Sunteți pe pagina 1din 10

B.

INTERVENSI
DX 1
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen
injury (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS :
Laporan secara verbal
DO :
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakkan kacau,
menyengirai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
penurunan, penurunan interaksi
dengan orang lain dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktifitas, aktifitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
dara, perubahan nafas, nadi dan

Intervensi
Tujuan dan kriteria hasil
NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.pasien tidak mengalami nyeri,
dengan criteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tekhnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan menajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
Kurangi factor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi : napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat

dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah kekaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang
berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Berikan informasi tentang nyeri


seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi dari ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

DX 2
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan
DS :
Gangguan metabolism sel
Keterlambatan perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan intregitas struktur
tulang
Terapi pembatasan gerak

Intervensi
Tujuan dan kriteria hasil
NOC :
Joint movement : active
Mobility level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .. gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan criteria hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelum dan
sesudah latihan dan lihat respon
klien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga

DO :

Kurang pengetahuan tentang


kegunaan pergerakkan fisik
Indeks masa tubuh diatas 75 tahun
percentile sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan musculoskeletal dan
neuromoskuler
Intoleransi aktifitas/ penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, control
atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap tidak
digunakan deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakkan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan dan
kesulitan memulai langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar dan
halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai napas pendek atau
tremor

dalam meningkatan kekuatan dan


kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
bantu untuk mobilisasi (walker)

kesehatan lain tentang tekhnik


ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasidan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana cara
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Ketidakstabilan posisi selama


melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

DX 3
Diagnose keperawatan/ masalah
kolaborasi
Intoleransi aktifitas
Berhubungan dengan :
Tirah baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan
DS :
Melaporkan secara verbal
kelelahan atau kelemahan
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat

Rencana keperwatan
Tujuan dan kriteri hasil
NOC :
Self care : ADLs
Intoleransi aktivitas
Konservasi energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan criteria hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
Mampu melakukan

Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan pasien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya factor penyebab adanya kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak napas, diaphoresis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic
dalam merencanakan program terapi yang tepat

beraktivitas
DO :

Resppon abnormal dari


tekanan darah atau nadi
terhadap aktivitas
Perubahan EKG : aritmia,
iskemia

aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

Diagnose keperawatan/masalah
kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
Penurunan atau kurangnya
motivasi
Hambatan lingkungan

Rencana tindakan
Tujuan dan criteria hasil
NOC :
Self care : activaty of
daily living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .

Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat


dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktiftas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Intervensi
NIC :
Monitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

DO :

Kerusakan muskuluskeletal
Kerusakan neuromuskuler
Nyeri
Kerusakan persepsi/kognitif
Kecemasan
Kelemahan
Kelelahan
Ketidakmampuan untuk mandi
Ketidakmampuan untuk
berpakaian
Ketidakmampuan untuk makan
Ketidakmampuan untuk toileting

Diharapkan deficit perawatan diri


teratasi dengan criteria hasil :
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLs
dengan bantuan

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi


Kurang pengetahuan
Berhubungan dengan :
Keterbatasan kognitif
Interpretasi terhadap informasi
yang salah
Kurangnya keinginan untuk
mencari informasi
Tidak mengetahui sumber-sumber
informasi
DS :

toileting dan makan


Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self care
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melkaukannya
Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika klien tidak mampu me;akukannya
Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai
kemampuan
Perimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Rencana tindakan
Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC :
Know lowdge : disease process
Know lowdge : health behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses penyakit
dengan criteria hasil :
Pasien dan keluarganya
menyatakan pemahaman mengenai
penyakit, kondisi, prognosis dan

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
Jelaskan patofsiologi penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat


DO :

Menyatakan secara verbal adanya


masalah
Ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai

program pengobatan
Pasien dan keluarganya mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lain

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi


Kecemasan berhubungan dengan factor
keturunan, krisis situsional, stress,
perubahan status kesehatan, ancaman

Rencana tindakan
Tujuan dan criteria hasil
NOC :
Control kecemasan
Koping

Gambarkan proses penyakit,


dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasikan kemungkinan
sumber atau dukungan dengan cara
yang tepat

Intervensi
NIC :
Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang

kematian, perubahan konsep diri, kurang


pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS :
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut Nadi
Diare, mual, kelelahan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, Nadi, RR
Kesulitan bernapas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi


Perubahan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan :
Perubahan afinitas hemoglobin
terhadap oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama . Kecemasan teratasi dengan
criteria hasil :
Klien mampu mengidentifikasi
danmengungkapkan gejala
kecemasan
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tekhnik untuk
mengontrol kecemasan
Vital sign dalam batas normal
Pstur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi factual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
Instruksikan pasien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
dapat menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas

Rencana tindakan
Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC :
Status sirkulasi; aliran darah yang
tidak obstruksi dan satu arah, pada
tekanan yang sesuai melalui

NIC :
Lakukan pengkajian komprehensif
terhadap sirkulasi perifer
Pantau tingkat ketidaknyamanan

DS :

DO :

Penurunan konsentrasi hemoglobin


dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Gangguan transport oksigen
melalui alveoli dan membrane
kapiler
Gangguan aliran arteri atau vena
Ketidak sesuaian antara ventilasi
dan alirn darah
Perubahan sensasi
Perubahan karakteristik kulit
Bruit
Perubahan tekanan darah pada
ekstremitas
Klaudikasi
Kelambatan penyembuhan
Nadi arteri lemah
Edema
Tanda human positif
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak
kembali saat diturunkan
Diskolorasi kulit
Perubahan suhu kulit

pembuluh darah besar sirkulasi


pulmonal dan sistemik
Keparahan kelebihan beban cairan;
keparahan kelebihan cairan
didalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
Fungsi sensori kutaneus; tingkat
stimulasi kulit dirasakan denga
tepat
Integritas jaringan: kulit dan
membrane mukosa; keutuhan
structural dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane
mukosa
Perfusi jaringan: perifer;
keadekuatan aliran darah melalui
pembuluh darah kecil ekstremitas
untuk mempertahankan fungsi
jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Perfusi jaringan teratasi dengan
criteria :
Menunjukkan keseimbangan
cairan, integritas jaringan: kulit dan
membrane mukosa dan perfusi
jaringan perifer
pasien akan mendeskripsikan
rencana perawatan dirumah
ekstremitas bebas dari lesi

atau nyeri saat melakukan latihan


fisik
Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluaran
Pantau perbedaan ketajaman atau
ketumpulan, panas atau dingin
Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
Pantau kesesuaian alat penyangga,
prosthesis, sepatu dan pakaian
Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi, duduk,
berbaring atau mengubah posisi
Ajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas
kulit

Nadi lemah atau tidak teraba

S-ar putea să vă placă și