Sunteți pe pagina 1din 162

INFLAMATIA

Diferenta intre leziune si inflamatie


Leziunea poate apare:
Si la o singura celula, org. monocel.
(amoeba), sau in culturi celulare
Inflamatia este raspunsul la leziuni
celulare care apar in TESUTURILE
VASCULARIZATE ale ORGANISMELOR
PLURICELULARE

Avantajele inflamatiei
-- localiz. si izol. agres.
tis. protejand tesutul
sanatos vecin;

-- neutraliz. si
inactiv. subst. toxice
produse de factori
umorali si de enzime;

-- distruge (limit.)
cresterea rg. Infect.;

-- prepara aria
tisulara pt. vindecare si
reparare eliminand
tesuturile devitalizate
si resturi celulare.

Dezavantajele
inflamatiei

-- durerea si edem
dif.grd.incap.morf/fct.;

-- rupturi de
organe, hemoragii;

-- tes.cicatriceal
excesiv cu aderente,
contractura, cheloid;

-- form.de fistule:
abdom., bronhopl.;

-- propagare /
distrug. tes. sanatos;

-- dezv.de alte infl.


gl-ita, artrita, rct alerg.
mioc-ita, encefalita.

Componentele inflamatiei:
Raspuns vascular
Raspuns celular
Raspuns umoral

Acut vs Cronic
Acutus (lat / ascutit) =aparitie brusca,
durata scurta (ore sau zile), rest ad integr.
Tipic mediata de gran. neutrofile (PMN)
Cronic Chronos (gr/ timp)
Aparitia inflamatiei cronica nu poate fi
determinata precis si este mediata tipic de
macrofage, limfocite, plasmocite, implica
fibroblasti, angioblaste

INFLAMATIA ACUTA

Inflamatia acuta: 3 elemente


hemodinamice: vasodilat.
arteriolara
permeabilitatii vasculare
Trecerea leucocitelor din vase in tesuturi

EDEM
Oidema(gr)=umflatura
este exces de fluid in tesuturi
-edem generalizat: Anasarca
-in cavit. corpului prevazute cu seroase
peritoneuascita
cav.pleuralahidrotorax
pericard--hidropericard
Apare prin transudare sau exudare

TRANSUDAT
CLAR
LICHID, SEROS
PURULENT
Greutatea specifica
<1.015
Continut proteic
<3 gm/dL
DETRITUS
CELULAR

EXUDAT

TULBURE
VASCOS,uneori

>1.020
>3 gm/dL
NUMEROASE
NEUTROFILE

TRANSUDAT / EXUDAT

NORMAL:
p.sg. la capatul capilar
arterial >p. lich.interst.
=> plasma
extravazeaza

p.sg. la capatul capilar


venos < p lich.interst.
=> plasma
intravazeaza

normal

aa

vv

EDEM----cauze 1
p.hidrostatica a sg. in vas : plasma
ramane in tesut

aa

vv

EDEM----cauze 2
p.coloidosmotica a prot. din sg. retine
apa in vase proteinele (nu se
mai produc, extravazeaza
activ,etc.)=> Edem
normal

Edemul in inflamatia acuta =


(exudat): 3 cauze
1 p. hidrostatica in microcirculatie:

dilatatiei arteriolare cu un flux crescut


de sange
2 permeabilitatea vaselor sub infl.
mediat. inflam. care permit extravaz.
proteinelor plasmatice si a plasmei
3 p. oncotica plasm. dat exudat

extravazarea proteinelor plasmatice si a


plasmei=> hemoconcentrare => staza a
celulelor sangvine => p hidrostatica a
sangelui in venule => intoarcerea
fluidului din interstitiu in vas.

normal

Permeabilitatea vaselor
1 Formarea de spatii intre celulele
endoteliale (GAP)
initial, mai frecvent in venule, sub
influenta HISTAMINEI si BRADIKININEI
Apoi a CITOKINELOR
efect: retractia celulelor endoteliale cu
m.b. denudata

Permeabilitatea vaselor

2. Lezarea directa a endoteliului


Semn de severitate
Apare in ateriole, capilare, venule
Defectul se repara cu greutate
Se permite extravazarea multor
componenti plasmatici

Permeabilitatea vaselor
3. Leziune mediata de neutrofile
(PMN)
Aderarea PMN la epiteliu
Creste permeabil. vaselor
(mai ales in venule pulmonare si in
capil. glomerulare)

Permeabilitatea vaselor

4. Transcitoza : transportul de
vezicule cu lichid prin citoplasma
venulelor
Indusa de VEGF / Vascular
Endotelial Growth Factor

c Trecerea PMN din vas in tesut


1 Marginatia
Endoteliul are gap-uri intercelulare,
apare hemoconcentrarea=>Scade
viteza fluxului sanguin=> PMN ies
din centrul fluxului sanguin si ajung la
marginea lui, intrand in contact cu
celule endoteliale spatiate

Trecerea PMN din vas in tesut:


2. Rolling
PMN continua sa ruleze peste
celulele endoteliale, activandu-se si
unele si altele;
Se stabilesc contacte slabe, mediate
de molecule de pe suprafeta lor
(SELECTINE)

Trecerea PMN din vas in tesut


3. Adeziunea
ACTIVAREA PROGRESIVA A PMN SI A
CELULELOR ENDOTELIALE
Duce la expresia unor molecule care sunt
polipeptide de adeziune: INTEGRINE
Integrinele endoteliale se leaga de
integrinele neutrofilului stabilind contacte
ferme

Trecerea PMN din vas in tesut


4.Transmigrarea

PMN atasate de cel. endot. prin


integrine, emit pseudopode, se tarasc
spre peretele venulei, ajung la
spatiile interendoteliale, isi fac loc
prin gapuri si trec in spatiul
intercelular extravascular

Diferenta dintre SELECTINE si


INTEGRINE
SELECTINE (proteine ale PMN, plachete,
celule endoteliale); se leaga specific de
carbohidrati (glicocalix).
INTEGRINE (numai pe leucocite); se
leaga de proteine de adeziune din familia
imunoglobulinelor Ex ICAM-1, VCAM-1 si
de matricea extracelulara Ex Laminina,
Fibronectina

Activarea leucocitara
Indusa de fenomene de pe suprafata
celulei
Care stimuleaza receptori din membrana
Ex:dupa legarea slaba de endotelii
Semnalele de la suprafata activeaza PLC
(fosfolipaza C)
Care produce DAG si IP3=> Ca citosolic
DAG=Diacilglicerol. IP3=Inozitoltrifosfat
Ca are rol de pivot al activarii celulare

Consecintele activarii
1. Se exprima molecule de adeziune:
(ICAM, VCAM: mai multe, au afinitatea
mai mare)
2. Schimbari in citoschelet: polimerizarea
si redistribuirea microtubulilor (tubuline) si
a microfilamentelor (act. si miozina)
formei PMN: rotunda / plata amoeba
(pseudopode) / cu formarea de vacuole de
endocitoza

Consecintele activarii
3. Degranularea
Continutul granulelor citoplasm. ale PMN
se varsa: a). in vacuolele de fagocitare =>
digestia bacteriilor fagocitate
b). in spatiul extracelular cu
efect pe matricea extracelulare / m. b.
usurand penetrarea leucocitara in tesuturi

Consecintele activarii
4. Activitatea oxidativa: se produc
radicali liberi bactericizi
5. Sinteza proteica: se refac
depozitele de proteine consumate
prin degranulare si a celor folosite ca
urmare a cresterii activitatii celulare.

Chemotactismul
miscarea activa a celulelor in sensul
gradientului de concentratie (%) a unui
chemoatractant
CHEMOATRACTANTI:
EXOGENI: polipeptide bacteriene
ENDOGENI: Polipeptide mitocondriale
din cel lezate: C5a, LTB4 (leucotriena B4)
si alti derivati lipooxigenati ai acidului
arahidonic, citokine IL8

Actiunea chemoatractantilor
Activeaza leucocitele astfel:
1 Se leaga de membrana si elibereaza
proteinele G
2 Prot. G activeaza fosfolipaze care dau
DAG (diacilglicerol) si IP3(inozitol trifosfat)
3 Ca2+ in hialoplasma
4 Ca2+ mediaza asamblarea de
microfilamente intracitoplasm.

Microfilamentele => Pseudopode


Pseudopodele (gr / false picioruse) =
prelungiri citoplasmatice
Apar prin polimerizarea filam. (act. si
miozina) in citoplasma adiacenta
membranei stimulata de chemoatractanti.
Contractia miozinei scurteaza filam. si
act. ca niste franghii care trag si restul
citpolasmei catre varful pseudopod.

Distugerea Bacteriilor
1 Atasarea bacteriilor de membrana
fagocitului (nespecifica, sau prin
intermediul opsoninelor / Ig G siC3b)
2 Incarcarea bacteriilor in vezicule de
fagocitoza
3 Degradarea bacteriilor (PMN-urile
folosesc 2 mecanisme)

1 Atasarea bact. de mb
1.a. Nespecifica, la suprafata leucocitelor
migratoare
1.b. Specifica (dupa opsonizare / invelirea)
bacteriilor cu opsonine (gr / condiment,
delicatesa), pentru care leucocitele au
receptori specializati, care cresc eficienta
atasarii)
Opsonine: IgG, C3b (format in cascada
C), colectine

2 Incarcarea bacteriilor in vezicule


de fagocitoza
Prin invaginarea focala a supraf. mb.
cel., concomitent cu elongarea
citoplasmatica lateral de invaginare
Restructurari citoscheletale ~ cu form
pseudopodelor, prin activarea
metabolica, data tot de chemoatract.

3 Degradarea bacteriilor (PMN / 2


mecanisme)
3.a. Distrugerea oxigen-dependenta
NADPH oxidaza produce radicali superoxid =>
H2O2 = substrat pt. mieloperoxidaza => ac.
Hipocloritic (cel mai puternic bactericid din
fagozomi)
3.b. Distrugerea oxigen-independenta
Mai putin eficienta, in prezenta enz.:
Lizozim, Lactoferina, Defensina
Mediu acid toxic pentru unele bacterii

Impotranta la pers. cu def. de NADPH oxidaza


sau mieloperoxidaza.

PMN fagocitand bacterii (galben) invelite


cu opsoninele IgG, C3b (facilit fagocitoza)

MEDIATORI CHIMICI AI INFLAMATIEI

Aminele vasoactive: histam., serotonina,


Factori plasmatici: sist. Kininic, sist. C,
Metaboliti ai ac. arahidonic: PG, leucotriene,
Substante leucocitare lizozomale: exp. PMN /
2 tip. gran: specif, (lactofer., lizoz. , F. alcal.) si
azurofil, (mielo -perox., prot. cation., hidrol. ac)
Subst. de reactie lenta in anafilaxie (SRS- A)
Limfokinele: fact. chemotact., migration-inhibit.
fact.(MIF), macroph.-activ. fact. (MAF)
Factorul de activare plachetara (PAF)
Oxidul nitric sau fact. de relax. din endoteliu

Mediatori ai inflamatiei derivati din


plasma
Proteazele apartin de 4 sist. interconect.
Sistemul kininelor (kalicreina, bradikinina)
Sistemul C (prot. C: C1-C9, activatorii si
inhibitorii lor)
Sistemul coagularii (protromb., fibrinogen)
Sistemul fibrinolizei (plasminogenul)

Intre aceste 4 sisteme exista un


factor-pivot
Factorul XII Hageman al coagularii
Poate fi activat cand e expus la suprafete
electrice incarcate (m.b., colagen, lipo
-polizah. bact. subst. straine si ac uric in
guta)
Produsii de activare ai Factorului XII
(kalicreina) pot juca si rol autocatalitic in
propagarea cascadelor enzimatice:

Factorul
Hageman
joaca un
rol
important
in
activarea
C,
cascadei
coagularii,
si a
sistemului
fibrinolitic

Sistemul complement
Proteinele C formeaza un sistem ce
include cam 20 de enzime plasmatice
Activarea C duce la formarea de
fragmente biologic active: C3a, C5b
si de complexe: C567 (agregare de
fragm. C), MAC (complexul de atac al
membranelor)

Functiile complementului
Opsonizarea bacteriilor. cu fragm. C3b;
Fagocitele (PMN, Mf) au R pentru C3b / se
leaga strans de bacteriile opsonizate
Chemotaxia: C5a, C567
Anafilaxia: C5a=anafilatoxina = se leaga de
mastocite si elib. Histaminei
Citoliza: MAC e format din prot. C C5-C9
agregate se insera in membr. cel.-tinta
(bacterii s.a.m.d) si le lizeaza; ex. tipic:
anemia hemolitica autoimuna

Activarea complementului
Pe 3 cai convergente:
CLASICA: C e activ. de complex. Ag-Ac,
Ac agregati, proteaze
ALTERNA: C e activat de subst. straine /
particule: bact., fungi, toxine, enzime
A LECTINELOR: initiata de MBP, (manose
binding protein / prot plasm) / se leaga de
resruri de manoza din membr. bact

Mediatori ai inflamatiei
Fosfolipide din membrana

fosfolipaza
Ac arahidonic

Ciclooxigen
aza
Prostaglandine
Tromboxan A2
2 = pozitia
dublei legaturi

Lipooxigen
aza
Leucotriene

Mediatori ai inflamatiei
Fosfolipide (din mb cel) = endocitate=>ac
arahidonic din care ciclooxigenaza (Cox)
produce
Prostaglandine (PGD, PGE,PGF),
prostaciclina (PGI), tromboxan(Tbx)
Cel endot. produc pref. prostaciclina ( PGI
antiagreganta, vasodilatatoare)
Plachetele produc pref. tromboxan (Tbx
proagregant, vasoconstrictor)
PGE stimul contractia m.n.

Mediatori ai inflamatiei
Din ac arahidonic lipooxigenaza (Lox)
produce
Leucotriene (LTC, LTD, LTE) care
actioneaza pe m.n. ale bronhii, vase de
sange:
in astm provoaca bronhoconstrictie,
vasoconstrictie, permeabilit. vasculare,
si sunt denumite SRS-A )Slow Reacting
Substance of Anaphilaxis-substanta lent
reactiva a anafilaxiei)
LTB e un chemoatractant f puternic

Mediatori ai inflamatiei
Fosfolipide din membrana
Cox
AINS,
Prostaglandine
ASPIRINA
Tromboxan A2
2=pozitia dublei
legaturi

PL-aza
AcCORTICO
arahidonic
STEROIZI
Lox

Leucotriene

Aspirina
Doza mica
COX
In endotelii se reface repede =>Prostaciclina
In trombocitele anucleate NU se reface
=>fara Tromboxan
Per total antiagreganta
Doza mare
Cox total
Nu se mai produc PG => Analgezica

Mediatori ai inflamatiei
PAF (platelet-activating factor), descris
initial ca un mediator derivat din fosfolipide
pt. agregarea trombocit. si degranulare
Molecula multifunctionala bioactiva.:
Bronhospasm, vasospasm,
Agregare plachetara, eliberarea enzimelor
Vasodilatatie, cresterea permeabilitatii
vasculare, creste adeziunea si chemotaxia
leucocitelor

Mediatori ai inflamatiei
Citokine
Izolate initial din limfocite = limfokine
Peptide multifunctionale ce moduleaza
functia altor celule
Sunt: INTERLEUKINE IL-1 IL-2 (in ordinea
descoperirii lor)

INTERFERONI

TNF , TNF ,

Chemokine = peptide chemotactice

Functiile citokinelor
1. Sinteza si eliberarea mediat. inflamatiei:
PG (prostaglandinele), NO (Oxid
nitric=EDRF / endot. derived relax.
factor)
2. Activarea leucocitelor, chemotaxiei,
fagocitozei, adeziunii leucocitelor la
endotelii, recrutarea leucocitelor la locul
inflamatiei
3. Reactiile endoteliale anti sau procoag.

Functiile citokinelor
4. Prolif. angioblastilor si fibroblastilor cu
formarea tesutului de granulatie
5. Febra
6. Sinteza proteinelor de faza acuta in ficat.
Acest efect creste VSH-ul (rata de
sedimentare a hematiilor) in bolile
infectioase.

Mediatori ai inflamatiei derivati din


oxigen
1. Radicali liberi de oxigen sunt formati de
PMN ce fagociteaza bacterii.
Initial se genereaza radical superoxid O -2
care H2O2 = peroxid de hidrogen in
prezenta superoxid dismutaza / la supraf.
cel. si in fagolizozomi
H2O2 se reduce la hidroxil (OH-) in
prezenta Fe2+ (Rct. Fenton)

Mediatori ai inflamatiei derivati din


oxigen
2. Acidul hipocloros.
Mieloperoxidaza (din granulele
leucocitare primare) transforma
H2O2 in prezenta clorului in acid
hipocloros, cel mai puternic dintre
toti bactericizii leucocitari.

Mediatori ai inflamatiei derivati din


oxigen
3. Oxid nitric (NO) Sintetaza oxidului nitric
(NOS) il produce din L-arginina si O 2.
Cel. endot, contin NOS si produc
constitutiv NO = vasodilatator puternic,
inhiba aderarea plachetara din influxul de
limfocite, in vasele zonei inflam.
NOS macrofagic neexprimat constitutiv,
poate fi indus de citokine.

Mediatori vasodilatatori
Prostaglandine: PGE, PGI ( sau
prostaciclina)
NO
Histamina: dilata venule, contracta
arteriole
PAF induce si vasodilatatie si
vasoconstrictie.

Mediatori ce cresc permeabilitatea


vasculara
1. Histamina: rapid dar scurt timp
permeabilit. venulelor, la inceputul inflam.,
si in reactiile anafilactice ale Hsensibilit. tip
I , la cei cu teren atopic
Actiunea anafilactica a C3a si C5a e tot
histamin-mediata
2. Bradichinina (bradi=lent/gr) e un analog
mai lent al histaminei
3. Leucotriene,
4. PAF

Mediatori ce cresc
permeabilitatea vasculara
1. Histamina amina biogena cu GM
mica, depozitata in granulele
mastocitelor, PMB si plachetelor. Dupa
exocitare se leaga de receptorii H1 ai
cel. endot. permeabilit. cel =>edem.
Elib. din mastocit: stim. mecanici,
anafila -toxine ale C, neuropeptide, IgE
in Hsensibilitatea de tip I

Mediatori ce cresc
permeabilitatea vasculara
2. Bradikinina:
peptid cu GM mica, format prin actiunea
kalicreinei (enz) asupra kininogenului cu
GM mare.
inactivata de kininaze

Mediatori chemotactici leucocitari


C5a (anafilatoxina, prot. plasmatica)
Leucotriena B4 (derivat din ac. arahidonic)
Interleukine (citokine)

Mediatori ce provoaca durerea


Prostaglandine (vezi AINS anti Cox)
bradikinina

Mediatori pirogeni
Pirogeni exogeni, ce provoaca febra
stimuleaza macrofagele sa produca
pirogeni endogeni IL-1 , TNF-, IL-6
IL-1 stimuleaza sinteza de PGE2, care
actioneaza pe centrul hipotalamic al
termoreglarii.
TNF- si IL-6 act. direct pe hipotalamus,
si stmuleaza productia de IL-1

CELULE INFLAMATORII
SANGUINE / TISULARE

PMN
Predomin.infl.ac. sau
leucocitoza in crisis
leucocite granulare cu
nucleu multilobat si
granule fine
citoplasmatice
care se coloreaza
utilizand coloranti
neutri

Substante leucocitare
lizozomale
PMN urile au doua tipuri majore de
granule:
specifice, (continand lactoferina, lizozim,
fosfataza alcalina, colagenaze) si
azurofilice, (continand mieloperoxidaze,
proteine cationice, hidrolaze acide si
proteaza neutre).

Functii PMN:
PMN-urile - primele din zona lezata
Fagocitoza:invadeaza bact./elib. de enz.lizozom.
Mieloperoxid.(princ.enz./prin combin. de H2O2),
hidrolaze acide (act.pe materii organice: lizozim /
muramidaza prezenta in PMN si monocite),
proteaze (degrad. proteinele, inclusiv elastina,
colagenul, proteina din membrana bazala),
proteinele cationice (inhiba bact.prin chemot.
monocitelor si creste permeabilitatea vasculara)

Extracelular, enzimele lizozomale dau iritatie


contribuind la macroscopia inflamatiei locale.

Devierea formulei leucocitare spre


stangacreste numarul de PMN
produse de maduva

PMB

Morfologie: contin
granule bazofile/ incarcate
cu histamina, heparina si
substante cu reactie lenta .
Fct: tipI Hsensib.
(imediata, cu IgE). Elib.
histamina si alte subs.
vasoactive cu rct. anafil.
persoanele susceptibile.

rol si in tipul IV de Hsensib.


(intarziata), de exp. in
dermatita de contact.

Rezultatul inflamatiei acute


Rezolutiain mjoritatea cazurilor, toate
seemnele dispar fara consecintele
Supuratia---Exudarea excesiva a
neutrofilelor e insotita de distructia tisulara
datorita actiunii chistice a
enzimelor=>ABCES
Traznzitia la inflamatia cronicaApare
gradat, un moment exact nu poate fi
stabilit

Rezultatul inflamatiei acute


Organizarea si reparatia prin fibroza,
urmand distructiei tisulare indusa de
inflamatie
Cel. lezate sunt indepartate de fagocite, si
in aria afectata creste tesutul de
granulatie.
Se poate restaura in totalitate integritatea
tisulara, (ca in cazul unei mucoase
ulcerate) sau zona poate deveni o
cicatrice fibroasa

INFLAMATIA CRONICA

Inflamatia cronica
Nu se vindeca de la sine in cateva zile
Mediata de macrofage, limfocite
plasmocite
Distructie tisulara mult mai extinsa decat
in infl acuta
Celulele lezate sunt inlocuite de cicatrici
fibroase
Intreaga zona e permeata de vase de
neoformatie

Conditii de aparitie
1. Infl acuta persistenta (pneumonie bacteriana
trenanta)
2. Infectii persistente date de ag. Patog. ce nu pot
fi eliminati (hepatita virala C, tbc)
3. Expunerea continua la noxe (fumatul)
4. Corpi straini (instrum. chir uitate in plaga)
5. Boli autoimune ( dat. antigeni endogeni)
6. Rejectul transplantului (ag exogeni induc
raspuns imun cronic prin LT, LB)
7. Boli idiopatice (boala inflam. cr. intest;
pneumonita interstitiala)

Celule mononucleare din infl cr


INFL. AC.: mediata de leucocite
polimorfonucleare / nuclei segmentati
INFL. CR.: mediate de leucocite
mononucleare / nuclei nesegmentati
Macrofage
Limfocite
Plasmocite
Altele: derivate de tip epitelioid, etc.

Monocit

Limfocit si PMN

Chemotactismul macrofagelor
Macrofagele provin din monocite cu
origine medulara
Care extravazeaza ca raspuns la aceiasi
chemoatractanti ca si PMN
Monocitele sunt, insa, mai putin mobile
Sosesc in focar cu 24-48 ore mai tarziu
decat PMN

Functia Macrofagelor in infl cr I

Produc substante biologic active:


CITOKINE IL1, IL2 moduleaza act. altor cel.
CHEMOKINE atrag alte Mf. si limfocite in focar
(proteine cationice)
RADICALI LIBERI de O distrug bacterii si alte
celule
GF (FGF, PDGF) stimuleaza fibrobl., angiobl.
PROTEAZE inlatura elemente tisulare lezate
METABOLITII ac ARAHIDONIC amplifica
inflamatia

Functiile macrofagelor II
FAGOCITOZA: au receptori de supraf. pt. IgG
si C3b si astfel fagocit usor bact. opsonizate
PROCESAREA ANTIGENULUI: Mf endociteaza
antigenele (fagocitoza sau pinocitoza) si
prezinta materialul procesat limfocitelor T si B
SECRETA PROTEINE SI MEDIATORI
DERIVATI DIN LIPIDE: Mf produc proteinele C
(C1-C5), factori ai coagularii (FVIII), subst
bactericide (properdina, lizozim, proteaze,
citochine, chemokine, derivati ai acidului
arahidonic, radicali liberi de O, NO)

PROTEAZE
Granulele monocitelor contin hidrolaze
acide, elastaza, colagenaze si activator al
plasminogenului
Proteazele neutre degradeaza matricea
extracelulara
Proteazele sunt controlate de antiproteaze
care includ alfa 1-antitripsina si alfa 2macroglobulina.

Granuloame
Amprenta inflam. granulomatoase sunt:
Agregatele de epitelioide, macrofage,
limfocite
Ocazional celule gigante multinucleate
Macrofagele epitelioide difera de macrofagele
normale caci au vacuole si lizozomi mult mai
abundenti; marginile celulelor epit.sunt
estompate,au citopl. abundenta, nucleu cu
marginatie cromatiniana si nu sunt vase (~
epiteliilor)

Formarea granuloamelor I
Raspus la bacterii si fungi ca nu pot fi
eliminate usor (Mycoplasa tbc, aspergiloza,
etc..)
Raspuns la substante ce initiaza o
hipersensib. mediata celular ( exp.picaturi
uleioase inhalate)
Mf ajunse in focar ingera noxele, se
activeaza si secreta CHEMOKINE /
recruteaza noi Mf si limfocite

Formarea granuloamelor II
Sub influenta citokinelor secretate chiar de
Mf. si a celor secretate de limfocite
Mf. se transforma in celule epitelioide,
care sunt imobile si (prefera sa stea in
granulom decat sa se mai plimbe)
Sub influenta IFN- epitelioidele fuzeaza
in celule gigante multinucleate de corp
strain sau de tip Langhans

Celule epitelioide

Clasificarea granuloamelor
1. INFECTIOASE
Ex: Granulomul cazeos din tbc , infectii
fungice: aspergiloza, candidoza
Goma sifilis, (cu plasmocite)
Granuloame supurative: boala ghearelor
de pisica, boala Nicolas Favre (ambele cu
arii centrale de necroza de lichefactie data
de neutrofile)

Celule gigante Langhans


Sunt celulele gigante multinucleate din
granuloame tuberculoase: 100-150
avand nucleii (50 / 100) dipusi la periferie
si citopl. central
Cel. gigante apar si-n alte granuloame
=/= Macrofagele EPIDERMALE care sunt
celule LangERhans.

Granulom tuberculos

Clasificarea granuloamelor
2. GRANULOAME NONINFECTIOASE
Gasite in reactii imune mediate celular
(pneumonita cu hipersensibilitate),
boli de origine necunoscuta (sarcoidoza)
In nodulii limfatici ce dreneaza o arie
tumorala
Au predominant Mf. epitelioide, rare
limfocite, fara necroza cazeoasa centrala

Sarcoidoza / granulom necazeos

Clasificarea granuloamelor
3. GRANULOAME DE CORP STRAIN
In jurul materialelor exogene nedigerabile
(material de sutura, aschii de lemn, oua
de paraziti)
Au numeroase celule gigante multinucl. cu
nuclei dispusi pe toata supraf. In ele se
poate identifica materialul exo. (lumina
polarizata) => se numesc celule gigante
de corp strain

Corp vegetal aspirat / granulom de


corp strain

Evolutia inflam. granulomatoase


Granuloamele persista timp indelungat
Pot sa dispara lent, exceptional fara sa
lase semne de leziune celulara, si / sau se
pot vindeca cu cicatrice fibroasa.
Granuloame infectioase necrozante pot
deveni coalescente si distrug tesutul,
generand cavitati pline cu cazeum

Eozinofilele

Functia eozinofilelor I

Participa si-n infl ac. dar mai mult in infl cr.


1. ACTIUNE BACTERICIDA:
Sosesc in focar mai tarziu decat neutrofile
Raman mai mult timp decat neutrofilele
Distrug bacterii, mai putin eficient decat
neutrofilele sau Mf.

Deci sunt considerate verisori lenti si mai


putin eficienti ai fagocitelor (PMN. Mf.)

Functia eozinofilelor II
2. ACTIUNE ANTIPARAZITARA: contin
granule cristaloide pline cu MBP(Major
Basic Protein) si ECP (Eosinophilic
cationic protein), si alte proteine ce distrug
parazitii
Infiltratele inflamatorii date de paraziti sunt
tipic bogate in eozinofile.

Infectie cu Wuchereria Bancrofti.Frotiu


din sangele periferic

Functia eozinofilelor III


3. PARTICIPA IN REACTIA ALERGICA
La rct. alerg. la Ag. exogene, in H tip I
reactii atopice (febra de fan, astm)
Se crede ca ele contrabalanseaza
actiunea mastocitelor , care sunt primii
reactanti la antigene straine in aceste boli.

Semne si simptome sistemice in


inflamatie

Febra, Transpiratii, Frison


Tahicardie (alura ventriculara > 90/min)
Tahipnee (rata respiratorie > 20/min)
Simptome constitutionale (pierderea
apetitului, oboseala, slabiciune, toropeala)
Semne de laborator (leucocitoza, VSH)

Cauzele leucocitozei
Leucocitoza = cresterea leucocitelor in
sangele periferic de 2-3 ori.
De obicei mai mult decat 12,000 leucocite pe
microlitru
Data de o eliberare crescuta a leucocitelor din
maduva
Raspunsul maduvei e mediat de IL-1, TNF,
derivate din celule inflamatorii din focar
Daca inflamatia persista Mf si LT produc CSF
(Colony Stimulating Factors) care
promoveaza formarea de noi leucocite in
maduva

Cresterea VSH
Viteza de Sedimentare a Hematiilor se determina
usor masurand rata cu care globulele rosii se
separa din plasma in 1-2 ore de la recoltare
VSH depinde de concentratia proteinelor
plasmatice cu sarcina electrica.
Este deci o metoda grosiera de masurare a
compositiei proteice plasmatice, cel mai
important CONCENTRATIA ALBUMINEI si a
PROTEINELOR DE FAZA ACUTA

Eritrocite lipite in lanturi lungi,


datorita cresterii fibreinogenului si
globulinelor in ser

REACTANTII DE FAZA ACUTA


care cresc in plasma

Proteina C reactiva
1 antitripsina
Haptoglobina
Ceruloplasmina
Fibrinogen
Amiloid seric A

In loc de VSH se poate folosi, mai exact


concentratia proteinei C reactiva

MORFOLOGIA INFLAMATIEI
Definitie
Clasificare
etiologica
- evolutiva
- morfologica

Clasificarea din punct de vedere


etiologic
este improprie: exista o mare varietate de ag.
inflam. care determina procese inflamatorii ~
(raspunsul gazdei find, in general, lipsit de
.specificitate).
a) inflam. nespecif. (lez. sunt ~ indiferent de
ag. etiol.)
b) inflamatii specifice (aspectele macro- si
microscopice difera pentru agentii etiologici,
realizand un tablou caracteristic util pentru
diagnostic, nefiind nevoie de a evidentia agentul
cauzal: tbc, sifilis, inflam. virale, inflam.
microb. ).

Clasificarea din punct de vedere


al evolutiei
1. Acute: infiltr. = PMN-uri, fibrina; Evol.= scurta, de
obicei cu restitutio ad integrumpuroiul poate fi:
expulzat, se desica (crusta), limitat de o membr.
(abces), sau persista (sechestru in osteomielita).
2. Subacute; infilt.= PMN, limfocite, plasmocite; Inflam.
micotice au infilt. de tip subacut. Evolutie = stearsa.
3. Cronice; infiltr= limfocite, plasmocite, histiocite, Mf,
celule epitelioide, celule gigante multinucleate.
Simptomat. clinica , evolutia este indelungata
.

Pot exista zone de necroza caract.: cazeum goma;


prolif. tes. conj-vasc. (granulomat.~ mugurilor) / se
transf. in tes. conjunctiv-fibros - cicatrice.

Clasificare din punct de vedere


morfologic
1. Inflam. predom. exudative cu PMN-uri; evol.
este acuta; etiologia predom. bacteriana,
nespecifica.
2. Inflamatii predom.alterative cu lez. distrof.
alterat. necrozante; evolutia poate fi acuta, sub
-acuta, cronica; etiologie variata
3. Inflamatii predom. proliferative cu tes. de
granulatie, cu o evolutie cr. nespecif., cu specif.
limitata sau specifica.

Determinanti ai morfologiei
Locatia si caracteristicile anatomice ale
organelor implicate Ex: Anumite forme de
iinflamatieulcer ce apar numai pe
surafata mucoaselor nu apar in organe
solideficat, rinichi

Ex: Inflamatia catarala


apare numai pe mucoase cu celule
secretante de mucus: nazala, bronsica

Determinanti ai morfologiei
Etiologia
Bacteriile ce formeaza puroi
(Staphylococcus aureus) dau frecvent
abcese
Necroza cazeoasa, o caracteristica a
tuberculozei duce la formarea de leziuni
alterative, cavitare pulmonare
Durata: Infl ac tinde sa fie exudativa, infl cr
se asoc des cu fibroza / cicatrici.

Inflamatia seroasa
exudat acelular: lichid cu peste 3mg%
proteine, un fluid seros.
Ex:
arsuri,
pustulele cutanate din infectia cu
Herpes Simplex,
efuzia pleurala legata de infectia
virala a pleurei si plamanilor.

Flictena / edem post iritatie


mecanica

Inflamatia fibrinoasa (uscata)


Rezulta din exudate bogate in fibrina
FIBRINOGENUL, o holoprot. plasm. cu
GM mare poate iesi numai prin defecte
mari (porozitate) ale vaselor odata cu
lichide ce se rezorb in 24h
Exud fibrinoase = din dantela de fibrina;
M = limba de pisica sau tartina cu unt
desprinsa Clinic = pasi pe zapada

Inflamatia fibrinoasa
Pe suprafata seroaselor, organe cavitare
(crup difteric, dizenterie), in parenchime
(pneumonie / hepatizatie rosie)
Pericardita fibrinoasa poate fi cauzata de
bacterii : Mycobacterium tuberculosis,
Febra reumatica
Uremie
Infarct miocardic transmural

Inflam. supurativa / exudat


purulent

Puroi = material vascos, semifluid = PMN


lezate sau moarte (piocite) prot. plasm.,
detritus tisular lichefiat.
ABCES = distr. tis. localiz.= cavitate plina
cu puroi delim.de membr. piogena.
FLEGMON = exudat purulent difuz
EMPIEM=colectie purulenta intr-o cavitate
preexistenta: cav pleurala, VU, piosalpinx,
piometru, pionefroza

Empiem

Microscopically
Here is

Rezultatul inflamatiei acute


Rezolutiain mjoritatea cazurilor, toate
seemnele dispar fara consecintele
Supuratia---Exudarea excesiva a
neutrofilelor e insotita de distructia tisulara
datorita actiunii chistice a
enzimelor=>ABCES
Traznzitia la inflamatia cronicaApare
gradat, un moment exact nu poate fi
stabilit

Rezultatul inflamatiei acute


Organizarea si reparatia prin fibroza,
urmand distructiei tisulare indusa de
inflamatie
Cel. lezate sunt indepartate de fagocite, si
in aria afectata creste tesutul de
granulatie.
Se poate restaura in totalitate integritatea
tisulara, (ca in cazul unei mucoase
ulcerate) sau zona poate deveni o
cicatrice fibroasa

Inflam. predom. alterativa: Ulceratia


Lipsa de subst. a tegument. sau mucoaselor,
data de necroza indusa de inflam. str organ.
Ulcerul peptic gastric si duodenal necroza e
data de HCl, pepsina, sucuri digestive
Colita amoebiana act. litica a Entamoeba
Hystolitica
colita ulcerativa: cauza ulcer. confluente in

Inflamatia pseudomembranoasa
E o varianta a inflam. ulcerative
Lez muc, (dat. toxine bact) incepe ca o
necroza a strat superf apoi cel necrozate se
desprind, si se amesteca cu: mucus, continut
intest, fibrina o pseudomb, ce acopera
restul mucoasei
M = se pot desprinde la endoscopie, expunand
o suprafata ulcerata sangeranda.

Inflamatia gangrenoasa
Bacteriile invadeaza tesutul necrozat
Tipic: piciorul diabetic cu microangiopatie si
ateroscleroza accelerata care dau
hipoperfuzie a extremitatilor.
Gangrena apare ca o complicatie a
infarctului intestinal (peritonita fecaloida)
In ambele cazuri gangrena e data de bacterii
saprofite, normal prezente in tesutul necrotic
ischemiat.

Inflamatia cronica
-nespecifica
-cu specificitate lim.
-granulomatoasa de corp strain
- granulomatoasa specifica

Inflamatia cronica nespecifica


Acumul. difuze de
Mf., L, in zona
afectata prolif.
fibrobl. cicatr.
care inlocuieste
tesutul normal GNita cr. simfize
pleurale, sechele
fibr. post infarct.

Inflam. cr. cu specific. limitata


leziunile sunt obligator corelate cu
simptomat. clinica si de lab;
se caracteriz.: Mf. L., epitelioide, , cel.
gigante multinucleate
Princip. cel. ale granulomului sunt Mf.
epitelioide ce pot fi si secretorii.
Celulele gigante sunt formate din
fuziunea a multiple macrofage

Granuloame
Amprenta inflam. granulomatoase sunt:
Agregatele de epitelioide, macrofage,
limfocite
Ocazional celule gigante multinucleate
Macrofagele epitelioide difera de macrofagele
normale caci au vacuole si lizozomi mult mai
abundenti; marginile celulelor epit.sunt
estompate,au citopl. abundenta, nucleu cu
marginatie cromatiniana si nu sunt vase (~
epiteliilor)

Formarea granuloamelor I
Raspus la bacterii si fungi ca nu pot fi
eliminate usor (Mycoplasa tbc, aspergiloza,
etc..)
Raspuns la substante ce initiaza o
hipersensib. mediata celular ( exp.picaturi
uleioase inhalate)
Mf ajunse in focar ingera noxele, se
activeaza si secreta CHEMOKINE /
recruteaza noi Mf si limfocite

Formarea granuloamelor II
Sub influenta citokinelor secretate chiar de
Mf. si a celor secretate de limfocite
Mf. se transforma in celule epitelioide,
care sunt imobile si (prefera sa stea in
granulom decat sa se mai plimbe)
Sub influenta IFN- epitelioidele fuzeaza
in celule gigante multinucleate de corp
strain sau de tip Langhans

Celule epitelioide

Granulom tuberculos

Celule gigante Langhans


Sunt celulele gigante multinucleate din
granuloame tuberculoase: 100-150
avand nucleii (50 / 100) dipusi la periferie
si citopl. central
Cel. gigante apar si-n alte granuloame
=/= Macrofagele EPIDERMALE care sunt
celule LangERhans.

Inflam. cr. cu specific. limitata /


granulomul tific
S. typhi (20) via fecal-oral);
se multiplica in Mf.pl.Peyer;
stadiala: in I-ul septenal /
faza prolif.: M/; pl. Peyer
(ileotifis) si foliculi. unici
(colotifos) = tumef. encef-ida,
rozata;
al II sept.= necroza centr.+/_
perforatii intest. in lung. ax.
i.s.(dg. dif. cu tbc sechelar,
circular).
Ultima etapa = reparare.
: noduli:L, H-ite si celule
Rindfieisch (cel. de 40-60 m,
cu citopl. acid. cu nucl.
excentr.(fagocit. B. de S. ty.)

Inflam. cr. cu specific. limitata:

B. ghearelor de pisica / Bacil G Clinic: la copii (80%) = limfadenop. reg. axilara si


cervicala +/- escare la locul de agresare al felinelor; este
cauza obisnuita a sindr. Perinaud (tumefierea ochilor, a
mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta).
Manif. sistem. Rare = febra, PMN, PME VSH ,
M: limfoggl.de drenaj , fluctuenti
; in per. recenta, limfadenita reactiva nespecif.,
granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele
venelor de drenaj. In faza de stare = formarea de
abcese stelate (central, puroi si PMN-ruri, inconjurate de
epitelioide asezate in palisada).
Abcesele sunt distincte dar nu sunt patognomonice ~ cu
limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre.

B. gheare de
pisica / Limfogranulomat. Nicolas-Favre
Inflam. cr. cu specific. limitata:

Inflam. cr. cu spec. limitata: Limfogranulomat.

Nicolas-Favre / Chlamydia Trachomatis


B. N.F.debuteaza ca mic sancru granulom. greu vizibil
intre pliuri, insotit de o adenop.satelita inghinal pelvic
si rectal; ggl.= tumefiati, supureaza prin mai multe
orificii ~ unui cap de stropitoare.
: ggl. - aspect in cocarda centru / purulent
(supuratie cu PMN-uri alterate), mijlocul / cel.
epitelioide asezate in palisada si rare cel. gigante; la
perif./ limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.

Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica,


edematiata si arata un infiltrat cu monocite.

Inflam. cr. cu spec. limitata:

granulom reumatismal Aschoff


Clinic, t0 reumat. la copii 5-15 ani. Per. de latenta intre F-ita
streptococica si t0 reumatica = 1-5 sapt. = poliartrita in artic. mari,
si t0. Cardita reumat. la 50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la
adulti, doar 35% din acestia au avut. un singur atac. Cea mai grava
leziune = miocardita reumatism./ prod. aritmii (fibrilatie) si
prelungirea PR pe EKG trombii arteriali embolii dilalatie
cord., sufluri de insuf. (I= valva mitrala). manif.~ la fiecare atac
recurent.

: in cord ~ in miocard: localiz. in tes. conj. vasc. Miocitele


adiacente / lez. distr. sau sunt distruse.
Nodul. I-ar = necroza fibrinoida a colagen (faza distroficalterativa).
Etapa II = proliferativa: necroza fibrinoida este inconjurata de L,
Mf. si ocazional plasmocite. Mf (20-40m) se bomb. dat cito
amfofile; 1-2 nuclei = rotund-ovoizi, centrali, in care cromat.=
centru (celulele Aschoff).
In timp (ani, decade de ani) corpii Aschoff / cicatrici fibroase.

Inflam. cr. cu spec. limitata:

granulom reumatismal Aschoff

Inflam. cr. cu spec. limitata:


sarcoidoza / B. Boek Besnier Schaumann
etiolog.? dat.~ histol. tbc-ui: granul.necazeoase;
limfaden. bilat. hilara sau atingerea pulmonara sunt
vizibile in 90% din cazuri; lez. ocul. si cutanate prez.
M: Lgg. hilari = mariti, lobulati la ex. rx. noduli cu
aspect de cartofi; in st.ac.= moi si suculenti dar in
st.cr. = duri, fibrozati.
: granul. necazeos = cel. epitelioide intric. cu cel.
gigante multi -nucl.de tip Langhans sau de corp strain;
rar = necroza centrala. In perioadele cronice
granuloamele sunt inconjurate de o limita fibroasa
(fara confluare) si frecvent mai apar doua trasaturi
microscopice: concretiuni laminate compuse din calciu
si proteine - corpi Schaumann si incluziuni stelate corpi asteroizi inclusi in celulele gigante.

B.

Inflam. cr. cu spec. limitata:


sarcoidoza / B. Boek Besnier Schaumann

Inflam. cr. granulomatoasa de corp strain:

nenecrotica: partic. mat.


(sticla, metal, ulei, sut. chir.,
celuloza / contamin. cu
fecale in fistule / perfor. i.s.)
sau otravirea cu beriliu etc.
M: noduli cu diametrul de 1
cm, bine vasculariz. sanger.
: tes.conj. Neoform.
(fibroblasti, fibrocite, vase
fara m.b.) cu infiltr. Inflam. cr.
si patogn. cel. gigante de
corp strain cu resturi de corpi
straini fagocitati.

Corp vegetal aspirat / granulom de


corp strain

Inflam. cr. spec. Tbc:

Istoric

Hipocratb. pulm., cu transformare


mucilaginoasa a creierului
1868: Cel. giganta multinucleata Langhans
Koster descrie foliculul tbc in sinoviala.
1882 Robert Koch descriie Bacilul Acid
Alcoolo Razistent (se coloreaza cu fuxina
acida si albastru de metilfrotiu ZeelNeelsen)) + dualitate lez.M

Mycobacterium tuberculosis

4nm lungime / color Z - N


Timp de diviziune48 ore
Strict aerobi=>zone subapicale pulmonare
Nr scazut in tes. necrotic unde O 2 abs.
pH < 6,5si ac. grasi cu lant lung. crest..
Are 30 de antigene.(glicolipidul D, muramil
dipeptidul, tuberculina)

Patogeneza

Virulenta BK
Hipersensibilitatea indusa
Imunitatea sau rezistenta
Geneza modelului granulomatos de
reactie = patognomonic
Caile de patrundere ale germenilor:
Respiratorie-inhalare-sputa bacilifera-95%
Digestive-M.Bovis-Lapte infectat-4%
Cutanata-solutii de continuitate-1%

La prima expunere
BK actioneaza ca particule inerte si
determina un raspuns inflamator
nespecific cu PMN.
In aceasta perioada BK intra in fagocite si
pot drena via limfatica si via sanguina si
disemineaza la distanta unde
pot muri, sau ramane dormanzi (mai
tarziu pot induce alte focare ale bolii).

Odata sensibilitatea instalata


(tip IV, mediata celular)
Rct infl = granulomatoasa
Anumite tes.= rezistente la infectia tbc:
(cord, muschi striati, tiroida, pancreas)
Alte tes = favorite (maduva osoasa,
limfoganglioni, ficat, splina, rinichi,
CSR, prostata, vez semin,
trompe,endometru, meninge).

Morfopatologia leziunilor tbc.


M: aspect dual
-lez. circumscrise (nodulare)

-lez. difuze (infiltrat, serozite)


: aspect dual
-lez. circumscrise (folicul Kster)

-lez. difuze (lez. exud. - alterative)

Leziuni nodulare (circumscrise) tbc


Gran. miliare lez. mici, de 1-2mm (milium)
etiologie: diseminarea hematogena
Nodulii simpli / acinosi lez = 0,5 si 3 cm.
Diseminarea se face pe cale hematogena,
limfogena si canaliculara;
Tuberculom omogen, polimorf, stratificat =
unic, de 5-10 cm, bine circumscris, cu
localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier /
evolutie + a tbc (postterapie).

Leziuni nodulare (circumscrise) tbc

Leziunile difuze tbc Macro


Infiltratul pulmonar
zone f intinse (lob
sau pulmon in
totalitate) de cazeif.
omogena
Serozitele tbc
(pleurezie,
pericardita, peritonita,
poliserozita)

Leziuni tbc alterativ-ulcerative M


Cazeumul - necroza de coag. recenta = cenusiu
translucid; in timp = uscat, alb-galbui, grasos (aspect
mastic) urmate de calcifi. (aspect mortar) sau se
fluidifica / fenom.de necroza de colicvatie, sec. la:
-multiplicare de BK
-factori de ordin alergic (abcesul rece tbc)
-asocierea la BK a florei microb. banale
Urmarea fen. exudative nespecifice = elimin. pe cai nat.
(arbore tracheobronsic, tub digestiv, cai urinare, sau
genitourinare predominant la sexul masculin) sau pe
cai palotogice (fistulele din scrofuloza).
Consecutiv apar ulceratii sau caverne tbc.

Leziuni tbc alterativ-ulcerative M


Ulceratia tbc = pierdere de substanla cutanata (lupus
tbc) sau mucoasa, de forma neregulata, cu margini
anfractuoase, dezlipite; fundul ulceratiei este murdar,
cenusiu, granular cu depozite alb-galbui (noduli peltea
de mere la vitropresiune) si adenopatie satelita.
Caverna tbc = se constituie in per. I-ara de evol. a b.
(cavema precoce) sau mai des in per. II-ara (ftizia de
organ recenta si veche).

Semnificatia: organismul uman se apara prost.


Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre
inchistare (tes. fibros fara caractere de specificitate),
calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin tesut
de granulatie specific) si ramolire (fen. exud. nespecif)
cu persist. tes elastic din artere = anevr. Rasmunsen

Leziuni tbc alterativ-ulcerative M

: leziune circumscrisa specif.


Foliculul Koster matur: centru perif:
cazeum necr. Acid. anhist, fin granular confl. persista
filamente de reticulina si de elasic; patogn. / neoblig.;
cel gigante multinucleate Langhans cu = 40-150
50 nuclei dispusi la periferia cel, citopl.= amiofila spre
acidofila, uneori granulara, in centrul cel.;
patognomonice / neobligat.;
cel. epitelioide - patognomonice si obligatorii; asezate
in coroana in jurul cazeumului si / sau celulelor
Langhans. Cel. au citopl. abund., palida, cu limite
neclare; in centru = nucl., ovoid cu marginatie
cromatiniana.
limfocite la periferie elem. patognomonic si obligatoriu.

: leziune circumscrisa specif

Evolutia tbc
Focarul Ghon = subiacent pleurei in zona aerate =
afectul primar = 1,5 cm, circumscris culoare gri-alba.
Din a 2-a sapt de evol transf necrotica a centru =
moale, cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a
lungul canalelor limf peribr reg, lgg traheobr= granul
cazeoase = 3 elem: afectul primar, limfangita de
legatura si atingerea limfoganglionilor traheobronsici
sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).
Evolutia spre inchistare cu fibroza, calcif. uneori
osificare; cicatr fibrocalc si in focarele de tbc din lggi
regi traheobronsici.
Organismele infectate nu sunt total vindecate si BK
pot persista pentru ani sau poate pe viata, ceea ce
explica reactia pozitiva la tuberculina.

complexul primar = complexul


Ghon

Tbc secundara