Sunteți pe pagina 1din 24

Curs farmacie

Anomalii cantitative leucocitare


leucopenia
leucocitoza

Leucemiile
leucemiile acute
leucemiile cronice

Limfoamele
limfoamele non-Hodgkin
limfomul Hodgkin

Sindroamele mieloproliferative cronice


Gamapatiile monoclonale

scderea leucocitelor sub 4.000 / mm3

Neutropenia - scderea nr. de neutrofile sub 2.000 / mm3 de


cauze:
fiziologic - neutropenie la rasa neagr
medicamente
- citostatice
- antiinflamatorii (indometacin, fenilbutazon, sruri de aur)
- antibiotice (cloramfenicol, cotrimoxazol, sulfonamide)
- antidiabetice, antitiroidiene, antihistaminice, antimalarice
- tranchilizante, antidepresive, anticonvulsivante
infecii - anumite infecii bacteriene (febra tifoid, TBC), fungice, virale, parazitare
neutropenie imun - lupus, neutropenia autoimun

cnd neutrofilele scad sub 500 / mm3 - risc vital (infecii severe,
potenial letale)
Agranulocitoza - boal acut febril cu leziuni necrotice ale orofaringelui i
cavitii bucale

Limfopenia - scderea nr. de limfocite sub 500 / mm3 de cauze:


medicamente - corticosteroizi, citostatice
boli autoimune - lupus, sarcoidoz
alte cauze - stress acut, postiradiere, traumatisme, operaii mari, uremie

creterea numrului de leucocite peste 11.000 / mm3

Neutrofilia - creterea nr. de neutrofile de diverse cauze:


fiziologic - stress emoional, exerciiu fizic, sarcin, natere, lactaie
medicamente - corticosteroizi, adrenalin, litiu
infecii acute - bacteriene (infecii cu piogeni), fungice, virale, parazitare
inflamaii acute - infarct miocardic/pulm., arsuri, boli de colagen (miozite,
vasculite, PR)
tulburri metabolice - cetoacidoza diabetic, gut, tireotoxicoz
neoplazii - leucemii, tumori solide

pot apare celule imature n snge (mielocite, metamielocite, mieloblati)

Eozinofilia - creterea nr. de eozinofile de diverse cauze:

infecii parazitare - ascaridioza, trichinoza, chist hidatic, scabia, toxocariaza,


filarioza
boli alergice - astm bronic, hipersensib. med. (penicilina, sulfonamide,
clorpromazina)
boli de piele - eczeme, psoriazis, pemfigus, dermatita herpetiform
neoplazii - leucemii, tumori solide

Sindromul hipereozinofilic
- numr f. crescut de eozinofile, anemie, trombocitopenie

- afectare cardiac caracteristic (necroz, fibroz endocardic)

Limfocitoza - creterea nr. de limfocite


cel mai frecvent apare n infecii virale, mai rar bacteriene

Mononucleoza infecioas
infecie cu virusul Epstein-Barr
clinic: adenopatie cervical, splenomegalie, febr, disfagie
limfocitoz marcat, pn la 10.000 - 20.000/mm3, celule atipice

Monocitoza - creterea nr. de monocite


apare reactiv n infecii, boli neoplazice, reumatice, inflamatorii

Reacia leucemoid -

cretere masiv a nr. de leuc. (peste


50.000/mm3) de diferite cauze:
infecii severe bacteriene, virale
neoplazii
hemoragii acute severe, hemolize masive

apar celule imature n sngele periferic - se impune dg. diferenial


cu leucemia!

boli neoplazice rezultate prin proliferarea malign a celulelor precursoare


hematopoietice
boli clonale - provin din proliferarea excesiv a unei singure celule iniiale
celulele maligne circul prin snge i infiltreaz orice esut din organism
(metastaze)

Clasificare
Leucemii acute

LMA - leucemia mieloblastic acut


LLA - leucemia limfoblastic acut

Leucemii cronice LMC - leucemia mieloid cronic


LLC - leucemia limfatic cronic

Factori de risc

factori genetici (sindr. Down, agregare familial)


radiaii (radioterapie, expuneri accidentale)
substane chimice (chimioterapie, benzen)
virusuri

Pancitopenie -

mduv infiltrat cu celule leucemice, care sufoc liniile


hematopoietice normale
scderea eritrocitelor - anemie (oboseal, dispnee, tahicardie)
scderea trombocitelor - hemoragii (purpur, epistaxis, sngerri gingivale,
hematoame)
scderea leucocitelor normale - infecii (mai ales bacteriene cu germeni gram
negativi)
Infiltrarea altor esuturi i organe - este variabil, n funcie de tipul
leucemiei (acut sau cronic) i de tipul celulei maligne

ganglionii limfatici - adenopatie


ficat, splin - hepatomegalie, splenomegalie
os - dureri osoase (pot fi invalidante)
meninge, sistem nervos central - sindr. HIC (cefalee, grea, vrsturi, tulb.
de vedere)

testicul, timus - mai frecvent n LLA

Creterea metabolismului bazal


pierdere n greutate
transpiraii profuze

Hemoleucograma
anemie normocitar, normocrom
trombocitopenie
leucocitoz (poate fi moderat n primele faze, exist i pacieni cu
leucopenie)

Frotiu de snge periferic


celule imature (mieloblati, limfoblati etc.)
celule atipice, specifice tipului de leucemie

Biopsia mduvei osoase


mduv hipercelular
mduva este infiltrat cu blati leucemici

Analize speciale
analize citogenetice (cromozom Philadelphia, alte aberaii cromozomiale
specifice)

imunohistochimie (evideniaz markeri specifici anumitor linii celulare - B, T


etc.)

studii de biologie molecular

Chimioterapie
principii - inducerea remisiunii
- profilaxia infiltrrii sistemului nervos central
- consolidare
uneori n doz mare, asociat cu transplantul medular

Radioterapie
iradiere cerebral pentru prevenirea determinrilor la acest nivel
iradierea testiculului afectat

Tratamente adjuvante
transfuzii de mas eritrocitar, mas trombocitar
antibioterapie
allopurinol MILURIT cp. 100 mg, 300 mg - reduce acidul uric

boli neoplazice ale celulelor sistemului imun (limfocite)


absena tabloului leucemic la debut (prezena n sngele periferic a
celulelor maligne)
caracteristic - prinderea ggl. limfatici care cresc n volum

Clasificare
Limfom Hodgkin
Limfoame non-Hodgkin

cu celule B / cu celule T
cu malignitate joas / nalt

Debut ganglionar -

cel mai frecvent

orice ganglion mrit (>1 cm), peste 3 spt., fr infecie evident trebuie
biopsiat

Debut extraganglionar -

afectare iniial a unui organ


gastro-intestinal - dureri, grea, vom, anorexie, malabsorbie
hepatic, splenic - hepatomegalie, splenomegalie

osos, cutanat, pulmonar, cerebral, tiroidian, testicular, prostatic, ovarian,


mamar, renal

Debut cu semne generale

astenie
pierdere n greutate
transpiraii nocturne
stare subfebril
anemie
prurit

rar

Examen clinic
stabilirea extensiei bolii (toate grupele ganglionare prinse, mrimea
ganglionilor)
nregistrarea semnelor generale de boal

CT torace, abdomen i pelvis


pentru nregistrarea oricror leziuni viscerale

Excizia ganglionului mrit i examinarea histopatologic


limfom Hodgkin - celula Sternberg - Reed
limfoame non-Hodgkin - clona limfocitar malign (B/T)

Laparoscopie / laparotomie exploratorie


pentru obinerea unei biopsii i stadializarea extensiei bolii
se efectueaz tot mai rar

Biopsia mduvei osoase


poate fi pozitiv n 4-8% din limfoamele Hodgkin

pe lng eficiena tratamentului, trebuie luat n considerare riscul complicaiilor


acestuia (apariia unui cancer secundar dup 10 - 20 ani, datorit
chimioterapiei, radioterapiei)

Chimioterapie
uneori n doze mari, asociat cu transplant medular

Radioterapie
pentru controlul unui grup ganglionar izolat, reducerea unei mase tumorale
masive
iradiere cerebral pentru prevenirea determinrilor la acest nivel

Tratamente noi
terapia cu anticorpi monoclonali intii mpotriva celulei maligne
rituximab
MABTHERA fl. 100 mg, 500 mg
alemtuzumab MABCAMPATH f. 30 mg
terapia cu citokine (IL-2, IFN, TNF, factori de cretere - EPO, G-CSF, GM-CSF)
interferon alpha 2a ROFERON fl. 3, 6, 9, 12 i 18 MUI
alpha 2b INTRON-A fl. 6, 10, 15, 20, 50 MUI
filgrastim (G-CSF) NEUPOGEN f. 0,3 mg
molgramostim (GM-CSF) LEUCOMAX f. 0,15 mg, 0,3 mg

Clasificare

Policitemia vera
Trombocitemia idiopatic
Leucemia granulocitar cronic(+/-)
Mielofibroza idiopatic

Caracteristici
grup de afeciuni n care prolifereaz o celul hematopoietic cu
malignitate sczut
leucemia granulocitar cronic este inclus de unii autori n acest grup
n toate bolile apare o fibroz a mduvei hematogene, prin
proliferarea fibroblatilor
toate bolile evolueaz spre o faz final acut, cu conversie n
leucemie
cu excepia mielofibrozei, celelalte 3 boli sunt caracterizate prin
creterea n sngele periferic a eritrocitelor, trombocitelor sau
leucocitelor

boli caracterizate prin proliferarea, benign sau malign a unei celule


secretoare de imunoglobuline (plasmocit)
manifestrile clinice se datoreaz prezenei n exces a unei populaii
masive celulare dar mai ales moleculelor secretate de aceasta
(imunoglobuline / fragmente de imunoglobuline)
se mai numesc paraproteinemii sau disproteinemii

Clasificare

Mielomul multiplu (plasmocitomul)


Boala Waldenstrm
Boala lanurilor grele
Amiloidoza
Gamapatii monoclonale benigne
Crioglobulinemiile

Simptome
Dureri osoase - proliferarea malign a plasmocitelor stimuleaz osteoclastele i
distrug osul
pot apare fracturi patologice (pe coloan, acestea pot determina compresia
mduvei spinrii)

Pancitopenie - infiltrarea mduvei sufoc celelalte celule hematogene


anemie, leucopenie, trombocitopenie

Insuficien renal cronic - Ig patologice precipit n glomeruli i se depun ca


amiloid

Hipercalcemia datorat calciului rezultat din distrucia excesiv a osului

poate determina anorexie, vrsturi, letargie, com, tulburri cardiace ireversibile

Neuropatie periferic - infiltraie cu plasmocite maligne sau efect toxic direct al Ig


patologice
macroglosie, cardiomegalie,

Sindrom de hipervscozitate datorat secreiei excesive de Ig

manifestri oculare, hematologice, neurologice, cardiologice (insuficien


cardiac)

Factori de risc
iradierea
expunerea la azbest, benzen, toxice industriale
stimulare antigenic cronic

Diagnostic
Hemoleucograma (anemie normocrom, normocitar, + leucopenie,
trombocitopenie)
Biopsia medular (plasmocite n exces, cu aspect normal sau patologic)
Electroforeza / imunoelectroforeza seric i urinar - prezena Ig
patologice n cant. mare
Rx, CT, RMN - leziuni osoase caracteristice (carii), osteoporoz, fracturi
patologice
VSH foarte crescut
Calcemie crescut

Tratament
Chimioterapie
poate fi folosit n doze mari, asociat cu transplantul medular

Radioterapie
n plasmocitomul solitar sau n alte forme ale bolii care permit intenie
curativ
n leziunile osoase cu durere i fracturi patologice

Chirurgie
n plasmocitomul solitar, pentru eliminarea focarului tumoral
n fracturile patologice, pentru stabilizarea osului

Inhibiia osteoclastelor cu bifosfonai (profilactic sau simptomatic)

clodronat disodic BONEFOS, SINDRONAT f. 300 mg, cp. 400, 800 mg


pamidronat disodic
AREDIA f. 15 mg
acid zolendronic
ZOMETA pulb. liof. pt. perfuzie iv 4 mg
acid ibandronic
BONDRONAT f. 6 mg, cp. 50 mg

Fazele ciclului celular

G0 / G1 celula este n repaus (G0) sau se pregtete de diviziune (G1)


S are loc dublarea cantitii de ADN
G2 / M n G2 celula se pregtete de mitoz (M)

Clasificarea citostaticelor i mecanismele lor de aciune


Ageni alchilani - se leag de ADN i determin rupturi ale lanului

- acioneaz specific n faza S


Alchilsulfonai (Busulfan, Treosulfan)
Etilenimine (Thiotepa)
Nitrosouree (Carmustin, Lomustin, Nimustin, Streptozocin)
Derivai de azot mutar (Clorambucil, Ciclofosfamid, Ifosfamid, Melfalan)
Antimetabolii - introduc componente eronate n ADN, inhib ADN i ARN
polimeraza
- acioneaz specific n faza S
Analogi de acid folic (Metotrexat, Ralitrexed)
Analogi purinici (Cladribin, Fludarabin, 6-Mercaptopurin, Pentostatin,
Tioguanin)
Analogi pirimidinici (5-Fluorouracil, Capecitabin, Gemcitabin, Citarabin)

Alcaloizi vegetali

Derivai de podofilin (Etoposid, Teniposid) - inhib enzima de reparare ADN


(topoizomeraza)
Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)- afecteaz formarea microtubulilor
- perturb mitoza (faza M)
Alcaloizi de Vinca (Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin) - afecteaz formarea
microtubulilor
- perturb mitoza (faza M)
Antibiotice
- intercalare ntre lanurile dublu-helix ale ADN, inhib
topoizomeraza
- acioneaz specific n faza S i G2
Antracicline (Doxorubicin, Epirubicin, Daunorubicin, Mitoxantron)
Alte antibiotice anticanceroase (Bleomicin, Dactinomicin, Mitomicin)
Derivai de platin
- legarea de ADN simplu i dublu-catenar
- acioneaz specific n fazele G1 i S
Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin
Derivai de camptotecin - inhib topoizomeraza
Irinotecan, Topotecan
Alte citostatice (L-asparaginaz, Dacarbazin, Estramustin, Procarbazin,
Temozolomid)

Principiile chimioterapiei
chimioterapia este cu att mai eficient cu ct numrul de celule maligne e
mai mic, de aceea tratamentul trebuie nceput ct mai precoce n timpul
bolii
n cursul chimioterapiei se selecteaz celulele rezistente la un citostatic, de
aceea citostaticele devin tot mai ineficiente pe msur ce se administreaz
timp ndelungat
toate citostaticele au eficien dar i efecte secundare dependente de
doz, de aceea se adm. doza maxim la care sunt tolerabile efectele
secundare, la intervale ct mai scurte
chimioterapia este mai eficient dac se combin citostatice:
- cu mecanism de aciune diferit (ntrzierea dezvoltrii fenomenului de
rezisten)
- cu efecte secundare diferite (creterea dozelor individuale)

Indicaii
Tumori solide (carcinoame, sarcoame)
Hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
Boli autoimune (poliartrit reumatoid, spondilita anchilozant)
doze mici, cu efect imunospresor

Efecte secundare
toate citostaticele sunt blocani de diviziune, de aceea sunt afectate mai
puternic cel. cu rat mare de diviziune (cel. hematopoietice, cel. tubului
digestiv, cel. de la baza firului de pr)
unele citostatice au toxicitate particular (platine tub renal, antracicline
miocard)
toate citostaticele au potenial carcinogen, pot induce mutaii cancerigene
Hematopoietice neutropenie, anemie, trombocitopenie
Digestive greuri, vrsturi, stomatit

Alopecie

Administrare
anterior oricrui tratament citostatic se face hemoleucograma, care trebuie s fie
normal
majoritatea citostaticelor se administreaz sistemic, rar se administreaz local
majoritatea citostaticelor se administreaz iv, mai rar oral sau pe alt cale
majoritatea citostaticelor se administreaz cu tratament suportiv antiemetic
- Metoclopramid f., cp., Corticosteroizi f., cp.
- Setroni (Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Tropisetron) f., cp.
unele citostatice (Paclitaxel, Etoposid) necesit pregtire pentru a evita reacii
alergice
unele citostatice sunt toxice pe tubul renal (Platinele) sau vezica urinar
(Ciclofosfamid, Ifosfamid) i necesit hidratare masiv + protecie vezical
(Mesna)

introducerea intravenoas a unor celule stem hematopoietice, recoltate din


mduv sau snge periferic, este numit transplant medular
transplantul medular se poate face cu celule - de la acelai individ (transplant
autolog)
- de la un individ diferit (transplant alogenic)

Tehnic
Se recolteaz celule stem de la donor
pentru transplantul alogenic, trebuie identificat un donor histocompatibil
se recolteaz mduv din creasta iliac prin aspiraie sau din sngele periferic,
prin citaferez, dup administrarea unor substane care mobilizeaz celulele stem
se congeleaz celulele stem astfel recoltate

Se efectueaz terapia care elimin tumora dar i celulele hematopoietice


normale
chimioterapie cu doze nalte care induce pancitopenie permanent i/sau
radioterapie prin iradiere total corporal

Se injectez intravenos celulele recoltate n prim faz


acestea migreaz n mduv i se divid, repopulnd mduva i genernd cel.
hematopoietice
Exist o perioad de laten periculoas pn la repopulare (risc major de infecii)

Indicaii ale transplantului medular


Autolog
hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
tumori solide chimiosensibile (tumori germinale)

Alogenic
defecte ale celulei stem sau hematopoiezei (anemia aplastic)

Complicaii i precauii
Rejetul reacia gref contra gazd
apare doar la transplantul alogenic, este o complicaie n general mortal
rejet specific, celulele imune nu recunosc celulele gazdei ca fiind self i le
atac
afectare gastro-intestinal, hepatic i cutanat

Recdere dup transplant


Infecii n perioada de risc
Diverse: cistita hemoragic, cardiomiopatie, cataract, sterilitate,
Risc letal mare 10-40% la transplantul alogenic