EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PREGATIREA PREOPERATORIE A

BOLNAVULUI

Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas al terapiei chirurgicale aplicat bolnavului.
Msurile de pregtire le putem sistematiza n 3 categorii:
1. PREGTIRE PSIHIC
2. PREGTIRE BIOLOGIC
3. PREGTIRE CHIRURGICAL
Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se deschide imediat ce a ajuns n sala de
operaie cu o linie venoas prins i este intubat odat cu incizia
1.PREGTIREA PSIHIC
ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de ncredere i respect
Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare ca i medicamentele administrate
Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii de via, uneori percepute ce agresive de
anumii indivizi
Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare ndelungat, este asigurarea ncrederii prin
contactul direct cu chirurgul operator
Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului i comunicarea diagnosticului la pacienii cu
boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului dect n cazurile care presupun efectuarea unei
intervenii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacieni care anterior au
suferit aceeai intervenie i s-au adaptat bine la handicapul lor
Explicarea modului n care va decurge operaia i alternativele acesteia trebuie prezentate bolnavului n cuvinte
simple, pe care acesta s le neleag
Psihicul pacientului este influenat i de mediul ambiant. Cazarea n saloane mici, cu pat curat, existena
telefonului i a televizorului asigur pacientului un confort psihic
Vizita familiei i a prietenilor i spulber senzaia de ncarcerare
Pacienilor stresai i prpstioi li se vor administra sedative
Ideal este existena n fiecare spital a 1-2 psihologi pregtii n domeniul medical
2. PREGTIREA BIOLOGIC
Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena actului efectuat
Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz diagnosticul, indicndu-se i testele paraclinice
necesare
Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale pacientului, dar i afeciunile ce pot fi contraindicaie a
interveniei operatorii
Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare
La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali, diabetici, etc. este foarte util obinerea
avizului de la specialitii n domeniu
Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenii sunt:
Hemoleucograma
Grupul i Rh-ul sanguin
Electroliii serici
1

Ureea
Creatinina
Glicemia
Probele hepatice
Sumar de urin
EKG i radiografie toracic
n funcie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente i descoperirile clinice, se pot efectua
investigaii suplimentare specifice care s conduc la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i radiologic pentru operaiile mari i mijlocii.
La cele care deschid toracele, devin utlie probele respiratorii.
n preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinelor miocardice impune
monitorizarea acestor bolnavi. Atenie la pacienii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric
trebuie evitat.
c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de ctre pacient i semnalate medicului. Alteori
pot fi descoperite de laborator n preziua operaiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie
oprite cu 10 zile nainte de operaie
d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie corectat eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toi cei cu tratament oral trebuie trecui pe insulin i.v.
g) Pacienii cu suferin renal trebuie reechilibrai biologic n preoperator. La cei dializai este recomandabil ca
intervenia s se desfoare n acelai spital cu centru de dializ
3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale, pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i
pregtirea echipei operatorii i de anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general alturi de raderea larg a prului de pe regiunea
de operat, dup care bolnavul va mbrca lenjerie curat.
b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei, bolnavul s fie clismat. n cazul n care pregtirea se
poate obine cu un laxativ uor iar intervenia nu este pe tubul digestiv se poate renuna la clism
c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secreiile bronice i se va
urmri diminuarea lor. n cazuri de inundaie bronic se va aspira cu o sond Carlens
d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care va fi operat.
Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie pentru a preveni refluxul n arborele respirator dar i
pentru a nu mprtia coninutul septic n plag
Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete coninutul este suficient ca bolnavul s nu ingere alimente
in seara dinaintea operaiei. Dac golirea se face cu dificultate se va efectua spltura gastric
Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere evacuarea coninutului i aseptizarea acestor segmente. Golirea
coninutului se face prin clisme evacuatorii mici i repetate iar aseptizarea se face prin administrarea local de
chimioterapice ( sulfamide ). Pregtirea modern se face prin administrarea de soluii hipertone sub urmrire
medical
e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta vaginal i eventual o me mbibat n
soluie iodat slab sau Betadin
f) Tratamente profilactice:
Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg n doz unic. De obicei se folosesc
cefolosporine de gen. 2 sau 3
2

Antitrombotic- se face cu heparine fracionate administrate subcutan. O caetgorie cu risc crescut este
reprezentat de femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6 sptmni naintea interveniei
chirurgicale.
g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul interveniei chirurgicale
programate.
h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Se va efectua o ultim verificare a
aparaturii.
n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie se desfoar n sala de operaie, fiind de tip terapie
intensiv i coordonat de un medic anestezist reanimator.
B. RISCUL OPERATOR
Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce nsumeaz neajunsurile pe care bolnavul le poate avea
n urma tratamentului chirurgical.
Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de probabilitate al
prognosticului
vital i funcional postoperator care ine
cont de factorii
furnizai de examenul fizic, amploarea
interveniei i a
anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal ce cuprindea 7 factori de risc, ulterior
fiind simplificat numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:
Risc1= stare de sntate normal
Risc2= boli sistemice medii i moderate
Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate
Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n pericol
Risc5= bolnav muribund
parametri:
Starea general:
1p fr afeciuni asociate
2p cu afeciuni compensate
3p cu afeciuni decompensate
4p muribund
Amploarea interveniei
1p= operaie mic
2p= operaie mijlocie
3p= operaie mare
4p= reintervenie precoce
Pentru vrst
1p= sub 1an i peste 60 de ani
Urgena= 1p
C. NGRIJIREA POSTOPERATORIE

A BOLNAVULUI

Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate s dezvolte n acest perioad complicaii locale sau
generale care pot s-i pun n pericol viaa.
ngrijirile postoperatorii por fi:
ngrijiri postoperatorii generale
ngrijiri postoperatorii specifice
3

n general perioada post operatorie

dureaz de la cteva zile n cazul
chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile
pentru bolnavii operai prin chirurgia
clasic. n aceast perioad trebuie
luate o serie de msuri care s
favorizeze o nsntoire rapid i
complet a pacientului.
1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA
PAT
Poziia bolnavului n pat va fi
adaptat tipului de anestezie i de
intervenie chirurgical. Se va
supraveghe trezirea bolnavului cu
2. COMBATEREA DURERII
revenirea strii de contien.
Durerea de la nivelul plgii i din jurul ei este de intensitate mare, inducnd bolnavului un disconfort
Seun face
cu crescut.
infirmierul
de
deosebit i ntreinnd
tonus simpatic
Pentru cuparea i
durerii
se folosesc:
Analgetice majore- opiacee i derivate ale morfinei. Pot fi administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de
preferin nsoit de medicul anestezist
elecie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate
Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate dup interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic
sau 24-48 de ore dup interveniile chirurgicale mari
3. TERAPIA SEDATIV
Opiaceele pe lng analgezie asigur i o sedare a bolnavului
Frecvent ns dup trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi i o medicaie sedativ- hipnotic de
tip barbituric sau benzodiazepine
4. COMBATEREA VRSTURILOR I PAREZEI INTESTINALE
Postoperator datorit receptorilor alfa i beta de la nivelul tubului digestiv se instaleaz o parez gastrointestinal.
Expresia clinic este oprirea tranzitului i apariia vrsturilor.
Prima funcie care se reia este de resorbie a intestinului subire i apoi apariia motilitii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plaseaz o sond de aspiraie gastric i asociere de blocante H2 i
anticolinergice, acestea din urm protejnd i mucoasa. Dac pareza se prelungete, bolnavul poate primi i
antiemetice.
4

Profilaxia bolii trombo-embolice este

nceput n preoperator i continat
postoperator. n mod normal n timpul
interveniei chirurgicale are loc o reacie
hipercoagulant.
La bolnavii cu risc trombo- embolic
crescut, pentru profilaxie se folosesc
heparine cu greutate molecular mic de
2 ori pe zi. La restul bolnavilor, fr risc
trombo-embolic important de poate
administra medicaie antiagregant.
De reinut c aceast profilaxie cuprinde

6. URMRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI

n timpul operaiei se poate instala hipotermia datorit pierderilor de cldur. De exemplu n laparotomiile mari,
cnd sunt exteriorizate n afara abdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfritul
interveniei s apar un frison ce trebuie combtut prompt pentru a evita complicaiile posibile.
Hipertermia:
Exogen se ntlnete rar
Endogen sau febr postoperatorie imediat, este ntlnit aproape constant
Dac persist dup a 3-a zi postoperator sau crete valoarea, trebuie s ne gndim la complicaii supurative
locale sau la distan
7. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
a) Aparatul respirator
Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot produce depresie respiratorie. Pentru
aceasta postoperator se recurge pentru o perioad de timp la ventilaie mecanic.
Dup suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sond endonazal i se va evita
decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine i echilibrul acido- bazic.
b) Aparatul cardiovascular
Se vor urmri:
Pulsul central si periferic
Tensiunea arterial

i mobilizarea precoce a bolnavului.

Aspectul extremitilor ( reactivitatea capilar la nivelul patului unghial )

EKG de cte ori este indicat
c) Aparatul digestiv
Se va combate pareza gastro- intestinal prin plasarea unei sonde de aspiraie gastric i prin medicaie
specific. Se va relua treptat alimentaia per os, ncepnd cu lichide
d) Aparatul urinar
Se vor urmri:
Diureza; n caz de retenie acut de urin se va plasa o sond uretral
Ureea i creatinina
Sumarul de urin
8. TERAPIA ANTIMICROBIAN
Se poate face:
Preventiv n chirurgia abdominal, imunodeprimai, iradiai, intervenii pe viscere deschise potenial infectate
Curativ n complicaii septice locale sau la distan ( pneumonii, infecii urinare, etc. )
9. NGRIJIREA REGIUNII OPERATE
La nivelul plgii operatorii pot apare complicaii imediate sau precoce de tip:
Hemoragic
Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dac au fost instalate tuburi de dren, se va urmri cantitatea i aspectul drenajului.
La plgile cu evoluie necomplicat, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile dup interveniile mici i 10-12 zile
dup laparotomiile mari.
ngrijiri postoperatorii
1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat n secia de terapie intensiv i aezat n poziie semieznd cu capul
uor flectat. Elemente obligatorii n chirurgia tiroidei:
Monitorizarea pulsului, TA, EKG
Aport hidric
Supravegherea drenajului din loja tiroidian
Apariia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn de declanare a crizei.
Dac tubul de dren este neproductiv, se poate suprima dup 24-48 ore iar firele dup 5-6 zile.
2. GLANDA MAMAR
Beneficiaz de ngrijiri specifice numai mastectomia simpl sau radical. Bolnavul este transportat n secia de
terapie intensiv i aezat n decubit dorsal.
Foarte important este:
Supravegherea drenajului
Mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de aceeai parte cu intervenia
Pansament compresiv pentru combaterea acumulrii de secreie limfatic
3. JONCIUNEA ESO-GASTRIC
Importan deosebit o au interveniile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:
Volemia
Echilibrul acido-bazic
Tuburile de dren toracic i abdominal ( racordate la un sistem de drenaj nchis )
Alimentaia care va fi reluat pe sonda naso-gastric sau jejunal
6

4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL

Este necesar a se monitoriza:
Funciile vitale
Starea de hidratare
Se va efectua aspiraie gastric pentru protejarea anastomozei, evidenierea unor complicaii hemoragice
i aprecierea funcionalitii gurii de anastomoz.
5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante ngrijiri postoperatorii sunt:
Compensarea pierderilor lichidiene
Corectarea anemiei
Stimularea peristalticii cu ulei de ricin i apoi amestec alfa- beta blocant
Supravegherea tuburilor de dren
Montarea aparatului de protezare a anusului iliac
6. HEPATO- BILIAR
Pentru interveniile pe ficat se va urmri:
Combaterea hipoxiei
Combaterea hipovolemiei
Aportul caloric i azotat corespunztor
Evitarea administrrii de sedative i analgetice opiacee
Pentru interveniile pe colecist se va monitoriza:
Aspectul abdomenului coroborat cu starea general
Tubul de dren ( Kehr ):
Biliragia ce se oprete brusc are semnificaie benign. Dac se menine se va reinterveni.
Dac drenajul diminu progresiv, tubul se va pensa n ziua 8-9 iar n ziua 10-12 se va scote
ngrijirea postoperatorie a btrnului
Btrnul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatur, etc.
Este necesar:
Aezarea n poziie semieznd
Ventilaie artificial prelungit
Prevenirea escarelor
Evitarea hiperhidratrii
Monitorizarea diurezei
Prevenirea bolii trombo- embolice