Sunteți pe pagina 1din 365
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicina Departamentul 10 Chirurgie MIRCEA BEURAN coordonator CHIRURGIE curs PENTRU STUDENTII dinanullV iV Editura LEX Bucuresti, 2013 Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicina Departamentul 10 Chirurgie Prof.univ.dr. MIRCEA BEURAN (coordonator) ©Copyright 2013, Editura ILEX, toate drepturile rezervate: reproducerea partials sau integrala a unor capitole, pasaje sau peisaje din aceasta carte poate fi facuta numai cu acordul scrs al Edituril ILEX. Tel.:0744,319.025, Fax: 021.420.43.42 ‘e-mail: sneagoe@zappmobile.ro wwvweileximpexo ‘©Copyright 2013, Allright reserved. The distribution of this book outside Romania is prohibited without the written permission of ILEX Publishing House Autoril poarta intreaga réspundere morala, legala si material fata de editura gi terte persoane, pentru continutul lucrarii Curs de chirurgie : pentru studenfi: anul IV siV/ coord.: prof, dr. M. Beuran. - Bucuresti : Ilex, 2013 2 vol. ISBN 978-973-7928-90-0 Vol. 1. Bibliogr.- ISBN 978-973-7928-91-7 |. Beuran, Mircea (coord) 616-089(075.8) sta de autor! ‘Manual de chirurgie generala LISTA DE AUTORI - CURS CHIRURGIE PENTRU STUDENT! ‘Mircea Bratucu Doct Prenume si Nume Gradul |Titlul | Disciptina z profesional | acadaalc : Mines cu | Asstert. [Medic specialist | Doctorand [Cinica Chirurgie dn rst Oncoogle _linesitar__lehiug | bucurest Sorin Aexandrescu |Asstent” Medic primar Doctorin | Clinica de Charge Don Stace dn nstiutl nw lunierstar—[etig_|medicid_| cto Funden! [WiharAngeleseu —Sefde cri | Medic rimar Doctor n [Cini de Chirurgie Spall Cline de Urgent8 vee Iehirg freind [elas PetigorBana Asstt Medic primar | Doctorin | Clinica de Charge in Spill lnc de Urgent [mee Juniverstar__lchiurg-_|medicnd_[sfinulPantelmon | |Mihai Barbulescu |Sefdelucrari |Medic primar | Doctorin Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic Coltea : chirwg [medics [on Nicuae Berevoescu |Asstent [Medic spect Doctor in | Clinica de Chrrgl in Spittal lnc Cltea eee Gniverstar_|chiurg medcing | ae Mircea Beuran Profesor ‘Medic primar |Doctorin | Seful Clinci de Chirurgie din Spitalul Clinic de niverstar enw medic | Urgent Bucuresti, Decor al Departamentul 10 Chirurgie din Facuitatea de Medicind a Universtat : de Medicina Farmacie Carol Davia din Bucuresti |Rodica inti |efdetucria | Medic primar’ [Doctorin Clinica Chirurgie din Sptlul Cle Srta Marla : chirurg medics z Alexandru Blidaru | Profesor Medic primar Doctor in _ | Seful Clinicii Chirurgie It din Institutul Oncologic a universtar—_|ehiruyg [medic _| Bucuresti : AlrandaBoloean Sefdelucrti | Medic specalst (Doctor in” |clnc Il de Chirurgie din Spall Cine Univer chirurg medicins_|de Urgent Bucuresti Rzvan Borean |Asstent Medic specialist | Doctorand |Clnica de Chirurg W din Spal lnie de _Jeniverstar —_|ehiurg | Urgent Universar Bucuresti -_ Cristian Bordea |Sefdelucriri Medic primar |Doctorin Clinica Chirurgie i din Institutul Oncologic aa etinug_(medicmnd_[Bucrest al [Rd Borden /Aaitent [Medic primar [Doctorin Clinica de Chirurgie la SpitaluluiClnc Calica cura medicins_| linica de Chirurgie din Spitalul Clinic de hin medicins_|Nefrologie Dr. Carol Davila Eugen Bratucu [Profesor Medicpprimar | Doctorin Clinica Chirurgie | din institutul Oncologic = luniversitar | chirurg medicins | Bucuresti |Traean Burcos Profesor Medic primar |Doctorin Seful Clinicii de Chirurgie din Spitalul Clinic Coltea universitar jrurg ___|medicins ae [Alexandru Carép | Asistent [Medic rezident Doctorand | Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic de Urgent uuniversitar chirurgie ‘fantul Pantelimon = os ‘generals | — . Eduard Catrina |Sefdelucrari |Medicprimar —|Doctorin | Clinica de Chirurgie l.Juvara din Spitalul chirurg medicins _|Cantacuzino = ‘Alexandru Chiotoria | Medic specialist |Doctorand Clinica de Chirurgie a Spitalulul Clinic de Urgenta _ chirurg Bucuresti Ciprian Girimbel sistent Medic primar [Doctorin | Clinica Chirurgie | din insttutul Oncologic uuniversitar | chirurg medicins | Bucuresti _ ‘Adrian Constantin Asistent ‘Medic specialist |Doctorin [Clinica | Chirurgie din Spitalul Clinic Sfanta Maria uuniversitar | chirurg medicins a _ Vlad Constantin |Conferenjiar Medic primar |Doctorin _Seful Clinic de Chirurgie din Spitalul Clinic de ies juniversitar _chirurg__| medicina_Urgenta Sfantul Pantelimon Silviu Constantinoiu | Profesor Medic primar | Seful Clinici Chirurgie I din Spitalul Clinic Sfanta - universitar | chirurg [Maria Radu Costea Sefdelucriri|Medicprimar —Doctorin | Clinica de Chirurgie i din Spitalul Clinic de Urgenga { chirurg smedicins _| Universitar Bucuresti Daniel Cristian [Sef delucrari | Medic primar Doctor in | Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic Colfea sl ehirurgy imediciné (Claudiu Daha Sefdelucrari [Medic primar [Doctorin | Clinica Chirurgie | din Institutul Oncologic chirurg medicins | Bucuresti : Constantin Dimitriu |Sefdelucréri [Medic primar | Doctorin | Clinica de Chirurgie din Spitalului Clinic Coltea chirurg medicing ‘Manual de chirurgie generale Lista de avtorh Prenume iNume [Poztia _[Gradul tint [Discipline : didacticé [profesional _ academic _ eal Daniela Elena Dinu [sistent | Medic specialist | Doctorand | Clinica de Chirurgie din Sptalul Clini Sfnta - universitar_—_|chirurg Maria Hola Doran Conferentiar [Medic primar |Doetorin | Clinica de Chirurgie Juvara din Spitalul Clini Dr. universitar | chiurg medicind | .Cantacuzino i Dragos Ene ‘sistent [Medi specialist [Doctorin [Clinica de Chirargie Sptalul Cinic de Urgent | : niversitar | chirurg medicina _[Sucurest : GabrelAndrer[Asistent | Medic specialist [Doctor in| linia de Chirurgie din Sptal Clinic de Urgenta Ganguré tuniversitar | chirurg medicind_[Universtar Bucuresti Bogdan Gaspar |Asistent- | Medic primar [Doctor in | Clinica de Chirurgie aSptalului Clinic de Urgents univers | chirug medicind [Bucuresti [istina Gindea[Asistent- | Medic primar |Doctorand | linia | Chirurgie din Spitalul Clinic Sfanta Maria tunverstar __|chirurg | Sebastian Grddinara sistent [Medic spedalst [Doctorin [Clinica de Chirurgie W din Spitalul lnie de luniversitar _lehirurg medicind_| Urgent Universitar Bucuresti Valentin Gigorean | Conferentiar Medic primar Doctor in | Seul Clinic de Chirurgie din Spitalul Clinic de universitar —_|ehirurg medicins Urgent BagdasarArsent Razvan Grigorie_|- ‘Medic specialist |Doctorin [Clinica de Chirurgle Dan Setlacec din institut chirurg rmedicina [Clinic Fundeni TihaiGrigoria|Sefdelucrari [Medic primar [Doctorin [Clinica de Chirurgie din Sptaul Cine Universtr le chirurg medicind _|de Ucgenta Bucuresti etre AngelHoarlAsistent” | Medie specialist | Doctorand | Clinica | Chirurgie din Sptaul Cini Santa Mara universtar | chiturg Victorlanculesca |Asistent | Medicreaident | Doctorand | Cinica Chirurgie W din insttutul Oncologic universtar | chirurgie Bucuresti generals _ Danielton Conferenyiar | Medic primar §eful Cini i Chirurgie din pital Clinic luniversitar —[chirurg Universitar de UigentS Bucuresti SénaianaTonescu [Asistent | Medicrezident ‘Clinica Chirurgie din institut Oncologic univesstar — |chirurgie Bucuresti a. generals istiantorga | Sefdeiucrari Medic primar —[Doctorin | Clinica de Chirurgie di Sptaul Cini de = chirurg medicind _|Neftologi Or. Carol Davila : [George Tinesca[Aaistent [Medic primar |Doctorin [Clinica de Chirurgie aSptallu Clinic de Urgent universtar _|chirurg medicind [Bucuresti | Marian Marineay|Sefde lucriri|Medic primar |Doctorin [Clinica Chirurgie din insttutul Oncologic chirurg medicind _| Bucuresti Bogdan Mastaller |efdelucriri | Medic primar |Doctorin | eful Clinic de Chirurgie di Sptaul Colentina chirurg medicins : oan Mates Conferenfiar [Medic primar Doctor in | lnica de Chirurgie | din Spitalul Clinic Sfanta : universitae —_[chirug medicins _| Maria dian Miron |Conferentiar Medic primar — |Doctor in| eful Clinic de Chirurgie din Spitaul Cnc de juniversitar _[chirurg_ medicins | Urgent Elias Adrian Meeanu [sistent [Medic primar Doctor in | Clinica de Chirurgie din Spitall Clinic Stanta universitar | chirurg medicins | Maria SivisMorteanu[Asistent Medic primar |Doctorand | Clinica de Chirurgie a Sptallui Clinic de Urgent universitar | chirurg Bucuresti . joan Motofel/Sefdelucri | Medic par [Doctorin | Clinica de Chirurgie din Sptalul Clinic de Urgent chirwg medicind_|sfantul Pantelimon GelonNeaga [Profesor [Medic primar | Doctorin_ | Seful Clinicit Chirurgie din Sptaul Clinic luniversiter __|chirurg medicins | Universtar de Urgenfa Bucurest Tonuj Negot sistent [Medic specialist Clinica de Chirurgie a Sptaulu Clinic de Urgent luniverstar _|chirurg mmedicin’ | Bucuresti Dan Nicole sistent [Medic ezident | Doctorand | Clinical de Chirurgie din Spittal Clinic Universitar PBduraru funiverstar chirurgie | de Urgent’ Bucuresti generals Fraan Patvageu [Profesor [Medic primar [Doctorin | jefal niu de Chirurg Havers din Spall Dr. universitar _|chirurg medicins _|Cantacuzino Lista de autos! ‘Manual de chirurgie generale Prenume siNume [Pozitia (Gradul Tidhul — [Diseiptina didacticd__|profesionat__| academic 7 Sorin Paun ‘Sef de lucrari|Medicprimar | Doctorin [Clinica de Chirurgie a Spitalului linic de Urgent chleurg medicina _| Bucuresti : Minai Plesca > Medic rezident | Doctorand | Clinica Chirurgie i din nstitutul Oncologic chirurgie | Bucuresti : : generals, Trine! Popescu |Profesor [Medic primar | Doctorin | Seful Clinic de Chirurgie Dan Setiacec din tuniversitar —_[chirurg rmedicina _institutul Clinic Fundeni Bogdan Popescu Asistent Medic specialist |Doctorand | Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgent - tuniversitar__|chirurg Bucuresti : Dragos Predescu Sef de lucrin’ [Medic primar [Doctorin | Clinica de Chirurgie 'din Spialul Clinic Sfanta chirurg Jmedicing_| Maria a Virgil Prunoia—|Asistent ‘Medic primar |Doctorin | Clinica Chirurgie din institutul Oncologic| luniversitar | chieurg medicind _| Bucuresti [ Petru Radu Asistent [Medic specialist [Doctor in Clinica de Chirurgie din Sptalul Clinic de tuniversitar _|chirurg medicind_| Nefrologie Dr. Carol Davila [Oana Rosu Asistent [Medic primar | Doctorand | Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgent’ tuniversitar —_|chirurg Bucuresti - Mirela Paticla Sarbu |Sefde lucrasi Medic primar |Doctorin | Clinica de Chirurgie Dan Setlacec din Insttutul Boeti chirurg medicina _| Clinic Fundeni Laurenfiu Simmlon | Asistent Medic primar |Doctorin | Clinica Chirurgie | din insitutul Oncologic { luniversitar | chirurg jmedicina | Bucuresti Bogdan Socea [Sede lucriry Medic primar [Doctorin | Clinica de Chirurgie din Sptalul Clinic de Urgent chirurg medicina _|Sfantul Pantelimon ‘Alexandru Spatariu [Asistent [Medic primar [Doctor in| Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgent’ tuniversitar _[chirurg medicind _| Bucuresti Rares Stoian Asistent [Medic specialist |Doctorand | Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic de Urgent lniversitar _[chirurg Bagdasar Arsent ‘Siva Stolan Doctorand | Clinica de Chirurgie dn Spitaul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila toracica = Rizvan Vasile Stoian |- Medic primar [Doctorin | Clinia ide Chirurgie din Spitalu Clinic Universitar | —_fehirurg medicind _|de Urgenta Bucuresti _ Nicolae Dan Straja|Conferentiar [Medic primar | Doctorin | SefulClinici Chirurgie I din Institutul Oncologic universitar _[chirurg medicind | Bucuresti Victor Strambu | Conferentiar | Medic primar —|Doctorin | Seful Clinic de Chirurgie din Spitalu Clinic de uuniversitar —_|chirurg medicind _|Nefrologie Dr. Carol Davila ‘Angela gandru—_[Asistent IMedic specialist [Dactorin | Clinica Chirurgie i din institutul Oncologie tuniversitar | chirurg medicina Bucuresti Costel Gavlovsehi [Profesor Medic primar [Doctorin Clinica de Chirurgie W din Spitalul Clinic de luniversitar _|chirurg rmedicina _| Urgent Universitar Bucurestt DragosSerban [Sede lucrir) [Medic primar [Doctorin Clinica de Chirurgie V din Spitalul Clinic de chicurg mediciné _| Urgent Universitar Bucuresti MihailBogdan | Asistent Medic rezident | Doctorand | Clinica il de Chirurgie din Spitalul Clinic Universitar | Serban juniversitar | chiruraie de Urgents Bucuresti generals Claudiu Tureulet | Conferentiar [Medic primar [Doctorin | Clinica de Chirurgie a Sptalului Clinic de Urgent universitar | chirurg medicina |Bucuresti Danut Vasile Conferentiar [Medic primar |Doctorin | Seful Clinic Chirurgie din Spitalul Clinic luniversitar | chirurg medicina | Universitar de Urgenta Bucurestl Siviu Voinea SSefde lucrari_ [Medic primar |Doctorin [Clinica Chirurgie I din institutul Oncologic _ chieurg medicins _| Bucuresti [Narcis Octavian |Asistent Medic specialist [Doctorand | Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic Universitar Zarnescu luniversitar | chieurg de Urgent Bucuresti 1-storicul chirurgie CAPITOLUL 7 Istoricul chirurgiei 1. _Istoricul chirurgiei mondiale Chirurgia este o ramurd importants a medicinei in care vindecarea sau ameliorarea bolilor este consecina unui act operator. Termenul provine din greaca veche (kelron = mana; ergos = lucru; kheirourgia = activitatea efectuata cu mana). Desigur ci, intocmai ca si intreaga medicina si stint in general, istoricul chirurgiel se impleteste cu istoria aparitiei si dezvoltarii omului. Uni autori impart istoricul chirurgie’ in doua perioade distincte: cea de pana la introducerea metodelor de asepsie-antisepsie si, cea ulterioar&; alti au drept punct de reper anii in care au aparut tehnicile de anestezie sau cei cate s-au descoperit antibioticele. Exista date si dovezi care ne arata, fara putinta de tigads, ci inci din antichitate sau chiar din preistoria comunel primitive oamenii au fost preocupati de studiul medicinei si, in particular, de cel al chirurgiei. Cercetitorii care se ocupa de paleopatologie au gasit marturlidespre fracturi consolidate corect, trepanatii craniene care prezentau tesut de granulatie pe marginea orificiului de trepanare (deci cu supravietuirea victimelor) inca din comuna primitiva, cu zeci de mii deaniin urma.in Europa s-au gasit peste 1000, de dovezi de trepanatii preistorice, remarcandu- se pe langa diversitatea lor si precizia efectuarii, cu evitarea sinusurilor durci mater importante, Silviu Constantinoiu a ctor lezare ar fi indus hemoragii cu decesul victimei. In ceea ce priveste scopul pentrucare au fost executate, acesta este doar banuit, putind fi magic, terapeutic, estetic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai putea mentiona mutilarile sau automutilarile executate preventiv sau curativ. Chirurgia din antichitate_neputandu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita la pansamente, circumcizii, castrari, tratamentul plagilor si abceselor. Exist date si dovezi care ne araté cu claritate c& oamenii acelor timpuri au fost preocupati de studiul si progresul medicinei si in particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datand din anii 1600 iHr. (cum este Papirusul Edwin Smith, probabil copiat dup © versiune mai veche) dau relatii privitoare la Iingrijrea si tratarea plagilor. Medicina egipteand cuprindea elemente rational-empirice care coexistau cu cele magic-religioase. Cu toate & procedura de mumificare care includea evisceratia cadavrului era facuta de oamenii din clasa de jos care nu erau interesati de studiul medicinei, imbalsimarea cadavrelor obliga la 0 buna cunoastere a anatomiei corpulul uman. in india anticd exista 0 bogata legislatie medical, ignoraté adesea in scrierile din vest. Susruta descria mai mult de 100 de instrumente medicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveau cunostinte avansate de chirurgie plastic, mai ales de chirurgie a piramidei nazale si a pavilionului urechii, aceste operatii practicéndu- se cu Giteva sute de ani iHr. In Mesopotamia Manual de chirurgie functiona codul de legi al lui Hamurabi care cuptindea, printre altele, si o legislatie medical’; existau recompense, dar si pedepse, in functie de reusita sau esecul operatiei de cataracta (!) gi acestea in functie de rangul social al pacientului jin Grecia antic’, cu 400 de ani iHr, Hippocrat din Kos - (fig. 1), considerat “parintele medicinei” trata plagile, imobiliza fracturile, feducea luxatille (@ ramas pana astazi utlizat procedeul carei poarté numele de reducere a luxatiel scapulo-humerale). De asemenea, jurimantul lui Hippocrat cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate. Una din scrierile sale cele mai interesante intitulat& “Despre chirurgie’, cuprinde largi relatari despre bandaje. Romani au preluat cunostintele medicale din Grecia cuceritd si le-au dezvoltat, mai ales in domeniul chirurgiel de campanie. Fig. 1 ~ Hippocrat din Kos (circa 460-375 1. Hr) ‘Aulus Comelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr.a scris un tratat (‘De medicina") in mai multe volume, in care descrie si semnele inflamatiei, descriere ramasa valabila pana astizi (motiv pentru care se cheama semnele celsiene ale inflamatie') Enciclopedia lui Cornelius Celsus cuprinde $i calitatile pe care trebuie si le indeplineascd un chirurg: "s3 fie tanar sau aproape ténar, cu © mana puternica si siguré, care niciodaté nu trebuie s8 tremure; el trebuie si aibi mintea ascutits si clara." Si recunoastem cat sunt ele de actuale si astz si s8 ne intrebim si c&fi chirurgi beneficiaza de calitatile recomandate de Celsus cu 2000 de aniin urma.. Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, atat ca localizare $i aspect cat si ca 2 evolutie si prognostic, cu si fara interventie chirurgicala. El opera buza de iepure, calculi vezicali, varicocelul (pe care nu-| confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, etc. Se vehiculeaza ideea cd si autorul liadei” si “Odisseei' vestitul Homer ar fifost medic. Defapt, in antichitate oamenil invatati studiau medicina in mod obignuit, aga cum in Evul Mediu invatau manierele elegante sau astizi invati s8 conduc’ autoturismul sau s& lucreze pe calculator. In antichitate mica chirurgie era utilizat’ in mod obignuit, plagile, infectile, luxatille si fracturile fiind tratate de catre persoane cu 0 anumita pregatire, Disectille pe cadavre umane efectuate cu 3 secole inainte de Hristos in Egiptul antic de catre eprezentantii scolii din Alexandria (Herophil, Erasistrate)au permis aprofundareacunostintelor anatomice. Aceste studii au permis cunoasterea unor detalii asupra anatomiei viscerelor si a sistemului nervos central si aplicarea ligaturilor vasculare. Medicina din Evul Mediu a facut putine progrese sia fost dominaté dedoctrineleluiGalen din Pergam (131-201) inspirate din medicina hipocratica, Acestaascrisoenciclopediemedicala in 100 de volume care cuprindea exhaustiv toate notiunile medicale acumulate pana la el. Opera saa fost perpetuata in Evul Mediu sub numele de medicina galenica (chiar daca el n-a reusit $8, Infeleaga circulatia sangelui, crezand c& vasele sanguine sunt pline cuaer si cd sangeletrece prin septul interventricular, conceptie insusita si de marele savant al Renasterii, Leonardo da Vin ciuda faptului ci a inteles foarte bine inchiderea si deschiderea valvelor cardiace). Totusi, scoala chiturgicali bizantiné a inregistrat_ anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopedie medicalé in 72 de volume. Totusi personalitatile chirurgicale cele mai cunoscute réman Aetius din Amida care se ocups de boala canceroasd si Pavel din Egina care, pe langa studille legate de cancer, descrie tehnici originale de cura a herniilor si hidrocelului. Din secolul al Vil-iea pang la Renastere un loc aparte il ocupa medicina araba. Astfel, Rhases, medic din califatul arab de Rasaritcriticd teoria galenics despre hemil, Al-Abbas descrie crepitatia osoas8 ca semn important de fracturd, iar Abulcasis, chirurg celebru al epocii dedica ultima carte 3 chirurgiei din a sa Enciclopedie medicala in 30 de carti, Jn cea ce priveste medicina occidental am aminti din perioada prerenascentista Tratatul de chirurgie scris de Guglielmo da Saliceto in 1275 (dela scoala din Bologna) si care este primul tratat de chirurgie care cuprinde si un capitol de anatomie si mai ales vestita Chirurgia Magna din, 1363 a lui Guy de Chauliac. Dupé ani 1500 medicina era constituita din medicina academica predata in facultati odata cu teologia, greaca gi latina si chirurgie, practicata de barbieri. Cei care erau considerati adevaratil medici purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii barbieri haine scurte (robe - courte). in secolul al XVi-lea barbierii chirurgi din Franta formeazé “La confrerie de Saint-Come». Moliere a ridiculizat pe medicii diplomat care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greacé, si latina si administrau purgative in timp ce chirurgii barbiericastigau prestigiu prin operarea unor personaje importante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pana in zilele noastre?). Felix l-a operat pe Regele Soare, Ludovic al XIV-lea, de o fisuré anala ridicdnd prestigiul intregii confreri Dintre barbieri chirurgi cel mai renumit a fost ‘Ambroise Paré (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Hétel - Dieu si a insotit 4 regi in campanie. Acesta a preconizat masurile de antisepsie folosind uleiul fiertin tratarea plagilor de rizboi. La 19 ani Ambroise Paré (fig. 2) devine birbier la spitalul Hotel-Dieu din Paris. A scris, dou’ carti despre chirurgia de razboi si obstetrics sidespre ciuma in limba franceza, intr-o perioad in care limba savanta folositd in Europa era latina, In 1536 primeste titlul de maestru barbier chirurg si este Iuat de generalul René de Montejan in campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular’ si pansamentul cu un lichid cicatrizant format din galbenus de ou, ulei de trandafir side terebentind, umanizdnd chirurgia de campanie. In 1554 obtine la Colegiul Saint-Come din Paris titlul de maestru dupa sustinerea examenului de limba latina. In Italia, printre marit chirurgi ai vremit se numar celebrii anatomisti_ Gabriello Fallopio, Leonardo Botal, Guido Guidi si Fabritio cbAcquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare ale venelor. 1-Istoricul chirurgie Fig, 2~ Pagina de ttlu2 prime edit englezesti a lucrilor lui Ambroise Pare (Londra 1634) In secolul al XVil-lea se distinge in Italia chirurgul Marco Aurelio Severino care a reusit si Tidice scoala de chirurgie din Neapole deasupra celei din Padova. La Padova s-au efectuat primele disectii publice, iar marii artisti ai Renasterii (Verrachio, Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe ascuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a nascut intr-o familie de medici la Louvait a fost educat la Bruxelles si Paris, dup’ ia terminat studille medicale la Padova. i care a atacat sistemul anatomic si fiziologic al medicinei galenice. Ih editia a doua a celebrei sale anatomii «De humani corporis fabricay aparut la Basel in 1543 (aDespre alcatuirea corpului omenesc») sustine cu certitudine cé sangele nu poate trece ‘Manual de chirurgie prin septul interventricular deoarece este foarte 970s (in cartea sa apar primele planse anatomice executate dupa disect De fapt {storicul descoperirilor care ‘au permis infelegerea circulatiei séngelui in organism este foarte interesant.Sistemul vascular si circulatia sangelui au fost incorect cunoscute in antichitate de catre egipteni, chinezi si indieni. In vestitul papirus egiptean descoperit de catre G. Ebers (acelagi care Fa ajutat pe Champolion 8 infeleaga scrierea egipteand) datat din 1550 ir se sustine c& in corp ar fi 92 de vase care ji dau spiritele pe care le rdspandesc apoi in tot organismul. Vechea medicind chinezi (ca $i actuala medicind traditionala chinez3) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (forta ‘masculina activi) putind si-l accelereze, iar Yin (forta feminina pasiva) s8-1 incetineasca. In «Canonul medicinii», scriere chineza din timpul dinastiet Han (202 iHr) se considera inima ca principiul care stapaneste corpul, iar sangele, lichidul care curgein circuit inchis si nu se opreste niciodata. Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seamd al vechii medicine grecesti credea ca In inima se afi3 aer care circula in tot corpul prin, artere (traheea $i bronhiile find «arterele», iar vasele sanguine venele) Artetele erau considerate tot conducte cu aet, datorité faptului cA la cadavru nu se gsea sange in artete. Dacé Herofil din Alexandria considera ci vasele sunt pline cu sange, Erasistrate credea ci sangele provine din digestia alimentelot, c8 se aduna fn inima si de aici se raspandeste in tot corpul. In Evul Mediu Fabritio d Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie si chirurg la Padova, a descris corect mica circulatie. William Harvey (1578-1657), fost elev la PadovaalluiColombosiFabritiochAquapendente, presedintele colegiului medicilor din Londra, @ descris circulatia sangelui prin studii cu garouri pe care le-a adunat in lucrarea publicata in 1628, la Frankfurt pe Main in ianuarie 1902. Kelling a anesteziat 0 mic& zoné din peretele abdominal si a introdus acul de punctie Fiedler, prin care a pompat aer filtrat prin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. In acel loc a. introdus cistoscopul lui Nitze, putand vedea viscerele din cavitatea peritoneala si a luat probe bioptice printr-un al dotlea trocar. El considera aderentele intraabdominale 0 contraindicatie pentru acest procedeu Th anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), profesor de medicina la Institutul Carolina din Stockholm, Suedia, a raportat prima laparoscopie si toracoscopie la om. El descrie mai multe cazuri de laparoscopie $1 doud cazuri de toracoscopie in octombrie 1910 in articolul «in cea ce priveste posibilitatea utilizétii cistoscopului in examinarea cavitatilor seroase> publicat in «Minchener Medizinische ‘Wochenschrifte. Kelling iraspunde dou luni mai t8rziuin aceeasirevist§, disputindu-siintaietatea cu Jacobaeus §1afirmand cd a fécut celioscopie la 2oameni intre 1901-1910 (dar el a facut greseala “4 sd nu publice aceste cazuri).0 alt& confuzieapare tocmai din Sankt-Petersburg, de la ginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de Unii ca fécdnd prima laparoscopie cu ajutorul tunel mici incizit in peretele abdominal anterior, prin care a introdus un specul si a inspectat cavitatea peritoneala cu un tub prevazut cu un sistem de oglinzi si un bec incandescent. In 1911 Jacobaeus a raportat experienta sa pe 115 laparoscopil si toracoscopii la 72 de pacienti, 45 dintre ei cu probleme abdominale si 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 a prezentat 0 complicatie hemoragica). Mai tarziu, el a utlizat toracoscopia pentru evaluarea si tratamentul tuberculozei, lizand aderentele pleurale pentru a produce pneumotoraxul artificial si a pune in repaus plamanul boinav (metoda a cunoscut o raspandire extraordinara, in sanatoriile TBC bolnavii utilizand termenul «Jacobaeus> in sens substantival, definind adezioliza si pneumotoraxul artificial). In 1913. medicul francez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarea laparoscopiei dar gandea c& toracoscopia are 0 important mai mare, deschizind un nou camp deatac,in imp celaparoscopia estein competitie cu traditionala laparotomie exploratorie. H.CJacobaeus a fost un cercetitor constiincios, neobosit si corect, a moartea sa, Sven Ingvar a spus: wlacobaeus a posedat o mare capacitate de munca, o planificare minutioasa in executie, independent’ si originalitate in interpretarea observatillor facute». In S.UA. prima laparoscopie a fost realizat’ in 1911 de catre Bertram M.Bernheim, chirurg la Johns Hopkins School (independent de lucrarlle {ui Kelling si Jacobaeus).. Dezvoltarea laparoscopiei si toracoscopiei Jn urmatoarele decenii a cuprins 3 specialitati: gastroenterologia, ginecologia si bolile toracice. BHOmdof, internist din Chicago, raporteazs prima serie mare de peritoneoscopii In S.U, folosind un trocar piramidal ascutt 5 utizand fluoroscopia cu care a scazut evident riscul lezirii viscerelor abdominale cu trocarele sau instrumentele. Multi cercetitori au realizat c& utilizarea_ pneumoperitoneulul era crucial in succesul examinarii laparoscopice. La inceput, acele folosite induceau dureri mari la locul de insertie si nu exista un consens in a folosi aer filtrat, oxigen sau alt tip de gaz. Odaté realizat, 5 Pneumoperitoneul era dificil de mentinut, producandu-se o pierdere de gaz intre canuld si laparoscop. jin anul 1938 Janos Verres, in Ungaria, introduce in clinic’ acul care-i poarta numele pentru drenarea ascitei si a aerului din torace. Cel carea recomandat bioxidul de carbon pentru insuflarea gazoasi a cavitatii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elvetia, intr-un articol publicat in 1924. Laparescopia terapeutica CFervers, chirurg general din Germania, este primul care raporteazi_adezioliza intraabdominala laparoscopic3 in anul 1933. in America, Ruddock, colaborand cu American Cystoscope Manufacturers Inc. (ACMI a utilizat sistemul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de pneumoperitoneu, canula si trocarul, aspiratorul si instrumentele de biopsie, Dupi al Hea r8zboi_— mondial laparoscopia ia _o dezvoltare impetuoasé datorit’ ginecologilor europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilitatii, H.Frangenheim din Konstanz, Germania, inc& din anii 1950 a descris si folosit mai multe instrumente de laparoscopic si Introduce prototipul modem al insuflatorului de bioxid de carbon. In 1954 profesorul Harold Hopkins si studentul su N.S.Kapany realizeazé fibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticla printr-un tub flexibil (comunicare fécuta in revista “Nature"). Basil Hirschowitz ii viziteaza pe Hopkins si Kapany la Colegiul imperial din Londra si in 1956 construieste fibrogastroscopul flexibil e care-| comunica la American Gastroscopic Society in luna mai a anului 1957. Chirurgia miniinvazivi endoscopic a jonctiunii coledoco-oddiene incepe 0 data cu anil 1968-1970, cand Oi, Takagi si McCune realizeaza colangiopancteatografia endoscopic retrogradé (ERCP), urmatorul pas find sfincterotomia endoscopica retrograds (Kawai, Classen, 1974-1975) si abordul mintinvaziv retrogtad al caiibiliare principale. Un salt important s-a produs in 1985 prin producerea primului computer chip video camera de catre Circon Corporation, cu rolectarea imaginii color pe un monitor color. in 1985 Charles FilipisiFred Mall realizeazs prima colecistectomie laparoscopic la caine. T-Istoricul chirurgiel Dupa introducerea_microcamerei_ siliconate, Phillippe Mouretin 1987, la Lyon, realizeaz’ prima colecistectomie laparoscopica la om. Alti chirurgi curajosi, Petelin si Phillips, abordeaza explorarea laparoscopic a cail billare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopica asistata in 1977; ela disecat apendicele utilizind laparoscopul sia extras apendicele din abdomen. utilizand © minilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopicé cu ligatura mezoapendicelui cu nod extracorporeal siligatura bazei apendicelui cu un nod Roeder. Cel care a realizat_ prima apendicectomie laparoscopic’ pentru apendicité acuta a fost Patrick O'Regan, chirurg general la Vancouver, British Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site. De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numerosi chirurgi au inventat diferite procedee de ligatura inalta a sacului herniar si de intarire a peretelui abdominal. in 1982 Ger raporteaz prima hernie inghinalé operat laparoscopic folosind un stapler. El a utilizat calea deschisi de abord si a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea clipurilor de ofel. Shultz siCorbitt in 1990 folosesc tehnica “mesh plug” inserand proteza in spatiul properitoneal. Edward Phillips si Jean Dulucq au aplicat calea laparoscopic’ properitoneals utilizind insuflarea bioxidului de carbon in spatiul properitoneal O data cu cresterea calitatii aparaturii si a tehnicitatii chirurgicale, chirurgia miniinvaziva cunoaste 0 dezvoltare exploziva. Katkhouda realizeaza in 1991 seromiotomia cu sectiunea ramurilor gastrice ale nervului vag pentru boala ulceroasé, cu scdderea secretiei gastrice acide si rezultate endoscopice stabile. Bailey si Zucker, in S.UA, tot in anul 1997 au reusit vagotomie selectiv’ anterioara cu vagotomie posterioars troncularé pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia s8 realizeze vagotomia inalt selectiva anterioara si posterioaré pentru ulcer 3i fundoplicatura Nissen laparoscopica pentru boala de reflux gastroesofagian Chirurgia toracoscopicé © até cu introducerea_primelor tuberculostatice (streptomicina, in 1945) rolul terapeutic al toracoscopiei scade, ramanandu-i un modest rol diagnostic. In epoca moderns, ‘Manual de chirurgie prin dezvoltarea impetuoas’ a instrumentarulu toracoscopic foarfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm, etc) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperator nodulil pulmonari tumorali profunzi, Chirurgia cardiaca, valvulard s-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instala circulatielextracorporeale siaimplantiriidevalve cardiace pe cale toracoscopica! Prin introducerea unor mixere laparoscopice s-au putut extirpa prin microincizii_ organe _parenchimatoase (splenectomia, nefrec-tomia, histerectomia). Odirectie, in care proba timpului va decide, este chirurgia oncologic miniinvaziva, putandu- se practica esofagectomie total cu gastrectomie polaré superioar prin toracoscopie $i laparoscopie, gastrectomie totala pentru cancer, hemicolectomie dreapta si stanga pentru cancer colic, rezectii sau amputatie de rect pentru cancere de rect, cu limfadenectomie pelving, etc. Chirurgia endocrina laparoscopic’ a luat si ea un avant deosebit, suprarenalectomia pe aceasta cale fiind deosebit de spectaculoasa (chirurgia endocrina cervicoscopica a tiroidei, dar mai ales a glandelor paratiroide este la inceput, experienta pe plan mondial fiind redusa). Pentru a se putea pregati in aceasta noua si fascinantadirectiea chirurgieimoderneauaparut centre de training care reunesc expert sicursanti dintoatélumea cum este ITS (European institute of Telesurgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Marescaux, sila care multi chirurgi romani au primit burse si, au participat la cursuri de initiere sau avansate in chirurgia laparoscopic’ si toracoscopica. © noua provocare este aparitia chirurgiei laparoscopice far cicatrice, prin care trocarele optice si de lucru se introduc in cavitatea peritoneala prin orficii naturale, cum ar fi vagina sau rectul (NOTES). Chirurgia robotica, bazaté pe tehnologie NASA foarte avansati, foloseste bratele articulare ale unui robot care manipuleaza instrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care std comod la o telegondola si poseda pe ecran © imagine tridimensional (Zeus, da Vinci). Se Iucreazs intr-un spatiu limitat(loja prostatei, cord, dar si chirurgia generala), avantajul fiind ci se elimina tremurul fiziologic al mainii chirurgulut Chirurgul operator poate fi plasat si in alt foc 16 decat sala de operatie (telechirurgie). 7. _Istoricul chirurgiei romanesti Desigur csi locuitorii anticei_ Dacii posedau anumite cunostinte medicale pe care le utilizau pentru a trata plagile de rizboi sau diverse afectiuni pe timp de pace, toate ramase sub semnul anonimatului. Pe columna lui Traian, pe lang scenele de lupté ale rizboaielor daco- romane, este infétisat si un post de prim al armatei romane, unde, in afara de chirurg, se pot vedea gi ajutoarele sale. In perioada comunei primitive, a antichitati si a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii aflati la mare pret, sicareimbinau aplicarea cunostintelor medicale cu practicile religioase, incantatiile insotind intotdeauna actul medical De-abia la Brasov, in secolul al-XV-tea, avem date ca incep s& apara primii barbieri care se raspandesc in cele trel provincli. Din secolul al XVIi-lea apar si chirurgii propriu-zisi care aveau si diplome obfinute la universitati stréine. Barbieri chirurgi t3iau si rddeau parul, luau sange prin punctie venoasé sau lipitori tratau ranile, puneau ventuze scarificate si erau organizati intr-o fratie condusa de un vataf. Dorinta de inavutire a adus in cele trei provincii romSnesti si o serie de sarlatani cu diplome contrafécute. Abia in 1830, la Craiova, ia nastere prima coal’ de felceri militari care se muta in acelasi an la Spitalul de la Mihai Vod8, devenind scoala de felceri si subfarmacisti militari. In 1842 ia fiinta ta Coltea Scoala de Chirurgie “cea mic’, condusa de Nicolae Kretzulescu, primul roman. care-si ia doctoratul in medicina ta Paris. Cu toate ci dup’ plecarea directorului aceasta scoala se desfinteaza, a fost absolvits de doua serii de felceri militari si civili si de ajutori de dentisti. In 1850, La Spitalul Ostiri din Bucuresti, se infiinfeaza Scoala Militaré de mic’ chirurgie, jar in 1853 se redeschide scoala de la Coltea, de asta dati la Spitalul Filantropia, sub conducerea doctorului Gheorghe Polizu. Unindu-se cele doua scoli, Carol Davila (fig. 16) infiinteaz’ la Spitalul Ostirii de la Mihai Vod3 0 noua scoala de mica chirurgie, care devine imediat Scoala de Chirurgie cu 0 duratd de 4 ani. Aceasta, a randul ei se transforma In 1857 in Scoala Nationala de Medicina si Farmacie cu 0 durata de 8 ani (cinci ani de studiu $i trei ani de practica) 7 Fig, 16 ~ Carol Davila ~ intemeietorul Facultitii de Medicina din Bucuresti Primul profesor de chirurgie la Scoala Nationala de Medicina si Farmacie dela Bucuresti este doctorul Nicolae Turnescu (fig. 17), care a fost si primul decan al facultatil si primul titular al Serviciului de Chirurgie de la Spitalul Coltea (fig. 18). © figuré marcanté a inceputurilor invatméntului chirurgical_romanesc a. fost Ghorge Assaky (fig. 19) (1855-1899) care sia sustinut teza de doctorat in Franta, la Facultatea de Medicina din Lille (unde a fost numit si profesor agregat de anatomie) cu tema “Despre sutura nervilor la distanta’. Cu toate c nva trait decat 44 de ani, a efectuat interesante studi de si fiziologie experimentala, find si un foarte talentat si ingenios chirurg. El a renuntat ta o catiera didactic’ in Franta fiind numit la Bucuresti profesor de chirurgie si director al institutului de chirurgie si ginecologie, calitate in care aplicat primul la nol in tard requlle asepsiet Fig. 17 Nicolae Turnescu (1812-1850) - primul decan al Facuitat de Medicins din Bucuresti 1-Istoricul chirurgie Fig. 19 Gheorghe Assaki (1855-1899) - profesor de chirurgie $ ginecologie In 1874 doctorul Grigore Romniceanua fost numit primul titular al Serviciulul de Chirurgie infantila, avand merite deosebite in domeniul itrescu. Severeanu (fig. 20) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului in chirurgia romaneasc8, militénd pentru aplicarea regulilor asepsiei si antisepsiel; la cateva luni dupa ce Wilheim Conrad Roentgen descoperise razele X, in 1896, a infiintat prima instalatie radiologics la Spitalul Coltea (oare cate descoperiri mai patrund astazi cu atata rapiditate in fara noastra?). El a folosit cateterismul arterial {in vederea repermeabilizarii vaselor trombozate, @ preconizat un procedeu operator original pentru buza de iepure si altul pentru rezectia maxilarului superior, a utilizat inchiderea peretelui abdominal in straturi anatomice. Manual de chirurgie Fig. 20 Constantin Dimitrescu - Severeanuy (1840-1930) Thoma tonescu (fig. 21) (1860-1926), a fost profesorlector de anatomie al Facultatli de medicina din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai important personalitate a chirurgiel roménesti la granita celor dou’ veacuri. in tratatul de anatomie elaborat in 1894 sub indrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirier, Thoma lonescu a scris partea de anatomie a tubului digestiv. De numele su se leagé descrierea aponevrozelorfaringelul,atopografieipilorului,a rapoartelor duodenului sia fosetelor duodenale, a structuriilantului simpatic cervico-toracic. Din 1894incepeadoua perioada aactivitati sale, fiind numit sef al catedrei de anatomie topografici si de clinic’ chirurgicala a Facultatii de medicins din Bucuresti. Beneficiind de o pregitire teoretica gi practicd de exceptie ca side Un urias talent chirurgical, a imaginat si executat {ajutat flind de valorosii sai discipoli) interventit chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfl, impreuna cu Victor Gomoiu a executat ablatia simpaticulul cervical in angina de piept; cura chirurgicali radicala in cancerul de col uterin, se practica si astdzi dup’ procedeul Wertheim- Thoma lonescu; a imaginat procedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de curi chirurgicalé a hemiei inghinale si femurale. De numele sau se leaga si raspandirea rahianesteziei preconizata de Bier (el a utilizat, ‘mai intai un amestec de stovaind si tricnina, apoi de stovaina si cofeina), Thoma fonescu a fost nu numai un mare anatomist si chirurg al epocii, dar sin mare sef de scoala, dintre elevii sii cei mai straluciti citandu-i pe Ernest Juvara, Amza Jianu, lacob lacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta. 8 Fig.21 ~Thoma fonescu (1860 - 1926)-creatorul scoll romanesti moderne de anatomie si chirurgie Ernest Juvara (fig. 22) (1870-1933) a ocupat la lagi in perioada 1900-1913 postul de sef al catedrei de chirurgie si anatomie, elaborand *Manualul de anatomie chirurgicals" aparut in 1929. Fig. 2 Emest Juvara (1870-1933) Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor Ia Clinica de Chirurgie a Spitalului"SfSpiridon’ din lagi, pana in 1920 cand s-a transferat in Bucuresti. Lucrarea sa de baz “Despre plastille esofagiene” publicata in 1914 in “Deutsche Zeitschrift fir Chit citata in tratatele de chirurgie esofagiana. Jancu Jianu (1880-1972) profesor agregat, a fost un neobosit promotor al. chirurgie! experimentale, imaginand si procedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat. lacob lacobovici (1879-1959) a fost din 1919 profesor de Clinic& Chirurgicals la Facultatea de medicina din Cluj (find elev al lui ‘Thoma lonescu). Fusese instruit la Bucuresti timp de 5 ani la catedra de anatomile descriptiva, apoi 19 alucrat ca secundar si medic primar al serviciului de consulta al spitalului Coltea. La Cluj a fost decan si tector al universitatii remarcandu-se prin promtitudinea cu care a introdus cele mai noi achiziti: rezectia gastricd in tratamentul ulcerului duodenal, tratamentul chirurgical al tuberculozei_ pulmonare _(preconiznd frenotomia asociata cu rezectia primelor coaste). A efectuat studi interesante privind diverticulii duodenali si intestinal, formele hipertoxice de apendicita acut8 (cu precizarea indicatillor operatorii in apendicita acuté), arteriografia chirurgical8, fiziologia paratiroldelor. In 1933, a urmat lui Emest Juvara la conducerea clinicii de chirurgie a Spitalului Brancovenesc, iar in 1939 a initiat primul tratat romanese de clinicé 3i terapeuticd chirurgicala, scriind personal volumul de patologie chirurgicald si pe acela de tehnicd operatorie Fig. 23 ~ Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961) Academicianul Nicolae Hortolomei (ig. 23) (1885-1961) afost un mare clinician si chirurg. Din anul 1920 (cand profesorul Amza Jianu se mut la Bucuresti) devine pentru 10 ani seful clinicii a doua de chirurgie din lagi. A studiat dinamica calor urinare (impreund cu Th Burghele — fig. 24) factoril predispozanti ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal, grefele de tesuturi conservate, fiziopatologia anastomozei porto- cave (Impreung cu |Juvara), drenajul pleureziilor purulente pe sonda Pezzer. NHortolomei a fost si un mare dascal, formand 7 profesori de chirurgie de mare suprafata care au devenit la randul lor sefi de scoala: la lagi, profesorii Oscar Franke, Vladimir Butureanu si Gh. Chipail, iar la Bucuresti profesorii ThBurghele, Gh.Olénescu, [Juvara, Dan Setlacec. Pe masura ce inaintam in timp o serie de 1-storicul chirurgie personalitati marcante incep si dea credibilitate unor noi specialitati desprinse din trupul mare al chirurgiei. Fig. 24 ~ Acad. Theodor Burghele (1905-1977) Astfel, chirurgia infantili, se dezvolta prin contributia lui LBSlicescu si Alexandru Cosdceanu (acesta a imaginat procedee originale de rahisintezé cu fragmente costale multiple in morbul lui Pott, osteosinteza cu transplant in consol in morbul lui Pott suboccipital) Ortopedia ia nastere ca disciplina de sine stititoare datorité academicianului Alexandru Radulescu care a studiat problema grefelor si a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedico-chirurgical al poliomielite, a imaginat multe procedee operator. Neurochirurgia a fost dezvoltata stiintific Romania de citre Dimitrie Bagdesar, elev direct al lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca specialitate pe plan mondial Elevul séu cel mai prodigios a fost profesorul Constantin Arseni care, beneficiind si de un sprijin material deosebit, a condus cel mai mare spital de neurochirurgie din lume (cu un total de romaneasci, pe — deplin Tecunoscuté pe plan mondial, a beneficiat de aportul unor mari personalitati, elevi ai academicianului NHortolomel: Th.Burghele, Gh.Olanescu, VNeagu, EProca, Chirurgia cardio-vascular’, conceputa ca disciplina in tara noastra tot sub directa implicare a lui NHortolomel, dezvoltat ulterior de Dan Setlacec, este adusi la standardele internationale datorit’ profesorului Pop DPopa loan si a scolii create de el. Chirurgia toracicé beneficiaza si ea de mai “figuri, cum a fost profesorul C.Cérpinigan ‘Manual de chiturgie continuata de profesorul EZitti siC.Coman. Chirurgia plastica si reparatorie a devenit la noi in tard discipling de sine statétoare datorita profesorului Agrippa lonescu, elevii sii astazi executand delicate interventii de suturi nervoase sub microscop sau reimplantari de membre. 20 iografie Angelescu N, Constantinoiu S, - Scurt istoric al chirurgiel ~ Chirurgia Mondiala- in Tratat de patologie chirurgicals sub redactia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001 Angelescu N,, Tarcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei - Chirurgia Romaneasca - in Tratat de patologie chirurgicals. sub redactia N. Angelescu, Ed. Medical’, 2001 Constantinoiu S. - Patologie chirurgicald, vol. |, curs pentru anul I chirurgie- Ed. Universitaré Carol Davila, Bucuresti, 2000 Davis Cristopher - Text book of Surgery W.B. Sunders Company Philladelphia London Toronto 1977 Dragomirescu C - Chirurgia laparoscopics- actualitati si perspective- Ed, Tehnica, Bucuresti, 1996 Prigcu Al. - Chirurgia- vol | Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992 Setlacec D. - Medicina romaneasci- medicina europeana - 1918-1940, Ed.Humanitas, Bucuresti, 1998, S. Constantinoiu in “Manual de chirurgie pentru studenti’, sub redactia E. Brétucu, vol. |, p 3:23, Ed. Univ. “Caro! Davila’ Bucuresti, 2009 a 2- Princip ale terapiel anuiinfectioasein chirurgie CAPITOLUL 2 2.1 - Principii ale terapiei antiinfectioase in chirurgie Mihai Grigori 1. Introducere Aproape ca nu exist pacient internat intr-un serviciu de chirurgie generala care sa nu primeasca la un moment dat si antibiotice. Din cate terapia antiinfectioasa a fost si mai este considerat de unii practicieni ca un panaceu universal, capabilsdinlocuiasca regulielementare de asepsie si antisepsie, sé acopere lacune in profesionalism, sa facd parte din polipragmazia cotidiana. Aceasta a determinat ca antibioticele 88 devind tot mai putin eficiente, fiind necesare eforturi uriase financiare si de cercetare pentru a dezvolta noi clase. Nu in ultimul rand, utilizarea pe scar largi_a antibioticelor considerate “de rezerva" si sc&derea eficientei acestora pe tulpinile multirezistente, a determinat o crestere dramaticé a morbiditati si mai ales a mortalitatii la bolnavii critic Acestea sunt, credem, motive suficient de intemeiate pentru ca in specialitatile chirurgicale sa se acorde atentia cuvenit& unei practicicorecte a antibioticoterapiei. 2. Clasificarea antibioticelor 1. B-Lactaminele-in aceasta grupa sunt incluse: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii $i monobactamii, a, Penicilinele sunt clasificate in Benzilpeniciline (Penicilina G) Phenoxipeniciline (Penicilina V) Peniciline penicilinazo-rezistente (Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina) Aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina) Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam) Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina) Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina) , Cefalosporinele - sunt in mod obisnuit impértite in patru generat Generatia | (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin, Cefadroxil, Cefradin) Generatia Il (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, Cefaclor) Generatia Ill (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Latamoxef, Cefixim) Generatia lV cu spectru ultra-targ (Cefepime, Cefpiroma) . Carbapenemil -Imipenem, Meropenem, Ertapenem d. Monobactamil - Aztreonamul 2. Aminoglicozidele Sunt impartite in trei generati Generatia | (Streptomicina, Kanamicina, Neormicina) Generatia Il (Gentamicina, Tobramicina} Generatia ll (Netilmicina, Amikacina, Dibekacina) ‘Manual de chirurgie 3, Tetracicline Generatia I cuprinde Tetraciclina, Oxitetraciclina, Rolitetraciclina, Generatia I este reprezentatS de Doxicilin’ si Minocilina 4, Macrolide gi Azalide Dintre macrolide, citém: Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromicina.Principa- lul reprezentant al azalidelor este Azitromicina. 5, Lincosamine Constituie 0 grupa redusa de antibiotice din care fac parte Lincomicina si Clindamicina. 6. Ketolide Constituie un grup nou de antibiotice al cérui principal reprezentant este Telithromicina, 7. Streptogramine Constituie 0 clas& nou’ de antibiotice mult inrudite cu macrolidele si lincosamidele. Reprezentanti_principali: Quinupristin- Dalfo- pristin, Pristinamycin. 8. Oxazolidinone Grupa in care exponentul principal este Linezolidul. Antibioticul este bactericid fata de enterococci, stafilococci si fata de majoritatea streptococilor, Jn cazul infectiilor severe cu stafilococi meticilin-rezistenti (MRSA) la nivelut piel, parjilor moi, gangrenelor diabetice, ischemice, supuratilor parietale postoperatori, Linezolidul prezinta 0 eficienta clinica si economica net superioaré Vancomicinei, avind in plus $i avantajul c& poate fl administrat si oral 9, Fluoroquinolone. Generatia -a ~ Acid nalidixic, Acid Oxolinic, inoxacin Generatia Il a - Norfloxacin, Lamefloxacin, Enoxacin Generatia lil a - Ciprofioxacin, Efloxacin Generatia IV a - Levofloxacin, Gatifloxacin Generatia V a - Trovafloxacin, Clinafloxacin, Moxifloxacin 10. Derivati imidazolici in afara__principalului_reprezentant, Metronidazolul, clasa derivatilor nitroimidazolici mai contine: Ornidazolul si Tinidazolul 11. Cloramfenicolul In aceasta clasa, cu utiitate in infectile chirurgicale retinem —Cloramfenicolul i Tiamfenicolul 2 12. Glicopeptide Vancomicina si Teicoplaninul constituie in prezent antibioticele glicopeptidice disponibile in practica curenta. 13, Polipeptide ciclice Antibioticele grupate in aceasta clas sunt reprezentate de Colistin, Polimixina siBacitracina. 14. Antagonistii acidului folic reprezentate de sulfonamide siTrimetoprim, intr-o asociere fixa, in raport de 1/5, 15. Antifungicele Desi in acceptiunea curenté nu sunt incluse in clasa antibioticelor, prezentarea lor impreuna cu acestea este motivaté de frecventa ‘mare a asocierii infectillor fungice in diverse sindrome infectioase. Terapia antifungica este adesea o necesitate determinat’ de proliferarea necontrolaté a acestor microorganisme in cursul antibioticoterapiel_prelungite. Nu in ultimul rind, trebuie stiut faptul c’ gravitatea infectilor fungice este cel putin la fel de mare ca si cea a celor bacteriene, fiind responsabile de o cota de 20-40% din totalul deceselor de cauza septic’ 1. AmfotericinaB—esteun antifungiccuspectru larg, vind structura polienics. Constituie sin prezent tratamentul standard pentru multe din infectille fungice sistemice. Utilizarea sa tinde totusi s8 devin’ mai limitata datorité aparitiei altor antifungice, cu mai putine reactii adverse (nefrotoxicitate, cefalee, greturi, varsituri, febra, hipotensiune) 2. Antifungicele azolice - Fluconazolul, Ketoconazolul, Itraconazolul. In curs de evaluare sunt: Voriconazolul, Posaconazolul, Ravuconazolul. Tind sa inlocuiasc’ treptat utilizarea amfotericinei B. 3. Echinocandine = ~——Caspofunginul, Micafunginul, sunt reprezentantii actuali ai clasei. Constituie alternative de rezerva in cazul rezistenfei fungilor la Fluconazol sau Ketoconazol. 4, Flucitozine - clasé recent introdus’, cu activitate in curs de evaluare. Mecanismele de actiune ale antibioticelor 1. Inhibitfa sintezei membranei celulare Membrana celulara protejeaza bacteria de pericolul distrugerii prin liza hiperosmolar3, ca urmare a existenfel in structura acesteia a unui 23 constituent ce fi confer rigiditate - peptidogli- canul, Potential, orice antibiotic ce inhiba printr- un mecanism sau altul sinteza peretelui celular are proprietati bactericide. Prin acest mecanism actioneaza B-lactaminele, Bacitracina, Vanc- omicina, 2. Inhibitia sintezel proteice © parte din antibiotice inhib sinteza proteic’ microbiang prin afectarea activitatiri- bozomale. Acestea isi exercita efectul bactericid prin legarea ireversibilé si blocarea subunitatilor ribozomale 30 S, 505, 23 5. Exemple in acest sens sunt: aminoglico- idele, macrolidele, ketolidele, lincosamidele, streptograminele, tetracilinele, Linezoxidul si Telithromicina, Cloramfenicolul 3. Inhibarea metabolismului bacterian Antibioticele cu acest mecanism de actiune si exercitd activitatea de antimetaboliti prin af- ectatea in diverse faze a sintezei de acid folic. Sulfonamidele (analogi structurali ai acidu- lui para-aminobenzoic), se substituie acidului para-aminobenzoic in procesul de formare al acidului foi Trimethoprimul actioneazé ca inhibitor competitiv al unei reductaze necesara pentru transformarea acidului dihidrofolic in acid tetra- hidrofolic. 3. Inhibarea sintezei sau activitatii acidulul nu- lei ‘olonele, Novobiocina, Rifampicina, Ni- trofurantoinul, Metronidazolul, sunt principalele antibiotice care utilizeaza acest mecanism pen- tru distrugerea bacteriilor. 4, Alterarea permeabolititii membrane’ celulare, Polimixinele, ca si Colistinul, prezinta in structura lor componente cationic-active capa- bile s8 afecteze ireversibil atit permeabilitatea membranei externe cit si a celei citoplasmice a bacterilor gram-negative. 4, Rezistenta microbiand la antibiotice. Germenii prezinta o rezistent’ intrinsecd, determinata genetic, fat de anumite antibiot ca de exemplu bacterille anaerobe fat de ami- noglicozide sau germenii gram-negativi fat’ de Vancomicina. Aceasta este o rezistenté naturala, a tuturor subtipurilor unei specii microbiene fata de unul sau mai multe antibiotice. 2- Princip ale terapieiantiinfectioase in chirurgie In urma contactului repetat cu diverse anti- biotice, germenii dezvolts o rezistent denumits si dezvoltarea tulpinilor rez~ istente se poate realiza in functie de specie prin mutatii in genele pre-existente sau prin achizitia de noi gene. Mutatille cromozomiale au m Putina importanta in practic’, deoarece apar mai rar, fiind responsabile de aparitia rezistentei dobindite in mai putin de 6 % din cazuri. Mult mai importante sunt mutatiile extracromozomiale mediate de plasmide (fragmente de ADN bac- terian), transposoni si bacteriofagi. Rezistenta dobindita prin transmitere plasmidica este cu atit mai importanta cu cit aceasta poate avea loc cadrul aceleiasi specii, dar si intre memb doua specii microbiene diferite, fata de un singur antibiotic sau fata de mai multe antibiotice. B-Lactaminele Practic toate Penicilinele, cu exceptia celor semisintetice si penicilinazo-~rezistente, sunt hi- drolizate de B-lactamaze si deci inactive fata de germenii producatori ai acestor enzime. Spectrul de actiune al Penicilinei G include majoritatea streptococilor (grup A, grup B, Strepococcus viri- dans 51 Streptococcus pneumoniae), pneumo- oci, unii enterococi, spirachetele, Neisseria spp., putine tipuri de stafilococi, clostridii anaerobe, coci gram-pozitivi anaerobi, leptospire, coryne- bacteti,lsteri Spectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins, fat de cel al Penicilinei G, pe unele tulpini ale enterobacteriaceelor de provenient comunitara: Escherichia coli, Proteus, Shigella, Salmonella, Haemofillus influenzae. Penicilinele_penicilinazo-rezistente sunt active asupra majoritatiistafilococilor. Penicilinele_antipseudomonazice (Car- boxi si Ureidopeniciline) actioneazi pe ger- ‘meni sensibili la Ampiciline, la care se adauga, tulpini din speciile Proteus, Enterobacter, Kleb- siella, Providencia, Serratia si cel mai important, Pseudomonas aeruginosa, Activitatea “antipseu- domonas" este mai intensa pentru Piperaciling si Mezlocilina, si moderata pentru Ticarcilina si Carbenicilina. Combinarea Penicilinelor siin special a Am- plcilinelor (Ampiciling, Amoxicilin’, Ticarcilina) cu inhibitori de B-lactamazi ca acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul, a dus la extinderea apreciabil8 a spectrului antimicrobian prin inclu- derea majurilalii yermenilor B-lactamazo secre- Manual de chirurgie tori. Devin sensibili in acest fel stafilococil pen- icilinazo-secretori_ (meticilin-sensibili), precum si alte specii bacteriene (aerobe sau anaerobe) rezistente la Penicilina prin inactivare enzimatic’ (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Haemof- filus influenzae, Providencia, Bacilus fragilis). Rezistenta din ce in ce mai mare a germenilor la peniciline si cefalosporine (peste 50 % din ger- menii patogeni din Europa de Est) este determi- ata de producerea unor B-lactamaze cu spectru larg (ESBL). Mare parte dintre germenii produ- catori de ESBL sunt multirezistenti (prin alte me- canisme) 5i la quinolone, aminoglicozide, co-tri- ‘moxazol, precum si la combinatiile cu inhibitor de beta lactamaza. Principalii germeni patogeni secretori de ESBL sunt: E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis Cefalosporinele_de_generatia_-a au 0 foarte buna eficienta impotriva_stafilococilor (meticilin-sensibil), ca si asupra streptococilor. Prezinta o mai slabé eficienté fata de Enterobac- teriacee cu exceptia unora dintre tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, care sunt sensibile. Ca de altfel icelelalte generatii de cefalosporine nu au activitate asupra enteroco- cilor. Cefalosporinele de generatia a tla prezint’ un spectru de activitate mai larg asupra ger menilor gram-negativi, compatativ cu cele di -generatia Ia insuficient ins pentru a acoperi ca rims intentie 0 infectie chirurgicala presupusa a fi dominant cu etiologie gram-negativa. Ceea ce diferentiaza in primul rind reprezentantil generatiei a I-a este eficienta asupra anaerobilor. Cefalosporinele de generatiaaali-a prezint’ un foarte bun spectru impotriva germenilor gram-negativi, rivalizind in aceasta privinta cu aminoglicozidele, cu atit mai mult cu cit si limit- ele terapeutice de sigurant sunt mult mai larg Constituie de aceea antibiotice utile in trata- mentul infectilor intraspitalicesti (nosocomiale) cu germeni multirezistenti. Eficienta impotriva stafilococilor si a streptococilor este mai redusi decit cea a cefalosporinelor de generatia la si a Ia. in mod similar, prezint& o activitate modest asupra Bacilus fragilis si practic nuld fata de en- terococi si stafilococit meticilin-rezistenti. Ceea ce diferentiaza in primul rind reprezentantii genetatieialli- este activitateaanti-pseudomo- nas’: Ceftazidimul si Cefoperazona sunt deosebit de eficiente, in timp ce Ceftriaxona, Cefotaximul, 4 nu sunt eficace. Cefalos jaa IVa, de e- xemplu Cefepime, prezinté 0 stabilitate superioaré fat de activitatea B-lactamazelor, comparativ cu cefalosporinele de generatla a treia. Spectrul include Enterobacteriaceae, En- terobacter spp, Streptococcus spp. MSSA, Pseu- domonas aeruginosa. Desi prezinta si activitate anti-anaeroba, Bacteroides fragilis este adesea rezistent. Carbapenemii Principalul reprezentant, Imipenemul este asociat cu Cilastatinul (inhibitor enzimatic) pen- trua preveni nefrotoxicitatea in urma hidrolizarit produsului la nivel renal, In acelasi timp, prin blocarea inactivarii renale sunt semnifica- tiv crescute nivelul seric si implicit si eficienta antimicrobiana, Este probabil antibioticul cu cel mai larg spectru de actiune bactericids aeroba si anaeroba. Este insd inactiv asupra stafilococilor meticilin-rezistenti, are eficient’ modesti fata de enterococt; unele din tulpinile de Proteus (indol- pozitive) sunt de asemenea rezistente. Pseudo- monas aeruginosa dezvolts uneori rezistent (20%), mai ales in cadrul infectiilor nosocomiale. Meropenemul este conditionat fara Cilas- tatin pentru c& nu este hidrolizat la nivel renal. Activitatea anti-pseudomonas este considerat’ mai buna Ertapenemul, ultimul din generatia de car- bapenemi, are un spectru de activitate foarte larg si eficient deosebit’. Este utilizat deseori ca monoterapie in infectile intra-abdominale se- vere, avind un spectru ultra-larg impotrivacocilor gram-pozitivi, germenilor gram-negativi aerobi sau conditionat anaerobi, germenilor anaerobi si in special asupra genului Bacteroides, intinit in peste 50% din infectille mixte intra-abdominal, Monobactamii Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat in prezent in practica medicala, Spectrul sau de activitate include germenii gram-negativi aerobi, find activ chiar fat de Pseudomonas. Nu este eficient impotriva germenilor gram-pozitivi sia celor anaerobi. Poate fi indicat la pacientii cu istoric de hipersensibilitate la B-lactamine. Aminoglicozidele Spectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram-negativi aerobi In asociere cu B-lactaminele, prezinta in mod caracteristic un sinergism bactericid deosebit 25 de avantajos in multe infectii chirurgicale. Ami- noglicozidele nu sunt active asupra germenilor anaerobi, Gentamicina este cel mai frecvent utilizaté, datorit8 costului siu redus. Tobramicina are avantajul eficientei crescute asupra multor tulpini de Pseudomonas aeruginosa, Amikacina acopera majoritatea tulpinilor rezistente fata de gentamicina si tobramicin’, avind indicatie speciala in infectiile nosocomial. Aminoglicozidele, chiar si cele de generatie recent8, prezint’ anumite inconveniente, care le limiteaza setios utlizarea ininfectille acutecomu- nitare, Au spectru relativ ingust, oto si nefrotox- icitate, patrund greu si au eficienta bactrericid’ slaba in focarele septice inchise, cu ph acid microaerofilie/anaerobioza. Sunt inlocuite astazi frecvent cu unele quinolone. Glicopeptidele Spectrul de actiune al Vancomicinei este limitat la germenii gram-pozitivi, Constituie chimioterapicul de rezerva in multe infectii cu germeni gram-pozitivi rezistenti. Reprezints © alternativa pentru cazurile de infectii severe la pacientii alergici la peniciline si antibioticul de electie impotriva stafilococilor meticilin- rezistenti (MRSA). Activ de aemenea pe stafilo- coci coagulazo-negativi, Bacillus spp, Clostridi- um difficile. Macrolidele si Azalidele Prezinta un spectru iarg de actiune ce in- clude majoritatea cocilor Gram-pozitivi, Neis- seria, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Campylobacter jejuni, Legionella spp. Sunt ad- eseori utilizate ca alternativé la pacientiialergici la peniciline, Principata utilizare a Eritromicinei se regaseste la pacientii alergici la peniciline, care au infectii cu germeni gram-pozitiv Ketolidele Isi exercita actiunea bactericidi asupra Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneu- moniae. Streptograminele De mai larg’ utilizare este asocierea Quinupristin-Dalfopristin, in infectille cu Entero- coccus faecium vancomicin-rezistent, stafilococi MSSA si MRSA, Streptococcus pyogenes. Antianaerobele Clindamicina posed’ o foarte buna ficients impotriva germenilor anaerobi, atit gram-pozitivi cit si gram-negativi. Acoperd in 2- Princip ale terapiel antiinfectioasein chirurgie acelasi timp 0 buna parte din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsiti de activitate impotriva bacililor enteric gram-negativi Metronidazolul prezinta un spectru limitat la germenii anaerobi, pe care fi acopera practic in totalitate. Constituie antibioticul de electie impotriva clostridiilor si in special Clostridium difficile. Deaceea, reprezinta, una dinalternativele terapeuticein cazul colitei pseudomembranoase. Tetraciclinele In tratamentul infectiilor chirurgicale, tetraciclinele au o utilizare restrinsd, insé se dovedesc utile in rezolvarea anumitorcomplica postoperatorii (infectii respiratorii, infectii cutanate).. Fluoroquinolonele Acest grup de antibiotice (Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Moxifloxacin) se remarca printr-un spectru de actiune, ce cuprinde 0 gama largi de germeni gram- negativi,inclusiv Pseudomonas aeruginosa, unil stafilococi (chiar meticilin-rezistenti) si intr-o ‘masura mai redusé specii de streptococi Sunt de asemenea active pe multe tulpini ale Bacteroides spp. Moxifloxacina, flurochinolona de ultima generatie, cu spectru larg, se poate administra © data pe zi, in infectile intra-abdominale, Se considera c4 are eficienta apropiata cu asocieri ‘a: piperacilin/tazobactam sau amoxicilin/clavu- lanat. Antagonistii acidului folic Cuprind in spectrul lor de actiune majoritatea germenilor gram-pozitivi si gram- negativi, cu exceptia Pseudomonas aeruginosa sia enterococilor. Constituie asocierea de electie impotriva Pneumocystis carinii Antifungicele Ketoconazolul este activ asupra: Candida spp., Histoplasma, Blastomices. Fluconazolul are un spectru mai limitat, ce cuprinde: Candida spp, Cryptococcus spp. Amfotericina B are cel mai cuprinzitor spectru antifungic, raminind standardul terapiei in infectile fungice severe sistemice. Voriconazolul si caspofunginul sunt active si pe majoritatea fungilor rezistenti la fluconazol. Sunt antifungicele de electie impotriva aspergilozei Manual de chiruraie 5. Clasificarea infectiilor dupa contextul epidemiologic in care survi Dezvoltarea sistemelor de ingrjiri medicale {in afara spitaluluia facut ca germeni rezistenti a antibioticoterapie sa se raspindeasca in mediul comunitar, cu repercusiuni majore. De aceea, in functie de raportul pacientului cu o forma de ingrijre medicala sau alta, se pot deosebi + Infectie comunitara ~ produsa de germeni sensibili la antibioticele uzuale + Infectii asociate asistentei_medical frecvent produse de germeni gram-negativi, cu rezistenjé dobindits la antibioticele uzuale, de obicel flor’ secretanté de ESBL + Infectii nosocomiale - produse de obicei de -germeni gram-negativi rezistenti la categorii largi_de antibiotice, cu flor’ secretant’ de ESBL, cu floré non-fermentatativa (8. jocianic, Acinetobacter) In aceasta situafie, pentru o corecté evaluare a risculul si gravitatii infectiei, trebuie precizat daca bolnavul (’) 1. Aavut contact cu mediul sanitar + fara contact + contact, fara procedurl invazive + contact, cu proceduri invazive repetate: endoscopie, perfuzie, intubatie orostraheala, catetere vsculare, ete 2. Tratament antibiotic in antecedente + fara antibioterapi + cuantibioterapie 3. Caracteristicile pacientului + tanar—faré comorbialtati + varstnic- avind comorbiditati asociate + bolnav imunodeprimat - SIDA, neutropenic, diabet zaharat, BPOC, etc. Spectrul microbian al _infectiilor comunitare Infectiile comunitare (produse in afara mediului spitalicesc) se caracterizeaza printr- un spectru microbian cu anumite particularitati etiologice si de virulent’, care! diferentiaz’ fundamental de cel al infectilor nosocomiale (dobindite pe parcursul sica urmarea spitalizari) 1 Modificat dupa Yehuda Carmeli - Factors for Multidrug Resistance Organisms 26 Cele mai multe bacterii izolate din infectiile comunitare au o rezistentd mai mica la antibiotice decit germenii similari, izolati din infectiile nosocomiale . Anumite specii bacteriene sunt mult mai rar intilnite in infectiile comunitare decit in cele nosocomiale. Dintre acestea sunt de mentionat: Klebsiella spp, Serratia spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp., si Pseudomonas spp. Exista posibilitatea ca pacientul, desi a fost contaminat cu germeni din spital, si dezvolte tabloul clinic al infectiei doar dupa externare, in acest caz, infectia desi se manifesta in cadrul comunitar, capata trasaturile cele! nosocomiale (gravitate, spectru microbian si rezistenta la antibiotice). Etiologia infectiile urinare sunt determinate {n marea majoritate de Escherichia col Procesele infectioase ale tegumentelor si ale partilor moi recunose drept etiologie stafilococi meticilin sensibili, streptococi, Cind survin fenomene de gangrena (de exemplu in diabet) trebuie avuti in vedere germenii anaerobii si cei gram negativi aerobi. Peritonitele acute prin perforatie de viscer cavitar sunt produse cel mai frecvent de: + germeni aerobi; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter, Proteus, streptococi, alti gram pozitivi, enterococi + germeni anaerobi: Bacteroides, Bacillus fragilis, Clostridium, Streptococi anaerobi, Eubacterium. Inoculul bacterian variazé in raport cu localizarea sursei de contaminare. 1. infectii_produse_prin_perforatie_digesti supramezocolicé Cu flor& predominant&: E.Coli, streptococi, stafilococi. In bila se mai pot izola germeni anaerobi gram-pozivi (Peptococcus, Streptopeptococcus) 2. infectii_produse_prin_perforatie_digestiva inframezocolicé Cu flora polimorfa, inoculul bacterian este deosebit de mare, mai ales in perforatille colice. Infectiile sunt mixte, iar efectele patogenice ale germenilor se sumeaza. Ele genereaza adeseori un soc septic sever. Germenii predominanti sunt: gram-negativi (E, Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter), coci_gram-pozitivi (streptococi, Enterococcus faecalis), specii_ anaerobe (Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium, va 7 Peptococcus, Streptopeptococcus) . Relatia infectie - SEPSIS - S.1.R.S. Adeseori,intelesul unortermeni ca:infectie, sepsis, bacteriemie, septicemie, sindromul réspunsului inflamator sistemic, erau notiuni considerate echivalente sau cel mult avind semnificatii diferite doar in studiile de laborator. Pentru a intelege corect rolul antibioticoterapiel este necesara cunoasterea semnificatiei,arelatiei caurzale si de interconditionare pentru fiecare din termenil amintiti mai sus. Infectia este un proces local, iar sepsisul reprezinta réspunsul la aceasta stare patologica. Sepsisul reprezint& deci raspunsul sistemic fata de infectie.. Acest rispuns se manifesta prin aparitia a dou sau mai multe semne clinice si/ sau paraclinice: + temperatura peste 38 grade Celsius + modificarea frecventel cardiace: tahicardie (peste 90/minut), bradicardie sau tulburari de ritm (tahicardie paroxistica atrial, flutter, fibrilatie) + tahipneea - frecventa respiratorie peste 20/minut si Pa CO, peste 32 mmHg sunt sugestive pentru un proces infectios. Atentie insa, tahipneea poate fi si semn de trombembolism pulmonar. + leucocitoza peste 12.000/mm? sau sub 4.000 Jn? + anorexie, astenie, cefalee + durerea postperatorie persistenta si exagerat de intensa. + stari confuzionale + Hleus + disfunctie de organe, _hipotensiune persistent, acidoza lactic&, oligurie, alterarea st8rii de constienta Sindromul rspunsului_inflamator sistemic (SIRS) - este rispunsul inflamator nespecific [a 0 mare varietate de agresiuni (infectioase sau noninfectioase) Se manifesta prin dou sau mai multe din urmatoarele condi temperatura peste 38° C, sau sub 36° C, aluré cardiaca peste 90/minult, frecventa respiratorie peste 20/minut, sau Pa CO2 peste 32 mmHg, leucocitoza peste 12.000/mm3. Deci, SIRS include majoritatea semnelor caracteristice sindromului. septic. Cu toate acestea nu este in mod obligatoriu produs de o 2- Principia terapiel antiinfectioasein chirurgie agresiune microbiand (infectioasa) . Sepsisul trebule definit exclusiv ca SIRS survenit la un pacient la care a fost identificatd 0 sursd de infectie. in absenta unei infectii dovedite trebuie folosit termenul de SIRS. SIRS secundar infectiei apare cind: + Germeni bacterieni sunt diseminati in organism pe cale vasculara sau limfatica (bacteriemie) + Componente structurale din _peretele microbian (endotoxinele gram-negativilor) sau exotoxinele secretate sunt sistemic diseminate (soc toxic) + Din focarul infectios sunt eliberate cantitati mari de agenti proinflamatori (TNF - alfa, PCR, IL-6, IL-1, ete) Antibioticoprofilaxia In pofida celor mai bune tehnici de asepsie gi antisepsie, unele interventii chirurgicale prezinta inerent un anumit risc de complicati infectioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea judicioasa a antibioticoterapiet profilactice Riscul relativ de aparitie a unei infecti postoperatoril este redat in tabelul urmator: Risc 2-596 - interventie“curata’, fara infectie preoperatorie si fra deschiderea unui tract (digestiv, genital, etc). Risc < 10% - interventie ‘curata, cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital si contaminare minima (colecistectomie *programata’, rezectie gastricd, apendicectomie “simpla’ histerectomie). Risc 20% - interventie in care exist o contaminare tisulard inevitabila (rezectie colic’, apendicectomie pentruapendicita gangrenoas/ perforata) Risc > 30% - interventie efectuata jin prezenta sau impusi de o infectie pre- existenta (peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuratii retroperitoneale, perforatii intestinale), Risc > 50% - chirurgie colicd de urgenta pentru perforatii sau obstructii lumenale. Profilaxia antibiotics poate reduce cu pina la 75% infectiile postoperatorii in cazul interventillor cu rise de contaminare crescut, iar pentru operatille cu risc mai mic poate chiar s& elimine in totalitate acest pericol Administrarea profilactica 2 entibi Manual de chirurgie nu poate substitul ins masurile riguroase de asepsie si antisepsie, executia tehnici atent’, cu izolarea_preventiva a timpilor septici, pentru reducerea la minim a posibilitatilor de contaminare. Pentru a fi eficient8, profilaxia antibiotica trebuie 58 asigure concentratii serice ridicate ale drogului, superioare concentratiei minime inhibitor’ pe toat& durata_contaminari microbiene, astfel incit cheagurile de fibrina, seroamele, sau hematoamele formate in aria operatiei, s8 contina concentratii suficient de mari de chimioterapic. Realizarea acestui scop este posibila prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult 0 or inaintea interventiel, sau preferabil imediat inaintea _inductiei anestezice. Antibioticele vor fi administrate in dozele si la intervalele utilizate in antibioticoterapia curativa. O singurd doz este suficient’ dacé antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentratia bactericid’, daca interventia nu dureaza excesiv de mult, daca inocularea septic’ este minima si dacd interventia nu decurge cu pierdere important de singe. Cind aceste conditii nu sunt indeplinite, este preferabila repetarea dozei de antibiotic la un interval de circa 6-8 ore, Alegerea antibioticului trebuie facut in concordant cu germenii presupusi a f implicati in contaminarea chirurgicalé (7). Astfel, in chirurgia intestinala si colic’ trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi sial anaerobilor fecali (Bacilus fragilis, pentru sfera biliara se va da atentie gram-negativilor enterici (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudomonas) enterococilor, clostridillor . in infectiile biliare survenite la cei cu anastomoze billodigestive, antibjoticoprofilaxiatrebuiesacoperesispectrul germenilor anaerobi. In chirurgia ginecologics finta principala o constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostridium), dar si Staphylococcus aureus, enterococii (Enterococus faecalis. Ori de cite oti este posibila precizarea spectrului microbian (biliculturs, — secretil peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru eficienta antibioticoprofilaxiet Redim in continuare _principalele tipuri de interventii chirurgicale in care antibioticoprofilaxia s-a dovedit benefics: 1, Interventil_cu__risc__septic_in__sfera 28 gasttoduodenalé: —stenozi__pilorica, hemoragie digestiva superioaré, ulcer sau cancer gastric. Riscul septic in astfel de interventii este indus de cresterea substantial 2 populatie! microbiene prin reducerea _ph-ului, obstructie, reducerea motilitstii gastrice, tratamentul anterior cu blocanti H, sau inhibitori pomp de protoni, 2, Interventiicuriscsepticinsferahepato-biliar’: colecistiti acuta, angiocolita, pancreatit’ acut’, litiaz3 de cale biliar’ principals, colangiografia endoscopic retrograda (ERCP) efectuata la pacienti cu sindrom de colestazi. Colecistectomia laparoscopica pentru colecistita cronica litiazica nu are indicatie de antibioticoprofilaxie. 3. Rezectii_de_intestin_subtire_sau_tezectii colice ; in situatia in care astfel de operatii se efectueaz’ “programat’, _profilaxiei antibioticeintravenoasetrebuie sdiseadauge Pregitirea mecanica a intestinului (wash- out) si reducerea septicitatii intralumenale prin administrarea per os de Neomicina si Eritromicind inaintea interventiei (Neomicina 1 gram + Eritromicin& 1gram la 20 ore, pol Eritromicing 1gram la 16 ore si 8 ore preoperator). 4, Apendicectomie_pentru_apendicit_acuté (fr gangren’, perforafie, abces sau peritonita) 5. Amputatii de membre pentru ischemie acut ee can chi a a prin protezare cu plas 7. Arsuri intinse, cu indice prognostic peste 60 8. Plagi_penetrante_si/sau_perforante_toracc pulmonare si abdominale Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie in chirurgie + Chirurgia gastroduodenala - Cefalosporina gen. alla -Aminopenicilina+InhibitordeB-lactamazi (IBL) + Chirurgia biliard - Cefalosporina gen. alia + Aminoglicozid = Aminopenicilina +18L + ERCP- Piperacilina = Ciprofloxacina = Aminopeniciling +IBL + Chirurgie intestinala si colicd - Cefalosporina gen.allla + Metronidazo! 2» ~ Ampicilina+Gentamicind+Metronidazol ~ Aminopenicilina+1BL + Metronidazol + Apendicectomie = —-Metronidazol_ + Cefalosporina ~ Aminopenicilins BL + Amputatile de membre - Cefalosporina gen. alllla + Metronidazol lagi penetrante toraco-abdominale ~Cefalosporin’ gen. alla + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol ~ Aminoglicozid + Clindamicin& -Ticarcilin/Clavulanat -Piperacilin-Tazobactam + Arsuriiintinse - Cefalosporina generatia ala ~Aminopenicilins HBL + Chirurgia ginecologica - Cefalosporina gen.a Iila+ Metronidazol Dac& in cursul interventiei chirurgicale apare un timp septic important neprevazut (deschiderea accidentala a unui lumen se deschiderea de colectii purulente, granuloame suprainfectate), se recomand’ administrarea imediat 2 unui antibiotic corespunzator florei obisnuite 2 segmentului respectiv. Cind contaminarea este importants, se poate continua antibioterapia postoperator cu inca 2-3, administrari, Conduita cea mai corecta in aceste cazuri o constituie insé trecerea fara rezerve de la intentia antibioticoterapiei profilactice la o antibioticotreapie curativa propriu-zisa. 9. Antibioticoterapia curativa Adeseori, in practica_chirurgicals, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completarea interventiei operatori, devine necesara instituirea cit mai precoce a antibioticoterapiei. Obiectivele sale majore sunt: + reducerea inoculului bacterian inainte si dupa interventie + diminuarea bacteriemiel postoperatorii + limitarea extensiel infectiet Pentru aceasta, antibioticoterapia se bazeazi pe anumite principii care se cer respectate cu strictete: 1. Stabilirea oportunitatii_antibioticoterapiel formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice $1 paractinice. Antibioticul nu esteunantipiretic. Febrasinguranuconstituie indicatie pentru antibioticoterapie. In febra de origine neclard, devine obligatorie 2-Prncipi ale terapiel antiinfectoase in chirurgie efectuarea hemoculturilor atit pe medii aerobe (pe cel putin trei substraturi nutritive diferte), cit si pe medii anaerobe (cel putin doua), de preferinta in timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile, Tnaintea initierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea_potentialului de reactii alergice printr-o anamneza atenta si efectuarea testului intradermic de sensibllitate fat de drogul ce urmeaza a fi utilizat: incele mai multe cazuri, chirurgul este nevoit 38 Inifieze in urgent& terapia antibiotica fara a putea beneficia de aportul culturi microbiene si al antibiogramei, care sunt disponibile abia la 48-72 ore de la recoltare. rice antibioticoterapie trebuie s8 se bazeze in inal pe izolarea agentului etiologic..n ipsa acestei posibilitati, pentru inceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinico-statistice; in baza examenului clinic, a semnelor si simptomelor, se incearcé stabilirea unui diagnostic etiologic de _probabilitate. Cunoscind germenii maifrecvent implicati in respectivul proces infectios si sensibilitatea acestora fata de diverse antibiotice, chirurgul trebuie si aleagé drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca actiune, spectru, penetrabilitate, reactii adverse, pret de cost) Deci, pentru infectiile intraperitoneale comunitare trebuie acoperiti germenii gram negativii enterici aerobiifacultativanaerobi, precum si cocii gram pozitivi. Acoperirea pentru anaerobi trebule asiguraté mai ales pentru infectille cu flora colicd. Ulterior, tratamentul initial poate fi reconsiderat In functie de evolutia clinics @ pacientului, toleranta fata de antibiotic, evolutia in dinamic3 a datelor de laborator, rezultatul examenuluibacteriologic si al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pusin fata unor deciziidificile, datorate diferentelor dintredatele bacteriologice siréspunsulctin la terapia initiala antimicrobiana. Trebuie cunoscut faptul c3 in anumite circumstante, datele de laborator nu sunt in mod necesar superioare unei decizii bazate pe criteril clinice, mai ales cind réspunsul clinic susfine ferm diagnosticul etiologic initial si alegerea antibioticului. mixte, plurimicrobiene,procesul Manual de chirurgie patologic are un caracter dinamic pronuntat. Pe parcursul evolutiei procesului infectios, flora dominant-patogena se poate modifica fundamental, ajungind sa fie total diferita de cea care a caracterizat debutul infectiei. De aici si necesitatea de a repeta in dinamicdi examenele bacteriologice, _hemoculturile, _testarea sensibilitsti la antibiotice. 5. Antibioticul ales trebuie si raspunda urmatoarelor cerinte: s8 cuprinda in spectrul su de actiune etiologia microbiend —presupus8/precizata. de examenul bacteriologic - nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larga, atunci cind cele cu spectru mai ingust sunt eficiente. sé dezvolte 0 concentratie suficient de ridicata (bactericid) in focarul infectios si sa fie activ la acest nivel. 8 ie cit mai putin toxic pentru organism (extrem, de important in condiille in care pacientul prezinta sau este susceptibil de a dezvolta insuficiente multiple de organe) toleranta antibioticului sé fie convenabila, pentru a prin eventualele reactii adverse 58 nu afecteze suplimentar conditia biologic’ a bolnavului. 8 nu fie contraindicat (sarcina, reactii alergice in antecedente), s8 fie compatibil cu eventualele tare biologice ale pacientului (insuficienta hepatica sau renala, diabet),s& nu produc’ interferente medicamentoase majore cu alte droguri administrate simultan. la calitati similare (vezi mai sus), se va prescrie antibioticul cu pret de cost mai redus. Exist si situatii cind pretul unei doze (flacon) de antibiotic nu este relevant. Un antibiotic mult mai scump (pe unitatea de produs) poate fi cel mai economic dacé administrarea sa se face la intervale mari si pe o perioads scurta, daca permite scurtarea spitalizirii si reducerea altor tratamente complementare, Nu in ultimul rind, eficienta unui antibiotic se masoara si in numérul de vieti salvate. Aceste aspecte, reprezinta de altfel, corolarul de actiune in cadrul terapiei de des-escaladare 6. Stabilirea schemei de tratament arein vedere urmatoarele aspecte: dozele se fixeaza in functie de gravitatea infectiei, greutate corporala, pragul de toxicitate durata a 30 al antibioticului, importanta_reactillor adverse, existenta unor disfunctii organice severe (renale sau hepatice). administrarea va fi efectuata parenteral, intramuscularsauintravenos(inperfuziesau {in bolus). Se va da preferinga unei variante sau alteia in functie de conditia pacientului (la cei cei cu afectiuni chirurgicale calea orali rareori este _utilizabila), caracteristicilefarmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului_—_ septic. Injectarea intravenoasa este preferabilé la pacientii socati, cu hipotensiune arterial, pentru ca la acestia absorbtia din muschi poate fi mult intirziata. Infectiile severe constituie © alta indicatie ferma pentru administrarea endovenoasa. Cind un antibiotic trebuie administrat intravenos sunt de luat in vedere anumite precaut dizolvarea in solutii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog in solutia perfuzabila, rtm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor si tromboflebita, schimbarea abordului_ venos pentru antibioterapie dup’ 72 de ore in scopul evitarii suprainfectiel, intervalul de administrare este conditionat in primul rind de timpul de injumatatire @ concentratiei serice pentru fiecare antibiotic in parte, precum si de rata de inactivare si de eliminare a acestuia din organism. joticoterapiei prezints o anumitd variabilitate in functie de natura procesului septic impotriva caruia se adreseaza. In general, un antibiotic ce se dovedeste a fi eficient (clinic, biochimic si paractinic), va fi administrat pe o perioada de cel putin cinci zile, media fiind de sapte zile. Oprirea terapiei antiinfectioase este indicat dupa cel putin 48 ore de afebrilitate 2 pacientului Exist’ fireste si situatii in care durata antibioticoterapiel este cu mult mai mare, de chiar trei-patru. saptamini, asa cum este cazul in anumite forme de septicemii, supurati torpide retroperitoneale, ete. Nu se va inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice acd defervescenta nu se produce imediat (dupa en prima administrate). Chiar si sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate si scada abia dupa 36-48 de ore. Cand antibioticoterapia. nu produce rezultatul scontat in trei-patru zile sunt de luat in considerare urmatoarele cauze posibile: etiologie microbiana gresitinterpretata, rezultate eronate ale examindrii preliminare pe frotiu sau ale examenului_ bacteriologic dupa insimintarea pe medii de cultura Considerarea ca patogeni a germenilor de contaminare externa a probelor biologice recoltate si adaptarea antibioterapiei in functie de acestia antibioticul nu ajunge in focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificarile locale de pH si/sau de aerofilie schema de tratament Inadecvaté ca doze, interval si cale de administrare. persistentafebreicarepoateaveasialtecauzedecit, cele infectioase: febr3 medicamentoass, flebit de cateter, infectie urinara dupa sondaj vezical, tromboflebité profunda, febrdparaneoplazic3, boli virale sau parazitare, colagenoze, boli alergice, etc. Antibioticoterapia trebuie menfinut pina cind dispar semnele clinice §i biochimice de infectie. La pacientul cu o afectiune chirurgical, abdominala, intre parametrii Uurmariti constant sunt temperatura, starea general, disparitia semnelor locale si generale de boali, reluarea tolerantei digestive sia tranzitului intestinal, evolutia favorabila a drenajelor _abdominale, normalizarea numérului de leucocite, a VSH-ului 8. Terapia de dezescaladare Strategia de dezescaladare incearcé sa realizeze un echilibru intre necesitatea unei terapii initiale eficiente si aceea de a evita o terapie antiinfectiosa inadecvata. Scopul final este acela de a maximiza eficienta terapiel antibiotice, in paralel cu reducerea posibilitatii de aparitie a rezistenfei microbiene. Aceasta abordare are dous elemente cheie: + asigurarea unei terapii initiale precoce si agresive cu acoperirea adecvati a patogenilor suspecti + adaptarea terapiei indats ce rezultatele bacteriologice sunt disponibile. Rezistenta bacteriana poate fi diminuata prin: 2- Principia terapiel antiinfectoase in chirurgie + ingustareaspectrului_antibioticoterapiei indata ce dispunem de datele examenului bacteriologic si antibiogramei + scurtarea duratei de terapie antibacteriana ‘Acest deziderat poate fi indeplinit doar in conditile unei terapii antibiotice Initiale precoce, agresive, tintite si eficiente. In strategia de dezescaladare, la peste 50% dintre pacienti, dup 48 de ore de terapie initial agresiva, antibiograma permite sa se renunte la © parte din antibiotice (unul din doug sau dou’ din trei). In continuare, durata antibioticoterapiei va fi redusa la minimum necesar pentru a fi eficienta clinic si paraclinic, nu mai mult de 48 de ore dupa obtinerea efectului dort. Se evita astfe! suprainfectille determinate de aparitia unor tulpini rezistente. Trebuie stiut faptul c& dup’ sasezzile, in general, focarul septic primar, anterior sterilizat, poate fidin nou recolonizat cu germeni, de data aceasta rezistenti, fenomen ce capats amploare in a doua séptimina de antibioterapie, anuntind reciderile septice locale. Tnlocuirea programatd, ciclicS, a numitor antibiotice tn utilizarea lor la nivelul unor seciti sau chiar spitale, poate realiza o incetinire semnificativa a dezvoltarii rezistentei bacteriene la acele antibiotice sau clase de antibiotice. Unul dintre exemplele cele mai comune este inlocuirea cefalosporinelor de generatia a ill a la intervale de trei sau sase luni cu fluoroquinolone (Ciprofloxacin), pentrua reduce ritmul de aparitie al rezistentei la aceste clase de antibiotice i rindul bacililor gram negativi. Deci, o clas’ sau doar un reprezentant al unei clase sunt retrase programat din schemele terapeutice, inlocuiti cu altii similari ca eficienta si apoi reintrodust in terapie in momentul cind la antibioticul utilizat \cepe 8 apard rezistenta bacteriend. Terapia de dezescaladare cuprinde situatia in care dupa instituirea unei scheme initiale de antibioticoterapie evolutia clinica a pacientului e nefavorabil’, Dupd rezultatele examenului bacteriologic si a antibiogramel se va schimba schema veche cu un nou antibiotic la care germenul izolat are o sensibilitate siqurs. Tratamentul initial inadecvat al infectiilor severe se poate solda cu cresterea important a mortalitati.Intirzierea terapiei cu 24 ore de la stabilirea necesitstii ei, dubleaz’ mortalitatea la pacientii cu infectii severe. Utilizarea antibioticelor cu eficient’ slaba Manual de chirurgie sau absenti in vitro fat de germenii izolati face @, chiar si dupa schimbarea antibioticului, rata mortalitatii ramine ridicata, corectarea terapiei find tardiva, cu eficient’ sc&zuta si implicind costuri foarte mari 9. Indicatille de asociere a terapiei antifungice la antibioticoterapie sunt destul de largi la pacientii chirurgicali. Pacientii cu rise inalt pentru infectiile nosocomiale prin Candida spp,suntceiimunodeprimati,cuneutropenie, cei aflatiin stare critic, internati de mai mult de trei zile in sectiile de terapie intensiva, cu nutritie parenteralé, catetere venoase centrale, diabet, antibioterapie cu spectru larg. indelungats, dup transplantul de organe sau maduva. La acestia administrarea unui antifungic pe cale parenteral poate deveni necesara chiar si inaintea depistarli prin teste de laborator a infectiei. De prima intentie sunt Amfotericina B si Fluconazolul. 10. Colita indusi de antibiotice, trebule suspectat& la orice pacient internat, cu antibioticoteraple de cel putin trei zile si care prezinta diaree apoas’, eventual sanguinolent’. Clinic se constata crampe abdominale si stare febril’, precum si leucocitoza. Cazurile usoare pot si nu se insojeascd decit de diaree. Formele grave ajung la sepsis, colaps, deces. Diagnosticul se bazeaz8 pe determinarea citotoxinelor Clostridium in fecale, cu sensibilitate de 70-90 %. in culturi vor creste Clostridium difficile si se vor secreta toxine specifice. Tratamentul include oprirea antibioticului, gest suficient de obicei in cazurile moderate, cu oprirea diareei dupa 2-3 zile, Pacientii cu simptome sistemice trebuie si. primeasca Metronidazol 500 mg de patru or pe zi sau Vancomicina 500 mg oral, divizat in patru prize, Recomandarea actuala este deaincepe cu terapia cu Metronidazol pentru a reduce riscul aparitiei rezistentei la Vancomicin’. 32 10. Antibiograma - Ghid pentru antibioticoterapie Antibiograma constituie metoda paraclinicé de apreciere a sensibilittii/rezistentei germenilor microbieni fata de diferite antibiotice. prima categorie de informatii sunt oferite de antibiograma calitativa ce apreciaza germenii ca fiind sensibili, rezistenti sau cu un comportament intermediar, A doua maniera de efectuare este determinarea cantitativa a sensibilitat germenilor fat de antibiotic; prin aceasta se stabileste atit concentratia minima inhibitorie cit si concentratia minima bactericida. Constituie singura metoda prin intermediul careia se poate realiza o antibioticoterapie cu adevarat “fintita” asupra bacteriilor implicate etiologic in procesul septic, Pentru a rispunde ins acestui deziderat, antibiograma trebuie sa indeplineasc& anumite conditi: Recoltare corecté a produsult sistocare adecvat. Standardizare a metodologiei de lucru. Reproducerea cit mai fidels “in vitro’ a condiillor de dezvoltare bacterian’ “in vivo" (medi de cultura si de pH adecvate, temperatura, conditii de aerobioz8/anaerobioza). Utilizarea_unor concentratii_de antibiotice comparabile cu nivelele _tealizabile terapeutic. Testare lao gama suficient de larga de antibiotice ; pentru germenii rezistenti la drogurile uzuale sunt obligatoriire-testari_ cu antibiotice de"rezerva" Interpretarea___datelor__oferite_de antibiograma Practica antibioticoterapiei 2 evidentiat pregnant un aspect de mare importanta: exist’ adeseori discrepante majore intre rezultatele oferite de antibiograma si cele obtinute “in vivo. Este bine ca datele antibiogramel s8 fie interpretate cu prudent, deoarece pind la 20% rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative. Citeva dintre posibilele explicajil pentru aceste discrepante sunt prezentatein continuare: Germenil izolati din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infectios Dintre germenii patogeni implicati, doar o parte sunt selectati si testafi. Antibioticul astfel ales, poate sa nu acopere si spectrul celor neselectati pe medille de cutturs. jologic, transport 33 Suprainfectia constituie 0 — eventualitate redutabils,inspecialincursulantibioterapiei prelungite, cind noi germeni ii “inlocuiesc” pe cei initial Antibioticul nu poate realiza in focarul infectios concentratii suficient de ridicate ca urmare a particularitatilor de absorbtie, distributie si penetrare tisulard, a inactivarii prin conditilocale defavorabile (pH, aerobioz8). Cauze metodologice, efectuarea antibiogramel fara metode standardizate, vicii de tehnica in executare Utilizarea practicé a datelor oferite de antibiograma se sprjind pe anumite reguli rezultate din “confruntarea” permanent dintre clinica $i laboratorul de microbiologie: Se vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ si cantitativ) in rma efectuaril antibiogramei Dacéi mai multe droguri sunt active va fi ales acela care intruneste cele mai multe cali: posologie, penetrabilitate, concentratie inalt si efect bactericid maxim in focarul septic, toleranta si reactii adverse minime. Nu se va utiliza niciodat un antibiotic fafa de care s-a constatat rezistent microbiana. 11, Asocieri de antibiotice in practica chirurgi Indicatiile _asocierilor _antibiotice in tratamentul infectiilor chirurgicale _trebuie stabilite cu mult discemimint. Dintre acestea pot fi mentionate: Tratamentul imediat al infectiilor severe la pacientiafiati in stare grav, cu insuficienta multipla de organe sau imunodeprimati Infectii masive cu flora microbiana mixta (aeroba si anaeroba) virulent, la politraumatizati, peritonite neglijate hiperseptice, procese supurative extensive, Pentru a obtine un efect bactericid sinergic in anumite situatii in care 0 combinatie de antibiotice este mai probabil sa stapineasca sepsisul decit ar putea s& o facd un singur drog. Activitatea sinergics sau aditiva este definita prin reducerea concentratiei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din drogurile asociate. Exemplul clasic 0 constituie asocierea B-lactamina si un aminoglicozid. 2.- Princip ale terapieiantinfectioase in chirurgie Sinergismul antimicrobian se poate obtine prin mai multe modalitati: nul dintre droguri inhiba enzima microbiana susceptibila de a-| inactiva pe cel de-al doilea; exemplu este asocierea inhibitor de B-actamaza (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu B-lactamine: + Amoxicilina+Acid clavulanic + Ticarcilina+Acid clavulanic + Ampiciliné+Sulbactam + Cefoperazona+Sulbactam + Piperacilins+Tazobactam blocarea secventiali a etapelor metabolice bacteriene, Asa este cazul combinatiei Trimetoprim (ce inhiba reducerea folatilon), cu Sulfometoxazol (care _blocheaza utilizarea extracelulara a acidului- para~ aminobenzoic) nul dintre droguri favorizeaz’_patrunderea Celuilalt in microorganism, amplificind deci efectul bactericid. Aceasta inter-relatie sinergica este exemplificata de asocierea B-lactaming, ce fragilizeaz_peretele bacterian, facind facil penetrarea in interior a aminoglicozidelor. Dintre cele mai frecvente _asocieri antibiotice ‘cu sens” utilizate clasic in practica chirurgicalé retinem: B-Lactamin’ + Aminoglicozid +/- Metronidazol B-Lactamind + inhibitor B-lactam + Aminoglicozid Cefalosporind + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol Aminoglicozid + Clindamicina Cind potentialul septic este major (scor APACHE peste Il, stare nutritional deficitars, boli cardiovasculare, imposibilitatea de a mentine sub control sursa de infectie, pacientti imunodeprimati) se poate recurge la asocieri mai agresive: Cefalosporina de generatia a illka sau a Vea + MetronidazoY Clindamicini—+/- Aminoglicozid Piperacilin / Tazobactam + Metronidazol imipenem / Cilastatin +/- Metronidazol sau Clindamicin Fluoroquinoloné (cipro, levo, moxi, gatifloxacin) + Metronidazol Aztreonam + Metronidazol + Fluoroquinolona Ertapenem. ‘Manual de chirurgie 12. Infectiile nosocomiale Sunt definite ca acele procese septice in- tercurente, care apar pe parcursul perioadei de spitalizare. in general, se considers ca infectille si culturile pozitive aparute la peste 48 de ore de la internare au legaitura direct cu mediul spit- alicesc. Uneori,infectia nosocomiala se poate man- ifesta clinic abiallacitevazile dupa externare Este osituatie nu foarte rari, intilnitd spre exempu in chisurgia de 0 zi (chirurgie laparoscopica, cura hemniilor sau varicelor), cind survine o supuratie parietala postoperatorie. In cele mai multe situati,infectille nosoco- miale apar ca 0 consecinta a diverselor manevre invazive: intubare orotraheal8, ventilatie mecani- cd prelungita, abord venos periferic, cateterism vvenos central, angiografi, sondaj vezical, etc, Al- teori sunt rezultatul interventillor chirurgicale. Infectiile pligit operatoril reprezinta pina la 25-30 % din totalul infectillor nosocomiale. Desigut, riscul de aparitie al lor depinde de gradul de “contaminare” al interventiei chirur- gicale. Infectille intraabdominale nosocomiale sunt produse de germeni multi-rezistenti ca Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Prote- Us, Stafilococi MRSA, anaerobi, enterococi Un alt exemplu obisnuit de infectie nosocomiala il reprezinta infectile tractului uri- nar. Survenite dupa cateterim vezical sunt deter- minate cel mai frecvent de bacili gram-negativi ca Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, de stafilococi si Candida spp. Se apreciaza cé 10-20 9% dintre bolnavii cu sondaj vezical fac infectii Urinare, Incidenta infectiei urinare se dubleaz’ din ziua in care sistemul de drenaj urinar a fost deschis pentru a evacua urina, Sistemele de irig- are cu antibiotice pe cateter trebule total aban- donate deoarece ele nu rezolva infectia, dar duc sigur la aparitia rezistentei microbiene. Pneumoniile si bronhopneumonille con- stituie complicatii infectioase ce greveaza substantial morbiditatea si mortalitatea la acientii chirurgicali. Risc semnificativ pentru infectii pulmonate post operatori il au pacientii ventilati sau asistati respirator, cei comatosi, in special dacé au instalats sio sond8 naso-gastric’, virstnicii, cei cu boli cronice pulmonare. Pneu- monia de ventilatie este o complicatie frecvent a ventilatiei mecanice prelungite, 3A Bacteriemia reprezints 0 alta. situatie particulara, de gravitate mare, pe care o putem ‘Ini in timpul spitalizarii pacientului chirurgi- cal, Locul de paitrundere al germenilor in singe il constituie de obicei cateterele venoase periferice sau centrale intretinute necorespunzator, mai rar solutiile perfuzabile contaminate, perfuzoarele nesterile. Agentii etiologici sunt reprezentati cel mai frecvent de Staphylococcus aureus, sta~ filococi coagulazo-negativi, fungi (Candida albi ans), mai rar enterococi $i bacili gram-negativi Bacteriemia se consideré a fi produsé de infectia cateterelor vasculare atunci cénd se identificd acelasi germene atat in sangele perife- ric c&t si pe cateter. Cand se identifica coci gram: pozitivi in singe, cel mai probabil sunt stafilococi. Deosebit de grava, bacteriemia cu entero- coci di mortalitate de pind la 50%. Sediul primar alinfectiei sunt protezele intravasculare si biliare. In pin’ la 4036 dintre cazuri nu se poate insa iden- tifica un sediu primar de infectie. Apare mai ales la varstnici cu boli cronice, tratati cu antibiotice cuspectru larg. Tratamentul implica indepartarea protezelor infectate (vasculare, biliare). Aparitia fezistentei enterococilor fa Vancomicina, mai ales in cadrul infectilor nosocomiale reprezinta 0 conditie extrem de sever pentru ci intereseaz de reguli bolnavi gravi, internati in sect de tera- pie intensiva. Bacteriemia cu germeni gram negativi tre- buie sa conducd in primul rind la suspiciunea unui focar infectios intraabdominal. Sa nu uitam. insa ca bacteriemii cu gram-negativi produc i pneumoniile nosocomiale cu Pseudomonas sau cu Serratia. Eficiente sunt asocierile de antibio- tice: Ticarcilin-Clavulanat, Pipereracilin-Tazobac- tam, fara fi necesar si aminoglicozide. Ultimele quinolone, cu eficientS ridicata si pe anaerobi si pe gram-negativi, constituie o altemativa pentru bacteriemia din infectille intraabdominale, Cele mai frecvente tipuri de germeni an- aerobi incriminati in bacteriemii sunt Bactero- des, streptococi anaerobi, Clostridium. Cel mai important este genul Bacteroides si in special Bacteroides fragilis, implicati mai ales in infectile cu punct de plecare ileonul terminal si colonul Infectile nosocomiale cu fungi, in special cele sistemice, au 0 gravitate deosebitd, Ori de cite ori este posibil, terapia antifungics este bine si fie instituits dupa izolarea tipului de ciuper- ‘ca. In cazul genului Candida, de prima linie sunt 3s considerate Amfotericina 8 si Fluconazolul. Pentru tipurile de Candida rezistente se poate administra Caspofungin sau Voriconazol. 13. Infectiile chirurgicale la paciensii imunodeprimati Pacientii imnunodeprimati sunt deosebit de susceptibili la infectii bacteriene si de aceea antibioticoterapia trebule prompt _instituita imediat ce un proces septic este bnuit. Practic, aceasta este singura atitudine prin care se poate salva un astfel de pacient de la 0 complicatie infectioasa fatalé (14). Tratamentul sepsisului sever la pacientul imunocompromis trebuie sa acopere spectrul bacterian principal ~ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. pneumoniae, Escherichie coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans si epidermidis, enterococi, anaerobi, fungi (Aspergillus, Candida). Antibioticele alese trebuie s8 aibé in vedere caracteristicile de rezistenta a germenilor nosocomial. Sunt preferate: + Brlactami antipseudomonas _(Piperacilin/ ‘Tazobactam) + Aminoglicozid+Metronidazol + Cefepime + Aminoglicozid + Metronidazol + Cefepime/Cefpirom + Fluoroquinolona + Carbapenem + Aminoglicozid + Ertapenem + Metronidazol Monoterapia trebuie evitatd . Cind exist’ riscul de stafilococi MRSA (catere, etc) se adauga Vancomicina sau mai bine Linezolid. Diagnosticul etiologic trebuie si fie cit mai precoce, iar acuratetea examenelor bacterlologice sia antibiogramei sunt conditii de important capitals pentru conducerea corect, a terapiei. Eficienta tratamentulul antiinfectios trebule controlata prin hemoculturi tepetate 15). Candida trebuie suspectata daca pacientul este neutropenic sau cind febra persist sub antibioterapie corect’. In aceste cazuri Fluconazolul sau chiar Amfotericina B trebuie adiugate in schema terapeuticd. Caspofunginul si Voriconazolul sunt alternative de refinut in situatia fungilor rezistent la Fluconazol. 2 Princip ale terapiel antinfectioase in chirurgie Bibliografie 1 10, 12, 13. 14, Angelescu, M, Ghid practic de antibioticoterapie, Ed. Medicals Bucuresti 1988 Bartlet, John, G,,; Pocket Book of Infectious Disease Therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 221:359, 2006 Bohnen, M.A, Solomkin, JS., Dellinger, EP, Bjornson, H.S,: Anti-infective agents for intraabdominal infection. Arch. Surg, 127:83, 1992 F. Daschner: Antibiotika am Krankenbett, Heidelberg, Springer-Verlag, 1994, Dellinger, E: Approach to the pacient with postoperative fever. In Gorbach, S,, Bartlet, J, siBlacklow, N.R. (Eds):Infectious Diseases in Medicine and Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, p. 753-758 Dellinger, EP: Perioperative infection. In MeakinsJ.L. (Ed): Surgical Infections- Diagnosis and Treatment. New York, Scientific American, 1994, p. 217-234 Fry, D. (Ed,): Surgical infections. Boston, Little, Brown & Co, 1995. Hiram, C. Polk, Gardner, B, Stone, H. Basic Surgery, Quality Medical Publishing, St. Louis, Missouri, p.866-905, 1995 Howard, RJ, and SimmonsRL. (Eds): Surgical Infectious Diseases, East Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1994 Grigoriu, M, Palade, R.. Antibioterapia In chirurgie, in Tratat de Patologie Chirurgicalé sub redactia N. Angelescu, Editura Medicalé, Bucuresti, 2002 Grigoriu, M, Palade, R., Antibioterapia in chirurgie, in Manual de Chirurgie General volumul |, Editura ALL, Bucuresti, 1999, p. 78-98 Sabiston, C. David,: Textbook of Surgery, Philadelphia, W. B. Saunders, 2009 Sanford, J. P: Guide to Antimicrobial Therapy. Dallas, Antimicrobial Therapy, 2012 Way, W. Laurence,; Current Surgical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, p. 109-139, 1991 Marwal de chirurgie 36 2.2 - Infectiile chirurgicale localizate in ceea ce priveste infectia in general, cunostintele au evoluat treptat, de la descoperirea prezentei si intelegerea rolului microorganismelor in patogenie si pana la identificarea microorganismelor. Dupa identificarea germenilor implicati s-a trecut la cunoasterea acestora, intelegerea mecanismelor fiziopatogenice implicate, astfel realizindu-se 1pasi importanti in tratarea infectiilor. 1. Definitie si etiopatogenie Infectia este definits ca si procesul de invazie a organismului, de unul sau mai multi germeni patogeni, multiplicarea acestora si cortegiul de reactii manifeste anatomo-clinic ale organismului atét ca réspuns la prezenta germenilor, cSt mai ales la produsii acestora. Infectia chirurgicala reprezint 0 forma particular’, fiind definita ca acea infectie ce necesita tratament chirurgical sau care a aparut ca.urmare a unui act chirurgical Organismul nostru dispune de o rezistenta specific’ si una nespecifica fata de infectii, aceste tipuri de rezistents fiind influentate atat de con- tactul anterior cu germenul incriminat, dar mai ales de conditile de mediu sub care survinaceste interactiuni, In cea ce priveste mecanismele de apa- rare ale organismului nostru acestea sunt repre- zentate de: Imunitatea specific’ prin sistemul imunitatti umorale si celulare Imunitatea nespecific’ prin fagocitoz’ Sistemul complement si citokinele Bariera anatomic muco-tequmentara Prin intermediul acestor mecanisme orga- Valentin Titus Grigorean, Alexandru-Rares Stoian nismul uman prezinta variate capacitati de aparare,fiind astfel intr-un echilibru stabil cu flora microbiand si mediul inconjurdtor. Odata acest echilibru perturbat, apare infectia, rezultand ast- fel condiia de boald. Prin perturbarea echilibru- luiamintit siprinaceastaa homeostaziei normale, rezistenta specific’ si nespecifica a organismului scad, favorizind producerea infectiei. Factori generali precum diabetul zaharat, corticotera- pia, alcoolismul, dar si factori locali-precum cheaguri, tesuturi necrozate sau ischemit locale scad suplimentar rezistenta organismulut la infectie. Germenii implicati sunt in general repre- zentati de bacterii, dar pot fi intalniti si fungi, virusuri sau pataziti, Distributia germenilor res- pect regiunea sau organul implicat, aceasta face preponderenta infectiei cu anumiti germeni ‘in anumite regiuni anatomice. Germeni pot fi transmis pe cale directa prin contact sau pe cale indirecta (lenjerie, mancare, etc) Fiziopatologie ‘Asa cum am vazut anterior, organismul uman dispune de mai multe mecanisme de apérare impotriva infectillor. Cadrul in care se declangeaza o infectie este in stransi legatura cu depasirea primelor doua bariere intalnite de tre germenul patogen, pe de o parte, iar pe de alta parte de integritatea si competenta in lupta Impotriva acestor infectii. Astfel, vorbim in primul rand de o prima finte reprezentata de bariera anatomicd muco-tegumentara si implicit, de integritatea acesteia, iar in al doilea rand de stimulul antigenic reprezentat de inoculul 37 bacterian si produsii acestuia (toxine) Raspunsul gazdei (organismulul) la agresiunea microbiana este reprezentat de inflamatie in a caret producere un rol major il detin interleukinele, interferonul, TNF-a, etc. data inflamatia aparuta se produce o crestere a fluxului sanguin in zona respectiva si o crestere a permeabiltatii vasculare cu acumularea unei cantitati importante de plasma. Toate aceste procese se desfasoara pe de o parte pentru a limita extensia infectiei si eliminarea acestela, iar pe de alta parte in incercarea de a restabili echilibrul homeostazic. Ftapa initials este reprezentati de fagocitoza prin afluxul mare de leucocite in zona respectiva si inglobarea particulelor non-self in celula. In interiorul celulei microorganismul este inglobat in fagozom. Etapa urmatoarea este reprezentata de etapa de distructie sise produce prin eliberareain fagozom a continutului lizczomal. Aceasta etapa este strict dependent de o buna oxigenare la nivel tisular dati de consumul important de oxigen al radicalilor liberi implicati. In situatia in care aceste prime mecanisme de aparare sunt depasite, prin acumularea de detritus tisular si leucocite, apare abcesul, prin formarea de puroi, delimitat de citre membrana piogend. Fibrina organizaté ce intr’ in com- pozitia membranei piogene impiedica trecerea antibioticelor. In situatia in care virulenta germenilor este foarte mare sau acestia sunt intr-o cantitate foarte mare se produce un rspuns inflamator modificat dat de un raspuns Imun scazut 1 astfel inflamatia devine nociva pentru organism, dezechilibrandu-l. Astfel, infectia devine siste- mica, cu focare septice la distanta prin diseminare hematogena. 3. Anatomie patologicd Aspectele anatomopatologice intalnite vor fi detaliate la fiecare entitate in parte in cadrul diferitelor tipuri de infectii chirurgicale loc 4. Diagnostic clinic Triada_anamnezi-clinic-paraclinic guver- neaza diagnosticul clinic al infectillor chirurgicale 2-Princpitateterape’antiofectioase in chirurgie localizate. Din datele de anamneza se pot obtine infor- matii pretioase cu privire la poarta de intrare sila tipul infectiei precum si date de ordin temporal. Examenul clinic este dominat de semnele celsiene clasice reprezentate de roseaté, edem, durere, temperaturé localé crescuta $1 disfunctionalitatea zonei respective. La aceste semne clasice descrise se adaugi febra frisonul ca reactie generala a organismului, iar pulsul este crescut. Evolutia infectiei, in cazurile grave, este marcaté de manifestari renale - nefrita, hematuria, etc. sau hepatice. Depasirea mecanismelor de aparare amintite conduce la septicemie, sepsis. Examinarea se va efectua cu ori, f8r3 a traumatiza suplimentar tesuturile, semnele celsiene si cadrul general al pacientului cu 0 infectie localizata descris fiind in marea majoritate a cazurilor suficiente diagnosticului. 5b. Clasificare Din punct de vedere evolutiv infectile se clasificd in acute, subacute si cronice. Din punctdevedereal numéruluigermenilor implicati, infectile se clasificd in mono- si pluri microbiene. Din punct de vedere etiologic infectile se clasificé in specifice si nespecifice. Evolutia clasifica infectiile in autolimitate, severe si fulminante. Din punct de vedere al profunzimifleziuniior infectile se clasific’ in superficiale si profunde. In raport cu momentul operator infect chirurgicale se clasifics in: Anterior momentului operator Infectii chirurgicale operatorit Infectiichirurgicale postoperatori le Diagnostic paraclinic Paraclinic, din datele de laborator retinem {in primul rand cresterea numérului de leucocite, crestere care este cu atat mai mare cu cat infectia este mai sever, Leucopenia marcheazé o mare gravitate prin epuizarea resurselor organismului. Examinarea secrefillor din zona infectata este obligatorie, aspectul, mirosul sau culoarea putind aduce date semnificative asupra germenilor implicati. Examenul bacteriologic precum si culturile sunt absolut necesare in scopul identificérii _germenilor implicati si ‘Manual de chirurgie conducerii antibioticoterapiei. De un real folos in infectille severe sunt hemoculturile, recoltate in plin puseu febril, ce ne pot edifica germenul implicat ajutand, de asemenea, conducerea corecté a antibioticoterapi Radiologia clasic’ poate pune in evidenta ‘© gama larga de focare infectioase. Echografia alturi de tomografia computerizata deceleaz’, cuomalmareacuratete focareleintraabdominale si pe cele toracice, in plus permitand si punctia echo- sau CT ghidat. Un plus in obiectivarea focarelor septice il are CT-ul prin calcularea tomodensitometriei tisulare. Elementele specifice de diagnostic clinic precum si sustinerea acestuia vor fi tratate in cadrul fiecarui tip de infectie chirurgicala localizata. 6. Diagnostic diferential Elementele specifice de diagnostic diferential va vor fi prezentate in cadrul fiecdrui tip de infectie chirurgicalé localizata, 7. Evolutie si complica! Evolutia infectillor este in majoritatea cazurilor spre agravare, cu afectarea tesuturilor din proximitate si cu tendinta la generalizare. In cadrul_ infectiilor chirurgicale localizate vindecarea sponta’ este extrem de rard, agravarea acestora find de obicei regula, Complicatiile infectillor —chirurgicale localizate sunt reprezentate in primul rand de extensia local, cu distrugerea fesuturilor din vecinatate si aparitia de hemoragii, care la randul lor intretin procesul septic. In continuate, odati cu extensia local pot aparea tulbursri neurologice, miozite, osteite, osteomielite Generalizarea infectiei__conduce la septicemie creind cadrul pentru aparitia metastazelor septice. prin diseminare hematogena. fectii ch Tipuri de chirurgicale localizate a. Celulita - inflamatie a celulelor descriss literar. Celulita este 0 infectie invaziva, are un caracter difuz si afecteazi tesutul celular subcutanat. li este caracteristic’ 8 lipsa puroiului, prezentind —hiperemie supraiacentd si edem local. Extensia celulitei se produce in fesutul conjunctiv prin contiguitate la nivelul spafiului intercelular. Evolutiaceluliteinetratatdestecatreformarea de abces; acesta are marginile imposibil de delimitat prin caracterul sau extensiv. Ftiologia este in majoritatea cazurilor streptococic’, streptococul_B-hemolitic de grup A fiind cel mai frecvent implica, Diagnosticul este facil prin prezenta durerii spontane si la palpare, hiperemie locali si roseati. Semnelor anterior descrise fi se pot asocia limfangita, adenopatia locoregional si febra. Diagnosticul diferential se face cu alte infectii superficiale si cu reactille alergice. Tratamentul chirurgical in cazul celulitei este contraindicat. Tratamentul implica administrarea de antibiotice (de preferat cefalosporine de generatia | de tipul cefalexinului) si antiinflamatori. Localizarea celulitel_ implic’ nuantareatratamentului antibiotic in functie de regiunea afectata. La cele mentionate anterior sunt utile tratamentele locale, in vederea scéderii inflamatiei, reprezentate de pansamente umede ocluzive, precum si masuri locale ca elevarea membrului afectat, etc. Foliculita — infectie a foliculului_pilos. Ftiologic - este incriminat stafilococul auriu aflat de obicei pe tegumente, mai ales la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee. Factorii_favorizanti sunt reprezentati de citre microtraumatismele ce produc mici solutii de continuitate. Localizare predilect8 este la _nivelul zonelor cu pilozitate bogat’ (fata, scalp, regiune pubian’, membre, fati dorsal a degetelor). Foliculita are un caracter recidivant, cu extindere _regionala. Morfopatologic este vorba de un microabces dermic centrat de foliculul pilos, cu bombare la exterior sub forma unei flictene Tratamentul este reprezentat de evacuatea pustulei si badijonarea cu antiseptic a zonel Incazurilerecidivanteseimpuneadministrare de vaccin antistafilococic sau autovaccin, Limfangita ~ inflamatie septic’ a vaselor si trunchiurilor imfatice produsa prin afectarea peretelui acestora de catre germeni proveniti 39 delaoinfectiesituatdinteritoriuldrenatdeele sau inoculati printr-o solutie de continuitate (Plaga, escoriatie, intepatura, etc) Etiopatogenie: - poate fi produsé de orice germene patogen (mai ales streptococul are tropism limfatic) si reprezinta un mod de reactie a organismului la transportul limfatic al germenilor Morfopatologie - se descriu mai multe forme anatomo-clinice —_(evolutive): limfangita_reticulard: localizata in reteaua limfatic3 tegumentaré superficial din vecinatatea infectiei_sau a portii de intrare. Clinic se constats prezenta de travee serpiginoase, rosii-violacee, pe fond de hiperemie cutanata si edem, cu durere accentuaté de palpare si disparitia rosetil la digitopresiune, precum si seme generale (febri, curbatura); limfangita tronculara: este stadiu evolutiv ulterior, in care in axul membrului afectat sunt vizibile unul sau mai multe trunchiuri limfatice ce apar ca,lovituri de bici” Acestea sunt cordoane rosii indurate si dureroase, cu aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate, insotite de adenita regional’ satelita. si semne generale (febr’, frisoane, cefalee); limfangita_supurata: in caz de virulent’ crescuta a germenilor se produce tromboza septic’ a vasulul limfatic cu perilimfangita si constituire de microabcese ce pot conflua (evolueaz’ ca un flegmon insotit de fenomene generale accentuate); limfangita ganarenoasa (pare a fila originea fasceitel necrozante): in caz de infectii cu germeni anaerobi sau asociatii anaerobe, la bolnavicureactivitatescézuta, pefondul unui placard de linfangité reticulara apar flictene seto-sanghinolente care se sparg, lasand in urma false membrane cenusi-murdare (instalare a supuratiei cu aspect gangrenos). Tratament: rofilactic:_atitudine corects fat de plagi si infect; curativ: - medical: antibioticoterapie, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare; antiseptice sirevulsive local