CURSO PRCTICO DE AVANCES EN ENDOSCOPIA, ECOENDOSCOPIA Y ECOGRAFA DIGESTIVAS

MESA DEBATE DE ECOGRAFA DIGESTIVA

Dr. Mariano Gmez Rubio

Hospital Universitario de Getafe Getafe-Madrid

Papel de la ecografa en el manejo del paciente con

hipertensin portal. Ecografa en escala de grises

a ecografa es un procedimiento con una elevada exactitud diagnstica en el estudio de numerosas alteraciones digestivas, entre ellas la hipertensin portal. La aproximacin al diagnstico
de este sndrome puede realizarse mediante diferentes procedimientos. De ellos, la ecografa es
una tcnica fiable, no invasiva, rpida y barata. Adems, con la valoracin heptica, permite identificar con frecuencia la causa de la hipertensin portal y diagnosticar complicaciones asociadas
(carcinoma hepatocelular, etc.). El estudio ecogrfico en escala de grises, que es la modalidad bsica, se complementa con la metodologa Doppler que indica la presencia, direccin y caractersticas de los flujos sanguneos. Todas estas razones, indudablemente, justifican la utilizacin de la
ecografa como mtodo de primera eleccin en la evaluacin de los pacientes con sospecha diagnstica y en el seguimiento de la hipertensin portal.
Anatoma ecogrfica normal
La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica superior y esplnica, afluyendo a esta ltima la vena mesentrica inferior, de una menor importancia. Los vasos portales se
identifican fcilmente con los ultrasonidos. La luz vascular es anecoica y la pared muestra una elevada ecogenicidad. En los cortes realizados siguiendo el eje longitudinal aparecen con morfologa tubular, pudindose obtener secciones transversales u oblicuas. En el calibre de los vasos portales se utiliza el dimetro medido entre las paredes internas de las venas. La vena porta se explora
mediante cortes sagitales, longitudinales y oblicuos, realizados en el cuadrante superior derecho
del abdomen por va subcostal e intercostal. En su origen se localiza posterosuperior al pncreas,
dirigindose en direccin craneal y lateral derecha, hasta alcanzar el hilio heptico, donde se encuentra en situacin anterior a la vena cava. La bifurcacin portal, que se produce a nivel del
hilio, se explora mediante cortes oblicuos subcostales. Colocando el transductor en los espacios
intercostales, se puede explorar tanto la vena porta como las estructuras vecinas, fundamentalmente la va biliar extraheptica y la arteria heptica. La vena porta normal presenta un dimetro
mximo de 13 mm. La vena esplnica, que procede del hilio esplnico discurre en direccin transversal desde el hipocondrio izquierdo hacia el hgado, dorsal y cranealmente al pncreas. La vena
mesentrica superior, situada en su origen lateral a la arteria del mismo nombre y anterior a la
aorta, asciende en direccin a la vena esplnica, desplazndose ligeramente hacia la derecha hasta situarse en el plano de la vena cava inferior. Se pone de manifiesto en un corte sagital epigstrico, algo oblicuo hacia el flanco derecho. El mximo calibre normal de las venas esplnica y mesentrica superior es de 10 mm. La vena mesentrica inferior se observa como una estructura
tubular a la izquierda de la lnea media, que se dirige al encuentro de la vena esplnica a nivel de
la cola del pncreas.
Ecogrficamente, el bazo es un rgano de morfologa ovalada y bordes lisos, con ecogenicidad homognea de grado intermedio y que comparativamente es similar o ligeramente inferior a
la del hgado y superior a la del rin. El mtodo ms simple para medir su tamao es el dimetro bipolar, es decir, el dimetro mximo obtenido siguiendo el eje longitudinal del rgano, con-

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siderndose normal hasta 13 cm. Para cuantificar de forma ms exacta su tamao, es recomendable determinar la superficie de corte, siendo normal un rea de hasta 60 cm2.
Semiologa ecogrfica de la hipertensin portal
Como consecuencia de la hipertensin portal se producen alteraciones fisiopatolgicas, cambios
anatmicos tanto en la vascularizacin portal como en el bazo y complicaciones. La mayor parte
de estas alteraciones pueden valorarse mediante los ultrasonidos (Tabla 1).
Tabla 1: Diagnstico de la hipertensin portal mediante ecografa en escala de grises
Valoracin de los vasos portales
- Aumento de calibre
- Permeabilidad
- Otros: cintica respiratoria
Circulacin colateral portosistmica
Datos complementarios
- Esplenomegalia
- Ascitis
Signos accesorios
- Derrame pleural
- Varices vesiculares
- Varices esofgicas

Valoracin de los vasos portales

La dilatacin de los vasos portales es uno de los signos ecogrficos ms importantes de hipertensin portal. Presenta una elevada especificidad (70-100%) aunque menor sensibilidad (40-60%).
Desde el punto de vista del pronstico, se ha demostrado una menor supervivencia de los pacientes con cirrosis heptica en grado funcional Child-Pugh A y porta con calibre mayor de 15 mm.
La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de la permeabilidad de los vasos portales, alcanzndose en el uso conjunto con la tecnologa Doppler una sensibilidad y especificidad del 83 y 93%, respectivamente. La trombosis de la vena porta es la ms frecuente de las
trombosis, siendo la cirrosis heptica un importante factor predisponente. Cuando sobre la cirrosis se desarrolla un carcinoma hepatocelular, su frecuencia se incrementa de forma muy importante hasta al menos un 30%. La oclusin vascular aparece habitualmente como una imagen ecognica en la luz venosa y origina hipertensin portal preheptica. Otros hallazgos caractersticos
son la dilatacin venosa en la porcin proximal a la obstruccin o la imposibilidad de identificar
la porta.
Con los ultrasonidos se puede sospechar la naturaleza benigna o maligna de la trombosis
portal, ya que cuando existe extensin intraluminal directa del tumor o el trombo produce una
importante dilatacin portal se establece la malignidad del trombo. La ecografa con Doppler y el
uso de contrastes obtiene una mayor sensibilidad no solo para el descubrimiento de la trombosis
portal sino tambin para establecer la naturaleza benigna o maligna de la trombosis.

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Cuando la trombosis portal se produce en la infancia o tiene una larga evolucin (al menos
de 3 a 12 meses) se puede asistir a la reorganizacin y subsiguiente recanalizacin del trombo,
con el desarrollo de circulacin colateral venosa periportal, lo que se denomina cavernomatosis
portal. Su diagnstico ecogrfico se basa en la no existencia de imagen de vena porta extraheptica genuina, que se ve sustituida por mltiples canales vasculares arrosariados en y alrededor de
una vena porta estenosada o trombosada.
La trombosis de la vena esplnica es una causa infrecuente de hipertensin portal, siendo habitualmente la etiologa responsable las enfermedades pancreticas neoplsicas o inflamatorias.
En el sujeto sano, el flujo en los vasos portales no es continuo, sino que muestra notables
oscilaciones en la presin (y como consecuencia el dimetro) de los vasos portales en diversas situaciones
fisiolgicas, como los movimientos respiratorios. La inspiracin profunda mantenida produce en el sujeto sano, en relacin a la espiracin, un incremento del dimetro de la venas esplnica y mesentrica superior mayor del 50%. En la cirrosis con hipertensin portal, las variaciones
debidas a los movimientos respiratorios son menores o inexistentes, hallazgo que puede presentar una sensibilidad diagnstica del 80% y especificidad del 100%. La mayor utilidad de la cintica respiratoria ocurre en los casos en los que los vasos tengan un calibre situado en el lmite alto de la nomalidad.
Descripcin de la circulacin colateral portosistmica
Con el incremento de la presin portal por encima de los 10 mmHg comienza a formarse la circulacin colateral, que se desarrolla mediante la apertura, remodelacin y dilatacin de canales
vasculares embrionarios que unen la circulacin venosa portal con la sistmica. Este fenmeno tiene una gran importancia y sus consecuencias clnicas difieren segn cuales sean las colaterales
formadas. La demostracin de circulacin colateral constituye el hallazgo ms especfico para el
diagnstico ecogrfico de hipertensin portal, aunque contrasta con una sensibilidad claramente
inferior (40-80%). Adems, la descripcin de la circulacin colateral valora la intensidad de la hipertensin portal, de forma que se detecta un mayor nmero de vas portosistmicas en los pacientes con mayor gradiente de presin venosa heptica.
La vena gstrica izquierda es la responsable fundamental de la aparicin de las varices esofgicas. En la exploracin ecogrfica, la vena gstrica izquierda se identifica en un corte parasagital a nivel de la aorta, con cierto grado de oblicuidad si es necesario, como una estructura tubular que se extiende desde la zona de la confluencia espleno-portal hasta la unin
esofagogstrica. El criterio ms importante para definirla como patolgica es el aumento de su
calibre (? 5 mm), que se describe, segn las series, en el 39,89% de los casos. Est en relacin directa con el tamao de las varices esofgicas. Otras caractersticas patolgicas menos trascendentes son la visualizacin de todo su trayecto (o al menos del extremo cercano a la unin esfagogstrica) o que adopte un curso tortuoso.
Las venas gstricas cortas slo se identifican en el 10% de los casos de hipertensin portal.
En nmero de 4 5, drenan el fundus y la porcin proximal de la curvadura mayor gstrica, llegando a la vena esplnica o a alguna de sus tributarias hiliares a travs del ligamento gastroesplnico. Ecogrficamente se describen como estructuras tubulares situadas en la vecindad del hilio esplnico.
La vena paraumbilical, se descubre con los ultrasonidos en una tercera parte de los pacientes con hipertensin portal. Se explora en un corte parasagital derecho realizado a nivel de la vena cava, como una estructura vascular con dimetro medio de 4 mm que se extiende desde la ra-

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ma izquierda de la porta, pasando por el interior del ligamento redondo y la pared abdominal,
hasta finalizar en el ombligo, o ms raramente, en la vena ilaca externa. En los cortes transversales se muestra como una imagen anecognica redondeada u oval, situada en el seno de la grasa ecodensa del ligamento falciforme, entre los segmentos III y IV del lbulo heptico izquierdo,
dando lugar al denominado "signo de la diana".
La vena esplenorenal se describe como una formacin tubular de unos 10 mm de dimetro
situada entre el hilio esplnico y el rin izquierdo. Desde el punto de vista clnico, los pacientes
con circulacin colateral esplenorenal suelen presentar ms frecuentemente encefalopata heptica, aunque parece existir una menor probabilidad de aparicin de varices esofgicas gruesas.
Otras colaterales, como las que se forman con la venas mesentricas superior e inferior, venas
pancreticoduodenales y plexos hemorroidales son menos frecuentes y poco o nada valorables
con la ecografa abdominal en escala de grises.
Datos complementarios
En el 30-90% de los pacientes con cirrosis heptica existe esplenomegalia y es un signo de sospecha, aunque no de certeza, de hipertensin portal. La ecografa es el mtodo diagnstico para la valoracin del tamao esplnico. El tamao del bazo tiene, adems, valor pronstico en la
cirrosis heptica. Se ha demostrado que los pacientes con grado funcional A de Child-Pugh que
presentan un dimetro bipolar mayor de 145 mm tienen una menor supervivencia. Adems, los
enfermos en los que el bazo aumenta su dimetro anualmente al menos 1 cm tienen un mayor
riesgo de desarrollo y progresin del tamao de las varices as como de descompensaciones debidas a la hipertensin portal.
En los pacientes con hepatopata la aparicin de ascitis es un dato que sugiere fuertemente
el desarrollo de hipertensin portal. La ecografa constituye el mtodo complementario de eleccin, permitiendo apreciar una cantidad de lquido asctico tan reducida como 100 ml. Sin embargo no puede olvidarse que la ascitis, an en el cirrtico puedes responder a distintas etiologas. La ascitis tpica de la hipertensin portal se aprecia como una coleccin anecoica que se
distribuye de forma uniforme en la cavidad peritoneal entre las estructuras abdominales. El engrosamiento de la pared de la vescula biliar, en relacin tanto con la hipertensin portal como
con la hipoalbuminemia, debe hacer pensar que la causa es, frente a otras etiologas, la cirrosis.
El diagnstico diferencial ecogrfico de la ascitis con otras entidades (hemoperitoneo, hidrops vesicular, bilomas, abscesos intraabdominales, etc.) suele resultar fcil.
Signos accesorios de hipertensin portal
Habitualmente, el derrame pleural en el paciente cirrtico es una manifestacin ms de la hipertensin portal. Suele acumularse en el espacio pleural derecho o ser bilateral y generalmente se
asocia a ascitis. En el estudio ecogrfico abdominal resulta fcilmente identificable como una coleccin anecoica situada cranealmente al diafragma. Debe diferenciarse de las colecciones intrabdominales lquidas (subfrnicas, subcapsulares hepticas, etc) o las subcapsulares hepticas. La
circulacin colateral biliar aparece en forma de varices vesiculares y menos veces a nivel de la va
biliar comn ocasionando la biliopata hipertensiva. Suele aparecer en los casos de trombosis portal. Su apariencia ecogrfica es la de mltiples imgenes hipoecognicas redondeadas unidas entre si con aspecto tubular o serpentiforme, situadas en la pared vesicular. En estos hallazgos obligan al diagnstico diferencial con los procesos inflamatorios y tumorales mediante Doppler. Ya

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que la ecografa consigue valorar con frecuencia la porcin esofgica intraabdominal, se ha propuesto la utilizacin de los ultrasonidos en la deteccin de las varices esofgicas.
Diagnstico ecogrfico de los tipos poco frecuentes de hipertensin portal
La obstruccin del drenaje venoso heptico, clsicamente denominada sndrome de Budd-Chiari,
es una causa rara de hipertensin portal. La ecografa en escala de grises y Doppler es el procedimiento diagnstico de primera lnea, llegndose en al menos el 75% de las ocasiones a un diagnstico fiable. Las imgenes ms especficas son la existencia de trombosis, estenosis o sustitucin de la imagen vascular por cordones fibrosos a veces parcialmente recanalizados, a nivel de
las venas suprahepticas o de la vena cava inferior. Tambin se describen, aunque son datos inespecficos, esplenomegalia, heterogenicidad del parnquima heptico, colaterales intrahepticas,
hipertrofia del lbulo caudado, ascitis y colaterales extrahepticas. Recientemente se ha propuesto el aumento del calibre por encima de 3 mm de la vena caudada como un nuevo elemento diagnstico. La conjuncin de los datos ms especficos junto con la hipertrofia del lbulo caudado
alcanza el mayor valor predictivo con una especificidad del 100%.
La ecografa en la valoracin de la permeabilidad de los shunts portosistmicos
La realizacin de shunts portosistmicos se utilizan generalmente en las complicaciones de la hipertensin portal refractarias al tratamiento habitual, fundamentalmente en la hemorragia por
varices esofagogstricas. Clsicamente se efectuaban de forma quirrgica, pero esta modalidad
en la actualidad se encuentra en desuso. En las ltimas dcadas se ha impuesto el TIPS
(Tranjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt). Con los ultrasonidos la prtesis del TIPS se aprecia
como una imagen tubular con alta ecogenicidad de la pared que une la porta o una de sus ramas con una supraheptica. Sin embargo, la escala de grises realiza una valoracin incompleta y
el uso del Doppler resulta imprescindible para el estudio de los flujos sanguneos en la comprobacin de la permeabilidad del shunt.
La permeabilidad de los shunts quirrgicos se valora en la confluencia de los vasos, descartando la existencia de contenido intravascular ecognico, dilatacin proximal a la vena que se ha
anastomosado al vaso portal o circulacin colateral.
REFERENCIAS
1. Berzigotti A, Piscaglia F. Ultrasound in Portal Hypertension. Part 1. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2011; 32:
548-71.
2. Berzigotti A, Piscaglia F, and the EFSUMB Education and Professional Standard Committee. Untrasound in
Portal Hypertension - Part 2 and EFSUMB Recommendations for the performance and reporting of ultrasound examination in portal hypertension. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2012; 33: 8-32.
3. Gmez Rubio M, de Cuenca Morn B. Ecografa en escala de grises en el diagnstico de la hepatopata difusa e
hipertensin portal. En: Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva, ed. Tratado de Ultrasonografa Abdominal. 1
Ed. Editorial Daz de Santos. Madrid 2010; 43-70.
4. Sanyal AJ, Bosch J, Blei A, Arroyo V. Portal hypertension and its complications. Gastroenterology 2008; 134:
1715-28.

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