Prepusium, Hipospadia dan anomali

kongenital penis lainnya

Tujuan Pembelajaran

Untuk memahami basis embriologis dari anomali kongenital

penis
Untuk mengetahui relevansi klinis subklasifikasi dan manajemen
yang sesuai pada anomali kongenital hipospadia dan duplikasi

uretra
Untuk mengetahui perbedaan di antara fimosis patologi dan

foreskin yang normal

Untuk memahami manajemen fimosis
Untuk mengingat titik teknik yang penting pada pembedahan
penis

PERKEMBANGAN PENIS, URETRA DAN PREPUSIUM

Pada usia kehamilan 6 minggu, tuberkel genital sudah tampak diantara
kloaka dan umbilicar cord (gambar 60.1). septum urorektal desending
akan membagi kloaka ke sinus urogenital dan kanal anus. Sinus
urogenital akan berkembang ke tubular pendek bagian pelvis (tempat
untuk prostat di masa mendatang) dan bagian phalus yang datar
(bagian distal uretra).
Pada usia kehamilan 2 bulan, informasi genetik dari kromosom Y akan
mempengaruhi gonad yang belum berdiferensiasi untuk berkembang

menjadi testis. Testis kemudian akan memproduksi testosteron dan

faktor inhibisi Mullerian, yang mempengaruhi diferensiasi laki-laki
selanjutnya. Tuberkel genital (phalus) bertumbuh disepanjang
membran urogenital melalui proliferasi mesoderm dan membentuk
sulkus koronal dari glans. Pelat uretra akan membentuk permukaan
kaudal tuberkel phalus sebagai suatu strip/ potongan/bidang sel-sel
endodermal. Hal ini berkembang secara progresif , dan pada sisi
lainnya, lipatan-lipatan uretra akan timbul sebagai hasil dari proliferasi
mesenkimal. Pelat endodermal uretra akan menginvasi mesenkim dan
membentuk alur uretra, yang akan kehilangan lapisan ektodermalnya.
Lipatan-lipatan uretra ini akan bergabung untuk membentuk penile
uretra, dengan bagian distal uretra yang akan menutup terakhir.
Mesenkim pada lipatan-lipatan urertra ini akan membentuk korpus
spongiosum.
Uretra granular dibentuk oleh sumbatan ektodermal yang ebrasal dari
ujung glans yang masuk ke mesenkim sebagai intrusi ektodermal.
Segmen ventral dari ektodermal ini akan terletak dorsal terhadap
ekstremitas distal dari pelat uretra yang sedang berkembang. Ketika
kedua struktur ini bertemu, maka dinding ganda akan melebur dan
lumen ektodermal akan menjadi satu lanjutan dengan uretra
endodermal proksimal. Jadi, dinding distal dan dorsal dari fossa
navikularis memiliki epitel bertingkat ektodermal,,sementara banyak
bagian uretra yang memiliki epitel bertingkat endodermal.
Pada usia delapan minggu, lipatan-lipatan prepusium akan tampak di
sulkus koronal. Basis dari lipatan-lipatan ini ialah lamela glanular, suatu
lapisan proliferasi aktif. Lapisan ini akan menggulung prepusium
dengan progresif, disepanjang basis glans. Lamella glanular akan
bersambungan dengan lipatan-lipatan uretra pada ventrum. Begitu
lipatan-lipatan itu bersatu pada basis glans, margin lamellar akan
melebur dengan lipatan prepusium, membentuk frenulum. Pada usia

12 minggu, uretra distal telah terbentuk dan lipatan prepusium akan

menutup seluruh glans.
Lamella glanular akan membentuk sebuah lapisan epitel di antara
prepusium dan glans, yang nantinya akan berdegenerasi menjadi dua
lapisan. Proses pemisahan antara glans dan prepusium dimulai dari
bagian distal dan berlanjut hingga setelah lahir. Untuk alasan ini,
prepusium masih terlekat pada glans pada saat kelahiran.

Problem klinis: Fimosis, Parafimosis dan adhesi

Balanoprepusium
Definisi

Fimosis: penyempitan patologis dari pembukaan prepusium,

yang mencegah penarikan kembali dari glans penis.

Fimosis merupakan hasil dari inflamasi kronis atau jaringan parut
(seperti yang tampak pada balanitis xerotika obliterans atau

setelah retraksi forseps prematur).

Parafimosis: konstriksi yang menyakitkan dari glans penis oleh
retraksi foreskin. Retraksi tang berkepanjangan akan
menyebabkan obstruksi limfatik, yang menimbulkan limfedema
di distal dan konstriksi pada glans.

Perjalanan alami
Pada bayi baru lahir, foreskin masih menempel pada glans. Sebanyak
50 persen, foreskin itu tidak bisa diretraksi cukup jauh untuk visualisasi
meatus. Pada usia 6 bulan kehidupan, 20 persen bisa mengalami

retraksi foreskin; setelah 5 tahun, lebih dari 90 persen bisa mengalami

retraksi ini. Pada usia 20 tahun, prevalensi fimosis sebesar 1 persen.
Sekitar 10 persen, penis akan tersunat secar alami, dengan memiliki
tampilan penis yang telah disirkumsisi tanpa sirkumsisi (yang
sebenarnya) [ foreskin pendek kongenital].
Higienis genital pada anak kecil tidak memerlukan retraksi foreskin.
Retraksi yang menyakitkan akan menimbulkan perdarahan,
pembentukan jaringan parut, fimosis patologik dan trauma psikologis
pada anak dan orang tuanya juga.
Elastisitas normal dari prepusium hanya terjadi pada saar pubertas,
dibawah pengaruh testosteron endogen dan pada aktivitas seksual
pertama kali, seperti pada masturbasi.
Penanganan non-operatif
Penyempitan foreskin atau adhesi balanoprepusium bisa diobati
dengan krim kortikosteroid topikal (misalnya 0.05% betametason)
selama 6 minggu. Hal ini akan menyebabkan prepusium bisa diretraksi
pada lebih dari 70% anak-anak dan hemat biaya pula. Ada sejumlah
efek samping. Pemberian kortikosteroid ini memberikan kelembaban
dan elastisitas pada kulit dan menyebabkan kemungkinan retraksi
tanpa trauma dan jaringan parut. Hal ini dimungkinkan karena efek
lokal pada maturasi foreskin (gambar 60.2).
Pada kasus parafimosis, kompresi manual pada glans penis yahg
edematous dibutuhkan sebelum tindakan reduksi. Pada kasus yang
berat, pelepasan bedah pada kulit yang menyempit ini diperlukan
(dorsal slit). Hal ini dilakukan dibawah anestesi lokal atau topikal.
Retraksi foreskin untuk mendilatasi cincin sempit foreskin tidak boleh
dilakukan, karena resiko trauma mikro, balanitis dan jaringan parut
pada akhirnya.

Penanganan Operatif
Sirkumsisi
Sirkumsisi merupakan tindakan operasi yang paling umum dilakukan di
USA, walaupun American Academy of Pediatrics dan UK Royal College
of Obstetrics and Gynaecology telah menyatakan bahwa tidak ada
indikasi medis absolut untuk sirskumsisi pada periode neonatal. Tujuan
sirkumsisi ialah untuk memindahkan berkas kulit secukupnya dengan
kulit prepusium bagian dalam, untuk memperoleh hasil kosmetik yang
adekuat dan selanjutnya mencegah fimosis atau parafimosis.
Mayoritas, sirkumsisi dilakukan atas dasar alasan agama, kultural atau
emosional. Potensi manfaat sirkumsisi masih tetap kontroversial:
sirkumsisi bisa menghilangkan resiko kanker penis dan serviks dan bisa
mengurangi transmisi penyakit menular seksual. Pada beberapa studi
lainnya, akan tetapi, malah menunjukkan hasil yang berlawanan.
Tampak bahwa laki-laki yang tidak bersunat lebi rentan terhadap
penyakit ulkus genital, sementara yang bersunat lebih rentan terhadap
uretritis, yang lebih umum dijumpai pada negara-negara berkembang.
Belum lama ini, ada sejumlah perhatian yang sedang berkembang
tentang dampak psikoseksual dari intervensi ini. Ada beberapa
argumen kontroversial, seperti sugesti bahwa pemotongan ujung saraf
dan hilangnya foreskin yang berlebihan bisa berdampak negatif pada
kepuasan seksual untuk pria dan wanita. Pendapa lainnya ialah banyak
pria yang bersunat lebih suka melakukan seks oral dengan partner
mereka, mungkin karena isu higienis. Peneltian terakhir menunjukkan
bahwa sirkumsisi tanpa anestesi bahkan pada bayi baru lahir, yang
tampaknya belum bisa mengingat keadaan itum justru merupakan
peristiwa yang pengalaman yang menyakitkan. Hal ini bisa
berpengaruh tidak langsung pada sensasi nyeri di usia selanjutnya.

Indikasi medis absolut untuk sirkumsisi adalah pada fimosis yang

diakibatkan oleh balanitis xerotika obliteran.
Indikasi realtif antara lain:

Balanopostitis berulang;
Resiko tinggi Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak laki-laki
dengan malformasi urogenital kongenital seperti pada refluks
vesikoureteral derajat tinggi. Insiden ISK bisa dikurangi hingga 10
kali lipat pada neonati yang disunat.

Kontraindikasi untuk sirkumsisi ialah anomali penis seperti hipospadia,

epispadia dan megalouretra, yang mana foreskin bisa dimanfaatkan
pada rekonstruksi bedah.

Teknik sirkumsisi
Tanpa memindahkan/menghilangkan kulit:

Dorsal slit/pembelahan: insisi foreskin dorsal, mengekspos glans.

Hasil kosmetik tidak memuaskan dan karena itu, teknik ini hanya
dipakai untuk parafimosis akut yang tidak bisa direduksi secara

manual.
Pembedahan foreskin lainnya: berbagai teknik telah dijelaskan,
menggunakan prinsip Y-V atau Z-plasty. Kerugiannya nialah
foreskin harus diretraksi ;ebih sering setelah operasi untuk
mencegah jaringan parut. Ini merupakan pengalaman yang
menyakitkan untuk anak-anak, dan ketika retraksi amat
traumatik, maka bisa menimbulkan tambahan jaringan parut,
dengan re-stenosis.

Dengan memindahkan kulit :

Teknik Shield/pelindung dan modifikasinya (Mogen, Gomco dan

Plastibell clamp): pertama adhesi foreskin dan glans dibebaskan.

Perisai pelindung dilakukan pada seluruh area glans dan

kelebihan foreskin dieksisi pada linea demarkasi/pemisah pada
pelindung. Hemostasis dicapai melalui kompresi manual (Mogen)
atau melalui tekanan diantara cincin dan clamp/kelem (Gomco).
Pada teknik Plastibell, nekrosis foreskin akan terlepas (dalam
waktu 3 hingga 7 hari) dengan meletakkan jahitan kuat (dari
benang yang bisa diabsorpsi) disepanjang kelebihan foreskin itu

(gamabr 60.3).
Eksisi bedah Freehand/tangan bebas: pertama dilakukan insisi
srkular pada prepusium bagian dalam, proksimal dari alur
koronal. Insisi kedua dibuat pada foreskin bagian luar. Kulit
prepusium diantara kedua insisi ini kemudian dieksisi. Luka akan
ditutup terutama denhan jahitan benang yang bisa diabsorpsi.
(gambar 60.4).

Titik-titik teknik yang penting

Jika kauter elektrik yang dipakai, maka koagulasi bipolar yang
direkomendasikan, oleh karena resiko trombosis tergantung pada
suplai darah dan nekrosis dari glan penis atau uretra jika
menggunakan koagulasi unipolar.
Amat penting untuk menjaga semua belahan kulit dan hanya
memindahkan bagian foreskin jaringan parut atau yang non-elatis,
sehingga penis tidak akan terbenam pada lemak prepubis selama

ereksi. Untuk hasil kosmetik yang bagus, insisi distal hendaknya hanya
1-2mm dibawah sulkus koronarius glans (gamabr 60.4).
Komplikasi umumnya bisa dihindari dengan memberi perhatian lebih di
pemisahan total glans dari prepusium bagian dalam, menghilangkan
kerah kulit prepusium bagian luar dan dalam secara simetris dan
hemostasis yang baik.
Untuk kenyamanan paska operasi, direkomendasikan untuk
meletakkan blok penis dengan anestesi lokal kerja lama, seperti
bupivakain.

Hasil dan Komplikasi

Komplikasi terjadi pada 0.2-10 persen kasus. Komplikasi akut meliputi :

Perdarahan : merupakan komplikasi paling umum. Dikontrol

dengan kompresi langsung (jarang, membutuhkan jahitan atau

koagulasi bipolar)
Infeksi biasanya sembuh sendiri dan dirawat dengan pergantian
dressing lokal. Nekrotisasi serius jaringan lunak yang terinfeksi

amat jarang.
Jika foreskin yang berlebih direseksi, makan hal ini bisa diatasi
dengan perawatan luka lokal dengan krim pemisah, dengan kulit
penis dibiarkan sembuh untuk dengan maksud sekunder.

Komplikasi Non-akut meliputi:

Stenosis meatus yang diakibatkan oleh meatitis dan ulkus

meatus ketika meatus tidk lagi dilindungi oleh foreskin. Ini

mungkin akibat dari iritasi amonia, bakteri dan gerusan pada

popok terendam penuh dengan urin. Jika lairan urin dideviasi
lebih dari 30 derajat keatas, maka meatotomi diindikasikan.
Stenosis meatus bisa terjadi karena diatermi berlebihan pada

titik perdarahan, terutama pada area frenulum.

Isu pada kulit terdiri dari penghilangan kulit yang tidak simetris,
kehilangan yang berlebihan, jembatan kulit (adhesi dari pinggir
foreskin yang terpotong dengan glans), kista inklusi (jika
kumpulan kulit ditinggalkan dibawah foreskin) dan kurvatur penis
(tambatan kulit akibat dari jaringan parut jika operasi dilakukan

selama periode inflamasi akut).

Fistula uretra bisa menghasilkan kehilangan foreskin yang agresif
dengan menjerat uretra dan iskemi akibat jejas traumatik atau
dari koagulasi monopolar.

Pemulihan Foreskin
Walaupun tidak ada data ilmiah untuk pentingnya foreskin bagi
pengalaman seksual, beberapa pria bersunat mengklain bahwa
problem seksual mereka timbul sebagai akibat dari hilangnya foreskin
itu. Maka hal ini menjadi tantangan dalam merestorasi foreskin.
Banyak peralatan yang telah dicoba untuk merentangkan foreskin dan
untuk mencoba memulihkan glans, tapi tindakan ini tidak efektif.
Sejumlah teknik pembedahan telah dikembangkan. Akan tetapi,
problem yang paling penting ialah bahwa belahan kulit penis berambut
sedikit, dan hampir tidak ada bagian kulit lain yang bisa digunakan
sebagai graft atau flap. Teknik yang paling baru menggunakan splitthickness skin grafting untuk merestorasi panjang foreskin.
HIPOSPADIA

Definisi dan embriologi

Hipospadia merupakan gangguan kongenital penis yang dihasilkan
oleh perkembangan yang tidak sempurna dari uretra anterior, korpus
spongiosum dan prepusium. Pada usia12 minggu, perkembangan
uretra penile atai glanular yang tidak lengkap (dengan kegagalan pelat
uretra untuk menutup) tidak memungkinkan lipatan-lipatan prepusium
untuk bersatu di ventral. Konsekuensinya, foreskin ventral akan absen,
dan sebaliknya, banyak foreskin di dorsal (hooded foreskin).
Meatus terletak ektopik dan terletak ke ventral dan lebih proksimal.
Glans akan terbuka dibagian ventral. Lubang buta (blind pit) ditemukan
pada sisi meatus normal, sisa dari intrusi ektodermal normal (fossa
navikularis). Lima puluh persen pasien akan mengalami hipospadia
anterior dengan meatus di glans atau subkoronal; 20 persen akan
memiliki meatus di belahan penis, dan 30 persen, meatusnya akan
terletak di antara perineum dan hubungan penoskrotal. (gambar 60.5).
Korpus spongiosum yang mengelilingi uretra distal tidak berkembang
dengan sempurna, tipikalya membentuk korda pada kedua sisi uretra
distal dan meatus dan menghasikan kurvatura ventral. Frenulum dan
arteria frenularis tidak ditemukan.
Aliran urin akan terdefleksi ke arah bawah dan infertilitas bisa menjadi
masalah oleh karena kesulitan pengeluaran semen.

Insiden dan abnormalitas yang terkait.

Hipospadia terjadi pada satu dalam 300 kelahiran pria. Ada 14 persen
insiden pada sepupu pria dan 8 persen insiden pada keturunannya.
Hernia inguinal atau testis undesenden (tidak turun) ditemukan pada 9
persen pasien dengan hipospadia. Sisa-sisa Mullerian atau utrikulus
bisa terjadi pada sejumlah besar pasien dengan hipospadia. Anomali
saluran kemih lain tidak umum karena perkembangan ginjal, ureter
dan kandung kemih yang lebih awal. Hanya ketika hipospadia disertai

dengan anomali sistem organ lain (misalnya murmur jantung, anus

imperforata, dan stenosis pilorus) maka dibutuhkan pencitraan ginjal
dan kandung kemih dengan ultrasonografi abdomen. Pada hipospadia
yang parah, yang disertai testis undescended( yang gagal turun),
evaluasi intersex darurat perlu dilakukan, dengan pemetaan kariotipe
dan evaluasi endokrin lanjutan. Anak-anak tidak perlu didaftarkan
sebagai pria atau wanita hingga kelamin definitif sudah diputuskan,
amat sulit pada beberapa negara, termasuk Ingggris Raya, untuk
menganti kelamin seorang anak begitu selesai diregistrasi.

Tindakan operatif
Rekonstruksi bedah untuk hipospadia direkomendasikan karena aspek
fungsional, psikologis dan kosmetik. Teknik pembedahan hendaknya
merestorasi tiga fungsi utama penis: tabung untuk bisa miksi
langsung, kemungkinan hubungan seksual dan sebagai bagian dari
organ reproduksi. Rekonstruksi idealnya harus selesai sebelum umur
2,5 tahun. Akan ada jaringan parut minimal dan kulit penis yang akan
terus bertumbuh seriring umur. Pada usia ini, pelatihan toilet dimulai.
Jika selesai sebelum usia 2,5 tahun, anak-anak mungkin tidak akan
mengingat pengalaman operasinya. Operasoi pertama bisa dilakukan
sebelum usia 10-12 bulan. Kadang-kadang, operasi kedua dibutuhkan,
yang hendaknya dilakukan sebelum 6 bulan kemudian. Kebutuhan
akan operasi kedua bervariasi pada literatur, dari 2 hingga 20 persen.
Ini dipengaruhi oleh keparahan hipospadia dan teknik yang digunakan.

RIWAYAT
Menurut sejarah, tercatat tiga periode pembedahan hipospadia. Pada
abad ke-19, Thiersch dan Duplay mendeskripsikan teknik dimana pelat
uretra ditubularisasikan. Pada abad ke 20, operasi multitahap menjadi

populer, sering menggunakan jaringan yang tidak cukup seperti kulit

skrotum yang berambut, yang menyebabkan striktur, batu dan infeksi.
Sejak tahun 1980-an prinsip moderen telah distandarisasikan dan
menawarkan hasil anatomis dan fungsional yang lebih baik.
Penggunaan pelat uretra sebagai entitas anatomis dan penggunaan
pedikel flap kulit tidak berambut atau graft mukosa (bukal, prepusium
bagian dalam, kandung kemih) memungkinkan perbaikan satu tahap
pada hampir semua kasus.
Dari 300 teknik yang telah dideskripsikan, sekitar 100 masih
digunakan. Pilihan teknik tergantung pada posisi meatus, derajat korda
dan pengalaman ahli bedah itu sendiri.

Tahapan perbaikan dan Teknik yang berbeda

Perbaikan hipospadia bisa dijelaskan dalam tiga tahap:

Koreksi korda dan kurvatur penis

Uretroplasti dari absennya uretra
Rekonstruksi radius ventral normal : glans, korpus spongiosum
dan kulit.

Koreksi korda
Korda berasal dari perlekatan hipoplasia kulit ventral dari struktur
dasar, melekat pada pelat uretra di permukaan ventral korpus
kavernosum, dan korpus spongiosum distal yang atresia, yang
bercabang ke lateral dari meatus ektopik ke glans.
Korda dikoreksi dengan degloving kulit penis, diseksi yang cekatan
pada pelat uretra dan diseksi lateral korpus spongiosum dan sayap dari
glans. Hanya pada kasus jarang (5 persen), plicature bagian dorsal
korpus kavernosus yang dibutuhkan.

Uretroplasty
Pada kaus pelat uretra yang lebar, ini bisa disederhanakan dengan
tubularisasi untuk membentuk uretra baru (teknik Thiersch- Dupay)
(gamabr 60.6).
Jika pelat uretra sempit, maka uretroplasti on-lay yang dilakukan. Flap
dari ventral belahan kulit bisa dirotasikan ke dalam defek (perimeatal
based-flap; juga disebut dengan prosedur flip-flap, Mathieu 1932)
(gambar 60.7). Pedikel flap prepusium dorsal (on-lay island flap, Elder
1987) atau graft bebas bisa pula digunakan. Seperti pada graft bebas,
mukosa bukal atau alternatif mukosa kandung kemih, lebih banyak
dipilih. Pada tahun 1994, Snodgrass mendeskripsikan sebuah teknik
dimana pelat uretra diinsisi secara longitudinal untuk memungkinkan
penutupan ventral pelat itu (tubularized incised plate (TIP) uretroplasti)
(gambar 60.8). Pada celah dimana insisi itu dibuat, mukosa uretra bisa
beregenerasi. Celah ini secara alternatif bisa ditutup dengan flap
mukosa bukal. Dewasa ini, TIP uretrolasty merupakan teknik yang
paling sering dipakai untuk perbaikan hipospadia proksimal dan distal
oleh karena cukup sederhana dan memberikan hasil kosmetik yang
bisa diterima; tingkat komplikasinya pun dibawah 10 persen.
Pada situasi kurvatura ventral amat signifikan dan pelat uretra yang
amat pendek, maka pelat uretra tidak bisa lagi dimanfaatkan. Pada
kasus ini, flap tubularisasi pada foreskin dorsal yang berlebihan bisa
menggantikan uretra. Hal ini dikenal dengan tubed prepucial island
flap (Wacksman 1986). Defek panjang bisa direkonstruksi kembali
dengan flap ini. Akan tetapi, karena anastomosis sirkular, striktur lebih
sering terjadi dengan teknik ini.
Pada kasus proksimal hipospadia yang parah dngan korda dan kulit
prepusium yang kurang, prosedur dua-tahap bisa menjadi opsi alternaif
(Durham Smith, Bracka: Smith 1981; Bracka 1995). Tahap pertama

meliputi koreksi korda, membuka glans dan meletakkan on-lay free

graft (bukal). Lalu diikuti oleh tahap kedua 6 bulan kemudian untuk
tubularisasi dan rekonstruksi kulit penis.
Terkadang, kombinasi tubularisasi primer uretra proksimal dan graft
bebas distal diikuti oleh tubularisasi distal 6 bula kemudian jika
memungkinkan.
Untuk hipospadia distal, seringkali prosedur meatal advancement and
granuloplasty incorporated (MAGPI) yang digunakan (Duckett 1981)
(gambar 60.9). Septum diantara meatus dan sinus ektodermal glanular
dipisahkan secara longitudinal dan dijahit secara transversal. Hal ini
menyebabkan dalamnya alur glanular. Bibir ventral uretra akan
diangkat menuju ke meatus. Sayap lateral glans kemudian dibawa ke
ventral dan dijahit di sepanjang meatus. Prosedur ini pada faktanya
merupakan glanuloplasty, memberi kesan perkembangan meatal lebih
lanjut. Teknik ini cukup simpel untuk dilakukan, tapi regresi meatus
akan menjadi masalah selanjutnya. Variasi yang berbeda telah
dije;askan , menggunakan mukosa alur glanular. The Glans
approximation procedure (GAP) (Zaontz 1989) mungkin diterapkan
pada kasus dengan alur glanular yang lebar.
Tabel 60.1 menampilkan daftar teknik-teknik berbeda yang
berhubungan dengan tingkat keparahan hipospadia.

Rekonstruksi radius ventral.

Meatus baru dikonstruksi pada lubang ektodermal ujung-buntu dimana
posisi meatus normal diperkirakan. (meatoplasty). Ventral glans
direkonstruksi dengan melipat dua cincin glanular disepanjang uretra
baru (glanuloplasti). Bila memungkinkan, pilar-pilar spongiosum
dibawa bersama ke uretra baru (spongioplasty). Uretra baru bisa
ditutup dengan menggunakan jaringan subkutaneus atau flap tunika

vaginalis untuk melindungi anastomosis jahitan dan membuat jahitan

kedap air. Langkah terakhir ialah membawa kulit penis dorsal yang
berlebih ke sisi ventral penis untuk meretorasi panjang kulit ventral
yang normal. Foreskin dorsal dipisahkan secara longitudinal, bisa pula
secara vertikal (Byers flap) (gambar 60.10) atau mengikuti drainase
vena (Van der meulen flap). Kedua flap ini dijahit bersama di
sentralnya, membentuk raphe dan menyusun penis dengan aspek
yang disirkumsisi.

Titik teknik yang penting

Bedah Mikro dilakukan dengan menggunakan kaca pembesar

(sekurang-kurangnya 2,5x pembesaran) dan instrumen

bedahmikro yang baik dan alat jahit.

Injeksikan larutan adrenalin 1:100000 (banyak yang
dikombinasikan dengan anestesi lokal) bisa menolong pada saat
diseksi dan membantu hemostasis. Sebagai Alternatif, torniket
penis kecil (tanpa menggunakan adrenalin) bisa dipakai selama

10-15 menit selama diseksi glanular dan penjahitan.

Penggunaan moderat koagulasi bipolar saja
Anastomosis kedap air dengan jahitan menggunakan asam

poliglikolik 6/0 hingga 8/0.

Persiapan antiseptik yang baik dan antibiotik profilaksis
Ahli bedah yang berpengalaman
Teknik yang dipilih dengan tepat
Hindari anastomosis sirkular. Jika tidak bisa dihindari, maka
gunakan spatula atau anastomosis oblik

Gunakan jaringan bervaskularisasi baik dan jaringan yang tidak

berambut (flap daripada graft)

Tutup uretra yang direkonstruksi:
Hindari anastomosis jahitan pada lapisan yang berbeda di
garis yang sama
Perkirakan korpus spongiosum yang bercabang dan akhirnya,
gunakan flap tunika vaginalis untuk menutup anatomosis
uretra.

Komplikasi perbaikan hipospadia

Komplikasi cukup sering terjadi. Koreksi bedah berikutnya, mesti
ditunda setelah enam bulan kemudian setelah operasi awal untuk
membiarkan penyembuhan total semua jaringan.
Fistula bisa terjadi oleh karena tiga problem: striktur meatal,
hematoma yang terinfeksi, dan tambalan nekrosis dari jaringan
yang digunakan. Operasi koreksi kedua biasanya tidak
diperlukan. Pada kasus fistula persisten, penyempitan uretra
yang baru terbentuk mesti disingkirkan sebelum reseksi fistula
dilakukan. Selama operasi kedua, fistula bisa dieksisi dan dijahit
pada dasarnya. Drainase tidak dibutuhkan pada banyak kasus;
jika diperlukan, akan tetapi, ini bisa dilakukan dalam waktu
sehari.
Stenosis uretra banyak terjadi setelah anastomosis sirkular, yang
mana bisa dihindari pada teknik modern. Ini bisa pula terjadi
sebagai akibat dari pertumbuhan graft bebas yang tidak cukup
atau akibat dari garis jahitan tabung baru yang terlalu distal dan
menciptakan cincin metal yang sempit. Uretroplasti baru sering
diperlukan.

 Uretrokel: neo-uretra (uretra baru) bisa berdilatasi sebagai akibat

dari stenosis distal. Kelebihan jaringan uretra hendaknya dieksisi
dan stenosis dikoreksi.
Balanitis Xerotica Obliterans merupakan masalah langka akibat
dari inflamasi kronis dan fibrosis pada glans dan meatus.
Pemberian steroid topikal awal diperlukan. Jarang, dibutuhkan
meatoplasty.
Regresi meatus atau dehisensi glanular yang dihasilkan dari
mobilisasi yang tidak adekuat dari sayap-sayap glanular.
Perbaikan flip-flap bisa memberikan hasil yang bagus pada
sejumlah kasus.
Komplikasi lainnya: bila mukosa kandung kemih yang digunakan
untuk graft bebas, maka ektropion mukosa dan pseudo-polip bisa
terjadi. Setelah reseksi, rekurensi dan stenosis meatus juga
umum terjadi. Flap berambut (skrotum) hendaknya tidak
digunakan dan kulit skrotum harus diganti dengan mukosa bukal.
Korda yang persisten mesti dikoreksi dengan mengeksisi korda
atau plikasi dorsal (memperpendek penis).
Cripple Hypospadia merupakan istilah yang pernah digunakan
setelah sejumlah kegagalan prosedur perbaikan hipospadia dengan
korda yang persisten, fistula, jaringan parut yang banyak, dan kulit
yang tidak simetris. Istilah ini hendaknya dihindari karena tidak
terhormat bagi pasien. Pada beberapa pasien, rekonstruksi penis total
dibutuhkan. Akan tetapi, pelat uretra kadang-kadang bisa disisakan.
Mukosa bukal dan flap tunika vaginalis bisa bermanfaat pada
rekonstruksi ini.

ANOMALI KONGENITAL PENIS LAINNYA

Duplikasi uretra

Duplikasi uretra merupakan anomali kongenital yang jarang. Hal ini

didefinisikan sebagai adanya dua terowongan uretra, yang mana bisa
terpisah atau berhubungan, berujung buntu atau paten. Kadangkadang, dua metaus bisa dijumpai. Uretra terbelah dua dan kemudian
bersatu (spindle urethra). Jika satu uretra tidak memilik sifngter yang
normal, maka kebocoran urin akan menjadi simptom kasus ini.
Duplikasi uretra merupakan komponen parsial atau duplikasi kaudal
yang komplet, dengan duplikasi phalus atau kandung kemih dan juga
merupakan bagian dari anomali pada sistem organ lain. Hal ini
diakibatkan oleh kanalisasi yang defektif pada pelat uretra atau ketika
invasi mesenkim menjepit bagian uretra menjadi dua bentuk, atau
merupakan keadaan sekunder dari pertumbuhan abnormal pada
septum urorektal.
Jika dugaan klinis untuk duplikasi uretra dipertimbangkan, maka
antegrade and retrograde voiding cystourethrogram perlu dilakukan.
Uretrosistoskopi dengan kateterisasi simultan pada terowongan kedua
bisa bermanfaat. Perawatan perlu pada kasus dengan masalah seperti
infertilitas, infeksi, inkontinensi dan deviasi selama ereksi. Uretra
aksesoris perlu dieksisi, diinsisi dengan endoskopi atau fulgurasi (yang
disebut terakhir, bukan merupakan terapi pilihan karena resiko
kurvatura paska operasi).

Duplikasi penis
Duplikasi bisa total atau parsial, dengan plana sagital atau horisontal,
dan dengan atau tanpa duplikasi uretra. Hal ini sering dihubungkan
dengan anus imperforata dan abnormalitas regional lainnya. Penis dan
skrotum bisa mengalami transposisi (bukan pergantian skotum yang
edematous dibawah tuberkel genital), memerlukan bedah kosmetik
untuk mengoreksi transposisi penoskrotal. Jika korpus spongiosum
absen, maka uretra spongiosum juga bisa membesar, menyebabkan

megalouretra dan mengakibatkan infeksi dan pembentukan batu,

kadang-kadang memerlukan koreksi bedah dengan mengganti uretra
secara total atau duplikasi uretra.

Agenesis Penis
Diferensiasi abnormal tuberkel genital pada usia 6 minggu bisa
menyebabkan agenesis penis. Seringkali, hal ini berhubungan dengan
anomali lainnya, yang sering inkompatibel dengan kehidupan. Sekitar
25 % merupakan fenomena tersendiri. Skrotum tetap normal dan
uretra membuka ke perineum anterior atau ke rektum atau terbentuk
tidak adekuat.

Mikrophalus
Perkembangan penis bisa mengalami retardasi oleh karena tidak
adekuatnya androgen dasar. Alternatifnya, penis bisa berkembang
secara abnormal pada kondsi endokrin normal. Hal ini sering
dihubungkan dengan anomali lainnya, seperti penis aksesorius, penis
yang terbenam, cryptorchidism dan anomali organ lainnya.
Amat penting pada situasi ini untuk mempertimbangkan sex rearing
(pengasuhan kelamin) dan untuk memasukkan spesialis genetik,
endokrindan pediari pada rencana perawatan. Amat jarang genetik
pria tampak dengan fenotip wanita.

Tabel 60. 1. Pengunaan teknik yang berbeda yang berkaitan dengan

derajat keparahan hipospadia.
Derajat keparahan hipospadia
Hipospadia distal

Teknik yang digunakan

MAGPI (untuk defek uretra
pendek)
Prosedur flip flap

Hipospadia mid-shaft

GAP
Prosedur flip flap
On-lay island flap

Hipospadia proksimal

TIP
On-lay island flap
Tubed prepucial island flap
TIP
Prosedur dua tahap yang
direncanakan

GAP; glans approximation procedure; MAGPI, meatal advancement and

Glanuloplasty Incorporated; TIP, Tubularized Incised plate.

Gambar 60.1 Perkembangan penis, uretra dan prepusium

Keterangan

Penile=penis, prepuce= prepusium, urerthra=uretra, umbilical cord=

korda umbilikus, cross section genital tubercle, with indenting uretral
plate= potongan melintang tuberkel genital, dengan indentasi pelat
uretra, cloaca=kloaka, uro-rectal septum= septum urorektal, epitelial
tag on phallic tubercle= lebel epitel pada tuberkel phalus, urogenital
sinus pelvic part= bagian pelvis dari sinus urogenital, phalic part=
bagian phalus, anal canal= kanal anus, formation of urethral grooove=
pembentukan alur uretra, fold= lipatan, corpus spongiosum=korpus
spongiosum, ectodermal intrusion reaches mesodermal penile urethra
(fossa navicularis)= intrusi ektodermal yang mebcapai uretra penis
mesodermal (fosa navikularis).

Gambar 60.2 manajemen non-operatif pada fimosis; aplikasi krim

kortikosteroid selama 6 minggu

Gambar 60.3 Teknik sirkumsisi Plastibell

Apllication of the device after freeing balanoprepucial adhesion=
aplikasi peralatan setelah membebaskan adhesi balano-prepusium.

gambar 60.4 sirkumsisi. (a) insisi pada foreskin luar, (b)

insisi pada foreskin dalam, (c) eksisi prepusium, (d) penjahitan foreskin
dengan benang jahit yang bisa diabsorpsi.

gamabr 60.5 derajat hipospadia

(1)hipospadia anterior (distal)
(2)hipospadia mid-shaft
(3)hipospadia proksimal
(a) korpus spongiosum bercabang dan korda
(b)pelat uretra
(c) fosa navikularis buta
(d)foreskin dorsal yang berlebihan
(e) skrotum bifida

Gambar 60.6 teknik YhierschDuplay; tubularisasi pelat uretra

Gamabr 60.7 perbaikan Mathieu flip[ flap, meggunakan flap berbasis

perimeatal

Gambar 60.8 uretroplasti

datar dengan insisi
tubularisasi (setelah Snodgrass): insisi longitudinal pada pelat uretra
dan tubularisasi

Gambar 60.9 Prosedur Meatal advancement and granuloplasty

incorporated (MAGPI). (a) insisi longitudinal septum dan diantara fossa
navikularis buta dengan meatus, (b) jahitan transversal (menciptakan
pendalaman alur glanular), (c) diseksi sayap-sayap glanular dan
mengangkat meatus ke atas, untuk (d) memungkinkan penutupan
vertikal glans

Gambar 60.10 pemanjangan kulit celah ventral dengan flap Byers.

Foreskin dorsal yang berlebihan diinsisi dan dibawa ke ventral.