Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Articole Despre Anxietate
Articole Despre Anxietate
TULBURRILE ANXIOASE
Sub redacia Radu Teodorescu
Lucian Alexandrescu
Marie Georgescu
Radu Mihailescu
Dan Prelipceanu
Maria Grigoroiu erbnescu
Radu Teodorescu
CRIS
CUPRINS
Autorii
Cuvnt nainte
Genetica anxietii
Dr. Maria Grigoroiu erbnescu
31
51
Anxietatea paroxistic
Dr. Radu Mihailescu
86
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Dr. Dan Prelipceanu
100
123
Fobia social
Dr. Radu Teodorescu
154
Autorii
Lucian Alexandrescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale,
cercettor tiinific grad III, Centrul universitar Titan
Marie Georgescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale, asistent universitar
U.M.F. Bucureti
Radu Mihailescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale,
membru al International Brain Research Organization,
Spitalul clinic Al. Obregia
Dan Prelipceanu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale,
confereniar universitar
U.M.F. Bucureti
Maria Grigoroiu-erbnescu
psiholog, doctor n psihologie, cercettor tiinific grad I,
compartimentul de cercetare de Genetic Psihiatric i Psihopatologia
Dezvoltrii, Spitalul Clinic Al. Obregia
Radu Teodorescu
medic primar psihiatru, psihoterapeut, bursier RELINK - Colegiul Noua
Europ,
membru al Asociaiei Psihiatrice Americane,
membru al Asociaiei Franceze de Terapie Comportamental Cognitiv,
Spitalul clinic Al. Obregia
Cuvnt nainte
n toamna anului 1998 Colegiul Noua Europ a organizat n cadrul
programului RELINK primul simpozion naional consacrat anxietii.
Dincolo de succesul manifestrii am putut evalua lipsa informaiei
recente care s fie la dispoziia profesionitilor. Am realizat riscul ca
multe dintre noutile comentate cu pasiune de-a lungul lucrrilor
de cercettori dedicai s se piard; s-a nscut astfel ideea unei cri
pe aceast tem. Printre cei care au confereniat s-au numrat i
profesorul Jean-Pierre Lepine i colaboratorii si, Catherine Musa,
Ph.D. i Dr. Antoine Pelissolo. Din pcate obligaii de copyright ne
mpiedic s publicm contribuiile lor. Am solicitat unor experi
romni s abordeze acele subiecte.
Mult timp desconsiderate de specialiti, tulburrile anxioase revin
n atenie datorit rafinrii metodelor i tehnicilor de cercetare care
au dus la creterea exponenial a cunostinelor privind
epidemiologia, genetica, biochimia, comorbiditatea i tratamentul
lor. Integrarea acestor informaii a dus la marea remaniere conceptual
inaugurat de psihiatrii americani n 1980 i continuat apoi
pretutindeni mulumit regsirii unui limbaj comun. Pe de alt parte,
constatm ct de rspndite devin aceste suferine poate i ca o
consecin a discrepanei dintre o realitate n rapid transformare i
mecanisme biologice i psihologice de adaptare al cror ritm de
schimbare este mult mai lent.
Lucrarea nu ofer o imagine global a patologiei anxioase. Nu
am considerat necesar apariia unui tratat, am ales s prezentm
doar tulburrile (panica, fobia social, tulburarea de stres i tulburarea
obsesiv-compulsiv) sau domeniile (genetica, terapia i aspectele
cognitive) n care descoperirile au modificat substanial nelegerea
GENETICA ANXIETII
Dr. Maria Grigoroiu-erbnescu
Dei anxietatea ca stare a fcut obiectul cercetrilor psihofiziologice i farmacologice de vreme foarte ndelungat, de abia
operaionalizarea n ultimii 20 ani a criteriilor diagnostice pentru
tulburrile anxioase a fcut ca acestea s fie scoase din imperiul
psihoterapiei i mai ales al psihanalizei pentru a fi aduse n vizorul
epidemiologiei genetice i al geneticii moleculare. Agregarea familial
a tulburrilor anxioase a fost ns remarcat anterior apariiei primelor
seturi de criterii diagnostice operaionalizate.
Cu ct o trstur sau o stare deviaz mai puin fa de medie cu
att este mai dificil de determinat dac exist factori genetici care o
influeneaz i de aceea ea atrage mai puin i pe cercettori. Acesta
este i cazul tulburrilor anxioase, care nu beneficiaz de acelai
corp de date clinico-genetice i molecular genetice ca schizofrenia
i boala bipolar.
Spre deosebire de bolile psihice majore, n cazul tulburrilor
anxioase elucidarea mecanismelor genetice subiacente este mai
complicat datorit importantei contribuii a experienei individuale
n declanarea acestor tulburri. Studiile pe gemeni arat c, de
exemplu, fobia simpl, tulburare n care experiena individual este
un element declanator foarte important, are o eritabilitate redus
(Torgersen, 1983; Kendler et al., 1992 b).
Un alt factor care mpiedic elucidarea mecanismelor genetice
ale tulburrilor anxioase l reprezint comorbiditatea tulburrilor
anxioase cu tulburri anxioase. De exemplu anxietatea generalizat
este adesea nsoit de atacuri de panic la muli pacieni.
10
Genetica anxietii
5 (25%)
8 (40%)
2 (10%)
7 (35%)
2 (10%)
2 (10%)
3 (10%)
3 (10%)
4 (14%)
7 (24%)
0
0
4 (20%)
2 (7%)
16 (80%)
13 (45%)
11
12
Genetica anxietii
13
Tabelul nr. 2
Frecvena tulburrilor psihiatrice la rudele de gradul I ale
martorilor (N= 20), ale probanzilor cu anxietate generalizat
(N = 20), ale probanzilor cu atacuri de panic (N = 40) i ale
probanzilor cu agorafobie (N = 40).
Rude ale
Rude ale
probanzilor probanzilor
cu anxietacu
te de panic agorafobie
Rude ale
martorilor
Rude ale
probanzilor
cu anxietate
generalizat
(N=113)
(N=123)
(N=241)
(N=256)
13.3
30.1a
25.7
27.7
3.5
3.3
0.9
1.8
3.5
4.1b
3.3b
0.8
1.6
19.5c
14.9
1.7
1.7
1.7
5.4
7.0
9.4
3.5
2.7
3.9
0.0
0.8
0.0
0.8
7.1
7.3
4.1
4.7
Diagnostic
DSM-III-R
Tulburri
anxioase
- Panic
- Agorafobie
- Fobie social
- Fobie simpl
- Tulburare anxioas generalizat
- Tulburare obsesiv-compulsiv
Tulburri
afective
14
Genetica anxietii
15
Att studiile mai vechi ale lui Brown i Rdin, dar mai ales studiul
modern al lui McKeon i Murray arat c boala obsesiv-compulsiv
n sine nu prezint o agregare familial important, ci pare s fie mai
degrab legat de o vulnerabilitate genetic nespecific pentru boli
psihice.
16
Genetica anxietii
17
18
Genetica anxietii
19
20
Genetica anxietii
21
ETEROGENITATEA ETIOLOGIC
Concluziile studiilor de segregare mai sus menionate ridic
problema comun tuturor bolilor psihice, i anume heterogeneitatea
etiologic i definirea limitelor spectrului fenotipului considerat
afectat. Aceti doi factori au un reflex direct asupra modelelor de
transmisie genetic. De exemplu exist ipoteza genetic conform
creia anxietatea generalizat este expresia fenotipic mai discret a
diatezei atacurilor de panic datorit comorbiditii celor dou
tulburri n unele cazuri, dar cele mai multe studii familiale i pe
gemeni nu susin ipoteza pentru c rudele probanzilor cu atacuri de
panic nu prezint rate semnificativ crescute de tulburare anxioas
generalizat (Torgersen, 1983, 1993; Noyes et al., 1986)
O alt ntrebare n definirea fenotipului n studiul genetic o ridic
puternica asociere ntre depresia major i atacurile de panic (peste
60% din cazuri) (Angst et al., 1990). Dube et al.(1986) au sugerat c
depresia major cu atacuri de panic ar reprezenta din punct de
vedere genetic o entitate distinct att de depresia major, ct i de
boala atacurilor de panic. Mai multe studii familiale au artat ns o
legtur numai ntre atacurile de panic i depresia major secundar,
dar nu ntre atacuri de panic i depresia major primar.
Datele de epidemiologie genetic actuale susin faptul c
determinismul genetic al atacurilor de panic este poligenic i include
i componente de mediu. Studiile de linkage efectuate pn n prezent
nu au evideniat ns legtura cu nici un locus (Weissman, 1993).
22
Genetica anxietii
ANTICIPAIA
GENETIC
TULBURAREA DE PANIC
23
24
Genetica anxietii
BIBLIOGRAFIE
1. Angst J., Dobler-Mikola A., The Zrich study V. Anxiety and
Phobia in Young Adults. European Archives of Psychiatry and
Neurological Sciences, 1985, 235, 171-178.
2. Andrews G., Stewart S., Allen R., Henderson A.S. The Genetics
of Six Neurotic Disorders: A Twin Study. J. Affective Disorders,
1990, 19, 23-29.
3. Battaglia M., Bertella S., Bajo S., Binaghi F., Bellodi L., Anticipation
of Age at Onset in Panic Disorder, American Journal of Psychiatry,
1998, 155, 590-595.
4. Breslau N., Davis G.C., Prabucki K., Searching for Evidence on
the Validity of Generalized Anxiety Disorder: Psychopathology
in Children of Anxious Mothers. Psychiatry Research 1987,20,
285-297.
5. Camarena B., Nicolini H.,Cruz C., Association Study Betwen
Obsessive Compulsive Disorder And Monoamine Oxidase-A
Gene. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric
Genetics, 1997, 74, 6, Po. 638.
6. Comings D.E. , Comings B.G., Hereditary Agoraphobia and
Obsessive - Compulsive Behaviour in Relatives of Patients with
25
26
Genetica anxietii
Disorder. American Journal of Medical Genetics Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, p. 616.
16. Karayiorgou M., Sobin C., Blundell M., Galke B., Gogos J. A.
Genetic Studies in Obsessive-Compulsive Disordes. American
Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 1997,
74, 6, p.648.
17.Khanna S., Channabasavanna S.M., Birth Order in ObsessiveCompulsive Disorder, psychiatry Research,1987, 21, 349-354.
18. Kendler K.S., Neale M.C.,Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J.,
Generalized Anxiety Disorder in Women. A Population-based
Twin Study. Arch. Gen. Psychiatry 1992 :49:267-272.
19. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J. The
Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the Interrelationship
of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia and Simple
Phobia. Arch.Gen. Psychiatry 1992: 49:273-281.
20. Kendler K.S.,Walters E.E., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C.,
Eaves L.J. The structure of the Genetic and Environmental Risk
Factors for Six Major Psychiatric Disorders in Women, Arc Gen.
Psychiatry. 1995; 52:374-383.
21. Kennedy J.L., Bradwejn J., Kozsycki D., Katzman F., Vaccarino
F., King N. Cholecystokinin and Dopamine Genes in Panic
Disorder. American Journal of Medical Genetics Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 648.
22. Last G.C., Hersen M., Kazdin A.E., Francis G.,. Grubb H.J.,
Psychiatric Illness in the Mothers of Anxious Children, American
Journal Psychiatry 1987, 144:12, 1580-1583.
23. Martin N.G., Jardine R., Andrews G., Heath A.C., Anxiety
Disorders and Neuroticism: Are Tere Genetic Factors Specific to
Panic ?, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1988 :77 : 698-706.
24. Mackinnon A.J., Henderson A.S, Andrews G., Genetic and
Environmental Determinants of the Lability of Trait Neuroticism
and the Symptoms of Anxiety and Depression, Psychological
Medicine. 1990. 20. 581-590.
27
28
Genetica anxietii
29
45. Zitrin Marker C., Ross D.C., Early Separation Anxiety and Adult
Agoraphobia. The Journal of Nervous and Mental. Vol. 176.
No.10, 621-625.
46. Zang Z., Valdes J., Noyes R., Zoega T., Crowe R.R., Polymorphism
in The Cholecystokinin in Promotor is a Candidate Susceptibility
Allele for Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics
- Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 647.
30
31
EMOIE I COGNIIE
n acelai timp cu un cognitivism rece, care ignor aspectele
emoionale ale psihismului, s-a dezvoltat un cognitivism cald i
care a dus la apariia terapiilor pe care Beck i colaboratorii le-au
conceput pentru patologia depresiv i anxioas. Pentru Beck
anxietatea este rezultatul schemelor cognitive care produc o
distorsiune permanent n procesul de tratare a informaiilor
favoriznd autontreinerea situaiilor patologice. Cercettorii sunt
departe de un consens n nelegerea relaiei dintre emoii i cogniiuni
(Teodorescu, 1996).
Dezbaterile dateaz nc de pe vremea lui William James. n 1884
mpreun cu Lange el propunea o succesiune precis a factorilor
responsabili n elaborarea unei emoii: perceperea unui stimul
antreneaz modificri somatice, emoia rezultnd pe msur ce
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
IMPLICAII TERAPEUTICE
Atunci cnd a creat terapia cognitiv pentru depresie, Beck a fost
unul dintre primii psihoterapeui care au utilizat toate tipurile de
informaii existente n domeniu: biologice, genetice, psihologice, etc.
Pe msur ce diverse studii dovedeau eficacitatea noi metode, Beck
i colaboratorii si, n paralel cu rafinarea metodei au extins aria ei
de aplicabilitate, n prezent existnd intervenii specifice pentru
aproape toate tulburrile descrise n Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. n anii 80 terapiile cognitive devin o abordare
de prim intenie i n tulburrile anxioase pentru care cognitivitii
au elaborat modele specifice. n ultimii douzeci de ani coninutul
metodei i varietatea modelelor s-a mbogit foarte mult, integrnd
i datele oferite de psihologia cognitiv.
nc de la prima sa carte Beck a ncercat s propun modele
verificabile experimental. Opiunea supunerii teoriei testului realitii
s-a dovedit fecund, rezultatul fiind nu numai acumularea unui
impresionant argumentar empiric ci mai ales constituirea unei
metodologii specifice i performante. Modelele elaborate de Clark
(1986) pentru tulburarea de panic (vezi cap. 3) i fobia social (vezi
cap. 5) ilustreaz acest demers. El folosete datele prezentate mai sus
privitor la distorsiunea atenional pe care o consider implicat n
meninerea tulburrii. Subiecii care se consider ameninai vor scana
n permanen mediul n cutarea informaiilor care pot confirma
schemele disfuncionale de pericol. Hipervigilena anxioas duce la
45
46
47
CONCLUZII
Simptomele cognitive fac parte integrant din tabloul tulburrilor
anxioase acute sau cronice. Putem considera c secolul nostru ncepe
cu analiza aspectelor cognitive asociate psihasteniei propus de Janet
care descrie fenomenele de derealizare, de deja vu i jamais vu,
de depersonalizare, de percepie incomplet, de dezorientare,
tulburrile de percepie, de atenie i de memorie din anxietate i
sfrete cu avalana cognitivist declanat de Beck i continuat
prin modelele i interveniile terapeutice specifice propuse mai ales
de Clark i Salkovskis, autori pentru care anxietatea este rezultatul
unei disfuncii a sistemului care controleaz activarea i terminarea
rspunsului la pericol, sistem de alarm primitiv care ar prima asupra
mecanismelor adaptative superioare recente. Evaluarea sistematic
a aspectelor cognitive se datoreaz ultimelor evoluii ale psihologiei
cognitive. Datele obinute au ncurajat numeroi autori s acorde o
poziie central disfunciei atenionale care favorizeaz selecia
informaiilor anxiogene, limiteaz procesarea informaiilor pertinente
i descurajeaz activ fixarea informaiilor corective. Fcnd apel la
modelul tratrii informaiei, Mialet consider c anxiosul se particularizeaz printr-o activare permanent a reprezentrilor amenintoare
care prin intermediul proceserii n paralel orienteaz automat atenia
ctre stimuli anxiogeni.
Am ncercat s artm importanta proceselor automate n geneza
i meninerea tulburrilor anxioase. Ar fi interesant de evaluat
similitudinea lor cu concepte mai vechi: procese incontiente, acte
ratate, etc.
n sfrit abordarea riguroas a psihologiei cognitive ofer date i
metode interesante pentru construirea i validarea terapiilor cognitive.
Calitatea i cantitatea studiilor clinice publicate n ultimul deceniu
48
BIBLIOGRAFIE
1. Asmundson, G.J.G., Stein, M.B. (1994): Selective Processing of
Social Threat in Patients with Generalised Social Phobia:
Evaluating Using a Dot-probe Paradigm. Journal of Anxiety
Disorders, 8, 107-117.
2. Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A., Berchick, R., Wright, F. (1992):
Crossover Study of Focused Cognitive Therapy for Panic Disorder.
American Journal of Psychiatry, 149, 778-783.
3. Beck, A.T., Clark, D.A. (1997): An Informaion Processing Model
of Anxiety: Automatic and Strategic Processes. Behaviour Research
and Therapy, 35, 1, 49-58.
4. Clark, D.M. (1986): A Cognitive Approach to Panic. Behaviour
Research and Therapy, 24, 461-470.
5. Eysenck, M.W. (1990): Anxiety and Cognitive Funcioning. In
Burrows, G.D., Roth, M., Noyes Jr., R.: Handbook of Anxiety, III,
Elsevier Amsterdam, 419-435.
6. Fargeas, X. (1993): Le no-connexionnisme. Conferinele
Spitalului Sainte Anne, Paris.
7. Hollon, S.D. (1993): Cognitive-behavioral Therapy. Current
Opinion in Psychiatry, 6, 348-352.
8. Hope, D.A., Rapee, R.M., Heimberg, R.G., Dombeck, M.J. (1990):
Representations of the Self in Social Phobia: Vulnerability to Social
Threat. Cognitive therapy and research, 14, 177-189.
9. MacLeod, C., Mathews, A., Tata, P. (1986, a): Attentional Bias in
Emotional Disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 1, 15-20.
49
50
ANXIETATEA PAROXISTIC
Dr. Radu Mihailescu
AVATARURI TAXONOMICE
n pofida unor importante progrese nregistrate n psihiatria
ultimelor decenii, clasificarea tulburrilor psihice rmne locul unor
semnificative discuii i dezbateri. Acestea se refer, ndeosebi, la
abordrile categoriale n raport cu cele dimensionale, la numrul
minim de simptome necesare pentru definirea cazului, la gradul de
deteriorare (disfuncie), la criterii de diagnostic obiective n raport cu
criterii teoretice, la simptome episodice n raport cu simptome
trstur, la rolul i semnificaia cazurilor atipice sau subclinice.
Toate aceste subiecte de reflecie sunt valabile i pentru tulburrile
anxioase, i adugm noi toate avatarurile, ezitrile i tribulaiile
evocate n istoria taxonomiei psihiatrice se regsesc n istoria specific
tulburrilor anxioase. Nevoit, deocamdat, s renune la criterii
etiologice, fiziopatologice sau anatomopatologice, taxonomia
psihiatric actual se limiteaz la nivelul proprietilor sensibile,
adic la nivelul simptomatologic astfel c istoria abordrilor
taxonomice n psihiatrie este o istorie a compromisului epistemologic
i euristic.
n timp ce n cazul altor entiti taxonomice identificarea generic
pornete de la funcii psihice n ipostaza lor normal (tulburri ale
dispoziiei, tulburri ale personalitii, tulburri ale dezvoltrii
psihologice etc), tulburrile anxioase sunt numite, n unele taxonomii
(DSM, de pild) tulburrile anxietii (anxiety disorders), ceea ce
presupune un acord teoretic asupra anxietii ca stare sau secven a
51
52
Anxietatea paroxistic
53
54
Anxietatea paroxistic
55
PROBLEME EPIDEMIOLOGICE
ntre studiile ce vizeaz epidemiologia unei anumite entiti
nosologice i conceptualizarea acelei entiti exist o interrelaie
strns. Pe de o parte, datele strnse din observaia empiric,
multiplicate la nivel populaional, impun, la un moment dat, existena
unei noi entiti. Pe de alt parte, identificarea acestei entiti n
populaie (ceea ce revine epidemiologiei) depinde de structura
criterial prin care se definete acea boal. Modificrile introduse,
dintr-un motiv sau altul, n aceast structur vor antrena modificri
ale datelor de prevalen. Patologia anxietii paroxistice, ndeosebi
n varianta sa recurenial (panic disorder) ilustreaz foarte bine
aceast relaie.
J.C. Ballenger (1993) comenteaz studiul echipei M. Weisman
din 1991 care arat c anxietatea paroxistic episodic este o boal
relativ comun (prevalena pe 6 luni este la nivelul a 1-2% din
populaia general) ceea ce a impulsionat cercetrile pe aceast tem.
n acest context este comentat Conferina Panic Consensus
56
Anxietatea paroxistic
57
CONCEPTUALIZARE
S ncercm acum abordarea unor axe fundamentale ale
procesului de conceptualizare a anxietii paroxistice, att n varianta
singular a atacului de panic ct i n varianta recurenial a anxietii
episodice paroxistice. Aceste axe sunt: relaia cu anxietatea normal,
58
Anxietatea paroxistic
59
60
Anxietatea paroxistic
61
62
Anxietatea paroxistic
63
64
Anxietatea paroxistic
CORELAIA CU AGORAFOBIA
Am artat la nceputul demersului nostru c raporturile
taxonomice ale anxietii paroxistice episodice cu conduita de evitare
de tip agorafobic au constituit i constituie nc un subiect de
controvers, att ntre teoreticieni ct i ntre practicieni. Aceste
controverse reflect, indiscutabil, persistena unor necunoscute de
ordin etio-patogenic i a unor incongruene conceptuale.
E. Horvath, J.D. Lish, J. Johnson et al. (1993) arat c n SUA
exist un consens ntre clinicieni i cercettori, reflectat n DSM-III-R,
n privina agorafobiei, conceput ca un rspuns condiionat la
atacurile de panic; ea ar surveni arareori n afara atacurilor.
Dimpotriv, n Marea Britanie, exist o opinie contrar, i anume
aceea c n mod frecvent agorafobia survine n absena panicii. O
alt contradicie ar aprea ntre raportrile obinuite ale clinicienilor
(care afirm c vd rarisim agorafobia fr istorie de atacuri de panic)
i studiile comunitare, n care agorafobia fr istorie de atacuri de
panic este o condiie curent. De exemplu, studiul Epidemiologic
Catchment Area (ECA) o identific n 68% din 961 de cazuri de
agorafobie. Avnd n vedere aceste constatri contradictorii, Horvath
i col. (care fac parte din echipa M. Weisman) au studiat 22 de subieci
care au fost diagnosticai n studiul ECA ca avnd agorafobia fr
istorie de atacuri de panic, 7-8 ani mai trziu, cu ajutorul unui interviu
structurat iar datele au fost interpretate blind de un psihiatru neutru.
Rezultatele au fost surprinztoare: 19 subieci nu au mai ndeplinit
criteriile de diagnostic pentru agorafobie (ci doar pentru fobii simple
sau diverse stri de fric). Concluzia ar fi c exist o bun probabilitate
ca studiile epidemiologice care au utilizat Diagnostic Interview
Schedule s fi supraestimat prevalena agorafobiei fr istorie de
atacuri de panic, condiie clinic ce i pstreaz identitatea dar i
65
caracterul mai puin comun i ale crei granie cu fobia simpl rmn
neclare.
B.J. Cox, N.S. Endler, R.P. Swinson (1995), pornind de la
constatrile unor studii anterioare, au evaluat civa factori presupui
a avea un rol n dezvoltarea agorafobiei pe un lot compus din 195 de
pacieni cu anxietate paroxistic episodic ce au fost divizai patru
subloturi n funcie de nivelul de severitate al agorafobiei, n
conformitate cu criteriile DSM-III-R: absent, uoar, medie i sever.
De notat faptul c cele patru subloturi s-au caracterizat prin acelai
tip simptomatologic al atacurilor de panic. Nici severitatea i nici
frecvena atacurilor de panic nu s-au dovedit a fi predictive pentru
severitatea agorafobiei.
IPOTEZE BIOLOGICE
Biologia anxietii i, n cadrul acesteia, biologia atacului de
panic i a anxietii paroxistice episodice, constituie unul dintre cele
mai impulsionate domenii ale cercetrii psihiatrice datorit corelaiilor
evidente cu psihofarmacologia acestor tulburri. n cele ce urmeaz
vom ncerca s trecem n revist cele mai importante elemente ale
acestui subiect aa cum sunt ele structurate n stadiul actual de
cunoatere tiinific. Cei mai muli autori implic n reglarea
emoional acele stucturi cerebrale ce intr n componena sistemului
limbic precum i unele conexiuni ale acestuia: structurile
temporo-limbice i amigdaliene, sistemul septo-hipocampic i locus
coeruleus.
1. Structurile temporo-limbice i amigdaliene. Pornind de la
constatarea c anxietatea i frica sunt manifestrile cele mai frecvente
ce se asociaz episoadelor paroxistice din epilepsia temporal
(Boulenger i Zarifian, 1987; citai de J. Ph. Boulenger, J. Cl. Bisserbe
i E. Zarifian, 1992) s-au efectuat nregistrri i stimulri electrice
care au permis observaia c emoiile rezultau sistematic din activarea
66
Anxietatea paroxistic
67
68
Anxietatea paroxistic
69
70
Anxietatea paroxistic
71
72
Anxietatea paroxistic
73
74
Anxietatea paroxistic
75
76
Anxietatea paroxistic
77
Intervenia psihoterapeutic
a.Terapia cognitiv-comportamental. Exist deja o bogat
literatur care atest eficacitatea acestei abordri terapeutice. I se
identific, n principiu, urmtoarele componente: psihoeducaional,
monitorizarea atacurilor, antrenamentul respirator, restructurarea
cognitiv focalizat pe corectarea interpretrilor catastrofice ale
senzaiilor corporale, expunerea la situaii panicogene.
b. Psihoterapia psihodinamic scurt . n pofida inexistenei unor
studii riguroase comparative, se pare c abordrile psihodinamice
scurte ar avea un anumit rol n terapia atacurilor de panic, n
combinaie cu abordarea farmacologic.
c. Terapiile familiale, de grup i self-help trebuie considerate
auxiliare.
Intervenia farmacologic
Abordrile farmacologice moderne ale anxietii paroxistice
recunosc urmtoarele variante: a. inhibitorii selectivi ai serotoninei;
b. antidepresivele triciclice; c. benzodiazepinele; d. inhibitorii de
78
Anxietatea paroxistic
79
BIBLIOGRAFIE
1. Abelson J.L., Nesse R.M., Vinik AI.(1994): Pentagastrin Infusions
in Patients with Panic Disorder. II. Neuroendocrinology;
Biological Psychiatry. 36(2):84-96
2. Abelson J.L., Curtis G.C., Cameron O.G.(1996): Hypothalamicpituitary-adrenal Axis Activity in Panic Disorder: Effects of
Alprazolam on 24 h Secretion of Adrenocorticotropin and Cortisol;
Journal of Psychiatric Research. 30(2):79-93
3. Abelson JL., Curtis GC.(1996): Hypothalamic-pituitary-adrenal
Axis Activity in Panic Disorder. 24-Hour Secretion of Corticotropin
and Cortisol; Archives of General Psychiatry. 53(4):323-31
4. Alexandrescu L.C. (1997): Stresul psihic; concepte generale;
Revista Romn de Sntate Mintal, 6: p6-10
5. Apostolopoulos M., Judd FK., Burrows GD. Norman TR.(1993):
Prolactin Response to dl-fenfluramine in Panic Disorder
Psychoneuroendocrinology. 18(5-6):337-42
6. Ballenger J.C. (1993): Panic Disorder: Efficacy of Current
Treatments; Psychopharmacology Bulletin, 29(4): p477-86
80
Anxietatea paroxistic
81
16. Cox B.J., Endler N.S., Norton G.R. (1994): Levels of Nonclinical
Panic; Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry,
25(1): p35-40.
17. Cox B.J., Endler N.S., Swinson R.P. (1995): An Examination of
Levels of Agoraphobic Severity in Panic Disorder; Behaviour
Research & Therapy, 33(1): p57-62.
18. Cox B.J., Swinson R.P., Shulman I.D., Bourdeau D. (1995):
Alexithymia in Panic Disorder and Social Phobia; Comprehensive
Psychiatry, 36(3): p195-8
19. Cox B.J. (1996): The Nature and Assessment of Catastrophic
Thoughts in Panic Disorder; Behaviour Research & Therapy, 34(4):
p363-74
20. Crowe R.R., Wang Z., Noyes R. Jr., Albrecht B.E., Darlison M.G.,
Bailey M.E., Johnson K.J., Zoega T. (1997): Candidate Gene Study
of Eight GABA-A Receptor Subunits in Panic Disorder; American
Journal of Psychiatry. 154(8):1096-100
21. Dantendorfer K., Prayer D., Kramer J., Amering M., Baischer W.,
Berger P., Schoder M., Steinberger K., Windhaber J., Imhof H. ,
Katschnig H. (1996): High Frequency of EEG and MRI Brain
Abnormalities in Panic Disorder. Psychiatry Research.
68(1):41-53
22. De Cristofaro M.T., Sessarego A., Pupi A., Biondi F., Faravelli C.
(1993): Brain Perfusion Abnormalities in Drug-naive,
Lactate-sensitive Panic Patients: a SPECT Study; Biological
Psychiatry. 33(7):505-12
23. Eaton W.W., Kessler R.C., Wittchen H.U., Magee W.G. (1994):
Panic and Panic Disorder in the United States; American Journal
of Psychiatry, 151(3): p413-20
24. Ehlers A., Breuer P. (1996): How Good are Patients with Panic
Disorder at Perceiving their Heartbeats?; Biological Psychology,
42(1-2): p165-82
25. Fidaner H., Tunca Z., Cimili C. et al. (1997): Clinical Subtypes of
Panic Attacks in Panic Disorder; 10th ECNP Congress, sept 13-17,
Vienna (Austria).
82
Anxietatea paroxistic
26. Fossey M.D., Lydiard R.B., Ballenger J.C., Laraia M.T., Bissette
G., Nemeroff C.B. (1996): Cerebrospinal Fluid Corticotropinreleasing Factor Concentrations in Patients with Anxiety Disorders
and Normal Comparison Subjects. Biological Psychiatry.
39(8):703-7
27. Gerdes T., Yates W.R., Clancy G. (1995): Increasing Identification
and Referral of Panic Disorder Over the Past Decade;
Psychosomatics, 36(5): p480-6
28. Goddard A.W., Narayan M., Woods S.W. Germine M. Kramer
GL. Davis LL. , Petty F.(1996): Plasma Levels of Gammaaminobutyric Acid and Panic Disorder; Psychiatry Research.
63(2-3):223-5
29. Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. (1995):
DSM-IV and the Disappearance of Agoraphobia Without a History
of Panic Disorder: New Data on a Controversial Diagnosis;
American Journal of Psychiatry, 152(10): p1438-43
30. Horwath E., Lish J.D., Johnson J. et al. (1993): Agoraphobia
Without Panic: Clinical Reappraisal of an Epidemiologic Finding;
American Journal of Psychiatry, 150(10): p1496-501
31. Johnson M.R., Lydiard R.B., Ballenger J.C. (1995): Panic Disorder.
Pathophysiology and Drug Treatment; Drugs. 49(3):328-44
32. Kamieniecki G.W., Wade T., Tsourtos G. (1997): Interpretive Bias
for Benign Sensations in Panic Disorder with Agoraphobia; Journal
of Anxiety Disorders, 11(2): p141-56
33. Katerndahl D.A., Realini J.P. (1993): Lifetime Prevalence of Panic
States; American Journal of Psychiatry, 150(2): p246-9
34. Kent J.M., Coplan J.D., Martinez J., Karmally W., Papp L.A.,
Gorman J.M. (1996): Ventilatory Effects of Tryptophan Depletion
in Panic Disorder: a Preliminary Report; Psychiatry Research.
64(2):83-90
35. Klein D.F. (1994): Testing the Suffocation False Alarm Theory of
Panic Disorder; Anxiety, 1(1): p1-7
83
84
Anxietatea paroxistic
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Dr. Dan Prelipceanu
86
Tulburarea obsesiv-compulsiv
87
88
Tulburarea obsesiv-compulsiv
89
90
Tulburarea obsesiv-compulsiv
91
92
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Fig. 1
Pol
compulsiv
SI
JNP CS TPB
Fig. 2
Pol
cognitiv
TOC non
delirant
TD
Idei de
supraevaluare
HYP
TDP
Sch TOC
TD
TOC
delirant
TD
delirant
Pol
motor
TRICH
TOCC
Legend
TD
AN
TDP
HYP
ST
TRICH
CCA
SI
K
JNP
CS
TPB
TPA
OP
TOCC
SchTOC
= Tulburare dismorfic
= Anorexie nervoas
= Tulburare de depersonalizare
= Hipocondria
= Sindrom Tourette
= Trichotilomania
= Consum compulsiv de alimente
= Shopping impulsiv
= Cleptomania
= Jocul de noroc patologic
= Compulsiuni sexuale
= Tulburare de personalitate de tip borderline
= Tulburare de personalitate de tip antisocial
= Obsesionalitate pur
= Tulburarea obsesiv-compulsiv a copilului
= Tulburare schizotipal cu component obsesiv-compulsiv
93
TPA
Pol
motor
Fig. 3
Pol
cognitiv
OP
Pol
impulsiv
ST
94
Tulburarea obsesiv-compulsiv
95
96
Tulburarea obsesiv-compulsiv
97
BIBLIOGRAFIE
1. Myers J. K., Weissman M. M., Tischler G. L. .a. (1984) Sixmonth
Prevalence of Psychiatric Disorders in Three Communities, Arch.
Gen. Psychiatry, 41, 94958.
2. Karno M., Golding J. M., Sorenson S. B. .a. (1988) Epidemiology
of Obsessive-Compulsive Disorder in Five U. S. Communities,
Arch. Gen. Psychiatry, 45, 104999.
3. Rapaport J. The Boy Who Couldnt Stop Washings, New York,
Dutton, 1989.
4. Pauls D. L., Towbin K. E., Leckman J. F. .a. (1986) Gilles de la
Tourettes Syndrome and Obsessive-Compulsive Disorder:
Evidence Supporting a Genetic Relationship, Arch. Gen.
Psychiatry, 43, 118082.
5. Black D. W. (1996) Epidemiology and Genetics of OCD: A
Review and Discussion of Future Directions for Research, CNS
Spectrums. The Int. J. of. Neuropsychiatric Med., 1, 1, 1016.
6. Hollander E. Obsessive-Compulsive Related Dis. Washington
DC, Am. Psychiatric Press, 1993.
98
Tulburarea obsesiv-compulsiv
7. Hollander E., Wong C. M. (1995) Introduction: ObsessiveCompulsive Spectrum Disorder, J. Clin. Psychiatriy, 56 (suppl. 4).
8. Black A. The Natural History of Obsessional Neurosis. n: Beech
H. K. (ed.) Obsessional States, London, Metheum Press, 1974.
9. Zohar J., Sason Y., Chopra M., Iancu Y. (1998) SchizoObsessive Subtype: Obsessions and Delusions, CNS Spectrums
The Int. J. of Neuropsychiatric Med., 3, 5 (supl. 1), 3839.
10. Hollander E., Greenwald S., Neville D. .a. (1998)
Uncomplicated and Comorbid Obsessive-Compulsive Dis. in an
Epidemiologic Sample, v. ref. 9, 1018.
11. Hollander E., Benzaquen S. D. (1996) Is There a Distinct OCD
Spectrum?, v. ref. 5, 1726.
12. Brody A., Saxena S. (1996) Brain Imaging in ObsessiveCompulsive Dis.: Evidence for the Involvement of Frontal
Subcortical Circuitry in the Mediation of Symptomatology, v. ref.
5, 2741.
13. Marazziti D. (1998) New Biological Models of OCD:
Implications of Subtypes, v. ref. 9, 2425.
14. Rauch S. (1998) Neuroimaging in OCD: Clinical Implications,
v. ref. 9, 2629.
15. Greenberg D. B., Cora-Locatelli G., Wasserman E. M. .a. (1998)
Transcranial Magnetic-Stimulation as a Probe and Potential
Treatment in Obsessive-Compulsive Dis., v. ref. 9, 3032.
99
100
101
102
103
104
105
este definit prin timpul de aciune (de scurt sau lung durat) i prin
intensitate excepional de amenintor sau catastrofic, provocnd
simptome majoritii indivizilor. ICD 10 exemplific situaiile
respective. Mai mult dect att, ICD 10 subliniaz factorii
predispozani (personalitatea) sau antecedentele psihiatrice care
vulnerabilizeaz persoana att n ceea ce privete apariia tulburrii
ct i severitatea evoluiei acesteia.
Simptomatologia se suprapune n mare parte simptomatologiei
descrise n DSM IV la care ICD 10 asociaz explicit anxietatea,
depresia i ideaia suicidar, precum i comorbiditatea cu abuzul de
alcool i alte substane psihoactive.
n ceea ce privete debutul, dei nu neag debutul ntrziat (la
peste ase luni de la aciunea stresorului), ICD 10 subliniaz c acesta
este foarte rar. n plus, se notific evoluia fluctuant, cel mai adesea
spre vindecare. Cazurile cronice sunt asimilate modificrii persistente
a personalitii dup un stres sever i, consider autorii, trebuie
clasificate ca atare.
Gorth-Unsworth (1998) semnaleaz o prevalen a simptomelor
obsesionale de 20%. n acelai studiu el semnaleaz relaia important
dintre suportul social nesatisfctor i prevalena mare a depresiilor
considernd c acesta este un factor predictiv mai puternic pentru
comorbiditatea cu depresia dect factorul traumatizant.
Bremner (1997) remarca debutul concomitent al PTSD cu cel al
abuzului de substane i faptul c intensitatea simptomelor e paralel
cu intensitatea abuzului.
Studiile au demonstrat c simptomele de hiperexcitabilitate
(hiperarousal) sunt cele care iniial au fost mai grave, instalndu-se
naintea fenomenelor de retrire i evitare ( Bremner, 1996 ). Acelai
autor n urma studiului efectuat privind comorbiditatea cu abuzul de
substane sugereaz c exist efecte specifice ale substanelor asupra
simptomatologiei ( alcoolul, benzodiazepinele, marijuana
amelioreaz simptomatologia, n timp ce cocaina crete simptomele
de excitabilitate ).
106
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena n populaia generala a PTSD variaz n jurul valorii
de 2-3% (Mayou, 1996). ntr-un studiu recent, Murray, Stein et al.
(1997) constata o prevalen a PTSD integral de 2,7% pentru femei i
1,2% pentru brbai, n vreme ce prevalena PTSD cu simptome
pariale (subclinice) a fost de 3,4% pentru femei i 0,3% pentru brbai.
Davidson (1992) gsete o prevalen de-a lungul vieii ntre 19%. Diferena privind prevalena n diferitele studii se datoreaz
formelor subclinice sau pariale care sunt semnalate de autor precum
i instrumentelor psihometrice folosite. Studiile efectuate asupra
persoanelor expune traumelor severe au indicat o prevalen a PTSD
de-a lungul vieii cuprins ntre 59% i 65% (Brian Endghall et al.,
1995). Kessler (1995) gsete o prevalen a PTSD la supravieuitorii
accidentelor de main de 6% la brbai i 9% la femei.
ETIOLOGIE
Sistemele de diagnostic actuale consider calitatea stresorului ca
factor etiologic. Numeroase studii au demonstrat c dei exist o
legtur demonstrabil ntre acesta i prezena simptomatologiei, sunt
i alte aspecte care apar, i anume:
nu toate persoanele expuse stresorului dezvolt aceast
tulburare;
107
108
109
ASPECTE BIOLOGICE
Din momentul definirii acestei entiti, aa cum o gsim n DSM
III, au fost iniiate o serie de cercetri ci scopul de a depista eventuale
perturbri biologice care favorizeaz apariia i persistena bolii.
Numeroase studii au demonstrat perturbrile unor sisteme
neurobiologice n PTSD fr ns a se putea aprecia dac acestea
erau premorbide stresului sau o consecin a acestuia. Cercetrile sau axat n special pe observaia conform creia pacienii cu PTSD au
un pattern anormal de rspuns la amintirile legate de traum iar acest
rspuns a fost evaluat n special prin monitorizarea activitii
autonome. Direciile principale de cercetare ar putea fi rezumate
astfel:
investigarea funciei catecolaminelor;
investigarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale;
investigarea ipotezei conform creia exist perturbri ale
complexului temporal amigdaloid i a legturilor acestuia cu cortexul
prefrontal i locus ceruleus.
110
111
113
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Toi autorii sunt de acord asupra urmtoarelor aspecte privitoare
la evoluia i prognosticul PTSD:
majoritatea populaiei supus unui stres catastrofic dezvolt
tulburarea;
debutul poate fi la scurt timp dup traum sau ntrziat (dup
ase luni de la aciunea stresorului); se accept i apariia la ani de
zile de la aciunea acestuia;
evoluia este fluctuant, cu perioade de ameliorare sau agravare,
determinate de evenimentele care amintesc trauma.
Prognosticul pozitiv este determinat de:
intervenia terapeutic rapid, att psihologic ct i
farmacologic;
susinerea familial i social de bun calitate;
personalitatea premorbid echilibrat i bine integrat;
debutul rapid i evoluia scurt a simptomatologiei;
prezena motivaiilor sociale i familiale pentru restabilirea
echilibrului psihologic;
absena tulburrilor psihice premorbide;
gradul de educaie crescut.
Personalitatea premorbid poate influena sau poate fi influenat
de stresul catastrofic. A fost demonstrat statistic c PTSD apare la
majoritatea subiecilor supui aciunii unui stresor catastrofic,
indiferent de tipul de personalitate.
Studiile privind evoluia PTSD ( Blanchard 1997, Delahanty
1997 ) au demonstrat c aprox 50% din cazuri se remit n aproximativ
6 luni n vreme ce 33% nc mai prezentau PTSD la 1 an. Se consider
c aproximativ 10% din cazuri au evoluie cronic.
114
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Polimorfismul manifestrilor clinice determin uneori dificultatea
sau chiar imposibilitatea aprecierii corecte a diagnosticului. Natura
stresorului nu este suficient pentru a diagnostica aceast tulburare
deoarece dup intervenia unui stresor extrem pot aprea i alte
tulburri psihice (inclusiv declanarea unor psihoze, cum sunt
schizofrenia sau tulburrile de dispoziie). De asemenea, diferenele
dintre cele dou sisteme de diagnostic pot genera confuzii
clinicianului.
115
2. Tulburrile de adaptare
Principalele diferene ntre tulburrile de adaptare i PTSD se
bazeaz pe definirea stresorului. n cazul tulburrilor de adaptare
este vorba de un stresor psiho-socal identificabil, obinuit, fr
caracteristici catastrofice. Conform DSM IV, simptomatologia este
polimorf, ntlnindu-se manifestri depresive, anxioase,
comportamentale i mixte. n evaluarea acestor tulburri se apreciaz
c sunt disproporionale n raport cu stresorul i de asemenea, dispar
n cel mult ase luni de la dispariia stresorului, spre deosebire de
PTSD, unde simptomatologia poate persista indefinit. O alt
particularitate este reprezentat de absena, n cazul tulburrilor de
adaptare, a retririi evenimentului traumatizant i a strilor de aspect
disociativ, dominnd aspectele afective i comportamentale.
3. Episodul depresiv
Diagnosticul diferenial este necesar deoarece n PTSD exist o
serie de simptome care amintesc episodul depresiv. Dintre acestea
notm: diminuarea marcat a interesului sau a participrii n activiti
semnificative, sentimentele de detaare i nstrinare, paleta
emoional restrns, pesimismul n ceea ce privete viitorul,
tulburrile de somn i dificultile cognitive (DSM IV). Trebuie avut
n vedere c uneori un stresor catastrofic poate determina declanarea
unei tulburri depresive majore n care, dei neobinuit pentru un
episod depresiv, pot exista retriri invazive i tulburri de aspect
disociativ. n aceast situaie diagnosticul este dificil dar accentuarea
matinal a simptomatologiei i rspunsul terapeutic la antidepresive
triciclice pot s lmureasc diagnosticul.
116
4. Tulburarea anxioas
Criteriul D (simptome persistente de alert crescut) prezint de
fapt expresia clinic a anxietii permanente n care se afl subiectul.
Diagnosticul diferenial se bazeaz pe dou aspecte:
a. etiologic: n PTSD stresorul are anumite caracteristici;
b. simptomatologic: n PTSD se asociaz fenomene de retrire a
evenimentului.
5. Tulburarea disociativ
Se pune nc problema dac PTSD nu este o tulburare disociativ
complex, avnd n vedere dominaia n tabloul clinic a simptomelor
disociative (flashback-uri, amnezia psihogen, ngustarea contienei,
fenomene de depersonalizare i de realizare etc.). mai mult, anumii
autori consider c retrirea evenimentului traumatizant reprezint
o simptomatologie de aspect disociativ. Ca atare, diagnosticul
diferenial se bazeaz n mare msur pe caracteristicile stresorului,
pe fenomenul de belle indiference prezent n tulburrile disociative
dar inexistent n PTSD. Clinic ar putea fi luate n consideraie simptome
care privesc evitarea, precum i simptomele anxioase care sunt rare
n strile disociative. Importana beneficiului secundar este greu de
evaluat deoarece acesta poate fi ntlnit n ambele situaii.
6. Simularea
Diagnosticul diferenial cu simularea trebuie avut n vedere
deoarece pacienii cu PTSD au diferite beneficii sociale i materiale.
Intenionalitatea uneori poate fi greu de demonstrat, n special n
cazul n care subiectul dorete sa scape de circumstanele
traumatizante (ex.: rzboi).
117
TRATAMENT
nc din primul rzboi mondial s-a observat c intervenia imediat
prin psihoterapia (n special hipnoza) este urmat de beneficii
terapeutice. Programele moderne de terapie include:
intervenia n criz, constnd n susinerea psihologic imediat
a subiecilor care au suferit un stres catastrofic;
farmacoterapie;
psihoterapie.
Niciuna dintre aceste tipuri de terapie nu este specific sau de
elecie pentru PTSD, cele mai bune rezultate fiind obinute prin
asocierea acestora. Scopul terapiei este de a mpiedica instalarea PTSD
cu evoluie cronic, iar n cazul n care aceasta se instaleaz,
minimalizarea disfunctionalitii psiho-sociale.
Farmacoterapia
Farmacoterapia se adreseaz simptomelor depresive i anxioase
i tulburrilor de comportament cnd acestea exist. n acelai timp,
se vor avea n vedere afeciunile care se pot asocia, cum este abuzul
de substane.
Practica a dovedit c antidepresivele triciclice sunt cele mai
eficiente n tratamentul afeciunii, dintre ele cele mai des citate au
fost imipramina i amitriptilina. Silverman (1986), ntr-un studiu pe
pacienii intoxicai cu pentaboran, a demonstrat un rspuns favorabil
al acestora la doxepin.
118
Psihoterapia
Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale instituit precoce
att n tratamentul PTSD ct i n prevenirea cronicizrii acestuia a
fost susinut de numeroi autori ( Blanchard 1996; Bryant 1996).
Gorst Unsworth i Goldenberg ( 1998 ) atrag atenia c diferenele
culturale care constau n special n admiterea simptomelor psihologice
instalate trebuie evaluate cu grij. Autorii atrag atenia c programele
terapeutice actuale sunt centrate pe evenimentul traumatic i propun
reconsiderarea suportului afectiv i social. Susinerea emoional
fcut de familie sau personal specializat par s fie unii dintre cei
mai importani dintre factorii terapeutici alturi de integrarea social
imediat.
119
BIBLIOGRAFIE
1. Pitman R. et al.: Psychopatological Assessment of Posttraumatic
Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans, Archives
of General Psychiatry, 1987, 44, 11, 970-975.
2. Pynoos R.S. et al.: Life Threat and Posttraumatic Stress in School
Age Children, Archives of General Psychiatry, 1987, 44, 12, 10571064.
3. Mc Farlane, D.L. Weber, R. Clark: Abnormal Stimulus Processing
in PTSD, Biological Psychiatry, 1993, 34, 5, 311-319.
4. Miles E., Mc Fall, Richard C. Veith and M. Michele Murburg:
Basal Sympatoadrenal Function in Posttraumatic Stress Disorder,
Biol. Psy. 31,10,1992, 1050-1056
5. Blanchard E.B., Kolb L.C. et al. (1991): Changes in Plasma
Norepinephrine to Combat-related Stimuli among Vietnam
Veterans with Posttraumatic Stress Disorder, . 179: 371-373.
6. Mc Fall M.E., Murburg M.M.,, Ko. G.N. (1990): Anatomic Respose
to Stress in Vietnam Combat Veterans with PTSD, Biological
Psychiatry, 27: 1165-1175.
7. Van der Kolk B.A. (1994): The Body Keeps the Score: The Memory
and the Evolvind Psychology of Posttraumatic Stress, Harvard
Review of Psychology, 253-65.
8. Kolb L.C. (1987): A Neuropsychological Hypothesis Explaining
Posttraumatic Stress Disorder, American Journal of Psychiatry,
144: 989-995.
9. PaigeS.R. et al. (1990): Psychopatological Correlates of PTSD in
Vietnam Veterans, Biological Psychiatry, 27: 419-430.
10. Brian Engdahl, Th. Dikel et al : Posttraumatic Stress Disorder in a
Community Group of Former Prisoners of War: A Normative
Response to Severe Trauma, Am J Psychiatry 1997; 154:15761581
120
121
122
FOBIA SOCIAL
Dr. Radu Teodorescu
ISTORIC
n 1846 Casper (tradus de Lalane, 1902) public prima descriere
a unui caz de ereutofobie: unui tnr de 21 de ani care se descria pe
sine ca fiind timid, un camarad i face o remarc dezagreabil care
provoac o reacie de nroire a obrajilor, ulterior se dezvolt o team
permanent de a roi, care treptat l constrnge s renune la orice
via social. Pacientul afirm c este deajuns s se gndeasc c va
roi pentru ca fenomenul s se produc. Cu timpul fobia antreneaz
o simptomatologie depresiv i pacientul se sinucide n cursul unui
123
124
Fobia social
125
EPIDEMIOLOGIE
Datele privind epidemiologia fobiei sociale variaz de la un studiu
la altul (de ex. prevalena pe via ntre 0,5 i 23%) ntr-o msur mai
mare dect pentru alte tulburri psihiatrice. Diferenele se pot datora
unei multitudini de factori dintre care reinem noutatea conceptului,
lipsa unor criterii consensuale i validate n timp, nivelul de
disfuncionalitate acceptat pentru definirea patologic (vezi mai jos
studiul lui Stein), diferenele culturale, instrumentele folosite, populaia
int, vrsta de includere n studiu (btrnii pot evita situaii sociale
din cauza unora dintre modificrile fizice sau intelectuale produse la
senectute), sexul (anumite conduite sunt mai uor acceptate social la
femei), mecanismele de-a-face-fa (coping) folosite (un subiect refuz
o promovare din teama de a fi umilit, team pe care i-o descoper
numai n momentul cnd este confruntat cu aceast posibilitate).
Studiile bazate pe criteriile diagnostice din DSM-III i care au
folosit pentru diagnostic Diagnostic Interview Schedule, dintre care
cel mai cunoscut este Epidemiologic Catchment Area (Schneier,
1992), rein o prevalen pe ase luni de 1,5% i pe ntreaga via
variind ntre 1 i 3% (2,4% pentru ECA). Un factor important de eroare
i care explic o prevalen att de redus este c DIS-ul nu reine
126
Fobia social
127
128
Fobia social
129
130
Fobia social
131
132
Fobia social
133
134
Fobia social
135
136
Fobia social
137
138
Fobia social
139
140
Fobia social
141
142
Fobia social
MODELE
Liebowitz a numit fobia social tulburarea neglijat. Nimic mai
potrivit dac ncercm s identificm un model psihanalitic al acestei
suferine. Freud considera c problemele cu care sunt confruntai
pacienii sunt expresia unor conflicte intrapsihice, persoanele
nconjurtoare fiind analizate ca expresie a unei legturi simbolice
posibile cu incidente din prima copilrie i nu ca fiine cu caracteristici
sociale intrinseci. Experienele precoce includ lumea exterioar doar
n termeni de separare sau de castrare. Socialul este exclus. Observaii
etologice l-au determinat pe Bowlby s afirme existena unor
mecanisme primare de ataament. Primele experiene sunt
internalizate de subiect sub forma relaiilor obiectuale, rebotezate
de Horowitz scheme interpersonale noiuni nc foarte ndeprtate
de problematica fobicului social. Singurul model de oarecare ecou
n domeniu este cel propus de Trower i Gilbert (citat de Stein). Autorii
emit ipoteza existenei a dou sisteme complementare de
supravieuire: sistemul de aprare i sistemul de siguran. Intr-o fobie
social primul este hiperactivat, iar cel de al doilea nu este utilizat.
Hiperactivarea sistemului de aprare duce la modificri ale proceselor
interpretative i atenionale cu atribuirea de caractere amenintoare
unui numr mare de stimuli neutri. Subiectul se simte agresat i adopt
atitudini ostile sau defensive fa de cei din jur. Incapacitatea de a
folosi sistemul de siguran, care este o expresie a ataamentului,
pentru identificarea i elaborarea de rspunsuri adecvate stimulilor
favorabili duce la instalarea unui patern comportamental de evitare
ceea ce accentueaz i mai mult ignorarea aspectelor plcute ale
relaiilor sociale.
Comportamentalitii crora li se datoreaz identificarea fobiei
sociale ca o entitate nosologic independent i care au contribuit
decisiv la descrierea i nelegerea ei au fost primii care au elaborat
modele explicative. Wolpe consider c fobia social apare ca un
rspuns condiionat instalat n urma unei asocieri accidentale cu
143
144
Fobia social
145
146
Fobia social
TRATAMENT
A. Tratamente farmacologice
n tratamentul fobiei sociale au fost ncercate de-a lungul timpului
diverse clase de medicamente cu rezultate n general mediocre.
Betablocantele, propranololul i atenololul, reduc unele simptome
periferice dar eficacitatea lor nu a putut fi dovedit, iar efectele lor
secundare nu pot fi neglijate. Unii continu s le foloseasc n
anxietatea de scen. Studiile care au ncercat s evalueze eficacitatea
n fobia social i n fobia social sub-tipul care implic a ntreprinde
ceva, nu au dat rezultate pozitive.
Benzodiazepinele au uneori o eficacitate simptomatic umbrit
de riscul dependenei i de acela c la oprirea tratamentului
simptomatologia se poate reinstala, eventual ntr-o form i mai
intens. Un studiu recent respectnd riguros metodologia de cercetare
dar cu un numr restrns de pacieni i fr follow-up pare s sugereze
o eficacitate a clonazepamului administrat ntre 0,5 i 3 mg pe zi.
Primele studii sugernd beneficiul administrrii IMAO n fobia
social au aprut nc n anii 70 dar ele erau grevate de multiple
imperfeciuni metodologice. n ultimii zece ani au aprut trei studii
n dublu orb cu grup control care au dovedit contribuia fenelzinei n
ameliorarea simptomatologic a pacienilor n 8-12 sptmni de
tratament. S-a observat c apar frecvent efecte adverse care cu timpul
diminueaz beneficiul terapeutic, iar discontinuarea medicamentului
duce destul de des la reapariia simptomelor. Lansarea IMAO
reversibile a suscitat sperana unei eficaciti sporite i prin diminuarea
147
B. Psihoterapia
Spre deosebire de farmacoterapie, n psihoterapie o singur
metod i-a dovedit eficacitatea, cea comportamental-cognitiv. Au
fost ncercate mai multe abordri. Cea dinti, desensibilizarea
sistematic propus de Wolpe implica parcurgerea a trei faze:
deprinderea unei tehnici de relaxare, construirea unei ierarhii de
situaii anxiogene i apoi desensibilizarea propriu-zis. Metoda a czut
n desuetudine dup ce Marks a reformulat conceptul de fobie social
i a demonstrat importana fundamental a expunerii n rezolvarea
problematicii anxioase. Diverse studii au sugerat c expunerea are
un efect mai redus dect s-a prut iniial. Stopa i Clark (Stopa i
Clark, 1993) susin c fobicul este mai preocupat de propriile evaluri
negative despre sine dect de ale altora i deci expunerea singur nu
poate duce la modificarea gndurilor auto-depreciative. st a propus
nsuirea tehnicilor de relaxare pentru ca fobicul s dispun de un
mijloc de a face fa eficient atunci cnd este expus situaiei
anxiogene. Pacienii sunt nvai s recunoasc precoce semnele
somatice ale anxietii i s aplice tehnicile nvate nainte ca ntregul
148
Fobia social
149
150
Fobia social
CONCLUZII
Fobia social este paradigmatic pentru evoluia impresionant
a psihiatriei n ultimele decenii: o simptomatologie ignorat creia i
se d un nume n anii 70 i creia ntr-un timp foarte scurt i se descriu
rspndirea, etiologia, subtipurile, comorbiditatea, evoluia,
tratamentul. Rapiditatea cu care toate acestea s-au petrecut sub ochii
notri explic poate reticena care face ca puini dintre pacienii care
solicit ngrijiri s fie evaluai i din acest punct de vedere. Este de
ateptat ca anii ce vin s clarifice multe dintre ntrebrile care persist
privind genetica, biochimia i comorbiditatea fobiei sociale.
BIBLIOGRAFIE
1. Casper, J.L.: Biographie dune ide fixe. Arch. Neurol. 1902, 8,
270-287.
2. Davidson, J.R.T., Hughes, D.C., George, L.K., Blazer, D.G.: The
Bundary of Social Phobia. Arch.Gen.Psychiatry, 1996, 51, 12,
975-983.
3. Dick, R. van: Non-drug Treatment for Social Phobia. Int. Clin.
Psychopharmacology, 1996, 11 (suppl. 3), 65-70.
4. Hinton IV, L., Kleinman, A.: Cultural issues and international
psychiatric diagnosis: Int. Rev.Psychiatry, 1993, 1, 111-129.
5. Heimberg, R.G., Holt, C.S., Schneier, F.R., Spitzer, R.L., Liebowitz,
M.R.: The Issue of Subtypes in the Diagnosis of Social Phobia. J.
Anx. Disorders, 1993, 7, 249-269.
6. Heimberg, R.G.: Social Phobia, Avoidant Personality Disorder
and the Multiaxial Conceptualization of Interpersonal Anxiety.
n ed. Salkovskis, P.M.: Trends in Cognitive and Behavioural
Therapies. Wiley, 1996, 43-61.
7. Janet, P.: Les obsesions et la psychastnie. 1903, Alcan, Paris.
151
8. Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., Eaves, J.L.
: The Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the
Interrelations of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia,
and Simple Phobia. Arch. Gen. Psychiatry, 1992, 49, 273-281.
9. Leary, M.R., Britt, T.W., Cutlip II, W.D., Templeton, J.L.: Social
Blushing. Psychol. Bull. 1992, 112, 3, 446-460.
10. Manuzza, S., Schneier, F.R., Chapman, T.F., Liebowitz, M.R.,
Klein, D.F., Fyer, A.J.: Generalized Social Phobia: Reliability and
Validity. Arch.Gen.psychiatry, 1995, 52, 230-237.
11. Marks, I.M.: Fears, Phobias, and Rituals. Panic, Anxiety, and Their
Disorders. 1987, Oxford University Press, New York, Oxford.
12. Marks, I.M.: Advances in Behavioral-Cognitive Therapy of Social
Phobia. J.Clin.Psychiatry, 1992, 56 (suppl.5), 25-31.
13. Monte, C.F.: Beneath the Mask. An Introduction to Theories of
Personality. 1991, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers.
Philadelphia.
14. Montgomery, S.A., Bakish, D., Buller, R., Gjerris, A., Katschnig,
H., Lecrubier, Y., Lepine, J.-P:, Mauri, M., Cameron, A., Cassano,
A., Costa e Silva, J., den Boer, J.A., Freeman, C., von Knorring, L.,
Loo, H., Nutt, D., Rosenberg, R.: ECNP Position Paper on Social
Phobia. European Neuropsychopharmacology, 1996, 6, 77-83.
15. Myerson, A.: The Social Anxiety Neurosis-its Possible Relationship
to Schizophrenia. Am.J.Psychiatry, 1944, 101, 149-156.
16. Plissolo, A., Lpine, J.-P.: Les phobies sociales: perspectives
historiques et conceptuelles. LEncphale, 1995, XXI, 15-24.
17. Stopa, L., Clark, D.M.: Cognitive Processes in Social Phobia.
Behav.Res.Ther. 1993, 31, 3, 255-267.
18. Schneier, F.R., Johnson, J., Hornig, C.D., Liebowitz, M.R.,
Weissman, M.M.: Social Phobia. Comorbidity and Morbidity in
an Epidemiologic Sample. Arch.Gen.Psychiatry, 1992, 49, 4,
282-288.
152
Fobia social
19. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Setting Diagnotic Thresholds
for Social Phobia: Considerations from a Community Survey of
Social Anxiety. Am.J.Psychiatry, 1994, 151, 3, 408-412.
20. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Public-Speaking Fears in a
Community Sample. Arch.Gen. Psychiatry, 1996, 53, 2, 169-174.
21. Takahashi, T.: Social Phobia Syndrome in Japan. Compr. Psy,
1989, 30, 1, 45-52.
22. Teodorescu, R., Andreescu, C.: Asocieri medicamentoase ntr-un
spital psihiatric din Bucureti. Comunicare prezentat la Congresul
Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996.
23. Torgersen, S.: Comorbidity of Major Depression and Anxiety
Disorders in Twin Pairs. Am.J. Psyvchiatry, 1990, 147, 633-638.
24. Wacker, H.R., Mllejans, R., Klein, K.H., Battegay,R.: Identification
of Cases of Anxiety Disorders and Affective Disorders in the
Community According to ICD-10 and DSM-III-R by Using the
Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int.J.Methods
Psychiatry Res., 1992, 2, 91-100.
153
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL
ANXIETII
Dr. Lucian C. Alexandrescu
INTRODUCERE
Cea mai important chestiune de principiu n domeniul terapiei
farmacologice a anxietii este Cnd trebuie s tratm anxietatea?.
Am putea da cel puin trei rspunsuri simple:
1. Atunci cnd este primar (dac anxietatea, mai mult sau mai
puin intens, este secundar unei boli, condiii, administrrii unor
produse anxiogene etc, este preferabil s tratm/nlturm cauza ei;
dar cauza poate s nu fie ntotdeauna influenabil, sau timpul necesar
tratamentului poate fi prea ndelungat).
154
155
156
MEDICAIA ANXIOLITIC
Exist o serie de compui (medicamentoi sau nu) care exercit
efecte asupra anxietii (vezi i Janke i Netter, 1983).
Cu efect (primar sau secundar) de inducere/accentuare a
anxietii):
Simpatomimetice (adrenalina, orciprenalina); adrenalina este
principalul neurotransmitor al stresului i, n cadrul unui rspuns
de stres, anxietatea este principalul semnal al iminenei unui pericol.
Adrenalina pregtete organismul pentru rspunsul fight or flight
(lupt sau fugi, confrunt sau evit), dar nu ntotdeauna stresorii vieii
sunt stimuli prezeni, concrei, fa de care rspunsurile potrivite sunt
cele fizice. Aa cum se spune ns chiar i n limbajul curent,
adrenalina se vars totui, iar efectele ei periferice (similare pn
la identitate cu simptomele somatice ale anxietii) sunt interpretate
de subiect, pe plan psihic, drept anxietate, datorit tendinei de
atribuire pe care o posed oamenii.
Psihostimulante (amfetaminele, metilfenidatul): chiar dac cresc
(relativ) capacitatea de efort intelectual i scad nevoia de somn, aceste
substane (droguri) induc anxietate.
Antidepresivele activatoare (nortriptilin, protriptilin,
desipramin, clomipramin, destul de frecvent inhibitorii selectivi ai
serotoninei SSRI) au, la o anumit proporie a pacienilor, proprieti
anxiogene pe termen scurt, n special dac dozele iniiale sunt prea
mari sau dozajul este crescut intempestiv. O situaie destul de
asemntoare se ntlnete i n cazul substanelor neuroleptice
activatoare sau incisive (tioproperazin, flufenazin) care, de multe
ori, necesit asocierea, eventual temporar, cu un neuroleptic sedativ.
n cazul neurolepticelor este posibil confundarea unor fenomene
extrapiramidale destul de frecvente (akatizie, tasikinezie) cu
anxietatea.
Drogurile psihodisleptice (psihotomimetice), cum ar fi LSD sau
psilocibina, care pot fi anxiogene n funcie de coninutul
157
158
159
BENZODIAZEPINELE
Tranchilizantele benzodiazepinice constituie, de departe, grupa
de medicamente anxiolitice prin excelen. Acest lucru se datoreaz
att eficienei, ct i bunei lor tolerane n doze uzuale i n supradozaj
(index terapeutic mare). Efectele secundare i potenialul de abuz ale
benzodiazepinelor sunt cu mult mai mici dect cele ale altor
sedative-hipnotice (barbituricele sau tranchilizantele nebarbiturice
de tipul meprobamatului). Anual, medicii de toate specialitile din
toat lumea elibereaz sute de milioane de prescripii de
benzodiazepine.
Unele sau altele din produsele benzodiazepinice au indicaii
extrapsihiatrice (n preanestezie, anestezia general, sedarea
intraoperatorie cu meninerea contienei pacientului, pentru
miorelaxare naintea unor proceduri exploratorii, ca
anticonvulsivante).
Din punctul de vedere al denumirilor folosite pentru
tranchilizantele benzodiazepinice se mai pot meniona cele de ageni
antianxioi sau anxiolitice. Denumirile de tranchilizante minore
(benzodiazepinele) i majore (neurolepticele) ar trebui proscrise,
deoarece nu introduc dect confuzie, cu att mai mult cu ct, relativ
recent, au aprut i agenii antipsihotici atipici (cum ar fi clozapina,
risperidonul i olanzapina), care nu mai au nimic comun cu
160
Flunitrazepam
Flurazepam
Triazolam
Lormetazepam
Nitrazepam
Temazepam
Diazepam
Clorazepat
Lorazepam
Prazepam
161
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Oxazepam
Bromazepam
Clordiazepoxid
Camazepam
Clobazam
Medazepam
Mecanism de aciune
Toate benzodiazepinele au afinitate specific pentru situri
receptoare asociate cu siturile de legare ale acidului
gama-amino-butiric (GABA) i cu canalele de clor (Kaplan i Sadock,
1996, p 52). Ele produc creterea afinitii receptorilor GABA-ergici
pentru GABA i, prin aceasta, creterea influxului neuronal de ioni
de clor, cu consecine membranare depolarizatoare.
n SNC exist dou tipuri de receptori benzodiazepinici: BZ1 (sau
omega1 ww1) i BZ2 (ww2). Se consider c primii sunt implicai n
medierea producerii somnului, n timp ce receptorii BZ2 ar avea
legtur cu cogniia, memoria i controlul motricitii.
Benzodiazepinele cu afinitate relativ superioar pentru receptorii
BZ1, cum ar fi quazepamul i halazepamul, ar putea induce, n
consecin, mai puine efecte adverse de tip amnezic i o mai redus
afectare a performanelor cognitive.
Faptul c toate benzodiazepinele au acelai mecanism de aciune
face lipsit de logic prescrierea a dou sau mai multe preparate de
acest tip la acelai bolnav. Se poate prescrie ns un tranchilizant
benzodiazepinic n cursul zilei, n asociere cu un hipnoinductor
benzodiazepinic seara la culcare.
Clasificarea benzodiazepinelor
Formula structural generic a nucleului benzodiazepinic este
urmtoarea:
162
163
Absorbia
Absorbia gastric a tuturor benzodiazepinelor este foarte bun,
aproape integral, dar viteza cu care se realizeaz difer de la un
produs la altul. Astfel, dei clorazepatul este mai nti transformat n
desmetildiazepam i abia ulterior preluat din tractul gastro-intestinal,
viteza sa de absorbie este mare. Administrarea concomitent a
antiacidelor (alcaline) i a alimentelor descrete absorbia gastric a
benzodiazepinelor.
164
Distribuia
Viteza instalrii efectului clinic util al benzodiazepinelor depinde
de viteza cu care ele ajung nu n snge, ci la locul lor de aciune n
creier. Produsele mai lipofile (mai liposolubile) realizeaz acest lucru
mai rapid, dar i efectul lor nceteaz mai repede, datorit faptului c
ele se distribuie (se dilueaz) uor prin difuziune i n alte constituente
lipidice ale corpului (fenomen mai evident la pacienii cu obezitate
i, ntr-o msur mai limitat, la femei). Produsele mai puin lipofile
(mai hidrofile), cum ar fi lorazepamul, au un debut mai lent al aciunii
(n special dac sunt administrate per os), dar efectul obinut este mai
persistent. n general, proprietile lipo- sau hidrofile ale unei
165
Metabolizarea
Benzodiazepinele 2-ceto sunt metabolizate hepatic prin oxidare,
care este un proces relativ lent i presupune un grad relativ ridicat de
integritate a funciilor hepatice. Mai mult, unele 2-ceto-benzodiazepine (clorazepat, prazepam) sunt inactive ca atare, constituind
prodroguri, precursori ai unor metabolii activi. Unul dintre acetia
este desmetildiazepamul, a crui semivia plasmatic este de 60 de
ore. La rndul su, desmetildiazepamul este metabolizat n continuare
n oxazepam (cu semivia de 9 ore).
Triazolo-benzodiazepinele se metabolizeaz hepatic tot prin
oxidare. Totui, metaboliii lor activi au o semivia sensibil mai scurt
dect cei ai 2-ceto-benzodiazepinelor, astfel c triazolo-benzodiazepinele au efecte de durat cel mult medie.
Metabolizarea hepatic prin oxidare poate fi afectat (ncetinit)
de administrarea concomitent a altor medicamente (cimetidin,
propranolol, disulfiram, eritromicin, fluoxetin, izoniazid,
cloramfenicol, propoxifen, allopurinol, estrogeni din compunerea
anticoncepionalelor, antidepresive triciclice, alcool n administrare
acut), prin competiie pentru enzimele microsomale, cu creterea
nivelurilor plasmatice ale benzodiazepinelor respective.
166
167
Alprazolam
Clordiazepoxid
Clonazepam
Clorazepat
Diazepam
Estazolam
Flurazepam
Halazepam
Lorazepam
Midazolam
Oxazepam
Prazepam
Quazepam
Temazepam
Triazolam
0,5
10
0,25
7,5
5
0,33
5
20
1
1,25-1,7
15
10
5
5
0,1-0,03
168
169
170
171
Alprazolam
aa-hidroxialprazolam,
12
4-hidroxialprazolam
demetilclordiazepoxid,
100
demoxepam
(glucuronidare)
34
demetildiazepam, oxazepam
100
demetildiazepam, oxazepam
100
4-hidroxiestazolam, l-oxoestazolam 17
dealkilflurazepam,
100
N-1-hidroxietilflurazepam
demetildiazepam, oxazepam
100
(glucuronidare)
15
(i.m.)1-hidroximetilmidazolam
2,5
(glucuronidare)
8
demetildiazepam, oxazepam
100
2-oxoquazepam,
100
N-dealkiloxoquazepam,
3-hidroxi-2-oxoquazepam glucuronid
(glucuronidare)
11
(glucuronidare)
2
Clordiazepoxid
Clonazepam
Clorazepat
Diazepam
Estazolam
Flurazepam
Halazepam
Lorazepam
Midazolam
Oxazepam
Prazepam
Quazepam
Temazepam
Triazolam
mg/zi
(aduli)
0,5-6
15-100
0,5-10
7,5-60
2-60
1-2
15-30
60-160
2-6
1-5
30-120
20-60
7,5-30
15-30
0,125-0,250
172
173
174
175
Efecte adverse
Pentru orice medic care a prescris vreodat benzodiazepine (deci
pentru toi medicii care trateaz bolnavi) este evident c, folosite
corect, aceste medicamente sunt printre cele mai bine tolerate din
176
177
178
BIBLIOGRAFIE
1. British National Formulary, No. 25 (Mar. 1993), London.
2. Cassano G.S. What is Pathological Anxiety and What is Not. Pp
28793 n: The Benzodiazepines: From Molecular Biology to
Clinical Practice. Costa E (Ed.), Raven, New York, 1983.
3. De Prins L. Psychotropics 97/98. Lundbeck, Copenhagen, 1997.
4. Janke W., Netter P. Anxiolytic Effects of Drugs: Approaches,
Methods, and Problems. Neuropsychobiol 9:3340, 1983.
5. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Psychiatric Drug
Treatment. Second Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
6. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry.
Second Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996a.
7. Pldinger W. Compendium de Psychopharmacologie. Ed. IV.
Roche, Basel, 1983.
8. Predescu V., Alexandrescu L. Tranchilizantele. Pp. 53853 n:
Psihiatrie. Predescu V (sub red.), vol. 1. Ed. Medical, Bucureti,
1989.
9. Schatzberg A.F., Cole JO. Manual of Clinical Psychopharmacology.
Second Edition. American Psychiatric Press, Washington, 1991.
179
181
182
183
Consiliul tiinific:
Horst BREDEKAMP, profesor de istoria artei,
Humboldt-Universitt, Berlin
Dr. Iso CAMARTIN, scriitor; profesor la catedra de romanistic,
Universitatea Zrich
Dr. Daniel DIANU, preedinte, Asociaia Romn de Economie
Dr. dr. hc. Wolf LEPENIES, rector al Wissenschaftskolleg zu Berlin;
profesor de sociologie, Freie Universitt Berlin
Dr. Gabriel LIICEANU, profesor de filosofie, Universitatea Bucureti;
director, Editura Humanitas
Dr. Andrei PIPPIDI, profesor de istorie, Universitatea Bucureti;
preedinte al Comisiei Naionale a Monumentelor
Dr.
Consiliul Administrativ:
Dr. Victor BABIUC, ministrul aprrii
Maria BERZA, secretar de stat, Ministerul Culturii
Heinz HERTACH, director, Zuger Kulturstiftung Landis & Gyr,
Elveia
Dr. Helga JUNKERS, Volkswagen-Stiftung, Hanovra, Germania
Dr.
Elveia
Anca OROVEANU, director tiinific
184