Sunteți pe pagina 1din 6

Anexa 2

MODEL
de proces verbal de cercetare a unui eveniment-accident care a antrenat incapacitate
temporar de munc, ntocmit de comisia de cercetare din cadrul angajatorului la care s-a
produs evenimentul.

PROCES VERBAL DE CERCETARE


a). Data ncheierii procesului verbal: _____________________________.
b). Numele
evenimentului:

persoanelor

ce

calitate

efectueaz

cercetarea

Subsemnaii __________________, lucrtori la SC _______ SA/SRL, posednd


funciile de ________, n baza deciziei (mputernicirii) nr_______/din______emis de
conducerea SC _______ SA/SRL, am procedat, n temeiul Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006 i a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 319/2006,
la cercetarea evenimentului accident/accident de traseu/accident de circulaie suferit de
_____________(nume, prenume accidentat/accidentai) la data de___________
La cercetarea evenimentului a participat__________(nume,prenume), angajator la SC
_____SRL/SA unde s-a produs evenimentul.
La cercetarea evenimentului a participat ________(nume, prenume), delegat din partea
SC _________SRL/SA, unde este/sunt angajai __________(nume, prenume
accidentat/accidentai) - (aceasta n situaia cnd n accident sunt implicate una sau mai multe
victime angajate la angajatori diferii).
La cercetarea evenimentului a participat consilier de prevenire ________(nume,
prenume) din cadrul Casei Teritoriale de Pensii......(aceasta n situaia cnd se solicit
participarea la cercetarea evenimentului ).

c). Perioada de timp i locul n care s-a efectuat cercetarea:


_____(se vor indica, dup caz, motivele solicitrii prelungirii termenului
cercetare)_____________________________________________________________.

de

d). Obiectul cercetrii:


Obiectul cercetrii l constituie stabilirea mprejurrilor i cauzelor care au condus la
producerea evenimentului, a reglementrilor legale nclcate, a rspunderii i msurilor ce se
impun a fi luate pentru prevenirea altor cazuri similare i , respectiv, pentru determinarea
caracterului accidentului suferit de_____(nume,prenume accidentat/accidentai)

e). Data i ora producerii evenmentului:______________________________


______________________________________________________________________
f). Locul producerii evenimentului:
(subunitate, secie, atelier, etc. drum na. DN n cazul accidentelor de circulaie).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

g). Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul,

numele reprezentantului su legal:


Se vor indica datele de identificare ale angajatorilor la care sunt/au fost angajate
victimele, numele reprezentanilor legali ai angajatorilor, numrul documentului care
certific autorizarea funcionrii SSM, adresa punctului de lucru.
h). Datele de identificare a accidentatului/accidentailor:
- nume, prenume;
- cod numeric personal - CNP;
- cetenia;
- vrsta;
- starea civil;
- nr. de copii minori;
- domiciliul;
- locul de munc la care este ncadrat;
- profesia de baz;
- ocupaia n momentul accidentrii;
- vechimea n munc;
- vechimea n funcie/meserie;
- vechimea la locul de munc.
Referitor la instruirea de SSM, se va preciza dac victima posed fia de instruire
individual, precum i data ultimei instruiri (la locul de munc sau periodic).
Pentru persoanele care n momentul accidentrii desfurau o activitate, pentru care este
necesar autorizarea (electrician, fochist, motostivuitorist, legtor de sarcin, manipulant
transpalet electric etc.) se va face referire i la aceasta.

i). Descrierea detaliat a locului, echipamentului


mprejurrilor i modului n care s-a produs evenimentul:

de

munc,

Descrierea se va face pe subcapitole:


i.1. Descrierea detaliat a locului producerii evenimentului n care se precizeaz:
- localizarea n cadrul unitii sau punct de lucru dispersat;
- dotri tehnice specifice;
- asigurarea condiiilor privind mediul de munc;
- asigurarea EIP necesar;
- asigurarea mijloacelor de semnalizare a riscurilor;
- existena daunelor materiale i/sau urme privind daune umane;
i.2.Descrierea detaliat a echipamentului de munc n care se precizeaz:
- caracteristicile i modul de funcionare;
- starea tehnic constatat/expertizat;
- aciunile i interdiciile ce trebuie ntreprinse de operator;
- existena i modul de utilizare a mijloacelor de protecie specifice;
- existena instruciunilor de lucru;
- verificri specifice (ISCIR, electrosecuritate etc.) etc.
i.3. Descrierea detaliat a mprejurrilor - n care se precizeaz:
- sarcina de munc a executantului (victimei) relevat n relaie direct cu avizul
medical privind starea sntii;
- realizarea sarcinii de lucru n funcie de asigurarea condiiilor de securitate i
sntate;
i.4. Descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul, n care se
precizeaz:
- modul de lucru necorespunztor n cadrul activitii premergtoare producerii
leziunii;
- natura i locul leziunii, consecinele acesteia etc.

mprejurarea se codific (30____) conform instruciunilor de completare FIAM, numai


n cazul accidentelor de munc.

j). Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de persoanele


accidentate:
Se precizeaz: datele din certificatul de concediu medical sau actul medical cu
diagnosticul provizoriu n cazul accidentelor cu invaliditate evident sau actul medical din care
s rezulte data i ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultaie, precum i diagnosticul,
n cazul accidentelor de traseu.
Conform celor consemnate n certificatul medical seria_____nr________emis de
unitatea sanitar ________sau adresa nr. ___/________emis de unitatea sanitar__________,
numitul/a __________(nume, prenume accidentat/accidentai) a suferit ______________

k). Cauza producerii evenimentului:


Dup importana lor n cadrul dinamicii producerii evenimentelor, cauzele pot fi
principale i secundare/favorizante i sunt prezente n sistemul de munc ( executant, sarcina de
munc, mijloacele de munc, mediul de munc ), ca factori de risc ( cauze poteniale ). Dup
producerea evenimentului, cauzele poteniale stabilite reprezint cauzele reale de producere a
evenimetului.
n cazul unui eveniment, cauza principal este acea cauz prin a crei nlturare n faza
de factor de risc (cauz potenial) s-ar fi putut evita producerea evenimentului i este
dependent de executant sau sarcina de munc.
Se precizeaz cauza principal cu trimitere la reglementrile legale n vigoare, nclcate,
preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a textului articolelor nclcate.
Text model:
Evenimentul accident/accident de traseu/accident de circulaie care a antrenat i.t.m.
sau, dup caz, accidentul uor suferit de__________(nume, prenume accidentat/accidentai) a
avut loc datorit _______ *(denumire mprejurare), ca urmare a:
-- ______ *(denumirea cauzei principale), aspect ce contravine prevederilor art.
_____din HG nr. /______/IPSSM cod_____/200___ ______text articol_______ i/sau art.
___din Legea nr. 53/2003 Codul Muncii ______text articol________ ;
*Denumirea mprejurrii i cauzei principale(codificate) se preiau din anexa 3criteriul, mprejurare i respectiv, criteriul, cauze ale accidentului de munc.

l). Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului:


Se precizeaz cauzele secundare/favorizante* (acele cauze a cror nlturare n faza de
factori de risc-cauze poteniale - nu constituie o garanie a neproducerii evenimentului), care
au facilitat producerea efectului provocat de cauza principal, cu trimitere la reglementrile
legale n vigoare, nclcate, preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a
textului articolelor nclcate.
*Denumirea cauzelor secundare/favorizante se preiau din anexa 3- criteriul, cauze ale
accidetului de munc
m). Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului:
Se precizeaz aspecte care n-au legtur direct cu mprejurarea i cauzele producerii
evenimentului(lipsa autorizrii funcionrii dpdv al SSM; etc), cu trimitere la reglementrile
legale n vigoare, nclcate, preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a
textului articolelor nclcate.

n). Persoanele rspunztoare de nclcarea reglementrilor legale, din


capitolele de la lit. k), l) i m):
Text model:
Avnd n vedere declaraiile conductorului locului de munc, martorilor,
accidentatului/accidentailor i, dup caz, cele consemnate n procesul verbal de cercetare la
faa locului ntocmit de poliia rutier, precum i, precizrile medicale, mprejurarea i
modul n care a avut loc evenimentul accident cu itm - suferit de__________(nume,
prenume accidentat/accidentai), n temeiul atribuiilor i responsabilitilor stabilite (prin fia
postului, decizii sau ordine verbale /scrise etc.) se fac rspunztori:
1. Nume, prenume, funcia/victim, pentru cele precizate la lit. k). i/sau lit.l);
2. Nume, prenume, funcia, pentru cele precizate la lit. k).i/sau lit.l) i/sau lit.m);
______________________________________________________________
n. Nume, prenume, funcia, pentru cele precizate la lit.k) i/sau lit.l i/sai lit.m).
o). Propuneri pentru sanciuni disciplinare i administrative:
Comisia de cercetare a unui eveniment numit de angajator poate face propuneri de
sanciuni disciplinare i/sau administrative, pe care le va meniona n procesul verbal de
cercetare art. 131 din NM-LSSM.
Se precizeaz faptul c rspunderea disciplinar i rspunderea contravenional
(administrativ) pot funciona concomitent, atunci cnd fapta svrit n procesul de munc
ntrunete att elementele constitutive ale unei abateri disciplinare, ct i pe cele ale unei
contravenii. Ele nu se exclud, deoarece orice contravenie la normele de SSM poate constitui i
o nclcare a obligaiilor de serviciu. Reult c, pentru fapta svrit se poate aplica n acelai
timp o sanciune disciplinar i una contravenional, cele dou rspunderi funcionnd automat,
pentru fiecare aplicndu-se sanciuni specifice de ctre organe diferite.
Text model:
Pentru nerespectarea prevederilor legale privind SSM, n baza prevederilor art.131 din
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc
nr.319/2006, se propune aplicarea de sanciuni:
1. disciplinare, corespunztor prevederilor art. 263-264 din Legea nr. 53/2003, pentru
urmtoarele persoane:
1/2/_____/n Nume, prenume, funcia, cu: a) avertisment scris;/______/ f)
desfacerea disciplinar a contractului individual de munc, pentru cele precizate la lit. k). i/sau
lit. l) i/sau lit.m).
2. administrative, corespunztor prevederilor art. 39 din Legea nr.319/2006, pentru cele
precizate la lit.k). i/sau lit.l). i/sau lit.m). (confirmate la verificarea i avizarea dosaruluil de
cercetare de ctre ITM i aplicate numai de inspectori de munc).
p). Propuneri pentru cercetare penal:
n cazul evenimentului-accident cu i.t.m., n care faptele comise de persoanele
rspunztoare pot fi considerate infraciuni (neluarea sau nerespectarea msurilor legale de
SSM, dac prin aceasta s-a creat un pericol grav i iminent de accidentare), potrivit legii, ITM
va nainta originalul dosarului de cercetare la organul de urmrire penal, imediat dup avizare.
q). Caracterul accidentului:
Text model:
Accidentul cu incapacitate temporar de munc suferit de___________(nume,
prenume accidentat/accidentai) se ncadreaz n prevederile art. 5, lit.g) i, dup caz, art.30(1),
lit.a)_____q) din Legea securitii i sntii n munc nr.319/2006, deci este accident de
munc.

r). Angajatorul care nregistreaz accidentul de munc:


Accidentul de munc cu i.t.m. suferit de_________(nume, prenume
accidentat/accidentai), se nregistreaz i se raporteaz de ctre SC _____ SA/SRL, n
conformitate cu prevederile art. 32 din LSSM nr.319/2006 i, dup caz, art. 136 (1)..(12) din HG
1425 privind normele metodologice de aplicare a preved. L 319/2006.
Accidentul se codific, dup cum urmeaz: mprejurarea, cod 30-_______; cauza
principal, cod________, cauz dependent de executant / sarcina de munc, cauze
secundare/favorizante, cauze dependente de executant, cod 33-_______; de mijlocul de munc,
cod 34-______; de sarcina de munc, cod 35-______; de mediul de munc, cod 36-______*.
*n situaia n care se stabilesc mai multe cauze dependente de acelai element al
sistemului de munc, cauza dominant se evideniaz prin subliniere.
s). Msurile dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare i

persoanele responsabile pentru realizarea acestora:


Prin ele nu se stabilete cum trebuie fcut, ci ce trebuie fcut. Se stabilesc termenele de
realizare a acestora i se nominalizeaz persoanele care rspund de organizarea i finalizarea a
ceea ce trebuie fcut.
Important!
Msurile indicate trebuie s vizeze cauzele reale cauza principal i cauzele
secundare/favorizante (1.Prelucrarea cauzelor i mprejurrilor n care a avut loc
evenimentul______
Termen_____
Rspunde____; 2.Reinstruirea angajailor cu___
Termen_______ Rspunde______ ;_____n. Dotarea cu EIP specific i urmrirea utilizrii n
timpul lucrului_____ Termen______ Rspunde______; etc.), deoarece la nivelul lor se obine
o eficien maxim a prevenirii, dar trebuie acordat atenie i posibilitilor de eliminare a
consecinelor erorilor umane, prin instituirea unor mijloace tehnice de avertizare i blocare a
execuiei diverselor operaii ntr-o astfel de situaie.
Stabilirea msurilor preventive trebuie s reprezinte rezultatul unor decizii bazate pe
elemente ca: posibiliti existente, eficacitatea scontat, eficiena economic, etc.
t). Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de munc privind realizarea
msurilor prevzute la lit.s):
Asupra modului de realizare a msurilor prevzute la lit.s), ntreprinderea/unitatea va
comunica n scris la ITM jud._______, pn la data de_________

u) Numrul de exemplare n care s-a ncheiat procesul verbal de cercetare i


repartizarea acestora:
Procesul verbal de cercetare a evenimentului accident care a antrenat i.t.m., se
ntocmete:
1) n trei exemplare, din care:
- un exemplar pentru angajatorul care nregistreaz accidentul;
- un exemplar pentru ITM-ul care a avizat dosarul;
- un exemplar pentru asigurtor din jud. respectiv.
2) n mai multe exemplare, n cazul accidentului de munc urmat de i.t.m. pentru
lucrtori cu angajatori diferii, pentru fiecare angajator, ITM-ul care a avizat dosarul i
asigurtor;
3) n cazul n care accid. de munc s-a produs la un angajator, altul dect cel care l
nregistreaz, un exemplar din PVC va fi trimis i acestuia.
4) n cazul n care angajatorul la care se nregistreaz accidentul de munc i are sediul,
domiciliul sau reedina pe teritoriul altui jude dect cel n care s-a produs, se va trimite un
exemplar din procesul verbal de cercetare ITM-ului pe raza cruia are sediul, domiciliul sau
reedina angajatorul.

v). Numele i semntura persoanelor care au efectuat cercetarea:


Comisia de cercetare:

1.______(nume, prenume, semntura)


2.______(nume, prenume, semntura)
3.______(nume, prenume, semntura)

w). Viza angajatorului:


Nume, prenume, semntura i tampila ntreprinderii.
IMPORTANT:
1. n situaiile n care din cercetare rezult c accidentul nu ntrunete condiiile
pentru a fi ncadrat ca accident de munc, se va face aceast meniune la cap. de la lit. q)
i r) i se vor dispune msurile care trebuie aplicate pentru prevenirea unor cazuri
similare.
2. n cazul evenimentelor care nu au fost comunicate i cercetate, dar persoana
vtmat prezint un certificat medical cu cod accident de munc, angajatorul cu
atribuii SSM/lucrtorul desemnat/serviciul intern/serviciul extern de prevenire i
protecie i va solicita o declaraie scris privind modul i mprejurrile n care s-a produs
evenimentul.