Sunteți pe pagina 1din 63

DIABETES

INSIPIDUS
Vasopressine=antidiuretic hormone
Synthesis and actions

Neuhyophisis
Is derived from nervous tissue and forms a complex with anterior
hypothalamus.
Hypothalamus:
a. supraoptic and paraventricular nuclei that are formed of neurons
which produce vasopressin and oxitocin.
b. Supraoptico hypophiseal tract on which those two hormones are
transported linked to their specific transporter proteins: neurophysin 1 and
neurophysin 2.
Both hormones are also found in the central nervous system where
they are functioning as neuromodulators of different behaviors (memory,
sexual behavior.
Vasopressin also controls stress-related ACTH secretion

Figure 1. Anatomy of neurohypophisis and its connections

Hormones structure

Vasopressine and oxitocine are small peptides


with 9 amino acids produced by neurons of the
anterior hypothalamus and stored in the
posterior pituitary from where they are liberated
under specific stimuli.
Specific stimuli increase mRNA for hormones
synthesis.
Vasopressin stored within posterior pituitary is
enough for a regular liberation for 30-50 day or
for intense liberation for 5-10 days

Biologia molecular a vasopresinei i oxitocinei


Suportul genetic pentru vasopresina neurofizin i
oxitocin-neurofizin

Genele pentru VP si OC sunt situate la om n tandem


pe cromoyomul 20. Fiecare gen are 3 exoni i
codific un precursor cu molecul mare care contine:
Molecula semnal care este VP sau OC
O zon molecular situat n zona medie a moleculei
denumit neurofizina. Neurofizina 1 este legat de OC
i neurofizina II de VP i
O zon terminal denumit co- pepptin

Organizarea structural a complexului VP-neurohipofozina II

Reglarea expresiei genei pentru vasopresin se efectueaz la


nivelul transcripional promoterului genei.
Stimularea expresiei genei se realizeaz de ctre AP1, AP2 i
CREB
Exprsia genei este inhibat de receptorul pentru glucocorticoizi
Expresia genei pentru VP poate fi reglat la nivel
posttranscriional. Lungimea cozii poli A a ARN mesager pentru
VP crete rspunsul VP la deprivarea hidric i stabilitatea ARN
pentru VP.

Sinteza eliberarera si metabolismul Vasopresinei


Sinteza vasopresinei are loc la nivleul neuronilor magnoscelulalri din
nucleul paraventricular.
Dup sinteza hormonului nativ partea carboxiterminal este
glicozilat i impachetat n vezicule secretorii
Veziculele migreaz pe axonii neuronilor magnocelulari unde are loc
clivarea prohormonului prin endopeptidaze si stabilizarea hormonului
matur mpreun cu neurofizina II
VP i neurofizina II formeaz granule secretorii care sunt depozitate
n neurohipofiza. Rezerva de VP a neurohipofizei este de 30-50 de
zile pentru eliberarea n ritm normal i la 5-10 zile pentru eliberarea n
cantiti mari
Pentre elibererea hormonului n circulaie intervine impusul secretor
dat de nucleul supraoptic, impula care crete influxul intrecelular de
Ca n celulele de stocare ale neurohipofizei , granulele secretorii
fuziioneaz cu memebrana axonului neuronal i granulele de secreie
sunt eliberate n circulaie

Modificrile care preced eliberarea de VP i neurofizina II din granulele secretorii


stocate la nivelul hipofizei posterioare

Structura i caracteristicile chimice ale vasopresine si


oxitocinei.

Fiziologia vasopresinei
VP este element cheie in reglarea balanei hisro-electrolitice prin
efectele sale renale directe, dar are i efecte indirecte cardio-vasculare
Receptorii de vasopresin
Exist trei subtipuri de receptori de vasopresin
Toi au o structur apropiat, cu 7 domenii transmembranare i sunt
cuplai cu proteina G
Gena pentru receptorul V2 este situat pe cromozomul Xq.28

Receptorul V2 de vasopresin

Receptorul de vasopresin V2

. Subtipuri de receptori de VP si funciile


Receptor de vasipresin
V1a
Expresie
Vascular smooth
muscle
Liver
Platelets
CNS

V1b

V2

Celulele Corticotrope
hipofizare unde regleaz
elibersrea de ACTH

Membrana baso-lateral
a nefronului ditsal

Structura n amino
acizi

418 amino acizi (om)

424 amino acizi (om)

370 amino acizi (om)

Mesager secund

phospholipase C mediat
de Gq/11 cu u activarea
Ca2+, inositol
triphosphate
imobilizarea diacyl
glycerol

Ca i V1 a

Efectul este mediat de


adenilat ciclaz, AMP
ciclcic i activarea
protein kinazei A

Creterea eliberrii de
ACTH

Creterea produciei i
aciunii aquaporinei 2

Efecte fiziologice
Contracia musculaturii
netede
Stimularea
glicogenolizei
creterea adeziunii
plachetare
Funcie de
neurotransmisie i
neuromodulare

Vasopresina si controlul apei

VS prin receptorii specifici i prin intermediul aquaporinelor permit


crecerea apei libere de la nivelul tubului colector care conine urin
hipoosmolar ctre medulara renal n care este meninut un mediu
hipertonic prin reabsorbia electroliilor . Reabsorrbia este permis de
aquaporine. Sunt descrise 13 aquaporine dintre care 8 sunt localizate la
nivel renal la om. (AQP1-4, AQP6-8) AQ sunt trasnportori pasivi si sunt
divizate n canale care sunt pori de trasposrt pasiv pentru ap i
aquagliceroporine care pot transporta alte molecule mici: glicerol i uree.
Toate aquaporinele formeaz tetraheterdimeri fiecare dintre acetia
acionnd ca transportori independeni pentru ap.

Vasopresina si controlul apei


AQP1 este exprimat la nivelul membranei baso-laterale a tubului
proximal i prii descendente a ansei lui Henle i faciliteaz
reabsorbia izotonic a apei. Mutaia AQP1 determin imposibilitatea
de conservare a apei.
AQP2 este exprimat pe supafaa luminal a tubului colector i
determin transportul activ al apei libere mediat de VP prin receptorii
VP2.
Diureza maxim apare cnd nivelul VP ste de 0.5 pmol/L . Pe msur
ce nivelul VP crete exist o relaie care poate fi exprimat printr-o
curb sigmoidal ntre nivelul VP i osmolalitatea plasmatic cu maxim
de osmolalitate urinar care corespunde unei concentraii de VP de 3-4
pmol/L
Ulterior chiar dac nivelul VP crete nu se obine o antidiurez
continu datorit regrii joase a nivelului receptorilor VP i a
aquaporinei 2
VP are i alte efecte asupra nefronului: reducerea fluxului sanguin n
medular, stimularea transportului activ al ureii n tubul colector ,
stimularea concnetraiei de sodiu n interstiiu cu meninerea
hipertonicitii medularei.

Relaia sigmoidian ntre nivelul VP i osmolalitatea urinar

Reglarea secreiei de VP
Reglarea osmotic. Osmoreceptorii sunt situai la nivelul nucleului
circumvalar, iar neuronii secretori de VP au propriii lor osmoreceptori
Osmolalitatea plasmatic este cel mai puternic reglator al secreiei de VP.
Meacanimsul setei i secreai de VP deetrmin meninerea osmolalitii n limite
normale : 284 to 295 mOsmol/kg
Relaia dintre osmolalitate i secreia de VP are 3 caracteristici:
exist un prag sau set point pentru secreia de VP
relaia dintre osmolalitatea plasmatic i VP este liniar
peste o osmolalitate prad de 284 mosm/L VP ncepe s creasc
Exist variaii individuale ntre pragul osmotic de eliberare a VP i variaii ale
sensibilitii la VP
Situaii n care relaia liniar ntre VP i osmolalitate nu mai funcioneaz:
ingestia de lichide suprim rapid secreia de VP prin reflexe cu punct de plecare n orofarine
sarcina este asociat cu reducerea pragului pentru elibererea de VP
nivelul plasmatic al VP crete cu crsta, ca i rspunsul la VP la nivel renal. Vrstnicii prezint o
modificare a senzaiei de sete, reducerea aportului de lichide, incapacitatea de excreie a apei libere i
reducerea capacitii de concentrare a urinii
Modificrile legate de vrst predispun la apariia hipo sau hipernatremiei

Reglarea secreiei de VP
Baroreglarea vasopresinei
Reducerea volumului de lichid circulant determin eliberarea de VP prin
activarea unor mecanisme neuronale cu punct de plecare la nivelul atriului
drept i venelor mari.
Hipotensiunea determin eliberarea de VP prin reflexe pornite de la arcul aortic
i sinusul carotidian (nervii IX i X - nucleul tractusului solitar- nucleii
supraoptic i paraventricular). O scdere cu 5-10 % a presiunii arteriale set
necesar pentru activarea eliberrii de VP.
Eliberarea VP prin mecanismul baroreceptorilor este exponenial, spre
deosebire de cea determinat de osmoreceptori.
Atrial natriuretic peptide (ANP) inhib, i norepinephrine crete eliberarea de
VP determinat de baroreceptori
Eliberarea de VP poate fi determinat de senzaia de grea i manipularea
viscerelor

Relaia dintre hipertonicitatea plasmatic i concentraia de VP.

Alte efecte ale VP


Efecte cardio-vasculare
Este mediat prin receptorii V1. si important pentru meninerea presiunii
artriale n condiiile reducerii volumului plasmatic. Efectul cel mai
important este acela de a regla presiunea regional, n anumite zone
Efectele vasoconstrictoare sunt selective: se produce vasococnstricia
n patul vascular renal cu redistribuia singelui spre zone de maxim
importna fiziologic. Vasociatrictia mai apare i la nivelul patului
vascular splanhnic .
Efecte asupra hipifizei
VP este secretagogog pentru ACTH acionnd prin receptorii V1b-Rs i
acioneaz sinergic cu CRH. Sunt neuroni n care VP i CRH sunt
colacalizai. Nivelul VP i CRH este invers proporional cu cel al
glucocorticoizilor sugernd un fenome de feed-beck

Setea
Mecanismul de ingestie hidric menine balana hidroelectrolitic. Setea
este reglat de osmoreceptori care sunt situao la nivelul organului
circumvalar, regiunea AV3N din hipotalamus
Pragul mediu pentru apariia senzaiei de sete este de 281 mosm/L si este
similar cu cel care determin descrcarea de VP
Pragul apariiei senzaiei de sete are variabilitate individual.
Situaii care perturb mecanismul setei:
ingstia de lichide reduce senzaia de sete
depleia volumului extracelular detrmin stimularea etei prin mecanisme
dependente de baro receptorii cardiaci care stimuleaz producia
intracerebral de angiotensina II care ste puternic dipsogen
ovulaia si superovulaia determin reducerea pragului dipsogen
sebzaia de sete poate fi modificat la vrstnici

Diabetul insipid
Clasificare
Diabetul insipid (DI) este caracterizat prin producia excesiv a unei
urini diluate peste 3 l/ 24 de ore (>40 ml/kg/24 ore la aduli, >100
ml/kg/24 orela copii).
Poate apare prin urmtoarele mecanisme

Deficit de VP: diabetul insipid hipotalamic (HDI).


Rezistena renal la vasopresin: diabetul insipid nefrogenic
Excesul de aport hidric: diabetul insipid dipsogen (DDI).

Unele clasificri adaug diabetul insipid din timpul sarcinii prin exces
placentar de vasopresinaz

A. Diabetul insipid hipotalamic


Primar

Genetic familial 5 %

Tulburri de
dezvoltare a SNC

DIDMOAD
(Wolfram)
syndrome

Autosomal
dominant

Autosomal recesiv

Septo-optic dysplasia

Idiopatic

The Wolfram (WS) sau DIDMOAD autosomal recesiv, degenerescen neuronal progresiv
diabetes mellitus, optic atrophy surditate senzorial bilateral. Asociaz atrofie gonadal
progresiv i ataxie.Cromozomul 4p16, codific o glico- protein cu 890 amino-acizi
glycoprotein (Wolframin) a crei expresie este retritionat n reticulul endoplasmatic, Gena
mutant permite expresia .
DI hipotalamic autosomal dominant este determinat de mutaia recesiv in exonul 1 a genei
pentru VP. Apare n copilrie si este variabil ca intensitate. Si se ascoaiz cu tulburri de
cretere. Poate s se remit la maturitate

Traum

Trauma cranian acut 22 %, defintiv -5%


postchirurgical .transcranial, transfenoidal)

Tumor

Craniopfaringiom , tmor cu celule


germinale, teratoame
Metastase , Macroadenoame pituitare

Inflamaii

Granulonuloame, Sarcoidoz, Histiocitoz


Infecii, ,Infundibuloneurohipofizit , sindrom Guillaine-Barre
Autoimun (anticorpi anti-VP neuron)

Vascular

Anevrism

Secondary/
acquired

Infarct
sindrom Sheehan's
siclemia
Sarcin ( asociat cu vasopresinaz)

Diabet insipid nefrogen


Primar
Secundar

Genetic

X-linked recesiv (V2-R defect)


Autosomal recesiv (AQP2 defect)
Autosomal dominant (AQP2 defect)

Idiopatic
Boala renal cronic
Rinichi polichistic
Uropatie obstructiv
Boli metabolice
Hipercalcemia
Hipokaliemia
Indus prin droguri
Litium
Demeclociclina
Diurez osmotic
Glucoz
Manitol
Boli sistemice
Amiloidoz
Mielomatoz
Sarcin

Craniofaringiom la un copil cu diabet insipid la 3 luni dup


excizia leziunii, afeciunea persist

Diabetul insipid dipsogenic


Aport compulsiv de ap
Asociat cu dezordini afective
Indus prin droguri?
Boli
hipotalamo/hipofizare

Sarcoidoz
tumori hipotalamice
Traume ale craniului
Meningita tuberculoas

Investigatii
Rolul investigaiilor .
S confirme boala
S clasifcie boala: hipotalamic, nefrogen, dipsomanie
S stabileasc etiologia
Dupa identificarea poliuriei si excluderea hipocalcemiei,
hipokaliemiei se trece la investigarea DI
Determinarea direct a vasopresinei in conditii bazale si de stimulare
prin administrarea de solutii hiperosmolare sau deprivare hidric este
in principiu o metod excelent dar greu aplicabil n pracic. Direct
measurement of plasma VP in response to osmotic stimulation
differentiates
DI hipotalamic: osmolalitate urinar sub 300mOsm/kg i osmolalitate
plasmatic peste 290 mOsm/kg dup deshidratare;
Osmolalitatea urinar trebuie s creasc peste 750 mOsm/kg dup
desmopressin (DDAVP).
DI nefrogen: incapacitatea de a crete osmolalitatea urinar peste
300 mOsm/kg dup deshidratare , lipsa rspunsului la DDAVP.
Diabetul insipid dipsogenic : cresterea osmolalittii urinare, fr
obinerea unei creteri a osmolalitii plasmatice

Protocolul de investigaie prin deprivare hidrici test la vasopresin


preparare
acces liber la ingestia hidric in timpul nopii care preced testul
interzis accesul la cofein sau fumatul
0750h cntrirea pacientului
Faza de deshidratare
0800 osmolalitatea plasmatic, urinar, volum urinar
Restricie de flude pentru 8 ore
Pacientul se cntrete la interval de 2 ore
Determinarea volumului urinar, osmolalitii urinare i plasmatice la
interval de 2 ore
Oprii dac pacietnul pierde 5 % din greutate sau nu tolereaz
continuarea probei
Pacientul va fi urmrit cu atenie pentru a nu se hidrata in timpul
probei
Faza de adminsitrare a
DDAVP

1mcg desmopressin
i .m.
Pacientul va fi lsat s mnnce i s bea de 1,5 -2 ori volumul de
lichide cu care s-a deshidratat n timpul probei de restricie hidric
Se determin volumul urinar, osmolalitatea urinar i plasmatic la
ora 8 p.m.
Osmolalitatea plasmatic i sodiul a doua zi la ora 9

Relaia dintre nivelul VP i presiuena osmotic in timpul perfuziei cu


soluie salin hiperton. . Testul face cel mai bine diagnosticul diferenial ntre
dianetul insipid hipotalamic, nefrogen sau dipsogen

Investigatii inagistice in formele hipotalamice

Pierderea aspectului de punct strlucitor la un subeict cu DI hipotalamic

Trat a ment

DI hipotalamic: analog de VP- DDAVP (0.12.0 mcg daily); sau oral (100-1000 mcg zi),
n doze divizate. Exiat variaii individuale
n doza care poate permite controlul
poliuriei
Efectul cel mai sever poate fi hiponatremia
de dluie

Trat a ment diabetul insipid nefrogen

In formele ctigate se ndeprteaz cauza dac ste


posibil.
Alte tratamente reduc cu greu poliuria cu pn la 50 %
In unele forme poate fi tentat administrarea unei doze
mari de DDAVP (4 mcg im. De 2 ori pe zi.)
Diuretice tiazidicee: hidrochlorotiazida 25 mg/24 ore
Anti imflamatorii nonsteroide: ibuprofen 200 mg/24 hours.
Reducerea aportului de sare.
Toate reduc filtrarea glomerular i capacitatea de diluie
a nefronului distal.
3. Dipsogenic Diabetes Insipidus (DDI)

Trat a ment diabetul insipid nefrogen

3. Diabetul insipid dipsogenic (DDI)


Sindrom poliuric determinat de excesul de aport
hidric care poate fi senul unei maladii psihice sau
secundar efectului unor droguri.
Poate fi asociat cu anomalii ale percepiei senzaiei de
sete

Prag osmotic sczut pentru sete.


Rspuns exagerat prin sete la cresterea presiunii
osmotice
Incapacitatea de a frena senzaia de sete la o
osmolalitate normal
20 % dintre pacienii cu schozofrenie au
polidipsie prin proces neclarificat

HIPONATREMIA
. Cauzele hiponatremiei
pseudohiponatremia

Clearence renal de ap redus

Hipe rglicemie
hiperlipoproteinemie
Ali osmoliti in concentraii nefiziologice

hipovolemie
droguri
Insuf, renal

Depletia de sodiu

Hipertensiune portal
& ascit
Hipoalbuminemia

Pierderi renale
diuretice
Nefropatia cu
pierdere de sare
hipoadrenalism
Pierdere de sare
central
Pierderi
extrarenale

Pierderi intestinale

Exces de aport hidric


DI dipsogenic clisme cu solutii fr
sodiu formule de lapte fr sodiu
suficient
Hioonatremia indusa prin exerciiu

Insuf.cardiac
Sindrom nefrotic
Hipotiroidism
Hipoadrenalism
SIAD
Sindroame
nefrogene de
antidiurez

Sepsis & si sindroame


de pierdre vascular
Sechestrarea
vascular
Hiponatremia - sodiu
sub 130 mmol/l apare
la 15 % dintre cei
spitalizai. Ar etiologie
multifactorial

SIADH
Clasificarea SIAD
SIAD Tip A

Caracteristici

Prevalen

Fluctuaii mari ale VP inepndent de


osmolalitatea plasmatic

35%

SIAD Tip B

30%
pragul osmotic pentru eliberarea de VP prea
sczut
set poit anormal pentru osmolalitatea care
determin secreia vasopresinei

SIAD Tip C
Incapacitatea hipoesmolalitii plasmatice de
a supresa secreia de VP
Rspuns normal la stimularea osmotic
SIAD Tip D

<10%
Osmoreglare normal pentru eliberarea VP
Incapacitatea de a excreta ncrcarea hidric

SIADH
Cauze de SIAD
Neopalzii

Alte boli pulmonare

Carcinom (bronic, duoden, pancreas,


vezical , ureteral, prostat)
Timom
Mesoteliom
Limfoma, leucemia
Ewing's sarcoma
Carcinoid
Adenom bronic

Pneumonia
Tuberculoz
Empiem
Cistic fibrosis
Pneumotorax
Aspergiloz

SIADH
Boli neurologice

Droguri

Traume craniene, neurochirurgie


Anscse sau tumori cerebrale Meningit,
encefalit
sindrom Guillain-Barre
Hemoragie cerebral
Tromboza sinusului cavernos
Hidrocefalie
atrofie cerebral sau cerebeloas
Shy-Drager syndrome
neuropatie periferic
convulsii
Hematom subdural
sevrajul de alcool

Sulphoniluree
Opiacee
agenti alkilani & Vinca alkaloide
tiazide i diuretice de ans
Antagonisti de dopamin
25 %antidepresive tricicclice
IMAO
SSRI
3,4-MDMA ("Ecstasy")
Anti-convulsante
carbamazepina -40 %

Diferite
Idiopathic
Psihoze
porfiria
Chirurgie abdominal

SIADH

Mecanisme ale hiponatremiei induse prin droguri


Reducerea clearence-ului apei libere

Depleie de sodiu

SIAD

Antagoniti de
dopamin
Antidepresive
tricicclice
IMAO
SSRI
Venlafaxine
Opiacee
Carbamazepina
Oxcarbazipina
Sodium valproata
3,4-MDMA
('ecstasy')
Clofibrat
Ciclofosphamida
Sulfonyluree
DDAVP
Oxitocin

Diuretice

NSAIDS
Carbamazepina
Sulfonyluree
Ciclophosfamida

Toxicitate renal
direct

Activitate VP-like
Potenarea
aciunii VP

Spironolactona
Tiazide
diuretice de ans

ACE inhibitori
Angiotensin II receptor antagoniti
Ciclophosfamide
Ifosfamide
Cisplatina
Carboplatina
Vincristina
Vinblastina

SIADH

Criterii de diagnostic pentru SIAD


Hiponatremie cu osmolalitate plasmatic sczut
Osmolalitate orinar > 100mOsm/Kg
Excreia renal de sodiu >20 mmol/L
Absena hipovolemiei, hipotensiunii sau afeciunilor asociate cu
edeme
Funcie renal i adrenal normal
Determinarea excreiei urinare de AQP2 este util
Situaii in care abilitatea de concentrare renal este anormal:
hipopituitarism, tratament cu glucocorticoizi, expansiunea
volumului central , nou nscui, vrstnici

SIADH
Protocol pentru testul de ncrcare hidric necesar pentru identificarea secreiei
inadecvate de ADH
Preparare
Acces liber la ingstia de ap in noaptea dinaintea testului
Evitai cofeina i fumatul
0730h cntrii pacientul
Canulai pacientul
Pacientul se odihnete 30 minute

Faza de
ncrcare hidric

0800 osmolalitate plasmatic i urinar, VP plasmatic


Pacientul bea 20mL/kg ap n 15 minute
Determinati excreie urinar in fiecare or
Msurati osmolalitata plasmatic, urinar i VP plasmatic 4 ore

Faza de revenire
Sodiul plasmatic la 2 ore de la terminarea probei
Sodiul plasmatic i osmolalitatea la ora 9.a.m.a doua zi

HIPONATREMIA INDUS DE EXERCIIU

Efortul de enduran reduce fluxul plasmatic renal, creste secretia


de VP in timp ce atleii se hidrateaz uneori n exces cu lichide
care nu conin sodiu si dezvolt hiponatremie.
Situaia poate s se coplice prin hiperhidratare in cazul unui
colaps la efort maxim
Atleii in aceast situaie cresc in greutate in timpul efortului
Atletii trebuie sftuii s ingere numai cantitatea de fluide pe care
o impune senzaia de sete

Sindromul nefrogenic de antidiurez


inadecvat
Mutaia cu pierderea funciei receptorului V2 renal pentru VP
determin diabetul insipid nefrogenic x-linked

Recenta a fost descris mutaia activan constitutiv a


receptorului V2 pentru VP care permite activarea receptorului n
absena ligandului cu antidiurez i hiponatremie persistent. Nephrogenic syndrome of Inappropriate antidiuresis
Fenotipul a fost descris iniial la copii de sex masculin , dar
ulterior s-a vzut c sindromul poate deveni evident la adult.
Sindromul este deasemeni legat de cromozomul X
Prevalena sindromului nu este cunoscut, dar de vreme ce 10 %
dintre subiecii cu tablou de secreie inadecvat de VP au nivel
nedetectabil de vasopresin, acest sindrom poate fi atribuit
mutaiei activante a receptorului de vasopresin.

Mutaia genei pentru V2-R a fost identificat n sindromul nefrogenic de antidiurez


inadecvat. NSIAD afecteaz deasemeni codonul 137; cu schimbarea Cysteine (C) sau
Leucine (L).

Pierderea de sodiu central


Este o form de antriurez primar care determin hiponatremie
i hipovolemie
Nu se cunoate mecanismul dar nu este exclus secreia
inadecvat de peptid natriuretic atrial
Apare in diferitele situaii neurochirurgicale
Natriureza i diureza crescut determin hipovolemie i
hipotensiune arterial postural, cresterea ureii i creatininei
Este posibil ca modificarea perfuziei cerebrale s determine in
SIADH
Se caracterizeaz prin excreie urinar de sodiu mai mare dect
40 mmol/l
Natriureza central este mult mai sever dect cea din SIADH
clasic
Tratamentul se face ciu soluie de NaCl 0.9 %

Date clinice ale hiponatremiei secundare SIADH

Cefaleee
Greuri
Vrsturi
Crampe musculare
Letargie
Desorientare
Convulsii
Coma
Hernierea pontin
Deces

MANGEMENTUL HIPONATREMIEI
Este critic important ca s se ajung la natremia dorit prin creteri
lente de numai 2-4 mmol/l la 2- ore. Normalizarea sodiului nu este int
terapeutic. Nivelul sodiului nu trebuie s creasc mai mult de 1-2
mmol/L pe or cu o cretere total de 8-10 mmol/L pe 24 ore.
Calculul volumuluii de lichid adminsitrat pe o anumit perioad de timp:
Volume necesar = (schimbarea concentraiei [Na+] necesar pentru
perioada avut n vedere) / (schimbarea in [Na+] plasmatic produs de
1l de lichid de nlocuire)
Schimbarea sodiului plasmatic adus de 1l lichid de nlocuire se
calculeaz dup formula:
Schimbarea nivelului [Na+] = concentraia de ([Na+] din fluid Na
plasmatic /
Apa total din organism in litri + 1

MANAGEMENTUL HIPONATREMIEI
Apa total (in litri) as a fraction of body weight (kg)
Copii
Brbai aduli
Femei adulte
Brbai vrstnici
Femei vrstnice

0.6
0.6
0.5
0.5
0.45

O alternativ la calculele menionate este urmrirea efec tului produs de


administrarea unui bolus de 100 mL soluia NaCl 3%. Administrarea de
lichid hiperton se va opri imediat ce s-a atins inta de 125 mmol/L

MANAGEMENTUL SIADH PERSISTENT

Restrictia de fluide
Demeclocyclina 600-1200 mg/zi divizata in mai multe doze
Urea in doze de 30 g/day per os se utilizeaz pentru tratamentul
hiponatremiei din SIAD pentru c amelioreaz excreeia apei libere si scade
excreetia urinar de sodiu. . Chiar dac nu este destul de eficient poate
ameliora calitatea vieii.
Antoganistii V2-R (Vaptanii) este elementul rational de tratament pentru
managemenetul hiponatremiei mediat de receptorii de VP . Vaptanii pot fi
yelectivi sau neselectivi dar ambii sunt eficienti in determinarea diurezei
apoase i managementul hiponatremiei asociate cu volum crescut sau
normal.

ADIPSIA SI HIPODIPSIA
CLASIFICAREA sindroamelor asociate cu adipsie sau hipodipsie
Sindrom de adipsie sau
hipodipsie

Reglarea osmotic a
setei

Reglarea osmotic a VP

Tip A
(esential
hipernatremia)

Prag osmotic crescut


Sensibilitate normal

Prag osmotic crescut


sensibilitate normal.
Stimulare non-osmotic
normal

Tip B

Prag osmotic normal


Sensibilitate redus

Prag osmotic normal


sensibilitate redus
stimulare non-osmotic
normal

Tip C

Fr rspuns la
stimularea osmotic

Novele persistent reduse


de VP fr rspuns la
stimulul osmotic
Stimularea non-osmotic
normal

Tip D

Fr rspuns la
stimularea osmotic

Normal

Cauze ale adipsiei sau hipodipsiei


neoplazii (50%)
Primar

Craniofaringiom
Pinealom
Meningiom

Secundar

Tumor hipofizar
Carcinom bronic
Cancer de sn

Granulomatoze (20%)
Histiocitoz
Sarcoidoz
Diferite (15%)
hidrocefalie
Chist ventricular
Trauma
Intoxicaie cu toluen
Vascular (15%)
Ligatura carotidei interne
Anevrism de aretr comunicant anterioar
Hemoragie hipotalamic

Management
Aport dwe lichide le minimum 2 l lichide pe 24 ore.
In tipul C exst dificulti de management. Se poate administra DDAVP pentru a
mentine o diurez fiz de 1-2 l/ 24 de ore completat cu un aport fix de lichide
Monitorizarea se face prin deetrminarea greutii i Na
Daily fluid intake = 2L + (daily weight in Kg- target weight in Kg).

Hiponatremia cronic bine tolerat cu Na mai mare de 125 mmol/l nu impune


neaprat tratament. Inetrvenia este necesar n formele simptomatice i mai
severe
Ideal este identificarea i tratarea cauzei : identificarea SIADH cauza cea mai
frecvent i excluderea hipovolemiei moderate sau uoare.
Orice intervenie trebuie s se ghideze dup 2 principii:
corecia nu trebuie s atrag riscuri de mortalitate sau morbiditate cum ar fi
demielinizarea osmotic in raport cu efectele hiponatremiei
corecia trebuie s reduc riscurile vitale ale hiponatremiei ct mai repede
cu putin i ct mai sidur pentru pacient
identificai simptomele severe care sunt determinate de hiponatremie
luati in considerarea timpul n care s-a dezvoltat hiponatremia
focalizati interventia asupra conseinelor ateptate de la tratament
identificati nivelul plasmatic de sodiu care trebuie atins
.

Inhibition of renal cystic disease development and progression by a


vasopressin V2 receptor antagonist
Vincent H Gattone II1, Xiaofang Wang2, Peter C Harris2 & Vicente E Torres
2
Abstract
The polycystic kidney diseases (PKDs) are a group of genetic disorders
causing significant renal failure and death in children and adults. There are
no effective treatments. Two childhood forms, autosomal recessive PKD
(ARPKD) and nephronophthisis (NPH), are characterized by collecting-duct
cysts We used animal models orthologous to the human disorders to test
whether a vasopressin V2 receptor (VPV2R) antagonist, OPC31260, would
be effective against early or established disease. Adenosine-3',5'-cyclic
monophosphate (cAMP) has a major role in cystogenesis and the VPV2R is
the major cAMP agonist in the collecting duct. OPC31260 administration
lowered renal cAMP, inhibited disease development and either halted
progression or caused regression of established disease. These results
indicate that OPC31260 may be an effective treatment for these disorders
and that clinical trials should be considered.

Hipernatremia