Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 13

Conine________pagini

DECLARAIE
Subsemnatul (a) , fiul (fiica) lui ......................i al...,
nscut (a) in localitateajudeul(sectorul),la data de ...,
cu domiciliul stabil in judetul .., localitatea., str. ,
nr. , bloc , scara ., etaj ,apartam.,sector, posesor al B.I. (C.I.) seria .,
nr. eliberat la data de . de ctre ..,
CNP de profesie , angajat la
.din data de n funcia de ...cu
privire la evenimentul din data de ora ce a avut loc n cadrul.
....la locul de munc .. situat in
i in care a (au) fost implicat (implicai) numitul(numiii)..
.
declar urmtoarele:
..

Este necesar s se precizeze de ctre declarant (accidentat, martor, ef loc munc etc.):
- programul de lucru - ora prezentrii la locul de munc, durata timpului de munc zilnic, pauza
de mas, etc.);
- sarcina de munc primit; dac este nou pentru ziua respectiv sau continu din zilele
anterioare;
- de la cine s-a primit sarcina de munc;
- coninutul sarcinii de munc ( operaiile de munc prestabilite, naveta n cadrul postului de
lucru, etc.) prevzut n fia postului;
- cu cine a lucrat n formaie;
- cine a condus formaia de lucru;
- dup caz, ce EIP s-a asigurat i dac s-a folosit;
- cu ce EM ( maini, unelte, etc.) se lucra i n ce stare tehnic se aflau;
- ce observaii importante are de fcut privind desfurarea procesului de lucru (ex.
dimensionarea sarcinii de munc, prezena unor noxe fizice, chimice sau biologice, microclimat
temperatur, umiditate, cureni de aer, condiii climaterice- vnturi, precipitaii atmosferice, etc.), pn la
momentul accidentrii;
- ce a observat sau ce cunoate n legtur cu mprejurarea i modul n care s-a produs
evenimentul ( accident care a antrenat vtmri ale organismului);
- ce leziuni a suferit accidentatul;
- modul de acordare a primului ajutor la locul accidentului;
- modul de efectuare a instruirii de securitate i sntate n munc;
- modul de supraveghere a lucrului de ctre factorii responsabili, etc.
n vederea cuprinderii n declaraie a aspectelor prezentate mai sus, care s conduc la o cercetare
coerent, corect i complet a evenimentului, comisia de cercetare din cadrul angajatorului trebuie s
conduc nemijlocit luarea fiecrei declaraii n parte.

Aceasta este declaraia pe care o dau, susin i semnez.


Data.

Semnatura declarant ...