BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Di era modern seperti sekarang ini, banyak hal yang dapat menyebabkan
terjadinya luka. Apa lagi dengan banyaknya penggunaan barang-barang
elektronik yang bisa saja menjadi penyebab terjadinya konsleting listrik dan
akhirnya bisa membuat seseorang terkena luka bakar oleh hal terebut.
Dengan banyaknya kasus luka bakar yang terjadi sekarang ini, kita
Sebagai seorang perawat yang akan menangani dan melayani masyarakat
harus mengerti dan memahami apa saja tipe-tipe luka bakar yang dapat terjadi
serta cara menangani luka bakar tersebut. Dengan mengetahui hal tersebut
diharapkan kita sebagai seorang perawat dapat memberi pelayanan dan
edukasi tentang luka bakar yang lebih baik kepada masyarakat.
Mengingat pentingnya hal ini, sehingga membuat penulis ingin mengupas
lebih jauh tentang luka bakar ini.

2.1

Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah terkait dengan latar belakang di atas adalah

sebagai berikut.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3.1
1.

Apakah pengertian luka bakar?

Apa saja etiologi dari luka bakar?
Bagaimana fase yang terjadi pada saat luka bakar?
Apa saja klasifikasi luka bakar?
Bagaimana patofisiologi luka bakar?
Apa manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar?
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien luka bakar?

Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini dapat dibagi menjadi dua yaitu,
Tujuan Umum
Penulisan ini ditujukan untuk memenuhi tuntutan akademik sebagai
tugas penulisan makalah untuk mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.

2.

Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut :

Untuk mengetahui dan memahami :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
4.1

Pengertian luka bakar

Etiologi dari luka bakar
Fase yang terjadi pada saat luka bakar
Klasifikasi luka bakar
Patofisiologi luka bakar
Manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar
Asuhan keperawatan pada pasien luka bakar

Manfaat Penulisan
Tulisan ini diharapkan dapat memberi manfaat kepada berbagai pihak di

antaranya penting juga bagi seorang perawat agar mengerti akan konsep dasar
mengenai luka bakar sehingga dapat memberikan pelayanan yang tepat bagi klien
yang dan sangat penting untuk menunjang profesi sebagai seorang perawat yang
profesional.
5.1

Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah

small group discussion dan studi pustaka. Pengkajian studi mengenai materi
tersebut di-telaah melalui studi pustaka dengan menggunakan beberapa literatur
dan pencarian data dari internet. Penulis mencari literatur-literatur baik dari buku
literatur maupun dari internet yang berkaitan dengan topik dan sumbernya bisa
dipercaya. Literatur tersebut kemudian dianalisis dengan cara berdiskusi dalam
small group discussion dan diinterpretasikan dengan topik tentang luka bakar.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan
jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Menurut Arif Mutaqqin (2011) Luka bakar merupakan luka yang
unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi
sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada tempatnya
untuk jangka waktu yang lama. Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luka
bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh yang disebabkan
oleh suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem
metabolisme. Sedangkan menurut Pierce dan Neil, (2006) Luka bakar
merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu
atau termal.
2.2 Etiologi Luka Bakar
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Sedangkan, Menurut Arif Mutaqqin (2011) Penyebabnya luka

bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hal berikut ini.
1. Panas basah (luka bakar) yang disebabkan oleh air panas
(misalnya: teko atau minuman).
2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.
3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yag
disebabkan oleh merokok di tempat tidur.
4. Benda panas (misalnya radiator).
5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
3

6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan

listrik.
7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa
yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas
2.3 Fase dan Klasifikasi Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme

bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa

saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada
fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak
denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi
parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional.
Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut
yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

Klasifikasi luka bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Perasaan

Ketebalan

Jilatan api, sinar

Kering tidak ada

Bertambah

Nyeri

partial

ultra violet

gelembung.

merah.

superfisial

(terbakar oleh

(tingkat I)

matahari).

Oedem minimal atau

tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam

Kontak dengan

Blister besar dan lembab

Berbintik-

Sangat

dari ketebalan

bahan air atau

yang ukurannya

bintik yang

nyeri

partial

bahan padat.

bertambah besar.

kurang jelas,

(tingkat II)

Jilatan api

Pucat bial ditekan dengan

kepada pakaian.

ujung jari, bila tekanan

- Superfis
ial
- Dalam

Jilatan langsung

dilepas berisi kembali.

putih, coklat,
pink, daerah
merah coklat.

kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan

Kontak dengan

Kering disertai kulit

Putih, kering,

Tidak sakit,

sepenuhnya

bahan cair atau

mengelupas.

hitam, coklat

sedikit

tua.

sakit.

Hitam.

Rambut

(tingkat III)

padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan
arus listrik.

Pembuluh darah seperti

arang terlihat dibawah
kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang,
dindingnya sangat tipis,

Merah.

mudah
lepas bila
dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.

Kepala dan leher

Lengan masing-masing 9%
Badan depan 18%, badan belakang 18%
Tungkai maisng-masing 18%
Genetalia/perineum

: 9%
: 18%
: 36%
: 36%
: 1%

Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

Kedalaman luka bakar.
Anatomi lokasi luka bakar.
Umur klien.
Riwayat pengobatan yang lalu.
Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft
tissue yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II
b) Tingkat III

: 15 30%
: 1 10%

C. Ringan minor:

a) Tingkat II
b) Tingkat III

: kurang 15%
: kurang 1%

2.4 Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka
bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15
menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.1 0 C mengakibatkan
cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang
disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh
fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika
akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan
cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah
jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai
respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya

dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,

syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada
saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5
liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar,
respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi
cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu
juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan
nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas
koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah
sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel
darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas
dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan
faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin
serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.
Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk
mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya

menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

Bahan Kimia

Termis

Biologis

Radiasi

LUKA BAKAR

Listrik/petir

MK:

Psikologis

Anxietas

Pada Wajah
Kerusakan
mukosa
Oedema laring

Di ruang
tertutup
Keracunan gas
CO
CO mengikat

Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Hb
Hb tidak
mampu
mengikat O2

Kerusakan kulit
Penguapan
meningkat
Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Masalah
Keperawatan:
Risiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan
sirkulasi seluler

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal jantung

Gagal
ginjal

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambatan
pertumbuhan

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis

Gagal hepar

9
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

MK: Perubahan
nutrisi

2.5 Manifestasi Klinis

Berikut adalah beberapa manifestasi klinis yang terjadi pada pasien
luka bakar adalah :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri.
4. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
Sedangkan menurut Menurut Corwin &Elizabeth, J. (2009, Hal :
131) manifestasi klinis pada klien dengan luka bakar ialah sebagai
berikut.
1. Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai oleh kemerahan dan
nyeri. Dapat tibul lepuh setelah 24jam dan kemudian kulit mungkin
terkelupas.
2. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh
terjadinyalepuh ( dalam beberapa menit )dan nyeri hebat.
3. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh
lepuh, atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka
yang kemudian terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.
4. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan
kering. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungin
tampak putih, merah atau hitam dan kasar.
5. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau
mungkin tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung.
Luka bakar listrik biasanya timbul dititik kontak listrik. Kerusakan

10

internal akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada
luka yang tampak dibagian luar.

ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN
Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan
data dan perumusan diagnosa keperawatan.
A. Pengumpulan data
1. Identitas klien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)
adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi
terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul
beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn
serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian.

Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase

emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut

11

(48 jam pertama beberapa hari

bulan ), fase rehabilitatif

(menjelang klien pulang).

b. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan
meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
c. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi :
jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan

keluarga

mengenai

masalah

kesehatan,

serta

kemungkinan penyakit turunan

4. ADL ( Activity Daily Living)
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia
(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
12

f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung

dalam

ruang

tertutup;

terpajan

lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
1) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama

3-5

hari

sehubungan

dengan

proses

trobus

mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar

mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
2) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut

13

kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar

mulut dan atau lingkar nasal.
3) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
4) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat
meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari
gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
5. Riwayat psiko-sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri
body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya

penderita

datang

dengan

keadaan

kotor

mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan

tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada
48 jam pertama
14

c. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,
lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan
penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan
dan bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
kering karena intake cairan kurang.
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen.
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan

sebagai

kompensasi

untuk

mengataasi

kekurangan cairan
7) Thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.

15

9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat
luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun
karena nyeri
7.

Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan
cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada
h.
i.
j.
k.

luka bakar listrik.

BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada

edema cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
II.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik

16

2. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar
3. Risiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
4. Cemas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
5. Kerusakan Integritas jaringan b/d faktor mekanik
III.

Rencana Keperawatan

No
Diagnosa
1 Nyeri
akutNOC :
berhubungan
dengan
injury: fisik

Tujuan

Intervensi
Pain Management :

1. Pain Control

1. Lakukan pegkajian nyeri secara

agen
Setelah dilakukan Asuhan

komprehensif

termasuk

karakteristik,

durasi,

lokasi,
frekuensi,

keperawatan . jam tingkat kualitas dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari
kenyamanan klien meningkat
ketidak nyamanan.
dg KH:
3. Gunakan
teknik
komunikasi
1. Dapat mengenali faktor

terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman
nyeri
klien
penyebab
2. Dapat mengenali onset sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang
(lamanya sakit)
3. Dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
metode pencegahan
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
4. Dapat
menggunakan5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
metode non analgetik
(farmakologis/non farmakologis)..
untuk mengurangi nyeri
7. Ajarkan teknik non farmakologis
5. Dapat
menggunakan
(relaksasi, distraksi dll) untuk
analgetik
sesuai
mengetasi nyeri..
kebutuhan
8. Berikan
analgetik
untuk
6. Dapat mencari bantuan
mengurangi nyeri.
tenaga kesehatan
9. Evaluasi
tindakan
pengurang
7. Dapat melaporkan gejala
nyeri/kontrol nyeri.
pada tenaga kesehatan
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
8. Melaporkan nyeri sudah
komplain
tentang
pemberian
terkontrol
analgetik tidak berhasil.

17

Analgetic Administration :
1. Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TV
5. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul &
Evaluasi gejala efek sampingnya.
2 Kekurangan
volume

NOC :

Fluid Management :

cairan1. Fluid Balance

1. Awasi

tanda-tanda

hipovolemik

b/d peningkatan2. Hydration

(oliguri, abd. Pain, bingung)

2. Monitor balance cairan
permeabilitas Setelah dilakukan askep ..
3. Monitor
pemberian
cairan
kapiler
danjam terjadi peningkatan
parenteral
kehilangan
keseimbangan cairan dg KH:4. Monitor BB jika terjadi penurunan
cairan

akibat1. Tekanan darah, nadi, suhu

5.
evaporasi dari tubuh dalam batas normal
6.
luka bakar
2. Tidak ada tanda tanda7.

BB drastis
Monitor td dehidrasi
Monitor TTV
Berikan cairan peroral

sesuai

dehidrasi,

Elastisitas kebutuhan
8. Anjurkan pada keluarga agar tetap
turgor
kulit
baik,
memberikan ASI dan makanan yang
membran
mukosa
lunak
lembab, tidak ada rasa
9. Kolaborasi
untuk
pemberian
haus yang berlebihan
terapinya
3. Intake oral dan intravena
adekuat

3 Risiko

infeksiNOC :

Infection Control

b/d pertahanan1. Risk Control : infectious1. Batasi pengunjung.

tubuh
yang

primer

process

2. Bersihkan lingkungan pasien secara

tidak2. Knowledge : Infection

18

benar

setiap

setelah

digunakan

adekuat

control

pasien.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

Setelah dilakukan askep

merawat pasien,

jam infeksi terkontrol, status

tangan yang benar.

imun adekuat dg KH:

5. Tingkatkan masukkan gizi yang

cukup.

kemampuan

untuk6. Tingkatkan masukan cairan yang

timbulnya

infeksi
3. Jumlah

cuci

yang sesuai jika ada.

2. Menunjukkan
mencegah

ajari

4. Pastikan teknik perawatan luka

1. Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

dan

cukup.

7. Anjurkan istirahat.
leukosit

dalam8. Berikan therapi antibiotik yang

batas normal
4. Menunjukkan

sesuai, dan anjurkan untuk minum

perilaku

hidup sehat

sesuai aturan.

9. Ajari

5. Status

imun,

keluarga

cara

menghindari infeksi serta

gastrointestinal,

tentang

tanda dan gejala infeksi dan segera

genitourinaria

dalam

batas normal

untuk

melaporkan

keperawat

kesehatan.
10. Pastikan penanganan aseptic semua
daerah IV (intra vena).
Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
2. Monitor WBC.
3. Anjurkan istirahat.
4. Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tandatanda dan gejala infeksi.
5. Batasi jumlah pengunjung.
6. Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup

19

4 Cemas

NOC :

Anxiety Reduction (penurunan

berhubungan

1. Anxiety Level

kecemasan)

dengan

2. Anxiety Self-Control

1. Gunakan

ancaman

padaSetelah dilakukan askep

pendekatan

yang

menenangkan

status kesehatan jam kecemasan terkontrol dg2. Nyatakan dengan jelas harapan
KH:

terhadap pelaku pasien

1. Klien

mampu3. Jelaskan semua prosedur dan apa

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

yang dirasakan selama prosedur

gejala4. Temani pasien untuk memberikan

cemas

keamanan dan mengurangi takut

2. Mengidentifikasi,

5. Berikan informasi faktual mengenai

mengungkapkan

dan

menunjukkan

diagnosis, tindakan prognosis

tehnik6. Libatkan

untuk mengontol cemas

keluarga

untuk

mendampingi klien

3. Vital sign dalam batas7. Instruksikan pada pasien untuk

normal
4. Postur

menggunakan tehnik relaksasi

tubuh,

ekspresi8. Dengarkan dengan penuh perhatian

wajah, bahasa tubuh dan9. Identifikasi tingkat kecemasan

tingkat

aktivitas10. Bantu pasien mengenal situasi yang

menunjukkan

menimbulkan kecemasan

berkurangnya kecemasan 11. Dorong

pasien

mengungkapkan

untuk
perasaan,

ketakutan, persepsi
5 Kerusakan

NOC:

Pressure ulcer prevention Wound

care
Integritas
1. Tissue integrity : skin
1. Anjurkan
pasien
untuk
jaringan
b/d and mucous membranes
menggunakan pakaian yang longgar
faktor mekanik 2. Wound
healing
:
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
primary and secondary
kering
intention
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
Setelah dilakukan tindakan
pasien) setiap dua jam sekali
keperawatan selama jam

20

kerusakan integritas jaringan4. Monitor

pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

kulit

akan

adanya

kemerahan

5. Oleskan lotion atau minyak/baby

1. Perfusi jaringan normal

2. Tidak

ada

oil pada daerah yang tertekan

tanda-tanda6. Monitor aktivitas dan mobilisasi

infeksi
3. Ketebalan

pasien
dan

tekstur7. Monitor status nutrisi pasien

jaringan normal

8. Memandikan pasien dengan sabun

4. Menunjukkan

danair hangat

pemahaman dalam proses9. Kaji lingkungan dan peralatan yang

perbaikan

kulit

mencegah

dan

menyebabkan tekanan

terjadinya10. Observasi luka : lokasi, dimensi,

cidera berulang

kedalaman

luka,

karakteristik,

5. Menunjukkan terjadinya

warna cairan, granulasi, jaringan

proses penyembuhan luka

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus

11. Ajarkan pada keluarga tentang luka

danperawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah
ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.

V.

EVALUASI
1. Pasien mampu

mengontrol

nyeri

(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan

21

bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri, mampu

mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri, menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
2. Kondisi pasien membaik, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
3. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, tubuh pasien menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas
normal, pasien menunjukkan perilaku hidup sehat.
4. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
mengidentifikasi,

mengungkapkan

dan

menunjukkan

tehnik

untuk

mengontol cemas
5. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang, menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
luka

BAB IV
PENUTUP

22

3.1

Simpulan
Adapun simpulan yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan
materi di atas adalah luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk
luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
Luka bakar beberapa klasifikasi yang digunakan untuk memberi perbedaan
dan tingkat keparahan dari luka bakar tersebut, klasifikasi tersebut seperti
dalamnya luka bakar, luasnya luka bakar, dan beratnya luka bakar.

3.2

Saran
Adapun saran yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan materi
di atas adalah sebagai berikut.
1. Mahasiswa diharapkan untuk tidak melupakan paparan mengenai luka
bakar mengingat materi ini sangat berperan nantinya bagi mahasiswa
dalam menjalankan profesinya nanti.
2. Kepada pihak perawat diharapkan untuk mengetahui dan memahami
tentang

luka

bakar

sehingga

pekerjaannya nanti.

23

dapat

mengaplikasikannya

dalam