FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 2
Managementul bolilor respiratorii in medicina
de familie:
1. diagnosticul pozitiv, diferential si terapia
pacientilor cu durere toracica si precordiala.

Durerea toracica
Durerea toracica simptom cheie cu etiologie variata, izolata sau insotita de
simptome generale, functionale sau semne clinice.
Durerea toracica si precordiala are tripla importanta clinica:
1.
Etiologic stabilirea bolii generatoare a durerii:* pleuro-pulmonara
* mediastinala cardiaca/
necardiaca
* subdiafragmatica
2.
Precocitatea diagnostic exista boli toracice/ cardiace ce pun in pericol
viata pacientului (ex. NIC fenomen paraneoplazic in cadrul neoplasmului
bronho-pulmonar; AP instabila - evolueaza rapid la I. Mi. Ac. si deces)
2.

Terapeutic durerea este epifenomen al urgentelor medico-chirurgicale:

anevrism aortic, pneumotorax, infarct pulmonar, infarct miocardic

Durerea toracica si precordiala - clasificare

I.

Clasificarea etiopatogenica a durerii toracice cuprinde:

a)

JUNGHIUL TORACIC:

este produs de: pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar,

apare ca rezultat al iritatiei terminatiilor senzitive a N.I. I VI,
acesti nervi inerveaza metameric si peritoneul diafragmatic, muschii
peretelui abdominal cu peritoneul adiacent: junghi abdominal apendicular
aparut in pneumonie / pleurita bazala dr.,
durerea parasternala cu iradiere in fose supraclaviculare, in umeri, este o
durere iradiata pe calea nervului frenic in peritonite, procese abdominale
cu iritarea diafragmului,
durerea subdiafragmatica poate iradia precordial punand problema
diferentierii de infarct miocardic sau anevrism disecant de aorta

b)

DUREREA NEVRALGICA:

nevralgia toracica superioara

este polietiologica: spondiloza toracala, Z.Z., neoplasm vertebral
primitiv/metastatic, neoplasm bronhopulmonar,
este produsa prin iritarea perechilor de N.I. I VI resimtita : in
semicentura, in centura, constrictiv in jurul toracelui,
proiectia precordiala a durerii nevralgice pune problema diagnosticului
diferential cu durerile cardiace,
caracterul durerii: suportabila/ vie/ fulguranta/ accentuata de respiratie,
defecatie, mictiune,
nevralgia toraco-abdominala
este polietiologica:
* cauze vertebrale ( spondiloza, S.A., tuberculoza, neoplasmele
primitive/metastatice / limfoamele vertebrale);
* pleuro-pulmonare (pneumonie, pleurezie, neoplasm pulmonar);
* digestive (U. g-d, cancer gastric/ esofagian, litiaza biliara, neoplasm de
unghi colic dr./stg., colon iritabil)
* renale (litiaza renala, cancer renal),
reprezinta nevralgia perechilor de N.I. VII - XII

c)

DUREREA MUSCULARA:

este data de procese de miozita ce irita terminatii senzitive ale muschilor

intercostali,
este plurietiologica: * virala ( gripa, pleurodinie epidemica)
* colagenoze ( dermatomiozita)
* suprasolicitare musculara ( tuse convulsiva, astm
bronsic, bronsita cronica, BPOC),
caracterul durerii este difuz.

d)

DUREREA OSTEO-CARTILAGINOASA:
este generata de boli ce irita terminatii senzitive ale N.I. de la nivelul
periostului si cartilajului costal,
etiologic: sindromul Tietze, osteosarcomul costal/sternal, calcificarile
condrocostale.

II.
a)

Clasificarea etiopatogenica a durerii precordiale cuprinde:

DURERI PRECORDIALE CU ORIGINE CARDIACA:

afectiuni ale vaselor inimii care genereaza ischemie dureroasa
Angina pectorala stabila, de effort, de repaus/mixta
Angina pectorala instabila de novo, angor agravat, angina precoce
postinfarct miocardic,
Infarct miocardic

afectiuni ale altor structuri decat vasele cordului:

Pericardite fibrinoase,
Anevrism disecant de aorta,
Boli valvulare: stenoza aortica, insuficienta aortica,
Cardiomiopatia cronica obstructiva.

! LA CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTIOASA poate dezvolta durere

anginoasa in timp: C.I.ND, modificari EKG ischemice stabile, I.C. de origine ischemica, tulburari de ritm si conducere ischemice.

b)

DURERI PRECODIALE DE ORIGINE EXTRACARDIACA:

dureri de origine pleuro-pulmonara

Afectiuni pleurale stangi: pleurita, mezoteliom, PTX stang,
Afectiuni pulmonare stangi: embolia pulmonara, pneumonia bacteriana,
dureri de origine esofagiena
Diverticuloza, hernia hiatala, BRGE, neoplasm esofagian, spasm esofagian,

afectiuni ale peretelui toracic

durere reflectata de la alte afectiuni:

Coloana vertebrala: spondilodiscartroze
Stomac: hernie hiatala, ulcer gastric/duodenal, neoplasm de pancreas.

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: anamneza

Diagnosticul pozitiv al durerii toracice si precordiale se bazeaza pe 3 elemente:

anamneza, ex obiectiv si ex paraclinic.
Anamneza ofera informatii despre :

tipul durerii,

caracterele temporale ale acesteia,

simptomele de acompaniament,

factorii de risc ai bolii,

evolutia bolii,

raspunsul la tratament.

I.

SIMPTOMATOLOGIA DE ACOMPANIAMENT

1. MODIFICARI GENERALE CARACTERISTICE BOLII

a)
Infectioase virale: mialgii, artralgii, febra, frisonete, catar oculo-nazal,
catar traheo-bronsic, herpes labial din pneumonia virala, gripa,
pleurodinie epidemica, pericardita virala,
b)
Infectioase bacteriene: febra, frison solemn/repetitiv, stare generala
alterata din pneumonie bacteriana, bronho-pneumonie, abces pulmonar,
pericardita bacteriana, endocardita lenta,
c)
Manifestari toxico-septice: stare generala grava, febra neregulata, frison in
repetitie din bronho-pneumonie, endocardita acuta, septicemie, limfosarcom cu localizare primitiva pleuro-pulmonara sau secundar invaziei
mediastinale,
d)
Modificari de impregnare bacilara: subfebrilitate, transpiratii nocturne,
inapetenta cu scadere ponderala din pleurezie, pericardita tuberculoasa
sau tuberculoza pulmonara,
e)
Modificari de impregnare neoplazica: fenomene asteno-vegetative (astenie
fizica, psihica, sexuala, scadere ponderala, inapetenta selectiva, modificari
de temperament), tulburari de ritm cardiac in neoplasme esofagiene,
limfoame cu debut mediastinal, cancere bronho-pulmonare.

2. MODIFICARI PLEURO-PULMONARE
a)

b)

Tuse iritativa: pneumonii virale, gripa, neoplasm bronho-pulmonar,

tuberculoza pulmonara,
Tuse productiva cu expectoratie:
expectoratie mucopurulenta in: bronsita acuta/cronica,
bronsiectazie, astm bronsic cronicizat,
expectoratie fetida vomica in: abces pulmonar, chist hidatic infectat,
expectoratie hemoptoica aerata in: tuberculoza pulmonara, teleangiectazie
traheobronsica , hemoptizia din stenoza mitrala
expectoratia cu sange inchegat in: tuberculoza pulmonara si cancerul
bronhopulmonar,
expectoratia ruginie, caramizie din: pneumonia bacteriana in faza de
hepatizatie rosie,
expectoratie in peltea de coacaze din cancerul bronsic.

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL HEMOPTIZIEI

HEMOPTIZIA
EKG,

PULMONARA

Eco,

CARDIACA: stenoza
mitrala, cardiopatii
congenitale

Rx

Ex.
ORL

Infarct pulmonar
Silicoza, Tuberculoza

ORL: hemoragii
rinofaringiene

hematologie
RADIOLOGIE

SISTEMICA:
hemopatii

Neoplasm br-pulm

Bronsiectazia

Bo. Rendu-Osler

BRONHOSCOPIE

Hemoptizia catameniala

Cauze rare: sd. Goodpasture, granulomatoza Wegener

3. MODIFICARI CARDIO-VASCULARE
a)
Palpitatii, tahicardie, colaps in pneumonii, br-pneumonii,
b)
Palpitatii si tahicardie in pneumotorax,
c)
Palpitatii in tahicardii, aritmii,
d)
Durerea toracica, prin embolie, poate precede edemul flebitic in
tromboflebite,
e)
Tusea cardiaca cu dispnee in insuficienta ventriculara stg., ICC,
f)
Dispneea paroxistica/continua fara/cu ortopnee in angina pectorala, infarct
miocardic, infarct pulmonar, pericardite lichidiene
DUREREA PRECORDIALA de origine (extra) coronariana are ,in anamneza, elemente caracteristice:

Sediul durerii:

variabil, localizarea retrosternala inalta, la manubriul sternal sau in bara

este sugestiva pentru angor,

localizarea parasternala stg/dr cu iradiere in bratara la nivelul pumnului

stang este sugestiv ,de asemenea, pentru angor,

durere intercostala in punct fix este caracteristica nevralgiei I.C.

durerile de la articulatiile sternocondrale sunt sugestive pentru artrita din

sindromul Tietze sau reumatismul palindromic

Iradierea durerii:
pe marginea cubitala a membrului superior stg. sau in baza gatului sau mandibula
cu iradiere in ambele brate tipica anginei pectorale,
Interscapulovertebral sau la ceafa mai rar,
In epigastru (dg. diferential cu ulcer g-d) in infarct postero-inferior,
Durerea precordiala intensa, brusc aparuta, iradiata in torace posterior si lombe,
abdomen si membre inferioare in anevrism disecant de aorta,
Durerea precordiala iradiata prin spatiile I.C. in semicentura/centura in N.I.C. de
cauza vrtebrala,
Caracterul durerii:
senzatie de apasare, cu intensitate variabila, bine localizata si repetitiva, in criza
anginoasa,
durerea ca un junghi precordial in infarct miocardic si infarct pulmonar,
durerea din pericardite acute seamana cu cea anginoasa,
Durata durerii:
intepaturi precordiale scurte, secunde, in NIC, mialgii, tulburari functionale
cardivasculare,
durerile din N.I.C. pot dura ore/zile fara modificarea starii pacientului,
durerea anginoasa tipica dureaza 2-3 min, nu depaseste 10 min, cedeaza la repaus
sau terapie cu nitrati,
durerea anginoasa ce cedeaza partial, se prelungeste la 20-30 min ceea ce
presupune instabilitatea sau agravarea ei cu posibilitatea de evolutie la infarct
miocardic unde durerea dureaza ore 1-3 zile.

Frecventa durerii:
Variabila, functie de boala,
Crize zilnice, saptamanale sau mai rar in angina pectorala,
Dureri epigastrice periodice, toamna si primavara, trebuie diferentiate de
acutizarea unui ulcer duodenal cu durere epigastrica,
Durerea retrosternala sau epigastrica ritmata de mese/calitatea alimentelor
trebuie diferentiata de durerea/arsura ce insoteste bolile esofagiene,

4. MODIFICARILE DIGESTIVE in durerea toracica bazala insotesc durerea

din nevralgia toraco-abdominala:
a)
Durerea biliara cu simptomele de acompaniament,
b)
Tulburari dispeptice gastro-duodenale sistematizate (U g-d) sau
nesistematizate ( tumori gastrice, diverticuloza) ce intra in diagnostic
diferential cu infarct postero-inferior,
c)
Tulburarile de colon iritabil cu tulburari de tranzit cu/fara alternante
diaree constipatie,
d)
Febra cu stare generala alterata si tulburari dispeptice gastro-duodenale
/biliare din supuratia subdiafragmatica cu pleurezie de simpatie,
e)
Icter din peumonie masiva cu hemoliza mare intraalveolara,

f)

g)

h)

Durerea esofagiana disfagie si regurgitatii in afectiunile esofagiene

(spasm, diverticuli, neo esofag, H.H.) fara/cu intricare cu angina pectorala
potentandu-se reciproc,
Distensie abdominala cu criza anginoasa care cedeaza dupa eructatie /
flatulenta in sindromul Rmheld,
Sughit si varsaturi in pericardita acuta.

5. MODIFICARILE RENALE :

Durere toracica bazala si lombara plus febra in abces perinefretic +/pleurezie de acompaniament,

Durere toracica bazala si manifestari urinare in litiaza bazinetului renal.

6. MODIFICARILE NERVOASE :

Apatie, adinamie, delir, stupoare in pneumonii grave,

Agitatie, furie in pneumonia alcoolicilor,

Agitatie in psitacoza,

Anxietate in angor pectoral si patologie aortica,

Astenie in impregnarea bacilara, pericardita, pleurezie fibrinoasa.

II.

FACTORII DE RISC

1.

Infectiile virale/bacteriene, factorii meteo (umezeala, frig) poluantii

atmosferici ( fumat, pulberi vegetale/minerale, gaze iritante), tarele
organice ( diabet, boli hepatice, renale, alcoolism) genereaza boli pleuropulmonare,
Efortul fizic sustinut genereaza astm de effort, pneumotorax spontan,
criza anginoasa, anevrismul disecant de aorta,
Sexul masculin, varsta 30 50 ani, predispozitia ereditara, HTA, DZ,
hiperlipemia, obezitatea, fumatul, alcoolismul genereaza durerea
anginoasa,
Etilismul cronic genereaza tulburari de ritm (Fi.A, Ex.A), cardiomiopatie
toxietilica cu manifestari precordiale,
Mesele copioase, stress, activitati in frig, ceata, vant declanseaza durerea
precordiala anginoasa, durerea reflectata de la ulcer duodenal, colica
biliara, pancreatita, afectiuni esofagiene,
Actul respiratiei, tusea, stranutul, defecatia sau disuria, miscarile corpului,
pozitiile corpului (semnul siretului) pot genera o durere toracica sau
precordiala ( afectiuni de coloana vertebrala, pericardita fibrinoasa,
ischemie coronara, hernia diafragmatica).

2.
3.

4.
5.

6.

III.

FACTORII AMELIORANTI AI DURERII

1.
2.
3.
4.

Medicatia antialgica, antitusiva, antibioticele in infectii pulmonare,

Pozitiile antalgice in pleurezie sau PTX,
Repausul in angina la efort,
Nitroglicerina in durerea coronariana ( in primul minut), in durerea
colicativa biliara,
Eructatia si flatulenta in dispepsii cu balonare ce declanseaza crize
anginoase,,
Antispasticele in durerea precordiala cu cauza digestiva,
AINS in durerea reflectata din coloana vertebrala sau pancreatita
cronica (test la aspirina).

5.
6.
7.

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: examen obiectiv

1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Examenul obiectiv descopera elementele cheie ce orienteaza diagnosticul:

Inspectia si palparea ofera informatii despre:
Volumul si forma toracelui,
Frecventa respiratorie,
Aspectul tegumentelor,
Sensibilitatea muschilor gatului, cefei, paravertebrali,
Coaste si articulatii condrocostale, condrosternale,
Coloana vertebrala toracica,
Sani.

2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Examenul fizic pleuropulmonar (palpare, percutie, auscultatie

pune in evidenta 7 sindroame :
Sindromul de iritatie traheo-bronsica,
Sindromul de obstructie bronsica,
Sindromul de obstructie bronsica din atelectazie,
Sindrom de dilatatie bronsica,
Sindrom de condensare pulmonara,
Sindromul cavitar,
Sindromul pleural.

3.
Examenul obiectiv in regiunea precordiala poate sa descopere semne de
boala la:

Inspectie: soc apexian modificat in S.Ao, I.Ao.

Palpare: *freamat in focar Ao. , soc apexian mai puternic si extins in S.Ao,
*soc en dome in I.Ao.
*pulsul radial parvus et tardus in S.Ao. si miocardopatia
obstructiva,
*puls celer et altus in I.Ao.

Percutie: cresterea ariei matitatii cardiace: hipertrofii ventriculare,

pericardite lichidiene

Auscultatie: *aritmii cardiace care apar in durerea precordiala

*zgomote cardiace asurzite in durerea de infarct miocardic,
*sufluri diastolice in I.Ao., anevrism disecant de Ao.,
*sufluri sistolce in S.Ao., miocardopatie cronica obstructiva,
*suflul piolant din ruptura de cordaje din infarct miocardic,
*zgomot de galop in I.V.S.
Tensiunea arteriala ofera informatii despre boli cu durere precordiala:

T.A. crescuta in angina pectorala factor de risc,

prabusirea T.A. cu tendinta la colaps in forma sincopala a anginei

pectorale, infarctul pulmonar, infarctul miocardic,

T.A. divergenta in I.Ao.,

T.A. si pulsul asimetric in anevrismul disecant de aorta.

4.

Examenul fizic al organelor subdiafragmatice:

Aprecierea volumului hepatic, a sensibilitatii hepatice in procese

inflamatorii, tumorale (hepatita cronica, ciroza, cancer hepatic, chist
hidatic, abces hepatic),

Aprecierea sensibilitatii punctului cistic in litiaza biliara, hidropsul

vezicular, tumori de cap de pancreas (semn Courvoissier Terrier),

Palparea unei tumori de unghi colic,

Examenul lombelor : durere, palpare de rinichi ptozat, rinichi tumoral,

rinichi polichistic, chist renal solitar gigant,

Examen ginecologic: sindrom Demon Meigs tumora ovariana cu

poliserozita colectie pleurala si ascita.

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: examen paraclinic

Examenul paraclinic al bolnavului cu durere toracica si precordiala urmareste:

I.

ANALIZE GENERALE

1.

Hemoleucograma:
*anemia din boli infectioase pulmonare cronice nespecifice sau
specifice (TBC), neoplasmul bronhopulmonar,
* poliglobulia ca fenomen paraneoplazic din neoplasmul
pulmonar sau renal, sau secundar B.P.O.C. si C.P.C.,
* leucocitoza cu neutrofilie in boli infectioase acute, leucocitoza in
infarct miocardic, pericardite acute bacteriene,
* reactie leucemoida in neoplasmul pulmonar,
* limfocitoza in infectii virale sau infectii tuberculoase,
* eozinofilie in astmul bronsic, sindromul Loffler, chistul hidatic
pulmonar.

2.

V.S.H.:
* crescut moderat sau accentuat in infectii virale si bacteriene,
abces pulmonar, neoplasm pulmonar, pleurezie, mezoteliom pleural sau
abces subdiagragmatic, neoplasme subdiafragmatice,
* crescut in afectiuni sistemice cu interesare toraco-pleuropulmonara: colagenoze (dermatomiozite, L.E.D.), limfoame maligne,
* crescut in infarct miocardic si pericardite acute.

3.

Examenul de urina:
* modificat in durerea toracica postero-bazala determinata de
boli renale, L.E.D.

II.

ANALIZE TINTITE IN DUREREA TORACICA

1.

Examenul de sputa:
* flora microbiana, celule epiteliale, leucocite in infectii acute toracice,
* prezenta fibrelor elastice in abces pulmonar abcedat,
* cristale Charcot Leyden, spirale Curshmann, corpi creola
(conglomerate de celule columnare ciliate) in astmul bronsic,
* bacili Koch in TBC pulmonar,
Investigatii imunologice:
* IDR la PPD pozitiv in TBC pulmonar si pleural,
* IDR Cassoni pozitiv in chist hidatic,
* teste cutanate scratch-test, prick-test in astm bronsic,
* I.E.F. si dozari radioimune Ig E, Ig G, Ig M in astm br.,
* celule lupice, Latex, Waaler Rose in lupus cu debut pleuropulmonar,
* aglutinine la rece, policlonale in pneumonia cu mycoplasme,
* R.F.C. cu titru > 1/16 in psitacoza (Chlamidia psittaci).
Bacteriologie:
* izolare de germeni din sange, sputa, l. pleural, inoculare pe ou
embrionat in gripa, psitacoza,
Teste biochimice:
* dozarea 1 antitripsinei in emfizem panlobular (N: 200 mg%,
scadere la 50 100 mg%), testul sudoratiei in mucoviscidoza, dozarea LDH si
proteinelor pleurale.

2.

3.

4.

III.

ANALIZE TINTITE IN DUREREA PRECORDIALA

1.
2.

4.

Lipidograma modificata in boli coronariene,

Dozarea lipoproteinei A fractiune proteica a apolipoproteinei D 100 ce
apreciaza riscul genetic de cardiopatie ischemica,
Dozari biochimice in infarct miocardic:
* mioglobina serica crescuta din primele 2 ore,
* CPK crescuta in primele 2 zile,
* GOT crescut in primele 4 zile,
* LDH1 crescut in primele 10 zile,
* troponina creste in primele 14 zile,
* endotelina creste in infarct nu si in A.P. instabila (dg. diferential),
Fibrinogenul creste paralel cu VSH in infarctul miocardic,

IV.

PUNCTIA PLEURALA

3.

* indica prin analize biochimice daca este transudat sau exudat

Rivalta
Proteine g/dl

TRANSUDAT

EXUDAT

Negativ

Pozitiv

<3

>3

Proteine pleurale/
proteine serice
Densitate

< 0,5

> 0,5

< 1015

> 1015

LDH UI/l

< 200

> 200

LDH pleural/
LDH seric
PMN

< 0,5

> 0,6

< 50%

> 50% in inflam. ac.

Hematii/ mm3

< 5000

> 10.000

Biopsie pleurala

Nu este necesara

Exudat cr/subac ?

Cauze de exudat si transudat

TRANSUDAT
Insuficienta cardiaca
Ciroza hepatica
Casexie
Nefrite, nefroze
Compresiuni mediastinale
Pancreatita
Mixedem
Sindrom Demon - Meigs

EXUDAT
Pleurezie tuberculoasa
Pleurezie virala
Pleurezie parapneumonica
Pleurezie neoplazica
Mezoteliom
Pancreatite
Lupus eritematos diseminat
Poliartrita reumatoida

III.

METODE IMAGISTICE

1.

Radiografia pulmonara
* accentuarea desen hilio-bazal in pneumonii interstitiale,
* disparitia spatiului hilio-bazal in neoplasm traheobronsic,
* opacitate triunghiulara cu varful spre hil in pneumonie bacteriana,
atelectazie ( + retractie si ingustare a spatiilor I.C.),
* opacitati micro-, macrogranulare, confluente in expir fortat in brpneumonii,
* opacitate bazala cu prinderea sinusului, varf spre axila in pleurezii
lichidiene,
* opacitate bazala cu prinderea sinusului, varf spre axila si retractia
grilaj costal in pahipleurita,
* opacitate bazala cu nivel orizontal si colabarea parenchimului in hil
in hidropneumotorax,
* opacitate neomogena cu centru clar sau cu nivel hidro-aeric in
tuberculoza cavitara, pneumonie bacteriana sau chist hidatic suprainfectat
si abcedat,
* hipertransparenta difuza, mai ales periferica, in astm bronsic, Br.cr.
obstructiva, emfizem pulmonar,
* hipertransparenta unica/multipla in plaman polichistic cu
pneumotorax spontan partial/total,
* tasari corp vertebral, osteofite, osteoliza, pensare discala, fracturi costale,
tumori osoase.

III.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.
9.

METODE IMAGISTICE
Mamografia noduli mamari,
Colecistografie/ radiografie pe gol afectiuni colecistice cu iradiere
toracica
Radiografie gastro-duodenala afectiuni gastrice cu iradiere toracica,
Radiografie toracica indice cardio-toracic in cardiomegalii: valvulopatii
cu precordialgii, aspect in carafa in pericardita acuta, calcificari
valvulare, coronariene sau aortice in angina pectorala/infarct miocardic,
calcificari pericardice,
Tomografia computerizata abces, neoplasm bronho-pulmonar,
Scintigrama pulmonara (albumina cu I131, ,I99 ,Tc) harta pulmonara cu
zone de hipocaptare (slab vascularizate) si hipercaptare (bine
vascularizate),
Rezonanta magnetica diferentierea tumorilor benigne si maligne,
Ecografia generala:
* prezenta lichidului pleural,
* suferinte colecistice si renale cu iradiere toracica,

10.

11.
12.
13.
14.

Ecocardiografia:
* volumul cavitatilor,hipertrofia de perete,
* afectiunile valvulare, tulburarile de ejectie (Doppler continuu
/color),
* dischinezii, achinezii, hipokinezii de perete,
* defecte septale,
* prezenta placilor ateromatoase, anevrismul disecant de aorta,
* colectii lichidiene pericardice.
Scintigrama miocardica cu Taliu 201, Technetiu 99 perfuzia miocardica,
Fibroendoscopia diagnosticul neoplasmului si biopsia,
Biopsia pleurala in pleurezia neoplazica sau mezoteliom,
E.K.G.:
* P pulmonar, R/S > 1 in C.P.C.,
* q necroza, ST supradenivelat, T inversat (necroza, leziune,
ischemie) in infarct miocardic,
* ischemie subepicardica cu R inalt in angina Printzmetal sau
ischemie subendocardica in alte angine,
* sechele de infarct, tulburari de ritm si conducere,
* subdenivelare ST concordanta in 3 derivatii standard si
precordiale, fara imagine in oglinda, in pericardite.

15.

E.K.G. normala sau echivoca cu angina pectorala:

a)

probe de provocare: test de effort (Astrand: FV max =220 varsta)

modificari de repolarizare
-- efect Brodie ( R inalt)
-- tulburari de ritm si/ conducere,
-- ST subdenivelat in V5, V6,
test la ergonovina
metoda Holter:-- tulburari de ritm si conducere, asociate/nu cu episoade
anginoase,
-- ischemia silentioasa (minim 1 min cu ST T > cu 1 mm
decat traseul normal,

b)

16.

Cateterismul cardiac si angiografia in valvulopatii si obstacole coronare.

Principii de tratament in durerea toracica si precordiala

I.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

1.

Antialgice si antiinflamatoare (AINS) in pleurite, pericardite virale,

N.I.C., mialgii toracice:
indometacin, diclofenac, oxicami: piroxicam, meloxicam, tenoxicam,
lornoxicam, derivati de ac propionic: ketoprofen, ibuprofen, inhibitori COX:
etoricoxibum ,
Antipiretice si antialgice: - in pneumonia bacteriana cu junghi toracic,
febra din pneumonia virala: algocalmin, paracetamol,
- in infarct pulmonar si miocardic: mialgin,
fortral,
Antitusive in tusea iritativa din pneumonii virale, traheobronsite acute,
cancer bronhopulmonar: oxeladinum (PAXELADIN) eupneic,
Antispastice in durere toracica reflecata,
Expectorante, fluidifiante, mucolitice in tusea productiva din
traheobronsita, bronsita cronica, bronsiectazie, pneumonii bacteriene:

2.

3.
4.
5.

Fluidifiante, expectorante, mucolitice

Mucomodificatoare ale fazei gel
I.

mucolitice

II.

mucoreglatoare I.

Mucolitice adevarate: Derivati cisteinici:

N acetil cisteina
Erdosteina

carbocisteina,

Enzime proteolitice:

Alcaloizi:
Bromhexin,
ambroxol

chimotripsina,

Mucomodificatoare
de faza sol
agenti tensioactivi:

Clorura de sodiu
bicarbonat de sodiu

II.

agenti hidratanti

Iodura de potasiu
Specii pectorale
Uleiuri volatile:

guaiacol,eucaliptol

II.

TRATAMENTUL PATOGENIC

1.
2.
3.

Corticoterapia in pleurezia tuberculoasa, boli de colagen, R.A.A.,

AINS in pleurita virala, reumatismul palindromic, sindrom Tietze,
Anticoagulante rapide si dicumarinice in infarct pulmonar, angina
instabila, infarct miocardic cu fibrilatie atriala

! Daca apare pericardita hemoragica se contraindica terapia anticoagulanta !

in infarct miocardic terapia intensiva cuprinde:

Calmarea durerii, anxietatii:

* nitroglicerina sublingual,
* morfina 2 5 mg i.v. daca pacientul nu e bradicardic,
* oxigenoterapie pe sonda,
* diazepam 2 5 mg i.m.

Asigurarea hipocoagulabilitatii:
* heparina 5000 U.I. in 10 ml apa distilata i.v.,

Prevenirea mortii subite:

* xilina 1% 1mg/Kgc i.v. apoi 1 2 mg/ min in perfuzie,
* /atropina 1mg/ml 0,6 0,8 mg i.v. in bradicardie, B.A.V. gr.III,

Combaterea EPA:
* furosemid 20mg/2ml 1 2 fiole, deslanozid,
Combaterea soc cardiogen:
* dobutamina 2,5 10 mg/Kgc/min.

In angina pectorala scopul e rarirea / suprimarea crizelor, prevenirea

complicatiilor:

Mijloace medicale:
* nitroglicerina si derivati: 5 isosrbid mononitrat,
* blocanti cardioselectivi,
* blocanti de calciu,
* heparina in angor instabil.

Mijloace chirurgicale pentru angina instabila:

* dilatatie intraluminala
* pontaj aorto-coronarian
TERAPIA CRIZEI DE ANGINA PECTORALA:
Nitroglicerina s.l. la nevoie sau Nitromint spray 1 puff cu repetare la 5 min.

TERAPIA DE FOND A ANGINEI PECTORALE:

Nitriti nitroglicerina retard : Nitroderm TTS, Deponit 5,10 mg pe

membrana siliconata, Isodinit retard 20 mg/12h, Monomaycor 40mg /24h
(5 isosorbid mononitratul nu este supus metabolizarii la primul pasaj
hepatic si da concentratii semnificative,

bloc selective metoprolol, atenolol, betaxolol ( C.I. in blocuri de

ramura),

Blocanti de calciu nifedipina retard 20 mg, verapamil 40 120 mg x 4/zi

(mai mult ca antiaritmic), diltiazem 60mg x 3/zi (preferat in angina
Printzmetal) ,

Ester de nicotinamida Nicorandil 5 mg x2/zi 7 zile, apoi 10 20 mg 2/zi

(activator al canalelor de potasiu cu administrare asimetrica datorita
tolerantei),

Trimetazidina 35 mg x2/zi (asocierea cu bloc are efect cardioprotector

sporit potentare reciproca),

Mitocor (Ubidecarenone) amelioreaza deficienta de coenzima Q10,

Antiagregant plachetar aspirina in doze de 75 250 mg/zi (dozele mai

mari in administrarea cronica pot creste frecventa crizelor vasospastice
inb. PgI2 coronarodilatatoare).

TERAPIA ANEVRISMULUI DISECANT DE Ao

Prespitalizare: bloc pentru scaderea T.A. la 130 mmHg propanolol 0,5

mg i.v.,

Interventie chirurgicala de urgenta restaurare/protezare aortica.

TERAPIA MOCARDOPATIEI OBSTRUCTIVE

Propanolol 40 mg x 2/zi ( C.I. digitala, adrenergici, nitriti),

Chirurgie cand tabloul nu e influentat de propanolol.

TERAPIA PERICARDITEI VIRALE

Indometacin 25 75 mg/zi, fenilbutazona 600-800mg/zi sau oricare AINS.

TERAPIA PERICARDITEI TUBERCULOASE

HIN 10mg/Kgc/zi, etambutol 1000mg/zi, rifampicina 450-600mg/zi 6 luni.

TERAPIA PERICARDITEI BOLILOR DE COLAGEN

Corticoterapie, imuran

III.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC

1.

Antibioterapia:
Penicilina min 800.000U.I. la 6 ore sau eritromicina sau cefalosporine in
pneumonia cu Strptococus Pneumoniae,
Penicilina + gentamicina (1f x 3/zi) sau cefalosporina + gentamicina in
pneumonii cu Klebsiella Pneumoniae, Haemophilus Influentze,
enterobacterii,
Oxacilina, meticilina (4 8 mg/zi), atb de rezerva (ciprofloxacina,
pefloxacina 2 g/zi) in br-pneumonii stafilococice,
Eritromicina 1600mg/zi in pneumonia cu Legionella Pneumophyla sau alte
pneumonii atipice,
Tetraciclina 2 gr/zi, doxiciclina 200mg/I zi apoi 100mg/zi in pneumonii
atipice (ornitoza, psitacoza, febra Q),
rifampicina 600mg/zi + HIN 10mg/zi + pirazinamida 30mg/Kgc/zi ( 2 RHZ
+ 4 RH in pleurezia TBC,
Albendazol 400 800 mg/zi 5-30 zile in chistul hidatic pulmonar.
Chimioterapia:
In cancerul pulmonar: cisplatin 100mg/m2 i.v. + vinblastina 5mg/m2 i.v.

2.

III.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al tumorilor operabile pulmonare, de san,

pleureziei suprainfectate, bronsiectaziei, abcesului pulmonar, PTX, litiazei
biliare, litiazei renale, abces perinefretic, pionefrozei,
Tratamentul ortopedic al osteomielitelor toraco-vertebrale, morbului Pott,
Protezarea valvulara, valvuloplastie percutana, chirurgia miocardopatiei
cronice obstructive

IV.

DISPENSARIZAREA BOLILOR CU DURERE TORACICA

/PRECORDIALA

Bolile cardio-vasculare prevad controlul cardiopatiei ischemice lunar in

primele 6 luni apoi trimestrial,
Bolile pulmonare cronice prevad control semestrial.