Sunteți pe pagina 1din 32

BOLILE

INFLAMATORII
INTESTINALE
Doctor habilitat n medicin
urcan Svetlana

Bolile inflamatorii intestinale


ctre care se refer colita ulcerativ (CU) i boala Crohn (BC),
reprezint patologia cronic inflamatorie idiopatic cu mecanisme
patogenetice preponderent autoimune determinate genetic .

Colita ulcerativ
inflamaia

cronica difuz, ce
afecteaz, de regul, mucoasa
intestinului gros i are evoluie
cronic recidivant sau
neintrerupt cu rspndirea
proximal a procesului patologic

Boala Crohn
inflamaia

cronic transmural i
segmentar a tubului digestiv, care
poate interesa orice segment al
acestuia: de la cavitatea bucal pn
la anus, localizndu-se cu predilecie
la nivelul ileonului terminal

Nu sunt recomandate noiuni nvechite:

Epidemiologia BII

Distribuia geografic a BII este foarte


neuniform.
Pe parcursul ultimelor decenii se observ
tendina de stabilizare a indicilor de
inciden i prevalen prin CU n zonele cu
rspndire nalt a BII, dar se determin o
cretere lent i continu a rspndirii BC.
Analiza dinamicii indicatorilor epidemiologici
a artat tendina de cretere a frecvenei BII
n Europa Central i de Est, n Asia de
Sud-Est etc.
Cercetrile mai vechi relateaz un raport
CU:BC de 8-10:1, iar n publicaiile mai
recente autorii documenteaz BII n alte
proporii 3,5-2:1.

Prevalena i incidena CU
n diferite regiuni ale lumii
(cazuri /100 mii populaie)

Dinamica indicilor epidemiologici ai BII n Moldova


Incidena BII (cazuri la
100 000 de locuitori)
conform datelor
Centrului Naional de
Management n
Sntate al
Ministerului Sntii
al Republicii Moldova
n anii 1998-2009

Prevalena BII (cazuri la


100 000 de locuitori)

Particularitile etnice i demografice

Diferen rasial i etnic n rspndirea BII: cei mai predispui ctre aceste
afeciuni sunt reprezentanii rasei caucaziene (europoide).

Se presupune c frecvena i caracterul evolutiv al bolii este n legtur de


nivelul socio-economic. Incidene maximale ale BII se nregistreaz n rile
industriale, cu un nivel nalt de dezvoltare economic, inclusiv n condiii de
cultur medical i igien avansate. n plus, CU i BC sunt mai frecvente n
familiile mai favorabile din punct de vedere socio-economic, mai des se
nregistreaz n localitile urbane comparativ cu mediul rural, preponderent
printre lucrtorii de oficiu comparativ cu cei antrenai n agricultur.

Debutul BII este posibil la orice vrst: au fost descrise cazuri cu debutul bolii
la vrsta de nou-nscut (cteva sptmni de la natere), dar i la persoane
cu vrsta mai mare de 60-70 ani. ns, cel mai des aceste patologii afecteaz
vrsta tnr, cu incidena maximal la contingentul de 20-40 ani.

Raportul brbai : femei = 1: 1.

Etiologia BII este necunoscut, iar patogenia - incomplet studiat

Ipoteze patogenetice

Ipoteza infecioas (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria


monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri
etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme
analizate).
Ipoteza imunologic presupune un rspuns imun eronat orientat mpotriva
florei intestinale condiionat-patogene i/sau antigeni alimentari. Cercetrile
efectuate asupra influenei alergenilor alimentari (lapte, ou etc.) n BII nu a
demonstrat interaciuni veridice.
Ipoteza genetic este susinut de existena diferenelor etnice i rasiale, a
acumulrilor familiale de boal, de concordane relativ nalte printre gemeni.
ns, lipsa concordanei absolute (100%) printre gemenii monozigoi n aceast
patologie sugereaz implicarea i altor factori, dect cei genetici.
BII nu sunt afeciuni cu determinan monogenic (n contrast cu enzimopatiile
congenitale), dar sunt modele de boli determinate poligenic, se caracterizeaz
prin implicarea ctorva gene i sunt influenate de factorii mediului ambiant

ipotez bifactorial (genetic + ambian).

Ipoteza bifactorial n patogeneza BII


(two-hit hypothesis, Kaser A. et al)

Apariia BII reprezint un rezultat de influena factorilor de mediu


extern asupra persoanelor cu susceptabilitate genetic prin
interaciuni patologice dintre sistemul imun i flora intestinal.

Interaciunile ntre
susceptibilitatea
genetic, caracterul
atacului antigenic al
microflorei intestinale i
caracterul rspunsului
imun ctre aceast
agresiune antigenic
sunt mecanisme de
baz in BII .

Factori patogenetici n BII


Factori geneti:

genele HLA care determin nu doar


susceptibilitatea la BII, dar, posibil, i caracterul
evolutiv al bolii;
legtura dintre BC i polimorfismul genelor
NOD2/ CARD15;
legtura dintre CU i polimorfismul genelor
responsabile de rspuns imun: IL-23R,
IL12b(p40) i altele.

Microflora intestinal:

s-a demonstrat, c la bolnavii cu BII scade


semnificativ numrul de specii bacteriene (n
special din contul diversitii florei obligatorii) n
paralel cu creterea concentraiei de
microorganisme condiionat-patogene;
exist corelaiia direct ntre concentraia
bacteriilor parietale i severitatea maladiei.

Factori imuni:
autoanticorpii

pANCA (anticorpi ctre


zona perinuclear a neutrofilelor), la 5090% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu
BC;
anticorpii ASCA (anticorpi ctre antigenii
Saccharomyces cerevisiae), la 50-90%
bolnavi cu BC i la 10% n CU;
anticorpii ctre glicanele peretelui
bacterian: ACCA (anti-chitobisoside
carbohydrate antibodies), ALCA (antilaminaribioside carbohydrate antibodies),
AMCA (anti-mannobioside carbohydrate
antibodies);
dezechilibrul citochinelor proinflamatorii
(TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF- etc.) i
antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)

Se presupune c anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de


reacii imunologice, rezultant prin colit la indivizii cu susceptibilitate genetic

Clasificarea CU
Extinderea bolii
dup clasificarea Montreal

colita distal: proctita,


proctosigmoidita;
colita pe stng (pn la unghiul
lienal);
colita extensiv: subtotal, total.

Forme evolutive ale CU

acut;
cronic

recidivant:

cu

recderi rare (1/an);


cu recderi frecvente (2/an) [1];
cronic

nentrerupt-progresiv .

(%
)
9

Tabloul clinic al CU
poate varia i depinde de extensia i severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)


eliminarea

sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);


mucus i/sau puroi n masele fecale;
dereglarea funciei intestinului:
diaree sangvinolent;
constipaia, asociat cu eliminare de mucus i snge n lipsa maselor
fecale;
defecaii nocturne;
Simptome generale
dureri abdomenale colicative;
tenesme, chemri imperative;
anemie;
garguiment intestinal, meteorism.

febr;
astenie;
tahicardie;
tulbulri dispeptice;
scdere ponderal.

Tabloul clinic al CU
Manifestri extraintestinale
artropatii:
centrale:

sacroileita;
spondilita anchilozant
(boala Behterev);

periferice:

oligoartrite (articulaiile
mari; activitatea coreleaz
cu activitatea procesului
inflamator n intestin);
poliartrite (articulaiile mici;
activitatea nu este n
corelaie cu activitatea
inflamaiei intestinale i se
menine i dup
colonectomia total);

manifestri cutanate:
eritem nodular;
piodermie gangrenoas;

manifestri oculare:
iridociclit;
uveit;
conjunctivit; episclerit
[19];

leziuni cavitii
bucale: stomatit aftoas;
afeciuni hepatice:
colangita primar
sclerozant;
hepatita reactiv etc.

Manifestri extraintestinale

Eritem nodular

Stomatit
aftoas

Piodermie gangrenoas

Episclerit
i uveit

Gradul activitii CU dup Truelove&Witts


Indice

Gradul activitii
Uor

Moderat

Sever

Numrul defecaiilor pe
parcursul diurnei

<4

4 sau mai multe


dac

6 dac

Puls

< 90

90

> 90 sau

Temperatur

< 37,5

37,8

> 37,8 sau

Valorile hemoglobinei

> 115 g/l

105 g/l

< 105 g/l sau

VSH sau

< 20 mm/or

30 mm/or

Proteina C-reactiv

n limitele
normei

30 mg/l

> 30 mm/or
sau
> 30 mg/l

Clasificarea Montreal a activitii CU


Indice

Numrul defecaiilor pe

Gradul activitii
Uor

Moderat

Sever

>4

6 i

Poate fi prezent

Prezent

Prezent

parcursul diurnei
Snge n masele fecale
Puls

> 90 sau

Temperatur

> 37,5 sau

Toate n limitele
Valorile hemoglobinei
VSH

normei

Devieri
minimale sau n

< 105 g/l sau

limitele normei
> 30 mm/or

Complicaiile CU
Locale

hemoragie masiv;
perforaie
peritonit;
megacolon toxic (dilatarea rapid a poriunilor sau a
ntregului colon, care devine afuncional i dezvoltarea
toxicozei grave);

cancer colorectal
infecia intestinal secundar;
supuraii perianorectale.

Megacolon toxic

Generale

anemie sever;
tromboembolii;
sepsis;
amiloidoz sistemic;
afectri extraintestinale severe:
iridociclit, conjunctivit purulent;
piodermie gangrenoas masiv;
stomatit aftoas sever;
boli grave ale ficatului.

Tub inert

Criterii diagnostice ale CU


Endoscopice
CU

activ:

inflamaie continu confluent concentric


a mucoasei;
edem i hiperemia mucoasei;
desenul vascular absent sau frust;
mucoas cu aspect granulos;
hemoragii de contact, peteii i echimoze;
eroziuni i ulcere de form neregulat;
pseudopolipi;
mucus, snge i puroi n lumenul
intestinal;
afectarea difuz, ce se rspndete
proximal.

Remisiune:

aspect normal sau


atrofia mucoasei i/sau
pseudopolipi unici.

Stricturi, fistule, ocluzii intestinale


nu sunt caracteristice

Criterii diagnostice ale CU


Radiologice
mucoasa

cu relief neregulat, cu
aspect granulos;
eroziuni, ulceraii sub forma unor
spiculi marginali sau pete baritate;
ulceraii profunde sub forma de
buton de cma n stadii avansate;
pseudopolipi de dimensiuni i forma
diferite, manifestate ca nite defecte
de umplere);
n stadiile tardive: lipsa haustrelor,
ngroarea i rigiditatea peretelui
intestinal, scurtarea intestinului
colonul n forma de tub rigid i
scurtat.

Tablou radiologic normal

Tablou radiologic n CU activ cu


afectarea hemicolonului stng

Evaluarea datelor de laborator n CU


Diagnosticul de CU nu se stabilete n baza testelor de laborator de rutin, dar
acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul
investigrii

Indicatorii sindromului inflamator


general:
accelerarea VSH;
creterea concentraiei proteinelor de faz
acut (proteina C-reactiv, orosomucoidul, -2macroglobulinele, -2-microglobulinele,
haptoglobina etc.);
trombocitoz i activarea factorilor de
coagulare;
leucocitoz cu devierea formulei leucocitare
spre stnga este caracteristic pentru infecia
secundar.

Indicatorii anemiei:

scderea valorilor hemoglobinei;


micorarea numerului de eritrocite
etc.;
sideropenia.

Indicatorii dereglarilor
metabolice:
hipoproteinemia;

hipoalbuminemia.

Indicatorii dezechilibrului
electrolitic:
scderea valorilor de Na, K, Mg etc.

Teste relativ specifice:


calprotectina;

autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ;


teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medical .

Tratamentul BII
Direcii terapeutice principale:
stopare

rapid a puseului de CU;


prevenirea i tratamentul complicaiilor i a manifestrilor
extraintestinale;
tratament de durat fr steroizi, orientat spre meninerea
remisiunii i prevenirea complicaiilor bolii;
tratament chirurgical n caz de complicaii cu pericol pentru
via sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos.

2 etape principale:
inducerea remisiunii;
meninerea remisiunii.
19

Tratamentul BII
Tratament patogenetic
Aminosalicilai

(acidul 5-aminosalicilic 5-

ASA):

Sulfasalazin,mesalazin etc.

Steroizi:

sistemice (prednisolon, metilprednisolon etc.)


cu aciune local (budesonid)

Imunosupresoare:

tiopurine (azatioprin, mercaptopurin)


metotrexat;
inhibitorii calcinevrinei (ciclosporin, tacrolimus)

Terapia

biologic:

anticorpi anti-TNF (infliximab, adalimumab);


anticorpi anti-CD3 (visilisumab).

Tratament simptomatic
antidiareice (loperamid
etc.)
corecia enemiei,
dereglrilor electrolitice
susinere nutritiv etc.

TRATAMEN

Pusee acute uoare


mesalazin 1,5-2 g/zi sau sulfasalazin 2-4 g/zi
n cazul localizrii distale a procesului patologic administrarea
preparatelor rectal

Pusee acute de gravitate medie


mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/zi
prednizalon 40-60 mg cu scderea treptat a dozei
sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)

Pusee acute grave


prednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v
mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazin 4 g/zi
ciclosporin 4mg/kg i/v
alimentaie parenteral, substituirea electroliilor,
albuminelor etc.
antibioticoterapie la necesitate

Tratament de meninere n remisie

mesalazina 2 g/zi 1g/zi

BOALA CROHN
Localizarea procesului n BC
Intestinul subire i gros
(ileit terminal, 60-70%)
Intestinul subire (20%)
Intestinul gros (20%)
Afectri ano-rectale
(20%)
Esofag, stomac i duoden
(1-5%)

Tabloul clinic al BC
poate varia i depinde de localizarea, extinderea i severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)


diaree

> 4-6 sptmni ;


dureri abdominale, mai frecvent postprandial (garguiment intestinal
meteorism) ;
eliminarea sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
mucus i/sau puroi n masele fecale;
afectri anorectale: fistule, fisuri, abcese pararectale.
Simptome generale
scdere

ponderal;
tulburri dispeptice;
astenie;
febr;
anemie;
tahicardie.

Manifestri extraintestinale

Triada tipic:
diaree, durere
abdominal, scdere
ponderal

Clasificarea Montreal a BC
Vrsta la debutul bolii:
A1 < 17
A2 17-40
A3 > 40

Localizarea segmentului afectat:

Formele evolutive ale BC:

B1 fr tendin de stenozare sau


penetrare (forma luminal);
B2 cu stenozare;
B3 cu penetrare;
B1(sau 2 sau 3) p cu fistule, fisuri,
abcese perianale.

L1 ileit terminal;
L2 colon;
L3 ileocolon;
L4 segment superior al
TGI.

24

Indexul activitii n BC dup W.Best


(CDAI - Crohn diseases activity index)
Numrul defecaiilor cu scawn neoformat pe sptmna x 2.
Intensitatea sindromului algic abdominal pe parcursul sptmnii x 6:
(1- sindrom algic abs.;2- intensitate minim; 3- intensitate moderat; 4- pronunat).
Starea subiectiv pe parcursul sptmnii x 6:
(0- bun;1- satisfctoare; 2- gravitate medie; 3- grav; 4- extrem de grav)
Greutatea corporal _______ kg,
Greutatea corporal standard ______kg
1greutatea corporal x 100 =
greutatea corporal standard
Defans muscular, formaiuni n abdomen la palparea abdomenului x10:
( 0- absent; 2- arbitrar; 5-este)
Necesitatea tratamentului simptomatic al diareei x 4:
(0- nu este necesar; 1- este necesar)
Hematocrit. Diferena ntre valoarea de facto i valoarea normal x 6 =
(N - barbai - 47; femei - 42).
Complicaiile ale BC x 30:
(artralgii, artrite; irita, uveita; eritem nodular; piodermie; stomatit aftoas; fistula anal, abces
pararectal, fistule i abcese intraabdominale, febr (> 37,5 C pe parcursul sptmnii)
Indexul sumar al activitii CDAI =
CDAI:
< 150 remisiune; 151 -220 activitate uoar;
221-450 activitate moderat;
> 450 activitate sever

Gradul de activitate a BC
Criterii

Grad uor

Grad mediu

Grad sever

CDAI echivalent

150-220

221-450

>450

Masa corporal

Pierdere n greutate
<10%

Pierdere n
greutate >10%

Caecsia
(IMC<18)

Febr

Nu

>37oC

>38oC

Dehidratare

Nu

Uoar

Da

Infiltrat n abdomen

Nu

Nu

Da sau

Obstrucie

Nu

Nu

Da

n limitele normei

Majorat

Majorat
semnificativ

Proteina C-reactiv

Complicaiile BC
Forma evolutiv cu stenozare:

stenoze cu ileus intestinal ulterior


(acut sau cronic).

Forma cu afectare a intestinunul


subire:
sindrom de malabsorbie sever

Forma evolutiv cu penetrare:


perforri obturate;
abcese n cavitatea
abdominal;
fistule: viscero-viscerale, viscerocutanate, viscero-vezicale, rectovaginale.

Rare (n orice forma):


hemoragii masive;
megacolon toxic;
afectri extraintestinale severe:
iridiciclit, conjunctivit purulent;
piodermie masiv;
artropatii severe;
boli ale ficatului decompensate etc.
amiloidoz secundar;
cancer gastrointestinal i, mai rar,
cancer urogenital etc.
Cancer n
rezultatul
inflamaiei
cronice i al
malignizrii
n BC

Criteriile diagnostice ale BC


Diagnosticul se confirm prin evaluarea complexului de date
clinice, endoscopice, histologice, radiologice i biochimice. Se

utilizeaz:
ileocolonoscopia n afectarea segmentului terminal al ileonului i
a colonului;
enterografia prin RMN i TC n afectarea intestinului subire;
endoscopie cu capsul n afectarea intestinului subire;
gastroduodenoscopia
Radiologice: n afectarea segmentelor superioare a
TGI .

afectarea segmentar;
afte i ulcere fisurale;
rigiditatea pereilor, ngroarea
pereilor;
relief n pietre de pavaj;
ngustarea lumenului,
stenozare;
fistule.

BC cu afectarea segmentului n
sigma i n colon transvers cu
stenozare

CRITERIILE DIAGNOSTICE N BC
Endoscopice:

afectarea segmentar ;
afte i ulceraii pe mucoas
normal sau inflamat;
desenul vascular absent sau
frust;
ulcere longitudinale, fisurale;
relief n pietre de pavaj;
defecte n peretele intestinal
(fistule), frecvent cu nodul
santinel;
ngustarea lumenului,
stenozare;
mucus purulent n lumen.
Sunt caracteristice:
stricturi, ocluzii pariale,
fistule

Diagnostic diferenial al BC
Simptome

CU

BC

Tbc

Colita
ischemic

ntotdeuna

Rar

Rar

Rar

Foarte rar ileit


recurent

Frecvent

Frecvent + af.
cecului

Rar

Afectri perianale

Rar

Frecvent

Rar

Nu

Stricturi

Rar

Frecvent

Caracteristic
(reg.
Ileocecal)

Caracteristic
(ungeul lienal)

Afectarea rectului
Afectarea poriunii
terminale a ileonului

Endoscopic
Ulcere

n mocoasa,
superficiale, cu
farm neregulat

Aftoase,
longitudinale,
profunde

Transversale,
las cicatrice

Cu forma
neregulat

Segment de mocoas
siniliu-viinie

Nu

Nu

Nu

Caracteristic

Afectarea difuz cu
rspndirea proximal

Permanent

Nu

Nu

Nu

Inflamaie
nespecific n
stratul mucos

Inflamaie
transmural,
granuloeme
epitelioidcelulare
nacazeoase

Inflamaie
transmural,
granuloame
epitelioidcelulare
cazeose

Afectare
transmural,
macrofage cu
coninut de
hemosiderin

Microscopic

TRATAMENT

Preparate de prim intervenie


-

Preparate de intervenie secundar


-

mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/zi


prednizalon 60 mg cu scderea treptat a dozei
budesonid 9 mg treptat a dozei
metronidazol 10-20 mg/kgc/zi
azatioprina 2-3 mg/cg/zi
metotrexat 25 mg/spt.
6 - mercaptopurin

n cazuri grave
-

infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 sptmni


alimentaia parenteral sau intraduodenal
substituirea electroliilor, albuminelor etc.
la necesitate - tratament antibacterial

Prognostic n BII
La bolnavii, la care primul atac nregistreaz o form clinic uoar cu leziuni
inflamatorii localizate, pronosticul este mai favorabil, n timp ce la bolnavii cu
leziuni inflamatorii extensive i cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
n general sperana de via nu este schimbat esenial la pacieni cu BII, dar
bolala poate cauza alterare semnificativ a calitii de via i invalidizarea
pacienilor.
25-30% dintre pacienii cu CU necesit tratament chirurgical (colectomie total)
din cauza ineficacitii tratamentului, a complicaiilor severe, nclusiv a displasiei
i cancerului colorectal.
70-75% dintre pacienii cu BC necesit intervenie chirurgical timp de 10 ani
din cauza complicaiilor i a ineficacitii tratamentului . Aproximativ 45% dintre
pacienii operai necesit reintervenie chirurgical n decurs de 5 ani.

Profilaxia BII
Profilaxia primar nu exist.
Profilaxia secundar const n tratament de meninere adecvat.

Pacienii cu BII de lung durat necesit examinri endoscopice 1 n 1-2 ani


pentru diagnosticarea precoce a cancerului colorectal.