Decisiones en Urgencias Pediátricas

ISBN 978-84-8473-769-8
DECISIONES EN
DECISIONES EN
URGENCIAS
peditricas
URGENCIAS
peditricas
EDITORES
SANTOS GARCA GARCA

MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser
realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
Edicin revisada. 2011 Ergon
C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-769-8
Depsito Legal: M-46422-2009
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Editores
SANTOS GARCA GARCA
Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO
Mdico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.

Com. Autnoma de Madrid.
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Ayudantes a la coordinacin
NIEVES DE LUCAS GARCA
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
JULIA MARTN SNCHEZ
JUAN JOS MENNDEZ SUSO
Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
JOS ANTONIO RUIZ DOMNGUEZ
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Autores
ALVARADO ORTEGA Francisco
Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

ARACIL SANTOS Francisco Javier
Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.

ARCAS MARTNEZ Joaqun
Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.

VILA RAMREZ, Luis Felipe
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.

BAQUERO ARTIGAO Fernando

BARREDA BONIS Ana Coral
Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
BARRIO GMEZ DE AGERO Mara Isabel
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa Peditrica.

BARRIOS TASCN, Ana
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
BENITO BARTOLOM Fernando
Cardiologa Peditrica.
BENITO GUTIRREZ Marta
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos

Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BURGOS LUCENA Laura
Mdico ex-residente. Servicio de Ciruga Peditrica.

BURGUEROS VALERO, Margarita
Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.

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CALDERN LLOPIS Beln

CAMARENA GRANDE, Carmen
Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.

CARCELLER BENITO Fernando
Mdico adjunto. Servicio de Neurociruga Peditrica.

Hospital Materno-Infantil La Paz.
CARTN SNCHEZ Antonio
Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
CASTRO MARTN, Brbara
Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.

CEANO VIVAS, Mara
Mdico adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro.

Madrid.
CRDOBA BORRS, Esther

La Paz. Madrid.
DE LUCAS GARCA Nieves

DE LUCAS LAGUNA Ral
Mdico adjunto. Servicio de Dermatologa.

Hospital Universitario La Paz. Madrid.
DEIROS BRONTE Luca

DEL CASTILLO MARTN Fernando

DELGADO DOMNGUEZ Miguel ngel

DEZ DORADO, Ruth
Mdico ex-residente de Pediatra: Unidad de Hepatologa y

trasplante heptico. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DIZ-LOIS PALOMARES Cristina
Mdico. ex-residente de Pediatra: Nefrologa Peditrica.

DORAO MARTNEZ-ROMILLO Paloma

DORRONSORO MARTN Izaskun
Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa.

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ELORZA FERNNDEZ, Dolores
Mdico adjunto. Servicio de neonatologa.

Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)
ESPINOSA ROMN Laura
Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.

Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)
FERNNDEZ ALONSO Sandra
Residente de 3 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
FERNNDEZ CAMBLOR Carlota

GARCA APARICIO, Juan

GARCA ASCASO Marta Taida
Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
GARCA-BERMEJO Clara

GARCA CABALLERO Juan
Jefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario

La Paz. Madrid.
GARCA DE MIGUEL Mara Jess

GARCA FERNNDEZ DE VILLALTA, Marta
Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.

GARCA GARCA Santos
Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.

GARCA MESEGUER Carmen
Mdico adjunto. Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
GARCA POSE Araceli

La Paz. Madrid.
GARCA-CONSUEGRA MOLINA Julia
Jefe de Seccin. Unidad de Reumatologa Peditrica.

GARCA-GUERETA Luis

GODED RAMBAUD Federico

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GMEZ ZAMORA Ana

GONZLEZ ARMENGOD, Cristina
Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.

Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid.
GONZLEZ CASADO Isabel
Mdico ex-residente de Pediatra: Hemato-Oncologa peditrica.

GONZLEZ HERNANDO, Mara Luisa
DUE. Unidad de asistencia domiciliaria peditrica.

GONZLEZ OJEDA, Virginia
Jefe de Servicio de Pediatra. Clnica NISA. Madrid

GUERRERO FERNNDEZ Julio
Mdico adjunto. Servicio de Endocrinologa Peditrica.

HERNNDEZ GUTIRREZ, Alicia

HERNNDEZ OLIVEROS, Francisco
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica Hospital

Materno-Infantil La Paz. Madrid.
JARA VEGA Paloma
Jefe de Servicio. Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.

JIMNEZ MONTERO Beatriz
Residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz.

Madrid.
JIMNEZ YUSTE, Victor
Mdico adjunto. Servicio de Hematologa y Hemofilia.

Hospital Universitario La Paz. Madrid.
KASSEM VARGAS, Santiago
Coordinador Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitario

La Paz. Madrid.
LABRANDERO DE LERA Carlos

LAITA DE RODA Paula
Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Gregorio

Maran. Madrid.
LAMA MORE Rosa
Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.

Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
LASSALETTA GARBAYO Luis

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LEAL DE LA ROSA Julia
Mdico adjunto. Servicio de Pediatra General.

LODOSO TORRECILLA, Blanca

La Paz. Madrid.
MARTN JIMNEZ Luis

La Paz. Madrid.
MARTN MALDONADO, Mara Eugenia
Mdico adjunto SUMMA 061. Comunidad Autnoma

de Madrid.
MARTN SNCHEZ Julia

MARTNEZ BERMEJO Antonio
Jefe de Servicio. Servicio de Neurologa Peditrica.

MARTNEZ-OJINAGA NODAL Eva
Mdico ex-residente de Pediatra: Gastroenterologa Peditrica.

MARTNEZ-URRUTIA Mara Jos

MELGOSA HIJOSA Marta

MNDEZ ECHEVARRA Ana

MENNDEZ SUSO Juan Jos

MERINO MUOZ Rosa
Mdico adjunto. Unidad de Reumatologa Peditrica.

MOLINA GUTIRREZ Miguel ngel

MONTERO REGUERA Rafael
Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil.

La Paz. Madrid.
MORAIS LPEZ Ana
Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.

MORALA MORENA, Sofa
DUE. ex-Supervisora Unidad de Urgencias Peditricas.

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MORENO DE ANDRS, Ane M.

MORENO GRANADO, Felipe
Ex-Jefe. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.

MUOZ BARTOLO Gema
Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.

MUOZ MUIZ, M del Mar

MUOZ MUIZ, Raquel

NAVARRO FALCONES, Concha
Mdico adjunto. Pediatra General. Hospital Infantil La Paz.

Madrid
NEBREDA PREZ, Vernica
Mdico adjunto. Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz.

Madrid.
NOCI BELDA, Jess
DUE. Supervisor de la Unidad de Urgencias Peditricas.

NSO ROCA, Ana Pilar

Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
NEZ-VILLAVEIRN BASELGA Teresa
Mdico ex-residente de Pediatra: Cardiologa Peditrica.

ORIO HERNNDEZ Mireya
Mdico ex-residente de Pediatra: Endocrinologa Peditrica.

OTS RUIZ, Cristina

PAREDES ROS Blanca

PEA CARRIN Antonia

PLAZA LPEZ DE SABANDO Diego
Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.

PRIETO BOZANO Gerardo
Jefe de Seccin. Unidad de Gastroenterologa Peditrica.

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QUEIZN LAFUENTE, Antonio
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital

RECUERO GONZALO, Ricardo
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil.

La Paz. Madrid.
REINOSO-BARBERO, Francisco
Mdico adjunto. Servicio de Anestesia Peditrica.

RIESCO RIESCO Susana

RIVES FERREIRO Mara Teresa

La Paz. Madrid.
RODRGUEZ ARRANZ, Cristina

ROS MAR Zoraida

RUBIO APARICIO Pedro

RUBIO SNCHEZ-TIRADO, Mercedes
Mdico adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061. Com.

Autnoma de Madrid.
RUIZ DOMNGUEZ, Jos Antonio
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital

RUZA TARRO, Francisco
Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital

SALAMANCA FRESNO Luis
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital

SNCHEZ JACOB, Ernesto
Mdico adjunto Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario

La Paz. Madrid.
SNCHEZ TORRES Ana Mara
Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.

SANCHO MARTNEZ Ana

SARRIA OSES Jess
Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.

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SASTRE URGELLS Ana
Mdico adjunto. Hemato-Oncologa Peditrica.

SCHFFELMANN GUTIRREZ, Cristina

SIMO SEGOVIA, Sonia
Ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Peditricos.

SOLANA GARCA, Ruth
Ex-residente de Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.

SOTO BAUREGARD Carmen
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.

TAGARRO GARCA, Alfredo

TLLEZ DE CEPEDA RUIZ, Marina
Jefe del Servicio de Proteccin Radiolgica. Hospital Universitario

La Paz. Madrid.
TIRADO REQUERO Pilar
Residente de 4 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

La Paz. Madrid.
VARA IZQUIERDO, Mara Teresa
Mdico adjunto. Pediatra en Atencin Primaria. INSALUD.

Madrid.
VELZQUEZ FRAGUA Ramn
Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.

VERD SNCHEZ, Cristina

YEBRA YEBRA Julia
Mdico ex-residente de Pediatra. Endocrinologa Peditrica.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid
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Prlogo
La patologa por la que acude un nio a los Servicios de Urgencias

peditricas, constituye un amplio conjunto de enfermedades de elevada prevalencia en todo el mundo. Ante una situacin de gravedad o
la percepcin de la misma por parte de la familia, los padres acuden
con el nio a los Servicios de Urgencias, bien sean de hospitales o de
centros de salud. Igualmente, un elevado porcentaje de consultas ambulatorias, tanto en el mbito pblico como en la medicina privada, corresponden a situaciones de patologa urgente. Esta alta demanda asistencial, conlleva un creciente inters por garantizar unos niveles de calidad en estos servicios, acordes con el mejor quehacer mdico actual.
Un hecho a destacar y corregir en estos momentos es la existencia, en un nmero importante de hospitales, en los que existe una desconexin entre la asistencia que se ofrece a los enfermos en sus servicios de Urgencias y la que posteriormente se programa dentro de la
propia institucin, caso de precisar ingreso hospitalario. Esta falta de
continuidad asistencial constituye un perjuicio para el paciente y, a la
vez, da una imagen muy negativa de la coherencia asistencial en esa
institucin. Es recomendable por ello, que en cada hospital se consensen protocolos asistenciales globales entre el servicio de Urgencias Peditricas y los diferentes servicios mdicos y quirrgicos que
garantizan una asistencia continuada e integrada. Calidad de asisten-
cia, costes e imagen ante los pacientes y sus familiares avalan el valor
de esta medida.
Todos estos factores estn generando una alta demanda de
informacin sobre la mejor asistencia peditrica urgente. El presente libro del Dr. Santos Garca y colaboradores, aborda decididamente los aspectos ms importantes en la Urgencia Peditrica,
exponiendo de forma sencilla y sinttica toda la problemtica que
en ella existe, las pautas de actuacin diagnsticas y teraputicas
que permiten orientar al profesional sobre lo que debe de hacer y
de cmo debe abordar los sndromes peditricos urgentes ms
frecuentes.
Como metodologa expositiva, el libro presenta las diferentes
patologas expuestas en forma de algoritmos de actuacin. Cada
algoritmo est muy elaborado y ha sido ampliamente discutido, entre
los profesionales del Servicio de Urgencias Peditricas y los diferentes especialistas mdicos y quirrgicos del Hospital Infantil La Paz.
La colaboracin de todo el hospital con la Unidad de Urgencias, le
confiere a este libro, ese carcter integrador de cmo abordar y resolver este tipo de patologa urgente en los nios.
Cada algoritmo est orientado por problemas de acuerdo a las
presentaciones clnicas ms frecuentes y, se desarrolla de forma
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secuencial, de acuerdo a una lgica asistencial dirigida a resolver en

primer lugar, el diagnstico fisiopatolgico y/o etiolgico mediante
las pruebas pertinentes; en segundo lugar, a aplicar la teraputica
ms recomendable para cada situacin y, en tercer lugar, recomendar las actitudes que se deben seguir con el paciente. Acompaan
al algoritmo, una documentacin pormenorizada de signos y sntomas clnicos, analticos y de tcnicas de imagen que ayudan a resolver la situacin de urgencia y, nos argumentan sobre el tratamiento
y las actitudes ms recomendables a seguir con el paciente; se acompaa de una bibliografa de apoyo muy actual.
El libro est escrito con un lenguaje sencillo y concreto que facilita su lectura rpida ante una situacin clnica especfica y, la consiguiente toma de decisiones clnicas. En l se plasma esa actitud teraputica in continuum, en la que se especifican las teraputicas y actitudes a seguir en la propia Unidad de Urgencias, especificando los
criterios de ingreso hospitalario, bien en salas de hospitalizacin normal o en Cuidados Intensivos Peditricos. En todos los casos, la
actitud diagnstico-teraputica iniciada en Urgencias se contina de
forma ininterrumpida con la que posteriormente se desarrollar en
el mbito de la hospitalizacin.
La organizacin del libro es eminentemente funcional, centrada en las patologas urgentes, pasando desde los sntomas que desencadenan una urgencia, a los sndromes que stos conjuntada-
mente condicionan y las actitudes a seguir con los pacientes. Colaboran en esta monografa 116 especialistas de los Servicios de Urgencias y de las especialidades peditricas implicadas en la patologa
urgente en Pediatra.
Interesa este libro a todos los pediatras, tanto trabajen en el hospital o lo hagan en centros de salud o consultas privadas, a los especialistas peditricos de todas las ramas de la Pediatra, a los cirujanos peditricos, a los mdicos de familia y, en general, a todos los
profesionales que de una u otra forma tengan o puedan tener relacin con la asistencia urgente a los nios.
Se trata de una joya bibliogrfica que viene a completar un espacio en la literatura peditrica y que, sin duda, constituir un magnfico apoyo para todos los que atendemos a los nios enfermos,
monografa que siempre nos convendr tener en el bolsillo o muy a
mano.
Francisco Ruza Tarro

Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
Peditricos y Urgencias
Hospital Infantil La Paz
Profesor Titular de Pediatra
Universidad Autnoma. Madrid
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Sumario
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos . . . . . III
y glosario de trminos empleados
Advertencia importante para el uso de los algoritmos . . . . . . . . . VII
Organizacin de la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Valoracin incial del paciente (proceso de Triage I) . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,
S. Morala Morena
2. Organizacin del proceso asistencial en Urgencias:
clasificacin (proceso de Triage II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena
3. Respuesta de la urgencia a la catastrofe externa (I):
redistribucin de las zonas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena
4. Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo
de identificacin vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III):
proceso y tareas por escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
11
18
23
26
Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Secuencia de la RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
7. RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la
va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. RCP avanzada: control de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. RCP avanzada: vas para la administracin . . . . . . . . . . . . . .
de frmacos en RCP
10. Diagnstico de las arritmias en la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.E. Martn Madonado, S. Garca Garca,
M. Rubio Snchez-Tirado
11. Tratamiento de la asistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Tratamiento de la bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca
13. Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
31
32
38
42
53
58
62
65
69
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14. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I)

(complejos estrechos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
15. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II)
(complejos anchos > 0,08 seg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
16. Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . 83
S. Garca Garca, M.E. Martn Madonado,
M. Rubio Snchez-Tirado
17. Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I) . . . . . . . . . . . . . . 87
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,
M.E. Martn Madonado
18. Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino . . . . . . . . . . 91
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado,
S. Garca Garca
19. Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) . . . 97
20. Cuidados post RCP (I): estabilizacin hemodinmica
y respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
21. Cuidados post RCP (II): estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
22. Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) . . . . . . . . . 110
J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca
23. Shock hipovolmico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

A. Sancho Martnez
24. Shock hipovolmico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega
25. Manejo inicial de la sepsis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 122
F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
26. Reaccin alrgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
27. Hipertensin arterial en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso
28. Cuerpo extrao en va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
J.A. Ruiz Domnguez
29. Intubacin en la Unidad de Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
30. Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo,
J. Arcas Martnez
31. Actuacin ante una emergencia epidemiolgica
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
S. Garca Garca, J. Garca Caballero
Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
32. Secuencia general de valoracin inicial del
paciente peditrico traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
N. De Lucas Garca
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33. Control de la va area (con proteccin cervical) en el

politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
N. De Lucas Garca
34. Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical . . . . . . . . 180
35. Control de la ventilacin en el politraumatizado grave . . . . . . . . 185
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca
36. Valoracin y control hemodinmico en el paciente
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
37. Traumatismo espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn,
F. Carceller Benito
38. Traumatismo craneoenceflico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez
39. Trauma torcico I (paciente estable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A. Garca Pose, J. Martn Snchez,
N. De Lucas Garca
40. Traumatismo torcico II (paciente inestable) . . . . . . . . . . . . . . 203
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
41. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente
42. Traumatismo craneal leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia,
S. Garca Garca
Signos y sntomas relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

43. Cianosis central aguda (> 1 ao). Incluye sospecha
de metahemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso
44. Crisis de cianosis en neonato y lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 223
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
45. Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida) . . . . . . . . . . . . . 226
D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor
46. Ictericia no neonatal (> 21 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor
47. Llanto continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
48. Dolor agudo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
F. Reinoso-Barbero
49. Dolor nociceptivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
F. Reinoso-Barbero
50. Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias . . . . . . . . 249
S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero
51. Utilizacin de antitrmicos en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 255
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
52. Orientacin diagnstico-teraputica de la
obstruccin de la va area superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca
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53. Laringitis aguda-crup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso
54. Crisis de broncoespasmo (asma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda,
M.I. Barrios Gmez de Agero
55. Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn
56. Tos persistente (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
F.J. Aracil Santos
57. Tos persistente con Rx patolgica (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
F.J. Aracil Santos
58. Neumona aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao
59. Hemoptisis en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez,
60. Hemoptisis (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
61. Hemoptisis en fibrosis qustica (III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
62. Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma . . . . . . . . 304
M.L. Gonzlez Hernando
Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

63. Sncope (prdida de conciencia referida) . . . . . . . . . . . . . . . . 310
J. Martn Snchez
64. Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso,
M.A. Delgado Domnguez
65. Soplo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta
66. Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
67. Taquicardia en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
68. Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular . . . . . . . . . . . . 332
69. Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable . . . . . . . . . . 336
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom,
F. Moreno Granado
70. Dolor torcico agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A. Garca Pose, J. Martn Snchez
71. Dolor torcico agudo no traumtico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
72. Dolor abdominal agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . 352
J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso,
J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
0. Primeras
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Pgina 015
73. Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no . . . . . . . 356

gastrointestinal)
J.A. Ruiz Domnguez, J .Garca Aparicio,
A. Queizn Lafuente
74. Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no . . . . . . . 360
gastrointestinal)
A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso,
J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
75. Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) . . . . . . 362
M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez
76. Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II) . . . . . 371
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca
77. Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III) . . . . . . . . . . . . 381
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez
78. Gastroenteritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
F. Baquero Artigao
79. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano,
L. Burgos Lucena
80. Cuerpo extrao en va digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
J. Garca-Aparicio
81. Tumoracin inguinal en nio/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca
82. Trasplantado heptico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, P. Jara Vega
83. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses
84. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
85. Convulsin febril en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
A. Martnez Bermejo
86. Convulsin afebril en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
A. Martnez Bermejo
87. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo
88. Cefalea aguda (I) (con fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
89. Cefalea aguda (II) (sin fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
90. Hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo
91. Mareo-vrtigo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
J. Martn Snchez
92. Hemipleja aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs
93. Ataxia aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua
0. Primeras
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94. Mononeuropatas en extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 473

E. Crdoba Borrs
95. Mononeuropatas en extremidades superiores . . . . . . . . . . . 476
E. Crdoba Borrs
96. Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua
97. Paciente con temblor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo
98. Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . . . . . . . 489
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
99. Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . 493
M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio
Urgencias ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
100. Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) . . . . . . . . . . . 498
en adolescentes (I)
A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros
101. Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) . . . . 502
A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn
102. Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz
103. Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) . . . . 509
B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez
104. Metropata juvenil (metrorragias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz
105. Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente . . . . . . 519

M. Muoz Muiz, B. Castro Martn
106. Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez
Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
107. Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica . . . . . . . 526
J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia
108. Sospecha de infeccin baja del tracto urinario . . . . . . . . . . . 530
M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor,
L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
109. Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en
Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa,
L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
110. Bacteriuria aislada sin sntomas asociados . . . . . . . . . . . . . . 537
M. Melgosa Hijosa
111. Fiebre en paciente previamente diagnosticado de
bacteriuria asintomtica o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
M. Melgosa Hijosa
112. Hematuria macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo
113. Orientacin de la proteinuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . 545
C. Fernndez Camblor
114. Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
V. Nebreda Prez
0. Primeras
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115. Poliuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

V. Nebreda Prez
116. Trasplantado renal en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer
117. Trasplantado renal en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
118. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas,
L. Lasaletta Garbayo
119. Tumoracin escrotal en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena
120. Inflamacin zona del prepucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard
121. Traumatismo genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
J.J. Menndez Suso
Urgencias hemato/oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
122. Sndrome anmico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells
123. Crisis drepanoctica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
C. Rodrguez Arranz
124. Manejo del accidente en hemoflicos (I):
trauma craneoenceflico (TCE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
125. Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal . . . . 597
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao
126. Manejo del accidente en hemoflicos (III):

trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
127. Manejo del accidente en hemoflicos (IV):
traumatismo en extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
C. Garca-Bermejo
128. Prpura en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
D. Plaza Lpez de Sabando
129. Prpura en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
130. Fiebre en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod,
P. Garca de Miguel
131. Neutropenia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
132. Cuidados y manejo de pacientes portadores de
catteres venosos centrales de larga duracin . . . . . . . . . . 620
J. Noci Belda, S. Morala Morena
Urgencias ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
133. Epistaxis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
S. Riesco Riesco
134. Catarro de vas altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn
0. Primeras
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135. Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632

136. Otitis media en Urgencias: diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . 636
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
137. Otitis media en Urgencias: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca,
R. Recuero Gonzalo
138. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
F. del Castillo Martn
139. Adenopata cervical solitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
140. Poliadenopatas localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn
141. Poliadenopatas generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
142. Ojo rojo en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob
143. Ojo rojo en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
144. Edema palpebral (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez
145. Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) . . . . 666
146. Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez
147. Traumatismo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
A.P. Nso Roca
Urgencias maxilofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
148. Traumatismo odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
J. Martn Snchez
149. Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones
mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
L. Salamanca Fresno
150. Trauma facial/nasal en Urgencias (II):
lesiones rbito/malares y naso/etmoidales . . . . . . . . . . . . . . 684
L. Salamanca Fresno
151. Tortcolis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez
Urgencias dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
152. Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
153. Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
C. Ots Ruiz
154. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
generalizado (incluye urticaria) (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
P. Tirado Requero, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna
0. Primeras
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155. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero

cabelludo (sin alopecia) (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna
156. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
localizado en zonas de piel lampia y otras (III) . . . . . . . . . . . 713
S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis,
R. de Lucas Laguna
157. Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia
en zonas del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna
158. Eritrodermia aguda febril (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte,
J. Martn Snchez
159. Eritrodermia aguda febril (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez,
160. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) . . . . . . . . . . 733
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn
161. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) . . . . . . . . . . 750
M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn
162. Varicela en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
F. Baquero Artigao
163. Enfermedad de Kawasaki en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . 758
J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn
Urgencias infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

164. Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) . . . . . . . 766
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, J. Martn Snchez
165. Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) . . . . . . . . . 769
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
166. Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) . . . . . . . . . . . . . 772
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao,
J.A. Ruiz Domnguez
167. Fiebre y petequias en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artigao,
J. Martn Snchez
168. Fiebre continuada de ms de 4 das
en paciente > 2 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
169. Meningitis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
F. Baquero Artigao, F. del Castillo Martn
170. Profilaxis de la endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
C. Ots Ruiz
171. Profilaxis de la meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
C. Ots Ruiz
172. Profilaxis antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
C. Ots Ruiz
173. Contacto con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. Baquero Artigao
0. Primeras
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174. Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad . . 805

R. Dez Dorado, P. Jara Vega
175. Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio
viajero/inmigrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
A. Tagarro Garca
176. Bacteriemia oculta en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
F. Baquero Artigao
Urgencias osteomusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
177. Cojera en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820
R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina
178. Monoartritis en la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
R. Montero Reguera, R. Merino Muoz
179. Poliartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn
180. Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias . . . . . . . . . . . . 832
J. Garca-Consuegra Molina
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
181. Manejo general del paciente intoxicado en
Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836
182. Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en
Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
183. Intoxicacin por paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
S. Garca Garca, B. Jimnez Montero
184. Intoxicacin por monxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . 865

J. Martn Snchez, S. Garca Garca
185. Intoxicacin por salicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
J.J. Menndez Suso
186. Intoxicacin por ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
J.J. Menndez Suso
187. Ingestin de rodenticidas dicumarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . 881
A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca,
J. Martn Snchez
188. Intoxicacin por etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
189. Intoxicacin por otros alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
S. Riesco Riesco, S. Garca Garca
190. Intoxicacin por hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso
191. Intoxicacin aguda por ingestin de flor . . . . . . . . . . . . . . . 899
M. Orio Hernndez
192. Manejo inicial por la ingestin de setas (I) . . . . . . . . . . . . . . . 903
C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
193. Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas
tardos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
194. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos . . . . . . . . . 909
C. Schffelmann Gutirrez
195. Intoxicacin por hidrocarburos (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
J.J. Menndez Suso
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196. Intoxicacin por hidrocarburos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919

J.J. Menndez Suso
197. Ingestin de custicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs
198. Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) . . . . . 935
A. Gmez Zamora
199. Intoxicacin digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom
200. Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin
por drogas de abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
207. Lesiones por radiacin aguda (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J.J. Menndez Suso
208. Picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
209. Mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Martnez-Ojinaga Nodal, Z. Ros Mar
210. Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Olviveros
211. Lesiones por animales marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
Lesiones por agentes fsicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955

201. Manejo del paciente post-inmersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956
J. Martn Snchez
202. Electrocucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez
203. Atencin al paciente quemado en Urgencias . . . . . . . . . . . 964
S. Fernndez Alonso
204. Sndrome de hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969
J. Garca Aparicio
205. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973
J. Garca Aparicio
206. Lesiones por radiacin aguda (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977
J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz
Urgencias metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212. Estrategia general para la rehidratacin
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca
213. Rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca
214. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio
215. Debut diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado
216. Hipoglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
217. Hiperglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . .
984
990
997
1002
1006
1011
1012
1015
1020
1029
1035
1039
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218. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) . . . . . . .

219. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) . . . . . . .
220. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
221. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
222. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
223. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
224. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
225. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
226. Crisis suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez,
S. Garca Garca
227. Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad
metablica aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Moris Lpez
228. Hipoglucemia (no diabtica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez
1043
1046
1049
1053
1057
1060
1063
1067
1072
1076
1079
229. Hiperamoniemia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082

A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso
230. Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha
de metabolopata en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
A. Morais Lpez, R. Lama More
Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231. Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias . . . . . . . .
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
232. Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias . . . . . . . . .
233. Intento de suicidio en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso,
S. Kassem Vargas
1093
1094
1098
1102
Otras Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107

234. Maltrato infantil (sin abuso sexual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
235. Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) . . . . . . 1117
Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas . . . 1125
N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
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Introduccin
S. Garca Garca
La publicacin que aqu se presenta, es resultado del esfuerzo

continuado de un amplio grupo de profesionales, con el comn objetivo de mejorar el proceso de trabajo de la Unidad de Urgencias. En
esta empresa han intervenido, tanto los mdicos que componen la
plantilla de la Unidad de Urgencias Peditricas (UU) como un buen
nmero de especialistas de los diversos servicios y unidades del centro, mdicos residentes, enfermeras y otro personal especializado
cuando se ha considerado necesario. A todos ellos, expreso aqu mi
ms sincero agradecimiento por su tiempo y esfuerzo en esta tarea.
Durante varios aos, de forma sistemtica y con la misma metodologa, se han revisado la mayora de los problemas que constituyen el da a da de la actividad asistencial de la Unidad de Urgencias
Peditricas (UU). La idea central que ha presidido el desarrollo de los
trabajos, ha sido siempre proporcionar un enfoque de cada tema
orientado al problema ms que al diagnstico, pero trabajando simultneamente con ste, ya que ambos aspectos, se encuentran inseparablemente unidos en el manejo de pacientes agudos, pero sin
olvidar en cualquier caso, la perspectiva del mdico de Urgencias,
tal como ste suele recibir al paciente. El resultado de este planteamiento, es un libro un tanto atpico que rehuye conscientemente del
enfoque clsico del desarrollo del tema visto como una revisin ordenada y terica, optando en nuestro caso por dar prioridad al desa-
Algunas ventajas del empleo de los algoritmos asistenciales

- Proporcionan un marco de referencia comn a todos los profesionales
que trabajan en la UU: prcticas homogneas
- Mejoran el conocimiento del proceso
- Permiten la actualizacin continua del problema
- Racionalizan el uso de las pruebas diagnsticas
- Mejoran la utilizacin de los recursos
- Unifican los criterios de tratamiento
- Establecen criterios comunes de ingreso
- Fomentan la integracin con otros servicios y especialistas
- Son una herramienta docente valiosa
- Facilitan la evaluacin posterior del proceso asistencial
- Ayudan a identificar limitaciones asistenciales
- Proporcionan un marco legal de referencia
rrollo secuencial del proceso de anlisis y resolucin del problema,

tratando de reflejar el flujo de pensamiento y las disyuntivas que se
plantea el mdico enfrentado a la situacin del paciente.
Nuestros algoritmos, aunque bien apoyados conceptualmente
con la informacin precisa y actualizada en cada caso, no son exhaustivos ni lo pretenden, porque en un algoritmo no caben todas las complejas variables individuales que se dan puntualmente en muchos de
0. Primeras
II
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nuestros pacientes. Por ello, los algoritmos constituyen una gua slida para el apoyo en la toma de decisiones, creando una referencia
consistente, pero en ningn caso sustituyen mecnicamente el juicio
clnico del profesional que lo atiende, el cual tiene siempre la ltima
palabra respecto a su paciente y, en todo caso, deber defender posteriormente sus razones, las cuales pueden dar origen a futuras modificaciones contribuyendo as a la mejora del proceso.
El procedimiento de trabajo elegido por nosotros no es un camino fcil porque obliga en cada paso a plantearse las diferentes opciones, su consistencia y relevancia frente a otras posibles, obligando
a una bsqueda sistemtica de las claves, que nos permitan discriminar cundo y cmo tomar una decisin determinada que excluye a otras. El sistema de trabajo as concebido es exigente y laborioso, porque requiere la participacin de varias personas en las sucesivas fases de refinamiento progresivo del algoritmo, hasta dar finalmente por buena una versin determinada.
La construccin de muchos de los algoritmos ha requerido la presencia de diversos especialistas, con el fin de coordinar en lo posible
nuestras recomendaciones con el sistema y el estilo de trabajo de los
diferentes servicios, receptores finales en muchos casos de los pacientes que acuden a la urgencia. Por ello, ha sido imprescindible llegar
a acuerdos relacionados con las indicaciones para efectuar: pruebas
diagnsticas, factores de riesgo a considerar, criterios de tratamiento, tipo de este, criterios de ingreso o de alta, etc. Sin embargo, este
aspecto lejos de ser una carga, se ha convertido en una ventaja estratgica porque ha enriquecido de forma considerable la consistencia
de nuestros algoritmos y la calidad de las decisiones contenidas en

ellos, al tiempo que ha mejorado la coordinacin y relacin de la Unidad de Urgencias con los diferentes servicios.
Las ventajas de este sistema de trabajo no son tan solo asistenciales (ver tabla), sino que proporcionan un marco de referencia que
ha actuado unificando las diferentes formas de trabajar de un amplio
y diverso colectivo (pediatras, cirujanos peditricos, radilogos, especialistas, etc.) que habitualmente coinciden en su trabajo dentro de
la UU. Por otra parte, su estructura abierta permite adems, identificar algunas limitaciones o incorporar actualizaciones con un mnimo esfuerzo en su mejora continua.
De manera inevitable y condicionado por su propio origen, el resultado ltimo de nuestro trabajo refleja la idiosincrasia de nuestro centro,
su forma de funcionar e incluso los condicionamientos relacionados
con los recursos disponibles y aspectos organizativos del centro, pero
probablemente, muchas de estas circunstancias no son muy distintas,
al menos en lo esencial, de otros centros de nuestra geografa donde
pueden extrapolarse muchos de los planteamientos aqu reflejados.
Para terminar, tan solo cabe aadir que tenemos la esperanza de
que este libro no sea tan solo una publicacin ms en el terreno de
la Urgencia Peditrica, donde ya existen excelentes libros y manuales,
nuestro deseo es que abandone la comodidad de las estanteras y
encuentre su lugar junto al da a da de los pediatras de Urgencias.
Santos Garca Garca
Madrid, septiembre de 2009
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Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos

LISTADO PERMANENTE
DE PROBLEMAS
PROCESO DE SELECCIN
Y PRIORIZACIN
IMPLANTACIN
DEFINITIVA. DIFUSIN
ENTRE EL PERSONAL
REVISIN BIBLIOGRFICA
Y ACTUALIZACIN DEL TEMA
CONSTRUCCIN
PRIMER BORRADOR DEL
ALGORITMO, NOTAS
INADECUADO O PRECISA
ACTUALIZAR
PRESENTACIN, SESIN
INTERNA
PRECISA
REELABORACIN
NO PRECISA
REELABORACIN
SEGUNDO BORRADOR
COMPLETO
VALORACIN DEL GRADO

DE CUMPLIMENTO
ADECUADO
PROTOCOLO FINAL
ADECUADO
III
PRESENTACIN, SERVICIO
IMPLICADO
NO INDICADA
RESULTADO
PERODO DE
PRUEBAS
INDICADA
DIFUSIN-DISTRIBUCIN
PROVISIONAL
IMPLANTACIN PERODO
DE PRUEBAS
MODIFICACIONES CRITERIOS
DE INGRESO, UBICACIN,
TRATAMIENTO AL
INGRESO, ETC.
VERSIN DEFINITIVA
PRECISA REAJUSTE
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Pgina IV
Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos

S. Garca Garca
IV
Listado de problemas
El registro de los problemas que puedan surgir en el transcurso de la labor asistencial es una herramienta importante, ya que,
permitir dirigir las actividades del grupo hacia la construccin
de protocolos o algoritmos, adaptados a las necesidades especficas de la Unidad de Urgencias.
La fuente de informacin es muy diversa y puede ser, tanto generada por la propia demanda asistencial como por los comentarios surgidos en los pases de visita, sesiones, referencias bibliogrficas, etc.
Priorizacin
La eleccin de un tema objeto de ser protocolizado depender,
entre otras opciones posibles, de aspectos tales como los sealados en la tabla Criterios de priorizacin.
Revisin bibliogrfica
En este punto, para que la bsqueda sea lo ms ajustada posible, es esencial definir el tema y el enfoque con exactitud (por
ejem., orientado al tratamiento, o a la secuencia de acciones que
Criterios de priorizacin
1.
2.
3.
4.
La prevalencia del problema respecto a la actividad total

Su importancia clnica y la gravedad
Manejo especialmente difcil de la situacin
Existencia de una gran variabilidad en el manejo o tratamiento de una
situacin concreta (necesidad de estandarizar el proceso)
5. Necesidad de regulacin del uso adecuado de determinados
recursos (imagen, hemocultivos, etc.)
6. Aspectos implicados con la organizacin del trabajo en el centro o de
los servicios (necesidad de coordinacin)
se pretenden, o a la coordinacin con otros servicios, o a regular el empleo de algn recurso como el TAC). Esto puede llevar
varias reuniones y, frecuentemente, el trabajo final incluye simultneamente varios de los aspectos comentados.
Presentacin interna en la Unidad de Urgencias

La persona (o personas) encargadas proponen un esquema concreto en forma de algoritmo (primer borrador). En la sesin, ste
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se modificar tantas veces como sea preciso, hasta que responda a las expectativas del grupo de trabajo. El desarrollo del algoritmo debe intentar reflejar, el proceso de pensamiento que seguir el mdico de Urgencias frente a ese problema. El resultado
final, debe ser un segundo borrador que se presentar (solo si
procede) a los servicios o unidades que recibirn el paciente,
tanto en su ingreso como para estudio en policlnica.
Presentacin conjunta con otros servicios

Los servicios implicados deben colaborar en la construccin del
borrador, pero especialmente, en la inclusin de algunos aspectos importantes:
- Criterios para interconsulta con especialistas: se definirn las
normas y situaciones que requieren consulta al especialista.
- Criterios para derivacin a especialistas: situaciones que
requieren derivacin a consulta externa al especialista y normas para realizar stas.

Criterios de realizacin de determinadas pruebas: por ejemplo: pruebas de imagen, analtica especfica etc.
Perodo de prueba
Es conveniente volver a revisar el protocolo al cabo de cierto
tiempo de su implantacin, ya que en este momento, suelen
hacerse evidentes los problemas de manejo y sus limitaciones.
Las correcciones se incluirn directamente si son de escasa
importancia, pero puede requerir una nueva sesin si el problema fuese de mayor envergadura. Se deben realizar revisiones de cumplimiento peridicamente (a partir del 2 ao).
Algunos trminos empleados en los algoritmos

(ver Tabla siguiente)
Trmino
Descripcin
Ejemplo
Valorar
Indica la necesidad de plantearse, en cada caso, realizar o no determinada

accin. Este trmino se ha elegido porque un algoritmo no puede contener
todas y cada una de las posibles situaciones que se dan en un paciente.
Aunque muchos aspectos son comunes a la situacin de que se trata,
es esencial que cada caso se valore individualmente
Valorar Rx trax
Valorar otro proceso
Factores de riesgo
Hace referencia a una serie de factores (descritos o no) que suponen un

elemento aadido que incrementa el riesgo y se debe tener en cuenta.
Han sido elaborados segn la bibliografa y la experiencia de los profesionales
que intervienen en la construccin del algoritmo. En general, son descritos en
las notas que acompaan al algoritmo
Factores de riesgo infeccioso
0. Primeras
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Pgina VI
Trmino
Descripcin
Ejemplo
Criterios de ingreso
o alta
Conjunto de situaciones o datos clnicos, analticos, sntomas, etc.

que se consideran importantes para tomar la decisin de que se trata.
Han sido consensuados con los servicios de referencia
Criterios de alta
Valoracin
clnico-analtica
Valoracin de los resultados de las pruebas solicitadas previamente junto

con la clnica del paciente
Tipo de sntomas
Clasificacin por grupos sintomticos (segn los sntomas predominantes) que

sirven para orientar una decisin o el manejo diferente que concierne a cada grupo
Derivar a consulta
Enviar a consulta (citacin)
Interconsulta
Llamada a especialista de guardia
Medidas generales
Se refiere al tratamiento bsico o acciones que se realizan al ingreso como

fluidoterapia, constantes, etc. Estas medidas se exponen en la llamada
correspondiente
Tratamiento especfico
Tratamiento propio del proceso concreto a que se refiere, en la mayora de los

casos se describen en las llamadas que acompaan al algoritmo
Reloj
Indica el tiempo que se mantiene una accin o un perodo de espera mxima

hasta resolver un evento
Telfono
Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).

Puede emplearse para anotar el nmero de Tf. o extensin
Caja sencilla
Indica una accin dentro del proceso o un resultado o un situacin concreta
Rombo
Contiene un discriminante con capacidad de determinar una opcin que excluye

a otra u otras. Puede tratarse del resultado de una prueba, un dato analtico, un
sntoma o una valoracin conjunta de varios factores (riesgo, clnico-analticos, etc.)
Accin ejecutiva relacionada con tratamiento o un aspecto especialmente
relevante
Caja gris
VI
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Interconsulta ciruga
Ingresar con azitromicina a dosis de
5 min
RESULTADO
ECOGRFICO
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Pgina VII
Advertencia importante para el uso de los algoritmos
VII
Nota sobre el empleo de los algoritmos

Ningn algoritmo puede reflejar toda la complejidad y circunstancias que rodean la toma de decisiones respecto a un paciente
determinado. Si bien los algoritmos constituyen una valiosa herramienta, por cuanto ayudan a orientar el manejo del enfermo y a
tomar decisiones fundamentadas, no existen dos pacientes iguales. Por lo tanto, cada caso deber ser valorado en su contexto
preciso y todas las decisiones deben ser tomadas siempre sobre la base del paciente individualmente considerado.
Nota sobre las dosis y frmacos indicados en los algoritmos

A pesar de que los autores han puesto especial cuidado en los aspectos relacionados con las dosis de los frmacos que se
describen en el texto de cada algoritmo y las tablas, la dosificacin adecuada en cada caso, deber ser comprobada por el profesional que prescribe el medicamento, al ser ste el responsable final del proceso de tratamiento.
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Algorit. 1-5 p.1-30
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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS
ORGANIZACIN DE LA URGENCIA
Algorit. 1-5 p.1-30
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Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)

ENTRADA DEL PACIENTE
EN URGENCIAS
< 10
min
PROTOCOLO ESPECFICO
VALORAR CIRUGA
D:
VALORACIN
NEUROLGICA
VALORACIN VISUAL
S
VALORACIN ASPECTO
CIRCULACIN
ESTABLE
VALORACIN CIRCULACIN
VALORACIN DEL MOTIVO

DE CONSULTA Y FACTORES
DE RIESGO O NECESIDAD
VENTILACIN
ACEPTABLE
VALORAR TOMAR
CONSTANTES
INTEGRACIN Y
EVALUACIN GLOBAL
VA
A REA
ESTABLE
02
Triage II
NIVEL
DE TRIAGE
NO
NIVELES DE
I A II
PACIENTE
INESTABLE O
DE RIESGO
NO
0
min
MONITORIZACIN
Y CONSTANTES
ACTIVAR ALARMA
UBICAR EN BOX DE
AGUDOS-RCP
INGRESO EN AREA
APROPIADA CIP/ REA/
CIRUGA
MANIOBRAS DE
ESTABILIZACIN
VALORAR NECESIDAD
SRI Y TET
29
SRI
NO
VENTILAR CON BOLSA + O2
NO
MANIOBRAS APERTURA
PROTECCIN CERVICAL
ADMINISTRAR OXGENO
ADSCRIPCIN A UN
NIVEL DE TRIAGE
ANALTICA Y PRUEBAS
INCIAR RCP/TTO. SHOCK,

MEDIDAS ESPECFICAS
VALORACIN RESPIRACIN
EXPLORACIN FSICA
COMPLETA CON
EXPOSICIN
ANORMAL
VALORAR
A.R.C.
NIVELES DE
III A V
HISTORIA CLNICA
COMPLETA
NORMAL
PUNTOS DE TRIAGE
6
RCP
Algorit. 1-5 p.1-30
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Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)

S. Garca Garca, M. Rubio Sanchez-Tirado, S. Morala Morena
El objetivo de la valoracin inicial no es diagnosticar el proceso, sino identificar de inmediato a los pacientes en situacin con
potencial riesgo vital e iniciar, precozmente, las medidas especficas para estabilizar al paciente y evitar el dao orgnico.
La asistencia en urgencias debe entenderse como un proceso
continuo que abarca desde el paciente con problemas banales
hasta situaciones de elevada complejidad. El proceso ordenado y sistemtico, incluye medidas de valoracin y tratamiento
aplicadas secuencialmente, en funcin de las necesidades especficas de cada paciente. Consta de tres etapas:
La primera etapa: se realiza una valoracin exclusivamente
visual, utilizando la herramienta del tringulo peditrico (Apariencia-Respiracin-Circulacin), el resultado final es identificar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y su
adscripcin a un grupo de triage (grupos de I a V).
La segunda etapa: es una evaluacin detallada paso a paso
de cada sistema (metodologa A, B, C, D), estableciendo
prioridades y realizando las intervenciones necesarias.
La tercera etapa: comienza ya estabilizado el paciente, en
la cual se obtiene una historia detallada, se realiza la exploracin fsica, las pruebas necesarias, y se termina tomando una decisin final sobre el destino del paciente.
Punto de Triage
Independientemente del proceso por el que el paciente acude
a Urgencias, y antes de contactar con el servicio de admisin,
su primer contacto debe ser con el punto de triage. ste estar localizado a la entrada, en un lugar bien sealizado y desde
donde se pueda controlar la entrada. Debe ser valorado y clasificado por personal con la debida experiencia y preparacin especfica para el triage en los primeros 10 min desde su llegada. Si
existe demanda incrementada, debe habilitarse un segundo punto para mantener este tiempo como lmite.
Valoracin visual (Fase 1)

Aun existiendo ayuda informtica al triage, el personal encargado del punto de triage, debe efectuar una valoracin completa,
exclusivamente visual, empleando la metodologa del Tringulo
de Valoracin Peditrica (ver ms abajo), y evitando manipular
al paciente con el fin de no interferir sus constantes vitales.
Valoracin del A specto

Cmo valorar: observe a distancia y mire directamente a sus
ojos, intente interaccin (luz, objeto); observe la respuesta,
no intente tocar excepto en pacientes inconscientes.
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Qu valorar:
- Tono: posicin (desmadejado,
libro abierto), movimiento espontneo, se resiste.
- Interaccin con el medio: grado
de alerta, reaccin al sonido,
manualidad, juega, rechaza.
- Consolable: atiende y permite
ser consolado/a o llora y grita
sin hacer caso.
- Mirada: fija, viva, vidriosa, opaca.
- Lenguaje-grito: habla bien, se
expresa espontneamente, grita fuerte o est callado.
Qu indica: severidad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento y refleja el nivel de ventilacin-oxigenacin, perfusin cerebral y funcin neurolgica global.
Apariencia
Respiracin
Circulacin
Impresin
Ejemplos patologa
Anormal
Normal
Normal
- Disfuncin neurolgica
primaria
- Problema sistmico
- Maltrato
- Sepsis
- Intoxicacin
- Hipoglucemia
- Postcrisis
Normal
Anormal
Normal
- Disfuncin respiratoria
- Asma leve
- Bronquiolitis
- Croup Laringeo
- Diabtico
Anormal
Anormal
Normal
- Fallo respiratorio, parada

inminente
- Asma grave
- Contusin pulmonar
- Neumona
Normal
Normal
Anormal
- Shock compensado
- Diarrea
- Hemorragia
- Sepsis inicial
Anormal
Normal
Anormal
- Shock descompensado
- Hipovolemia severa
- Quemados
- Lesin penetrante
Anormal
Anormal
Anormal
- Fallo cardiopulmonar
- Parada CR-
Valoracin de la Respiracin
Cmo valorar: escuche a distancia, escuche ms cerca, fjese en los ruidos anormales, mire la posicin del nio, busque las retracciones (intensidad), frecuencia respiratoria, busque el aleteo. En pacientes agotados (o con miopatas) el
esfuerzo respiratorio puede ser mnimo o ausente.
Qu valorar:
- Sonidos anormales (audibles): voz apagada vs. ronquera, estridor inspiratorio vs. espiratorio, ronquido, gorgoteos, pitidos, quejido (grunting), capacidad de tragar
saliva.
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- Posicin anormal: postura de trpode, rechaza tumbarse,

agarrado con las manos a la silla (usando musculatura auxiliar para respirar), posicin olfateo, posicin en cuclillas.
- Retracciones visibles: supraesternales, subesternales, intercostales, movilizacin del msculo esternocleidomastoideo.
- Frecuencia respiratoria (< 60 rpm pero >12 rpm). Taquipnea vs. bradipnea (usar tablas adaptadas a edad), hiperpnea (aumento de la profundidad respiraciones, ritmos cclicos (gasping). Presencia de aleteo nasal.
Qu indica: afectacin alta o baja y grado de obstruccin.
Relacionar la apariencia normal + trabajo aumentado = compensado. Apariencia anormal +trabajo aumentado = descompensado. Apariencia anormal + trabajo anormal = parada inminente.
Valoracin de la C irculacin
Como valorar: ambiente clido, lejos de la corriente del aire
acondicionado, sin fro, mire la cara y labios, primero trax,
luego el abdomen, descubra una extremidad primero y luego las reas centrales, mire la piel y no olvide las mucosas
Qu valorar:
- Palidez: grado de vasoconstriccin, flujo inadecuado, anemia, hipoxia.
- Moteado: parcheados rojo vinoso, fondo plido-verdoso
(atencin en lactantes pequeos).
- Cianosis: generalizada (central), acra (perifrica).
Edad
aos
Frecuencia respiratoria
(rpm)
Edad
Frecuencia cardiaca
(lpm) [media]
<1
30-60
0-3 M
80-205
[140]
1-3
24-40
3 M-2 A
75-190
[130]
4-5
22-34
2-10 A
60-140
[80]
6-12
18-30
> 10
50-100
[75]
13-18
12-16
Qu indica: relacionar con apariencia buena (anemia); apariencia mala (hipoxia) con o sin sudoracin (hipoxia, dolor)
con hipoactividad (shock) palidez y estado vagal, palidez y
shock compensado. Recordar que la cianosis suele ser un
signo tardo en los problemas respiratorios. No esperar a
la cianosis para poner el oxgeno.
En la tabla se exponen algunas situaciones en las que se valoran conjuntamente los tres parmetros del A.R.C (triangulo de
valoracin peditrica):
Los pacientes con ningn lado alterado se situarn en los
niveles IV o V.
Un parmetro, o lado del tringulo de valoracin peditrica
alterado, indica nivel III (disfuncin leve).
Dos lados afectados nivel II (disfuncin severa), constituyen
una emergencia por cuanto comportan un riesgo elevado:
insuficiencia cardiaca.
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Insuficiencia respiratoria. Intensa cianosis. Requieren tratamiento urgente (triage II).

Tres lados afectados nivel I (fallo orgnico) son siempre una
emergencia con riesgo vital. Habitualmente se trata de enfermos en situacin crtica con fracaso de un sistema: parada cardiaca, obstruccin va area, shock, anafilaxia, etc.
Requieren tratamiento inmediato y urgente.
Valoracin del motivo de consulta y factores asociados

(Fase 2)
Se valorar a continuacin el motivo de consulta. En la tabla
de la parte II figura un listado amplio que relaciona el motivo de
consulta con el nivel de triage. Este es un segundo aspecto que
puede modificar la impresin inicial (valoracin ARC), reclasificando al paciente, generalmente en un nivel ms prioritario, en
funcin del motivo de consulta.
Esta segunda fase incluye tambin otros factores, o condiciones asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivel
de triage aumentando la prioridad de asistencia:
Factores de riesgo:
- Edad: los recin nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lactantes con fiebre.
- Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor,
trasplantados, etc.
- Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de
que se encuentren asintomticos o no, deben ser valora-
dos sin demora para que puedan beneficiarse del tratamiento evacuador o carbn activado si procede.
- La sospecha de cuerpo extrao en va area debe ser valorada sin demora.
- Cualquier situacin que curse con dolor severo deber ser
valorada de inmediato y si procede, tratada con analgsicos de inmediato.
- Enfermedad de base importante: cardiopatas, BDP, diabetes. Aunque el motivo de consulta y la valoracin ARC
sean de carcter menos prioritario o cualquier circunstancia (razonada), a juicio del clasificador.
Valoracin de constantes segn edad

La valoracin debe ajustarTensin
se a la edad dada la variaarterial
bilidad existente.
Edad
sistlica
Este punto es obligado en
60-76
todos los pacientes de los 0 D
67-84
niveles I, II y la mayor par- 1-4 D
73-94
te del III, optativa en los 1M
3M
78-103
niveles IV y V, pero obliga82-105
da en cualquier caso, si 6M
67-104
existe alguna enfermedad 1A
70-106
de fondo. En esta fase ya 2A
79-115
es necesario tocar al 7A
15A
93-131
paciente. Es importante
Tensin
arterial
diastlica
30-45
35-53
36-56
44-65
46-68
20-60
25-65
38-78
45-85
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valorar el relleno capilar (N 2 seg), la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial y temperatura central. El dolor debe ser
valorado con escala adaptada a la edad. Cualquier alteracin
(en la mxima o mnima) menor de una DS se considera como
nivel III, si > 1 DS nivel II y por encima de 2DS nivel I, con independencia de la clasificacin previa.
Tras la valoracin puede administrarse alguna medicacin (analgsicos suaves, solucin de RO, antitrmicos, etc.) para que el
paciente espere ms confortablemente.
Ubicacin del paciente

La ubicacin adecuada (box de agudos, tratamiento, etc.), ya desde el primer momento es esencial, porque permite ganar tiempo
y aproximar al enfermo al lugar ms adecuado, donde existen los
medios y el personal apropiados. Los pacientes de niveles I y II se
situarn en los boxes de agudos. En caso de RCP o situacin crtica se activar la alarma para el equipo de asistencia. Deber estar
disponible un pulsador de alarma en el punto de triage.
Proceso asistencia siguiendo la metodologa ABCD

Con el paciente correctamente ubicado, se inicia la segunda etapa de la evaluacin. Utilizamos la secuencia A B C D, integrando en cada paso, medidas diagnsticas y de tratamiento.
(A) Va area (VA):
Su control es prioritario en cualquier situacin y aunque la
primera valoracin visual permite identificar los pacientes
con obstruccin severa, no siempre estn presentes signos

visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o auditivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.) ya que el grado
de obstruccin no se correlaciona necesariamente con la
aparente gravedad del paciente o el grado de hipoventilacin real (p. ejem. un asmtico agotado).
En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espontneamente se asume que la VA se encuentra estable y
permeable. Proporcionar oxgeno, respetar la posicin que
el sujeto adopte espontneamente. Procurar una buena
alineacin en el eje crneo-caudal de la posicin del cuello y evitar tanto la extensin excesiva como la flexin
del cuello, buscando la posicin neutra.
En los pacientes inconscientes lo primero es realizar la
apertura de la va area, usando maniobras de proteccin
cervical (traccin mandibular o subluxacin mandibular),
cuando haya sospecha de traumatismo cervical. Una vez
lograda la apertura se deben succionar las secreciones e
inspeccionar para descartar y/o tratar la obstruccin mecnica. La colocacin de un tubo de Gedel esta indicado
en pacientes inconscientes con riesgo de obstruccin o
VA inestable, pero se debe retirar tan pronto inicia la recuperacin de la consciencia.
(B) Respiracin:
Una va area abierta y permeable no garantiza necesariamente una correcta ventilacin. Comprobar que existe flu-
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jo areo (ver-or sentir), visualizar los movimientos torcicos (profundos, superficiales, anormales, etc.; frecuencia
para la edad (ver Tabla). Algunas circunstancias pueden modificar la FR, como el estado emocional del paciente consciente, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpm
o < 20 rpm (> 4 aos) o de 12 rpm (> 15 aos) deben ser
consideradas anormales.
Una respiracin aparentemente normal, debe ser interpretada conjuntamente con el aspecto del paciente. El estridor
inspiratorio (a veces bifsico) indica obstruccin de la VA alta
(cuerpo extrao, crup larngeo, etc.) mientras que el estridor
espiratorio o la espiracin alargada, orientan a obstruccin
baja. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscultar) indica hipoxia, pero tambin dolor, hipoperfusin, sepsis
La oximetra de pulso con valores de SpO2 > 94% indican
que la oxigenacin probablemente es adecuada y, valores
por debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad de
intervencin (ventilacin con bolsa etc.). La hipoventilacin
es la primera causa, pero una buena oxigenacin no es sinnimo de una correcta ventilacin. Ningn dato debe ser valorado aisladamente.
Administrar oxgeno a todos los pacientes inconscientes o
con signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos,
trabajo aumentado etc. Oxgeno humidificado, con mascarilla o gafas nasales. En caso de bradipnea o apnea: ventilacin con bolsa con reservorio (O2 100% a 14 lpm.). El
tamao de la mascarilla debe ser adecuado, el tamao de

neonatos no sirve para lactantes. Con objeto de asegurar
una adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, prevenir
una posible aspiracin puede ser necesario aislar la VA (ver
protocolo de Intubacin en Urgencias).
(C) Circulacin:
Los pacientes con alteraciones hemodinmicas severas
(shock, hemorragia, etc.), requieren estabilizacin simultnea mientras se prepara y realiza la intubacin. La presencia de bradicardia (< 100 en el RN y < 60 en lactantes) se
asocia a situaciones crticas relacionadas con shock o hipoxia, y debe ser tratada de inmediato. La taquicardia, sensible, pero poco especfica, exige valoracin global en funcin
de la edad, presencia de dolor, fiebre, estado anmico, etc.
El relleno capilar debe ser explorado con el paciente en
ambiente caliente, si fuese > 2 seg. debe interpretarse como
vasoconstriccin y evaluado en el contexto.
Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentra
pulso palpable. Si existe pulso radial fcilmente palpable se
puede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral entonces TAS < 90 y > 50 mmHg, y si pulso central no palpable,
TAS < 50 mmHg, la situacin requiere RCP.
Presin arterial medida: preferible en brazo derecho para evitar el artefacto de una posible coartacin no identificada.
Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxmetro o las vas
de infusin porque interrumpir la medicin y el flujo de san-
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gre. La capacidad de los nios para compensar prdidas,

incluso del 25% de la volemia, sin alteracin aparente de la
TA (shock compensado), puede dar una falsa impresin de
normalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antes
de que se detecte hipotensin.
La secuencia de trabajo: frecuencia cardiaca pulso relleno capilar nivel de la frontera fro/calor TA medida, determinar la actitud a seguir. Una mnima informacin es necesaria para valorar el tipo de shock y su posible origen: hipovolemia (diarrea, prdidas de sangre), sepsis (shock distributivo),
arritmia, miocardiopata (cardiognico) (ver protocolo, Shock).
(D) Disability o valoracin neurolgica:
En los pacientes con cualquier alteracin del grado de conciencia se debe descartar inicialmente hipoglucemia.
Para la valoracin de la actividad cortical, se utiliza la escala
abreviada A.V.D.N. (Alerta; Verbal; Dolor respuesta; No respuesta) que define de forma bastante reproducible el nivel de
conciencia mediante un examen simple (respuesta apropiada o no en cada item) o con la escala de Glasgow, ms completa y con valor pronstico (ver pg. 213).
La valoracin de las respuestas del tronco cerebral se realiza mediante la evaluacin de las pupilas, su respuesta a
la luz, tono muscular, respuesta motora al dolor, asimetras
y posturas anormales como decorticacin (flexin de brazos, extensin extremidades) y descerebracin (brazos y
piernas rgidamente en extensin) que sugiere afectacin de
tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes al

insulto metablico por sustancias exgenas y endgenas
(miosis: opiceos, midriasis: anticolinrgicos, intermedias:
coma txico), en ambos casos, existe afectacin bilateral y
el reflejo fotomotor permanece activo aunque sea necesario una exploracin cuidadosa.
Las lesiones anatmicas del SNC producen alteraciones relacionadas con la localizacin de la lesin.
(E) Exposure:
Examinar por completo al paciente de arriba-abajo, delante-detrs, ("exponer), siempre en un ambiente trmico adecuado. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalas anatmicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteraciones evidentes que pueden requerir asistencia inmediata.
Con el paciente ya controlado y estabilizado, y con valoracin anormal, es prioritario realizar un TAC, siempre con
las debidas garantas durante el transporte.
Historia completa
Realizar una historia orientada al problema del enfermo, que debe
contener una descripcin de los signos y sntomas detectados
inicialmente, secuencia evolutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento
de su ltima ingesta, por si fuese preciso intervencin o prueba que precise ayunas. Se solicitarn las pruebas necesarias,
se informar a la familia del estado del paciente, las expectati-
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Pgina 10
1
vas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiempos
y resultados, as como su destino ulterior.
Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working Group; Canadian Association of Emergency Physicians;
National Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins
d'Urgence du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of
Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage
and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008;
10 (3): 224-43.
Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-124.
Bibliografa recomendada
-
Canadian pediatric triage and acuity scale. Can J Emerg Med. 2001
(3) (suppl 4); : www.CAEP
Dieckerman RA. Pediatric Assessment. En: Marianne Gausche-Hill,
Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emergency
Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. American
Academy of pediatric. 2004; 20-51.
Notas
10
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Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II)

01
PROCESO
DE TRIAGE
Triage I
NIVEL I
RESUCITACIN
NIVEL II
EMERGENCIA
0
min.
ACTIVAR ALARMA RCP
NIVEL III
URGENTE
< 15
min.
NIVEL IV
MENOS URGENTE
< 30
min.
60
min.
NIVEL IV
NO URGENTE
120
min.
VALORAR NECESIDAD DE
TRATAMIENTO INICIAL
AVISO A MDICO
SUPERVISOR-STAFF
01
UBICAR PACIENTE EN LA
SALA DE ESPERA
Triage I
S
NO
PRECISA
CIRUGA
PRECISA
TT INICIAL
NO
NO
TRATAR + INSTRUCCIONES
TIEMPO
DE ESPERA
SUPERADO
REEVALUAR ESTADO
DEL PACIENTE
S
HISTORIA Y EXPLORACIN
BOX DE TRATAMIENTO
O EN BOX DE AGUDOS
BOX CIRUGA
INGRESO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ALTA
DUDOSO O PENDIENTE
RESULTADO PRUEBAS
CODIFICAR DIAGNSTICO
ENTREGAR INFORME
VALORACIN Y
TRATAMIENTO INMEDIATO
CRITERIOS
INGRESO
NO
11
GESTIONAR INGRESO
BOX DE OBSERVACIN O
SALA DE ESPERA
CITAR EN CONSULTA O
CONTROL POR SU PEDIATRA
INSTRUCCIONES ESCRITAS
HOJA INFORMATIVA
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2
Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena
Proceso de triage
El proceso de triage tiene por objeto clasificar a los pacientes
para fijar las prioridades de asistencia en cada caso, en funcin de gravedad y/o riesgo de complicaciones. Los grupos
de triaje (de ms urgencia a menos, I a V en nuestro caso), no
solo reflejan el riesgo del paciente, sino tambin implican una
ubicacin determinada y un tiempo mximo en el cual deben ser
atendidos, pasado ste sin ser visto (por ejemplo, en caso de
sobrecarga asistencial), debe reevaluarse al paciente y si existen variaciones, proceder a su reclasificacin). Para el manejo
de los niveles I y II ver parte I.
Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso

consta de tres etapas:
La primera etapa es una valoracin visual, utilizando la herramienta del Tringulo Peditrico (Apariencia-Respiracin-Circulacin) (ver parte I).
La segunda etapa es la evaluacin detallada paso a paso
de cada sistema, ABCD tomando medidas epecficas si fuese preciso (ver parte I).
La tercera etapa comienza ya estabilizado el paciente, en la
cual se obtiene una historia detallada, se realiza la exploracin fsica, las pruebas necesarias, y se termina tomando
una decisin final sobre el destino del paciente.
Niveles de priorizacin en el Triage

Nivel
Nivel I:
Resucitacin
12
Descripcin del
tipo de paciente
Riesgo vital inmediato.
Paciente en fallo orgnico
que requiere intervenciones
continuas e inmediatas
para mantener estabilidad
T. espera
mximo
% del
T. E.
Reevaluacin
0 min
98%
Continua
Ejemplo
Ubicacin
Parada cardiaca
Shock anafilctico
Paciente comatoso
Convulsin en curso
Zona de resucitacin. Activar

alarma para el equipo de
emergencia
/
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Niveles de priorizacin en el Triage

Nivel
13
Descripcin del
tipo de paciente
T. espera % del
mximo T. E.
Reevaluacin
Ejemplo
Ubicacin
Nivel II:
Emergencia
Disfuncin severa
15 min
Riesgo vital en funcin del
tiempo. Fisiolgicamente
inestable, requiere intervencin
para evitar su deterioro o
prdida de la funcin a corto
plazo
95%
Cada 15 min
Asma severa
Fractura abierta o con
compromiso vascular
Menor de 3 meses con
fiebre
Zona de asistencia inmediata,

iniciar primeras medidas de
apoyo. Ubicar en zona de ciruga,
box de tratamiento, observacin
etc., segn el caso. Datos
administrativos a cargo del personal
de urgencias. Colocar en cabeza de
la lista de espera y sealizar
Nivel III:
Urgente
Disfuncin leve.
Potencial riesgo vital
Paciente estable que requiere
alguna intervencin sencilla
y una cuidadosa valoracin
30 min
90%
Cada 30 min
Asma moderada
Fractura sin compromiso
vasc. Deshidratacin
TCE con GCS 15
Zona administrativa para dar los

datos. Posteriormente ubicar en
zona de espera. Lista de espera
con sealizacin visible de
prioridad
Nivel IV:
Menos
urgente
Potencial complejidad con

escaso riesgo. Paciente
estable, orientado y alerta,
que presenta alguna situacin
cuya progresin puede
producir complicaciones
60 min
85%
Cada 60 min
Cefalea. Fiebre
vmitos/diarrea
(no deshidratado)
Laceracin
Zona administrativa para dar los

datos. Posteriormente ubicar en
zona de espera. Turno segn
orden de llegada, tiempo
transcurrido y circunstancias
Nivel V:
No urgente
Riesgo muy bajo

120 min
Paciente estable y afebril con
aspecto normal que requiere
solo valoracin, consejo y en
general pueden ser demorados
o remitidos a su pediatra
80%
Cada 120 min
Catarro de vas altas

Conjuntivitis
Tos persistente
Idem
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14
Mdico supervisor o staff

Las decisiones con los pacientes urgentes deben ser tomadas
por el mdico, por iniciativa propia o a peticin de la enfermera
que realiza el triage. ste asumir la responsabilidad sobre el tipo
de control y tratamiento inicial segn los protocolos establecidos para la unidad.
Valorar necesidad de tratamiento inicial

Se refiere aqu a la necesidad de iniciar el tratamiento sin esperar el turno, por ejem., tratamiento broncodilatador, antitrmicos,
solucin hidratante, prueba de tolerancia, analgesia, etc., es
decir, medidas adecuadas en ese momento, con el fin, de que
el paciente no permanezca mientras aguarda, para ser visto
sin un tratamiento mnimo.
Diagnstico y tratamiento
Controlada la situacin, le sigue la tercera fase en la que se obtiene una historia detallada y se realiza la exploracin fsica completa. Una gran parte de los pacientes de nivel II con problemas
menores (sospecha intoxicacin, TCE moderado-leve, etc.) y,
por supuesto en los niveles III a V, la valoracin ABCD resulta
muy breve, pasando directamente a esta fase. La historia, orientada al problema del enfermo, debe contener una descripcin
de los signos y sntomas detectados inicialmente: secuencia evolutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento de su ltima ingesta, por si
fuese preciso, intervencin. Se solicitarn las pruebas necesarias, se informar a la familia del estado del paciente, las expectativas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiempos y resultados, as como, su destino ulterior. Los casos dudosos que van a ser reevaluados posteriormente, los que requieren monitorizacin o simplemente observacin, deben esperar
ubicados en el box de observacin.
Definidos en cada protocolo especfico (ver estos), han sido pactados previamente con los servicios de referencia durante la
construccin de ste o mediante la realizacin de vas clnicas,
lo que permite una adecuada continuidad en las medidas de tratamiento durante el ingreso y uniformidad en los criterios de trabajo entre Unidad de Urgencias y el resto de los servicios del
hospital.
-
American Academy of Pediatrics and the American College of Emergency Physicians. Textbook for APLS: The Pediatric Emergency
Medicine Resource. 4th ed. Sudbury, MA. Jones and Bartlett Publishers. 2004.
Hostetler MA, Mace S, Brown K, Finkler J, Hernndez D, Krug SE,
Schamban N; Subcommittee on Emergency Department Overcrowding and Children, Section of Pediatric Emergency Medicine,
American College of Emergency Physicians. Emergency depart-
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Nivel I: resucitacin
Nivel II: emergencias
Nivel III: urgente
Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente
Respiratorio
- Parada respiratoria
- Va area comprometida
- Distrs severo
- Crisis asmtica en
estado crtico
- Traumatismo pulmonar
con distrs respiratorio
- Estridor fuerte
- Distrs moderado
- Asma severo
- Aspiracin de cuerpo
extrao con distrs
respiratorio
- Inhalacin de txicos
- Distres leve
- Asma moderado
- Aspiracin de cuerpo
extrao sin distrs
- Tos constante
- Asma leve
- Sospecha de ingesta de
cuerpo extrao sin distrs
- Lesin torcica mnima sin
dificultad respiratoria
Neurolgico
- TCE severo GCS < 10

- Inconsciente
- Actividad convulsiva
- TCE con glasgow 13

- Letargia-confusin
- Estado postcrtico
- Cefalea muy intensa (8 a 10)
- Disfuncin vlvula
derivacin con nuevos
signos SNC
- TCE con Glasgow 15

- H alteracin consciencia
- Cefalea intensa
- Posible disfuncin del
Shunt
- Crisis convulsiva previa
- TCE menor sin vmitos ni

alteraciones de conciencia
- Cefalea crnica
- Parada cardiaca
- Shock
- Hipotensin severa
- Hemorragia masiva sin
control
- Taquicardia severa
- Bradicardia
- Deshidratacin severa
- Hemorragia intensa e
incontrolable
- Taquicardia
- Deshidratacin moderada
- Hemorragia menor sin
control
- Dolor torcico con signos

vitales normales
- Politraumatismo severo
- Trauma con amputacin
- Hipotermia
- Amputacin digital
traumtica
- Fractura abierta
- Fractura con alteracin
neuro-vascular
- Trauma por espalda con
alteracin neurolgica
- Avulsin diente
permanente
- Fractura sin compromiso

vasculonervioso
- Yeso apretado
- Artralgia + fiebre
- Trauma dental
- Fractura en tallo verde

(dolor intenso localizado)
- Extremidad edematosa
- Contusiones, lesiones
musculares con signos
vitales normales y dolor
leve (1-3)
Cardiovascular
Msculoesqueltico
15
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- Normohidratado
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2
Piel
Gastrointestinal
Genitourinario
o ginecolgico
ORL
Ojos
16
Nivel III: urgente
- Quemaduras con SCQ >

25%
- y/o implicacin de va
area
- Quemadura SCQ >10%

- Quemadura en cara,
circular mano o pie
- Quemadura qumica o
elctrica
- Rash purpra/petequias
- Quemaduras con SCQ <

10%
- Celulitis + fiebre
- Laceraciones complejas,
afectacin estructuras
profundas
- Quemaduras mnimas
- Celulitis local
- Laceracin simple
- Disfagia + compromiso
de va area
- Herida penetrante o
trauma con shock
- Hematemesis aguda
- Rectorragia aguda
- Dolor abdominal con
vmitos/diarrea y signos
vitales alterados
- Vmitos biliosos o
persistentes
- Vmitos agudos/diarrea
en < 2 aos.
- Sospecha apendicitis
- Estreimiento
- Vmitos o diarrea sin dolor
- Anorexia
ni deshidratacin
- Dolor abdominal leve (1-3)
con vmitos o diarrea sin
signos de deshidratacin
- Sangrado vaginal masivo.

Paciente inestable
- Dolor testicular severo

(torsin)
- Sospecha emb. ectpico
- Retencin urinaria > 24 h
- Sangrado vaginal severo
- Parafimosis
- Dolor testicular moderado

o edema
- Retencin urinaria > 8 h
- Masa inguinal/dolor
- Sangrado vaginal
- Traumatismo escrotal
- Posible ITU
- Va area comprometida
- Epistaxis incontrolada
- Amputacin oreja
- Dolor garganta y/o babeo
- Estridor y/o dif. al tragar
- Historia de trauma
laringeo
- Cuerpo ext. en nariz con

epistaxis controlada
- Herida punzante paladar
blando
- Amigdalitis con pstulas y
con disfagia
- Cuerpo extrao en odo
- Problemas audicin
- Otorrea
- Otalgia
- Exposicin qumica.
Quemadura.
- Herida penetrante
- Infeccin de la rbita
- Inflamacin periorbital +
fiebre
- Alt. visin repentina
- Cuerpo. extrao o erosin - Conjuntivitis

corneal
- Exudados afectando a
cornea
- Quemadura superficial
- Abrasin, contusin
- Rash local/eczema
- Picadura de insecto leve
- Dolor de garganta o boca

- Rinorrea
- Rinitis, congestin nasal
- Laringitis leve:tos ronca,
afona no estridor
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Nivel III: urgente
Hematologa
inmunologa
- Anafilaxia
- Coagulopata
- Crisis anemia falciforme
- Fiebre-neutropenia en
inmunodeprimido
- Reaccin alrgica
moderada
- Reaccin alrgica local
Endocrino
- Coma diabtico
- Cetoacidosis
- Hipoglucemia
- Hiperglucemia
- Sobredosis sintomtica
- Elevado riesgo autolesin
o agresin a otros
- Conducta violenta
- Ingestin que requiere

observacin
- Moderado riesgo
autolesin o a otros
- Conducta alterada
- Bajo riesgo autolesin o a

otros
- Estado depresivo
- Lactante inconsolableirritable
- Rechazo tomas/alimento
- Irritable-consolable
- Conducta atpica
Psiquiatra
Alteracin de
la conducta
- Sin respuesta,
inconsciente
- Nio letrgico
- Lactante < 7das
Infeccin
- Shock sptico
- Lactante < 3 meses con

- Nio de 3-36 meses con
temp < de 36 C o 38,5 C temperatura > 38,5 C
- Aspecto sptico (cualquier
edad)
Maltrato/
abuso sexual
- Situacin inestable o
conflicto activo
- Riesgo alto
- Agresin fsica
- Abuso sexual (< 48 h)
- Signos o historia de
violencia intrafamiliar
- Severo (8-10/10)
- Moderado (4-7/10)
- Leve (1-3/10)
Dolor
17
Pgina 17
ment overcrowding and children. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (7):

507-15.
Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working
Group, Canadian Association of Emergency Physicians; National
Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins d'Urgence
- Sntomas crnicos sin

cambios
- Nio > 36 meses con

temperatura > 38,5 C sin
aspecto sptico
du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008; 10 (3): 224-43.
Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-49.
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Pgina 18
Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I):

redistribucin de las zonas de trabajo
POSIBLE SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO

OPERATIVO DE GUARDIA
VALORACIN INICIAL DE
LA GRAVEDAD SITUACIN
CONVOCAR EL GABINETE
DE CRISIS
CONVOCAR EL GRUPO DE
GESTIN DE CATSTROFES
EN EL PUESTO DE MANDO
ACTIVAR EL PLAN DE
CATSTROFES DEL CENTRO
AVISO CENTRALITA
AVISO INMEDIATO AL
JEFE DE HOSPITAL Y
SUPERVISORA DE GUARDIA
NIVELES II y III
NIVEL DE
CATSTROFE?
SOLUCIONAR PROBLEMA CON

LA DOTACIN DE GUARDIA
NIVEL I
INFORMAR AL GABINETE
DE CRISIS
SEGUIR INSTRUCCIONES DEL

"DOSSIER" JEFE DE GUARDIA
MEDIDAS PARA PERSONAL
MEDIDAS SERVICIOS
MEDIDAS URGENCIAS
CONVOCAR MDICOS
EN PRESENCIA FSICA Y
LOCALIZADOS
ALERTA A LOS SERVICIOS

APOYO Y UNIDADES AGUDOS
EVACUAR ZONA DE URGENCIAS

Y ACTIVAR TRIAGES Y VALORAR
ZONA DE DESCONTAMINACIN
ALTAS PARA DESPEJAR

SALAS DE HOSPITALIZACIN
PREPRARAR PROTOCOLO
IDENTIFICACIN VCTIMAS
APERTURA DE KIT
DE CATSTROFES
RECABAR INFORMES
SOBRE ESPACIOS, PERSONAL
Y MATERIAL NECESARIO
04
Identificacin
APERTURA DE LAS NUEVAS

ZONAS DE TRABAJO
DISPONER PERSONAL Y
CARTELES DE SEALIZACIN
PREPARAR APERTURA DE
ALMACENES DE
CATSTROFES
18
ZONAS ADMINISTRATIVAS
ZONAS ASISTENCIALES
PAC. TRIAGE 1-2 (ROJO)
BOXES 1-2-3-4 Y BOX AGUDOS
PAC. TRIAGE 3 (AMARILLO)
BOXE 5 Y DESPACHOS
REA POLICLNICA
PAC. TRIAGE 4-5 (VERDE)
SALA DE ESPERA 2
ZONAS DE TRIAGE
ZONA INFORMACIN
DEL INCIDENTE
ZONA DE TRIAGE URGENCIAS

NORMALES (O LEVES)
ZONA ESPERA FAMILIARES

Y PACIENTES LEVES
ZONA DE TRIAGE URGENCIAS

ESPECIAL INCIDENTE
FALLECIDOS (NEGRO)
REA ESPECFICA-MORTUORIO
ZONA DE
DESCONTAMINACIN
A LA ENTRADA
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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I): redistribucin

de las zonas de trabajo
19
Catstrofe externa
Catstrofe externa es aquella situa- Nivel I: 5-10 pacientes
cin en la que el hospital se ve invo- Nivel II: 10-50 pacientes
Nivel III: > 50 pacientes
lucrado, sin estar directamente afectado, y en la que existe una desproporcin entre los recursos y la demanda. La actividad en la urgencia peditrica se ve incrementada en un nmero suplementario de
pacientes, que acuden por iniciativa propia o son remitidos por
los Servicios de Emergencias. En estas situaciones, estos servicios suelen escalonar los envos de pacientes graves y distribuirlos entre los diferentes hospitales de la zona, siendo infrecuente
el colapso de un centro concreto. Por el contrario, cuando los
pacientes acuden masivamente a Urgencias, pueden verse bloqueados si no se adopta una organizacin estricta con un triage
especfico y medidas progresivas en funcin de la afluencia.
Nivel I: aquella situacin que puede ser asumida con los
recursos de la guardia.
Nivel II: anuncio o llegada de pacientes mayoritariamente filtrados por los Servicios de Emergencias.
Nivel III: anuncio o llegada masiva espontnea de pacientes,
sin estar filtrados por los Servicios de Emergencias.
El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de

incidentes NBRQ (Nuclear, Biolgica, Radiolgica y Qumica),
o son mayoritariamente de elevada gravedad. La respuesta a la
catstrofe requiere un trabajo previo y coordinado con todos los
que participarn en la respuesta, con objeto de definir las tareas,
circuitos, confeccionar los materiales, etc.
Aviso de catstrofe externa

Identificar la fuente y mantener el contacto. La informacin sobre
el incidente puede proceder tanto de la direccin del centro,
de la centralita o de la Unidad de Urgencias. La centralita debe
servir de apoyo para confirmar o comprobar informacin y contactar con los recursos, que gradualmente habr que movilizar.
Grupo Operativo
de Guardia
Este es el primer recurso
que debe actuar. Su primera medida es valorar la
gravedad de la situacin,
confirmando la noticia ini-
Grupo Operativo de Guardia
Jefe de Hospital
Jefe Unidad de Urgencias
Responsable Mdico de guardia
Supervisora Urgencias de guardia
Supervisora Enfermera Guardia
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3
cial (contacto con Servicios de Emergencias) y valorando las
implicaciones para el Centro. Si ste lo considera necesario,
se convocar al Gabinete de Crisis (que implica a direccin del
centro) y, si ste lo considera adecuado, se incorporarn diferentes representantes de los servicios esenciales del centro, conformando as el Grupo de Gestin de Catstrofes (ver tablas).
20
Confirmacin de la
catstrofe externa
Confirmada la situacin y
si sta no puede resolverse con los recursos propios (niveles II y III), el Grupo Operativo de Guardia
debe movilizar al Grupo
de Gestin Catstrofes,
con el fin de iniciar la
puesta en marcha de la
respuesta.
Apertura del Dossier
de catstrofe
Es ste un documento que
debe estar siempre disponible en la zona de Urgencias (a ser posible junto al
Kit de catstrofes, en el despacho del mdico responsable de

guardia). Contiene una serie de instrucciones especficas y medidas a tomar, con el fin de organizar la respuesta. Su contenido debe
haber sido consensuado previamente entre todos los intervinientes, asumido por la direccin del centro y redactado formalmente.
El Jefe de Guardia o el responsable de la Urgencia debe proceder a su apertura y aplicacin.
Contenido del dossier:
Manual de instrucciones generales en caso de catstrofe
externa y definiciones.
Algoritmo para organizacin y designacin de nuevas zonas
de trabajo.
Algoritmo para organizacin del proceso asistencial y tareas
por escaln.
Procedimiento de identificacin provisional de vctimas.
Instrucciones para el Mdico de Guardia.
Instrucciones para el Jefe de Seguridad y plano de situacin.
Instrucciones para el Jefe de Celadores y plano de situacin
Manual de instrucciones para la Supervisora/or de Enfermera.
Lista de mdicos de Guardia y telfonos del hospital con
inters en caso de emergencia.
Gabinete de Crisis del hospital

Direccin del centro
Direccin Enfermera
- Supervisora enfermera guardia
- Jefe Unidad de Urgencias
Grupo de Gestin de Catstrofes
Direccin del centro
Direccin enfermera
- Supervisora enfermera
- Jefe Unidad de Urgencias
Responsables admisin
Jefe servicio tcnico
Responsable de la seguridad
Jefe celadores
Responsable servicios comunes
Responsable comunicaciones
Movilizar a los mdicos de guardia y servicios esenciales

Ver lista de telfonos mdicos de los adjuntos de guardia de presencia y localizados (despacho de direccin o del mdico de guar-
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dia). Ordenar a centralita la localizacin. El Grupo de Gestin debe

comunicar (o convocar si fuese necesario) a las unidades asistenciales: unidad de CIP, reanimacin, radiologa, banco de sangre, unidad de quemados, ciruga, traumatologa, seguridad, etc.
21
Apertura del Kit

Se trata de una caja que se encuentra junto al dossier y ser
abierta por el Jefe de la guardia en caso de incidente del nivel II.
Contiene material necesario para organizar los espacios, las tareas del personal, e identificacin de las vctimas:
Cuadernillos de historia clnica completos con sus pegatinas adheridas (50 unidades) y hojas de pruebas, de todos
ellos deben existir tres juegos de colores: rojo, amarillo, verde (clasificacin segn nivel de gravedad), con las pulseras
identificativas incluidas.
Tarjeta de filiacin.
Juego de carteles de identificacin de los nuevos espacios
(piezas adhesivas de colores rojo, amarillo, verde y negro).
Los carteles estn en el KIT y tienen al dorso indicacin
del lugar de colocacin. Son autoadhesivos y deben estar
situados sobre o al lado de la puerta que da acceso a la
zona. Existe un plano de la zona para confirmar la posicin
de los carteles. Los carteles de los nuevos espacios sern
colocados con la supervisin del pediatra de guardia de staff.
Cinta plstica de color para acordonar zonas si es necesario y crear circuitos de pacientes.
Un sobre con instrucciones para el equipo de celadores ms

plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes (crticos, graves y leves).
Un sobre para el Jefe se seguridad con sus funciones ms
plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes. (crticos, graves y leves).
Un sobre para la supervisora de enfermera con instrucciones ms plano con los circuitos marcados para cada grupo
de pacientes (crticos, graves y leves).
Plano de la zona con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes (crticos, graves y leves).
Juego de planos de situacin de la Urgencia y sus reas
para la distribucin de espacios de trabajo (varias copias).
Bolsas de efectos personales.
Rotuladores de varios colores, tijeras.
Zonas de triage
Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II), deben instalarse dos puntos de triage con personal adecuado y caminos diferenciados (cinta de color). Uno avanzado o exterior, antes
de la entrada al centro, y otro en el interior de la zona de entrada (sin bloquearla).
Zonas asistenciales
Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II) los boxes
asistenciales actuales deben trasformarse en boxes de estabili-
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3
zacin para los pacientes clasificados de triage clase I y II. Los
pacientes menos graves deben ser referidos para su asistencia a las zonas anexas a la Unidad de Urgencia (reas de policlnica)
-
David M. Walker, Victorio R. Tolentino and Stephen J. Teach. Trends

and challenges in international pediatric emergency medicine. Curr
Opin Pediatr 2007; 19: 247-52.
Documento de INSALUD. Guia para la elaboracin de planes de
catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993
Notas
22
http://www.aap.org/disasters/index.html
O'Neill PA. The ABC's of disaster response. Scand J Surg. 2005;
94(4):259-66.Columbia University Mailman School of Public Health,
National Center for
Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Consensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn% 5B1%5D.colconf.
emprep.2003.pdf
Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.
Algorit. 1-5 p.1-30
28/9/10
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Pgina 23
Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas

SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA
SOLICITUD DE INFORMACIN SOBRE VCTIMAS
DISTRIBUCIN MATERIALES
DE IDENTIFICACIN
ACOMPAADO Y CON
IDENTIDAD CONOCIDA
PACIENTE
IDENTIFICABLE?
PUNTO DE TRIAGE
DE CATSTROFES
NO ACOMPAADO O CON
IDENTIDAD DESCONOCIDA
CONTACTO CON PERSONAL

ENCARGADO IDENTIFICACIN
CONTACTO CON PERSONAL

ENCARGADO IDENTIFICACIN
REALIZA PROCESO DE
IDENTIFICACIN
PERSONALIZADA
REALIZA PROCESO DE
IDENTIFICACIN
PROVISIONAL
-FOTOGRAFAS (2) DIGITALES

-NOMBRE SI ES CONOCIDO
-NMERO PROVISIONAL
-PULSERA COLOR
-N DE HISTORIA
-ETIQUETAS ANALTICA PROPIIAS
-BOLSA IDENTIFICADA EFECTOS PERSONALES
GRUPO DE INFORMACIN
E IDENTIFICACIN
ADMINISTRATIVOS Y
SERVICIO DE ADMISIN
IDENTIFICACIN
POSITIVA?
IDENTIFICACIN DEFINITIVA
CONSULTA DE LISTADOS E
IMAGEN DE NO IDENTIFICADOS
ETIQUETAS PERSONALIZADAS
PULSERA CON NOMBRE
Y APELLIDOS
INCLUIR EN LISTADOS DE
PACIENTES IDENTIFICADOS
23
NO
IDENTIFICACIN
POSITIVA?
SUSTITUIR ETIQUETAS
PROVISIONALES POR
PERSONALIZADAS
NO
IDENTIFICACIN PROVISIONAL
ETIQUETAS NUMERADAS
PULSERA NUMERADA
S
UBICAR SEGN COLOR
DE LA ETIQUETA
LISTADOS DE PACIENTES
NO IDENTIFICADOS
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4
Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas
24
Materiales para identificacin

Los equipos de triage deben disponer del material necesario
para la identificacin de vctimas antes de comenzar las labores
de triage. El material est contenido en el kit de catstrofes (cuadernillos de historia clnica completos con sus pegatinas adheridas, 50 unidades) de tres juegos de colores: rojo, amarillo y verde, pulseras identificativas incluidas y preparadas). Las pulseras
de identidad contienen informacin sobre la prioridad asistencial (color rojo = mxima prioridad, amarillo y verde) y un cdigo
numrico que identifica al paciente con las etiquetas que se utilizarn para peticiones, etc. Se dispondr de cmara digital para
realizar 2 fotografas a cada paciente.
Identificacin inicial y proceso
La identificacin inicial se realizar en el puesto de triage, existiendo dos posibilidades:
Paciente identificado: aquellos que acuden acompaados
de familiares o identificados positivamente por otros medios
(polica, servicios emergencias). Obtener filiacin completa,
colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que
corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma
imagen, colocando mano con pegatina cercana al rostro),
Incluir en listado de pacientes identificados positivamente

y remitir al grupo de identificacin.
Paciente no identificado: remitidos desde el lugar del incidente generalmente con afectacin importante. Asignar un
nmero provisional, colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma imagen, colocando mano con pegatina
cercana al rostro), incluir en listado de pacientes no identificados y remitir al grupo de identificacin.
Verificacin de la identidad
Las pacientes con identidad segura (confirmada por familiares,
documentos o instituciones) pasarn a ser incluidos (seccin
administrativa), en la lista de identificados definitivos, para uso
de los medios de informacin.
En los pacientes identificados fiablemente en un segundo tiempo (a travs del contacto con los familiares, por la visualizacin
de imagen o contactos posteriores), debe ser sustituida la identidad numrica por la personalizada. Se proceder al cambio de
identidad en la lista provisional, pero dejando legible la anterior
identidad, con el fin de poder rastrear el caso desde su inicio.
Se comunicar a administrativos la nueva situacin.
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Solicitud de informacin
Las solicitudes de informacin sobre vctimas pueden dar como
resultado el reconocimiento e identificacin definitiva de las
vctimas. Deben ser remitidas al grupo de identificacin.
-
Ubicacin
Nivel de Triage I y II Cdigo rojo Boxes agudos 1 a 4.
Nivel de Triage III Cdigo amarillo Despachos mdicos,
rea de consultas anexa.
Nivel de Triage IV y V Cdigo verde Sala de espera ampliada anexa a Urgencias. Despachos mdicos, alta.
Nivel de Triage V Valorar alta inmediata Sala de espera
ampliada anexa a Urgencias si precisa.
Notas
25
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Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de

catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993
O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mailman School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D.colconf.
emprep.2003.pdf
S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
Response 2007; 5: 36-44.
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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln

REPARTO SOBRES
CON TAREAS
PUESTO DE MANDO
GRUPO DE GESTIN
DE LA CATSTROFE
E M
CONTROL DEL TRFICO

ACCESOS
TRFICO DE VEHCULOS
Y PEATONES
RAMPA DE ENTRADA
PUNTO TRIAGE INTERNO
PUNTO TRIAGE EXTERNO
C S
C
E M
CENTRO OPERATIVO
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO
OPERATIVO DE GUARDIA
MOVILIZA LOS RECURSOS
RECOPILA INFORMACIN
COORDINA ACTIVIDAD
ASISTENCIAL
NECESIDAD
NO
DESCONTAMINAR
PUNTO DESCONTAMINACIN A
TRIAGE E IDENTIFICACIN
S
A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR
26
RESULTADO
TRIAGE?
PERSONAL IMPLICADO
AUXILIAR
ADMINISTRATIVO
ENFERMERO/A
CELADOR/A
MDICO
PERS. SEGURIDAD
DIRECCIN Y
COORDINACIN
04
Cat-Ext 2
PROCESO DESCONTAMINACIN
NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde
A
D
E
C
M
S
02
Triage M
E M
NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo

ZONA DE ESPERA AUXILIAR
M A
BOX-1
M E
BOX-5
M E
BOX-2
M E
BOX DE OBSERVACIN
M E
BOX-3
M E
BOX-4
M E
BOX-AGUDOS
M E
DESPACHOS MDICOS DEL

REA POLICLNICAS -1
GRUPO INFORMACIN
A
A
A
A
ALTA Y CONTROL PEDITRICO

LISTADO DE PACIENTES ALTA
PASO DIRECTO
DESPACHO MDICO
C
A M DESPACHOS MDICOS DEL
REA POLICLNICAS -2
NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo
NO
REQUIERE
INGRESO?
INGRESO O TRASLADO
GESTIN DE INGRESO
TRASLADO O FALLECIDO
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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln

Se describen las diferentes tareas, el personal asociado a las
mismas y su ubicacin (Tabla I y II).
27
Reparto sobres con tareas

Los sobre contenidos en el kit deben ser repartidos, estos
contienen un listado de tareas especficas para cada interviniente, que han sido previamente acordadas y comprobadas
sobre el terreno.
Mdico responsable de la guardia: deber comunicar
inmediatamente al Jefe de Hospital la situacin que genera la alarma, ste asumir el mando general y proceder segn protocolo catstrofe externa (I).
Instrucciones para el jefe de seguridad: controlar la entrada a la Unidad de Urgencias. Los pacientes implicados
en la catstrofe se enviarn hacia la entrada de urgencias, y al resto de los pacientes y otros familiares de los
anteriores hacia la puerta de entrada de consultas externas. Asimismo, se evitar que los vehculos obstaculicen
las entradas.
En la puerta que comunica la sala de espera con el rea
de Urgencias, impedirn la entrada de personas que no
Responsable
Subdireccin mdica
Tarea
Subdireccin enfermera J. Unidad de Urgencias Pediatra (o jefe de

Guardia en su ausencia)
Supervisora Servicio
Urgencias (o guardia)
Personal mdico de
Staff de la Unidad de
Urgencias peditricas
Responsables
de admisin
-
Valorar suspender actividad programada

Autorizar refuerzo de personal mdico
Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
Apertura y dotacin de la unidad virtual
Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
Redistribuir personal hacia reas ms necesitadas
Autorizar refuerzo de personal de enfermera
Activar cambio de nivel asistencial
Comunicar al personal de servicio instrucciones
para respuesta a sobrecarga asistencial
Solicitar refuerzo de personal de enfermera y mdico
Informar al Jefe de Hospital
Convocar al Grupo Operativo de Guardia
Comunicacin y reorganizacin del rea de hospitalizacin
Gestionar materiales necesarios
Solicitar refuerzo de personal de enfermera
Acoplar pacientes compatibles en salas
Agilizar altas en las plantas de hospitalizacin
Asistencia
Coordinar traslados con otros centros
Reducir demora de los ingresos
Comunicar con centros externos de traslados
Movilizar personal de guardia en llamada
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5
hayan sido requeridos especficamente por el equipo de trabajo.
Instrucciones para jefe de celadores: situarse en los puntos
que indica el plano.
Abrir las siguientes zonas con llave maestra o correspondiente:
- Consulta de policlnica de pediatra y todas las puertas del
interior.
- Despachos anexos 1 y 2 de las trabajadoras sociales.
- Pasillo de rgimen interno.
- Libre acceso zonas de espera.
Cumplirn funciones de:
- Movilizar pacientes y trasladarlos a los distintos espacios
que se requieran.
- Informar de asuntos que no se refieran a pacientes.
- Contencin sobre los familiares y otros acompaantes, de
manera que no invadan zonas de trabajo.
Puntos de triage
Deben existir dos puntos de triage.
Punto de triage externo: situado avanzadamente respecto
a la entrada fsica del centro, su tarea ms importante es
priorizar los pacientes graves no clasificados previamente
por los equipos de emergencias extrahospitalarias, as como
clasificar pacientes en general. Debe ser atendido por personal de enfermera y administrativa (tarea de identificacin).
En los primeros momentos el papel del mdico puede ser
esencial. Los equipos de triage deben contemplar la inclusin de especialistas segn el tipo de incidente (traumatlogos, etc.).
Punto de triage interno: situado en las puertas del hospital
clasifica a los pacientes que no han sido clasificados en el
punto externo. En general, menos graves o con patologas
no relacionas con el incidente.
Trfico de vehculos
La afluencia incontrolada de vehculos y personal a la urgencia
requiere organizacin para evitar el colapso. El servicio de Seguridad (auxiliado por polica si se requiere) se debe encargar del
trfico de vehculos en los accesos a la Urgencia (rampa de entrada), dando prioridad a los vehculos sanitarios (posibilidad de
carril propio), disponiendo de zonas de aparcamiento de ambulancias
Descontaminacin
La necesidad de descontaminar viene determinada por el tipo
de incidente: radiactivo, material biolgico, productos qumicos,
etc. No siempre precisa. Debe habilitarse una zona a ser posible externa y con proteccin contra la hipotermia (tiendas de
campaa, etc.) donde el paciente pueda ser desnudado y lavado. El personal sanitario debe trabajar con equipo de proteccin
adecuado.
28
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Zona de espera
auxiliar
Para pacientes leves, ubicada en zona anexa. Requiere control continuado de la
situacin de los pacientes
por un profesional sanitario
(enfermera o auxiliar), ya que
los tiempos de espera pueden ser elevados y la situacin de los enfermos cambiante.
Pgina 29
Ubicacin del personal en situacin de catstrofe

Ubicacin
Personal adscrito
Tareas
Rampa de entrada y accesos
Seguridad
Celadores
Auxiliar de clnica
Mdico (en el inicio, luego opcional)
Enfermera/o Administrativo
Enfermera/Auxiliar clnica
Auxiliar administrativo
Mdico
Auxiliar de clnica o enfermera
Mdico
Enfermera/o
Auxiliar (compartida cada 2 boxes)
Mdico
Enfermera
Trfico de vehculos
Trfico de personas
Lavado y descontaminacin de vctimas
Clasificacin pacientes
Identificacin, fotos
Valoracin pacientes leves
Informacin y filiacin
Asistencia
Punto de descontaminacin
Puntos de Triage
Zona de espera
Despachos mdicos rea
de consultas
Boxes 1 a 5
Boxes
Box observacin
Los boxes de asistencia se
convierten en boxes de
agudos para la valoracin y estabilizacin inicial de los pacientes (I y II) graves. Debe disponer de todo el material preciso.
Mdico y enfermera confinados en el box en asistencia continuada, una auxiliar de clnica facilita (cada 2 boxes) el material
necesario.
Los enfermos en box de observacin estn generalmente en
espera (la menor posible siempre) de ser ingresados o evacuados. Deben ser controlados estrictamente por personal sanitario (mdico y/o enfermera/o).
Asistencia y estabilizacin pacientes
Control postestabilizacin pendientes de

traslado/ingreso
Puesto de mando
Localizado en el centro, pero no en el rea de Urgencias. En l
se ubican los responsables del operativo, est dotado de medios
de comunicaciones con el interior y exterior, en conexin permanente con el centro operativo (Urgencias) y con la oficina de
informacin y apoyos externos (SUMMA112, bomberos, etc.
autoridades, gobierno de la CAM y Civil). El centro operativo, a
cargo del (coordinador de Urgencias o Jefe de Hospital) se
encuentra en Urgencias y coordina la actividad a nivel local.
Algorit. 1-5 p.1-30
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Pgina 30
5
-
Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de

catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993.
Mor M, Yehezkel W. Triage principles in Multiple Casualty Situations Involving Children. The Israeli Experience. http://www.pemdatabase. org/files/triage.pdf
O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mailman School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.
Notas
30
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D. colconf.
emprep.2003.pdf

S, Silner D, Weiss G. Emergency department staff preparedness for
Response 2007; 5: 36-44.
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SITUACIONES DE URGENCIA VITAL
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Secuencia de la RCP bsica

ASEGURAR ZONA
PROTECCIN PACIENTE
SOSPECHA DE PCR
ESTIMULAR PACIENTE
RESPUESTA
ESTMULOS
NO RESPONDE
RESPONDE
SOLICITAR TRANSPORTE
AVANZADO
NO
VALORAR PULSO Y
FRECUENCIA
CARDIORRESPIRATORIA
COMPROBAR RESPIRACIN
VER-OIR-SENTIR
RECUPERA
PULSO?
32
CONTINUAR RCP HASTA

LLEGADA EQUIPO AVANZADA
O DECISIN SUSPENDER RCP
CONSIDERAR POSIBLE
OBSTRUCCIN
NO
ENTRA EL
AIRE?
NO
SE PALPA
PULSO?
NO
NO
MANTENER VENTILACIN
12-20 RPM
VIGILAR PULSO
S
FREC.
CARDIACA
ADECUADA?
APLICAR 5 INSUFLACIONES
NO
REEVALUAR CADA 2 min

VALORAR CAMBIO
REANIMADOR
RESPIRA?
NO
menos
de10 sg.
RECUPERA
RESPIRACIN?
07
RCP
MANIOBRA FRENTE
MENTN U OTRAS
SUJECIN CUELLO
TRACCIN MANDIBULAR
MANTENER VENTILACIN
12-20 RPM
VIGILAR PULSO
ATENCIN A VA AREA Y
POSICIN DE SEGURIDAD
ATENCIN A RESPIRACIN
Y FRECUENCIA CARDIACA
PEDIR AYUDA LOCAL

POSICIN DE RCP
SOSPECHA
DE LESIN
CERVICAL
SOLICITAR TRANSPORTE
AVANZADO
2 min.
ENTRA EL
AIRE?
NO
CORREGIR POSICIN
CABEZA Y TCNICA
S
IMPLICAR AYUDA LOCAL
PEDIR AYUDA EQUIPO

AVANZADA (>1min)
MASAJE CARDIACO
15 COMPRESIONES Y
2 RESP. (100 c/min)
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Secuencia de la RCP bsica

33
Situaciones con riesgo de PCR en nios
Sospecha de parada cardiaca

Para iniciar la secuencia de RCP bsica no es necesario inicialmente confirmar la parada. Se trata ms bien de iniciar una
secuencia de acciones, cuyo objetivo es verificar ordenadamente la situacin, y tomar medidas secuencialmente. Algunas situaciones presentan mayor riesgo de parada cardiaca.
Estimular al paciente
Si existe posibilidad de trauma cervical, es necesario evitar estmulos intensos que pueden inestabilizar la columna cervical. Llamar al paciente por su nombre en voz alta, aplicar estmulos tctiles (compresin miembros, pellizcos) firmes pero suavemente.
Ayuda local
Se refiere a pedir ayuda a las personas que se encuentren cercanas, instando a solicitar ayuda avanzada (Servicios de Emergencias . 061 112) inmediatamente y, ayudando al reanimador mientras llega el equipo de emergencias si la situacin lo
requiere. No es imprescindible formacin previa en RCP. Se les
debe encomendar tareas fciles pero importantes, como sujetar el cuello mientras el reanimador ejecuta las maniobras, o incluso, sustituir a ste en caso necesario, previa instruccin verbal
Sndrome de muerte sbita

del lactante
Accidentes
Enfermedades respiratorias
Traumatismos
Intoxicaciones
Quemaduras graves
Atragantamiento
Electrocucin
Ahogamiento, etc.
Epiglotitis
Bronquiolitis
Neumonas graves
Broncoespasmo severo, etc.
Enfermedades cardiacas
- Cardiopatas congnitas
- Arritmias cardiacas
- Postoperatorio cardiovascular, etc.
Enfermedades neurolgicas
- Aumento presin intracraneal

- TCE severo
- Meningitis, etc.
Sepsis
Deshidratacin
En general, debemos estar alerta por posible PCR siempre que haya signos de insuficiencia
respiratoria y/o cardiaca, o se trate de traumas severos o quemados > 15%.
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6
y demostracin de la maniobra a realizar. Colocar al paciente en
posicin de RCP: decbito supino sobre una superficie plana y
dura. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para conseguir
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser suficiente con mantener la cabeza en posicin neutra y, en los nios
en extensin ligera a moderada.
34
Maniobras de apertura va area

En general, las maniobras de apertura no tratan solo de abrir la
boca, sino de aumentar el espacio retrofarngeo mediante la traccin mandibular hacia adelante y arriba mediante cualquiera
de las siguientes maniobras:
Maniobra frente mentn (contraindicada si sospecha de trauma cervical): reanimador a la derecha del paciente, mano
izquierda en la frente, mano derecha abriendo mandbula y
elevando o traccionando el mentn. Atencin a posible obstruccin de la va area si excesiva hiperextensin del cuello o protrusin del suelo de la boca con los dedos que sujetan el mentn.
Traccin mandibular (si sospecha de trama cervical): con
una mano traccionar y levantar el mentn tirando con los
dedos (pinza) hacia delante y arriba, mientras con la otra
mano se sujeta la frente.
Elevacin o subluxacin mandibular (si sospecha de trama cervical): reanimador situado a la cabecera del paciente, ambas manos colocadas en los ngulos de la mand-
bula del nio desplazndola hacia arriba y hacia delante.

Ser necesaria la presencia de otro reanimador para hacer
masaje y ventilacin.
Tras realizar apertura de la va area, mirar si hay cuerpos
extraos en la boca y extraerlos si es posible.
Ver-or-sentir
Ver: con la cabeza del reanimador situada de manera que
su oreja quede junto a la boca del paciente y su mirada se
dirija a observar si existen movimientos torcicos y/o abdominales.
Or: escuchar el ruido de la respiracin del paciente.
Sentir: el aliento en nuestra mejilla-oreja.
No dedicar ms de 10 seg a esta comprobacin.
5 insuflaciones
Bocaboca en > 1 ao y
bocaboca-nariz en < 1
ao, deben durar aproximadamente 1 seg. Tomar
suficiente aire como para
insuflar hasta obtener una
expansin adecuada del
trax sin forzar. Insuflar el
aire recientemente inspirado, no el del final de la
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espiracin. De las 5 insuflaciones al menos 2 deben ser efectivas. A partir del primer ciclo pasar a 15 compresiones/2 insuflaciones.
35
Pulso y frecuencia cardiaca

Pulso arteria braquial en menores de un ao, pulso carotdeo en
mayores de 1 ao. Si se puede, sealar con un punto de rotulador donde se ha palpado pulso con absoluta certeza. Frecuencia cardiaca: 60 lpm cualquiera que sea la edad, acompaado
de prdida de conciencia y/o mala perfusin, se considera como
susceptible de masaje cardiaco. No dedicar ms de 10 seg a
esta comprobacin.
Masaje cardiaco
Sobre el tercio inferior del esternn. Bimanual, abarcando el trax
con ambas manos y colocando ambos pulgares en el punto del
masaje o con los dedos medio y anular de una mano en dicho punto en menores de 1 ao y con una o dos manos en mayores de
un ao. Comprimir aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del trax (o lo suficiente para palpar pulso durante el
masaje), sobre plano duro (15 compresiones/2 insuflaciones). Opcionalmente 30/2 si acta un solo reanimador. Tras el primer minuto
de RCP se puede abandonar al paciente el tiempo mnimo imprescindible, para activar al equipo de emergencias si no se hizo anteriormente por estar solo el reanimador, salvo en caso de PCR presenciada con sospecha de fibrilacin ventricular, en cuyo caso la
activacin del sistema de emergencias es prioritaria.
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Duracin maniobras RCP

Las maniobras de RCP bsica se mantendrn hasta que el nio
recupere el pulso y respiracin espontnea, llegue el equipo que
inicie maniobras avanzadas o se decida suspender las maniobras de RCP. Estara indicado suspender las maniobras de RCP
en caso de agotamiento del reanimador, cuando haya signos
evidentes de muerte biolgica, cuando haya orden escrita de no
reanimar o ante la falta de respuesta tras media hora (neta) de
RCP adecuada (en caso de hipotermia o intoxicacin se puede prolongar ms de 30 minutos).
Posicin lateral de seguridad
El brazo del nio ms cercano al reanimador en ngulo recto,
con el cuerpo y el antebrazo en ngulo recto con el brazo, la palma de la mano hacia arriba, la pierna de ese mismo lado extendida. El otro brazo doblado a nivel del codo, pudiendo situar la
palma de la mano bajo la mejilla. La pierna de ese lado doblada
por la rodilla y se voltea al nio unos 90 hacia el reanimador.
Factores ms importantes en la PCR en nios

Respiratorios
- Hipoxia
- Acidosis respiratoria
Hemodinmicos
- Shock
- Insuficiencia cardiaca
- Sndrome de bajo gasto mantenido
Metablicos
- Acidosis severa
- Alteraciones electrolticas
Signos de riesgo de PCR

-
36
Disminucin nivel consciencia

Alteracin conducta (irritable, agitado, etc.)
Convulsiones
Aumento del trabajo respiratorio: uso de msculos accesorios,
aleteo nasal
Agotamiento respiratorio
Taquipnea > 60 rpm
Cianosis
Taquicardia >180 lpm en menores de 5 aos
>160 lpm en mayores de 5 aos
Bradicardia < 60 lpm hasta adolescencia
Fiebre con petequias
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Evitar la posicin de seguridad en pacientes con trauma cervical.

Cada 2 minutos evaluar la perfusin de la extremidad que queda bajo el cuerpo.
-
37
American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)

Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatricbasic life support. Pediatric 2006;117: e989-1004.
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Castillo A, Paris E; Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica Dr. Andrs Castillo Moya,
Dr. Enrique Paris Mancilla) escuela.med.puc.cl/.../manualped/
reanimac.html
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Editorial Publimed. Madrid, 2006.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. The International

Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) consensus on science
with treatment recomendations for pediatric and neonatal patients:
pediatric basic and advanced life support. Pediatrics 2006; 117(5):
e955-77.
Manole MD, Hickey RW, Clark RS, Kochanek PM. Current and future therapies of pediatric cardiopulmonary arrest. Indian J Pediatr
2008; 75 (6): 609-14.
Merello C. Va area y columna cervical. En: Manual de Asistencia

inicial al Trauma Peditrico 1997; 3: 27-33.
Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM.Pediatric cardiopulmonary resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes. Pediatrics.
2008; 122 (5): 1086-98.
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area

6
RCP
SOSPECHA DE
OBSTRUCCIN
TOS
EFECTIVA?
INEFECTIVA O AUSENTE
ANIMAR A TOSER Y
VIGILAR ATENTAMENTE
EFECTIVA
EXAMINAR BOCA Y
EXTRAER CUERPO
EXTRAO SI ES POSIBLE
CONSCIENTE
MAYOR DE 1 AO
APLICAR 5 COMPRESIONES
EN ABDOMEN
APLICAR 5 GOLPES
EN LA ESPALDA
REEVALUAR CADA CICLO

AL PACIENTE
CONSCIENTE?
TODAVA CONSCIENTE
38
MENOR DE 1 AO
APLICAR 5 GOLPES
EN LA ESPALDA
VA AREA
PERMEABLE
S PERMEABLE
6
RCP
INICIAR RCP BSICA

ACTIVAR SERV. EMERGENCIA
INCONSCIENTE
APLICAR 5 COMPRESIONES
EN TRAX
REEVALUAR CADA CICLO
AL PACIENTE
NO PERMEABLE
INCONSCIENTE
INICIAR RCP BSICA
ACTIVAR SERV. EMERGENCIA
EDAD?
SUJETO
CONSCIENTE?
TODAVA CONSCIENTE
VIGILAR/MONITORIZAR
GESTIONAR TRASLADO
CONSCIENTE?
52
Cuerpo
extrao
INCONSCIENTE
6
RCP
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RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area

39
Sospechar obstruccin de la va area si:

Existe una historia, situacin o contexto sugerentes.
Durante las maniobras de RCP, al dar las 5 ventilaciones de
rescate, no entra aire en los pulmones a pesar de haber comprobado la correcta apertura de va area.
Presencia de tos intensa, ruidos respiratorios audibles directamente o mediante auscultacin (ronquido, estridor, sibilancias) o cianosis; en paciente con presencia de restos
alimenticios en la boca, que se lleva la mano a la garganta
o hace gestos expresivos.
Tos
Tos efectiva: tos de intensidad suficiente para expulsar el
cuerpo extrao. Puede tomar aire antes de toser. Llora o
puede hablar, tos ruidosa. No intervenir si tos efectiva, limitarse a animar al paciente y vigilar.
Tos no efectiva: tos y llanto dbil que no permiten expulsar el cuerpo extrao, esfuerzo poco consistente, adems
el paciente no puede hablar ni respirar normalmente y puede acompaarse de cianosis, an estando todava consciente.
Si el paciente est consciente

La tos es el mecanismo fisiolgico ms eficaz para expulsar un
cuerpo extrao de la va respiratoria. Animar siempre a toser si
el nio tiene edad suficiente para entender instrucciones. Vigilar
atentamente la expresin.
Intentar extraccin
Se proceder a usar el dedo en forma de gancho haciendo un
barrido de la cavidad oral intentando acceder desde atrs para
mover el cuerpo extrao en direccin postero-anterior, pero solo
si el cuerpo extrao es claramente visible y fcil de extraer, no
hacer nunca un barrido a ciegas. Evitar entrar frontalmente aunque el cuerpo extrao aparezca visible.
Manejo segn edad

El manejo de la desobstruccin de la va area en nios conscientes difiere dependiendo de si estos son mayores o menores
de 1 ao, ya que en nios menores de 1 ao no est indicado
hacer compresiones abdominales por el riesgo de lesin de vsceras abdominales.
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7
Mayor de 1 ao
5 golpes en la espalda: con el nio
de pie y ligeramente inclinado hacia
delante se procede a dar 5 golpes
secos y enrgicos en la zona interescapular.
5 compresiones abdominales: se
aplica maniobra de Heimlich con
el nio en bipedestacin (o sentado). La persona que socorre al nio
se pone a su espalda introduciendo ambos brazos bajo las axilas
del nio, coloca el puo de su
mano izquierda con el pulgar hacia dentro en el epigastrio y
rodea con la mano derecha a sta, para hacer una compresin fuerte y seca hacia dentro y arriba. Opcionalmente, se
puede efectuar la maniobra con el paciente en decbito supino y comprimiendo la regin epigstrica en sentido anteroposterior y ascendente.
Si el paciente presenta un trauma grave, se harn slo compresiones abdominales si predomina el trauma torcico y, slo compresiones torcicas si predomina el trauma abdominal.
40
Menor de 1 ao
5 golpes en la espalda: con el nio en decbito prono sobre
el antebrazo del reanimador con la cabeza en la palma de
la mano, se apoya el antebrazo sobre una superficie dura

como puede ser el muslo, con la cabeza del lactante algo
ms baja que el resto del cuerpo y se procede a dar cinco
golpes enrgicos en la zona interescapular, con el taln de
la otra mano.
5 compresiones en el trax: tras los 5 golpes en la espalda
se voltea al lactante colocndole en decbito supino sobre
el otro antebrazo, se procede a dar 5 compresiones en el
punto del masaje cardiaco y con los mismos dedos, pero en
direccin craneal y, ms fuertes y lentas que en las maniobras de RCP.
En el lactante con sospecha de trauma cervical, evitar los golpes interescapulares, ya que pueden desestabilizar la columna
cervical.
Reevaluar
Tras cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torcicas o interescapulares y abdominales, debemos comprobar si
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la maniobra ha sido efectiva, para ello miraremos la boca del

paciente para ver si el cuerpo extrao es visible y fcilmente extrable, o si el paciente tose, respira y continua consciente. En esta
comprobacin no debemos emplear ms de 5-10 segundos. Lo
que pretendemos con estas maniobras es que la va area quede libre para conseguir una ventilacin adecuada, ms que la
expulsin del cuerpo extrao.
41
RCP
Si el paciente est inconsciente o pierde la consciencia durante el proceso de atragantamiento, se iniciarn maniobras de RCP
bsica, comenzando por las 5 insuflaciones. Cada dos minutos
de RCP se debe examinar la boca y extraer el cuerpo extrao si
es accesible.
Derivar a centro terciario
El paciente debe ser valorado para descartar la presencia del
cuerpo extrao o restos del mismo en la va area. Valorar la
necesidad de broncoscopia (asegurarse de que el centro tiene este servicio disponible). Verificar estabilidad durante el
traslado.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support.
Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133.
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid, 2006.
Hernndez M.A Control de la va area y Ventilacin en Manual de
Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin. 1999; 3: 25-43.
Merello C. Va area y Columna Cervical. En: Manual de Asistencia
inicial al Trauma Peditrico1997; 3: 27-33.
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RCP avanzada: control de la va area

06
RCP
MANTENER APERTURA
VA AREA
< 3 INTENTOS
OPTIMIZAR POSICIN
34
Algorit.
VALORAR PROTECCIN
CERVICAL
REINTENTAR DE NUEVO
N
DE INTENTO
MASCARILLA
LARNGEA
VARIOS (> 3 intentos)

FALLIDOS O IOT DIFCIL
INICIAR NUEVO INTENTO
IMPOSIBLE
VENTILACIN
BOLSA + MASCARILLA
POSIBLE
SACAR TUBO
CNULA
OROFARNGEA
BILATERAL
IMPOSIBLE
IMPRESCINDIBLE
NO IMPRESCINDIBLE
SELECCIONAR TAMAO
ADECUADO Y COLOCAR
ASPIRAR SECRECIONES
POSICIONAR LA LENGUA
VENTILAR CON FiO2=1 Y
BOLSA AUTOINFLABLE +
MASCARILLA
VALORAR MANIOBRA
SELLICK
VALORAR SNG + ASP
MATERIAL INTUBAR
SELECCIN TIPO TUBO
OROTRAQUEAL Y N
HIPERVENTILAR CON FiO2=1
Y BOLSA CON RESERVORIO
X 5-10 INSUFLACIONES
42
HIPOVENTILACIN
UNILATERAL
VENTILA
BILATERALMENTE
NO
VENTILACIN
ADECUADA
SIMTRICA
PROBAR RETIRAR TUBO

0,5 HASTA 2 cm
NO
POSIBLE COMPLICACIN
RESOLVER
POSIBLE
VENTILAR
INTUBACIN
INTRODUCCIN DEL
TUBO OT
IMPOSIBLE
VALORAR EFECTUAR
PUNCIN O
CRICOTIROTOMA
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RCP avanzada: control de la va area

43
Optimizar posicin de la cabeza

Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie plana y dura; situar una manta o toalla dobladas (unos 2 cm de
espesor) bajo la espalda, desde las escpulas hacia abajo en
nios menores de 8 aos, para compensar la tendencia a la flexin del cuello que tienen dado el mayor volumen de su cabeza. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para mantener
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser suficiente con mantener la cabeza en posicin neutra y en los nios
en extensin ligera a moderada.
Valorar proteccin cervical
La apertura de la va area se realizar mediante maniobra frente-mentn, salvo en aquellos pacientes en que sospechemos
lesin a nivel cervical (politraumatizados, lesiones supraclaviculares, impacto de alta energa, precipitados, ahogados), en cuyo
caso se efectuar traccin mandibular o elevacin mandibular.
Maniobra frente-mentn: colocar una mano sobre la frente
del paciente para fijar la cabeza y conseguir una posicin
neutra del cuello en lactantes y una extensin suave en nios,
mientras que con 2-3 dedos de la otra mano se eleva el men-
tn, evitando colocar los dedos sobre partes blandas del

cuello (bajo el arco mandibular) que produciran una obstruccin de la va area.
Maniobra de elevacin mandibular: es la maniobra ms sencilla, segura y eficaz para abrir la va area cuando hay sospecha de lesin cervical. El reanimador se coloca a la cabecera del paciente con los brazos apoyados en el plano en el
que est el nio, colocando 2-3 dedos de cada mano en los
ngulos de la mandbula, proyecta sta hacia delante.
Maniobra de traccin mandibular: se fija la cabeza del paciente colocando una mano sobre su frente y manteniendo el
cuello en posicin neutra, se coge la mandbula con los dedos
pulgar e ndice de la otra mano a modo de pinza y, se tracciona la mandbula hacia arriba y adelante.
Cnula orofarngea
Permite abrir la va area impidiendo la cada de la lengua hacia
atrs en pacientes inconscientes y permitiendo liberar la mano
que eleva el mentn.
La cnula se coloca solo en pacientes inconscientes, ya que en
caso contrario puede provocar el vmito con el consiguiente ries-
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go de aspiracin. Es importante elegir el tamao adecuado, para
ello, elegiremos aquella cuya longitud sea igual o se aproxime
ms a la distancia entre los incisivos superiores y el ngulo de la
mandbula.
Tcnica de colocacin: en lactantes abrimos la boca, descendemos la lengua con un depresor (si es preciso) y colocamos la cnula con la convexidad hacia arriba (directamente). En nios se abre la boca y se introduce la cnula con
la convexidad hacia abajo, y se progresa hasta tocar el paladar blando, en este momento se gira 180 grados y se deja
colocada detrs de la lengua.
44
Ventilacin con bolsa y mascarilla

Antes de proceder a la IOT se debe preoxigenar al paciente, para
ello se ventila con mascarilla facial y bolsa autoinflable (que debe
tener reservorio de oxgeno), conectada a una fuente de oxgeno a la mayor concentracin de oxigeno posible (15 litros/min)
para conseguir FiO2 cercana al 100%. Antes de iniciar ventilacin comprobar funcionamiento adecuado, falta de escapes y
que el flujo de oxgeno est abierto.
Bolsa autoinflable: hay 3 tamaos (neonatal con capacidad
de 250 ml, infantil con capacidad de 450 ml y adulto con
capacidad de 1.600-2.000 ml). En RCP peditrica se usa
slo el modelo infantil y adulto dependiendo de la edad (ver
Tabla). El dispositivo no debe tener vlvula de sobrepresin
o se debe bloquear sta en caso de que exista, ya que
durante la RCP puede ser necesario usar ms presin para

conseguir volmenes adecuados debido a la resistencia de
la va area alta y al escape de la mascarilla.
Mascarilla facial: debe ser transparente con el fin de poder observar la coloracin de los labios,
presencia de secreciones, regurgitacin, etc., debe tener un rodete con cmara de aire para facilitar la adaptacin a la cara y evitar fugas de aire. El tamao adecuado (aquel que permite un
sellado perfecto de la boca y nariz
del paciente), viene determinado
por la distancia entre el puente de la nariz y el surco del
mentn (cuidando de no comprimir los ojos) y por la eleccin de la forma ms adecuada segn la edad (redonda
o triangular) (ver Tabla).
Tcnica de ventilacin: paciente en posicin de RCP, apertura va area segn punto , colocacin de cnula orofarngea (opcional), elegir mascarilla facial y bolsa autoinflable adecuada a la edad del paciente, adaptar la mascarilla
facial a la cara del paciente colocando el dedo pulgar sobre
la zona nasal de la mascarilla, el ndice sobre la zona del
mentn, el 3er dedo bajo el mentn y el 4 y 5 dedo detrs
del ngulo de la mandbula, presionando hacia abajo con los
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Material de ventilacin e intubacin

Edad
Prematuro
Cnula orofarngea
Mascarilla facial
Bolsa autoinflable
Tubo endotraqueal
Cm a introducir
Pala de laringoscopio
Pinza de Magill
Sonda aspiracin
45
00
Redonda
Tamao
Prematuro
250 ml
< 1 kg: 2,5
1-2 kg: 3
2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4
< 1 kg: 6,5-7
1-2 kg: 7-8
2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9
Pala recta
N 0
Pequea
6
RN y < 6
meses
> 6 meses
y < 1 ao
0
Redonda
Tamao RN
1-2 aos
2-5 aos
2
Triangular
Tamao nio
3
Triangular
Tamao nio
4
Triangular
Tamao nio
500 ml
1
Redonda o
Triangular
Tamao lactante
500 ml
500 ml
1.600-2.000 ml
1.600-2.000 ml
4-5
Triangular
Tamao adulto
pequeo
1.600-2.000 ml
3,5-4
4-4,5
4 + (edad
en aos/4)
4 + (edad
en aos/4)
4 + (edad
en aos/4)
N de tubo x 3
10-12
N de tubo x 3
12
N de tubo x 3
13-14
N de tubo x 3
14-16
N de tubo x 3
16-18
N de tubo x 3
18-22
Pala recta o
curva. N 1
Pequea
Pala recta o
curva. N 1
Pequea
Pala curva
N 2
Mediana
Pala curva
N 2-3
Mediana o grande
Pala curva
N 2-3
Grande
6-8
8-10
Pala curva
N 1-2
Pequea o
mediana
8-10
10-12
12-14
12-14
dedos pulgar e ndice sobre la mascarilla para sellar bien

boca y nariz, al mismo tiempo, que con el resto de dedos
desplazamos el maxilar inferior hacia delante y hacia arriba, y con la otra mano presionamos la bolsa autoinflable. Si
5-8 aos
> 8 aos
hay suficientes reanimadores sera deseable que uno fije la

mascarilla facial, mientras el otro da ventilaciones con la bolsa autoinflable. El volumen que se debe introducir en la va
area en cada embolada ser el mnimo suficiente, para ele-
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8
var el trax. La frecuencia respiratoria variar segn la edad
(ver Tabla). El uso correcto de la bolsa autoinflable con mascarilla facial permite una ventilacin tan efectiva como la realizada mediante IOT, sobre todo, cuando se mantiene durante cortos perodos de tiempo, lo que debe tenerse en cuenta especialmente en el caso de reanimadores poco entrenados en la tcnica de la IOT.
46
Maniobra Sellick. SNG + aspiracin

Maniobra de Sellick: facilita la IOT y reduce el riesgo de
broncoaspiracin, para ello un ayudante presiona sobre el
cartlago cricoides a fin de ocluir el extremo superior del
esfago, tratando de evitar la aspiracin del contenido gstrico en caso de vmitos o la entrada de aire en estmago.
Aspiracin: se debe aspirar las secreciones de boca, nariz,
faringe y trquea con una sonda preferentemente transparente, rgida cuando haya que aspirar contenido gstrico y
secreciones espesas, y del tamao adecuado para la edad
del paciente (ver Tabla). En nios pequeos no se deben
superar los 80-120 mmHg de presin.
Sonda NG: en todo nio inconsciente y ms si necesita ventilacin con bolsa y mascarilla, debe colocarse una sonda
nasogstrica para prevenir la broncoaspiracin y para evitar
que el estmago se llene de aire, lo que dificultara una correcta ventilacin.
Material de intubacin orotraqueal (IOT) (ver Tabla)

La IOT permite permeabilizar y aislar definitivamente la va area,
evita broncoaspiracin al aislar la va area del tracto digestivo,
permite ventilacin con presin positiva, hace posible la aspiracin efectiva de la va area, permite administrar determinada medicacin y evita la necesidad de sincronizar el masaje cardiaco y la ventilacin. Durante la RCP es preferible realizar intubacin orotraqueal frente a nasotraqueal, por ser ms rpida y
presentar menos complicaciones.
En nios menores de 8 aos se usan tubos sin baln para evitar lesionar la mucosa de la traquea, aunque en aquellas ocasiones en que sea necesario usar baln (aumento de resistencias en la va area), evitaremos presiones de inflado del baln
por encima de 20 cm H2O.
N de tubo = 4 + edad en aos/4, si esto no es posible, elegir
un tubo de dimetro equivalente al dedo meique del paciente
o al dimetro de la narina.
Intubacin orotraqueal (IOT)

Secuencia de IOT
1. Elegir el material adecuado a la edad del paciente (ver Tabla
I) y comprobar el correcto funcionamiento del material en
especial la luz del laringoscopio, el baln del tubo endotraqueal, el aspirador y la fuente de oxgeno.
2. Colocar al paciente en decbito supino con cabeza-cuello
y tronco alineados, la cabeza en posicin de olfateo en nios
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menores de 2 aos y ligera a moderada extensin en nios

mayores. Si hay sospecha de lesin cervical ser necesario
mantener la cabeza en posicin neutra y que otro reanimador inmovilice el cuello durante la maniobra de IOT. El Tubo
debe estar ya preparado, preferiblemente con fiador y lubricado. Es importante que el fiador quede 1-2 cm por dentro
del extremo distal del tubo para evitar lesionar la va area.
3. Ventilar con mascarilla y bolsa autoinflable segn punto .
4. Abrir la boca con la mano derecha mientras con la izquierda se empua el mango del laringo. Se introduce la pala del
laringo por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia el lado izquierdo, se progresa con la pala del laringo hasta llegar a la base de la lengua, cuando se usa pala
curva o hasta detrs de la epiglotis (calzar la epiglotis) si
se usa pala recta, y se ejerce una suave traccin en direccin craneal para ver la glotis. En este momento puede ser
til la maniobra de Sellick (ayuda de otro reanimador).
5. Coger el tubo endotraqueal con la mano derecha e introducirlo por la comisura labial derecha hasta verlo desaparecer tras
las cuerdas vocales. Se puede calcular, aproximadamente, la
longitud de tubo a introducir multiplicando el nmero de tubo
por 3 o en nios mayores de 2 aos segn la frmula 12 +
(edad/2). No introducir el tubo si no visualizamos correctamente las cuerdas vocales. Si la intubacin es difcil, intentar lubricar el tubo y usar fiador. Inflar el manguito en los tubos con
baln comprobando la presin (suficiente para evitar fugas).
6. Comprobar que la colocacin del tubo es correcta auscultando primero en estmago y luego en ambos hemitrax,
preferiblemente parte media-basal (evitar auscultar vrtices donde siempre hay ruido trasmitido).
7. Fijar el tubo y comprobar posicin correcta frecuentemente.
8. Dejar SNG abierta para evitar distensin gstrica.
IOT imposible
Si la intubacin es imposible debido a obstruccin de la va area
pueden darse alguna de estas posibilidades
Cuerpo extrao visible: intentar extraer con pinzas de Maguill.
Cuerpo extrao no visible: intentar empujar con tubo ET (con
fiador) para enclavar el cuerpo extrao en un bronquio principal y as liberar al menos uno de ellos.
Va area obstruida por alteracin estructural o malformativa imposible de resolver con mascarilla larngea.
Ventilacin adecuada y simtrica

Comprobar que la colocacin del tubo es correcta, para ello
se ha de observar que:
Ambos hemitrax se eleven de forma simtrica y en la auscultacin se oye murmullo vesicular en cada ventilacin.
El tubo se empaa durante la espiracin (no fiable porque
puede ocurrir a veces si est situado en laringe).
No entra aire en el estmago con la ventilacin, mediante
auscultacin hemiabdomen superior.
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Deteccin de CO2 con capngrafo (dudosa utilidad en esta

situacin).
Nmero de intentos IOT

Cada intento de intubacin no debe durar ms de 30 segundos.
Antes de hacer un nuevo intento se debe ventilar con bolsa y
mascarilla con reservorio conectada a oxgeno. Considerar posicin de la cabeza respecto al eje y grado de hiperextensin. Si
despus de 3 intentos o en caso de intubacin difcil no se consigue intubar debe intentarse una tcnica alternativa como la
mascarilla larngea (ML).
11 Mascarilla larngea (ML)

Fcil y rpida de colocar. No existe evidencia suficiente como
para su recomendacin de rutina en la RCP. Si la IOT se ha mostrado imposible, la ML puede ser una alternativa adecuada para
personal entrenado, pero se han descrito ms complicaciones
cuanto menor es la edad el paciente.
Indicaciones: intubacin difcil, falta de experiencia del reanimador en IOT, paciente en posicin complicada para IOT
(atrapado en vehculo, etc.).
Inconvenientes: no es til si se requieren presiones elevadas
(por ejem., broncoespasmo), no asla completamente la
va area, por lo que existe riesgo de broncoaspiracin.
Tcnica: elegir el tamao adecuado (ver tabla, en algunos modelos viene inscrito el rango de peso en el late-
ral del tubo) Comprobar su integridad: hincharla primero para ver que no hay fugas de aire y luego deshinchar mientras se mantiene apoyada en una superficie lisa, hasta dejarla aplanada Lubricar el manguito
por la parte de atrs Colocar al paciente en la misma
posicin de IOT Introducir la mascarilla: para ello cogemos la ML de tal forma que la parte fenestrada mire hacia
delante (marca negra en el tubo visible), colocamos el
dedo ndice en la unin del tubo con la parte elptica de
la ML, la apoyamos en la cara posterior de los incisivos
superiores y vamos deslizndola usando el paladar duro
como gua, hasta dejarla colocada en la parte posterior
de la faringe Cuando no podamos progresar ms, se
sujeta el tubo de la ML con una mano mientras con la
palma de la otra mano damos un golpe seco sobre el
tubo para dejarla colocada en su lugar definitivo A
continuacin se hincha el baln con una cantidad de aire
que variar dependiendo del tamao de la ML (viene inscrito en el baln externo, ver Tabla) Comprobar que
est bien centrada, para ello debemos comprobar que
la lnea negra que tiene la mascarilla en su parte posterior, coincide con la lnea media del paladar Ventilar
con bolsa autoinflable conectada a oxgeno Comprobar su correcta colocacin mediante visualizacin de la
elevacin simtrica de ambos hemitrax y la auscultacin pulmonar.
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Tamao mascarilla larngea

Peso (kg)
Tamao
Volumen mximo de
hinchado (ml)
<5
5-10
10-20
20-30
30-70
> 70
> 90
1
1,5
2
2,5
3
4
5
4
7
10
15
20
30
40
12 Retirada del tubo

Cuando tras intubacin se detecta una hipoventilacin en hemitrax izquierdo, lo primero que debemos sospechar es intubacin del bronquio derecho (verificar cm de tubo introducidos).
En este caso, retirar poco a poco el tubo (2-3 cm) hasta comprobar entrada de aire en ambos campos pulmonares. Si el tubo
est correctamente introducido y la retirada no ha resuelto el problema valorar otra complicacin (ver punto 13 ).
49
13 Valorar complicacin
Si a pesar de retirar el tubo no se consigue buena ventilacin
descartar: extubacin, neumotrax, obstruccin del tubo endotraqueal, obstruccin de bronquio principal (tapn mucoso, cogulo, etc.), fallo del equipo (fuga de aire a travs de conexiones,
fallo de la vlvula de la bolsa, etc.), distensin estmago (colocar SNG).

14 Puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma
Son tcnicas que se usarn slo cuando no hayamos conseguido una va area permeable y una buena ventilacin con los
mtodos preferentes (IOT, ML, bolsa con mascarilla), por obstruccin de va area por cuerpo extrao o edema, trauma facial
grave, etc.
Puncin cricotiroidea: constituye una maniobra de emergencia para oxigenar al paciente durante 30-45 minutos,
ya que se retiene CO2 porque el calibre no permite un volumen ventilatorio adecuado. Se coloca al paciente en la misma posicin que para IOT, se limpia el campo con povidona yodada, se localiza mediante palpacin la membrana
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cricotiroidea y se fija con

una mano mientras con la
otra se introduce un catter
del 16-18 G conectado a
una jeringa con suero y se
va aspirando mientras se
progresa con la aguja en
direccin dorsocaudal con
un ngulo de 45 con el plano del cuello, hasta percibir un
resalte y aspirar aire con facilidad, lo que confirma la correcta colocacin del catter. En este momento se introduce el
catter, se retira la aguja y se conecta a la bolsa usando
como adaptador una conexin de un tubo endotraqueal del
nmero 3,5, se ventila y se comprueba que entra aire.
La cricotiroidotoma. Slo se realiza como ltimo recurso.
Se coloca al paciente en la misma posicin que para IOT,
se limpia el campo con pavidona yodada, se localiza
mediante palpacin la membrana cricotiroidea y se fija con
una mano el cartlago tiroides mientras con la otra se hace
una incisin transversal en la membrana cricotiroidea, se
introduce el mango del bistur en la incisin y se gira 90
para permitir introducir el tubo endotraqueal por el orificio,
se conecta el tubo al sistema de ventilacin y fijamos el
tubo al cuello. Pueden emplearse tambin equipos espe-
cficos (Traquick de Cook) que utilizan la tcnica de Seldinger.

-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. 2006; 6: 79-121.
Garca S, Rubio M y Martn J. Manejo de la va area en urgencias
peditricas. En: Patologa aguda ORL en pediatra. Ed. Glaxo. Madrid
2003. p. 223-39.
Hernndez MA. Control de la va area y Ventilacin en Manual de
Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin 1999; 3: 25-43.
htpp://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_supp/
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paedietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-91.
In A, Navascus JA, Parise J, Vzquez. Manual de asistencia
inicial al trauma peditrico. Madrid, 1997.
Nishisaki A, Scrattish L, Boulet J, Kalsi M, Maltese M, Castner T, et
al. Effect of cervical spine immobilization technique on pediatric
advanced airway management: a high-fidelity infant simulation model.
Pediatr Emerg Care 2008; 24 (11): 749-56.
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Material para efectuar RCP
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Monitor desfibrilador con palas peditricas y de adulto o DESA

Cables y electrodos de monitorizacin ECG
Pasta conductora
Sondas de aspiracin: 6-14 G
Cnulas orofarngeas n 0-5
Mascarillas faciales: varios tamaos
Bolsas autoinflables (500, 1.600-2.000 ml) con reservorio
Pinzas Magill: lactante y adulto
Laringoscopio con pala recta (n 0 y 1) y curva (n 1, 2, 3 y 4)
Pilas y bombillas para laringoscopio
Tubos endotraqueales: 2,5-7,5 mm con y sin baln
Fiadores para tubo endotraqueal: varios tamaos
Lubricante para tubo endotraqueal
Mascarilla larngea: n 1-4 (recomendable)
Equipo de cricotiroidotoma peditrico
Tubuladuras de conexin a oxgeno
Cnulas intravenosas: 24-16 G
Agujas intraseas: 14-18 G
Compresor
Jeringas: 1, 5, 10 y 50 ml
Sistemas de goteo
Llaves de 3 pasos
Sondas nasogstricas: 6-14 G

Fonendoscopio
Guantes
Compresas, paos y gasas estriles
Vendas, esparadrapo
Collarines cervicales para lactante y nio
Antisptico (pavidona yodada, clorhexidina)
Reloj de pared (opcional)
Pulsioxmetro (opcional)
Frmacos (ver Tabla)
*Catteres centrales: 4-7 Fr (1, 2 3 luces)

*Catteres de drenaje pleural: lactante y nio (8-16 G)
*Vlvulas unidireccionales tipo Heimlich
*Caja de canalizacin quirrgica con:
- Bistur
- Pinzas diseccin con y sin dientes
- Mosquitos rectos y curvos
- Pinzas de Iris y Kocher
- Separadores
- Tijeras
- Sedas (000, 00, 0)
*Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.
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Frmacos en RCP y emergencias
Adrenalina 1/1.000
Bicarbonato 1M
Atropina
Diazepam y/o Midazolam
Tiopental
Succinilcolina (en nevera)
Vecuronio
Amiodarona
Lidocana 1%
Salbutamol aerosol
6 metil-prednisolona
Cloruro mrfico 1%
Naloxona
Flumacenil
ATP o adenosina
Isoproterrenol
Sulfato de magnesio
Cloruro clcico 10%
Glucosa hipertnica R50
Suero fisiolgico (10 y 500 ml)
Ringer o ringer lactato (500 ml)
Agua destilada (10 ml)
* Dopamina (ampollas de 1 ml con 20 o 40 mg)

* Dobutamina (ampollas)
* Isoprpterenol (ampollas)
* Furosemida
* Manitol 20%
* Difenilhidantoina
* Nifedipina (1 cpsula=10 mg = 0,34 ml; se puede extraer con jeringuilla
de 1 ml)
*Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de Pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias
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RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP

RCP AVANZADA
EN CURSO
INTENTO DE OBTENCIN
VA VENOSA PERIFRICA
x 1,5
min.
OBTENIDA EN MENOS
DE 1,5 min
PERSISTIR EN EL INTENTO
DE VA PERIFRICA
TIEMPO
TRANSCURRIDO
ADMINISTRAR FRMACOS
O FLUIDOS SEGN
REQUERIMIENTOS
FALLIDA O MS
DE 1,5 min
LOCALIZAR PUNTO DE
PUNCIN INTRASEA
EFECTIVA
PUNCIN
INTRASEA
FIJAR Y ADMINISTRAR
FRMACOS Y/O FLUIDOS
S
FALLIDA
PACIENTE
INTUBADO
NO
ADMINISTRAR FRMACOS
VA INTRATRAQUEAL
FIJAR Y ADMINISTRAR
FRMACOS Y/O FLUIDOS
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EFECTIVA
VA CENTRAL
PERCUTNEA
FALLIDA
EFECTUAR VENOTOMA
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RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP
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RCP en curso
Una vez detectada la situacin de PCR y mientras se realiza
maniobras de reanimacin (masaje y ventilacin), se debe intentar canalizar una va venosa perifrica lo antes posible, ya que la
administracin de frmacos y/o lquidos es fundamental para
la recuperacin de la PCR. Si se dispone de suficiente personal,
puede ser intentado por dos enfermeras a la vez. Preferible en
miembros superiores, debe evitarse la zona de cabeza-cuello
para no interferir con las maniobras de control de va area.
Obtencin va venosa perifrica
Las venas de eleccin son las perifricas, preferentemente
las de la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana baslica o antecubital) por ser de grueso calibre, fcilmente accesibles, cercanas a la circulacin central y no interferir con las
maniobras de RCP.
Tcnica de canalizacin: tamao recomendado de angiocatter: 20-22 G en nios menores de 5 aos y 20-16 G en mayores de 5 aos. Canalizar la vena con el bisel del angiocatter
hacia arriba, hay autores que recomiendan colocar el bisel hacia
abajo cuando se trata de situaciones de colapso como la PCR,
ya que al parecer se facilita la canalizacin. Elevar la extremi-
dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada

dosis de frmaco para facilitar su llegada al corazn.
Si tras 3 intentos o transcurridos 90 segundos no hemos
conseguido una va perifrica intentaremos inmediatamente obtener una va intrasea.
Administrar frmacos y fluidos segn requerimientos

Los frmacos principales de la PCR son: adrenalina, atropina,
bicarbonato sdico, amiodarona, lidocana, adenosina, cloruro
clcico, glucosa (ver Tabla).
Evitar la utilizacin de goteos para mantener la va, ya que debido al peso de los pacientes existe riesgo importante de sobrecarga de lquidos. Pero s est indicada la expansin de volumen
(bolo de 20 ml/kg de cristaloide isotnico) en el nio con signos
de shock en ausencia de sobrecarga de volumen, aunque la TA
sea normal.
Punto de puncin intrasea (IO)

Nios menores de 8 aos: cara anterointerna de la pierna
2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior.
Nios mayores de 8 aos (ms mayor, ms distal): cara anterointerna de la pierna 2-3 cm por encima del maleolo interno.
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Dosis de frmacos en RCP

Medicamento
Va
Dosis mg/kg
Dilucin
cc de la dilucin a
administrar (IV,IO)
Adrenalina
1 vial = 1 cc = 1 mg
1 cc =1 mg
IV/IT/IO
0,01 mg/kg (IV,IO)

0,1 mg/kg (IT)
1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 0,1 mg
0,1 cc/kg
Atropina
1 vial = 1 cc = 1 mg
1 cc = 1 mg
IV/IT/IO
Inicial: 0,02 mg/kg (IV,IO)

Mnimo: 0,1 mg total por dosis
Mx: 1 mg total (2 mg adolesc.)
0,03 mg/kg (IT)
No precisa
0,1-0,3 cc/kg
1 vial = 10 cc = 10 mEq
1 cc = 1 mEq
IV/IO
0,5-1 mEq/kg dosis
5 cc en 5 cc agua destilada
1 cc = 0,5 mEq
1-2 cc/kg
Cloruro clcico
1 vial = 1.000 mg = 10 cc
1 cc = 27,2 mg = 1,36 mEq
de Ca++ elemental
IV/IO
En RCP 5-7 mg/kg de Ca++

10-20 mg/kg
de cloruro clcico
1 cc = 27 mg Ca++
Diluir al 50%
con SSF
0,2-0,25 cc/kg
Lidocana 1%
1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg
IV/IO/ET
Dosis inicial 1 mg/kg

(IV,IO)
Mximo total = 5 mg/kg
2-3 mg/kg (IT)
1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 1 mg
1 cc/kg
No diluir en mayores
de 10 kg. Dosis =
0,1 cc/kg sin diluir
Bicarbonato sdico
1 Molar
55
Presentacin
Otros puntos posibles: esternn (interfiere con el masaje cardiaco), crestas ilacas, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo
humeral y la cara posterior de la metfisis del radio. Evitar siempre huesos fracturados y aquellos que hayan sido previamente
puncionados.
Puncin intrasea
Tcnica: colocar la pierna sobre una superficie dura, en
ligera abduccin y rotacin externa Colocar la empuadura de la aguja intrasea en el taln interno de la mano
y situar los dedos ndice y pulgar a 0,5-1 cm de la punta
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sujetndola a
modo de lapicero Apoyar la
punta sobre el
punto de puncin y ejercer una
fuerte presin
con el taln de la
mano hacia abajo hasta notar
una cierta resistencia, que indican estamos en el periostio, se aumenta la
presin hasta atravesar la cortical, que se apreciar por
una brusca disminucin de la resistencia Quitar la gua
y conectar a la aguja IO una jeringuilla cargada con unos
cm de SSF Comprobar la correcta colocacin aspirando con una jeringa cargada con suero heparinizado. Si sale
sangre o mdula sea (slo aparece en el 10-20% de los
casos a pesar de estar bien insertada), se inyecta el suero para comprobar que pasa sin resistencia y no se extravasa el lquido (controlar durante el tiempo que permanezca la va, que no aparece tumefaccin de tejidos blandos
en el punto de la puncin) Fijar y administrar frmacos
y/fluidos Administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada dosis de frmaco, para facilitar su llegada
a la circulacin central.
Fijacin: fijar siempre la aguja, bien mediante mecanismos

tipo anillo de Molnar o con esparadrapo (conectar a la aguja IO, una llave de 3 pasos con alargadera y sta al sistema de perfusin y, se fija el sistema con esparadrapo a la
extremidad del paciente que porta la va). La va IO permite
prefundir grandes volmenes de cristaloides, coloides, derivados sanguneos y cualquier tipo de frmaco. La va IO es
una va de emergencia y habr que canalizar una va venosa (central preferible), en cuanto se haya salvado dicha situacin. No es adecuada para el traslado del paciente.
Administracin de frmacos va intratraqueal

Frmacos y dosis que pueden administrarse va endotraqueal: MELAN (regla nemotcnica): Midazolam; Epinefrina:
0,1 mg/kg; Lidocana: 2-3 mg/kg; Atropina: 0,03 mg/kg;
Naloxona: no se conoce la dosis ptima endotraqueal.
Tcnica: utilizar una jeringa de 15-20 ml: cargar la dosis necesaria de frmaco ms 5-10 ml de SSF y el resto llenar de aire.
Retirar la conexin del tubo endotraqueal y conectar la jeringa directamente al tubo. Presionar fuertemente el mbolo.
Poner la conexin al tubo y dar 5 insuflaciones con la bolsa
autoinflable, para hacer llegar el frmaco hasta los alvolos.
Va central
Mayor riesgo de complicaciones y mayor dificultad que las vas
perifricas. Utilizar slo si no se ha conseguido una va por los
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mtodos anteriormente descritos o ya en la fase de estabilizacin del paciente una vez se ha recuperado de la PCR. Durante las maniobras de RCP la va central de eleccin es la vena
femoral, por ser la que menos interfiere con dichas maniobras.
Venotoma
Disecar la vena safena a nivel del maleolo tibial, es otra opcin
para conseguir una va, cuando han fallado todas las tcnicas
antes descritas.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Notas
57

reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal.5 edicin 2006; 6: 79-121.
Castellanos A, Hernndez MA, Casado J. Acceso Vascular: Vas
venosas y va intrasea. El nio politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergn; 2004. p. 109-22.
De Caen AR, Reis A, Bhutta A.Vascular access and drug therapy
in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008; 55 (4): 90927.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paedietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:
271-91.
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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10
Diagnstico de las arritmias en la RCP

MONITORIZACIN DEL
ECG EFECTIVA
ALGUNA
ACTIVIDAD VISIBLE
EN EL ECG
EXISTEN QRS
RECONOCIBLES
NO
NO
ASISTOLIA
FIBRILACIN
VENTRICULAR
LENTA
RPIDA
TIPOS DE
COMPLEJOS
ANCHOS-ABERRANTES
RPIDA
FRECUENCIA
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
DESFIBRILAR
RPIDA
RITMO IDIOVENTRICULAR
15
RCP
11
13
RCP
58
AVISAR
CARDILOGO
PULSO
PALPABLE
NO
ACT. ELECT.
SIN PULSO
PULSO
PALPABLE
RCP
No
16
RCP
LENTA
FRECUENCIA
TRATAR COMO ASISTOLIA

PULSO
PALPABLE
13
RCP
ESTRECHOS-NORMALES
NORMAL
LENTA
11
RCP
S
OBSERVACIN Y
ESTABILIZACIN
NO
NO
PULSO
PALPABLE
ACT. ELECT.
SIN PULSO
RITMO NO
SINUSAL NI
NODAL
ONDAS P
S
S SE OBSERVAN
11
TAQUIARRITMIAS
NO
11
14
RCP
RCP
NO SE OBSERVAN
RCP
ACOPLADAS A
QRS
CONSIDERAR
BAV COMPLETO
ADRENALINA Y/O
MARCAPASOS
BRADICARDIA
SINUSAL
12
RCP
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Diagnstico de las arritmias en la RCP

M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
59
Monitorizacin del ECG efectiva

El objetivo de la monitorizacin es el diagnstico del ritmo cardiaco, pero a efectos de la RCP, lo que interesa esencialmente es
si se trata de ritmos desfibrilables o no desfibrilables. El sistema
debe ser rpido y sencillo, inicialmente pueden servir las palas del
desfibrilador, pero deben colocarse electrodos tan pronto como
sea posible (no olvidar cambiar a DERIV) para determinar, segn
el tipo de arritmia, el tratamiento farmacolgico y elctrico adecuado. Comprobar siempre que las conexiones sean correctas,
y no se suelten con facilidad. La palpacin del pulso central en
cada cambio de ritmo es obligada, las decisiones de tratamiento
se hacen en funcin de las existencia o no de pulso y del tipo
de ECG. El objetivo no es tratar el ECG sino al paciente.
Tipos de monitorizacin:
Con las palas del desfibrilador: til para el diagnstico inicial
al ser ms rpida, pero impide MC (masaje cardiaco).
Con los electrodos autoadhesivos, conectados al monitor
ECG/desfibrilador, durante las maniobras de la RCP.
Asistolia
No hay actividad ECG visible. No existen complejos QRS. Es la
arritmia ms frecuente y con peor pronstico.
Para establecer el diagnstico de asistolia es necesario confirmar la ausencia de actividad elctrica en dos derivaciones por
lo menos.
La fibrilacin de grano fino evolucionada se considera a todos
los efectos como una asistolia para el tratamiento, al igual que la
bradicardia severa y la AESP; todos ellos son ritmos no desfibrilables. La desconexin de algn electrodo puede simular una asistolia, pero los monitores actuales suelen dar alarma en este caso
(ver Fig.).
QRS reconocibles (sistemticas de anlisis de ECG)

Los complejos QRS indican actividad elctrica ventricular.
Sistemtica de diagnstico recomendada:
Anlisis de los complejos QRS:
- Ausencia/presencia.
- Caractersticas: ancho = ventricular y estrecho = supraventricular. Nos orienta sobre su origen.
- Frecuencia segn la edad del nio (140/neonato; 70/adolescente).
- Ritmo: regular (RR constante) o irregular (RR irregular).
Anlisis de la onda P y PR:
- No hay onda P = no es un ritmo sinusal ni auricular.
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10
Complejos anchos-aberrantes
Son complejos QRS mayores de 0,08 seg. Indican

origen ventricular. Si la frecuencia es rpida, se trata de una taquicardia ventricular (con/ sin pulso).
Si la frecuencia es lenta, se trata muy probablemente de un ritmo Idioventricular.
60
- Onda P acoplada al QRS = ritmo sinusal.

- Onda P no acoplada a QRS = BAV (bloqueo auriculoventricular).
Extrasstoles. son complejos aberrantes, anchos (ventriculares) o estrechos (supraventriculares); prematuros; con pausa compensadora y repolarizacin anormal.
Artefactos.
Efectividad del ritmo: es efectivo si existe pulso palpable y
no efectivo si no existe pulso = AESP (actividad elctrica sin
pulso) o taquicardia ventricular sin pulso.
Ritmo idioventricular
Es una bradicardia severa ventricular. No se
considera actividad elctrica sin pulso (AESP).
Complejos estrechosnormales
Son complejos QRS de duracin inferior a 0,08
seg. Suelen estar originados en la zona supraventricular.
Actividad elctrica sin pulso. AESP
La existencia de un QRS normal solo indica que la actividad

elctrica cardiaca es adecuada, pero no presupone que se
acompae de actividad contrctil efectiva, es decir, acortamiento de la fibra muscular cardiaca (verdadera AESP) o incluso aunque esta se produjese y la contraccin sea real, puede ser incapaz de mantener una hemodinmica adecuada
(falsa AESP, por ejem., en caso de hipovolemia severa), la
determinacin del pulso (contracciones efectivas) es esencial para la toma de decisiones en estos pacientes. El mis-
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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mo protocolo de tratamiento de la RCP se aplica en asistolia, bradicardia severa y AESP.
Tratamiento del bloqueo A-V completo

Atropina: 0,02 mg/kg (mnimo 0,1mg) si tiene origen reflejo
(ver protocolo).
Aleudrina (isoproterrenol): perfusin de 0,01-0,05 g/kg/min.
Marcapasos.
El BAV completo con respuesta ventricular lenta y repercusin
hemodinmica, se trata como una asistolia.
Cuando no hay ondas P el ritmo no es sinusal ni nodal
No hay ondas P en ritmos de la unin, ritmos idioventriculares,
FA, bloqueo sino-auricular.

reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. 2006; 6: 79-121.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 27191.
Linder UK,Dubin DB. Introduccin a la electrocardiografa. Mtodo

autodidacta de interpretacin de ECG. Barcelona: Springer-VerlagIbrica; 1995.
Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP, Berg RA;
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295
(1): 50-7.
Udo K Lindner, Dale B. Dubin. Introduccin a la electrocardiografa. 6 Edicin. 1996.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support.
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Notas
61
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Tratamiento de la asistolia
20
PACIENTE SIN PULSO
ESTABILIZAR
RCP
RCP
20
POSICIN SEGURIDAD
RCP
10
RCP
RITMO
ORGANIZADO?
PULSO?
POSIBLE AESP
VALORAR POSIBLES
COMPLICACIONES
RECUPERA?
NO
OPTIMIZAR VENTILACIN
OTROS RITMOS
DISPONGA DERIVACIONES
O UTILICE PALAS
DESFIBRILADOR
NO
ECG
LEGIBLE?
NO
MANTENER
RCP
POSIBLE AESP
NO
ADRENALINA 0,01 mg/kg
VA INTRATRAQUEAL
VA INTRAVENOSA
O INTRASEA
VENTILAR CON FiO2 = 1

Y BOLSA AUTOINFLABLE
NO
ECG
RECUPERA?
2 min.
ADRENALINA 0,1 mg/kg
MASAJE CARDIACO
MANTENER
PULSO
PALPABLE?
VENTILACIN CON OXGENO

AL 100% MASAJE CARDIACO
VER CAUSA REVERSIBLE
NO
ASISTOLIA DETECTADA
NO
BOLO SSF DE 20 cc/kg
REVISAR
ASISTOLIA?
VA
DISPONIBLE?
VALORAR:
BICARBONATO 1 M
SI PCR > 10 min
DIAGNOSTICAR NUEVO
RITMO
NO
OPTIMIZAR VA AREA
10
RCP
8
RCP
62
11
VA AREA
CONTROLADA
9
RCP
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Tratamiento de la asistolia
63
Palpacin del pulso

Palpar pulso braquial en menores de 1 ao y carotdeo en mayores de 1 ao. No emplear ms de 10 segundos en realizar la
comprobacin. Si en este tiempo no se detecta pulso o ste
es inferior o igual a 60 lpm y se acompaa de signos de mala
perfusin, consideraremos que el paciente est en PCR. Iniciar
maniobras de RCP hasta conseguir carro de parada.
Monitorizacin
Monitorizar al paciente, para ello se pueden utilizar electrodos o
palas. En situacin de emergencia la monitorizacin con palas
resulta ms rpida; en este caso comprobar que el monitor est
en posicin PALAS, ya que de lo contrario no existir seal de
ECG. Los equipos tienden a trabajar por defecto en la posicin
palas, por ello, cuando se utilicen electrodos NO OLVIDAR seleccionar la posicin de derivacin (DERIV) en el monitor desfibrilador (recomendable DII).
Deteccin del ECG

Observar si aparece trazado electrocardiogrfico en el monitor.
Si no aparece, comprobar: que efectivamente est en posicin
PALAS (o si est en DERIV con los electrodos colocados);

que el monitor est encendido (conectado o no a la red) o si est
funcionando con pilas que stas estn cargadas, que las palas
estn realmente en contacto con el paciente y que no se han
despegado las pegatinas en caso de estar en derivaciones.
Asistolia detectada
La asistolia se caracteriza por la ausencia de complejos QRS
(trazado plano isoelctrico). Para establecer el diagnstico de
asistolia, hay que confirmar la ausencia de actividad elctrica en
al menos dos derivaciones.
Dosis de adrenalina
Dosis de adrenalina intratraqueal: 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de
la dilucin 1/1.000; es decir, 0,1 ml/kg de la ampolla de adrenalina al 1/1.000 sin diluir.
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11
64
Dosis de adrenalina intravenosa e intrasea: 0,01 mg/kg =

0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000 (para conseguir dicha dilucin, se carga en una jeringa de 10 ml, 9 ml de SSF y 1
ampolla de adrenalina de 1 ml al 1/1.000). Esta dosis se puede repetir cada 3-5 minutos, si el paciente contina en PCR.
Bicarbonato sdico 1M (8,4%)

El bicarbonato permite corregir la acidosis metablica que se
produce durante la PCR. Usar slo si se trata de una PCR de
ms de 10 minutos de evolucin y si se puede medir, cuando el
pH sea < de 7,10. La acidosis respiratoria se corrige con una
ventilacin adecuada.
Dosis de bicarbonato: 1 mEq/kg de bicarbonato 1 Molar diluido
con la misma cantidad de SSF. Puede administrarse va intravenosa o intrasea, pero NUNCA va endotraqueal. Esta dosis puede repetirse cada 10 minutos de RCP. Administrar por va distinta, ya que la adrenalina se inactiva con soluciones alcalinas. Evitar el uso de goteos para mantener va mientras se efecta la RCP.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
La AESP o disociacin electromecnica, se trata de un ritmo
organizado que no produce pulso arterial palpable. No se inclu-
ye en este concepto la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre que se identifique una situacin de
AESP, hay que intentar corregir las causas de la PCR (descartar
hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercaliemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, presencia de txicos y
tromboembolismo pulmonar) (4H/4T).
Si se sospecha hipovolemia como causa de la PCR, se administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Editorial Publimed; 2006.
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Tratamiento de la bradicardia
PULSO LENTO O IMPALPABLE
INICIAR RCP BSICA
VENTILACIN BOLSA FiO2=1
ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN
20
RCP
RECUPERA?
ASISTOLIA O BRADICARDIA
< 60 LPM CON FALLO
CIRCULATOIRIO
NO
VALORACIN
ECG Y HEMODINMICA
BRADICARDIA 40-60 LPM

SIN FALLO CIRCULATORIO
MANTENER VENTILACIN
CON FiO2=1
11
RCP
S
ATROPINA 0,02 mg/kg IV

mnimo 0,1
ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN
EPISODIO
DE ORIGEN
VAGAL?
VA DISPONIBLE
NO
09
OBTENER VA
PRACTICABLE
NO
RCP
x 1,5
min.
ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis
RECUPERA?
NO
VALORAR CAUSAS
SUBYACENTES
ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

VALORAR PERF. IV
65
ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN
RECUPERA?
NO
ISOPROTERENOL 0,010,5 g/kg/min PERF. IV

VALORAR MARCAPASOS
12
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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12
Tratamiento de la bradicardia
S. Garca Garca
66
Pulso lento o impalpable

Se palpa pulso central: braquial en el menor de 1 ao y carotdeo a partir de esta edad. Ante pulso lento o impalpable, junto
a deterioro del nivel de conciencia y signos de bajo gasto cardiaco, se inician las maniobras de RCP bsica, si fuese posible
inicialmente con bolsa autoinflable y FiO2 =1.
Bradicardia severa. Se define como un ritmo lento menor de
60 lpm. De origen ventricular (bradicardia severa ventricular/
ritmo idioventricular), supraventricular, o sinusal, con ausencia o disminucin del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular grave. La causa ms frecuente de bradicardia en la infancia es la hipoxia, por lo que la primera medida
es la optimizacin de la oxigenacin y ventilacin (tambin la
acidosis y la hipotensin grave) y puede evolucionar rpidamente a PCR.
Valoracin ECG y hemodinmica

Verificar siempre la correcta conexin (posicin de los electrodos) junto a la efectividad del ritmo (pulso palpable). Colocar las
derivaciones usando los electrodos autoadhesivos, inmediatamente tras utilizar las palas del desfibrilador para el diagnstico
inicial. En los primeros momentos, la valoracin hemodinmica
debe tener en cuenta solo aspectos clnicos tales como el estado de conciencia, relleno capilar, cianosis perifrica, gradiente
trmico, etc. Los valores de presin arterial, gasometras etc.
requieren un tiempo que no admite la situacin aguda.
Origen vagal
Sospechar origen vagal si se produce en el curso de maniobras
que afectan a estructuras viscerales (puncin pleural, peritoneal, intubacin, etc.). Algunos medicamentos o txicos (Ipecacuana, betabloqueantes, calcio, digital, bloqueantes de los canales
calcio, etc.) pueden inducir o acentuar la bradicardia. Suelen ser
situaciones transitorias, pero a veces, en pacientes crticos pueden conducir a bradicardia severa/asistolia.
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Tratamiento farmacolgico de la bradicardia severa
Marcapasos
Excepto en casos muy concretos, la adrenalina es el tratamiento de eleccin (efecto cronotrpico e inotrpico). Las indicaciones de la atropina en la PCR, se reducen a la prevencin y
tratamiento de la bradicardia sintomtica vagal y al BAV completo.
Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis cada 3-5 min segn efecto. Si
se emplea en perfusin, comenzar con dosis bajas para
aumentar segn respuesta.
Atropina 0,02 mg/kg. Dosis mnima = 0,1 mg (para evitar bradicardia paradjica) y mx. = 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescentes. Puede repetirse la dosis a los 5 min hasta dosis
total de 1 mg en el nio y, de 2 mg en el adolescente.
67
Causas subyacentes
Si no existe recuperacin tras reiteradas dosis, la situacin debe
ser valorada en su conjunto intentando relacionar el hecho con
las circunstancias del paciente (anamnesis por otro miembro del
equipo).
Relacionadas con la tcnica: ventilacin ineficaz (fallo de bolsa, mascarilla, tubo ET, etc.), fallo de la fuente/conexin de
oxgeno. Va venosa inoperante.
Relacionadas con el paciente: intoxicacin en curso (digital,
betabloqueantes, etc.), hipotermia, hemo-neumotrax, alteraciones electrolticas diversas, miocarditis, lesiones cardiacas, BAV completo refractario, etc.
Alternativas farmacolgicas
Si la bradicardia persiste o responde slo transitoriamente y no
est en situacin de PCR, considerar:
Perfusin de adrenalina a partir de 0,1g/kg/min, en dosis
creciente segn respuesta.
Perfusin de isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min. Especialmente indicada en casos de bloqueo AV en dosis creciente segn respuesta y, mientras se instala el marcapasos.
Existe riesgo de arritmias severas si se sobrepasa la dosis
mnima efectiva. Valorar situacin de base, evitar alcalosis (bicarbonato, hiperventilacin), atencin a desrdenes
electrolticos coexistentes (hipo-hipercalcemia, hipokaliemia, etc.).
Pueden utilizarse marcapasos endocavitarios, transtorcicos o

transcutneos, stos ltimos ms utilizados en PCR. El marcapasos endocavitario es slo til en los casos de BAV completo o disfuncin del nodo sinusal refractario al tratamiento farmacolgico.
Electrodos:
Negativo (colocar en la parte anterior del trax, sobre el esternn).
Positivo (colocar en la espalda y si no es posible en la regin
infraclavicular derecha).
Puede programarse en ventricular fijo asincrnico o mejor en VVI
(inhibicin ventricular).
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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12
Deben utilizarse electrodos pequeos en los menores de 15
kg (mayor intensidad para captura), y de adultos en mayores de
15 kg.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Notas
68

reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin 2006; 6: 79-121.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric
Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-291.
Udo K Lindner, Dale B. Dubin Introduccin a la Electrocardiografa
6 Edicin. 1996.
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso 13

RCP
AVANZADA EN
CURSO
FIBRILACIN DETECTADA
O SOSPECHADA
DESFIBRILADOR DISPONIBLE
NO
VALORAR GOLPE
PRECORDIAL
NO
16
NO
EFECTIVO?
RCP
08
RCP
DESFIBRILAR
RCP 2 MIN:
OXIGENAR, INTUBAR
VA VENOSA O INTRASEA
x2
min.
20
RCP
4 J/K
ESTABILIZAR
COMPROBAR RITMO
NUEVO RITMO
ACEPTABLE
DIAGNSTICO ARRITMIAS
4 J/K
x2
min.
DESFIB.
EFECTIVA?
NO
10
INACEPTABLE
RCP
RCP 2 min
NO
PULSO?
COMPROBAR RITMO
NO
DESFIB.
EFECTIVA?
ADRENALINA 0,01 mg/kg IV

o IO 0,1mg/kg VIA
ENDOTRAQUEAL
RCP 2 min
x2
min.
69
S
S
BOLO SSF 20 cc/kg IV

VALORAR: ACIDOSIS, HIPOXIA.
BUSCAR COMPLICACIN Y/O
FACTORES AADIDOS
4 J/K
4 J/K
COMPROBAR RITMO
DESFIB.
EFECTIVA?
S
POSIBLE AESP
NO
RCP 2 min
DESFIB.
EFECTIVA?
NO
COMPROBAR RITMO
TRATAMIENTO ESPECFICO
DE LA ARRITMIA
AMIODARONA 5mg/kg IV-IO

x2
min.
11
RCP
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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13
Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso
70
Fibrilacin ventricular (ver Fig.)

Se trata de un ritmo ventricular (QRS ancho) desorganizado y
sin pulso arterial palpable.
Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular organizado y
rpido, pero sin pulso arterial central palpable.
Valorar golpe precordial

Si se detecta una fibrilacin ventricular (FV) en ECG o se sospecha (por los antecedentes del paciente o el mecanismo lesional,
como por ejem., electrocucin), y no se dispone de desfibrilador, se puede dar un golpe seco con el puo cerrado en la regin
precordial, la energa desarrollada no equivale a una descarga
pero en ocasiones ha mostrado ser efectiva.
Desfibrilar (ver tambin tcnica en el protocolo n 16)

Usar palas adecuadas: grandes para nios mayores de 10 kg
y palas pequeas para menores de 10 kg o 1 ao. Si no se
dispone de palas pequeas, pueden usarse las grandes lo suficientemente separadas o colocando una en la parte anterior del
trax (pala pex) y la otra en la parte posterior (pala esternn).
Poner pasta conductora Evitar mojar las palas con SSF o pas-
ta de ecografa Equipo en asincrnico Colocar las palas

correctamente: en pex e infraclavicular Cargar desfibrilador
Avisar al personal Presionar los botones de descarga de
ambas palas a la vez Verificar que se ha producido la descarga (lnea isoelctrica, movimientos musculoesquelticos).
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Pgina 71
Iniciar RCP
Iniciar RCP inmediatamente tras la 1 descarga de 4 J/kg sin
comprobar el ritmo en el monitor ni el pulso. Empezar dando
masaje. Conseguir IOT en menos de 30 segundos.
RCP durante 2 min
No suspender maniobras de RCP durante estos 2 minutos si
aparece ritmo en el monitor, salvo que se acompae de la recu-
Medicamento
Presentacin
Adrenalina
1 vial =1 cc =1 mg
1 cc =1 mg
Atropina
Dosis de adrenalina
Dar dosis de adrenalina y segn la respuesta obtenida, continuar con la secuencia de administracin de los frmacos (y desfibrilaciones), nada ms comprobar el ritmo en el monitor e inmediatamente antes de dar la descarga.
Dosis mg/kg (IV/IO)
Dilucin
cc de la dilucin a administrar
(IV/IO)
IV/IC/ET
0,01 mg/kg
1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 0,1 mg
0,1
1 vial = 1 cc = 1mg
1 cc = 1 mg
IV/IO/ET
Inicial 0,01-0,03 mg/kg

1 cc en 9 cc SSF
Mnimo = 0,1 mg total/dosis 1cc = 0,1mg
Mx.: 1 mg total
(2 mg adolescentes)
0,1-0,3 cc/kg
Lidocana 1%
1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg
IV/IO/ET

Mximo total= 5 mg/kg
1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 1 mg
1 cc/kg
No diluir en mayores de 10 kg
Dosis = 0,1 cc/kg sin diluir
Amiodarona
1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg
IV/IO

Mximo total 2-3 dosis
(15 mg total)
Administrar en bolo
rpido en la FV/TV
No es preciso diluir
Procainamida
1 vial = 1.000 mg =10 cc

1 cc = 100 mg
IV/IO
Dosis Inicial 15 mg/kg

en 30-60 min
Administrar lento
Recomendable diluir. No emplear

conjuntamente con amiodarona
IV/IO
Dosis inicial 25-50 mg/kg

en 10-20 min. Mx. dosis 2 g
Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq

de magnesio =10 cc
Va
peracin de signos vitales. Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus de la descarga del desfibrilador.
cc/kg
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Amiodarona
Si no se dispone de amiodarona se utilizar como alternativa la
lidocana a dosis de 1 mg/kg (ver tabla).
13
Ritmo aceptable
Presencia de un ritmo organizado con actividad hemodinmica
apreciable (pulso palpable).
72
FV o TV sin pulso refractarias

A partir de este momento si persiste la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso, se contina con la secuencia: adrenalina/amiodarona Descarga 2 minutos RCP. Los
frmacos deben ser administrados justo antes de la descarga
elctrica.
Valorar factores relacionados con la FV/TV
Si existe FV persistente, comprobar la posible existencia de causas tratables (ver Tabla).
Inicialmente comenzar comprobando que el paciente se encuentra correctamente intubado y ventilado, que el masaje es efectivo, que est correctamente monitorizado, que la va canalizada est permeable (atencin IO y perifricas). Luego valorar otras
causas como acidosis persistente, hipoglucemia, alteraciones
hidroelectrolticas, etc.
Si la situacin del paciente lo permite, valorar extraccin de sangre para gasometra, hemograma, bioqumica, etc.
Atkins DL, Jorgenson DB. Attenuated pediatric electrode pads for

automated external defibrillator use in children. Resuscitation 2005;
66: 31-7.
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Garca C, Rodrguez Domnguez P, Carrillo A, Belln JM. Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children Pediatric defibrillation after cardiac arrest: initial
response and outcome. Crit Care 2006; 10(4): R113.
Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg MD, Berg
RA; American Heart Association National Registry of CPR Investigators. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children. N Engl
J Med 2006; 354 (22): 2328-39.
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Algunas causas reversibles de FV persistente

Situacin
Posible mecanismo
Aspecto a revisar
Hipoxia
- Fallo en la oxigenacin
- Neumotrax a tensin
- Alteraciones pulmonares masivas y difusas
- Alteraciones en el transporte de O2
- Anemia importante
- Fallo en el suministro de oxgeno

- Desconexin de la fuente de oxgeno
- Valorar posibilidad de puncin evacuacin
- Posibilidad de fugas
- Extubacin o tubo desplazado
- Mala ventilacin
- Fuga alrededor del TET (rotura manguito)
- Hemoglobinas anormales
- Hemolisis masiva
- Intoxicacin por cianuro
Hipovolemia
- Hemorragia
- Tercer espacio
- Quemaduras
- Politrauma
- Distensin abdominal
- Hemorragia externa (amputaciones)
- Hemorragia interna (fractura, bazo, etc.)
Hipotermia
- Inmersin en agua fra

- Evaporacin
- Hipotermia central
- Secado del paciente mojado

- Abrigo del paciente
- Fuente de calor
- Posibles txicos (alcohol, etc.)
Hiper/hipokaliemia
- Prdidas masivas
- Rabdomiolisis
- Sndrome de aplastamiento
- Hiperplasia suprarrenal
- Ionograma
- pH y gases
- Estudios analticos
/
73
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13
Algunas causas reversibles de FV persistente (continuacin)
Situacin
Posible mecanismo
Aspecto a revisar
Taponamiento cardiaco
- Lesiones cardiacas
- Derrame o pericarditis
- Politrauma
- Valorar posibilidad de puncin evacuacin
Txicos
- Intox. por antidepresivos tricclicos

- Intox. por digital
- Otras drogas
- Reconsiderar anamnesis
Tromboembolismo
- Embolia pulmonar
- Embolia grasa
- Cambios previos en ECG

- Factores de riesgo
Notas
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Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) (complejos estrechos)

10
MONITORIZACIN
TAQUICARDIA DETECTADA
RCP
14
TIPO DE
QRS
ESTRECHOS < 0,08 seg.
ANCHOS-ABERRANTES
QRS > 0,08 seg.
15
RCP
ESTRECHOS NORMALES
INESTABLE
VA
DISPONIBLE
ESTABLE?
MANIOBRAS
VAGALES
PROBABLE TPSV
ESTABLE
SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR
NO
EFECTIVAS
EFECTIVAS
ESTABILIZAR
50
VALORAR SEDACIN
Sedoanalgesia
RCP
EFECTIVAS
EFECTIVA?
ESTABLE
AVISO AL CARDILOGO
2 J/K
S
ESTABLE?
NO
NO EFECTIVAS
ESTABILIZAR
2 Y 3
ADENOSINA
O ATP
VALORAR AMIODARONA
0,5-1 J/K
S
NO EFECTIVAS
NO EFECTIVAS
20
CARDIOVERSIN
ADENOSINA
O ATP
ADENOSINA
O ATP
NO EFECTIVAS
EFECTIVA?
NO
INESTABLE
AVISO CARDILOGO
AMIODARONA 5 mg/kg
PROCAINAMIDA 15 mg/kg
20
2 J/K
RCP
S
75
EFECTIVA?
NO
EFECTIVA?
NO
INGRESO CIP VALORAR

SOBREESTIMULACIN
CON MARCAPASOS
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14
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (complejos estrechos)
Monitorizacin
Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en
este caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe
estar colocada en posicin DERIV, para que registre el ECG
desde los electrodos. El abordaje comn al manejo de todas
ellas es: asegurar va area, ventilacin y circulacin Tratar
las posibles causas (4H + 4T) Consulta precoz con el especialista.
Tipo de QRS (estrechos normales)

Son complejos QRS de duracin menor de 0,08 segundos. Su
morfologa es ms parecida a un complejo normal. Suelen estar
originados en la zona supraventricular.
TPSV
76
Paciente estable vs. inestable

Pacientes estables: se entiende por tal un paciente con sensorio conservado, perfusin aceptable, pulso palpable.
En los pacientes estables debe descartarse que se trate de

una taquicardia sinusal (ver Tabla), generalmente debida a
algn problema de fondo, el cual debe ser tratado previamente a cualquier decisin: sedacin, si agitacin; analgesia si
dolor; fluidoterapia si hipovolemia; antitrmicos si fiebre, etc.
Secuencia de manejo general en estables: Maniobras
vagales Adenosina Otras medidas: amiodarona/procainamida cardioversin.
Pacientes inestables: la inestabilidad hemodinmica implica
deterioro progresivo de una serie de parmetros: FC (bradicardizacin); Pulso (prdida del pulso perifrico y luego central); Perfusin perifrica (relleno capilar > 2-5 seg); TA (hipotensin); Nivel de conciencia (desde consciente, obnubilado a coma). Puede cursar con signos evidentes de bajo gasto, mala perfusin tisular, dolor torcico, disnea.
Secuencia de manejo general en inestables: Cardioversin
Otras medidas: adenosina/ATP amiodarona/procainamida.
Va disponible
Solo si la va ya est operativa debe probarse esta opcin, si el
paciente se encuentra inestable, no se debe perder tiempo intentando la va, pasar a cardioversin inmediatamente.
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Diagnstico de las taquicardias QRS estrecho

Tamao QRS
Ondas P
Frecuencia cardiaca
Intervalo RR
Repercusin hemodinmica
77
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular no sinusal (TSV)
QRS estrecho
Presentes
Vara con la actividad
Lactantes < 220 lpm/nios < 180 lpm
RR variable con PR constante
No suele producirla
QRS estrecho generalmente (excepto conduccin aberrante)

Ausentes/anormales
No vara con la actividad. Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes > 220 lpm/Nios > 180 lpm
RR constante/RR variable
Puede producirla (depende de FC, tiempo, situacin basal)
Sincronizar desfibrilador
Pulsar la tecla SYNC, se iniciar un parpadeo de la luz de la
misma, al tiempo que se visualizar en la pantalla del monitor
una marca vertical coincidiendo con cada QRS detectado. Para
efectuar la cardioversin, cargar la energa necesaria (0,5-1 Jul/K
en el primero) y descargar siguiendo los mismos pasos que en
la desfibrilacin (ver algoritmo n 16).
Sedacin: ante un paciente consciente que requiere cardioversin, se aconseja sedacin previa a la descarga sincronizada.
La sedacin no es necesaria en nios en coma profundo, ni para
las maniobras de IOT realizadas durante la RCP en PCR (ver
algoritmo Sedoanalgesia).
Cardioversin sincronizada
Dar una primera descarga de 0,5-1 J/kg, seguida si no responde de una segunda a 2 J/kg. Tras este segundo choque, si
fracasa, es decir, si no recupera su ritmo sinusal basal o un ritmo aceptable, valorar la administracin de drogas antiarrtmicas.
Drogas antiarrtmicas
Valorar amiodarona o procainamida antes de una tercera cardioversin (ver Tabla). No emplear simultneamente ambas drogas, porque su combinacin aumenta el riesgo de hipotensin
y arritmias ventriculares.
Maniobras vagales
Paos helados (o hielo) aplicados en cara, estimulacin del vmito, masaje carotdeo y si fallan, administar adenosina o ATP.
Adenosina/ATP
Si las maniobras vagales no son efectivas, administrar una
dosis de adenosina o ATP, si falla, administrar una segunda
e incluso una tercera dosis de adenosina o ATP (ver Tabla). Si
tras la tercera dosis sigue sin resolverse la taquicardia y el
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14
Medicamento
Presentacin
Adenosina
Adenocor
(1 vial = 6 mg = 2 cc)
1 cc = 3 mg
Adenoscn
(1 vial = 30 mg = 10 cc)
1 cc = 3 mg
ATP
Atepodn
1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg
Amiodarona
Trangorex
1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg
Procainamida
Va
IV/IO
IV/IO
IV/IO
Biocoryl
1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO
1 cc = 100 mg
Dosis mg/kg
Dilucin
1 dosis: 0,1 mg/kg

Mximo dosis 6 mg
2 y 3 dosis: 0,2 mg/kg
Mximo dosis 12 mg
Administrar en bolo IV
rpido, seguida de un
bolo de suero fisiolgico
1 dosis: 0,3 mg/kg

2 dosis: 0,6 mg/kg
3 dosis 1 mg/kg
Administrar en bolo IV
rpido, seguida de un bolo
de suero fisiolgico

(15 mg total)
-
78
Dosis inicial 15 mg/kg en 30-60 min
paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin elctrica. Si el paciente permanece estable valorar amiodarona.
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Comentarios
No emplear
simultneamente con
la amiodarona
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed;
2006.
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Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
10
RCP
TAQUICARDIA DETECTADA
MONITORIZACIN
TIPO DE
QRS
ANCHOS-ABERRANTES
QRS > 0,08 seg.
PACIENTE
ESTABLE?
INESTABLE
NO
RCP EN
CURSO?
ESTABLE
TPSV
CONDUC.
ABERRANTE?
RCP
MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA
NO
NO
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA
RCP
14
ESTRECHOS < 0,08 seg.
08
50
EFECTIVO?
AMIODARONA 5 mg/kg
O PROCAINAMIDA 15 mg/kg
Sedoanalgesia
ESTABILIZAR
VA VENOSA
0,5-1 J/K
09
EFECTIVA?
NO
EFECTIVO?
NO
RCP
AVISO A CARDILOGO
OTROS ANTIARRTMICAS
2 J/K
S
20
RCP
EFECTIVA?
NO
ESTABILIZAR
EFECTIVO?
DROGAS
ANTIARRTMICAS
EFECTIVA?
14
NO
79
15
NO
VALORAR CAUSAS
DE FRACASO
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA
RCP
16
RCP
20
RCP
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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15
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
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Monitorizacin
Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en este
caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe estar
en posicin DERIV.
pulso, frecuencia cardiaca, perfusin perifrica, relleno capilar,

tensin arterial y nivel de consciencia.
Cardioversin sincronizada
Para realizar cardioversin hay que colocar el monitor en sincrnico (tecla "SINC"). Al operar en este modo, la luz (o la tecla segn
el modelo) debe parpadear con cada QRS sensado, indicando
que el sistema est captando la seal. Al mismo tiempo, aparecer un punto luminoso en la zona descendente del QRS de la
pantalla del monitor. A partir de este momento, se proceder a
cargar la dosis de energa: comenzar con 0,5-1 Julios/kg y
aumentar hasta 2 Julios/kg si no es efectivo. El procedimiento
debe realizarse, a ser posible, siempre bajo sedacin (midazolam, propofol etc.) (ver protocolo n 50, Sedoanalgesia RCP).
Cardioversin efectiva
Si la primera descarga es efectiva y conseguimos controlar la
arritmia, pasamos a aplicar cuidados de estabilizacin segn
protocolo n 20, RCP. Si no es efectivo, se aplicar una segunda descarga en este caso de 2 J/kg. Antes de dar la segunda
descarga comprobar que el monitor est en SINCRNICO, ya
que algunos monitores regresan automticamente a asincrni-
Tipo de QRS
Son complejos QRS > de 0,08 segundos. Su morfologa es ms
tosca que el complejo normal, aspecto aberrante. Suelen estar
originados en el ventrculo; aunque en nios la taquicardia de QRS
ancho es ms probable que sea de origen supraventricular con
conduccin aberrante, que de origen estrictamente ventricular.
Valoracin del grado de estabilidad del paciente

Determinar la estabilidad hemodinmica del paciente mediante
valoracin de los siguientes parmetros: presencia y calidad del
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co tras la descarga como medida de seguridad, por si la cardioversin produjese una FV.
81
Drogas antiarrtmicas
Amiodarona: 5 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos, si no es
efectiva puede repetirse la dosis sin pasar de 15 mg/kg. Suspender el tratamiento si aparece bradicardia, hipotensin o
taquicardia en torsades de pointes
Procainamida: 15 mg/kg IV a pasar en 30-60 minutos. Suspender el tratamiento si se produce un ensanchamiento del
QRS mayor al 50% del basal, o se produce hipotensin.
No usar al mismo tiempo que amiodarona.
Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos. La dosis mxima es de 2 gramos. Indicacin: taquicardia en Torsades de Pointes.
Paciente estable
En taquicardia con complejo ancho, paciente estable o mnimamente afectado. Si consideramos que se trata de QRS anchos
de origen supraventricular con conduccin aberrante y, no de
origen ventricular y el paciente est estable, puede ensayarse
tratamiento con maniobras vagales y adenosina.
Causas de fracaso
Ante el fracaso del tratamiento, pensar en posibles causas de la
taquiarritmia (intoxicaciones por digital, antidepresivos tricclicos,
teofilina, salicilatos, nicotina, cocana, anfetaminas, etc. o alteraciones electrolticas como: hiperpotasemia, hipomagnesemia,
etc.) y corregir la causa.
Medicamento
Presentacin
Va
Dosis mg/kg
Dilucin
Comentarios
Amiodarona
1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg
IV/IO

(15 mg total)
Administrar en bolo
rpido en la FV/TV
Procainamida
1 vial = 1.000 mg =10 cc

1 cc = 100 mg
IV/IO

en 30-60 min
Administrar lento
Recomendable diluir.
No emplear conjuntamente
con amiodarona
Sulfato de magnesio
1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq

de magnesio =10 cc
IV/IO
Dosis Inicial 25-50 mg/kg

en 10-20 min. Mx. dosis 2 g
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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15
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Notas
82
Resuscitation 2005; 67:157-341.
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Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin
10
ARRITMIA SUSCEPTIBLE
DE TRATAMIENTO ELCTRICO
RCP
NECESIDAD
DE RCP?
NO
CARDIOVERSIN
INICIAR O MANTENER RCP
VA VENOSA: PREPARAR
MATERIAL RCP
ECG
VALORABLE?
50
SEDOANALGESIA
NO
Sedoanalgesia
SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR
SUSCEPTIBLE DE
CARDIOVERSIN
TIPO DE
RITMO?
ELEGIR TAMAO PALAS Y

PONER PASTA CONDUCTORA
SUSCEPTIBLE DE
DESFIBRILACIN
TECLA EN ASINCRNICO
(POR DEFECTO)
CARGAR DOSIS Y AVISAR

ELEGIR TAMAO DE PALAS
PONER PASTA CONDUCTORA
COLOCAR EN POSICIN
CARGAR DOSIS Y AVISAR
DESCARGAR 0,5-1 J/K
REVISAR DESFIBRILADOR
NO; NO SE REGISTRA
NINGUNA MODIFICACIN
ECG
EFECTIVA?
S; SE REGISTRA BREVE
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EN EL ECG
VALORAR PULSO
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
ESPECFICO DE LA ARRITMIA
NO TIENE PULSO
83
10
RCP
MANTENER RCP Y DIAG. Y

TRATAMIENTO ARRITMIA
RITMO
EFICAZ?
REVISAR DESFIBRILADOR
Y PACIENTE
INICIAR O MANTENER RCP
NO; NO SE REGISTRA
NINGUNA MODIFICACIN
ECG
DESCARGAR 4 J/K
DESCARGA
REALIZADA?
S; SE REGISTRA BREVE
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EN EL ECG
S TIENE PULSO
ESTABILIZAR
COLOCAR EN POSICIN
20
RCP
MONITORIZAR
ADECUADAMENTE
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16
Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin
S. Garca Garca, M.E. Martn Maldonado, M. Rubio Snchez-Tirado
84
Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico

En el curso de la RCP, como resultado de las maniobras de reanimacin o ya de entrada, pueden aparecer diversos ritmos electrocardiogrficos, sobre los que debe decidirse si son tratables con
tratamiento elctrico o no. La fibrilacin ventricular (FV) es causa
muy rara de parada en < 1 ao (excepto en el accidente elctrico,
cardiopatas y alteraciones electrolticas). Su incidencia aumenta
con la edad hasta 19% en nios y adolescentes. Adems, se puede presentar hasta en un 25% de los casos como ritmo de salida durante la RCP. La FV es la arritmia con mayor posibilidad de
supervivencia, si se trata con prontitud y adecuadamente.
Posicin para cardioversin vs. desfibrilacin
Desfibrilacin: situacin del desfibrilador no sincronizado
Los ritmos desfibribilables (FV/TV sin pulso), requieren conectar el desfibrilador en situacin no sincronizado a palas. sta
es la posicin que por defecto adopta el desfibrilador inmediatamente cuando se conecta. La descarga se producir al
instante en cuanto se pulsen los botones de descarga.
Cardioversin: situacin del desfibrilador sincronizado. Los
ritmos susceptibles de cardioversin (Taquicardia de QRS
Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico

Tipo de arritmia
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Taquicardia ventricular con pulso
Taquicardia parox. supraventricular
Taquicardia inestable
Desfibrilacin
Cardioversin
x
x
x
x
x
estrecho inestable/taquicardia de QRS ancho con conduccin aberrante inestable), requieren conectar el desfibrilador
en sincronizado a derivaciones. Esto se logra pulsando la
tecla SYNC, la cual parpadear con cada QRS, indicando
que el sistema percibe cada complejo, mientras que en la
pantalla cada QRS aparece sealado por una lnea vertical. Al pulsar la descarga el sistema sincronizado retrasa
la descarga si casualmente sta coincidiese con la fase vulnerable del QRS, para evitar la entrada en FV que producira esta situacin.
La descarga elctrica produce una despolarizacin simultnea de todas las fibras miocrdicas, que gracias a su
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carcter de generar contraccin automticamente, los

focos que se contraen con mayor frecuencia (habitualmente los focos altos) tomarn el mando del ritmo cardiaco.
85
Secuencia del proceso de desfibrilacin-cardioversin

1. Lubricar las palas del desfibrilador. Evitar que contacten
entre s, conviene limpiar la zona para romper posibles puentes de contacto entra las palas, tales como manchas de
sangre, pasta conductora, superficie cutnea empapada
en suero o sudor, contacto directo entre ambas palas (palas
demasiado grandes). Retirar ropa, vendajes etc. las palas
deben contactar directamente con la piel.
2. Elegir el modo de trabajo asincrnico (no sincronizado) o sincronizado segn proceda (ver punto ). Si no se modifica
nada, el aparato funcionar por defecto en asincrnico.
3. Seleccionar tamao de palas: palas grandes (8-10 cm dimetro) en nios > 1 ao o >10 kg. Palas pequeas (4,5 cm
dimetro) en nios < 1 ao o < 10 kg.
4. Colocacin de palas: presionar con firmeza contra el trax
para obtener buen contacto, una en zona infraclavicular
derecha y la otra en el pex (cada pala esta rotulada con
su posicin). En caso de imposibilidad de colocar las palas
en zona anterior (por ejem., grandes lesiones en trax), se
puede intentar su colocacin anterior y posterior (paciente en decbito lateral, atencin al cuello al movilizar.
5. Cargar a 4 J/kg (o 0,5 J/kg si se pretende cardioversin).

Seleccionar en el dosmetro la cantidad necesaria, redondear al alza si la cantidad exacta no est indicada expresamente, pulsar la tecla CHARGE, o sobre el botn de carga que
existe en las palas, en ese momento sonar un pitido (al tiempo que se inicia el registro grfico), indicando que el aparato est listo para descargar.
6. Aviso antes de la descarga y separacin del paciente de todo
el personal reanimador y comprobar de nuevo en el monitor que persiste la FV/TVSP (el ritmo no ha cambiado).
7. Apretar simultneamente los botones de ambas palas: la
descarga del desfibrilador se percibe porque deja de pitar y
suena un chasquido.
8. Verificar descarga: el paciente sufre una contractura muscular que produce un pequeo salto sobre la superficie de
la camilla. Si la descarga ha sido recibida por el paciente, se
producir una lnea isoelctrica de algunos segundos de
duracin, visible en el ECG, indicando que el msculo cardiaco se ha despolarizado.
9. En caso de desfibrilacin reiniciar inmediatamente RCP y
tras 2 min comprobar el ritmo en el monitor. A continuacin,
se debe valorar el nuevo ritmo y la posible existencia de pulso central.
Los desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los
de onda monofsica, entregando menos energa y provocando menor disfuncin miocrdica.
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86
No hay modificacin en el ECG tras la descarga

Este hecho indica que por cualquier razn, la energa supuestamente descargada, no ha llegado a ser recibida por el paciente y su ECG no se ha modificado, hecho muy diferente a si el
paciente recibi la descarga (asistolia observada) pero sta no
pudo controlar el ritmo de base, reapareciendo este tras el perodo de asistolia (descarga recibida pero ineficaz).
Secuencia de actuacin en caso de descarga no recibida:
no interrumpir RCP si estaba en curso revisar el desfibrilador y valorar que efectivamente se ha descargado (dosmero a 0) verificar la conexin de las palas comprobar que las superficies de contacto (puentes o resistencia local elevada) estn libres verificar que se ha puesto suficiente pasta repetir la descarga con la misma dosis
(o ms elevada si resistencia en piel es muy alta, ver ms
abajo).
La resistencia en piel puede estar muy elevada, en caso
de: edema importante, obesidad extrema, anasarca, quemaduras cutneas con amplia zona necrtica, cicatrices
hipertrficas, vendaje o film de plstico, etc. Si se puede
retirar el obstculo debe hacerse, si no es posible, buscar posicin antero-posterior de las palas, asegurando que
el contacto es de calidad. Si no es posible (obesidad extrema o edema importante), elevar dosis de descarga (duplicar en cada paso) hasta obtener pruebas de que efectiva-
mente se ha recibido la energa (asistolia observada en el

ECG).
S se observan modificaciones en el ECG tras la descarga

Tras efectuarse la descarga, el ECG ha mostrado asistolia, pero
persiste el ritmo de base.
Secuencia de actuacin en caso de descarga recibida pero
ineficaz: no interrumpir RCP si estaba en curso descartar posibles causas de refractariedad (4H + 4T) con exploracin fsica y pruebas de laboratorio si fuese posible no
aumentar la dosis ya que sta ha sido efectiva (asistolia
demostrada) pero incapaz de solucionar el problema de base
(acidosis, txico, hipoxia, etc.) considerar tratamiento efectivo del problema.
-
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
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Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I)

REVISIN DEL MATERIAL
Y ESCENARIO
RECIN NACIDO
CRITERIOS DE VALORACIN
LQUIDO AMNITICO
CON MECONIO VISIBLE
1. LQUIDO CLARO
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TRMINO
NINGUNO ALTERADO
APNEA
HIPOTONA
DIF. RESPIR.
FC < 100?
CALENTAR, SECAR
RESULTADO
VALORACIN
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS
primeros
30 sg
postparto
ASPIRAR BOCA, NARIZ

NO ASPIRAR TRQUEA
OBSERVACIN Y CUIDADOS
DE RUTINA, ASPIRAR
CONTENIDO GSTRICO
INCUMPLE ALGUNO
CUIDADOS DE RUTINA
PRETRMINO
ALGUNO ALTERADO
CALENTAR, PERO EVITAR
SECAR Y ESTIMULAR
1 min
post
parto
LARINGOSCOPIA DIRECTA
ASPIRAR HIPOFARINGE
INTUBACIN Y ASPIRACIN
TRAQUEAL EN RETIRADA
NO
NO
SALE
MECONIO?
REANIMACIN DEL RNBPN
19
NO
RCP
ADECUADOS
87
TONO
RESPIRACIN
CIANOSIS
LQUIDO
TEIDO
MECONIO
S
S
NO ADECUADOS
REANIMACIN DEL RNT
CALENTAR, SECAR
REPOSICIONAR
18
RCP
RECUPERA?
NO
17
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Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado
88
Revisin del material y escenario

Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el material necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correctamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxmetro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire,
mezclador de gases, aspirador, etc.) (ver Tabla), comprobar que
la temperatura del paritorio es la adecuada (25 C) y que no hay
corrientes de aire. Tener encendida una fuente de calor (temperatura > 20 C) y toallas calientes.
El personal sanitario debe emplear guantes y otras medidas de
proteccin adecuadas, en funcin del riesgo relacionado con el
paciente.
Criterios para la valoracin inicial del recin nacido (RN)

La valoracin debe realizarse en los primeros 30 sg y debe repetirse a intervalos de 30 sg durante el tiempo que dura la reanimacin. Los siguientes parmetros deben ser valorados de forma simultnea:
Respiracin: tras el llanto inicial el RN debe mantener una
respiracin regular, suficiente para conseguir un color y una
FC adecuadas (>100 lpm). Si se observa apnea o gasping
debe procederse con apoyo ventilatorio de inmediato.
Frecuencia cardiaca: el pulso puede tomarse en la base del

cordn umbilical o mediante auscultacin (preferible si dudas
en la palpacin). La FC debe mantenerse estable y por encima de 100 lpm. El aumento de la FC es una buena medida de la efectividad de las maniobras.
Color: un RN normal adecuadamente calentado, presentar un aspecto sonrosado sin necesidad de oxgeno.
Si la temperatura ambiente es baja o incluso en los primeros momentos de la estabilizacin inicial (incluso aunque el RN sea normal), podra presentar cianosis perifrica (pies y manos) y ser falsamente valorado. La palidez puede ser debida a anemia, hipotermia, hipovolemia,
acidosis, entre otros.
Para que la valoracin inicial se considere adecuada debern
cumplirse todos los cinco criterios: lquido claro; buena respiracin y/o llanto; buen tono muscular; buen color (o SpO2); recin
nacido a trmino.
Cuidados de rutina en el RNT

Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cordn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar, ofrecer contacto fsico con la madre en ambiente trmicamen-
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Material para reanimacin neonatal

Cuna de calor radiante u otra fuente de calor
- Fuente de luz
- Fuente de oxgeno con medidor de flujo
- Aspirador con manmetro de presin
- Reloj
Equipo de succin y ventilacin
- Sondas de aspiracin (5, 6, 8, 10,12 y 14 Fr)
- Bolsas autoinflables de 250-500 ml
- Mascarillas faciales de diferentes tamaos
- Laringoscopio con pala recta del n 0 y 1
- Tubos endotraqueales del n: 2,5; 3; 3,5 y 4 mm
- Tubos con conexin para aspiracin (si meconio)
- Cnulas orofarngeas del n 00 y 0
- Opcional: Gua para intubacin y Restn
Ventilador manual o automtico
Mascarilla larngea
Equipo para canalizacin de vasos umbilicales
- Catteres umbilicales de 3,5 y 5 Fr
89
- Bistur, pinzas, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml)

- Llave de 3 pasos
Medicacin
- Adrenalina (diluir al 1:10.000 con SSF)
- Bicarbonato (diluir al 50% con agua bidestilada)
- Naloxona
- Expansores de volumen (SSF, Ringer lactato)
- Glucosa (5-10%)
Varios
- Guantes y material de proteccin para el
personal sanitario
- Tijeras, esparadrapo, gasas estriles y agujas
- Sondas gstricas de 5 y 8 Fr
- Bombillas y pilas de repuesto para el
laringoscopio
- Estetoscopio
- Pulsioxmetro
- Monitor ECG y capngrafo (opcionales)
te adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o

sustancia depresora, esperar a que la madre est completamente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.
Test de Apgar al minuto ( 7) y a los

5 minutos. Sangre del cordn, gasometra (SaO2 > 95% con aire), identificacin (registro y pulsera).
Analtica en sangre de cordn: grupo sanguneo y Coombs directo en
los siguientes casos:
- Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirecto positivo.
- Todos los RN con ictericia en las
primeras 24 h de vida.
- Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftlmica de eritromicina 0,5% (o
terramicina). Evitar nitrato de plata
por irritacin y la solucin de povidona por el contacto con yodo.
Cuidados del cordn: clorhexidina
0,05% en el cordn. Evitar povidona
yodada.
Meconio visible en lquido amnitico

Actualmente no se considera una ventaja significativa proceder
a la aspiracin oro-nasofarngea antes de completar el perodo
expulsivo.
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Si el RN con lquido teido muestra buena vitalidad, con todas las
constantes en situacin adecuada,
se puede aspirar suavemente la va
respiratoria alta, pero no es necesario aspirar trquea.
Si por el contrario, el RN muestra alguna alteracin, debe ser
posicionado en lugar con temperatura adecuada. Evitar secado y
estimulacin (para no provocar
aspiracin al iniciar el llanto).
Test de Apgar
Parmetro/puntuacin
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100 lpm
> 100 lpm
Movimientos respiratorios
Ausente
Jadeante o irregular
Regular, llanto fuerte
Tono muscular
Flcido
Cierta flexin de
extremidades
Bien flexionadas, activo
Respuesta estmulos
No
Hace muecas
Llora o tose
Color
Plido/Ciantico
Cuerpo rosado.
Extremidades cianticas
Rosado
Aspiracin
Intubar bajo laringoscopia directa y aspirar la trquea (tubo conectado a aspirador). Aspirar mientras se retira el tubo y repetir hasta que no salga meconio (unas 2-3 veces). Si no recupera, iniciar RCP. Los pacientes con buena respuesta deben ser sometidos a aspiracin del contenido gstrico y controlados posteriormente.
-
90
Burn E, Aguayo J y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.

Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005;112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005. Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
suppl/IV-188).
Moro M y Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html
Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
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Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino

FC < 60 LPM
RECIN NACIDO
A TRMINO
2 min
post
parto
VALORACIN INICIAL
FC > 60 LPM
1. LQUIDO CLARO
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TRMINO
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS
RESULTADO
VALORACIN
CUIDADOS DE RUTINA
Y VIGILANCIA
SUSPENDER MASAJE
PROVISIONALMENTE Y
VALORAR
VALORAR
COLOR
VALORAR
RESPIRACIN
CONTINUAR VENTILACIN
VIGILAR EVOLUCIN
RESPUESTA
MASAJE
1,30 sg
post
parto
MASAJE CARDIACO +
VENTILACIN PPI + O2
VALORAR EXPASIN DEL
TRAX E INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
1 min
post
parto
COLOR SONROSADO
91
FC > 60 LPM
30 sg
post
parto
APNEA; RESP. EN BOQUEADAS

FC < 100 LPM
COLOR CIANTICO
ADMINISTRAR O2
VA VENOSA
(UMBILICAL PREFERIBLE)
FC < 60 LPM
INCUMPLE ALGUNO
COLOR SONROSADO
VALORAR
COLOR TRAS
O2
CONSIDERAR INCIDENCIAS
RESPUESTA
MASAJE
ADRENALINA IV
POSICIONAR, CALENTAR,
LIMPIAR VA AREA,
SECAR Y ESTIMULAR
RESPIRA Y FC > 100 LPM
18
CIANOSIS PERSISTENTE
FC < 60 LPM
VENTILACIN CON PPI + O2

RESPUESTA
FC
FC > 60 LPM
Pero < 100 LPM
FC > 100 ; VENTILA

SONROSADO
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Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca
92
Recin nacido a trmino

RN a trmino es aquel nacido de una gestacin de 36-40 semanas.
Valoracin inicial tras el parto

Nada ms producirse el parto valorar:
Lquido amnitico: si el lquido est teido de meconio ver
protocolo anterior (RCP-17).
Respiracin y llanto: la presencia de llanto vigoroso indica
que el RN respira, valorar adems los movimientos torcicos (presencia, profundidad y simetra).
Tono muscular: la presencia de un RN activo y con miembros en flexin es lo normal. Si est hipotnico sospechar
asfixia.
Color de piel y mucosas: valorar labios, lengua y tronco. Con
frecuencia puede haber cianosis perifrica (manos, pies), sin
que esto implique que haya hipoxemia. Si persiste cianosis
en el tronco, iniciar reanimacin.
Edad gestacional: ya que si no se trata de un RN a trmino,
es ms probable que necesite reanimacin. Ver protocolo
siguiente, RCP 19.
Cuidados de rutina
Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cordn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar con
pao recalentado, limpiar secreciones de la va area superior (puede requerir ligera aspiracin de la VAS), ofrecer
contacto fsico con la madre en ambiente trmicamente
adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o sustancia depresora, esperar a que la madre est completamente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al
RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.
Test de Apgar al minuto ( 7) y a los 5 minutos. Sangre del
cordn, gasometra (SaO2 > 95% con aire), identificacin
(registro y pulsera).
Analtica en sangre de cordn: grupo sanguneo y Coombs
directo en los siguientes casos:
- Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirecto positivo.
- Todos los RN con ictericia en las primeras 24 h de vida.
- Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftlmica de eritromicina 0,5% (o terramicina). Evitar nitrato de plata por irritacin y la solucin de povidona por el contacto con yodo.
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Cuidados del cordn: clorhexidina 0,05% en el cordn. Evitar povidona yodada.
Primeras medidas
Realizar esta primera estabilizacin en 30 segundos.
Colocar al RN en posicin correcta: decbito supino con
cabeza en posicin neutra o en ligera extensin, para ello
colocar una toalla no superior a 2 cm de grosor desde escpulas a regin lumbar.
Situarle bajo una fuente de calor radiante.
Secar con toallas secas y calientes.
Abrigarle cubrindole tambin la cabeza.
Si presenta respiracin espontnea, pero no ventila bien,
aspirar suavemente por este orden: boca, faringe y nariz,
con sonada de 8-10 French. No introducir ms de 5 cm desde los labios. No prolongar ms de 5 segundos cada aspiracin. No superar los 100 mmHg de presin.
Estimularle mediante el secado, si no es suficiente, para estimular la respiracin se puede palmear suavemente la regin
plantar o frotar la espalda con una compresa seca.
Valorar administracin de oxgeno si persiste cianosis central a pesar de aspiracin, secado y estimulacin.
Cianosis, RN respira y FC > 100 lpm
Oxgeno: si el RN respira, con frecuencia cardiaca superior
a 100 lpm, pero tiene cianosis central: valorar administra-
cin de oxgeno (mascarilla facial o bolsa de anestesia, la

bolsa autoinflable solo entrega O2 si se exprime), la administracin de oxgeno no es de utilidad en un RN que no ventila. Se debe administrar oxgeno (no necesariamente al 100%)
en pacientes cianticos o cuando requieran cualquier sistema de ventilacin. En caso de administrar oxgeno, se pueden utilizar concentraciones crecientes de oxgeno hasta
conseguir saturaciones adecuadas ajustadas por pulsioximetra (objetivo en RN 93-97% y 85-92% en pretrminos),
el uso sistemtico de FiO2 de 1 es cuestionable. Considerar que lo ms importante es la ventilacin.
Un RN sano puede tardar ms de 10 minutos en conseguir una saturacin de oxgeno superior a 95% preductal
(mano derecha), y unos 60 minutos en conseguir dicha saturacin a nivel postductal (mano izquierda). Administrar oxgeno humidificado y caliente.
Cianosis persistente a pesar del oxgeno ventilar con PPI

Ventilacin con presin positiva mediante bolsa y mascarilla: iniciar ventilacin con oxgeno suplementario durante 30
segundos si el RN est en apnea, tiene respiracin en
boqueadas, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 lpm o
persiste cianosis central. Utilizar bolsa autoinflable con vlvula de seguridad. PEEP opcional.
La presin positiva a ejercer, depender de la edad gestacional y la patologa de base, debe ser individualizada. Las
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2-4 insuflaciones primeras pueden requerir presiones ms

altas, de unos 30-40
cm de H2O (bloquear
la vlvula de sobrepresin para conseguir dichas presiones)
y tiempos de insuflacin algo ms prolongados. El resto de la reanimacin, si no
hay patologa pulmonar, se debe continuar con presiones
inferiores a 20 cm de H2O y una frecuencia de 30-60 insuflaciones por minuto para conseguir elevar la FC a >100 lpm.
Colocar SNG (8 F) si la ventilacin con bolsa y mascarilla es
superior a 2 minutos.
Si al insuflar con bolsa no se observa expansin torcica:
- Por presin insuficiente: mal sellado mascarilla, malfuncin
vlvula de la bolsa, bolsa rota o fuga entre conexiones.
- Por obstruccin va area: cabeza demasiado hiperextendida o lateralizada, obstruccin por secreciones, malformaciones etc. Si tras las correcciones oportunas no cede,
pasar a intubar.
Otros sistemas de ventilacin: tubo en T, mascarilla larngea.
Intubacin endotraqueal en el RN (indicacin)

Emplear laringoscopio con pala recta.
Peso RN
Tamao
tubo ET
Longitud a
introducir (cm)
Edad gestacional
(semanas)
< 1.000 g
2,5
6,5-7
< 28S
1000-2.000 g
7-8
28-34S
2.000-3.000 g
3,5
8-9
34-38S
3,5-4
9-10
> 38S
> 3.000 g
Intubacin orotraqueal si:

- Si tras corregir problema con la bolsa persiste la hipoventilacin.
- La ventilacin con bolsa no es eficaz o se prolonga en el
tiempo.
- Necesita maniobras de RCP.
- Necesita aspiracin traqueal.
- RN con hernia diafragmtica.
- Prematuro.
Puede usarse mascarilla larngea en neonatos a trmino, que
no pueden ser ventilados eficazmente con bolsa y mascarilla
facial y, la IOT es imposible (ver tcnica en protocolo RCP-8).
Masaje cardiaco
Punto de masaje: tercio inferior del esternn con los 2 pulgares por debajo lnea intermamilar (abarcando trax), o con los
dedos medio y anular perpendiculares al esternn y la otra mano
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en la espalda. Compresin 1/3 dimetro AP. Relacin masaje

(3)/ventilacin (1) en el RN. Ritmo/min. 90 C/30 V Comprobar
pulso cada 30 segundos durante la reanimacin.
Va umbilical
Canalizar la vena umbilical (el
cordn tiene 2 arterias de paredes ms gruesas y una sola
vena en posicin 11-12). Cortar
el cordn a 1-2 cm de la piel.
Hacer lazada sin apretar (solo si
sangra). Insertar catter umbilical ya purgado (3,5-5F), introducir tan solo 3-5 cm, aspirar
un poco hasta que salga sangre e inyectar droga (introducir solo
lo mnimo necesario). Fijar en posicin.
Frmacos (dosis y frmacos ver Tabla pg. siguiente)
11 Considerar incidencias
Mala respuesta a maniobras: si persiste una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm, valorar posibles complicaciones asociadas:
95
- Ventilacin incorrecta: comprobar posicin TET, descartar neumotrax.

- Hipovolemia: valorar hemorragia.
- Acidosis metablica.
- Considerar otros diagnsticos.
-
Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005;112;IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005; Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/
112/24_suppl/IV-188)
Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/
nrpmain.html
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
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18
Frmaco
96
Indicaciones
Dosis
Comentarios
Adrenalina
- Asistolia
- FC < 60 lpm a pesar de ventilacin
adecuada con PPI y masaje cardiaco
IV (vena umbilical) o IO: 0,01-0,03 mg/kg

de adrenalina 1/10.000 (eq. 0,1-0,3 ml/kg)
(IO o IV perifrica si no hay otra opcin)
Dosis endotraqueal: 0,03-0,1 mg/kg
Va umbilical preferible, introducir catter

solo 2-3 cm (hasta salida de sangre)
Bicarbonato sdico
- pH < 7,20
1-2 mEq/kg (de una solucin en

agua bidestilada con 0,5 mEq/ml
de bicarbonato) en 2-3 minutos
No emplear de forma sistemtica

Uso controvertido en reanimacin
neonatal
No usar en < 32 semanas salvo
excepciones
Administrar lentamente
Riesgo hemorragia intracraneal
Naloxona
- Depresin respiratoria (nunca

como tratamiento inicial) si la madre
recibi narcticos durante las 4 h
previas del parto
IV, IM ,IO: 0,1 mg/kg

Repetir cada 2-3 minutos si reaparece
depresin respiratoria
ET: no evidencias de eficacia por va
endotraqueal
No en las etapas iniciales

Administrar si depresin respiratoria
mantenida a pesar de ventilacin
adecuada y siempre que se haya
recuperado FC y color.
Constancia de la administracin previa de
narcticos a la madre 4 h previas.
No administrar si madre adicta a opiceos
(riesgo de abstinencia grave) o en
desintoxicacin con metadona
Expansores
de volumen
- Sospecha hipovolemia, hemorragia

fetal, palidez persistente a pesar
oxigenacin adecuada, pulsos
dbiles con FC > 100
SSF 10 ml/kg en 5-10 minutos
Cristaloides de primera eleccin o sangre

si hemorragia importante GO Rh(-)
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Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)
19
RNBPEG
CONTROL HIPOTERMIA
POSICIONAR Y ASPIRAR
VA AREA ALTA
ESTIMULAR SUAVEMENTE
VALORACIN INICIAL
primeros
30 sg
de vida
1. RESPIRACIN REGULAR
2. SONROSADO O NO
3. FRECUENCIA CARDIACA
4. SpO2 > 80%
EDAD
GESTACIONAL
28 SEMANAS
RESULTADO
VALORACIN
INICIAL
ADECUADA
NO ADECUADA
MANTENER OXGENO;
CPAP + 5 cm H2O
97
RESPUESTA
A CPAP
NO RESPONDE
RESULTADO
VALORACIN
INICIAL
ADECUADA CON AIRE
OXGENO CPAP + 5 cm H2O
RESPONDE
29 SEMANAS
TRASLADAR A UCIN
CON FiO2 DE 0,21
NO ADECUADA
OXGENO; MASCARILLA
PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
NO
RESPONDE
VALORAR
RESPUESTA
VENTILACIN
ESPONTNEA
5 min
de vida
NO RESPONDE
OXGENO; CPAP +5 cm H2O
RESPUESTA
A CPAP
OXGENO;
CPAP + 5 cm H2O
NO RESPONDE
TRASLADAR A UCIN
VENTILADOR AUTOMTICO
O MANUAL
INTUBAR OXGENO;
PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
RESPONDE
ADMINISTRAR SURFACTANTE
SI 28 SEM EN TODOS
SI 29 SEM si FiO2 > 30%
MANTENER OXGENO;
CPAP+5, TRASLADAR UCIN
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19
Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)
98
Pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)

Ante la posibilidad de parto prematuro, debe trasladarse a la
madre a un centro hospitalario con UCI de neonatos y personal entrenado en reanimacin neonatal.
Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el material necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correctamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxmetro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire,
mezclador de gases, aspirador, etc.), comprobar que la temperatura del paritorio es la adecuada (25 C), que la cuna trmica
ha estado funcionando previamente para calentar el lugar de la
reanimacin y que no hay corrientes de aire. Tener encendida
una fuente de calor y toallas calientes.
RNMBP es aquel menor de 32 semanas o 1.500 g. Como norma general, se recomienda:
RN > 25 semanas de gestacin y 700-800 gramos de peso:
reanimar siempre.
RN < 23 semanas de gestacin y menos de 400 g de peso:
no realizar tratamiento activo, salvo vitalidad extrema.
Entre ambos lmites: valorar cada situacin particular, teniendo en cuenta la coexistencia de malformaciones o anomalas congnitas y su viabilidad.
Control de la hipotermia
En lugar del secado, se recomienda el uso de bolsas o envolturas plsticas.
Valoracin inicial
No debe durar ms de 30 segundos, los tres parmetros deben
ser valorados con aire ambiente. Es importante evitar la prdida
de calor y las manipulaciones poco cuidadosas. El objetivo prioritario de esta fase, es asegurar que la va area est abierta y
permeable (posicin y aspiracin suave).
FC > 100 lpm.
SaO2 (pulso): > 80% o clnicamente con color sonrosado.
Sensor de saturacin siempre en brazo derecho (preductal)
Respiracin regular con esfuerzo normal.
Resultado de la valoracin
Se considerar como ADECUADA, cuando cumple los tres parmetros simultneamente (inadecuada si incumple alguno). Las
respuestas a las medidas aplicadas (por ejem., CPAP) se valorarn tambin de la misma forma. La administracin de oxgeno
se debe plantear justo despus de la primera evaluacin, siempre que la situacin lo requiera. Debe ser administrado hme-
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do, caliente y con la mnima FiO2 posible para obtener mejora

de la saturacin. Puesto que en esta situacin existe inmadurez
respiratoria, se emplear con presin continua (CPAP) o PPI
segn los casos.
99
Ventilacin
En los pretrminos de MBPEG, existe una gran vulnerabilidad
respiratoria debido a tres factores: inmadurez pulmonar, dficit
de surfactante (que produce una escasa distensibilidad secundaria a zonas de colapso alveolar) y por ltimo, escaso desarrollo muscular, por lo que debe utilizarse PPI sin tardar demasiado en decidir (no ms de 5 min desde el parto). Para evitar dosis
excesivas de oxgeno emplear mezclador, incrementos de FiO2
progresivos y saturacin de pulso para controlar respuesta (objetivo SaO2 90%). Si la FC < 100 emplear FiO2 = 1.
Prematuro 28 semanas
No hay unanimidad respecto a la administracin de surfactante de manera profilctica en menores de 28 semanas, si se decide dicha administracin habr que hacer IOT electiva.
a) Si la respuesta al CPAP es adecuada y se decide no intubar,
se debe administrar presin positiva mediante CPAP continua para evitar atelectasias y trasladar a UCIN.
b) Si la respuesta al CPAP no es adecuada, comenzar con
insuflaciones con presin positiva < 25 cm H2O mediante
mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, intubar,
mantener PPI < 25 cm H2O con PEEP de +5 y administrar

surfactante en menores de 28S ya en la sala de partos,
independientemente de la FiO2. Dosis de surfactante: 100200 mg/kg de surfactante porcino (Curosurf) o bien 100
mg/kg de surfactante bovino (Survanta 200 mg en 1 vial
de 8 ml, no exceder de 4 ml/kg), va ET, mantener 8-10
min a temperatura de la mano antes de administrar, si es
posible, distribuir en cuatro partes para los cuatro cuadrantes del pulmn. Indicar surfantacte en mayores de
29S solo si precisa FiO2 mayor de 30%.
Prematuro > 29 semanas

Si el resultado de la valoracin es no adecuada, pero tiene
ventilacin espontnea se puede administrar presin positiva
mediante CPAP/PEEP. Si no existe ventilacin espontnea o no
responde a CPAP/PEEP, comenzar con insuflaciones con presin positiva < 25 cm H2O mediante mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, proceder a IOT y ventilacin con PIP +
PEEP y valorar surfactante en la sala de partos si precisa FiO2
mayor de 30%.
-
Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
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19
-
Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines

2005; 112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28, 2005;
Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
suppl/IV-188).
Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon;

2008.
Notas
100
Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/

nrpmain.html
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006
Algorit. 6-21 (31-108 p)
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Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria
20
PACIENTE
POST-REANIMACIN
OBTENER 2 VA VENOSA
ANALTICA, pH y G
ASEGURAR TET
MONITORIZACIN
HEMODINMICA
MONITORIZACIN
RESPIRATORIA
MONITOR CON FC, FR,

PVC, SaO2. SONDA
VESICAL Y SNG
VENTILACIN
ADECUADA?
ESTABILIZACIN
NEUROLGICA
ESTABILIZACIN RENAL y
GASTROINTESTINAL
21
NO
INTUBADO?
NO
RCP
29
10
RCP
BAJA
101
ALTA
PVC
PERFUSIN
INOTRPICOS
BAJA
24
Shock
NO
ASPIRAR VA AREA
(O TET). POSICIN
Y FIJACIN TET. SNG.
TENSIN
ARTERIAL
AUSCULTACIN?
ALTA
ADECUADA
CONTROLAR
NO TRATAR
CONTROLAR DOSIS
PERFUSIONES DE
INOTRPICOS
VENTILACIN
MECNICA
PARMETROS
UCIP EN
TRANSPORTE
ADECUADO
27
Hipertensin
EXTUBACIN, OBSTRUCCIN
O TET EN ESFAGO
BILATERAL
NO ADECUADA
HIPOVENTILACIN?
UNILATERAL
RETIRAR 0,5 a 2 cm
NORMAL
NO TRATAR
INICIALMENTE
Intubacin
PERSISTE
ARRITMIA?
NO
RESUELTO?
DESCARTAR COMPLICACIN
INTUBACIN BPD Y/O
NEUMOTRAX
UCIP EN
TRANSPORTE
ADECUADO
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20
Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria
102
Medidas iniciales post RCP

Una vez superada la fase de emergencia y el paciente ha salido
de la situacin de PCR:
Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET.
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situacin lo requiere.
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra,
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagulacin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de acidosis metablica (mejor liberacin de oxgeno), que la alcalosis que favorece arritmias e incrementa la fijacin del oxgeno a la hemoglobina.
Monitorizacin completa
Monitorizar parmetros que nos aporten informacin del gasto
cardiaco y la perfusin tisular.
ECG: valorar presencia de arritmias, SatO2 de pulso.
TA: medir cada 5 minutos hasta estabilizacin de la misma
y luego cada 15 minutos. Objetivo: conseguir normotensin,
evitar hipertensin o hipotensin.
TAS normal: > 70-80 mmHg < 2 aos.

80 mmHg + (2 x edad en aos) en > 2 aos.
PVC: es importante monitorizarla para controlar precarga.
Inmediatamente despus de la RCP, debe realizase un balance completo de los lquidos administrados (y perdidos), que
determinar el ajuste de las perfusiones de lquidos en las
primeras horas.
Sondaje: sonda vesical (para valorar diuresis). Diuresis normal: > 1 ml/kg/h, algunos pacientes pueden evidenciar oliguria inicialmente secundaria a fallo renal, en ellos, es necesario efectuar un cuidadoso ajuste de lquidos. Sonda NG
abierta para evitar distensin gstrica y controlar posible sangrado.
Perfusin perifrica (temperatura y color de la piel, relleno
capilar). Relleno capilar normal: < 2 segundos.
Control arritmias
El riesgo de arritmias despus de la RCP es elevado. Es importante evitar las situaciones que pueden inducir a arritmias como: la
hiperventilacin (alcalosis respiratoria) o la sobredosis de bicarbonato (alcalosis metablica). Tambin son peligrosas la hipocalce-
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mia e hipo-hipernatremia y alteraciones electrolticas en general.

Atencin al empleo de algunas medicaciones (pentotal, betabloqueantes, etc.) tras la RCP, que pueden producir depresin miocrdica y nueva PCR. Otros frmacos con efecto venodilatador o vasodilatador, que pueden evidenciar hipovolemia latente con cada de la TAM e hipoperfusin cerebral.
La taquicardia sinusal en lactantes es bastante frecuente y no
necesita tratamiento en principio, as como, la presencia de extrasstoles ventriculares espordicos, ajustar y regular las perfusiones IV a los objetivos hemodinmicas fijados (normotensin, TAM
> 65 mmHg, diuresis adecuada).
103
Control de la PVC
Es importante monitorizar la PVC para controlar precarga. Requiere una va venosa de alto flujo (central), preferiblemente en territorio de la cava inferior; la posicin del catter puede inicialmente valorarse por la curva de presin, aunque tan pronto sea posible, es preciso verificar por Rx la posicin del catter.
Perfusin de frmacos inotrpicos
Consideraciones generales: usar siempre bombas de infusin volumtricas y en perfusin continua. Diluir en glucosado o salino, pero no en soluciones alcalinas. Controlar la concentracin para infundir pequeos volmenes.
Frmacos inotrpicos (ver Tabla): los ms frecuentemente
usados para controlar la TA postreanimacin son dopamina y adrenalina.
Dosis de drogas inotrpicas

Droga inotrpica
Dosis perfusin
Efectos
Dopamina
2-5 g/kg/min
5-10 g/kg/min
> 10 g/kg/min
Efecto dopa: vasodilatador

Efecto inotrpico
Efecto alfa: vasoconstrictor
Dobutamina
2-20 g/kg/min
Efecto inotrpico predominante

No efecto perifrico
Epinefrina
0,05-0,50 /kg/min
Efecto inotrpico y vasopresor

Rango bajo: ms beta 1 y 2
Rango alto: ms alfa
Norepinefrina
0,05-1,0 g/kg/min
Potente alfa (vasoconstrictor)

Discreto beta 1
Dopamina: comenzar con 5 g/kg/min y se puede ir aumentando de 3-5 g/kg/min hasta conseguir TA deseada, preferible a dosis bajas para mejorar la perfusin renal y esplcnica. Preparacin perfusin: 3 mg x peso en kg = mg de
Dopa a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos una dilucin
en la que 1 ml/h = 1 g/kg/min. Para ahorrar volumen puede concentrarse al doble, triple, etc. (bajar dosis a la 1/2
1/3 respectivamente).
Adrenalina: si existe hipotensin severa o que no remonta a
pesar de Dopa. La dosis debe de ir aumentando gradualmente segn efecto (aumentar de 0,1 en 0,1 g/kg/min).
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20
Preparacin perfusin de adrenalina: 0,3 mg x peso en kg
= mg adrenalina a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos
una dilucin en la que 1 ml/h = 0,1 g/kg/min.
104
Monitorizacin respiratoria
La valoracin clnica es esencial: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. La inspeccin del trax para comprobar la
presencia y simetra de movimientos torcicos. Valorar la coloracin. Palpacin del trax para percibir movimientos torcicos
si no se visualizan fcilmente, presencia de fracturas, etc. Auscultacin de ambos campos para valorar asimetras de la ventilacin, desplazamiento tonos cardiacos, etc. Percusin: detectar hipertimpanismo (neumotrax?) o matidez (hemotrax?).
Monitorizar SaO2 y FeCO2 espirada, hacer analtica para gasometra y Rx trax para verificar posicin del tubo OT y posibles
lesiones asociadas.
Objetivo: conseguir normoventilacin y normooxigenacin. Sat
de Pulso O2 >90, PaO2: 70-100 mmHg, PaCO2: 35-40 mmHg.
Evitar alcalosis.
Limpieza de va respiratoria
Es importante para asegurar una buena permeabilidad de la va
area. Comprobar TET y, si se ha empleado tubo con manguito, verificar nivel de inflado y posibles fugas, asegurarse de que
existe una buena humidificacin de los gases, especialmente
si existen secreciones sanguinolentas; dejar abierta la SNG.
Parmetros ventilatorios iniciales recomendados segn el peso

en respiradores volumtricos
Peso kg
FR rpm
3-5
5-10 10-15 15-20 20-26 26-40 >40
30
25
22
20
18
16
14
Vt (ml/kg)
5-10
6-10
6-10
6-10
6-10
6-10
6-10
FiO2
0,5
I/E
1:2
1:2
1:2
1:2
1:2
1:2
1:2
PEEP (cm H2O)
2-4
2-8
2-10
2-10
2-10
2-10
2-10
Algunos parmetros orientativos en diversas situaciones

Pulmn
normal
PIM (cm H2O)
PEEP (cm H2O)
I/E
FR*
Vt (ml/kg)
FiO2
Asma,
bronquiolitis
Neumona,
edema
15-20
25-30
25
3-5
2-7
5-12
1/2
1/3-1/4
1/2-1/1
10-30
10-25
20-40
7-10
8-12
6-8
Necesario para SatO2 por pulsioximetra > 90%
PIM: presin inspiratoria mxima. *Dependiendo de la edad.
Parmetros del respirador

En la tabla adjunta se indican algunos valores (orientativos) para
respiradores de nios y lactantes. Si existe sospecha de dao cere-
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bral, debe evitarse el uso de PEEP para no entorpecer el retorno

venoso. Para respiradores ciclados presin/tiempo emplear niveles de presin entre 22-30 cm de agua segn edad y grado de ventilacin obtenida. Realizar gasometra a los 20 minutos de IOT para
ajustar parmetros del respirador. Los pacientes con ventilacin
mecnica, deben ser sedados y relajados durante el trasporte.
105
Hipoventilacin bilateral
Si hay hipoventilacin bilateral, descartar: presencia de secreciones, extubacin, presencia de tubo en esfago (valorar si hay
distensin abdominal y/o ruidos hidroareos inspiratorios en la
auscultacin sobre epigastrio).
se resuelve, intentar retirar un poco ms (atencin al nmero sobre el labio) y si no se resuelve sospechar neumotrax,
especialmente si se asocia a hipoxemia, bradicardia e hipotensin.
11 Transporte
No extubar al paciente (relajar y sedar) aunque recupere respiracin espontnea, hasta no estar en un lugar donde pueda
hacerse de forma controlada, reintubando si fuese necesario
(UCI).
-
Hipoventilacin unilateral
La causa ms frecuente de hipoventilacin unilateral (en el hemitrax izquierdo) en un paciente intubado, es la intubacin selectiva del bronquio derecho, aunque tambin habr que valorar
otras causas como neumotrax. En este caso, se suele tratar
de un neumotrax izquierdo en un paciente con intubacin selectiva del bronquio principal derecho.
Si se sospecha intubacin selectiva en bronquio principal derecho, el primer paso es retirar el tubo 0,5-2 cm, si con esto no
Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support.
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Lpez-Herce J, Carrillo A, Calvo C. Grupo espaol de RCP. Estabilizacin postresucitacin y transporte. Anales de Pediatra 2006;
65 (6): 578-85.
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Cuidados post-RCP (II): estabilizacin

PACIENTE
POSTREANIMACIN
CONTROL INCIAL. 2 VA
VENOSA ANALTICA, pH
y G. ASEGURAR TET
MONITORIZACIN
HEMODINMICA
MONITORIZACIN
RESPIRATORIA
ESTABILIZACIN
NEUROLGICA
20
20
RCP
RCP
EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA
VALORAR Y TRATAR
POSIBLE HIC
90
FOCALIDAD-HIC?
NO
HIC
INDICADO
VALORAR
TAC
RESULTADO
NO INDICADO
NORMOVENTILACIN
NORMOXIGENACIN
NORMOGLUCEMIA
ESTABILIZACIN RENAL Y
GASTROINTESTINAL
HEMODINMICA?
ESTABLE
TAC NORMAL
INGRESO REA/UCIP
106
INGRESO UCIP O
TRASLADO A CENTRO
ADECUADO
20
RCP
DOPAMINA 1-3 g/kg/min

RANITIDINA Y SEDACIN
NO
CONSULTA NEUROCIRUJANO
23
Shock
SONDA NASOGSTRICA
SONDAJE VESICAL
OLIGOANURIA
TAC PATOLGICO
INESTABLE
114
Oliguria
21
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Cuidados post-RCP (II): estabilizacin

107
Control inicial post RCP

Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET.
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situacin lo requiere.
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra,
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagulacin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de acidosis metablica (mejor liberacin de oxgeno) que la alcalosis, que favorece arritmias e incrementa la fijacin del oxgeno a la hemoglobina.
Exploracin neurolgica
Valorar: nivel de conciencia, pupilas, Glasgow, presencia de
focalidad neurolgica, aparicin de HIC (hipertensin intracraneal). Reevaluar como mnimo cada hora durante las primeras
24 horas.
Sospechar HIC
Cefalea, rigidez de nuca, visin borrosa, diplopia, nuseas, vmitos. Respuestas con posturas de descerebracin/decorticacin.
Triada de Cushing (bradicardia, HTA, bradipnea), aparece tardamente, valor relativo.

Tratamiento profilctico de HIC: colocar en decbito supino con
cabeza sobreelevada 45 para facilitar retorno venoso. La hiperventilacin y/o manitol se reservan para HIC establecida o signos de enclavamiento (HTA, bradicardia, anisocoria).
Valorar TAC
Presencia de signos de focalidad, respuestas de descerebracin, antecedente traumtico, edema papilar, hipertensin y bradicardia persistentes.
Ante la presencia de signos sospechosos de HIC, es prioritaria
la realizacin de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
para descartar la existencia de una causa quirrgica tratable
(hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirrgicas como la craniectoma descompresiva o la colocacin de un
catter para monitorizar la PIC.
Tratamiento general
No hacer tratamiento preventivo de la HIC, si no existen signos
de focalidad neurolgica, la mejor forma de preservar el tejido
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21
cerebral es la normoventilacin, la normoxigenacin y la normoglucemia. La hipotermia moderada (32-34 C) podra tener un
cierto efecto protector frente al dao cerebral postparada, aunque no hay estudios en nios.
Tratamiento precoz de la agitacin y las crisis convulsivas. Cuidadoso mantenimiento de balances, osmolaridad, electrolitos y
glucemia.
Evitar maniobras y situaciones que producen aumento de la PIC
en pacientes crticos: aspiracin de secreciones traqueales, dolor,
agitacin o convulsiones.
108
-
Situacin hemodinmica
La mejor garanta para prevenir y tratar la alteracin renal, heptica y gastrointestinal tras PCR es hacer una correcta expansin
de volumen y mantener una TA normal (ver protocolo Shock y
RCP20).
Estabilizacin heptica y gastrointestinal: mantener TA, proteccin gstrica (por ejem., ranitidina 1,5 mg/kg/6 h IV o sucralfato
por SNG 1 g/kg/6 h si > 10 kg y la mitad de dosis en < 10 kg).
Estabilizacin renal
Realizar sondaje vesical para medir diuresis y pedir analtica para
valorar funcin renal. Valorar perfusin dopamina a dosis Dopa.
Mantener TA. No usar diurticos salvo oliguria a pesar de una
reposicin de volumen adecuada. En este caso puede administrarse furosemida: 0,2-2 mg/kg.
El uso de dopamina a dosis de 1-3 g/kg/min como vasodilatador renal parece tener escaso beneficio.
Carrera J. Traumatismo craneoenceflicol. En: Manual de Asistencia inicial al Trauma Peditrico. 1997; 3: 27-33.
Garca S, Rubio M. Hipertensin intracraneal. En: Tratado de Urgencias en pediatra. Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou J, editores.
Madrid: Ergon; 2005. p. 525-33.
Lpez-Herce JA, Carrillo A, Calvo C. Estabilizacin post-resucitacin y transporte. An Pediatr 2006; 65 (6): 578-85.
Ruiz MJ. Coma. Escalas de medida. Actitud inicial ante el nio en
coma. En: Urgencias y transporte del nio grave. Madrid: Ergon;
1997. www.americanheart.or
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EMERGENCIAS
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Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)
22
SOSPECHA DE EAL
FACTORES DE RIESGO EAL
VALORAR
POSIBLE EAL
TIENE CRITERIOS DE EAL
ESTABLE
NO TIENE CRITERIOS
VALORAR
GRAVEDAD
EPISODIO
GRUP B y C
MONITORIZAR, VA,
GLUCEMIA Y ANALTICA ,
ESTABILIZAR
NO
08
RCP
VALORAR OTRO PROCESO
VALORAR
FACTORES
DE RIESGO
GRUPO A
NO
MALO
ESTADO
GENERAL
BUENO
ANALTICA PRIMER NIVEL

VALORAR OTRAS PRUEBAS
EN FUNCIN DE LA
SITUACIN CLNICA
4h
OBSERVACIN EN URGENCIAS
CON MONITORIZACIN
REEVALUAR
EN 4 h
ASINTOMTICO
CRITERIOS
ALTA
INGRESO EN CIP
110
INGRESO EN PEDIATRA
CON MONITORIZACIN
EN PLANTA
S TODOS
SINTOMTICO
NO
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Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)

J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca
111
Definicin
Episodio inesperado y brusco en lactantes (generalmente, menores de 6 meses) que impresiona de gravedad al observador, quien
cree que el nio est en situacin de riesgo vital, se caracteriza
por una combinacin de signos y sntomas: apnea, cambios de
coloracin (palidez o cianosis), cambios de tono muscular (hipo
o hipertona), a veces sntomas asfcticos y nuseas o vmitos.
Suele precisar la intervencin de la persona que le cuida, que va
desde el estmulo tctil suave a vigoroso, hasta incluso RCP.
Historia clnica
Debe ser realizada con la mayor exactitud posible (segn los
datos referidos en el primer momento). Descripcin breve y concisa del episodio, no olvidar los siguientes datos:
Antecedentes personales y familiares:
- Antecedentes de prematuridad.
- Historia perinatal.
- Desarrollo psicomotor.
- Patologa de base (cardiopata, BDP, etc.).
- Existencia de episodios previos.
- Otras muertes infantiles en el entorno.
- Nivel social y presencia de fumadores.
Anamnesis del paciente:

- Enfermedades previas (o de base).
- Color del paciente durante el episodio (plido/ciantico, etc.).
- Procesos infecciosos previos en el nio (fiebre, CVA o bajas,
diarrea, vmitos).
- Ambiente epidmico familiar.
- Existencia de fuentes de CO y txicos en proximidad.
- Posibilidad de malos tratos.
Anamnesis del episodio:
- Estado de vigilia o sueo.
- Descripcin detallada del episodio (presencial).
- Situacin anterior al suceso (estaba durmiendo o despierto).
- Situacin posterior del nio.
- Duracin del episodio.
- Tiempo hasta la recuperacin completa.
- Esfuerzo respiratorio durante el episodio.
- Consciencia, mirada, movimientos convulsivos, o de otro
tipo.
- Hipo o hipertona durante/despus.
- Relacin con la toma, con regurgitaciones o vmitos, atragantamiento.
Algorit. 22-23 (109-170)
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22
- Posicin en la cuna, valorando si estaba acostado y posicin habitual para dormir.

Examen fsico:
- Frecuencia cardiaca, respiracin, ECG. Peso. Descartar
posibles intoxicaciones, patologa cardiovascular, neurolgica, metabolopatas. Atencin a la posibilidad de maltrato (o sndrome de Munchausen). Presencia de sangre
en vas respiratorias. Signos de traumatismo.
Factores de riesgo de EAL (ver Tabla siguiente)

Factores de riesgo de EAL
Relacionados
con el nio
Relacionados con
la familia
Antecedentes familiares
Episodios de EAL previos
Madre muy joven
SMSL en hermanos previos
Prematuridad (apneas)
Medio social
desfavorecido
Muertes previas no
explicadas
Crisis comiciales previas
Poco o nulo apoyo

familiar
Enfermedades hereditarias
(cardiacas, metablicas,
neurolgicas, etc.)
Alteraciones neurolgicas
Ambiente drogadiccin
Antecedentes de SFA
Familias
desestructuradas
Clnica/sospecha infeccin Posibilidad de maltrato

112
Posibilidad de maltrato
Criterios diagnsticos de EAL

No estn claramente establecidos ya que son subjetivos y referidos, la aparente amenaza para la vida del nio es suficiente
para el diagnstico inicial, suele acompaarse de varios de los
referidos en el punto .
Diagnstico diferencial: es preciso descartar patologas graves que puedan cursar como un EAL o MSL y precisen tratamiento urgente (principalmente cardiaca, neurolgica, metablica y maltrato), mediante las pruebas especficas y la historia clnica.
Clasificacin de gravedad
Depende del grado de intervencin para la recuperacin
del nio.
Clasificacin propuesta:
GRUPO A : recuper espontneamente o tras respuesta
ante estmulo suave.
GRUPO B : recupera como respuesta a estmulo intenso
o a maniobras de RCP bsica realizadas por familiares.
GRUPO C : precis RCP avanzada realizada por personal
entrenado (intubacin).
Analtica (ver Tabla)

Debe ser siempre individualizada en cada caso, segn situacin y sospecha clnica, no efectuar toda la batera de pruebas rutinariamente en todos los casos.
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Diagnstico diferencial de EAL

Idioptico 50%
Gastrointestinales (30-50% de los casos con diagnstico)
RGE, vlvulo, invaginacin, anomalas deglucin, otras anomalas gastrointestinales
Neurolgico (aprox. 30%)
Trastornos convulsivos, sangrado SNC, alteraciones neurolgicas que afectan a la respiracin (malformaciones tronco de encfalo, sndrome de BuddChiari), reflejos vasovagales, hidrocefalia, infeccin SNC, malfuncin del drenaje ventrculo-peritoneal, tumores
Respiratorio (20%)
Compromiso respiratorio (infeccin, VRS, pertussis, micoplasma, croup, neumonas), apnea obstructiva del sueo, espasmos del sollozo
Alteraciones control de la respiracin (prematuridad, hipoventilacin central)
Hipertrofia adenoidea, anomalas cuerdas vocales, laringotraqueomalacia
Obstruccin va area por malformaciones, aspiracin cuerpo extrao
Cardiacas (5%)
Arritmias, QT largo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
Cardiopata congnita, miocarditis, miocardiopata
Anomalas metablicas (< 5%)
Enfermedades congnitas del metabolismo, alteraciones electrolticas o endocrinas
Infecciones sepsis, meningitis, botulismo infantil, ITU.
Maltrato infantil (< 5%)
Munchausen por poderes (sofocacin, envenenamiento intencionado, sobredosis medicamentosa, maltrato fsico, traumatismos craneales, ahogamiento)
Otros
Alergias alimentarias, anafilaxia, medicacin (prescripcin, caducados, herboristera)
Hiperplasia adrenal congnita, deshidratacin, acidosis renal
113
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Analtica y pruebas
Primer nivel
Segundo nivel
Glucemia rpida
LCR
Gasometra capilar con meta y

carboxihemoglobina (HbCO)
F. heptica con amonio

Cuerpos cetnicos
cido lctico
Hemocultivo
Hemograma, frmula y PCR/PCT
Pruebas de imagen
(ECO/TAC/RNM)
Bioqumica, calcio inico y total,

GOT/GPT
Txicos en sangre*
Tira reactiva de orina
Fondo de ojo
Txicos en orina
Frotis para Bordetela
Valorar RX trax
CPK
VRS test rpido
ECO
ECG
Otras pruebas de imagen
Monitorizacin al ingreso
Los pacientes con sospecha de EAL deben ingresar con monitorizacin ECG, pulsioximetra, monitorizacin respiratoria para
deteccin de pausas de apnea.
La utilizacin de pulsioximetra exclusivamente es insuficiente.
Criterios para el alta en EAL
1. Que no rena criterios de EAL.

2. Que se pueda descartar patologa grave por la clnica y situacin del nio.
3. Despus de la observacin y monitorizacin en Urgencias
se encuentra totalmente asintomtico.
4. Se puede explicar el suceso por algn incidente banal (atragantamiento durante la toma o vmito).
5. Se ha controlado la ansiedad de los padres.
6. Se debe insistir en la observacin en el domicilio, recomendando volver si hay algn cambio.
7. Dispone de un pediatra al que acudir posteriormente.
*Bsqueda de un grupo especfico de txicos.
El primer nivel se realizar a los nios con criterios de EAL, el

segundo se har en funcin de la clnica y situacin del nio. En
ste, ms incluso que en otros casos, es muy importante la valoracin del mdico que inicialmente ve al nio, para decidir las
exploraciones necesarias.
114
Al alta, consejos sobre postura y hbitos adecuados. Control

peditrico imprescindible.
-
Apparent Life.Threatening Evente: A Review. Craig C. De Wolfe.

Pediatric Clinic of North America 2005; 52: 1127-46.
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12:41
Pgina 115
Clinical Characteristics of an Apparent Life-Threatening Event (ALTE)

and the Subsequent Occurrence of prolonged Apnea or Prolonged Bradicardia. Alfred Steinschneider; Cheryl Richmond; Vandana
Ramaswamy; Aaron Curns. Clinical pediatrics 1998; 37: 4; Health &
Medical Complete.
Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002; 19: 11-6.
Episodios de riesgo vital o aparentemente letales (EAL/ALTE). Maite Labayru Echevarra. Mikel Santiago Burruchaga. H. de Cruces.
Notas
115
28/9/10
Bizkaia. Libro de ponencias del 56 Congreso de la AEP.

Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U et al. Epidemiology
of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297300.
National Institute of health. Consensus development conference of
infantil apnoea and home monitoring 1986. Pediatrics 1987; 79:
292-9.
Sndrome de la Muerte sbita del lactante (SMSL), Libro Blanco 2
edicin. Monografas de la AEP n 4.
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Pgina 116
Shock hipovolmico (I)

PACIENTE EN SITUACIN
DE SHOCK
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
RPIDA
OXGENO, MONITORIZACIN
CANALIZAR DOS VAS IV
EXTRACCIN DE GLUCEMIA RPIDA,
ANALTICA BSICA Y PRUEBAS
CRUZADAS
VENTILACIN
ADECUADA
NO
29
00
Intubacin
00
S
64
SHOCK CARDIOGNICO
CLASIFICAR
00
SHOCK SPTICO
SHOCK OTROS
SHOCK HIPOVOLMICO
1 EXPANSIN
SSF 20 cc/kg en 15-20 min
RECUPERACIN
116
24
Hipovolemia II
NO
TRASLADO A UCIP
Algorit.
25
Algorit.
24
Hipovolemia II
23
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Shock hipovolmico (I)

A. Sancho Martnez
117
Signos fsicos de shock

Alteracin de conciencia variable: de ansiedad a estupor y coma.
Respiracin: polipnea (de discreta a intensa) o bradipnea. Taquicardia, pulso dbil con TA normal o hipoTA con pulso imperceptible. Piel plido-griscea, sudoracin fra. Frialdad acra (gradiente trmico > 2). Enlentecimiento del relleno capilar (> 3 seg).
Oliguria.
Anamnesis rpida
Debe ir dirigida a investigar de manera rpida las posibles causas del shock. Interrogar sobre la existencia e intensidad de
hemorragias, traumatismos (prdida de sangre); GEA, vmitos,
poliuria... (prdida de agua y electrolitos); quemaduras, peritonitis, sndrome nefrtico (prdida de plasma); fiebre y signos de
infeccin; antecedentes de alergia.
Exploracin: descartar crepitantes y hepatomegalia en la exploracin fsica (shock cardiognico en el que la sobrecarga de volumen va a ser mal tolerada).
Monitorizacin
Monitorizacin: monitor de FC, FR, SatO2, TAS/TAD, ECG.
Paciente en posicin horizontal, ambiente trmico neutro.
Valores de tensin arterial (mmHg)

Edad
< 6 meses
6 meses-1 ao
1-5 aos
5-12 aos
TAD
TAS
35 (30 < 1 mes) - 65

40-70
45-65
50 (55 > 10 aos)-75 (80 > 8 aos)
70-110
70-110
80-110
90-120
SNG contraindicada en fracturas de la base del crneo o maxilofacial. Colocar sonda orogstrica, y sonda vesical (contraindicada en: hematoma perineal o presencia de hematuria).
Oxigenoterapia: a 2-3 lpm aunque la saturacin de O2 sea
buena.
Vas venosas: del mayor calibre posible. En cuanto se obtenga va, iniciar la expansin con suero salino fisiolgico (SSF).
No olvidar la compresin externa si punto sangrante. Si no
se logra canalizacin venosa en un tiempo de 3-5 minutos,
colocar aguja intrasea (no usar si hueso fracturado, previamente puncionado o en los huesos de las extremidades inferiores, en pacientes con traumatismo abdominal grave) o
canalizar va venosa central (de eleccin vena femoral pues
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23
118
no interfiere con las maniobras de resucitacin aunque debe

evitarse si sospecha de lesiones abdominales; vena yugular
interna relativamente contraindicada si sospecha o evidencia de traumatismo cervical).
Analtica: hemograma completo, bioqumica bsica, coagulacin con pruebas cruzadas y gasometra. Amilasa y tira
reactiva en orina si traumatismo abdominal.
Ventilacin
Si ventilacin inadecuada con bolsa, continuar con intubacin e
iniciar ventilacin en caso de:
Disminucin del nivel de conciencia.
Trabajo respiratorio importante.
Persistencia de inestabilidad hemodinmica.
Acidosis respiratoria persistente.
PaO2 < 60 con FiO2 0,4 o mayor.
Expansin de volemia
De eleccin con suero salino fisiolgico (20 ml/kg) a pasar por
va IV en 10-15 minutos. Si se conoce el pH del paciente (aun-
que no se debe esperar a tenerlo para comenzar la expansin)

y este es menor de 7,20, se puede emplear bicarbonato 1/6 M
(20 ml/kg).
Recuperacin
Normalizacin del nivel de conciencia, mejora del gradiente trmico y relleno capilar. Disminucin de la FC y aumento de la TA,
evidente diuresis, y ausencia o importante mejora de la acidosis metablica.
-
Alvarado F, Ruza F. Shock hipovolmico. En: Tratado de Cuidados

Intensivos Peditricos, F. Ruza, ed. 3 ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2003. p. 358-63.
Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management
of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit
Care 2005; 9 (Suppl 5): S1-9.
Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the
pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 123349.
Algorit. 22-23 (109-170)
28/9/10
12:41
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Shock hipovolmico (II)

23
24
PACIENTE INESTABLE
Hipovolemia (I)
(I)
PRDIDA DE AGUA
Y ELECTROLITOS
TIPO DE
PRDIDA
PRDIDA DE SANGRE
2 EXPANSIN
RESULTADO pH
NO
TCE
PRESENTE
S. SALINO 3%
(5 ml/kg bolo IV)
7,20
> 7,20
VALORAR UCIP Y/O CIRUGA
BICARBONATO 1/6 M
20 ml/kg en 30 min
SALINO FISIOLGICO
20 ml/Kg en 30 min
SALINO FISIOLGICO
(20 ml/kg en 20 min)
NO
TA NORMAL?
S
NO
3 EXPANSIN
VALORAR PRUEBAS
DE IMAGEN
VALORAR PRDIDAS ESTIMADAS
T.A. NORMAL
VALORAR 3 EXPANSIN
CON SSF
PAUTAR
FLUIDOTERAPIA IV
214
< 25%
25-40%
Fluidoterapia
> 40%
INGRESAR EN CIP
SALINO FISIOLGICO
5-10 ml/kg
119
CONCENTRADO HEMATES
10-20 ml/kg
SANGRE O Rh (-)
20 ml/kg
SALINO FISIOLGICO
10-20 ml/kg
VALORAR INGRESO CIP
VALORAR DROGAS
INITRPICAS
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24
Shock hipovolmico (II)

A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega
Reposicin de volumen
Una reposicin de volumen excesiva pre-ciruga puede, al aumentar la TA, incrementar el ritmo de sangrado. Preferible si la situacin lo permite, 5-10 ml/kg SSF repetidamente, tolerando cifras
de TA por debajo de lo normal mientras el pulso braquial sea palpable, salvo TCE. Calentar expansores y la sangre para no causar hipotermia si se precisan cantidades elevadas.
Aviso a ciruga
Si causa traumtica, hemorragia visible que no cede a la compresin (sobre todo, con coagulacin normal), hemorragia digestiva (valoracin de endoscopia).
Pruebas de imagen
Realizar las pruebas de imagen necesarias una vez estabilizado
el paciente, siempre bajo monitorizacin.
Tercera expansin de volemia

En situaciones crticas administrar una tercera expansin de volumen puede realizarse sin control de PVC aunque, en general,
debe valorarse obtener una va central para su monitorizacin
continua.
Estimacin de prdidas de sangre (% del volumen

sanguneo) (ver Tabla siguiente)
Estimacin clnica de la prdida sangunea en shock hemorrgico

< 15%
15-25%
25-40%
FC
Lactante
Nio
TAS
Pulso
Relleno capilar
Piel
Conciencia
FR
120
pH
Urinario
Lactante
Nio
< 140
< 120
Normal
Normal
Normal
Caliente, rosada
Ansioso
Llanto
30-40
20-30
Normal
1-3 ml/kg
140-160
120-140
Normal
Disminuido
> 3 seg
Tibia, moteada
Intranquilo
Llanto
40-50
30-40
Normal
0,5-1 ml/kg
160-180
140-160
Baja
Disminuido
> 3 seg
Tibia, plida
Confuso
Somnoliento
50-60
40-50
Acidosis met.
< 0,5 ml/kg
> 40%
> 180
> 160
Muy baja
Ausente
Casi indetectable
Fra, ciantica
Confuso
Estuporoso
> 60
> 50
Acidosis met. ++
Anuria
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Concentrado de hemates
Valorar concentrado de hemates si Hto < 30%, si Hto > 30% en
funcin del Hto post-expansin. Solicitar plaquetas si < 50.000,
o <100.000 con coagulopata o mal control (una o dos unidades por cada 10 kg de peso, a pasar en 30 minutos) y/o plasma fresco congelado 10-15 ml/kg si coagulopata (alargamiento del tiempo de cefalina o protrombina > 1,5 veces el control
o dficit conocido de factores de coagulacin), mientras se consigue el concentrado especfico.
Transfusin de sangre O Rh negativo
Slo en casos de extrema urgencia, preferible esperar a concentrado de hemates.
-
121
Alderson P, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in

critically ill patients. Cochrane Database of Systematic reviews 200(2):
CD000567.
Choy P-TL, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A

systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.
Hazinski MF, et al. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric

blunt trauma. Ann Emerg Med 1994; 23: 1229-35.
Hyde JA, et al. Hypotensive Resuscitation. Trauma 1998: 17785.
Morgan WN, ONeill JA. Hemorrhagic and obstructive shock in pediatric patients. New Horiz 1998; 61: 50-4.
Simma B, et al. A prospective randomized, and controlled study of

fluid management in children with severe head injury: lactated Ringers solutions versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26:
1265-70.
Taylor R, Pearl R. Crystalloids vs. colloids for volume replacement.
Trauma 1999; 1(2): 115-23.
Watts J, et al. Fluid resuscitation with colloid of crystalloid solutions.

BMJ 1998; 317: 277.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Manejo inicial de la sepsis en Urgencias

OXGENO
MONITORIZAR
HC Y EXPLORACIN
COMPLETA
SOSPECHA CLNICA
DE SEPSIS
VAS VENOSAS
VALORAR INTRASEA
ANALTICA COMPLETA
06
RCP
SHOCK
NO
29
Intubac.
A.B.C.
VALORAR INTUBACIN
VALORAR VA INTRASEA
5 min.
VA DISPONIBLE (IV/IO)
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 6 H.
BUSCAR FOCO
20 CC/KG SSF RPIDA (1)

ADMIN. ANTIBITICOS
6h
POSITIVA
RESPUESTA
NO SEPSIS GRAVE
NEGATIVA
FACTORES
DE RIESGO
NO
S
CLNICA
Y ANALTICA
NORMAL
OBSERVACIN EN
URGENCIAS
BUSCAR FOCO (LCR)
NO
INGRESO PARA OBSERV.

TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIN
ESTABLE
Y LCTICO
NORMAL
164
FSF
122
00
164
FSF
NO CRITERIOS
INGRESO CON ANTIBIOT.

VALORAR CIP OBSERV.
TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIN
VALORAR LCR
SEPSIS GRAVE
REVALORACIN
CLNICO-ANALTICA
NEGATIVA
DOPAMINA A 10 g/kg/min
PVC SI POSIBLE
INGRESO EN CIP
CRITERIOS
SEPSIS +
DISFUNCIN
S CRITERIOS
NO
INGRESO/OBSERVACIN
BUSCAR FOCO
TRATAMIENTO GEN.
VALORAR ANTIBITICO
CONTROLAR EVOLUCIN
Otro
DOPAMINA A 10 g/kg/min
PVC SI POSIBLE
INGRESO EN CIP
EXPANSIN 20 CC/KG
A REPETIR
SSF IV RPIDA
ADMIN. ANTIBITICOS
AVISO CIP
VALORAR INTUBACIN
INICIAR TRASLADO
RESPUESTA
POSITIVA
CRITERIOS
SEPSIS
+ DISFUNCIN
ORGNICA
NO
25
Algorit. 22-23 (109-170)
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Manejo inicial de la sepsis en Urgencias

F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
123
Analtica
Hemograma con frmula manual, hemocultivos (dos preferible),
protena C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT), glucosa, iones,
calcio total e inico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases. Ac. lctico. Estudio completo de coagulacin con dmero D. Extraccin
para pruebas cruzadas (reservar). Sistemtico de orina, urocultivo.
Expansin con volumen: comenzar con SSF si hematocrito
normal. Concentrado de hemates si hematocrito < 30%.
Antibiticos: cefotaxima 200-300 mg/kg/da en tres dosis, tras
extraer analtica y hemocultivos.
Va venosa
Es esencial obtener una va venosa precozmente. Si fuese preciso, debe intensarse va intrasea tras 5-10 min de intentos fallidos, para obtener una va perifrica. Monitorizacin: monitor
con monitorizacin continua de ECG, FC, FR y tensin arterial.
Inicialmente va venosa perifrica (preferibles 2 vas).
Signos de shock
Los pacientes que se presentan en shock sptico (fallo cardiovascular asociado), deben ser estabilizados y valorar intubacin
precoz.
S: presencia de muy mala perfusin perifrica, cianosis central

en ausencia de cardiopata, alteracin del estado de conciencia
(Glasgow < 10). Petequias y/o equimosis. CID. Situacin crtica.
No: taquicardia palidez y/o extremidades fras perifricamente. Relleno capilar > 3-4 seg. Taquipnea, estado confusional, agitacin. Puede existir hipotensin, pero es un signo tardo que
falta en al menos 3 de cada 4 pacientes.
a) Criterios de SIRS
La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno
de los cuales debe ser siempre temperatura anormal o leucocitosis.
Temperatura central > 38,5 C o < 36,0 C.
Alteracin de la FC.
- Taquicardia definida como un FC media >2 DS por encima del percentil normal para la edad en ausencia de estmulo externo, medicacin crnica, estmulo doloroso. O
bien, elevacin persistente e inexplicable de la FC durante al menos 0,5 a 4 horas (en sala de observacin).
- Bradicardia, en nios menores de 1 ao definida como
un FC media < 10 percentil para la edad en ausencia de
estimulacin vagal, cardiopata congnita, uso de beta-
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Variables fisiolgicas aplicables a los criterios de > SIRS
Grupo de edad
0 das a 1 semana
1 semana a 1 mes
1 mes a 1 ao
2 a 5 aos
6 a 12 aos
13 a 18 aos
Bradicardia (lpm)
F. respiratoria (rpm)
R. leucocitario (x103 mm-3)
Presin arterial sistlica
> 180
> 180
> 180
> 140
> 130
> 110
< 100
< 100
< 90
No aplicable
No aplicable
No aplicable
> 50
> 40
> 34
> 22
> 18
> 14
> 34
> 19,5 o < 5
> 17,5 o < 5
> 15,5 o < 6
> 13,5 o < 4,5
> 11 o < 4,5
> 65
> 75
> 100
> 94
> 105
> 117
bloqueantes, o bien, disminucin persistente e inexplicable de la FC durante, al menos, media hora de evolucin
(en sala de observacin).
Frecuencia respiratoria > 2 DS por encima del percentil normal para la edad, o bien, ventilacin mecnica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular de base, o en el curso de anestesia general.
Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no
secundario a quimioterapia inductora de leucopenia). O bien
> 10% neutrfilos inmaduros.
c) Spsis grave: (sepsis + disfuncin)

Se considera sepsis grave la asociacin de sepsis (SIRS +
infeccin) junto con disfuncin cardiovascular o en su defecto, dos de los otros rganos en situacin de disfuncin (ver
punto d).
b) Criterios de sepsis: (SIRS + infeccin)

Se considera sepsis la asociacin de una situacin de SIRS resultado de la presencia de una infeccin probada o sospechada.
La infeccin puede ser probada con cultivos o sospechada, en funcin, de la clnica (aspecto del enfermo, presencia
d) Criterios de disfuncin orgnica

Se considera pacientes en situacin de sepsis grave a
aquellos que presentan: fallo hemodinmico o sndrome
de distrs respiratorio tipo adulto, o dos disfunciones simultneas.
124
Taquicardia (lpm)
de foco evidente, observacin de rash petequia, o equimosis,

etc.). Atencin a los enfermos inmunodeprimidos, en los que
puede observarse infeccin con poca respuesta clnica y,
ausencia de reactantes.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Criterios de fallo orgnicos:

1. Cardiovascular. Se considera en situacin de disfuncin
si cumple uno de los siguientes criterios, a pesar de haber
recibido 40 ml/kg/en la hora previa:
Hipotensin < percentil 5 para la edad o tensin arterial
sistlica < 2 DS para la edad), o bien
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial en rango normal para su edad (dopamina >5
/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis), o bien
Dos de los siguientes criterios:
- Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases > 5
mEq/L.
- Aumento del cido lctico x 2 veces el valor normal (normal < 4 mMol/L).
- Oliguria < 0,5 cc/kg/h.
- Relleno capilar > 5 seg .
- Gradiente trmico > 3 C.
2. Respiratorio (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopata ciantica
o patologa pulmonar previa, o bien.
PaCO2 > 65 20 mmHg por encima del valor basal, o bien
Necesidad de FiO2 > 50% para mantener saturacin >
92%, o bien.
Necesidad de ventilacin invasiva o no invasiva.
3. Neurolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):

Glasgow 11, o bien
Alteracin aguda del nivel mental con un descenso de
3 puntos sobre la escala de Glasgow basal.
4. Hematolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Plaquetas < 80.000/mm3, o bien
Descenso del 50% del contaje de plaquetas ms elevado de los 3 das previos (pacientes crnicos hematooncolgicos).
Ratio internacional normalizada > 2.
5. Renal (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Aumento de la creatinina 2 veces por encima del valor
normal para la edad x 2 veces su valor basal previo.
6. Heptico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Aumento de la bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a
recin nacidos), o bien
Aumento de ALT x 2 veces por encima del valor normal
para la edad.
e) Shock sptico: sepsis + disfuncin cardiovascular
(ver apartado d)
Respuesta positiva
Normalizacin de la tensin arterial, disminucin FC, mejora de
la perfusin perifrica (relleno capilar < 2 segundos) y del nivel
de conciencia.
Algorit. 22-23 (109-170)
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25
Pulsos perifricos normales. Extremidades distalmente ms
calientes.
Mala respuesta: contina con tensin arterial baja, persiste
mala perfusin perifrica, alteracin del nivel de conciencia u otro
signo de alarma (por ejem., taquipnea).
Despus de cada expansin debe valorarse la tolerancia al volumen infundido: presencia de hepatomegalia o no, auscultacin
pulmonar (estertores basales).
126
Perfusin dopamina (preparacin)

Concentracin estndar 30 mg de dopamina en 100 ml de SSF,
una microgota por kilo de peso/min (microgotas/min = ml/h) proporciona 5 g/kg/min [1 amp. = 200 mg en 5 ml (1 ml = 40 mg)].
Una vez decidida la perfusin de dopamina, si no se dispone de PVC, no debe demorarse ni su administracin ni el traslado del paciente a CIP hasta obtener la PVC. La hipocalcemia inica puede ser causa de mala respuesta a catecolaminas.
Valorar tratamiento con corticoides en caso de:
Sospecha de insuficiencia suprarrenal.
Shock sptico severo con petequias.
Antecedentes de uso de corticoides por enfermedad crnica.
Anomalas en la hipfisis o en las glndulas suprarrenales.
Shock resistente a catecolaminas.
Realizar niveles de cortisol en el laboratorio de urgencias a todo

paciente con sospecha de insuficiencia suprarrenal y despus
comenzar el tratamiento con corticoides.
Tratamiento: hidrocortisona 3 a 6 mg/kg/da (Actocortina 1 amp.
= 100 mg) en nios pequeos, y mx. 150 mg/da en nios mayores, en 4 dosis durante 5-7 das.
Factores de riesgo
a) Antecedentes:
Inmunodeficientes. Patologa crnica asociada (FQ, cardipatas, malnutridos, etc.). Paciente en tratamiento con corticoides sistmicos y/o inmunopsupresores. Portadores de catteres IV. Enfermedad metablica.
b) Clnicos:
Presencia de petequias, equimosis. Sntomas de bacteriemia.
Fiebre > 38,5 C. Menor de 6 meses. Signos menngeos
c) Analticos:
- Neutrfilos totales > 10.000/mm3 (dato algo ms especfico que la leucocitosis).
- Leucocitosis > 15.000/mm3, o < 3.000/mm3.
- Neutrfilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
- PCR (protena C reactiva) > 70 mg/l.
- PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
- Ac. lctico > 4 mmol/l. El incremento de ste sugiere persistencia de hipoperfusin tisular, incluso a pesar de un estado general aparentemente bueno.
Algorit. 22-23 (109-170)
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12:41
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-
Carcillo JA, Fields AI. Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78.
Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-55.
Goldstein B, Giroir B, et al. International pediatric sepsis consensus
conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Crit Care Med 2005; 6 (1).
Notas
127
Nguyen HB, Rivers EP. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of
the Literature and Emergency Department Management Guidelines.
Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54.
Rivers EP, Nguyen B. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis. N Engl J Med 2001; 345 (19).
Rivers EP, McIntyre L, Morro DC. Early and innovative interventions
for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window
of opportunity. CMAJ 2005; 173 (9).
Algorit. 22-23 (109-170)
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12:41
Pgina 128
Reaccin alrgica en Urgencias

EPISODIO COMPATIBLE
CON REACCIN ALRGICA
REACCIN GRAVE
RASH
PRUITO
GEA
EDEMA DE VULA
EDEMA FARNGEO
BRONCOESPASMO
INCULO
ACTIVO
S
INTERRUMPIR
ADM. ANTGENO
08
VALORAR INTUBACIN
OT o CRICOTOMA
OLIGOSINTOMTICA
TRATAMIENTO
SINTOMTICO:
ANTIHISTAMNICOS
VALORAR CORTICOIDES
NO
ADRENALINA 1/1.000 A
0,01 mg/kg DOSIS MAX.:
0,3-0,5 mg ( SC/IM/IV)
NO ESPERAR ACCESO IV
REPETIR CADA 15-20 min.
HASTA POR TRES VECES
SI PRECISA
ADRENALINA 1/1.000 LOCAL

EN EL LUGAR 0,1-0,2 mg
(DOSIS TOTAL). LIBERAR
TORNIQUETE 1 min,
CADA 3-5 MINUTOS
RCP
REACCIN LEVE
TIPO DE
REACCIN
ABC OXGENO
MONITORIZACIN
CARDIORRESPIRATORIA
TRENDELEMBURG
ACCESO IV/INTRASEO
HISTORIA CLIN. RPIDA
ESTABLE
VALORACIN
INESTABLE
VALORAR SNTOMAS
ALERTAR A CIP
ESTRIDOR-DISFONA
DISTRES-DISNEA
HIPOTENSIN, TAQUICARDIA
OBSTRUCCIN ALTA
BRONCOESPASMO
SSF 20 cc/kg en 15 min

( MAX. 3 VECES)
ADRENALINA1/1.000
AEROSOL 0,5 ml/kg/dosis
Max. 5 ml JUNTO CON
ADRENALINA 0,1-2,0 g/
kg/min IV PERF
HIDROCORTISONA
5-8 mg/kg/IV
SALBUTAMOL AEROSOL
0,03 ml/kg/DOSIS CADA
30 min mx. 1 cc = 5 g
HIDROCORTISONA
5-8 mg/kg/IV
MEJORA
NO
128
ALTA Y TRATAMIENTO
CON ANTIHISTAMNICOS
MEJORA
S
S
INGRESO CON TTO.

OBSERVACIN
24
NO
ADRENALINA 0,1-2,0 g/
kg/min IV PERF
Shock
INESTABLE
VALORACIN
ESTABLE
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Reaccin alrgica en Urgencias

Formas graves anafilaxia

Se consideran formas graves las que presentan compromiso
multisistmico, especialmente si se encuentra afectada la va
area. Pueden ocurrir sin antecedentes previos de ningn tipo.
Inculo activo
Se entiende por tal, una situacin donde se est administrando antgeno al paciente (por ejem., la inyeccin de un medicamento, contraste, etc.). Si existen aguijones deben extraerse
Factores de riesgo
-
Historia previa de reaccin anafilctica

Antecedentes de asma-atopia
Alergia cacahuete, nueces, pescado, marisco
Pacientes alrededor de 13-15 aos
Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes
Sntomas asociados a reaccin anafilctica
129
Piel y mucosas
Tracto resp. superior
Tracto resp. inferior
Cardiovascular
Gastrointestinal
Neurolgico
Eritema
Prurito
Urticaria
Angioedema
Edema labios, lengua
Sabor metlico
Sensacin de cierre
Ronquera y tos seca
Dificultad al tragar
Estridor
Opresin retroesternal
Disnea
Broncoespasmo
Hipoventilacin
Dolor torcico
Sensacin de rigidez
torcica
Taquicardia
(Inc. > 15 lpm)
Hipotensin
Sncope
Arritmias
Dolor en trax
PCR
Escozor mucosas
Disfagia
Dolor clico
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Cualquier cambio
nivel actividad
Ansiedad
Sensacin muerte
Inconsciencia
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con cuidado para no incrementar la descarga de veneno (abejas; las avispas no dejan aguijn). La administracin parenteral del alrgeno produce reacciones ms intensas y rpidas
que la va oral. Los pacientes con alergia al contraste iodado,
suelen tener tambin alergia al pescado.
130
Medidas iniciales
En esta situacin es esencial controlar la va area, causa
principal de mortalidad en este tipo de patologa.
En la historia clnica deben incluirse las circunstancias del incidente, alergias posibles, medicacin administrada, posible uso
de betabloqueantes o medicaciones, que pueden disminuir la
respuesta a catecolaminas.
Aunque infrecuente, debe indagarse sobre un posible dficit
de C1; C3 esterasa, en cuyo caso debe administrarse el factor:
Berinert 1 vial = 500 U. Dosis (ver tabla). Emplear nicamente
en casos con diagnstico confirmado (con informe de alergia a
ser posible).
Ingreso para observacin

Existe riesgo de recidiva a pesar de no persistir el contacto con
el alrgeno. La incidencia de curso bifsico se encuentra alrededor del 6% y se relaciona con la administracin tarda de
adrenalina. Ingresar para observacin al menos durante 24 h
con antihistamnicos (Polaramine 0,15 mg/kg/da cada 8 horas).
Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafilctica

1. Fallo en reconocer el agente etiolgico (drogas comunes, AINEs,
ltex, etc.)
2. Fallo en revisar los sucesos abarcando las 6-8 h previas al incidente
3. Incapacidad para reconocer un cuadro parcial (shock inexplicado)
4. Ignorar sntomas iniciales como disfagia o ronquera
5. No reconocer el edema de faringe-vula como sntomas iniciales de
obstruccin grave de la va area
6. No emplear a tiempo la adrenalina (favorece la recidiva)
7. Esperar a obtener una va venosa para usar la adrenalina
8. Emplear una dosis excesiva de adrenalina (complicaciones cardiovasculares)
9. Reducir el tiempo de observacin del paciente infravalorando el
riesgo de recidiva
10. No advertir a los familiares del riesgo de reacciones cruzadas con
otros alrgenos
11. Recetar nuevas medicaciones (por ejem., antibiticos) porque si hay
recidiva, habr dificultades para reconocer el posible origen de la
reaccin
Mantener corticoides durante tres das (Prednisona 2 mg/kg/da).

Si los sntomas son graves hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada
6 u 8 horas. Determinacin de Triptasa (3 cc en tubo seco)
entre los 30-90 min de la reaccin, incluso si el paciente falleciese para confirmar el diagnstico de anafilaxia. Ingreso monitorizado si present reaccin grave.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Indicaciones ingreso en planta: 1) mala respuesta; 2) recurrencia de la crisis en Urgencias; 3) complicacin presente
(por ejem., arritmias); 4) sncope previo; 5) lactantes.
Indicaciones ingreso en CIP: 1) afectacin cardiovascular
persistente; 2) va area de riesgo; 3) situacin post-resucitacin; 4) necesidad de intubacin o estridor.
Formas leves
Se consideran formas leves las que no presentan compromiso multisistmico y se limitan, generalmente, a un cuadro
de urticaria (habones prominentes, pruriginosos con blanqueamiento central y bordes ntidos, con frecuencia confluentes) o
edema local de la picadura. Los pacientes con historia de reac-
ciones alrgicas graves deben ser tratados con mayor intensidad desde el inicio y permanecer ms tiempo en observacin.
Corticoides
Emplear corticoides si afectacin cutnea y de partes blandas,
el uso de este frmaco puede disminuir la recurrencia. Pauta
de cuatro das a 2 mg/kg/da en 3 dosis cada 8 horas. Remitir
a alergia para posible estudio
Manejo del shock anafilctico

Los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes pueden precisar glucagn para tratar la resistencia a catecolaminas.
Ver protocolo n 24, Shock.
Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas
Catecolaminas
131
Principio activo
Preparados
Dosis
Observaciones
Adrenalina
Adrenalina ampollas 1
1 amp.= 1 cc = 1 mg
- Va aerosol (con O2) 0,5 mg/kg

(max. dosis 5 cc en 10 ml SSF)
- Va SC IM, IV o IO: 0,01 mg/kg
(max. dosis 0,5 mg) (mnima. dosis
0,1 mg) se puede repetir a los 5 min
- Via IV perfusin: 0,1-2,0 g/kg/min
La adrenalina es la medicacin
de eleccin y lo primero a emplear
en las crisis severas con o sin
compromiso respiratorio importante.
No esperar a obtener va venosa
para decidir su empleo inicialmente.
No emplear dosis elevadas
/
Algorit. 22-23 (109-170)
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26
Principio activo
Preparados
Dosis
Catecolaminas
Glucagn
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Observaciones
En situacin de riesgo vital no
dudar en obtener va intrasea si
se precisa
Si existe mala respuesta a la
perfusin IV sospechar
hipovolemia asociada. En la
anafilaxia existe una gran fuga al
tercer espacio
Atencin a los efectos cardiovasculares
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas
Glucagn
1 amp. = 1 cc = 1 mg
- Va IV siempre preferible
0,03-0,1 mg/kg cada 5 min
(mx. 1 mg/dosis) repetir si precisa
- Dosis adulto 1-10 mg IV/IM/SC/IO
- Dosis peditrica no establecida
Indicado en pacientes que toman

betabloqueantes y no responden
a adrenalina
Efectos crono, inotrpico y
vasoactivo
Debe ser empleado en
combinacin con la adrenalina, no
es un sustituto
Monitorizar glucemia
(hiperglucemia).
Poca experiencia en nios con
anafilaxia
/
Algorit. 22-23 (109-170)
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Beta-agonistas
inhalados
Principio activo
Preparados
Dosis
Observaciones
Salbutamol
- Ventolin Solucin para

Respirador 0,5%
1 cc = 5 mg
- Va aerosol (con O2): 1 cc = 5 mg

0,02-0,03 ml/kg (mx. dosis 1 cc.
Mnima dosis 0,25 cc)
Administrar en 5-10 ml SSF
- MDI
Aerosol 4-8 puff con cmara
La adrenalina (IV y/o aerosol) es la

medicacin de eleccin en las crisis
severas. El salbutamol debe
reservarse para casos leves o para
consolidar la mejora
Si es aerosol administrar con oxgeno.
Ligeros efectos cardiovasculares.
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas
Los puff deben administrarse con
cmara y siempre en pacientes
estables, como tratamiento de
mantenimiento
Hidrocortisona
- Va IV:
Actocortina
1 amp. = 100/500/1.000 mg
2-8 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
(mx. 12 mg/24 h)
Prednisolona
Urbasn
1 amp. = 8/20/40 mg
1 comp. = 4/16 mg
Preferible hidrocortisona en fase

aguda, pero otros corticoides
tambin son efectivos. No son de
primera lnea, pero complementan a
la adrenalina que inhibe la
degranulacin de mastocitos
Atenan la respuesta tarda o
secundaria
No sustituyen a la adrenalina
Emplear siempre en casos severos
despus de adrenalina
/
- Ventolin MDI inhalador

1 puff = 100 g
Corticoides
133
- Va IV, IM, OR
4-8 mg/kg/da cada 6-8 horas
(mx. 12 mg/24 h)
Algorit. 22-23 (109-170)
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26
134
Principio activo
Preparados
Dosis
Observaciones
Antihistamnicos H1
Dexclorfeniramina
Polaramine
1 amp. = 1 ml = 5 mg
Polaramine suspensin
5 ml = 2 mg
1 ml = 0,4 mg
- Va oral:
0,15-0,3 mg/kg/da cada 6-8 h
(mx. 12 mg/24 h)
Medicacin de segunda lnea.

En casos leves son de utilidad, con
preferencia en los que tienen reacciones
cutneas. No sustituyen a la adrenalina
Puede producir sedacin (riesgo de
accidentes)
Evitar en hepatopatas y glaucoma
No est claro el papel de los nuevos
antihistamnicos en el contexto de
anafilaxia
Antihistamnicos H2
Ranitidina
Ranitidina
1 amp. = 50 mg
1 comp. = 150/300 mg
- Va oral:
2-4 mg/kg/da cada 8 horas
- Va IV:
2-4 mg/kg/da cada 12 horas
Emplear nicamente si no existe

broncoespasmo y persiste hipotensin
Pocas evidencias de efectividad
Factor C1
C1
Berinert
1 amp.= 500 U
= 10 ml
Dosis < 7 aos: 20 U/kg/dosis

Dosis > 7 aos: 500 U/dosis
Se puede repetir en 1 hora
Mximo: 1.500 U
Pasar lento en 15-20 min.

Solo en casos demostrados. No
emplear de prueba. Riesgo de
reacciones secundarias
Algorit. 22-23 (109-170)
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-
Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from
adults. Arch is Child 2006; 91(2): 159-63.
Krause RS. Anaphylaxis. eMedicne jun 13, 2006.
Lieberman P. Anaphylaxis. Med Clin North AM 2006; 90 (1): 77-95.
Notas
135
Lee JM, Greenes DS, Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000; 106 (4): 762-6.
Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics.
2003; 111(6):1601-8.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Hipertensin arterial en Urgencias

HIPERTENSIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ANLTICA, ECG,
RX TRAX, ORINA,
FONDO OJO
CRISIS
HIPERTENSIVA?
NO
EMERGENCIA
URGENCIA
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
INGRESO PLANTA
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
SEGN ENFERMEDAD
DE BASE
CANALIZAR VA IV
MONITORIZAR
INICIAR TRATAMIENTO
SEGN PATOLOGA DE BASE
INGRESO UCIP
136
PRESENCIA
SNTOMAS
ASOCIADOS?
NO
CRITERIOS
INGRESO?
NO
ALTA, REVISIN
Y SEGUIMIENTO
EN POLICLNICA
27
Algorit. 22-23 (109-170)
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Hipertensin arterial en Urgencias

A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso
137
Concepto
La tensin arterial es normal cuando tanto la tensin arterial sistlica (TAS) como la diastlica (TAD), se encuentran por debajo
del percentil 90 (P90) para la edad y sexo. Se denomina tensin
normal-alta cuando alguna de las dos se sita entre P90-95.
Existe hipertensin arterial cuando la tensin sistlica y/o la diastlica superan el P95 medida, por lo menos, en tres ocasiones
con la tcnica adecuada.
Tcnica: el manguito debe ser adecuado (2/3 de la longitud
del brazo). Brazo a nivel del corazn. Tomar en brazo derecho y al menos una de las piernas. Manguito correcto: si el
brazo queda entre dos tamaos, utilizar el mayor. La anchura del manguito debe cubrir al menos 40% de la circunferencia del brazo en el punto intermedio entre el acromion y
el olecranon. Habitualmente cubren el 80-100%. Si la medicin con oscilmetro automtico es P > 99, comprobar
mediante auscultacin.
En los nios, a diferencia de los adultos, la HTA suele ser
secundaria, siendo la causa ms frecuente las enfermedades renales. Causas de hipertensin en la infancia son: renales (glomerulonefritis, nefropata por reflujo, sd. hemoltico urmico, enfermedad qustica y displasia renal, trasplante renal),
renovasculares (estenosis y displasia fibromuscular de la A.

renal, trombosis o compresin extrnseca de la A. renal, vasculitis), cardiovasculares (coartacin de aorta, fstula AV, policitemia), endocrinolgicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Sd. Cushing, hiperaldosteronismo, hiperplasia suprarrenal congnita, feocromocitoma), metablicas (diabetes, porfiria aguda intermitente, hipercalcemia, hipernatremia), neurolgicas (hipertensin intracraneal, neurofibromatosis, Guillain-Barr, disautonoma familiar), farmacolgicas (cocana,
anfetaminas, anticonceptivos, regaliz, plomo, mercurio).
Anamnesis y exploracin
Preguntar por ingestin de medicamentos y txicos (cocana,
anfetaminas, fenciclidina, anorexgenos, anticonceptivos, descongestionantes nasales, corticoides, ACTH, plomo, mercurio,
intoxicacin por vitamina D), antecedentes de hipertensin en la
familia. Buscar sntomas de nefropata (ITU de repeticin, disuria, poliuria/oliguria, hematuria, edemas, dolor lumbar), proceso intracraneal (cefalea, vmitos, alteraciones visuales o de comportamiento, etc.), coartacin de aorta (gradiente tensional), procesos reumatolgicos (artralgias/artritis, erupciones cutneas,
etc.), hiperplasia suprarrenal (hirsutismo, virilizacin, alteraciones
Algorit. 22-23 (109-170)
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27
Causas ms frecuentes de HTA segn la edad
Neonatos
1-6 aos
Coartacin de aorta
Tromboembolismo/estenosis arteria renal
Nefropatas congnitas
Nefropata
Coartacin aorta
Estenosis arteria renal
Ioatrogenia
6-12 aos
12-18 aos
Nefropata
Causa renovascular
HTA esencial
Endocrinopatas
HTA esencial
Iatrgena
Nefropata
Endocrinopata
menstruales), endocrinopatas (bocio, rasgos cushingoides, sudoracin, prdida peso), proceso tumoral secretor de catecolaminas (masa abdominal, prdida de peso).
Es fundamental determinar si existe afectacin de los rganos
diana: SNC (encefalopata hipertensiva), rin (insuficiencia renal),
corazn (insuficiencia cardiaca) y retina (retinopata hipertensiva).
Pruebas complementarias
138
Se debe realizar analtica de sangre (hemograma, bioqumica

con funcin renal, ionograma y gasometra) y orina (sedimento,
iones y creatinina en orina). Tambin ECG, Rx trax y fondo de
ojo (obligado). En funcin de la sospecha clnica y de la situacin del paciente se valorar la realizacin de otras pruebas: eco-
grafa abdominal/renal (enfermedad del parnquima renal o renovascular), ecocardiografa (coartacin de aorta) o TC craneal
(tumor, HTIC).
Crisis hipertensiva
Se define como la elevacin de la TA ms de un 30% por encima del P95 (en adultos TAD > 120 mmHg), o aquella elevacin
de la TA (independientemente de la severidad), que asocia afectacin de rganos diana. En funcin de la severidad se dividen en:
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin sntomas clnicos ni afectacin de rganos diana. Se debe normalizar la
tensin en 24-48 horas, generalmente, utilizando mediacin
oral.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, alteraciones visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neurolgicas focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ventricular izquierdo, edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica aguda), renales (hematuria, proteinuria y azotemia)
o retinianas (papiledema, exudados o hemorragias). La crisis hipertensiva en los nio se presenta ms frecuentemente con encefalopata hipertensiva. Se debe disminuir la TA
un 30% en las primeras 8 horas, con medicacin IV (preferiblemente en perfusin continua), y normalizar posteriormente en las siguientes 48-72 horas.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Pruebas complementarias en la crisis hipertensiva

En funcin de la sospecha clnica se deber realizar TAC craneal (siempre que haya encefalopata hipertensiva para descartar
ACVA), ecocardiograma (si sospecha de insuficiencia cardiaca)
y/o ecografa renal.
Frmacos de eleccin para el tratamiento de las emergencias hipertensivas segn la enfermedad subyacente/sntomas asociados
Insuficiencia cardiaca: enalaprilato, nitroprusiato. Evitar:
labetalol (disminuye gasto cardiaco).
Cardiopata isqumica: nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, nicardipino. Evitar: hidralazina y diazxido (aumentan
trabajo cardiaco).
Encefalopata hipertensiva: nitroprusiato, labetalol, nicardipino. Evitar: diazxido.
ACVA: labetalol, nitroprusiato, nicardipino. Evitar: hidralazina (aumento del flujo cerebral) y diazxido (hipoperfusin
cerebral).
Frmacos de eleccin para el tratamiento de las urgencias hipertensivas segn la enfermedad subyacente
Frmacos antihipertensivos orales ms habituales

Grupo
Frmaco
Dosis
Indicacin
Contraindicacin
IECA
Captopril
0,1-0,5 mg/kg/da; c/6-8 h. D. mx.

6 mg/kg/da (450 mg/da)
0,1 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx.
1 mg/kg/da (40 mg/da)
Nefropatas, estenosis a. renal

unilateral, insuficiencia cardiaca,
HTA esencial
Estenosis a. renal bilateral

o unilateral sobre rin
nico, coartacin de aorta,
embarazo
0,5-2 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx.

100 mg/da
Nefropatas, estenosis a. renal

unilateral, insuficiencia cardiaca,
HTA esencial
Estenosis a. renal bilateral

o unilateral sobre rin,
nico coartacin de aorta,
embarazo
/
Enalapril
ARA-II
139
Losartn
Algorit. 22-23 (109-170)
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27
Frmacos antihipertensivos orales ms habituales (continuacin)
Grupo
Frmaco
Dosis
Indicacin
Antagonistas calcio
Nifedipino
0,25-0,5 mg/kg/dosis; c/4-6 h. D.

mx. 10 mg/dosis o 3 mg/kg/da
Retard: 0,25-4 mg/kg/da; c/8-12 h.
D. mx 120 mg/da
Hipertensin en el trasplante renal, Insuficiencia cardiaca

Nefropatas, Estenosis, A. renal,
grave
HTA esencial
bloqueantes
Propranolol
0,5-1 mg/kg/da; c/6-12 h. D.

mx. 8 mg/kg/da (640 mg/da)
1-1,2 mg/kg/da; c/24 h. D.
mx. 2 mg/kg/da (200 mg/24 h)
Atenolol
Diurticos
Furosemida
Hidroclorotiazina
Espironolactona
1-10 mg/kg/da, c/6-24 h

1-4 mg/kg/da, c/12 h
1-3 mg/kg/da; c/12 h
Vasodilatadores
Hidralazina
1-8 mg/kg/da; c/8-12 h. D.

mx. 200 mg/da
0,1-0,2 mg/kg/da; c/12-24 h D.
mx. 1-2 mg/kg/da (50 mg/da)
Minoxidil
-2 agonistas
Clonidina
Metildopa
- bloqueantes
140
Labetalol
5-30 microg/kg/da; c/8-12 h. D.

mx. 0,9 mg/da
5-20 mg/kg/dosis; c/8-12 h D.
mx. 3 g/da
4 mg/kg/da; c/12-24 h D. mx.
40 mg/kg/da (2,4 g/da)
Contraindicacin
Asma, insuficiencia
cardiaca grave, bloqueo
cardiaco
HTA con sobrecarga de volumen
(IRA, ICC)
HTA refractaria a otros

tratamientos
HTA refractaria a otros
tratamientos
Insuficiencia renal grave,

ACVA, cardiopata isqumica
Asma, insuficiencia cardiaca

grave, bloqueo cardiaco
Algorit. 22-23 (109-170)
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Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales
141
Grupo
Frmaco
Dosis
Indicacin
Contraindicacin
Antagonistas calcio
Nicardipino
0,5-5 g/kg/min, IV en pc
Diluir en SG5% o SSF para
concentracin de 0,1 mg/ml
Crisis hipertensiva (1 lnea)
Hipertensin intracraneal
- bloqueantes
Labetalol
Bolo inicial (2-3 min) de 0,2-1 mg/kg

(D. mx. 20 mg/dosis) seguido de pc
a 0,25-1,5 mg/kg/h (D. mx. 3 mg/kg/h)
Para bolo diluir para concentr. mx.
5 mg/ml. Para pc diluir en SG 5%
o SSF para concentr. 1 mg/ml

especialmente si hay
hipertensin intracraneral

-bloqueantes
Esmolol
50-300 g/kg/min, en pc
Poca experiencia en nios

Vasodilatadores
Nitroprusiato
0,5-10 g/kg/min en pc Diluir para

concentr. mx. 200 g/ml.
Habitualmente 6 mg en 100 ml
de SG5%. Proteger de la luz

Incrementar la dosis
progresivamente si precisa
Insuficiencia heptica o renal

graves, coartacin aorta,
hipertensin intracraneal
Fenoldopam
0,5-2 g/kg/min (agonista de receptor

DA1 de dopamina: vasodilatador renal
y esplcnico, principalmente)
Poca experiencia en nios
Glaucoma
Algorit. 22-23 (109-170)
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Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales (continuacin)
Grupo
Frmaco
Dosis
Vasodilatadores
Hidralazina
0,1-0,5 mg/kg/4-6-8 h D. mx.

20 mg/dosis
1-3 mg/kg; c/5 min hasta control y
luego c/4-24 h D.mx. 150 mg/dosis
Diazxido
IECA
Enalaprilato
5-10 mcg/kg/dosis; c/8-24 h D.

mx 1,25 mg/6 h
Diurticos
Furosemida
0,5-4 mg/kg/dosis; cada 4-12 h
-bloqueantes
Fentolamina
0,1 mg/kg/dosis; cada 5 min.

Hasta control. Luego c/2-4 h D.
mx. 5 mg/dosis
142
Nefropata: diurticos (si hipervolemia)>IECA (si IR levemoderada) > bloqueante del calcio (si IR grave). En refractarios: asociar -bloqueante > Minoxidil.
Enfermedad renovascular: IECA (estenosis unilateral) o bloqueante del calcio > -bloqueante (estenosis bilateral o unilateral sobre rin nico).
HTA con insuficiencia cardiaca: diurticos>IECA.
Hiperaldosteronismo: espironolactona.
Indicacin
Contraindicacin
Cardiopata isqumica
Coartacin aorta
Crisis hipertensiva
Crisis hipertensiva del

feocromocitoma
Cardiopata isqumica
HTA esencial: diurticos (Tiazida) -bloqueante > IECA >

bloqueante del calcio.
Siempre que sea posible es preferible tratar las emergencias hipertensivas con frmacos IV en perfusin continua
(nitroprusiato, nicardipino, labetalol, esmolol, fenoldopam).
Si esto no fuera posible se elegirn los frmacos que se
administran en bolos IV (labetalol, enalaprilato, hidralazina,
diazxido).
Algorit. 22-23 (109-170)
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A
160
140
120
100
B
TA mmHg
TA sistlica
100
95
90
75
50
25
10
5
60
RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a
20
EDAD
TA diastlica
95
90
75
50
25
10
5
90
80
70
60
50
40
30
80
40
TA mmHg
RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a
EDAD
Figuras 1 A y B. Presin arterial sistlica y diastlica (percentiles).
143
Criterios de ingreso del nio hipertenso

Crisis hipertensiva, presencia de sntomas secundarios a hipertensin, necesidad de tratamiento urgente y/o vigilancia estrecha de la enfermedad causante de la hipertensin.
-
Recomendaciones al alta
Medidas no farmacolgicas para el control de la TA: corregir sobrepeso, reducir ingesta de sal a menos de 3-5 g/da,
realizar ejercicio fsico isotnico regular.
Patel HP, Mitsnefes M. Advances in the pathogenesis and management of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2):
210-4.
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;
114: 555-76.
Varon J, Marik PE. Critical review: The management of hypertensive crises. Critical Care 2003; 7 (5): 374-84.
Algorit. 22-23 (109-170)
28/9/10
12:41
Pgina 144
Cuerpo extrao en va area

HISTORIA COMPATIBLE
O SOSPECHA CLNICA
AVISAR URGENTE
CIRUJANO-REANIMACIN
NO
CONSCIENTE?
REVISAR BOCA
APERTURA VA AREA
NO
C.E.
ACCESIBLE?
07
SIGNOS
DE
GRAVEDAD?
NO
VALORAR RX E IMAGEN
RETIRAR C. EXTRAO
HALLAZGOS
ESPECFICOS
RESPIRACIN
ESPONTNEA?
RX TRAX
INSPIR./ESPIR.
07
NO ESPECFICA
O NORMAL
RCP
00
08
RCP
S
INGRESO CIRUGA
MONITORIZACIN
BRONCOSCOPIA
VALORAR INGRESO EN
CIP/REA. O EN PLANTA
CON MONITORIZACIN
144
AVISAR URGENTE
CIRUJANO-REANIMACIN
RCP
NO
VALORAR INGRESO
CONSIDERAR OTROS
DIAGNSTICOS
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
ALTA + CONTROL
PEDITRICO
28
Algorit. 22-23 (109-170)
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Cuerpo extrao en va area

J.A. Ruiz Domnguez
145
Historia compatible
Clnica de episodio de atragantamiento (tos, cianosis, dificultad
respiratoria), incluso aunque no se refiera manipulacin de potenciales cuerpos extraos. Cuerpos extraos ms habituales: comida, caramelos, chicle, frutos secos; piezas de juguetes; globos
de agua, trozos de bolsa de plstico.
Sospecha clnica: investigar antecedente de episodio de atragantamiento.
Unilateralidad en la auscultacin pulmonar:
- Sibilancias (realizar Rx trax en primer episodio de broncoespasmo).
- Hipoventilacin localizada.
Estridor inspiratorio o sibilancias de inicio brusco.
Neumona de repeticin en la misma localizacin: valorar
remitir para estudio en consulta de Neumologa/Ciruga (fibrobroncoscopia) o ingreso (si distrs).
Maniobras de apertura de la va area
Intentar la extraccin slo de los cuerpos extraos visibles
(con el dedo, haciendo maniobra de gancho, o instrumental
con pinza de Magill). No hacer barridos a ciegas con el dedo
dentro de la boca, pues se pueden provocar lesiones o impac-
tar an ms el cuerpo extrao. Si no existen respiraciones espontneas, iniciar maniobras de ventilacin. Ir preparando el equipo
para intubacin orotraqueal.
Nio consciente
Mantener al nio en los brazos de la madre procurando que est
lo ms tranquilo posible. No intentar explorar de entrada la orofaringe.
Signos de gravedad
Los que sugieren obstruccin parcial de la va area: dificultad
respiratoria, cianosis, saturacin de oxgeno baja, estridor, trabajo respiratorio importante, babeo o imposibilidad para la deglucin o fonacin.
Indicaciones de la radiografa de trax en

inspiracin/espiracin
Aunque el cuerpo extrao ya se haya expulsado aparentemente, debe realizarse Rx (posibilidad de cuerpos extraos mltiples
o fragmentados).
En nios menores de 2 aos, ante la dificultad de insp./esp.,
se puede recurrir a realizar Rx en decbito lateral.
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Segn el grado de sospecha, y la existencia o no de algn

sntoma, puede ser recomendable que el nio sea acompaado por el mdico (llevar equipo preparado O2, amb y
mascarilla, material de intubacin, monitor porttil). Trasladar al nio en brazos de la madre.
Posibles hallazgos radiolgicos

La mayora de los cuerpos extraos son radiotransparentes, de
modo que los hallazgos sern signos indirectos de su presencia:
Atrapamiento areo unilateral o segmentario.
Atelectasia (ms frecuente en adultos).
Neumona (ms frecuente si evolucin 1 semana).
Normalidad: habitual en localizacin laringo-traqueal. Dicha
localizacin se acompaa con frecuencia de estridor inspiratorio y espiratorio; una Rx de partes blandas del cuello
puede ayudar a localizar cuerpos extraos de localizacin
alta.
Otras posibles causas
Estado post-crisis convulsiva, sepsis, bronquiolitis, crisis asmtica, arritmia cardiaca, muerte sbita...
Precisan ingreso todos los pacientes, que a su llegada a urgencias, presentaban signos de gravedad y/o que requirieron maniobras de desobstruccin, aunque no se detecten alteraciones en
la auscultacin ni en la radiografa, cuando no se pueda asegurar una vigilancia estrecha del paciente en las siguientes horas,
o no se disponga de un centro hospitalario cercano en caso
de empeoramiento.
-
Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric life support. Resuscitation 2005;
67: S97-S133.
Calvo Macas C, Manrique Martnez I, Rodrguez Nez A, LpezHerce Cid J. Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An
Pediatr (Barc) 2006; 65 (3): 241-251.
Franzese CB, Schweinfurth JM. Delayed diagnosis of a pediatric airway foreign body: case report and review of the literature. Ear Nose
Throat J 2002; 81 (9): 655-656.
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Intubacin en la Unidad de Urgencias

INTUBACIN INDICADA
MONITORIZACIN Y
ANAMNESIS RPIDA
DIFICULTAD ALTA
APERTURA VA AREA Y
VALORACIN RESPIRACIN
VENTILACIN CON BOLSA,

MASCARILLA, FiO2
VA VENOSA, ZONA DE
TRABAJO Y MATERIAL
POSICIN ADECUADA
DEL PACIENTE
ASPIRAR SECRECIONES
VALORACIN
DIFICULTAD
DIFICULTAD MODERADA
ELECCIN PREPARACIN
MEDICACIN
AVISO A ANESTESIA
VALORAR EMPLEO
MASCARILLA LARNGEA
MANIOBRA DE SELLICK
PREMEDICACIN:
(ATROPINA IV)
POSICIN, APERTURA Y
VISUALIZACIN VA AREA
ADMINISTRAR SEDANTE
INTUBACIN DIFCIL
NO
ADECUADAS?
MANIOBRA DE SELLICK
S
ADMINIST. MIORRELAJANTE
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
NO
CONSEGUIDA?
INADECUADA
HIPERVENTILAR CON O2
100%
VENTILAR POR TET
POSICIN
DEL TUBO
ADECUADA
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CORREGIR
FIJAR Y CONTROLAR
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Intubacin en la Unidad de Urgencias
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Indicaciones intubacin
Las situaciones que habitualmente requieren intervencin sobre
la va area, se pueden dividir en tres grupos:
a) Necesidad de control de la ventilacin, generalmente en
pacientes con disminucin significativa del estado de conciencia (Glasgow 8), con objeto de asegurarse una adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, el control y proteccin frente a una posible aspiracin.
b) Situaciones con riesgo inminente de obstruccin de la va
area superior, tanto por alteraciones estructurales como
por la existencia de secreciones o colapso de la misma.
c) Pacientes con hipoxia aguda secundaria a alteraciones severas de la ventilacin-perfusin (PaO2 < 50 mmHg con FiO2
> 0,5 y PaCO2 > 55-60 mmHg) y/o de la funcin cardiovascular. Esto incluye los pacientes con insuficiencia respiratoria extrema de cualquier origen.
Anamnesis
Antes de proceder a intubar, es preciso valorar brevemente la
posibilidad de traumatismo cervical, el origen de la patologa que
obliga a realizar la intubacin, enfermedades subyacentes, tra-
tamientos en curso, alergia a medicamentos, posibles dificultades en otros episodios de intubacin, si existieron y hora de la
ltima comida.
Posicin del paciente

Decbito supino, con inmovilizacin cervical si se tratase de un
traumatizado. Cabeza y cuello deben quedar en posicin de
olfateo para alinear los ejes de la va respiratoria y facilitar la
visualizacin sin excesiva extensin del cuello. Para compensar
el tamao ms grande y prominente del occipucio en los nios,
colocar una almohadilla o rodete (una simple toalla o pao quirrgico enrollado) bajo los hombros a la altura de las escpulas,
tratando de extender ligeramente la cabeza hasta posicin neutra. El paciente debe estar monitorizado con pulsioximetra, ECG
continuo y va venosa permeable. Antes de iniciar el procedimiento de intubacin, y siempre que no existan contraindicaciones (en el paciente politraumatizado no emplear sonda va nasal),
es necesario sondar y vaciar el contenido del estmago, aprovechado la ocasin para aspirar va area alta durante la maniobra de insercin y retirada de la sonda. La autoproteccin con
guantes y proteccin ocular son obligados.
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Material necesario para efectuar intubacin en Urgencias

Bolsa autoinflable tamao peditrico
Bolsa autoinflable tamao adulto
Cnulas de Gedel (juego completo)
Juego mascarillas para Ambu todos tamaos
Juego de hojas laringoscopio
Mangos laringoscopio con pilas
Tubos endotraqueales con manguito (juego)
Tubos endotraqueales sin manguito (juego)
Fiadores para tubos (juego)
Laringoscopio hoja recta neonatal
Pinzas de Magill (opcional)
Sondas de aspiracin ET (juego)
Sondas de aspiracin gstrica (varios nmeros)
Fuente de oxgeno con caudalmetro
Aspirador conectado a fuente de vaco
Material de fijacin para tubo
Pilas de repuesto
Bombillas de repuesto laringoscopio
Conectores sueltos para tubos (varios nmeros)
Conectores para aspirador
Spray lubricante
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1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
2
Preparacin zona y material

Monitorizacin disponible con: desfibrilador, medicacin, oxgeno y una fuente de aspiracin. Medicacin y materiales de RCP
disponibles. Imprescindible un aspirador con funcionamiento
previamente comprobado, con sondas de aspiracin endotra-
queal de diferentes tamaos, toma de oxgeno con caudalmetro y con sistema de humidificacin sin fugas (comprobar).
El material debe estar totalmente preparado y comprobado antes
de administrar la medicacin. Los tubos con manguito son siempre de menor dimetro que su equivalente sin manguito. El manguito debe verificarse siempre antes de la insercin del tubo. Debido a la estrechez del anillo cricoideo, se recomienda el empleo de
tubos sin manguito para menores de 10 aos. El dimetro del tubo
se refiere a su dimetro interno en milmetros, (nmero de tubo),
vara en funcin de la edad (N de tubo = edad en aos/4 + 4).
Siempre debe estar disponible un tubo de dimetro superior e inferior al elegido. Los fiadores deben estar siempre disponibles.
Valoracin de la dificultad de intubacin

Estas situaciones deben ser reconocidas antes del empleo de
medicacin relajante. Valorar el tamao de la hendidura bucal,
su grado de apertura, limitaciones de recorrido de la articulacin
temporo-maxilar, estado y tamao de los dientes, grado de hipertrofia amigdalar, y tamao de la lengua. Una lengua demasiado
grande o una mandbula pequea, un espacio entre mentntiroides poco amplio (normal: 6 cm adolescentes, 3-4 en nios
y 1-2 cm en lactantes) impedirn desplazar lateralmente los tejidos blandos para efectuar la visualizacin larngea. Es necesario probar el grado de extensin del cuello, que puede estar limitado, tanto por problemas en la articulacin atlantoccipital, como
por la existencia de collarete o rigidez cervical de otro origen.
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Material para intubacin en Urgencias
Material
RN prematuro
Hoja de laringoscopio
N de tubo endotraqueal
sin manguito
(a = edad en aos)
Tubo orotraqueal
Distancia a introducir
en cm
RN y < 6 meses
> 6 meses y < 1 ao
1 - 2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
1-2
2-3
2-3
< 1 kg: 2,5

1-2 kg: 3
2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4
3,5-4
4-4,5
4 + a/4
4 + a/4
4 + a/4
< 1 kg: 6,5-7

1-2 kg: 7-8
2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9
10-12 cm
12 cm
13-14
14-16
16-18
18-22
6-8
8-10
8-10
10-12
12-14
12-14
N de sonda de
aspiracin traqueal
Situaciones asociadas a dificultades en la intubacin urgente
150
Relacionadas con el acceso
Relacionadas con visualizacin
Relacionadas con ejecucin del procedimiento
Trismo
Macroglosia
Disfuncin tmporomaxilar
Mandbula pequea o corta
Trauma facial con importante alteracin estructural
Necesidad de collarete
Obesidad importante
Rigidez cervical
Boca pequea
Abertura bucal limitada
Incisivos centrales prominentes
Secreciones abundantes
Hemorragia activa de cualquier origen
Inflamacin-edema
Laringe anterior
Obesidad
Paladar ojival estrecho
Epiglotitis
Neoplasia
Laringe desplazada
Compresin traqueal extrnseca
Trauma/hematoma larngeo
Cuerpo extrao en trquea
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Eleccin y preparacin de la medicacin intravenosa

Slo los pacientes en estado crtico (PCR), no precisan medicacin previa al procedimiento. En general, los pacientes an
los mnimamente reactivos, deben ser premedicados para evitar los reflejos protectores (nuseas, tos, laringoespasmo,
broncoespasmo, vmito). Las bradiarritmias debidas a respuesta vagal exagerada son ms frecuentes en nios menores de cinco aos, pero deben ser evitadas siempre. Los
pacientes con alteraciones hemodinmicas severas como
shock, hemorragia, etc., requieren estabilizacin simultnea
mientras se prepara el procedimiento. Los pacientes con arritmias no letales, especialmente con bradicardia, requieren la
correccin de stas. Esto es importante, ya que algunos relajantes musculares producen bradicardia, mientras que, los diazepxidos o barbitricos inducen vasodilatacin y, secundariamente, hipovolemia relativa, la cual puede ser muy marcada en pacientes en situacin de shock, que se encuentran
precariamente compensados mediante vasoconstriccin extrema.
Medicacin para intubacin
Inicialmente atropina, seguida de sedantes, con los que se pretende inducir una rpida prdida de conciencia, siempre antes
de administrar el relajante muscular. La medicacin a elegir depende de la situacin clnica del paciente (ver recomendaciones en
Tabla pg. siguiente).
Administracin de sedantes y miorrelajantes

Sedantes: las dosis deben ser individualizadas en funcin
del efecto. Es necesario esperar un cierto tiempo para que
los frmacos puedan mostrar sus efectos antes de administrar dosis suplementarias. Mientras tanto, el paciente debe
ser estrechamente observado, monitorizado y ventilado
mediante mascarilla con oxgeno. Habitualmente se emplea
induccin con un diazepxido de accin rpida (midazolam
generalmente) y escasa duracin. El tiopental debe emplearse con precaucin (mejor no utilizar) en los pacientes en
shock debido a su efecto hipotensor (vasodilatacin y disminucin de la contractibilidad) sus efectos son dosis dependiente, por lo que inicialmente debe emplearse a dosis bajas.
En el paciente con problemas cardiovasculares con riesgo
hipotensivo, es preferible emplear ketamina, la cual induce
hipertensin, pero no debe emplearse en caso de hipertensin arterial preexistente o PIC elevada. La ketamina (anestsico disociativo) es de eleccin en pacientes asmticos,
ya que induce broncodilatacin
Miorrelajantes: su empleo permite una intubacin sin resistencia y una ventilacin ms fcil y efectiva, pero puede convertirse en un problema serio si la intubacin resultase difcil o imposible. Es imprescindible la valoracin previa de la
va area y un plan alternativo en caso de fallo.
Se prefieren relajantes de efecto rpido y de muy corta accin.
La succinilcolina, es un relajante despolarizante bien tolerado
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Medicacin empleada en la intubacin
Medicamento
Dosis y va (mg/kg)
Indicaciones y observaciones
Contraindicaciones y precauciones
Premedicacin
Atropina
Sulfato de Atropina
1 amp. = 1 ml = 1 mg
Inicio: 15-30 seg
Duracin: 60-90 min
0,01 mg/kg
0,1 mg dosis total mnima
Dosis mx. 1 mg total
Va IV
Indicado en bradiarritmias y BAV.

Administrar en situaciones con predomino
vagal
Antes de la introduccin del laringoscopio
Evitad en pacientes con taquiarritmias.

La lidocana (1-1,5 mg/kg IV) puede ser
empleada para disminuir respuestas
cardiovasculares e incrementos de la PIC
Sedacin y/o anestesia

Midazolam (Dormicum)
1 amp. = 3 ml = 15 mg
1 ml = 5 mg
Inicio: 1-2 min
Duracin: 1-2 horas
Ketamina (Ketolar)
1 val = 10 ml
1 ml = 50 mg
Inicio: 30 seg (IV) -1 min
Duracin: 10-15 min
Tiopental
Pentothal
1 val = 5 ml= 500 mg
1 ml = 100 mg
Inicio: 30 seg IV
152
0,1-0,2 mg/kg/dosis IV
0,2-0,3 mg/kg/dosis IM
0,5-1 rectal
0,05-0,1 en hipovolemia
1-2 mg/kg/dosis IV
0,5 *
3-7 IM
4-7 mg/kg/dosis
0,25-1*
Sedacin rpida y amnesia

Poco efecto cardiovascular
Reversible con Flumacenil
Evitar bolo rpido: apnea probable

Precaucin en hipovolemia
Analgesia disociativa. Broncodilatador:

indicado en asmticos.
Indicado en pacientes con inestabilidad
hemodinmica, a dosis algo ms baja*.
Muy leve depresin respiratoria.
Contraindicada en PIC elevada. No emplear en

estenosis subartica dinmica. No usar en
psiquitricos. Posible sialorrea (asociar a
atropina) o laringoespasmo. Posibles
alucinaciones (asociar a benzodiazepinas)
Rpida anestesia general. Disminuye PIC

y consumo de O2 cerebral. Anticonvulsivante
Indicado en TCE severo
Efectos secundarios dosis dependiente,
iniciar a dosis bajas, subir segn efecto
Si se precisa emplear en pacientes con

inestabilidad hemodinmica, usar dosis ms
bajas (*). Depresin miocrcida y
vasodilatacin.
Potencia diazepxidos y depresores SNC
Contraindicado en profiria, asmticos.
Miocardiopata
.../...
Algorit. 22-23 (109-170)
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Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)

Medicamento
Fentanilo
Fentanest
1 amp. = 3 ml;
1 ml = 0,05 mg (50 g)
Inicio: 1-3 min.
Duracin: 30-60 min
Lidocana
Lidocana 1%
1 amp. = 10 ml = 100 mg
1 ml = 10 mg
Inicio: inmediato
Dosis y va (mg/kg)
0,001-0,003
(1-3 g/kg) IV
Opiceo de vida media corta, efecto rpido

y escasa repercusin hemodinmica
Efecto analgsico potente
Antagonizable con naloxona
Dosis elevadas inducen rigidez de la pared

torcica: dificultades ventilatorias
1-2 mg/kg IV
mx. 5 mg/kg
Analgsico por va IV o tpica

Disminuye PIC
Efecto antiarrtmico
Convulsiones si dosis elevadas
Relajantes musculares
Bromuro de rocuronio
Esmeron
1 amp. = 50 mg = 5 ml
1 ml = 10 mg
Inicio: 30-60 seg
Duracin: 30-40 min
153
0,6-1,2 mg/kg IV
0,15 mg/kg dosis
mantenimiento
Relajante no despolarizante.
Preferible si TCE.
De eleccin si hipercaliemia.
Se puede neutralizar con edofronio + atropina.
Emplear dosis de 0,6 si se asocia a tiopental.
Efecto ms prolongado cuanto mayor
dosis inicial.
Reducir dosis en caso de enfermedad
neuromuscular, hipotermia, insuficiencia
renal o heptica clinicamente significativas,
pueden prolongarse la intensidad de la
accin y la duracin del efecto.
Puede inducir taquicardia, pero no tiene
efecto apreciable sobre la funcin cardiovascular
Aumenta FC
Precaucin si taquiarritmias
Emplear dosis de 0,6 en caso de insuficiencia
renal o heptica
Puede presentar efecto intenso y prolongado
en:
- Enfermedad neuromuscular previa
- Hipotermia
- Hipocaliemia
- Hipocalcemia
.../...
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Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)
Medicamento
Sucinilcolina (cloruro
de suxametonio)
Anectine
1 amp. = 2 ml = 100 mg
1 ml = 50 mg
Inicio: 30 seg a 1 min
Duracin: 5-10 min
154
Dosis y va (mg/kg)
1-3 mg/kg en lactantes

y < 1 ao IV
2 mg/kg en > 1 Ao IV
4 mg/kg si IM
mx. 150 mg
Relajacin rpida en pacientes sin patologa

de base
Ligero incremento de TA
Incrementa PIC y presin intraocular
Usar rocuronio (0,05 mg/kg) si requiere
defasciculacin
Posible bradicardia si segunda dosis
Puede dar broncoespasmo
No emplear si PIC, o presin intraocular,

previamente elevada o lesiones abiertas del
globo ocular. Puede incluir hipertermia
maligna. Miopata. Hipercaliemia.
Puede inducir laringoespasmo, hipercaliemia
induciendo arritmias, en pacientes con patologa
muscular (miastenia, G. Barr, electrocutados,
S. de aplastamiento, quemados, etc.).
Dficit colinesterasa. No emplear antes de
72 h de lesiones con denervacin
en pacientes no complicados, pero que presenta efectos

secundarios importantes, tales como, elevacin de la presin
intraocular y de la PIC, debe evitarse en estas situaciones. A
pesar de todos los inconvenientes, la succinilcolina tiene su
indicacin en casos seleccionados sin ninguna contraindicacin, para realizar la intubacin en Urgencias porque es el
nico relajante que acta en menos de 1 minuto y su accin
cede en 5-10 min, lo que acorta el margen de riesgo en caso
de intubacin problemtica.
Los nuevos relajantes bloqueantes no despolarizantes, carecen de muchos de los inconvenientes que presenta la succinilcolina. El Bromuro de Rocuronio (ver Tabla) tiene un
inicio de accin rpido, tanto por va IM como IV, casi com-
parable a succinilcolina, aunque la duracin de su accin es

bastante ms prolongada (tanto ms cuanto ms elevada la
dosis inicial).
La secuencia completa incluye primero la administracin
de atropina, seguida de un anestsico y finalmente un miorrelajante, la administracin de ste debe hacerse en ltimo lugar y avisando al equipo que interviene, con el fin de
evitar la presencia de una apnea antes de tener preparado todo lo necesario. En pacientes sin afectacin cardiovascular ni patologa de base puede ser empleada la asociacin atropina + midazolam + rocuronio, (o succinilcolina), si la valoracin de la va area no es problemtica.
En la tabla siguiente se exponen diversas situaciones clni-
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Secuencias de medicacin sugeridas en determinadas situaciones clnicas

Situacin clnica
Premedicacin
Induccin
Relajante
Observaciones
Insuficiencia respiratoria
Hipovolemia o shock
inestable
TCE
Atropina
Atropina
Rocuronio o succinilcolina
Rocuronio o succinilcolina
Sin patologa base

Reponer volumen antes y durante el
procedimiento
Atencin a cuello en la maniobra de intubacin
Estatus asmtico
Atropina
Midazolam
Ketamina o
midazolam + fentanilo
Lidocana y tiopental
o etomidato si hipotensin)
Ketamina
Atropina
cas y las secuencias de premedicacin ms adecuadas.

Para pacientes con TCE severo puede emplearse tiopental
+ lidocana + midazolam y son preferibles los relajantes no
despolarizantes (rocuronio) por su mnimo efecto sobre la
PIC.
155
Intubacin
En urgencias es preferible la intubacin orotraqueal frente a la
nasotraqueal. La primera opcin resulta ms rpida, fcil y efectiva que la segunda, si bien presenta mayor riesgo de extubacin y la sujeccin del tubo puede resultar algo ms complicada. Posteriormente, puede plantearse el cambio de tubo a
va nasotraqueal para el transporte si se considera necesario.
Es recomendable la introduccin con fiador, ya que permite moldear la curvatura del tubo. Los tubos con manguito deben ser
Rocuronio
Rocuronio
Ventilacin con mascarilla dificil: sujeccin

bimanual de mascarilla
introducidos hasta la desaparicin de ste, en el interior de la

trquea. Antes de intubar debe comprobarse la integridad del
manguito.
Posicin del TET

Verificar posicin del TET mediante auscultacin, primero en epigastro, y luego en la zona de las bases. En caso de duda:
Verificar el adecuado movimiento de expansin torcica con
la insuflacin.
Valorar simultneamente la simetra e intensidad de los ruidos respiratorios auscultados.
Auscultar en zona hipogstrica sobre el estmago (tubo
en el esfago).
Atencin al color y la saturacin de pulso del paciente.
Comprobar visualmente la posicin del tubo en la laringe.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Un paciente recin intubado, que en las primeras insuflaciones
no mejora con rapidez en cuanto a color, saturacin y frecuencia cardiaca, es sospechoso de intubacin fallida. Ante la duda,
no se debe perder tiempo y es preciso pasar directamente a
la ventilacin con mascarilla para repetir la maniobra de intubacin. La mayora de los tubos endotraqueales tienen marcas en su superficie indicando los cm introducidos y la posicin adecuada respecto al labio (intubacin orotraqueal) o aleta nasal (intubacin nasotraqueal), en la tabla del punto se
indican las distancias a introducir para cada edad. Un tubo en
buena posicin debe mantenerse a 1,5 por encima de la carina, pero inicialmente no es necesaria la comprobacin radiolgica hasta que el paciente ha sido estabilizado y definitivamente ubicado. Conseguida la intubacin es necesario aspirar del interior del tubo para evacuar las secreciones que pudiesen existir en vas bajas.
La observacin de ventilacin asimtrica se debe, generalmente, a intubacin selectiva en bronquio principal (derecho en general), neumotrax o atelectasia masiva.
156
-
Kelly JS, Drew MA. Drug acting at he cholinergic receptor. En The

pharmacologic approach to the critically ill patient. Bart Chernow
editor. Third edition. Baltimore: Williams and Wilkins; 1999. p. 53447.
McAllister JD. Gnauck KA. Intubacin de secuencia rpida. Fundamentos y prctica. Clin Ped North Am (ed. esp.) 1999; 133168.
Mndez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and efficacy of rocuronium for controlled intubation with paralytics in the
pediatric emergency department. Pediatr Emerg care 2001; 17:
233-6.
Wright S, Morriss FC, Toro DK. Intubation and difficult airway management. In: Essentials of pediatric intensive care. Second ed. Levin
DL y Morris FC, eds. New York: Churchill Livinstone; 2000. p. 1387405.
Yaster M, Maxwell L. Airway management. En: The handbook of
advanced pediatric life support. Nicols D, Yaster M. eds. Ed. MosbyYear book; 1996. p. 9-51.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias

CONTROLAR VA AREA
OXGENO, GLUCEMIA
CAPILAR, MONITORIZAR,
FC, FR, ECG
CRISIS/STATUS
EN CURSO
DIAZEPAM V RECTAL
0,5-0,7 mg/kg (mx. 10 mg)
NO
RESPONDE
85
86
Convulsin Convulsin
afebril
febril
CANALIZAR VA. ANALTICA

> 2 MESES
< 2 MESES
10
min.
NO
FENOBARBITAL IV
20 mg/kg (en 15 min)
RESPONDE
VITAMINA B6 (50-100 mg)

FENOBARBITAL IV
10
min.
EDAD?
MIDAZOLAM IV
0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg)
S
VALORAR INGRESO
TTO. MANTENIMIENTO
NO
RESPONDE
10
min.
MIDAZOLAM IV
0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg)
S
RESPONDE
10
min.
NO
VALPROATO IV
20 mg/kg (en 5 min)
NO
RESPONDE
VALPROATO.
PERFUSIN IV 1-2 mg/kg/h
RESPONDE
FENITONA IV
UCIN
UCIP
157
10-20
min.
S
NO
FENITONA IV
MONITORIZAR ECG
S
RESPONDE
NO
INGRESO UCIP
30
Algorit. 22-23 (109-170)
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30
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias
J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo, J. Arcas Martnez
158
Concepto
Se entiende por estatus epilptico la crisis convulsiva que dura
ms de 30 minutos, o la sucesin de crisis convulsivas sin recuperacin entre ellas.
Diazepam
Es el frmaco de eleccin, debindose administrar como primera opcin por va rectal, bien siempre como microenema. El supositorio solo se emplea como mantenimiento (tarda 20 min en
alcanzar nivel de tratamiento). Por va rectal el efecto mximo es
a los 5-10 minutos de la administracin, y su efecto dura alrededor de 6 h. Tanto por va rectal como intravenosa, se debe
esperar 10-15 minutos tras su administracin antes de considerar el tratamiento ineficaz. El efecto de las benzodiacepinas es
pasajero y si logran controlar la crisis, es necesario continuar con
medicacin de mantenimiento.
Deben estar disponibles y en uso, tanto un sistema de ventilacin manual, como un sistema de aspiracin de secreciones.
Canalizacin de va
Cuando la crisis convulsiva no se controla con la administracin
de diazepam rectal se canalizar una vena perifrica y, se extrae-
r una muestra de sangre, para estudio analtico (hemograma,

bioqumica con iones, funcin heptica y renal, gasometra).
Fenobarbital
Es antiepilptico de eleccin en las crisis neonatales. Se pueden
administrar en dos choques de 20 mg/kg (dosis de choque mxima acumulada 40 mg/kg). El efecto mximo es a los 10 minutos, y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se
administrar a las 12 horas de la dosis de choque, fenobarbital
a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, cada 8-12 horas, VO/IV).
Niveles teraputicos de fenobarbital: 15-40 g/ml.
cido valproico
Por su elevada eficacia y los escasos efectos secundarios, la
administracin intravenosa de valproato en dosis de choque cada
vez se utiliza con ms frecuencia y, con ms antelacin en el
manejo de las crisis/estatus convulsivos. Aunque algunos autores lo emplean precozmente, la mayora de las guas recomiendan su administracin en las crisis refractaria a benzodiacepinas
y fenitona. La dosis de choque es de 20 mg/kg y se administra de manera rpida (3-5 minutos). Si se controla la crisis la
mayora de los autores recomiendan iniciar a los 30 minutos
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de la dosis de choque una perfusin intravenosa continua a 1

mg/kg/h (mx. 5 mg/kg/h) las siguientes 24 horas. Posteriormente se pasa a dosis de mantenimiento (habitualmente 30
mg/kg/da, cada 8 horas, VO/IV). Precaucin en menores de
1-2 aos. Evitar en hepatopata, pancreatitis, enfermedades
metablicas o sospecha, pacientes con polifarmacia.
Aunque el valproato se ha empleado sin problemas en recin
nacidos, se recomienda precaucin en lactantes pequeos, sospecha de enfermedad heptica, metabolopata, enfermedad
mitocondrial y en aquellos con tratamiento crnico con FB o politerapia con drogas antiepilpticas (ms riesgo de afectacin
heptica). Aunque raramente, puede producir pancreatitis y tombocitopenia.
En otros pacientes, si las crisis cedieron con midazolam o diazepam, se puede emplear diazepam a dosis de mantenimiento
(0,7 mg/kg VR o 0,3 mg/kg IV).
Si cede con DFH continuar con 15 mg/kg/da (dividido en 3 dosis)
el primer da y luego 10 mg/kg/da el siguiente da (dividido en 3
dosis).
Situaciones muy infrecuentes:
Sospecha dficit de piridoxina (crisis neonatales idiopticas): administrar piridoxina (Benadn viales 2 ml: 300
mg) IV. En neonatos 50 mg y en menores de 18 meses:
100 mg.
159
Fenitona
Se pueden administrar dos choques de 15-20 mg/kg (dosis
de choque mxima acumulada 30-40 mg/kg). El efecto mximo
es a los 20 minutos y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se administrar a las 12 horas de la dosis de choque fenitona a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, c/8-12
horas, VO/IV). Niveles teraputicos de fenitona: 10-20 g/ml.
Medicacin de mantenimiento
Neonatos (< 1 mes): fenobarbital: 5 mg/kg/da. Poner primera
dosis en las primeras 6 horas postingreso.
Arzimanoglou A et al. Estatus epilepticus. In: Aicardi`s Epilepsy in

Children. Third Ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004.
p. 241-61.
Campistol J, et al. Estado de mal convulsivo en el nio. Experiencia

con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 1999; 29 (4): 359-65.
Campistol J. Convulsiones y sndromes epilpticos del recin nacido. Formas de presentacin, protocolo de estudio y tratamiento.
Rev Neurol 2000; 31: 624-31.
Tasker RC et al. Emergency treatment of acute seizures and estatus epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83.
Algorit. 22-23 (109-170)
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30
Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda
Frmaco
Va
Dosis
Dosis mx.
Preparacin
Inicio accin
Duracin
Diazepam
VR
IV
0,7 mg/kg
0,2-0,3 mg/kg
10 mg/dosis
10 mg/dosis
Directo
Directo de la
ampolla
4 1 min
< 1 min
6-8 h
Fenitona
IV
1 Choque:
1.500 mg/da
15-20 mg/kg
2 Choque:
10-15 mg/kg
Mantenimiento:
5 mg/kg/da,
cada 8-12 h
IV/VO
Fenobarbital
IV
IV/VO
Midazolam
160
IV
Niveles
Presentacin
Comentarios
Diazepam supos.
5 y 10 mg
Stesolid canuletas
5 y 10 mg
Valium amp. 10 mg/
2 ml
Somnolencia,
hipotensin,
depresin
respiratoria,
ataxia.
Broncorrea
Diluir la dosis
10-20 min
en SSF para
concentracin
final < 6 mg/ml
Ritmo < 1 mg/
kg/min (30 min)
12-24 h
10-20
g/ml
Fenitona amp.
250 mg/5 ml
Neosidantona
comp. 100 mg
Epanutin comp.
100 mg
Arritmia,
depresin resp.,
hipotensin,
quemaduras,
profundas
si extravasacin
1 Choque:
300 mg/dosis
Dilucin 1/10
10-20 min
15-20 mg/kg Dosis acumulada: en agua para
2 Choque:
40 mg/kg
inyeccin
15-20 mg/kg
Ritmo < 100 mg/
Mantenimiento:
min (30 minutos)
5 mg/kg/da,
cada 8-12 h
1-3 das
10-40
g/ml
Luminal amp.
200 mg/1 ml
Luminal comp.
100 mg
Luminaletas
comp. 15 mg
Depresin
respiratoria
hipotensin
o interacciones
medicamentosas
frecuentes
Dormicum amp.
15 mg/3 ml
Hipotensin
Depresin
respiratoria
0,2 mg/kg
Perf. 0,1-0,2
mg/kg/h
5 mg/dosis
Directo
< 1 min
Algorit. 22-23 (109-170)
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Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda (continuacin)

Frmaco
Va
Dosis
Valproato
IV
Choque:
Choque: 800
20 mg/kg
mg/dosis
Perfusin
continua:1-5
mg/kg/h
Mantenimiento:
20-40 mg/kg/d
IV/VO
Dosis mx.
Preparacin
Inicio accin
Para choque:
30 min
diluir 1/1 con
SSF o SG5%.
Pasar en 3-5
minutos
Para perfusin:
diluir dosis
diaria en, al
menos, 150 ml
de SSF o SG5%
Duracin
Niveles
Presentacin
Comentarios
2-3 das
50-100
g/ml
Depakine amp.
400 mg/4 ml
Depakine sol.
200 mg/ml
Depakine comp.
200 y 500 mg
Bradicardia,
hipotensin.
No usar en
hepatopatas,
coagulopatas o
enf. metablica
Precaucin en
< 6 meses
Evitar en politerapia anticomiciales
Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo
161
FAE
Nombre comercial
Presentacin
Dosis
Topiramato (TPM)
Topamax
Tiagabina (TGB)
Gabitril
Gabapentina (GBP)
Neurontn
Levetiracetam (LVT)
Keppra
Oxcarbazepina (OCBZ)
Trileptal
Comp. 25, 50 100, 200 mg

Inicio: 1 mg/kg/da
Cps. dispersables 15, 25 y 50 mg Final: 5-10 mg/kg/da
Comp. 5,10,15 mg.
Inicio: 7,5-15 mg/kg/da
Final: 30-50 mg/kg/da
Cps. 100, 300, 400, 600
10-30 mg/kg/da
y 800 mg
Mx.: 60 mg/kg/da
Comp. 250, 500 y 1.000 mg
Inicio: 20 mg/kg/da
Final: 40 mg/kg/da
Comp. 300 y 600 mg
Inicio: 10 mg/kg/da
Soluc. 60 mg/cc
Final: 30 mg/kg/da
Mx.: 46 mg/kg/da
Posologa
c/12 horas
c/8 horas
c/12 horas
c/12 horas
c/12 horas
/
Algorit. 22-23 (109-170)
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30
Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo (continuacin)
162
FAE
Nombre comercial
Presentacin
Dosis
Posologa
Lamotrigina (LMT)
Lamictal
Labileno
Crisomet
Comp. 2, 5, 25, 50, 100

y 200 mg
Comp. 5, 25, 50, 100 y 200
1 sem: 1 mg/kg/da y aumentar

1 mg/sem hasta 5-7 mg/kg/da
Con VPA: mitad dosis
c/12 horas
Valproato (VPA)
Depakine
Comp. 200 y 500 mg

Soluc. 1 cc = 200 mg
Crono: 300 y 500 mg
20-50 mg/kg/da
c/8 horas
Crono: 24 horas
Carbamazepina (CBZ)
Tegretol
Comp. de 200 y 400 mg
20 mg/kg/da
c/8 horas
Clobazam (CLB)
Noiafren
Comp. de 10 y 20 mg
Lactante 0,5-1 mg/kg

Nio: 0,5-0,8
Adolescente: 0,5
c/8 horas
Clonazepam (CZP)
Rivotril
Comp. de 0,5 y 2 mg
Gotas: 1 gota = 0,1 mg
Lactante: 0,1 mg/kg/d

Nio: 0,08 mg/kg/da
Adolescente: 0,05 mg/kg/d
c/8 horas
Fenobarbatil (PB)
Luminaletas
Luminal
Comp. de 15 mg
Comp. de 0,1 g
4-5 mg/kg/da
c/8-12 horas
Fenitona (PHT)
Neosidantona
Epanutin
Comp. de 100 mg
5-8 mg/kg/da
c/8 horas
Acetazolamida (AZM)
Edemox
Comp. 250 mg
15-30 mg/kg/da
Pseudotumor: 60 mg/kg
c/8 horas
Algorit. 22-23 (109-170)
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Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias

PACIENTE SOSPECHOSO
EN EL BOX DE TRIAGE
31
HISTORIA ABREVIADA Y
ANTECEDENTES EPIDMICOS
FECHA DE REVISIN
00
Algorit.
NINGUNO

VALORAR ALTA
CRITERIOS
CLNICOS
CUMPLE O
DUDOSOS
NINGUNO
CRITERIO
EPIDEMIOLGICO
VIGILAR SNTOMAS 10 DAS

CONSULTAR SI CLNICA
UNO AL MENOS
COLOCAR MASCARILLAS
A PACIENTE Y
ACOMPAANTE
PASAR AL BOX 4
PARA AISLAR
CLAUSURA TEMPORAL
DEL FILTRO PARA LIMPIAR
Y VENTILAR
VESTIR EL EQUIPO
COMPLETO DE AUTOPROTECCIN PERSONAL
AVISO URGENTE A
LIMPIEZA (CON EQUIPO DE
AUTOPROTECCIN)
AVISO SUMMA 112

CASO NO POSIBLE
NO ACEPTADO
163
RESULTADO
VALORACIN
SUMMA
CASO S POSIBLE
NOTIFICACIN SERVICIOS
RIESGO LABORALES
DEL CENTRO 81465
MANTENENER MEDIDAS
DE ASILAMIENTO.
NI FAMILIA, NI PACIENTES
DEBEN MOVERSE
LISTADO POSIBLES
CONTACTOS EN SALA
DE ESPERA. LISTADO
PERSONAL DEL REA DE
URGENCIAS
TRASLADO A CENTRO
ESPECIAL POR EQUIPO
DEL SUMMA 112
RETIRADA DEL EQUIPO

DE AUTOPROTECCIN.
LIMPIEZA MANOS
ELIMINACIN MATERIAL
EMPLEADO EN ENVASE
ESPECIAL
Algorit. 22-23 (109-170)
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Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias
S. Garca Garca, J. Garca Caballero
Fecha de revisin
Este protocolo est diseado para dar respuesta asistencial a la
primera fase de control de una epidemia o, donde este tipo de
medidas de contencin pueden ser efectivas. Dependiendo de
la fase epidmica, las medidas pueden variar de acuerdo con
las instrucciones emitias por las autoridades sanitarias, por lo
que la fecha de revisin debe estar en el algoritmo, si ste se
distribuye entre el personal implicado en la urgencia.
Paciente sospechoso
Hace referencia a los pacientes con riesgo de pertenecer al grupo epidemiolgico en curso.
Para un diagnstico precoz, se debe considerar la posibilidad

de este diagnstico, ante pacientes que demanden asistencia
por presentar sntomas compatibles con la definicin clnica. Es
necesario, que el profesional sanitario obtenga una historia bsica de los 7 das previos al inicio de los sntomas, sobre antecedentes de viajes a los pases de riesgo o contacto con personas con enfermedad diagnosticada, as como, sobre posibles
exposiciones laborales de riesgo (trabajadores sanitarios, de
laboratorios, en contacto con animales).
Se considerar como caso sospechoso a toda persona que
presente un criterio clnico y uno o ms de los criterios de ries-
Tabla I. Criterios clnicos gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)
164
Criterios en curso (es suficiente un solo criterio)
Otros sntomas infeccin respiratoria aguda
a) Fiebre alta (> 38 C) y signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda

(ver cuadro adjunto)
b) Neumona (infeccin respiratoria grave)
c) Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida
Signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda:

- Tos
- Dificultad respiratoria
- Cefalea
- Rinorrea
- Dolor de garganta
- Mialgia
- Malestar general
- Puede ir acompaado de diarrea y vmitos
Algorit. 22-23 (109-170)
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go epidemiolgico que a continuacin se detallan (ver ms adelante).
Criterios clnicos (ver Tabla I)

Los criterios pueden variar en el tiempo segn el tipo de epidemia y las decisiones de los organismmos nacionales o internacionales.
Criterios epidemiolgicos (ver Tabla II)
Colocar las mascarillas al paciente y acompaantes

Una vez colocadas las mascarillas (ya en el filtro) deben ser aislados en el BOX 4, a la espera de la aceptacin por SUMMA 112.
Los pacientes deben ser alojados en un box, a ser posible, con
ventilacin independiente del resto. Dispositivos para higiene de
Tabla II. Criterios epidemiolgicos y de laboratorio gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)
165
Criterios epidemiolgicos
Criterios de laboratorio
Cualquier persona que cumpla alguna de las siguientes condiciones en

los 7 das previos a la aparicin de sntomas:
a) Haber estado o visitado un rea donde se han declarado casos
humanos por virus de gripe A/H1N1 de origen porcino. En este
momento se considera rea afectada a todo Mxico, EE.UU.,
relacin con la Academia de Ingenieros de Hoyo de Manzanares
(haber estado en el cuartel ms de una hora o haber tenido
contacto con una persona (mbito ampliable)
b) Haber estado en contacto cercano con una persona diagnosticada
como caso confirmado de gripe A/H1N1 de origen porcino
c) Trabajar en laboratorio y manipular muestras potencialmente
contaminadas
Al menos una de las siguientes pruebas positivas:

- Deteccin por RT-PCR de virus de la gripe A/H1N1 de origen porcino
- Aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos neutralizantes frente a
virus A/H1N1 de origen porcino (implica la necesidad de dos tipos de
suero, uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase
convaleciente -10 a 14 das posteriores)
- Cultivo viral de A/H1N1 de origen porcino
A. CASO EN INVESTIGACIN: cualquier persona que cumpla criterios
clnicos y epidemiolgicos
B. CASO PROBABLE: cualquier persona que cumpla los criterios
clnicos y epidemiolgicos, y presente infeccin por virus de la gripe A
no subtipable como virus H1 humano
C. CASO CONFIRMADO: cualquier persona con confirmacin de
laboratorio para virus A/H1N1 de origen porcino
La confirmacin de los casos se har en el Centro Nacional de
Microbiologa (ISCIII)
Algorit. 22-23 (109-170)
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31
manos disponibles. Recipientes especiales para recogida de
material contaminado.
Todos los papeles de la HC deben estar situados fuera del
rea de riesgo. Es necesario evitar a toda costa el desplazamiento del paciente por las diversas reas del centro. Los familiares NO deben ir a dar los datos, ni moverse por la sala de
Urgencias.
Historia y exploracin
La HC debe incluir todos los aspectos relacionados con el tipo
de enfermedad contagiosa, sin olvidar viajes recientes, tipo de
trabajo, contacto con personas o animales sospechosos, enfermedades de base del paciente, etc.
Todos los papeles de la historia deben situarse fuera del lugar
donde se encuentra el paciente.
Si el caso es sospechoso, las personas en contacto por motivos asistenciales deben usar proteccin completa con mascarilla, gafas, guantes y bata.
a) Utilizar material de un slo uso cuando sea posible.
b) El material reutilizable que haya entrado en contacto con
secreciones respiratorias del paciente, debe seguir un proceso de desinfeccin.
166
Colocacin equipos COMPLETOS autoproteccin

(ver instrucciones adjuntas)
Es muy importante hacerlo correctamente.
Retirada equipos autoproteccin

(ver instrucciones adjuntas)
No olvidar la higiene de las manos tras la retirada del equipo
de autoproteccin.
Listado contactos
Definicin de contacto: (caso de la gripe AH1N1).
Personas que han tenido un contacto estrecho con un caso
sospechoso o confirmado (cara a cara a menos de un metro),
o contacto directo con sus secreciones respiratorias u otros
fluidos corporales, o con objetos contaminados con ellos.
En general, siempre se considerar contacto a todo conviviente familiar. Los contactos se consideran en riesgo de
desarrollar la enfermedad durante los 10 das siguientes al
ltimo contacto con el caso.
Desinfeccin y limpieza
El personal de limpieza debe vestir equipos de autoproteccin.
Superficies manchada con secreciones respiratorias: limpieza
con agua + jabn + leja a 1/10. Dependiendo del tipo de agente las medidas de limpieza pueden variar (pedir instrucciones
al S. de Medicina Preventiva).
El material reutilizable que haya entrado en contacto con secreciones respiratorias del paciente debe seguir un proceso de desinfeccin de alto nivel.
Algorit. 22-23 (109-170)
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Secuencia para ponerse el equipo de proteccin personal (PPE)

El tipo de PPE que se debe de utilizar, depende del nivel de precaucin que sea necesario; por
ejemplo, equipo estndar y de contacto o aislamiento de infecciones transportadas por gotas o por
aire.
1. Bata
- Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas,
los brazos hasta la mueca y dblela alrededor de la espalda
- tesela por detrs a la altura de cuello y la cintura
2. Mscara o respirador
- Asegrese los cordones o la banda elstica en la mitad
de la cabeza y en el cuello
- Ajuste la banda flexible en el puente de la nariz
- Acomdese en la cara y por debajo del mentn
- Verifique el ajuste del respirador
3. Gafas protectoras o caretas
- Colquese sobre la cara y ojos y ajstesela
4. Guantes
- Extienda los guantes para que cubran la parte del puo en la banda de aislamiento
- Mantenga las manos alejadas de su cara
- Limite el contacto con superficies
- Cambie los guantes si se rompen o estn demasiado contaminados
- Realice la higiene de las manos
UTILICE PRCTICAS DE TRABAJO SEGURAS PARA PROTEGERSE USTED MISMO
Y LIMITAR LA PROPAGACIN DE LA CONTAMINACIN
167
Algorit. 22-23 (109-170)
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31
Actuacin en otros cuadros respiratorios:
Lavado de manos (o uso de guantes) antes y despus del
paciente.
Uso de mascarilla adecuada.
Gafas protectoras.
Desinfeccin de alto nivel de material reutilizable manchado
con secreciones respiratorias
Superficie manchada con secreciones respiratorias: limpieza con agua + jabn + leja a 1/10-1/100.
168
Notificacin a Riesgos Laborales

Asimismo, se registrar el listado de trabajadores que hayan estado en contacto con algn caso, y se notificar al Servicio de Pre-
vencin de Riesgos Laborales del rea 5: Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana, 261-28046 Madrid (. 81465
y 4725).
Se cumplimentaran los siguientes datos (segn tabla adjunta):
Nombre del caso.
Fecha de contacto.
Nombre y apellidos del contacto.
Puesto de trabajo.
Turno.
Telfono de contacto.
El Servicio de Riesgos Laborales se encargar del seguimiento y posible tratamiento de los contactos.
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Secuencia para quitarse el equipo de proteccin personal (PPE)

Con la excepcin del respirador, qutese el PPE en la entrada de la puerta o en la antesala. Qutese el
respirador despus de salir de la habitacin del paciente y de cerrar la puerta.
1. Guantes
- El exterior de los guantes est contaminado!
- Agrrese a la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todava tiene puesto
el guante y quteselo
- Sostenga el guante que se quit con la mano enguantada
- Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado
todava a la altura de la mueca
- Qutese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante
- Arroje los guantes en el recipiente de deshechos
2. Gafas protectoras o careta
- El exterior de las gafas protectoras o de la careta est contaminado!
- Para quitrselas, tmelas por la parte de la banda de la cabeza o de las piezas de las orejas
- Colquelas en el recipiente designado para reprocesar materiales o de materiales de desecho
3. Bata
- La parte delantera de la bata y las mangas estn contaminadas!
- Destese los cordones
- Tocando solamente el interior de la bata, psela por encima del cuello y de los hombros
- Voltee la bata del revs
- Doble o enrllela y deschela
4. Mscara o respirador
- La parte delantera de la mscara o respirador est contaminada, NO LA TOQUE!
- Primero agarre la parte de abajo, luego los cordones o banda elstica de arriba y por ltimo
qutese la mscara o respirador
- Arrjela en el recipiente de deshechos
169
EFECTE LA HIGIENE DE LAS MANOS INMEDIATAMENTE DESPUS DE QUITARSE CUALQUIER EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
Algorit. 22-23 (109-170)
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Pgina 170
Algorit. 32-42 (171-216)
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Pgina 171
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Algorit. 32-42 (171-216)
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Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado 32

RECEPCIN DEL
PACIENTE. UBICACIN
MEDIDAS INICIALES +
OXGENO
NO
NO
VA AREA
PERMEABLE+CUELLO
SEGURO
SITUACIN DE
PCR
06
AVISO CIP/REA INICIAR

MANIOBRAS RCP
RCP
TRASLADO E INGRESO
A CIP/REA
ESTADO CRTICO O INESTABLE

PT
33
PT
34
Va area
Collarn
S
PT
38
NO
PT
35
VENTILACIN
ADECUADA Y
SIMTRICA
TCE
PT
37
PT
39
PT
41
T. espinal T. torcico Abdominal
SITUACIN ESTABLE
NO CRTICA
REEVALUE LA
SITUACIN
INGRESO EN PLANTA
PARTE JUDICIAL
EXPLORACIN COMPLETA
DE CABEZA A PIES
Ventilacin
NO
PULSOS
RTMICOS FUERTES
NO SANGRADOS
PT
36
NO
PRECISA
SEDOANALGESIA?
Hemodina.
172
CONSIDERE SONDAS
Y EXPOSICIN
VALORACIN
NEUROLGICA
PRECISA
INTUBACIN
29
50
Intubacin
Sedoanalgesia
NO
Algorit. 32-42 (171-216)
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Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado

N. De Lucas Garca
173
Recepcin del paciente

Se considera a un paciente traumatizado como potencialmente grave si cumple, al menos, un criterio de los siguientes:
Mecanismo lesional con alta transferencia de energa (precipitacin, atropello, gran deformidad de vehculo, muerte o
gravedad de otro implicado).
Impresin o informacin previa acerca de inestabilidad respiratoria o hemodinmica durante el traslado, disminucin
del nivel de conciencia, necesidad de tcnicas agresivas, etc.
En esta fase inicial no se pretende el tratamiento definitivo,
sino controlar una situacin de riesgo.
Medidas iniciales
Ubicar al paciente en el rea especficamente preparada para
ello (box de agudos), en el que se dispone de material adecuado para soporte vital avanzado, listo para usar y en todos los
tamaos peditricos.
La valoracin inicial es un proceso rpido que no debe tomar
ms que unos pocos minutos.
Tareas del personal de recepcin entrenado al efecto:
El pediatra recibe la informacin del responsable del traslado (mdico, DUE, socorrista, familiar, etc.) respecto a
mecanismo lesional, evaluacin prehospitalaria y medidas

teraputicas si las hubiera, as como, alergias, enfermedades previas y ltima ingesta. Supervisa el resto de las actividades.
DUES: reciben la informacin del DUE responsable del traslado en su caso, apoyan las tcnicas realizadas por el pediatra, comprueban o canalizan al menos una va perifrica (la
ms gruesa posible), anotan medicacin ya administrada y
confirman la necesidad de la que pudiera estar pasando en
ese momento. Inician la monitorizacin y suplemento de oxgeno que precise.
Analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas hepticas y amilasa, gasometra, extraccin de sangre
para pruebas cruzadas.
Auxiliares: preparan el material de soporte vital avanzado
adecuado al tamao del nio para la primera reanimacin
(incluyendo material de inmovilizacin-collarn, tabla), activan a UCIP/Rea a demanda del pediatra, cortan y retiran
ropa que dificulte la estabilizacin -sin movilizaciones de riesgo para columna o zonas traumatizadas-, preparan medio
de transporte a UCIP/REA o TAC (disponibilidad de camilla,
maletn de transporte, celadores, etc.).
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Situacin de parada cardiorrespiratoria

La deteccin de gravedad en cualquier momento de la valoracin obliga a activar a UCIP/REA o servicios implicados en el tipo
de patologa (por ejem., cirujano, radilogo) proporcionando
expresamente la informacin de que se trata de un paciente traumatizado grave, iniciando maniobras de RCP adaptadas a la
situacin.
Valoracin neurolgica (mini examen neurolgico)

Valoracin del estado de conciencia: efectuada de forma
rpida con el mtodo APDN.
- A: Alerta normal.
- P: responde a la Palabra.
- D: responde solo al Dolor (este nivel suele requerir intubacin).
- N: Ninguna respuesta aceptable (este nivel suele requerir intubacin).
Valoracin de la respuesta pupilar: reactividad y dimetro.
Sondajes segn lesiones
Edad
De 18 meses a 7 aos
7 a 10 aos
11 a 14 aos
174
8-10 F
10-14 F
12-16 F
Se evitar el sondaje nasogstrico en pacientes con traumatismo craneoenceflico

severo. En su lugar, se optar por el sondaje orogstrico.
En caso de hematoma en escroto o sangre en meato uretral,

la decisin de realizar o no el sondaje vesical la debe tomar un
cirujano.
Valorar sedoanalgesia (ver Tabla)

Al menos tras la secuencia ABCD" (primero se actuar sobre
las circunstancias que comprometen la vida, despus se administra analgesia). Los analgsicos empleados deben ser potentes y al tiempo producir la mnima inestabilidad hemodinmica
posible. En general, se tender a utilizar dosis en el lmite bajo
del rango teraputico, repetidas con la frecuencia necesaria, y
administrados siempre IV lento, lo cual suele precisar dilucin.
Ejemplo de analgesia: fentanilo a 1 g/kg IV (administrado
en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis en
10-15 minutos.
Ejemplo de sedacin: midazolam a 0,1 mg/kg IV (administrado en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis
en 10-15 minutos.
Exploracin de cabeza a pies, sin olvidar la espalda

Cualquier movilizacin del paciente se realizar en bloque cabeza-cuello-tronco. El cuello debe tambin ser explorado aunque
el paciente tenga colocado el collarn cervical, para lo cual se
retirar momentneamente el collarn mientras un asistente tracciona de la cabeza, manteniendo la alineacin cabeza-cuellotronco. Si durante esta exploracin de cabeza a pies se detec-
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Frmacos analgsicos y sedantes en trauma peditrico
175
Frmaco
Tipo
Dosis
Ventajas
Efectos secundarios y precauciones
Fentanilo
Analgsico y sedante
1-3 g/kg IV, IM,

nebulizado
Morfina
Analgsico y sedante
0,05-0,1 mg/kg IV, IM,

SC, nebulizado
Ms potente que
morfina y produce
menos hipotensin
Muy potente
Hipotensin, depresin respiratoria

Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que
puede exigir dilucin previa)
Hipotensin, depresin respiratoria, broncoespasmo,
convulsiones en neonatos a dosis altas
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilucin previa)
Ketamina
Analgsico y sedante
0,5-2 mg/kg IV, IM
Escasa depresin
respiratoria,
broncodilatador
Agitacin, puede aumentar la presin intracraneal

alucinaciones visuales
Metamizol
Analgsico
0,1 ml/kg (40 mg/kg)

IV o IM
Analgsico intermedio,
no deprime la conciencia
Hipotensin
Midazolam
Sedante-hipntico
0,1-0,3 mg/kg
IV, IN, IM, IT
Efecto rpido y corto
Depresin respiratoria, hipotensin

In = intranasal (preferiblemente atomizado)
Diacepam
Sedante-hipntico
0,1-0,3 mg/kg IV, IM, IT Mayor duracin que

midazolam
Propofol
Sedante-hipntico
1-2 mg/kg IV
Efecto rpido y corto
Depresin respiratoria, irritante por va perifrica
Rocuronio
Relajante muscular
0,5-1 mg/kg
Inicio rpido, escaso

efecto hemodinmico,
apenas libera histamina
Precaucin en fallo heptico
Vecuronio
Relajante muscular
0,1 mg/kg IV
Escaso efecto hemodinmico,

apenas libera histamina
Precaucin en insuficiencia renal y heptica
Depresin respiratoria, hipotensin
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tara alguna circunstancia que comprometa la vida a corto plazo, se pasar a resolverla. Despus ya se continuar con el resto de exploracin de cabeza a pies.
Ingreso en planta
Necesario en todos los pacientes en los que se ha presumido
traumatismo grave, salvo si la informacin inicial se detecta finalmente que no se ajustaba a la realidad.
Valorar parte judicial y notificacin a la CAM. Parte judicial ante
cualquier accidente de trfico o de otro tipo con grave repercusin, o si se sospecha agresin o maltrato; tambin si el nio
no acude acompaado de un adulto responsable de l (situacin de desamparo). Considerar enviar la notificacin va fax al
Juzgado de Guardia, si es deseable algn tipo de intervencin
Notas
176
rpida por parte del juzgado. Notificacin a la CAM en caso de

evidencia o sospecha de maltrato o negligencia.
-
Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to

evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
803-36.
Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:

Ergon SA; 2004.
Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatra 2006; 65: 586-606.
Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
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Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado

PT
32
Va inicial
PERMEABLE
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO GRAVE
VA AREA
PERMEABLE?
NO PERMEABLE O
DUDOSO
TRACCIN MANDIBULAR
+/- GEDEL+OXGENO
ASPIRAR CON SONDA
GRANDE Y RGIDA
INMOVILIZACIN
BIMANUAL
NO O INADECUADO
COLLARN
CERVICAL+
INMOVILIZADOR
LATERAL
PT
34
ASPIRAR CON SONDA

GRANDE Y RGIDA
Collarn
INESTABLE
NO EFECTIVA
VENTILACIN
CON BOLSA
S Y ADECUADO
VA AREA
ESTABLE?
EFECTIVA
S, ESTABLE
OPTIMIZAR APERTURA +
VENTILAR CON BOLSA+O2
INSPECC. LARINGOSCOPIA
+ EXTRACCIN PINZAS
NO
177
INTUBAR O CRICOTOMA
AVISO A CIRUGA URGENTE
OBSTRUCCIN
RESUELTA?
SOLUCIN ESPECFICA
08
RCP
OPTIMIZAR APERTURA +
VENTILAR CON BOLSA +O2
PT
35
Ventilacin
33
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33
Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado
N. De Lucas Garca
178
Traccin mandibular y/o cnula de Gedel

Las maniobras se llevan a cabo sin producir extensin ni algn
otro movimiento del cuello. La mandbula se puede traccionar fcilmente desde la posicin ceflica al paciente, mientras las palmas de las manos fijan la cabeza apoyadas en las
sienes, elevando la mandbula con el segundo y tercer dedo
de ambas manos. La cnula de Gedel se colocar exclusivamente a pacientes que por su bajo nivel de conciencia no la
rechacen. Es especialmente til en los casos en que interesa
liberar a la persona que tracciona de la mandbula o facilitarle
dicha maniobra.
Tamao del collarn

Se considera adecuado el tamao del collarn cuando este se
ajusta a la altura del cuello (no permitira movimientos de lateralizacin o flexoextensin).
El diseo es apropiado cuando el material es rgido (no garantizan proteccin para el cuello los collarines de gomaespuma) y
consta de mltiples puntos de apoyo, incluyendo el apoyo mentoniano y un amplio orificio anterior que permite palpar pulso
carotideo. Un collarn inadecuado no cumple su funcin por lo
que habr que sustituirlo con inmovilizacin bimanual y deber
ser sustituido por el correcto lo antes posible.
Inmovilizacin bimanual
Las maniobras de inmovilizacin cervical se desarrollan simultneas a las de permeabilizacin de va area.
Las manos de un reanimador se colocan a los lados de las sienes, fijando la cabeza de manera que la mandbula quede libre
pero se imposibiliten los movimientos de lateralizacin y flexoextensin de cuello. Este reanimador estar colocado ceflico
al paciente, salvo que este lugar lo ocupe alguien encargado de
aislar la va area, en cuyo caso se colocar a un lado del tronco del paciente.
Sonda de aspiracin
Preferible oliva rgida, sin sonda.
Va area estable
Se considera as si cumple dos criterios:
a. Cuando existe una buena entrada y salida de aire de forma mantenida (o el paciente habla, grita etc. sin dificultad).
b. Cuando no existe riesgo alto para la va area.
Habitualmente el riesgo viene dado por la existencia de un nivel
de conciencia bajo, pues facilita la aspiracin de vmito, secre-
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ciones, sangre. En los pacientes con puntuacin de Glasgow

menor o igual a 8 se debe estabilizar la va area.
Maniobras de desobstruccin y aviso a ORL

Valorar la retirada del cuerpo extrao con laringoscopia directa y
pinzas. Si esto no fuese posible y la obstruccin es alta: realizar
puncin cricotiroidea (referencias y tcnica) (ver protocolo n 8).
Si se sospecha cuerpo extrao caudal a membrana cricotiroidea, valorar intentar empujarlo a bronquio mediante intubacin.
La intubacin ser el paso siguiente a la desobstruccin en la
mayora de los casos; sin embargo, si se ha precisado puncin
Notas
179
de membrana cricotiroidea, la ventilacin se realizar a travs de

la cnula de puncin.
-
Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
Ergon; 2004.
Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatria 2006; 65: 586-606.
Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2.
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Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical

VALORAR MECANISMO
LESIONAL Y SECUENCIA
DEL ACCIDENTE
EXISTE
POSIBILIDAD DE
LESIN CERVICAL?
NO
NO PERMEABLE O DUDOSA
VA AREA
PERMEABLE?
S, VA AREA PERMEABLE
CONTROLAR VA AREA
CON PROTECCIN
CERVICAL
ALTERACIN
DE LA CONCIENCIA?
PT
33
NO
EXPLORAR CUELLO
Va area
NO INMOVILIZAR
PT
35
DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO

O PALPACIN?
Ventilacin
INMOVILIZAR
BIMANUALMENTE
ELECCIN DEL COLLARN

ADECUADO
S
COLOCAR COLLARN
EN EL PACIENTE
NO
COLOCAR INMOVILIZADORES LATERALES
NO
SNTOMAS
GENERALES
SUGESTIVOS?
CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN Y
TRATAMIENTO
PT
35
Ventilacin
180
34
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Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical

La colocacin del collarn cervical es una medida que se relaciona con la posibilidad de afectacin cervical segn el mecanismo
lesional, circunstancias, etc., y es independiente de que exista
o no dficit neurolgico.
181
Valoracin mecanismo y secuencia

Mecanismo lesional: evidencia de impacto de alta energa
( 40 km/h, por ejem., accidente de trfico), lesin por aceleracin o desaceleracin brusca, trauma directo sobre cuello o cabeza, torso o pelvis, hiperextensin del cuello.
Secuencia del accidente: tipo de impacto y orden de los
traumatismo recibidos durante el accidente.
Actuar con sospecha de lesin de columna cervical, siempre que
el paciente se encuentre inconsciente o con alteracin del nivel
de consciencia, lesin supraclavicular o se d alguna de las situaciones que se describen en la tabla adjunta.
Posibilidad de lesin cervical
Descartar la presencia de lesiones en otros rganos o sistemas (p. ej., TCE, trauma torcico, trauma abdominal, trauma
extremidades, etc.) es importante por varias razones:
Situaciones con riesgo de lesin cervical
Accidentes de trfico (ocupantes de vehculo o peatones, bicicleta)

Precipitados (de altura > a la talla del nio)
Accidentes deportivos
Accidente de buceo
Zambullidas
Agresiones
Maltrato
Parto: distcico (nalgas), forceps
Antecedentes personales de riesgo:
- Snd. de Dawn (inestabilidad columna cervical)
- Anomalas neurolgicas previas (parlisis, espasticidad)
- Osteognesis imperfecta
- Trastornos hemorrgicos previos
Si el impacto ha sido tan fuerte como para provocar estas

lesiones, es probable que pueda presentar otras (por ejem.,
columna cervical).
Puede haber lesiones que por el dolor que provocan al nio
(por ejem., fracturas seas en extremidades), no le hagan
apreciar el dolor cervical.
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34
182
Puede haber otras patologas que requieran de una atencin preferente por nuestra parte (compromiso ventilatorio,
shock), y pueda hacer pasar desapercibida una lesin cervical.
Comprobar la presencia de sntomas que hacen sospechar
lesin espinal como: shock medular (flacidez, arreflexia) y
shock neurognico (hipotensin sin taquicardia).
Alteracin nivel de conciencia

Hacer valoracin del nivel de conciencia, si existe alteracin de
ste, la anamnesis y exploracin fsica no nos aportarn datos
que permitan descartar lesin cervical. Tener esto en cuenta tambin en nios, que por su edad u otros motivos (situacin de
pnico, retraso psicomotor previo, etc.) no se puedan expresar.
Exploracin de columna cervical

No movilizar, tan solo, preguntar si existe dolor de forma espontnea. Mientras se prepara el collarn examinar el cuello para ver
si hay heridas, hematomas, deformidad, posturas antilgicas o
espasmo muscular. Palpar apfisis espinosas para descartar
deformidades, crepitaciones y si hay dolor a la presin.
Sntomas sugestivos
Valorar si hay dficit motor o sensitivo. Ver si existen sntomas
y signos como: parestesias o disestesias, ptosis acompaada
de miosis (sndrome de Horner), priapismo (raro), etc.
Inmovilizacin bimanual
Alinear cabeza-cuello y tronco para colocar la columna cervical en posicin neutra. Si durante esta
maniobra encontramos resistencias o se
provoca dolor, se dejar el cuello en la posicin que se encuentre
y se inmovilizar mediante collarn de vaco si se dispone de l. Dejar
el cuello libre de ropa, pelo y objetos como (collares, cadenas etc.)
para facilitar la colocacin del collarn y evitar lesiones secundarias.
Aprovechar el momento de la inmovilizacin para explorar la parte
posterior del cuello, si no se ha hecho ya.
Eleccin del collarn cervical adecuado

Caractersticas que debe cumplir un collarn para una
correcta inmovilizacin: debe ser rgido; con apoyo occipital, mentoniano y esternal; apertura en la parte anterior para
poder tomar pulso carotdeo, control yugular, va area quirrgica si fuese necesario; fcil de colocar; fcil de almacenar (importante cuando no hay mucho espacio como
puede ser una ambulancia); disponer de tallas peditricas (ningn collarn es adecuado para nios menores de 3
aos dadas las caractersticas anatmicas de su cara, cabeza y cuello).
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Tcnica de colocacin: medir sobre

el cuello del nio para calcular la talla
de collarn (regla de los dedos: medir
la distancia que va desde el ngulo
de la mandbula al inicio del cuello
con los dedos de nuestra mano).
Medir sobre el collarn: llevando
nuestra mano al collarn con la distancia medida en el cuello del nio
(ver instrucciones de cada fabricante). Con ayuda de otro rescatador que sujeta la cabeza del nio, procedemos a colocar el collarn.
Una vez colocado el collarn hay que seguir sujetando la
cabeza del paciente, ya que el collarn limita la flexo-extensin del cuello, pero para el resto de movimientos del cuello no es muy efectivo.
La sujecin de la cabeza se mantendr hasta que se complete la inmovilizacin con inmovilizador lateral. Si el paciente no est consciente, revisar que el collarn no comprime
partes blandas como los lbulos de las orejas y que no hay
ningn objeto (collares, pendientes) que haya quedado dentro del collarn y est daando al paciente.
Inconvenientes del collarn
En todo traumatizado es muy importante descartar la presencia de lesin cervical y prevenir la aparicin de daos
neurolgicos secundarios, para lo que debemos hacer una
correcta inmovilizacin cervical, pero debemos tener en cuenta que el uso del collarn cervical puede producir efectos
secundarios indeseables como:
- Problemas ventilatorios por disminucin de los movimientos de la musculatura supraclavicular.
- Puede aumentar el riesgo de aspiracin.
- Disminuye la perfusin cerebral (sobre todo, si hay hematomas en cuello que comprimen estructuras vasculares),
pero no parece que altere significativamente la PIC.
- Incomodidad del paciente. Si el paciente est consciente, y
ms si se trata de nios, hay que intentar tranquilizarle y explicarle en qu consiste la maniobra, y para qu se hace, ya
que si no, el rechazo a la colocacin del collarn puede provocar ansiedad y agitacin que lleven al paciente a realizar
movimientos que pongan en peligro la estabilidad cervical.
- Puede producir lceras por presin, sobre todo, en pacientes con bajo nivel de consciencia o con disminucin de la
sensibilidad.
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34
-
Brown RL, Brunn MA, Garca VF. Cervical spine injuries in children:
a review of 103 patients treated consecutively at a level 1 pediatric
trauma center. J Pediatr Surg 2001; 36 (8): 1107-14.
Browne GJ, Lam LT, Barker RA. The usefulness of a modified adult
protocol for the clearance of paediatric cervical spine injury in the
emergency department. Emerg Med (Fremantle) 2003;15 (2):133-42.
Casado J, Serrano A. Traumatismo espinal en el nio. En: El nio
politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. p.
179-87.
Espinosa S, Garca MA. Tcnicas de inmovilizacin del nio politraumatizado. En: El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento.
Madrid: Ergon. p. 2004; 65-79.
Notas
184
Meldon SW Brant TA, Cydulka RK, Collins TE, Shade BR. Out-ofhospital Cervical spine clearance: Agreement between emergency
medical technicians and emergency physicians The Journal of trauma; 1998; 45(6): 1107-20 (18 ref.), 1058-61.
Viccellio P, Simn H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoffman JR;NEXUS Group. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics 2001;108 (2):E20.
http://www. reeme.arizona.edu/materials/Traumatismo_ grave_de_
cuello.pdf
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Control de la ventilacin en el politraumatizado grave

PT
33
Va area
AVISO CIP/REA
ASPIRAR SECRECIONES SP
BOLSA RESUCITACIN
OXGENO 100%
EST YA
INTUBADO?
NO
35
VALORACIN DE LA
VENTILACIN
VENT.
SIMTRICA
ADECUADA?
PASAR PUNTO SIGUIENTE

EN LA SECUENCIA DE
ASISTENCIA AL PT
NO
NO
TET BIEN
COLOCADO?
COLOCAR ADECUADAMENTE
SIGNOS NTX
A TENSIN?
PT
36
EVACUAR CON ANGIOCATTER (TUBO TRAX SI
SANGRE) Y SELLO DE AGUA
NO
TAMAO TET
ADECUADO?
NO
NECESITA
INTUBACIN
URGENTE?
Hemodina
NO
ESTADO DEL
BALN TET?
BALN ROTO O
DISFUNCIONAL
29
Intubacin
INTUBACIN OROTRAQUEAL
185
NORMAL
VALORAR SEDOANALGESIA
VALORAR RX URGENTE
PASAR AL PUNTO
SIGUIENTE EN LA SECUENCIA
DE ASISTENCIA AL PT
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35
Control de la ventilacin en el politraumatizado grave
186
Ventilacin simtrica y adecuada

Se comprobar por inspeccin y auscultacin si el aire entra
en ambos pulmones, dando lugar a una expansin similar a la
de la respiracin normal y simtrica.
TET bien colocado

Si se considera que el tubo ha progresado y est en carina o
bronquio derecho, se puede retirar muy lentamente hasta la
posicin correcta reevaluando por auscultacin. Habitualmente un tubo endotraqueal bien colocado tiene, a la altura de la
boca, la marca en cm, resultado de multiplicar el nmero de
tubo endotraqueal por tres. En caso de duda, plantear radiografa de trax urgente.
Nmero de tubo endotraqueal adecuado

Se aceptar provisionalmente como bueno, un tubo endotraqueal de calibre mayor bien colocado, o de calibre menor si la
ventilacin es adecuada. Dimetro interno en nios:
a) En recin nacido a trmino hasta 6 meses: 3,5 mm.
b) Desde 6 meses a 1 ao: 4 mm, desde 1 ao: el resultado
de la frmula 4 + edad/4.
Estado del baln de neumotaponamiento del TET

Normalmente, el testigo (pequeo baln externo) suele estar
inflado y a tensin media. Si aparece desinflado (se nota porque
existe fuga de gas por boca, audible en cada insuflacin. Existen tres posibilidades.
Simplemente desinflado: inflar con jeringa y observar mejora de la ventilacin (la fuga disminuye o desaparece).
Baln roto: no se puede inflar a pesar de los intentos. Valorar la necesidad de reintubar urgente, pero antes es importante detectar y evacuar en su caso, un NTX a tensin antes
de iniciar el proceso de intubacin.
Tubo extubado o desplazado: posiblemente en laringe, se
puede inflar, pero persiste fuga. Reintubar urgente.
Signos de neumotrax a tensin

Ausencia de ventilacin o hipoventilacin marcada en un
hemitrax, que en ocasiones se observar elevado.
Tonos cardiacos desplazados hacia el otro hemitrax.
Enfisema subcutneo.
Desaturacin e inestabilidad hemodinmica (yugulares ingurgitadas en politrauma con shock hipovolmico no tendr
ingurgitacin yugular, mala perfusin, hipotensin).
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Evacuar con angiocatter

Preferiblemente un angiocatter conectado a jeringa llena hasta la mitad con suero salino fisiolgico.
Se puncionar perpendicularmente en el segundo espacio intercostal, en lnea medioclavicular, apoyada la aguja en el borde
superior de la costilla inferior.
Se avanzar el angiocatter aspirando lentamente. En el punto en el se se empiece a llenar la jeringa de aire, comprobaremos que sale a tensin desconectando la jeringa, esperaremos en ese punto a que el aire deje de salir a tensin y retiraremos el fiador dejando el catter insertado, conectado a una
llave de tres pasos abierta a un sistema derivado a sello de
agua. Si existe hemotrax, colocar preferentemente tubo de
trax.
Intubacin urgente
Intubacin orotraqueal en PT
Precaucin: mantener el cuello alineado durante toda la maniobra, para lo que precisaremos la ayuda de un asistente. Anotar
puntuacin en escala de Glasgow previa a la intubacin orotraqueal. Utilizar premedicacin adecuada al paciente (en general, que no deprima la presin arterial ni eleve la presin intracraneal) (ver protocolo n 29, SRI). Administrar medicacin siguiendo este orden:
1 Atropina 0,02 mg/kg IV, mnimo 0,1 mg.
2 Hipntico a elegir entre los siguientes: etomidato 0,3 mg/kg

IV, propofol 2-3 mg/kg IV, tiopental 3-5 mg/kg IV, midazolan 0,2-0,3 mg/kg.
Atencin a la posible hipotensin en hipovolmicos. Se debe
disponer de va con expansor preparado.
3 Relajante muscular a elegir entre los siguientes: rocuronio
0,5-1 mg/kg IV, vecuronio 0,1 mg/kg IV, succinilcolina 1-2
mg/kg IV.
Avisar en el momento de su administracin.
Otras medidas
Valorar sedoanalgesia, principalmente en pacientes agitados, taquicrdicos o en los que no consta sedoanalgesia
reciente.
Valorar radiografa o ecografa en Urgencias. Especialmente til cuando condiciona actuaciones que no pueden demorarse. Por ejemplo, previo a la colocacin de un tubo endotraqueal, si se duda de la presencia de un neumotrax que
pueda precisar evacuacin previa, o en caso de duda de si
las lesiones abdominales permiten diagnstico preciso por
TAC o derivacin a quirfano.
-
Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 80336.
Algorit. 32-42 (171-216)
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35
-

Ergon SA 2004.
Notas
188
Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal". 5 edicin.
Madrid Editorial Publimed; 2006.
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Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado

PT
32
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO GRAVE
V. inicial
VALORACIN
PERFUSIN
PERF. INADECUADA
OXGENO y MONITORIZACIN
COMPLETA; VA PERIFRICA,
ANALTICA VENOSA,
P. CRUZADAS
FRECUENCIA
CARDIACA
NORMAL O TAQUICARDIA
CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN-TTO.
PERF. ADECUADA
SANGRADO
ACTIVO
EXTERNO
NO
COMPRESIN EXTERNA Y
AVISO URGENTE A CIRUGA
BRADICARDIA ABSOLUTA
O RELATIVA
PT
37
PT
38
Espinal
TCE
90
HIC
TENSIN
ARTERIAL
ALTA
VALORAR POSIBLE HIC
PERFUSIN 20 cc/kg/IV SSF

BAJA
NORMALIZA
HEMODINMICA
CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN
PT
32
V. inicial
PT
37
VALORAR POSIBLE
TRAUMATISMO MEDULAR
L. Espinal
NO
PERFUSIN 20 cc/K/IV
SSF 2 EXPANSIN
NORMALIZA
HEMODINMICA
NO
189
VALORAR DOLOR Y
ANSIEDAD. CONSIDERAR
OTRAS CAUSAS
PT
41
SANGRADO INTRAABDOMINAL
Abdomen
CAUSA
DETECTADA
NTX TENSIN
24
Shock
TAPONAMIENTO CARDIACO
PT
40
T. Torcico
36
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Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado
190
Pulsos/TA, FC y perfusin adecuadas

Considerar si la TA y FC se corresponden con la habitual en un
nio de esa edad. Recordar que el dolor y la ansiedad producen taquicardia. Como orientacin se puede considerar que
en situaciones basales sera normal:
Respecto a la palpacin de pulsos arteriales:
Si palpamos el pulso radial fuerte, regular y a velocidad normal, probablemente el paciente tenga una tensin arterial
normal. El pulso radial, con frecuencia, es difcil de palpar en
el nio pequeo incluso sano.
Si no palpamos pulso radial, pero el pulso femoral es
fuerte y regular, sabemos al menos que el paciente no
se encuentra muy hipotenso, aunque debemos completar esta informacin con otros datos hemodinmicos.
Si no palpamos pulso radial ni femoral, pero s carotdeo
(lo buscaremos en nios mayores) o braquial (intentaremos
palparlo en lactantes), la situacin hemodinmica probablemente sea extremadamente inestable.
Valorar color piel, T, sudoracin, relleno capilar y nivel consiciencia.
Monitorizacin
Edad (aos) FC (lpm)
PAS (mmHg)
y analtica
La monitorizacin < 1
120-149
70-90
debe incluir TA, fre- 2-5
100-120
80-90
cuencia cardiaca y 5-12
80-100
90-110
respiratoria, ECG,
saturacin de pulso, temperatura central. En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obtendr una va venosa de la que se extraer
la analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas
hepticas y amilasa, gasometra, extraer sangre para pruebas
cruzadas.
Contener sangrado activo externo

En general, se realizar comprimiendo en el mismo punto del
sangrado con gasas estriles. En caso de sangrado arterial puede resultar ms sencillo comprimir en una zona proximal, en la
que la arteria pase cerca de la piel (por ejem., presin de ingle
cuando sangra la arteria femoral). Los torniquetes apenas son
tiles e incluso perjudiciales; en extremidades amputadas el sangrado suele contenerse espontneamente, por vasoespasmo,
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y un torniquete proximal podra provocar dao en tejidos, que

de otra manera seran recuperables.
191
Valoracin de la frecuencia cardiaca

Bradiacardia relativa: consideramos que ocurre cuando
el paciente no se taquicardiza como correspondera al
mecanismo de compensacin (por ejem., en sangrado profuso). La existencia de una TA normal no descarta en absoluto el posible compromiso hemodinmico, debe tenerse
presente que puede no detectase cada de la TA, hasta
que las prdidas sean mayores del 25% de la volemia (clase III). Por otra parte, los TCE aislados no suelen producir
shock en > 3 aos, aunque s ocasionalmente en los lactantes (hematoma epidural masivo con suturas abiertas).
Taquicardia: puede ser debida a compromiso hemodinmico, pero tambin al dolor, causas emocionales, ansiedad, etc., especialmente si persiste despus de la expansin. Es necesario valorar siempre posibles fuentes de dolor,
ansiedad y/o hemorragia oculta persistente. Si se decide
emplear sedoanalgenia, es importante controlar estrechamente el efecto hemodimico de la medicacin, ya que
puede exacerbar la hipovolemia existente, especialmente
cuando se trata de diacepxidos y opiceos. Es impres-
cindible contar con monitorizacin completa y va venosa

practicable.
Valorar posible lesin medular

Exploracin con hallazgos compatibles: dficit motor y sensitivo, presencia de falta de tono en el esfnter anal (o priapismo).
Si fuera necesario movilizarle, debe hacerse manejando cabeza, cuello y tronco en bloque, ayudndonos de collarn y tablero espinal. Precaucin con las expansiones con SSF ya que existe un problema de falta de tono vascular y puede resultar sobreexpansin. Valorar drogas vasoactivas tempranas tras la primera expansin con suero salino fisiolgico.
-
Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
Ergon; 2004.
Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal
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Traumatismo espinal
SOSPECHA DE TRAUMA
ESPINAL
PT
32
PT
33
PT
34
PT
35
V. inicial V. area Ventilac. Hemod. L
ALTERADA
EXPLORACIN
NEUROLGICA?
NORMAL
DOLOR O,
CONTRACTURA
SIGNIFICATIVOS?
NO
NO
CONSULTA
NEUROCIRUGA
VALORE RNM URGENTE
MECANISMO
SUGESTIVO?
TRASLADO UCIP/REA
ESTABILICE
NO
COMPROMISO
VITAL?
192
PACIENTE
ESTABLE?
VALORE TAC URGENTE

Y CONSULTA
TRAUMATOLOGA
S/DUDOSO
RX DE
COLUMNA
NORMAL?
NO
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
VALORE CONSULTA
NEUROCIRUGA
LESIONES SEAS
COMPATIBLES
37
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Traumatismo espinal
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn, F. Carceller Benito
193
Sospecha de trauma espinal

Sospecharemos traumatismo espinal y manejaremos al paciente con precaucin (bloque cabeza-cuello-tronco, collarn cervical adecuado) en caso de: a) accidente con alta transferencia
de energa (con maquinaria pesada, tren, precipitados, etc.); b)
cualquier traumatismo asociado a alteracin del nivel de conciencia; c) dolor y/o tumefaccin cervical, o d) en caso de hallazgos compatibles con lesin espinal (parestesias, hormigueos,
respiracin abdominal, insuficiencia respiratoria sin causa aparente, prdida de tono del esfnter anal, priapismo, shock asociado a bradicardia al menos relativa).
Maniobras de estabilizacin iniciales si no se han realizado ya (ampliado en algoritmos 1 a 4 PT)

Una persona se encargar de la anamnesis dirigida: mecanismo de produccin, hora y lugar, situacin inicial. Datos
de monitorizacin (frecuencia cardiaca, tensin arterial y oxigenacin) durante el transporte.
Apertura de la va area inicialmente manual: de eleccin la
maniobra dedos-mentn sin extensin de cuello.
Oxgeno con mascarilla para optimizar la saturacin de oxgeno.
Monitorizacin completa (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno y temperatura).
Canalizacin de al menos una va venosa con extraccin de
analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin, pruebas
cruzadas.
Realizar mini-examen neurolgico (Glasgow, pupilas y respuesta motora).
No se debe olvidar explorar cuidadosamente el cuello (descartar enfisema, venas yugulares, recorrer apfisis posteriores de las vrtebras sin presionar) y explorar la espalda, para
lo que se voltear al paciente entre al menos 3 personas,
movilizando en bloque cabeza-cuello-tronco.
Inmovilizar adecuadamente: en decbito supino, sobre plano duro (tabla espinal), con collarn cervical y fijacin de cabeza. No debemos retirar la inmovilizacin hasta comprobar
que la radiolgica, historia y clnica no son compatibles con
una lesin medular.
Exploracin neurolgica
Buscar parlisis (ver Tabla I) para relacionar con el nivel de la
lesin (parestesias, calambres, descargas elctricas, globo vesical, esfnter anal sin tono).
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37
- Hemiseccin medular o Sndrome de Brown-Sequard:
parlisis homolateral y anestesia termoalgsica y epicrtica cruzada.
Tabla I. Exploracin dermatomas

Segmento
Msculo
Accin explorada
C5
Biceps, deltoides
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
Extensores carpo
Triceps
Flexor profundo dedos
Intrnsecos mano
Ileopsoas
Cudriceps
Tibial anterior
Extensor largo hallux
Gastrocnemio
Abducir el hombro,
flexionar el codo
Extensin mueca
Extensin codo
Cierre mano
Separacin 5 dedos
Flexin cadera
Extensin rodilla
Dorsiflexin
Dorsiflexin hallux
Flexin plantar
194
Lesin completa: parlisis, anestesia, abolicin de reflejos

osteotendinosos y cutneos, priapismo, esfnter anal sin
tono.
Lesin incompletas:
- Lesin anterior: parlisis, hipoalgesia para sensibilidad termoalgsica y epicrtica.
- Lesin zona central: parlisis de miembros sin patrn caracterstico de sensibilidad.
- Lesin zona posterior: hipoestesia a sensibilidad propioceptiva y vibratoria.
Dolor, contractura o clnica manifiesta

Si existe clnica manifiesta y el mecanismo del trauma es sugerente de lesin, valore TAC, de no ser as, realice radiografa.
Mecanismos sugestivos de lesin

Flexin, hiperextensin, rotacin o traccin de cuello, compresin vertebral, lesiones penetrantes adyacentes. En general,
mayor riesgo a mayor transferencia de energa.
Radiografas de columna
Requisitos tcnicos en las radiografas:
- Cervical: visualizacin de base craneal, charnela occipitoatlo-axoidea, articulacin C7-D1.
- Dorsal: visualizacin de 12 vrtebras dorsales y 2 primeras vrtebras lumbares.
- Lumbar: visualizacin de 5 vrtebras lumbares y dos ltimas vrtebras dorsales. Podemos encontrar prdida de
la lordosis, ensanchamiento intervertebral, asimetras, avulsin de un fragmento.
Considerar otras pruebas complementarias: radiografa de
trax, ecografa abdominal, etc., buscando tambin lesiones asociadas (rotura visceral).
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Control en pediatra
Citar en consulta de Policlnica de Pediatra en 4 das para valorar pruebas dinmicas si se precisan.
-
Beck A, Gebhard F, Kinzl L, Rter A, Hartwig E.Spinal cord injury

without radiographic abnormalities in children and adolescents: case
report of a severe cervical spine lesin and review of literature. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8 (3): 186-9.
Cohen WA, Giauque AP, Hallam DK, Linnau KF, Mann FA. Evidence-based approach to use of MR imaging in acute spinal trauma.
Eur J Radiol 2003; 48 (1): 49-60.
d'Amato C. Pediatric spinal trauma: injuries in very young children.
Clin Orthop Relat Res 2005; 432: 34-40.
Notas
195
Harris MB, Sethi RK. The initial assessment and management of the
multiple-trauma patient with an associated spine injury. Spine. 2006;
31 (11 Suppl.): S9-15; discussion S36.
Licina P, Nowitzke AM. Approach and considerations regarding
the patient with spinal injury. Injury 2005; 36 (Suppl. 2): B2-12.
Mann FA, Cohen WA, Linnau KF, Hallam DK, Blackmore CC. Evidence-based approach to using CT in spinal trauma. Eur J Radiol
2003; 48 (1): 39-48.
Phal PM, Anderson JC. Imaging in spinal trauma. Semin Roentgenol 2006; 41 (3): 190-5. PMID: 16849049 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Provenzale J. MR imaging of spinal trauma. Emerg Radiol 2007; 13
(6): 289-97. Epub 2007 Jan 17.
Roche C, Carty H. Related Articles, Cited in PMC, LinkOut Spinal
trauma in children. Pediatr Radiol 2001; 31(10): 677-700.
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Traumatismo craneoenceflico grave

PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL
NO
V. AREA
NO PERMEABLE + CUELLO
SEGURO
PT
33
V. area
S
NO
OXIGENADO
Y VENTILADO?
NO
TCE LEVE?
ESTABLE Y
CON OXGENO?
A
MONITORICE. VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS
CRUZADAS
NO
PULSOS
RTMICOS Y
FUERTES NO SANGRADOS
PT
36
Hemod. L
196
APLIQUE ANALGESIA Y
SEDACIN, TRATE
HIPERTERMIA Y
CONVULSIONES
50
Analgesia
PT
35
Ventilac.
42
TCE leve
TAC E INTERCONSULTA
A NEUROCIRUGA
90
HIC
NO
PRESENCIA
SIGNOS DE
HIC
TRATAMIENTO HIC
2 VAS VENOSAS
MONITORIZACIN COMPLETA
ANALTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS CRUZADAS
INGRESE CIP/REA
38
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Traumatismo craneoenceflico grave

N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez
Se considera TCE moderado o grave si presenta alguno

de los siguientes:
Puntuacin GCS 13.
Convulsiones.
Prdida de conciencia superior a 5 minutos.
Cualquier signo de focalidad.
Fractura abierta.
Estabilizacin
En el paciente con TCE moderado o severo debe ser cuidadosa, ya que es frecuente que al dao enceflico inicial se le aada el secundario a hipoxia, hipoventilacin, hipoperfusin cerebral o hipermetabolismo cerebral por hipertermia, convulsiones,
dolor o agitacin. Por tanto, deberemos optimizar oxigenacin,
ventilacin y perfusin cerebral segn los protocolos correspondientes. Manejaremos el cuello y tronco en bloque, como si el
paciente tuviera traumatismo cervical o vertebral a otro nivel hasta que lo descartemos.
197
Oxigenacin y ventilacin
Procurar una oxigenacin y ventilacin normales para su edad,
guindonos por pulsioximetra, mecnica respiratoria y gasome-
tra cuando dispongamos de ella. nicamente buscaremos hiperventilar (pCO2 30-35 mmHg), como medida aguda en caso de sospecha de hipertensin intracraneal, con deterioro agudo e indicios
de herniacin (anisocoria, bradicardia, hipertensin, etc). Si se intuba: antes deber anotar GCS y caractersticas de pupilas (reactividad y dimetro), inmovilizando cuello (inmovilizacin bimanual) durante la maniobra de intubacin. Preferiremos medicacin que no produzca hipertensin intracraneal ni hipotensin (p. ej., etomidato como
hipntico, rocuronio o vecuronio como relajantes musculares).
Manejo hemodinmico
En caso de hipovolemia deberemos expandir buscando mantener una buena presin de perfusin cerebral. Eso quiere decir
que nos guiaremos buscando una presin arterial media, al
menos, normal para su edad. Pueden resultar tiles los sueros
salinos 3% (hipertnicos), 2-4 cc/k en pacientes que han sufrido expansiones previas, para disminuir el edema cerebral. No
utilizaremos sueros glucosados, salvo indicacin expresa por
hipoglucemia que precise tratamiento urgente.
Signos de hipertensin intracraneal

Deterioro neurolgico brusco, anisocoria, bradicardia, hipertensin, hiperextensin y rotacin interna de extremidades superio-
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res, etc. La presencia de midriasis bilateral arreactiva tras los signos anteriores supone un pronstico ominoso.
198
Monitorizacin y analtica
La monitorizacin debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central... En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obtendr una va venosa de la que se extraer la analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas hepticas y amilasa,
gasometra, extraer sangre para pruebas cruzadas.
o no, etc). Traslado a TAC monitorizado, con equipo y personal

adecuados para estabilizar si fuese preciso.
El TAC realizado muy precozmente puede no mostrar lesiones
inicialmente, en lo posible debe demorarse. Considerar repetir
si existen cambios significativos
-
Analgesia y sedacin
Importante para evitar la elevacin de la presin intracraneal.
Previa a la administracin de medicacin anotar puntuacin CGS
y estado de las pupilas. Se debe vigilar y evitar en lo posible
los efectos secundarios (depresin respiratoria y hemodinmica) de los frmacos ms potentes, por lo que en caso de precisarse, se administrarn a la dosis ms baja recomendada, administrados lentamente y repitiendo cuanto sea necesario o en perfusin con bomba. Siempre tras la primera estabilizacin de
los pacientes crticos.
TAC
Antes del TAC, asegurar que se han controlado otras circunstancias que comprometen la vida (neumotrax, sangrado visible
Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with

possible inflicted traumatic brain injury. Campbell KA, Berger RP,
Ettaro L, Roberts MS. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emergency department. Mucci B, Brett C, Huntley
LS, Greene MK. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Emergency department management of mild traumatic brain injury
in the USA. Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schneider SM. Emerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Oman JA, Cooper RJ,
Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR;
NEXUS II Investigators. Pediatrics 2006; 117 (2): e238-46.
Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery
in the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and
the Paediatric Intensive Care Society Study Group, Tasker RC, Morris
KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Emerg Med J 2006; 23 (7):
519-22.
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Trauma torcico I (paciente estable)

VALORACIN RPIDA ABCDE
Y CONSTANTES VITALES
TRAUMA TORCICO
40
Torcico
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
SIGNOS DE
ALARMA?
PACIENTE
ESTABLE?
MANIOBRAS
ESTABILIZACIN
NO
VA VENOSA;
MONITORIZACIN RX
DE TRAX Y ECG
NO
NO
INGRESO EN UCIP/REA
TRASLADO MONITORIZADO
Y CONTROLADO
RX Y/O ECG
ALTERADOS?
NO
6-8
horas
VA, ANALTICA COMPLETA

Y MONITORIZACIN
VALORACIN
RESULTADOS
PRUEBAS?
PRECISA TRATAMIENTO
INMEDIATO
OBSERVACIN URGENCIAS
199
NO
OBSERVACIN URGENCIAS
CRITERIOS DE
INGRESO?
6-8
horas
CRITERIOS DE
INGRESO?
NO PRECISA
TRATAMIENTO INMEDIATO
INGRESO EN PLANTA CON

ANALGSICOS, REPOSO
Y OBSERVACIN

COMPLEMENTARIAS
ALTA CON ANALGSICOS

REPOSO OBSERVACIN Y
ALTA CON ANALGSICOS

REPOSO OBSERVACIN Y
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39
Trauma torcico I (paciente estable)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
200
Traumatismo torcico
Se describe una mortalidad del 5% y lesiones asociadas muy frecuentes (70%). La elasticidad de la caja torcica del nio, hace
posible que puedan existir lesiones de estructuras internas, sin
lesin de la caja torcica, por lo que cuando existen fracturas costales se deduce un probable mecanismo de alta energa. Tanto
la distensin gstrica como la afectacin diafragmtica, pueden
producir distintos grados de disminucin de la capacidad vital.
Valoracin inicial
Anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE. Monitorizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de
oxgeno y frecuencia respiratoria, con ECG. Causas ms frecuentes de inestabilidad: neumotrax abierto o a tensin, hemotrax masivo, volet costal o trax inestable, contusin pulmonar
grave, contusin miocrdica, taponamiento cardiaco, rotura de
grandes vasos.
Anamnesis. Debemos investigar mecanismo lesional y
secuencia de traumatismos. Valorar intensidad del traumatismo. Enfermedades de base, medicaciones. Riesgo de
sangrado. Caractersticas del dolor, sntomas acompaantes. ltima comida.

Inspeccin: buscaremos lesiones externas, patrn respiratorio anormal, movimiento paradjico del trax.
- Afona y estridor: sospecharemos lesin de va area superior.
- Desviacin traqueal: orienta a neumotrax a tensin/hematoma mediastnico.
- Ingurgitacin yugular: deberemos descartar neumotrax
a tensin/taponamiento cardiaco.
Palpacin:
- Crepitacin: fracturas costales/enfisema subcutneo.
- Asimetra de pulsos: lesiones de grandes vasos.
Auscultacin:
- Con tonos apagados/soplos/arritmia: derrame pericrdico, rotura cardiaca o de grandes vasos.
- Hipoventilacin: presente en neumotrax, hemotrax y
contusin pulmonar.
Signos de alarma
Paciente aparentemente estable, pero con alguno de los siguientes signos: movimiento paradjico del trax, hemoptisis, desviacin traqueal, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular.
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Radiografa de trax y ECG

Su realizacin es obligada como norma general, pero si el paciente ha de desplazarse a radiologa, es requisito imprescindible
que se encuentre estable con va venosa, monitorizacin y personal de apoyo adecuado. Podran no realizarse en traumatismos leves, con exploracin cardiopulmonar normal y dolor reproducible a la palpacin/percusin.
En el traumatismo torcico con radiografa de trax y

ECG normales, el dolor puede ser secundario a:
Contusin msculo-esqueltica leve, contusin pulmonar leve,
osteocondritis (traumatismo referido) o psicgeno en relacin
con el episodio traumtico. Este paciente se observar en el Servicio de Urgencias, en funcin de la intensidad del traumatismo recibido y, del estado general del paciente, administrando
analgsicos si fuera preciso.
Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG normales

Traumatismos de alta energa (proyectado, precipitado, trfico,
etc.) Dolor intenso de difcil control, con respiracin superficial.
Situaciones familiares y sociales que dificulten la vigilancia domiciliaria o el traslado. Sospecha de maltrato.
Lesiones asociadas a radiografa de trax y ECG alterados

A. Radiografa alterada:
a) Fractura costal-clavcula-esternn:
- Fractura costal nica, buen pronstico; mltiple, predictor de gravedad. Riesgo de lesiones subyacentes segn
localizacin: 1-2: rbol traqueobronquial y grandes vasos;
3-7, lesiones pulmonares y pleurales; ltimas, diafragma,
hgado, bazo. Si existe sospecha realizar TC torcico (y/o
ecografa abdominal). Tratamiento: analgsicos para evitar
hipoventilacin por dolor, para favorecer movilizacin de
secreciones respiratorias y evitar atelectasias-neumonas.
- Trax inestable por fracturas costales mltiples o con varios
focos en una misma costilla (segmento torcico con movimiento paradjico con la respiracin).
b) Neumotrax simple/neumomediastino: puede asociarse
rotura traqueobronquial o esofgica. Hipoventilacin. Enfisema subcutneo (cuando se rompe tambin la pleura parietal). Tratamiento segn tamao y repercusin: pequeo y
asintomtico: O2 y observacin; grande o insuficiencia respiratoria asociada drenaje torcico intubacin y VM.
c) Contusin pulmonar: es la lesin ms frecuente. Imagen
de consolidacin en Rx por desestructuracin del parnquima con edema y hemorragia. Clnica de hemoptisis,
insuficiencia respiratoria variable con hipoxemia y estertores crepitantes localizados. El 40% no se ven radiolgicamente hasta pasadas 48 horas (mx. rentabilidad 2436 horas). Si no se complica (atelectasias, SDRA, sobreinfeccin) se inicia resolucin al tercer da.Tratamiento inicial: seguimiento clnico y gasomtrico con O2 a alto flu-
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jo, analgesia y favoreciendo movilizacin de secreciones.
Controlar el aporte de lquidos (tiende a acumularse en
las zonas contundidas). Si insuficiencia respiratoria: vea
protocolo, Trauma torcico II.
d) Otras ms frecuentes en pacientes inestables (vea protocolo, Trauma torcico II): neumotrax abierto, neumotrax a tensin, hemotrax, derrame pericrdico o taponamiento cardiaco, rotura artica, rotura diafragmtica.
B. ECG alterado:
a) Contusin cardiaca: ECG con arritmias (taquicardia supraventricular sostenida, extrasstoles, bloqueo rama derecha) o alteraciones del ST, dolor precordial, palpitaciones, soplos, roce o signos de bajo gasto, elevacin de
CK-MB y/o troponina). Si se sospecha deberemos indicar ECG.
b) Taponamiento cardiaco: ver protocolo Trauma torcico II).
202
11 Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG anormales

Ingresarn como norma general, aunque podran darse de alta
al domicilio, a aquellos pacientes con fracturas costales nicas
y no complicadas, siempre que se controle bien el dolor con
analgsicos orales y, a los pacientes con contusiones pulmonares mnimas que no presenten dificultad respiratoria, dolor intenso, hemoptisis ni precisen oxgeno.
-
Manejo inicial del traumatismo torcico con radiografa

de trax y/o ECG alterados
Adems de lo indicado en el protocolo de manejo inicial del
paciente traumatizado grave,
incluiremos en la analtica: funcin
renal y heptica, LDH, CK-MB y
Troponina T/I.
Valorar realizar otras pruebas complementarias

Segn las lesiones encontradas, la sospecha diagnstica y la situacin del paciente puede ser necesaria la realizacin de otras pruebas complementarias para precisar el diagnstico, definir mejor el
alcance de las lesiones o decidir la actitud teraputica ms adecuada. Entre ellas: TC trax-abdomen, ecografa torcica o abdominal, sedimento urinario, ecocardiograma, arteriografa, etc.
Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, et al. Blunt thoracic trauma in children:
review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (2): 387-92.
Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso
trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
Algorit. 32-42 (171-216)
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Traumatismo torcico II (paciente inestable)

VALORACIN RPIDA
ABCDE Y CONSTANTES
VITALES
TRAUMATISMO TORCICO
INESTABLE
DOS VAS VENOSAS
ANALTICA Y PRUEBAS
VA AREA
PERMEABLE?
NO
NO
PACIENTE
ESTABLE?
PT
39
Torcico
ASEGURAR PERMEABILIDAD
VA AREA + OXGENO 100%
AVISO CIRUGA Y UCIP
PT
33
V. area
VENTILACIN
ADECUADA?
HEMODINMICA
ACEPTABLE
NO
VALORACIN DRENAJE
TORCICO URGENTE
CONTINUAR SECUENCIA
POLITRAUMA
D E
NO
NO
SOSPECHA
HIPOVOLEMIA?
CRISTALOIDE (SSF) 20 cc/k

PT 36
INTERCONSULTA URGENTE
CIRUGA
OTRAS CAUSAS Y
DESCARTAR TAPONAMIENTO
203
TRASLADAR A CIP/
QUIRFANO URGENTE
Hemodinmico
23
Shock
VALORAR INTUBACIN
URGENTE
PT
32
V. inicial
40
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40
Traumatismo torcico II (paciente inestable)
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
204
Traumatismo torcico inestable

Disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria intensa, desaturacin, hipotensin, mala perfusin perifrica.
Canalizacin de vas y extraccin de analtica

En todo paciente con dolor torcico que se encuentre inestable,
se deber obtener con la mayor brevedad posible, al menos,
una va venosa, preferiblemente dos, de grueso calibre. Tambin
se extraer sangre para estudio analtico (hemograma; bioqumica con iones, funcin renal y heptica, LDH, CK-MB y troponina T/I; coagulacin; gasometra) y pruebas cruzadas. Tomar
TA en las 4 extremidades.
Asegure la permeabilidad de la va area

Aspiracin de secreciones, extraccin de cuerpos extraos, etc.
Emplee maniobras habituales de apertura de va area segn
protocolo correspondiente.
Compruebe la ventilacin
Administrar oxgeno al 100%. Observe el patrn respiratorio, signos de dificultad respiratoria, aspecto de mucosas, alteraciones
en la auscultacin (intensidad y simetra del murmullo vesicular),

etc. Interesa descartar inmediatamente: neumotrax abierto o a
tensin, hemotrax masivo, volet costal o trax inestable y contusin pulmonar grave. Valorar necesidad de ventilacin mecnica si no se ha instaurado previamente.
Actuacin de emergencia en paciente inestable con

asimetra en la ventilacin
La actitud depender de la sospecha diagnstica.
a) Sospecha de neumotrax a tensin: colapso pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastnico contralateral con disminucin del gasto cardiaco.
El diagnstico es clnico (insuficiencia respiratoria grave y
shock refractario al tratamiento), no esperar confirmacin
radiolgica.Tratamiento: toracocentesis urgente. Inserte
angiocatter n 14 16 en 2
espacio intercostal, lnea
medio clavicular, conectn-
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dolo a vlvula de Heimlich o a sello de agua, para impedir

entrada de aire al trax del paciente. Una vez resuelto el neumotrax, colocar tubo de drenaje pleural conectado a sistema de aspiracin, con sello de agua.
b) Sospecha de neumotrax abierto: comunicacin de espacio
pleural con el exterior. Conlleva colapso pulmonar, en general parcial y, en ocasiones, desplazamiento mediastnico (se
asocia a neumotrax a tensin en pocos casos, principalmente con heridas pequeas y tangenciales). Tratamiento:
- Si se presenta como neumotrax a tensin, vea el apartado anterior.
- Si no hay clnica de neumotrax a tensin: a) si sospecha
que est asociado a lesin pulmonar y de pleura visceral,
cierre la herida con apsito estril sellado, con esparadrapo a la piel solo en tres bordes (si cubre las cuatro caras,
se arriesga a convertir un neumotrax simple en otro a
tensin); b) si excluye lesin penetrante pulmonar, puede
impregnar el apsito en vaselina y sellarlo a piel por los
cuatro bordes, hasta que sea posible el cierre quirrgico
de la lesin, colocando posteriormente un tubo de drenaje pleural conectado a sello de agua.
c) Sospecha de hemotrax: hipoventilacin ipsilateral y disminucin de la movilidad con matidez del hemitrax afecto. Un
hemotrax que no produce deterioro hemodinmico, no produce por s mismo importante empeoramiento ventilatorio,
salvo que vaya asociado a un neumotrax o a contusin pul-
monar severa. En caso de hemotrax simple sin deterioro,

no es preciso colocar drenaje en el mismo servicio de Urgencias (habitualmente se podr colocar drenaje en UCIP o REA).
En caso de hemoneumotrax asociado a inestabilidad, el
personal entrenado deber colocar un tubo de drenaje en el
5 espacio intercostal lnea axilar-media, conectndolo a sello
de agua.
d) Derrame pericrdico/taponamiento cardiaco: se debe sospechar si hay dolor precordial, palpitaciones, soplo o roce,
con ensanchamiento de la silueta cardiaca en caso de disponer de radiografa de trax y con complejos hipovoltados
en el ECG. El taponamiento cardiaco producir adems inestabilidad hemodinmica con pulso paradjico, ingurgitacin
yugular, hepatomegalia, mala perfusin perifrica y, en los
graves, actividad elctrica sin pulso. Tratamiento del derrame pericrdico: colocacin de tubo de drenaje pericrdico. Tratamiento del taponamiento cardiaco: expansin de la
volemia y pericardiocentesis urgente, adems del resto de
maniobras generales de estabilizacin.
e) Rotura artica: se debe sospechar en traumatismos de alta
energa o lesiones por arma blanca o de fuego, en los que
se aprecie asimetra en los pulsos (gradiente a favor de los
pulsos superiores), shock, dolor torcico irradiado a espalda o epigastrio, disfagia o disfona por compresin del hematoma mediastnico, soplo sistlico cardiaco, etc., asociados
a radiografa de trax con ensanchamiento mediastnico
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40
f)
206
superior, prdida del contorno del botn artico, rechazo de la

trquea y de la sonda nasogstrica hacia la derecha, desplazamiento del bronquio principal izquierdo hacia abajo y a la
derecha, ensanchamiento paraespinal derecho y en ocasiones
fractura de 1-2 costillas. Si se sospecha: interconsulta urgente a ciruga, que considerar cual de las diversas opciones diagnsticas (ecocardiografa/TC torcico urgente, angiografa si
no inestabilidad) es ms oportuna. Tratamiento: toracotoma.
Rotura diafragmtica: ms frecuente izquierda (proteccin
heptica derecha). Se suele sospechar como ausencia de
ventilacin en un hemitrax, sin signos de enfisema subcutneo. En Rx: vsceras abdominales o sonda nasogstrica en
posicin intratorcica, con prdida del contorno del diafragma. Ocasionalmente, fisuras asintomticas durante meses o
aos. Relacin con lesin por cinturn de seguridad. Tratamiento: sonda nasogstrica para descompresin gstrica, tratamiento de la insuficiencia respiratoria y ciruga reparadora.
Indicaciones de intubacin
En general, la intubacin y ventilacin mecnica posterior estn
indicadas en los siguientes casos:
Pacientes en apnea; pacientes con insuficiencia respiratoria
grave con neumotrax abierto o volet costal; pacientes con
sospecha de neumotrax a tensin (drenar primero el neumotrax), hemotrax masivo o contusin pulmonar grave.
Shock circulatorio o parada cardiaca.
Marcada disminucin del nivel de conciencia (Glasgow < 8)

(ver protocolo n 29 Intubacin en Unidad de Urgencias).
Actuacin de emergencia en paciente hemodinmica

inestable
Si est en PCR:
Se debe iniciar masaje cardiaco monitorizando el ECG en cuanto sea posible. Si existe actividad elctrica cardiaca sin pulso
(AESP) se debe descartar el neumotrax a tensin (si no se ha
hecho antes), la hipovolemia y el taponamiento cardiaco. Se iniciar expansin agresiva de la volemia (infundir con infusor rpido o manualmente con jeringa, al mayor ritmo que permitan
las vas que se hayan canalizado) con cristaloides o sangre O Rh
negativo (si sospecha/confirmacin de hemotrax) y, si no se
recupera pulso en un tiempo prudencial o si la sospecha de taponamiento es alta, se solicitar ecocardiografa urgente. En caso
de hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg, o continuo
de 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin de grandes vasos
y situacin de AESP, que no responde a expansin agresiva de
la volemia, puede estar indicada la realizacin de toracotoma in
situ con clampado del vaso por encima del punto sangrante. No
obstante ste es un procedimiento muy cruento que slo debe
realizarse por personal especialmente entrenado.
Sospecha de hipovolemia
En general, se debe sospechar en todo paciente que haya sufrido un trauma torcico, en el que se encuentren signos de ines-
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tabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, palidez, mala

perfusin perifrica), o sufra parada cardiorrespiratoria. En caso
de sospecha, se deben infundir lquidos rpidamente durante la
fase inicial de estabilizacin: infusiones repetidas a 20 ml/kg (en
15 minutos), hasta un mximo de tres veces, o ms si fuese
necesario en caso de hemorragia con sangre no disponible, utilizando cristaloides o, preferiblemente, concentrado de hemates (en caso de sangrado masivo utilizar sangre O Rh negativo
hasta que se pueda cruzar la del paciente).
207
Descartar otras causas

Taponamiento cardiaco: sospechar en caso de tonos cardiacos dbiles, taquicardia, aumento del pulso paradjico
(descenso > 20 mmHg de la TAS con la inspiracin), estrechamiento del pulso, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
disnea e hipotensin arterial con vasoconstriccin perifrica
y oliguria. En casos graves, actividad elctrica sin pulso. Tratamiento: mantener el gasto cardiaco con expansin de la
volemia (10-20 ml/kg) e inotrpicos (dopamina/adrenalina).
Ecocardiografa urgente (se podra prescindir en caso extremo con alta sospecha). Pericardiocentesis urgente evacuadora con colocacin de tubo de drenaje posteriormente.
Menos fecuentes:
- Arritmias.
- Neumotrax a tensin que persiste.

- Trauma medular.
Indicaciones de ciruga urgente en paciente inestable

con antecedente de traumatismo torcico
Hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg o continuo de
2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin pulmonar o de grandes vasos, neumotrax abierto, volet costal, necesidad de
colocacin de drenaje pericrdico o sospecha de rotura cardiaca. Revisin en busca de foco hemorrgico toraco-abdominal. Descartar taponamiento.
-
Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, Ozalp K. Blunt thoracic trauma

in children: review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26
(2): 387-92.
Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in
children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
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Traumatismo abdominal
41
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
VALORACIN RPIDA
ABCDE Y CONSTANTES
NO
RIESGO
O SOSPECHA
DE LESIN?
PACIENTE
ESTABLE?
AVISO A CIRUGA
VA VENOSA + ANALTICA
MONITORIZACIN
MONITORIZACIN
SNG + S. VESICAL
ECOGRAFA URGENTE
RADIOGRAFA DE PELVIS
RESULTADOS
ALTERADOS?
ECOGRAFA +/RX ABDOMEN

AVISO A CIRUGA
TAC
ABDOMINAL
INDICADO
NO
OXGENO +
MONITORIZACIN
SNG + S. VESICAL
1 CRISTALOIDES 20 ml/kg
NO
ESTABLE?
NO
2 DOSIS CRISTALOIDE 20 cc/kg

PEDIR SANGRE
VALORAR ECO URGENTE
OBSERVACIN
4-6 h.
S
NO
CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
208
AVISO A CIRUGA
INGRESO PARA
OBSERVACIN
INGRESO PARA
OBSERVACIN (REA/UCIP)
VALORAR EVOLUCIN
VALORAR CIRUGA
URGENTE SI MALA
EVOLUCIN
LESIONES
EVIDENTES
ESTABLE?
NO
S
TRANSFUNDIR SANGRE
NO
INGRESO URGENTE
PARA CIRUGA
24
Shock
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Traumatismo abdominal
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente
209
Preguntar por: mecanismo traumtico, tiempo desde el traumatismo, energa del traumatismo, signos de sangrado, etc. Problemas
relacionados con coagulacin, ingesta de antiagregantes, etc.
Identificar en la exploracin localizacin, intensidad y carcter del
dolor, irradiacin y sntomas acompaantes, prestando especial
atencin a signos de: hemorragia aguda/hipovolemia (taquicardia, palidez, hipoperfusin, relleno capilar > 2 seg, hipotensin, disminucin del nivel de conciencia). El objetivo de la evaluacin inicial
es determinar si existe una lesin intraabdominal que requiera ciruga urgente. Recordar que traumatismos aparentemente leves, pueden ir acompaados de lesiones intraabdominales de lenta evolucin y potencialmente mortales. Evitar tomar TA en MMII, siempre
en MMSS. La falta de cooperacin del nio y la posible alteracin
del nivel de conciencia asociada complican la evaluacin inicial.
Traumatismos en la parte baja del trax pueden acompaarse de
lesin en visceras abdominales.
Factores de riesgo y datos sugerentes de abdomen

quirrgico en traumatismo abdominal
La presencia de cualquier factor de riesgo y/o signos clnicos
de sospecha de lesin intraabdominal, obligar a la realizacin
de pruebas complementarias (analticas y de imagen) y a realizar

Interconsulta urgente al cirujano de guardia.
Factores de riesgo: politraumatismos y traumatismos de alta
energa (accidentes de trfico, impactos sobre manillar de
bicicletas, patadas, balonazos, golpes contusos directos),
traumatismos penetrantes, traumatismos en pacientes portadores de hepato-esplenomegalia por algn proceso (hepatopata, mononucleosis, etc.), hemoflicos o con alteraciones de la coagulacin, evidencia de lesiones cutneas abdominales o lesiones visibles por cinturn de seguridad, fracturas costales, plvicas o raqudeas asociadas.
Sospecha clnica de lesin: en ausencia de alteracin del nivel
de conciencia, la presencia de dolor abdominal espontneo
o a la palpacin es el principal signo de sospecha de lesin
intraabdominal. Otros: peritonismo, ausencia de ruidos hidroareos, distensin abdominal progresiva, vmitos de repeticin, melenas/rectorragia, tacto rectal doloroso, hematuria,
inestabilidad hemodinmica, lesiones seas asociadas.
La exploracin fsica normal no descarta trauma abdominal.
Medidas iniciales
Canalizar va venosa perifrica (dos vas si est en situacin de shock),
a ser posible, de grueso calibre para administracin de fluidotera-
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pia y expansores, si es preciso. Extraer analtica completa (hemograma, bioqumica con funcin renal, heptica y amilasa, coagulacin y gasometra) y pruebas cruzadas aunque por el momento est
estable, medir txicos y test embarazo si procede. Tira reactiva de
orina (descartar posible hematuria). Se monitorizar de manera continua FC, FR, ECG y SatO2, tomando con frecuencia la TA.
Colocar sonda nasogstrica, excepto en fracturas maxilofaciales o de base de crneo asociadas en este caso, evitar SNG y
emplear va orogstrica. La sonda permite el vaciamiento gstrico y la deteccin de una posible hemorragia gstrica.
En funcin de la situacin hemodinmica del paciente, valorar la
necesidad de colocar sonda vesical para cuantificar diuresis,
pero evitar si sospecha de lesin vesical: hematuria macroscpica y/o hematoma perineal.
Como expansor de eleccin se usarn cristaloides (salino fisiolgico o Ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg, a pasar en 10
minutos. Es conveniente evitar la expansin excesiva para evitar el nuevo sangrado de las lesiones, el objetivo es mantener
TA en el lmite bajo de lo normal para la edad.
210
Pruebas de imagen
Es imprescindible que el paciente se encuentre debidamente
estabilizado, monitorizado y acompaado por un mdico para
poder desplazarse a realizar las pruebas de imagen.
Rx abdomen: se realizarn proyeccin anteroposterior y lateral con rayo tangencial, en la que se buscarn signos de neu-
moperitoneo y lesiones seas asociadas (parrilla costal, pelvis y raquis).

Ecografa abdominal: en funcin de la situacin del paciente y de la sospecha clnica tras la exploracin fsica y la obtencin de la Rx abdominal, se valorar, de acuerdo con el cirujano, la necesidad de realizar una ecografa abdominal. Su
principal utilidad es la de detectar lquido libre en la cavidad
abdominal, as como, caracterizar lesiones de vsceras (hgado, bazo y rin). Es menos precisa en el estudio del retroperitoneo y en la deteccin de perforacin de vsceras.
Datos analticos sugestivos de lesin intraabdominal

Anemizacin progresiva, elevacin de transaminasas o amilasa, coagulopata, hematuria. Ms tardo distensin abdominal,
leo.
Observacin
En los casos de dolor abdominal leve, sin riesgo o sospecha de
lesin intraabdominal y sin alteraciones analticas, se mantendr
al paciente en observacin durante 4-6 horas, vigilando en este
perodo las constantes vitales y reevaluando peridicamente el
estado del abdomen.
Criterios de ingreso en traumatismo abdominal

Persistencia del dolor abdominal, sospecha clnica de lesin
intraabdominal (ver punto ), inestabilidad hemodinmica, alte-
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raciones analticas sugestivas de lesin intraabdominal (anemizacin progresiva, elevacin de transaminasas o amilasa, coagulopata, hematuria), fracturas seas asociadas, sospecha de
malos tratos.
Los pacientes con traumatismos abdominales leves, sin factores de riesgo (ver punto ), ni signos clnicos en la exploracin de lesin abdominal, con normalidad de control analtico y ausencia de empeoramiento tras 4-6 horas de observacin en Urgencias, podrn darse de alta al domicilio. Posteriormente, se recomienda observacin domiciliaria y control
por su pediatra.
211
TAC abdominal
Asegurar traslado monitorizado y con personal adecuado. Es
muy preciso en la caracterizacin de lesiones hepticas, esplnicas, renales y pancreticas y en la deteccin de colecciones
intraperitoneales y neumoperitoneo.
hemates a 10 ml/kg, isogrupo o O Rh negativo si existe situacin de extrema urgencia.
-
Pacientes inestables que no responden a 2 expansiones

con cristaloides
En este caso est indicada la ciruga urgente. Si es posible se
debe transfundir previamente a la ciruga un concentrado de
Mala evolucin
Son signos de mala evolucin la progresiva inestabilidad hemodinmica (no confiar en el descenso de la TA porque suele ser
tardo), necesidad de transfusin > 40 ml/kg en 24 h, presencia de peritonismo.
Gaines BA, Ford HR. Abdominal and pelvic trauma in children. Crit
Care Med 2002; 30: S416-S423.
Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1998; 45 (4): 729-72.
Jaffe D, Wesson D. Emergency management of blunt trauma in children. N Eng J Med 1991; 324: 1477-82.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21
(4): 909-35.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
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Traumatismo craneal leve
42
TRAUMA CRANEAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
VALORAR PROTECCIN
CERVICAL
34
Protec.
cervical
CRITERIOS
DE INTENSIDAD
TCE MNIMO
NO
FACTORES
DE RIESGO
TCE LEVE
FACTORES
DE RIESGO
S
RADIOGRAFA DE CRNEO
VALORAR RX CERVICAL
NO
FACTORES
SOCIALES
PRESENCIA
FRACTURA
OBSERVACIN DOMICILIO
ENTREGAR INSTRUCCIONES
PREAVISO CIP/REA
NEUROCIRUGA
38
NO
NO
ESPERAR 4-6 h SI POSIBLE

GESTIONAR ANESTESISTA
OBSERVACIN 4-6 h
EN URGENCIAS
TAC CON VENTANA SEA
TCE
grave
ESTABILIZAR
S
4-6 h
INGRESO EN PLANTA
212
TCE MODERADO-GRAVE
PEOR O
SNTOMAS
VALORACIN NEUROCIRUGA
INGRESO EN PLANTA
VALORACIN POR
NEUROCIRUJANO
NO
PACIENTE
ESTABLE
NO
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Traumatismo craneal leve

F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, S. Garca Garca
213
Traumatismo craneal
Este algoritmo es solo aplicable a los pacientes con TCE en el
espectro mnimo a moderado. Los pacientes con TCE grave
requieren manejo especfico (ver protocolo).
Anamnesis y exploracin (ver Tabla I y II)
Valoracin para proteccin cervical
Debe valorarse la presencia de dolor espontneo en el cuello.
No movilizar activamente. Los pacientes que presentan contractura, dolor en el cuello, tumefaccin visible o hematomas deben
ser inmovilizados.
En los pacientes que acuden a Urgencias con el collarn colocado, ste no debe ser retirado inicialmente. Si se ha decido realizar RX cervical (segn el tipo de accidente y mecanismos implicados), esperar a recibir y valorar stas. Puede ser necesario
aflojar el collarn, mientras se mantienen inmovilizacin manual,
para examinar el cuello con detalle.
Criterios de valoracin de la intensidad del TCE
Para ser incluidos en un grupo determinado, basta que el paciente incumpla cualquiera de los criterios que se indican.
Tabla I. Puntuaciones escala de Glasgow segn la edad

Respuesta Nios y adultos
Lactantes
Puntos
Apertura
ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta
Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta
4
3
2
1
Verbal
Orientado, conversa
Desorientado
Palabras inapropiadas
Discurso incomprensible
No hay respuesta
Sonre, llanto apropiado

Llanto irritable
Llanto al dolor, inapropiado
Gemidos, gruidos al dolor
No hay respuesta
5
4
3
2
1
Motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada en flexin al dolor
Actitud en decorticacin
Actitud en descerebracin
No hay respuesta
Movimientos normales
Retirada al tacto
No hay respuesta
6
5
4
3
2
1
Si existe duda con respecto a dos grupos, incluir siempre en el

grupo superior.
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Tabla II. Datos relevantes en el TCE
Datos de la anamnesis
Datos de la exploracin
Edad del paciente
Exploracin neurolgica: pupilas, patrn respiratorio, signos meningeos, reflejos,

postura, etc.
Valoracin estado de conciencia con la escala de Glasgow (reflejar puntuacin)
Descartar lesiones asociadas
Examen del lugar del impacto
Tamao del posible cefalohematoma
Posibilidad de afectacin cervical asociada
Si mecanismo desconocido o sospecha de maltrato, realizar fondo de ojo
Posibilidad de herida penetrante
Descartar signos de fractura de base craneal: otorrea o rinorrea (hacer destrostix en el
lquido). Otorragia, hemotmpano, hematoma periorbitario, retromastoideo
Tipo de accidente y tiempo transcurrido desde el mismo

Mecanismo de produccin
Altura de cada (aparte de la propia estatura)
Antecedentes de enfermedad del SNC
TCE previos y otro tipo de accidentes
Portador de derivacin VP
Coagulopata o enfermedad hematolgica, renal o heptica
Uso de anticoagulantes, AINE, etc.
Tabla III. Criterios de valoracin de la intesidad del TCE
214
TCE mnimo
TCE leve
TCE moderado
Puntuacin Glasgow = 15
Puntuacin Glasgow = 14 -15
Puntuacin Glasgow 9-13
Paciente asintomtico*
Sintomtico
Convulsiones
Exploracin completamente normal

sin signos clnicos de fractura
Prdida de conciencia menor de 5 min Prdida de conciencia superior a 5 min

(en el lactante, el episodio de apnea y/o
palidez sin llanto equivale a lo anterior)
Amnesia post-traumtica
Cualquier signo de focalidad
* No se consideran como
sintomticos los pacientes que han presentado un
vmito cercano al incidente, o prdida de conciencia
de escasos segundos de
duracin (en general, menos
de 1 min).
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Factores de riesgo en TCE

Se consideran como tales cualquiera de los siguientes:
Menor de un ao de edad.
Cada desde 1 metro o ms altura.
Golpe con objeto de alta velocidad.
Herida penetrante.
Mordedura animal.
Golpe con objeto de mucho peso o inercia.
Sospecha de maltrato.
Macrocrneo.
Accidente de trfico/atropello.
Entorno de alcohol/drogas abuso.
Portador de vlvula Derv. LCR.
Ciruga intracraneal previa.
Alteraciones coagulacin.
Mecanismo desconocido.
Presencia de cefalohematoma.
Factores sociales
Se consideran tales las sospecha de maltrato (un porcentaje no
despreciable de TC tiene su origen en este aspecto y, frecuentemente es infradiagnosticado).
En el caso de los pacientes que viven lejos del hospital (o con
dificultades para acceder a ste), est contraindicada la observacin domiciliaria.
Observacin domiciliaria
La familia debe recibir instrucciones claras y escritas (preferiblemente con hoja prescrita del Servicio de Urgencias). Se debe
estimular a la familia para que comente todas las dudas con el
mdico antes de ser dado de alta. Debe observarse la aparicin
de somnolencia y/o irritabilidad, vmitos tardos, cefalea holocraneal intensa, alteraciones en las pupilas, comportamiento
extrao de cualquier tipo.
Radiografa de crneo
Poco especfica y sensible para detectar fractura. Las facturas de la zona occipital pueden ser infradiagnosticadas. Valorar lneas de fractura y otros signos de hipertensin previa (impresiones digitales, ensanchamiento de suturas, alteraciones silla
turca).
Ingreso en planta
Posicin semincorporada (30). Dieta blanda, sueroterapia a basales. Analgesia preferentemente con paracetamol, constantes y
valoracin con la escala de Glasgow frecuentes (cada 4-6 h).
Observacin en Urgencias
Valorar necesidad de analgesia y posible tolerancia oral. Si se
est a la espera de realizar TAC, mantener a dieta hasta su ejecucin. En caso necesario (tiempo prolongado, pacientes menores de 6 meses), pautar fluidoterapia y aportes de glucosa.
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Tomar peridicamente la TA, y valorar estado de conciencia,
tendencia al sueo, patrn respiratorio, y posibles signos de
HIC (abombamiento fontanela, hipertensin, bradicardia).
-
11 Peor o sntomas
Somnolencia.
Cefalea holocraneal intensa.
Alteraciones pupilares.
Vmitos en intensidad creciente.
Cualquier signo focal.
Disfasia.
Cefaleas que no cede con analgesia.
Crisis comicial.
Agitacin.
-
216
Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schneider SM. Emergency department management of mild traumatic brain injury in
the USAEmerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
Campbell KA, Berger RP, Ettaro L, Roberts MS. Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with possible inflicted traumatic brain injury. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones
K. Derivation of the children's head injury algorithm for the predic-
tion of important clinical events decision rule for head injury in children. Children's head injury algorithm for the prediction of important
clinical events study group. Arch Dis Child 2006; 91(11): 885-91
Hymel KP, Hall CA Diagnosing pediatric head trauma. Pediatr Ann.
2005; 34 (5): 358-70.
Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999. 17;281 (7):6216. Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
Mucci B, Brett C, Huntley LS, Greene MK. Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emergency department. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR; NEXUS II Investigators. Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children
with blunt head trauma. Pediatrics 2006;117 (2): e238-46.
Orliaguet GA, Meyer PG, Baugnon T. Management of critically ill children with traumatic brain injury. Paediatr Anaesth 2008; 18 (6): 455-61.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-15
Tasker RC, Morris KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery in
the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and the
Paediatric Intensive Care Society Study Group. Emerg Med J, 2006;
23 (7): 519-22.
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SIGNOS Y SNTOMAS RELEVANTES
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Cianosis central aguda (> 1 ao) (y metahemoglobinemia)

PACIENTE MAYOR DE
UN AO CON CIANOSIS
CENTRAL
MANIOBRAS PARA
ESTABILIZACIN
VALORAR INTUBACIN
OXGENO Y MONITORIZACIN
COMPLETA
VALORAR TRASLADO UCIP
44
Cianosis
(I)
CARDIOPATA CONOCIDA O
SOSPECHADA?
ESTABLE
NO
SE DETECTA
METAHEMOGLOBINA
RESPUESTA
A OXIGENOTERAPIA?
MANTENER OXGENO
Y REALIZAR RX TRAX
SEGN
NIVELES
VALORAR INGRESO Y
MAYOR DE 30%
AZUL DE
METILENO
CONTRAINDICADO
NO
POSIBLE PATOLOGA
RESPIRATORIA Y/O
NEUROMUSCULAR
CIANOSIS MEJORA EVIDENTE

PaO2/SaO2 AUMENTAN
MENOR DE 20-30%
RETIRAR EL TXICO
CONTROL NIVELES METAHEMOGLOBINA/4h
A B C, OXGENO
MONITORIZACIN POSICIN
SEMISENTADO. VA VENOSA,
GASOMETRA, ANALTICA
INESTABLE
ANALTICA: VA VENOSA
GASOMETRA + Hb ANORMALES
NO
CIANOSIS PERSISTENTE
DESCARTAR OTRAS CAUSAS
PACIENTE
ESTABLE?
INDICADO
FACTORES DE
RIESGO
AZUL DE METILENO IV
OTROS TRATAMIENTOS
S
4 h.
218
INGRESO PARA OBSERVACIN

NIVELES SERIADOS
CONTINUAR TRATAMIENTO
INGRESO PARA CONTROL
Y OBSERVACIN
NO
MALA
EVOLUCIN
INGRESO UCIP
VALORAR TRASFUSIN O
EXANGUINOTRASFUSIN
OTROS TRATAMIENTOS
43
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Cianosis central aguda (> 1 ao)*

*Incluye sospecha de metahemoglobinemia
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso
219
Concepto
La cianosis es la coloracin mucocutnea azulada visible en
zonas acras como manos o pies (c. perifrica), o en zonas como
la lengua y la regin perioral (c. central). La cianosis central es
consecuencia de un hemoglobina desaturada > 3-5 g/dl (se
correlaciona con una SatO2 < 85%). Se requiere una cantidad
total de metahemoglobina > 1,5 g/dl, por lo que, en pacientes
anmicos puede no manifestarse clnicamente la cianosis, a pesar
de un porcentaje de deoxihemoglobina elevado respecto al total.
La cianosis central puede aparecer en cardiopatas, enfermedades pulmonares y otras alteraciones de la Hb (metahemoglobinemia; sulfahemoglonina etc.), y en estos casos la pulsioximetra no es vlida para el diagnstico. Este protocolo se aplica a
la aparicin aguda de la cianosis central.
Oxgeno y monitorizacin
Oxigenoterapia a la concentracin ms elevada posible (mascarilla con reservorio, etc.). Valorar canalizacin de va perifrica,
segn estado del enfermo. Monitorizar FC, FR, SatO2, TA, ECG.
Puede ser necesario realizar Rx trax para descartar patologa
cardiopulmonar.
La anamnesis inicial debe recoger antecedentes personales de
este tipo. Investigar posible contacto con sustancias o medicaciones sospechosas (ver Tabla). La metahemoglobinemia es
ms frecuente en prematuros y menores de 4 meses, debido a
la mayor vulnerabilidad de la Hb fetal y su pH gstrico mayor,
que facilita la conversin de nitratos en nitritos. En el contexto
de otra patologa mdica tambin puede aparecer metahemoglobinemia, pero esto ocurre, sobre todo, en menores de
6 meses. Por ejemplo, infecciones GI (hasta 2/3 de los GEAs
graves), sepsis.
El nio con metahemoglobinemia tpicamente est ciantico
con SatO2 normal, la metahemoglobinemia produce una cianosis de color gris-azulado bastante caracterstica. Excepto
en situaciones extremas (Met Hb > 50%) los pacientes se describen como ms azules que enfermos. La cianosis se hace
aparente con 1,5 g/dl de metahemoglobinemia.
Gasometra y bioqumica venosa

La gasometra en sangre venosa (sangre color chocolate que no
se pone roja con la exposicin al oxgeno) debe solicitarse con
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43
Sustancias relacionadas con metahemoglobinemia
- Nitritos de la dieta (pur de espinacas,
agua de pozo, etc.)
- Azul de metileno
- Nitrito de sodio
- Nitrito de amilo
- Nitritos de etilo
- Nitroglicerina
- Nitratos (nitrato de plata, nitrato de sodio)
- Nitrato de amonio
- Nitrato de potasio
- Hidroxilamina, dimetilamina
- Benzocana
- Resorcinol
- Inhalacin de humo (automvil con poca
gasolina, quema de madera y plsticos)
- Sulfonamidas
220
metahemoglobina (metHb) y carboxihemoglobina (COHb) [cooximetra: saturacin medida, no extrapolada de la pO2]. Enviar
gasometra a anlisis inmediatamente, refrigerada con hielo,
manejndola con cuidado (evitar hemlisis): la metHb aumenta
con el tiempo. La bioqumica sangunea debe incluir enzimas
marcadores de dao tisular (transaminasas: ALT/AST, troponina
I o T; CPK, LDH, y cido lctico).
Respuesta clnica a la oxigenoterapia

En un paciente con metahemoglobinemia la
severidad de la cianosis no se correlaciona
con la pulsioximetra, la cooximetra es esencial para la valoracin. La pulsioximetra no
es un mtodo fiable para monitorizar la respuesta al oxgeno, pero podra emplearse en
caso de dificultad en la obtencin de muestras arteriales.
Interpretacin con pulsioximetra: si no hay
elevacin de la PaO2 o si sta es mnima,
la cianosis tiene como mecanismo un cortocircuito (shunt). De lo contrario, si el
paciente mejora visiblemente, se debe pensar en neuropata (cianosis-hipoxia por
hipoventilacin), alteraciones centrales
(depresin respiratoria), del msculo y/o
de la unin neuromuscular (miopata, miastenia, etc).
Gasometra: extraer de capilar arterializado, respirando oxgeno ambiente. Despus, administrar O2 al 100% (emplear
mascarilla con reservorio y flujos altos de oxgeno), y repetir la gasometra (solicitar medicin directa).
Mantener oxigenoterapia, salvo contraindicacin expresa. Se considera respuesta positiva un cambio > 10 puntos.
- Nitroglicerina nitroprusiato, xido ntrico,

xido nitroso
- Tintes de anilina y pinturas
- Antipaldicos, Cloroquina
- Dapsona
- EMLA (Eutectic Mixture of Local
Anesthetics), incluso poco tiempo
- Anestsicos locales (lidocana 2,5% y
prilocana 2,5%) lidocana
- Fenazopiridina
- Metoclopramida
- Prilocana, primaquina
- Herbicidas y pesticidas
- Productos industriales (nitrobenceno,
nitroetano: laca de uas, resinas,
pegamentos de goma)
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Persistencia
de la cianosis
Hallazgos
Respuesta
tras oxigeno- en la explora- de PaO2 tras
terapia
cin CP
oxigenoterapia Cooximetra
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Patologa pulmonar
-/+
N/
No Hb patolgica
Cortocircuito
derecha-izquierda
++
No Hb patolgica
Metahemoglobinemia
+/-
N/
Hb patolgica
Niveles de metahemoglobinemia
> 1% valor anormal. Pacientes asintomticos (fumadores pasivos, por ejemplo).
20-30% son bien tolerados y no suelen producir sntomas.
30-40% se asocia a cianosis, cefalea, disnea y limitaciones
en el esfuerzo fsico.
50% se asocia a situaciones severas.
Descartar otras causas

En este rango de edad, la presentacin de una cardiopata congnita con cortocircuito derecha-izquierda, como cianosis sbita no es habitual. La crisis hipoxmica de las situaciones tipo Fallot
(obstruccin dinmica al tracto de salida del VD, con aumento
del cortocircuito derecha-izquierda a travs de una CIV, por ejemplo) tampoco es tpica de estas edades, aunque pueden identificarse esfuerzos desencadenantes de la crisis hipoxmica como
el llanto, la alimentacin o la defecacin. La crisis es

un episodio de respiraciones rpidas y profundas, irritabilidad y llanto continuado, con aumento de la cianosis y disminucin a la auscultacin de la intensidad
y la duracin del soplo preexististe, habitualmente por
las maanas; en casos graves, alteracin del nivel de
conciencia o crisis comicial, acidosis intensa, etc. Valorar Rx trax, incluso ecocardiograma, si sospecha
de enfermedad de base.
Tratamiento metahemoglobinemia segn niveles

a) Manejo del paciente segn niveles de MetHb:
10-20%: observacin, repetir niveles. Valorar Ac. ascrbico si no existen contraindicaciones (tambin contraindicado en caso de deficiencia en G6PDH).
20-30: considerar azul de metileno (AzM) (ver ms adelante) si se asocia a sntomas, hipoxia tisular (acidosis metablica y/o c. lctico elevado). En caso de contraindicacin del
azul de metileno (AzM), Valorar N-Ac. Cistena (tratamiento
al parecer efectivo, pero no aprobado por el momento).
30-40%: todos deben ser tratados con AzM (excepto contraindicaciones). Si no mejora repetir dosis en 1 h, pero
sin superar el tope de 7 mg/kg dosis total acumulada. Si
no respuesta, valorar mtodos invasivos: exanguinotransfusin y/o transfusin de concentrado de hemates si existe anemia coincidente.
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50% se asocia a situaciones severas, emplear AzM perfusin IV. y mtodos invasivos (exanguino, etc.).
b) Tratamiento con antdotos
Azul de metileno: antes de iniciar el tratamiento descarta
deficiencia en G6PDH.
Dosis inicial a 1-2 mg/kg IV (0,1-0,2 ml/kg de una solucin al 1%) administrar en 10 minutos con bomba de infusin preferible). En adultos o adolescentes no pasar de
25-50 mg/dosis. Se estima una reduccin de la MetHb
al 50% tras la primera dosis. Repetir cada 30-60 min,
si cianosis grave o metHb > 30. Si el txico tiene una vida
media larga (por ejemplo, dapsona), administrar en infusin IV a 0,1 mg/kg/h. Evitar dosis acumulativas > 7 mg/kg
(puede causar metahemoglobinemia por si mismo). El
azul de metileno resultar ineficaz y peligroso si hay dficit de G6PDH, absorcin continua del txico, sulfometahemoglobinemia, o Hb M.
Efectos secundarios del azul de metileno. Puede producir:
disnea, dolor torcico retroesternal, hemlisis en predispuestos, vmitos, taquicardia, HTA, ansiedad, orina de color azul
verdoso, hemlisis, dolor de cabeza, mareo, cianosis facticia.
Contraindicado: no emplear en pacientes con hipersensibilidad, insuficiencia renal o dficit de Glucosa-6-fosfato
deshidrogenada (G6PDH), ya que produce hemlisis severa, en su lugar, cido ascrbico a 300-500 mg/24 h VO,
cada 6 h, o bien cmara hiperbrica o exanguinotransfu-
sin. Riesgo vital si metHb > 50%. Si existe shock, transfusin o exanguinotransfusin.
c. ascrbico: dosis de 200-1.000 mg oral parece parcialmente efectivo. Riesgo de litiasis renal e hiperoxaluria
Evitar factores desencadenantes: agua con nitritos, verdura de
hoja verde, medicacin oxidante.
Factores de riesgo
Menores de 6 meses. Anemia coincidente. Enfermedad intercurrente asociada (sepsis). Enfermedad de base cardiaca o pulmonar. Coincidencia con otros txicos que alteran Hb (CO, sulfitos, etc). Alteraciones de la Hb (HbM). Acidosis persistente.
Mantener en observacin hasta que MetHb entre en niveles aceptables (5-10%). Al alta controlar dieta y causas precipitantes
de MetHb.
-
Osterhoudt K. Methemoglobinemia. En: Schwartz MW[editor]. The

5-minute pediatric consult. 4th edition. Filadelfia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2005.
Prchal JT. Diagnosis and treatment of methemoglobinemia. Disponible desde www.uptodate.com
Rodgers GC, Condurache T, Reed MD, et al. Poisonings. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF [editores]. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Filadelfia: Saunders-Elsevier; 2007.
Verive M. Methemoglobinemia. Disponible desde www.emedicine.com
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Crisis de cianosis en neonato y lactante
44
NEONATO/LACTANTE
CIANTICO
MANIOBRAS ESTABILIZACIN
ESTABLE
CARDIOPATA
CONOCIDA
S
CRISIS HIPOXMICA
FALLOT
OBSTRUCCIN FSTULA
SISTMICO-PULMONAR
OXGENO ALTO FLUJO

POSICIN GENUPECTORAL
OXGENO ALTO FLUJO
LLAMADA CARDILOGO
Y CIRUG. CARDIOVASCULAR
LLAMADA CIRUGA
CARDIOVASCULAR
PACIENTE
ESTABLE?
TEST DE
HIPEROXIA
NO
A B C. OXIGENOTERAPIA
MONITORIZAR; POSICIN
SEMISENTADO; VA VENOSA
+ GASOMETRA Y ANALTICA
VALORACIN INTUBACIN
INESTABLE
PaO2/SatO2 AUMENTAN
CIANOSIS MEJORA
NO MEJORA DE LA
CIANOSIS
RESULTADOS
pH y SaO2
CIANOSIS CON HIPOXEMIA
PATOLOGA RESPIRATORIA
O NEUROMUSCULAR
CIANOSIS SIN HIPOXEMIA
[pO2 normal]
MANTENER OXGENO
REALIZAR RX TRAX
POSIBLES
HEMOGLOBINOPATA
INVESTIGAR NITRITOS Y
MEDICAMENTOS EN CURSO
VALORAR INGRESO Y
OXGENO PARA SAT > 80-85%

CLORURO MRFICO VA
VENOSA, CO3HNa IV
VALORAR -BLOQUEANTES
INGRESO EN CIP Y VALORAR

CIRUGA URGENTE
LLAMADA CARDILOGO
ECOGRAFA
ADMINISTR. BICARBONATO
43
Cianosis
NO
223
INGRESO EN CIP
Y VALORAR CIRUGA
RADIOGRAFA TRAX
ECG COMPLETO
NEONATO
< 1 SEM
( II )
S
INICIAR PERFUSIN
PROTAGLANDINA PGE1 IV
GESTIONAR INGRESO CIP
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44
Crisis de cianosis en neonato y lactante
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
224
Concepto
Coloracin azulada de piel y mucosas en el recin nacido y/o
lactante pequeo. Diferencias de la cianosis perifrica o acrocianosis (manos y pies) de la cianosis central (mucosas). Si hay cianosis la Hb desaturada es > 4 g/dl. Hb desaturada= [(100-SatO2
arterial) x Hb]/100.
Oxgeno y monitorizacin
Oxgeno a la concentracin ms elevada posible (reservorio, etc.). Canalizar va perifrica. Monitorizar FC, FR, SaO2,
ECG. Obtener la TA en las cuatro extremidades (un gradiente de >10 mmHg hace pensar en coartacin de Ao o patologa del arco Ao). Los pacientes con sospecha de situacin
Fallot en un sentido amplio, debern ser manipulados lo menos
posible.
Los pacientes con hipoxia crnica (por ejem., miopatas) deben
recibir FiO2 < 0,3 para evitar posible parada respiratoria.
Gasometra
Siempre que se realice en un lactante ciantico, debe de pedirse con metahemoglobina y carboxihemoglobina. Deber realizarse gasometra de capilar arterializado (calentar bien previamente la extremidad para arterializar) con oxgeno ambiente.
Cianosis sin hipoxemia
En contexto de policitemia y en metahemoglobinemia. Investigar la presencia de nitritos en la dieta o la existencia de medicaciones concomitantes.
Test de hiperoxia
Aunque la pulsioximetra no es un mtodo demasiado fiable para
monitorizar la respuesta al oxgeno, podra emplearse en caso
de dificultad en la obtencin de muestras arteriales. Interpretacin: si no hay elevacin de la PaO2 o sta es mnima, la cianosis es secundaria a cardiopata (shunt). De lo contrario, si el
paciente mejora, pensar en neuropata, alteraciones centrales
(depresin respiratoria), del msculo y/o de la unin neuromuscular (miopata, miastenia, etc). Extraer gasometra de capilar
arterializado, respirando oxgeno ambiente. Despus, administrar O2 al 100% durante 10 minutos (emplear mascarilla con reservorio y flujos altos de oxgeno. Repetir entonces la gasometra.
Con menos precisin, se podran obviar las gasometras si se
dispone de monitor de PaO2 transcutnea.
Tratamiento con bicarbonato

Requiere la existencia de una va venosa previa, cuanto menos
manipulacin (sobre todo, en sospecha de Fallot) mejor, pero
si la situacin es severa debe intentarse.
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Tratamiento con bicarbonato para correccin de la acidosis: para

calcular el dficit total de bicarbonato se utiliza la frmula de Astrupp:
Dficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3HInicialmente debe corregirse alrededor de 1/2 a 2/3 del dficit
total. En general, se trata de acidosis severas (dficit > de 14
mEq) que requieren correccin IV, preferiblemente, con bicarbonato diluido al medio. Para mantener va, puede dejarse glucobicarbonatado (1/5)
En cualquiera de los casos, la correccin debe parar cuando se
alcanza un pH de 7.25, a no ser que, las prdidas mantenidas
de bicarbonato sean importantes y continuadas.
225
Tratamiento con prostaglandina E-1

No est indicada en caso de sospecha de drenaje venoso pulmonar anmalo, ya que empeora la situacin.
Indicado en neonatos menores de 1 semana donde el ductus
podra ser reactivo todava
Presentacin: Alprostadil vial 1 ml = 500 g.
Administracin: va central o perifrica.
Preparacin: diluir 1 vial de 500 g en 100 ml de SG 5% para
concentracin de 5 g/ml.
Dosis choque (slo se pone si ductus cerrado): 0,1 g/kg/min
durante 30 minutos (1,2 ml/kg/h de la dilucin 5 g/ml) con
bomba de infusin.
Atencin a efectos secundarios, como pausas de apnea

(equipo preparado), taquicardia, fiebre, etc.
Dosis de mantenimiento (para mantener abierto el ductus):
0,03 g/kg/min (0,36 ml/kg/h de la dilucin 1 + 100). Cuando se estabilice, reducir a dosis mnima eficaz.
Tratamiento mdico de las crisis de Fallot

Oxigenoterapia, cloruro mrfico (0,1-0,2 mg/kg, IV, IM o IV) y
a continuacin bicarbonato sdico IV (si no se dispone de va,
intentar sta tras la dosis de morfina). Siempre, previo acuerdo con cardiologa, puede emplearse propranolol (iniciar perfusin a 0,01 mg/kg) o bien esmolol (bolo de 300 g/kg y posteriormente 100-400 g/kg/min).
-
Grifka RG. Cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary blood flow. Pediatr Clin North Am 1999; 46 (2): 405-25.
Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;
51(4): 999-102.
Waldman JD, Wernly JA. Cyanotic congenital heart disease with
decreased pulmonary blood flow in children. Pediatr Clin North
Am1999; 46 (2): 385-404.
Zorc JJ, Kanic Z. A cyanotic infant: true blue or otherwise? Pediatr
Ann 2001; 30 (10): 597-601.
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Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida)
45
EDAD
MENOS DE 15 DAS
ALTA CON
RECOMENDACIONES
CONTROL PEDITRICO
VALORAR CITAR POLICLNICA
15-21 DAS
BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA
NO
BILICAPILAR
< 16 mars %
NO
S
BILI C > 15 mg % Y/O BILI +
EN ORINA
HEMOGRAMA F. MANUAL PCR
BIOQUMICA BILIFRACCIONADA
FUNCIN HEPTICA
COAGULACIN COMPLETA
GASOMETRA
BILIRRUBINA
TOTAL
BILI TOTAL 16 a 18 mg %
226
S
BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA
COLURIA Y
O BILI +
BILI D < 20% DEL TOTAL

ANALTICA y/o EXPLORACIN
NORMAL
>5
ICTERICIA
PREVIA
16 mars %
BILI TOTAL > 18 mg %

INGRESO CON
FOTOTERAPIA
DAS DE EDAD
3-5
FACTORES
RIESGO Y E.G.
INGRESO CON
FOTOTERAPIA (TABLA A )
NO
INGRESO CON
FOTOTERAPIA (TABLA B )
VALORACIN
CLNICOANALTICA
BILI D > 20% DEL TOTAL
ANALTICA Y/O EXPLORACIN
ALTERADAS
AVISO HEPATOLOGA
INGRESO EN PLANTA
RESULTADOS
BILI C < 15 mg % EXPLORACIN

Y ORINA NORMALES
ALTA CON RECOMENDACIONES
Y VALORAR CONTROL
POLICLNICA PEDIATRA
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Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida)

D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor
227
Se considera ictericia neonatal cualquier grado de ictericia que
exceda clnicamente cara y tronco. Aunque se pueden estimar
clnicamente (Tabla I), todas las decisiones se deben tomar comprobando las cifras mediante bilirrubina capilar. La cifra de bilirrubina debe relacionarse con la edad en horas y los factores de
riesgo asociados, especialmente, en el grupo entre 35-37 semanas de EG.
Antes de proceder a su tratamiento sintomtico, siempre es necesario descartar enfermedad asociada (Tabla II):
a) Historia clnica
Edad en el momento de la consulta, edad gestacional, tipo
de lactancia (LM exclusiva). Raza (ms frecuente en orientales y sudamericanos). Momento de aparicin ictericia y
tiempo de evolucin. Presencia de coluria/acolia, verificar
grupo y Rh, Coombs directo, hematocrito y bilirrubinas
previas.
Antecedentes: informe neonatal, incidencias perinatales.
Medicaciones maternas y del paciente. Antecedentes de
infeccin intrauterina o neonatal. Prdida de peso o falta de
ganancia ponderal. Poliglobulia previa o hemolisis de cualquier origen.
Tabla I. Estimacin clnica del nivel de bilirrubina mg%

Extensin crneo-caudal
Cifra estimada
Cara
Cara y parte superior tronco
Abdomen
Hasta rodilla
Bajo la rodilla y plantas
Bilirrubina < 5
Bilirrubina 5-10
Bilirrubina 10-15
Bilirrubina >15-17
Bilirrubina > 17
b) Exploracin completa
Estado general, perfusin, posibles signos de infeccin asociada, onfalitis, masas abdominales o hepato-esplanomegalia. Bsqueda de cefalohematoma, acmulos en otros
lugares (masas en abdomen), hematomas visibles, (tipo de
presentacin), fractura de clavcula.
Pruebas bsicas
La bilirrubina capilar y la tira de orina son imprescindibles para
poder efectuar la valoracin inicial, a no ser que, el paciente aparente enfermedad ya inicialmente.
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45
Tabla II. Diferencias entre ictericia fisiolgica y no fisiolgica
228
Parmetros
Ictericia fisiolgica
Ictericia no fisiolgica
Aparicin
No antes de 24 h
Habitualmente en las primeras 36
Precoz o tarda despus de la primera semana
Intensidad
Moderada-leve
Elevada
Cifras bilirrubina total
- BT< 13 en RN alimentado L. artificial

- BT< 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT<17 en el RN alimentado L. materna
- BT> 13 en RN alimentado L. artificial

- BT> 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT> 17 en el RN alimentado L. materna
Predominio
Indirecta siempre (no conjugada)
Predominio directo
Velocidad de incremento
< 0,5 mrs%/da
> 0,5 mrs%/da
Desaparicin
Desaparece haca el 8 da
(14 das en el RNPT)
Se mantiene y/o aumenta
Otros sntomas
Muy raros
Frecuentes (por ejemplo, hepato-esplenomegalia)
Circunstancias asociadas
No
Frecuentes
Factores de riesgo (ver Tabla III)
Vigilar y acudir a Urgencias si: irritabilidad, somnolencia, curva
plana o prdida de peso, no apetito, menos de 2-3 paales mojados al da. Cifras en el lmite alto controlar tendencia en 24 horas
(policlnica de Pediatra o Urgencias). Promover la lactancia eficaz (materna).
Fototerapia
Indicacin. Bilirrubina en zona de fototerapia (ver Grficas A y B).
Cuidados durante la fototerapia
La eficacia de la fototerapia est en relacin con el tipo de
lmpara, la intensidad de luz, la distancia al nio y la superficie de exposicin (retirar paales).
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Tabla III. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia

- Edad gestacional menor de 37 semanas
- Edad cronolgica menor de 5 das
- Niveles de bilirrubina en la zona de alto riesgo: 8 mg/dl a las 24 horas de vida; 13 mg/dl a las 48 horas; 16 mg/dl a las 72 horas;
17 mg/dl posteriormente
- Aparicin de la ictericia en las primeras 24 horas de vida
- Incompatibilidad de grupo/otras causas de hemlisis
- Antecedentes de hermano con ictericia que requiri fototerapia
- Cefalohematoma y/u otros hematomas en cantidad/extensin significativa
- Lactancia materna exclusiva, cuando se combina con madre primpara, escaso apoyo sanitario y excesiva prdida de peso
- Raza asitica
- Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior
- Hijo de madre diabtica (especialmente, si macrosmico)
- Policitemia en los primeros das de vida
- Sexo masculino
229
Los sistemas convencionales de luz blanca o luz natural son

efectivas en la fototerapia simple. Los tubos fluorescentes
especiales azules son ms eficaces y son de eleccin en la
fototerapia intensiva.
Los sistemas de fibra ptica son tiles en combinacin con
la fototerapia estndar. Pueden utilizarse como nica fuente de fototerapia en las plantas de maternidad.
Control de bilirrubina. El intervalo entre los controles varia
de acuerdo a la zona de la curva en la que se encuentre el
valor (ver grficas). Una vez iniciado el tratamiento se debe
esperar un descenso mnimo de 0,5-1 mg/dl por hora

durante las primeras 4-8 horas. Este descenso es ms pronunciado al principio y cuanto ms elevada es la cifra de
partida.
Se producen decrementos ms lentos en la ictericia por hemolisis y cuando hay bilirrubina conjugada. El descenso esperable
con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en
las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar
al 30-40%.
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7 das
GRFICO A . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos 3537 semanas o RN a trmino con factores de riesgo.
230
Este grfico es para pacientes con 35 y 37 semanas de EG al nacimiento o presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: enfermedad hemoltica, asfixia, sepsis, acidosis,
hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratacin, hipercapnia.
Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de riesgo intermedio-alto de Bhutani. Tratar el factor subyacente si es posible. Asegurar alimentacin adecuada
e intentar minimizar prdida de peso, especialmente
en los nios pretrmino. Control de bilirrubina en 1824 horas.
Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto riesgo de Bhutani. Es opcional iniciar fototerapia simple,
segn lo indiquen las circunstancias del recin nacido y, las posibilidades de seguimiento efectivo. Control de bilirrubina en 12-18 horas.
Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Tratamiento
del factor subyacente si es posible. Control de bilirrubina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bilirrubina < 12 mg/dl.
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de
bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin
si no se produce respuesta adecuada a la fototerapia,
si relacin bilirrubina/albmina 6,8 mg/g o si se combinan varios factores de riesgo. Control de bilirrubina
cada 3 horas.
Exanguinotransfusin.
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GRFICO B . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a

trmino sin factores de riesgo.
231
El uso de este grfico implica que:

- El nio es un RN a trmino tras un embarazo y un parto normales.
- No tiene ningn factor de riesgo para el desarrollo de dao neurolgico por bilirrubina.
- Recibe una adecuada atencin por parte de su familia y de la estructura sanitaria; los padres
estn bien informados y son competentes en el cuidado del nio, en su alimentacin y en el
reconocimiento de la ictericia.
Esta zona no representa a un recin nacido sano y debe

buscarse la causa desencadenante de la hiperbilirrubinemia.
Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de moderado-alto riesgo (> P 75). Informar a los padres y asegurar un
seguimiento efectivo.
Seguimiento zona de alto riesgo (> P95). Valoracin del estado general, de la alimentacin, estado de nutricin e hidratacin, patrn de micciones y deposiciones. Valoracin
de los factores de riesgo, especialmente la presencia de
una enfermedad hemoltica. Repeticin de la bilirrubinemia en 24 horas
Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores de
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bilirrubina < 14 mg/dl
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores de
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin si
no se produce respuesta adecuada a la fototerapia, si relacin bilirrubina/albmina 8 mg/g o si aparece algn otro
factor que incremente el riesgo de dao neurolgico por
bilirrubina. Control de bilirrubina cada 3 horas.
Exanguinotransfusin
Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfusin de forma inmediata si se presentan signos de encefalopata.
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Efectos secundarios de la fototerapia. Diarrea, deshidratacin e hipertermia. Durante el tiempo de fototerapia es

importante monitorizar la temperatura del beb, el balance hdrico y asegurarse de que los ojos estn bien cubiertos.
Discontinuacin. Cuando bilirrubina por debajo de la zona

de fototerapia. En general, discontinuar la fototerapia en RNT
sanos con un valor estable de bilirrubina < 15 mg.
Rebote. En RNT con hiperbilirrubinemia no hemoltica, el

rebote tras suspender la fototerapia suele ser < 1 mg/dl.
Por ello, no es necesario determinacin de bilirrubina ni
prolongar el ingreso una vez retirada la fototerapia, en caso
de hiperbilirrubinemia no hemoltica.
Notas
232
Analtica
Hemograma con frmula manual, PCR, pH y gasometra, bioqumica completa con bilirrubina fraccionada, funcin heptica
y estudio de coagulacin completo. Segn el caso valorar hemocultivo y otras determinaciones.
American Academy of Pediatrics. Subcommitte of hyperbilirrubinemia. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
Bhutani VK et al. Predictive ability of predischarge hour-specific serum
bilirrubin for sibsequent significant hyperbilirrubinemia in helthy term
near newborns.
Cloherty J Stork AR. Manual of neonatal care 3 ed. Boston: Ed. Litle,
Brown & Co; 1995.
Martnez-Biarge M, Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recin nacido.
An Pediatr Continuada 2005; 3 (5): 298-302.
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Ictericia no neonatal (> 21 das)
46
ICTERICIA NO NEONATAL
ANAMNESIS, EXPLORACIN
ORINA. VER DEPOSICIONES
ANALTICA COMPLETA CON
COAGULACIN, FUNCIN
HEPTICA, SEROLOGA,
TIRA DE ORINA, UROCULTIVO
ALTA
CONTROL PEDITRICA
TIPO DE
HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA
LACTANCIA
MATERNA
NO
ANEMIA
PRESENTE
HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
BILI DIRECTA 1,5 mars%
CONTACTAR CON
HEPATOLOGA
ESTUDIO POR
HEPATOLOGA
HEMLISIS AGUDA
PRUEBAS
COAGULACIN
NO
NORMALES
122
NEGATIVO
COOMBS
CONTACTO HEPATOLOGA
233
CRITERIOS
DE INGRESO
INGRESAR HEPATOLOGA
POSITIVO
Anemia
HEMLISIS TARDA
NO
NO NORMALIZADA
ALTA
CONTROL POLICLNICA
INGRESO HEPATOLOGA
ANALTICA ESPECFICA
ALTERADAS
INGRESO HEPATOLOGA
ADMINISTRAR VIT. K IV
NORMALIZADA?
S NORMALIZADA
ACOLIA
S
INGRESO, DESCARTAR
ATRESIA VAS BILIARES
ANALTICA Y PRUEBAS
NO
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Ictericia no neonatal (> 21 das)
C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor
234
Pacientes sin ictericia previa o con reagudizacin de la misma

en mayores de 21 das de vida.
La historia debe incluir aspectos relativos al momento de aparicin de la ictericia. Presencia de fiebre, vmitos, diarrea, ausencia deposiciones, curva ponderal.
Antecedentes de transfusiones, canalizacin vena umbilical, primera ingesta de galactosa (leche) y de fructosa (zumos, frutas), deben researse las medicaciones que puede estar recibiendo (paracetamol, AINE, contacto con otros txicos), tanto
el paciente, como en la madre lactante. Tambin interesa el antecedente de viajes al extranjero y antecedentes familiares de ictericia neonatal o posterior, as como, enfermedades hepticas en
la familia. La presencia de vmitos reiterados obliga a descartar
una posible estenosis hipertrfica de ploro.
Exploracin: debe valorarse la presencia o no de visceromegalias, masas abdominales, ascitis, circulacin colateral, lesiones
de rascado (colestasis), alteracin del sensorio, signos de sangrado, etc. Es importante hacer tira de orina y ver el aspecto de
las deposiciones para descartar acolia.
Pruebas analticas
La analtica debe incluir estudio hematolgico completo (Hb,
Hcto., etc.), con formula y recuento manual, PCR, PCT. AST/ALT,
GGT, amonio, coagulacin completa. Creatinina iones, calcio
inico y total, magnesio, bilirrubina fraccionada. Valoracin, extraer
bacteriologa completa si aspecto sptico.
Es necesario descartar enfermedad metablica con afectacin
heptica aguda (galactosemia, fructosemia, hemocromatosis
neonatal idioptica, tirosimenina, fallo heptico) y/o presencia de
infeccin. Independientemente de las cifras de bilirrubina, los
pacientes con GGT>100 U deben ser remitidos a estudio (hepatologa). Valorar serologas (VHA, VHB, VHC, VCM, CMV, herpes). Es imprescindible un urocultivo y una tira de orina para descartar ITU y, valorar la presencia de coluria,
El predominio de GOT/GPT sobre GGT sugiere ms enfermedad aguda (necrosis, por ejemplo) mientras que, cuanto ms bilirrubina directa y GGT sobre GOT/GPT nos orienta ms hacia
colestasis y/o afectacin biliar.
Aumento de la cifra de bilirrubina total con incremento de la bilirrubinemia directa < 1,5 mg %.
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Todos los pacientes con cifras totales superiores a 15 mg %

deben ingresar para estudio y tratamiento, independientemente de su origen.
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El Coombs y grupo materno son importantes (hemolisis tarda
si Coombs positivo). Si la prueba de Coombs es negativa, aunque mucho menos frecuente, puede tratarse de un defecto gentico de conjugacin (casos anecdticos de Crigler-Najjar). Se
debe descartar hipotiroidismo, aunque pruebas del taln se refieran como negativas (falsos negativos ocasionales). Solicitar TSH
y T4 antes del ingreso.
Bilirrubina I > 20 mg%. Sospecha de hipotiroidismo, enfermedad heptica.
Vitamina K. Administrar 1 mg/kg en 1 dosis, va IV preferiblemente, si coagulacin muy alterada. Se entiende por normalizacin la correccin de al menos 24 h en horas.
que debe ser tratada antes de los dos meses de edad para evitar el deterioro irreversible.
Acolia. La presencia de acolia con coagulacin normal obliga a

descartar una atresia de vas biliares. El estudio es urgente por-
Garca FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary

tract infection in infancy. Pediatrics 2002; 109: 846-51.
Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged
unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and
mutations of the bilirubin uridine diphosphate- glucuronosyltransferase gene. Pediatrics 2000; 106 (5): E59.
Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB,
Heyman MB. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in
infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 115-28.
Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atresia and hepatobiliary disease: selective screening in the third week
of life. Arch Dis Child 1995; 72: 0-92.
Serinet MO, Wildhaber BE, Brou P, Lachaux A, Sarles J, Jacquemin E, Gauthier F, Chardot C. Impact of age at Kasai operation on
its results in late childhood and adolescence: a rational basis for
biliary atresia screening. Pediatrics 2009; 123 (5): 1280-6.
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Llanto continuo
LACTANTE CON LLANTO
CONTINUO
ANAMNESIS
Y EXPLORACIN
NORMAL
LLANTO
RECURRENTE?
SOSPECHA
INVAGINACIN?
RX ABDOMEN +/ECOGRAFA
NO
CLICOS DEL LACTANTE
NO
ENSAYO
TERAPUTICO
PATOLGICA
CAUSA
IDENTIFICADA?
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
NEGATIVO
POSITIVO
S
CONFIRMAN?
S
IC CIRUGA
236
NO
ALTA CONTROL POR
PEDIATRA
NO
CRITERIOS
DE
INGRESO?
NO
CAUSAS
FUNCIONALES
INGRESO TTO.
ESPECFICO
(ver protocolos especficos)
ALTA CONTROL POR

PEDIATRA
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Llanto continuo
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
237
Anamnesis
El llanto es expresin de incomodidad en el lactante. Su importancia semiolgica es variable y puede expresar desde sensaciones fisiolgicas, hasta alteraciones funcionales transitorias o
enfermedad grave.
Perodo neonatal, calendario vacunal (reaccin postvacunal)
y tipo de alimentacin.
Enfermedades recientes, medicacin recibida (madre-hijo),
contexto psicosocial.
Caractersticas del llanto: primer episodio/recurrente, inicio
agudo/progresivo, comienzo con la toma/sueo/cuna/vacuna, duracin, tipo continuo/intermitente.
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Genitourinario
Recto-ano
Extremidades
Piel
Cambios recientes de hbitos: alimentacin, chupete, habitacin, casa.

Sntomas acompaantes: nivel de actividad, fiebre, lesiones
cutneas, rinoconjuntivitis, tos, cambios en el ritmo intestinal,
estreimiento, vmitos, frecuencia y consistencia de las deposiciones, rectorragia, aspecto de la orina, hernias, testculos.
Exploracin
Aspecto general, nivel de conciencia, coloracin de piel y mucosas, perfusin, temperatura y estado de hidratacin. Desnudar
completamente al lactante. Valorar peso, talla y estado nutricional. Examen exhaustivo desde la cabeza a los pies.
Erosiones, traumatismos, odos, ojos (erosin corneal, cuerpos extraos), cavidad oral y orofaringe (amigdalitis, estomatitis)
Lesiones cutneas, clavculas, hematomas, adenopatas
Signos de dificultad respiratoria, signos de traumatismo, auscultacin cardiopulmonar
Organomegalias, masas, dolor, signos de irritacin peritoneal, ombligo
Hernia incarcerada, signos de escroto agudo, balanitis, torniquetes en el pene o cltoris, signos de traumatismo
Fisuras, infecciones, lesiones traumticas
Movilidad espontnea, dolor a movilizacin, fracturas, signos infeccin/inflamacin, torniquetes de pelo, punciones
Exantemas, petequias, sudoracin, quemaduras
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Invaginacin intestinal
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2
meses y los 2 aos. La forma ms frecuente es la leo-clica. Con
frecuencia aparece tras una GEA o un catarro de vas altas. El
llanto es episdico. Se inicia bruscamente y el nio se encoge de
piernas y brazos, con palidez llamativa e irritabilidad. Dura unos
minutos. A medida que se suceden los episodios de llanto, el nio
se muestra decado y plido de manera continua. En ocasiones
se asocian vmitos. Las heces en jalea de grosella son un signo tardo y ominoso. En la exploracin del abdomen se puede
palpar una masa. El diagnstico puede realizarse mediante Rx
simple de abdomen o, de manera ms sensible y especfica, con
ecografa (imagen de donuts). El tratamiento inicial es la reduccin de la invaginacin mediante enema bajo control ecogrfico.
En caso de no resolverse o, cuando de entrada, se sospeche
perforacin intestinal, se proceder a la reduccin quirrgica. Tras
la reduccin se recomienda el ingreso durante al menos 24 horas,
manteniendo al paciente a dieta las primeras 12 horas.
Clicos del lactante
Se caracterizan por episodios de llanto paroxstico excesivo, con
alteracin del patrn del sueo y alimentacin. El inicio y el final
son bruscos. Aparecen entre las 2 semanas y los 4 meses de
vida. Son de predominio vespertino (18:00-20:00) y nocturno.
Pueden durar ms de 3 horas al da y aparecer a diario. Durante los episodio el nio se encoge de piernas y brazos asocian-
do pltora facial y, en ocasiones, distensin abdominal. Entre los

episodios de llanto, el nio permanece asintomtico y con buen
estado general. Inicialmente, no relacin con alergia a protenas
de leche de vaca. No est recomendado el tratamiento de los
clicos del lactante con medidas farmacolgicas, desde los Servicios de Urgencias. Lo ms importante es tranquilizar a los
padres asegurndoles la benignidad del clico. Siempre se les
debe explicar qu signos deben vigilar en el domicilio, para ayudarles a diferenciar un llanto por clico de otro que puede no
serlo y que requerira atencin mdica (asociacin de fiebre, vmitos, decaimiento, rechazo de las tomas, postracin entre los episodios de llanto sin recuperacin, etc.).
Ensayo teraputico
Tratar de calmar al nio (cogerlo en brazos, acunarle), ofrecer
una toma, sondaje rectal.
Causas funcionales
Alimentacin deficiente: insuficiente, mala tcnica, aerofagia.
Malestar medioambiental: fro, calor, ruidos, mala higiene,
alteraciones del vnculo madre-hijo.
Estado anmico: soledad, cansancio, deseo de dormir, inquietud, personalidad llorona, personalidad de los padres (inseguros, ansiosos).
Erupcin dental.
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Causas patolgicas ms frecuentes de llanto en el lactante

Descartar en todos los casos malos tratos.
Infecciosa
- Pielonefritis ITU
- Gastroenteritis
- Sepsis
- Meningitis
- Neumona
- Artritis
- Osteomielitis
Txicometablica
- Deshidratacin
- Hipoglucemia
- Hipo/hipernatremia
- Hipo/hipercalcemia
- Reacc. vacunales: DTP
- Acidosis metablica
- Metabolopatas
- Medicamentos:
anises, atropina,
cafena, antihistamnicos,
aspirina
- Drogas de abuso
- Sndrome de
abstinencia
- Intoxicacin por CO
Gastrointestinal
CVS
El orden de las diferentes causas est determinado por la frecuencia (de mayor a menor).
239
Genital
- Reflujo gastroesofgico - Taquicardia

- Balanitis
- Intolerancia a PLV
supraventricular - Torsin
- Invaginacin
- Insuficiencia
testicular
- Estreimiento
cardiaca
ovrica
- Esofagitis
- Cardiopatas
- Pene-cltoris
- Fisura anal
congnitas
estrangulado
- Hernia incarcerada
por pelo
- Quemadura oral
- Hernia
(lquidos sobrecalentados)
incarcerada
- Vlvulo
- Perforacin
- Apendicitis
Cutnea
Traumtica
ORL-ocular
- Heridas
- Eritema del
paal
- Quemaduras
- Picaduras
- Panadizo
- Fracturas
- Pronacin
dolorosa
- Malos tratos
- Alfileres
- Imperdibles
- Dedo
lesionado o
estrangulado
con pelo
- Otitis media
- Obstruccin nasal
- Aftas
- Estomatitis
- Muguet
- Amigdalitis
- Erupcin dental
- Erosiones
mucocutneas
- Erosin corneal
- Cuerpo extrao
- Glaucoma (H
familiar)
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240
a) Iniciales: sistemtico y sedimento de orina (tira reactiva de
orina). Valorar tincin con fluorescena de la crnea si sospecha de queratitis.
b) Segn anamnesis y exploracin fsica, valorar:
Hemograma, bioqumica con iones, glucemia y PCR.
Gasometra.
Lquido cefalorraqudeo.
ECG.
Rx de trax/abdomen.
Ecografa abdominal.
Ecografa testicular.
a) Lactante diagnosticado de patologa que requiera tratamiento hospitalario (ver protocolos especficos).
b) Lactante sin diagnstico a pesar de exploracin y pruebas

complementarias con: afectacin del estado general, llanto inconsolable, asociacin de otras alteraciones en la exploracin que requieran observacin (fiebre, vmitos, diarrea,
alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica, etc.), sospecha de malos tratos,
importante angustia de los padres, imposibilidad de seguimiento peditrico estrecho de manera ambulatoria.
-
Barr RG. Colic and Crying Syndromes in Infants Pediatrics1998; 102:

1282-86.
Fernndez Gonzlez P. Llanto. Irritabilidad. En: Benito J, Luaces C,
Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon;
2005. p. 755-9.
Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for
infant colic. Pediatrics 2000; 106: 184-90.
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Dolor agudo en Urgencias

PACIENTE CON DOLOR
O SOSPECHA
VALORAR INGRESO
PARA ESTUDIO
NO
A B C, VA VENOSA
OXGENO
ESTABLE
>3
ESCALA
DEL DOLOR
ESTABILIZAR VALORAR RCP

MONITORIZACIN
NEUROLGICA. EXCLUIR
CAUSA NEUROLGICA
< 15
CORTICOIDES+ IBUPROFENO
VALORACIN
RESPIRATORIA
>2
TRATAMIENTO/AGITACIN
AGITACIN
segn
ESCALA
NO ANALGESIA
AGITACIN
segn
ESCALA
ESCALA
DEL DOLOR
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
2
VALORACIN DEL DOLOR
CON ESCALAS ADECUADAS
0-10 SEGN EDAD
<1
CAUSA
INFLAMATORIA
PROCEDIMIENTO
DOLOROSO
ESCALA
DEL DOLOR
50
Sedoanalgesia
49
CAUSA NOCICEPTIVA
>1
241
INVESTIGAR CAUSAS
EVITAR ANALGESIA
GLASGOW
=15
>2
CORTICOIDES
PAUTADOS
NO
CAUSA
CLARA DEL
DOLOR
Dolor
nociceptivo
AINEs PAUTADOS
AMBULANTE
3
48
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48
Dolor agudo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Descartar TCE como causa del dolor.
Agitation Behaviour Scale

Tranquilo.
Intranquilo, pero fcilmente consolable.
Intranquilo, no fcilmente consolable y moderadamente
agitado o inquieto.
Combativo, excitado, desorientado o tremendamente
inquieto.
242
Tratamiento de la agitacin peditrica

a. Actitud expectante 5-10 min (hasta que el paciente se acostumbre al entorno).
b. Medidas de apoyo: ambiente confortable, calmar con caricias, colocar manta trmica, colocar chupete).
c. Descartar dolor u otras causas de agitacin: vendaje muy
opresivo, va extravasada, no olvidar que la hipoxia y el shock
inicialmente pueden producir agitacin.
d. Administrar midazolam 0,1-0,05 mg/kg/IV (mx. 5 mg).
Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3

aos mediante la escala LLANTO
Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos)
Parmetro
Criterios
Llanto
No
Consolable o intermitente
Inconsolable o continuo
Dormido o tranquilo
Vigilante o inquieto
Agitado o histrico
Rtmica y pausada
Rpida y superficial
Arrtmica
Relajado
Indiferente
Contrado
Contento o dormido
Serio
Triste
Actitud psicolgica
Normorrespiracin
Tono postural
Observacin facial
Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro

y luego sume para obtener la puntuacin final
Puntuacin
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
TOTAL
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Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos

ESCALA ANALGICA VISUAL
(nios mayores de 6 aos)
(Deje que el nio escoja un punto
intermedio entre los dos extremos)
AUSENCIA
DEL DOLOR
DOLOR
INSOPORTABLE
10
Causas de dolor en la urgencia peditrica

Causa inflamatoria: otitis, estomatitis, abcesos o flemones
de localizacin superficial con distensin.
Causa procedimental: puncin lumbar, canalizacin vascular, suturas de heridas, curas de quemaduras).
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos, quemaduras, dolor abdominal secundario a causa conocida:
invaginacin, apendicitis, etc.
Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en
pediatra (vase Tabla siguiente)
Frmacos para el tratamiento del dolor
243
Escaln
Frmaco
Dosis oral
Dosis parenteral
Observaciones especiales
Primero
Inhibidores
de la COX a
nivel central
Paracetamol
Neonato: 10-15 mg/kg/6 h

(5 mg/kg si ictericia)
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1 g/dosis
Va IV: 10-15 mg/kg/6 h

Tambin posible va rectal:
Neonato: 15 mg/kg/6 h
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
40 mg/kg dosis de carga
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis
No sobrepasar 100 mg/kg/da

Precaucin en hepatpatas
Reducir 50% dosis en neonatos
Metamizol
20-40 mg/kg/6h
20-40 mg/kg/6 h
No estudios especficos farmacocinticos en neonatos

Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplsica
/
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
28/9/10
12:43
Pgina 244
48
Frmacos para el tratamiento del dolor (continuacin)
Escaln
Frmaco
Dosis oral
Segundo
Ibuprofeno
10 mg/kg/8-12 h
Naproxeno
5-10 mg/kg/12 h
Codena
0,5-1 mg/kg/4-6 h
Tramadol
(Adolonta)
1-2 mg/kg/8 h
1-2 mg/kg/8 h
Sedacin, nuseas y vmitos en mayores

de 6 aos (aprox 25%)
Vida media larga
Cuarto
Opiceos
potentes
Fentanilo
5-10 g/kg
1-2 g /kg/1-2 h
Titulando: 0,5 g/kg/
5-10 min
Prurito, depresin respiratoria, nuseas

vmitos (aprox. 11%)
efecto durante 3-4 h
2 g intranasales = 1 g intravenoso
Quinto
Antiinflamatorios
esteroideos
Dexametasona
0,1-0,2 mg/kg
dosis nica
0,1 mg/kg dosis

Mximo 8 mg
Precaucin en pacientes con lcera gstrica,

diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
de TBC
Metil-prednisolona
1-2 mg/kg/da
1-2 mg/kg/da nica
Tercero
Opiceos leves
Dosis parenteral
Mximo 40 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio intermedio
Posible gastropata y nefropata
Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
Constipacin si dosis repetidas
COX: Cicloxigenasa; AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos; TBC: Tuberculosis
244
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
28/9/10
12:43
Pgina 245
Dolor nociceptivo en Urgencias
49
PACIENTE CON DOLOR

NOCICEPTIVO
ESCALA
DEL DOLOR
PARACETAMOL ORAL
VALORACIN en
20-30 min
ESCALA
DEL DOLOR
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
CON PARACETAMOL O
METAMIZOL ORAL SP
CON IBUPROFENO
ORAL/6 H SP
CON PARACETAMOL +
IBUPROFENO SI PRECISA
>3
>3
IBUPROFENO ORAL
ESCALA
DEL DOLOR
4-7
PARACETAMOL +
IBUPROFENO ORAL
VALORACIN en
20-30 min
ESCALA
DEL DOLOR
>3
>7
METAMIZOL IV
VA
DISPONIBLE
PARACETAMOL o
METAMIZOL va IV
VALORACIN en
5-15 min
ESCALA
DEL DOLOR
>5
NO
OPICEO SC o
INTRANASAL
VALORACIN en
5-15 min
ESCALA
DEL DOLOR
CONTROL DE EVOLUCIN
OPICEOS
245
>5
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
28/9/10
12:43
Pgina 246
49
Dolor nociceptivo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos; quemaduras; dolor abdominal secundario a causa conocida: invaginacin, apendicitis, etc.
Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3

aos mediante la escala LLANTO
Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos)
Parmetro
Criterios
Llanto
No
Consolable o intermitente
Inconsolable o continuo
Dormido o tranquilo
Vigilante o inquieto
Agitado o histrico
Rtmica y pausada
Rpida y superficial
Arrtmica
Relajado
Indiferente
Contrado
Contento o dormido
Serio
Triste
Actitud psicolgica
Normorrespiracin
Tono postural
Observacin facial
246
Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro

y luego sume para obtener la puntuacin final
Puntuacin
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos

ESCALA ANALGICA VISUAL
(nios mayores de 6 aos)
(Deje que el nio escoja un punto
intermedio entre los dos extremos)
AUSENCIA
DEL DOLOR
DOLOR
INSOPORTABLE
10
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Pgina 247
Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en pediatra
Escaln
Frmaco
Dosis oral
Dosis parenteral
Primero
Inhibidores
de la COX
a nivel central
Paracetamol
Neonato: 10-15 mg/kg/6 h

(5 mg/kg si ictericia)
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1 g/dosis
Va IV: 10-15 mg/kg/6 h

Tambin posible va rectal:
Neonato: 15 mg/kg/6 h
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
40 mg/kg dosis de carga
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis
No sobrepasar 100 mg/kg/da

Precaucin en hepatpatas
Reducir 50% dosis en neonatos
Metamizol
20-40 mg/kg/6 h
20-40 mg/kg/6 h
No estudios especficos farmacocinticos en neonatos

Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplsica
Ibuprofeno
10 mg/kg/8-12 h
Mximo 40 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio intermedio
Naproxeno
5-10 mg/kg/12 h
Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
Segundo
247
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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12:43
Pgina 248
49
Escaln
Frmaco
Dosis oral
Tercero
Opiceos
leves
Codena
0,5-1 mg/kg/4-6 h
Tramadol
(Adolonta)
1-2 mg/kg/8 h
1-2 mg/kg/8 h
Sedacin, nuseas y vmitos en mayores

de 6 aos (aprox. 5%)
Cuarto
Opiceos
potentes
Fentanilo
5-10 g/kg
1-2 g /kg/1-2 h
Titulando: 0,5 g/kg/5-10 min
Prurito, depresin respiratoria, nuseas

vmitos (aprox. 11%)
Quinto
Antiinflamatorios
esteroideos
Dexametasona
0,1-0,2 mg/kg
dosis nica
0,1 mg/kg dosis

Mximo 8 mg
Precaucin en pacientes con lcera gstrica,

diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
de TBC
Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/da
Dosis parenteral
Constipacin si dosis repetidas
1-2 mg/kg/da nica
COX: cicloxigenasa; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis.
Notas
248
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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12:43
Pgina 249
50
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias

PACIENTES CON NECESIDAD
DE SEDOANALGESIA
ANANMESIS Y EXPLORACIN
MONITORIZACIN
Y CONTROL
COOPERACIN
PACIENTE O > 3
AOS
NO
NO
INMOVILIDAD
IMPRESCINDIBLE
MIDAZOLAM INTRANASAL
PROCEDIMIENTO
DOLOROSO
NO
VALORE MIDAZOLAM
INTRANASAL
NO
REALICE PROCEDIMIENTO
FENTANILO EN AEROSOL
O ATOMIZADO INTRANASAL
CONSULTA AL SERVICIO
DE ANESTESIA
PROCEDIMIENTO
DOLOROSO
ALTA-MODERADA
15 min.
15 min.
AGRESIVIDAD
PROCEDIMIENTO
NO ADECUADO
ANESTESIA LOCAL SEGN

PROCEDIMIENTO EN CURSO
ESCASA
VALORACIN
DE XIDO
NITROSO
VALORE MIDAZOLAM
INTRANASAL ATOMIZADOR
ADECUADO
ADMINISTRE XIDO
NITROSO INHALADO
ANESTESIA LOCAL SEGN

PROCEDIMIENTO EN CURSO
REALICE PROCEDIMIENTO
249
VALE OTRAS
ALTERNATIVAS
NO
SEDOANALGESIA
EFECTIVA?
3-5 min.
MANTENGA MONITORIZACIN,
OBSERVACIN POSTERIOR
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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50
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias
S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero
250
Paciente con necesidad de sedoanalgesia

Se considerar en todos los pacientes con necesidad de realizar procedimientos dolorosos o molestos, que no presenten contraindicaciones para el desarrollo del mismo. Este protocolo se
ha diseado para pacientes estables, sin afectacin hemodinmica o respiratoria previa.
Procedimientos susceptibles: suturas cutneas, puncin
lumbar, canalizacin de vas venosas, venopunciones, reduccin de luxaciones, reduccin de parafimosis, fracturas, etc.
Los procedimientos con un elevado nivel de agresividad
deben ser valorados por anestesia, para su realizacin en
quirfano bajo anestesia (vea ms abajo).
Orientada, adems de al motivo de consulta, a detectar pacientes con riesgo de efectos secundarios.
Pacientes de riesgo. Enfermos con pausas de apnea, apnea
del sueo, roncadores o con obstruccin de la va area
superior. Enfermedades previas con afectacin neuromuscular, alergias a medicamentos relacionados, disminucin
del sensorio y posibilidad de depresin respiratoria (por ejem.,
intoxicados). En todos ellos, el riesgo de depresin respiratoria por opiceos o benzodiacepinas es mucho mayor
(para xido nitroso ver ms abajo).
Monitorizacin
Todos los pacientes que vayan a recibir cualquier depresor de
SNC (midazolam, etc.) deben ser monitorizados, como mnimo,
con pulsioximetra, preferiblemente con: ECG, onda respiratoria,
frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial. A ser posible,
debe facilitarse la presencia de los padres. La monitorizacin se
debe extender hasta que se estime que ha cedido el efecto, porque el nio se encuentre normal a la exploracin y, por el tiempo transcurrido para midazolam intranasal y fentanilo nebulizado suele ser una media hora tras la realizacin de la tcnica.
Valorar frmaco a administrar

Salvo contraindicaciones especficas, se elige en funcin del grado de cooperacin del paciente, del nivel de dolor que se estime que va a generar el procedimiento (ver Tabla I), del tiempo
que podemos esperar hasta su efecto (con excepcin del xido
nitroso, todas las dems medicaciones tienen un tiempo de espe-
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Pgina 251
administrar una segunda dosis a 0,1mg/kg e, incluso, repetir una

tercera de 0,1 mg/kg. En caso de no disponer de atomizador, la
administracin sublingual puede resultar menos molesta que la
intranasal directa con jeringa e igualmente efectiva.
Tabla I. Nivel de agresividad segn el tipo de procedimiento

Nivel de agresividad
orientativo
Bajo
Procedimiento
Venopuncin
Puncin lumbar
Exploracin ginecolgica
Medio
Reduccin luxacin
Suturas simples
Alto
Desbridamiento de quemaduras
Reparacin lesiones rea perineal
ra alrededor de 15 minutos) y de la localizacin de la lesin (por

ejem., una lesin en el tringulo nasogeniano no se puede suturar mientras se administra xido nitroso inhalado). Ver en la tabla
II las medicaciones ms frecuentemente empleados en sedoanalgesia, con algunas de sus indicaciones en la tabla III.
251
Midazolam intranasal
Es preferible emplear el dispositivo atomizador. Optaremos por
situar al paciente sentado y en brazos de los padres, en un entorno no agresivo. La presentacin concentrada (1 cc = 5 mg) suele evitar que parte del frmaco administrado se deglute. La dosis
inicial es de 0,2 mg/kg, tras lo que deberemos esperar 10-15
minutos hasta observar el efecto. Si no fuese efectiva se podra
Fentanilo en aerosol (nebulizado) o intranasal atomizado

Se puede emplear el dispositivo estndar conectado al oxgeno
o aire presurizado, siempre que se nebulice a bajo flujo y en zona
bien ventilada. En nios que no colaboren (en general, menores
de 3 aos), o si no podemos asegurar la ventilacin de la zona,
optaremos por el fentanilo intranasal atomizado.
Nebulizado: se diluye la dosis (Tabla II) en 2 cc de suero salino. Esperaremos 10-15 minutos hasta observar el efecto. El
paciente debe quedar algo aturdido, pero no inconsciente.
Atomizado con el mismo dispositivo que se ha indicado para
el midazolam (dosis en Tabla II).
Situaciones en las que no est indicada la utilizacin de

xido nitroso en general, est contraindicado siempre que exista coleccin gaseosa en una cavidad cerrada, cualquiera que
sta sea, o afectacin neurolgica previa (ver Tabla de contraindicaciones).
Tcnica de administracin del xido nitroso

Equipo imprescindible: saturacin de pulso, fuente de oxgeno, aspirador de secreciones con sondas, y bolsa autoinflable para ventilacin con las mascarillas adecuadas. Todo
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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12:43
Pgina 252
50
Tabla II.
Nombre
Preparacin
Dosis
Fentanilo IV
1 amp. = 3 cc
1 cc = 50 g
0,1 cc = 5 g
Se puede diluir para garantizar que se inyecte

siempre en, al menos, medio minuto
1-2 g/kg
Fentanilo en aerosol
Colocar dosis en aerosol diluido hasta 2 cc con salino

Controlar mientras se administra. Zona ventilada
3 g/kg
Midazolam IV
(A) 1 va l= 15 mg = 3 cc
1 cc = 5 mg 1 mg = 0,2 cc
(B) 1 vial = 5 mg =5 cc
1 cc = 1 mg
Administrar en, al menos, medio minuto
0,1-0,3 mg/kg
Dosis mx.= 5 mg
Evitar en patologa obstructiva o respiratoria
Midazolam intranasal
Elegir forma concentrada
Emplear, a ser posible, dispositivo atomizador especial.

Realizar la administracin con el paciente preferiblemente
sentado y en brazos de los padres, entorno no agresivo
0,2 mg/kg/dosis
Dosis mx.= 5 mg
Se puede repetir a los 15 minutos a 0,1 mg/kg dosis
Anexate IV, IM, SC

1 amp. = 5 cc = 0,5 mg
1 cc = 0,1 mg
No precisa dilucin
0,01-0,02 mg/kg
Dosis mx.: 2 mg
Repetir cada minuto hasta respuesta
Naloxona IV, IM, SC

1 amp. =1 cc = 0,4 mg
No precisa dilucin
5-10 g/kg
Repetir hasta 3 dosis
Fentanilo atomizado
252
2 g/kg
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Tabla III. Algunas indicaciones de frmacos para sedoanalgesia

Fentanilo aerosol/atomizado
Midazolam intranasal/atomizado
xido nitroso inhalado
- Suturas en zonas especialmente

sensibles (glande, etc.)
- Quemaduras (consultar anestesia)
- Fracturas
- Reduccin de luxaciones
- Reduccin de parafimosis
- Cualquier situacin de ansiedad no

relacionada con hipoxia (+ anestesia tpica)
- Suturas cutneas (+ anestesia tpica)
- Procesos de bajo nivel doloroso (analticas, etc.)

- Extraccin cuerpo extrao cutneo
- Hematoma ungueal
- Sutura simple y pequea
- Necesidad de efecto rpido
- Lesin fuera del tringulo nasolabial
253
el equipo debe ser comprobado previamente. Carro de parada disponible y en uso. Es conveniente disponer de monitorizacin continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, aunque no imprescindible. S es necesaria la monitorizacin
de saturacin de oxgeno.
Instalacin circuito: se debe revisar circuito y colocacin adecuada de vlvulas unidireccionales, cambiando el filtro antibacterias. Despus se colocar el tubo para salida exterior. Mientras se conecta la monitorizacin, se debe explicar
al paciente lo que se le va a hacer. Si la madre o acompaante estuviese embarazada no deber estar presente durante el procedimiento.
Administracin gases: hay que ajustar la mascarilla sin apretar mucho (presin suave). Es preferible incluso que el propio
paciente se la sujete (si la suelta, es indicativo de que el nivel
de conciencia baja ms de lo buscado y, se interrumpir la admi-
nistracin hasta que de nuevo los sostenga. Se abrir la vlvula de la bala de gas, con flujo segn edad (orientativo 4 litros/min
en menores de 6 aos y 8 l/min en mayores), vigilando que el
reservorio est lleno siempre (oscilar con las respiraciones).
Se aplicar la mascarilla de forma estanca durante 3 minutos
(induccin) antes de comenzar el procedimiento. Anestesia local
si procede. Mxima duracin 1 h de todo el proceso.
Controles y finalizacin: se evaluar la respuesta del paciente durante el proceso manteniendo contacto verbal en todo
momento y vigilando el monitor. El paciente no debe perder
el estado de vigilia durante el procedimiento, si lo hace debe
suspenderse la administracin (retirar mascarilla); no suele
ser necesario ventilar con bolsa; si bradicardia, retirar el frmaco 1-2 minutos.
Se debe dejar en reposo al paciente durante 5 minutos al terminar. No es necesaria observacin posterior ms all de 30
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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50
Contraindicaciones para el uso de xido nitroso
Relacionados con el paciente
Menores de 1 ao o que no colaboren
Necesidad de FiO2 > 0,5
Alteracin del estado general o con obnubilacin
Enfermedad broncopulmonar
Embolia gaseosa
Neumotrax
Presencia de bullas o quistes
Cardiopata
Hipotensin arterial
Dficit conocido de vitamina B12
Accidentes por inmersin
Distensin abdominal (meteorismo leo paraltico)
Trauma facial reciente
254
Ciruga reciente ORL (< 3 semanas)

Timpanoplastias
Obstruccin trompa de eustaquio
Ciruga oftalmolgica reciente (ltimos 3 meses)
Relacionados con la administracin del gas
No se debe emplear si la bala de gases ha estado
sometida a temperaturas inferiores a 0 C (riesgo
de hipoxia por separacin de los gases de la
mezcla)
Lesiones en zona de apoyo de la mascarilla
20-30 minutos antes de administrar el

midazolam intranasal, para evitar posible
depresin respiratoria.
Si lo que ha resultado inefectivo es el midazolam, a pesar de repetir la dosis segn
se ha indicado, consulte con anestesia evitando en principio asociar fentanilo por
riesgo de depresin respiratoria.
- Crellin D, Sullivan TP, Babl FE, Osullivan R,

Hutchinson A. Analysis of the validation of
existing behavioural pain and distress scaOtros riesgos
les for use in the procedural setting. PediaMayor riesgo de depresin respiratoria en
tric Anesthesia 2007; 17: 720-33.
pacientes en tratamiento con depresores del SNC
- Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS,
(benzodiacepinas, opiceos, etc.)
Charles R, Marett BM: Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the
Emergency Departmen Ann Emerg Med
min postprocedimiento. Valorar la presencia de los padres
2005; 45: 177-96.
durante el proceso. Ventilar el espacio (sala) tras el procedi- Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor
miento. No olvidar cerrar la vlvula de la botella.
procedures in the pediatric emergency department. Ped Emerg care
2008; 24 (5): 300-3.
Otras alternativas
- Miner JR, Kletti C, Herold M. et al. Randomized clinical trial or nebuSi el paciente estaba recibiendo xido nitroso y ste fuese inefeclizad fentanyl citrate versus i.v. fentanyl citrate in children presenting to
tivo, puede valorarse administrar midazolam como alternativa,
emergency department with acute pain. Acad Emerg Med 2007;
aadiendo la oportuna anestesia local. Deberemos dejar pasar
14: 895-8.
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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12:43
Pgina 255
Utilizacin de antitrmicos en Urgencias
51
FIEBRE > 39 C
PARACETAMOL
(10-15 mg/kg/dosis)
CEDE Y/O BUEN ESTADO

GENERAL
VALORACIN
EN 1 HORA

GENERAL
IBUPROFENO
(7 mg/hg/4-6 h, ORAL)
MEDIDAS FSICAS
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
255
FIEBRE MANTENIDA
> 39 C
IBUPROFENO
(7 mg/kg/dosis)
FIEBRE MANTENIDA
> 39 C
IBUPROFENO
(7 mg/kg/dosis)
MEDIDAS FSICAS
ALTA
PARACETAMOL
(15 mg/kg/4 h, ORAL)
MEDIDAS FSICAS
00
ELECCIN
ANTITRMICO
VALORACIN
EN 1 HORA
FIEBRE MANTENIDA
> 39 C

GENERAL
DIPIRONA MAGNSICA
(20 mg/kg/dosis)
MEDIDAS FSICAS
VALORACIN
EN 1 HORA
VALORACIN
EN 1 HORA

GENERAL
IBUPROFENO
(5 mg/hg/4-6 h, ORAL;
si no cede 7 mg/kg/4-6 h)
MEDIDAS FSICAS
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
FIEBRE MANTENIDA
> 39 C
VALORAR INGRESO
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
CONTINUAR TTO.
ANTITRMICO
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Pgina 256
51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencias
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca
256
Tcnica de registro de la temperatura

Debe medirse con termmetro digital/mercurio, preferiblemente en axila, durante 3 minutos en nios mayores y 5
minutos en lactantes.
Diversos factores pueden incrementar temperatura: actividad fsica reciente, digestin, temperatura ambiental, exceso de abrigo, etc.
La temperatura rectal es 0,5-0,8 C superior a la axilar. La
bucal es de 0,3 a 0,5 C superior a la axilar.
Cuando se utiliza la medicin rectal debe introducirse el termmetro sin forzar. Existe riesgo de perforacin en pacientes prematuros o patologa inflamatoria local.
Para uso clnico se desaconseja, por inexacto, el empleo de
termmetro tico o tiras coloreadas.
La fiebre no es una enfermedad, es una respuesta fisiolgica: lo importante es siempre el estado general del
paciente, no la fiebre.
Variaciones de la temperatura corporal

Temperatura normal
- Axilar o inguinal
- Sublingual
- Rectal
- Timpnica
Febrcula
Fiebre moderada
Fiebre alta
Hiperpirexia
Recomendaciones para la eleccin de antitrmicos

Verificar siempre la ausencia de alergia a medicamentos.
Si existen vmitos emplear la va rectal o, si fuera necesario,
la IV.
36,3-36,7 C
36,5-36,8 C
37,0-37,2 C
36,0-36,3 C
Menos de 38,0
38,0-39,0
39,0-40,0
Mayor de 40
En menores de tres meses es recomendable comenzar con

paracetamol, aunque ibuprofeno es igualmente fiable y
seguro.
Si se desea asociar afecto antiinflamatorio emplear ibuprofeno.
Ibuprofeno parece tener una respuesta antitrmica mas rpida que paracetamol.
No mantener las dosis continuadas de paracetamol mas de
4 das.
No emplear cido acetil-saliclico en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de coagulacin.
En asmticos es preferible utilizar paracetamol.
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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Empleo de antitrmicos en domicilio

Los antitrmicos se emplean como tratamiento sintomtico.
Por consiguiente, no deben usarse para la prevencin de la
fiebre ni de forma pautada.
Se emplearn si la temperatura axilar es superior o igual a 38
C, o por afectacin del estado general con cifras inferiores.
Los pacientes con antecedentes de convulsiones febriles
(a parte de su tratamiento profilctico especfico), precisan tratamiento precoz y ms agresivo, estando indicado
el empleo de antitrmicos, si la temperatura es superior a
37-37,5 C.
No es aconsejable la alternancia sistemtica de preparados
(alternar ibuprofeno y paracetamol cada 3 horas), aunque
existe controversia al respecto.
-
Medidas fsicas
Temperatura ambiental 20-22 C.
Aplicar paos fros o esponja con agua (nunca alcohol). Baos

templados (29-32 C). Mantener con poca ropa o desnudo.
Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomised

controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch
Dis Child 2006; 91(5): 414-6.
Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects
of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002; 15 (3): 241-5.
Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children.
Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD003676.
Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety
of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a
meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (6): 521-6.
Vauzelle-Kervroedan F, dAthis P, Pariente-Khayat A, Debregeas S,
Olive G, Pons G. Equivalent antipyretic activity of ibuprofen and paracetamol in febrile children. J Pediatr 1997; 131 (5): 683-7.
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
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51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencia
Frmaco
Va
Dosis
Dosis mx.
Paracetamol
VO
VR
10-15 mg/kg/4-6 h
1 g/dosis y 4 g/da
Presentaciones
Apiretal
Eferelgan
Sol. 150 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y 600 mg;

Caps. 500 mg; Comp. Eferv. 500 mg y 1 g
Febrectal
Gotas (100 mg/ml); Sol. 120 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y
600 mg; Comp. 650 mg
Gelocatil
Gotas (100 mg/ml); Sol. 100 mg/ml y 325 mg/5 ml;

Comp. y Sobr. 650 mg
Tylenol
Ibuprofeno
IV
15 mg/kg/4-6 h
4 g/da
Perfalgan
VO
5-7 mg/kg/6-8 h
40 mg/kg/da o
2,4 g/da
Dalsy
Gotas (100 mg/ml); Sol 120 mg/5 ml; Supo. 250 mg;
Comp. 500 mg
Sol. infus. 10 mg/ml
Susp. 100 mg/5 ml; Sobr. 200 mg
Ibuprox
Sobr. 100 y 200 mg
Junifen
Susp. 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml; Comp. 200 mg
Pirexin
Otros
258
Gotas infantiles (100 mg/ml); Supo. infantil 250 mg;

Supo. adulto 500 mg; Caps. 500 mg
Susp. 100 mg/5 ml

Neobrufen, Nurofen, Saetil, Algiasdin, Espidifen: Comp. 400
y 600 mg
/
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
28/9/10
12:43
Pgina 259
Utilizacin de antitrmicos en Urgencia (continuacin)

Frmaco
Va
Dosis
Dosis mx.
Dipirona magnsica
VO
10-40 mg/kg/6-8 h
2 g/dosis o 6 g/da
Nolotil
Caps. 575 mg
VR
< 3 a: 250 mg
3-6 a: 250-500 mg
> 6 a: 500-1.000 mg
40 mg/kg/dosis o
1 g/dosis
Nolotil
Supo. infantil 500 mg, Supo. adulto 1 g
IM/IV
20-40 mg/kg/6-8 h
2 g/dosis o 6 g/da
Nolotil
Amp. 2 g/5 ml
VO
10-15 mg/kg/4-6 h
4 g/da
Aspirina
cido acetilsaliclico
Presentaciones
Infantil comp. 125 mg; adulto comp. 500 mg
Paracetamol: existe un gran nmero de preparados con diferente dosificacin, los errores de prescripcin o administracin son muy frecuentes y
ocasionalmente producen toxicidad. No mantener las dosis continuadas de paracetamol ms de 4 das. No ms de 5 dosis en 24 h. Contraindicado en
problemas hepticos. Carece de efecto gastroerosivo. Buen analgsico, pero nulo efecto antiinflamatorio. No efecto antiagregante. Siempre preferible la
va oral frente al resto.
Ibuprofeno: contraindicado en problemas hepticos y renales. Puede producir hemorragia gastrointestinal. Buen efecto antiinflamatorio y analgsico.
Efecto antiagregante. Parece seguro en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
Dipirona magnsica: contraindicado en problemas hepticos y renales. Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis. Puede producir hemorragia
gastrointestinal, pero menos que AAS. Buen efecto analgsico, y antiinflamatorio. Efecto antiagregante moderado. Puede producir hipotensin va IV. til
en intolerancia oral.
cido acetilsaliclico: contraindicado en problemas hepticos y renales. No emplear AAS en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de
coagulacin. Puede producir hemorragia gastrointestinal.
Buen efecto antiinflamatorio y analgsico. Efecto antiagregante intenso. Evitar en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
259
5. Algorit. 43-51 (217-260 p)
28/9/10
12:43
Pgina 260
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 261
URGENCIAS RESPIRATORIAS
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 262
Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior

SOSPECHA OBSTRUCCIN
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA
VA AREA
ESTABLE?
55
Bronquiolitis
54
Asma
ESPIRATORIO (BAJO)
TIPO RUIDO
RESPIRATORIO?
MONITORIZAR, OXGENO,
APERTURA Y VENTILAR
CON BOLSA Y MASCARILLA
NO
TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIN
INSPIRATORIO (ALTO)
SUBGLTICO
NIVEL DE LA
OBSTRUCCIN
06
RCP
SUPRAGLTICO
RIESGO DE EPIGLOTIS
Y OTROS
VALORAR RX
PRUEBAS IMAGEN
MONITORIZACIN
EVITAR AGITARLE
MANTENER SENTADO
NO EXPLORAR
28
Cuerpo
extrao
AVISO A CIP
VALORACIN POR ANESTESIA
POSIBLE
CUERPO
EXTRAO
NO
SOSPECHA DE
LARINGITIS-CRUP
53
Laringitis
PROBABLE
262
INGRESAR EN CIP
VALORAR INTUBACIN
OBSTRUCCIN
IMPROBABLE
52
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 263
Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior

V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca
Anamnesis y valoracin rpida

Se debe valorar, esencialmente, el grado afectacin por el nivel
de conciencia o cambios en el mismo, incremento del trabajo
respiratorio, disminucin de los sonidos respiratorios y estridor,
palidez, cianosis y la posible etiologa, indagando inicialmente la
posibilidad de que se trate o no de un cuerpo extrao en va
area (ver Tabla).
Monitorizacin de la frecuencia respiratoria en relacin

a edad
Debe evitarse toda maniobra que inquiete al paciente. Es preciso respetar la posicin que el paciente adopte espontnea-
mente. Los padres deben acompaar al paciente en todo

momento. El ambiente debe ser lo ms calmado posible, evitando: radiografas, anlisis etc., los cuales pueden inducir el
llanto, incrementando el grado de obstruccin. Solo se obtendr va venosa en caso de iniciar RCP. La monitorizacin (solo
si es tolerada por el paciente) debe incluir TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central opcional.
Tipo de estridor
El estridor durante la fase inspiratoria indica obstruccin alta, mientras que los ruidos espiratorios se deben a obstruccin baja de
Datos de la anamnesis en la obstruccin VA
263
Sonidos anormales (audibles)
Posicin anormal
Retracciones visibles
- Voz apagada (epiglotitis)

- Ronquera (laringitis)
- Estridor inspiratorio vs. espiratorio
- Ronquido
- Pitidos sibilancias
- Presencia de quejido (grunting)
- Postura de trpode
- Rechaza tumbarse
- Agarrado con las manos a la silla
- Posicin olfateo
- Capacidad para tragar saliva, babeo
- Supraesternales
- Subesternal
- Intercostales
- Movilizacin del msculo ECM
Presencia de aleteo nasal
Variable por edad, ansiedad, dolor
Fiebre: 1 C eleva 2 a 5 rpm
Una frecuencia normal no asegura
normalidad
RR < 20 rpm en menores de 6 A
RR < 12 rpm en mayores de 12 A
Ritmos cclicos (gasping)
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 264
52
50
Sntomas
Procesos subglticos
Procesos supraglticos
Procesos
Laringitis
Crup viral
Cuerpo extrao
Angioedema
Epiglotitis
Absceso amigdalino
Absceso retrofarngeo
Amigdalitis severa
40
resp. por minuto
30
20
10
0
1
7
8
edad
10
11 12
13
14
Figura 1. Frecuencia respiratoria en relacin con la edad.
las vas respiratorias (asma, por ejemplo). Sin embargo, ocasionalmente, existen cuadros mixtos con estridor inspiratorio y sibilancias (laringo-traqueo-bronquitis), o notables ruidos inspiratorios y espiratorios en caso de cuerpos extraos, que se movilizan durante ambas fases del ciclo respiratorio.
264
Valoracin clnica del nivel de obstruccin

Es importante definir, en la medida de lo posible, el nivel de obstruccin ya que la la gravedad, las implicaciones pronsticas y el
tratamiento son bastante diferentes:
Comienzo
Rpido
Preferencia
Noche
Progresin
Lento
Fiebre
+
Escalofros
Raramente
Presencia de toxicidad
No
Ansiedad
Rara
Palidez
Rara
Prostracin
Rara
Disfagia
No
Babeo
No
Posicin
Cmodo
Fonacin
Voz ronca, afona
Tos
Frecuente
Tipo de tos
Perruna
Cuello
Flexible
Obstruccin va area
Gradual
Insuficiencia respiratoria
Rara
Insidoso
No
Rpida
+++
Frecuentes
Intensa
Frecuente
Frecuente
Frecuente
S
S
Sentado (evita tumbarse)
Apagada "le falta el aire"
Poca y dolorosa
Sonoridad baja
Rigidez-dolor a flexin
Ms rpida
Frecuente
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
12:44
Pgina 265
Sospecha de la epiglotitis
Si existe un elevado ndice de sospecha clnica es muy importante evitar toda maniobra que pueda incomodar al paciente, ya que
la resistencia al flujo se eleva y, por tanto, el grado de obstruccin
se hace ms severo con el llanto. Excepto en situacin crtica,
debe evitarse cualquier intento de intubacin en la Unidad de
Urgencias, si es necesario, asegurar la va area, el intento debe
hacerse en quirfano o CIP, donde se dispone de anestesia inhalatoria y posibilidad de realizar traqueotoma si fuese necesario.
Notas
265
28/9/10
-
Calvo C, Milano G. Obstruccin aguda de la va area superior

por infecciones respiratorias. En: Ruza F (editores). Tratado de
cuidados intensivos peditricos. Madrid: Editorial Norma, 1994:
750-70.
Rafei K, Lichenstein R. Airway infectiosus disease emergencies.
Pediatr Clin N Am 2006; 53: 215-42.
Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir
Care 2003; 48 (3): 248-58.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 266
Laringitis aguda-crup
53
LARINGITIS AGUDA
SCORE DE
GRAVEDAD?
LEVE ( 3)
MODERADO (4-5)
VALORAR
DEXAMETASONA VO
DEXAMETASONA VO/IM/IV
Y BUDESONIDA INH. (2 mg)
ALTA A DOMICILIO
CON INSTRUCCIONES
CONTROL PEDITRICO en 24 h
PUNTUACIN
SCORE
3h
SEVERO ( 6)
MUY SEVERO ( 11)
MONITORIZACIN
CANALIZACIN VA VENOSA
CONTROL ANALTICO
MONITORIZAR
INGRESO EN UCIP
(VALORAR INTUBACIN)
ADRENALINA INH. +
BUDESONIDA INH. +
DEXAMETASONA IV
>3
5
EDAD Y
RIESGO
> 1 AO Y NIO SIN RIESGO

ADRENALINA INH. (4 mg)
ADRENALINA INH. (4 mg)
OBSERVACIN (x 3 horas)
3h
266
MEJORA
SOSTENIDA?
< 1 AO y/o NIO DE RIESGO
NO
INGRESO PLANTA
CORTICOIDES SISTMICOS
+ ADRENALINA INHALADA
PUNTUACIN
SCORE
>5
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 267
Laringitis aguda-crup
V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso
Laringitis aguda
Sospechar en los pacientes que presenten estridor, tos perruna y
afona en contexto de cuadro catarral febril. Especialmente, frecuente entre los 6 meses y los 3 aos. Se debe hacer diagnstico
diferencial con la epiglotitis (fiebre alta, aspecto txico, poca tos,
voz gangosa o de patata caliente, disfagia, postura de trpode,
babeo) (ver protocolo, Obstruccin va area superior).
Score de Westley
Empleado para clasificar la gravedad de las laringitis, considerando los cinco parmetros que recoge la tabla adjunta. Segn
la puntuacin obtenida se clasifican en: Leves (menor o igual a
3); Moderadas (4-5); Graves (mayor o igual a 6).
Score de Westley
0
Estridor inspiratorio
No
Audibles con
fonendo en reposo
Audibles sin
fonendo en reposo
Tiraje: intercostal/
supraesternal/subxifoideo
No
Leve
Moderado
Normal
Disminucin leve
Disminucin
moderada-severa
Ventilacin
Cianosis
Nivel de conciencia
267
No
Normal
Con la agitacin
En reposo
Severo
Disminuido
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 268
53
268
Laringitis aguda leve

Actualmente existe controversia en el tratamiento. No obstante la
administracin de una dosis de dexametasona por va oral (0,15
mg/kg) parece que es una tratamiento ms eficaz, ms duradero y
ms barato, que la budesonida nebulizada. No se debe administrar a todas las laringitis leves, sino slo en aquellos casos con empeoramiento progresivo evolucin trpida o tos intensa/emetizante.
Laringitis aguda moderada
Se recomienda combinar corticoide inhalado (budesonida 2
mg/kg/dosis) y sistmico (dexamentasona 0,3 mg/kg/dosis nica)
administrado preferiblemente por va oral y solo opcionalmente por
va IM/IV si no tolera. Se recomienda posteriormente mantener al
paciente en observacin durante 3 horas antes de decidir el alta. En
los pacientes ms graves es necesario canalizar una va venosa y
extraer un control analtico (hemograma y gasometra), manteniendo al paciente con bajo monitorizacin continua (FC, FR, SaO2 y TA).
Laringitis aguda grave
Adems de los corticoides inhalados y sistmicos (oral, IM o IV),
administrar adrenalina en aerosol (4 mg). Tras la administracin
de adrenalina, se debe mantener al paciente en observacin
durante 3 horas.
Nios de riesgo
Antecedentes de ingreso previo por laringitis, intubacin anterior, estenosis o malformacin laringotraqueal conocida, obs-
truccin de va area asociada (amgdalas, adenoides, macroglosia, retrognatia), enfermedad neuromuscular asociada.
Elevar cabecero de la cama, procurar ambiente tranquilo evitando el llanto, administrar ibuprofeno como antitrmico de eleccin, por ser adems antiinflamatorio. Vigilar aparicin o agravamiento de signos de dificultad respiratoria. En caso de sntomas leves puede ser eficaz respirar el aire fro de la noche con
el nio bien abrigado. En laringitis severas que mejoran tras el tratamiento en Urgencias, es prudente pautar para el domicilio dexametasona 0,15 mg/kg/6-12 horas, las siguientes 24-38 horas.
Ingreso en planta
Pautar oxgeno en cnulas nasales, dexametasona (0,15 mg/kg/6
horas,VO/IM/IV) y adrenalina inhalada (4 mg, cada 4-6-8 horas,
segn clnica).
Notas
Procurar ambiente tranquilo y evitar llanto del paciente (brazos
de la madre).
Se recomienda administrar la budesonida y la adrenalina inhaladas diluidas en suero salino hasta un volumen total de 6-8 ml,
empleando flujos de aire/oxgeno no superiores a 5-6 l/min, para
que las partculas sean mayores y se depositen en la va area
superior.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
Principio activo
Nombre
comercial
Budesonida inhalada
Dexametasona
12:44
Pgina 269
Presentaciones
Dosis
Inicio/
duracin accin
Pulmicort
Susp. 0,5 mg/ml, 2 ml

Susp. 0,25 mg/ml, 2 ml
Dosis estndar: 2 mg
1 hora/2-3 horas
Fortecortin
Comp. 1 mg
Amp. 4 mg/1 ml o 40 mg/5 ml
Vial 4 mg/2 ml
VO: choque 0,15-0,3 mg/kg

IV/IM: choque 0,3-0,6 mg/kg (Mx. 12 mg)
2 horas/24-36 horas
Decadran
Prednisolona
Estilsona
1 cc = 40 gotas
1 mg = 6 gotas
1-2 mg/kg/da (en dos dosis)
1 hora/ 6-8 horas
L-adrenalina
Adrenalina
Amp. 1 mg/1 ml
Dosis estndar: 4 mg
Inmediata/2-3 horas
La humedad, los broncodilatadores y los supositorios con medicacin espasmoltica (sulmetn-papaverina, etc.) no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la laringitis aguda.
-
269
Cochrane Reviews. Nebulized epinephrine for croup in children. September 2005 www.cochrane.org/reviews/en/info.
Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the
outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995;
96 (2 Pt 1): 220-3.
Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh
S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexame-
thasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med

1998; 339 (8): 498-503.
Klassen TP, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone
for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;
279(20): 1629-32.
Luria JW, Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children
with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155 (12): 1340-5.
Russell K, Wiebe N, Senz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L,
Klassen TP .Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev
2004; (1): CD001955.
Stannard W, OCallaghan C. Management of croup. Paediatr Drugs
2002; 4 (4): 231-40.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 270
Crisis de broncoespasmo (asma)

CRISIS DE
BRONCOESPASMO
CORTICOIDES Y
BR. IPRATROPIO
S
FACTORES
DE RIESGO
NO
BUENA
RESPUESTA?
LEVE-MODERADA
Scarfone 13;
Peak Flow > 50%
x 20
min.
BUENA
RESPUESTA?
GRAVE
Scarfone > 14;
Peak Flow < 50%
VALORACIN
SEVERIDAD
O2 CON MASCARILLA DE
RESERVORIO
VALORAR VA VENOSA
SALBUTAMOL 1 DOSIS
+ OXGENO
NO
SALBUTAMOL 2 DOSIS
+ CORTICOIDES BR.
IPRATROPIO SI ANTES
NO LOS HA RECIBIDO
SALBUTAMOL (X3) CON

OXGENO + BR. IPRATROPIO
(X3) + CORTICOIDE Y SO4MG
x 20
min.
SALBUTAMOL 3 DOSIS
+ B. IPRATROPIO
NO
S
S
BUENA
RESPUESTA?
CRITERIO
ALTA
NO
SIGNOS DE
ALARMA
BUENA
RESPUESTA
NO
x 20
min.
ALTA CON TRATAMIENTO

CONTROL PEDIATRA
NO
MANTENER TRATAMIENTO
HACER GASOMETRA
INGRESAR EN UCIP
O2 CONTINUO
VALORAR IV
NO
S
INGRESO PLANTA
270
54
INGRESO UCIP
CRITERIOS
UCIP
NO
INGRESO PLANTA, OXGENO

SALBUTAMOL C/2-4 h
CORTICOIDES VO/IV
BR. IPRATROPIO C/6 h
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
28/9/10
12:44
Pgina 271
Crisis de broncoespasmo (asma)

J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda, M.I. Barrios Gmez de Agero
Valorar ingresos previos en hospital, tratamiento de mantenimiento domiciliario; sospecha de crisis con desencadenante alrgico o necesidad de corticoides en crisis previas.
Radiografa de trax: si se trata de la primera crisis, valorar solicitar radiografa de trax. En crisis repetidas, si existe dolor torcico, sospecha de neumotrax o neumomediastino, enfisema
subcutneo, sospecha de neumona (fiebre, etc.). Inicialmente
la hipoventilacin focal pude ser debida a tapones de moco,
valorar segn evolucin.
0
Score de Scarfone (ver Tabla)

2
Cociente ins/esp
2/1
1/1
1/2
1/3
Sibilancias
NO
Final
espiracin
Toda
espiracin
Inspiracin
y espiracin
Tiraje
FR < 6A (> 6A)
SatO2
271
Los nios con una crisis severa pueden inicialmente NO presentar distrs importante (trax silente).
El pulsioxmetro es til en toda crisis de asma para valorar la
respuesta al tratamiento. Tener presente que la administracin
de -adrenrgicos puede hacer disminuir la saturacin inicialmente, debido a su efecto vasodilatador pulmonar.
Si la saturacin de oxgeno es 93% se puede diferir la realizacin de gasometra, salvo que exista evidencia de deterioro.
NO
++
+++
< 30 (< 20)
31-45 (21-35)
46-60 (36-50)
> 60 (> 50)
99-100
96-98
93-95
< 93
Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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12:44
Pgina 272
54
272
Factores de riesgo
Crisis previas graves que precisaron ingresos previos en CIP.
Empeoramiento rpido.
Mala respuesta al tratamiento previo.
Necesidad de corticoides previos en otras crisis anteriores.
Enfermedad de base relacionada.
Tratamiento crisis en Urgencias

Oxigenoterapia para SaO2 93%. La monitorizacin continua
de la SaO2 no es necesaria, una vez objetivada la mejora de la
misma.
a) Casos leves (Scarfone < 9): beta-2 de accin corta. 1 dosis:
salbutamol MDI (aerosol dosificador presurizado 4 a 6 puffs)
+ cmara o polvo seco (> 6 aos) de 2 a 4 puffs dosis.
b) Casos moderados (Scarfone: 9-13):
- Salbutamol MDI + cmara 4-6 puffs (cada puff debe ser
administrado de forma independiente) 2 dosis o 3 dosis.
Si saturacin baja, utilizad aerosol con oxgeno (6-8 lpm)
o bien, como alternativa:
- Salbutamol Sol. para nebulizacin (5 mg/ml): 0,03 cc/
kg/dosis (mn. 0,25 cc, mx. 1 cc) + SSF hasta completar 3 cc. 2 dosis o 3 dosis.
- Bromuro de ipratropio: (Atrovent ampollas, en < 12 aos:
1/2 amp. 250 g/1 ml; 12 aos: 1 amp. 500 g/2 ml).
Se puede mezclar con el salbutamol a partir del 2 aerosol. Se ha demostrado efecto sinrgico entre el bromu-
ro de ipratropio y el salbutamol en mismo aerosol, por lo

que, se recomienda su uso conjunto en el asma severo y
en el moderado, que no responde al tratamiento convencional.
El bromuro de ipratropio debe usarse no ms de cada 6
horas por riesgo de atropinizacin. Puede usarse de forma aislada en los casos de intolerancia a los Beta-2 de
accin corta.
Los broncodilatadores en MDI administrados mediante cmara,
parecen ser tan eficaces como su administracin nebulizada,
pero en las crisis de asma graves y en nios pequeos, la nebulizacin puede mejorar el resultado.
Corticoides: si no hay respuesta a la 2 dosis de Beta-2 o

como tratamiento inicial si paciente rene criterios de riesgo, administrar corticoides sistmicos: 2 mg/kg VO (mx.
60 mg) prednisona o prednisolona (Prednisona: Dacortin
comp. 2,5 mg, 5 mg y 30 mg (ranurados en 10 y 15 mg).
Prednisona comp. 5 mg y 10 mg. Prednisolona: Estilsona gotas 1 cc = 7 mg; 1 mg = 6 gotas. Deflazacort
(3 mg/kg): Dezacort o Zamene gotas: 1 mg =1 gota, comp.
6 mg y 30 mg.
Los corticoides va oral tienen una rapidez de accin parecida a los IV (3-4 horas). En caso de precisar tratamiento de
duracin superior a 7 das la retirada debe ser paulatina.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
273
28/9/10
12:44
Pgina 273
Buena respuesta al tratamiento

Mejora del score de Scarfone 6.
Respuesta mantenida al menos dos horas despus del ltimo
tratamiento, es decir, exploracin cerca de lo normal, leve polipnea, escaso distrs.
SatO2 > 94% con aire ambiente, o FEM > 70% del valor previo.
Alta a domicilio con tratamiento
Beta 2 de accin corta: la pauta estandarte es de 2 puffs en
cmara cada 4 horas por el da y cada 6 h noche, al menos
5 das. Las primeras 12 h se pueden pautar dosis de 3 4
puffs si la ventilacin no es suficiente. Asegurarse de que las
instrucciones han sido comprendidas.
Comprobar el uso adecuado de la cmara espaciadora y
adjuntar hoja de instrucciones al alta.
Corticoides: valorar ciclo corto de corticoide oral administrados c/ 12-24 h, inicialmente durante 4 das: prednisona
o prenisolona a 1-2 mg/kg/da (mx. 60 mg/da) o deflazacort a 3 mg/da (max 60 mg/da, equivalente a 2 mg/kg
de peso de prednisona) (Dezacort o Zamene gotas: 1 mg
=1 gota, comp. 6 mg y 30 mg).
Si tratamiento previo de mantenimiento con corticoides inhalados, mantener o incluso valorar incrementar dosis. Si el paciente estuviese en tratamiento de base con corticoides inhalados,
no hace falta suspenderlo cuando se le de el alta; es discutido el beneficio de aumentar su dosis durante la crisis. Si est
en tratamiento con beta agonistas de accin larga se suspendern hasta pasada la crisis. Control por su pediatra en 24 h.
Criterios de alta
No necesidad de oxgeno.
Score de Scarfone 6.
Familia colaboradora y entrenada.
Acceso a centro sanitario adecuado.
Control peditrico fiable.
Medicacin disponible.
Ingreso en planta (respuesta incompleta)

Oxigenoterapia para SO2 95%.
Fluidoterapia a necesidades basales si precisa y no tolera.
Evitad sobrehidratar.
Salbutamol en aerosol cada 2-4 h segn situacin clnica.
Bromuro de ipratropio cada 6-8 h en aerosol.
Corticoides prednisona, prednisolona, deflazacort VO o metilprednisolona IV a 1-2 mg/kg/da cada 8-12 h.
Valorar gasometra capilar o venosa.
Criterios UCIP
Score de Scarfone > 14.
pCO2 > 50 o pO2 < 60 Torr con oxgeno.
SaO2 < 92% con oxgeno.
Presencia de barotrauma.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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54
274
Alteracin del sensorio, confusin.

Crisis previas de extrema gravedad.
Tratamiento inicial formas graves

Salbutamol + bromuro de ipatropio en dosis indicadas previas (hasta un total de 3 dosis de ambos frmacos), combinados en un mismo aerosol cada 20 min a flujos altos
(8-10 l/min).
Sulfato de magnesio: se puede intentar prueba con sulfato
de magnesio (SO4Mg): dosis de 30-50 mg/kg IV (mx. 2 g
total dosis) a pasar en 30 min. Accin en minutos, dura ms
de 2 horas, efectos secundarios sobre ECG: PR y ST prolongados, puede presentar rubor facial, nuseas vmitos e
hipotensin (1 amp. = 10 ml =1.500 mg).
Corticoides IV: metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de ataque (mx. 60 mg). Valorar administrar hidrocortisona (5
mg/kg/IV. Mx. 100 mg/dosis) si el paciente est severamente afectado.
Oxigenoterapia para SatO2 95% con mascarilla de alto flujo y reservorio.
Si el paciente precisase de intubacin de urgencia, sedar
con ketamina.
11 Signos de alarma
Dificultad para hablar. Alteracin estado de conciencia. Movilizacin del ECM. Palidez. Sudoracin taquicardia e hipertensin.
Presencia cianosis. Signos de barotrauma.
-
Busquets Monge RM y cols. Consenso sobre tratamiento del asma

en Pediatra. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y Sociedad Espaola de Inmunologa y Alergia Peditrica. An Pediatr (Barc)
2006; 64 (4): 365-78.
Escribano Montaner A y cols. Protocolos terapeticos en asma infantil. En: Protocolos Diagnstico-teraputicos AEP. Neumologa y Alergia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 187-210.
GINA 2006 (Global Iniciative for Asthma). Pocket Guide for asthma
Management and Prevention in children. National Institutes of Health
National Heart, Lung and Blood Institute and the World Health Organization 2006.
Ibero Iborra M y cols. Protocolos diagnsticos en asma bronquial.
En: Protocolos Diagnstico-terapeticos AEP. Neumologa y Alergia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 171-86. (***)
Merino Hernndez M. y col. Gua de prctica clnica sobre asma (1 parte). Servicio Vasco de Salud. An Pediatr (Barc) 2006; 64 (6): 557-72.
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Bronquiolitis aguda
BRONQUIOLITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
SaO2 > 95%

y/o RPM
< 45
> 6 MESES
275
NO
FACTORES
INGRESO
DIRECTO
PRIMER
EPISODIO?
NO
54
Asma
> 6 MESES
TRATAMIENTO DE PRUEBA
CON BRONCODILATADOR
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
BUENA
RESPUESTA
MANTENIDA
23h
HOJA DE INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO SINTOMTICO
VALORAR BRONCODILATADOR
MANEJAR COMO CRISIS

DE BRONCOESPASMO
NO
ALTA CON HOJA DE

INSTRUCCIONES
CONTROL PEDITRICO
INGRESO SIN APNEA
PREVIA
EDAD
VALORAR INGRESO
EN PLANTA
MEDIDAS GENERALES
EDAD
< 6 MESES
+
S
< 6 MESES
HOJA DE INSTRUCCIONES
2-3 h
NO
VALORACIN
PARA INGRESO
SCORE < 9
pCO2 < 60: SaO2 > 94%
SCORE > 9
pCO2 > 60: SaO2 < 94%
INGRESO PLANTA
MEDIDAS GENERALES
VALORAR INGRESO
EN UCIP
PRUEBA
ADRENALINA
55
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Bronquiolitis aguda
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn
276
Concepto
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria en el contexto
de cuadro catarral con hipoventilacin/atrapamiento, espiracin
alargada en la auscultacin.
Factores de riesgo para ingreso directo

No se trata de factores de riesgo, sino de una valoracin para
efectuar ingreso directo:
Refiere episodio de apnea.
Antecedente de pretrmino < 32 semanas y/o broncodisplasia y menos de 2 meses de vida.
Cardiopata congnita que toma medicacin, o hipertensin
pulmonar, o es ciangena (consultar cardilogo).
Enfermedades neuromusculares.
Menores de 1 mes con condiciones sociales desfavorables.
En menores de 1 mes > 60 rpm.
Tratamiento broncodilatador: indicaciones

El tratamiento con broncodilatadores (incluida adrenalina) ofrece un beneficio marginal en los pacientes con bronquiolitis, no
obstante, puede efectuarse si no existen contraindicaciones,

dado que en algunos casos parece ofrecer cierta mejora.
En < 6 meses:
A. Si es el primer episodio de dificultad respiratoria y tiene
signos de severidad: de eleccin la adrenalina 1/1.000
nebulizada (0,1 ml/kg/dosis). Mximo 1 ml total por dosis.
Diluir con SSF hasta 5 ml. Nebulizar con flujo alto (6-8
lpm). Se puede repetir a las 2 horas si persisten o reaparecen los sntomas. Para utilizar en cardipatas valorar
consulta con cardiolgo. No utilizar de forma rutinaria, ni
pautarla en el ingreso de forma sistemtica. Si ingresa,
individualizar segn evolucin y respuesta.
B. Si no fuese el primer episodio y predomina espasticidad:
iniciar tratamiento con salbutamol inhalado y, si no hay
respuesta, valorar adrenalina.
En > 6 meses: por la posibilidad de que se trate de un primer episodio asmtico: dosis de prueba con salbutamol
inhalado en cmara dosis = 6 puff (debe recibir oxgeno a la
vez si lo precisa).
Monitorizar eficacia signos clnicos de distrs, SatO2 inicial
y a los 30 min. Si buena respuesta (mejora en auscultacin,
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disminucin de la FR e incremento de la SatO2) continuar

con el tratamiento. Si no hay respuesta, volver al punto A.
No esperar a la hipoxemia o trabajo excesivo para empezar el tratamiento con salbutamol.
277
Medidas generales
Oxgeno en cnulas nasales (0,5-2 lpm) para mantener
SatO2 > 94%. Pulsioximetra continua. FR y FC cada 4 h
como mnimo.
Estimular cada 2-3 horas.
Posicin semiincorporada.
Aspirar vas superiores si se objetiva obstruccin ms o
menos aparente.
Va perifrica para fluidoterapia slo si es necesario y siempre despus de mejorar la oxigenacin; (basales ms del 34%): indicada solo si existen vmitos y/o rechazo de las
tomas, taquipnea > 60 rpm o Score > 5, necesidad de > 2
lpm de oxgeno tras las medidas iniciales.
Si se obtiene va perifrica valorar entonces realizar hemograma, PCR y hemocultivo. Hemograma si > 3 das con fiebre.
Reducir la cantidad de cada toma en funcin de la afectacin respiratoria. Dieta absoluta slo en situacin de gran
trabajo respiratorio y riesgo de aspiracin. La fluidoterapia

IV suplementar hasta basales y media. Por ejemplo, lactante de 4 kg que tolera 7 tomas de 30 cc = 210 cc. VO=
140 cc, se administrar sueroterapia a 460 cc/24 h.
En caso de importante distensin gstrica que compromete mecnica respiratoria, valorar colocar sonda nasogstrica para descompresin.
La Rx est indicada si distrs respiratorio moderado-severo, empeoramiento brusco o apnea, fiebre elevada (>
39 C) auscultacin focal. Debe ir a radiologa, con oxgeno, montorizado y acompaado por personal sanitario. No realizar RX de forma sistemtica a todos los pacientes.
Importante riesgo de infeccin cruzada. Lavado de manos
pre y post-contacto con el paciente, y del fonendoscopio
con antisptico.
Valoracin en Urgencias para ingreso

Gasometra capilar: gasometra capilar arterializada solo si FR>80
rpm de manera mantenida.
Score Scarfone > 9, paciente poco reactivo o que precisa > 2
lpm de oxgeno. Tambin en los que han presentado apnea.
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55
Score de Scarfone
1
Cociente ins/esp
2/1
1/1
1/2
1/3
Sibilancias
NO
Final espiracin
Toda espiracin
Inspiracin y espiracin
Tiraje
FR < 6 (> 6A)
SatO2
NO
++
+++
< 30 (< 20)
3-45 (21-35)
46-60 (36-50)
> 60 (> 50)
99-100
96-98
93-95
< 93
Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.
Criterios alta: SatO2 > 95%; FR < 40 rpm, alimentacin oral.

Criterios CIP: pausas de apnea, Scarfone > 9. SatO2 <90%
a pesar de oxgeno > 2 lpm. Alteracin del estado de conciencia. Fallo del tratamiento con adrenalina.
rine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(10): 957-64.
-
Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute

viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004878.
Scarfone RJ. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr

Opin Pediatr 2005; 17 (1): 62-6.
Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-93.
-
278
Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001266.
Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epineph-
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Tos persistente (I)

TOS PERSISTENTE > 3 SEM
APARENTEMENTE POCO
RELEVANTE
APARENTEMENTE
RELEVANTE
VALORACIN
CONTROL Y ESTUDIO
POR SU PEDIATRA
RX TRAX SOp2
VALORAR OTRAS
NO
SOSPECHA
CUERPO
EXTRAO?
RESULTADO
RX
PATOLGICA
28
S
Cuerpo
extrao
NORMAL O ALT.
MNIMAS
57
Tos persistente II
NO
NO
RELACIN
ALIMENTACIN?
ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA
279
ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA
VALORAR INGRESO
TOS
PERTUSOIDE?
ANALTICA COMPLETA
NO
ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA
VALORAR INICIAR
MACRLIDO
CRITERIOS
INGRESO?
INGRESO PARA ESTUDIO

CRITERIOS DE AISLAMIENTO
VALORAR INICIAR TTO.
MACRLIDO
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Tos persistente (I)
F.J. Aracil Santos
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Tos crnica o persistente es la que dura ms de 3 semanas seguidas sin interrupcin. La mayora de las infecciones respiratorias agudas tienen una duracin inferior. El objetivo de la atencin del paciente en el Servicio de Urgencias es detectar a los que requieren tratamiento, estudios complementarios o ingreso hospitalario urgentes. En
el resto de los casos debe orientarse el estudio y seguimiento ambulatorio adecuados. El algoritmo de manejo se ha diseado para los
pacientes en los que la tos es el sntoma principal, no para aquellos
en los que la tos acompaa a otros sntomas ms destacados, como
fiebre elevada o dificultad respiratoria, ni en los pacientes afectos de
una enfermedad de base conocida que pueda relacionarse con la tos.
Anamnesis
Debe orientar hacia la etiologa de la tos y a valorar su importancia o repercusin:
La primera dificultad es distinguir la tos persistente de los
episodios recurrentes prximos en el tiempo, mucho ms
frecuentes.
Tipo de tos: si la tos es seca o hmeda ofrece poca informacin sobre la etiologa.
Inicio de la tos: el inicio en los primeros das de vida sugiere malformacin, incoordinacin deglutoria, reflujo gastroe-
sofgico o infeccin congnita o de adquisicin postnatal.

Un inicio sbito, con accesos de tos intensa, acompaada
o no de estridor o cianosis, sugiere aspiracin de un cuerpo extrao. La fiebre o signos catarrales al inicio sugieren
etiologa infecciosa.
Factores desencadenante: debe investigarse la relacin con
el ejercicio, alimentacin, exposicin al humo del tabaco y a
alrgenos (animales, polen). La tos desencadenada por el
ejercicio, en ausencia de infeccin respiratoria, sugiere hiperreactividad bronquial. Tos en relacin con la alimentacin,
sugiere reflujo gastroesofgico, fstula traqueoesofgica o
incoordinacin deglutoria.
Sntomas asociados: debe comprobarse si hay otros sntomas, como dificultad respiratoria, fiebre, vmitos, prdida
de peso, diarrea, etc.
Predominio horario: la ausencia de tos durante el sueo
indica tos psicgena. La tos de predominio nocturno sugiere sinusitis o hiperreactividad bronquial. La tos al despertar indica acmulo de secreciones durante el sueo
y, debe hacer pensar, en fibrosis qustica o bronquiectasias, pero tambin se observa en infecciones respiratorias
agudas.
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Antecedentes: la existencia de infecciones respiratorias recurrentes como neumona, otitis o sinusitis, deben hacer pensar en fibrosis qustica, inmunodeficiencia o disquinesia ciliar.
Tos en el entorno: sugiere origen infeccioso. Si hay familiares con tos de ms de dos semanas de evolucin, debe pensarse en tos ferina.
Repercusin: valore la frecuencia e intensidad y su repercusin sobre las actividades cotidianas, escolarizacin, sueo
y ejercicio fsico.
Exploracin: (ver Tabla) valore signos de dificultad respiratoria,
coloracin de piel y mucosas, presencia de acropaquias y estado nutricional. Con la auscultacin pulmonar, busque signos de
broncoespasmo, crepitantes, roncus o hipoventilacin. Compruebe si las alteraciones auscultatorias son difusas o localizadas y si se modifican con la tos. Las alteraciones localizadas que
no se modifican con la tos, deben hacer pensar en un cuerpo
extrao o consolidacin.
Pruebas complementarias: si tras la anamnesis y exploracin se sospecha patologa relevante, debe realizarse radiografa de trax y oximetra del pulso. Segn la etiologa sospechada pueden completarse con un hemograma, PCR o
VSG, pruebas diagnsticas para agentes infecciosos, etc.
281
Sospecha de cuerpo extrao

Ocurre principalmente en nios menores de 5 aos. Su diagnstico puede demorarse semanas o meses, especialmente si no
se diagnostic en los primeros das o provoc una neumona,

quedando enmascarada bajo sta. Debe sospecharse siempre que el inicio de los sntomas ha sido repentino, en un nio
previamente sano.
Cuando hay auscultacin localizadas (hipoventilacin, sibilancia,
roncus o crepitantes), la radiografa de trax puede mostrar inicialmente atrapamiento areo localizado o desviacin traqueal.
La condensacin o atelectasia son ms frecuentes cuando el
diagnstico se ha demorado varios das. Las radiografas en inspiracin y espiracin, o en decbito lateral en nios que no colaboran, ayudan a demostrar el atrapamiento areo caracterstico, pero los estudios radiolgicos son normales hasta en un tercio de los casos. Cuando hay neumona sobreaadida el tratamiento, debe cubrir tambin los anaerobios de las va respiratorias. Son adecuados amoxicilina-clavulnico, meropenem o cefotaxima + clindamicina.
Tos pertusoide
La tos ferina debe sospecharse en todo paciente con tos de
ms de 2 semanas, sin fiebre ni dificultad respiratoria. En
el lactante, la tos aparece en accesos de tos prolongados,
durante los cuales el nio no puede inspirar, seguidos de un
ruido inspiratorio de alta frecuencia (estridor o gallo inspiratorio) o vmito. La aparicin de cianosis, apneas, hipotona o arreactividad, indican gravedad y necesidad de hospitalizacin y monitorizacin o ingreso en UCI.
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Signo-sntoma
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Proceso relacionado con la tos
Signos auscultatorios (estridor,

sibilancias,crepitacin,
hipoventilacin, etc.)
Traqueomalacia, estenosis va area alta, asma, neumona, enfemedad parenquimatosa...
Anormalidades cardiacas
Cardiopata congnitas. Insuficiencia cardiaca
Dolor torcico
Asma, arritmias, derrame pleural
Disnea-taquipnea
Cualquier proceso afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias
Deformidad de la pared torcica
Procesos crnicos afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias
Dedos en palillo de tambor
Enfermedad supurativa crnica pulmonar
Tos diaria hmeda y/o productiva
Enfermedad supurativa pulmonar
Disnea de esfuerzo
Cualquier enfermedad de la va area y/o parenquima pulmonar
Fallo del medro
Cualquier proceso sistmico importante, incluyendo enfermedad pulmonar como fibrosis qustica
Dificultad en la
alimentacin
Aspiracin, anillo vascular. Cualquier proceso importante sistmico, incluyendo enfermedad pulmonar como
fibrosis qustica
Hemoptisis
Enfermedad supurativa pulmonar o anormalidad vascular
Cianosis/Hipoxia
Cualquier enfermedad pulmonar o cardiaca
Inmunodeficiencia
Enfermedad supurativa pulmonar o infeccin atpica
Patologa neurolgica
del desarrollo
Aspiracin pulmonar repetida
Neumona recurrente
Cuerpo extrao alojado, inmunodeficiencia, infeccin atpica, enfermedad supurativa pulmonar,

anomalas pulmonares congnitas, fstula traqueo-esofgica, etc.
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La tos provocada por la alimentacin, succin de las fosas

nasales o faringe y exploracin farngea. Entre los accesos
el nio est normal. Si hay dificultad respiratoria debe pensar, en primer lugar, en bronquiolitis, pero en un pequeo
porcentaje lactantes con tos ferina hay coinfeccin por VRS,
y en casos graves puede haber tambin dificultad respiratoria. En el diagnstico diferencial debe considerar la bronquiolitis, infecciones de vas respiratorias bajas, el reflujo gastroesofgico y la fstula traqueoesofgica. En nios mayores, es una causa frecuente de tos crnica y no suelen presentar los accesos de tos tpicos del lactante. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar leve infiltrado parahiliar o atelectasias laminares. En casos graves puede haber
bronconeumona o aire ectpico. En el hemograma aparecen leucocitosis con linfocitosis. La leucocitosis intensa
(>50.000/mcl) y la trombocitosis importante se relacionan
con mayor gravedad y mortalidad. El diagnstico puede confirmarse mediante cultivo (aspirado nasal o frotis nasofarngeo pernasal), PCR o serologa. El cultivo es con frecuencia
positivo en la fase catarral, pero durante el perodo compulsivo no sobrepasa el 50%.
Edad < 3 meses (excepto casos con evolucin prolongada y en
fase de mejora), dificultad respiratoria, leucocitosis intensa o
aparicin de cianosis, apneas, hipotona o hiporreactividad en
relacin con la tos. Indique monitorizacin y considere ingreso

en UCI. Sospecha de enfermedad de base.
Tratamiento (tos pertusoide)

Ante la sospecha clnica debe administrarse tratamiento con eritromicina 14 das, claritromicina 7 das o azitromicina 5 das (ver
Tabla en Tos II). El tratamiento con eritromicina en nios menores de 6 semanas, se asocia a un incremento del riesgo de estenosis hipertrfica del ploro. Inicie el aislamiento respiratorio desde Urgencias, que debe mantenerse hasta completados 4 das
de tratamiento. Deben tratarse todos los convivientes con el caso
ndice, aunque estn asintomticos. La antibioterapia solo mejora los paroxismos de tos, cuando se inicia en la fase catarral
de la enfermedad (dos primeras semanas).
La tos no mejora con los antitusgenos, glucocorticoides, tiendas
de humedad, aerosoles o nebulizadores. En algunos estudios, el
salbutamol puede aportar un moderado beneficio, pero en otros
se ha mostrado ineficaz. Evite la aspiracin de secreciones u otros
estmulos si no son necesarios. Puede resultar til mantener al nio
en una atmsfera enriquecida en O2 (disminuye la hipoxemia durante los paroxismos de tos). La estimulacin del nio durante los accesos de tos puede empeorarlos, pero es necesario estar preparado para iniciar reanimacin si no se recupera espontneamente.
Tos relacionada con alimentacin
La tos durante la alimentacin, que aparece en el perodo neonatal, sugiere fstula traqueoesofgica o incoordinacin deglu-
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toria. El reflujo gastroesofgico es una causa frecuente de sntomas respiratorios crnicos en los nios. Cuando la tos es
secundaria a reflujo gastroesofgico, sta puede aparecer durante la alimentacin o con posterioridad. El reflujo gastroesofgico y la incoordinacin deglutoria son frecuentes en nios con
enfermedades neuromusculares y parlisis cerebral. Las radiografas de trax pueden ser normales o mostrar infiltrados pulmonares o atelectasias. Si sospecha aspiraciones importantes o apneas, el paciente debe ingresar. Las primeras pruebas
a realizar son el trnsito digestivo superior y la pHmetra esofgica. La incoordinacin deglutoria puede confirmarse mediante fluoroscopia o endoscopia. Las microaspiraciones pueden
comprobarse si hay macrfagos cargados de grasa en el lavado broncoalveolar.
284
Tos persistente
Cuando la exploracin clnica y la radiografa de trax son normales y, no hay datos sugestivos de tos ferina o episodios graves de aspiracin durante la alimentacin, debe ser estudiado
en policlnica, ya que existe una amplia gama de posibilidades
diagnsticas (ver Tabla).
Asma: en algunos nios con asma la tos es el sntoma predominante, y no se reconocen sibilancias o dificultad respiratoria. stos pueden suponer hasta el 50% de los asmticos en algunos estudios. La tos suele empeorar por la
Tabla I. Algunas causas de tos persistente

Infecciones recurrentes de vas respiratorias
Tos post-infecciosa
Broncoespasmo (tos como equivalente asmtico)
Tos habitual (psicgena)
Goteo nasal posterior:
- Rinitis crnica alrgica o inespecfica
- Sinusitis
- Adenoiditis
Reflujo gastroesofgico
Tratamiento con IECA
Incoordinacin deglutoria
Bronquiectasias
Mucoviscidosis
Disquinesia ciliar
Dficit de alfa 1 antitripsina
Cuerpo extrao
Tos ferina
Neumona atpica o viral
Tuberculosis
Neoplasia
Insuficiencia cardiaca
Malformaciones
- Fstula traqueoesofgica
- Malformaciones pulmonares
- Anillos vasculares
Tabaquismo pasivo
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noche, tras infecciones respiratorias, con el ejercicio y tras

exposicin a alrgenos o irritantes inespecficos. La coexistencia de sntomas de atopia o antecedentes familiares de
asma apoya el diagnstico. Pueden confirmar el diagnstico la espirometra con pruebas de broncodilatacin o bronco-provocacin y el aumento de eosinfilos en el esputo
inducido. El tratamiento adecuado son los glucocorticoides
inhalados (fluticasona o budesonida), el efecto mximo se
alcanza a las 6-8 semanas.
Tos post-infecciosa: la tos prolongada tras una infeccin
respiratoria aguda, es una de las causas ms frecuentes
de tos persistente. Es un proceso autolimitado. El agente
etiolgico suele no identificarse. A diferencia del asma no
tratado, el esputo inducido no muestra aumento de eosinfilos. En algunos casos pueden emplearse los glucocorticoides inhalados, especialmente si hay dudas diagnsticas con el asma.
El reflujo gastroesofgico es una de las causas ms frecuentes de tos y sibilancias. stas pueden deberse a microaspiraciones o estimulacin de reflejos vagales. En general, la tos se asocia a otros sntomas de reflujo gastroesofgico, como facilidad para vomitar, dificultades para la
alimentacin o episodios sugestivos de aspiracin durante las comidas.
La sinusitis y la rinitis crnica (alrgica o no alrgica), son

causas frecuentes de tos crnica (tos por goteo nasal posterior), por estimulacin de reflejos farngeos o microaspiraciones. La radiografa simple de senos sigue siendo la prueba ms adecuada para descartar sinusitis, aunque la TC es
la prueba definitiva. Los glucocorticoides tpicos son el tratamiento ms eficaz de la rinitis crnica, alrgica o no alrgica. La fluticasona puede emplearse en nios desde los 4
aos y la budesonida desde los 6. En caso de sinusitis stas
puede asociarse a un ciclo de antibioterapia con amoxicilina-clavulnico o azitromicina.
La tos psicgena es una tos seca sin evidencia de patologa subyacente. Puede ser leve y sin repercusin aparente,
o intensa y llamativa, en cuyo caso se acompaa frecuentemente de disfona debido a la irritacin larngea que provoca. Tpicamente la tos desaparece por la noche, durante
el sueo y cuando el nio se concentra en una actividad.
Suele empeorar cuando se le presta atencin.
Los frmacos inhibidores del enzima convertidor de angiotensina II pueden provocar tos como efecto adverso. Es bastante frecuente.
En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y
radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax
para descartar adenopatas hiliares.
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56
-
Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP,

editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.:
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72.
Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision
Making. 2 ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3.
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2006; 129(1 suppl): 260S-83S.
Notas
286
Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J, 2004;

45 (10): 462-8.
Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
editors. Tratado de urgencias en pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon;
2005. p. 193-202.
Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004; 2:111-7.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Tos persistente con Rx patolgica (II)
57
TOS PERSISTENTE > 3 SEM

Y RX TRAX PATOLOGA
TIPO DE
HALLAZGO
ENFISEMA LOCALIZADO O
DESVIACIN TRAQUEAL
DESCARTAR CUERPO
EXTRAO
CONSIDERAR
BRONCOSCOPIA URGENTE
- TUMOR MEDIASTNICO
(DE PARTES BLANDAS O
PARENQUIMATOSO)
- ADENOPATAS MLTIPLES
SIN INFILTRADO
PARENQUIMATOSO
INFILTRADOS
BRONQUIECTASIAS
TIPO DE
LESIN
ESTUDIO NEUMOLOGA
VALORAR INICIAR TTO.
ANTIBITICO Y
SINTOMTICO
INFILTRADOS LOCALIZADOS
Y/O ADENOPATAS
INFILTRADOS DIFUSOS
TAC TRAX URGENTE

28
Cuerpo
extrao
COMPROMETIDA
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGA
ANALTICA
> 93%
ESTADO
VA AREA
ESTUDIO POLICLNICA DE
NEUMOLOGA
VALORAR INGRESO
< 93%
INGRESO EN PLANTA
CON OXGENO
MACRLIDOS
NO COMPROMETIDA
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGA
ANALTICA
287
SaO2?
NINGUNA DE LAS DOS
FIEBRE +
HIPOXEMIA
FIEBRE Y/O HIPOXEMIA

VALORAR POSIBLE TBC
INGRESO
VALORAR AISLAMIENTO
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57
Tos persistente con Rx patolgica (II)
F.J. Aracil Santos
288
Presencia de tumor
Los tumores mediastnicos pueden presentarse por sntomas
respiratorios persistentes, como tos, dificultad respiratoria o
dolor torcico. Ante un tumor mediastnico o intratorcico, en
general, hay 4 prioridades de actuacin en urgencias: 1. comprobar que no hay compromiso de la va area; 2. comprobar el potasio srico y la funcin renal; 3. descartar una extensin hacia el canal raqudeo que comprima la mdula espinal y 4 asegurarse de que no se trata de una leucemia, en
cuyo caso, habra algunas cosas ms a las que prestar atencin. La exploracin clnica, una analtica bsica (Na, K, Fsforo, Ca, c. rico, urea, Cr, hemograma y coagulacin) y una
TC de trax permiten detectar dichas complicaciones y actuar
en consecuencia.
Presencia de infiltrados difusos
La presencia de infiltrados difusos en la radiografa de un
paciente que consulta por tos persistente, sugiere en primer
lugar infeccin viral, por Mycoplasma P o Chlamydia P. Otras
bacterias son improbables, si el paciente no tiene patologa
de base o fiebre importante. Otra posibilidad es la bronco-
aspiracin por reflujo gastroesofgico o incoordinacin deglutoria. En el primer supuesto, el tratamiento ms adecuado
es la administracin de un macrlido. Si sospecha neumona
por aspiracin proceda como se indic en el punto . Considere fibrosis qustica o disquinesia ciliar, si los infiltrados persisten o recurren.
Infiltrados localizados/adenopatas
Hay que considerar las patologas expuestas en el punto y
adems la tuberculosis pulmonar. Debe descartarse tuberculosis en todo nio con tos persistente, cuando no se confirma la
etiologa en los primeros exmenes, aunque la radiografa de
trax no sea patolgica.
La radiografa de trax puede mostrar infiltrado parenquimatoso, adenopatas hiliares, atelectasia o derrame pleural. Ante estos hallazgos debe descartarse tuberculosis
aunque haya otra posible explicacin. Son tpicas las combinaciones de infiltrado o atelectasia y adenopata hiliar
homolateral.
El diagnstico de infeccin tuberculosa se confirma mediante la intradermorreaccin de Mantoux (reaccin a tubercu-
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Tabla I. Medidas de aislamiento respiratorio

Cubra la cara el nio con una mascarilla quirrgica para disminuir la
transmisin por gotas
Mantngale en una habitacin individual. Antes de permitir la entrada de
otros pacientes, debe procederse a limpieza y ventilacin adecuadas
El personal sanitario usar protectores respiratorios N95 ante sospecha
de tuberculosis, tos ferina y enfermedades transmisibles por va area
potencialmente graves. En el resto de los casos, una mascarilla
quirrgica es adecuada
Consulte los protocolos de proteccin especficos de cada patologa
289
lina o PPD), cultivo en medios apropiados o PCR. La reaccin tuberculnica puede ser falsamente negativo si el PPD
se inyecta en el tejido celular subcutneo, en las formas sistmicas, inmunodeficiencia celular, inmunosupresin o enfermedad anergizante previa.
Debe hospitalizarse a los nios con sospecha de TB menores de 2 aos y a los que presentan fiebre o sntomas generales (prdida de peso, sudoracin nocturna). Inicie las medidas de aislamiento respiratorio desde urgencias (Tabla I).
En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y
radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax
para descartar adenopatas hiliares.
Tratamiento
Las bronquiectasias deben sospecharse ante tos crnica con
expectoracin, persistencia de roncus o crepitantes de gruesa burbuja en una localizacin fija, o hallazgos sugestivos en la
radiografa de trax (dilataciones bronquiales, engrosamiento
de pared bronquial, sndrome del lbulo medio, infiltrados localizados que no se resuelven). Se confirman mediante TC de
trax. Debe descartarse fibrosis qustica, inmunodeficiencia
humoral o combinada, sndromes de disquinesia ciliar y dficit
de alfa-1 antitripsina. En pacientes con bronquiectasias, debe
sospecharse sobreinfeccin cuando empeora la tos, las secreciones aumentan en cantidad o cambia su color u olor. Ante
sospecha de sobreinfeccin, se beben recoger cultivos de esputo e iniciar antibioterapia.
Tratamiento sintomtico de la tos
Los antitusgenos son, a veces, tiles para el tratamiento de la
tos intensa, especialmente la provocada por infecciones respiratorias. Deben reservarse para los casos es los que la tos
interfiere seriamente con la actividad del nio y con el sueo.
En algunas ocasiones la tos intensa provoca irritacin traqueal
y larngea, que a su vez, perpetan la tos. En el resto de los
casos, el tratamiento etiolgico es el enfoque ms adecuado.
Como tratamiento sintomtico inicial, el dextrometorfn es adecuado. La eficacia de la codena es superior, pero debe reservarse para los casos en los que el primero es insuficiente.
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57
Frmaco
Dosis
Amoxicilina-clavulnico
100-200 mg/kg/da de amoxicilina

40-90 mg/kg/da de amoxicilina
10 mg/kg/da
100-200 mg/kg/da
30 mg/kg/da
40 mg/kg/da
15 mg/kg/da
25-40 mg/kg/da
30-40 mg/kg/da
20 mg/kg/da
1 mg/kg/da
1-2 mg/kg/da
Azitromicina
Cefotaxima
Ciprofloxacino*
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Meropenem
Codena
Dextrometrofn
Intervalo
Va admin.
6h
8h
24 h
6-8 h
8h
12 h
12 h
6-8 h
6-12 h
8h
6h
4-6 h
IV
VO
VO/IV
IV
IV
VO
VO/IV
IV
VO/IV
IV
VO
VO
Dosis mxima
2 g/dosis
875 mg/dosis
500 mg/dosis
2 g/dosis
500 mg/dosis
500 mg/dosis
500 mg/dosis
900 mg/dosis
2 g/da
1 g/dosis
20 mg/dosis
20 mg/dosis
Las dosis son las recomendadas para las patologas tratadas en este captulo. Para otras patologas las dosis pueden ser superiores o inferiores.
*Dosis empleadas en mucoviscidosis en nios mayores de 5 aos.
290
1. Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP,

editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.:
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72.
2. Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision
Making. 2 ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3.
3. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,
2006; 129 (1 Suppl.): 260S-83S.

4. Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004;
45 (10): 462-8.
5. Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
editors. Tratado de urgencias en pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon;
2005. p. 193-202.
6. Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2: 111-7.
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Neumona aguda en Urgencias

PACIENTE
ESTABLE?
PACIENTE SINTOMTICO
INESTABLE
A.B.C. OXIGENOTERAPIA
MONITORIZAR
POSICIN SEMISENTADO
VA VENOSA
ESTABLE
VALORACIN
CLNICOANALTICA
RADIOGRAFA DE TRAX
EXTRAER ANALTICA
COMPLETA
NINGN CRITERIO
CUMPLE 3 CRITERIOS
TPICA
NO
CONSODILACIN
CUMPLE 1-2 CRITERIOS

ATPICA
3 AOS
ALTA
TRATAMIENTO CON
AMOXICLAVULNICO A
80 mg/kg
CRITERIOS
DE INGRESO
INGRESO
> 3 AOS
No
INGRESO PLANTA CON

BETALACTMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg)
291
AOS
DE EDAD
CRITERIOS
UCIP
INGRESO UCIP CON

BETALACTMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg
ASOCIAR MACRLIDO IV)
AOS
DE EDAD
MACRLIDO ORAL
S
INGRESO EN PLANTA
CON TRATAMIENTO
3 AOS
NO ANTIBITICOS
COMPROMISO
RESPIRATORIO
NO
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
58
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58
Neumona aguda en Urgencias
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago
292
Paciente sintomtico (Neumona Adquirida en la Tabla I. Diagnstico diferencial entre tpica y atpica (valoracin clnico-analtica)
Comunidad, NAC)
Neumona tpica
La NAC bacteriana o tpica se caracteriza por:
1. Buen estado general
fiebre elevada, mal estado general, escasa o nula 1. Fiebre > 39 C de brusca aparicin
2. Sin fiebre brusca < 39 C
tos, auscultacin focal con hipoventilacin y soplo 2. Dolor pleural o equivalente (torcico/
epigstrico)
3. Sin auscultacin focal
tubrico, frecuente dolor pleural (torcico o epi4. Sin leucocitosis, ni neutrofilia
gstrico), fuerte aumento de los reactantes de 3. Auscultacin focal (crepitantes,
hipoventilacin focal, soplo tubrico)
5. Sin imagen de consolidacin
fase aguda y radiografa con consolidacin.
3
en la RX trax
NAC atpica cursa con: fiebre discreta y de pocos 4. Leucocitosis 12.000 3mm con
neutrofilia 6.000 mm (o PCR>
das, catarro de vas altas de comienzo previo,
100 mg/L)
buen estado general, tos importante habitualmen5. RX trax con consolidacin
te seca e irritativa, auscultacin bronquial difusa
(especialmente, con broncograma
sin focalizaciones, discreto o nulo aumento de los
areo)
reactantes de fase aguda y radiografa con uno
NAC atpica: 3 criterios
o varios infiltrados alveolo-intersticiales que no se NAC tpica: 3 criterios;
NAC
atpica:
0
criterios;
perciben en la auscultacin (disociacin ausculNAC indeterminada: 1-2 criterios
tacin-radiolgica, o se ve, lo que no oye).
NAC indeterminada: situacin intermedia en la
que hay signos y sntomas mezclados. Esto se debe, a que
aumento de los reactantes, a modo de la infeccin por neuen la NAC tpica puede haber en la fase temprana, un infilmococo, ya que algunos virus como adenovirus, gripe o
trado no consolidado que puede recordar a los patgenos
enterovirus, pueden cursar con importantes leucocitos con
atpicos y, por el contrario, en la NAC atpica puede haber
neutrofilia y aumento de la protena C reactiva.
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Criterios clnico radiolgicos (ver Tabla I)

Consolidacin e hipoventilacin: hace referencia la visualizacin
de consolidacin radiolgica, junto con auscultacin focal.
Sugiere neumona bacteriana, la presencia en la auscultacin de
hipoventilacin focal o soplo tubrico y la radiologa con consolidacin lobar o segmentaria o derrame pleural. La condensacin nica, es menos frecuente, en nios pequeos.
na. La NAC bacteriana o

tpica, a todas las edades,
est causada fundamentalmente por neumococo.
Otros patgenos menos
frecuentes son S. aureus,
Streptococcus pyogenes
y H. influenzae en nios
no vacunados. La causa
de NAC de caractersticas
atpicas son los agentes
vricas en nios menores
de 3-4 aos y, Mycoplama pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae en
nios mayores de esa
edad.
Valoracin clnico-analtica
Extraer hemograma, bioqumica con iones, PCR, PCT y hemocultivo. Son datos consistentes de sospecha de neumona de
origen bacteriano: fiebre > 39,5 C, afectacin del estado general, dolor pleural, presencia de neutrofilia > 7.000 neutrfilos o
PCR > 80 mg/L.
Etiologa relacionada con la edad (ver Tabla II)
Los patgenos que causan NAC en la infancia son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus
respiratorios [virus respiratoria sincitial (VRS), virus parainfluenza, virus influenza y adenovirus] y, ya ms excepcionalmente,
Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetti, Chlamydya psittaci, Chlamydya trachomatis, Mycoplasma hominis, citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis(1).
La frecuencia de cada uno de estos patgenos en la neumona del
nio, vara mucho segn la edad y las caractersticas de la neumo-
Tabla II. Etiologa de la neumona

segn edad
Menor o igual a 3 meses
Vrus respiratorios:
- B. pertussis
- C. trachomatis
- S. penumoniae
- S. aureus
Desde 3 meses a 3 aos
-
Vrus respiratorios
S. penumoniae
M. tuberculosis
Otros grmenes menos frecuentes:
- S. pyogenes
- S. aureus
- H. influenciae
- M. pneumoniae
5 a 15 aos
- M. pneumoniae/C. pneumoniae
Alteracin del estado
- S. pneumoniae
general, dificultad respi- M. tuberculosis
ratoria, FR > 70 rpm,
baja saturacin ( 92%
SaO2, vmitos o intolerancia al antibitico oral, dificultad o mal
seguimiento peditrico o cianosis, presente malas condiciones
socio-familiares, ansiedad familiar.
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58
294
Tratamiento de la NAC
NAC tpica: en paciente ingresado: tratamiento de eleccin
en la es ampicilina a dosis altas de 200 mg/kg/da repartido
en 3-4 veces. En pacientes con MEG, ingresados en UCIP
asociar amoxiclavulanico IV junto con macrlido IV (eritromicina) u oral (azitromicina o claritromicina).
Paciente ambulatorio: el tratamiento es amoxicilina a dosis
altas de 80-90 mg/kg/da en tres dosis. Si el enfermo no est
vacunado frente a H. influenzae, se debe asociar c. clavulnico a la ampicilina/amoxicilina tanto IV como oral. Si no existe derrame pleural no estn indicadas las cefalosporinas IV.
NAC atpica: el tratamiento de eleccin en nios mayores son
los macrlidos. Si el nio es pequeo y no hay ni fuerte incremento de los reactantes ni consolidacin, puede no recibir
tratamiento antibitico y solo antitrmico y de sostn.
NAC indeterminada: el tratamiento de eleccin en los nios
menores de 3-4 aos es el mismo que en la NAC tpica, pues
debe cubrirse el neumococo por ser un agente causal de
NAC grave. A esta edad no se deben dar ampicilina o cefalosporinas a dosis bajas o macrlidos, pues pueden modificar el curso desfavorablemente (resistencia del neumococo
y retrasar el ingreso. Si el nio es mayor se puede dar un
macrlido hasta ver evolucin en unos das, si la evolucin

es desfavorable o existe fuerte compromiso respiratorio, asociar betalactmico y macrlido oral.
Tratamiento de apoyo: oxgeno, broncodilatadores y/o corticoides.
-
BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. Thorax 2002, 57 (s1): i1-i24.
BTS Guidelines for the management of pleural infection in children.
Thorax 2005, 60: 1-21.
Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca S. Manejo racional
de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51:
609-16.
Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiologa of childhood pneumonia: serologic result of a prospectve, population-besed
study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
McIntosh K. Community-acquired pneumoniae in children. N Eng
J Med 2002; 346: 429-37.
Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediat Infect Dis
J 1999; 18: 98-104.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Hemoptisis en Urgencias (I)

PACIENTE SANGRANTE
ESTABLE
06
PACIENTE
ESTABLE?
INESTABLE
LOCALIZAR URGENTE
BRONCOSCOPISTA
133
Epistaxis
NO
HEMOPTOSIS
VERDADERA?
RCP
ABC. VA. OXGENO
24
Shock
VA PERIFRICA + ANALTICA
OXIGENOTERAPIA
83
H. Digest.
TRAUMA
PREVIO?
NO
ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E
INOTRPICOS
NO
295
RADIOLOGA
DE TRAX?
S
OXGENO + ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E
INOTRPICOS. ADMINISTRAR
HEPARINA IV ECG
NORMAL O CONTUSIN
FRACTURA COSTAL
NEUMOTRAX O
HEMOTRAX VOLET COSTAL
INGRESO PLANTA
MEDIDAS GENERALES
INGRESO EN UCIP
SOSPECHA
T.E.P.?
NO
HACER RX TRAX
60
Hemoptisis
MONITORIZAR ECG
TRASLADO A UCIP
CONCLUYENTE
CONTINUAR CON HEPARINA
GAMMAGRAFA
PERFUSIN?
NORMAL
SUSPENDER HEPARINA
59
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59
Hemoptisis en Urgencias (I)
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrio Gmez de Agero
Para pacientes con fibrosis qustica y hemoptisis, ver parte III.
Anamnesis
Preguntar por sntomas respiratorios o procedimientos ORL
recientes, trastornos coagulacin, fibrosis qustica, cardiopatas,
hemoglobinopatas, enfermedades reumatolgicas.
Hemoptis/hematemesis
La hemoptisis es expectoracin de sangre roja procedente de vas
respiratorias bajas con la tos, espumosa, mezclada con esputo,
de pH alcalino. Se puede acompaar de dolor torcico. La hematemesis es la expulsin con el vmito de sangre rojo oscuro o
marrn, de pH cido. Se puede acompaar de dolor abdominal.
Foco ORL: si sangrado activo o cuerpo extrao remitir a ORL.
296
RCP
Seguir protocolo estndar. Una vez intubado realizar lavados
endobronquiales con 1-2 ml de la solucin SSF 9 ml + adrenalina 1 ml, si fuese posible utilizar ambu con PEEP.
Analtica
Hemograma, bioqumica (con funcin renal y heptica), coagulacin con dmero D, gasometra.
Causas ms frecuentes de hemoptisis verdadera en nios

1. Fibrosis qustica (68%): la gran mayora (93%) son nios mayores de 10
aos
2. Cardiopatas congnitas (15%): el 40% son nios menores de 5 aos.
Normalmente por HTP en cardiopatas con hiperaflujo pulmonar o por
congestin venosa pulmonar, en cardiopatas con aumento presin AI
3. Infecciones (5%)
Contusin pulmonar
Antecedentes positivos (incluye traumatismo por onda expansiva Blast). Densidad mal definida en Rx. Puede no detectarse
si la radiografa es realizada muy precozmente.
Sospecha de trombo embolismo pulmonar (TEP)

Factores de riesgo: inmovilizacin, ciruga, cncer, trauma en MMII,
tromboflebitis, trombofilia. Presentacin clnica ms frecuente: con
dolor pleurtico + hemoptisis (60%), disnea sbita, hipoxemia no
explicada por otras causas, insuficiencia cardiaca derecha brusca. Si existe sospecha clnica lo primero es conocer el Dmero D,
si es normal lo excluye, si est elevado seguir el algoritmo.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Tratamiento inicial
- Oxigenoterapia: con mascarilla de alto flujo.
- Analgsico: de eleccin en el TEP los AINEs. Intentar evitar
mrficos (efecto hipotensor).
- Heparina: se utilizar heparina no fraccionada. Preparacin
perfusin: diluir en la proporcin 1 ml de heparina (1.000 U)
en 9 ml de SSF, para dilucin 1 ml = 100 U. Dosis inicial: bolo
de 75 U/kg IV (mx. 5.000 U), a pasar en 10 minutos. Dosis
Notas
297
28/9/10
de mantenimiento: < 1 ao 30 U/kg/h o > 1 ao 20 U/kg/h.

Monitorizar TTPA y ajustar dosis para TTPA 1,5-2,5.
Volumen/inotrpicos: en caso de TEP con hipotensin o
shock expandir volemia con cristaloides (20-40 ml/kg) y
emplear inotrpicos (de eleccin dobutamina).
Medidas generales: oxgeno. Analgsicos (paracetamol y/o
metamizol). Posicin semiincorporada. Pulsioxmetro. Constantes cada 4 h.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Hemoptisis (II)
59
Hemoptisis
NO
INFECCIN
RESPIRATORIA?
RADIOLOGA DE TRAX
ALTERADA?
OTROS
NO
S
Cuerpo
extrao
CONDENSACIN
HACER ECG
CONSULTA CARDIOLOGA
SOSPECHA
CARDIOPATA?
28
SOSPECHA DE CUERPO
EXTRAO
NO
CARDIOMEGALIA
POSIBLE
TRAQUEOBRONQUITIS
60
BRONQUIECTASIA
POSIBLE FIBROSIS
QUSTICA
INFECCIN
RESPIRATORIA?
NO
61
S
HEMATURIA?
NO
Hemoptisis III
CONSULTA CARDIOLOGA
CRITERIOS
DE INGRESO?
SNDROME
RENO-PULMONARES
POSIBLE HEMOSIDEROSIS
POSIBLE NEUMONA (TBC?)
VALORAR TAC TORCICO

INTERCONSULTA NEFROLOGA
CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
S
S
ALTA Y CONTROL PED.
MEDIDAS GENERALES
298
INGRESO PLANTA
MEDIDAS POSTURALES/
OXIGENOTERAPIA/
ANTITUSIVO/ANTIBITICO
CORRECCIN/HEMOSTASIA
TAC ALTERADO?
NO
ALTA Y CONTROL PED.

MEDIDAS GENERALES
VALORAR REMITIR A
CONSULTA
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Hemoptisis (II)
Sospecha de cuerpo extrao

Rara vez es causa de sangrado. Algo ms frecuente en cuerpos
extraos orgnicos sobreinfectados.
Cardiopatas congnitas
Las ms frecuentes son la CIV, el truncus y las cardiopatas
cianosantes.
Sndromes reno-pulmonares (ver Tabla)

Son el sndrome de Goodpature (GPS), lupus eritematoso sistmico (LES), granulomatosis de Wegener (GW), poliangitis microscpica (PM) y sndrome de Schnlein-Henoch (SHS). En GP y
LES el sangrado es difuso por vasculitis. EN GW y PM el sangrado es local desde lesiones cavitarias.
Sndromes reno-pulmonares
GPS
GW
PM
SHS
Hemorragia pulmonar
++++
+ a ++
+++
+++
Glomerulonefritis
++++
+++ a ++++
++++
++++
++++
Va area superior
+ a ++
++++
++
Rash cutneo
++++
+++
+++
++++
Artralgia
++++
+++
+++
++++
VSG alta
-+
++++
++++
++++
Dolor abdominal
Serologa
299
LES
Tratamiento
++++
Anti-GBM
ANA, anti-dsDNA
c-ANCA
p y c-ANCA
IgA, IgM
Corticoides/Plasmaferesis
Corticoides
Corticoides
Corticoides
Corticoides
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60
300
Hemosiderosis pulmonar
Hemosiderosis pulmonar ideoptica: episodios recurrentes de
hemoptisis de diferente intensidad con infiltrados evanescentes
en RX, anemia microctica y sin afectacin renal (lo diferencia de
Goodpasture). Macrfagos cargados de hemosiderina en BAL.
Enfermedad intersticial a largo plazo (patrn restrictivo).
Tratamiento: corticoides y citostticos.
TC Helicoidal con contraste

De inters para diagnstico de tumores (adenoma, carcinoide),
malformaciones vasculares (telangiectasia hemorrgica hereditaria o sndrome de Rendu-Osler-Weber), malformaciones congnitas.
Infeccin respiratoria
Presencia de fiebre, tos y reactantes de fase aguda o historia/contacto de TBC.
Hemoptisis moderada (cualquier cantidad que no sea expectoracin de escasas hebras de sangre mezclada con mucosidad) o masiva (emisin de ms de 200 ml de una sola vez o ms
de 400 ml en 24 horas o cualquier cantidad que cause obstruccin significativa de va area).
Alteracin significativa de la Rx trax, alteracin de la gasometra o necesidad de oxgeno por desaturacin. Enfermedad
de base que requiera tratamiento hospitalario (cardiopata descompensada, neumopata con distrs, cuerpo extrao, enf.
reno-pulmonar).
Medidas generales para tratamiento domiciliario

Guardar reposo. Si hay mucha tos, utilizar antitusivos potentes
(codena). Control ambulatorio por su pediatra. Valorar estudios en policlnica.
Medidas generales para tratamiento hospitalario

Reposo absoluto en decbito, preferentemente lateral sobre el
lado donde est la lesin, si es unilateral y con tendencia a Trendelenburg, para favorecer emisin de sangre y dificultar broncoaspiracin. Oxigenoterapia. Codena. Tratamiento antibitico IV
si se sospecha infeccin como causa de la hemoptisis. Correccin hemostasia (PFC, vit. K, plaquetas) si precisa. Evitar aerosolterapia si es posible. Si se sospecha de TBC valorar aislamiento adecuado.
-
Coss-Bu JA, et al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics 1997; 100 (3): 1-4.
Dearborn DG, et al. Clinical Profile of 30 Infants With Acute Pulmonary Hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002; 110: 627-37.
Godfrey S, et al. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children.
Pediatr Pulmonol 2004; 37: 476-85.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Hemoptisis en fibrosis qustica (III)

60
Hemoptisis
61
HEMOPTISIS EN PACIENTE
CON FIBROSIS QUSTICA
CUANTA
DE LA
HEMOPTISIS?
MASIVA
AVISO A UCIP
ESCASA
MODERADA
ALTA
- SUSPENDER MEDICACIN
INHALADA. FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA SUAVE.
CICLO ANTIBITICO ORAL
SEGN COLONIZACIN
- VIGILANCIA DOMICILIARIA
CONTROL PEDITRICO
MONITORIZAR FC, FR, TA,

SATO2
CANALIZAR VA PERIFRICA
MONITORIZAR FC, FR, TA,

SATO2. CANALIZAR VA
VENOSA. ANALTICA
COMPLETA CON
COAGULACIN
RX DE TRAX Y ANALTICA
CON COAGULACIN
INGRESO EN PLANTA CON
MEDIDAS GENERALES
- MEDIDAS POSTURALES
- OXIGENOTERAPIA
- FLUIDOTERAPIA IV
- CICLO ANTIBITICO IV
SEGN COLONIZACIN
PREVIA
- VIGILAR HEMODINMICO/
VALORAR REPOSICIN
VOLEMIA Y CORRECCIN
HEMOSTASIA
301
VALORACIN ABC
ESTABILIZAR + OXGENO
NO
24
08
Shock
RCP
ESTABLE?
PRUEBAS DE IMAGEN
VALORAR BRONCOSCOPIA
NO
INGRESO EN UCIP
CRITERIOS
EMBOLIZACIN?
AVISAR A RX VASCULAR
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61
Hemoptisis en fibrosis qustica (III)
302
Fibrosis qustica
Es la causa ms frecuente de hemoptisis en pediatra. Se presenta habitualmente en mayores de 10 aos. Normalmente son
sangrados escasos pero repetidos y, suelen coincidir con exacerbaciones de la enfermedad de causa infecciosa. Ms raro por
dficit vit. K, tratamiento corticoideo, maniobras de Valsalva durante la fisioterapia o aerosolizacin de medicamentos irritantes.
Cantidad
Escasa: es la forma ms habitual. Hebras de sangre mezcladas con mucosidad.
Moderada: sangre fresca no en hebras. Menos de 250 ml
al da.
Masiva: volumen de sangre de ms de 250-300 ml en un
da; de 100 ml al da ms de 3 das en una semana, o cualquier hemoptisis que ponga en peligro la vida del paciente.
Hemoptisis escasa
No precisan ingreso. Suspender broncodilatadores beta-agonistas por ser vasodilatadores (slo si precisa dejar bromuro de ipratropio). Suspender toda la medicacin inhalada (antibiticos,
mucolticos y corticoides). Suspender fisioterapia respiratoria las

primeras 24-48 horas. Los das siguientes que sea suave. Administrar empricamente un ciclo de antibiticos orales segn estado de colonizacin (preguntar por ltimo cultivo de esputo): colonizados con Staphylococcus aureus amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima axetil; colonizados por Pseudomona aeurginosa: ciprofloxacino VO; resto: amoxicilina-acidoclavulnico o
azitromizina.
Hemoptisis moderada
Ingresar en planta y aplicar las mimas medidas generales que
en el caso anterior. Favorecer decbito supino en sangrados difusos o lateral, sobre el lado de la lesin en los localizados. Tendencia a Trendelenburg para facilitar drenaje de sangre y dificultar broncoaspiracin. Antibioterapia similar a hemoptisis escasa
pero por va intravenosa. Valorar reposicin de la volemia si existe repercusin hemodinmica o hemoptisis de repeticin. Corregir hemostasia (plasma fresco congelado [10-20 ml/kg], plaquetas, vitamina K) segn hallazgos analticos. Controlar el nivel de
oxigenoterapia en pacientes con hipercapnia mantenida e hipoxia crnica (posibilidad de depresin respiratoria).
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Prueba de imagen
En la hemoptisis masiva se debe investigar la localizacin del
sangrado y, si la Rx convencional no es definitoria, se debe hacer
TC-trax y/o fibrobroncoscopia de urgencia segn disponibilidad de broncoscopista (sta adems de para intentar localizar
el lbulo o segmento sangrante, puede ser teraputica mediante administracin de suero salino fro, noradrenalina intrabronquial, catter de Fogarty y/o intubacin selectiva del bronquio
principal no sangrante).
Indicaciones de arteriografa y embolizacin urgente
Hemoptisis masiva difusa que pone en peligro la vida del
paciente.
Hemoptisis masiva localizada que no responde a tratamiento mdico tratamiento local a travs de fibrobroncoscopio.
Notas
303
28/9/10
Hemoptisis no masiva recurrente que no responde al tratamiento mdico.
-
Barben JU, et al. Major haemoptysis in children with cystic fibrosis: a 20-year retrospective study. J Cyst Fibros 2003; 2 (3): 10511.
Bilton D, et al. Life threatening haemoptysis in cystic fibrosis: an alternative therapeutic approach. Thorax 1990; 45: 975-6.
Brinson GM, et al. Bronchial artery embolization for the treatment of

hemoptysis in patients with cystic fibrosis. AM J Respir Crit Care
Med 1998; 152: 1951-8.
Flume PA, et al. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. Chest 2005;

128 (2): 729-38.
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma
62
PORTADOR
TRAQUEOTOMA
RETIRAR Y RECANULAR
CON NUEVA CNULA O TET
AVISO AL CIP
PACIENTE
ESTABLE?
ESTABLE
A.B.C OXIGENOTERAPIA
INSPECCIONAR CNULA
INESTABLE
CONECTAR BIOLSA
E INSUFLAR
PREPARACIN DEL PACIENTE
TIPO DE
PROBLEMA
CAMBIO DE ASPECTO
DE LAS SECRECIONES
POSIBLE INFECCIN
VALORAR CAMBIO CNULA
VALORAR CUIDADOS
REFERIR A ORL
MANIOBRAS DE
DESOBSTRUCCIN
HEMOPTOSIS
IMPORTANTE?
NO
Hemoptisis
304
VALORAR OTRAS CAUSAS

SANGRADO
VALORAR CONSULTA ORL
DESCARTAR INFECCIN
POSIBLE
INFECCIN?
NO
OBTENER FROTIS ZONA
ORL
59
ADECUADAS
RESULTADO DE
LA INSUFLACIN
ENTRA AIRE
ALTERACIONES ALREDEDOR
DE LA PIEL DEL ESTOMA
SANGRADO VISIBLE EN
SECRECIONES
ASPIRAR SECRECIONES
ENVIAR FROTIS
SOSPECHA OBSTRUCCIN
ASPIRACIN
HUMIDIFICACIN?
NO ADECUADAS
REVISAR ASPIRADOR Y/O

HUMIDIFICADOR ALTA CON
INSTRUCCIONES, ENVIAR
AL ORL
TRATAMIENTO TPICO INICIAL

SEGN ANTIBIOGRAMA
CUIDADOS LOCALES
SEGN INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO PARA
REPERMEABILIZAR Y/O
RECOLOCAR
CONSULTA CON ORL
NO ENTRA AIRE
6. Algorit. 52-62 (261-308 p)
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Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma

M.L. Gonzlez Hernando
305
Preparacin del paciente

Informar al nio y su familia del procedimiento y pedir su colaboracin, si es posible.
Colocar al nio en decbito supino con hiperextensin del cuello, colocando un rodete bajo los hombros.
Mantener al nio quieto e inmovilizar si es necesario.
Valoracin de las secreciones

Valorar cantidad: refiere un aumento de la cantidad de secreciones.
Valorar consistencia; refiere que son ms espesas y/o que hace
tapn de mocos. Color; pasan a ser amarillentas, verdes, sanguinolentas. Olor, pasan a ser malolientes.
Posibles causas: falta de humidificacin. Infeccin respiratoria.
Cambio de cnula
Objetivo: mantener la va area permeable.
Material necesario: aspirador. Sondas de aspiracin del tamao adecuado. Salino fisiolgico y jeringa. Bolsa autoinflable
y mascarilla. Cnula de su tamao y un nmero inferior. Apsito de laringuectomizado. Malla de sujecin de la cnula del
n 3 y cintas. Tijeras. Guantes estriles. Gasas. Lubricante.
Secuencia de trabajo
Identificar al paciente e informarle del procedimiento que vamos
a realizar, solicitando su colaboracin a ser posible.
Ante una urgencia el cambio ser inmediato pero, si se puede
esperar, es recomendable estar en ayunas 3-4 horas.
Colocar al nio en posicin sentado o semisentado con el cuello hiperextendido.
Lavado de manos correcto.
Fijar malla y cintas de
sujecin en la cnula limpia antes de colocarla,
manteniendo estril el
extremo a introducir, si la
cnula tuviera baln,
comprobar el estado del
mismo insuflando aire y
desinflando despus.
Ponerse los guantes estriles.
Lubricar la parte externa
de la cnula.
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Desatar la cnula que trae el nio, desinflar el globo si lo
tuviera, y retirar.
Introducir la cnula y retirar el obturador (si el nio llora se
recomienda esperar a la inspiracin para introducirla), inflar
el globo si lo tuviera.
Valorar estado del nio y fijar las sujeciones alrededor del
cuello del paciente, dejndola ligeramente holgado, de manera que se pueda meter un dedo entre el cuello y la cinta.
Si no entra la cnula, nunca forzar, intentarlo con una cnula ms pequea, sin an as no entra, introducir una sonda
de aspiracin conectada a oxgeno. Si la sonda tampoco
entra y el nio no respira, cubrir el estoma y ventilar con
Amb y mascarilla.
306
Causas de sangrado visible

Microsangrado (la ms frecuente) de la mucosa como consecuencia de la aspiracin de secreciones reiterada y/o con
una fuerza de succin superior a la necesaria.
Para evitar esto, se recomienda la siguiente relacin edadpresiones:
- Lactante: entre 50 y 95 mmHg
- Peditrico: entre 95 y 115 mmHg.
- Adolescente: entre 95 y 140 mmHg.
Otras causas de sangrado:
Infeccin: la alteracin de la mucosa traqueal por infeccin
puede causar sangrado.
Tos excesiva, especialmente si las atadoras estn flojas, se

puede estar produciendo un roce casi continuo de la trquea.
Recanulacin traumtica, se ha forzado la introduccin de
la cnula.
Objeto extrao al final de la trquea.
Cuerpo de la cnula en mal estado (grietas, extremo irregular etc.).
Alteraciones de la piel alrededor del estoma

Irritacin, enrojecimiento. Hinchazn. Maceracin. Grietas. Picor.
lcera por presin de la cnula.
Obstruccin. Decanulacin
Obstruccin: cuando constatamos que la trquea no est
totalmente permeable porque:
- Al introducir una sonda de aspiracin verificamos la falta
de permeabilidad por secreciones, sangre o alimentos, si
se ha producido una aspiracin o una perforacin esofgica.
- Existe algn objeto al final de la cnula que impide el paso
parcial de aire (cuerpo extrao, granuloma, etc.).
Decanulacin accidental cuando la cnula no est introducida en la trquea, total o parcialmente. Puede parecer
que est ocupando su lugar y; sin embargo, tras una
maniobra de canulacin algo forzada, se puede haber producido una falsa va, que se sospecha, si objetivamos
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un enfisema subcutneo, sangrado o perforacin esofgica (presencia de leche o algn tipo de alimento en la trquea).
307
Repermeabilizar la cnula y/o recanular

Material necesario:
- Aspirador de pared, alargadera.
- Conexin terminal (oliva).
- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
- Guantes.
- Jeringa de 2 ml con salino fisiolgico cargado.
- Gasas y batea.
- Pauelos de papel.
Secuencia:
- Informar al nio y a la familia sobre el procedimiento que
se va a realizar. Solicitar su colaboracin, siempre que sea
posible.
- Lavarse las manos.
- Conectar aspirador a la toma de vaco.
- Conectar alargadera al frasco.
- Colocar la oliva en el extremo de la alargadera.
- Ponerse los guantes.
- Conectar la sonda de aspiracin a la oliva y lubricar.
- Suprimirle funcionamiento del aspirador pinzando la sonda.
- Indicar al nio que inspire o hacer coincidir la introduccin
de la sonda con la inspiracin por la cnula.
- Introducir la longitud correspondiente al largo del cuerpo

de la cnula o hasta que encontremos una resistencia,
momento en el cual retiraremos un medio cm.
- Despinzar la sonda e ir retirando la sonda, a la vez que se
va girando durante no ms de 15 segundos.
Cuidados de la piel alrededor de el estoma

Objetivo: mantener la limpieza y evitar la erosin e infeccin
de la piel alrededor del estoma.
Material necesario: guantes o manos correctamente lavadas. Gasas y bastoncillos. Apsito de laringuectomizado.
Malla y cintas de sujecin.
Secuencia: limpieza de la piel con agua y jabn, si hay secreciones secas pegadas alrededor del estoma, pueden limpiarse con una mezcla de agua y agua oxigenada a partes
iguales, evitando el estoma. Aclarar con agua y secar la zona.
Colocar la malla y cintas de sujecin, as como el apsito de
laringuectomizado. Habitualmente se realizan estos cuidados una vez al da y, tantas veces como sea necesario, si la
sujecin y el apsito estn sucios o hmedos.
Tratamiento tpico inicial en alteraciones de la piel

alrededor del estoma
Irritacin enrojecimiento
- Descartar que sea por roce, si es as, proteger la zona con
el apsito/babero vigilando que no se desplace para evitar el roce.
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Notas
308
- Descartar secreciones pegadas, en cuyo caso, se limpiar la zona como ya se indic en los cuidados y valorar.
- Descartar eczema y picor, en cuyo caso, se aplicar la
pomada prescrita tras limpiar la zona.
Hinchazn: consultar a otorrino.
Maceracin: tratar de mantener seca la zona mediante cambios del apsito ms frecuentes y, colocando ste con la
zona brillante hacia arriba, sin que contacte con la piel del
nio.
lcera por presin: valorar en que estadio se encuentra, limpiar con salino fisiolgico y aplicar el apsito adecuado a
dems de una esponja de alivio de presin.
-
Cano R. Cuidados respiratorios en el paciente Traqueostomizado.

2007.
Fierro J. Cuidados de la Traqueostoma en casa. 2005.
Garca Rambla JM. Problemas ms frecuentes en los cuidados de
la traqueostoma. 2000.
Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera del Hospital La
Paz. 2007.
Manual de cuidados para Traqueostoma del Hospital Cincinnati Childrens. 2005.
Marie S, Linda S. Enfermera en Atencin domiciliara. 2003
Ruza y cols. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos.
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URGENCIAS CARDIOVASCULARES
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63
Sncope (prdida de conciencia referida)

PRDIDA DE CONCIENCIA
ASPECTO
GENERAL
BUEN ASPECTO
MAL ASPECTO: MAREADO,

SUDOROSO, PLIDO
TCE.
SECUNDARIO
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
VALORAR LESIONES
NO
GLUCEMIA, RPIDA, ECG

COMPLETO, TENSIN
ARTERIAL, OTRAS PRUEBAS
> 70 mg %
POSIBLE
ORIGEN
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
GLUCEMIA
RPIDA
70 mg %
228
NEUROCARDIOGNICO
(VASOVAGAL)
CARDIOGNICO
NO
DETALLADA TA, ECG
NO CARDIOGNICO
Hipoglucemia
S
ABC: ESTABILIZAR;
MONITORIZAR TA, FC; ECG
VA VENOSA ANALTICA. VA
ARRITMIA
PRESENTE
NO
VALORAR EXPANSIN
ALTA CON
RECOMENDACIONES
LLAMADA AL CARDILOGO
INGRESO EN CIP
ALTA CON
RECOMENDACIONES
CARDIOGNICO
POSIBLE
ORIGEN
VA PERFIFRICA, TAC,
CONSULTA NEUROLOGA
310
INGRESO EN CIP
AC. CEREBROVASCULAR
NO CARDIOGNICO
64
Shock
cardiogn.
182
INTOXICACIN
Intoxicacin
CRISIS CONVULSIVA
Convulsin
MIGRAA
30
88
Migraa
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Sncope (prdida de conciencia referida)

J. Martn Snchez
311
Definicin
Sncope es la prdida transitoria de conciencia y de tono postural, causado por un flujo cerebral inadecuado, de corta duracin y con recuperacin completa. Por las mismas causas, se
puede tener la sensacin inminente de que se va a perder la conciencia sin llegar a hacerlo; hablamos de presncope.
Anamnesis
Es esencial porque va a diagnosticar la etiologa en el 50% de
los casos. Debe ser exhaustiva e incluir:
A. familiares: cardiopatas, muertes sbitas, coronariopatas,
arritmias, sncopes, sordera.
A. personales: cardiopatas congnitas, ciruga cardiaca, sncopes previos, disnea de esfuerzo, sndromes (Noonan, ataxia de Friederich, sndrome de Leopard, distrofias musculares), cuadros convulsivos.
Enfermedad actual (ver Tabla I).
Otros: medicaciones que consume. Posibilidad de intoxicacin (voluntaria o accidental). Antecedentes de traumatismo
previo o secundario a la prdida de conocimiento.
Exploracin: la exploracin se centra en la auscultacin de soplos

cardiacos, ritmo de los tonos, pulsos y perfusin perifrica, adems de una exploracin bsica general.
Electrocardiograma y TA
ECG: buscar signos de:
- S. de preexcitacin (WPW) (PR < 10 mm, onda delta): predispone al desarrollo de TPSV y fibrilacin auricular.
- S. de QT largo (QTc > 0,44 sg): relacionado con episodios
de TV y fibrilacin ventricular, muerte sbita.
- Miocardiopata hipertrfica: signos de hipertrofia ventricular, o de tabique (Q profunda en II, III y aVF). Extrasistolia
mltiple y bloqueos completos (no el BIRD frecuente).Taquicardia. Arritmias severas con el ejercicio.
- Sd. de Brugada: elevacin ST en V1-V3. familiar herencia
autosmica recesiva. Induce arritmias severas y MS.
Tensin arterial en decbito en brazo derecho. Despus
de 5 minutos acostado, poner de pie o sentado con las piernas colgando fuera de la cama. Tomar constantes tras 2
minutos en esta posicin. Un descenso de > 20 mmHg indica ortostatismo.
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63
Tabla I.
Circunstancias en las que
se produjo el sncope
Sntomas previos a la
prdida de conciencia
En relacin con la postura:

- Decbito (cardiognico, convulsin,
hipoglucemia, psicgeno) al
incorporarse (ortosttico),
bipedestacin prolongada
(vaso vagal), posicin especial
del tronco (mixoma auricular)
- Sofoco, calor, nuseas, vmitos,

molestias abdominales, sudoracin,
cortina negra sobre el campo visual
vasovagal o neurocardiognico)
- Entumecimiento, parestesias,
ansiedad, temblor, tetania
(psicgeno)
- Brusco, sin aviso (arritmia,
ortosttico, neurolgico)
- Aura, somnolencia (migraa
vertebrobasilar, convulsin)
- Dolor (puede ser mnimo),
frustracin, disgusto (espasmo
de sollozo)
En relacin con el ejercicio:

- Durante el esfuerzo (estenosis
artica, hipertensin pulmonar
primaria, prolapso mitral,
enf. coronaria, taponamiento
cardiaco)
- Tras el esfuerzo (vaso vagal,
micardiopata hipertrfica, arritmias)
312
Posible origen: formas etiolgicas

a) Neurocardiognico o vasovagal: es el ms frecuente en nios
y es un grupo heterogneo de desrdenes del sistema autonomo, que es el sistema que regula la frecuencia cardiaca y la
presin arterial.
Sntomas coincidentes
- Palpitaciones rpidas (arritmias)
- Dolor precordial, disnea
(coronariopata, HTP, TEP)
- Recuerdos del perodo de
inconsciencia (histrico)
Sntomas persistentes tras la

recuperacin de la conciencia
- Cefalea intensa (migraa,
hipoglucemia)
- Sntomas postcrticos
confusin, somnolencia
(postconvulsin, migraa
vertebrobasilar, hemorragia
cerebral)
- Mala perfusin, pulso dbil,
hipotensin (arritmias,
obstruccin al flujo)
Sntomas de alarma
Sncope relacionado con estrs emocional extremo, ruido brusco o susto
Sncope durante el ejercicio intenso
Sncope en posicin supina
Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos
Sncope con una historia rara o inusual
Se pueden dividir en 4 grupos:

1. Hipotensin ortosttica: presenta taquicardia refleja a la
hipotensin ortosttica; este problema se acenta en situaciones de: deshidratacin leve, fiebre y cambio brusco de
posicin.
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Sncopes reflejos situacionales, desencadenados por la miccin, ataque de tos, visin de sangre o de herida, dolor agudo aunque no sea intenso, tirar del pelo, susto u otra emocin fuerte, histeria de grupo.
3. Espasmos de sollozo: en nios desde 1 a 4 aos (nunca en
mayores de 6 aos), precedido de una frustracin o dolor.
No es una conducta manipulativa. La distincin clsica de
los tipos plido o ciantico es borrosa, ya que, los dos son
sncopes reflejos y no est bien determinada la causa de la
cianosis.
4. Disautonoma familiar, con fallo crnico del sistema vascular (enfermedad de Riley-Day, muy rara en nios).
Sndrome de Brugada
313
Bloqueo A-V completo
Miocardiopata hipertrfica (con WPW)
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314
b) Cardiognico: constituye el 5% de los casos, pero puede

ser aviso de muerte sbita. El fallo en el flujo cerebral se producira por:
1. Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica).
2. Arritmia: puede observarse en nios cardipatas o sanos.
3. Miocarditis o miocardiopatas: suele manifestarse por un
sncope de esfuerzo.
4. Hipertensin pulmonar primaria, que puede producir sncope de esfuerzo.
c) No cardiognico o pseudosncopes:
1. Histrico: la hiperventilacin por ansiedad puede acabar
en sncope y la histeria puede adoptar forma de sncope,
pero sin alteraciones neurolgicas ni sntomas autnomos
(palidez, sudoracin); adems es prolongado, recuerda
acontecimientos ocurridos mientras estaba inconsciente y no le da ninguna importancia al problema.
2. Migraa y convulsiones: pueden estar precedidas de aura
y se siguen de una gran somnolencia o cefalea. Las convulsiones, a su vez, pueden ser secundarias a sncopes
prolongados en los que se llega a producir hipoxia cerebral (por mantenerlo en posicin erecta en vez de tumbarlo, por ejemplo); as como, la relajacin de esfnteres.
3. Metablico: lo ms frecuente es la hipoglucemia.
4. Intoxicacin por txicos o frmacos: los depresores de
conciencia no renen las caractersticas de sncope, pues-
to que no recuperan la conciencia ad integrum, excepto en el caso de los betabloqueantes.
Recomendaciones para los sndromes neurocardiognicos

Evitar factores desencadenantes.
Hidratacin abundantes para evitar situacin de hipovolemia leve.
Evitar cambios bruscos de posicin.
Remitir a Unidad de Salud Mental de su rea los que precisen.
Remitir a cardiologa los vasovagales recurrentes y/o prolongados para estudio y profilaxis medicamentosa.
Hacer tratamiento especfico para las distintas etiologas.
- Campo F, Navarro A, editor: Protocolos de cardiologa peditrica. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/cardiologia/
28/sincope.pdf.
- McLeod K A Syncope in childhood. Arch Dis Child 2003; 88:
350-3.
- Prada F, Martn J. Sncope. En: Diagnstico y Teraputica en
Pediatria, ed Publimed.
- Tanel RE, Walsh E. Sncope en el paciente peditrico. Clnicas
Cardiolgicas de Norteamrica 1997; 2: 301-20.
- Willis J. Sncope. Pediatrics in Review (en espaol) 2000; 21 (7):
253-5.
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Pgina 315
Shock cardiognico
64
SOSPECHA SHOCK CARDIOGNICO

VALORAR ABC y NECESIDAD
DE ESTABILIZACIN
MONTORIZAR FC, FR, TA,
SATO2, ECG.
ANALTICA, RX DE TRAX
AVISAR UCIP Y
CARDILOGO
OBSTRUCCIN FLUJO
SANGUNEO
NO
PRECISA
RCP?
08
RCP
ECOCARDIO
POSIBLE
ETIOLOGA?
ARRITMIA CARDIACA
67
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTRAX A TENSIN
DISFUNCIN MIOCRDICA
59
DRENAJE TORCICO O
PERICRDICO URGENTE
OXGENO SEDACIN
HEMATES CORREGIR IONES
RETRGRADOS
SIGNOS
PREDOMINANTES?
Hemoptisis
66
Taquia- Bradiarritmia rritmia
ANTEROGRADOS
INOTRPICOS
ADECUADA
PERFUSIN
PERIFRICA?
DISMINUIDA
HIPOVOLEMIA
315
DIURTICOS
VASODILATADORES
INOTRPICOS
VASODILATADORES
LQUIDOS
VOLEMIA?
HIPOVOLEMIA (PVC >12 mmHq)

DIURTICOS
VASODILATADORES
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64
Shock cardiognico
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso, M.A. Delgado Domnguez
316
Sospecha de shock cardiognico

La mayora de los signos clnicos del paciente con shock cardiognico son comunes a otros tipos de shock y, son consecuencia de la hipoperfusin tisular. Suelen coexistir, en mayor o menor
medida, signos anterogrados o de hipoperfusin secundarios a bajo gasto cardiaco y vasoconstriccin perifrica (taquicardia, hipotensin, palidez cutnea, frialdad acra, pulso dbil,
relleno capilar lento, sudoracin, acidosis metablica, hiperlactatemia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, oliguria),
con signos retrgrados o de congestin (edema pulmonar, crepitantes en auscultacin, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edema en partes declives). Son signos algo ms especficos del
shock cardiognico, el galope en la auscultacin cardiaca y la
cardiomegalia en la Rx trax.
En pacientes con cardiopata conocida preguntar por tipo y severidad de cardiopata, si estn intervenidos quirrgicamente (tipo
de ciruga y situacin cardiaca postquirrgica), si estn tomando frmacos (dosis, posibilidad de incumplimiento/sobredosis),
fecha e informe de ltima revisin cardiolgico. En pacientes sin
cardiopata previa, preguntar por rapidez de instauracin y severidad de los sntomas, antecedentes de infeccin o de otras
enfermedades crnicas (neumopatas, enf. renales, oncolgicos), tratamientos recibidos, posibilidad de intoxicacin, antecedentes familiares
En la exploracin, detectar signos de insuficiencia cardiaca, tanto anterogrados como retrgrados. Tomar tensin arterial en 4
extremidades (un gradiente tensional de ms de 10 mmHg entre
extremidades superiores e inferiores, es sugestivo de coartacin
de aorta). En el neonato y lactante pequeo tomar saturaciones
de oxgeno en miembros superiores e inferiores (si la saturacin
en MMII es menor que en superiores, se puede presumir que
existe una cardiopata con flujo ductus dependiente y shunt derecha-izquierda a su travs).
Monitorizacin
Monitorizar de manera continua FC, FR, SatO2 y trazado ECG.
Tomar TA no invasiva peridicamente. Canalizar dos vas perifricas (a ser posible, de grueso calibre y en venas proximales).
Extraer control analtico: hemograma, bioqumica con iones, funcin renal, heptica y enzimas cardiacas (CPK-MB, Troponina I),
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gasometra con cido lctico, coagulacin y pruebas cruzadas. Realizar Rx trax si el paciente est estable.
317
Avisar UCI y cardilogo de guardia

Ante la sospecha de paciente en shock cardiognico, se deber avisar inmediatamente a la UCI y al cardilogo de guardia,
mientras se completa la anamnesis y la exploracin inicial y, se
comienzan a realizar las pruebas complementarias y las primeras maniobras de estabilizacin.
Arritmias cardiacas
Tanto las taquiarritmias sostenidas (taquicardia supraventricular,
flutter, fibrilacin auricular con conduccin rpida, taquicardia
ventricular), como las bradicardias extremas (bloqueos AV), pueden ser causa de shock cardiognico. El tratamiento depender del tipo de arritmia detectado.
Obstruccin al flujo sanguneo

Las causas principales son: el taponamiento cardiaco (traumatismos torcicos, ciruga cardiaca, antecedentes de pericarditis/ infeccin o enfermedades reumticas, especialmente el lupus, insuficiencia renal crnica con uremia), el neumotrax a tensin (traumatismos torcicos, neumopata previa) y el tromboembolismo pulmonar (portadores de catteres centrales, pacientes encamados
o con ciruga ortopdica-abdominal, trastornos de hipercoagulabilidad, cardipatas con dilatacin de cavidades o FA crnica).
Disfuncin miocrdica
Puede ser consecuencia de malformaciones cardiacas congnitas, valvulopatas congnitas o adquiridas, isquemia miocrdica (anomalas de arterias coronarias, tromboembolismos, enfermedad de Kawasaki), enfermedades endomiocrdicas (miocarditis aguda, miocardiopata dilatada, cardiomiopata hipertrfica,
fibroelastosis endomiocrdica), enfermedades pericrdicas (pericarditis aguda, pericarditis constrictiva), hipertensin sistmica
o pulmonar severa/aguda, trastornos metablicos (hipocalcemia, hiperpotasemia, hipoglucemia, enfermedades metablicas).
Medidas generales
Administrar oxgeno en cnulas nasales a 2-3 l/min aunque la saturacin sea normal (mejorar transporte de oxgeno). Valorar necesidad de intubacin y ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria grave asociada, edema agudo de pulmn, trabajo respiratorio
aumentado, inestabilidad hemodinmica sostenida, disminucin
del nivel de conciencia), lo que disminuye el trabajo cardiaco y el
consumo de oxgeno. Valorar transfusin de concentrado de hemates si el paciente se encuentran con intensa anemia (mantener
hemoglobina entre 10-12 g/dl). En caso de detectarse alteraciones
inicas o del metabolismo cido-base, stas se debern corregir.
Tratamiento de la disfuncin miocrdica en el shock

cardiognico
En general, el tratamiento del shock cardiognico se basa en
favorecer la contractilidad miocrdica (inotrpicos), disminuir la
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64
Dosificacin drogas inotrpicas
Principio activo
Presentacin
Dosis
Preparacin
Dobutamina
Amp. 250 mg/20 ml
5-20 g/kg/min
Dopamina
5-10 g/kg/min
Adrenalina
Milrinona
Amp. 200 mg/5 ml

o 200 mg/10 ml
Amp. 1 mg/1 ml
Amp. 1 mg/ml
0,05-0,2 g/kg/min
0,25-1 g/kg/min
Diluida: 30 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF

Concentrada: 300 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluida: 30 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Concentrada: 300 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluir 6 mg de adrenalina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluir 24 mg de milrinona en 100 ml de SSF
Vasodilatadores
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Viales de 50 mg
1 mg/ml
0,1-3 g/kg/min
0,5-5 g/kg/min
Diluir 6 mg de nitroprusiato en 100 ml de SG5%

Diluir 3 mg de nitroglicerina en 100 ml de SG5%
Diurticos
Furosemida
Amp. 20 mg/2 ml
0,5-2 mg/kg/dosis
Administrar directamente de la ampolla
Inotrpicos
Inodilatadores
318
postcarga (vasodilatadores) y optimizar la precarga (diurticos/

lquidos). Los inotrpicos ms utilizados son la dobutamina, la
dopamina a dosis inotrpicas (5-10 g/kg/min) y la adrenalina
a dosis inotrpicas (0,05-0,2 g/kg/min). Los vasodilatadores
ms utilizados son: nitroprusiato y nitroglicerina. Se comienza
su administracin en perfusin continua a dosis bajas, y se va
aumentando la dosis hasta obtener los efectos deseados, con
estrecha monitorizacin hemodinmica del paciente. Los diurticos son el tercer pilar del tratamiento del shock ya que, con
frecuencia, existe sobrecarga de lquidos y/o edema pulmonar.
El diurtico de eleccin es la furosemida y la dosis inicial es de
1 mg/kg, ajustando posteriormente dosis e intervalo en funcin
de la respuesta diurtica. La administracin de lquidos en el
shock cardiognico no suele ser necesaria, e incluso puede tolerarse mal y precipitar edema pulmonar o empeoramiento de los
signos de congestin. Slo en los casos en los que se asocie
hipovolemia (generalmente, habiendo demostrado con catter
en aurcula derecha PVC menor de 8-10 mmHg) puede ser necesaria su administracin en bolos de 5 ml/kg.
-
McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an overview. Pediatr Rev 2005; 26 (12): 451-60.
Pollock MM, Ring JC, Fields AI. Shock in infants and children. Emerg
Med Clin North Am 1986; 4 (4): 841-57.
Singhi S. Management of shock. Indian Pediatr 1999; 36 (3): 265-88.
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Soplo cardiaco
65
ANAMNESIS
EXPLORACIN
PACIENTE
SINTOMTICO
NO
ALTA Y CONTROL POR

PEDIATRA
CRITERIOS
SOPLO
INOCENTE
NO
SNTOMA
PREDOMINANTE
43
CIANOSIS
Cianosis
SOSPECHA PATOLGICA
Y CONSIDERACIONES
ESPECIALES
REMITIR CONSULTA
CARDIOLGICA
FIEBRE O SNDROME
SPTICO
SIGNOS INSUF. CARDIACA
ANALTICA COMPLETA Y
(CPK-MB y Troponina I)
INGRESAR EN CARDIOLOGA
IA, MONITORIZAR; OXGENO,
DIURTICOS Y RESTRICCIN
HDRICA
CARDIOPATA
PREVIA?
POSIBLE ENDOCARDITIS
319
LLAMADA CARDIOLGO
DE GUARDIA
RX TRAX; ECG Y TA
NO
PULSO FEMORAL DBIL Y/O

GRADIENTE (TAS >20 mmHg)
NEONATO?
64
Shock
cardiogn.
MIOCARDITIS/PERICARDITIS
VALORAR ECOCARDIOGRAFA
VALORAR ECOCARDIOGRAFA
INGRESO CARDIOLOGA
MONITORIZAR; CULTIVOS
SERIADOS Y TRATAMIENTO
ANTIBITICO
INGRESAR. MONITORIZAR
IBUPROFENO/INDOMETACINA
PERICARDIOCENTESIS
SEROLOGAS
VALORAR ANTIBITICOS
NO
INGRESAR; MONITORIZAR
VALORAR PGE (mmina FiO2)
INGRESAR. MONITORIZAR
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Soplo cardiaco
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta
320
Preguntar si sigue controles peridicos con su pediatra, antecedentes de infeccin (vrica o bacteriana), antecedentes familiares de cardiopata congnita, historia obsttrica en el neonato.
Definicin de paciente asintomtico
Nio sano, revisiones peridicas con su pediatra, eupnico, pulso perifrico normal, adecuado desarrollo pondero-estatural, sin
cianosis, sin sintomatologa de insuficiencia cardiaca (sudoracin, rechazo de tomas, intolerancia al ejercicio, dolor abdominal, vmitos, hepatoesplenomegalia, mala perfusin perifrica...).
Criterios de soplo inocente. Deben cumplirse todos (ver
Tabla).
Tipos de soplo inocente ms frecuentes:
Soplo vibratorio de Still: el ms frecuente (50-60%). Presente hasta en el 70-85% de los nios entre 2 y 8 aos. Soplo
armnico, vibratorio (musical), baja frecuencia, eyectivo,
corto (mesosistlico), en BEI inferior. Aumenta en decbito supino, disminuye en bipedestacin y con maniobra de
Valsalva.
Criterios de soplo inocente

-
Soplo sistlico o continuo. Nunca diastlico

Soplo de corta duracin (proto-mesosistlico) y dbil. No hay Thrill
Variabilidad de la intensidad con la postura del paciente
Aumenta la intensidad con la fiebre
Localizado en borde esternal izquierdo. No irradia
Ausencia de otros ruidos patolgicos en la auscultacin cardiaca
Soplo sistlico pulmonar: 30-40%. Soplo eyectivo en BEI

superior (foco pulmonar), tono medio, intensidad II-III/VI.
Nios delgados y con pectus excavatum.
Soplo artico: por aumento de velocidad de flujo de eyeccin artico. Ms frecuente en adolescentes y adultos. Sistlico y eyectivo. Aumenta en situaciones de incremento del
gasto cardiaco: fiebre, anemia, tirotoxicosis...
Soplo de estenosis de ramas pulmonares perifricas: el ms
frecuente en el recin nacido. Soplo sistlico de eyeccin,
suave, corto, grado I-II/VI, en tercer espacio intercostal
izquierdo.
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Murmullo venoso (soplo venoso cervical): soplo continuo de

baja intensidad, en base del cuello (ms frecuente en regin
supraclavicular derecha, a la derecha del esternocleidomastoideo). Aparece entre los 2 y los 8 aos. Aumenta con la
inspiracin y al girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario del soplo (izquierda), elevando el mentn, mejor en
sedestacin. Desaparece en decbito supino y al comprimir
la vena yugular interna derecha.
Soplo cardiorrespiratorio: soplo telesistlico muy superficial,
en pex. Audible slo en inspiracin.
Consideraciones especiales
Recin nacidos, menores de 2 aos (escasa colaboracin, posibilidad de cardiopata con signos clnicos tardos), antecedente
familiar de cardiopata congnita, sndrome polimalformativo.
Explorar con especial cuidado y remitir al cardilogo si existen
dudas.
Realizar a todos los pacientes:
a) Rx trax: valorar cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 0,5),
forma del corazn, perfusin pulmonar (pltora/isquemia).
b) ECG 12 derivaciones: valorar ritmo, frecuencia, eje cardiaco,
alteraciones de la repolarizacin, crecimiento de cavidades.
c) TA: al menos, en el brazo derecho y en alguna de las extremidades inferiores.
Endocarditis infecciosa
Generalmente, se presenta de manera subaguda y larvada (semanas de fiebre intermitente, sndrome constitucional, artralgias,
) en un paciente con malformacin cardiaca de base (ms raro
con cardiopata reumtica).
Etiologa: los ms frecuentes son Streptococcus grupo viridans (32%: mitis, nutans, sanguis, etc), Staphylococcus
aureus (24%) o Staphylococcus epidermidis (12%). Ms raro
bacterias del grupo HACEK (4%) y hongos (propio de neonatos, postciruga cardiaca o pacientes con catteres venosos centrales o trombosis intracardiaca). Predisponen: malformacin (Fallot, CIV, valvulopata) y ciruga cardiaca, (defectos septales residuales, fstulas sistmico-pulmonares, prtesis).
Clnica: los ms frecuentes son fiebre (sin patrn fijo) de
varias semanas-meses de duracin, soplo cardiaco en
la exploracin (90%), sntomas constitucionales, cefalea,
vmitos, dolor abdominal y artralgias. En 50% hay fenmenos emblicos asociados, pulmonares (en EI derecha)
o sistmicos (cerebro, hgado e intestino con ms frecuencia). En ocasiones, situacin de shock sptico o cardiognico.
Diagnstico: se recomienda recoger de 4 a 6 hemocultivos (diferentes extracciones) en las primeras 48 horas (se
debe retrasar hasta entonces el inicio de la antibioterapia siempre que el paciente est estable).
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Criterios de endocarditis infecciosa (Duke modificados)
Criterios mayores
- Hemocultivos persistentemente positivos (grmenes tpicos de EI)
- Evidencia de afectacin endocrdica (vegetacin, absceso, dehiscencia de vlvula protsica, nueva
regurgitacin valvular)
Criterios menores
- Predisposicin: malformacin cardiaca o adiccin a drogas por va IV
- Fiebre > 38 C
- Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, TEP, aneurismas psicticos, ACVA, hemorragia
conjuntival, manchas de Janeway
- Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y elevacin del
factor reumatoide
- Ecocardiograma sugestivo sin cumplir criterios mayores
- Hemocultivos sugestivos pero sin cumplir criterios mayores
Diagnstico definitivo
1. Criterios clnicos: a) 2 mayores; b) 1 mayor + 3 menores; c) 5 menores
2. Criterios anatomopatolgicos: deteccin de microorganismo en cultivo o histologa de vegetacin,
absceso intracardiaco o mbolo perifrico
Diagnstico posible
El resto de las opciones
Diagnstico improbable
Otro diagnstico justificado
Cese de la clnica en menos de 4 das desde el inicio de tratamiento antibitico
Histologa negativa tras biopsia/ciruga en los primeros 4 das de tratamiento
322
Otros: antibioterapia emprica para

endocarditis: penicilina G 50.000U/
kg/4 h (mximo 20 millones U/da)
IV + gentamicina 1 mg/kg/8 h (mx.
240 mg/da) IV. Atencin a la sobrecarga de sodio de las dosis acumulativas de penicilina.
Serologas
CMV, VEB, herpes zoster, coxsakie,
enterovirus, VIH, adenovirus, influenza,
arbovirus (rubeola, sarampin, polio,
paperas si no est vacunado).
-
Manual de diagnstico y teraputica en

Pediatra. Residentes Hospital Infantil La
Paz. 4 Edicin. Madrid: Publires.
Myung K, Park. Protocolos diagnsticos
y teraputicos en Cardiologa Peditrica,
Sociedad espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas. Manuales prcticos. Cardiologa peditrica. Harcourt, 3 Edicin.
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Bradiarritmias
BRADICARDIA
SINTOMTICO?
NO
ELECTROCARDIOGRAMA
AVISAR CARDILOGO
AVISAR CARDILOGO
VALORAR ABC, MONITORIZAR

OBTENER VA VENOSA
RITMO
SINUSAL?
NO
VALORAR RITMO
BRADICARDIA SINUSAL
06
RCP
BLOQUEO AV
PRECISA
RCP?
NO
PRIMER
GRADO
VALORAR CRONOTRPICOS
ATROPINA/ISOPROTERENOL
NO
INGRESO EN UCIP
323
ESTABLE?
SD. SENO ENFERMO
VALORAR ALTA
TTO. DE LA CAUSA
ALTA CONSULTA
CARDIOLOGA
SEGUNDO
GRADO
TERCER
GRADO
INGRESO CRONOTRPICOS
MARCAPASOS
VALORAR
TIPO
TIPO I
RITMO DE LA UNIN
BRAD. VENTRICULAR
TIPO II
VALORAR INGRESO. TTO. CAUSA

CRONOTRPICOS/MARCAPASOS
INGRESO. VALORAR
CRONOTRPICOS/MP
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Bradiarritmias
L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
Paciente sintomtico
Disminucin del nivel de conciencia, mareo, hipert./hipotensin,
mala coloracin/perfusin perifrica, etc.
Indicacin de maniobras de RCP en el paciente

bradicrdico
Se deben empezar maniobras de RCP en el paciente con bradicardia y:
Ausencia de pulso central.
Cuando la frecuencia del pulso sea menor de 60 lpm pero
se acompaa de prdida de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica.
324
Bradiarritmia
Alteracin del ritmo cardiaco caracterizada por una frecuencia
cardiaca menor que el lmite inferior de la normalidad, para la
edad del paciente (ver Tabla). Debe comprobarse siempre, tanto clnica, como electrocardiogrficamente.
Medicacin cronotrpica (ver Tabla)

Si se emplea isoprotenenol IV iniciar la perfusin por dosis mnimas incrementando segn efecto.
Frecuencia cardiaca (rangos/edad)
Edad
Frecuencia normal
1-2 das
3-6 das
1-4 semanas
1-2 meses
3-5 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
5-7 aos
7-15 aos
95-155 lpm
90-165 lpm
105-180 lpm
120-180 lpm
105-185 lpm
110-170 lpm
90-150 lpm
75-140 lpm
65-130 lpm
60-125 lpm
Ritmo sinusal
Se caracteriza por:
Una onda P precede a cada complejo QRS con un intervalo regular.
El eje de la onda P se encuentra entre 0 y + 90 (la onda P
es positiva en las derivaciones I y aVF).
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Medicacin cronotrpica
Frmaco
Dosis
Dosis mx.
Preparacin
Presentacin
Atropina
0,02 mg/kg, IV/IO (D. min. 0,1 mg)

0,03 mg/kg, endotraqueal
1 ml = 1 mg
Directo de la ampolla
(no precisa dilucin)
Atropina amp. 1 ml = 1 mg
Perfusin IV continua
0,1-2 g/kg/min
2 g/kg/min
Diluir 0,6 mg en 100 mL SSF

o SG5% (6 g/ml)
(de esa dilucin 1 ml/kg/h =
0,1 g/kg/min
Concentracin mx. 20 g/ml
Aleudrina 1 ml = 0,2 mg
Isoproterenol
325
Causas de bradiarritmias sinusales

Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia inferior a
80 lpm en neonatos, o de 60 lpm en nios de ms edad. Es
muy frecuente en nios deportistas. La estimulacin vagal (postsincopal, vmitos, dolor), la hipertensin intracraneal, el hipotiroidismo, la hipotermia, la hipoxia y frmacos como la digital
y los beta-bloqueantes, son otras causas de bradicardia sinusal. El tratamiento es el de la causa. En pacientes deportistas,
estables hemodinmicamente, no se requiere tratamiento, descartar HIC.
Arritmia sinusal: existe una variacin cclica en la frecuencia cardiaca, aumentando en la inspiracin y disminuyendo en la espiracin (es una arritmia fisiolgica y no requiere tratamiento).
Bradicardia
sinusal
Arritmia
sinusal
Pausa
sinusal
Pausa sinusal: supone una interrupcin momentnea de la

descarga del ndulo sinusal (falta onda P y complejo QRS
durante un perodo muy corto de tiempo). Las causas son las
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mismas de la bradicardia sinusal. No suele requerir tratamiento (salvo en la intoxicacin digitlica o en la enfermedad del
seno).
Las causas son las mismas de la bradicardia sinusal. No suele
requerir tratamiento (salvo en la intoxicacin digitlica o en la
enfermedad del seno).
326
Bloqueo aurculo-ventricular
Es un trastorno de la conduccin del impulso sinusal hacia los
ventrculos. Segn la gravedad se clasifica en:
Primer grado: toda onda P se sigue de un complejo QRS,
pero con un intervalo PR prolongado. Causas: puede presentarse en nios sanos, aunque tambin puede ser secundario a intoxicacin digitlica, cardiopata congnita (CIA,
canal AV comn, anomala de Ebstein), ciruga cardiaca, miocardiopatas, fiebre reumtica, hipertona vagal e hipotiroidismo. No suele producir inestabilidad hemodinmica. Rara
vez progresa a bloqueos ms graves. Tratamiento: no precisa, salvo en la intoxicacin digitlica. Si el paciente est
estable, dar de alta y remitir a Consulta de Cardiologa para
completar estudio.
Segundo grado: no todas las ondas P se siguen de complejos QRS.
a) Tipo I de Mobitz: el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (no se
sigue de complejo QRS), repitindose este fenmeno con
una cadencia ms o menos fija (fenmeno de Wenckebach). Causas: se puede presentar en nios sanos pero,
habitualmente, es secundario a miocarditis, miocardiopata, IAM, cardiopata congnita, ciruga cardiaca o intoxicacin digitlica. Generalmente, no progresa a bloqueo
completo. Tratamiento: el de la causa. Si inestabilidad
hemodinmica emplear cronotrpicos, reservando la
implantacin urgente de marcapasos para los casos
refractarios.
b) Tipo II de Mobitz: existen ciclos en los que toda onda P
se sigue de QRS con intervalo PR normal, y otros en
los que la onda P se bloquea y no se sigue de QRS. Causas: las mismas que en el Tipo I de Mobitz. Es ms grave que el Tipo I, pues puede progresar a bloqueo AV completo. Tratamiento: el de la causa. Si hay inestabilidad
hemodinmica, emplear cronotrpicos, reservando la
implantacin urgente de marcapasos para los casos
refractarios.
Tercer grado o bloqueo AV completo: no se conduce a los

ventrculo ningn impulso sinusal. Existe disociacin entre
el latido auricular y el ventricular. Las ondas P son de morfologa normal y su frecuencia suele ser la normal para la
edad. Los complejos QRS pueden ser estrechos (si el marcapasos es nodal) o ancho (si el marcapasos es ventricular), el intervalo entre ellos en regular, siendo su frecuen-
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cia ms o menos baja. Causas: congnito (lupus eritematoso o enfermedad mixta del tejido conectivo materna con
anticuerpos anti-Ro/La, L-TGA, sndrome de Kearns-Sayre) o adquirido (postciruga, post-IAM, endocarditis/miocarditis, miocardiopata, enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas). Los pacientes con bloqueo congnito
suelen estar asintomticos, ya que la frecuencia ventricular de escape no suele ser muy baja (50-80 lpm), pues el
marcapasos suele ser nodal. Los pacientes con bloqueo
adquirido con frecuencia presentan signos de bajo gasto
o sncopes (crisis de Stokes-Adams). Tratamiento: en bloqueos AV completos congnitos, que permanezcan asintomticos, no suelen requerir tratamiento; si tienen sntomas se emplearn cronotrpicos y/o marcapasos. Para
los adquiridos sintomticos se implantarn marcapasos
(transitorios o definitivos).
327
Sndrome del seno enfermo

La frecuencia del nodo sinusal es anormalmente bajo dando pie
a diferentes arritmias (bradicardia sinusal, paro sinusal con escape nodal o ventricular, ritmo nodal o auricular ectpico, flutter
auricular, taquicardia supraventricular,). Causas: idioptica,
ciruga cardiaca con lesin auricular (Mustard, Senning, Fontan
intracardiaco), miocarditis, arteritis. Suelen presentar episodios
de bradi-taquiarrimias que con frecuencia originan: inestabilidad
hemodinmica, sncopes, angor, palpitaciones, etc. Tratamien-
Bloqueo AV de
primer grado
Bloqueo AV de
segundo grado
Tipo I de Mobizt
(fenmeno de
Wenckebach)
Tipo II de Mobitz
Bloqueo AV 2:1
Bloqueo AV
completo
(de tercer grado)
to: en caso de bradicardia severa emplear cronotrpicos y/o

marcapasos. En caso de taquiarritmias se pueden emplear propranolol y quinidina. El ingreso es obligado en todos los casos.
La mayora de estos pacientes suelen requerir la colocacin de
marcapasos definitivo.
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Ritmo de la unin
En situacin de fallo del nodo sinusal, el nodo AV asume la funcin de marcapasos con una frecuencia baja (40-60 lpm). Pueden no existir ondas P o aparecer invertidas tras el QRS. Causas: ciruga cardiaca, hipertona vagal, intoxicacin digitlica.
Si la frecuencia es muy baja, puede originar bajo gasto. Tratamiento: ninguno si est asintomtico; cronotrpicos marcapasos en sintomticos.
-
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North

Am 2006; 53 (1): 85-105.
Notas
328
Ritmo nodal
o de la unin
Lee C, Mason LJ. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin

North America 2001; 19 (2): 287-308.
Myung K Park. Arritmias y trastornos de la conduccin aurcula ventricular. En: Myung K Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Madrid:
Elsevier; 2003. p. 167-84.
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Taquicardia en Urgencias (I)

TAQUICARDIA
MONITORIZAR EKG,FC,
TA, SATO2
PRECISA
RCP?
00
06
RCP
NO
TAQUICARDIA
SINUSAL
CUMPLE
CRITERIOS
SINUSAL?
AVISAR CARDILOGO
NO
TTO. ENFERMEDAD BASE

TIPOS
DE QRS
ESTRECHO
ARRITMIA
SUPRAVENTRICULAR
RITMO
IRREGULAR
329
CONDUCCIN
ABERRANTE
REGULAR
NO
ARRITMIA VENTRICULAR
IRREGULARMENTE
IRREGULAR
REGULARMENTE
IRREGULAR
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
FIBRILACIN
AURICULAR
FLUTTER
AURICULAR
Taquicar.
INGRESO UCIP
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA 0,5 J/kg
ANCHO
69
(II)
69
Taquicar.
(III)
67
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Taquicardia en Urgencias (I)
Concepto
Alteracin del ritmo cardiaco, caracterizada por una frecuencia
cardiaca mayor que el lmite superior normal, para la edad del
paciente.
Edad
Lpm
1-2 das
3-6 das
1-3 semanas
1-2 meses
3-5 meses
6-11 meses
Edad
90-155
90-166
110-180
120-180
105-185
110-170
Lpm
1-2 aos
3-4 aos
5-7 aos
8-11 aos
12-15 aos
90-150
75-135
65-135
60-130
60-120
Criterios de ritmo sinusal

EE de onda P entre 0-90 grados; onda P positiva en derivacin II y negativa en derivacin avR. Cada onda P se sigue de
un complejo QRS con intervalo PR normal y constante.
Taquicardia sinusal
Normalmente, frecuencia cardiaca menor de 200 lpm. Causas:
respuesta fisiolgica normal (ejercicio, ansiedad), fiebre, hipovolemia, anemia, hipoxia (enfermedades respiratorias), torotoxicosis, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas-miocarditis, frmacos (catecolaminas, atropina,salbutamol, anfetaminas, etc.).
Duracin normal del complejo QRS

Valores medios y lmite superior (entre parntesis) para cada edad:
Duracin normal del complejo QRS
Segundos
330
0-1 mes
1-6 mes
6-12 mes
1-3 aos
3-8 aos
8-12 aos
12-16 aos
Adultos
0,05 (0,07)
0,05 (0,07)
0,05 (0,07)
0,06 (0,07)
0,07 (0,08)
0,07 (0,09)
0,07 (0,10)
0,08 (0,10)
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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12:44
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Flutter auricular
Conduccin aberrante
Fibrilacin auricular
Ritmo auricular extremadamente rpido (ondas F entre 350600 lpm) y una respuesta ventricular irregular, con complejos
QRS normales generalmente (en ocasiones, conducidos con
aberrancia).
Flutter auricular
Arritmia regularmente irregular, ya que se puede presentar con
varios grados de bloqueo (2:1; 3:1...), con frecuencia auricular
rpida (ondas F con configuracin dientes de sierra) a unos 300
lpm y un ventrculo que responde con varios grados de bloqueo
con complejos QRS normales.
QRS anchos, aunque el origen de la taquiarritmia sea supraventricular, pudiendo confundirse con taquicardia ventricular (TV). La
administracin de una dosis de ATP puede ayudar a diferenciar
ambas situaciones, pues en el caso de una TSV conducida con
aberrancia, se registrara una disminucin de la frecuencia en las
TSV (incluso cediendo la taquicardia por completo), mientras que
la administracin de ATP no suele frenar las TV.
-
331
Conduccin aberrante
Fenmeno que se produce al alcanzar un impulso supraventricular de forma prematura el ndulo AV o el haz de His, encontrando una rama del haz excitable y la otra en perodo refractario, dando lugar, a un complejo QRS ancho (recuerda al bloqueo de rama).
Cuando hay conduccin con aberrancia puede haber complejos
American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)

guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care.
(ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support.
Pediatrics 2006; 117 (5): e989-1004.
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Myung K. Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
2005; 72 (7): 609-19.
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular

67
Taquicar.
(II)
68
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
OXGENO
MONITORIZACIN ECG
CONTINUO. CANALIZAR VA
+ ANALTICA
PACIENTE
ESTABLE?
MANIOBRAS ABC
VALORAR INICIAR RCP
NO
MANIOBRAS VAGALES
INGRESO UCIP
HASTA 3 XATP
CEDE?
NO
1. ATP 0,1 mg/kg

2. ATP 0,25 mg/kg
3. ATP 0,5 mg/kg
HASTA 3 DOSIS
CEDE?
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA (0,5-2J/kg)
NO
INGRESO UCIP
MONITORIZAR ECG
INGRESO UCIP
CEDE?
NO
REENTRADA
DIGOXINA
S
AMIODARONA
332
FOCO ECTPICO
MECANISMO
FLECAINIDA O
AMIODARONA
ESMOLOL O
AMIODARONA
CEDE?
NO
16
RCP
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Pgina 333
Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular

333
Concepto de taquicardia supraventricular (TSV)

El trmino TSV incluye 3 tipos de taquicardia: la auricular, la nodal
y la auriculoventricular por reentrada (la forma de TSV ms frecuente en nios). La frecuencia cardiaca es muy rpida (generalmente, ms de 200 lpm) y regular. La onda P suele estar ausente y el QRS es estrecho (salvo que se conduzca con aberrancia).
Taquicardia supraventricular
Analtica
Interesa principalmente: gasometra, ionograma y bioqumica
con funcin renal. La alcalosismetablica e hipocalcemia favorecen la presencia de arritmias.
Maniobras vagales
Lactante: bolsa con hielos en cara durante 5-10 segundos.
Nios mayores: maniobras de Valsalva, beber agua fra.
9 ml de agua destilada, para concentracin final de 1 ml =1 mg.

Dosis: 0,1-1 mg/kg. Si hay no respuesta, ir incrementando la
dosis cada 2 minutos. Dosis mxima por bolo: 12 mg. Dosis
mxima acumulada: 30 mg. Si no hay respuesta tras tres bolos
probar otro antiarrtmico.
Administracin: va perifrica (preferiblemente, en el brazo) o central en bolo rpido (1-2 segundos) bajo monitorizacin ECG continua. Efecto esperable en los primeros 10-20 segundos.
ATP (adenosin trifosfato)

Presentacin: Atepodin (viales de 100 mg con ampolla de disolvente de 10 ml).
Preparacin: reconstituir el vial con el disolvente para 100 mg en
10 ml (1 ml =10 mg). De esta solucin tomar 1 ml y diluir con
Mecanismo de la TSV
No siempre es fcil de deducir. Si al administrar el bolo de ATP,
se frena de manera transitoria la taquicardia y se observan,
de manera transitoria, ondas P a una frecuencia inferior a la
taquicardia previa y los complejos QRS tienen onda delta, se
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
28/9/10
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68
puede asumir que el mecanismo de la TSV es una va accesoria anmala, que origina reentrada del estmulo elctrico. Si al
administrar el bolo de ATP o no se frena, o si lo hace, se observan ondas P a una frecuencia similar a la de la taquicardia previa, se puede asumir que el mecanismo de la TSV es un foco
auricular ectpico. Las TSV con foco nodal ectpico, son excepcionales en nios.
334
Flecainida
Presentacin: Apocard amp. IV 150 mg/15 ml o comp. 100 mg.
Preparacin: diluir en SG5%. Administracin IV: bolo inicial 2
mg/kg en 10-30 minutos (mx.150 mg). Posteriormente, mantenimiento: 100-250 g/kg/h durante 24 horas (mx. en 24 h
600 mg). Administracin oral: 1-3 mg/kg/da, cada 8 horas
(aumentar hasta 3-6 mg/kg/da). Niveles plasmticos: 0,7-1 mg/L.
Amiodarona
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en
10 ml de SG 5%. Para perfusin continua, diluir en SG5% para
concentracin inferior a 0,6 mg/ml (1 ampolla en 250 ml). Administracin IV: bolo inicial 5 mg/kg en 30-60 minutos (mx. 150
mg). Posteriormente, mantenimiento: 5 g/kg/min que se puede aumentar hasta 15 g/kg/min (mx. 500 g/min). Administracin oral: 10 mg/kg/da, cada 12-24 horas. Si buen control,
ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da.
Esmolol
Presentacin: Brevibloc vial 100 mg/10 ml o amp. 2,5 g/10 ml.
Preparacin: el vial se puede administrar directamente. La ampolla se diluye hasta concentracin final de 10 mg/ml en SG5%. Administracin IV: bolo inicial 500 g/kg en 1 minuto. Posteriormente,
mantenimiento a 50 g/kg/min durante 4 minutos y, si buena respuesta, seguir a la misma dosis. Si no hay respuesta, repetir bolo
a la misma dosis y despus empezar perfusin continua a 100
g/kg/min durante otros 4 minutos. Si no hay respuesta, volver a
repetir bolo y empezar de nuevo perfusin a 150-200 g/kg/min.
Cardioversin elctrica
Indicada si el paciente est inestable o en TSV refractaria a medicacin. Se debe hacer en UCIP con registro ECG continuo (desfibrilador en posicin sincronizada), y posibilidad de intubacin
si se requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1
mg/kg/dosis IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (12 mg/kg/dosis; Ketolar amp.1 ml = 50 mg).
Digoxina
Presentacin: Lanacordin amp. 0,25 mg/ml; comp. 0,25 mg;
sol. peditrica 0,25 mg/5 ml (1 ml = 30 gotas = 50 g). Preparacin: diluir 1 ml de la ampolla en 9 ml de SSF para 1 ml = 0,025
mg. Administracin: para digitalizar rpidamente se debe administrar la dosis total de digitalizacin (DTD) rpida en tres partes:
primero un 50% de la DTD, seguida de 2 dosis del 25% de la
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Dosis de digoxina total de digitalizacin rpida

Oral
IV/IM
Oral
20 g/kg
15 g/kg
5 g/kg/da
3-4 g/kg/da
RN< 2 meses
30 g/kg
20-25 g/kg
8-10 g/kg/da
6-8 g/kg/da
< 2 aos
40-50 g/kg
30-40 g/kg
10-12 g/kg/da
7-9 g/kg/da
> 2 aos
30-40 g/kg
25-30 g/kg
8-10 g/kg/da
6-8 g/kg/da
> 10 aos
10-15 g/kg
8-12 g/kg
2,5-5 g/kg/da
2-3 g/kg/da
0,75-1,5 mg/da
0,5-1 mg/da
0,125-0,5 mg/da
0,1-0,4 mg/da
DTD cada 8-12 horas durante las primeras 24 horas. La dosis

de mantenimiento (DM) se iniciar a las 24 horas de la primera
dosis de digitalizacin. Se debe repartir la DM diaria en 2 dosis
(cada 12 horas). Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml.
335
IV/IM
Prematuro
Adolescentes/adultos
Dosis de digoxina de mantenimiento
American Heart Association. 2005 American Heart Association

(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal

patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117 (5):
e989-1004.
Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
Am 2006; 53 (1): 85-105.
2005; 72 (7): 609-19.
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable

68
TAQUICARDIA
Taquicar.
(II)
OXGENO
MONITORIZAR ECG CONTINUO
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
PULSO
PALPABLE?
OXGENO
CANALIZAR VA
NO
INICIAR DESFIBRILACIN
VALORAR CAUSAS
TRATABLES
13
RCP
PACIENTE
ESTABLE?
INGRESO UCIP
NO
INGRESO UCIP
INGRESO UCIP
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA (0,5-2 J/kg)
LIDOCANA O AMIODARONA
16
RCP
S
336
RESPONDE?
MANTENER MONITORIZADO
BUSCAR Y CORREGIR
CAUSAS TRATABLES
NO
69
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable

Concepto de taquicardia ventricular (TV)

Sucesin de 3 o ms extrasstoles ventriculares. Frecuencia
cardiaca entre 120 y 200 lpm. Complejos QRS anchos y aberrantes, pero similares entre s, con ondas T orientadas hacia
direcciones opuestas. Con frecuencia, se presentan en contexto de patologa o disfuncin miocrdica grave y, el gasto
cardiaco suele estar notablemente disminuido.
Lidocana
Presentacin: Lidocana Braun sol. IV 0,4% (2 g en 500 ml);
miniplasco 1, 2 y 5%. Preparacin para bolo IV: diluir a una
concentracin mxima de 20 mg/ml en SG5% y pasar a una
velocidad mxima de 0,7 mg/kg/min o 50 mg/min. Preparacin para perfusin continua IV: diluir en SG5% a una concentracin mxima de 8 mg/ml. Administracin: bolo inicial de 1
mg/kg/dosis IV/IO/ET. Se puede repetir a los 10-15 min (dosis
mx. 3-5 mg/kg en la 1 hora). Perfusin continua IV a 20-50
g/kg/min (mx. 3 mg/min). Niveles teraputicos: 1,5-5 g/ml.
337
Amiodarona
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en
10 ml de SG5%. Para perfusin continua diluir en SG5% para

concentracin inferior a 0,6 mg/ml, 1 ampolla en 250 ml). En
urgencia vital se pueden diluir los 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5%
y se pasa en 3-5 minutos. Administracin IV: bolo inicial 5 mg/kg
en 30-60 minutos (mx. 150 mg). Se pude repetir el bolo 2-3
veces en las primeras 24 horas. Posteriormente mantenimiento: 5 g/kg/min que se puede aumentar hasta 15 g/kg/min
(mx. 500 g/min). Administracin oral: 10 mg/kg/da, cada 1224 horas. Si buen control ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da.
Taquicardia rpida e irregular con sucesin de complejos QRS
anchos, con voltaje y duracin cambiante. Como consecuencia el latido es ineficaz y rpidamente conduce a PCR. Puede
aparecer en contexto de hipoxia grave, hiperpotasemia, intoxicacin digitlica, miocarditis o infarto de miocardio y en el
postoperatorio de ciruga cardiaca.
Cardioversin sincronizada (ver protocolo n 16)

Indicada si el paciente est inestable o en TV refractaria a medicacin (ver tcnica en protocolo n 16). Se debe hacer en UCIP,
con registro ECG continuo, y posibilidad de intubacin si se
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada
con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1 mg/kg/dosis
IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-2 mg/kg/dosis;
Ketolar amp. 1 ml = 50 mg).
-
American Heart Association. 2005 American Heart Association

(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
Notas
338
emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal

patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117(5): e9891004.
Am 2006; 53 (1): 85-105.
2005; 72 (7): 609-19.
Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
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Dolor torcico agudo no traumtico (I)

DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
VALORAR ABC Y
CONSTANTES VITALES
PACIENTE
ESTABLE?
NO
ESTABILIZAR
71
ANAMNESIS/ EXPLORACIN
SNTOMAS
RESPIRATORIOS?
Dolor
torcico II
RX ALTERADA?
NO
S
VA + ANALTICA
MONITORIZAR

COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS
INGRESO?
ALTA
REPOSO, ANALGSICOS
OBSERVACIN
INGRESO
ANALGSICOS, TTO
ESPECFICO, OBSERVACIN
PERICARDITIS
ARRITMIAS
ISQUEMIA
DERRAME
TEP
339
VA + ANALTICA
MONITORIZAR
VALORAR OTRAS
PRUEBAS COMPL.
NEUMONA
VER PROTOCOLOS
ESPECFICOS
IC CARDIO
ECO
ALTERADOS?
OBSERVACIN
VALORAR IC CARDIO
NEUMOTRAX
NO
NO
RX DE TRAX,
ECG, VALORAR ECO
RX TRAX
NO
SNTOMAS
HEMODINMICOS?
NO
DESCARTAN
CARDIOPATA?
CONSIDERAR OTROS
DIAGNSTICOS
NO
OTRAS: ICC
INGRESAR. MANEJO
Y TTO. ESPECFICOS
VER PROTOCOLOS
ESPECFICOS
VALORAR INGRESO
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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70
Dolor torcico agudo no traumtico (I)
340
Dolor torcico agudo no traumtico: el dolor torcico agudo no traumtico en el nio corresponde, habitualmente, a un
proceso benigno.
Evaluacin inicial
Pre-anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE.
Control de TA, FC, SatO2, FR (y ECG).
Suelen ser suficientes para descartar causas potencialmente
graves. Cuando stas no orientan hacia ninguna patologa, las
pruebas complementarias pueden ser necesarias.
a) En la anamnesis: detallar las caractersticas del dolor (localizacin, irradiacin, otros sntomas asociados, tiempo de evolucin, intensidad, posibles precipitantes o intensificantes, respuesta a analgsicos, episodios previos, etc.). Preguntar por:
antecedentes de asma, cardiopata congnita o ciruga cardiaca, alteraciones hematolgicas (drepanocitosis) o de la coagulacin, conectivopatas, Enf. Marfan/Ehlers-Danlos, ataxia
de Friedrich, antecedente de enfermedad de Kawasaki, enfermedades oncolgicas, frmacos, drogas, cuerpos extrao,
exposicin a txicos o custicos, etc.
b) En la exploracin fsica: inicialmente interesa buscar

signos/sntomas de alarma, sugestivos de patologa cardiorrespiratoria potencialmente grave: aspecto sptico, cianosis, palidez, sudoracin, enlentecimiento del relleno capilar, frialdad acra, pulsos dbiles, dificultad respiratoria-disnea, alteracin del nivel de conciencia, hipoventilacin importante, tonos cardiacos apagados, taquicardia, arritmia, hipoxia, hipotensin. Dolor muy intenso que interrumpe el sueo, provocado por ejercicio, con vrtigo, sncope, palpitaciones o dificultad respiratoria.
Sntomas respiratorios
Tos, mucosidad, dificultad respiratoria-taquipnea, sibilancias,
hemoptisis, hipoventilacin, crepitacin subcutnea. El dolor se
produce en estos casos, por sobreutilizacin de los msculos
de la pared torcica o por irritacin pleural.
Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx

trax normal
Infeccin respiratoria aguda (laringitis, traquetis, bronquitis).

Tratamiento: ver protocolo especfico.
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Asma: generalmente, en relacin con ejercicio fsico. Valorar: tos, sibilancias, dificultad respiratoria. Tratamiento: ver
protocolo especfico.
Pleuritis seca o plstica (sin derrame): inflamacin limitada
a pleura visceral. En contexto de neumona o de IRA de
vas altas o, menos frecuente, de tuberculosis o enfermedad reumatolgica (LES, AR). Pueden estar asintomticos
o presentar dolor torcico tipo pleurtico (dolor sordo de la
pared torcica, que aumenta con la respiracin profunda,
la tos y las maniobras de Valsalva, por lo que existe quejido con la respiracin y el paciente se tumba sobre el lado
afecto, para minimizar los movimientos respiratorios, pudiendo referirse el dolor a la espalda o al hombro). En la auscultacin puede apreciarse roce ins./espiratorio. Rx: sombra difusa o bien delimitada en la superficie pleural. En los
casos asociados a neumona: SIEMPRE DESCARTAR
TUBERCULOSIS. Tratamiento: El de la enfermedad de base
y analgsicos-antiinflamatorios (AINES: ibuprofeno o metamizol).
Pleurodinia: epidmica (pleurodinia epidmica/mialgia epidmica o enfermedad de Bornholm) o espordica. Virus Coxsakie y ECHO. Dolor por miositis de msculos de pared torcica y abdominal. Clnica: prdromos de malestar general,
mialgias y cefalea seguido de brusco ascenso febril y dolor
pleurtico paroxstico (de minutos a varias horas de duracin),
intenso, en trax o abdomen superior, con polipnea y respi-
racin superficial, palidez, sudoracin. Dura 3-6 das (hasta

15). Habitualmente bifsica. Puede recurrir. Tratamiento: sintomtico (antitrmicos/analgsicos/antiinflamatorios).
Valoracin de pruebas complementarias en el paciente con

dolor torcico, sntomas respiratorios y Rx trax normal
Puede estar indicada la realizacin de analtica de sangre, cuando haya signos de infeccin respiratoria y se sospeche etiologa
bacteriana (elevacin de PCT y PCR en analtica), as como, cuando se sospeche pleurodinia (elevacin de reactantes de fase aguda), reservando parte de la sangre extrada para determinacin
serolgica frente a Enterovirus.
En general, todos estos pacientes podrn ser manejados de
manera ambulatoria con tratamiento sintomtico. Debern permanecer hospitalizados: los pacientes con dolor intenso que no
se controle con analgsicos orales, los asmticos que precisen tratamiento intensivo broncodilatador u oxigenoterapia y en
los que se requiera antibioterapia intravenosa.
Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx

trax alterada
Neumona/derrame: ver protocolo especfico.
Neumotrax no traumtico: puede ser primario espontneo

(asociado a esfuerzo o no; propio de varones adolescentes,
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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Pgina 342
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342
altos y delgados) o familiar (Sd. Marfan/Enf. Ehlers-Danlos) o

secundario 1. Traumatismo; 2. Enf. Respiratorias. Tratamiento: siempre se deben hospitalizar. Los pequeos (< 15%) en
paciente sin respercusin respiratoria-hemodinmica, manejar de manera conservadora, con oxgeno y analgesia. En caso
contrario: drenaje torcico.
Otras: TEP (ver protocolo especfico), sndrome torcico agudo en drepanocitosis (ver protocolo especfico), tumores
mediastnicos y de pared torcica.
Sntomas hemodinmicos
Taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin, disnea, mala perfusin perifrica, ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos anormales, soplo, arritmia, etc. La mayora de los pacientes con
dolor torcico de causa cardiaca son pacientes con cardiopata conocida. Si no existen antecedentes familiares de cardiopata hereditaria ni antecedente de enfermedad de Kawasaki,
la exploracin fsica no es relevante, y la Rx trax y el ECG
son normales, prcticamente se puede descartar el origen cardaco del dolor.
Rx trax y electrocardiograma
Siempre realizar Rx trax (tamao y silueta cardiacos, vasculatura pulmonar) y ECG (hipertrofia cavidades, arritmia, ondas Q
y T, segmento ST, QT). Cardiomegalia si ndice cardiaco > 0,6.
Causas de pseudocardiomegalia: Rx muy rotada o espirada,
pectus excavatum o cifoescoliosis, lesiones paracardiacas, desviacin mediastnica o elevacin del diafragma.
11 Dolor torcico con sntomas hemodinmicos y con Rx

trax y ECG normales
En este caso, la posibilidad de que realmente la causa del dolor
torcico sea una enfermedad cardiaca es remota. Considerar
otros diagnsticos: crisis de hipertensin pulmonar, sndrome
torcico agudo en paciente con drepanocitosis (aunque suele haber infiltrados en Rx), exposicin a drogas/txicos, shock
no cardiognico (sptico o hipovolmico), crisis asmtica grave, acidosis en debut diabtico o metabolopatas, TEP, etc. En
caso de duda, valorar interconsulta a cardiologa y/o realizar
otras pruebas complementarias (enzimas miocrdicas, ecocardiografa).
12 Criterios de ingreso
En general, todos los pacientes con dolor torcico y sntomas
hemodinmicos debern permanecer en observacin hasta que
se establezca un diagnstico concreto y/o hasta que ceda el
dolor y los sntomas hemodinmicos, de manera mantenida.
13 Manejo inicial del paciente con dolor torcico, sntomas
hemodinmicos y Rx trax/ECG alterados
Canalizar va venosa perifrica (a ser posible, de grueso calibre). Extraer control analtico: hemograma, bioqumica (con
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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funcin heptica, renal, LDH, CPK-MB y troponina), coagulacin, gasometra y pruebas cruzadas. Monitorizar de manera
continua FC, FR, ECG y SatO2, y de manera intermitente la TA
y la diuresis. Administrar oxgeno. Posicin semisentada.
14 Causas de dolor torcico agudo con sntomas
hemodinmicos
Por disfuncin ventricular isqumica: anomalas cardacas estructurales (EA o EP graves, MCHO, Sd. Eisenmenger), prolapso vlvula mitral, alteraciones de las arterias coronarias (Kawasaki tardo, anomalas congnitas, cardiopata isqumica ateromatosis precoz por hipercolesterolemia familiar, HTA, drepanocitosis), cocana/simpaticomimticos, diseccin artica o aneurisma artico (Turner, Marfan, Noonan). Por inflamacin:
pericarditis/Sd. postpericardiotoma, miocarditis aguda, enfermedad de Kawasaki. Por arritmias (con palpitaciones): TSV, EV
frecuentes o taquicardia ventricular.
343
15 Pericarditis aguda
Etiologa: Infecciosa: vrica o aguda benigna (Coxsackie B,
Virus Influenzae, Echovirus, Adenovirus), la ms frecuente; bacteriana o purulenta (S. aureus, S. Pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis, S. pyogenes; tambin estriles por inmunocomplejos 5-7 das tras infecciones sistmicas por meningococo o Hib); tuberculosa y pancarditis en fiebre reumtica aguda. Inflamatoria (conectivopatas). Complicacin de enferme-
dad oncolgica o de su tratamiento. Uremia. Postquirrgica

(Snd. postpericardiotoma: se postula respuesta pericrdica
y pleural autoinmune semanas-meses tras pericardiotoma;
ocurre en el 25-30%. Fiebre alta mantenida y dolor torcico
por pleuritis y pericarditis. Autolimitada; duracin media 2-3
semanas. Recidivas: 21%. Tratamiento sintomtico con AINE
y reposo en casos leves-moderados. En severos CE a dosis
medias. Se mantiene 1-3 meses). Clnica: puede haber antecedente de infeccin respiratoria alta. Dolor precordial punzante, sordo, intenso, irradiado ocasionalmente a hombro
izquierdo, cuello y espalda. Empeora en decbito supino y con
la inspiracin y, se alivia al inclinarse hacia delante en sedestacin. Fiebre alta en las bacterianas. Otros sntomas: tos, disnea, dolor abdominal, vmitos. Pueden existir signos de taponamiento cardaco (ruidos cardiacos dbiles, taquicardia,
aumento del pulso paradjico descenso > 20 mmHg de la
TAS con la inspiracin, hepatomegalia, IVY y, en ocasiones,
hipoTA con vasoconstriccin perifrica). Algunos curso crnico recurrente. Diagnstico: signos clnicos compatibles + alteraciones radiolgicas sugestivas (aumento de la silueta cardiaca si derrame significativo asociado) alteraciones ECG
sugestivas (complejos hipovoltados, alternancia elctrica, elevacin difusa del segmento ST, alteraciones de la repolarizacin, onda T invertida en precordiales). Tratamiento: como norma general, siempre debe ser hospitalario. No obstante los
pacientes con dolor de escasa intensidad, estabilidad hemo-
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344
dinmica y ausencia de derrame significativo en control ecocardiogrfico, se pueden manejar de manera ambulatoria,
advirtiendo que ante la aparicin de nuevos sntomas debe
volver al hospital. Criterios de ingreso en UCIP: sepsis/shock
sptico, clnica de ICC y arritmias, signos de taponamiento o
derrames pericrdicos grandes.
Pericardiocentesis en sospecha de purulentas y tuberculosa
(recuento de clulas y fraccionada, glucosa, protenas, citologaAP, T.Gram y para BAAR, cultivos para virus, bacterias, hongos)
y en caso de taponamiento cardiaco severo.
a) No bacterianas (incluido Sd. postpericardiotoma): antiinflamatorios (ibuprofeno: 20-30 mg/kg/da c/6-8 horas; indometacina slo en nios mayores: 2-4 mg/kg/da c/8-12 horas)
y reposo.
b) Bacterianas: drenaje quirrgico (abierto) urgente y antibioterapia IV de amplio espectro (cloxacilina o vancomicina y
cefotaxima) durante 4-6 semanas.
c) Tuberculosa: rara en nios. Tratamiento de la tuberculosis.
d) Fiebre reumtica aguda: 1 dosis de penicilina G benzatina
de 1,2 millones U en > 27 kg y 600.000 U en < 27 kg va IM
(y posteriormente continuar profilaxis).
e) Casos refractarios, carditis reumtica y Sd postpericardiotoma graves: prednisona 2 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 60
mg) (descartada la causa bacteriana y tuberculosa).
II
V2
B
V3
III
16 Otras causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos (ver Tabla I).
-
Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician

1996; 53:1682.
Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (4): 937-57.
Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac
clinic. Clin Pediatr 2004; 43 (3): 231-8.
Selbst, SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75: 1068.
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Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos

EA
345
MCHO
PVM
ACC
Pericarditis
Kawasaki
Comentarios Obstruccin al
flujo artico a
nivel subvalvular,
valvular,
supravalvular
Historia familiar
30%
Valvas gruesas y
redundantes por
degeneracin mixomatosa. Idioptico
50%. Familiar AD
La + frec.: origen
anmalo de la
coronaria izq. del
tronco de art.
pulmonar
La + frec.: vrica
80% en < 5 aos.

Aneurismas de
coronarias en 20%.
Puede haber
derrame pericrdico
Otros
sntomas
Pueden estar
asintomticos.
Sncope de
esfuerzo
Pueden estar
asintomticos.
Fatigabilidad,
disnea,
palpitaciones
Palpitaciones.
Sncopes
ICC. Desde la
infancia precoz
episodios
recurrentes
de distrs
Fiebre. Dolor referido

al hombro izquierdo.
Taquicardia. Tos seca
Ver protocolo
correspondiente
EF
Soplo mesosistlico en foco

artico.Thrill en
escotadura
supraesternal
Soplo telesistlico
en BEI. Soplo
holosistlico
si IM
Constitucin astnica.
Alts. esquelticas
torcicas (80%).
Clico mesosistlico en
punta, con o sin
soplo telesistico
No soplo
significativo
Roce (si escaso

derrame). Tonos
apagados (si es
mayor). Valorar
signos de
taponamiento
Ritmo de galope o
tonos apagados si
derrame pericrdico.
Soplo de IM y/o IA
mnima en fase
aguda
Rx trax
Arco artico o aorta Cardiomegalia leve

ascendente
con corazn
prominentes
globuloso
Tamao cardiaco
normal. Espalda
recta (). Dimetro AP
estrecho ()
Cardiomegalia
moderadamarcada
Cardiomegalia
variable. Corazn
en garrafa si
importante derrame
Normal/
Cardiomegalia leve
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70
Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos (continuacin)
EEG
Ecocardio
EA
MCHO
Hipertrofia de VI
Anatoma de la
vlvula y gradiente
mediante doppler
PVM
ACC
Pericarditis
Kawasaki
HVI. Ondas Q
Normal/Onda T plana
profundas.
o invertida en DII, DIII,
Alteraciones en ST-T aVF. Arritmias OT.
de conduccin
Patrn de infarto:
Q anchas y
profundas.
T invertidas.
Desviacin del ST
Elevacin del ST e
inversin de la onda T en
todas las derivaciones.
Bajo voltaje si
derrame pericrdico
Prolongacin de los
intervalos RT y/o
QT. Alt. ST-T. Ondas
Q anormales. Bajo
voltaje si derrame
Hipertrofia septal
asimtrica. Movimiento sistlico
anterior de la
vlvula mitral
Flujo turbulento
diastlico en
tronco de arteria
pulmonar
Engrosamiento del
pericardio y/o derrame.
Signos de taponamiento
(colapso diastlico de
AD o pared libre de VD)
Derrame pericrdico.
Aneurismas
coronarios.
Disminucin de la
contractilidad
Prolapso de las valvas

por encima del anillo
EA: estenosis artica; MCHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva; PVM: prolapso de la vlvula mitral; ACC: anomala congnita de las arterias coronarias.
Notas
346
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Dolor torcico agudo no traumtico (II)

DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
ANAMNESIS
EXPLORACIN
SOSPECHA
ESOFAGITIS?
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
ALTA
ANTICIDO/
ANTISECRETOR
347
NO
LESIONES PARED
TORCICA?
NO
VALORAR OTRAS
PRUEBAS COMPL.
ALTA
REPOSOS
ANALGSICOS
SNTOMAS
PSIQUITRICOS?
IC PSIQUIATRA/
BENZODIAZEPINAS
NO
72
Dolor
abdominal
VALORAR
OTROS DCOS./
CTA. DIGESTIVO
NO
NO
MANEJO SEGN
SOSPECHA
MEJORA
DE LOS
SNTOMAS?
SNTOMAS
DIGESTIVOS?
232
Crisis
ansiedad
DOLOR TORCICO
IDIOPTICO
48
Dolor
agudo
ALTA
OBSERVACIN
DOMICILIARIA
71
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71
Dolor torcico agudo no traumtico (II)
348
Esofagitis
Etiologa: la causa ms frecuente es la irritacin por cido en
contexto de reflujo gastroesofgico. Otras causas: esofagitis infecciosa o en contexto de enfermedades reumtica o
ampollosa. Esofagitis eosinoflica (con disfagia para slidos
e impactacin esofgica; inflamacin crnica; debut alrededor de los 10 aos; varones; atpica/no atpica/familiar; alrgenos alimentarios o neumoalrgenos). Espasmo esofgico. Alteraciones de la motilidad esofgica. Malformaciones
(divertculo, quiste de duplicacin).
Clnica: dolor epigstrico o retroesternal (irritabilidad en lactantes) que empeora con la ingesta, con pirosis y, en casos
raros, signos de hemorragia digestiva alta (anemia ferropnica, hematemesis o melenas). Historia de disfagia, vmitos
y regurgitacin. Puede haber prdida de peso o fallo de
medro y sntomas respiratorios/ORL recurrentes.
Diagnstico: clnico.
Tratamiento: normas dietticas y posturales. Si hay sntomas de RGE leve y para uso a corto plazo, anticidos. Los
antisecretores son ms efectivos: IBPs (omeprazol: 0,5
mg/kg/da 1 vez por la maana previo a ingesta. Cpsulas
20 mg) y los antiH2 (ranitidina: 4 mg/kg/da en 2 dosis o 1
dosis nocturna, 30 min. tras ingesta. Mx. 150 mg. Comprimidos 150 mg). En caso de sospecha, administrar una primera dosis en el Servicio de Urgencias y, si mejora, dar de
alta con control posterior por su pediatra. Si persisten los
sntomas remitir a consulta de Gastroenterologa.
Otras causas abdominales de dolor torcico

Esofgicas: esofagitis, cuerpo extrao, ingesta de custicos;
Gstricas: gastritis/gastroduodenitis. lceras agudas o crnicas.
Distensin gstrica-aerogastria (ingestin excesiva de aire por
malos hbitos alimentarios); Intestinales: estreimiento (ver protocolo especfico). Flato; Otras: raros en nios: absceso subfrnico. Perihepatitis (Sd. Fitz-Hugh-Curtis). Colecistitis aguda. Litiasis biliar. Pancreatitis aguda. Aneurisma aorta.
Lesiones de pared torcica: cutneas, musculoesquelticas y de la glndula mamaria

a) Cutneas: herpes zoster, traumatismos. Tratamiento: analgsicos, antiinflamatorios. Valorar aciclovir en Herpes zoster extensos.
b) Musculoesquelticas: Etiologa: pinzamiento precordial o punzada de Texidor (episodio breve de dolor precordial, localiza-
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do a punta de dedo en algn espacio intercostal izquierdo cerca del borde esternal o en del apex cardiaco y que tpicamente, aumenta en intensidad con la inspiracin y dura pocos
segundos-minutos. Se relaciona con malas posturas). Costocondritis: 4-6 unin condrocostal izquierda y sd. de Tietze: 2 unin condrocostal o esternoclavicular derecha, con
tumefaccin evidente (son cuadros que se pueden prolongar
durante semanas o meses); dislocaciones costales; dolor inespecfico por distensin muscular, sobrecarga, microtraumatismos por tos, esfuerzo, etc., pleurodinia; neuritis de intercostales; osteomielitis (rara); alteraciones de la caja torcica
o columna dorsal; tumores primarios/metastticos; compresin medular o de races nerviosas. Clnica: dolor reproducible a la palpacin. Aumenta con el movimiento y la actividad
fsica. Tratamiento: analgsicos/antiinflamatorios y reposo.
c. Glndula mamaria: telarquia, ginecomastia, mastitis, mastalgia (hipersensibilidad), gestacin.
349
Dolor torcico psicgeno

Se suele presentar en contexto de crisis de ansiedad o trastornos conversivos. Propio de nios mayores y preadolescentes. Suele haber un factor estresante desencadenante (exmenes o cambios de colegio, separacin de los padres, etc.). El paciente est
ms angustiado que dolorido, no puede respirar pero satura 100%
y la ventilacin es normal, cree que va a morir y lo pregunta constantemente, suele haber conocido a alguien que ha muerto de una
enfermedad cardiaca. Se deben tomar las constantes y hacer EKG,

observando que con la distraccin desaparecen los sntomas. Suelen quejarse de otras molestias recurrentes (cefalea, dolor abdominal o de extremidades). Tratamiento en la urgencia: si ansiedad
leve: intentar calmar explicando al paciente el origen de los sntomas y la ausencia de patologa orgnica. Si ansiedad moderadagrave: diazepam (dosis: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM mx. 5 mg/dosis
en < 5 aos y 10 mg/dosis en > 5 aos. Valium o diazepam. Comp.
5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml) o loracepam (Dosis: 0,05-0,1
mg/kg/dosis VO, IM o IV mx. 10 mg/da. Orfidal, idalprem. Comp.
1 mg; amp. 2 y 4 mg/ml). Valorar interconsulta a Psiquiatra o remitir a Centro de Salud Mental. Ver protocolo especfico.
Idioptico
El ms frecuente en varias series. Diagnstico de exclusin. Es
un trastorno crnico que se puede prolongar incluso durante
aos. Tratamiento: no precisa o analgsico/antiinflamatorio.
-
Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician

1996; 53: 1682.
Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (4): 937-57.
Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75:1068.
7. Algorit. 63-71 (309-350 p)
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8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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URGENCIAS DIGESTIVAS
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Dolor abdominal agudo no traumtico (I)

DOLOR ABDOMINAL
PROBABLE
ABDOMEN
QUIRRGICO
ESTABLE?
MEDIDAS ESTABILIZACIN
NO
NO QUIRRGICO
ANALTICA BSICA
Y OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CONSULTA CIRUGA
POSIBLE
ORIGEN
ABDOMEN
QUIRRGICO?
NO
ORIGEN NO
GASTROINTESTINAL
ORIGEN
GASTROINTESTINAL
(ver protocolos especficos)
COMPLETAR
EXPLORACIONES
ANALTICA ORIENTADA
INGRESO CIRUGA
VALORAR
RESULTADOS
ORIGEN GINECOLGICO
O NEFROUROLGICO
107
352
06
RCPshock
Nefrourolgico
100
101
Dolor
Dolor
Ginecol. Ginecol.
ORIGEN HEPATOBILIAR,
PANCRETICO, TUMORAL
74
Dolor
abdom. (III)
72
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Dolor abdominal agudo no traumtico (I)

J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
353
Dolor abdominal agudo

Duracin menor o igual a 3 das consecutivos.
Medidas estabilizacin
Evaluacin A-B-C y nivel de conciencia. Monitorizar FC, FR, TA
y Saturacin O2. Canalizar va venosa perifrica y extraer analtica. Expandir volemia con 20 ml/kg de SSF o Ringer-lactato, a
pasar en 15 minutos (repetir en funcin de respuesta hemodinmica). Valorar avisar UCIP segn respuesta.
Interrogar sobre las caractersticas del dolor (localizacin, tipo, duracin, intensidad, irradiacin), sntomas acompaantes (fiebre, vmitos, sntomas urinarios o respiratorios), hbito intestinal (ltima deposicin y caractersticas de las mismas), menstruacin. Antecedentes quirrgicos o patologa crnica (enfermedad inflamatoria
intestinal, fibrosis qustica, enf. de Hirschsprung, trasplante, tumores, entre otros). En adolescentes, pensar en la posibilidad de embarazo (test de embarazo). Explorar todos los cuadrantes del abdomen, sin olvidar la exploracin de los testculos, de la piel (prpuras en general y prpura palpable de Schnlein, existencia de
petequias, hemangiomas) y el tacto rectal. Descartar globo vesical.
Datos sugerentes de abdomen quirrgico

Carcter progresivo de los sntomas.
Datos de irritacin peritoneal: hiperestesia cutnea; defensa muscular involuntaria; signos de Blumberg, Rovsing y del
psoas; migracin del dolor hacia fosa ilaca derecha; dolor
en el punto de McBurney; vientre en tabla; tacto rectal doloroso. La diarrea lquida y disuria pueden ser datos de irritacin peritoneal.
Signos de obstruccin intestinal: vmitos biliosos o fecaloideos, distensin abdominal, aumento ruidos intestinales. Antecedente quirrgico (bridas). Rx niveles hidroareos y distensin de asas.
Signos sugerentes de invaginacin intestinal: episodio brusco de dolor abdominal-llanto, con encogimiento de piernas,
palidez y sudoracin con situacin de postracin durante unos minutos, luego recupera actividad hasta repeticin
del episodio cada 10-15 min. Normalidad entre los mismos,
pero a medida que se repiten, empeora el estado general
del nio.
En fases avanzadas pueden presentarse deposiciones con
sangre y moco en jalea de grosella (solo presentes en el
10-20% de los casos).
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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72
Causas de dolor abdominal segn edad
Ms frecuentes
Recin nacido
354
- Malformaciones digestivas o extradigestivas:

malrotacin-vlvulo, atresias intestinales,
Hirschprung, atresia anal
- leo meconial
Lactante
-2 aos
- Clicos del lactante

- GEA
- Hernia inguinal
- Viriasis
- Traumatismo (descartar
maltrato)
- Apendicitis
- Invaginacin
- Vlvulo
- Intolerancia PLV
- Tumores
Preescolar
(2 a 5 aos)
- GEA
- Viriasis
- Estreimiento
- ITU
- Apendicitis
- Neumona/asma
- Traumatismo
- Schnlein-Henoch
- Invaginacin
- Hernia incarcerada
- Tumores
- Cetoacidosis diabtica
- Sd. Hemoltico-urmico
- Enf. inflamatoria intestinal
- GEA
- Viriasis
- Estreimiento
- Apendicitis
- ITU
- Traumatismo
- Neumona/asma
- Enf. inflamatoria intestinal
- Enf. pptica/dispepsia
- Litiasis renal
- Pancreatitis/colecistitis
- Torsin gonadal/embarazo
- Tumores
Escolar
(> 5 aos)
Analtica bsica
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal y
PCR), coagulacin y pruebas cruzadas si posibilidad de transfusin. Realizar tira de orina.
Exploraciones complementarias: pruebas de imagen

Valorar la prueba ms especfica en cada caso:
Ecografa abdominal: en principio prueba de eleccin si se
sospecha invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa
ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pancretica (pancreatitis aguda), biliar (colecistitis o colelitiasis)
o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de masas
abdominales. En caso apendicitis dudosa (indicado por cirujano).
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).
Orientacin del dolor abdominal no quirrgico

Sntomas o signos sugerentes de origen gastrointestinal: vmitos, diarrea, heces sanguinolentas, sangrado digestivo franco (algunas causas pueden ser quirrgicas), estreimiento.
Algunas causas gastrointestinales de dolor abdominal no
quirrgicas: GEA, gastritis, enfermedad pptica, sangrado
digestivo, estreimiento, meteorismo, clicos del lactante,
adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria intestinal, sd.
intestino irritable, parasitosis, dolor abdominal recurrente.
Menos frecuentes
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Sntomas o signos sugerentes de origen no gastrointestinal:

masa abdominal, ictericia, visceromegalias (dolorosas o no
a la palpacin), dolor en cinturn, disuria-hematuria, puopercusin renal positiva o sntomas sugestivos de clico
renal, localizacin en zona ovrica o clnica ginecolgica asociada, prpura en miembros o nalgas (Schnlein-Henoch).
Sntomas respiratorios con cuadro febril (neumona basal)
y otros (ver protocolos).
-
Analtica orientada
Segn los datos resultantes de la exploracin y anamnesis. Valorar en cada caso, si no se han realizado previamente, aadir
transaminasas, enzimas pancreticas, bilirrubina, etc., pruebas
de imagen especiales como TAC, etc.
Notas
355
DAgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg

Med Clin North Am 2002; 20 (1): 139-53.
Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am
1998; 45 (4): 729-72.
Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants
and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4): 909-35.
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation
in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990;
6 (1): 8-12.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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73
Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal)

72
Dolor
Abdom. I
ORIGEN NO
GASTROINTESTINAL
DATOS CLNICOS, EXPLOR.
COMPLEMENTARIA
VALORACIN
CLNICOANALTICA
MASA ABDOMINAL
ORIGEN HEPATOBILIAR
ANALTICA Y PRUEBAS
IMAGEN
PACREATITIS AGUDA
CLASIFICAR
SEGN
RESULTADOS
INTERCONSULTA CIRUGA
VALORAR INGRESO
HEPATITIS
COLELITIASIS
INTERCONSULTA
HEPATOLGICA
INTERCONSULTA
HEPATOLGICA
NO
356
ORIGEN PANCRETICO
ALTA, TTO. SINTOMTICO

CITAR CONSULTA
HEPATOLOGA
CRITERIOS
DE
INGRESO
74
Dolor
Abdom.
COLECISTITIS/COLANGITIS
INGRESO, DIETA ABSOLUTA,

FLUIDOTERAPIA, SONDA NG
ANALGESIA
S
INGRESO, TRATAMIENTO
SINTOMTICO
Y DE SOPORTE
OTROS ORGENES
INGRESO, TRATAMIENTO
SINTOMTICO
Y DE SOPORTE
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal)

J.A. Ruiz Domnguez, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
357
Exploraciones complementarias
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal,
transaminasas, amilasa, liposa y PCR), coagulacin completa
y pruebas cruzadas, si posibilidad de intervencin quirrgica.
Valorar mantener va venosa permeable segn estado y posibilidad de ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pancretica (pancreatitis aguda), origen biliar (colecistitis o colelitiasis) o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de
masas abdominales o en caso de apendicitis dudosa.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).
Masa abdominal
Los diagnsticos principales incluyen tumores de localizacin
abdominal (neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas, rabdomiosarcomas,), sin olvidar la invaginacin intestinal, la estenosis hipertrfica de ploro o gnadas ectpicas (canal inguinal). La
palpacin debe ser muy cuidadosa para evitar posible disemi-
nacin. En nias preadolescentes descartar posibilidad de embarazo antes de realizar exploraciones radiolgicas. Determinar las
pruebas radiolgicas adecuadas con el radilogo. Interconsulta
a ciruga y/o oncologa. Salvo indicacin contraria, ingresar al
paciente para completar estudio.
Hepatitis aguda
Fiebre, malestar general, astenia, anorexia, nuseas, coluria,
hipo-acolia, ictericia. Aumento transaminasas y bilirrubina.
Tratamiento domiciliario: evitar AINEs (paracetamol y AAS).
Se recomienda utilizar metamizol (Nolotil).
Tratamiento hospitalario: fluidoterapia, evitar AINEs, vitamina K.
Valorar UCIP si coagulopata severa (transfusin inmediata de
plasma fresco congelado) o alteracin del nivel de conciencia.
En la ICC puede existir hepatomegalia ligeramente dolorosa
sin ictericia.
Colelitiasis
Rara en nios, ms frecuente en pacientes con antecedentes
(crisis hemolticas repetidas, nutricin parenteral o ayuno prolongados). Clnica de clico biliar (dolor en hipocondrio derecho/epigastrio, a veces, irradiado a escpula con vmitos). Ausencia de
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73
fiebre y leucocitosis, no aumento de transaminasas ni bilirrubina. Slo 15-20% de los clculos son radiopacos. Diagnstico
por ecografa.
Tratamiento: paracetamol o Nolotil y espasmolticos (por
ejem., butilescopolamina: 0,5 mg/kg/8 h, VO, VR, IM, IV;
mximo 20 mg/dosis; Buscapina grageas 10 mg, supo. 10
mg, amp. 20 mg/ml).
La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obstruccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro.
358
Criterios de ingreso en hepatitis: vmitos incoercibles, alteracin de la coagulacin, marcada elevacin de transaminasas o enfermedad de base.
Criterios de ingreso en colelitiasis: mala respuesta del dolor
al tratamiento, fiebre, coluria, acolia, ictericia.
Colecistitis
Generalmente litisica. Suele implicar a bacterias intestinales
aerobias (Escherichia, Klebsiella, Proteus) y anaerobios (Bacteroides, Clostridium). Dolor semejante al clico biliar aunque ms
continuo y fiebre, rara la ictericia. Signo de Murphy positvo. Leucocitosis con desviacin izquierda. A veces, discreta elevacin
de transaminasas, GGT, bilirrubina y amilasa. Complicaciones:
empiema vesicular, colecistitis enfisematosa, peritonitis biliar, perforacin con fstula bilioentrica (aerobilia en RX), leo biliar.
Tratamiento: siempre hospitalario. Dieta absoluta, fluidoterapia IV, sonda nasogstrica si hay vmitos frecuentes o leo
paraltico, analgsicos (AINEs), antibioterapia IV (amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina/tazobactam o metronidazol en alrgicos, asociando gentamicina en los casos graves). El tratamiento quirrgico (colecistectoma) est indicado de urgencia si es una colecistitis complicada o, si no hay
mejora en 48 horas con tratamiento mdico.
La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obstruccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro.
Colangitis
Infeccin de la va biliar. Generalmente, secundaria a obstruccin en coldoco. Dolor abdominal, fiebre e ictericia con frecuencia. Leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de transaminasas, GGT y bilirrubina. Tratamiento: siempre hospitalario.
Como colecistitis (ver apartado anterior). Como en los casos anteriores es necesario.
Pancreatitis aguda
Rara en nios. Causas ms frecuentes: idioptica (30%), traumtica, infecciosa (virus), txica (frmacos). Otras: colelitiasis,
tumores, anomalas congnitas, malnutricin/anorexia, fibrosis
qustica, hiperlipemia, hipercalcemia, enf. Kawasaki, alcohol (etlico, metlico), organofosforados.
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Clnica: dolor epigstrico, continuo, a veces, irradiado a espalda en cinturn, no mejora o empeora tras las comidas y
se alivia transitoriamente con el vmito.
Exploracin: peritonismo poco frecuente, disminucin de ruidos hidroareos; si complicada distensin abdominal y peritonismo.
Analtica: elevacin de amilasa (no en 25%) y lipasa (ms
sensible); relacin amilasa en orina/creatinina en orina mayor
de 4; otros (leucocitosis, hiperglucemia, hiperlipemia, hipocalcemia).
Imagen: Rx abdomen simple (signos de leo con distensin
de asa duodenal/colon transverso, calcificaciones, efecto
masa); ecografa (tcnica de eleccin si sospecha); TC (tcnica de ms definicin, ofrece informacin con valor pronstico).
Tratamiento: hospitalario. Dieta absoluta. Fluidoterapia y reposicin de trastornos hidroelectrolticos. Si vmitos o leo colocar sonda nasogstrica abierta a bolsa. Analgesia con AINEs
(metamizol o paracetamol IV). S precisa opioides meperidina (1 mg/kg cada 4-6 horas IM o IV) pues es el que produce menos espasmo del esfnter de Oddi. Anticidos (ranitidina, omeprazol) de eficacia dudosa. No recomendada antibioterapia profilctica.
-
Belkind-Gerson J, Fernndez-Peters A, Furnes R, Oliver M, Perrault

J, Robertson M, Witt H; Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Pancreatic disorders and
cystic fibrosis: Working Group report of the second World Congress
of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S688-94.
Chang MH, Hadzic D, Rouassant SH, Jonas M, Kohn IJ, Negro F,

Roberts E, Sibal A; Asian Pan-Pacific Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Acute and chronic hepatitis:
Working Group report of the second World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S584-8.

Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr

Surg 2000; 9 (4): 170-6.

North Am 2006; 53 (1): 107-37.

infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
909-35.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal)
73
Dolor
abdominal
DATOS CLNICOS, EXPLOR.

COMPLEMENTARIA
VALORACIN
CLNICOANALTICA
ORIGEN
NEFROUROLGICO
107
Dolor
nefrourol.
360

DE DOLOR ABDOMINAL
ORIGEN GINECOLGICO
AFECTACIN
DEL ESTADO
GENERAL
NO
00
Otros
100
101
Dolor abd.
ginecolog.
Dismenorrea
74
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Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal)

A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
361
Exploraciones complementarias
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal,
transaminasas, amilasa y PCR), coagulacin completa y pruebas cruzadas si posibilidad de intervencin quirrgica. Valorar
mantener va venosa permeable segn estado y posibilidad de
ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico),estudio de
masas abdominales y en caso de apendicitis dudosa.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En adolescentes de sexo femenino, considerar siempre la posibilidad de embarazo.
Otras causas de dolor abdominal no quirrgico
Focos ORL, neumona de la base, infarto agudo de miocardio,
cetoacidosis diabtica (frecuente forma de presentacin de la
cetoacidosis), infecciones no abdominales, porfiria aguda intermitente, enfermedades sistmicas (Schnlein-Henoch, fiebre
mediterrnea familiar), migraa abdominal, intoxicacin por plo-
mo, patologa del raquis (discitis), compresiones o fracturas

vertebrales. Ocasionalmente, globo vesical, hematocolpos en
nias con himen-imperforado.
-
Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent

girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9.
Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identified ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10.
Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chronic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17
(1): 23-7.
Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents.
Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82.
Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
909-35.
Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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75
Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)

VMITOS REITERADOS CON
MS DE 12 H DE
EVOLUCIN EN < 3 MESES
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
MALO-CATASTRFICO
ESTADO
GENERAL
REGULAR-MALO
BUENO-NORMAL
VOMITA TODAS
LAS TOMAS
PRUEBAS DE IMAGEN
NO
TIRA
REACTIVA
NORMAL
108
109
ITU
ITU
76
Vmitos
II
INGRESAR. BUSCAR FOCO.

COMPLETAR ESTUDIO
VA VENOSA, ANALTICA Y
ORINA COMPLETA CON PH
VERDE O
PROYECTIVO O
DISTENSIN
DATOS
INFECCIOSOS
EN ANALTICA
NO
S
E.H.
DE PLORO
TOLERANCIA
NO
NO
H DE POSIBLE RGE
TA ARTERIAL, RX ABDOM.
Y CONSULTA CIRUGA
NO (x dos tomas)
ANALTICA COMPLETA, pH
CONSULTA CIRUGA
INGRESAR. DIETA ABSOLUTA
CORREGIR TRASTORNO
HIDROELECTROLTICO
362
109
108
ITU
ITU
ANALTICA COMPLETA, TIRA

REACTIVA ORINA
VALORAR IMAGEN SI NO
EXISTE PREVIAMENTE
TIRA
REACTIVA SI NO
LA TIENE
SNTOMAS
POR RGE
NO
NO
ALTA Y CONTROL POR
PEDIATRA. POSIBLE RGE
NO
PATOLOGA
QUIRRGICA
S
TRATAR CON RANITIDINA
ALTA CON CITA
GASTROENTEROLOGA
VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS
PATOLOGA
NEUROLGICA
VALORAR INGRESO PARA
OBSERVACIN EN PLANTA
CON FLUIDOTERAPIA
TAC O IMAGEN
PATOLGICA
FLUIDOTERAPIA E INGRESO
PARA CIRUGA
FLUIDOTERAPIA E INGRESO
PARA PEDIATRA
MANEJO SEGN CAUSA
NO
INGRESO Y VALORAR
ENF. METABLICA
S
227
CONSULTA NEUROCIRUGA
Metabol.
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Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)

M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez
363
Vmitos reiterados
La persistencia de los vmitos de ms all de 12 horas en RN
y de ms de 24 horas en lactantes, especialmente si no se
acompaa de diarrea, puede ser potencialmente grave y se
debe investigar la causa.
Anamnesis: interesan especialmente las caractersticas de
los vmitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolucin,
con fuerza (proyectivos o no), ganancia ponderal y apetito (rechazo tomas), historia cuidadosa de la tcnica alimentaria, introduccin de las PLV, retraso en la expulsin de meconio, fiebre u otros sntomas de infeccin rinorrea, tos, contacto familiar con enfermedad infecciosa,
antecedentes familiares de alergia, muertes neonatales
o en lactantes, ritmo intestinal (diarrea, estreimiento, letargia o irritabilidad). Ciruga previa. Cambios recientes de
alimentacin (por ejem., introduccin de fruta o nuevos
alimentos). Portador de DVP, etc.
Exploracin fsica: aspecto, estado de hidratacin, grado de perfusin, valoracin cardiopulmonar (taquicardia o
taquipnea), exploracin abdominal (distensin, dolor a la
palpacin), visceromegalias, masas, exploracin rea inguinoescrotal, (bsqueda de hernias). Fontanela y exploracin neurolgica.
Valoracin del estado general

Buen estado general: buen aspecto, afebril y con apetito
conservado.
Regular estado general: se consideran sntomas de alarma (ver Tabla).
Sntomas de alarma asociado a vmitos en RN o lactantes
Vmitos biliosos (VERDES): aunque se trate de un nico vmito

Vmitos progresivos, persistentes y proyectivos
Distensin abdominal
Dolor a la palpacin (difuso o localizado)
Estancamiento ponderal
Deshidratacin
Alteracin del nivel de conciencia. Letargia. Irritablildad
Crisis/hipo o hipertona
Aumento de PC/fontanela abombada
Focalidad neurolgica
Aspecto sptico fiebre alta
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Sospecha de estenosis hipertrfica de ploro

Vmitos progresivos, proyectivos y nunca biliosos en lactante pequeo que parece tomar con apetito. En los estadios iniciales puede confundirse con RGE, pero una vez establecidos
conduce a una prdida de peso con apetito conservado, deshidratacin, alcalosis metablica hipoclormica y aciduria.
Edad presentacin con pico entre 2-3 semana de vida.
Analtica completa
Hemograma, bioqumica, iones, calcio, creatinina. BUN, glucemia, ALT/AST, cido lctico, coagulacin, funcin heptica,
gasometra, tira reactiva en orina imprescindible.
Considerar amonio y coagulacin, pruebas cruzadas. Segn
la situacin.
364
Mal estado general: situacin catastrfica, paciente en

shock o inestable.
Valorar otros diagnsticos (slo con buen o regular EG)

Alergia-intolerancia a PLV: no existen sntomas patognomnicos pero, en conjunto, los vmitos y regurgitaciones
son los ms frecuentes. En la mayora de los casos se asocian a los sntomas gastrointestinales (50-60%), cutneos
(50-60%) y/o respiratorios (20-30%). La clnica ocurre con
frecuencia, pero no siempre, en las primeras semanas despus de la introduccin de las PLV.
Dos formas de presentacin:

- Reaccin inmediata-IgE: la reaccin ocurre en minutos a
2 horas desde la ingesta de leche de vaca y, puede variar
en severidad, desde manifestaciones cutneas agudas
con urticaria, angioedema hasta incluso anafilaxia. Las
manifestaciones gastrointestinales de estas formas inmediatas, incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal (crisis de llanto postprandrial) a los pocos minutos de la ingesta. La diarrea puede presentarse horas despus de las
manifestaciones iniciales.
- Reacciones no IgE mediadas: enteropata por PLV clnica
ms prolongada de diarrea y vmitos, que puede conducir a malabsorcin y estancamiento ponderal.
GEA: el diagnstico de GEA en menores de 6 semanas debe
hacerse con reservas. Exige la presencia de diarrea o al
menos contactos familiares conocidos.
Foco ORL: no suele plantear problemas de diagnstico.
Mala tcnica alimentaria o sobrealimentacin: es importante conocer el nmero de tomas, el volumen y la concentracin. Observar la forma de realizar la toma y la efectividad
de la succin-deglucin. La preparacin de la toma a concentracin no adecuada, puede ser la causa de vmitos.
Igualmente, superar la capacidad gstrica con un volumen
excesivo puede originar vmitos.
Hiperplasia suprarrenal congnita: la clnica suele producirse hacia las 2 semanas de vida por dficit de mineralo-
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Causas de patologa gastrointestinal asociada a vmitos en RN-lactantes
Causas obstructivas
Causas gastrointestinales
(inflamatorias/infecciosas)
*entidades con mayor frecuencia
365
Recin nacidos
Lactantes
Atresia intestinal/estenosis*
Malrotacin/vlvulo
leo meconial
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Ano imperforado
Obstruccin duodenal
Estenosis hipertrfica de ploro*

Malrotacin/vlvulo
Invaginacin
Divertculo de Meckel
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Duplicacin digestiva
Cuerpo extrao
NEC
leo paraltico
RGE
Alergia a PLV
Peritonitis
GEA*
RGE
leo paraltico
Apendicitis
Pancreatitis
Alergia a PLV
corticoides pierde sal e hipotensin. La forma ms frecuente es el dficit de 21-hidroxilasa, con virilizacin evidente en las nias, pero que en varones puede pasar ms
desapercibido, por lo que el diagnstico suele retrasarse y
presentarse con crisis adrenal: prdida de peso, vmitos,
deshidratacin y shock hipovolmico. El hallazgo de hipo-
natremia e hiperpotasemia en un lactante con vmitos y deshidratacin,

sugiere este diagnstico (puede
acompaarse de acidosis metablica e hipoglucemia e incluso arritmias) (ver protocolo).
Errores innatos de metabolismo
(EIM): muchos cursan con vmitos
intensos, rechazo del alimento y
estancamiento ponderal (defectos del
ciclo de la urea, acidurias orgnicas,
defecto de oxidacin de AG, fenilcetonuria) acompaados de sntomas
neurolgicos (hipotona, crisis, letargia) (ver protocolo n 227).
Causas neurolgicas: hidrocefalia,
edema cerebral, hematoma subdural, Kernicterus.
Historia sugerente de RGE (reflujo gastroesofgico)

Vmitos sin fuerza que comienzan entre la segunda-tercera semana de vida, progresivos al aumentar el volumen de la toma, siendo el pico mximo a los 4 meses y, en los que se mantiene la
ganancia ponderal (RGE no complicado = vomitador feliz), ocurre en el 50% de los lactantes en los primeros 3 meses. En gene-
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ral, no requieren exploraciones complementarias, a no ser que
presenten sntomas de alarma.
Otros posibles tratamientos son espesamiento de la frmula o ensayo breve (2 semanas) con hidrolizado de casena, ya
que existe un porcentaje de lactantes, en los que se asocia
ambas patologas o presentan sntomas indistinguibles.
Se suele resolver entre los 8 y los 12 meses. Si no desaparece entre los 18-24 meses, empeoran los sntomas o existe escasa ganancia ponderal, se debe remitir a consulta para evaluar.
Sntomas de enfermedad por reflujo (RGE complicado)

Cuando el RGE causa o contribuye a producir lesin tisular o
inflamacin: escasa ganancia ponderal, llanto excesivo irritabilidad, alteraciones del sueo, rechazo del alimento, problemas
respiratorios, postura anormal de cuello [cuello hiperextendido
o muy flexionado hacia un lado (Sd. Sandifer)].
Valorar tratamiento con ranitidina. Alta con cita en consulta de
Gastroenterologa.
Rx simple de abdomen
Sirve tan solo, como primera aproximacin diagnstica, pero no
permite distinguir entre obstruccin a nivel del intestino delgado
u obstruccin del intestino grueso.
Patologa quirrgica
366
Los vmitos biliosos se consideran una urgencia (posible obstruccin). Los datos sugerentes son: distensin abdominal, vmi-
tos biliosos y en ocasiones shock. Se puede producir a cualquier

nivel del tubo digestivo. Si sospecha de obstruccin: va IV y
SNG (descompresin estmago para evitar aspiraciones). Consultar a Ciruga.
Las causas congnitas suelen presentarse de forma aguda en
perodo neonatal (ver Tabla).
Las principales causas de vmitos biliosos en el lactante < 3
meses son:
Obstruccin intestinal secundaria a malformaciones congnitas intestinales.
Sepsis.
Malrotacin intestinal con vlvulo (infrecuente pero grave y
solapada).
NEC.
Hirschprung.
Causas de obstruccin intestinal en el perodo neonatal

(por orden de frecuencia)
Obstruccin del intestino delgado
Obstruccin del intestino grueso
Atresia duodenal
Malrotacin con vlvulo
Atresia yeyuno-ileal
leo meconial
Peritonitis meconial
Sndrome del Tapn de meconial

leo meconial
E. Hirschprung
Malformacin anorrectal
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Causas NO gastrointestinales de vmitos en RN y lactantes (0-3 meses)
Causas infecciosas
Lactantes
Sepsis
Meningitis
Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU
Causas neurolgicas
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Edema cerebral
Kernicterus
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Lesin ocupante de espacio:
abceso, tumor
Causas metablicasendocrinas
Error innato del metabolismo

Hiperplasia suprarrenal
congnita
Enfermedad metablica
(fructosemia)
Causas
nefrourolgicas
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubular
Intoxicaciones
367
RN
Aspirina
Digoxina
Monxido de carbono
Algunas atresias intestinales.

Causas de leo paraltico (no quirrgico):
insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo,
alteraciones hidrolectrolticas (hipocalemia, hipocalcemia), intoxicaciones.
11 Otras causas no gastrointestinales

de vmitos de 0-3 meses (ver Tabla
adjunta)
12 Patologa con mal (o catastrfico)
estado general
Malrotacin con/sin vlvulo (MRI): causa poco frecuente pero potencialmente
urgente y grave, por lo que debe considerarse como posibilidad diagnstica
en todo nio con vmitos biliosos. La
MRI se presenta en 60-80% de los casos
en el primer mes de vida, especialmente en la primera semana, con vmitos
biliosos de comienzo agudo, en lactante previamente sano y con exploracin
abdominal inicial normal en 50% de los
casos, en 30% distensin abdominal sin
dolor. Si progresa, la isquemia y necrosis producen empeoramiento brusco con
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distensin, peritonismo, hipovolemia y shock. El vlvulo

completo puede llevar a necrosis intestinal en 1-2 horas,
por lo que es necesario, un alto ndice de sospecha (no se
puede excluir inicialmente, a pesar de una exploracin
abdominal negativa y una Rx simple de abdomen normal).
Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung: generalmente,
antecedente de retraso de expulsin de meconio (no en
5-10%). Las formas de presentacin son:
1. Con clnica de obstruccin intestinal, la ms frecuente: vmitos, distensin abdominal y estreimiento, algunos con BEG y otros con mayor afectacin.
2. Enterocolitis preoperatoria: lactante previamente bien,
con antecedentes de estreimiento, con presentacin
brusca de diarrea ftida, distensin abdominal importante, fiebre y gran afectacin del estado general, letargia, hipotensin. Puede progresar rpidamente con
perforacin de colon.
3. Lactantes mayores: historia de estreimiento prolongado, distensin abdominal y fecaloma. Rx simple de
abdomen: distensin de asas con un corte brusco
debajo del anillo plvico y posteriormente niveles.
Enterocolitis necrotizante (NEC) 10% en RNT, 90% en
pretrmino. Generalmente, se presenta entre la 30-40
semanas de vida, que en los RNT corresponde a la primera semana de vida. En los pretrminos, aunque es
mucho ms frecuente que tenga lugar durante el ingre-
Algunas causas de mal estado general en pacientes con vmitos

-
Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo

Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung
Enterocolitis inducida por PLV
NEC
Peritonitis meconial
Sepsis con leo secundario
Metabolopata
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones hidrolectrolticas
so postnatal, siguen teniendo riesgo despus del alta

entre la 38-42 semana de vida. Clnica con vmitos biliosos, intolerancia, distensin abdominal (mayor que la
MRI con vlvulo), sangre oculta en heces o sangre
macroscpica. Aspecto txico con apnea, distrs respiratorio, inestabilidad trmica, letargia, shock, acidosis
metablica Rx: patrn de leo, dilatacin de asas. Aire
intramural (pneumatosis intestinal) en 75% de los casos
en estadio II.
Enterocolitis inducida por PLV: forma ms severa de la reacciones no IgE con afectacin digestiva, clnica semejante
a la enteropata por PLV, pero ms intensos con vmitos y
diarrea, que pueden conducir a deshidratacin, letargia,
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acidosis, metahemoglobinemia e incluso shock. Pueden

tener un aspecto sptico con leucocitosis, por lo que los
principales diagnsticos diferenciales son infecciones, alteraciones metablicas y shock.
Causas de vmitos por grupos de edad y frecuencia
369
Recin nacido y lactante
Lactante mayor y pequeo
Preescolar
Escolar
Adolescente
Causas ms frecuentes
RGE
GEA
Alimentacin inadecuada
Trastornos digestivos menores
Intolerancia alimentaria primaria
o asociada a otros trastornos
GEA
RGE
Intolerancia alimentaria
Alimentacin inadecuada
Tos, fiebre, otras infecciones
Psicgenos, rabietas
GEA
Tos, fiebre, otras infecciones
Psicgenos, rabietas
Cinetosis
GEA
Causas menos frecuentes
EHP
NEC
Malrotacin con/sin vlvulo
E. Hirschprung
Atresia estenosis congnita
Trastornos metablicos
Infeccin sistmica
ITU
Malformacin anatmica
lcera pptica
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas
Apendicitis
RGE
lcera pptica
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas
Apendicitis
RGE
lcera pptica
Cinetosis
Rumiacin
Vrtigo
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas
Psicgenas
Embarazo
Intoxicacin
Drogas de abuso
Litiasis biliar
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75
-
Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date

[actualizado en 2007].
Carter B E, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and
vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006].
Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-192.
Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
Chil Educ Pract 2007; 92:ep87-ep97.
Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
15 (1): 24-31.
Notas
370
Abreviaturas
EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
ITU: Infeccin de tracto urinario.
MRI: Malrotacin intestinal.
NEC: Enterocolitis necrotizante.
PC: Permetro ceflico.
PLV: Protena de leche de vaca.
RGE: Reflujo gastroesofgico.
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Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II)

VMITOS REITERADOS
CON MS DE 12
HORAS DE EVOLUCIN
A, B, C. ESTABILIZAR
MONITORIZAR Y VA
75
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
76
Vmitos
(I)
24
VALORAR INGRESO EN UCIP
Shock
ESTADO
GENERAL
ACEPTABLE
FIEBRE O
FEBRCULA
NO
BUSCAR
FOCO INFECCIOSO
NO
DOLOR
ABDOMINAL
NO
SNTOMAS
NEURLGICOS
PRUEBA
DE IMAGEN
RX/ECO
00
NO
Protocolo
especfico
PACIENTE
ESTABLE
MALO-CASTASTRFICO
NO
VA Y ANALTICA COMPLETA
GASOMETRA CON TIRA
DE ORINA (si no la tiene)
TOLERANCIA
+TIRA DE ORINA
NORMAL
VALORACIN
CLNICOANALTICA
VA Y ANALTICA COMPLETA
TIRA DE ORINA
CONSULTA CIRUGA
NO
AVISO CIRUGA URGENTE

INGRESO REA
SEPSIS, ENF. METABLICA
Y OTRAS CAUSAS
VALORAR IMAGEN
TOLERANCIA
Y OBSERVACIN
2a4h
2-4 h.
S
ANALTICA COMPLETA Y
PRUEBAS ESPECFICAS
ASINTOMTICO Y CON
ANALTICA NORMAL
NO
INGRESO PEDIATRA
00
Protocolo
especfico
371
AVISO UCIP URGENTE

INGRESO CIP
CONDICIONES
PARA EL ALTA
ALTA Y CONTROL POR

PEDIATRA
VA Y ANALTICA GLUCEMIA
CETONEMIA; AMONIO COAGULACIN; HEMOCULTIVO
PERSISTEN SNTOMAS O
ANALTICA ALTERADA
INGRESO, OBSERVACIN
FLUIDOTERAPIA,
VALORAR CONSULTA A
CIRUGA
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76
Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II)
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca
Los vmitos reiterados, sin diarrea evidente, en lactantes menores
de 2 aos, pueden tener una etiologa potencialmente grave y se
deben investigar.
372
Anamnesis: caratersticas de los vmitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolucin, ganancia ponderal, introduccin
reciente de PLV, retraso de la expulsin de meconio, ritmo
intestinal (diarrea, estreimiento) fiebre u otros sntomas de
infeccin (rinorrea, tos, contacto con familiar con enfermedad infecciosa), antecedentes de ciruga previa, irritabilidad,
llanto, somnolencia, antecedente de TCE, interrogar sobre
la posibilidad de ingesta de frmacos o txicos.
Exploracin fsica: signos de deshidratacin, aspecto sptico, estado nutritivo abdomen: distensin abdominal, dolor
a la palpacin, visceromegalias, masas (morcilla de la invaginacin), hernias (explorar siempre orificios herniarios), no
olvidar genitales (torsin), sntomas neurolgicos: fontanela
anterior abombada, irritabilidad, focalidad, alteraciones de
la marcha, tamao, forma, asimetra y reactividad de las pupilas (asimetra de pupilas), edema de papila, sntomas respiratorios: hiperventilacin acidosis metablica, debut dia-
Etiologa de los vmitos en lactantes

Causas obstructivas
(*causas ms frecuentes)
Estenosis hipertrfica ploro*

Malrotacin/vlulo
Invaginacin
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Duplicacin digestiva
Cuerpo extrao
Causas gastrointestinales
(inflamatorias infeccionsas)
GEA *
RGE
leo paraltico
Apendicitis
Pancreatitis
Alergia a PLV
Causas infecciosas
Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU
/
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el sntoma principal de una enfermedad grave infecciosa (meningitis, encefalitis).

Causas infeccionas no gastrointestinales: sepsis, meningitis, otitis media, neumona, hepatitis, ITU, foco ORL.
Causas infecciosas gastrointestinales: GEA, adenitis mesentrica.
Etiologa de los vmitos en lactantes (continuacin)

Causas neurolgicas
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Lesin ocupante de espacio:
abceso, tumor
Causas metablicas-endocrinas
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal
Causas nefrourolgicas
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubulares renales
Intoxicaciones
Aspirina
Digoxina
Otros
CO
btico), taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin y hepatomegalia, hemorragia retinianas.
373
Foco infeccioso
Realizar tira de orina en todos los casos. Cualquier infeccin puede dar vmitos como sntoma accesorio, tanto de infecciones
banales, como otras ms graves (ITU, neumona), o incluso ser
Dolor abdominal
Terminologa
Abdomen agudo: dolor abdominal agudo e intenso vmitos
biliosos, hipersensibilidad localizada y difusa, defensa involuntaria.
Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos, antecedentes de ciruga abdominal previa, Rx niveles
hidroareos, distensin de asas.
Las dos principales causas a esta edad son: invaginacin
(en algunos trabajos la primera causa) y hernia incarcerada.
Irritacin peritoneal: dolor constante que aumenta con la palpacin, hipersensibilidad localizada o difusa o con cambios
de presin del peritoneo (tos, estornudos), defensa involuntaria (contractura tnica refleja de la musculatura abdominal
localizada), signo de Blumberg, dolor con los movimientos. Tener en cuenta la incapacidad de expresarse, los sntomas muy inespecficos y la dificultad para el diagnstico:
irritabilidad, quejido respiratorio, dolor referido a cadera,
rechazo de la marcha o cojera.
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Causas de patologa abdominal con dolor abdominal

Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en menores de 2 aos. El 80% de los casos: leo-clica, edad: 3
meses-5 aos; el 60%: primer ao de vida (Pico: 3-8 meses).
Raro en menores de 3 meses. El 90% de los casos es idioptica primaria. Clnica: dolor abdominal clico intermitente
con llanto intenso (dura 1-5, a veces, segundos), durante
estos perodos de dolor abdominal, el nio chilla, flexiona las
piernas y presenta palidez y sudoracin. Posteriormente, desaparece el dolor durante 15-20, durante los cuales, algunos
estn calmados y tranquilos, pero otros continan con aspecto de enfermedad, callado y exhausto o letrgico.
a) La triada clsica: dolor abdominal, vmitos y sangrado
rectal deposiciones en jalea de grosella solo se da 1530%, pero tiene un alto VPP (93%). Masa en cuadrante superior o inferior, no es frecuente (valor PP 94%). Los
vmitos son muy frecuentes y con frecuencia es primer
sntoma, especialmente, en menores de 4 meses, inicialmente son de contenido gstrico y posteriormente bilioso. Es el dolor ms frecuente en nios < 4 meses y con
mayor incidencia de complicaciones. Puede producir
cualquier tipo de sangre en heces: sangre oculta, heces
sanguinolentas, malolientes, jalea de grosella, rojo oscuro con aspecto mucosa, que indica sufrimiento intestinal, el sangrado rectal franco suele ser un signo tardo.
b) Otra forma de presentacin, menos frecuente, es la presencia de letargia, hipotona, palidez, apata y somnolencia o prdida de conciencia, en un lactante previamente
sano. En la mayora de los casos, tras un intervalo variable, presentaban sntomas ms orientadores de invaginacin, a veces, el intervalo de tiempo es prolongado (1215 horas), por ello, se debe pensar en esta posibilidad
aunque no existan sntomas o signos gastrointestinales.
Exploracin fsica: el abdomen puede ser doloroso o distendido, el dolor parece desproporcionado. La palpacin
de una masa en forma de salchicha es un hallazgo de
frecuencia variable, cuando es una invaginacin ileoclica se localiza en la parte superior del abdomen, en el borde del hgado. La parte inferior del hemiabdomen derecho puede aparecer cncava y vaca (signo de DANCE).
En los casos dudosos es til un perodo de observacin en Urgencias, para ver si recurre el dolor.
Rx simple de abdomen: no sensible ni especfica. Inicialmente puede ser normal. Cuando la enfermedad progresa: masa abdominal visible, distribucin anormal de aireheces, niveles hidroareos, asas dilatadas. Signo de la
diana: crculos concntricos de densidad grasa, parecidos a un Donut a la derecha de la columna vertebral. Aire
libre intraperitoneal en Rx en bipedestacin o decbito.
Eco abdominal: mtodo de eleccin diagnstico y de
confirmacin de la reduccin.
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Hernia incarcerada: frecuencia del 1 al 3%, varones 6:1. El

10% de las hernias se complican con incarceracin. Mayor
frecuencia en: pretrmino (30% de riesgo) y otras condiciones (shunt ventrculo-peritoneal, fibrosis qustica, dilisis peritoneal, hipospadias, Sd. Marfn). Clnica: antecedente de
tumoracin-bulto en zona inguinal, ms evidente con Valsalva. Comienzo brusco, irritabilidad, dolor abdominal clico,
rechazo del alimento y vmitos. Exploracin fsica: tumoracin, forma de salchicha firme en la ingle. Si el nio presenta BEG, sin vmitos, ni fiebre, ni enrojecimiento de la zona la
hernia no est incarcerada. Si por el contrario, la zona est
eritematosa, dura, fija y dolorosa es probable que lo est.
Diagnstico diferencial con hidrocele (Eco si duda). El 90%
se reducen sin ciruga de urgencia.
Malrotacin intestinal con/sin vlvulo: aunque en la mayora
de los casos, se presenta en el primer mes de vida, sigue
siendo una posibilidad diagnstica en todo nio con vmitos biliosos y dolor abdominal. La clnica puede ser intermitente o recurrente. El diagnstico no se puede excluir, aunque la exploracin abdominal y Rx simple de abdomen sea
normal. Dolor abdominal, generalmente severo, puede ser:
agudo, recurrente o crnico con/sin vmitos.
Apendicitis aguda (AA) en lactantes y nios pequeos muy
infrecuente (> 5%) en menores de 5 aos. El diagnstico es
difcil, el comienzo de la clnica en muchas ocasiones es de
varios das antes de que se haga el diagnstico. Los snto-
mas: vmitos (el ms frecuente 96-83%), dolor abdominal

(mas tardo), dolor a la palpacin, el dolor localizado en FID
existe en menos del 50%. Otros sntomas ocasionales: irritabilidad, fiebre o diarrea, quejido respiratorio, dolor referido a cadera o rechazo de la marcha o cojera. Es necesario un alto ndice de sospecha para el diagnstico correcto
de AA en un nio pequeo. Pruebas complementarias: leucocitosis (en 50% de los casos > 12.000), desviacin izquierda y reactantes, sobre todo, si perforacin. Rx simple abdomen: signos de obstruccin intestinal (utilidad debatible en
el diagnstico en nio mayores), que puede hacer pensar
en una AA perforada en un nio menor de 3 aos, al igual
que el fecalito (con menor frecuencia). El diagnstico errneo ms frecuente es GEA. Otras posibilidades diagnsticas: adenitis mesentricas (el dolor es menos severo y, generalmente, no existen signos de irritacin peritoneal), invaginacin, neumona de base derecha, diverticulitis por Meckel.
Obstruccin por bridas: complicacin de ciruga abdominal
en 5% de los pacientes, incluida herniorrafia, el 80% en los
2 primeros aos de la ciruga.
Divertculo de Meckel: frecuencia 2% presenta este vestigio
del conducto onfalo-mesentrico. El 2% sintomticos. El
45% de los que tienen sntomas tienen menos de 2 aos
(regla de los doses). Localizacin ms frecuente: borde antimesentrico a 40-100 cm de la vlvula ileocecal. Mucosa
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gstrica heterotpica existe en el 30-60% de los divertculos. Puede tener diversas formas de presentacin:
a) Sangrado digestivo bajo significativo en nios, sobre todo,
menores de 2 aos. El sangrado puede ser intermitente
o masivo con shock, clsicamente descrito como indoloro (no en todos). La coloracin de la sangre puede ser
variable, dependiendo de si produce bruscamente y de
la localizacin del divertculo.
b) Obstruccin intestinal (con dolor abdominal, distensin y
vmitos, y masa abdominal). Invaginacin (leo ileal ms
frecuente en nios mayores y adultos.
c) Diverticulitis con clnica semejante a AA. Ms frecuente
en nios mayores.
Diagnstico: si se sospecha adems de analtica bsica,
pedir pruebas cruzadas. Rx simple de abdomen: generalmente normales, puede dar datos de obstruccin o perforacin. Estudio isotpico con Tec 99 m IV.
Duplicacin intestinal: son malformaciones qusticas o tubulares a cualquier nivel del tracto digestivo pero, sobre todo,
en el leon. Las duplicaciones tubulares se comunican con
el tracto intestinal. Las complicaciones se producen por un
crecimiento qustico y comprensin del intestino adyacente. Esto puede dar lugar, a vlvulo, invaginacin y obstruccin. La mayora se diagnostican en menores de 2 aos. La
clnica ms frecuente incluye vmitos, distensin abdominal, dolor o una masa abdominal.
E. de Hirschprung: antecedente de retraso de expulsin

de meconio. Generalmente, si el diagnstico no se realiza
en perodo neonatal, en la mayora de los casos se realiza
antes de los 2 aos. Historia prolongada de estreimiento
refractario, abdomen distendido crnicamente, no doloroso, con fecalomas. Ocasionalmente, se puede producir una
enterocolitis grave.
Torsin de ovario: rara en nias premenarquia, ms frecuente en preadolescentes y adolescentes, pero puede ocurrir a
cualquier edad. Ms frecuente en lactantes, si la gnada est
atrapada en el saco herniario (ver protocolo n 81, Tumuracin inguinal). Signos sugerentes de estrangulacin: tumoracin dolorosa, acompaada de irritabilidad, llanto y vmito. La mayora de los casos son nias menores de 12 meses.
Por tanto, en una hernia dolorosa en una nia pequea, se
debe asumir que contiene un ovario torsionado y, por tanto, tratarla como una urgencia quirrgica. Si no existen signos de estrangulacin, pero se comprueba que el ovario est
dentro del saco herniario, el tratamiento quirrgico no es tan
urgente, pero no se debe retrasar por el peligro de torsin
Torsin de testculo: los sntomas en nios pequeos pueden ser ms vagos, con dolor abdominal, vmitos y fiebre
baja con dolor y tumefaccin del escroto. Explorar siempre genitales en los casos de dolor abdominal o sospecha
de abdomen agudo. Desaparicin del reflejo cremastrico
en casi el 100% de los casos, pero su presencia no lo des-
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carta. Tambin hay que considerarlo en nios con criptorquidia (ver protocolo n 118).
Vlvulo gstrico: raro en nios (82% en < 5 aos). Torsin de
ms de 180 del estmago a lo largo de su eje mayor o menor.
Clnica variable, desde formas agudas a crnicas. La forma
aguda requiere un alto ndice de sospecha, junto con los
hallazgos caractersticos de la Rx o con contraste de bario.
Si el diagnstico se retrasa tiene una alta mortalidad. Tratamiento quirrgico urgente para evitar la necrosis y perforacin. Sntomas: vmitos repetidos o nuseas muy intensas,
dolor abdominal y distensin. A veces, presentaciones atpicas como distrs respiratorio o crisis neurovegetativas con
palidez, hipotona y prdida de conciencia. Rx simple de abdomen: en la forma aguda dilatacin gstrica con escaso aire
en el resto del abdomen. Doble nivel hidroareo (uno del cuerpo del estmago y otro del antro). Factores predisponentes:
defectos diafragmticos, bandas congnitas, mal rotacin,
estenosis pilrica con distensin gstrica, distensin de colon
y atresia rectal, sndromes con asplenia.
Pancreatitis aguda: sntomas semejantes a nios mayores
(vmitos y dolor abdominal) pero el dolor abdominal puede
no ser tan evidente, pueden tener slo irritabilidad sin dolor.
El sntoma ms frecuente en conjunto a esta edad son: los
vmitos, dolor abdominal, distensin y deterioro del estado general. En la mayora de los casos existe elevacin de
la lipasa (ms sensible y especfica) y de la amilasa, puede
existir solo elevacin de la lipasa, por lo que es necesaria

la confirmacin por ecografa y algunos casos TAC. Las etiologas son: enfermedad multisistmica (pulmonar, sndrome
urmico-hemoltico shock), traumatismos, enfermedad pancreatobiliar (litiasis, quiste del coldoco, pncreas anular),
frmacos, infeccin sistmica.
Colelitiasis aguda: etiologa: anemias hemolticas (esferocitosis, talasemia mayor, anemia falciforme), resecciones intestinales, nutricin parenteral. Dolor abdominal difuso o localizado en cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos y
fiebre. La ictericia es el sntoma ms frecuente en menores
de 1 ao. El diagnstico se confirma por ecografa.
Colecistitis acalculosa: fiebre, dolor en cuadrante superior
derecho, vmitos e ictericia. Leucocitosis y alteracin funcin heptica.
Otras causas (ver protocolos especficos):
- Cetoacidosis diabtica.
- Metabolopatas: 1/3 de los casos la sintomatologa comienza despus del perodo neonatal, con un intervalo liebre.
Suele existir factores desencadenantes (estados catablicos con fiebre, enfermedades vricas intercurrentes, ingesta excesiva de protenas). Principales enfermedades: acidemias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y de la
beta-oxidacin de cidos grasos, glucogenosis, alteracin
de la neoglucogenesis, galactosemia, fructosemia. Se debe
pensar en esta posibilidad en:
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1. Lactantes y nios con deterioro agudo del estado general y/o disminucin del nivel de conciencia, sobre todo,
si el cuadro ha estado precedido por vmitos, fiebre o
ayuno.
2. Sntomas y signos de hipoglucemia aguda, acidosis
y/o hiperamoniemia.
3. Lactantes o nios con enfermedad no filiada y no quirrgica que requieran cuidados intensivos.
- Intoxicaciones.
- Causas nefrourolgicas: uropata obstructiva. Insuficiencia renal. Acidosis tubular renal (proximal y distal).
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Etiologas ms frecuentes de vmitos de origen

neurolgico en este grupo de edad
Traumatismo craneoenceflico: accidental y no accidental
son la causa ms frecuente de HTIC en nios. En los casos
de TCE asociado a maltrato, especialmente cuando las lesiones no son severas, pueden presentarse con sntomas muy
inespecficos (irritabilidad, vmitos, rechazo del alimento,
somnolencia) y escapar al diagnstico, especialmente, en
menores de 6 meses. Se asocia hemorragias retinianas en
el 60-95% y a otras lesiones extracraneales (hematomas y
fracturas) (ver protocolo n 42, Traumatismo craneal leve).
Encefalitis: disfuncin aguda del SNC con evidencia, de laboratorio o prueba de imagen, de inflamacin del SNC. La disfuncin del SNC incluye: crisis, signos de focalidad neuro-
lgica y alteracin del nivel de conciencia. Los agentes virales ms probables o confirmados son HVS, enterovirus y
Epstein-Barr. LCR: la mayora tienen clulas 0,05 x 0,20 x
10/M. Con predominio de linfocitos, protenas elevadas (generalmente, menor de 200 mg/ml) y glucosa generalmente normal.
Meningitis: clnica neurolgica asociado a fiebre.
Hematoma subdural: considerar en todo lactante con clnica neurolgica no explicada. Son ms frecuentes en lactantes y la frecuencia disminuye al aumentar la edad hasta la
adolescencia. Son secundarios a un impacto de alta velocidad (trfico, maltrato, cada de una altura considerable). La
causa ms frecuente es el TCE secundario a maltrato. Los
sntomas ms frecuentes son (por orden de frecuencia): letrgica-disminucin del nivel de conciencia, rechazo del alimento, irritabilidad, crisis, hipotona, vmitos, hemiparesia. Los
hematomas subdurales asociados a maltrato tienen una mortalidad 20% y secuelas neurolgicas en el 50%, mientras
que el hematoma epidural, no se asocia a maltrato y es
mucho ms frecuente en el TCE accidental.
Otras causas de hematoma subdural incluyen: meningitis,
alteraciones de la coagulacin (hiper o hipocoagulabilidad),
leucemia, sangrado de malformacin arteriovenosa o aneurisma, algunas metabolopatas.
TAC: coleccin de alta densidad, sobre la superficie convexa del cerebro y adaptndose a dicha superficie en contras-
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te a la forma lentiforme de la hemorragia epidural. La ECO

cerebral no excluye el diagnstico.
Miscelnea.
Hemorragia intracraneal.
Hidrocefalia.
Tumor.
Absceso cerebral.
Analtica completa
Hemograma, iones, creatinina, BUN, glucemia, gasometra, lipasa, amilasa, amonio, c. lctico, funcin heptica. Tira de orina.
Tolerancia
Indicada en lactantes y preescolares con deshidratacin levemoderada. No est indicado si toleran lquidos en su domicilio.
Se realiza con lquidos azucarados o solucin de mantenimiento rehidratante si hay diarrea. Comenzar con pequeas cantidades 5-10 ml con intervalos de 5-10 minutos, que se van modificando segn la tolerancia.
Condiciones para el alta
Condiciones alta: buen estado general. No hay signos de
deshidratacin. Buena tolerancia oral. No hay episodios sugerentes de dolor abdominal.
Condiciones ingreso: afectacin del estado general; deshidratacin moderada-importante; fracaso de tolerancia oral,
sobre todo, en lactantes pequeos; aspecto de enfermedad; analtica alterada; sospecha aunque no confirmada de
patologa grave.
Va IV, analtica completa

Hemograma, bioqumica (creatinina, glucemia, funcin heptica, amilasa-lipasa) gasometra, amonio, cido lctico, tira reactiva de orina (pH en orina, cuerpos cetnicos). Consulta a ciruga.

Fluidoterapia IV (ver protocolo n 212, Estrategia general para
la rehidratacin). Valorar consulta a ciruga (diagnsticos alternativos: apendicitis, malrotacin, divertculo de Meckel, duplicaciones intestinales, cuerpo extrao, etc.).
Causas de lactante con vmitos y aspecto GRAVE

Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo.
Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung.
Enterocolitis inducida por PLV.
Obstruccin intestinal secundaria a hernia incarcerada, bridas.
Sepsis con leo secundario.
Alguna metabolopata.
Insuficiencia suprarrenal y otras alteraciones hidroelectrolticas.
HTIC establecida (avanzada). Hematoma subdural.
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11 Va IV, analtica
Hemograma, glucemia, cuerpos cetnicos, creatinina, iones,
pruebas hepticas con amonio y coagulacin, gasometra y
hemocultivo.
-

Carter BE, Craig J. Approach to the child with nausea and vomiting.
Up-To-Date. [Actualized en 2006].
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-92.
Notas
380
Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev 1994; 15

(1): 24-31.
Willians H. Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch
Dis Ch Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Abreviaturas
EIM: Error innato del metabolismo.
HTIC: Hipertensin intracraneal.
MRI: Malrotacin intestinal.
PLV: Protena de leche de vaca
TCE: Traumatismo craneoenceflico.
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Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III)

PACIENTE CON VMITOS > 2A
MANIOBRAS DE ESTABILIZACIN
PACIENTE
ESTABLE?
ESTABLE
77
INESTABLE
A,B,C MONITORIZAR, POSICIN

SEMISENTADO, GLUCEMIA RPIDA,
VA VENOSA, ANALTICA BSICA
CON pH Y CARBOXIHEMOGLOBINA
HISTORIA COMPLETA
EXPLORACIN
SIGNOS DE
ALARMA?
SOSPECHA DE ORIGEN
DIGESTIVO
DOLOR
ABDOMINAL
OTRO ORIGEN
MANEJO ESPECFICO
NEUROLGICA. ANALTICA
VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS
FONDO DE OJO, VALORAR

LCR y/o TAC
BUSCAR FOCO, VALORAR

PRUEBAS ESPECFICAS
SEGN SNTOMAS
SOSPECHA DE ORIGEN
NEUROLGICO
OBSTRUCCIN
S
Y/O PERITONISMO
VALORACIN POR CIRUGA
NO
NO
OBSERVACIN > 1 H
PRUEBA TOLERANCIA > 1 H
TTO. SINTOMTICO
VALORAR ANTITRMICOS
NO
DETERMINAR
ORIGEN
RX ABDOMEN Y ANALTICA
SIGNOS, SNTOMAS ACOMPAANTES
NO
MENINGISMO
NO
TAC INDICADO?
DIAGNOSTICADO?
NO
NO
ALTA Y ESTUDIO AMBULANTE
S
NORMAL
CRITERIOS ALTA
RESULTADOS
ANALTICA Y
TXICOS
NO
ANORMAL
INGRESO PARA ESTUDIO

TRATAMIENTO EN
FUNCIN DEL PROCESO
OTROS DIAGNSTICOS
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Dolor
abdom.
INGRESO Y TRATAMIENTO
(aciclovir) ESPECFICO
VALORAR INGRESO CIP
ANORMAL
RESULTADOS
TAC
NORMAL
POSIBLE MIGRAA/
ENCEFALITIS O CRISIS
AUTONMICAS
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Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III)
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez
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Paciente con vmitos

De ms de 12 horas de evolucin y mayor de 2 aos. Se trata
de una manifestacin clnica frecuente, que acompaa a mltiples procesos de variado significado y etiologa. La GEA es la
causa ms frecuente a todas las edades. La persistencia de
vmitos en nios mayores sin diarrea ms de 24-48 horas, obliga a reconsiderar el diagnstico de posible GEA y descartar etiologas potencialmente graves.
A) Anamnesis
Antecedentes de enfermedades previas/recientes y de cirugas
anteriores. Historia previa de vmitos que hayan requerido consultas previas en Urgencias sobre todo, y fluido terapia I.E. antecedente de TCE o traumatismo abdominal reciente, investigar
posibles intoxicaciones y efectos adversos de frmacos.
Ambiente epidemiolgico: existencia de sntomas en algn otro
miembro de la familia (GEA, toxiinfeccin alimentara, intoxicacin por CO).
Color-contenido del vmito (vmito bilioso es verde oscuro, las
secreciones gstricas pueden ser amarillas y no tienen el mis-
mo significado), hemAbreviaturas
tico o en posos de caf
(lcera, gastritis, tras EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
esfuerzo: sndrome de EIM: Errores innatos del metabolismo.
FR: Frecuencia respiratoria.
Mallory-Weiss).
Tipo: proyectivos: con GEA: Gastroenteritis aguda.
fuerza, se asocian a HTIC: Hipertensin intracraneal.
obstruccin del tracto OTC: Ornitina transcarbamilasa.
de salida gstrico o a PL: Puncin lumbar.
hipertensin intracrane- RGE: Reflujo gastroesofgico.
al, especialmente si TCE: Traumatismo craneoenceflico.
ocurren por la maanaNo proyectivo: RGE.
Tiempo de evolucin, nmero de veces que ha vomitado en las
ltimas horas, se consideran crnicos si duran ms de un mes.
Otros sntomas asociados:
a) Digestivos: diarrea, dolor abdominal (difuso o localizado, epigstrico, en hipocondrio o en fosa iliaca derecha), anorexia, rectorragia, acolia-coluria, salivacin excesiva, disfagia ictericia.
b) Neurolgicos: rigidez de nuca, cefalea, alteraciones visuales, alteracin del nivel de conciencia, crisis, somnolencia,
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cambio de carcter, alteraciones de la marcha e inestabilidad. Sntomas psiquitricos. Trastornos del comportamiento alimentario. Otros: vrtigo, partidas hipertrficas.
c) Extradigestivos: fiebre, dolor retroesternal, poliuria-polidipsia. Sntomas respiratorios: polipnea, tos, rinorrea, dificultad
respiratoria. Sntomas nefrourolgicos: dolor lumbar, disuria, polaquiuria.
B) Exploracin
Signos de deshidratacin, aspecto sptico, perfusin perifrica, grado de alerta, decaimiento, ictericia, signos de prdida de peso y malnutricin, hiperventilacin (debut diabtico),
aumento de la FR (neumona), dificultad respiratoria, exploracin abdominal: distensin, dolor a la palpacin difuso o localizado, masas, visceromegalias (Insuficiencia cardiaca), hernias,
puo percusin renal (litiasis). No olvidar: exploracin de genitales, reas inguinales, y exploracin neurolgica signos menngeos, disminucin del nivel de conciencia, alteraciones de la
marcha, edema de papila, focalidad neurolgica (anisocoria,
hemiplejia, etc.).
383
Sntomas de alarma
Se iniciar tratamiento sintomtico siguiendo la secuencia ABC
del manejo del paciente grave. Si alteracin del nivel de conciencia u sospecha de obstruccin digestiva, sonda SNG para evitar la aspiracin pulmonar (ver Tabla I).
Tabla I. Sntomas de alarma

- Mal estado general. Signos de deshidratacin
- Vmitos persistentes de ms de 24-48 horas sin diarrea y/o
incoercibles
- Dolor abdominal intenso
- Sntomas sugerentes de obstruccin intestinal (vmitos verdes,
distensin abdominal)
- Signos de irritacin peritoneal
- Presencia de masa abdominal
- Hemorragia digestiva significativa
- Deshidratacin importante
- Hipotensin-hipertensin arterial
- Cefalea intensa
- Alteracin del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica,
alteraciones de la marcha
- Edema de papila
- Meningismo
- Prdida de peso reciente y significativo
Sospecha de origen digestivo

El objetivo principal inicial es el diagnstico de patologa urgente y muchas veces quirrgica, fundamentalmente, abdomen agudo por irritacin peritoneal y obstruccin intestinales mecnica.
Sugieren este origen: dolor abdominal (de diferentes localizaciones: epigstrico, FID, generalizado), signos de irritacin perito-
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neal, distensin abdominal, alteracin del ritmo intestina (diarrea,
estreimiento), vmitos biliosos, vmitos hemticos o en posos
de caf, rectorragia, disfagia.
384
Analtica RX abdomen
Analtica: hemograma: la leucocitosis y la desviacin izquierda puede orientar hacia un proceso infeccioso o inflamatorio (pero puede ser completamente normal). Leucocitosis
mayor de 20.000 es sugerente de infeccin bacteriana (incluidas causas extraabdominales neumona, artritis sptica) o
absceso intraabdominal. Anemia microctica y dficit de Fe:
sugiere una prdida crnica de sangre. Bioqumica: iones,
glucosa, creatinina. Funcin heptica (AST, ALT, GGT) y amilasa-lipasa (sobre todo, si se acompaa de dolor en parte
superior de abdomen), Coagulacin y pruebas cruzadas
segn la situacin. Gasometra: puede existir alcalosis metablica si vmitos intensos y persistentes. La acidosis metablica (lctica) puede indicar isquemia intestinal o deshidratacin severa, con hipoperfusin intestinal o de otros tejidos.
Orina: deteccin de piuria y hematuria. Test de embarazo en
nias adolescentes. Se aconseja deja va IV.
Rx de Abdomen: puede aportar informacin muy til en
casos de obstruccin y perforacin. Signos de obstruccin: aire intestinal escaso, distensin de asas, niveles hidroareos, dilatacin gstrica. Signos de perforacin: evidencia de aire libre intraperitoneal o presencia de aire en estruc-
turas que normalmente no contienen (conducto biliar, pared

intestinal) indican perforacin de una vscera. El aire libre
se puede ver en Rx abdomen en bipedestacin, con una
imagen semilunar debajo del diafragma. Si no es posible
adoptar la posicin en bipedestacin, Rx lateral izquierda:
puede mostrar aire libre o niveles hidroareos. La presencia de aire en colon o recto hace improbable el diagnstico de obstruccin completa, sobre todo, si la clnica de
ms 24 horas de evolucin. Segn la sospecha diagnstica estarn indicados otros tipos de estudios de imagen
(ECO, trnsito G-I, TAC abdominal).
Obstruccin intestinal
A cualquier nivel del tubo digestivo y puede manifestarse como una
forma aguda, o bien con clnica ms crnica con dolor abdominal y vmitos. Los vmitos son generalmente biliosos, intensos y
progresivos, que pueden hacerse fecaloideos al final, en ocasiones pueden ser no biliosos si la obstruccin es proximal (obstruccin pilrica, duodeno proximal, pncreas anular). Dolor abdominal (clico intermitente al principio, no suele ser localizado y no siempre con signos de irritacin peritoneal), estreimiento. Distensin
abdominal: es el principal sntoma de todos los tipos de obstruccin intestinal, peristaltismo visible, aumento o ausencia de ruidos intestinales. Se produce compromiso vascular y un tercer espacio con signos de hipovolemia y deshidratacin. La distensin conduce a conduce a necrosis, sepsis, deshidratacin y shock.
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Causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en nios:

Bridas: antecedentes de ciruga abdominal previa, 80% en
los primeros 2 aos despus, la mayora se resuelve con
medidas conservadoras.
Hernias: es obligado la exploracin de los orificios herniarios
y bolsa escrotal (ver proticolo n 81, Tumuracin inguinal).
Invaginacin.
Divertculo de Meckel y malrotacin intestinal (MRI). Siempre hay que considerar la posibilidad de malrotacin intestinal, especialmente si los vmitos son biliosos. No es frecuente, pero el retraso en el diagnstico en el caso de vlvulo agudo (giro del intestina sobre s mismo por falta de fijacin del intestino malrotado con isquemia intestinal y necrosis posterior), puede tener consecuencias muy graves. La
exploracin fsica inicial puede ser muy inespecfica, con
abdomen blando y, la Rx abdomen puede ser igualmente
normal, por lo que para su diagnstico es necesario un alto
ndice de sospecha. En la ECO se puede ver malposicin de
los vasos mesentricos superiores pero el diagnstico de
confirmacin se verifica mediante un trnsito G-I.
Otras causas menos frecuentes que causan obstruccin alta
y pueden cursar con vmitos no biliosos: sd. arteria mesentrica superior, hematoma duodenal, membrana antral, pncreas anular, bezoares, Sd. equivalente de leo meconial
(DIOS = sndrome de obstruccin intestinal distal) se da en
nios con FQ.
Otras causas de abdomen quirrgico

La principal en pediatra es apendicitis aguda, los vmitos se dan
en el 68-95%, generalmente despus de la aparicin del dolor
(pero en los nios menores de 5 aos, los vmitos puede ser
el sntoma inicial y principal), causas menos frecuentes: torsin
de ovario, torsin testicular, embarazo ectpico.
En todos los casos de sospecha de signos de irritacin peritoneal u de obstruccin intestinal es obligado interconsulta a ciruga. Igualmente se debe estabilizar y rehidratar (la obstruccin
intestinal y la peritonitis causan un tercer espacio y, por tanto,
deplecin de volumen que puede ser importante).
Valorar otros diagnsticos (ver Tabla II)

A continuacin se explican algunos procesos no tratados en
otras partes del protocolo:
A. Causas digestivas
leo paraltico: generalmente disconfort ms que dolor y vmitos no tan profusos como en las obstrucciones mecnicas.
RGE-esofagitis: causa ms frecuente de vmitos crnicos
recurrentes. En nio preescolar puede manifestarse slo
como vmitos intermitentes. Los nios mayores la clnica
ms frecuente es dolor epigstrico o retro esternal junto a
regurgitaciones y vmitos. La pirosis tpica de adultos muchas
veces no es bien referida. Otros sntomas: anorexia, tos,
dolor retroesternal. La esofagitis se puede manifestar por
disfagia e impactacin.
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Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen
Gastrointestinal
- Esfago: RGE, estenosis, membrana, anillo, fstula traqueo-esofgica,
cuerpo extrao
- Estmago: EHP, membrana, duplicacin, lcera pptica
- Intestino: atresia duodenal, Atresia-estenosis de intestino delgado,
malrotacin, duplicacin, invaginacin, vlvulo, cuerpo extrao,
bezoar, pseudo-obstruccin, NEC
- Colon: Hirschprung, ano imperforado, cuerpo extrao, bezoar
- GEA
- Apendicitis
- Peritonitis
- Intolerancia/alergia a PLV
- E. celaca
- Pancreatitis
- Colecistitis/colelitiasis
- Trauma: hematoma duodenal
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Hepatitis
- Hernias
- Bridas
- Sndrome de la arteria mesentrica superior
- Divertculo de Meckel
- Pncreas anular
- leo paraltico
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Genito-urinario
- Uropata obstructiva: estenosis de la unin uretero-plvica,
hidronefrosis
- Litiasis renal
- Insuficiencia renal
- Glomrulo nefritis
- ITU
- Acidosis tubular renal
- Torsin de ovario
- Torsin de testculo
Endocrino
- Insuficiencia suprarrenal
Metablico
- Galactosemia
- Fructosemia
- Aminoacidopatas
- Acidemias orgnicas
- Defectos del ciclo de la urea
- Defectos de la oxidacin de AG
- Sndrome de Reye
- Porfiria
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Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen (continuacin)

Neurolgico
- Hipertensin intracraneal
- Pseudoturmor cerebri
- Masa intracraneal: tumor/absceso
- Hidrocefalia
- Hematoma subdural
- Ictus/HSA
- Meningitis/encefalitis
- Migraa
- Crisis comiciales
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Enfermedad lcero-pptica: la localizacin en la parte superior del abdomen sugiere mucho enfermedad lcero-pptica (adems de RGE como causa ms frecuente, lceropptica y gastritis). Dentro de dolor abdominal clasificado
como dispepsia funcional (localizado en parte superior del
abdomen, ms de una vez por semana durante 2 meses),
sugieren etiologa orgnica la existencia de vmitos (3 o
ms al mes), dolor mantenido o que despierte por la noche,
regurgitacin, pirosis, eructos excesivos, saciedad precoz,
antecedentes familiares de enfermedad lcero-pptica y
Infeccioso
- Neumona, sinusitis, faringitis
- Sepsis, meningitis
- ITU
- Viriasis
Miscelnea
- Vmitos cclicos
- Embarazo
- Bulimia/anorexia nerviosa
- Rumiacin
- Psicolgicos
- Txicos/frmacos
falta de respuesta a tratamiento emprico con PPI durante 4-6 semanas.

B. Causas renales
Estenosis de la unin pieloureteral: puede presentarse como
episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado (nios)
o en flanco (adultos), de varias horas de evolucin, generalmente acompaados de vmitos. Los sntomas suelen estar
precipitados por ingesta excesiva de lquidos. Debido a la
ausencia de sntomas urinarios junto con una exploracin
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fsica normal y anlisis de orina normal, es frecuente que el

diagnstico se retrase y se oriente hacia causas digestivas
o se catalogue de vmitos cclicos.
Litiasis renal: en los nios la clnica tpica del adulto y adolescente puede estar ausente, siendo ms frecuente el dolor
abdominal y los vmitos, que pueden dominar el cuadro.
C. Metablicas
Aproximadamente 1/3 de EIM se presentan despus del perodo neonatal, con un intervalo libre de sntomas en ocasiones prolongado.
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D. Miscelnea
Vmitos cclicos: episodios recurrentes y estereotipados de
nuseas y vmitos sin causa orgnica.
Criterios diagnsticos: 1. Episodios estereotipados (se repiten en cada episodio las mismas caractersticas respecto
a hora de comienzo, intensidad, duracin y sntomas acompaantes) de vmitos recurrentes (2 o ms). Los vmitos
son incoercibles (media DES de 6 o ms por hora) y cesan
bruscamente; 2. Episodios autolimitados, que duran entre
24-40 horas y cesan bruscamente); 3. Intervalos entre los
episodios totalmente asintomticos; 4. Ausencia de causa
aparente. La intensidad de los vmitos es mxima en las
primeras horas, el nio tiene aspecto de enfermedad y en
50% de los casos requieren fluidoterapia IV. Puede haber
sntomas acompaantes: palidez, dolor abdominal (80%)

letrgica (pueden parecer semicomatosos, sin poder hablar
ni andar), cefalea, diarrea, fiebre, fotofobia e hipertensin.
El diagnstico es de exclusin, por lo que, ante la sospecha se debe remitir para estudio en consultas. Tratamiento: ambiente oscuro y relajado, evitar la deshidratacin,
sedar con benzodiazepinas, controlar los vmitos con ondasentrn y sueroterapia IV, algunos frmacos (ciproheptadina, propanolol, fenobarbital, eritromicina y amitriptilina) han
mostrado cierta capacidad para reducir la frecuencia y la
gravedad de los episodios.
Insuficiencia cardiaca: en ocasiones, en nios previamente
sanos (miocarditis, miocardiopata dilatada) se presenta con
sntomas inespecficos como dolor abdominal, vmitos, fatiga intensa, disnea. En la exploracin son datos sugerentes:
Hipotensin arterial, soplo de nueva aparicin, hepatomegalia y galope.
Txicos: frmacos. CO, drogas de abuso, alcohol. Digoxina. Opiceos. Antiparkinsonianos. Analgsicos. Eritromicina, antiarrtmicos, antihipertensivos, antidiabticos orales,
anticonceptivos, antineoplsicos.
Crisis epilpticas autonmicas: las ms caractersticas son las
crisis del sd. de Panayiotopoulos: crisis autonmicas focales idiopticas tpicas de la infancia (pico de edad: 4-5 aos).
La mayora comienzan durante el sueo. Inicialmente el nio
est consciente, los vmitos repetidos son el sntoma auto-
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nmico ms frecuente (otros son palidez intensa, midriasis,

alteraciones cardiorrespiratorias, incontinencia, hipersalivacin). Despus de los sntomas autonmicos pueden presentar sntomas ms tpicos de crisis: confusin, prdida de conciencia, desviacin de los ojos y de la cabeza a un lado. Slo
la mitad de los casos terminan con hemiconvulsiones o crisis
generalizadas. La duracin de las crisis, en general, es prolongada (la mitad dura ms de 30 minutos) Otra forma de
manifestacin es un sncope ictal con falta de respuesta e
hipotona, a veces prolongado sin convulsiones o previa a ellas.
Migraa abdominal. Episodios recurrentes de dolor abdominal en la lnea media o periumbilical, moderado a severo,
de 4-72 horas de duracin. Se asocia a 2 o ms de los
siguientes sntomas: nuseas-vmitos-anorexia-cefalea fotofobia-palidez. No se evidencia de otro proceso que explique los sntomas (que se debe excluir con exploraciones
complementarias).
Sospecha de origen neurolgico

Anamnesis orientada: cefalea, nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento, alteraciones de la marcha, episodios sugerentes de crisis, diplopia, fotofobia, sntomas neurolgicos focales, la fiebre asociada a sntomas neurolgicos orienta a infecciones de SN central. Investigar posibles
txicos y frmacos. La fiebre asociada a sntomas neurolgicos orienta a Infecciones del SN central.
Exploracin fsica: es obligada una exploracin neurolgica

completa, signos menngeos, fondo de ojo, Glasgow y TA.
En las encefalopatas agudas es infrecuente que exista edema de papila, aunque exista HTIC. La cefalea intensa con
rigidez de nuca y sin fiebre debe hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
Analtica: hemograma, bioqumica (glucemia, creatinina) funcin heptica, coagulacin, CO, gasometra, hemocultivo.
Orina: c. cetnicos, txicos. Valorar: amonio, c. lctico.
Guardar plasma, suero y orina (separado y congelado).
Amoniemia: se debe determinar siempre en nios con vmitos no explicados por otro motivo, letargia o evidencia de
encefalopatas agudas.
Causas neurolgicas.:
a) Hipertensin intracraneal (HTIC). Complicacin potencialmente muy grave de muchas patologas neurolgicas.
Causa ms frecuente en nios: Traumatismo craneoenceflico (TCE). Otras causas: hemorragia intracraneal,
ruptura de un aneurisma, infeccin del SNC, infarto isqumico, hidrocefalia, Pseudotumor cerebrii. Los sntomas
iniciales pueden ser muy inespecficos, por lo que, es
necesario tener un alto ndice de sospecha.
b) Hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii): puede haber: cefalea, vmitos, diplopia (en nios
pequeos, a veces solo irritabilidad y somnolencia), papiledema y parlisis del VI par. Resto de exploracin neu-
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rolgica normal. Nivel de conciencia normal LCR con presin de apertura elevada, pero con citoqumico normal.
TAC normal con ventrculos normales o pequeos.
c) Tumor cerebral: la cefalea (generalmente, crnica progresiva) asociada a tumor cerebral, suele tener uno o
ms sntomas asociados o una exploracin neurolgica
anormal. Los sntomas que con mayor frecuencia se asocian son: nuseas, vmitos alteraciones visuales, alteraciones de la marcha, paresias, cambios de personalidad,
alteraciones del lenguaje y disminucin del rendimiento
escolar. Los signos neurolgicos fueron: edema de papila, ataxia, tortcolis o lateralizacin de la cabeza, alteraciones de los reflejos OT, y asimetras motoras. Los vmitos que preceden semanas a la aparicin de la cefalea,
son muy sugerentes de tumores de fosa posterior. Algn
tipo de gliomas de troncoenceflicos pueden tener un
cuadro con vmitos no por HTIC, sino por afectacin
central directa, suelen tener una larga duracin de los
sntomas (historia prolongada de cefalea inespecfica y
vmitos) que se puede confundir con problemas gastrointestinales. Suelen ser de bajo grado de malignidad
y con posibilidad de reseccin quirrgica.
d) Datos de alarma de una cefalea aguda: vmitos, despierta por la noche o est presente nada ms despertarse,
especialmente con vmitos matutinos, ausencia de historia familiar de migraa, aumento con decbito, tos, risa
u otras maniobras de Valsalva, localizacin occipital,

comienzo en los ltimos 6 meses (si ms de un ao de
evolucin es improbable que sea un tumor), evolucin
progresiva, cambio de las caractersticas de la cefalea
previas, disminucin del rendimiento escolar, alteraciones visuales, de la marcha, de la coordinacin, cambios de carcter y comportamiento, hipertensin arterial con/sin bradicardia, estrabismo de aparicin reciente o empeoramiento brusco, dficits motores, parlisis
de pares craneales, ataxia.
e) Accidente cerebrovascular (isqumico/hemorrgico). Isqumico: algo ms frecuente en conjunto, afecta sobre todo
a la a. cerebral media. Clnica: hemipleja controlateral,
hemianopsia homnima, afasia, cefalea, crisis y vmitos. Secundario a: 1/3 a cardiopatas cianticas, otras causas: homocistinuria, vasculopatas, hematolgicas (anemia falciforme tanto isqumicos como hemorrgicos).
Hemorrgico: secundarios, sobre todo, a malformaciones
arteriovenosas y, en segundo lugar, a aneurismas. Otras
causas: alteraciones hematolgicas (trombopenia, hemofilia). La clnica ms frecuente: cefalea, alteracin del nivel
de conciencia y vmitos, junto a dficit focal neurolgico.
Evaluacin inicial: TAC sin contraste, ms accesible y superior a RNM en caso de hemorrgico. Otras exploraciones
complementarias: hemograma, creatinina, funcin heptica, coagulacin, Rx trax, Eco cardiaca, screenning de
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txicos. Diagnstico diferencial de ictus: migraa complicada, crisis focal, tumor cerebral, encefalitis herptica,
absceso cerebral. Todos los casos de ictus son potencialmente urgencias neuroquirrgicas, por lo que se debe
siempre consultar con Neurociruga e Intensivos.
f) Sndrome de Reye: encefalopata aguda complicada con
disfuncin heptica. Suele haber un cuadro viral previo
(generalmente, varicela o influenza). A los 3-5 das comienza con vmitos muy intensos y alteracin del nivel de conciencia (desde letargia y somnolencia, agitacin que puede progresar a coma), junto con elevacin de las transaminasas (siempre, en rangos de 500 UI) y amonio (3 veces
el nivel normal) con hipoglucemia (frecuente pero no siempre). La bilirrubina, generalmente, no est muy elevada.
El LCR es normal. El aumento de la presin intracraneal
por el edema cerebral puede ser la causa de la muerte o
dao neurolgico irreversible. Un porcentaje de los casos
de Reye (12%) se deben a EIM. Datos sugerentes de error
innato del metabolismo en nio con sndrome de Reye:
edad menor de 3 meses. Antecedentes personales de:
encefalopata aguda, vmitos intensos asociados a enfermedades virales, falta de medro no explicada, retraso psicomotor y episodio aparentemente letal. Antecedentes
personales de sndrome de Reye, encefalopata de origen
desconocido o episodio aparentemente letal-muertes sbitas. Ausencia de prdromo viral.
g) TCE reciente: los vmitos son uno de los sntomas ms

frecuentes despus de un TCE leve. Son ms frecuente
si existe lesin intracraneal pero lo contrario no es cierto: la mayora de los que vomitan no tienen lesin intracraneal y, se cree, que no es un factor de riesgo independiente. Como sntoma aislado despus de TCE leve se
ha asociado a antecedentes personales o familiares de
migraa o sntomas recurrentes relacionados con migraa (vmitos cclicos, cinestesia). Cuando los vmitos se
asocian a: prdida de conciencia mayor de 1 minuto, crisis convulsiva, Glasgow < 13, signos neurolgicos focales y/o signos de fractura de crneo, su significado es
muy distinto, siendo todos ellos, factores de riesgo de
lesin intracraneal.
h) Vrtigo: sensacin subjetiva de rotacin (de la persona
misma o del ambiente). La postura es difcil de mantener
(puede dar la impresin de ataxia) Generalmente, se asocia a: nuseas, vmitos y nistagmus. Dos tipos: 1. Perifrico: alteracin del sistema laberntico/n. vestibular: Se
asocia a nistagmus. Puede acompaarse de disminucin
de la audicin, tinnitus y otalgia. 2. Vrtigo central, alteracin tronco enceflicas o lbulo temporal: generalmente, se asocia a signos cerebelosos y de PC y, en ocasiones, con alteraciones de la conciencia. Es necesario realizar estudio de imagen. Las dos causas ms frecuentes de vrtigo agudo-episdico en los nios son migra-
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a y crisis (focales simples: cese de actividad, palidez y
puede parecer asustado y crisis focales complejas con
vrtigo como aura).
i) Laberintitis o neuronitis vestibular: episodio, generalmente, nico de vrtigo intenso asociado a nuseas, vmitos que aumenta con los movimientos de la cabeza y se
acompaa de nistagmus.
j) Metabolopatas (EIM): aproximadamente 1/3 EIM tienen un
comienzo tardo con intervalo libre, generalmente, mayor de
un ao y con frecuencia puede presentarse en nios mayores, adolescentes e incluso adultos. Estas crisis pueden
corresponder a episodios de coma, focalidad, ataxia, sndromes psiquitricos, crisis epilptica con o sin disfuncin heptica. Muchas veces, estos episodios recurrentes son diagnosticados de entidades como encefalitis, intoxicaciones,
migraa basilar, ictus. Hay sntomas previos al episodio
agudo que deben hacer sospechar que se trata realmente
de un EIM: ataxia aguda, anorexia persistente, vmitos crnicos, retraso ponderal, hipotona y retraso psicomotor.
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Meningismo
Los signos menngeos no son patognomnicos de meningitis
pero, sobre todo, si se asocian con fiebre, cefalea y vmitos debe
considerarse como la primera posibilidad diagnstica. Ms all
del perodo neonatal es muy improbable que una meningitis bacteriana curse sin fiebre.
En general, cefalea intensa con rigidez de nuca y sin fiebre debe

hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
Otras causas de meningismo son: linfadenitis cervical; absceso retrofarngeo; neumona; GEA por bacterias invasivas;
pseudotumor cerebrii, espondilodiscitis cervical; inestabilidad/
luxacin atlantoaxial; tumores del tronco enceflicos y medulares.
La puncin lumbar
Es imprescindible en sospecha de meningitis y encefalitis en
un nio febril si no hay evidencia clnica ni radiolgica de HTIC.
Tambin es necesaria para medir la presin de apertura (Pseudotumor cerebrii, trombosis de senos venosos).
La PL se puede hacer sin neuroimagen previa si:
No historia de TCE previo.
Nivel de conciencia normal (Glasgow 14-15).
Paciente NO inmunodeprimido.
No edema de papila.
No focalidad neurolgica.
No sospecha de Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
La decisin de hacer una PL debe basarse en la clnica y si se
retrasa para realizar estudio de imagen, iniciar el tratamiento
antibitico/antivrico. Una TAC normal no asegura que no exista HTIC.
TAC antes de PL:
Sospecha de HSA.
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Tabla III. Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos

-
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Exploracin neurolgica anormal, alteracin del nivel de conciencia

Cefalea con uno o varios de los siguientes datos de alarma
Cefalea muy intensa (la peor de mi vida)
Que despierte por la noche o est presente nada ms despertarse,
especialmente, asociado a vmitos matutinos
Aumento con maniobras de Valsalva
Evolucin progresiva y menos de 6 meses
Cambios de carcter y/o disminucin del rendimiento escolar
Alteraciones visuales (diplopia, estrabismo de aparicin reciente)
alteraciones de la marcha, de la coordinacin deficits motores, ataxia,
parlisis de PC
Hipertensin arterial con/sin bradicardia
Ausencia de historia familiar de migraa
Sospecha de hipertensin intracraneal
Dficit neurolgico
Crisis (primer episodio)
Shunt V-P
Antecedente de TCE
Disminucin del nivel de conciencia.

Inmunosupresin.
Signos neurolgicos focales.
Crisis de nueva aparicin.
11 Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos

Indicado si: ver tabla III.
No indicado si: antecedentes de migraas con idnticas
caractersticas, enfermedad metablica conocida, alteraciones metablicas o alteraciones hidroelectrolticas actuales y
txicos en orina positivos, epilepsia conocida. Sospecha de
meningitis/encefalitis sin contraindicacin para PL como
exploracin inicial.
La RNM es ms especfica en ictus isqumico y trombosis
del seno venoso.
12 Resultados del TAC
Se puede demostrar: hemorragia intracraneales, hidrocefalia, desplazamiento de la lnea media, signos de HTIC, tumor. La RNM
es ms especfica en ictus isqumico y trombosis del seno venos
La TAC no excluye todo tipo de lesiones, por ejemplo: infarto
hemisfrico bilateral, lesiones tronco enceflicas pequeas, encefalitis, meningitis, lesin difusa axonal en TCE, trombosis del seno
sagital, algunos casos hematoma subdurales y hemorragia subaracnoidea, ni HTIC.
Si la TAC es normal con sntomas neurolgicos, reconsiderar
el diagnstico: migraa, crisis, EIM (en algunos casos, pueden
tener edema cerebral), encefalitis. Reconsiderar PL si hay alteracin del nivel de conciencia y fiebre.
Consulta a neurociruga. Si hay lesin ocupante de espacio
y/o hidrocefalia aguda, consulta urgente a neurociruga. La
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descomprensin urgente puede evitar la herniacin cerebral.
Los accidentes cerebrovasculares son potencialmente quirrgicos.
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13 Posible migraa-encefalitis
Migraa sin/con aura. Los pacientes en los que retrospectivamente tienen una cefalea recurrente, a menudo se presentan en Urgencias en el primer episodio de cefalea intensa. Dentro de este grupo, la causa ms frecuente es la migraa. Otras causa de cefalea intensa (como la peor de mi
vida) ms grave es (hemorragia subaracnoidea, meningitis,
cefalea en racimos.
Migraa sin aura (antes M. comn): episodios recurrentes
de cefalea aguda, separados por intervalos libres de intensidad moderada a severa, cada episodio puede durar 172 horas (en los nios se puede tener menor duracin, en
los adultos 4-72 horas). Caractersticas tpicas: unilateral,
pulstil (en los nios es ms frecuente bilateral, el patrn
unilateral del adulto comienza en la adolescencia), se agrava con la actividad fsica habitual y, se asocia a nuseas y
vmitos y/o fotofobia y fotofobia. La localizacin occipital
es rara.
Migraa con aura (antes M. clsica, M. acompaada): episodios recurrentes con ataques con sntomas focales reversibles que se producen gradualmente en 5-20 minutos y
duran menos de 60 minutos. La cefalea, con caractersticas
semejantes a la cefalea de la migraa sin aura, sigue a los

sntomas del aura. Con menor frecuencia la cefalea no tiene los sntomas de migraa o no existe cefalea. Aura tpica
consiste en sntomas: visuales y/o sensoriales y/o lenguaje.
Presentacin gradual, de no ms de 1 hora de duracin y
completamente reversibles, asociada a cefalea que cumple
criterios de migraa sin aura. Sntomas visuales: negativos
(prdida de visin escotomas ms frecuentemente bilateral,
visin borrosa) o positivos (luces destellos, manchas o lneas en zig-zag). Sntomas sensoriales: negativos (adormecimiento) o positivos (pinchazos, hormigueos). Lenguaje diafsico reversible o paresia de un hemicuerpo.
Migraa basilar: forma ms frecuente de migraa complicada. Mucho ms frecuente en nios que adultos. La clnica
son episodios agudos de con sntomas reversibles de: mareo
intenso, vrtigo, ataxia, diplopia, hipoacusia, tinnitus, disminucin de la agudeza visual, parestesias bilaterales, disartria
y puede haber prdida de conciencia, as como, nuseas y
vmitos. La duracin de estos sntomas es de 5-60 minutos.
Seguidamente aparece la cefalea (que puede tener localizacin occipital), en muy raros casos estos sntomas aparecen despus de la cefalea. No se incluye en este grupo si
existen sntomas motores (hemiplejia, hemiparesia). El primer
episodio exige pruebas de imagen y pruebas metablica
(amonio, cido lctico, gasometra) y txicos en orina.
Migraa hemipljica.
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Encefalitis
Fiebre, cefalea intensa, vmitos, alteracin del nivel de conciencia y cambios de personalidad, alucinaciones y agitacin. Puede haber meningismo, crisis (son frecuentes, focales o generalizadas, en ocasiones sutiles como: temblor de un dedo o alrededor de la boca o ojos), focalidad neurolgica y signos de hipertensin intracraneal. Se debe hacer PL si no existe contraindicacin. Si existe focalidad neurolgica, disminucin importante
del nivel de conciencia o sospecha de HTIC, primero TAC y, si
no hay desplazamiento, se realiza seguidamente PL. En inmunodeprimidos siempre se debe hacer TAC. LCR pleocitosis (predominio de linfos, media 100 cel./ml, y proteinorraquia (en 510% de los casos el LCR puede ser normal inicialmente, pero
cuando se repite en la mayora de los casos presentan alteraciones). Importante realizar muestra de LCR para PCR para virus,
sobre todo, herpes simple. TAC en la encefalitis herptica puede ser normal inicialmente o ligero edema fronto-temporal con
prdida de los surcos, posteriormente puede aparecer hipodensidad. RNM es ms especfica. Se debe iniciar tratamiento con
aciclovir en base a la clnica y los hallazgos del LCR y/o pruebas
de imagen.
395
Otros
Encefalopata aguda necrotizante: se asocia a influenzae. Se
caracteriza por: fiebre, vmitos, crisis y letargia con progresin rpida a coma.
Tabla IV. Signos y sntomas acompaantes

- Fiebre: orienta a infeccin
- Diarrea: GEA es el diagnstico ms frecuente a todas las edades.
Cuando no existen signos de abdomen agudo ni deshidratacin, no
estn indicados otras pruebas complementarias
- Ictericia (hepatitis aguda)
- Odinofagia, fiebre alta, dolor abdominal, cefalea, adenopatas
submandibulares (faringoamigdalitis)
- Aumento de la FR, tos, dolor costado fiebre alta (neumona)
- Disuria-polaquiuria, urgencia de miccin fiebre alta (pielonefritis)
- Poliuria-polidipsia, prdida de peso (cetoacidosis diabtica)
- Adolescente sexualmente activa, amenorrea (embarazo)
- Astenia, dolor abdominal, en ocasiones diarrea (insuficiencia
suprarrenal)
- Disnea, intolerancia al ejercicio, hepatomegalia (insuficiencia cardiaca)
- Desnutricin, prdida de peso (EII, trastornos del comportamiento
alimenticio)
- Alteraciones del comportamiento, alteraciones del sueo, ansiedad
(alteraciones psiquitricas)
- Tricofagia (bezoar)
- Disminucin del nivel de conciencia (encefalitis, meningitis,
intoxicaciones, error inato metabolismo)
- Olor extrao (metabolopata)
- Vrtigo (patologa laberntica)
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Abceso cerebral: no siempre se acompaa de fiebre. Puede

ser secundaria, fundamentalmente, a: 1. Cardiopata ciantica y shunt derecha-izquierda; 2. Infeccin parameningea: mastoiditis y sinusitis; 3. Comunicaciones congnitas entre el neuroeje y la piel como sinus dermoide. Pueden no tener fiebre.
Meningitis bacteriana, la HTIC es la causa ms frecuente de
coma.
14 Criterios para el alta

Paciente con buen estado general y con exploracin normal despus de un perodo de observacin y, sin una causa grave que
produzca los vmitos.
Se debe probar tolerancia oral en el Servicio de Urgencias, especialmente en nios pequeos.
Generalmente, no es necesario el tratamiento farmacolgico
debido a que los vmitos suelen ceder espontneamente, o al
tratar la causa y a los efectos secundarios de la mayora de los
antiemticos. Actualmente, se admite el tratamiento con onda-
Notas
396
sentrn en los cuadros de GEA con vmitos intensos. Dosis:

0,15 mg/kg/dosis (mximo 8 mg) administrado por va oral (sublingual), IM o IV.
15 Signos y sntomas acompaantes. Buscar foco (ver Tabla IV)
-

Carter BE, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and
vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006]
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29(6): 183-92.
Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
15 (1): 24-31.
Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
Chil Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
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Gastroenteritis aguda
GASTROENTERITIS
AGUDA
DESHIDRATACIN
DESHIDRATADO
VALORAR TOLERANCIA
Y CONTROLAR
DESHIDRATACIN
NO
213
NO DESHIDRATADO
214
VALORACIN
CLNICA
Rehidrat. Rehidrat.
oral
IV
SITUACIN
CONTROLADA
POSIBLEMENTE VIRAL
NO ANTIBITICO
POSIBLEMENTE
BACTERIANA
NO
FACTORES
DE RIESGO
ANTGENO ROTAVIRUS
HACER GRAM
TOMAR COPROCULTIVO
COPROCULTIVO
NO HACER GRAM
CONTROL PEDIATRA 24 h
ROTAVIRUS POSITIVO
RESULTADO DEL
COPROCULTIVO EN 48 h
VALORAR TRATAMIENTO
VALORAR
RESULTADOS
TODO NEGATIVO
FORMAS COMPATIBLES
CON CAMPYLOBACTER
397
VALORAR INGRESO CON

TRATAMIENTO SIN
ANTIBITICO
VALORAR INGRESO
CON AZITROMICINA
VALORAR INGRESO Y
TRATAR CON ANTIBITICOS
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78
Gastroenteritis aguda
F. Baquero Artiago
398
Gastroenteritis
Es una infeccin del tracto gastrointestinal cuya manifestacin
clnica principal es la diarrea. Se trata un proceso, generalmente, benigno y autolimitado caracterizado por el aumento en la
frecuencia y disminucin en la consistencia de las deposiciones
de menos de 2 semanas de evolucin. Es ms frecuente en nios
menores de 5 aos y, puede acompaarse de: nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. El diagnstico es exclusivamente
clnico y, la exploracin fsica, debe valorar cuidadosamente el
estado de hidratacin del nio.
Valoracin clnica
Clnica y/o epidemiologa sugestivas de infeccin bacteriana (cualquiera de las siguientes):
Deposiciones con moco/pus y/o sangre.
Aspecto txico.
Brote epidmico en relacin a consumo de alimentos en mal
estado.
El estudio microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de
antgenos virales) solo est indicado en caso de ingreso hospitalario, curso clnico prolongado, diarrea con moco, sangre o
pus, brote epidmico tras consumo de alimentos en mal esta-
do, antecedente de viaje internacional reciente, afectacin del

estado general, sospecha de sndrome hemoltico urmico (SHU)
o factores de riesgo de infeccin grave
Factores de riesgo (cualquiera de los siguientes)

Aspecto txico.
Asplenia.
Afectacin del EG.
Enfermedad grave de base.
Menor de 3 meses.
Patologa gastrointestinal crnica.
Inmunodeprimido.
Malnutricin importante.
Paciente con drepanocitosis.
Presencia de deshidratacin. Afectacin del estado general. Presencia de factores de riesgo.
Las indicaciones de ingreso hospitalario son: deshidratacin
5%, diarrea inflamatoria grave, con aspecto txico, intolerancia
oral o incapacidad para la rehidratacin oral (rechazo, vmitos
cuantiosos, empeoramiento de la diarrea), incapacidad de la
familia o del paciente para realizar la rehidratacin oral en su
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domicilio, y diarrea en pacientes de riesgo (ver punto ).
399
Tratamiento
La gastroenteritis aguda en el nio es un proceso infeccioso autolimitado en la mayora de los
casos, por lo que el tratamiento antibitico slo
estara justificado en los pacientes con factores de
riesgo (ver arriba), en las diarreas graves o prolongadas por Salmonella, Yersinia o Campylobacter,
y en todos los casos de diarrea aguda por Shigella, E. coli enterotoxignico y enteropatgeno,
Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia
y Vibrio cholerae.
- Indicaciones tratamiento antibitico. Si el nio
presenta alteracin del estado general o factores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse
basndonos en las pruebas de deteccin de
antgenos y en el Gram. Si las pruebas de
deteccin de antgenos virales son positivas,
el tratamiento ser nicamente sintomtico. Si
se observan formas compatibles con Campylobacter, iniciaremos tratamiento con azitromicina (10 mg/kg/da en 1 dosis, 3-5 das). Si no
se observan, el tratamiento debe ser emprico,
en formas leves o moderadas se realizar con
Pgina 399
Patgeno
Tratamiento
Observaciones
Emprico
Cotrimoxazol 8-10 mg TMP

(mx. 160 mg) en 2 dosis,
durante 5-7 das o con
cefixima, 8 mg/kg/da en
1-2 dosis, durante 5-7 das
Slo si factores de riesgo

asociados
Salmonella
Cefotaxima o ceftriaxona
Cotrimoxazol o cefixima
Si evolucin desfaforable,
bacteriemia o factores de riesgo
Campylobacter
Azitromicina a 10 mg/kg/da
en 1 dosis durante 3 a 5 das
En diarrea grave o prolongada.

Ms eficaz si tratamiento precoz
Yersinia
Cotrimoxazol
Si bacteriemia, inmunodepresin o
enfermedad invasora
Aeromonas
Cotrimoxazol
Solo si diarrea persistente
E. coli enterotoxignico Cotrimoxazol

o enteropatgeno
No indicado en enterohemorrgico
(O157:H7) riesgo de SHU
Giardiasis (G. lamblia) Metronidazol

C. difficile
Metronidazol
Diarrea grave asociada al uso de

antibiticos
Shigella
Cefotaxima/ceftriaxona o
cefixima
Tratar siempre
Clera (V. cholerae)
Doxiciclina
Ingreso con aislamiento
Amebiasis
(E. histolytica)
Metronidazol + paramomicina
Paramomicina sola si portador

asintomtico
Cryptosporidium
No tratar en inmunocompetentes Si inmunodeprimidos consultar
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cotrimoxazol 8-10 mg TMP (mx. 160 mg) en 2 dosis, durante 5-7 das o con cefixima, 8 mg/kg/da en 1-2 dosis, durante 5-7 das. En casos graves o con intolerancia oral se administrarn ceftriaxona o cefotaxima parenterales.
Los frmacos inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida
y otros opiceos y anticolinrgicos), los modificadores de la
secrecin intestinal (sales de bismuto) y las sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de aluminio), no estn indicados
en la poblacin infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios.
Un inhibidor de la encefalinasa intestinal, el racecadotrilo (Tiorfan), ha demostrado su utilidad para disminuir las prdidas
de agua y electrolitos en las diarreas agudas con componente secretor en los mayores de 3 meses, donde disminuye las
prdidas fecales y acorta la duracin del proceso. Carece
de los inconvenientes y efectos secundarios de otros de otros
frmacos antisecretores clsicos, ya que al no afectar a la
motilidad intestinal no enlentece el trnsito ni incremeta la proliferacin bacteriana intestinal, adems carece de efecto sobre
el SNC. En las diarreas con componente secretor disminuye
el nmero de das de ingreso y las reconsultas en urgencias.
En los mayores de 3 meses a dosis de 1,5 mg/kg/dosis, 3
dosis al da, hasta dos deposiciones normales o durante un
400
mximo de 7 das (Tiorfan lactantes sobres de 10 mg de

racecadotrilo, suspensin oral. Nios: sobres de 30 mg de
racecadotrilo, suspensin oral. Contiene sacarosa). El medicamento no reemplaza a las medidas de dietticas o de rehidratacin oral.
-
Amieva MR. Important bacterial gastrointestinal pathogens in children: a pathogenesis perspective. Pediatr Clin N Am 2005; 52:
749-77.
Gracey M. Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy.
Acta Paediatr 1999; (Suppl. 430): 110-26.
Guarino A, Buccigrossi V, Armellino C. Colon in acute intestinal infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48 (Suppl. 2): S58-62.
Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on
a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998; 79:
279-84.
Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M.
Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N
Engl J Med 2000; 343 (7): 463-7.
Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36S39.
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Estreimiento
ESTREIMIENTO
ANAMNESIS EXPLORACIN
FSICA
VALORAR RX ABDOMEN
Y TACTO RECTAL
CRITERIOS
ORGANICIDAD
POSITIVOS
S
SONDA NG Y ANALTICA
COMPLETA, VA VENOSA
SNTOMAS
OBSTRUCCIN
NO
00
Otros
401
LESIONES
PERIANALES
CRITERIOS DE
RIESGO
CONSULTA CIRUGA
INGRESO EN PLANTA
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
PROBLEMA DE BASE
NEGATIVOS
NO
HBITO RETENTOR
NO
S
TIENE
IMPACTACIN
FECAL?
TOLERANCIA
ORAL
ESTUDIO EN CONSULTA
DIGESTIVO y/o PEDIATRA
ANALTICA COMPLETA
VALORAR VA VENOSA
VALORAR INTERCONSULTA
CIRUGA
NO
NO
MEDIDAS GENERALES
CONTROL POR SU
PEDIATRA
TRATAMIENTO CON ENEMAS
INGRESO EN PLANTA
GASTROENTEROLOGA
CONSULTA CIRUGA
INGRESO EN
GASTROENTEROLOGA
CON TRATAMIENTO
NO
BUENA
RESPUESTA
POLIETILEN GLICOL ORAL

MEDIDAS GENERALES
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79
Estreimiento
M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano, L. Burgos Lucena
402
Definicin
Se considera estreimiento a:
Disminucin en la frecuencia de defecacin, a menos de tres
veces en semana.
Si existe retencin fecal, incluso en presencia de defecacin
diaria, con o sin encopresis.
Cuando la defecacin es dolorosa.
La incontinenecia fecal retentiva es la defecacin en lugar y/o
tiempo no apropiados, asociada a retencin. Es la complicacin
ms frecuente en estreimientos prolongados.
Anamnesis
Agudo o crnico edad de comienzo, expulsin de meconio
neonatal, patrn defecatorio cambios recientes, caractersticas de las heces: frecuencia, volumen, consistencia, presencia
de productos patolgicos, asociacin con otros sntomas: vmitos-alimenticios, biliosos, fecaloideos; dolor abdominal, tipo
de alimentacin (ganancia ponderal adecuada en lactantes),
medicaciones previas y actuales, historia de trastornos metablicos: diabetes mellitus, tiroides, celaco, situacin emocional.
Exploracin: ano: localizacin, fisuras, infeccin Candida, estreptococo; columna lumbosacra: sinus, otras; abdomen: masa,
distensin, importante auscultacin abdominal; estado nutricional; alteracin neurolgica: reflejo anal y cremastrico.
Rx de abdomen
Como ayuda al diagnstico en casos de retencin fecal en nios
difcilmente explorables-obesos, cuadros obstructivos, distensin, valoracin estado de la columna lumbosacra. Tacto rectal:
valorar la necesidad de realizacin en Urgencias, evitar en lo posible en nios con historia de estreimiento crnico.
Criterios de organicidad vs. funcional (vase Tabla siguente)
Criterios de ingreso (sospecha de organicidad que precise estudio, observacin y/o tratamiento hospitalario)
Repercusin sobre el estado general, vmitos, palpacin de masa,
signos radiolgicos sugestivos de obstruccin, silencio a la auscultacin abdominal. Valorar si ampolla rectal vaca, prdida de
peso referida excesiva.
Tratamiento especfico lesiones perianales

Si existe proctitis tratamiento tpico con: analgsico, antibitico
y antiinflamatorio (Anso, Cohortan rectal).
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Sospecha de organicidad
1. Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal,
ectopia, estenosis anal y acalasia rectal)
2. Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de
enterocolitis necrotizante
3. Alteraciones de la inervacin:
- Intrnseca:
Ausencia de plexos ganglionares: enfermedad de Hirschsprung
Disminucin de plexos ganglionares: hipoganglionosis
Plexos ganglionares alterados: displasia neuronal
Alteracin de plexos mientricos: pseudo-obstruccin crnica intestinal
- Extrnseca:
Lesiones de la columna vertebral
Parlisis cerebral, hipotona
4. Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos:
hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus,
deshidratacin, hipocaliemia, hipercalcemia
5. Alteraciones de la musculatura visceral: miopatas viscerales, esclerodermia.
6. Farmacolgico y txicos: anticidos, antihipertensivos, hierro, fenobarbital,
mrficos; hipervitaminosis D, intoxicacin por plomo...
7. Otros: fibrosis qustica, enfermedad celaca
403
Si hay celulitis (sospechar si importante dolor a la palpacin superficial, calor, eritema, proctitis estreptoccica) tratamiento con
antibitico oral (amoxiclavulnico a 50 mg/kg/da).
Sugestivo de funcional
Criterios ROMA III
1. Disquecia del lactante 10 min de lloro, encogimiento de piernas en
6 meses con paso de heces blandas
2. Estreimiento funcional: una historia, como mnimo, en lactantes y
nios hasta 4 aos de 1 mes, y en mayores de cuatro aos, dos
meses, de por lo menos dos de los aspectos siguientes:
- Frecuencia de defecacin 2 veces/semana
- Incontinencia fecal 1 vez/semana
- Antecedente de retencin fecal excesiva
- Antecedente de deposiciones duras, dolorosas
- Presencia de fecalotas en recto
- Antecedente de deposiciones de gran tamao capaces de obstruir
el retrete
- Ausencia de signos de patologa estructural, endocrina o
metablica
3. Incontinencia fecal no retentiva funcional: defecacin en lugar y/o
tiempo no apropiados, ausencia de trastorno inflamatorio, no signos
de retencin fecal. Nios con desarrollo de al menos 4 aos de edad.
Trastorno conductual, patologa comportamental asociada
Si sobreinfeccin por Candida (eritema con lesiones satlites),

nistatina, clotrimazol (Canestn). Si importante irritacin valorar las asociaciones con corticoides (Brentn, Positn).
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79
Tratamiento inicial con enemas

Va rectal enemas de:
a. Suero salino fisiolgico escasa eficacia (20 cc/kg), de utilidad en lactantes pequeos.
b. Fosfato: 3-5 cc/kg/dosis (2-6 a 60 cc, > 6 a 120 cc, > 20
kg 250 cc) contraindicado si insuficiencia renal o alteracin
metablica preexistente y en menores de 2 aos. Utilizar con
precaucin.
Tratamiento ambulatorio (vase dosis en Tabla): oral, primera eleccin,

Va oral: solucin de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350
(>24 meses), dosis de desimpactacin. Contraindicado en
insuficiencia renal, ICC, HTA severa de mal control. Segunda eleccin: el aceite mineral puede emplearse en mayores de 12 meses, nunca por la fuerza. No dar si existe alteracin neurolgica o hbito regurgitado (riesgo aspirativo).
Administrar fuera de las comidas. Valorar dosis de desimpactacin.
Valorar necesidad de laxantes va rectal (glicerol, enemas),
evitar en lo posible.
404
Medidas generales al alta

Recomendaciones dieta: dieta con fibra (integral, legumbres,
etc.), agua abundante, evitar bebidas gaseosas y limitar consumo de lcteos.
Recomendaciones higinicas:
- Promover un hbito regular (fijar horas para acudir al bao).
- Limpieza adecuada de la zona, lubricacin pre y post deposicin.
- Evitar en lo posible el uso indiscriminado de enemas, sobre
todo, en nios con historia de estreimiento crnico.
- La estimulacin con sonda rectal en lactantes, debe de
ser utilizada con menos generosidad, e indicarla en los
casos en que la distensin abdominal sea llamativa y altere la ingesta.
- NO estimular a nios con clnica de disquecia del lactante (ver arriba).
Control por su pediatra: tratamiento de mantenimiento hasta consultar por su pediatra (opcional) con un laxante (ver
Tabla).
- En los tratamientos orales considerar el tiempo de accin
del frmaco laxante e indicarlo, para que su efecto no interfiera en vida diaria.
Tratamiento ingresado
a) Va oral: solucin de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350
(> 24 meses) 1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis-diluir 15 g en 250 cc
de agua.
Si no lo acepta o tolera por SNG inicio a 5 ml/kg/h, aumentar de 5 en 5, mx. 20 ml/kg/h (descrita en neumona espirativa, valoracin individual).
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Si no responde a lo anterior: Gastrografin diluido 1/3-1/4,

en casos refractarios, imprescindible con control hidroelectroltico. No dar si existe hipersensibilidad a contrastesyodados. Uso hospitalario, indicacin individual.
b) Va rectal: Gastrografin, de uso hospitalario, solo casos refractarios.
-
A dose determination study of PEG 4000 in constipation and fecal

incontinence. Pediatrics 2006; 118: 528-35.
An evidence-based approach to the management of Chronic Constipation in North America. Am J Gasroenterol 2005; 100 (S1): S1-S4.
Notas
405
Childhood Constipation: Is there a New Light in The Tunnel? Benninga MA,et al.JPGN 2004; 39: 448-64.
Constipation: Diagnosis and management in the pediatric emergency
department. Bulloch B, Tenenbeim M. Pediatric Emergency Care
2002; 18 (4): 254-8.
Criterios ROMA III. www.romecriteria.org
Efficacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Constipation: Systematic Review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 936-71.
Evaluation and treatment of constipation in infants and children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 65-70.
Systematic Review on the Management of Chronic Constipation in
North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 (S1): S5-S22.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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79
Dosis y preparados de algunos laxantes frecuentemente empleados
406
Lactulosa
1-3 cc/kg, 1-2 veces al da (mx. 30 ml/da)
Duphalac, Belmalax, Lactulosa Level
Lactitol
0,25 g/kg/da (mx. 20 g/da), 1 dosis/da
Emportal, Oponaf. (sobres 10 g)
Aceite mineral (> 12 m de edad)
Desimpactacin: 15-30 cc/ao de edad/da

(mx. 240 cc/da), 3 das
Mantenimiento: 1-3 cc/kg/da
Hodernal, Emuliquen simple
Sulfato de magnesio
250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada

gramo en 20-25 cc de agua
Sulfato magnsico (FM) (sobres 15,30 g)
Sales de magnesia
0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/da
Eupectina
PEG (polietilenglicol) (> 2 aos de edad)
Desimpactacin: 1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis

Mantenimiento: 0,2-0,8 g/kg/da (1/4-1/2
sobre cada 15 kg de peso)
Dosis mnima eficaz y mantener
- Mobicol peditrico (3350) (sin fosfato ni citrato) 6,9 g

en 65 ml
- Evacuante Bohm: 15 g PEG/sobre. Diluir 1 sobre
en 200-250 cc de lquido (1 sobre cada 15 kg
de peso)
- Casenglicol 60 g/en 1 L
- Evacuante Lainco: 90 g PEG. Diluir 1 sobre en 1,5 L
Supositorio glicerina
1 supositorio/da (lactante, infantil, adulto)
Paidolax, Verolax, Supo Glicerina
Acetato de laurilsufato sdico > 12 aos
1 al da
Micralax
Enemas fosfatos
3-5 cc/kg/dosis
2-6 aos: 60 cc
> 6 aos: 120 cc
> 20 kg: 250 cc
Enema Casen adulto (140 y 250 cc)

Enema Casen infantil (80 cc)
Contraindicados en insuficiencia renal
y menores de 2 aos
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Cuerpo extrao en va digestiva

SOSPECHA DE INGESTIN
HISTORIA CLNICA
DETALLADA
RADIOLOGA
PRUEBAS DE IMAGEN
AFECTACIN
LEVE-MODERADA
OBJETO ROMO DISTAL

AL ESFAGO
TIPOS DE
OBJETO Y
LOCALIZACIN
CUIDADOS EN DOMICILIO
CONTROL PEDITRICO
CUIDADOS DOMICILIO
CONTROL CLNICO
Y RX EN 24 h
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AFECTACIN GRAVE
OBSTRUCCIN
SINTOMTICA
LOCALIZACIN RETENIDO
EN EL ESFAGO
CONSULTA A CIRUGA
CONSULTA A CIRUGA
SITUACIN DISTAL
OBJETO BAJO RIESGO
GRADO DE
AFECTACIN
RIESGO DEL
OBJETO
SITUACIN
OBJETO ALTO RIESGO
INGRESO Y VALORACIN
POR CIRUGA
SITUACIN PROXIMAL
INGRESO CIRUGA
PARA EXTRACCIN
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Cuerpo extrao en va digestiva
J. Garca-Aparicio
408
Cuerpos extraos
Peligrosos: punzantes, con aristas y alargados.
Relativamente peligrosos: bordes agudos, pilas de botn.
No peligrosos: redondos, ovalados y cuboides sin bordes.
Pilas de botn:
Casi todas las pilas pasan sin complicaciones, el 85% se eliminan por heces en 72 horas.
Las pilas que no han pasado en las 72 horas, o se detienen
en su progresin, son peligrosas a causa de su contenido
corrosivo (lceras por decbito) o capacidad para provocar
lesiones elctricas.
La ingesta de pilas troceadas tiene un mayor riesgo de intoxicacin. El riesgo terico de intoxicacin por metales (Hg,
Ni, Cd,) es mnimo.
Si el tiempo de ingesta se supone superior a las 72 horas es
urgente determinar la situacin de la pila.
Diagnstico
Anamnesis:
- Procurar aportar objeto similar (testigo para Rx).
- Detectar anomalas morfolgicas previas.
- Tiempo desde la ingesta.
Clnica:
- Sntomas leves: no se objetivan o mnimo babeo.
- Sntomas moderados: disfagia, babeo, vmitos, atragantamiento, tos o estridor.
- Sntomas graves: dificultad respiratoria, cianosis, babeo
y/o disfagia intensa. Dolor abdominal importante. Vmitos, hematemesis, melenas, aspecto txico.
Actitud inicial:
- No hacer maniobras intempestivas.
- Paciente en posicin semisentada.
- No usar catrticos.
Situacin determinarla por:

Radiologa:
- Radiografa AP, lateral de trax, parte del cuello. Los
objetos que aparecen son proyeccin frontal y estn ubicados en esfago y, los que aparecen con proyeccin
sagital, estn ubicados, probablemente, en va respiratoria alta.
- Radiografa simple de abdomen.
- Esofagograma, demuestra obstrucciones por cuerpos
extraos radiotransparentes o defectos de replecin.
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Detector de metales: puede resultar muy til en el seguimiento y eliminacin del objeto metlico, su empleo evitara la
realizacin de radiografas.
Cuidados domiciliarios
Empleo de aceites minerales o la ingesta de productos ricos
en fibra, puede facilitar el paso del objeto al aumentar la masa
fecal.
Los padres deben vigilar las heces para intentar identificar el objeto ingerido, aunque esta identificacin no siempre es positiva.
Si el objeto no se elimina entre el 7 y 15 da, valorar realizar Rx
de control.
Comunicar el proceso al pediatra para su seguimiento.
-
409
Argelles Martn F, Argelles Arias F. Cuerpos extraos en el tracto

digestivo. Urgencias gastrointestinales en el nio. Ed. Proas Science; 2000. p. 45-56.
Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested. Am J Emerg

Med 1999; 7: 338-41.
Cheng W, Tam PK. Foreing-body ingestion in children: experience
with 1265 cases. Paediatrics Surgery 1999; 34: 1472-6.
Litovitz TL, Schimitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries:
an analysis de 2,382 cases. Pediactrcs 1992; 89: 747-57.
Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma.
Pedatr Surg Int 1999; 15; 383-4.
Snchez Etxaniz. En J. Benito y Col, Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon; 2004. p. 691-4.
Schung JE, Corneli H, Bolte R. Paediatric coin ingestions a prospective study of coin location and symptoms. Am J Dis Child 1989;
143: 546.
Varea V. En: Jordi Pou i Fernndez, Urgencias en Pediatra. Madrid:
Ergon; 2005. p. 208-12.
Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Pediatr Surg Int. Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it be prevented? 2004; 20 (7): 496.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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14:33
Pgina 410
Tumoracin inguinal en nio/a

TUMURACIN INGUINAL
81
TESTE
INDIVIDUALIZADO
Y/O EN ESCROTO
TESTE
LOCALIZABLE EN
EXPLORACIN
INTERCONSULTA CIRUGA,
EXPLORACIN CIRUJANO
NO/DUDOSO
NO
ECOGRAFA
S
S
VALORAR EXPANSIN Y
MEDIDAS DE APOYO
S
A CIRUGA
SIGNOS DE
ALARMA
NO
CRIPTORQUIDIA
SLIDA, DOLOR CON SIGNOS

INFLAMATORIOS VARIABLES
VA VENOSA, ANALTICA
RX ABDOMINAL
ECOGRAFA
VALORACIN
RESULTADOS
HERNIA CON EL
TESTCULO ENGLOBADO
CARACTERSTICAS
TUMORACIN
POSIBLE ADENOPATA
HERNIA ESTRANGULADA
EVITAR REDUCCIN
a
ELSTICA; DOLOR +/ESCASA O NO MOVILIDAD
RESULTADOS DE TRANSILUMINACIN
NEGATIVA
INTENTAR REDUCCIN
SIN FORZAR
INGRESO EN CIRUGA/REA
LOCAL
VALORAR ANTIBITICOS
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
410
POSIBLE
ORIGEN
INTENTO
REDUCCIN
INICIAL
GENERAL
VALORAR ANALTICA Y
OTRAS PRUEBAS
VALORAR INGRESO Y
TRATAMIENTO
ESPECFICO
FALLIDA
50
Sedoanalgesia
ALTA; CONTROL Y
TRATAMIENTO POR
PEDIATRA
A NIVEL DEL CORDN

ESPERMTICO
A NIVEL DEL TESTCULO
QUISTE DE CORDN
HIDROCELE COMUNICANTE
ALTA; CITAR
CONSULTA CIRUGA
FCIL
RESULTADO
REDUCCIN POR
CIRUJANO
FALLIDA
POSITIVA
DIFCIL
VALORAR INGRESO.
OBSERVACIN. CITAR EN
CONSULTA DE CIRUGA
INGRESO PARA CIRUGA
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Tumoracin inguinal en nio/a

C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca
La hernia inguinal es una malformacin frecuente producida por la

persistencia del conducto peritoneo-vaginal, que puede quedar abierto entre el 1-5% de los casos. El lquido de la cavidad abdominal
puede deslizarse a travs del conducto, produciendo hidrocele. Los
aumentos de presin abdominal hacen progresar las asas a travs
del conducto, dando lugar a hernias inguinales e inguino-escrotales
con o sin hidrocele. Su evolucin suele ser benigna si no est estrangulada. La identificacin de las complicaciones y su tratamiento oportuno son esenciales. Todas ellas deben ser intervenidas, ya que no
remiten espontneamente.
Hernia inguinal
Situaciones con elevado riesgo
-
Prematuridad y RNBP
Criptorquidia
Hipospadias
Epispadias
Extrofia vesical
Genitales ambiguos
Situaciones con incremento presin intrabadominal de cualquier
origen (ascitis, derivacin VP)
Defectos pared abdominal
411
Tumoracin inguinal
La existencia de una tumoracin inguinal puede percibirse por
la familia como edema de la zona, asimetra o una masa visible
claramente, que puede presentar variaciones de tamao bruscas coincidiendo con maniobras de Valsalva, llanto, etc.
Anamnesis: momento de aparicin, si al nacimiento o en la
evolucin, etc. Posibles variaciones de tamao a lo largo del
da, en qu circunstancias se producen y si el saco hernia-
- Gastrosquisis
- Onfalocele
Otros
-
Historia familiar
Fibrosis qustica
Conectivopatas
Luxacin congnita de cadera
Sndromes con hiperelasticidad (Marfn, etc.)
Hidrops fetal
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412
rio entra y sale con facilidad. Tiempo de evolucin (horas,

das) desde el inicio del cuadro. Sntomas acompaantes
como: vmitos, dolor, distensin abdominal.
Exploracin: en los nios, la presencia de ambos testculos
palpables en la bolsa escrotal debe siempre confirmarse, as
como, su posicin. Alrededor del 1% de los nios en el primer ao de la vida, tienen el testculo en posicin de maldescenso, pudiendo situarse ectpico, oculto en la cavidad
abdominal o en el canal inguinal siendo, ocasionalmente,
incluido en el saco herniario y pudiendo sufrir complicaciones como torsin testicular.
En el caso de las nias, el ovario o parte de la trompa de Falopio puede, igualmente, estar incluido en el saco herniario.
Valorar la presencia de dolor a la palpacin, consistencia de la

masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolorosas).
Presencia o no, de ruidos hidroareos en la auscultacin del saco
herniario. Aspecto de la zona (color, etc.).
Evaluar la consistencia, slida o elstica, color rojizo o violceo. Debe explorarse la permeabilidad del conducto inguinal
mediante la introduccin del dedo meique, buscando la entrada abierta del canal inguinal (signo del dedo de guante). La palpacin del saco herniario, deslizndose sobre el cordn espermtico, ofrece una sensacin similar a deslizar dos capas de
seda (signo de la seda), es muy sugestivo de la presencia de
hernia.
NORMAL
HERNIA INGUINAL
QUISTE DE CORDN
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Signos de alarma
La hernia inguinal puede presentarse inicialmente como una masa
blanda indolora en zona inguinal, de tamao variable, que flucta con las maniobras de Valsalva o a lo largo del da. Cuando
se produce incarceracin, la masa se torna progresivamente ms
dura y sensible, o francamente dolorosa.
Signos de alarma: vmitos, dolor, aspecto txico, abdomen
distendido, signos de irritacin peritoneal, leucocitosis, taquicardia, testculos no localizables
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pueden requerir expansin y ciruga urgente, no debe intentarse ninguna maniobra hasta estabilizar al enfermo.
Caractersticas tumoracin
Adenopatas: suelen tener consistencia firme (a veces, muy
dura) pueden ser mviles o estar adheridas a planos profundos. Pueden presentarse con claros signos inflamatorios
(calor, rubor, dolor, etc.) o sin apenas alteraciones. En caso
de duda ecografa.
Hernia inguinal:
- Hernia no complicada, aparece como una masa elstica
no dolorosa con contenido hidroareo, que puede incluso reducir con facilidad y sin forzar.
- Hernia incarcerada: el asa contenida en el saco herniario
sufre problemas de retorno venoso, xtasis linftico, edema, lo que produce molestias locales y dolor progresivo.
Aunque inicialmente puede ser reducida, requiere 4-6 h

de observacin posterior.
- Hernia estrangulada: se trata de una fase ms avanzada
del caso anterior, la irrigacin arterial est comprometida
y existe riesgo de necrosis y perforacin, no se debe intentar la reduccin y requiere tratamiento quirrgico inmediato. Se suele acompaar de sntomas generales incluso
shock. sta es una de las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal.
Analtica
Obtener va venosa perifrica. Extraer hemograma completo,
con PCR, bioqumica bsica, ionograma, creatinina, AST/ALP,
coagulacin. Hemocultivo si es sptico. Gasometra.
Consideraciones segn el sexo

a. En los nios: la hernia inguinal puede manifestarse como una
tumoracin elstica con escasa movilidad y con dolor en
grado variable dependiendo de su estadio evolutivo, el testculo puede estar englobado en el saco herniario y debe
asegurarse su integridad, perfusin, etc.
b. En las nias: existe riesgo de que el ovario u otros anejos queden englobados en el saco herniario. El ovario incarcerado
aparece como una masa redondeada, mvil y situada por
encima del anillo inguinal, no muy dolorosa y de consistencia slida. La sospecha debe confirmarse con ecografa. Su
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viabilidad es de varias horas, requiere intentar la reduccin,
pero si est incarcerado se debe realizar ciruga urgente.
414
Transiluminacin (con fuente de luz potente y entorno

oscurecido)
Negativa: confirma el contenido slido (no lquido) constituido por las asas intestinales.
Positiva: indica el contenido lquido homogneo de la masa.
El grado de replecin puede cambiar a lo largo del da y
aumenta en la deambulacin. Los quistes de cordn, ofrecen transiluminacin en la zona del cordn afectada, no en
el testculo.
Reduccin
La hernia inguinal no incarcerada se reduce, sin demasiada dificultad, mediante compresin manual del saco herniario. Las hernias incarceradas pueden tambin ser reducidas. Las irreductibles se presentan en 2/3 de los casos durante el primer ao
de vida (menos frecuente en prematuro).
Tcnica de reduccin manual. Siempre previa sedoanalgesia (ver protocolo n 50, Sedoanalgesia) incluso bajo anestesia general, si fuese preciso (consulta anestesia).
Tcnica de reduccin manual: paciente en decbito supino, posicin de Trendelemburg con las piernas ms elevadas que la cabeza 30-40. Mantener esa postura 1-2 horas
(en ocasiones, la hernia puede reducirse sola). Presionar
suavemente, pero firme, sobre el saco herniario. No forzar,
si no es fcil consultar con ciruga, si se reduce puede
demorarse la intervencin 24-46 h, si falla debe ser intervenido.
Reduccin forzada: debe ser intentada por el cirujano peditrico o bajo su supervisin.
Valorar despus de las maniobras de reduccin: edad menor de
un ao, presencia de vmitos, dolor persistente en la zona, mal
aspecto, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal y
fiebre. Si la reduccin ha sido difcil y las maniobras enrgicas,
puede ser necesario ingresar durante 24 h para observacin.
-
Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com

Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
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Trasplantado heptico en Urgencias
82
PACIENTE CON
TX. HEPTICO
DIARREA GEA
VMITOS
ALERGIA ALIMENTARIA
COPROCULTIVO
GRAM HECES
VALORAR CLNICA
ASOCIADA
EXPLORACIN
NEUROLGICA + T. ARTERIAL
VALORAR RX ABDOMEN
AMILASA. SEDIMENTO ORINA,
UROCULTIVO
Reacc.
Alrgica
ANALTICA + VA VENOSA
FLUIDOTERAPIA
NO
TOLERA
ORAL
SOSPECHA
PATOLOGA
QUIRRGICA
VARICELA/ZOSTER
HERPES
26
FOCO
INFECCIOSO
TRATAMIENTO CON
ACICLOVIR ORAL/ IV
VALORAR INGRESO
CULTICO
ANALTICA
HEMOCULTIVO
NO
INGRESO
HEMOCULTIVO, FF, FN
UROCULTIVO
ANALTICA
INGRESO
INGRESO
ANTIBITICO IV
CONSULTAR CON
HEPATOLOGA
NO
ANALTICA NORMAL
ANALTICA ALTERADA
CONTROL EN 12-24 h
TRATAR FOCO
CONTROL EN 12-24 h
FIEBRE ALTA, MEG
415
CONTROL AMBULATORIO
HIDRATACIN ORAL + DIETA
VALORAR ANTIBITICO
CONTACTAR CONSULTA
HEPATOLGA
INGRESO
CORRECCIN DE
DESHIDRATACIN Y
ALT. INICAS
ANTIBITICO IV
ICTERICIA Y/O
PRURITO
ANALTICA +
ECOGRAFA
NO
EXCLUSIN ALRGENO
OBSERVACIN
ALTA SEGN RESPUESTA
CONTROL EN
HEPATOLOGA
CONSULTA CIRUGA
Y HEPATOLOGA
INGRESO
NO
FIEBRE
ANTIBITICO IV
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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82
Trasplantado heptico en Urgencias
G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, C. Jara Vega
416
Paciente trasplantado heptico

Historia clnica completa: edad, fecha de trasplante, tratamiento habitual, funcin del injerto, antecedentes de problema biliar (colangitis de repeticin), vascular (antecedente de
trombosis portal, situacin de hipertensin portal) o de sndrome linfoproliferativo; resultado de ltima PCR de virus
Epstein Barr, CMV.
Solicitar informe de ltima revisin.
El tratamiento que reciben consiste en profilaxis de Pneumocystis carinii con trimetropin-sulfametoxazol y tratamiento inmunosupresor, generalmente, corticoide + un inhibidor de calcineurina (tacrolimus -Prograf- o ciclosporina Sandimmun Neoral-); otros inmunosupresores empleados
son mofetil micofenolato (Cell-cept) y Sirolimus (Rapamune). Algunos pacientes precisan tratamiento de la hiperpotasemia con fludrocortisona (Astonin), de la acidosis con
bicarbonato, de la hipomagnesemia (Magnogene o Actimag) o de la hipertensin arterial (Nifedipino-Adalat Retard,
IECA, antagonistas del receptor de angiotensina II).
Exploracin fsica: exploracin general, valorar visceromegalias, ascitis, adenopatas, presencia de ictericia o lesiones de rascado.
Tensin arterial: en todos los casos.

Pruebas complementarias: si es necesario realizar analtica
extraer hemograma, PCR, coagulacin, gasometra, bioqumica con fsforo, magnesio, AST, ALT, GGT, bilirrubina total
y directa. Hemocultivo en caso de fiebre.
Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclosporina: interacciones farmacolgicas con ciclosporina (CsA) y
tacrolimus (TAC). Si utilizacin de alguno de los siguientes
frmacos que interaccionan (ver Tabla). Remitir a consulta
de Hepatologa o contactar con hepatlogo para monitorizar niveles de CsA y TAC.
Aislamiento: se intentar mantener en box de aislamiento
durante su permanencia en el Servicio de Urgencias, si esto
no fuera posible, utilizar mascarilla en el box de observacin.
Vmitos, GEA, diarrea

La deshidratacin y el desarrollo de insuficiencia prerrenal en los
pacientes trasplantados es ms frecuente que en nios sanos,
debido a la toxicidad renal inducida por los anticalcineurnicos;
los vmitos, diarrea o GEA pueden agravar una situacin previa
de insuficiencia renal. Es importante recordar que la exploracin
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presores. En caso de GEA o diarrea se recomienda tratamiento antibitico si el Gram de heces sugiere diarrea invasiva o se
detecta Campylobacter. Si Campylobacter, tratamiento con Azitromicina 10 mg /kg/da cada 24 horas oral durante 3 das. Si
sospecha de Salmonella, tratamiento con cotrimoxazol oral 5-7
mg/kg/da cada 12 h oral o fluoroquinolonas si nio mayor (ciprofloxacino 500 mg cada12 h oral durante 5 das). Cambiar antibitico segn antibiograma.
Retirar IECAs en todos los casos.
En caso de diarrea prolongada, contactar con hepatlogo o remitir a consulta al da siguiente; es necesario estudio para descartar Criptosporidium y sndrome linfoproliferativo intestinal.
Aumento de niveles de CsA y TAC

Macrlidos (azitromicina, eritromicina, josamicina, claritromicina)
Imidazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, metronidazol)
Descenso de niveles de CsA y TAC
Rifampicina, isoniazida
Fenobarbital, fenitona, carbamacepina
fsica puede no reflejar el grado real de deshidratacin, por lo

que es necesario realizar gasometra e iones (incluyendo fsforo y magnesio), e instaurar fluidoterapia intravenosa precozmente. Es conveniente la canalizacin de va perifrica para iniciar
fluidoterapia, mientras se reciben los resultados.
417
Vmitos
No se debe olvidar que son pacientes con ciruga abdominal previa, los vmitos pueden ser debidos a obstruccin por bridas;
ante la sospecha se realizar RX abdomen y se contactar con
el hepatlogo y cirujano. Confirmar si se realiz apendicectoma
en ciruga previa.
Control ambulatorio en caso de GEA o vmitos con

analtica normal y buena tolerancia oral
Recomendaciones generales de hidratacin y dieta. Es conveniente que llamen o se citen en consulta de Hepatologa en las
siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosu-
Ingreso en GEA o vmitos sin tolerancia oral o con

alteraciones analticas
Corregir alteraciones hidroelectrolticas, dieta absoluta. Tratamiento antibitico dirigido segn resultado de Gram heces; si
Gram, heces sin hallazgos y fiebre, tratamiento con cefotaxima
100 mg/kg/da, cada 8 horas IV, para evitar bacteriemias de origen intestinal.
Retirar siempre IECAs.
Alergia alimentaria
Es ms frecuente en trasplantados hepticos peditricos inmunosuprimidos con tacrolimus que con ciclosporina. Alrgenos
ms frecuentemente implicados: legumbres, frutos secos, pes-
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82
latorio con los antibiticos y dosis habituales (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico); evitar macrlidos por su interaccin con
los anticalcineurnicos.
Criterios de ingreso: el tratamiento de colangitis, neumona
o pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado general ser intravenoso (cefotaxima 100 mg/kg/da c/8 h).
* Si datos de sndrome mononuclesico, ingresar para valorar tratamiento con Ganciclovir IV. En caso de palpar alguna adenopata de ms de 1,5 cm y de consistencia dura
se recomienda contactar con Hepatologa. Si hipertrofia amigdalar con datos de obstruccin, contactar con Hepatologa.
cado, huevos. Manifestacin clnica habitual: angioedema. Tratamiento: antihistamnicos (Polaramine 0,15-0,3 mg/kg/da
c/8 horas oral o IV) + Corticoide (Urbason 2 mg/kg IV dosis
de choque; mantener 1 mg/kg/da c/8 horas oral 48 horas)
+ adrenalina subcutnea 0,01 cc/kg dosis, mximo 0,3 cc,
segn severidad. Evitar alrgeno (ver protocolo n 26, Alergia-anafilaxia).
418
Fiebre
El manejo inicial del paciente trasplantado heptico con fiebre
es similar al del nio sin patologa de base. Es necesario conocer la fecha del trasplante, en general, se recomendar ingreso en aquellos nios que consultan por fiebre en los primeros
4 meses postrasplante. La exploracin fsica ha de ir dirigida
a encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar adenopatas (puede ser el dato inicial de un sndrome linfoproliferativo) y conocer el resultado de ltima PCR de virus E. Barr,
CMV.
Fiebre con foco
Recoger cultivo segn foco. Se har analtica cuando el estado general del paciente no sea bueno, presente infeccin bacteriana potencialmente grave (neumona, pielonefritis) o ante
la sospecha de colangitis (ictericia, prurito). Recoger hemocultivo siempre que se haga analtica. El antitrmico recomendado
es el metamizol (Nolotil). El tratamiento de foco ORL ser ambu-
Fiebre sin foco

Si hay pocas horas de evolucin y buen estado general, prescribir antitrmicos y recomendar control clnico en 12-24 horas
o antes si deterioro del paciente.
Si hay ms de 12-24 horas de evolucin y no evidencia de foco:
recoger bacteriologa completa (frotis farngeo, nasal, urocultivo,
hemocultivo), valorar RX trax y realizar analtica completa. Valorar ingreso con antibioterapia IV (Cefotaxima) si datos de infeccin bacteriana o mal estado general. Ingreso para estudio si fiebre de ms de 4 das. Si no ingreso, control clnico en 24 horas.
Varicela, herpes zoster. Gingivoestomatitis herptica.

Varicela: a) no complicada (no sobreinfeccin bacteriana cutnea, no neumona, no clnica neurolgica): medidas habituales
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+ aciclovir oral (dosis 20 mg/kg/dosis cada 6 horas 5 das); b)

complicada: ingreso con aciclovir IV (10 mg/kg/dosis c/8 h 5
das) amoxicilina-clavulnico (si neumona, infeccin cutnea).
Herpes Zoster: ingreso si afectacin extensa o dolor importante: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulante con aciclovir oral en el resto de los casos.
Gingivoestomatitis herptica: ingreso si riesgo de deshidratacin por dificultad de tolerancia oral; rehidratacin IV + aciclovir IV. Si no ingreso, tratamiento con aciclovir oral.
11 Ictericia y/o prurito

Pueden ser manifestacin de colangitis (la mayora de las ocasiones cursa con febrcula o fiebre, pero no siempre) o de un
rechazo. Es necesario hacer analtica completa (incluyendo funcin heptica y coagulacin) y valorar ecografa (la presencia de
dilatacin biliar o de aerobilia importante sugiere colangitis).
Notas
419
12 Tratamiento de ictericia y/o prurito

Ingreso siempre. Si hay datos de colangitis (fiebre, aumento de
bilirrubina y transaminasas, dolor abdominal...), iniciar cefotaxima IV (100 mg/kg/da c/8 h) o teicoplanina + meropenem, segn
antecedentes. Contactar con hepatlogo de guardia, para valorar biopsia si procede.
Se avisar a Hepatologa antes de decidir ingreso o alta

de los pacientes.
-
Jara P. Trasplante heptico en nios. Madrid: Ergon; 2006.

Kelly DA. Diseases of the liver and biliary system in children. Blackwell Publishing.
Suchy, Sokol, Balistreri. Liver Disease in children. Second edition.
Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Hemorragia digestiva alta
83
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

AVISO A CIRUGA
PACIENTE
ESTABLE
NO
A,B,C. ESTABILIZAR.
VA VENOSA, OXGENO,
MONITORIZAR
24
Shock
VALORACIN CLNICA
Y ANALTICA
NO
HEMORRAGIA
VERDADERA
PROCEDENCIA
DIGESTIVA
HEMORRAGIA D, ALTA O
O INDETERMINADA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA (RECTORRAGIA)
NO
SANGRE
DEGLUTIDA
OBSERVACIN (4 h), VA
VENOSA, ANALTICA Y
COAGULACIN
MONITORIZACIN
COMPLETA, VALORAR
PRUEBAS DE IMAGEN
EDAD
MESES
MENOR DE 3 MESES
SANGRADO
NIVEL DE
SANGRADO
(HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADOS
VALORAR ALTA
84
H.D. Baja
NO SANGRADO O
LACT. ARTIFICIAL
MAYOR DE 3 MESES
HEMORRAGIA
ACTIVA?
420
SANGRADO DE ORIGEN
MATERNO
S SANGRE
ALTA CON
CONTROL PEDITRICO
ANALTICA COMPLETA CON

HEMOGRAMA, COAGULACIN
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
INGRESO CON TTO. ESPECFICO
CONSULTA DIGESTIVO Y CIRUGA
VALORAR ENDOSCOPIA
4 hrs.
CONFIRMAR
CON SONDAJE
NG
INACTIVA
ENVIAR A CONSUTA DE
GASTROENTEROLOGA
VALORAR EDAD
NO SANGRE
INGRESAR PARA
GASTROENTEROLOGA
CON TRATAMIENTO
24
ACTIVA
PACIENTE
ESTABLE?
Shock
NO
ESTABILIZAR
AVISAR A CIRUGA
INGRESO CIP-REA
VALORAR ENDOSCOPIA
OTROS TRASTORNOS
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421
Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) segn edad

Hemorragias que proceden de una
localizacin proximal al ligamento de
Treitz (esfago, estmago duodeno).
Neonato (< 30 das)
Lactante
Escolar y adolescente
Sangre materna deglutida durante el

parto o durante LM
Esofagitis pptica o infecciosa
Varices esofgicas
Gastritis hemorrgica en asfixia perinatal
Estabilizacin y monitorizacin
Ulcus de estrs
Valorar acceso venoso (dos vas
Coagulopata por infeccin
venosas preferiblemente, va intrasea si situacin lmite), pasar SSF o Malformacin vascular
Ringer lactato a 10-20 cc/kg IV rpi- Esofagitis
do. Gafas nasales con oxgenosa 2- Enfermedad hemorrgica del RN
3 lpm. Si no hay contraindicacin Fallo heptico
SNG gruesa a bolsa abierta con
objetivo de descomprimir y controlar posible sangrado. No realizar lavado ni con suero fro, ni agua.
Avisar a ciruga para valorar endoscopia. Monitorizacin continua
de FC, TA, SaO2. Extraer analtica completa con hemograma,
coagulacin, F. heptica, glucosa, iones, creatinina, urea, pH y
gases, valorar reservar sangre si posible necesidad de pruebas
cruzadas. Una vez estable, valorar octotretido (bolo a 1
g/kg/dosis, perf. IV 1 g/kg/h).
Gastritis erosiva tras AINEs
lcera gstrica o duodenal
lcera gstrica o duodenal
Esofagitis
Varices esofgicas
S. Mallory-Weis
Coagulopata
Tumores gastroesofgicos
Malformacin vascular
Valoracin clnica de la intensidad de la posible hemorragia: para

el clculo aproximado del volumen perdido, valorar: palidez, cutis
marmorata, relleno capilar, temperatura diferencial, pulsos, nivel
de conciencia, FC y TA, variaciones en decbito y bipedestacin.
La taquicardia es un parmetro muy sensible y precoz, pero puede ser modificado por el estado de ansiedad del paciente, dolor,
etc. Son signos de afectacin severa (ver protocolo n 24, Shock)
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83
la hipotensin, que es un signo tardo y cuando aparece, puede haberse perdido ms del 25% de la volemia (no debe esperarse a su aparicin para decidir
actuar), y la alteracin de la conciencia.
422
Algunas patologas asociados al sangrado digestivo

Hemorragia digestiva ALTA
Hemorragia digestiva BAJA
Esplenomegalia. Existencia de circulacin

colateral Varices esofgicas
Colitis alrgica
Sangrado rojo con dolor al defecar
a) Anamnesis completa: enfermedad de base. His- Malformaciones vasculares piel y
mucosas S. malformativos vasculares
Lesin perianal, proctitis estreptoccica
toria actual. Posible antecedente de ingestin de
Sangrado
otras
localizaciones
Sangrado
rojo mezclado o detrs de las
medicamentos, ingesta de gastroerosivos, etc.
heces, indoloro Plipo; malformacin
medicamentos ingeridos por la madre si le est Coagulopata, diatesis hemorrgica
vascular, divertculo de Meckel
dando el pecho. Intervenciones, procesos ORL.
Existencia de grietas o lesiones del pezn o areo- Esofagitis Dolor al deglutir
Diarrea mucosanguinolenta
la observadas por la madre, tcnica de lactacin, Reflujo GE
Infecciosa o inflamatoria
etc. Vmitos previos (no hemticos), nmero y
Sangrado copioso con dolor
Neonato con MEG, distensin e
tipo.
o situacin de estrs Ulcus
intolerancia NEC, IPLV
b) Presencia de sntomas asociados (ver Tabla).
c) Exploracin completa, descartar posible foco de Antecedentes de ingesta
sangrado en rea de la boca y faringe. Estado de gastroerosivos Gastritis erosiva
los ruidos intestinales. Existencia de sangrado en
otras localizaciones, hematomas, etc., visceromuto o hierro (tener siempre presente la posibilidad de intoximegalias, ascitis, ictericia, circulacin colateral. Valorar riescacin), pueden dar color. En caso de duda, realizar Decongo de nuevo sangrado y la posible necesidad de otras pruecult en heces o realizar SNG y lavado gstrico con SSF (a
bas (Rx ECO, etc.)
temperatura ambiente y sin aspirar con fuerza) en hematemeProcedencia digestiva
sis dudosas (a la llegada y 20 min despus). Un lavado claro
Descartar falsos sangrados: ciertos alimentos (espinacas,
o bilioso no descarta sangrado postpilrico. No sondar si sostomate, chocolate, frambuesas, regaliz) o frmacos como bispecha de perforacin o de varices esofgicas.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Valoracin clnica y analtica

En casos con sangrado leve, con diagnstico claro y muy buen
estado general, se debe realizar analtica siempre que exista duda
respecto al origen alto o bajo, afectacin del estado general, necesidad de descartar enfermedad sistmica, sepsis o proceso invasivo. Debe incluir: hemograma, coagulacin, glucosa, iones, BUN
y creatinina, urea, pH y gases. Valorar pruebas hepticas y reservar sangre, si posible necesidad de pruebas cruzadas. La repercusin sobre el hematocrito puede tardar hasta 24 h.
Valoracin clnica del nivel de sangrado y posibles
etiologas
Puede existir sangre en heces o en el vmito por sangre deglutida desde va area, boca o ingesta de sangre materna procedente de lactancia o del canal del parto (revisar pezn de la madre,
sangrado vaginal). Revisar otras zonas de posible sangrado (faringe, boca).
La melena puede aparecer en cualquier sangrado por encima
del colon derecho (ms frecuentemente, por encima de la unin
duodeno-yeyunal). En grandes hemorragias altas, sobre todo,
en nios pequeos, puede aparecer hematoquecia. Un lavado
claro o bilioso excluye sangrado gstrico y esofgico, pero no
duodenal. Las hemorragias digestivas altas intensas, suelen dar
repercusin hemodinmica y ruidos intestinales aumentados. La
realizacin de pruebas debe decidirse en cada caso individualmente, no como rutina.
HD Alta
Signos clnicos
HD Baja
Melena
Rectorragia/Hematoquecia
Aspirado gstrico
Hemorrgico
Claro
Ruidos intestinales
Hiperactivos
Normales
BUN
Alto
Bajo
BUN/Creat en S
> 30
< 30
Sangre deglutida
En los recin nacidos puede proceder del canal del parto. Si
el lactante toma pecho puede apreciarse sangre, a veces por
simple observacin, mediante expresin mamaria o en la boca
del lactante, otras veces, ser necesario hacer extraccin con
sacaleches para comprobar, aunque la presin repetitiva del
sacaleches es menor que la succin y puede no obtener sangre. En general, en un beb sano, cuya madre refiere dolor
durante la succin y que no reproduce la hematemesis, el
darle la forma de leche materna en bibern, se puede suponer su prigen en sangre deglutida.
Criterios de ingreso y tratamiento

Afectacin del estado general; sangrado activo; hemorragia
importante (aunque est controlada) que ha sido causante de
inestabilidad hemodinmica, Hcto < 30%; riesgo de nuevo sangrado en funcin de la etiologa o presencia de coagulopata.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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83
Causas de hemorragia digestiva alta
Edad ms frecuente aparicin
Comentario
Degluccin sangre materna
Menor de 1 mes
Procedencia mamaria o vaginal en el RN
Morbus hemorrgico
RN y primeras semanas
Hipoprotrombinemia por dfict vitamina K
Vlvulo (u otras malformaciones

digestivas)
Neonato
Vmito, cuadro obstructivo con distensin y mal estado

general (shock en RN) y, a veces, melenas
Generalmente, a partir de los 2 aos
Rectorragia severa (incluso con shock) e indolora. A veces,

como melena. 2% de la poblacin, 2 pulgadas de longitud, 2
cm dimetro, a 2 pies de la unin ileocecal, 2 tipos de mucosa
(gstrica, pancretica), 2/1 M/F
Angiodisplasia
424
Rendu-Osler, KipellTrenaunay, sndrome de Turner
Hemorroides
Causa rara en nios. Sospechar hipertensin portal
Prpura de Schnlein-Henoch
Afectacin del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede

de clico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginacin
Sndrome hemoltico urmico
Anemia microangioptica asociada a trombopenia y fallo renal
Ansiedad familia; situacin no bien definida, dificultades para el

seguimiento y control. Ingreso con monitorizacin y analtica:
Tratamiento inicial: ranitidina 1,5 mg/kg/ 8-6 h IV hasta un
mximo de 50 mg/kg/dosis. Omeprazol 0,25-0,5 mg/kg/da
IV lento en una dosis hasta un mximo de 40 mg/dosis total,
diluido en 100 cc de SG 5% o SSF en 20-30 min. Dieta, flui-
doterapia, RX abdomen bipedestacin, Coprocultivo. TA, FC

SaO2. Valorar realizar Rx y ecografa abdominal.
Otros tratamientos: si hemorragia severa persistente valorar
tratamiento bajo monitorizacin estrecha con:
- Somatostatina (inicio 3-5 g/kg en 5 min seguidos de perfusin a 3-5 g/kg/h), octretido 1 g/kg/12 h IV o SC e incre-
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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mente 0,3 g/kg/dosis a intervalos de 3 das hasta control o

dosis mx. 10 g/kg/12 h.
- Vasopresina.
Tratamiento ambulatorio: omeprazol 0,5-1 mg/kg/da oral.
Sucralfato a 0,5-1 g/6 h VO.
Valoracin del grado de actividad

Aumento de 20 lpm o una disminucin de la TA. Valorar respuestas de adaptacin a la bipedestacin, presencia de anemia previa.
Notas
425
28/9/10
-
Clabuig M, Hemorragia digestiva alta. An Esp Pediatr 2002; 37 (3):

466-71.
Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gastrointestinal bleeding in children. Clin Ped (Phila) 2007; 46 (1): 16-21.
Dagostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg

Med Clin N Am 2002; 20:139-53.
Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.

Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Hemorragia digestiva baja

HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
AVISO CIRUGA
PACIENTE
ESTABLE?
NO
A,B,C. ESTABILIZAR. VA
VENOSA, OXGENO,
MONITORIZAR
24
Shock
AMANESIS Y EXPLORACIN
HEMORRAGIA
VERDADERA
NO
78
POSITIVO
POSIBLE INVAGINACIN
GRAM HECES
COPROCULTIVO
POSITIVA
426
NIVEL DE
SANGRADO
(HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
ESTADO
GENERAL
NEGATIVO
RX ABDOMEN
Y/O ECOGRAFA
ANALTICA COMPLETA
AVISO A CIRUGA INGRESO
CON TRATAMIENTO
H.D. Alta
(RECTORRAGIA)
AFECTADO
NEGATIVA
AVISO A CIRUGA INGRESO
CON TRATAMIENTO
83
VALORACIN PARA
ANALTICA
HEMORRAGIA D BAJA
NO
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADO
VALORAR ALTA
GEA
PROCEDENCIA
DIGESTIVA
HEMORRAGIA D ALTA
O INDETERMINADA
BUENO
POSITIVA
EXPLORACIN
ANORRECTAL
NEGATIVA
POSIBLE FISURA ANAL,

CELULITIS, PROCTITIS
DESCARTAR GEA INVASIVA

REALIZAR GRAM DE HECES
Y COPROCULTIVO
TRATAMIENTO Y ALTA CON

CONTROL PEDITRICO
DESCARTAR ALERGIA/
INTOLERANCIA A PLV
CONTROL PEDITRICO
VALORAR INGRESO
RETIRAR PROTENAS DE
VACA DE LA DIETA
84
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva baja (HDB)

Se considera HDB aquella que procede de una localizacin
distal al ligamento de Treitz (lmite anatmico entre duodeno
y yeyuno).
a) Anamnesis completa: antecedentes familiares de poliposis,
coagulopatas, enfermedad de base si existe alguna. Tipo
de dieta (LM; LV; soja). Enfermedades previas. Exposicin a
Algunas causas de hemorragia digestiva baja en nios segn la edad
427
Recin nacido a 1 mes
Desde 2 a 23 meses
Desde 2 a 5 aos
De 6 a 12 aos
13-18 aos
Sangre materna deglutida

Dficit de vitamina K
Fisura anal
Alergia a PLV
Gastroenteritis enteroinvasiva
Fisura anal
Poliposis
Gastroenteritis infecciosa
Fisura anal
Poliposis
Enterocolitis necrotizante
Fisura anal
Poliposis
Parsitos
Colitis alrgica
Duplicacin o vvulo
Fisura anal
Enfermedad de Hirschsprung
Diatesis hemorrgica
lcera estrs o gastritis
hemorrgica
Plipos
Enfermedad de Hirschsprung
Diatesis hemorrgica
Prpura de Schlein Henoch
SHU
Angiodisplasia
Hiperplasia linfonodular
Duplicacin intestinal
Enfermedad inflamatoria
SHU
Ditesis hemorragicas
Angiodisplasia
Hiperplasia linfonodular
Tumores
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Hemorroides
Ditesis hemorragicas
Angiodisplasia
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84
infecciones GI. Tipo de prdida y cantidad. Historia previa de episodios similares y actual. Volumen de las deposiciones y tipo, nmero de ellas
y hbito intestinal.
b) Presencia de sntomas asociados: fiebre, dolor
abdominal, sangrado asociado, tenesmo, dolor
al defecar, lesiones cutneas (prpuras, petequias), fallo renal, anemia hemoltica asociada
(SHU). Clico severo intermitente masa palpable
(invaginacin). Hemorragia indolora (D de Meckel, plipos) (ver tabla).
c) Exploracin completa, buscado posibles signos
asociados (ver Tabla), existencia de sangrado en
otras localizaciones, hematomas, etc.). Estado
de los ruidos intestinales. Explorar atentamente
la regin perianal incluyendo tacto rectal (plipos
y fisuras palpables). Hepato-esplenomegalia, circulacin colateral. Valorar riesgo de nuevo sangrado y la posible necesidad de otras pruebas
(Rx ECO, etc.).
428
Algunos signos y sntomas asociados al sangrado digestivo

Hemorragia digestiva ALTA
Hemorragia digestiva BAJA
Esplenomegalia. Existencia de circulacin

colateral Varices esofgicas
Sangrado rojo con dolor al defecar

Lesin perianal, proctitis estreptoccica
Malformaciones vasculares piel y mucosas

S. malformativos vasculares
Sangrado rojo mezclado o detrs de las

heces, indoloro Plipo (poca cantidad);
Malformacin vascular (mucha cantidad),
divertculo de Meckel (mucha cantidad)
Sangrado otras localizaciones

Coagulopata, diatesis hemorrgica
Diarrea mucosanguinolenta Infecciosa

o inflamatoria
Esofagitis Reflujo GE
Neonato con MEG, distensin e

intolerancia NEC, alergia PLV
Sangrado copioso con dolor

o situacin de estrs Ulcus
Hematoquecia (sangre roja brillante por

el recto) origen en colo proximal o
delgado distal
Antecedentes de ingesta
gastroerosivos Gastritis erosiva
Diarrea con sangre con distensin

abdominal y shock en paciente con
estreimiento crnico Enfermedad
de Hirschsprung
Estabilizacin y monitorizacin
Imprescindible acceso venoso (no dudar en emplear la va intrasea si situacin lmite), pasar SSF o Ringer lactato a 10-20 cc/kg
IV rpido. Gafas nasales con oxgeno a 2-3 lpm. Si no hay contraindicacin SNG gruesa a bolsa abierta con objetivo de des-
comprimir y controlar posible sangrado. No realizar lavado ni con

suero fro, ni agua. Avisar a ciruga para valorar endoscopia. Monitorizacin continua de FC, TA, SaO2. Extraer analtica completa con hemograma, coagulacin, glucosa, iones, creatinina, BUN,
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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pH y gases, segn intensidad reservar sangre si posible necesidad de pruebas cruzadas. Valoracin clnica de la intensidad de
la posible hemorragia: para el clculo aproximado del volumen
perdido valorar: palidez, cutis marmorata, relleno capilar, temperatura diferencial, pulsos, nivel de conciencia, FC y TA, variaciones en decbito y bipedestacin. La taquicardia es un parmetro ms sensible y precoz, pero puede ser modificado por
el estado de ansiedad del paciente, dolor, etc. Son signos de
afectacin severa (ver protocolo n 24, Shock) la hipotensin,
pero es un signo tardo y cuando aparece puede haberse perdido ms del 25% de la volemia (no debe esperarse a su aparicin para decidir actuar), y la alteracin de la conciencia.
429
Descartar falsos sangrados

Ciertos alimentos (frambuesas, arndanos, remolacha,colorantes,
gelatina roja, regaliz) o frmacos como rifampicina, carbn activado o hierro (tener presente la posibilidad de intoxicacin), pueden
dar color rojizo. En caso de duda realizar Deconcult en heces,
o realizar SNG y lavado gstrico con SSF a temperatura ambiente en hematemesis dudosas (a la llegada y 20 min despus). Un
lavado claro o bilioso no descarta sangrado postpilrico. No sondar si hay sospecha de perforacin o de varices esofgicas.
Procedencia del sangrado

Revisar otras zonas de posible sangrado como: hemorroides,
malformaciones vasculares, heridas en la mucosa rectal, pre-
sencia de proctitis. Considerar posibilidad de maltrato o abuso

sexual en el contexto de la situacin.
Valoracin para analtica

Excepto en casos con sangrado leve, diagnstico claro y muy
buen estado general, se debe realizar analtica si existe duda respecto al origen alto o bajo, afectacin del estado general, necesidad de descartar enfermedad sistmica, sepsis o proceso invasivo. Debe incluir: hemograma, coagulacin, glucosa, iones, BUN
y creatinina, urea, pH y gases, valorar reservar sangre si posible
necesidad de pruebas cruzadas. La repercusin sobre el hematocrito puede tardar hasta 24 horas. Dejar la va venosa practicable hasta que la situacin mejore.
Determinar nivel de sangrado

La hemorragia digestiva puede presentarse como hematoquecia o rectorragia, melena, shock hipovolmico o como sangre
oculta. La rectorragia (hematoquecia) aparece por sangrados en
el trayecto desde colon derecho a zona anorrectal. En grandes
hemorragias altas, sobre todo, en nios pequeos, puede aparecer sangre roja debido al trnsito acelerado. La melena puede aparecer en cualquier sangrado por encima del colon derecho (ms frecuentemente por encima de la unin duodeno-yeyunal). Un lavado claro o bilioso excluye sangrado gstrico y esofgico, pero no postpilrico. Las hemorragias digestivas altas
intensas suelen dar repercusin hemodinmica y ruidos intesti-
8. Algorit. 72-84 (351-432 p)
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84
Sntomas
Aspirado gstrico
Ruidos intestinales
BUN
BUN/Creat en S
HD Alta
HD Baja
Melena
Hemorrgico
Hiperactivos
Alto
> 30
Rectorragia
Claro
Normales
Bajo
< 30
nales aumentados. La realizacin de pruebas debe decidirse en

cada caso individualmente, no como rutina. Las heces en jalea
de grosella tpicas de la invaginacin intestinal no deben ser
confundidas con rectorragia.
430
Pruebas en la HD Baja
Se debe realizar Gram de heces y coprocultivo (leucocitos en
heces, formas compatibles con Campylobacter, parsitos, incluso pruebas rpidas para virus) en pacientes con diarrea sanguinolenta y afectacin general, debe ser considerada la presencia
de Clostridium difficile. La Rx simple de abdomen (decbito supino y bipedestacin) est indicada para valorar signos de obstruccin o perforacin, neumatosis en la enterocolitis necrotizante. Pueden ser de utilidad los estudios con contraste en casos
seleccionados: masas, diagnstico de poliposis, etc. La ecografa es til para sospecha de invaginacin, malformaciones, etc.,
pero tiene escasa utilidad en la HD Baja. Cada caso debe ser
considerado individualmente.
Criterios de ingreso y tratamiento hospitalario

Lactante pequeo con hemorragia moderada. Afectacin del estado general; sangrado activo; hemorragia importante (aunque est
controlada) que ha sido causante de inestabilidad hemodinmica, Hcto < 30%; riesgo de nuevo sangrado en funcin de la etiologa o presencia de coagulopata. Ansiedad de la familia; situacin no bien definida, dificultades para el seguimiento y control.
Ingreso con monitorizacin y analtica seriada.
Tratamiento de las lesiones perianales

Si existe fisura, realizar tratamiento tpico con: analgsico, antibitico y antiinflamatorio (Anso). Si celulitis o proctitis (p. ej., proctitis
estreptoccica) tratamiento con antibitico oral (amoxiclavulnico).
11 Alergia a protenas de leche de vaca (o soja)

La alergia a PLV suele coincidir con clnica general, episodio
de urticaria e incluso shock anafilctico. Las deposiciones pueden contener sangre ocasionalmente, o ser incluso sanguinolentas, lactantes en los primeros meses de vida y deben ser
siempre diferenciadas de las secundarias a GEA invasiva.
Los pacientes con IPLV suelen presentar nuseas tras las tomas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea acuosa con/sin sangre (a veces,
rectorragia), distensin abdominal, anemia, repercusin sobre el
estado nutricional, irritabilidad y signos de malabsorcin.
En ambos casos, debe sustituirse la frmula por un hidrolizado de
protena (perdir siempre copro previo a su administracin) hasta
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Comentario
Deglucin sangre materna
Menor de 1 mes
Procedencia mamaria o vaginal en el RN
Morbus hemorrgico
RN y primeras semanas
Hipoprotrombinemia por dficit vitamina K
Vlvulo (u otras malformaciones digestivas)
Neonato
Vmito, cuadro obstructivo con distensin y mal estado

general (shock en RN) y, a veces, melenas
Fisura anal (patologa perianal)
0 a 2 aos
Lo ms frecuente, dolor al defecar, asociado a estreimiento.

Localizacin posterior
Intolerancia a protenas de LV
Primeros meses
Enterocolitis. Deposiciones con sangre con aceptable EG.

Clico y llanto. Coprocultivo negativo
Enterocolitis necrotizante
Recin nacido
Distensin abdominal, vmitos biliosos, deposiciones con

sangre. Intensa afectacin estado general, factores de riesgo
prematuros, hipoxia
Enterocolitis infecciosa
Cualquier edad
Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, Yersinia e,

C. difficile, E. hystolitica, algunos virus
Enfermedad de Hirschprung
(con enterocolitis)
431
Afecta al 10-30% de los pacientes fiebre, diarrea y distensin,

afectacin EG
Generalmente, a partir de los 2 aos,

pero tambin en ms mayores
(investigar patologa asociada)
Rectorragia leve repetidos a severa (incluso con shock) e

indolora. A veces, como melena afecta al 2% de la poblacin,
2 veces ms frecuente en nios, 2 pulgadas (5 cm) de
longitud, 2 cm dimetro, a 2 pies (100 cm) de la unin
ileocecal, 2 tipos de mucosa (gstrica, pancretica)
Menores de 2 aos ms frecuente
Clicos intensos seguidos de intervalo sin sntomas: (90%)

jalea de grosella; (31%) vmitos; (81%) salchicha palpable
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84
Comentario
Plipos
5-11 aos
Sangre roja y brillante en poca cantidad, recubriendo o

mezclado, sin dolor abdominal
Hiperplasia nodular linfoide
< 10 aos
Sangrado rectal
Generalmente, asintomticos previamente hasta proceso
intercurrente. Evolucin benigna
Enteropata inflamatoria
Entre 10-16 aos
Hemorragia en el 25% de los pacientes
Angiodisplasia
Rendu-Osler, Sd. Klippel-Trenaunay, Sd. de Turner
Hemorroides
Causa rara en nios

Sospechar hipertensin portal
Afectacin del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede

clico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginacin
S. hemoltico urmico
Anemia microangioptica asociada a trombopenia y fallo renal
que se confirme la situacin. En lactantes al pecho con cuadro leve,

mantener lactancia pero suprimir lcteos en la dieta materna.
432
Alexander KC, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in children.

Ped Emerg Care 2002; 18 (4): 319-23.
Dgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg

Med Clin N Am 2002; 20: 139-53.
Espada JM. Hemorragia digestiva baja. An Esp pediatr 2002; 37
(3).
Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.
Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
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URGENCIAS NEUROLGICAS
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
28/9/10
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Convulsin febril en Urgencias (I)

CRISIS CONVULSIVAS
CONVULSIN
EN CURSO
NO
30
Convulsin
BUSCAR FOCO INFECCIOSO
228
Hipoglucemia
GLUCEMIA
RPIDA
BAJA
NORMAL O ALTA
30
CRISIS FEBRIL
CLASIFICAR
ATPICA
TPICA
3h
OBSERVACIN 3 HORAS
ANTITRMICOS
NO
CRITERIOS
DE INGRESO
ALTA DOMCILIO
ANTITRMICOS
VALORAR PROFILAXIS
VALORAR REMITIR
CONSULTA NEUROLGICA
434
NORMALES
NO
FIEBRE
CRISIS AFEBRIL
Convulsin
ANALTICA BSICA
VALORAR LCR Y/O TAC
RESULTADOS
PRUEBAS
ANORMALES
INGRESO EN NEUROLOGA
TRATAMIENTO
LCR ALTERADO
TAC
ANALTICA
169
CONSULTA
NEUROCIRUGA
PROTOCOLOS
ESPECFICOS
Meningitis
85
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
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Pgina 435
Convulsin febril en Urgencias (I)

J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo
435
Anamnesis
Caractersticas de la crisis: duracin, tipo y localizacin de
los movimientos, desviacin de la cabeza y los ojos, alteracin de la conciencia, incontinencia de esfnteres y estado postcrtico.
Sntomas previos: palpitaciones, sudoracin o palidez sugieren sncope o, en lactantes, invaginacin; la existencia de
aura sugiere crisis comicial.
Sntomas acompaantes: fiebre, cefalea, vmitos, rigidez
de nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de
tomas.
Factores precipitantes: TCE, ingestin de drogas o txicos;
un llanto previo sugiere espasmos de sollozo.
Antecedentes personales (perodo perinatal, antecedentes
neurolgicos previos, desarrollo psicomotor y enfermedades crnicas renal, cardiaca, pulmonar, diabetes, metabolopata).
Antecedentes familiares: epilepsia o convulsiones febriles.
Exploracin
Signos vitales (FC, FR, temperatura central y tensin arterial).
Buscar signos de infeccin (signos menngeos, etc.) y estigmas
de traumatismo. Exploracin neurolgica completa con fondo

de ojo incluido.
Diagnstico diferencial
Convulsin febril: con el sncope febril (temblores, hipotona,
apata, breve prdida de la conciencia), delirio febril (agitacin, alucinaciones visuales).
Parasomnias asociadas a fiebre (mioclonas, somniloquias,
pesadillas).
Convulsin afebril: con trastornos paroxsticos no convulsivos: espasmos del sollozo, mioclonas fisiolgicas del sueo, mioclono benigno neonatal del sueo, estereotipias, hiperekplesia, crisis histricas o de pnico, masturbacin, discinesias paroxsticas yatrgenas (en la toma de fenotiacinas,
metoclopramida, etc.), sndrome de Sandiffer (contraccin
tnica en el reflujo gastroesofgico), sncope, ataxias, migraa complicada y arritmia cardiaca.
Criterios para clasificacin de las convulsiones febriles

(ver Tabla I)
Criterios de ingreso (ver Tabla II)
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
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85
Tabla I. Clasificacin de las convulsiones febriles
Convulsin febril tpica (o simple)
Debe cumplir todos los criterios siguientes:
- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 aos
- Crisis generalizada
- Duracin inferior a 15
- Estado postcrtico inferior a 1 hora
- Una sola crisis en cada episodio febril
- Ocurrida durante las primeras 24 horas de la fiebre
- Inexistencia de antecedentes personales de epilepsia
Convulsin febril atpica (o compleja)
Incumplimiento de cualquier criterio anterior:
- Crisis complejas
- Crisis focales
- Estado postcrtico prolongado
- Presencia de signos neurolgicos anormales
436
Analtica y otras pruebas

Hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal, ionograma, calcio y transaminasas) y gasometra. Valorar txicos en orina
Es esencial descartar en RN, lactantes y diabticos la hipoglucemia (ver protocolo n 228, Hipoglucemia). Otros orgenes:
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (2 deshidrata-
Tabla II. Criterios de ingreso

-
Repeticin de la crisis en las primeras 6 horas

Crisis repetida durante las primeras de 24 horas
Glasgow menor de 15 durante mas de 1 horas postcrisis
Menor de dos aos de edad
Focalidad neurolgica durante la crisis
Focalidad residual tras la fase postcrtica
Edema papilar o fontanela tensa
Meningismo
Dificultad o depresin respiratoria, necesidad de oxgeno
Irritabilidad, desinters, vmitos
TAC anormal
LCR anormal
Angustia familiar
Cada caso deber ser valorado individualmente.
cin), uremia en insuficiencia renal, encefalopata heptica, enfermedad metablica, intoxicacin.

Indicaciones de TAC cerebral: en todos los casos de crisis
atpicas, salvo epilptico conocido.
Indicaciones de puncin lumbar (tras demostrar que no existe HTC).
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Indicaciones de la puncin lumbar

-
437
Menores de 6 meses sin foco infeccioso aparente

Historia de irritabilidad, letrgia, rechazo de tomas
Signos menngeos/fontanela tensa
Cuadro de ms de 48 horas de evolucin
Crisis prolongada, focal o mltiple
Cualquier signo de meningitis/encefalitis
Estado postcrtico prolongado > 1 horas
Focalidad persistente > 2 horas
Tratamiento oral previo con antibiticos
Ingresar con tratamiento

Diazepam si crisis a 0,7 mg/kg/da (mx. 10 mg), va rectal (Stesolid). Pautar diazepam cada 8 horas VR. Pautar antitrmicos.
Ante sospecha de sndrome de West, no emplear medicacin
antiepilptica.
LCR alterado
Seguir protocolo de meningitis/encefalitis. Si los resultados sugieren infeccin vrica tratar con aciclovir a 45 mg/kg/da, c/8 h, IV.
Alteraciones analticas
En RN, lactantes y diabticos descartar hipoglucemia. Otros orgenes: hipocacemia, hipomagnesemia, hipernatremia secunda-
ria a deshidratacin, uremia en insuficiencia renal, encefalopata

heptica, enfermedad metablica, intoxicacin.
Indicaciones de profilaxis anticonvulsiva

Primera convulsin febril
Administrar tres dosis de diazepam de 0,7 mg/kg/dosis,
cada 8 h, VR (mx. 10 mg/dosis) para cubrir las primeras 24
horas tras la convulsin. Alternativa si hay diarrea asociada:
clonazepam (Rivotril gotas: 1 gota = 0,1 mg) 0,03 mg/
kg/dosis, cada 8 h, VO.
No precisa estudio en neurologa. Control por su pediatra.
Los episodios de fiebre posteriores no requieren administrar
diazepam.
Segunda y sucesivas convulsiones febriles
Igual las primeras 24 horas postcrisis.
Remitir a consulta de neurologa para estudio.
En los futuros episodios febriles administrar profilcticamente diazepam rectal.
11 Indicaciones de estudio en consulta de neurologa

Crisis afebril.
Crisis febril atpica.
A partir de la segunda crisis febril tpica.
Importante angustia/presin familiar.
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85
Dosificacin de algunas drogas empleadas en el tratamiento de las crisis convulsivas febriles en fase aguda
Droga
Dosis
Va
Mx.
Ritmo adm.
Comentarios
Diazepam rectal
0,5-0,7 mg/kg
VR
10 mg
Cada 5-10 min

Cada 8-12 h en
mantenimiento
Hipersecrecin. Hipotensin.
Depresin respiratoria.
Emplear siempre soluciones lquidas para
las crisis agudas. Supositorios mejor en
la fase de mantenimiento. No emplear si
sospecha de snd. de West
Diazepam parenteral
0,3 mg/kg
IV
IO
10 mg
Cada 5-10 min

x 2-3
Hipersecrecin bronquial. Hipotensin.

Depresin respiratoria
Midazolam
0,2 mg/kg
IV
Perfusin: 1 g/kg/min IO
Mx.: 18 g/kg/min
Nasal
En el estatus convulsivo Incrementar a 1 g/min Hipotensin.

las dosis mx. pueden cada 5 min si no cede Depresin respiratoria. Menos efectos
ser ms altas
hemodinmicos que tiopental o FB
-
438
Baumann RJ, et al. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics.
Pediatr Neurol 2000; 23 (1): 11-7.
Camfield P, et al. Epileptic syndromes in childhood: clinical features,
outcomes, and treatment. Epilepsia 2002; 43 (Suppl. 3): 27-32.
Offringa M, et al. Evidence based paediatrics: Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ 2001; 323 (7321):
1111-4.
Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febrile seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;

103 (6 Pt 1): 1307-9.
Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997; 131
(6): 922-5.
Riordan FA, et al. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child.
2002; 87 (3): 235-7.
Teng D, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a first complex febrile seizure episode among
children. Pediatrics 2006; 117 (2): 304-8.
Waruiru C, et al. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004;
89 (8): 751-6.
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
28/9/10
13:11
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Convulsin afebril en Urgencias (II)

PACIENTE POSTCRISIS
AFEBRIL Y ESTABLE
EPILPTICO
CONOCIDO
NIVELES
ANTIEPILPTICOS
NORMALES O
NO REALIZABLES
NO
DESTACAR EPISODIO
PAROXSTICO NO EPILPTICO
REMITIR A CONSULTA
NEUROLOGA
CRITERIOS
DE INGRESO
ALTA Y REMITIR CONSULTA

NEUROLOGA
AJUSTAR DOSIS A
FRMACOS
PRIMER EPISODIO
ANALTICA Y
TXICOS ORINA
INGRESAR
INGRESAR PARA NEUROLOGA

SI NUEVA CRISIS: DIAZEPAM
NORMALES
ANORMAL
CONSULTA
NEUROLGICA
VALORAR INGRESO
439
NO
NIVELES BAJOS
OBSERVACIN DURANTE 6 h
NO INGRESA
CRISIS
PROBABLE
REALIZAR
TAC
VALORAR
RESULTADOS
NORMAL
VALORAR INGRESO
TRATAR LA CAUSA. SI
NUEVA CRISIS: DIAZEPAM
0,7 mg/kg, RECTAL
ALTERADOS
PROTOCOLOS
ESPECFICOS
86
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
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86
Convulsin afebril en Urgencias (II)
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo
440
Crisis afebril
Este algoritmo es aplicable solo a pacientes estables que han
presentado crisis afebril.
Indagar sobre antecedentes, posibles traumatismos, dosis, frmacos, grado de cumplimiento del tratamiento (olvido o distanciamiento de dosis).
Valorar factores relacionados como estrs, fatiga, txicos. Coincidencia con otros tratamientos. No incremento de dosis a pesar
de aumento de peso.
Descartar otros episodios paroxsticos no comiciales
Espasmos del sollozo, mioclonas fisiolgicas del sueo, mioclono benigno neonatal del sueo, estereotipias, hiperekplesia, crisis
histricas o de pnico, masturbacin, discinesias paroxsticas
yatrgenas (en la toma de fenotiacinas, metoclopramida, etc.), sndrome de Sandiffer (contraccin tnica en el reflujo gastroesofgico), sncope, ataxias, migraa complicada y arritmia cardiaca.
Analtica y txicos en orina
Glucemia rpida si no est realizada. Hemograma, bioqumica
(glucosa, funcin renal, ionograma, calcio y transaminasas) y
gasometra. Aadir txicos en orina. Es esencial, descartar en

RN, lactantes y diabticos la hipoglucemia. Otros orgenes: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (secundaria a deshidratacin), uremia en insuficiencia renal, encefalopata heptica, enfermedad metablica, intoxicacin.
Niveles de antiepilpticos
Realizar niveles dentro de las 12 horas de administracin de la
ltima dosis de frmaco.
Ajustar niveles de los frmacos antiepilpticos

Descartar interacciones con otros frmacos. Valorar ajuste de
dosis por peso o incrementar dosis.
Focalidad neurolgica. Menor de 2 aos. Angustia familiar.
TAC anormal (IC a Neurociruga). Repeticin de la crisis tras 6
horas de observacin. Origen no epilptico que lo precise.
Si se decide ingreso. Pautar diazepam si nueva crisis a 0,7
mg/kg/dosis, rectal inicialmente (mx. 10 mg/dosis).
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Si se sospecha de sndrome de West, no emplear medicacin

antiepilptica.
-
441
Baumann RJ, et al. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics.
Pediatr Neurol 2000; 23 (1): 11-7.
Camfield P, et al. Epileptic syndromes in childhood: clinical features,
outcomes, and treatment. Epilepsia 2002; 43 (Suppl. 3): 27-32.
Offringa M, et al. Evidence based paediatrics: Evidence based
management of seizures associated with fever. BMJ 200; 323
(7321): 1111-4.
Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febri-
le seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality

Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;
103 (6 Pt 1): 1307-9.
Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997;
131(6): 922-5.
Riordan FA, et al. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child.
2002; 87 (3): 235-7.
Teng D, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a first complex febrile seizure episode among
children. Pediatrics 2006; 117 (2): 304-8.
Waruiru C, et al. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004;
89 (8): 751-6.
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Alteracin del nivel de conciencia
87
ALTERACIN DE CONCIENCIA
INGRESO OBSERVACIN
VALORAR TTO. ACICLOVIR
VALORACIN ABC + OXGENO

GLUCEMIA RPIDA
VA VENOSA
(ECG; TA; SaTO2; Temp central)
GASOMETRA CON COHb
NORMAL
06
LCR
ANORMAL
NORMAL
TTO. ESPECFICO
TAC
ANORMAL
RCP
VALORACIN
NEUROLGICA
ANOMALA
DETECTADA
NO
ESTABLE?
ANAMNESIS & EXPLOR.

ANALTICA
NO
TXICOS
ORINA
>8
GLASGOW
SECUENCIA RPIDA
INTUBACIN
AVISO CIP
NEGATIVOS
29
Intubacin
ANORMAL
TAC
442
NORMAL
OTROS
TXICOS
NO
FOCALIDAD
NO
OBSERVACIN 4 h
NO
VALORAR INGRESO EN CIP
182
Intoxicacin
Intoxicacin
S
CONSULTAR NEUROCIRUGA
INGRESO NEUROCIRUGA
181
Intoxicacin
NO
181
POSITIVOS
RIESGO
INFECCIOSO
H PREVIA
JAQUECA
COMPLICADA
4h
PERSISTE
NO
VALORAR ALTA Y
CONTROL PEDITRICO
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Alteracin del nivel de conciencia

C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo
Definicin
Cualquier nivel de disminucin del estado de conciencia con o
sin agitacin.
Monitorizacin completa
ECG, SatO2, TA, FC y FR. Glucemia capilar y acceso venoso
perifrico si es posible. Si la situacin es crtica, valorar puncin intrasea.
La hipoglucemia y la hipertermia deben ser corregidas de inmediato (ver protocolos). Es preciso asegurarse que el paciente
se encuentra en situacin hemodinmica estable (TA y pul-
sos adecuados) con va area permeable y respiracin-oxigenacin normales.

Para considerar estable al paciente debe haberse tratado el dolor
con la analgesia adecuada y, la agitacin o crisis si las hubiera
(ver protocolos correspondientes).
Puede ser necesario relajar e intubar a los pacientes agitados
para evitar incrementos indeseables de la PIC.
Valoracin neurolgica bsica

Exploracin pupilar + Glasgow + patrn respiratorio + respuesta motora de extremidades. Se trata de detectar focalidad o cual-
Signos clnicos segn localizacin de la lesin neurolgica
443
Nivel lesional
Patrn respiratorio
Pupilas
Respuesta motora extremidades
Hemisferios cerebrales
Diencfalo
Mesencfalo
Protuberancia
Bulbo
Normal o de Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes
Hiperventilacin
Apnestica
Atxica
Normales o hiporreactivas
Miosis reactiva
Midriasis media y fija
Miosis arreactiva
Midriasis arreactiva
Espontneos
Rigidez en decorticacin
Rigidez en descerebracin
Extensin MMSS, flexin MMII
Flacidez
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Pgina 444
87
Escala de Glasgow
444
Respuesta
Nios y adultos
Lactantes
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta
Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta
4
3
2
1
Verbal
Orientado, conversa
Desorientado
Palabras inapropiadas
Discurso incomprensible
No hay respuesta
Sonre, llanto apropiado

Llanto irritable
Llanto al dolor, inapropiado
Gemidos, gruidos al dolor
No hay respuesta
5
4
3
2
1
Motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
No hay respuesta
Movimientos normales
Retirada al tacto
No hay respuesta
6
5
4
3
2
1
quier alteracin de las respuestas que permita identificar el nivel

de la lesin.
Exploracin ocular: los comas de origen metablico (no
estructurales) no alteran el reflejo fotomotor (aunque ste
puede ser casi inapreciable, mirar con la lupa, o difcil de
visualizar en las miosis intensas). Si las circunstancias lo per-
Puntuacin
miten, debe valorarse tambin el fondo de ojo. Las pupilas

fijas miticas y arreactivas sugieren afectacin de diencfalo o protuberancia, intermedias mesencfalo y midriticas
arreactivas afectacin bulbar. La anisocoria indica focalidad
/herniacin. El nistagmus vertical indica disfuncin de tronco y suele asociarse a lesin estructural, mientras que el nis-
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tagmus horizontal sugiere lesiones del cerebelo o afectacin

vestivular estructural o txica (fenitona).
Signos de herniacin cerebral:
a) Herniacin del uncus temporal: midriasis asimtrica y fija,
producida por la compresin del III par.
b) Herniacin central: midriasis media, rigidez de decorticacin, luego descerebracin y, por ltimo, flaccidez.
Valoracin escala de Glasgow: es imprescindible, tanto de
valoracin inicial determinando la profundidad del coma,
como en la evolucin, actuando como parmetro comparativo. Valorar tanto la movilidad espontnea, como la inducida, como respuesta al dolor, en las respuestas asimtricas valorar la mejor respuesta posible.
Anamnesis, exploracin y analtica

Antecedentes personales: enfermedades previas (diabetes,
alteraciones hepticas o renales, patologa del SNC, crisis,
estado neurolgico previo).
Anamnesis: forma de inicio, sntomas acompaantes, antecedente traumtico, sospecha de intoxicacin, antecedentes personales, Historia previa de migraa complicada (signos focales). Tratamiento y medicacin previa, posible ingesta de alcohol o drogas. No olvidar hora de la ltima ingesta
y situacin emocional.
Descartar infecciones: SNC, descartar trauma craneal, intoxicacin o sepsis.
Analtica: hemograma con PCR y hemocultivo, coagulacin.

Gasometra con fracciones de HbCO (carboxihemoglobina)
y metahemoglobina. Ionograma incluyendo calcio, fsforo y
magnesio. Bioqumica completa con funcin heptica y renal,
amonio.
Txicos: en orina si fuese preciso efectuar sondaje vesical
para extraer muestra o txicos en contenido gstrico (dejando sondas vesical y gstrica abiertas).
Otros: ECG.
Riesgo infeccioso
Presencia de fiebre, reactantes, frmula infecciosa, signos menngeos positivos. La alteracin del estado de conciencia aconseja
realizar el TAC antes de realizar la PL, si bien un TAC con resultado normal, no descarta la presencia de hipertensin intracraneal. No olvidar muestra de LCR para bacteriologa, herpes y virus.
Tratamiento emprico con aciclovir

Los resultados del LCR pueden ser inicialmente normales en
caso de encefalitis herptica.
Dosis 45-60 mg/kg/da. Vial 250 mg. Diluir en 50-100 cc SSF
o SG5%. Administrar en infusin durante 1 hora.
Tratamiento
Si sospecha clnica o analtica de infeccin, con o sin alteraciones en LCR, se iniciar tratamiento antibitico y/o antivrico (aci-
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87
clovir). Si hay signos de hipertensin intracraneal, asociar suero salino hipertnico al 3% (3-4 cc/kg; mx. 100 cc/bolo) en
10 min; manitol a 0,25-0,5 g/kg cada 4-6-8-12 h IV, no emplear si hay hemorragia intracraneal activa o sospecha. Dexametasona (1 mg/kg/da, cada 4-6 h). Valorar intubacin de urgencia
(ver protocolos n 169, Meningitis e HIC).
-
Otros txicos
Alcohol, antihistamnicos, frmacos antiepilpticos, etc.
Valorar alta
Si el paciente ha presentado una disminucin evidente del estado de conciencia y la causa no ha sido aclarada, debe valorar-
Notas
446
se su ingreso para observacin 24 horas hasta que se determine el origen probable.
Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin Pediatr.

2003; 15 (3): 288-93.
Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;
85 (4): 303-12. Review.
Ranjit S. Emergency and intensive care management of a comatose patient with intracranial hypertension, current concepts. Indian
Pediatr 2006; 43 (5): 409-15.
Reuter D, Brownstein D. Common emergent pediatric neurologic
problems. Emerg Med Clin North Am 2002; 20 (1): 155-76.
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88
Cefalea aguda (I) (con fiebre)

EVALUACIN INICIAL
VALORAR ANALGESIA
CEFALEA AGUDA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PRESENCIA
DE FIEBRE?
NO
RIGIDEZ DE
NUCA?
FOCO
ORL?
NO
134
CVA
NO
REALIZAR PUNCIN
LUMBAR
RESULTADOS
LCR?
NORMAL O INESPECFICO
ALTERADO
COMPLICACIN LOCAL
FOCO ORL?
NO
89
Cefalea
PLEOCITOSIS
SANGUINOLIENTO
ESTADO
CONSCIENCIA?
POSIBLE MENINGITIS VIRAL
NO
169
Meningitis
VALORAR ENFERMEDAD
FEBRIL
VALORAR REALIZAR
ANALTICA Y TEST RPIDOS
VALORAR INGRESO
CONSULTA ORL
DISMINUIDO
NORMAL
POSIBLE ENCEFALITIS
VALORAR INGRESO UCIP
VALORAR TAC
MENINGITIS
Meningitis
POSIBLE HSA
TAC?
NORMAL
169
Meningitis
169
447
PUNCIN
TRAUMTICA?
ALTERADO
INGRESAR EN UCIP
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88
Cefalea aguda (I) (con fiebre)
Cefalea aguda
Episodio nico de menos de 48 horas de evolucin, sin historia previa de sucesos similares.
Evaluacin inicial
Nivel de conciencia, tensin arterial (descartar hipotensin) y glucemia rpida (descartar hipoglucemia).
448
Factores asociados: traumatismos previos, puncin lumbar
previa, momento de la aparicin, medicacin que toma el
paciente, otras crisis previas. Asociacin con fiebre u otros
sntomas de enfermedad sistmica. ltima comida.
Caractersticas del dolor: duracin, tipo, localizacin e irradiacin, alteracin de la conciencia, respuesta a analgsico
Sntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre todo,
ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcrisis).
Sntomas acompaantes con la cefalea: vmitos, rigidez de
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas.
HTA. Focalidad.
Antecedentes personales y familiares: ms casos en la familia, gripe en el entorno o procesos virales.
La exploracin debe ser completa, especialmente en, el rea

ORL, para descartar abceso periamigdalino o retrofarngeo que
pueden dar rigidez de nuca, fiebre y cefalea. La exploracin debe
siempre incluir la toma de tensin arterial y glucemia rpida en
caso de sospecha.
Indicaciones de puncin lumbar en nio con cefalea

Siempre que se sospeche meningitis, si no existe contraindicacin, debe diferirse si existen signos de inestabilidad hemodinmica o respiratoria, ditesis hemorrgica (< 50.000 plaquetas/l) o infeccin en el lugar de la puncin.
Cuando existan signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal la PL, debe diferirse hasta realizar TAC urgente.
Signos de HIC:
En los procesos agudos graves predominan la alteracin del
nivel de conciencia con bradicardia y midriasis; en procesos
ms lentos y en lactantes, los signos ms frecuentes son:
fontanela anterior abombada, distasis de suturas, aumento de permetro ceflico, ojos en puesta de sol, irritabilidad,
letargia o rechazo de las tomas; en nios mayores suele
haber una cefalea matutina, que aumenta con maniobras de
Valsalva, junto con vmitos, diplopia y papiledema).
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Se debe valorar fondo de ojo antes de la PL. Pedir siempre

citoqumico, tincin de Gram y cultivo de virus (herpes virus
y enterovirus). Solicitar PCR para herpes virus si sospecha de encefalitis, pero no esperar a resultados para iniciar
tratamiento.
Encefalitis
Si se sospecha encefalitis se debe iniciar tratamiento con aciclovir 45-60 mg/kg/da, cada 8 horas, IV. Diluido en 50-100
ml de SSF, a pasar en 1 hora, durante 12-14 das. Corticoides
solo en caso de hipertensin intracraneal o edema cerebral con
riesgo vital.
En las hemorragias antiguas (sangrado por H. subaracnoidea)

con ms de 6-8 horas de evolucin (no antes), producen lquido teido xantocrmico, la coloracin no desaparece por centrifugacin, mientras que la contaminacin con sangre reciente
hace que esta coloracin (hemates) desaparezca al centrifugar y se depositen en el fondo del tubo.
-
Puncin lumbar traumtica

En ocasiones, es difcil diferenciar y valorar una PL traumtica.
Para los LCR que resultan contaminados con sangre, puede
hacerse la siguiente correccin para valorar la celularidad:
N Leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hemates en

LCR) / hemates totales en sangre = X
N leucocitos reales en LCR = N leucocitos medidos en LCR - X
449
Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain

attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
Artigas J. Cefaleas en el nio. En: Neurologa Peditrica. Madrid: Ed.
Ergon; 2000. p. 373-82.
Domnguez Salgado M, Santiago Gmez R, Campos Castell J, Fernndez MJ. La cefalea en la infancia una aproximacin diagnstica.
An Esp Pediatr 2002; 57(5): 432-43.
Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadelphia: Ed. WB Saunders; 2001. p. 77-89.
Gutirrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana.
Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ed. Ergon; 2000. p.
359-66.
Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
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Cefalea aguda (II) (sin fiebre)

CEFALEA AGUDA
88
Cefalea I
PRESENCIA
DE FIEBRE?
TCE
NO
CEFALEA POSTPUNCIN
NO
42
ANTECEDENTE
PL?
TCE
S
DATOS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
NO
TAC
URGENTE
HEMORRAGIA IC
TUMOR
MALTRATO
NORMAL
234
VALORAR POSIBLE
PSEUDOMTOR CEREBRI
Maltrato
CRITERIOS
UCIP
S
INGRESO EN CIP
NO
INGRESO CON
TRATAMIENTO
INGRESO CON
TRATAMIENTO
184
NORMAL
PATOLGICA
450
ALTA, REPOSO Y TTO.

CON ANALGSICOS
Intox.
CO
CLASIFICAR
DESCARTAR INTOX. CO
CEFALEA
TENSIONAL
MIGRAA
OTROS

ANALGSICO

ANALGSICO. VALORAR
SUMATRIPAM
VALORAR OTROS
TIPOS DE CEFALEA
VALORAR REMITIR A
CONSULTA NEUROLOGA
VALORAR REMITIR A
CONSULTA NEUROLOGA
89
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Cefalea aguda (II) (sin fiebre)

451
Cefalea post-puncin lumbar

Cefalea, vmitos y signos menngeos. Tratamiento: ibuprofeno
o nolotil. Reposo en Trendelemburg. Duracin incluso hasta 2
semanas. Ingreso si muy sintomtico, puede precisar analgesia
IV, y reposicin hidroelectroltica debido a vmitos.
Debe indagarse sobre:
Factores asociados: traumatismos previos, puncin lumbar
previa, momento de la aparicin, medicacin que toma el
paciente, otras crisis previas de cefalea, asociacin con fiebre u otros sntomas de enfermedad sistmica. Valorar siempre tensin arterial y posibilidad de hipoglucemias.
Caractersticas del dolor: duracin, tipo, localizacin e irradiacin, alteracin de la conciencia, respuesta a los analgsicos. Episodios anteriores.
Sntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre
todo, ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcrisis).
Sntomas acompaantes con la cefalea: vmitos, rigidez de
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas.
HTA. Focalidad.
Antecedentes personales y familiares: agudos o crnicos,

familiares con migraa y tipo. Relacin con actividades (ver
TV, actividades con fijacin de atencin, lectura, etc.), defectos visuales, etc.
Datos que sugieren patologa intracraneal son rigidez nuca, vmitos, exploracin neurolgica alterada o antecedente de TCE grave (ver protocolos n 38 y 42). En todos estos casos, est indicada la realizacin de un TAC craneal urgente.
Puede ser epidural, subdural, intraparenquimatosa o intraventricular. El TAC es positiva en un 95% de los casos. El LCR ser
sanguinolento con sobrenadante xantocrmico. Normalmente,
secundario a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas: malformaciones arteriovenosas o ruptura de aneurisma. En todos
estos casos se debe interconsultar al neurocirujano de guardia.
Lesiones sugestivas de maltrato (shaked baby)

Tpicamente se producen hemorragias subaracnoideas y retinianas lineales aunque los TCE agudos de alta intensidad pueden
tambin producirlos, pero no as los TCE leves. Se debe consultar al neurocirujano de guardia y seguir las pautas del protocolo de maltrato infantil (ver protocolo n 234).
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Criterios de ingreso en UCIP

Signos de hipertensin intracraneal (en los procesos agudos predominan las alteraciones de conciencia, con bradicardia y midriasis. En procesos ms lentos y en lactantes, los signos ms frecuentes son: fontanela anterior abombada, distasis de suturas,
aumento de permetro ceflico, ojos en puesta de sol, irritabilidad, letargia o rechazo de las tomas), disminucin del nivel de
conciencia, inestabilidad cardiorrespiratoria, lesiones de gran
tamao o en localizaciones de alto riesgo (tronco enceflico, fosa
posterior), TCE asociado.
Pseudotumor cerebrii
LCR con presin de apertura elevada, pero con citologa y bioqumica normales. TAC normal con ventrculos normales o pequeos. Puede haber cefalea, vmitos, diplopa (en nios pequeos
a veces solo irritabilidad y somnolencia), papiledema, parlisis
VI par craneal.
Tratamiento: ingresar siempre. Mejoran tras la puncin lumbar. Asociar acetazolamida (10 a 30 mg/kg/da, repartido en
3 dosis, VO) y dexametasona (1,5 mg/kg/da en cuatro dosis,
VO, IV o IM; mximo 60 mg/da), durante 5 das, con supresin posterior paulatina en 2 3 semanas. Asociar restriccin hdrica y dieta hiposdica.
Mantener al paciente en reposo y en ambiente tranquilo.
Analgesia con paracetamol, ibuprofeno o metamizol a dosis
habituales. Si lesin intracraneal asociada (tumor/hemorra-
gia) elevar cabecero de la cama a 30, favorecer posicin de

la cabeza en lnea media y consultar con neurociruga la necesidad de tratamiento con corticoides.
Sospecha de intoxicacin por monxido de carbono

Sintomatologa proporcional al nivel de COHb. Desde disnea y
cefalea con irritabilidad/confusin, hasta sncope, convulsiones
y coma. Suele asociarse a epidemia de cefalea intrafamiliar (ver
protocolo especfico).
Cefalea tensional
Es comn por encima de los 10 aos. Se caracteriza por dolor
en cinta de pelo desde la zona frontal hacia la occipital. Es frecuente la contractura o el dolor de la musculatura cervical. Puede ser un sntoma de depresin.
Tratamiento: eliminar factores de estrs, administrar analgsicos. Remitir a consulta de Neurologa si persiste.
Migraa
La migraa se caracteriza por episodios de dolor agudo, separados por intervalos libres, de intensidad moderada o grave,
habitualmente, unilateral y pulstil (aunque en los nios puede
ser bilateral y opresivo). Asocia con frecuencia fotofobia y sonofobia, as como, sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dolor
abdominal). Muchas veces, mejora con el sueo. El 70-90% tienen historia familiar de migraa.
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Tratamiento: analgsicos (ibuprofeno) o sumatripan (Imigran)

10 mg en spray nasal (1 inhalacin) en mayores de 12 aos.
Efectivo en la fase inicial, de dudosa utilidad una vez establecida la crisis. Profilaxis: si hay dos o ms episodios importantes
en un mes. Remitir a la consulta de Neurologa.
453
Otras causas de cefalea

- Frmacos: drogas, aditivos alimentarios (sulfatos), anfetaminas, vasodilatadores, anticonceptivos, alcohol, cocana, psicotropos, fenil-propanolamina, marihuana, tratamiento continuo con analgsicos, nitratos, glutamato sdico. Tambin
abstinencia a cafena.
- Ejercicio fsico: en adolescentes despus de ejercicio fsico
intenso, es una cefalea pulstil y generalizada, que puede
durar desde unos minutos a unas horas. Tratamiento con
analgsicos, si recurren con frecuencia instaurar tratamiento con indometacina.
- Anomalas oculares: astigmatismo, alteraciones de refraccin, estrabismo, glaucoma, neuritis retrobulbar.
- Cefalea en racimos: sobretodo en adolescentes. Dolor unilateral periorbitario, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento facial.
Dolor breve (15 a 180 min) e intenso. Los ataques se presentan en series que duran semanas o meses, separados por
perodos de remisin. Tratamiento con oxgeno en el momen-
to agudo, esteroides, calcio antagonistas y carbonato de litio.

Cefalea tusgena: producida por un acceso de tos, o maniobra de Valsalva. Hay una forma primaria y otra secundaria
(tumor de fosa posterior o malformacin craneocervical).
Cefalea punzante idioptica: pinchazo, en regin periorbitaria, temporal o parietal. Se debe descartar un quiste coloide del III ventrculo.
Cefalea hipertensiva: en el feocromocitoma o en la glomerulonefritis aguda puede haber cefalea junto con HTA.
-
Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain

attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
Artigas J. Cefaleas en el nio. En: Neurologa Peditrica. Madrid:
Ergon; 2000. p. 373-82.
Domnguez Salgado M, Santiago Gmez R, Campos Castell J, Fernndez MJ. La cefalea en la infancia una aproximacin diagnstica.
An Esp Pediatr 2002; 57 (5): 432-43.
Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 77-89.
Gutirrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 359-66.
Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
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PACIENTE CON SOSPECHA
DE HIPERTENSIN
INTRACRANEAL (HIC)
OXGENO 100%
VA VENOSA Y ANALTICA
MANIOBRAS DE
ESTABILIZACIN A.B.C.
AVISO A CIP
VALORAR INGRESO
NO
ANANMESIS Y
EXPLORACIN RPIDAS
PACIENTE
ESTABLE?
NO
INTUBACIN
INDICADA?
TRATAMIENTO
HIPEROSMOLAR
SELECCIONAR LOS
FRMACOS ADECUADOS
VALORAR
HIPERVENTILACIN
29
Intubacin
MEDIDAS GENERALES
E INTERCONSULTA
NEUROCIRUGA
VALORAR TAC
URGENTE
NO
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INGRESO EN CIP CON

90
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J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo
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Signos de sospecha de hipertensin intracraneal (HIC)

Reflejan la afectacin de las distintas estructuras neurolgicas
debida al compromiso de espacio (compresin, herniacin):
Paciente en situacin de coma profundo (Glasgow 8).
Patrn respiratorio anmalo (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
apnesica, atxica).
Triada de Cushing (bradicardia, bradipnea, hipertensin arterial): de aparicin tarda y no siempre presentes los 3 signos,
sobre todo, en los lactantes.
Anomalas pupilares; otras alteraciones o asimetras de pares
craneales.
Signos de decorticacin o descerebracin; respuestas motoras asimtricas.
Historia de cefalea intensa, vmitos persistentes y ataxia.
Estabilizacin cardiorrespiratoria
El manejo del paciente con HIC comienza con una adecuada
estabilizacin cardiorrespiratoria, que incluye:
a) Asegurar la apertura de la va area: mediante un adecuado posicionamiento del paciente y retirando o aspirando
secreciones o cuerpos extraos. Excepto en caso de para-
Sntomas de hipertensin intracraneal (HTIC) en RN-lactantes

- Aumento del permetro ceflico (PC). Fontanela abombada
- Separacin de suturas
- Cuando la separacin de suturas no puede compensar el aumento de
la presin intracraneal, aparecen sntomas:
Vmitos proyectivos
Letargia (alteracin del nivel de conciencia desde irritabilidad hasta
obnubilacin y coma)
Equivalente de cefalea: irritabilidad, rechazo de alimento
Parlisis de III, IV y VI par. La parlisis de PC puede dar lugar a
postura anormal de la cabeza
- El edema de papila es infrecuente a esta edad
- Signos de focalidad: por lesin ocupante de espacio, o bien sndromes
de herniacin
- Pupila dilatada, generalmente, en el lado de la lesin
- Hipertensin, bradicardia y depresin respiratoria (triada de Cushing)
(son signos tardos)
da cardiorrespiratoria (ver protocolo especfico), la intubacin endotraqueal se realizar teniendo en consideracin los
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efectos neuroprotectores de los frmacos elegidos para facilitarla (ver punto ).
b) Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: la hipoxia y la hipercapnia son potentes vasodilatadores cerebrales, lo que puede conducir a un aumento del volumen sanguneo cerebral, y por lo tanto, a un aumento de la presin
intracraneal (PIC).
c) Evitar y tratar rpidamente la hipotensin arterial: mediante el empleo de cristaloides hipertnicos (suero salino 3%)
o derivados sanguneos (si procede), o soporte inotrpico.
La hipotensin conlleva una disminucin de la presin de
perfusin cerebral, con el consiguiente incremento de la
lesin neurolgica. Debe evitarse tambin la hipertensin
arterial, ya que su presencia puede conducir a un aumento del volumen sanguneo cerebral y, por lo tanto, a un
aumento de la PIC.
456
Indicaciones la intubacin endotraqueal

Glasgow 8.
Respuestas de decorticacin/descerebracin.
Depresin o fallo respiratorio.
Utilizacin de frmacos durante la intubacin

endotraqueal en el paciente con HIC
La intubacin de los pacientes con HIC debe realizarse tras la
administracin de frmacos que consigan un doble objetivo:
a) facilitar la maniobra de intubacin; b) asociar un perfil de

efectos clnicos neuroprotectores (prevenir incrementos de
la PIC, disminuir el metabolismo cerebral y el consumo cerebral de oxgeno, evitar la hipo-hipertensin arterial) (ver protocolo n 29).
Medidas especficas para disminuir la PIC

1. Hiperventilacin: no est indicada como medida habitual,
por el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstriccin excesiva. No obstante, puede ser una medida de
emergencia eficaz ante un paciente que presente de forma
brusca signos de herniacin cerebral. Idealmente, debera
monitorizarse la pCO2 a (presin arterial de CO2) o la ETCO2
(CO2 espirado), para alcanzar valores de pCO2 a entre 3035 mmHg.
En el tratamiento de mantenimiento se recomienda mantener valores de pCO2 en el rango bajo de la normalidad (pCO2
35 mmHg), empleando la hiperventilacin nicamente bajo
neuromonitorizacin exhaustiva.
2. Tratamiento con agentes hiperosmolares: producen una disminucin de la PIC mediante un efecto de disminucin del
edema intracelular. Las dosis repetidas conllevan un riesgo
de hiperosmolaridad plasmtica, que debe ser controlado.
Los trabajos publicados se refieren, principalmente, al tratamiento de la HIC de origen traumtico (traumatismo craneoenceflico).
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Medidas generales de proteccin cerebral

a) Optimizar el transporte de O2:
Mantener una adecuada oxigenacin del paciente (SatO2
> 90-92%, preferible > 95-96%, pO2 arterial 90-100
mmHg).
Mantener la tensin arterial sistlica y, sobre todo, la tensin arterial media por encima del p50, para la edad del
paciente en general, percentil 50 de la tensin arterial sistlica = 90 + (2 x edad en aos) para asegurar una adecuada presin de perfusin cerebral. Se tratar de forma
agresiva la hipotensin arterial, mediante el empleo de
expansores de volemia (SS3% 3-6 cc/kg; hemoderivados
si precisa) o soporte inotrpico (dopamina, noradrenalina).
b) Disminuir el consumo cerebral de O2:
Sedoanalgesia: midazolam, propofol, fentanilo o remifentanilo (pueden interferir con la valoracin clnica).
Tratamiento de las convulsiones: midazolam, fenitona (en
general, no suele indicarse el tratamiento profilctico).
Tratamiento de la fiebre.
c) Evitar aumentos de la PIC:
Favorecer el retorno venoso cerebral: posicin de la cabeza en lnea media y elevada a 30. Evitar la canalizacin
de la va venosa yugular interna (salvo para monitorizar
la SatO2 venosa en bulbo de la yugular).
Evitar el dolor y la desadaptacin del paciente con el res-
pirador: adecuar la sedacin y analgesia. En caso preciso, recurrir a la relajacin del paciente (vecuronio). Premedicar con lidocana antes de realizar manipulaciones de la
va area.
d) Optimizacin metablica:
Fluidoterapia a necesidades basales con suero fisiolgico.
El objetivo es mantener el sodio plasmtico entre 145-150
mMol/l (si Na < 145, puede administrarse una dosis de
suero salino 3%).
Evitar la hiper y la hipoglucemia, valorando el empleo de
una perfusin de insulina si glucemia > 200 mg/dl o aadiendo glucosa a la fluidoterapia si glucemia < 80 mg/dl
(por ejem., aadir glucosa hipertnica al SSF-GR 50: 4-6
cc en cada 100 cc de SSF).
Actitudes diagnsticas inmediatas

Signos de focalidad, respuestas de descerebracin. Antecedente traumtico. Edema papilar.
Ante la presencia de signos sospechosos de HIC es prioritaria
la realizacin de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
para descartar la existencia de una causa quirrgica tratable
(hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirrgicas, como la craniectoma descompresiva o la colocacin de un
catter para monitorizar la PIC.
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Frmaco
Dosis IV
Comentarios
Suero salino 3% (SS3%)
3-6 cc/kg, en 15-20 minutos
Preparacin: 1/6 del volumen a infundir en forma de ClNa 20% + 5/6 de

agua
Potenciales efectos beneficiosos aadidos: es un expansor del volumen
plasmtico; no tiene el efecto diurtico del manitol; posibles efectos
inmunomoduladores (no probados)
Manitol 20% (1 g = 5 cc)
0,5 g/kg, en 30-60 minutos
Puede provocar hipovolemia debido a su efecto diurtico, por lo que

debe reponerse la diuresis mediante la administracin de SSF (o asociar
la administracin de suero salino 3%)
No indicado en caso de insuficiencia renal (riesgo de acumulacin en los
tejidos, y edema secundario)
-
458
Arjona Villanueva D, Sim Segovia S, de la Oliva Senovilla P. Traumatismo craneoenceflico. En: Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galan de Dios
J, Romero Albillos A, Lpez Valero GN. Manual de Diagnstico y
Teraputica en Pediatra. 4 edicin. Ed. Publimed, 2003. p.132-6.
Fundacin Alas, Oregon Healt & Science University, National institute of health, John E. Fogarty International Center, INtegra foundation. Guas para el Manejo Mdico en la Etapa Aguda del Trauma-
tismo Encfalocraneano Grave en Infantes, Nios y Adolescentes.

Accesible en Internet (4 de septiembre de 2008): http://www.fundacionalas.org.ar/index.php?sec=guia
Garca S, Rubio M. Hipertensin intracraneal. En: Tratado de Urgencias en pediatra. Editores Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou
J. Madrid: Ed. Ergon; 2005. p. 525-33.
Su F, Raghupathi R, Huh J. Neurointensive Care for Traumatic Brain
Injury in Children. eMedicine, Febrero 2008. Accesible en Internet (4
de septiembre de 2008): http://www.emedicine.com/ped/TOPIC
3082.HTM
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Mareo-vrtigo en Urgencias
TCE
PREVIO
MAREO/VRTIGO
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VALORAR TAC Y CONSULTA

NEUROCIRUGA
VALORAR INGRESO
NO
CLASIFICAR
ORIGEN CEREBELOSO
SOSPECHA
TXICOS
ANTECEDENTES VACUNA
PREVIA
NO
ANALTICA.TAC Y
NO
TAC
ALTERADO
ALERTA
DISMINUIDA
FOCALIDAD
VMITOS
Meningitis
OTOSCOPIA
ANORMAL
NO
ALERTA
DISMINUIDA
NO
LCR, INGRESO Y
TRATAMIENTO
NO
CEFALEA
FIEBRE
TXICOS
169
NO
S
459
NO
CONSULTA ORL
ANALTICA COMPLETA
VALORAR ANTDOTOS
181
LCR, INGRESO Y
OBSERVACIN
VALORAR TAC
NO
PRUEBAS SEGN
HISTORIA
Intoxicacin
ORIGEN LABERNTICO
INGRESO NEUROCIRUGA/
NEUROLOGA
VALORAR TAC, INGRESO

Y OBSERVACIN
NO
SEDANTE FESTIBULAR
VALORAR INGRESO
ORL DE ZONA
VALORAR INGRESO
NEUROLOGA
NO
OBSERVACIN
TTO. SINTOMTICO
181
Intoxicacin
OBSERVACIN
TTO. SINTOMTICO
MONITORIZAR Y
ANALTICA COMPLETA
MENINGISMO
TAC
VALORAR INGRESO
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Mareo-vrtigo en Urgencias
J. Martn Snchez
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TAC. Solicitar TAC para descartar fractura de peasco o colecciones.

Tratamiento sintomtico del vrtigo
a) Medidas generales: reposo, fluidoterapia si precisa, antiemticos oral o IV: ondansetrn 0,15 mg/kg mx. 2 mg a pasar
diluido en 15 min IV, o primpern 0,2 mg/kg diluido a pasar en
30 min (mx. 10 mg); gotas (1 gota = 0,1 mg).
b) Sedante vestibular: diazepam 0,1 mg/kg/8-12 h, oral o rectal, 2 3 das. Despus retirar gradualmente en otros 2 das.
Diagnstico diferencial del vrtigo (ver Tabla)

El nistagmo se explora con el objeto a 50 cm del paciente y haciendo un ngulo de < de 30, fijando la cabeza. El nistagmo vertical
siempre es de origen neurolgico. Descartar hipoglucemia.
Investigar txicos
COHb, etanol, benzodacepinas, metoclopramida, hipnticos,
disolventes, antihistamnicos, entre otros (fenitona, etc.).
Antecedentes de vacunacin
La cerebelitis postinfecciosa suele ser autolimitada, con BEG y
sin fiebre. Valorar realizacin de TAC urgente.
Ataxia cerebelosa
Vrtigo laberntico
Alteracin
al movimiento
Hipermetria/dismetra
Temblor intencional
Adiadococinesia/asinergia
No
Alt. de postura
Marcha de ebrio
Oscilaciones de cabeza
y tronco
Hipotona cerebelosa
Nistagmo excepcional
Nistagmo
Cada a un lado
Tono normal
Vmitos/s. vegetativos
Romberg
(-)
(+)
Analtica
Determinar amonio, iones, Ph, y valorar estudio LCR. Puede
tratarse de una migraa basilar, ACVA, epilepsia, encefalitis de
tronco, metabolopata. Causa rara de ataxia: picadura de garrapata.
Tratamiento etiolgico con antibiticos (protocolo de meningitis) o antivirales. Realizar analtica completa.
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Observacin
La prdida o disminucin de conciencia asociada a vrtigo descarta la causa laberntica y apunta a etiologa migraosa, crisis
comicial o post-crisis. Debe resolverse en < de 6 horas. Ingresar para Neurologa si no resuelve o citar en consulta. Si persiste Glasgow < 10 aplicar protocolo de coma. Valorar causa metablica: hacer bioqumica completa adems de la glicemia inicial.
Todas estas etiologas requieren estudio de laberinto en fase no

aguda (neuritis, neuronitis, laberintitis, esclerosis mltiple, vrtigo paroxstico benigno, vrtigo posicional paroxstico benigno,
v. psicgeno). Causa rara de vrtigo: borreliosis.
-
Txicos
Algunos txicos pueden producir vrtigo laberntico: alcohol, salicilatos, ibuprofeno, doxiciclina, gentamicina, anticomiciales, hipnticos, metronidazol, quinina, entre otros.
Notas
461
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Davis D, Marino A.Acute cerebellar ataxia in toddler: case report and

literature review. J Emerg Med 2003; 24 (3): 281-2.
Surez G, Luetke E, Arcas J. Ataxia. Vertigo. En: Ruiz Domnguez
JA, director. Manual de Diagnstico y teraputica en Pediatra. Ed
Publimed; 2003. p. 763-69.
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Hemipleja aguda
HEMIPLEJA AGUDA
MONITORIZACIN, OXGENO
GLUCEMIA RPIDA, VA
VENOSA, ANALTICA +
COAGULACIN. ANAMNESIS.
EXPLORACIN
38
TCE
PARLISIS DE TODD
30
Crisis
convulsi.
NO
PERSISTE
>6h
ESTABLE
TCE
PREVIO
NO
NO
ANTECEDENTES
CRISIS
HEMORRAGIA
ACC. CEREBROVASCULAR
NO O DESCONOCIDO
TAC
NORMAL
VALORACIN
IMAGEN
ABCESOS CEREBRALES
INFARTO ISQUMICO
EMBOLISMO CEREBRAL
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ESTABILIZAR
ANORMAL
INTERCONSULTA CON
NEUROCIRUGA
INGRESO VALORAR CIP
06
Shock
RCP
MIGRAA COMPLICADA
INFARTO < 24 h
HEMIPLEJA SILENTE
OTRAS CAUSAS
INTERCONSULTA E
INGRESO NEUROLOGA
INTERCONSULTA CON
CARDIOLOGA. ECOCARDIO
INGRESO CIP
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Hemipleja aguda
R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs
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Hemipleja
Trastorno motor de presentacin sbita, con dficit de fuerza en
un hemicuerpo. En la infancia sugiere lesiones de origen vascular o por mecanismo epilptico.
Monitorizacin
FC, FR, Sat O2, TA y ECG. O2 con gafas nasales o mascarilla.
Analtica en sangre.
Glucemia rpida hemograma, bioqumica PCR, VSG, funcin heptica y renal, lhemocultivo y despistaje de txicos.
Descartar hemoglobinopatas (anemia falciforme con crisis
vaso-oclusiva, etc.) (ver protocolo especfico).
Coagulacin, estudio completo. Inicialmente nivel bsico.
Ms adelante se trata de detectar posibles coagulopatas,
como: defectos en protena C y S, presencia de anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina, hiperhomocistinemia, hipertrigliceridemia, enfermedades lipoproteicas, factor V Leiden, dficit de antitrombina III, plasmingeno, Gen
de la protrombina con heterocigosis en la mutacin 2010,
consumo de anticonceptivos orales.
Analtica en orina, tira reactiva, con pH, screening de txicos en orina.
Anamnesis: debe incluir episodios previos si existieron, enfermedades de base, epilepsia, actividad previa al accidente,
medicacin que tomaba, ltima comida realizada.
- Posible ingesta de txicos (cocana, anfetaminas en adolescentes).
- Posibles infecciones debidas a meningitis bacteriana,
encefalitis virales, especialmente por herpes, abscesos
cerebrales, postvaricela e infecciones de la zona cervical
que afecten a la cartida. Enfermedades exantemticas
y vacunaciones previas, signos de encefalitis, abceso
cerebral, etc.
- Existencia de diabetes mellitus tipo 1: ataques agudos y
transitorios (3-24 h) de hemiparesia, el probable mecanismo es por ser cuadros de migraa complicada, la recuperacin es completa. En las crisis de cetoacidosis pueden aparecer infartos cerebrales.
- Cardiopatas: generalmente, en cardiopatas ciangenas,
las complicaciones ms frecuentes son la trombosis de
senos venosos (cursa con HIC) y oclusin arterial por mbolos, tambin aumentan el riesgo de abscesos cerebrales.
Otros de origen cardiolgico: prolapso de la vlvula mitral,
endocarditis, miocarditis y la cardiopata reumtica.
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Exploracin fsica: debe incluir la valoracin de los pulsos en

las 4 extremidades (asimetras) y los carotdeos. Descartar
rigidez de nuca.
Parlisis de Todd
Es una hemiparesia flcida que se observa postcrisis y ocurre
con ms frecuencia tras las crisis prolongadas, o cuando existe
una anomala estructural subyacente.
Posibles causas de ACV con hemorragia
Hemorragia cerebral: hematoma epidural, subdural, laceracin
cerebral y hemorragia intracerebral, pueden estar provocadas
por traumatismos, tumores, coagulopatas o malformaciones
cerebrovasculares. En la TAC aparecen como reas de mayor
densidad. Se deben instaurar medidas anti-edema cerebral.
Se debe considerar la posibilidad de un vasoespasmo asociado y valorar una actuacin quirrgica inmediata o diferida.
Tumores: es ms frecuente que se presenten como una
hemipleja crnica progresiva. Pueden aparecer de manera
aguda al sangrar o al provocar crisis epilpticas.
Abscesos cerebrales: sobretodo en pacientes con cardiopata, o en cuadros pigenos del rea ORL. Pueden evolucionar desde mbolos estriles. La TAC craneal con contraste o la RM pueden ser necesarias para buscar el realce
en anillo, el cual, es un signo de desarrollo hacia absceso en
un embolismo.
Embolismos cerebrales: sin hemorragia, anticoagulacin con

heparina de bajo peso molecular 1 mg/kg/dosis va SC/12
horas durante 5 das y despus continuar con AAS 3-5
mg/kg/da VO en dosis nica diaria, para prevenir recidivas.
Iniciar tratamiento antibitico por el riesgo de evolucin hacia
absceso cerebral.
Malformaciones cerebrovasculares: la enfermedad MoyaMoya, puede cursar con trastornos isqumicos transitorios,
con cuadros de hemiparesia y debilidad crnicas o con
hemorragias subaracnoideas.
Otras: malformaciones A-V, aneurismas, cavernomas,
Sturge-Weber, desencadenan la hemiparesia por hemorragia.
Infarto cerebral
Son por mltiples mecanismos, coagulopatas, traumas, cardiopatas, vasculitis (lupus, Takayasu, Schnlein), vasculopatas
(MELAS, Fabry, homocistinuria). El principal mecanismo es isqumico, en la TAC aparece como una zona de radiolucencia, que
se realza con el contraste.
No suele aparecer hasta pasadas 24 horas. En la RNM se aprecian mejor en estudio de difusin.
En el infarto arterial idioptico el tratamiento anticoagulante es
discutido, la mayora de los autores optan por solo utilizar AAS
como antiagregante. Otros recomiendan usar heparinas de bajo
peso molecular y despus continuar con AAS.
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El uso de RTPA, no est admitido todava en pacientes menores de 18 aos.
Interconsulta a cardiologa
Valoracin para descartar endocarditis embolgena, miocarditis,
cardiopatas con shunt D-I, prolapso mitral.
Otra patologa con TAC normal

Migraa complicada: fuertes antecedentes familiares, aura
previa, recuperacin tras sueo (ver protocolo n 89, Cefaleas). Otras: migraa hemipljica familiar.
Infarto cerebral de menos de 24 de evolucin (ver punto ).
Epilepsia: la hemorragia puede ser una manifestacin ictal
Notas
465
o postictal. El EEG puiede mostrar focalidad en el hemisferio contralateral.

Hemipleja alternante de la infancia: etiologa desconocida.
Nistagmus, disfuncin autonmica y episodios de hemiparesia alternante. Tratamiento: flunarizina.
Fenichel GM. Hemiplegia. En: Fenichel GM (editor) Clinical Pediatric

Neurology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 243-56
Garca-Peas JJ, Gonzlez Santiago P, Romero-Andjar F. Hemiparesia aguda. En: Garca-Peas JJ, Gonzlez Gutirrez-Solana L,
Ruiz-Falc Rojas ML (editores). Manual de Urgencias en Neurologa
Infantil. Madrid: GlaxoSmithKline; 2005. p. 277-316.
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Ataxia aguda en Urgencias

ATAXIA DE INICIO AGUDO
RX COLUMNA CERV.
VALORAR TAC
INTERCONS. TRAUMA
NO
TRAUMA
CERVICAL
AISLADO?
NO
ATAXIA AGUDA
ANTECED. DE
HIC; FOCALIDAD;
TRAUMATISMO?
NO
POSITIVO
RESULTADOS
TAC?
INTOXICACIN
TRAT. ESPECFICO
VALORAR INGRESO
ALTERADO
ATAXIA
VERDADERA?
EPISODIOS
PREVIOS?
NO
CONTROL PEDITRICO
ATAXIA AGUDA
INTERMITENTE
DESCARTAR OTRO
PROCESO
MIGRAA BASILAR
DESCARTAR TXICOS
EPILPTICO CONOCIDO
TAC URGENTE
NORMAL
ANAMNESIS/EXPLORACIN
INMOVILIZAR CON
COLLARN CERVICAL
RESULTADO
INVESTIGACIN
TXICOS
SOSPECHA DE
METABOLOPATA
VRTIGO PAROXSTICO
BENIGNO
NEGATIVO
181
Intoxicaciones
HEMORRAGIA,
TUMOR HIDROCEFALIA
REALIZAR TAC
VALORAR LCR
Y OTRAS EXPLORACIONES
INTERCONSULTA.
NEUROCIRUGA INGRESO
ALTERADO
RESULTADOS
DEL TAC?
NORMAL
NORMAL
466
SND. POSTCONMOCIN
CEREBRAL; PSEUDOTUMOR
CEREBRI/HIC BENIGNA;
ACV ISQUMICO Y OTROS
93
VALORAR INGRESO
VALORAR LCR
OTROS PROCESOS:
- ATAXIA CEREBELOSA
POSTINFECCIOSA
- KINSBOURNE
- CEREBELITIS Y OTROS
ALTERADAS
MENINGO-ENCEFALITIS;
GUILLAIN-BARR
CEREBELITIS
VALORAR INGRESO
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Ataxia aguda en Urgencias

M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua
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Definicin de ataxia
Alteracin en la coordinacin del movimiento voluntario que se
manifiesta por: dificultad en mantener la posicin erecta o el equilibrio, inestabilidad en la marcha e incoordinacin de los movimiento intencionados y, que no puede ser atribuida a debilidad ni a actividad muscular involuntaria. Ataxia aguda es el episodio sobrevenido en un paciente normal hasta el momento. Asintomtico en
reposo, no mareo ni vrtigo, ausencia de cortejo vegetativo.
Anamnesis y exploracin fsica

Anamnesis: historia de inmunizacin o proceso infeccioso
(viriasis) en las 3 semanas previas, antecedente de infeccin,
traumatismo craneal o cervical, ingesta de medicamentos,
txicos, o drogas, anamnesis neurolgica completa (acfenos, nuseas/vmitos, alteraciones visuales, cefalea, sensacin de vrtigo, sensacin de mareo, alteraciones conductuales), fiebre u otros sntomas de infeccin concomitante,
problemas ortopdicos (una cojera en un nio pequeo puede confundirse con una ataxia). AF de migraas.
Exploracin fsica: realizar exploracin neurolgica completa:
- Sistema visual: nistagmo, dficits o alteraciones visuales, exploracin de fondo de ojo.
- Sistema articular-msculoesqueltico: fuerza en miembros, exploracin de los reflejos osteotendinosos, presencia de espasticidad muscular, dolor muscular a palpacin.
- Nivel de conciencia (escala de Glasgow) y conducta.
- Pares craneales, afectacin auditiva, tinnitus.
- Exploracin de signos menngeos.
- Test de Romberg, sensibilidad a vibraciones, presencia de
temblor intencional, hipotona, nistagmo.
- Valoracin de la fontanela.
- Toma de constantes (bradicardia e HTA pueden aparecer
en la HIC).
Pseudoataxia
a) Inseguridad en la marcha propia de un nio pequeo de
entre 12-18 meses; b) Vrtigo: sensacin de giro de los objetos, asociada a desequilibrio; c) Marcha histrica: inestabilidad
exagerada, sin evidencia de dficit de coordinacin ni debilidad y con desaparicin de la sintomatologa, al girar sobre su
eje o andar hacia atrs; d) Debilidad: en relacin con paresia
de MMII; e) Aprxia de la marcha: desorganizacin de los movimientos secuenciales de la marcha, en ausencia de un dficit
neurolgico motor o sensitivo.
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Ataxia asociada a algunas situaciones

Ataxia asociada a TCE:
- De aparicin precoz: como parte de un sndrome postconmocin (TAC normal): suele asociar vmitos, cefalea y
somnolencia.
- De aparicin diferida: secundaria al desarrollo de hemorragia intracraneal (principalmente, hematoma subdural de
fosa posterior y hemorragia cerebelosa). En este caso,
aparecer signos de focalidad neurolgica y de HIC.
- En el trauma cervical: por diseccin de la arteria vertebral.
- Por fractura de base de crneo con afectacin del sistema vestibular.
Ataxia asociada a HIC: ataxia aguda + HIC sospechar
tumor:
- Signos de HIC grave: disminucin del estado de conciencia, midriasis uni o bilateral, pupilas escasamente reactivas.
- Signos de HIC de aparicin tarda (Triada de Cushing): bradicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, HTA.
- Signos en lactantes: fontanela abombada, dehiscencia de
suturas, permetro craneal aumentado, irritabilidad, ojos
en puesta de sol, nistagmus, convulsiones.
- Signos en nios: cefalea, vmitos, edema de papila, diplopa, alteraciones en la marcha, cambios de conducta, alteraciones en los ROT.
Ataxia asociada a signos de infeccin:
- Meningoencefalitis aguda.
- Encefalitis de tronco.
Otras asociaciones de ataxia.
- La ataxia asociada a sordera o trastornos auditivos sugiere origen laberntico. Se asocia a cortejo vegetativo. Empeora con cambios posicionales.
- La asociada a cardiopata ictus.
Intoxicaciones (ver Tabla)

Intoxicacin en el 30% de los casos. Es frecuente por sobredosificacin de anticomiciales (solicitar niveles en todos los casos). Los
test de txicos en orina no cubren toda la gama de posibilidades. Es esencial una anamnesis completa y la posibilidad de solicitar pruebas complementarias (carboxihemoglonia, alteraciones
metablicas relacionadas con un posible grupo de txicos, etc.).
Valorar exploraciones complementarias

Actuar segn sospecha clnica.
Hemograma y bioqumica. Gasometra con carboxihemoglobina. Serologas de agentes infecciosos asociados a ataxia: VEB,
toxoplasma, CMV, virus de la parotiditis, rubola, sarampin, parvovirus B19, influenza, HIV, herpes simple, enterovirus; sobre
todo, cosackie B, echovirus tipo 6 y virus de la polio-mycoplasma pneumoniae y Borrelia burgdorferi.
NOTA: es conveniente preservar un tubo de sangre para determinaciones posteriores.
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Algunas sustancias que pueden producir ataxia
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LCR en diversas patologas
Frmacos
Txicos
Drogas ilegales
Patologa
Barbitricos
Fenitona
Carbamacepina
Primidona
Antidepresivos
tricclicos
Antihistamnicos
Benzodiacepinas
Dextrometorfano
Fenotiacinas
Piperacina
Etanol
Etilenglicol
Insecticidas
organofosforados
y halogenados
Mercurio
Monxido de
carbono
Plomo
Talio
Marihuana
Pegamentos
inhalados
Meningoencefalitis
Guillain-Barr
Normal
Normal
Normal
Normal o discreto
Considerar siempre posibilidad de realizar estudio de neuroimagen y pruebas de txicos no incluidas en el test de orina.
Valoracin de los de los resultados de las pruebas:
Pruebas alteradas: puncin lumbar patolgica (ver Tabla). El
Snd. de Guillain Brre puede no evidenciar alteraciones de
LCR hasta un momento tardo de la enfermedad (ms de
dos semanas).
Pruebas normales: posible cerebelitis. Sndrome de Kinsbourne y otras.
Cerebelitis
Protenas
Glucosa
Clulas
Otros procesos
Cerebelitis postinfeccionsa aguda: 40% de todas ellas (70%
proceso infeccioso previo o inmunizacin, 25% postvaricelosa). Proceso de base inmunolgica, no infeccioso directo. Perodo de latencia (3 semanas) entre enfermedad viral
(varicela, exatemtica, etc.) y la clnica. Edad de mxima incidencia 2-4 aos. Comienzo brusco, sin otros sntomas neurolgicos asociados (alteracin conciencia, convulsiones,
pares, etc.). Romberg negativo, marcha con base ampliada, pruebas cerebelosas alteradas (disimetra, diadocodocinesia, etc., positivas). Recuperacin completa 90% en das
o varias semanas (hasta 2-3 meses).
Sndrome de Kinsbourne (snd. opsomioclnico): Se caracteriza por la triada: a) polimioclono agudo o subagudo que
afectan al tronco y extremidades, ocasionalmente, pueden
afectar a los msculos faciales, peribucales y prpados.
Mejoran con el reposo y desaparecen durante el sueo,
aumentan con la frustracin, los estmulos y durante los
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movimientos voluntarios. Cuando son muy intensas desplazan la cabeza hacia atrs y pueden desequilibrar al
paciente; ataxia cerebelosa; opsoclonos: movimientos continuos, involuntarios, rpidos del ojo en direccin horizontal y vertical tambin conocido como ojos danzantes. Afecta, generalmente, a lactantes y a nios previamente sanos
(de 6 meses a 3 aos). En el 50% de los afectados se asocia a neuroblastoma oculto. En los otros casos, el sndrome de Kinsbourne puede asociarse a infecciones virales y
raramente, a otras causas como tumores intracraneales o
hidrocefalia.
Otros procesos: metabolopatas (ver punto ).
Migraa basilar (migraa vrtebro basilar o migraa

de Bickerstaff o migraa sincopal)
Episodios paroxsticos recurrentes de cefalea pulstil, tpicamente occipital, acompaada de nuseas y vmitos, que es precedida por una aura caracterstica (completamente reversible), que
incluye signos de disfuncin de cerebelo y tronco-encfalo: ataxia, vrtigo, acfenos, parestesias distales y peribucales, disartria, diplopa o incluso ceguera. Una cuarta parte de los pacientes presentan a continuacin un estado de confusin. Es tpica
de mujeres adolescentes y existen habitualmente antecedentes
familiares de migraa. Lo normal es la recuperacin completa
tras el episodio.Tratamiento de la crisis: AINEs acompaados de
antiemticos.
Epilepsias mioclnicas en nios que pueden cursar con ataxia

1. Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
2. Epilepsia mioclnica refleja de la infancia
3. Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia y ataxia
Puede aparecer ataxia en las reagudizaciones de crisis en nios
con epilepsias mioclnicas o sndrome de Lennox-Gastaut. La
ataxia y el vrtigo pueden formar parte del complejo sintomtico de las crisis parciales complejas. La ataxia asociada a nistagmo puede ser signo de toxicidad por sobredosificacin de los
frmacos antiepilpticos (generalmente, fenitona, fenobarbital,
primidona, benzodiacepinas o carbamacepina). En caso de duda,
solicitar niveles.
Enfermedades metablicas que pueden manifestarse

con ataxia
Sospechar en nios menores de 3 aos con ataxia recurrente
aislada. Buscar antecedentes familiares. Situacin asociada a
vmitos, cambios de comportamiento, crisis comiciales y/o alteracin del nivel de conciencia. Deben investigarse posibles factores precipitantes como fiebre, procesos infecciosos, ayunos,
trasgresiones alimentarias e ingesta de frmacos. Ingresar para
estudio.
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Enfermedades metablicas que pueden manifestarse con ataxia

1. Alteraciones del ciclo de la urea: principalmente dficit de ornitintranscarbamilasa
2. Enfermedad de Hartnup
3. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
4. Acidemia isovalrica
5. Dficit de biotinidasa
6. Dficit mltiple de carboxilasas
7. Alteraciones del metabolismo lactato-piruvato
8. Dficit de zinc
9. Enfermedad de Refsum
10. Enfermedades mitocondriales: MERRF, MELAS, Sd. de KearnsSayre, Sd. de Leigh
11. Porfiria aguda intermitente
Entre las pruebas complementarias habituales incluir:

Bioqumica con: amonio, cido lctico, cido pirvico, cetonemia.
Gasometra.
Tira reactiva de orina para medir cetonuria. Antes del ingreso solicitar recogida de orina de 24 horas.
471
11 Vrtigo posicional paroxstico benigno

Episodios recurrentes de vrtigo e inestabilidad desencadenados por determinadas posiciones de la cabeza; asociados a sensacin de terror o pnico, signos vegetativos (palidez, sudor fro,
nuseas y/o vmitos) y nistagmus; de manera caracterstica los
episodios se reproducen al adoptar la posicin desencadenante. Aparece en menores de 5 aos.
El diagnstico puede confirmarse realizando la maniobra de provocacin de Dix Hallpike. El tratamiento se realiza mediante la
maniobra de reposicin de Epley (ver cuadro).
-
Fenichel GM. Ataxia. En: Fenichel G.M. (editor). Neurologa Peditrica Clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 219-238.
Martnez-Gonzlez MJ, Martnez-Gonzlez S, Garca-Ribes A, Mintegi-Raso S, Benito-Fernndez J, Prats-Vias JM. Ataxia de aparicin aguda en la infancia: etiologa, tratamiento y seguimiento. Revista de Neurologa 2006; 42 (6) : 321-4.
SIERE (sistema de informacin sobre enfermedades raras en espaol). http://iier.isciii.es/er/html/er_index.htm.
Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos. Casado Flores J, Serrano A. Madrid: Ergon; 2000.
Ryan MM, Engle EC. Acute Ataxia in Childhood. Journal of Child
Neurology 2003; 18 (5) : 309-16.
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Diagnstico para confirmar el vrtigo posicional paroxstico benigno
Maniobra de Dix-Hallpike: la persona es
llevada de la posicin sentada a la supina
(acostado), con la cabeza rotada 45 grados
hacia un lado y extendida aproximadamente
20 grados hacia atrs.
Maniobra positiva: el nio refiere sensacin
vertiginosa y se observa tras unos segundos
(latencia) un nistagmo horizontal-rotatorio que
desaparece en menos de 30 segundos (fatiga).
Posteriormente sentamos al paciente y el
nistagmo se invierte.
Maniobra de Epley: consta de movimientos
secuenciales de la cabeza en 4 posiciones,
permaneciendo en cada posicin durante
aproximadamente 30 segundos. El uso de
atiemticos antes de realizar la maniobra
puede ser til para prevenir las nuseas. Si
aparecen sntomas neurolgicos diferentes
al vrtigo durante la realizacin de la maniobra,
sta se deber interrumpir.
472
Instrucciones posteriores a la realizacin de la maniobra de Epley

1. Esperar al menos 10 min. despus de la maniobra antes de dar el alta para evitar el llamado Giro sbito
(quick spins): breve ataque de vrtigo producido por el asentamiento de las partculas tras la maniobra.
2. Dormir semi-sentado las siguientes dos noches: es decir dormir con su cabeza en un ngulo de 45.
3. Durante al menos una semana: evitar posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB nuevamente:
usar dos almohadas para dormir, evitar dormir sobre el lado malo, no girar mucho la cabeza hacia atrs
o adelante, evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado, especialmente, con la cabeza
girada hacia el sitio afectado.
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Mononeuropatas en extremidades inferiores

ANAMNESIS Y EXPLORACION
EXTREMIDAD
95
SUPERIOR
Extre.
super.
INFERIOR
ALTERACIN MOTORA
FLEXIN, CADERA
EXTENSIN RODILLA
FLEXIN RODILLA
FLEXIN PLANTARSUPINACIN PIE
PIE CADO, FLEXIN

DORSAL Y EVERSIN PIE.
NO CAMINA DE TALONES
ALTERACIN SENSITIVA
ANTERO-MEDIAL
MUSLO
POSTERIOR MUSLO,
POSTERIOR PIERNA Y
PLANTA PIE
DORSO-LATERAL
PIE
REFLEJO AFECTADO
ROTULIANO
AQULEO
NERVIO FEMORAL
NERVIO CITICO
NO
VALORAR IC
NEUROCIRUGA
473
ALTA
CONSULTA NEUROLOGSA
TRAUMA O
COMPRESIN
FLEXIN PLANTAR E
INVERSIN DEL PIE. NO
CAMINA DE PUNTILLAS
POSTERIOR PIERNA
Y PLANTA DEL PIE
AQULEO
NERVIO PERONEO COMN
NERVIO TIBIAL POSTERIOR
S
VA + ANALTICA
ANALGESIA + FRULA
IC TRAUMATOLOGA
Y NEUROCIRUGA
INGRESO Y
94
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Mononeuropatas en extremidades inferiores
E. Crdoba Borrs
Concepto
Lesin de un nervio perifrico. Sntomas motores (paresia o parlisis con hipotona y disminucin o ausencia de reflejos osteotendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmente, de presentacin aguda y secundaria a traumatismos (fracturas) o estiramientos, producindose lesin nerviosa por isquemia o seccin.
Anamnesis y exploracin detalladas

Historia familiar o patologa hereditaria causante de parlisis, neuropata. Las enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, porfiria, insuficiencia renal crnica, amiloidosis, artritis reumatoide,
LES, poliarteritis nodosa, dficit de vitamina B1, B12 y E), las
enfermedades de depsito y la exposicin a txicos (plomo, mercurio, arsnico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de
carbono, acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuropatas.
474
Etiologas ms frecuentes
a) N. citico: traumatismos plvicos o del muslo, lesin directa por inyeccin intramuscular o compresin por decbitos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
b) N. femoral: traumatismo o fracturas plvicas, compresin

por hematomas tumores o abscesos abdomino-plvicos,
lesin directa en canalizacin de arteria femoral.
c) N. peroneo comn: traumatismos de rodilla, fracturas peroneales, decbitos prolongados (cabeza proximal del peron), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, compresin por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
d) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
compresin por hematomas, tumores o abscesos en la pierna. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
Tratamiento del dolor
Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no mejora del dolor y en pacientes ingresados se puede plantear la
utilizacin de fenitona, carbamezepina, gabapentina o antidepresivos tricclicos (consultar con Unidad del Dolor).
-
Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med

2004; 4 (2): 113-7.
Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin
Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
13:11
Pgina 475
Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paediatric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the
literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6.
Notas
475
28/9/10
Snchez-Andrada RM, Martnez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,

Domingo-Jimnez R, Puche-Mira A, Casas-Fernndez C. Carpal
tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
1998; 27 (160): 988-91.
9. Algort. 85-99 (433-496 p)
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Mononeuropatas en extremidades superiores

ANAMNESIS Y EXPLORACION
EXTREMIDAD
SUPERIOR
ALTERACIN MOTORA
ALTERACIN SENSITIVA
REFLEJO AFECTADO
EXTENSIN CODO,
MUECA Y DEDOS
SUPINACIN
MANO CADA
DORSO ANTEBRAZO
DORSO-LATERAL
MANO
MMII
ABDUCIN Y OPOSICIN
DEL PULGAR.
PRONACIN ANTEBRAZO.
MANO PREDICADOR
MANO EN GARRA
INTERSEOS Y
LUBRICALES
FLEXIN CODO
SUPINACIN ANTEBRAZO
PALMAR-LATERAL
MANO
PALMAR Y DORSAL
MEDIAL MANO
LATERAL BRAZO
TRICIPITAL. SUPINADOR
BICIPITAL
NERVIO RADIAL
NERVIO MEDIANO
NO
VALORAR IC
NEUROCIRUGA
ALTA
CONSULTA NEUROLOGSA
476
94
INFERIOR
TRAUMA O
COMPRESIN
NERVIO CUBITAL
N. MUSCULOESQUELTICO
S
VA + ANALTICA
ANALGESIA + FRULA
IC TRAUMATOLOGA
Y NEUROCIRUGA
INGRESO Y
95
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Mononeuropatas en extremidades superiores

E. Crdoba Borrs
477
Concepto
Lesin de un nervio perifrico. Sntomas motores (paresia o parlisis con hipotona y disminucin o ausencia de reflejos osteotendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmente, de presentacin aguda y secundaria a traumatismos (fracturas) o estiramientos, producindose lesin nerviosa por isquemia o seccin.
Anamnesis y exploracin detalladas

Historia familiar o patologa hereditaria causante de parlisis, neuropata. Las enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, porfiria,
insuficiencia renal crnica, amiloidosis, artritis reumatoide, LES,
poliarteritis nodosa, dficit de vitamina B1, B12 y E), las enfermedades de depsito y la exposicin a txicos (plomo, mercurio,
arsnico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de carbono,
acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuropatas.
Etiologas ms frecuentes
a) N. radial: fracturas humerales, compresin por mala postura durante el sueo (parlisis del sbado noche), por muletas con apoyo axilar o por relojes de mueca muy apretados. Lesin directa por aguja intramuscular.
b) N. mediano: luxacin de hombro. Fracturas, tumores, hematomas o abscesos en antebrazo y mueca. Causas del sndrome del tnel carpiano (mecanografa, artritis reumatoide,
hipotiroidismo, acromegalia,...).
c) N. cubital: fractura/luxacin, compresiones o traumatismo
en el codo. Compresiones por apoyo prolongado sobre
muecas.
d) N. musculocutneo: fractura/luxacin humeral.
e) N. citico: traumatismos plvicos o del muslo, lesin directa por inyeccin intramuscular o compresin por decbitos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
f) N. femoral: traumatismo o fracturas plvicas, compresin
por hematomas tumores o abscesos abdomino-plvicos,
lesin directa en canalizacin de arteria femoral.
g) N. peroneo comn: traumatismos de rodilla, fracturas peroneales, decbitos prolongados (cabeza proximal del peron), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, compresin por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
h) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
compresin por hematomas, tumores o abscesos en la pierna. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
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Tratamiento del dolor

Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no hay
mejora del dolor y en pacientes ingresados, se puede plantear
la utilizacin de: fenitona, carbamezepina, gabapentina o antidepresivos tricclicos (consultar con Unidad del Dolor).
-
Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med

2004; 4 (2): 113-7.
Notas
478
Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin

Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paediatric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the
literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6.
Snchez-Andrada RM, Martnez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,
Domingo-Jimnez R, Puche-Mira A, Casas-Fernndez C. Carpal
tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
1998; 27 (160): 988-91.
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Parlisis facial
PARLISIS FACIAL
UNILATERAL
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PARLISIS FACIAL
BILATERAL
AFECTACIN
FACIAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CENTRAL
LOCALIZACIN?
PERIFRICA
INGRESO
TTO. ESPECFICO
TAC CRANEAL
NIVEL DE
AFECTACIN?
SOSPECHA INTRACRANEAL
IC NEUROCIRUGA
SOSPECHA DE DISTAL
INGRESO
TTO. ESPECFICO
PROTUBERANCIA
NGULO
PONTOCERBELOSO
TAC CRANEAL (PEASCO)
IC NEUROCIRUGA
INGRESO
TTO. ESPECFICO
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DISTAL A ORIFICIO
ESTILOMASTOIDEO
CANAL FACIAL
IC ORL/
NEUROCIRUGA
TRAUMA?
NO
CRITERIOS DE
INGRESO?
NO
ALTA
MEDIDAS GENERALES
VALORAR CORTICOIDES
CITAR CTA. NEUROLGICA
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Parlisis facial
J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua
480
Recuerdo anatmico del nervio facial

El nervio facial contiene fibras motoras, fibras sensitivas y fibras
parasimpticas.
a) Fibras motoras: inervan msculos faciales (orbicular de los
ojos y de la boca, frontal, buccinador y platisma) y msculo del estribo.
b) Fibras sensitivas: recogen la sensibilidad gustatoria de los
2/3 anteriores de la lengua. Son neuronas bipolares, con el
ncleo situado en el ganglio geniculado. Las fibras centrpetas llegan a la protuberancia en el interior del nervio intermediario y, sinapsan en el ncleo del tracto solitario, situado en el bulbo. Las centrfugas acompaan en el canal facial
al nervio facial y, se separan de l formando la cuerda del
tmpano, unindose posteriormente a la rama lingual del
nervio trigmino.
c) Fibras parasimpticas:
- Inervacin de la glndula lacrimal: la neurona preganglionar se sita en el ncleo lacrimal, en la parte ventral del
ncleo salivar superior, emplazado en la parte alta del bulbo raqudeo (distal al ncleo motor del facial). Las fibras
dejan la protuberancia formando parte del nervio inter-
Meato auditivo interno

Nervio
facial
Ganglio
geniculado
Nervio
intermedio
Par
craneal VIII
Nervio
petroso
mayor
Nervio del
estribo
(estapedio)
Clulas
areas
mastoideas
Cuerda del
tmpano
Salida del nervio facial de la base del crneo
por el foramen estilomastoideo
mediario, atraviesan el ganglio geniculado, y salen de l

como nervio petroso superficial mayor. Hacen sinapsis
en el ganglio esfenopalatino, desde donde parte la neurona postganglionar, a inervar a la glndula lacrimal.
- Inervacin de las glndulas salivares submandibular y
sublingual: la neurona preganglionar se sita en el ncleo
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salivar superior (bulbo raqudeo). Las fibras salen de la

protuberancia formando parte del nervio intermediario,
atraviesan el ganglio geniculado y continan unidas al
nervio facial en el canal facial. Se separan de l formando la cuerda del tmpano, que se une al nervio lingual del
trigmino para llegar a los ganglios submandibular y
sublingual, desde donde parte la neurona postganglionar a inervar las glndulas salivales sublingual y submandibular.
481
Anamnesis
Modo de presentacin: aguda sugiere etiologa inflamatoria,
traumtica (fractura transversal del peasco del temporal),
txica o vascular (parlisis de Bell, ACVA o hemorragia de
un tumor cerebral o del tronco del encfalo); lentamente
progresiva sugiere tumor (neurinoma del acstico, colesteatoma, meningioma).
Extensin: respeto (parlisis facial central) o afectacin (parlisis facial perifrica) de la musculatura frontal.
Exploracin
Imprescindible realizar una exploracin neurolgica completa
(nivel conciencia, pupilas, localidad, afectacin de otros pares,
meningismo, etc.).
Funcin motora: explorar las cinco ramas perifricas del nervio facial: levantar cejas (frontal), cerrar ojos con fuerza (cigo-
mtica-temporal), sonrer y soplar (cigomtica-bucal) y ensear incisivos inferiores (mandibular-cervical).

Signo de Bell: se presenta en las parlisis faciales perifricas y consiste en la desviacin del globo ocular del lado
afecto hacia arriba y hacia fuera, cuando se intenta cerrar
el ojo afecto. Signo de Pitres: desviacin de la comisura
bucal al lado sano al intentar ensear los dientes. La hiperacusia, sugiere afectacin de la rama al msculo estapedio, indica lesin a nivel del tramo intratemporal del nervio facial.
Funcin parasimptica: lesiones del tramo intratemporal
del nervio facial, pueden producir disminucin de la lacrimacin (nervio petroso superficial mayor), de la secrecin
salivar o del gusto (nervio cuerda del tmpano). A veces,
existe lagrimeo excesivo en las lesiones extratemporales
del nervio facial, debido la irritacin corneal y alteracin del
drenaje lagrimal, como consecuencia del mal cierre palpebral.
Funcin sensitiva: estudiar la respuesta del paciente a la
aplicacin de soluciones con los cuatro sabores fundamentales (dulce, salado, cido y amargo).
Parlisis facial central

Existe afectacin de la parte inferior de la cara contralateral a la
lesin cortical, sin afectacin del cierre ocular. Causas: vascular
(ACVA), tumor, desmielinizacin, infeccin.
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Afectacin
unilateral y
contralateral
de la parte
inferior de
la cara con
cierre normal
de los ojos
indica una lesin

SUPRANUCLEAR
CONTRALATERAL
Causas:
- vascular
- tumor
- desmielinizacin
- infeccin
Afectacin
unilateral
de la parte
superior de
la cara, con
cierre ocular
defectuoso
indica
una lesin
INFRANUCLEAR
O NUCLEAR
HOMOLATERAL
(Expresin emocional espontnea afectada)
Figura 1. Parlisis facial central.
482
Parlisis facial perifrica

Existe afectacin de toda la hemicara, con cierre ocular defectuoso. Es fundamental, la localizacin del nivel de lesin basndose en los datos de la exploracin (ver Tabla adjunta). En caso
de duda, valorar interconsulta a ORL de guardia.
a) Protuberancia. Causas: vascular, infeccioso, desmielinizacin, tumor, siringobulbia, enfermedad de la neurona motora. Suele existir afectacin del par VI y paresia/parlisis del
hemicuerpo contralateral. Si se afecta la parte superior del
bulbo, existir una disminucin de lacrimacin y salivacin.
El gusto suele respetarse.
b) ngulo pontocerebeloso. Causas: neurinomas del acstico,
meningioma, tumor del glomus yugular. Suele existir afectacin de otros pares (V, VIII, IX, X y/o XI). Como el nervio inter-
Figura 2. Parlisis facial perifrica.
mediario se suele ver afectado, existe alteracin del gusto,

la lacrimacin y la salivacin.
c) Canal facial. Causa: parlisis de Bell (ver punto ), fractura de base de crneo, extensin de infeccin del odo medio,
herpes zoster. En funcin de si existe o no afectacin del
ganglio geniculado, hay disminucin de la lacrimacin o no,
respectivamente. En casi todos los casos, existe alteracin
de la salivacin y el gusto.
d) Nervio perifrico. Causas: traumatismos faciales, parotiditis,
tumores parotdeos.
Parlisis de Bell
Parlisis aguda idioptica de la cara por inflamacin del nervio
facial en el canal facial o en el agujero estilomastoideo. Suele ser
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Localizacin lesin
Debilidad
Primera motoneurona
(central)
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Cierre ocular
Audicin
Lacrimacin
Salivacin
Gusto
Contralateral: parte inferior de la cara
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Protuberancia
Ipsilateral: toda la hemicara
Alterado
Hiperacusia
Normal/
Normal/
Normal
ngulo pontocerebeloso
Alterado
Hiperacusia
Ganglio geniculado
Alterado
Hiperacusia
Distal a ganglio geniculado
Alterado
Normal/
Hiperacusia
Normal
Distal a orificio estilomastoideo
Alterado
Normal
Normal
Normal
Normal
Segunda motoneurona
(perifrico)
Canal facial
483
unilateral (poco frecuente bilateral). A veces recurre. Es la causa

ms frecuente de parlisis facial en la infancia.
Etiologa: desconocida aunque en el 50-70% existe antecedente de infeccin (generalmente, respiratoria: VEB,
VHS, VVZ, parotiditis, Borrellia, Mycoplasma) o exposicin a aire fro.
Clnica: puede haber dolor y parestesias 24-48 horas antes
de aparecer la debilidad hemifacial ipsilateral, con afectacin de la musculatura frontal y dificultad para el cierre
ocular, para beber, soplar y silbar. En funcin de la inten-
sidad y la extensin de la inflamacin proximal en el interior del canal facial puede existir disminucin del gusto y
de la salivacin e hiperacusia ipsilaterales. La lacrimacin
rara vez se afecta.
Diagnstico: clnico.
Pronstico: en el 85% de los casos recuperacin total en
2-6 meses. Parlisis permanente slo en 5%.
Tratamiento: proteccin ocular con lgrimas artificiales. Corticoides: muy controvertidos; actualmente no se recomienda su uso de manera sistemtica. Puede emplearse pred-
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nisona (2 mg/kg/da durante 3 das con posterior descenso

en 4 das ms) en caso de que el diagnstico se realice en
los tres primeros das de evolucin y, existen factores de mal
pronstico (afectacin de toda la hemicara, rpida progresin de la paresia, existencia de disminucin del lagrimeo,
dolor intenso persistente). Asociar aciclovir en caso de lesiones sospechosas de herpes en el CAE (ver ms adelante).
Seguimiento: todos los pacientes con parlisis de Bell
deben citarse en consulta de Neurologa para seguimiento. En caso de persistir la parlisis ms all de 3-6 meses,
se deben realizar estudios neurofisiolgicos.
Afectacin del estado general, alteracin de otros pares craneales, debilidad muscular a otros niveles, cuadro de dolor intenso.
Medidas generales
Proteccin ocular con lgrimas artificiales cada 4 horas (lgrimas
en gel para la noche). Si dolor analgsicos: paracetamol (15
mg/kg/6 h), ibuprofeno (10 mg/kg/6 h) o metamizol (< 3 a: 1/2
supo. 500 mg/6-8 h; 3-11 a: 1 supo. 500 mg/6-8 h; > 12 a: 1
supo. 1 g/8 h). En los casos asociados a Herpes zster tratamiento con aciclovir oral (20 mg/kg/6 h, durante 7 das) (ver punto ).
Parlisis facial bilateral
Existe afectacin bilateral de la parte superior e inferior de la cara.
En funcin de la sospecha etiolgica, podr ser necesario rea-
lizar determinadas pruebas complementarias (TC craneal previo

a puncin lumbar,) e interconsultar con diferentes especialistas
(neurologa, neurociruga, ORL).
Lesiones nucleares bilaterales por afectacin bilateral de
la protuberancia: infarto, hemorragia, tumor, desmielinizacin, infeccin, sndrome de Moebius (alteracin congnita del desarrollo de los ncleos motores de los pares
VI y VII).
Lesiones intranucleares bilaterales: snd. Guillain-Barr.
Enfermedades musculares: miastenia gravis, distrofias musculares (miotnica, facioescpulohumeral).
-
Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):
CD001869.
Ashtekar CS, Joishy M, Joshi R. Best evidence topic report. Do
we need to give steroids in children with Bells palsy? Emerg Med
J 2005; 22 (7): 505-7.
Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004; 351(13):
1323-31.
Salinas R. Bell's palsy. Clin Evid 2003; 10: 1504-7.
Salinas RA, lvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):
CD001942.
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Paciente con temblor
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TEMBLOR OBJETIVO NO
RELACIONADO CON TCE
NORMAL O ALTA
GLUCEMIA
RPIDA
ANAMNESIS; EXPLORACIN
FSICA Y NEUROLGICA
ANALTICA BSICA
VALORAR VA VENOSA
TEMBLOR EN
REPOSO ESTTICO
POSIBLE PARKINSONISMO
O ENF. DEGENERATIVA
EFECTO SECUNDARIO
REALIZAR TAC
VALORAR OTROS SIGNOS

TOXICIDAD. RETIRAR
CRITERIOS
DE INGRESO
485
TEMBLOR POSTURAL
ACTITUD DEPENDIENTE
INGRESO EN PLANTA
NEUROLOGA
PATOLOGA
NEUROLGICA
ASOCIADA
ALTERADAS
PRUEBAS
CEREBELOSAS
NORMALES
TEMBLOR DE PRECISIN
NO
REALIZAR TAC
TEMBLOR FISIOLGICO
S
NO
ESTUDIO EN CONSULTA
NEUROLOGA
Hipoglucemia
TEMBLOR EN LA ACCIN
MOVIMIENTO (INTENCIONAL)
CLASIFICAR
TEMBLOR
FRMACOS
Y/O TXICOS
NO
228
HIPOGLUCEMIA
CONSULTA NEUROLOGA
VALORAR TAC
EVITAR CAUSA
DESENCADENANTE ALTA
VALORAR CONSULTA
NEUROLOGA
CRITERIOS
INGRESO
S
INGRESO EN PLANTA
NEUROLOGA
NO
CITAR POLICLNICA
NEUROLOGA
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Paciente con temblor
B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo
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a) Temblor: rtmico, movimientos constantes en frecuencia y
amplitud y desplazamiento en un plano fijo. Desaparece con
el sueo, aumenta con el estrs, ansiedad y fatiga.
b) Corea: arrtmico, brusco. Afecta a extremidades superiores y/o rostro. De carcter no repetitivo e irregular en el tiempo.
c) Balismo: arrtmico, violento, aleteante. Habitualmente, en un
hemicuerpo.
d) Mioclonas: arrtmico, brusco y breve, a modo de salto. Ejemplo tpico: mioclonas benignas nocturnas del recin nacido.
e) Clonus: rtmico durante perodos cortos de tiempo, se agota y se desencadena por el estiramiento del msculo. Es el
nico movimiento anormal que es rtmico, pero a diferencia del temblor, no es bifsico.
f) Asterixis (flapping): arrtmico, se desencadena por el mantenimiento de una postura. Incapacidad para mantener una
postura. Ejemplo tpico: coma metablico-urmico-heptico, narcosis por CO2.
g) Acatisia: compulsin anormal a moverse. Gran intranquilidad,
movimientos incesantes de las piernas o de todo el cuerpo.
h) Distona: contraccin exagerada de los grupos musculares

que no deberan participar en el movimiento (contraccin
simultnea de agonistas-antagonistas). Todo ello, condiciona una postura anormal, con contractura y, a veces, con
movimientos (atetosis).
i) Escalofros (shudering attacks).
j) Temblor ceflico: en nio mayor: espasmo nutans, sndrome de Boble Head Doll. En recin nacido: patologa de fosa
posterior.
Valorar si se produce durante la accin o el reposo. Simetra y
localizacin del temblor, frecuencia y amplitud del mismo.
Exploracin neurolgica: prdida sensorial, debilidad o atrofia muscular, disminucin de reflejos, exploracin cerebelosa detallada, sntomas y signos de afectacin extrapiramidal (rigidez, trastornos de la marcha, movimientos automticos, etc.).
Historia familiar: presente o no.
Analtica: solicitar hemograma, bioqumica con iones, fsforo, magnesio, transaminasas, funcin renal, amonio, gasometra y cido lctico.
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Clasificacin del temblor
Sntomas asociados
Temblor en reposo
Temblor postural
Temblor intencional
Relacin actividad
Visible en reposo
(por ejemplo, al beber)
Visible al mantener la postura
Visible durante el trayecto del

movimiento voluntario
Ejemplo tpico
Parkinsonismos
Nerviosismo
Cerebelitis
Movimiento voluntario
Poco o nada
Presente
Aumenta
Postura
Visible
Muy evidente
Irregular o nada
Frecuencia
Lento
Rpido
Variable
Amplitud del temblor
Grosero
Fino
Grosero
Anomalas en el TAC; signos de hipertensin intracraneal, proceso subsidiario de ciruga; curso progresivo del trastorno; o
incapacidad funcional.
Patologa neurolgica asociada

Signos o sntomas de afectacin extrapiramidal (rigidez, trastornos de la marcha, movimientos automticos, alteraciones del
movimiento: rigidez, distona, acinesias, etc.). Signos o sntomas
de focalidad neurolgica. Enfermedades metablicas-hereditarias (ms frecuentes en nios): enfermedad de Wilson, enfermedad de Hallevoden-Spatz, enfermedades de depsito.
Frmacos y txicos
Neurolpticos (clorpromacina, haloperidol, sulpiride, metoclopramida), derivados MPTT, anticomiciales (topiramato, valproato), antagonistas del calcio (cinaricina, flumarazina), litio, magnesio, plomo, beta-estimulantes, CO, etc.
Parkinsonismos
Parkinson postenceflico; atrofias multisistmicas; degeneracin
estro-ngrica; enfermedad con cuerpos de Lewy; hipertensin
endocraneal (tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva);
TCE; enfermedad vascular (encefalopata-multiinfarto); atrofia olivopontocerebelosa.
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Temblor fisiolgico
Primario: estrs, fro, ansiedad, cansancio, temor, excitacin,
ejercicio.
Secundario:
- Causas endocrinolgicas: feocromocitoma, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.
- Alcohol y otros txicos.
- Sndrome de abstinencia de alcohol y opiceos.
- Frmacos: corticoides, sales de litio, antidepresivos, neurolpticos y tricclicos, valproato sdico, teofilina, bromuro de ipratropio, epinefrina, betaestimulantes, ciclosporina, cafena, levodopa, anfetaminas, fenotiazinas, butiferonas, hormonas tiroideas, hipoglucemiantes, plomo, mercurio, aspartato, bismuto, bromuro de metilo, CO, gluconato monsdico, amiodarona, nicotina, etc.
- Retirada de frmacos psicoactivos.
Temblor cintico cerebeloso
Cerebelitis postinfecciosa; opsoclonus (sndrome Kinsbourne); degeneracin y atrofia cerebelosa; esclerosis mltiple;
enfermedad de Wilson; frmacos y txicos (difenilhidantona, barbitricos, litio, alcohol, mercurio, 5-fluoracilo); neu-
ropata sensitiva hereditaria (enfermedad Dejerine-Sottas);

temblor mesenceflico o rbrico (temblor de reposo +
accin + postural); lesin cerebelosa y de las vas cerebelfugas; ataxia espino-cerebelosa.
Actividad de precisin/especfica
Actividades como escribir, tocar un instrumento musical, etc.
-
Bain P. A combined clinical and neurophysiological approach to the

study of patients with tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;
56 (8): 839-44.
Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D.Classification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician
1999; 59 (6): 1565-72.
Kulisevsky J, Gran-Veciana JM. Temblor: diagnsticodoferencial y

mtodos de valracin: I congreso virtual de neurologia. 1999
htpp//www.scn.es/cursos/tmovimiento/Capitulo/III. html.
Louis ED, Ford B, Lee H, Andrews H, Cameron G. Diagnostic criteria for essential tremor: a population perspective. Arch Neurol 1998;
55 (6): 823-8.
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Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR
98
SOSPECHA MALFUNCIN
PACIENTE
ESTABLE?
FIEBRE?
NO
06
RCP
ESTABILIZAR
99
NO
Fiebre
portador
VDLCR
TIPO DE
MALFUNCIN?
POR DEFECTO DE DRENAJE
RX TRAYECTO + TC CRANEO
FONDO DE OJO
RESULTADO
PRUEBAS?
ALTERADAS
POR EXCESO DE DRENAJE
INDETERMINADO
MONITORIZACIN
MANTENER EN DECBITO
SI HIPOTENSIN:
EXPANDIR SSF20 ml/kg, IV
SI CRISIS: DIAZEPAM
MONITORIZAR
TTO. SINTOMTICO
OBSERVACIN 4-6 h
NORMALES
SE DEFINE
MALFUNCIN?
4-6 h
NO
REALIZAR TAC CRANEAL

CANALIZAR VA ANALTICA
S
INGRESO CON
TRATAMIENTO
4-6 h
489
FONDO
DE OJO
NORMAL?
OBSERVACIN
4-6 HORAS
NO
ALTA Y CITAR CONSULTA
PERSISTEN
SNTOMAS?
NO
CLASIFICAR Y TRATAR
CANALIZAR VA ANALTICA
OBSERVAR 4 A 6 HORAS
DISMINUCIN TAMAO
NO HIDROCEFALIA
INGRESO NEUROCIRUGA
CON TRATAMIENTO
S
INTERCONSULTA NEUROCIRUGA. VALORAR TAC
PERSISTEN
SNTOMAS?
NO
ALTA Y CITAR CONSULTA
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Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
490
Valorar estabilidad del paciente

Comprobar nivel de conciencia, permeabilidad va area, esfuerzo respiratorio y pulso. Valorar monitorizacin inicial.
Un 40% de obstrucciones tienen una funcin valvular aparentemente normal.
a) Anamnesis: preguntar por motivo el que se coloc la vlcula y tiempo transcurrido desde entonces (el fallo del sistema
es ms frecuente en los seis primeros meses de su implantacin), as como, complicaciones previas o necesidad de
recambio del sistema con anterioridad. Anotar situacin neurolgica de base y cambios de la misma en las ltimas horas.
Prestar especial atencin al nivel de conciencia, y a la presencia de convulsiones, focalidad o aparicin de signos de
hipertensin intracraneal en las ltimas horas.
b) Exploracin: incluye exploracin general y neurolgica. Vigilar nivel de conciencia (escala de Glasgow); protusin de fontanela; distensin de suturas; incremento de permetro ceflico; rigidez de nuca; posicin y movimientos oculares; tamao, simetra y reactividad pupilar; patrn respiratorio; signos
de focalidad. Explorar tambin el abdomen buscando masas,
dolor, empastamiento, enrojecimiento, ascitis, colecciones, etc. Imprescindible tensin arterial y FC.
c) Exploracin del sistema de drenaje:
- Del trayecto: palpar todo el trayecto subcutneo buscando prominencias, acodamientos, soluciones de continuidad, lquido extravasado, puntos dolorosos, etc.
- Del reservorio: buscar el reservorio de la vlvula que suele estar colocado en la regin parieto-occipital, detrs del
pabelln auricular. Una vez localizado palpar hasta localizar una elevacin central (el reservorio como tal) y apretarla hasta deprimirla. Nos podremos encontrar:
1. Llenado lento o depresin central permanente del reservorio: sugiere obstruccin del extremo proximal al reservorio (extremo intracraneal).
2. Vaciado lento (cuesta conseguir que se deprima al apretarlo): sugiere obstruccin del extremo distal al reservorio.
3. Sensacin de click o chasquido al deprimirlo: sugiere
rotura del reservorio.
Tipos de mal funcin: caractersticas clnicas de los dos

principales
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Signos y sntomas
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Defecto drenaje
Exceso drenaje
EI
++++
No postural, constante, progresiva
++
Postural, intermitente, rigidez de nuca
Nuseas/vmitos (inespecfico)
++
++
Irritabilidad (inespecfico)
++
++
Cefalea (inespecfico)
Crisis o aumento del n de crisis (inespecfico)
++
++
A tensin
Deprimida
Aumentado
Disminuido
Disminucin agudeza visual, reduccin campo

visual, ojos en sol poniente, edema de papila
Generalmente, no
A veces, edema de papila
Afectacin pares craneales (especfico)
1 (VI), 2 (VII), 3 (III)
III, VI
Afectacin nivel conciencia (especfico)
+++
Fontanela (especfico)
Permetro craneal (especfico)
Alteraciones visuales (especfico)
E: especfico; I: inespecfico.
491
Sospecha de malfuncin valvular por defecto de drenaje

Clnica compatible con hipertensin intracraneal. Se debe monitorizar al paciente y realizar Rx del trayecto valvular, TC craneal
(hidrocefalia) y fondo de ojo (edema de papila), si la situacin del
paciente lo permite. Si el trayecto y el TC craneal son normales,
siempre se debe realizar un fondo de ojo. Si el fondo de ojo est
alterado, se ingresar al paciente a cargo de neurociruga. Si
todas las pruebas son normales, se recomienda mantener al
paciente en observacin durante 4-6 horas, pudindose dar de

alta si no hay empeoramiento y, si se logran controlar los sntomas mdicamente (recomendar que llamen a la consulta de neurociruga para seguimiento posterior).
Malfuncin valvular por defecto de drenaje

Si se confirma la malfuncin valvular se extraer preoperatorio
y, se ingresar al paciente a cargo de neurociruga. Al ingreso
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mantener a dieta absoluta y pautar fluidoterapia y anticomiciales si ha presentado crisis convulsivas (Difenilhidantoina: Bolo:
15-20 mg/kg IV o VO, mantenimiento 4-7 mg/kg/da IV o VO;
o fenobarbital: lactantes: 5-8 mg/kg/24h, nios: 3-5 mg/kg/24
h IV o VO). En funcin de la situacin del paciente y de los hallazgos del TC craneal, podr ser necesario el recambio valvular de
manera urgente.
492
confirma la sospecha se ingresar al paciente a cargo de Neurociruga.

-
Malfuncin valvular por exceso de drenaje

Clnicamente se caracteriza por una primera fase en la que se
presentan sntomas (cefalea, vmitos, mareo, hipotensin arterial) desencadenados o agravados por los cambios posturales
y, una segunda, cuando existe colapso de los ventrculos,en
la que pueden aparecer sntomas por defecto de drenaje. En
caso de sospecha se debe monotorizar al paciente, expandiendo la volemia con infusin de cristaloides (bolos de SSF 20 ml/kg,
IV, en 15-20 minutos) si existe hipotensin arterial. Posteriormente se realizar TC craneal en el que se objetivar colapso
o marcada disminucin de las cavidades ventriculares. Si se
Browd SR, Ragel BT, Gottfried ON, Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr
Neurol 2006; 34 (2): 83-92.
Browd SR, Gottfried ON, Ragel BT, Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part II: overdrainage, loculation, and abdominal
complications. Pediatr Neurol 2006; 34 (3): 171-6.
Garca S, Rubio M. Disfucin de vlvulas de derivacin ventriculoperitoneal. En Tratado de urgencias de Pediatra. BenitoJ. Luaces
C, Mintegui S, Pou J. Madrid: Ergon; 2005. p. 511-18.
Goeser CD, McLeary MS, Young LW. Diagnostic imaging of ventriculoperitoneal shunt malfunctions and complications. Radiographics
1998; 18 (3): 635-51.
Rosenthal G, Pomeranz S, Spektor S, et al. Syndrome of overdrainage associated with disconnection of a ventriculoperitoneal shunt.
Pediatr Neurosurg 1999; 31 (3): 124-6.
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Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR

FIEBRE EN PORTADOR
VLVULA DE DERIVACIN LCR
PACIENTE
ESTABLE?
06
ESTABILIZAR
NO
RCP
NO
OTRO FOCO
INFECCIOSO
MONITORIZAR
RX TRAYECTO
MONITORIZAR CANALIZAR
VA ANALTICA
NO
MALFUNCIN
VALVULAR?
SOSPECHA INFECCIN
BACTERIANA?
NO
VALORAR TAC CRANEAL
S
EXTRAER MUESTRAS LCR
NO
ALTA. OBSERVACIN
DOMICILIARIA
493
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
INGRESO OBSERVACIN
TTO. SNTOMAS
SE
CONFIRMA
INFECCIN
VD?
INGRESO CON ANTIBITICOS

RECAMBIO DEL SISTEMA
99
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99
Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR
M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio
494
Infeccin de los sistemas de derivacin de LCR

Factores de riesgo de infeccin de vlvulas de derivacin: RN prematuro, anteriores infecciones de derivaciones, utilizacin de neuroendoscopio intraoperatorio. Grmenes: Staphylococcus coagulasa negativo (30-50%), Staphylococcus aureus (30%), bacilos
gram negativos. Lo ms frecuente es que la infeccin del sistema
se presente en el primer mes desde su colocacin. Adems, cuando la infeccin se produce precozmente (dos primeros meses) el
microorganismo es, casi siempre, Staphylococcus coagulasa negativo o S. aureus, mientras que, si la infeccin es ms tarda con
ms probabilidad puede ser debida a otros grmenes (bacilos
gram negativos intestinales o grmenes hematgenos com Streptococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes). Cuando son
infecciones polimicrobianas (poco frecuente) se debe sospechar
la penetracin del extremo intraabdominal en la luz intestinal. Mecanismo: por continuidad desde la piel en el momento de su implantacin (lo ms frecuente), por diseminacin hematgena, por va
ascendente desde la cavidad abdominal. Clnica: depende principalmente del tipo de vlvula de derivacin (extremo distal en aurcula derecha o en cavidad peritoneal) y de si la infeccin es de la
luz o de la superficie del sistema.
a) Infeccin de la luz del sistema: forma ms frecuente de

infeccin. Puede asociar sntomas por malfuncionamiento
valvular, generalmente, por defecto de drenaje (sntomas
de hipertensin intracraneal). Adems, se pueden detectar signos de ventriculitis en las pruebas de imagen, aunque la presencia de signos menngeos es rara. En funcin de la localizacin del extremo distal podrn aparecer
adems, signos de bacteriemia (fiebre, escalofros, sudoracin, mala perfusin) si el shunt es ventrculo-atrial, o
signos de peritonitis-distensin abdominal si el shunt es
ventrculo-peritoneal.
b) Infeccin de la superficie del sistema: es menos frecuente.
Suele ser el resultado de la infeccin del sistema desde la
herida del crneo. Cursa con eritema, inflamacin y dolor de
la piel que rodea al sistema. Si se extiende por el tnel subcutneo puede apreciarse un cordn inflamatorio que sigue
el trayecto de la vlvula.
Signos de malfuncin valvular

Ver tabla resumen en protocolo especfico n 98, Malfuncin de
vlvula de derivacin de LCR.
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Focalidad infecciosa en pacientes con fiebre y vlvula

de derivacin de LCR
Si tras realizar la anamnesis y la exploracin, se objetiva la presencia de un foco infeccioso claro que justifique la fiebre, el especfico para esa focalidad. No obstante, siempre se debe descartar la presencia de signos de malfuncin valvular, de irritacin
menngea o de focalidad neurolgica.
Sospecha de infeccin bacteriana
En los pacientes portadores de vlvula de derivacin con fiebre sin foco, se debe realizar analtica (hemograma, bioqumica,
PCR y hemocultivo). Si los datos analticos apoyan la posibilidad
de infeccin bacteriana, se deber descartar la infeccin del sistema valvular extrayendo una muestra de LCR.
Los pacientes portadores de vlvula de derivacin con fiebre sin
foco y sin signos de infeccin bacteriana en el control analtico,
debern permanecer ingresados en el hospital si presentan: mal
estado general, son menores de 3 meses, si existen signos de
malfuncin valvular, antecedentes de infeccin del sistema de
derivacin de LCR, duda sobre la capacidad de los cuidadores
para observar adecuadamente al nio en el domicilio.
Pruebas de imagen
Estar indicado realizar una Rx del trayecto de la vlvula y un TC
craneal en todos los paciente que, junto con la fiebre, presenten
signos de malfuncin valvular. En este caso, es recomendable realizar el TC craneal antes de extraer la muestra de LCR del sistema.
Extraccin de muestra de LCR

La manera ms rentable (90%) de diagnosticar una infeccin de
la vlvula de derivacin es extraer LCR puncionando directamente el reservorio de la vlvula, situado en localizacin subcutnea
en la cabeza del paciente (generalmente, en regin retroauricular).
Tambin se puede extraer LCR por puncin lumbar, pero la rentabilidad diagnstica es mucho menor (20-30%). En el LCR extrado se realizar estudio citoqumico, tincin de GRAM y cultivo.
Confirmacin de la infeccin de la vlvula de derivacin

Es posible cuando se detectan alteraciones citoqumicas en el
LCR compatibles con infeccin (pleocitosis, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia), y/o presencia de microorganismos en la
tincin de GRAM.
Manejo de la infeccin de la vlvula de derivacin

En todos los casos, el tratamiento es hospitalario. Como norma
general, ste consiste en administrar antibiticos por va sistmica y, casi siempre, por va intratecal, junto con la retirada del
sistema infectado, siempre que esto sea posible. La eleccin del
tratamiento antibitico depende del microorganismo detectado en la tincin de GRAM y/o en el cultivo de LCR.
GRAM positivo: vancomicina IV e intratecal.
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GRAM negativo: ceftacidima o meropenem IV + aminoglicsido (gentamicina, tobramicina o amikacina) o polimixina

B intratecal.
Hongo: anfotericina B liposomal IV e intratecal.
En caso de no estar disponible de manera urgente, el antibitico
emprico de eleccin es la vancomicina. Cuando se emplee vancomicina IV, se recomienda mantener niveles plasmticos pico entre
30 y 45 g/ml y valle entre 15 y 20 g/ml. En el caso de grmenes
gram positivos resistentes a vancomicina se pueden emplear:
Staphylococcus coagulasa negativo: linezolid IV.
Enterococo: linezolid IV o quinupristin/dalfopristin IV e intratecal.
La duracin del tratamiento recomendada debe ser una semana ms desde la ltima negativizacin del cultivo de LCR. Se
Frmaco
Vancomicina
496
recomienda realizar cultivos de LCR de control cada 48-72 horas

para monitorizar la respuesta a los antibiticos.
-
Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E, et al. Cerebrospinal fluid shunt

infections in infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 643.
Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 47.
Nelson JD. Cerebrospinal fluid shunt infections. Pediatr Infect Dis
1984; 3: S30.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267.
Va administracin Dosis
IV
Neonatos < 7 das: 15 mg/kg/da; cada 24 h si < 1.200 g; cada 18 h
si 1,2-2 kg; y cada 12 h si > 2 kg
RN 7 das: 15 mg/kg/da; cada 24 h si < 1.200 g; cada 12 h
si 1,2-2 kg; y cada 8 h si > 2 kg
Lactantes y nios: 10-15 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 30 a 45 mg/kg/da, cada 6 horas
Presentacin
Vial 500 mg y 1 g
Intratecal
Nios: 10 mg/da; Adultos: 20 mg/da. Se diluye en 5-10 ml de SSF

Dejar pinzado el drenaje durante 30-90 minutos.
Gentamicina
Intratecal
Lactantes: 1-2 mg/da; Nios: 2-4 mg/da; Adultos: 4-8 mg/da
Vial 20, 40, 80, 120, 240 mg
Amikacina
Intratecal
Nios: 5-20 mg/da; Adultos: 30-50 mg/da
Vial 125, 250, 500 mg y 1 g
Quinupristin/dalfopristin
Intratecal
Nios: 2 mg/da; Adultos: 5 mg/da
Vial 350 mg
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URGENCIAS GINECOLGICAS
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Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) en adolescentes (I) 100

24
DOLOR ABDOMINAL
Shock
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN RPIDAS
A.B.C. OXIGENOTERAPIA
MONITORIZACIN Y VA
VENOSA. AVISO CIP
NO

PACIENTE
ESTABLE
AFECTACIN
SEVERA DEL ESTADO
GENERAL
ANALTICA
PRUEBAS DE IMAGEN
101
Dismenorrea
NORMAL INESPECFICA
0
COMPLETA
PRUEBA DE
EMBARAZO
MASA ABDOMINAL Y/O
PERITONISMO
SIGNOS DE
ALARMA
NO
POSIBLE EMBARAZO O
EMBARAZO ECTPICO
ECOGRAFA
ABDOMINAL
ETS
ECOGRAFA ABDOMINAL
INGRESO EN
GINECOLOGA
TUMOR/TORSIN
DE OVARIO
ANALTICA COMPLETA
INGRESO EN GINECOLOGA
O CIRUGA SEGN TIPO
LQUIDO LIBRE
FOLCULO HEMORRGICO
103
ECOGRAFA ABDOMINAL
CONSULTA
GINECOLGICA
498
NEGATIVO
POSITIVO
AVISO GINECOLOGA
FIEBRE Y/O FLUJO

VAGINAL PURULENTO
DESCARTAR ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA
72
Dolor
abdomi.
CRITERIOS
INGRESOS
NO
ALTA Y CONTROL POR
GINECLOGO
INGRESO EN
GINECOLOGA
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Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) en adolescentes (I)

A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros
499
Dolor abdominal
Ante un cuadro de dolor abdominal en una nia/adolescente
siempre hay que descartar un origen ginecolgico. Se define
como dolor plvico crnico un dolor no cclico de tres meses
de evolucin o un dolor cclico de seis meses de evolucin, cualquiera de los cuales interfiera en las actividades normales de la
joven. Las principales causas a descartar: dismenorrea, endometriosis, adherencias por cirugas previas o procesos de origen gastrointestinal.
Anamnesis e HC rpida
Evaluar evolucin del dolor, cundo y donde comenz, si es un
dolor cclico o continuo, si tiene relacin o no con la menstruacin, la fecha de la ltima regla, posibilidad de embarazo, actividad sexual, antecedentes quirrgicos y sntomas urinarios y/o
digestivos asociados.
La exploracin abdominal se debe acompaar de una inspeccin de genitales externos y, valoracin de aparato genital interno mediante tacto rectal si se precisa.
Expansin con volumen: es esencial obtener una va venosa precozmente. Si fuese preciso, debe intentarse va intrasea tras 5-10 min de intentos fallidos, para obtener una va
perifrica. Comenzar inicialmente con SSF. Concentrado
de hemates si hematocrito < 30% o signos de hemorragia.
Analtica: hemograma con frmula, hemocultivos (dos preferible), protena C reactiva (PCR). Bioqumica: glucosa, iones,
calcio total e inico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases.
cido lctico. Estudio completo de coagulacin con dmero D. Extraccin para pruebas cruzadas (reservar sangre cruzada). Sistemtico de orina, urocultivo. Valorar la necesidad
de una prueba de embarazo.
Monitorizacin: monitor con monitorizacin continua de ECG,
FC, FR y tensin arterial. Inicialmente va venosa perifrica
(preferibles 2 vas).
Valorar antibiticos: cefotaxima 200-300 mg/kg 3 tres dosis,
tras extraer analtica y hemocultivos.
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100
Signos de alarma
Fiebre, estado sptico, flujo purulento, masa abdominal palpable, anemia, signos de defensa peritoneal, distensin abdominal, leo paraltico.
Enfermedad inflamatoria plvica

(ver algoritmo de ETS)
Posible origen: gonococo, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, gram negativos, anaerobios. Fiebre, dolor plvico
y exudacin crvico-vaginal.
Diagnstico: frotis cervical con examen en fresco, tincin de
Gram e IFD para Chlamydia. Si es gonococo cefotaxima + doxiciclina o gentamicina. Alternativa: gentamicina + clindamicina.
Si es Chlamydia: claritromicina. Ingreso y tratamiento: hospitalario.
500
Torsin de ovario
Ocurre en recin nacidas y lactantes pequeas y en nias prepuberales. Est favorecido por la existencia de quistes, tumores
o malformaciones en el ovario.
Clnica: dolor agudo en hipogastrio que recuerda al de la
apendicitis. Aumenta con el tacto rectal. Taquicardia sin hipertermia, asociado a veces con leucocitosis.
Tratamiento: ciruga urgente. Existe riesgo de descompensacin. Monitorizar y obtener va venosa antes del traslado.
Descartar otros procesos no ginecolgicos.
Folculo hemorrgico
Se presenta como un cuadro de dolor agudo en segunda fase
del ciclo menstrual, tras un traumatismo, relaciones sexuales
o espontneamente. Es un dolor brusco de irradiacin lumbar
o crural. La paciente puede presentar signos de hipovolemia
si el sangrado es masivo o persistente en el tiempo. La ecografa permite ver el folculo hemorrgico y la presencia o no
de hemoperitoneo asociado. En caso de abdomen agudo o
inestabilidad hemodinmica est indicado el tratamiento quirrgico.
Sangrado presistente.
Anemia nueva con sangrado persistente.
Inestabilidad hemodinmica, hipovolemia.
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Otras causas de dolor abdominal no quirrgico

Focos ORL, neumona, infarto agudo de miocardio, cetoacidosis diabtica (frecuente forma de presentacin de la cetoacidosis en nios), infecciones no abdominales, porfiria aguda intermitente, enfermedades sistmicas (Schnlein-Henoch, fiebre
mediterrnea familiar), migraa abdominal, intoxicacin por plomo, patologa del raquis (discitis), compresiones o fracturas vertebrales.
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Pgina 501
-
Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent

girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9.
Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identified ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10.
Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chronic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17
(1): 23-7.
Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents.
Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82.
Notas
501

Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
909-35.
Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
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Pgina 502
Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) 101

100
Dolor abd.
ginecol.
MOMENTO
CICLO
MENSTRUAL
CON REGLA ACTIVA
SIN REGLA ACTIVA
HA TENIDO
REGLAS
PREVIAS?
ESTADO
DEL HIMEN
HAY
POSIBILIDAD
EMBARAZO?
PERFORADO NORMAL
PRUEBAS DE
EMBARAZO
NO
EXPLORAR HIMEN
NO
NEGATIVO
DISMENORREA
ANALTICA, PRUEBAS DE
IMAGEN; ECOGRAFA
72
Dolor
Abdom.
IMPERFORADO O
DUDOSO
CONSULTA GINECOLGICA
REALIZAR ECOGRAFA
ANALGESIA. INGRESO
EN GINECOLOGA
502
POSITIVO
NIVEL I
CONSULTA GINECOLGICA
TTO. FSICO Y
PSQUICO. NO AINE
CONTROL POR SU MDICO
EMBARAZO
DESCARTAR ABUSO SEXUAL
ECOGRAFA ABDOMINAL
DERIVAR A GINECOLOGA
105
Embarazo
TTO. SEGN
NIVEL DE
INTENSIDAD
NIVEL II
TTO. ANALGSICO AINES
CONTROL POR SU
GINECLOGO
NIVEL III
TTO. ANALGSICO AINES
VALORAR ANTICONCEPCIN
ORAL, CONTROL POR SU
GINECLOGO
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Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II)

A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn
503
Dismenorrea
Se denomina dismenorrea a la menstruacin dolorosa. La tensin premenstrual es la sensacin de tensin en bajo vientre, tensin mamaria y sntomas neurovegetativos. Para hablar de dismenorrea, propiamente dicha, se requiere que el dolor impida
una actividad cotidiana normal, provocando baja laboral y por
tanto requiriendo un tratamiento. El dolor se manifiesta en forma
de calambre en hipogastrio, aunque tambin puede irradiar a la
regin lumbar o muslos. Es tpico que se acompae de diarrea.
La dismenorrea puede ser:
Orgnica: dentro de la orgnica, el cuadro ms comn que
se acompaa de dismenorrea es la endometriosis, aunque
existen otras causas.
Funcional: a mayora de las dismenorreas en nias jvenes
son idiopticas y, no se identifica ninguna afeccin orgnica a la que se pueda achacar el dolor.
Un tipo de dismenorrea de nias muy jvenes es lo que se denomina dismenorrea membrancea. Se trata de una alteracin
funcional que determina la formacin de un endometrio muy
grueso y que se expulsa totalmente en un molde. Produce fuertes dolores hasta que se logra la expulsin del endometrio en
bloque, despus de lo cual cesa el dolor y la hemorragia.
Adems, la dismenorrea se puede clasificar en:

Primaria: ocurre desde la menarquia (es rara) ya que los ciclos
anovulatorios no suelen presentar dolor.
Secundaria: ocurre tras aos de reglas sin dolor.
La presencia de dismenorrea es propia de ciclos regulares, lo
que naturalmente, se relaciona con el hecho de que est ligada a la existencia de ovulacin. Tambin es ms tpica de casos
en que la hemorragia es profusa y duradera.
Estado del himen

El himen imperforado es una entidad que debe tenerse en
cuenta ante pacientes puberales con abdominal cclico y amenorrea primaria. El diagnstico se fundamenta en una buena
historia clnica y en una exploracin fsica, que incluya inspeccin de genitales, donde se observa un himen abombado con
tonalidad azulada de tamao variable. Puede asociarse a sntomas urinarios por compresin uretral debido al hematocolpos secundario. Dentro de las pruebas complementarias, la
ecografa ginecolgica es la de primera eleccin y es el primer
paso para el diagnstico diferencial y detectar posibles complicaciones y malformaciones genitales asociadas. Adems
esta patologa se asocia a otras malformaciones urinarias en
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el 35-90% de lo casos. El tratamiento de eleccin es la himenectoma.
504
Tratamiento segn nivel de intensidad

Nivel 1: Tratamiento bsico.
- Individualizar caso a caso segn las caractersticas de la
paciente y la intensidad del dolor.
- La valoracin de un componente psquico sobreaadido
es siempre de importancia.
- Medidas higinicas: ejercicio, deporte, dieta pobre en grasa, reposo, calor, ejercicios de relajacin, ducha caliente.
Nivel 2: Tratamiento sintomtico.
- Antagonistas de prostaglandinas: fenamatos (cido mefenmico, flufenmico, tolfenmico) o ibuprofeno o naproxeno o indometacina.
Impiden la transformacin de cido araquidnico en cido dihomolinolnico, precursor de prostaglandinas cclicas G2 y G1, impidiendo, por tanto, la formacin de PG
E y F. La administracin es oral o rectal (fenamatos 200
mg, 3 veces/da; ibuprofeno 400 mg, 4 veces/da).
Nivel 3: Anticonceptivos orales.
La mayora de las dismenorreas juveniles suelen ceder a
los antiinflamatorios no esteroideos pautados de forma
correcta en dosis y tiempo. Un mnimo porcentaje de ellas
persiste al nivel 2 y necesita tratamiento con anticonceptivos orales.

Hay que tener en cuenta que toda dismenorrea que no cede
a la toma de anticonceptivos orales, requiere valoracin por
un gineclogo y descartar patologa orgnica.
- Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional uterine bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
- Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 2.2003
p.1368-73.
- Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane Reeview). In: The Cochrane Library, issue 2,
2001.
- Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conocimientos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
- Prez-Llamas, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funcionales.Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias. Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, editor. Manual del residente en Obstetricia y Ginecologa.Tomo II.
1997. p. 1841-7.
- Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Vol II. Madrid 1998. p.70-6.
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Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) 102

SOSPECHA VULVOVAGINITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
PREPUBERAL
SNTOMA
PREDOMINANTE
PRUITO > LEUCORREA
SOSPECHA
DE INFECCIN
OXIUROS
NO
LEVE
POSTPUBERAL
EDAD
LEUCORREA > PRUITO

S
INTENSIDAD
CLNICA
CARCTER
PATOLGICO
NO
NO
PRESENCIA
DE PRUITO
SEVERA
75% VULVOVAGINITIS
INESPECFICAS
SOSPECHA DE CUERPO
EXTRAO
TRAT. SINTOMTICO
VALORAR CONSULTA
GINECOLOGA
LEUCORREA FISIOLGICA
NO TRATAR
TOMA DE MUESTRA
TRAT. SINTOMTICO
TOMA DE MUESTRA
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
VAGINOSCOPIA
CUERPO EXTRAO
EXTRACCIN DEL CE
TRAT. SINTOMTICO
VV ESPECFICA (25%)
MUESTRA BACTERIOLGICA
103
ETS
505
235
Abuso
sexual
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
VALORAR ABUSO SEXUAL
TRAT. ESPECFICO
Y SINTOMTICO
POSIBLE ETS
NO
PRESENCIA
DE PRUITO
S
POSIBLE CANDIDIASIS
TRICOMONIASIS
TOMA DE MUESTRAS
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
NO
POSIBLE GARDENELLA
TOMA DE MUESTRAS
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
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102
Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis)
B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz
506
Sospecha clnica de vulvovaginitis

Se debe sospechar una vulvovaginitis en la infancia ante un cuadro
de enrojecimiento vulvar acompaado, generalmente, de un aumento de la secrecin vaginal, que se acumula en el vestbulo vaginal.
Las nias suelen referir sensacin de picor o quemazn en la vulva y molestias con la miccin. La anamnesis debe descartar la coexistencia de procesos sistmicos, en especial diabetes. A la exploracin se pueden encontrar lesiones de rascado asociadas.
Sospecha de infeccin por oxiuros

La vulvovaginitis por oxiuros es una extensin de la enfermedad intestinal. La nia suele referir pruito intenso en la zona perianal, que se extiende hacia la zona vulvar. El cuadro clnico se
acompaa de irritabilidad por alteracin del sueo nocturno.
Para el diagnstico suele ser til la visualizacin del rea perineal por la noche, siendo posible la visualizacin de los oxiuros.
El diagnstico definitivo se hace mediante el test con cinta adhesiva y visualizacin del agente patgeno al microscopio ptico.
Ante la sospecha de este cuadro, el tratamiento antimicrobiano:
mebendazol 100 mg dosis nica y repetir a las 2 semanas (Lomper comp. de 100 mg y susp 5 cc = 100 mg) o pamoato de
Pirandel 10 mg/kg (Trilombin comp de 250 mg y susp 5 cc =
250 mg) dosis nica y repetir a las 2 semanas.
Tratamiento sintomtico de la vulvovaginitis inespecfica

La vulvovaginitis inespecfica representa el 75% de los cuadros
de vulvovaginitis en la infancia. Suelen ser infecciones causadas por flora mixta habitual de la vagina, favorecida principalmente por una higiene inadecuada de la zona. No es necesario hacer exploraciones complementarias en casos de clnica
leve.
El tratamiento debe incluir las siguientes recomendaciones:
Evitar irritantes locales y la ropa interior ajustada.
Practica higinica adecuada, especialmente despus de la
defecacin-miccin.
Pueden ser tiles los baos de asiento con permanganato
potsico 5 minutos, 3 veces al da. Betadine vaginal.
En casos con sintomatologa persistente, de forma emprica puede iniciarse tratamiento emprico dirigido a EBHGA y
HiB: amoxicilina/clavulnico 40 mg/kg/da de amoxicilina en
3 dosis, durante 7-10 das VO.
Vulvovaginitis por cuerpo extrao

La vulvovaginitis causada por la presencia de un cuerpo extrao, suele cursar con la presencia de leucorrea purulenta-hemorrgica. Ante su sospecha, se debe realizar una vaginoscopia
o exploracin mediante tacto rectal. Si se trata de un cuerpo
10. Algorit. 100-106 (497-524 p)
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extrao de paredes lisas que no permanece en vagina ms de

1 semana, puede ser extrado mediante tacto rectal. En caso de
permanencia durante ms tiempo, se producen reacciones inflamatorias y, la exploracin y extraccin del cuerpo extrao, necesita a veces anestesia y utilizacin de material adecuado.
507
Tratamiento de las vulvovaginitis especficas

Las vulvovaginitis especficas son aquellas en las que se detecta un germen nico en el cultivo del flujo vaginal. El tratamiento
deber ser etiolgico.
En caso de infeccin por Candida, Gardenella o Trichomonas,
ver apartado de este captulo.
Vulvovaginitis especficas despus de la pubertad:
Candidiasis vulvovaginal: es la vulvovaginitis sintomtica ms
frecuente. Se suele asociar a factores de riesgo como: diabetes mellitus, tratamiento con corticoides, tratamiento antibitico, inmunosupresin o infeccin general grave.
Clnica: prurito vulvovaginal acompaado de leucorrea blanca, densa y adherente y eritema en zona vulvar.
Diagnstico: suele ser suficiente con la clnica y la exploracin fsica. El diagnstico de certeza se hace mediante cultivo en medio de Saboureaud.
Tratamiento: clotrimazol (clotrimazol EFG al 1%) crema intravaginal al 1% aplicacin diaria 7-14 das.
Vaginosis bacteriana: infeccin por Gardenella vaginalis.
Clnica: leucorrea griscea y maloliente. No es habitual la
presencia de prurito ni eritema.
Diagnstico: prueba de aminas positiva al aadir hidrxido
de potasio y presencia de clue cells en la citologa.
Tratamiento: metronidazol (Flagyl comp. vaginal 500 mg)
vulo vaginal una vez al da, durante 5 das.
Trichomoniasis: se trata de una ETS.
Clnica: flujo espumoso blanquecino no maloliente, acompaado de prurito e intenso eritema local.
De eleccin
Alternativas
EBHGA
Penicilina V; dosis: 250 mg/12 h si < 12 aos y

500 mg/12 h si 12 aos 10 das VO
Amoxicilina 50 mg/kg/da en 3 dsis 10 das VO

Si alergia a -lactmicos: eritromicina 40 mg/kg/da,
en 3 dosis, 10 das VO
H. inluenzae tipo b no
productor de -lactamasas
Amoxicilina 50 mg/kg/da en 3 dosis durante

10 das VO
Alergia a -lactmicos: eritromicina 40 mg/kg/da,

en 3 dosis, durante 10 das VO
H influenzae tipo b productor

de -lactamasas
Amoxicilina clavulnico 40 mg/kg/da

(de amoxicilina) en 3 dosis durante 10 das VO
Alergia a -lactmicos: azitromicina 10 mg/kg/da,

1 dosis durante 3 das VO
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Diagnstico: requiere examen en fresco del exudado vaginal.
Tratamiento: metronidazol 500 mg/12 h durante 7 das VO.
-
-
Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Gua_ABE.

Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea].
Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Gua ABE.
Notas
508
Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea].
Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepuberal
girls. Arch Dis Child 2003; 88: 324-6.
Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepuberal grils 2006; 27: 213-23.
Wolf, Esser Mittag. Ginecologa peditrica y juvenil: Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis. Edimsa. p. 153-5.
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Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) 103

SOSPECHA ENFERMEDAD
DE TRANSMISIN SEXUAL
DESCARTAR ABUSO SEXUAL
PREPUBERAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO
POSTPUBERAL
EDAD
DESCARTAR OTRO ETS

O PROCESO
235
Abuso
sexual
FLUJO PURULENTO +
URETRITIS PURULENTA
CON SD. MICCIONAL
PRESENCIA
DE FLUJO
PATOLGICO
NO
VESCULAS
Y/O LCERAS
NO
TIPO DE
SNTOMAS
TIPO DE
LCERAS
MLTIPLES Y COSTROSAS
EXUDADO AMARILLO
VERDOSO + SD. MICCIONAL
EXUDADO CLARO Y
ESCADO + SD. MICCIONAL
POSIBLE GONOCOCIA
POSIBLE CLAMIDA
FEMENINO
DERIVAR A CONSULTA
GINECOLGICA PARA
EXAMEN COMPLETO
509
SEXO
MASCULINO
TOMA DE MUESTRA
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
TUMURACIONES
GENITALES
NO
POSIBLE HERPES GENITAL

S
LCERA NICA INDURADA
VERRUGAS GENITALES
CONDILOMA ACUMINADO
LCERA CON
DOLOR?
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
NO
POSIBLE SFILIS
POSIBLE CHANCRO
BLANDO
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
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Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS)
B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez
510
Sospecha ETS
Denominamos enfermedades de transmisin sexual a un grupo
de infecciones cuya principal va de contagio es el contacto ntimo, aunque en ocasiones no sea el nico.
No suelen constituir una patologa urgente, en cuanto a criterios
mdicos de gravedad o necesidad de tratamiento inmediato se
refiere, pero s es una consulta altamente frecuente en los Servicios de Urgencias, dadas sus implicaciones sociales, riesgo de
contagio, as como, su clnica (muchas veces florida y molesta),
los pacientes habitualmente solicitan una atencin urgente.
Como clnica general podemos destacar: dolor abdominal bajo,
sangrados vaginales y exudados vaginales (uretrales, sobretodo, en varones) excesivos, anmalos y molestos, muchas veces,
acompaados de sndrome miccional.
Anamnesis detallada: clnica, tiempo de evolucin, tratamientos previos (antibiticos, toma de AHO), enfermedades de base,
ITU, actividad sexual (cambios de pareja, nmero de compaeros sexuales, presencia de clnica en compaero sexual,
contactos de riesgo, posibilidad de abuso sexual en menores).
Exploracin fsica: especuloscopia y genitales externos (caractersticas del flujo, lesiones) y, en funcin de la sospe-
cha, bsqueda especfica de otros estigmas que pudieran

apoyar el diagnstico.
Pruebas complementarias: extensiones, cultivos, serologas segn el caso.
Sospecha de infeccin por gonococo

El germen causal es la Neisseria gonorrhoeae capaz de infectar
epitelio uretral, crvix, recto, faringe y ocular, e incluso, de llegar
a producir bacteriemia y/o complicaciones a distancia. Existe el
estado de portador asintomtico, frecuente en mujeres, o
faringe/recto de varones homosexuales. El hallazgo de gonorrea
en nios prepberes debe hacernos pensar en casos de abuso. Es raro el contagio por fmites.
Clnica: uretritis con exudado purulento amarillo-verdoso,
frecuentemente asociado a sndrome miccional. Amplia. afectacin de genitales internos: cervicitis y exudado vaginal
purulento, la salpingitis es una complicacin frecuente.
Diagnstico: clnica + ext. exudado con tincin de Gram
(agrupaciones de diplococos gram negativos). El cultivo y la
deteccin del germen por mtodos genticos se recomiendan cuando los anteriores son negativos o, en caso de infeccin rectal/orofarngea, debido a la escasa sensibilidad/especificidad del gram en estas muestras.
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Manejo de infeccin por gonococo. Se debe descartar otras

ETS (sfilis, VHB, VIH, Chlamydia). Se debe tratar adems
del gonococo, la infeccin por Chlamydia, a no ser que se
haya descartado especficamente ceftriaxona: 1 dosis de
250 mg IM independientemente del peso asociado adems
de otro antibitico en funcin de edad:
6 m-12 aos: azitromicina 20 mg/kg (mx. 1 g) en una dosis
nica
> 7-12 aos: doxicilina 40 mg/kg/da (mx.: 200 mg/da)
(2 dosis) durante 7 das.
Alternativas a ceftriaxona:
Espectinomicina: 40 mg/kg/IM/ en una dosis (mx. 2 g) Cipro/Oxfloxacino; Cefixima: 8 mg/kg/da (mx. 400 mg/da en
una dosis).
Embarazadas: doxiciclina/azitromicina, puede sustituirse por
eritromicina 500 mg/6 h VO, 7 das.
En formas complicadas: ocular, artritis, g. diseminada es
recomendable la valoracin y manejo especficos y, en ocasiones, el ingreso hospitalario.
Advertir de las posibilidades de contagio: abstinencia sexual
hasta curacin + estudio y tratamiento de los contactos.
511
Sospecha de infeccin por clamidias, micoplasmas

y ureaplasmas, transmitidos sexualmente
stas pertenecen al grupo antiguamente denominado como uretritis/cervicitis no gonoccicas o inespecficas, actualmente
poco aceptado. La clamidia es el germen causal ms frecuente
(50% de este grupo).
Clnica: menos marcada que la gonorrea: exudado claro y

escaso, mayor a primera hora de la maana sndrome miccional asociado.
Cervicitis (exudado amarillo mucopurulento) + ectopia marcada.
Formas complicadas: epididimitis, artritis reactiva y sndrome de Reiter en varones. En mujeres: salpingitis, DP crnico, infertilidad, embarazo ectpico. En neonatos: infecciones oculares, neumona secundaria a cervicitis materna.
Diagnstico: clnico de sospecha: examen de los exudados
negativos para gonococo. PMN + clulas epiteliales (de las
muestras uretrales, vaginales u orina, a primera hora en varones si exudado uretral negativo. Diagnstico definitivo: detectar los grmenes mediante cultivo, inmunoanlisis o mtodos genticos. Simultneamente se descarta gonococia.
Tratamiento inicial: azitromicina 1 g VO, 1dosis. Ofloxacino 300
mg/12 h, tetraciclina 500 mg/6 h o doxiciclina 100 mg/12 h
VO x 7 das. Embarazadas: eritromicina 500 mg/6 h VO, 7das.
Formas resistentes/recidivantes: pautas largas de 21 a 28 das.
Se recomienda abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento y examen y tratamiento de los contactos. Examen a las 812 semanas para descartar recidivas. Profilaxis rutinaria en
los neonatos con colirios oculares. Formas complicadas: valoracin especializada y si precisa ingreso hospitalario.
Herpes genital
Infeccin de la piel y mucosa genitales por el VHS tipo 2 y, menos
frecuentemente (10-30%), por VHS-1. La ETS ulcerosa ms
comn de pases desarrollados, tendente a las recidivas.
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Clnica: cuadro tpico es aparicin de vesculas dolorosas

que tienden a confluir en genitales externos y/o regin anorrectal y evolucionan con rapidez a lceras superficiales y
costras que algunas veces dejan cicatriz. En ocasiones, asocian clnica miccional y/o sndrome constitucional.
Diagnstico: presuntivo: clnica + prueba de Tzanck (tincin
con Wright-Giemsa). De confirmacin: cultivo, inmunofluorescencia y serologas.
Tratamiento: especfico con aciclovir: V oral: adolescentes-adultos : 1000-1.200 mg/da (3-4 dosis) durante 7-10. Nios: 4080 mg/kg/da (3-4 dosis) durante 5-10 das. Valaciclovir: adultos: 2 g/da en 2 dosis (7-10 das); reduce sntomas y porcentaje de contagio, cura la infeccin crnica en inmunodeprimidos y como profilctico, disminuye la frecuencia de recidivas
(adaptando las pautas a las caractersticas de las mismas). En
VIH con recidivas se ha usado tambin: foscarnet 40 mg/kg IV
cada 8-12 h x 10 das.
Sfilis
Enfermedad sistmica congnita o adquirida (ETS Treponema
pallidum), caracterizada por fases clnicas y aos de latencia.
Predominan los cuadros de transmisin congnita. En cuanto a
la adquirida, destacar la posible simulacin de cuadros dermatolgicos, la afectacin de SNC y la variedad de su clnica.
Clnica: las lesiones cutneas son el punto central de contagios. Lo ms caracterstico (primera fase) es el chancro,
ppula roja que evoluciona a lcera indolora exudativa e indurada + inflamacin de los ganglios regionales, firmemente
adheridos e indoloros. Localizacin: pene, ano o recto. Vulva, crvix o perin, en mujeres.
Diagnstico: historia clnica y exploracin fsica. Serologas: pruebas reagnicas y treponmicas. Microscopia de campo oscuro.
Tratamiento: para todas las fases de la enfermedad, el tratamiento es con penicilina G benzatina 2,4 mill IM. Pero dado
su amplio margen de afectacin y necesidad de seguimiento posterior (1, 2, 6 y 12 meses), as como su gran capacidad de latencia, parece recomendable un control especializado del caso, como un estudio y valoracin de contactos. Debe descartarse VIH.
Virus papiloma humano VPH (condilomas acuminados,

verrugas genitales)
Las consideradas como ETS son las lesiones verrucosas anogenitales transmitidas por el virus del papiloma humano de tipo:
6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35.
Clnica: las lesiones externas suelen deberse a los tipos 6
y 11 mientras las internas, endocervicales por los tipos 16
y 18, se relacionan con neoplasias intraepiteliales y carcinoma de crvix. Las lesiones caractersticas: plipos pequeos, blandos y hmedos; grises-rosados que, tienden a confluir pudiendo crecer y pedicularse.
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Diagnstico: su diagnstico es principalmente clnico. Debemos diferenciarlo de los condilomas sifilticos (ms aplanados). A veces, se necesita la biopsia. Descartar otras ETS
(sfilis) y estudio y tratamiento de contactos.
Tratamiento: las lesiones intracervicales deben confirmarse por colposcopia y tincin de Papanicolau previa al tratamiento, se recomienda envo a gineclogo y manejo
especializado. Las verrugas genitales se pueden tratar
mediante lser, electrocauterizacin, crioterapia, antibiticos tpicos como podofilotoxina, 5-fluoracilo, inhibidores del interfern como Imiquimod, aunque lo cierto
es que suelen recidivar y no estn claros los efectos a largo plazo.
Otras ETS
La tricomoniasis, tratada en el captulo de vulvovaginitis y
considerada una ETS. Tratamiento con metronidazol.
El chancro blando.
Linfogranuloma venreo.
Donovanosis o granuloma inguinal.
La sarna, la pediculosis
Actitud preventiva: en general, se considera que el uso correcto de preservativo reduce la probabilidad de contagio si bien, no
lo elimina por completo. El VIH, as como, otros estados de inmunosupresin y relativamente en nios pequeos, cabra prever
aumentadas las posibilidades de contagio.
En el caso del VPH se comienza extender el uso de la vacuna como medida profilctica. Destinada especialmente a las
adolescentes entre 9 a 16 aos, que no hayan tenido contacto con el virus del papiloma. Su reciente comercializacin aunque esperanzadora, deber con el tiempo arrojar resultados.
-
Enfermedades de trasmisin sexual: Polticas y principios de prevencin y asistencia. Programa conjunto de la ONU sobre VIH/SIDA
(ONUSIDA)/OMS.
Garca Algas O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infancia: prevencin de las enfermedades de trasmisin sexual. Anales de Pediatra.
2001; 54 (3): 267-71.
Skinner SR, Parsons A, Kang M, Williams H, Fairley C. Sexually transmitted infections. Initiatives for prevention. Int J Adolesc Med Health.
2007; 19 (3): 285-94. Review.
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Metropata juvenil (metrorragias) 104

METRORRAGIA
PACIENTE
ESTABLE?
NO
MONITORIZAR ECG, FC, FR

TA SaO2, A B C, OXGENO,
SANGRE CRUZADA
ISOGRUPO
24
Shock
CUADRO CLNICO
ANAMNESIS,
EXPLORACIN Y ANALTICA
RESULTADO
PRUEBA DE
EMBARAZO
NEGATIVA
TRANQUILIZAR
CALENDARIO MENSTRUAL
ALTA Y TRATAMIENTO CON
HIERRO ORAL
514
CONSULTAS
REITERADAS?
REMITIR A GINECLOGO
PARA CONTROL
POSIBLE ABORTO
EN CURSO
CONSULTA Y TRASLADO
A GINECOLOGA
VALORACIN
E INTENSIDAD
(Hb)
LEVE: Hb > 12 g%
NO
POSITIVA
MODERADA: Hb 10-12
TRATAMIENTO HORMONAL
TRATAMIENTO CON
HIERRO ORAL
REMITIR A GINECLOGO
GRAVE: Hb > 10 g%
NO
DE SOPORTE
TRASLAGO A GINECOLOGA
INGRESO POSIBLE
LEGRADO
PACIENTE
ESTABLE?
S
TRATAMIENTO CON
HIERRO ORAL
TRATAMIENTO HORMONAL
PARENTERAL PARA
DISMINIUIR SANGRADO
REMITIR A GINECLOGO
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Metropata juvenil (metrorragias)

A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz
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Metropata juvenil
En la poca puberal, aproximadamente un 20% de nias presentan trastornos con la regla, bien opsomenorrea o baches
amenorreicos, o bien hemorragia (suelen ser ms frecuentes los
primeros, y en un 4-5% de casos se produce hemorragia). La
causa ms frecuente son los ciclos anovulatorios.
Se precisa un tiempo despus de la menarquia (3-4 aos) para
que los ciclos se regularicen y se hagan ovulatorios. La causa es
una inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico. Existe FSH
y estrgenos pero son insuficientes para provocar la fase rpida de secrecin de LH (dficit en los mecanismos de feed-back
positivo). As, existe una continua produccin de estrgenos en
pequea cantidad, por parte de un aparato folicular, que no se
desarrolla adecuadamente (ciclos de onda baja) siendo; sin embargo, suficiente para causar un estmulo del endometrio que suele ser proliferativo inicialmente, pero en el que se producen hemorragias por disrupcin o por deprivaciones hormonales. Adems,
pueden existir factores endocrinos: tiroideos, metablicos (obesidad o peso excesivamente bajo) y factores psicogenticos que
pueden traer como consecuencia un desequilibrio en la relacin
estrgenos-progesterona. Tampoco debemos ignorar cuando la
Causas etiolgicas de metropata juvenil

Anovulacin
Inmadurez del eje hipotlamo-hipofisarioovrico
Hemorragias provocadas
por la produccin de
estrgenos exgenos
(Frmacos)
Hemorragias provocadas
por la produccin de
estrgenos endgenos
Otras causas
Quistes funcionales del ovario

Tumores de clulas de la granulosa
Tumores extragonadales (raros)
Adenomas suprarrenales
Hepatomas
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Enfermedades del hgado
Ditesis hemorrgicas (prpura
trombocitopnica idioptica,
enfermedad de von Willebrand)
- Sd. de Schmidt (Sd. de deficiencia
poliglandular: este sndrome incluye
insuficiencia adrenal, tiroiditis linfocitaria,
hipoparatiroidismo y fallo gonadal)
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afeccin es de carcter crnico, como pueden ser los trastornos
nutricionales, hematolgicos y tumores.
El diagnstico de la metropata juvenil debe hacerse por exclusin.
La hemorragia uterina disfuncional en la adolescente o metropata juvenil, puede crear gran ansiedad en la paciente y en los
padres, por lo que se aconseja:
1. Explicar a la adolescente en qu consiste una exploracin
ginecolgica.
2. Recavar datos y consignarlos en la H clnica (incluyendo o
no, la existencia de relaciones sexuales para valorar tratamiento anticonceptivo).
3. Delicadeza a la hora de realizar la anamnesis.
516
Cuadro clnico y clasificacin

Cuadro clnico general de este tipo de pacientes.
1. Hemorragia. Naturalmente, el sntoma capital lo constituye
la hemorragia genital, pero la forma de presentarse sta es
extraordinariamente variable.
El primer problema que debe plantearse es el de la cuanta
que debe alcanzar la hemorragia para que pueda considerarse como patolgica, sobre todo, si la afeccin cursa de
forma cclica (menorragias), dado que es muy posible que
la paciente exagere de su hemorragia. Por ello, ser siempre bueno el poder controlar la magnitud de tal hemorragia
y valorar, sobre todo, la importancia de la misma por el nmero de das que dure.
As, de forma fcil, podemos establecer cuatro tipos de hemorragia juvenil:

a) Menorragias, en ciclos regulares de duracin normal. Responden, por lo general, a hipoestronismo. Los casos en que
de alguna forma interviene una discrasia sangunea se suelen manifestar de otra manera.
b) Menorragias, en ciclos regulares pero muy largos. Pueden
responder a hiperestronismo, aunque tambin a hipoestronismo.
c) Reglas normales alternando con menorrgicas, posiblemente traduccin de disturbios espordicos en la regulacin
menstrual.
d) Metrorragias irregulares, acclicas, a veces, muy continuadas.
Intensidad y duracin de la hemorragia pueden no guardar
relacin. Por ejemplo, los casos de hipoestronismo se caracterizan, fundamentalmente, porque la hemorragia es de escasa cantidad pero muy persistente.
2. Anemia: la hemorragia juvenil se acompaa de anemia ms
frecuentemente que las hemorragias funcionales de la edad
adulta.
Los valores de hemoglobina son el principal factor para marcar el tratamiento a elegir (clasificacin).
3. Dolor: es excepcional el dolor en la metropata juvenil. Es
normal, dado que la mayora de los ciclos son anovulatorios
y stos no duelen.
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El diagnstico de la metropata juvenil tiene dos objetivos:
Descartar la existencia de patologa orgnica.
Identificar el trastorno funcional.
El pedatra debe considerar la posibilidad de una coagulopata
oculta en la adolescente con hemorragia. Entre las ms comunes, como hemos visto anteriormente, se encuentra la prpura
trombocitopnica idioptica y la enfermedad de Von Willebrand.
Se recomienda que el pedatra realice:
Anamnesis cuidadosa: de datos personales, con interrogatorio especfico en busca de equimosis faciales, epistaxis
o gingivorragia, as como, la deteccin de los antecedentes
familiares. Indagar sobre el tipo de ciclos, enfermedades previas, medicacin en curso (antiagregantes, anticoagulantes,
etc.), antecedentes familiares. Adems no debemos ignorar
cuando la afeccin es de carcter crnico, como pueden
ser los trastornos nutricionales, hematolgicos y tumores.
El diagnstico de la metropata juvenil debe hacerse por
exclusin. Se debe descartar patologa orgnica (posibilidad
de una coagulopata) e identificar el trastorno funcional.
Revisin fsica detallada.
Analtica:
- Prueba de embarazo.
- Hemograma, bioqumica, frotis de sangre, estudio de coagulacin (que incluya la medicin del tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas y
tiempo de hemorragia). Esta batera es bastante sencilla

y permite descartar con precisin los trastornos hematolgicos, salvo los ms raros. Estas investigaciones siempre deben ser previas a la transfusin y/o administracin
de hormonas.
Exploracin tacto bimanual, por lo general, los datos suelen
ser normales.
Ecografa: es importante para descartar patologa orgnica
o alteraciones anatmicas del tero y vagina.
Determinacin hormonal: prolactina srica, hormonas tiroideas.
Los tres ltimos puntos no seran necesarios hacerlos en Urgencias. Deben ser realizados e interpretados por un gineclogo.
Tratamiento
Tratamiento basado en tres grupos en funcin de los niveles
de hemoglobina
(Hb >12 g/dl) caso de hemorragia leve: tranquilizar a la
paciente y a sus padres. No es necesario tratamiento hormonal, siendo aconsejable alta y tratamiento con ferroterapia va oral. Deber anotar las menstruaciones y si los trastornos son persistentes, an con valores de Hb aceptables,
deber ser enviada al gineclogo para evaluacin.
(Hb 10-12 g/dl) caso de hemorragia moderada: la hemorragia que no es causa de anemia severa y, que no lleva muchos
das de evolucin, puede ser tratada con estrgenos por va
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oral o con anticonceptivos orales. Una vez que la hemorragia ha cesado, se continuar la administracin de gestgenos por va oral durante 7 a 10 das para lograr una hemorragia por deprivacin fisiolgica.
(Hb < 10 g/dl) caso de hemorragia grave: la cohibicin de la
hemorragia deber de hacerse siempre con estrgenos. Los
estrgenos conjugados equinos por va endovenosa, son la
teraputica ms eficaz y mejor tolerada. Una vez que la hemorragia ha cesado se continuar con gestgenos por va oral
con dosis altas. La administracin de noretisterona (Primolut-Nor) a dosis de 20 a 30 mg diarios, tiene la ventaja de
provocar una rpida pseudodecidualizacin endometrial,
que se seguir de una hemorragia de deprivacin ms fisiolgica. Se debe de advertir que esta hemorragia ser ms
abundante y, que requiere seguir con el tratamiento de mantenimiento.
Tratamiento de seguimiento. Una vez logrado el control de la
hemorragia y la primera menstruacin por deprivacin, se debe
de seguir un tratamiento hormonal para evitar la repeticin de la
518
misma situacin de partida. Las pautas ms recomendadas son

un anticonceptivo o un gestgeno en segunda fase de ciclo.
-
Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional uterine

bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 2. 2003
p.1368-73.
Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane Reeview). In: The Cochrane Library, 2001; issue 2.
Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conocimientos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
Prez-Llamas, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funcionales. Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias.
Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, editor. Manual del
residente en Obstetricia y Ginecologa. Tomo II. 1997. p. 1841-7.
Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Vol II. Madrid 1998. p. 70-6.
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Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente 105

SOSPECHA DE GESTACIN
AMENORREA > 7 DAS Y
OTROS SNTOMAS
TEST DE EMBARAZO
EN ORINA
TEST DE
EMBARAZO
NEGATIVO
NO
CRITERIOS
DERIVACIN
GINECOLOGA
DERIVAR A CONSULTA
ENDOCRINOLOGA
POSITIVO
ECOGRAFA PARA DATAR

S
POSIBLE
ABUSO
SEXUAL
NO
DERIVAR A CONSULTA
GINECOLOGA
VAL. ENDOCRINOLOGA
EVALUAR Y ASESORAR
EMBARAZADA Y FAMILIA
NO
DECISIN
DE INTERRUPCIN
EMBARAZO
DERIVAR A CONSULTA
EMBARAZO
519
DERIVAR A CONSULTA
GINECOLOGA/CENTRO
ESPECIALIZADO
106
Anticoncepcin
235
ASI
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105
Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente
M. Muoz Muiz, B. Castro Martn
Sospecha de gestacin
Se basar fundamentalmente en la aparicin de amenorrea, si bien
no de manera exclusiva. La presencia de amenorrea es el primer
sntoma de la existencia de una gestacin. Sin embargo, este no
es un sntoma absoluto, ya que existen otras causas de amenorrea con las que hay que hacer el diagnstico diferencial. Incluso
hay pacientes, que estando embarazadas, presentan prdidas
hemorrgicas cclicas, por lo que en las adolescentes con trastornos menstruales tambin es un diagnstico a tener en cuenta.
Amenorrea > 7 das y otros sntomas

Existen algunos sntomas y signos clnicos que pueden orientar
acerca de la posibilidad de una gestacin, si bien son poco especficos. Entre ellos podemos encontrar las nuseas o vmitos, especialmente matutinos, la modificacin del gusto, olfato, etc. Tambin
existen otros signos indirectos de gestacin, de aparicin ms tarda, como son el cloasma gravdico, el aumento del tamao del
vientre, la hiperpigmentacin de la lnea alba o de la areola, etc.
520
Test de embarazo
En la actualidad, los test de embarazo ms utilizados para el
diagnstico de gestacin son cualitativos y se basan en los
inmunoanlisis de fase slida que utilizan superficies revestidas de anticuerpos que, en contacto con el antgeno, en orina, reaccionan rpidamente (un minuto) y tienen una sensibilidad para niveles de HGH de 25-50 mU/ml.
En casos de duda, es obligada la determinacin de BHCG en
suero mucho ms especfica y de la que, con los mtodos
analticos actuales, se pueden detectar valores inferiores a
50 UI/ml. Esta cuantificacin, adems nos resultar de utilidad en algunas patologas del primer trimestre de la gestacin.
Criterios de derivacin a ginecologa

Aquellas adolescentes que presenten opsomenorrea y/o amenorrea, debern ser remitidas al gineclogo para estudio completo e instauracin de tratamiento en los casos en los sea necesario.
Ecografa para datar la gestacin

El mtodo ideal para la confirmacin del embarazo intrauterino
es la ecografa transvaginal, ya que, es capaz de detectar la gestacin en la cuarta semana postmenstrual (de amenorrea). Esta
ecografa nos permitir:
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Determinar la existencia de gestacin, nica o mltiple, su

localizacin y su viabilidad.
Determinar la edad gestacional.
Evaluar las caractersticas del lecho de implantacin y su
patologa.
Descartar ASI
Para diagnosticar un ASI se deben dar 2 circunstancias a saber:
1. Coercin y/o engao, y tan coercitivo es la violencia como
el miedo.
2. Diferencia de edad o maduracin.
Tambin se considera como ASI la participacin del menor en la
actividad sexual del adulto, no slo en el caso de participacin
activa o pasiva, aunque fuera consentida, sino incluso en la forma de estar presente, que puede ser considerado como una
utilizacin del nio con fines exhibicionistas. Una vez diagnosticado un ASI, procederemos en orden a realizar anamnesis, exploracin y pruebas complementarias si proceden (ver protocolo n
235).
quitricos, los recursos econmicos. Conviene conocer las

caractersticas de la familia de origen, teniendo en cuenta quien
es el sustentador econmico y emocional, si existen antecedentes de patologa psicosocial, y tambin conocer las caractersticas de la pareja. La culminacin de este proceso es el que
va a permitir saber qu desea la adolescente con respecto a su
embarazo.
Decisin de interrupcin voluntaria del embarazo

Si la adolescente no tiene deseo de descendencia y opta por
interrumpir el embarazo, se procurar el asesoramiento adecuado. Es necesario el consentimiento de la adolescente para interrumpir un embarazo de forma voluntaria, de modo que no se
puede interrumpir sin su consentimiento, adems la demanda
de IVE en el caso de una adolescente. Aunque se enmarque
dentro de los supuestos expresados en la despenalizacin, necesitar de la autorizacin de un adulto con responsabilidad paterna o de un tutor.
Evaluacin y asesoramiento de la adolescente
embarazada y de su familia
Se realizar una cuidadosa historia clnica de la adolescente
para valorar su grado de madurez, e identificar posibles factores de riesgo. Habr que considerar el nivel social y educativo
y las expectativas vitales, la autoestima, los antecedentes psi-
Protocolos de Obstetricia. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona:

Editorial Masson. 1996.
Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Embarazo en la adolescencia. Madrid, 2005.
Tratado de Obstetricia y Ginecologa. JA Usandiza-ga, P De la Fuente. Madrid: Editorial McGraw-Hill, 2004.
10. Algorit. 100-106 (497-524 p)
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Anticoncepcin de emergencia 106

CONDUCTA DE RIESGO
ANTICONCEPCIN
INDICADA
VALORACIN
PERSONALIZADA MTODO
ANTICONCEPTIVO
EFICAZ
SISTEMA
ANTICONCEPTIVO
DERIVAR A CENTRO DE SALUD

CONTROL PERIDICO
GINECOLOGA
HA FALLADO
O NO EFECTUADO
S
105
Embarazo
POSIBLE
ABUSO
SEXUAL
NO
235
ASI
< 72 HORAS
TIEMPO DE
EVOLUCIN
ENVIAR A GINECOLOGA
PARA INSERCCIN DIU
Y VALORACIN
LEVONORGESTREL 2
COMP. (1,5 mg) EN
TOMA NICA
HOJA INFORMATIVA
CITA EN PLANIFICACIN
FAMILIAR EN 3 SEMANAS
522
72 A 120 HORAS
MS DE 7 DAS
105
Embarazo
POSITIVA
PRUEBA DE
EMBARAZO
NEGATIVA
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Anticoncepcin de emergencia
M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez
523
Anticoncepcin indicada
Los mtodos anticonceptivos en la adolescencia, recomendables o preferentes, son el preservativo y la anticoncepcin hormonal combinada. Es importante realizar una historia clnica
exhaustiva, para determinar si la chica est en riesgo de padecer enfermedades de transmisin sexual, e informar sobre la conveniencia de prevenirlas mediante la utilizacin del preservativo.
Valoracin personalizada del mtodo anticonceptivo
El preservativo se considera el mtodo anticonceptivo de
eleccin en las relaciones sexuales espordicas o cuando
se inician relaciones sexuales con una nueva pareja. Tambin puede utilizarse como mtodo anticonceptivo con la
pareja habitual, o para combinar con mtodos anticonceptivos hormonales (doble proteccin). Ofrece una alta eficacia anticonceptiva, protege frente a las enfermedades de
transmisin sexual y las displasias cervicales, no tiene efectos secundarios sistmicos, no necesita prescripcin mdica, es cada vez ms asequible, relativamente barato y fcil
de llevar consigo.
La anticoncepcin hormonal puede ser un mtodo de eleccin para adolescentes que mantienen relaciones sexuales
frecuentes y, no necesitan proteccin frente a las enfermedades de transmisin sexual. Posee una alta eficacia anticonceptiva (98-99%) si se utiliza de forma adecuada y sin
repercusin en la fertilidad.
Las contraindicaciones para la toma de anticoncepcin hormonal son:
Hipertrigliceridemia severa.
Diabetes mellitus con vasculopata asociada.
Antecedentes personales de tromboembolismo venoso.
Trombofilia familiar diagnosticada (factor V Leiden, protrombina, dficit de protena C, S y antitrombina III).
Inmovilizacin prolongada.
Hemorragia genital no diagnosticada.
Hipertensin.
Hepatopata activa.
Valorar posible abuso sexual (AS)

Para diagnosticar un AS se deben dar 2 circunstancias, a
saber:
1. Coercin (violencia o miedo) y/o engao.
2. Diferencia de edad o maduracin psicolgica.
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106
Igualmente, est considerado AS la participacin del menor en
la actividad sexual del adulto, no slo en el caso de participacin activa o pasiva aunque fuera consentida, sino incluso en
la forma de estar presente, no deja de ser una utilizacin del
nio para fines exhibicionistas.
Una vez diagnosticado un AS procederemos en orden a realizar anamnesis, exploracin y pruebas complementarias si proceden (ver protocolo n 235).
524
Tratamiento con levonorgestrel

Levonorgestrel (Norlevo , Postinor ): se administra por va
oral en las primeras 72 horas despus de un coito de riesgo
en rgimen de 1,5 mg en una sola dosis (tambin pueden
administrarse 2 dosis de 0,75 mg separadas por 12 horas
como mximo). No existen contraindicaciones absolutas para
el uso de levonorgestrel como anticoncepcin de emergencia. nicamente no estara recomendado en casos de insuficiencia heptica aguda grave. Debido a su inocuidad y baja
tasa de efectos secundarios (nuseas 23,1% y vmitos 5,6%),
su prescripcin no precisa de exploracin clnica ni ginecolgica previa.
Insercin DIU
Dispositivo intrauterino: la insercin de un DIU como anticoncepcin de emergencia es eficaz hasta 120 horas despus del
coito de riesgo (5 das), siendo la tasa de fracaso menor al 0,1%.
Su mecanismo de accin fundamental se ejerce sobre el endometrio. El aspecto ms positivo de este mtodo es su alta eficacia y la posibilidad de mantenerlo como anticoncepcin a largo
plazo. Los problemas que pueden limitar su uso son: necesidad
de experiencia en insercin de DIU (consulta ginecologa), medios
tcnicos adecuado, dolor y dificultad de insercin si nuliparidad.
-
lvarez D, Arribas L, Cabero L. Gua de actuacin en anticoncepcin de emergencia. La pldora del da despus. Madrid: Ediciones
Pulso; 2002.
Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Contracepcin en la adolescencia. Madrid, 2006.
Snchez Borrego R, Martnez Prez O. Gua prctica en anticoncepcin oral basada en la evidencia. Madrid: Ediciones Emisa; 2003.
Tratado de Obstetricia y Ginecologa. JA Usandiza-ga, P De la Fuente. Madrid: Editorial McGraw-Hill; 2004.
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URGENCIAS NEFROUROLGICAS
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Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica 107

DOLOR TIPO NEFRTICO
NO
RESULTADO
ECOGRAFA
118
S
Escroto
agudo
TIRA
REACTIVA
ORINA
NITRITOS Y/O LEUCOCITOS

CON O SIN HEMATURIA
NORMAL
PATOLOGA
EN ESCROTO
NORMAL O HEMATURIA
MACROSCPICA O AISLADA
112
Hematuria
ANALTICA SANGRE Y
ORINA CON UROCULTIVO
PRUEBA DE
IMAGEN
ANORMAL
IMAGEN PATOLGICA
00
109
(LITIASIS, SIGNOS
OBSTRUCCIN O ALT.
ESTRUCTURAL URINARIA)
ITU
DILATACIN
EXCLUSIVAMENTE
NORMAL
INTERCONSULTA A CIRUGA
NO
S RESPONDE
NO
526
ALTA Y CITAR EN CONSULTA

NEFROLOGA ANTES DE 24 h
TTO. AMBULATORIO
TRATAMIENTO
DE PRUEBA
CRITERIOS
DE INGRESO
NO RESPONDE
S
OBSTRUCCIN/
DILATACIN
72
Dolor
abdominal
VALORAR UROGRAFA
URGENTE
INGRESAR EN PLANTA
CIRUGA CON TRATAMIENTO
VALORAR ANTIBITICOS
PAUTAR ANALGESIA
48
00
Dolor
agudo
INGRESAR EN NEFROLOGA
PAUTAR ANALGESIA
VALORAR ANTIBITICOS
ANALGESIA
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Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica

J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia
527
Cuadro clnico sugerente de litiasis renal

Clico nefrtico clsico: dolor lumbar de carcter clico,
irradiado a fosa ilaca y/o zona perineal y genital (descartar causas de escroto agudo), con molestias miccionales
y hematuria. Con frecuencia se asocia con nuseas y
vmitos. Ms frecuente en nios mayores y adolescentes.
En el lactante y nio pequeo: la sintomatologa es ms inespecfica: irritabilidad, llanto, emisin de orina oscura, trastornos gastrointestinales o fiebre (consecuencia de una infeccin urinaria).
Hay que preguntar por antecedentes personales y familiares
de litiasis o condiciones que la favorezcan (hipercalciuria, determinadas metabolopatas, alteraciones anatmicas de la va
urinaria).
En la exploracin fsica, generalmente, el abdomen es blando
y depresible, aunque si el cuadro es intenso podra simular
un abdomen agudo. La puopercusin renal puede ser positiva. Debe determinarse la tensin arterial (la hipertensin arterial puede sugerir enfermedad renal subyacente).
Tira reactiva de orina

La ausencia de hematuria, en general, hace poco probable la presencia de litiasis renal, aunque no descarta la presencia de una obstruccin aguda de la unin pieloureteral (estenosis intermitente de
la unin pieloureteral). Por otra parte, la hematuria macroscpica
masiva (secundaria a un traumatismo o coagulopata) puede producir episodios de dolor renoureteral severo y obstruccin aguda
de la va urinaria (cogulos). La presencia de leucocituria o nitrituria obliga a descartar la asociacin con una infeccin de orina.
Analtica de sangre/orina
Analtica en sangre: hemograma, coagulacin, funcin renal (creatinina e iones). Analtica en orina de miccin: creatinina, iones.
Recoger siempre urocultivo.
Pruebas de imagen en litiasis renal

La RX simple permite localizar los clculos que tienen componente clcico (oxalato, fosfato y carbonato). Es menos til en los
de cistina e intil en los de cido rico o xantina.
La ecografa renal permite el diagnstico de casi la totalidad de
las litiasis (tamaos hasta de 2 mm) o de sus complicaciones
(obstruccin-dilatacin de la va).
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107
528
Imagen de litiasis
Ante la deteccin de imagen litisica, se debe realizar una consulta al cirujano/urlogo de guardia. La asociacin de signos de obstruccin/dilatacin de la va urinaria puede indicar la realizacin de
otras pruebas complementarias, como la urografa intravenosa.
Dilatacin de la va urinaria, sin imagen de litiasis

El paciente ingresar para tratamiento y estudio a cargo del Servicio de Nefrologa.
Tratamiento de prueba
Administrar tratamiento espasmoltico + analgsico, para comprobar la respuesta al mismo y, la posibilidad de realizar un tratamiento ambulatorio:
1. Butilescopolamina (Buscapina: ampolla 1 ml = 20 mg): 0,5
mg/kg IV (mximo 20 mg/dosis; segn prospecto: nios
mximo 5 mg/dosis).
2. Analgesia:
Metamizol (Dipirona Magnsica) (Nolotil 1 ampolla 5 ml
= 2 g): 20-40 mg/kg IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg;
mximo 5 ml/dosis).
Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg IV (mximo 1 g/dosis).
Afectacin del estado general o dolor intenso que no responde
al tratamiento, vmitos incoercibles, afectacin de la funcin renal.
Tratamiento ambulatorio del clico nefrtico

1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
2. Tratamiento espasmoltico + analgsico por va oral:
Butilescopolamina (Buscapina: comp. 10 mg, supo. 10
mg): 0,5 mg/kg/6-12 h (mx. 20 mg/dosis).
Analgsicos a dosis habituales.
3. Adecuada hidratacin para favorecer la expulsin del clculo.
4. Control ambulatorio en consulta de nefrologa en 24-48 horas.
11 Tratamiento hospitalario del clico nefrtico

1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
2. Tratamiento espasmoltico + analgesia por va intravenosa:
Butilescopolamina (Buscapina: ampolla 1 ml = 20 mg):
0,5 mg/kg/6-12 h IV (mximo 20 mg/dosis; segn prospecto: nios mximo 5 mg/dosis).
Metamizol magnsico (Nolotil 1 ampolla 5 ml = 2 g): 2040 mg/kg/6-8 h IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg; mximo 5 ml/dosis).
Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg/6 h IV
(mximo 1 g/dosis).
Pueden requerirse opioides: meperidina (Dolantina: ampolla 2 ml =100 mg): 1-1,5 mg/kg/6 h IV (> 50 kg de peso,
50-150 mg).
3. Tratamiento hidroelectroltico: asegurar las necesidades basales de lquido, VO o IV segn la afectacin del estado general (tras descartar obstruccin de la va urinaria o insuficien-
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cia renal aguda, en cuyo caso debe valorarse la necesidad

de restringir los aportes, en funcin de la diuresis).
4. Antibioterapia profilctica en caso de diagnosticarse una ITU,
ver el protocolo especfico: ceftriaxona 50-100 mg/kg/da
IV, cada 12-24 h.
5. Si se conoce la composicin del clculo: si se trata de clculos de cido rico o cistina es til alcalinizar la orina (pH >
7) administrando bicarbonato.
Notas
529
-
Camacho Daz JA, Jimnez Llort A, Garca Garca L. Litiasis renal.

Protocolos de la AEP 2002. (http://www.aeped.es/protocolos/
nefro/16-litiasis-renal.pdf).
Nelson, Berhman, Kliegman, Harbin. Litiasis urinaria. En: Nelson.
Tratado de pediatra. Vol. 2. 15 ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana. p. 1930-34.
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Sospecha de infeccin baja del tracto urinario 108
SOSPECHA DE ITU BAJA

EXPLORAR REA GENITAL
S
VULVOVAGINITIS
O BALANITIS
TRATAMIENTO
ESPECFICO
CONTROL PEDIATRA
530
INFECCIN
LOCAL?
NO
NO LEUCOCITOS
NO NITRITOS
TIRA
REACTIVA
LEUCOCITOS ++
Y/O NITRITOS +
RECOGER UROCULTIVO
RECOGER UROCULTIVO
TTO. SINTOMTICO
REEVALUAR EN 24-48 h
(SI PERSISTE CLNICA)
CONTROL PEDIATRA
TTO. SINTOMTICO
ANTIBITICOS ORALES
CONTROL PEDIATRA
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Sospecha de infeccin baja del tracto urinario

M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor, L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
531
Conceptos de ITU baja

Sndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria) sin fiebre o con febrcula.
Recogida de la orina
Si realiza miccin espontnea: lavar genitales con agua y jabn
y recoger muestra a mitad de chorro en un bote estril.
Si no realiza miccin espontnea: obtener muestra con bolsa de orina, puncin vesical o sondaje vesical segn el caso.
Tcnica de recogida de la muestra de orina
a) Con bolsa: lavado previo de la zona con agua y jabn sin
antispticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lavado entre ellos (retraer y limpiar prepucio en nios). El nio
debe estar, preferentemente, sin paal e incorporado.
b) Orina de chorro medio: practicable solo en nios que piden
orinar. Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de
chorro en frasco estril.
c) Tcnica de puncin suprapbica (PS) (ver pg. 535): la PS
es el procedimiento de eleccin y debe intentarse siempre.
Puede ser sustituida por el sondaje vesical, si no es posible
obtener orina con este mtodo. A la hora de valorar resultado tener en cuenta si ha tomado antibiticos, poliuria mar-
cada, etc. Con el fin de que se valore cualquier recuento bacteriano, se debe poner en el volante la tcnica de obtencin.
Ofrecer lquidos durante la espera y asegurarse de que el
lactante no ha realizado miccin alguna en los ltimos 30
minutos en menores de 6 meses, o en la ltima hora en
mayores de 6 meses. Emplear agujas intramusculares: < 3
meses 23G (2,5 cm) y en > 6 meses 21G (0,8 x 40). Tcnica estril (desinfeccin local con povidona o clorhexidina,
paos, lavado manos y guantes estriles).
Paciente tumbado en decbito supino en la posicin de
rana. Punto a 1-2 cm lnea media por encima de la snfisis
del pubis (pliegue suprapbico). Aguja montada en jeringa
de 5-10 ml. Introducir aguja en direccin vertical o con ligera inclinacin caudal. Aspirar con suavidad hasta obtener
orina. Si no se obtiene, retirar despacio mientras se aspira.
Mandar a analizar la orina en la misma jeringa sin aguja.
d) Tcnica del sondaje vesical (SV): despreciar la primera parte de la orina obtenida, enviar en frasco estril.
Urocultivo
Recoger siempre. Llamar para resultados de urocultivo en 3-4
das. Si se detecta germen, persiste la clnica y estaba sin anti-
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108
biticos, indicar tratamiento como se especifica en punto . Si
est asintomtico y no se trat con antibitico, indicar que se
recoja nuevo urocultivo en el Centro de Salud.
-
Medidas generales
Pautar analgsicos antiinflamatorios. Lquidos abundantes. Reevaluar en 24-48 si los sntomas persisten. Si la clnica es muy
sugestiva y no se objetiva patologa local, valorar asociar quimioterpicos hasta conocer el resultado del urocultivo.
Tratamiento antibitico
Antibioterapia durante 5-7 das con:
Trimetropim-sulfametoxazol: 5 mg/kg/da en dos dosis.
Nitrofurantona: 5-7 mg/kg/da en tres o cuatro dosis.
Ac. nadilxico: 50 mg/kg/da en tres o cuatro dosis.
Amoxiclavulnico: 40 mg/kg/da en tres dosis.
Notas
532
NOTA: Si ITU baja recurrente citar en consulta de Nefrologa.
Espinosa L, Omeaca F. Infecciones urinarias recurrentes en nias.

En: Infecciones urinarias recurrentes en la mujer. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Zambon eds. 2001. p. 95-122.
Espinosa L. Diagnstico de la infeccin urinaria en pediatra. En:
Espinosa L. Manejo del paciente con infeccin urinaria en Pediatra.
Grupo Ars XXI de Comunicacin 2005. p. 11-20.
Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 Ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. p. 1007-26.
Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional
length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract
infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch
Dis Child 2002; 87: 118-23.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias 109

SOSPECHA DE PNA
INCONTINENTE
CONTINENTE
EDAD
TIRA
REACTIVA
NO LEUCOCITOS
NO NITRITOS
TIRA
REACTIVA
LEUCOCITOS ++ Y/O
NITRITOS +
LEUCOCITOS ++
NO NITRITOS
CULTIVO SOLO
SI < 3 MESES
FOCO
NORMAL
UROCULTIVO
SIN GRAM
POSITIVO
BUSCAR OTRO FOCO

VER RESULTADOS
UROCULTIVO EN 24 H
CONTROL PEDIATRA
RECOGER MUESTRA
ESTERIL
NO
GRAM EN
ORINA +
CULTIVO
NITRITOS +
RECOGER 2 UROCULTIVO
HACER ANALTICA
164-6
GRAM
EN ORINA
Fiebre
sin foco
TRATAMIENTO Y
MANEJO ESPECFICO
533
ANALTICA Y
VALORAR INGRESO
NORMAL
INGRESO CON TTO.
NO
POSITIVO
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
CRITERIOS
INGRESO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
HOJA DE TRATAMIENTO AMBULANTE
HOJA DE INSTRUCCIONES UROCULTIVO
CONTROL PEDITRICO
INGRESO CON TTO.
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109
Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias
C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa, L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
534
Sospecha de pielonefritis aguda

Fiebre y vmitos, irritabilidad, anorexia, prdida de peso sin foco
evidente. En menores de 2 meses, la fiebre no es imprescindible, si la clnica y los reactantes son positivos. Valorar en todos
los casos de fiebre sin foco.
Tcnica de recogida de la muestra (es esencial hacerlo

correctamente)
a) Con bolsa: lavado de la zona con agua y jabn sin antispticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lavado
entre ellos. El nio debe estar preferentemente sin paal e
incorporado (retraer y limpiar prepucio en nios).
b) Chorro medio: practicable solo en nios que piden orinar.
Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de chorro en
frasco estril.
Tcnica de puncin suprapbica

Es el procedimiento de eleccin y debe intentarse siempre. Puede ser sustituida por el sondaje vesical si no es posible obtener
orina con este mtodo. A la hora de valorar resultado, tener en
cuenta si ha tomado antibiticos, poliuria marcada, etc.
Ofrecer lquidos durante la espera y asegurarse de que el lactante no ha realizado miccin alguna en los ltimos 30 minutos
(si es preciso colocar bolsa para estar seguro) en menores de 6
meses, o de una hora en mayores de 6 meses. Emplear agujas intramusculares: < 3 meses 23 G (2,5 cm) y en > 6 meses
21G. Tcnica estril (desinfeccin local con povidona o clorhexidina, paos, lavado manos y guantes estriles) (ver Fig. 1).
Paciente tumbado en decbito supino en la posicin de rana.
Punto a 1-2 cm lnea media, por encima de la snfisis del pubis
(pliegue suprapbico). Aguja montada en jeringa de 5-10 ml.
Introducir aguja en direccin vertical o con ligera inclinacin caudal. Aspirar con suavidad hasta obtener orina. Mandar a analizar la orina en la misma jeringa sin aguja. Si no se obtiene, retirar despacio mientras se aspira.
Tcnica del sondaje vesical

Despreciar la primera parte de la orina obtenida. Enviar en frasco estril. Si no es posible obtener orina por SV, se intentar con
bolsa o chorro medio. La recogida de una muestra de orina a
travs de un orificio de ureterostoma ser realizado por una enfermera con experiencia en este tipo de sondajes, o bien, por el
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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cirujano. Si no fuese posible: lavar con agua y jabn, recoger

con bolsa. Las pieloureterostomias tienen dos orificios: el superior que corresponde a la pelvis renal derivada a piel y el inferior que corresponde al extremo superior del urter derivado a
piel. La muestra se obtendr del sondaje (con sonda especial
telescopada) del orificio superior y, se recoger en bote estril
tras desechar la primera parte.
mg/kg/da, IM o
IV, en dosis nica (mx. 240
mg). Si aspecto
sptico o aumento de creatinina srica o
dao renal previo: cefotaxima
100 mg/kg /da,
c/8 horas, IV.
Resultados positivos: gram > 1 bacilo/campo; nitritos+; Leucocitos > ++. En la puncin suprapbica cualquier contaje de
bacterias es valorable. Sondaje vesical > 10.000 UFC.
535
Analtica bsica
Hemograma, iones, bioqumica con creatinina y urea. PCR.
Hemocultivo.
Criterios de ingreso hospitalario

Valorar ingreso si mal estado general, aspecto sptico, no tolerancia oral, creatinina srica elevada, importante aumento de
reactantes de fase aguda, sospecha de no cumplimiento teraputico, seguimiento inadecuado o riesgo social. Ingreso obligado en menores de 3 meses.
Tratamiento hospitalario
Fluidoterapia IV (cubrir necesidades basales) y antibioterapia.
Si no aspecto sptico y creatinina normal gentamicina 5
Se avanza realizando
una presin negativa leve
1 cm
Figura 1. Tcnica de puncin suprapbica.
Tratamiento ambulatorio
Asociar analgesia-antitrmicos a dosis habituales, e indicar ingesta abundante de lquidos. El tratamiento antibitico se har como
sigue:
a) En Servicio de Urgencias poner una primera dosis de antibitico va parenteral:
Gentamicina: 5 mg/kg en dosis nica, IV o IM. Repetible
a las 24 horas.
Cefriaxona: 50-75 mg/kg en dosis nica IM. Repetible a
las 24 horas.
b) Al da siguiente, iniciar tratamiento oral con amoxicilina-cido
clavulnico (40-50 mg/kg/da, cada 8 h), cefuroxima-axetilo (30
mg/kg/da, cada 12 h) o cefixima (8 mg/kg/da, cada 12 h) hasta conocer resultado urocultivo y antibiograma. En alrgicos a
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109
penicilina: ciprofloxacino (10-15 mg/kg/12 h en pacientes mayores de 2 aos), fosfomicina (25-50 mg/kg/6 h) o gentamicina.
Si no tolera por va oral valorar ingreso o tratamiento parenteral ambulatorio (si buen EG).
Hojas de instrucciones para padres de nios con ITU

que se trata ambulatoriamente
Adjuntar con el informe de alta de Urgencias e indicar que sigan
instrucciones para citacin en Consulta de Nefrologa Infantil.
-
Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants

and young children. The urinary Tract Subcommittee of the Ameri-
Notas
536
can Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement.

Pediatrics 1999; 103: e54.
Espinosa Roman L. Infeccin urinaria. En: Garcia nieto, Santos F
(Eds). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica 2000.
Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection
in children: A metaanalysis. Pediatrics 1999; 104.
Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children.
Pediatrics 1999; 104: 79.
Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the
urinary tract infection in febrile infants and young children. The urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics
Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1999; 103: e 54.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Bacteriuria aislada sin sntomas asociados 110

TIRA DE ORINA PATOLGICA
Y/O UROCULTIVO POSITIVO
OTROS
SNTOMAS
HAY SNTOMAS
ACOMPAANTES
111
109
NO HAY SNTOMAS
HAY
EPISODIOS
PREVIOS?
EPISODIOS PREVIOS
DIAGNSTICO PREVIO
BACTERIURIA ASINTOMTICA
EN CONTEXTO DE VEJIGA
NEURGENA O EN
AUSENCIA DE STA
PRIMER EPISODIO
ALTA SIN TRATAMIENTO
LLAMAR PARA RESULTADOS
CONTROL POR SU SERVICIO
DE REFERENCIA
OBTENER MUESTRA DE ORINA

ESTERIL. Y ENVIAR UROCULTIVO
PATOLGICA
MENOR DE SEIS MESES
537
VALORAR INGRESO PARA

OBSERVACIN. VALORAR
ANTIBITICOTERAPIA
NORMAL
ALTA SIN TRATAMIENTO
EDAD
MAYOR DE TRES MESES
ANALTICA Y CONFIRMAR
AUSENCIA DE SNTOMAS
REACTANTES ELEVADOS
O DUDOSOS
RESULTADO
TIRA DE
ORINA
CONFIRMAR AUSENCIA
DE OTROS SNTOMAS
RESULTADO
ANALTICA
ANALTICA NORMAL
ANTIBITICO ORAL
CONTROL PEDIATRA EN 48 h
REMITIR A NEFROLOGA
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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110
Bacteriuria aislada sin sntomas asociados
M. Melgosa Hijosa
538
Tira de orina
Se considera tira alterada sugerente de bacteriuria la presencia
de leucocitos ++ y/o nitritos + y/o Gram de orina con > 1
germen/campo.
Sntomas acompaantes
Si el nio presenta fiebre con o sin otros sntomas y aumento de
reactantes se pasar al protocolo de PNA; si tuviera disuria o
tenesmo con/sin febrcula pasara al protocolo de ITU baja. Otros
sntomas se valorarn segn cada caso.
Muestra de orina estril

En general, sern pacientes referidos desde el Centro de Salud
por presentar una tira de orina alterada o un urocultivo positivo
sin clnica. Tras explorar bien genitales, lavar y recoger orina por
bolsa extremando las medidas de higiene (ver protocolo n 119,
PNA). Si a pesar de ello es orina alterada, recoger una muestra estril por puncin suprapbica (sondaje en su defecto).
Analtica y valoracin de sntomas

Se deber reinterrogar a los padres para excluir sntomas de
infeccin de orina en lactantes pequeos como rechazo de tomas,
curva ponderal lenta, vmitos, intolerancia digestiva, febrcula,..

Analtica: hemograma, PCR, bioqumica con creatinina.

Si clnica leve y/o ligero aumento de reactantes (leucocitosis,
neutrofilia, PCR elevada) y el nio es muy pequeo se puede
valorar ingreso para observacin.
Si la muestra de orina se ha recogido por puncin suprapbica
y es sugerente de infeccin, se iniciar antibioterapia; si no, y
siempre que el estado general sea bueno, se puede ingresar sin
tratamiento y especificar en la hoja de ingreso, que a partir de
las 9:00 de la maana del da siguiente se controle diuresis con
un bolsa y se avise al nefrlogo cuando lleve una hora sin orinar,
a fin de poder hacerle una puncin suprapbica antes de iniciar
el tratamiento.
Si se decide iniciar tratamiento, se har segn lo indicado en el
protocolo de pielonefritis aguda
Antibiticos
Se pueden usar como antibiticos orales: amoxicilina-clavulnico 40-50 mg/kg/da, cefuroxima 15-30 mg/kg/da o cefixima 8
mg/kg/da, hasta conocer resultado de urocultivo. En alrgicos
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puede emplearse septrim (5 mg/kg/da en dos dosis, VO) o fosfomicina oral (100 mg/kg/da en tres dosis). Si ste es positivo,
ajustar segn antibiograma al de menor espectro.
Lquidos abundantes. Tratamiento sintomtico (analgsico).
-
Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon

WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology 5 ed. Lippincott Williams &
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26.
Notas
539
Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptomatic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD(ed), UpToDate. Wellesley, MA;
2005.
Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton

TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
643-54.
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Pgina 540
Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria

asintomtica o persistente 111
FIEBRE EN PACIENTE
CON BACTERIURIA Y
SNTOMAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
OTRO
FOCO
OBTENER UROCULTIVO
TRATAR FOCO
REEVALUAR EN 48 h
00
Otro
POSIBLE PIELONEFRITIS
AGUDA
Pielonefritis aguda
NO
HEMOGRAMA, PCR
HEMOCULTIVO UROCULTIVO
REACTANTES
ELEVADOS
NO
POSIBLE CUADRO VIRAL
REEVALUAR EN 48 h SI
PERSISTE FIEBRE
540
109
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Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria asintomtica

o persistente
M. Melgosa Hijosa
-
Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptomatic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley,
MA; 2005.
Hansson S, Jodal U: Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 ed. Lippincott Williams &
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26.
Notas
541
Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton

TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
643-54.
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Pgina 542
Hematuria macroscpica 112

HEMATURIA MACROSCPICA
TIRA
REACTIVA
ORINA
POSITIVA
NEGATIVA
UROCULTIVO (VALORAR GRAM)
AGUDA
SINTOMTICA
NO
FALSA HEMATURIA
ANALTICA DE SANGRE Y
ORINA. TEST ESTREPTOCOCO
122
Anemia
SNDROME MICCIONAL
AGUDO
VALORACIN
CLNICOANALTICA
ITU BAJA
(CISTITIS HEMORRGICA)
ALTERACIN FUNCIN RENAL
ALTA CON
TTO. SINTOMTICO
TIPOS DE
SNTOMAS
ANEMIA HEMOLTICA
DIETA SIN SAL

RESTRICCIN HDRICA
NO
HIPERTENSIN
Y/O EDEMAS
NO
DERIVAR A CONSULTA
NEFROLOGA ANTES 24 h
542
INGRESO NEFROLOGA
TRATAMIENTO EN PLANTA
ANALGESIA
107
Dolor abd.
nefrourol.
ECG Y RX DE TRAX
NO
EDEMA
PULMONAR
ANALTICA
RX ABDOMEN
VALORAR ECOGRAFA
PROBABLE CLICO
NEFRTICO
POSIBLE SIND. NEFRTICO

CRITERIOS
DE INGRESO
DOLOR LUMBAR O
ABDOMINAL
INGRESO CIP
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Hematuria macroscpica
C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo
543
Falsos positivos
Frmacos: nitrofurantoina, metildopa, ibuprofeno. Alimentos: remolacha, moras. Hemoglobinuria/mioglobinuria: si cuadro compatible centrifugar. Microhematuria aislada: control por su pediatra (realizar nuevo control de
sedimento urinario).
Diagnstico diferencial entre hematuria de vas y hematuria glomerular

Localizacin Color
Cogulos
Hematuria
de vas
Rojo brillante
Hematuria terminal miccin
Frecuentes
< ++
Focal
Hematuria
glomerular
Coac o Coca-Cola
Color uniforme toda la miccin
No
> ++
Difuso
Preguntar por proceso infeccioso previo o actual (ORL/piel),
antecedente de ejercicio intenso, antecedente de traumatismo.
Si hemoflico con hematuria tras traumatismo abdominal: no poner
factor (riesgo de cogulos en va urinaria), sin comentar previamente con Servicio de Hemofilia.
En la exploracin valorar prpura, imptigo (lesiones de posible origen estreptoccico), presencia de edemas, lesiones articulares.
Valorar existencia de masa abdominal (Tumor de Wilms), soplos
abdominales, edema, alteraciones genitales (balanitis, vulvovaginitis, fisuras). Si clnica clara de ITU baja (sndrome miccional) no es
necesario GRAM. No olvidar tomar la tensin arterial.
Analtica con hemograma, bioqumica (con funcin renal, heptica,
ionograma, LDH y PCR) y coagulacin. Tira de orina y urocultivo.
Proteinuria Dolor
Valorar Rx trax si edema importante, HTA y/o afectacin cardiovascular.
Sndrome nefrtico
Se define por la presencia de hematuria y proteinuria, junto con
hipertensin arterial y/o edemas, y/o oliguria, y/o aumento de
creatinina.
Tratamiento del sndrome nefrtico
Restriccin hdrica y dieta sin sal. Debido al riesgo de hipervolemia, no se debe pautar fluidoterapia IV (usar solo va
heparinizada) salvo en caso de intolerancia oral. En este caso,
el volumen diario de lquidos a administrar, debe cubrir tan
solo las prdidas por diuresis y las prdidas insensibles calculadas para el paciente.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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112
544
Adems se pautar furosemida 0,5-1 mg/kg/dosis cada

6-8 horas, monitorizando estrechamente la diuresis.
En caso de HTA (> p95 + 5 mmHg) tratar con hidralazina
0,15 mg/kg/dosis c/4-6-8 horas, IV.
Si Rx trax compatible con edema agudo de pulmn leve:
monitorizar sat O2. Si EAP moderado-severo ingresar en UCIP.
Indicaciones de ecografa
a) Sospecha de trombosis de vena renal: dolor intenso y masa
palpable en flanco, hematuria franca, HTA.
b) Antecedente traumtico.
c) Nefropata: rin nico, antecedente o evidencia de litiasis.
d) Sangrado masivo y/o cogulos abundantes.
Aumento significativo de la creatinina srica, an con TA normal
y sin edemas. Hipertensin arterial, afectacin cardiovascular,
riesgo social.
Traumatismo, tumor, necrosis papilar por analgsicos (AINEs),
trombosis de vena renal. Interconsulta a Ciruga. Valorar ingreso.
Sndrome miccional agudo

Presencia de polaquiuria, disuria y tenesmo. Siempre se deben
descartar infecciones genitales locales (balanopostitis, vulvovaginitis).
Tratamiento ITU baja
Hidratacin abundante y analgesia (ibuprofeno o paracetamol).
Cotrimoxazol (5 mg/kg/da cada12 horas, VO, 5-7 das; mx.
320 mg/da) o nitrofurantoina en nios mayores (5 mg/kg/da,
cada 6 horas, VO, 5-7 das; mx. 400 mg/da). Urocultivo a las
48-72 h de iniciado el tratamiento y control por su pediatra.
Si cistitis de repeticin: derivar a consulta de Nefrologa. Si
persiste la sintomatologa y/o la hematuria tras finalizar el tratamiento: derivar a consulta de Nefrologa.
Analgesia
Metamizol (20-40 mg/kg/dosis, cada 8 horas, IV; mx. 2g) y/o
butilescopolamina (5 mg, cada 8 horas, SC, IM, IV).
-
Bergstein J, LeiserJ, Andreoli S. The clinical significance of asyntomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159 (4): 398.
Diven SC, Travis LB. A practical primary care approch to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65.
Monge Zamorano M, Siverio Escobar B: Hematuria. En: Garca Nieto, Santos F (Eds). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica 2000.
Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am
2001; 48 (6): 1519-37.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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13:13
Pgina 545
Orientacin de la proteinuria en Urgencias 113

PROTEINURIA DETECTADA
ANAMESIS Y
EXPLORACIN CON TA
ANTECEDENTES DE
NEFRTICO
NO
VALORACION
PROTEINURIA
PROTEINURIA ++
DESCARTAR COMPLICACIONES ASOCIADAS
PROTEINURIA +++/++++
NO
COMPLICACIONES
ANALTICA COMPLETA
NO
ALTA Y CONTROL POR

SU PEDIATRA
SNTOMAS
ASOCIADOS
S
CRITERIOS
NEFRTICO
ANALTICA COMPLETA
SEGN PROCESO
NO
TRATAR FOCO SI EXISTE

NO ANALTICA
CITAR NEFROLOGA EN 24 h
RECOGER ORINA DE 24 h
S
ALTERACIN
ANALTICA
ANALTICA NORMAL
DESCARTAR COMPLICACIONES ASOCIADAS

CREATININA EN S
Y/O HIPERTENSIN
POSIBLE SIND. NEFRTICO
112
545
Hematuria
RX TRAX
AVISO A NEFRLOGO
HACER ANALTICA
RX DE TRAX
AVISO A NEFRLOGO
TRATAR COMPLICACIN
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Pgina 546
113
Orientacin de la proteinuria en Urgencias
C. Fernndez Camblor
546
Proteinuria
Presencia de protenas en orina, que puede ser normal o patolgica, transitoria o persistente. Se considera patolgica cuando es superior a 4 mg/m2/hora.
Anamnesis y exploracin fsica: disminucin de diuresis, ganancia de peso, infeccin actual o en das previos, vacunacin en
das previos, frmacos, antecedentes familiares de proteinuria/
sndrome nefrtico/enfermedad renal. Edemas, ascitis, signos
de derrame pleural o pericrdico, lesiones en piel, sntomas articulares, signos de irritacin peritoneal/dolor abdominal, alteracin neurolgica.
Proteinuria leve
Aislada sin hipertensin arterial ni edemas: remitir a su pediatra, se aconseja repetir tira reactiva en 1-2 semanas. Si la proteinuria persiste remitir a la Consulta de Nefrologa.
Proteinuria + hematuria y/o edemas y/o HTA: analtica.
Excepcin: la proteinuria leve asociada a microhematuria puede
ser normal en el contexto de un sndrome febril. Si no hay HTA ni
edemas ni otras alteraciones asociadas, no es necesario realizar
analtica. Enviar a control por su pediatra y repetir tira de orina
al ceder la fiebre. Si persiste la proteinuria enviar a Nefrologa.
Analtica
Hemograma, bioqumica con albumina (si disponible en laboratorio de Urgencias), creatinina e iones en sangre y orina. Valorar
Rx trax (si HTA o alteracin de exploracin cardiopulmonar).
Criterios nefrticos
Presencia de proteinuria de +++ ++++, presencia de edemas y albumina baja en plasma.
Complicaciones
Descartar que sea el primer brote o recada de sndrome nefrtico (ver Tabla pg. siguiente).
Aguirre Meica M, Oliveros Prez R. Protocolo de estudio de la proteinuria. En: Garca Nieto, Santos Rodrguez y Rodrguez-Iturbe.
Nefrologa Peditrica. Madrid: Aula Mdica Ed; 2006. p. 425-33.
Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol
1999; 13 (8): 697-700.
Ehric JHH, Miltenyi M. Proteinuria En: European Society for Paediatric Nephrology. ESPN Handbook, 2002. p. 88-95
Hogg RJ, Portman RJ, et al. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recomendations from a
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Pgina 547
Algunas complicaciones asociadas a sndrome nefrtico

Analtica
Tratamiento
Infecciones severas: peritonitis,

celulitis, sepsis, bacteriemia
Hemograma, bioqumica con creatinina e iones en

sangre y orina, hemocultivo. Valorar coagulacin
Cefotaxima o augmentine IV
Valorar albumina (0,5-1 g/kg) o plasma (10 cc/kg)
Vmitos y/o diarrea
Hemograma, bioqumica con creatinina e iones

en sangre y orina, hemocultivo (si hay fiebre)
Si creatinina srica normal, rehidratacin oral.

Si aumento de creatina srica actuar como en
insuficiencia renal aguda
Anasarca

en sangre y orina
Valorar infundir albumina (0,5-1 g/kg). Valorar

antiagregacin con AAS. Valorar amoxicilina o penicilina
en dosis nica nocturna como profilaxis
Trombosis-tromboembolismo

en sangre y orina, coagulacin. Si hay sntomas
neurolgicos, valorar TAC
Heparina sdica o heparina de bajo peso molecular o

activador tisular del plasmingeno
Insuficiencia renal aguda

en sangre y orina
Ante aumento de creatinina srica valorar prerrenal vs.

renal. Si Na/Cl en orina bajo (< 10-15 mmol/L) y TA
baja valorar SSF/albmina. Riesgo de edema agudo de
pulmn. Valorar monitorizar la PVC
pediatric nephrology panel established at the National Foundation

Conference of Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assesment, Detection
and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105 (6): 1242-9.
547
Prez Garca R, Alcazar Arroyo R y cols. Proteinuria. En: Sociedad Espaola de Nefrologa. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. Diagnstico sindrmico y exploraciones diagnsticas. 1988. p. 19-29.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Pgina 548
Oliguria 114
OLIGURIA-COMPROBADA
EN PACIENTE ESTABLE
ANAMNESIS-EXPLORACIN
CARDIACA
ORINA VOLUMEN NORMAL

COOMBUR Y VALORAR
ANALTICA
OLIGURIA CONFIRMADA
VALORAR CONSULTA A
CIRUGA Y ALTA
ANALTICA RX ECO
VALORAR
NDICES
ORINA
OLIGURIA PRERRENAL
DESHIDRATACIN
RESULTADO
SONDAJE
VESICAL
HEMORRAGIA
REDISTRIBUCIN
24
HIPOALBUMINEMIA
TERCER ESPACIO
VASODILATACIN
SIADH
OLIGURIA POR FALLO

RENAL
DUDOSOS
212
64
Deshidratacin
68
Shock
Arritmias cardio.
Shock
hemorra.
NO
HEMODINMICA
ESTABLE
S
548
RECUPERACIN
VALORAR INGRESO
DIURESIS
IC NEFROLOGA Y/O CIP

INGRESO CON
TRATAMIENTO
FALLO RENAL
27
223
HTA
Hipokaliemia
221
225
Hipona- Hipocaltremia
cemia
NO
FALLO RENAL
INSTAURADO
PRUEBA DE
VOLUMEN
TRATAMIENTO
PARA INGRESO
REEVALUAR NDICES
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Oliguria
V. Nebreda Prez
549
Oliguria definicin
Se considera oliguria la diuresis inferior a 300 ml/m2/da o inferior a 0,5-0,7 ml/kg /hora en nios, o inferior a 1 ml/kg/hora en
lactantes y neonatos. Este protocolo es solo aplicable a pacientes estables.
En pacientes no continentes, la ausencia de miccin visible, puede
confundirse con la diuresis emitida en el momento de la deposicin,
especialmente, si existe diarrea. Es necesario buscar la existencia
de globo vesical debido a causas obstructivas o dolor, etc. El sondaje vesical es imprescindible para la correcta valoracin de la oliguria, aparte del volumen inicial debe valorarse la evolucin horaria.
Historia clnica
Antecedentes personales, enfermedades previas: administracin de frmacos (vasodilatadores, IECA) toxinas, traumatismo renal, quemaduras, postoperatorio, tumores, hemolisis) sntomas acompaantes (infecciosos, cardiacos,
digestivos, neurolgicos), balance hdrico (ingesta, vmitos,
diarrea, diuresis aproximada previa).
Exploracin: TA, T, FC, FR con especial atencin a: signos
de deshidratacin, edemas, signos de insuficiencia cardiaca,
polipnea, distrs, signos de edema agudo de pulmn, abdo-
men (hepatomegalia, peritonismo, tercer espacio, palpacin

renal, globo vesical). Diuresis normal 1 cc/kg/h.
Analtica
Hemograma (anemia, morfologa eritrocitaria). En plasma: urea,
creatinina, iones, calcio, fsforo, gasometra, osmolaridad, cido rico. En orina tira reactiva y sedimento, densidad, iones,
osmolaridad, urea, creatinina. La muestra se obtendr por sondaje si fuese necesario.
Radiologa: Rx trax en caso de fallo renal (IRA), o en fallo prerrenal
de causa cardiaca. ECO renal si sospecha de causa obstructiva.
ndices diagnsticos de fallo renal

Etiologa
a) Fallo prerrenal es un estado hipovolmico secundario a
alguna de las siguientes causas.
- Deshidratacin: prdidas gastro-intestinales (diarrea, vmitos), prdidas por piel, prdidas renales (por poliuria previa, pierde sal).
- Alteracin de la redistribucin de lquidos y electrolitos:
hipoalbuminemia (sndrome nefrtico, hepatopata, malnutricin). Fsica (peritonitis, quemados, sndrome de aplastamiento).
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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114
- Vasodilatacin: sepsis, antihipertensivos vasodilatadores.
- Causa cardiaca: arritmias HTA grave, taponamiento cardiaco, valvulopatas, miocarditis.
b) Fallo renal: puede tratarse de una situacin de hipervolemia o euvolemia.
- Glomerular (snd. hemoltico-urmico, glomerulonefritis
(GMN) postestreptoccica, prpura de Shnlein-Henoch,
GMN progresiva, vasculitis.
- Tubular: por isquemia (hemorragias, deshidratacin, shock
de diferente etiologa, asfixia RN), mioglobinuria (aplastamiento, rabdomiolisis, venenos). Txicos (metales pesados, lisis tumoral, pesticidas, disolventes, antifngicos).
- Nefritis intersticial aguda.
c) Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Se caracteriza por una secrecin mantenida o intermitente de hormona antidiurtica, inadecuada para
la situacin de volemia y osmolaridad (ver datos analticos en
el cuadro de ndices plasma y orina). La etiologa es diversa: infecciones y trastornos del SNC, neumonas, tumores.
El diagnstico es de exclusin, la funcin renal, suprarrenal,
hipofisiaria y tiroidea son normales;no debe haber hipovolemia, deshidratacin ni edemas.
550
Diagnstico (ver Tabla)

ndices diagnsticos de insuficiencia renal aguda (IRA) prerrenal versus renal y SIADH.
ndices de fallo renal

Prerrenal
Renal
Si ADH
Na orina mEq/L
< 20
RN < 40
> 40
> 40
Densidad orina
> 1.020
RN < 1.015
<1.010
RN < 1.015
> 1.020
Osmol. orina
mOsm/L
> 500
RN > 400
< 350
RN < 400
> 500
Osmolar. O/Pl
> 1,3
< 1,2
>2
Urea O/Pl
> 20
RN < 5
< 20
RN < 5
> 15
Creat. O/Pl
> 40
RN < 5
< 20
RN < 5
> 15
<1
RN < 1,5
>3
RN > 1,5
Cercano 1
<1
RN < 3
>1
RN > 3
>1
> 20
10-20
E FNa
IFR
BUN/Creat. plasma
RN: recin nacido; O: orina; Pl: plasma.
Deben de ser evaluados en conjunto, previo a diurticos y drogas vasoactivas.

Densidad urinaria se convierte en osmolaridad multiplicando las 2 ltimas cifras x 33.
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EFNa (excrecin fraccionada de Na+) = 100 x Cr Pl x Na+

Or/Cr Or x Na+ Pl.
Un cloro urinario < 20 = a EFNa < 1%. IFR (ndice de fracaso renal) = Na+ Or x Cr Pl/Cr Or.
En el fallo renal de origen glomerular el Na+ urinario, a veces,
puede ser < 20 mEq/L, la EFNa < 1, y la densidad urinaria
> 1.020. Tambin est alterado el sedimento urinario: hematuria proteinuria, acantocitos, cilindros, etc.
Prueba de sobrecarga hdrica

Es til cuando la etiologa IRA renal vs. prerrenal no est clara,
o cuando se quiere convertir la IRA oligrica en no oligrica, que
es de ms fcil manejo. Se realiza con perfusin IV de SSF 1020 ml/kg en 30 min-120 min, segn situacin hemodinmica
(puede estar contraindicada en situaciones comprometidas) y
con control de la misma; puede aadirse furosemida 1-5 mg x
kg. La prueba es positiva si en las siguientes 2 horas hay una
diuresis superior a 1 ml/kg; si es negativa se debe sospechar de
que se trata de una IRA establecida. En caso de insuficiencia
cardiaca congestiva realizar esta prueba en CIP.
Tratamiento del fallo renal (IRA)

a) Tratamiento general
- Monitorizar: estado hemodinmico: constantes (FR, FC,
TA, PVC si edema agudo de pulmn). Balances hdricos
estrictos cada 8 h, peso/12-24 h. Vigilar signos de hiper-
volemia, edema agudo de pulmn, nivel de conciencia.

Analtica urea, creatinina e iones cada 6 h el primer da luego segn evolucin. Rx trax y ECG/da si no mejora. Control de diuresis.
- Profilaxis de ulcus: ranitidina IV 1,5 mg/kg/dosis (mx. 50
mg/dosis/6 h) infusin lenta Zantac ampollas IV 5 ml =
50 mg.
- Evitar sobreinfecciones.
- Adecuar las dosis de los frmacos a la funcin renal. Clculo aproximado de filtrado glomerular = K x talla en cm/creat.
Pl en mg/dl. K = 0,33 lact. premat, K= 0,45 lact. mayores;
K = 0,55 de 2- 12 aos; K = 0,70 en varon 13-21 aos; K =
0,57 mujer de 13-21 aos.
- Lquidos: restringidos a prdidas insensibles = 300 ml/m2
/da (se reponen con glucosado al 5-10%) + Diuresis que
se repone con SSF al 1/2 calculada cada 6 h. Realizar
balances cada 6-8 h.
- Aportes de Na+: se repone el excretado que aproximadamente suele corresponder a SSF al 1/2; en anuria no se
administra Na+.
b) Correccin de alteraciones hidroelectrolticas
- Hiponatremia: solo se trata si natremia < 120 mEq/L y
sintomtica con Cl Na al 3% (1 cc = 0,513 mEq Na+) para
corregir la natremia hasta 120-125 mEq/L segn la frmula: Na+ en mEq/L a administrar = peso (kg) x 0,6 x (Na+
deseado - Na+ real) se infunde en unos 60-120 min mien-
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tras se inicia dilisis, tiene riesgo de sobrecarga hdrica

(ICC). El Cl Na al 3% se prepara con 100 cc de agua destilada + 20 cc de Cl Na 20%.
Acidosis metablica: Si pH < 7,20 o CO3H < 14 reponer
con bicarbonato 0,5 molar segn la frmula: mEq de bicarbonato = (dficit de base x 0,3 x kg), la mitad del dficit en
2-3 h el resto en 24 h evitar grandes dosis de bicarbonato por riesgo de hipernatremia e hipocalcemia.
Hipocalcemia: se corrige slo si es sintomtica con gluconato clcico 10%: 0,5-1 ml x kg IV muy lento. Es importante mantener el fsforo en lmites normales, y dar aportes orales de calcio. No inyectar en la misma va que el
bicarbonato.
Hiperfosfatemia: se suelen controlar restringiendo el aporte, los quelantes del Ca++ (hidrxido de aluminio o carbonato clcico oral a dosis de 300-400 mg/kg) son poco eficaces.
Si existen niveles muy altos de fsforo o hipocalcemia
importante o convulsiones, realizar dilisis. Ingreso en CIP.
c) Situaciones especiales
Hipertensin arterial: suele ser secundaria a hipervolemia. Si es moderada puede ser suficiente la restriccin
lquida y/o furosemida (1-2 mg/kg/dosis) Seguril (ampollas IV 2 ml = 20 mg). Si no cede y precisamos un control rpido de la TA.
Control farmacolgico:
- Nifedipina (0,25-0,5 mg/kg/dosis sublingual (sl) se puede repetir a los 30 min y luego cada 3-4 h (mx. 10 mg/
dosis o 180 mg/da (Adalat caps. 10 mg = 0,34 ml)
en tratamiento prolongado Adalat Retard 0,4-1 mg/kg/
dosis/12 h (mx. 5 mg/kg/da el inicio de la accin sl es
de 5-15 min y la duracin efecto 3-6 h.
- Labetalol en bolo 0,2-2 mg/kg en 1-2 min se puede repetir en 10-15 min o en perfusin 0,25-3 mg/kg/h (diluir en
100 ml de SG 5% o GS 1/3 tras control de la TA pasar
a la va oral: 2-6 mg/kg/6-8 h (mx. 300 mg/ da) Trandate IV ampolla 20 ml = 100 mg; VO comp. de 100 y
200 mg. Inicio de la accin IV es de 5-10 min, dura el
efecto 3-6 h. El labetalol est contraindicado en ICC edema agudo de pulmn (EAP) y broncoespasmo severo.
En la crisis hipertensiva: TA por encima del 30% del P50
para la edad) el tratamiento se har en UVI y la secuencia
sera 1 Nifedipino sl (2 dosis si preciso) 2 Labetalol bolo
de 0,2/kg si no cede 2 bolo a 0,4 mg/kg, si no cede o est
contraindicado el labetalol se trata con Nitroprusiato sdico 0,15-0,3 g/kg/min/IV aumento gradual hasta 3
g/kg/min, el nitroprusiato es de eleccin en ICC, EAP y
broncoespasmo. Su efecto es inmediato, pero pasajero,
cede a los 2 min de retirar la perfusin IV, existe riesgo de
hipotensin por lo que se debe diluir en SG 5%, administrar siempre con bomba de perfusin y comenzando con
dosis bajas para ajustar segn respuesta.
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Para el tratamiento a largo plazo se pueden utilizar la nifedepina retardada, hidralazina, captopril
Nutricin:
Enteral o parenteral. Caloras: un mnimo de 45-55/kg/da
ideal hasta 100 kcal/kg/da. El 70% en forma de hidratos de
carbono y el 20% de lpidos; protenas 0,5/kg/da con el aclaramiento de creat. < 10 y, de 1 mg/kg/da si el aclaramiento es > 10. Aportes mnimos de K y fsforo, aportes mnimos de volumen.
Convulsiones:
En general, secundarias a las alteraciones hidroelectrolticas,
HTA Hay que tratar estas alteraciones y con frmacos como:
diacepam, fenitona, fenobarbital segn pautas habituales.
Ingreso en CIP o en Unidad de Nefrologa Infantil

En caso de sntomas de sobrecarga hdrica: ICC, HTA que
no responde a diurticos, alteraciones hidroelectrolticas graves o sintomticas (hiponatremia, hipercaliemia, hipocalcemia), falta de respuesta diurtica a la sobrecarga hdrica, alteracin del estado de conciencia.
-
Indicaciones depuracin extrarrenal:

Sobrecarga grave de lquidos: que produce HTA, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), edema agudo de pulmn y
que no responde a diurticos.
553
Alteraciones metablicas graves: hiperpotasemia > 6,5 mg/dl,

hiper o hiponatremia graves, acidosis grave, urea superior a
200 mg/dl o encefalopata urmica, hipocalcemia sintomtica con hiperfosforemia grave, todas ellas, que no hayan
respondido al tratamiento comentado.
En caso de necesidad de administracin de lquidos: y presencia de oligoanuria.
La tcnica a elegir entre hemodilisis, dilisis peritoneal,
hemofiltracin arterio-venosa o veno-venosa; depender de
la disponibilidad de la tcnica, la etiologa del fallo renal, situacin clnica, edad del paciente, disponibilidad del acceso
vascular, integridad de la membrana peritoneal, y experiencia de la Unidad de CIP.
Fulmesequian P, Shnitzler F. Insuficiencia renal aguda. En: Manual de

cuidados intensivos peditricos. 1 edicin. Madrid 2001. p. 348-53.
Martnez Azagra A, Serrano Gonzlez A. Oliguria. En: Casado de
Flores J, Serrano Gonzlez A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 641-6.
Rodrguez Soriano J. Insuficiencia renal aguda. En: Cruz Hernndez
M. Tratado de Pediatra. Vol II. 8 ed. Madrid 2001. p. 1593-600.
Snchez Daz JI, Ruza Tarrio F, Sim S. Insuficiencia renal aguda.
En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos peditricos. 3 ed. Madrid:
Norma Capitel; 2002. p. 1117-28.
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Poliuria en Urgencias 115

POLIURIA COMPROBADA
POSIBLE POTOMANA
CONSULTA NEFROLOGA
SONDA VESICAL
GLUCOSURIA
TIRA
REACTIVA
DE ORINA
> 1.015 mOsm
NORMAL
GRADO DE
HIDRATACIN
DENSIDAD
URINARIA
NORMAL
ANALTICA BSICA
1.015 mOsm
DESHIDRATADO
HIPERGLUCEMIA
ANALTICA COMPLETA
DENSIDAD EN ORINA
GLUCEMIA
INGRESAR PARA
CONTROL DEL RIESGO
215
Diabetes
NORMAL
POLIURIA OSMTICA
(SOLUTOS)
VALORACIN
ETIOLGICA
POLIURIA ACUOSA
GLUCOSURIA RENAL
CONSULTA NEFROLGA
554
INGRESO Y MONITORIZACIN
REHIDRATACIN
PRUEBAS DIAGNSTICAS
(FUNCIN RENAL Y OTRAS)
INGRESO Y MONITORIZACIN
REHIDRATACIN
TRATAMIENTO SUSTITUTORIO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
(TEST DE PRIVACIN AGUA)
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Poliuria en Urgencias
V. Nebreda Prez
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Definicin
Diuresis persistente superior a 3 cc/kg/h o 80 cc/m2/h. Suele asociarse a aumento de la sed y polidipsia, tambin a nicturia y enuresis. Con frecuencia, los padres lo confunden con
polaquiuria (aumento del nmero de micciones sin aumento
de volumen total), como se produce en la infeccin urinaria, o
de origen psicgeno, en este ltimo caso la polaquiuria es slo
diurna.
Para estimar la posible poliuria una forma simple es calcular el
volumen %, que es el volumen urinario que se forma por 100 cc
de filtrado glomerular y, se calcula segn la frmula: Vol % = 100
x cr plasma/cr orina. En condiciones normales, por encima de
1 ao de edad es 0,59 0,22, en la poliuria est aumentado.
Un Vol % > 1,5 es muy sugerente de poliuria.
Etiologa
Hay dos tipos de poliuria:
I. Por diuresis acuosa (poliuria acuosa)
A) Por aumento del aporte de agua por potomana tambin
llamada diabetes inspida dipsgena o polidipsia primaria o
por yatrogenia. En la potomana de larga duracin se puede perder la capacidad de concentracin urinaria parcial-
Valoracin del tipo de poliuria

Parmetro
Osm Orina
Densidad urinaria
Osm U/Osm P
Natremia
Diuresis
Cl Osmolar
Poliuria osmtica
Poliuria acuosa
> 200
> 1.010
> 0,7
A veces disminuido
< 5 cc/kg/h (en gral.)
> 3 ml/min
< 200
< 1.010
< 0,7
o normal
> 5 cc/kg/h (en gral.)
< 3 ml/min
mente. Para que la prueba de sed sea valorable, hay que

reducir la ingesta de agua paulatinamente durante varios
das antes. El grado de poliuria est en relacin con la ingesta de agua.
B) Por aumento de prdidas renales:
Diebetes inspida central: por dficit de produccin o liberacin de vasopresina (ADH) puede ser total o parcial.
Suele cursar con deshidratacin e hipernatremia (ver causas en la Tabla).
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Etiologa de los sndromes de poliuria acuosa
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Diabetes
inspida
Central
Primaria: congnita, familiar, herencia dominante o recesiva idiomtica

Secundaria:
- Traumatismo craneal
- Tumoral (craneofaringioma)
- Ciruga del SNC
- Infiltrativa (histiocitosis X, leucemia, linfomas, histiocitosis)
- Vascular (aneurismas, drepanocitosis, hemorragias)
- Inflamatoria: meningitis, encefalitis, TBC
- Malformaciones: displasia septo ptica
Diabetes
inspida
Nefrognica
Primaria: hereditaria
Secundaria:
- Enfermedades renales: acidosis tubular, snd. Bartter (hipocaliemia,
alcalosis), snd. de Fanconi, IRC uropata grave, secuelas de
pielonefritis, rin poliqustico, necrosis tubular
- Frmacos: aminoglicsidos, anfotericina, litio, cisplatino,
difenilhidantohina, furosemida, rifampicina, vinblastina, foscarnet
Transitoria: desobstruccin aguda vas urinarias, pielonefritis aguda
Diabetes inspida nefrognica: son una serie de trastornos renales que se caracterizan por la resistencia de los
tbulos a la ADH, tambin puede ser completa o parcial. Puede cursar con deshidratacin e hipernatremia (ver
las diferentes causas en la Tabla).
La diuresis en la diabetes inspida central es, sobre

todo, si el dficit es completo y, en la nefrognica puede ser muy importante y se asocia a polidipsia. En la edad del lactante son frecuentes las
deshidrataciones hipernatrmicas, ya que no expresan la sed y se pueden acompaar de hipercloremia, azotemia prerrenal, acidosis, hiperuricemia, e
hiperosmolaridad plasmtica, mientras que la orina permanece diluida.
En la poliuria acuosa la diuresis es casi siempre >
5 cc/kg/horas. Los parmetros que la caracterizan
son: relacin Osm orina/Osm plasma < 0,7. La densidad urinaria < 1.010 an con el paciente deshidratado. Osm plasma > 300 mOsm/kg. Aclaramiento osmolar (volumen minuto x Osml orina/Osm Plasma) < 3 ml/min. El aclaramiento de agua libre (volumen de orina libre de carga osmolar) se calcula:
CH2O = volumen minuto (1-Na+ orina K+ orina/Na+
plasma) es positivo. La ADH en diabetes de origen
central est disminuida, en la diabetes inspida
nefrognica est normal o aumentada.
II. Poliurias inducidas por solutos (poliuria osmtica)

Se producen por la incapacidad del rin de aumentar la capacidad de concentracin, ante la presencia de una mayor carga
osmolar en el tbulo. Estos solutos pueden ser:
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A) Orgnicos:
Urea: fase polirica de la insuficiencia renal aguda (IRA),
(aumento de creatinina) hipercatabolismo.
Glucosa: diabetes mellitus y glucosuria renal, esta ltima,
poco frecuente y con discreta poliura.
B) Prdida salina:
Tubulopatas: pierde sal, dficit de mineralocorticoide (enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal congnita pierde sal) por administracin de diurticos, sobrehidratacin
con sueros salinos.
C) Otros solutos: manitol, contrastes, etc.
En estas situaciones la poliuria, generalmente, es menor que en
diabetes inspida y va disminuyendo al deshidratarse el paciente, pues al disminuir el volumen circulante disminuye la filtracin
glomerular y la diuresis. La relacin Osm urinaria/Osm plasma >
0,7; la Osm orina > 200, en el caso de pierde sal puede haber
hiponatremia. El aclaramiento osmolar > 3 ml/min.
La excrecin fraccionada de Na (EFNa) est elevada (valores normales < 1-1,5) en el sndrome pierde sal.
557
Historia clnica
AP: enfermedades previas, frmacos administrados, contrastes,
diurticos, traumatismos, administracin excesiva de lquidos IV
u orales, situacin de IRA previa. Ingesta diaria de lquidos, diuresis aproximada, aparicin de nicturia, enuresis 2, apetencia por
la sal (sndrome pierde sal). La polifagia y prdida de peso orien-
tan hacia diabetes mellitus, episodios de deshidratacin hipernatrmica previos, sobre todo, en edad de lactante orientan a una
diabetes inspida, si son deshidrataciones hiponatrmicas a un
sndrome pierde sal. Los nios con polidipsia psicgena suelen
beber slo de da y, a veces, al cambiar el recipiente (vaso por
bibern) disminuye mucho la ingesta. Los signos neurolgicos
como: cefalea, vmitos, alteracin de la visin y de fallo hipofisario como precocidad sexual, detencin de crecimiento, orientan
hacia una diabetes inspida de origen central y, pueden estar relacionados con: traumatismo craneal, tumor o ciruga del SNC.
Exploracin: peso, FC, TA, valoracin del grado de deshidratacin, signos de shock hipovolmico y exploracin completa.
Analtica bsica
Hemograma, glucemia, iones, gasometra, creatinina, urea, tira
reactiva en orina.
Analtica completa
Hemograma, glucemia, iones, gasometra, creatinina, urea, tira reactiva en orina y adems Osm plasmtica y urinaria, iones en orina.
Clculo de aclaramiento Osmolar = vol min x Osm Orina/Osm
plasma.
Clculo de aclaramiento de agua libre = vol min (1-Na+ orina +
K+ orina/Na+ plasma).
Clculo de la excrecin fraccionada de Na+ EFNa = 100 x (Creat.
plasma/Creat. orina) x (Na+ orina/Na+ plasma).
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Tras la analtica se descarta la diabetes mellitus, y la IRA y IRC
por la creatinina elevada.
La hipoglucemia e hiponatremia e hiperpotasemia sugieren hiperplasia suprarrenal congnita pierde sal.
La determinacin de ADH si es posible puede ser muy til.
558
Ingreso y monitorizacin
Para rehidratar y completar el estudio etiolgico, monitorizar
constantes TA, FC, FR, balance hidroelectroltico cada 6-8
horas, con control de peso, y determinacin de iones frecuente segn el grado de deshidratacin y poliuria, para evitar los
cambios bruscos en la natremia. Control de la diuresis horaria y valorar sondaje vesical segn la situacin hemodinmica.
Tambin hay que controlar el estado neurolgico, sobre todo,
en los casos de deshidratacin hipernatrmica grave.
Tratamiento poliuria osmtica
Con signos de shock hipovolmico: la reposicin de volumen se realizar con suero fisiolgico 20 cc/kg segn protocolo de shock. Si no mejora ingreso en UVI.
La rehidratacin posterior, segn protocolo de deshidratacin iso/hiponatrmica, segn resultados.
La reposicin del exceso de diuresis superior a 3 cc/kg cada
6 horas con glucosalino 1/5-1/3 (segn el sodio urinario y
resultado de los iones.
En el caso de IRA en fase polirica se debe reponer tan slo
2/3 del exceso de diuresis, tampoco se repone el exceso de
diuresis en otros casos de sobrecarga previa de agua y solutos, ya que en estos casos, la poliuria es fisiolgica. En todos
los casos, es necesario valorar la reposicin segn balance
hidroelectroltico que se har cada 6-8 h o segn la situacin.
Si sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda (hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia) el tratamiento ser segn
protocolo.
Tratamiento poliuria acuosa

El tratamiento de la fase aguda es similar, tanto en la diabetes
inspida central, como nefrognica.
Si existe shock hipovolmico. Expansin con suero fisiolgico 20 cc/kg segn protocolo de shock e ingreso en CIP.
Despus rehidratar segn protocolo de deshidratacin.
Reposicin de exceso de diuresis, aadiendo al clculo de
la deshidratacin todo lo que exceda de 4 cc/kg/h, con suero glucosalino 1/3 o salino al 1/2 con glucosado al 5% segn
controles del Na plasmtico.
Si hay una sospecha de diabetes inspida.
Tratamiento sustitutivo con desmopresina (DDAVP), el cual
es un anlogo sinttico de la arginina-vasopresina de accin
prolongada con vida media 10-12 h y con leve efecto presor. La dosis vara segn los pacientes la va IV en el paciente crtico dosis inicial 0,2 a 1 g (dosis mxima). DDAVP va
intranasal en el RN: 5 g, lactantes 10 g y nios 20 g cada
12-24 h (dosis mxima).
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El efecto se obtiene en 15-30 min si en 60 min no hay efecto antidiurtico se administra una 2 dosis
Cuando se obtiene el efecto antidiurtico se vigila la diuresis y natremia, administrando nueva dosis slo si sodio plasmtico es >150 mEqu/L y densidad urinaria < 1.005, por
el riesgo de edema cerebral al exceder el efecto antidiurtico. Si la desmopresina no es eficaz se puede sospechar
que se trata de D. inspida nefrognica.
Los objetivos del tratamiento son:
Evitar la disminucin brusca de la osmolaridad (ideal 6 mOsm/
kg/h o disminuir el Na 10 mEq/L cada 24 h.
Conseguir una diuresis 2-3 cc/kg y densidad urinaria de
1.020-1.010.
Niveles de Na+ 140-145 mEq/L.
ndices de fallo renal

Prerrenal
Na orina g/L
+
Densidad orina
Osmol. orina
mosm/L
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Actitud diagnstica
Tras la rehidratacin y en situacin basal se puede completar
el estudio etiolgico. Se realizarn segn el diagnstico de sospecha inicial. En la poliuria por solutos, primero realizar las pruebas de funcin renal. En las poliurias acuosas primero realizar
la prueba de deprivacin de agua, si no quedan claras hacer
el test de vasopresina pero, a veces, es necesario complementar con el resto de pruebas.
A. Pruebas de funcin renal
Es la prueba de eleccin ante la sospecha de poliuria osmtica o por solutos (no se realiza en la D. Mellitus).
RN < 40
> 1.020
> 40
< 1.010
RN > 1.015
> 500
RN > 400
Osmolar. O/Pl
> 1,3
RN < 1.015
< 350
< 1,2
Urea O/Pl
> 20
RN < 5
< 20
RN < 5
Creat O/Pl
> 40
RN < 5
< 20
RN < 5
EFNa
<1
RN < 1,5
>3
RN > 1,5
IFR
<1
RN < 3
>1
RN > 3
BUN/Creat. plasma
< 20
Renal
> 20
10-20
Con recogida de orina de 24 horas, con el clculo de funcin glomerular y tubular se diagnosticara la prdida salina
(EFNa > 1,5%) y la IRA en fase polirico, por los resultados.
Si no aclara el diagnstico realizar las siguientes pruebas.
B. Test de deprivacin de agua: test de sed o test de Fraiser.
Se realiza inicialmente en el caso de sospecha de poliuria
acuosa para valorar la capacidad de concentracin.
Se mantiene al nio en dieta absoluta durante 6-7 horas, se
realizan al inicio Iones Osm en plasma y orina, pesar al paciente. Se controla volumen y densidad por miccin Al final de
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la prueba se realizan iones y Osm en sangre y orina, densidad urinaria, ADH en plasma y peso final. Si hay densidad
en orina < 1.010; Osm Orina/Osm Plasma < 1,5 y perdiendo ms del 3% del peso, probablemente se trate de una una
diabetes inspida, pero en caso contrario se tratar probablemente de una potomana.
Hay que tener en cuenta que en la potomana importante y
de larga duracin, se puede perder transitoriamente la capacidad de concentracin urinaria, as para que la prueba sea
valorable, hay que disminuir la ingesta de agua progresivamente unos das antes de la misma fuente.
En el caso de que la sospecha sea de diabetes inspida,
se puede realizar el test de vasopresina intranasal sin realizar prueba de deprivacin.
C. Test de vasopresina (ADH) intranasal
Previo vaciado de la vejiga se administra por va nasal, 5
g de vasopresina (DDAVP) en el RN, 10 g de vasopresina
(DDAVP) en al lactante menor de 1 ao y 20 g en el mayor
de 1 ao. Se recogen las 3 micciones siguientes separadas
90 min y se da el valor de Osm orina mayor de los tres. Se
pueden tomar alimentos, pero escasos lquidos, en el lactante slo la mitad de las tomas.
Los valores normales tras la prueba son: RN -7 das: 543
50 mOsm/kg; 2-3 semanas 619 81 mOsm/kg; lactantes de 1-4 m: 707 79 mOsm/kg; lactantes de 4-8 m: 781
132 mOsm/kg. Por encima del ao los valores superiores
a 835 mOsm/kg se consideran normales. Los valores de

Osm orina > 750 mOsm/kg sugieren potomana. La Osm
orina > 450 mOsm/kg sugiere D. Inspida central. La Osm
urinaria < 200 mOsm/kg diabetes inspida nefrognica.
D. Niveles devasopresina (ADH)
En el caso de que se pueda realizar y se puedan obtener los
resultados con rapidez, los niveles de ADH son muy orientativos. Se extraen por la maana sin ingesta de lquidos
durante la noche: Osm Plasma y ADH. Si la osmolaridad del
plasma es > 290 mOsm/kg y la ADH es baja se trata de D.
inspida central, en el mismo caso la ADH elevada (en condiciones normales con Osm < 280 la ADH est abolida) es
diagnstico de D. inspida nefrognica.
Si la Osm plasma y la ADH son normales, se realiza test de
ADH intranasal si la Osm urinaria mxima es normal se trata
de una potomana, si la Osm urinaria tras la prueba est reducida hay que realizar prueba. de funcin renal glomerular y tubular as como de imagen para descartar patologa a ese nivel.
-
Garca Nieto V, Monge M, Luis MI. Polidipsia y poliuria en la infancia.

En: Asociacin espaola de Pedatra (Eds). Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pedatra Espaa 2001; 3: 201-7.
Saborio P, Tipton GA. Diabetes inspidus. Ped in Rew 2000; 21 (4):
122-9.
Valdivielso A, Marn C. En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos peditricos. 3 ed Madrid 2002: Norma Capitel; 1117-28.
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Trasplantado renal en Urgencias (I) 116

TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN CON TA
DIARREA
VMITOS
CRISIS CONVULSIVA
HIPERTENSIN ARTERIAL
COPROCULTIVO + GRAM
VALORAR RADIOGRAFA
DE ABDOMEN
ANALTICA + TA
VALORAR TAC
ANALTICA + TA
FONDO DE OJO
ANALTICA+
FLUIDOTERAPIA
ANALTICA +
FLUIDOTERAPIA
ABDOMEN
QUIRRGICO
NO
TENSIN
ARTERIAL
561
ALTA CON REHIDRATACIN

NO ANTIBITICOS
RETIRAR IECAs & DIURTICOS
CONTACTAR CONSULTA
NEFROLOGA ANTES 24 h
CRITERIOS
INGRESO
NORMAL
INGRESO
TTO. ESPECFICO
CLASIFICAR
TOLERANCIA ORAL
NO
ANORMAL
FLUIDOTERAPIA IV
CONSULTA CIRUGA Y
NEFROLOGA
INGRESAR
INGRESO
CORREGIR DESHIDRATACIN
RETIRAR IECAS &
DIURTICOS
AVISO A NEFROLOGA
CRISIS HIPERTENSIVA
CON/SIN EMPEORAMIENTO
FALLO RENAL
ENCEFALOPATA O
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
30
HIPERTENSIN CON
FUNCIN RENAL ESTABLE
Crisis
convulsiva
INGRESO Y
27
HTA
VALORAR TAC URGENTE

INGRESO EN UCIP
ALTA Y CONTACTAR CON

CONSULTA DE NEFROLOGA
DA SIGUIENTE
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Trasplantado renal en Urgencias (I)
562
Paciente trasplantado renal

a) Historia clnica completa: solicitar informe de ltima revisin. Edad, tiempo de evolucin del trasplante, tratamiento habitual, funcin del injerto, antecedente de HTA. El
tratamiento que reciben consiste en tratamiento inmunosupresor, generalmente, corticoide ms un inhibidor de
calcineurina (tacrolimus -Prograf- o ciclosporina -Sandimmun Neoral-), ms micofenolato mofetil (Cell-cept)
o azatioprina (Imurel). Otros tratamientos: Sirolimus (Rapamune). Algunos pacientes precisan tratamiento de la acidosis con bicarbonato, de la hipomagnesemia o de la
hipertensin arterial. Interacciones medicamentosas con
tacrolimus y ciclosporina: aumentan sus niveles los macrlidos y los antifngicos (azoles) y los disminuyen isoniazida, rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamacepina.
Adems evitar nefrotxicos y ajustar dosis segn la funcin renal actual.
b) Exploracin fsica: exploracin fsica general, valorando coloracin cutaneomucosa, adenopatas, visceromegalias, consistencia del injerto y soplo sobre el mismo. Tomar siempre
la tensin arterial. Evitar el brazo de la fstula, valorar flujo
vascular.
Vmitos, diarrea, GEA

El desarrollo de insuficiencia prerrenal secundaria a diarrea en
los pacientes trasplantados, es ms frecuente que en nios
sanos, debido a la toxicidad por los anticalcineurnicos y uso de
IECAs. Los vmitos y la diarrea pueden agravar una situacin
previa de insuficiencia renal. Es importante recordar que la exploracin fsica puede no reflejar el grado real de deshidratacin.
Valorar como causa de los vmitos/diarrea, la posibilidad de toxicidad farmacolgica (micofenolato mofetilo).
Rx abdomen
Son pacientes con ciruga abdominal previa y los vmitos pueden ser debidos a obstruccin por bridas. Si se sospecha (distensin abdominal, vmitos biliosos, aumento del peristaltismo)
se realizar RX abdomen y se contactar con el nefrlogo y el
cirujano. Se debe confirmar si se realiz apendicectoma en la
ciruga del trasplante.
Control analtico en el trasplantado con GEA/vmitos

En sangre: hemograma, bioqumica con ionograma funcin renal,
PCR, gasometra. En orina: sedimento urinario, creatinina e iones.
Hasta conocer resultados instaurar fluidoterapia intravenosa.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Criterios de ingreso del nio trasplantado

con vmitos/GEA
Fiebre alta, mal estado general, deshidratacin moderada-severa, alteraciones analticas significativas (aumento de la creatinina > 20%, alteracin gasomtrica), vmitos o diarrea intensos,
no tolerancia oral.
Crisis convulsiva
En la mayora de los casos actitud similar a pacientes sanos. Entre
las causas considerar la posibilidad de sd. linfoproliferativo, infeccin por grmenes oportunistas, toxicidad farmacolgica (ciclosporina, tacrolimus), alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y encefalopata hipertensiva.
Control ambulatorio en caso de GEA o vmitos con

analtica normal y buena tolerancia oral
Recomendaciones generales de hidratacin y dieta. Es conveniente que llamen o se citen en consulta de Nefrologa en las
siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosupresores. Retirar siempre IECAs y otros diurticos. Evitar eritromicina (ver punto ).
Indicaciones de TC craneal
En todos los casos, salvo causa metablica comprobada, epilptico conocido sin cambio en tipo de crisis, o convulsin febril
tpica.
Tratamiento de las crisis convulsivas

Corregir alteraciones metablicas; consultar a neurociruga en
caso de HTIC; tratamiento antiinfeccioso si sospecha de encefalitis. Pedir niveles de inmunosupresores (tacrolimus, micofenolato).
563
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Ingreso en GEA o vmitos sin tolerancia oral y/o con

alteraciones analticas
Corregir alteraciones hidroelectrolticas, dieta absoluta. Recordar
que las necesidades basales pueden estar aumentadas si existe
nefropata del injerto con poliuria, valorar segn diuresis habitual
(informe). En caso de vmitos intensos retirar AAS. Vigilar aportes
de potasio IV, valorando funcin renal y grado de deshidratacin.
Tratamiento antibitico dirigido segn resultado de Gram heces.
Retirar siempre IECAs. Dejar pedido para el da siguiente niveles
de inmunosupresores (tacrolimus, micofenolato). Si se valora disminuir dosis de inmunosupresores consultar con Nefrologa.
11 Hipertensin arterial
La HTA en nios con trasplante renal puede ocurrir por: nefropata crnica, incumplimiento de la medicacin, toxicidad medicamentosa (tacrolimus, ciclosporina), estenosis arteria renal (EAR)
o debida a los riones nativos si no se extrajeron en el trasplante. Realizar siempre funcin renal. Si es de aparicin brusca, hay que pensar en incumplimiento de la medicacin, EAR
o fallo renal agudo por posible rechazo agudo (infrecuente).
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12 Pruebas complementarias
Se debe realizar analtica de sangre (hemograma, bioqumica con
funcin renal, ionograma y gasometra) y orina (sedimento, iones
y creatinina en orina). Tambin ECG, Rx trax y fondo de ojo (obligado si crisis hipertensiva). En funcin de la sospecha clnica y
de la situacin del paciente, se valorar la realizacin de otras
pruebas: ecografa abdominal/renal (enfermedad del parnquima
renal o renovascular), o TC craneal (tumor, hipertensin IC).
564
13 Severidad de la hipertensin
Hipertensin arterial simple en Rx: se define como la elevacin
de la TA ms de un 30% por encima del P95 (en adultos TAD>
120 mmHg), o aquella elevacin de la TA (independientemente
de la severidad) que asocia afectacin de rganos diana.
En funcin de la severidad se dividen en:
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin sntomas clnicos ni afectacin de rganos diana (cerebro, ojo, corazn
rin). Se debe normalizar la tensin en 24-48 horas, generalmente, utilizando mediacin oral.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, alteraciones visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neurolgicas
focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ventricular izquierdo, edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica aguda),
renales (hematuria, proteinuria y azotemia) o retinianas (papiledema, exudados o hemorragias). La crisis hipertensiva en los
nio se presenta ms frecuentemente con encefalopata hipertensiva. Se debe disminuir la TA un 10-20% en las primeras
8 horas, con medicacin IV (preferiblemente en perfusin continua), y normalizar posteriormente en las siguientes 48-72 h
(ver protocolo n 27).
14 Ingreso en planta
Se ingresar en la planta de nefrologa con su tratamiento hipotensor habitual e hidralacina de rescate (0,15-0,3 mg/kg/4-6 h
IV) si TAD supera el p95, para observacin y proseguir estudio.
Evitar IECAs y nifedipina SL hasta realizar estudio.
Antes del alta contactar con nefrlogo para valorar modificacin de la
inmunosupresin (tacrolimus, micofenolato mofetilo).
-
Auner E, Hormon W, Niaudet P. 5 ed. Pediatric Nephrology 2004.

EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.11 Paediatrics (specific problems). Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl. 4): 55-8.
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. 2 ed. Nefrologa Peditrica, 2006.
Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal transplant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
(2): 205-10.
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Trasplantado renal en Urgencias (II) 117

TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN CON TA
FIEBRE
NO
FOCO
INFECCIOSO
ANALTICA + RX TRAX +
CULTIVOS
NO
ALTA. CONTROL EN 24 h
ANURIA
HERPES SIMPLE
VARICELA/ZOSTER
VALORAR ANALTICA Y
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS
INGRESO
ANALTICA Y FUNCIN
RENAL
ANALTICA Y FUNCIN
RENAL
NO
CRITERIOS
INGRESO
ALTA CON ACICLOVIR

ORAL. CONTROL EN 24 h
DESHIDRATADO
NO
Deshidratacin
212
INGRESO CON ACICLOVIR IV

NO
INGRESO Y
GLOBO
VESICAL
SONDAJE VESICAL +
EVACUAR
S
ECOGRAFA + DOPPLER
NO
565
INGRESO NEFROLOGA
FLUIDOTERAPIA
OBSERVACIN
OBSTRUCCIN
S
INGRESO UROLOGA
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Trasplantado renal en Urgencias (II)
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a) Historia clnica completa: solicitar informe de ltima revisin.
Edad, tiempo de evolucin del trasplante, tratamiento habitual, funcin del injerto, antecedente de HTA. El tratamiento que reciben consiste en tratamiento inmunosupresor, generalmente, corticoide ms un inhibidor de calcineurina (tacrolimus Prograf o ciclosporina Sandimmun Neoral), ms
micofenolato mofetil (Cell-cept) o azatioprina (Imurel). Otros
tratamientos: sirolimus (Rapamune). Algunos pacientes precisan tratamiento de la acidosis con bicarbonato, de la hipomagnesemia o de la hipertensin arterial.
Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclosporina: aumentan sus niveles los macrlidos y los antifngicos
(azoles) y los disminuyen isoniazida, rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamacepina. Adems evitar nefrotxicos
y ajustar dosis segn la funcin renal actual. Los sntomas
clsicos de rechazo agudo (fiebre, HTA, dolor, oligoanuria)
son hoy en da infrecuentes, el rechazo puede manifestarse
por cualquier de los sntomas aislados o, simplemente, por
elevacin inexplicable de la Cr en sangre.
b) Exploracin fsica: exploracin fsica general, valorando coloracin cutaneomucosa, adenopatas, visceromegalias, con-
sistencia del injerto y soplo sobre el mismo. Tomar siempre

la tensin arterial. Evitar el brazo de la fstula, valorar flujo
vascular.
Fiebre en TXR
El manejo inicial del paciente trasplantado renal con fiebre es
similar al del nio sin patologa de base. La etiologa de la infeccin vara segn el tiempo de evolucin del trasplante y el tratamiento inmunosupresor. La exploracin fsica ha de ir dirigida a
encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar adenopatas
(puede ser el dato inicial de un sndrome linfoproliferativo) y conocer situacin viral previa (PCR grupo herpes virus). La fiebre puede ser un sntoma de rechazo.
Fiebre sin foco en el TXR

Si hay pocas horas de evolucin y buen estado general, prescribir antitrmicos y recomendar control clnico en 12-24 horas,
o antes, si deterioro del paciente. Si hay ms de 12-24 horas
de evolucin y no evidencia de foco, recoger bacteriologa
completa, incluyendo virus y hongos (frotis farngeo, nasal,
urocultivo, hemocultivo), valorar RX trax y realizar analtica
completa.
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Fiebre con foco

Se har analtica cuando el estado general del paciente no sea
bueno, presente infeccin bacteriana potencialmente grave (neumona) o, ante la sospecha de pielonefritis. Recoger hemocultivo siempre que se haga analtica. Recoger otros cultivos segn
foco.
Criterios de ingreso de la fiebre sin foco

La fiebre puede ser el nico sntoma de rechazo. Ingresar con
antibioterapia IV si hay datos de infeccin bacteriana en control analtico o mal estado general.
Si hay datos de sndrome mononuclesico, ingresar para valorar tratamiento con ganciclovir IV (10 mg/kg/da en 2 dosis).
Si no ingresa, hacer control clnico en 24 horas.
No olvidar una posible infeccin fngica (sobre todo en el 2-6
mes postrasplante), si se sospecha, iniciar tratamiento antifngico (anfotericina B liposomal, voriconazol, caspofungina).
Criterios de ingreso de la fiebre con foco

Mal estado general, dudas/dificultades con el cumplimiento teraputico en domicilio, infecciones bacterianas con alteraciones
analticas importantes.
El tratamiento de foco ORL ser ambulatorio con los antibiticos y dosis habituales (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico).
Evitar los macrlidos por su interaccin farmacolgica (altera

niveles) con los anticalcineurnicos. El tratamiento de la neumona, pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado general, ser intravenoso (amoxi-clavulnico, cefalosporinas 3 generacin). Evitar el ibuprofeno y otros frmacos nefrotxicos (si aminoglucsidos, ver niveles).
Aadir siempre nistatina (Mycostatin), 100.000 U/kg/da en 4
dosis, VO, en caso de iniciar tratamiento antibitico.
Infecciones por virus herpes

En el paciente trasplantado siempre est indicado tratar las infecciones herpticas sistmicas (zoster incluido) con aciclovir parenteral/oral. Ajustar siempre dosis de aciclovir segn funcin renal
y mantener buena hidratacin (en caso de ingreso pautar fluidoterapia), para minimizar nefrotoxicidad del mismo.
En procesos localizados (lesiones labiales) se puede utilizar tratamiento tpico (sulfato de cobre, Fucidine, etc.).
Criterios de ingreso en las infecciones herpticas

del TXR
Mal estado general, deshidratacin o vmitos/diarrea asociados,
empeoramiento de la funcin renal en control analtico, sospecha de sobreinfeccin bacteriana (neumona), dudas de cumplimiento teraputico, encefalitis herptica.
a) Varicela: valorar ingreso siempre. Tratamiento con aciclovir
VO/IV. Complicada (sobreinfeccin bacteriana cutnea, neumona, clnica neurolgica): ingreso con aciclovir IV, duran-
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te 7-10 das; amoxicilina-clavulnico IV si neumona o infeccin cutnea asociadas. Si ingreso, ingresar en la planta de
pediatra.
Si se decide tratamiento ambulante, debe de haber vigilancia por parte su pediatra, pero no por consulta de trasplante por el riesgo de contagio a otros nios inmunodeprimidos.
b) Herpes zoster: ingreso si hay afectacin extensa o dolor
importante: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulante con aciclovir oral (y analgesia, evitando ibuprofeno) en el
resto de los casos.
c) Gingivoestomatitis herptica: ingreso con aciclovir IV si hay
riesgo de deshidratacin por dificultad de tolerancia oral
(sobre todo, en primoinfeccin). Si no hay ingreso, tratamiento con aciclovir oral.
d) Encefalitis herptica: ingreso y tratamiento con aciclovir IV
(60 mg/kg/da, cada 8 horas) durante 14-21 das. Administrar lentamente (< 1 h) y con buena hidratacin. Valorar ingreso en CIP.
568
Anuria
Es excepcional, pero grave la aparicin de anuria. Si ocurre, debe
descartarse uropata obstructiva (ocurre en 9% y como complicacin tarda, ms a nivel de tercio distal del urter) u obstruccin ms distal (uretral, palpar globo vesical) y, ms raramente,
rechazo agudo o trombosis a. renal tarda. Siempre debe descartarse anuria debida a deshidratacin (clnica, gasometra).
Realizar analtica + urocultivo (si se obtiene muestra) + ecografa, valorando estudio con radioistopos (MAG-3 Tc99m), siempre consultando con Nefrologa y Urologa.
11 Anuria sin uropata obstructiva en el paciente bien hidratado

Si la funcin renal y las constantes son estables, ingresar para
observacin con la medicacin habitual. Si estn alteradas, valorar tratamiento de posible rechazo agudo. Consultar siempre
con nefrlogo de guardia. Valorar sondaje uretral y dejar aportes IV. ajustados a prdidas insensibles, siempre que se haya
descartado estado de deshidratacin. La ecografa normal no
descarta por s sola uropata obstructiva.
-
Auner E,Hormon W, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 ed. (2004).

EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV. 11 Paediatrics (specific problems). Nephrol Dial Transplant 2002;17 (suppl. 4): 55-8.
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. 2 ed. Nefrologa Peditrica 2006.
Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal transplant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
(2): 205-10.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Escroto agudo 118

ESCROTO AGUDO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
NO
TRAUMA
O HISTORIA DE
HERNIA?
DOLOR
PERSISTENTE MS
DE 1 h
121
NO
Trauma
genital
VALORACIN
SOSPECHA DIAGNSTICA
TORSIN TESTICULAR
TORSIN DE HIDATIDE
IC CIRUGA + ECO
DOPPLER URGENTE
VALORAR CIRUGA
EPIDIDIMITIS/ORQUITIS
DUDA DIAGNSTICA
INTERCONSULTA
A CIRUGA
TIRA DE ORINA
NO
APOYAN
SOSPECHA?
S O DUDOSO
RECIDIVANTE O
REFRACTARIO?
VALORAR ECODOPPLER
URGENTE
POSITIVA
NEGATIVA
NO
EXTRAER UROCULTIVO
EXPLORACIN QUIRRGICAMENTE URGENTE

CONSIDERAR OTO
DIAGNSTICO
569
ALTA, AINES, REPOSO

ELEVACIN
DIAGNSTICO
CONCRETO?
NO
ALTA, AINES, REPOSO,

ANTIBITICOS
TRATAMIENTO
ESPECFICO
VALORAR EXPLORACIN
QUIRRGICA
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Escroto agudo
J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas, L. Lasaletta Garbayo
Escroto agudo
Cuadro agudo de dolor escrotal o de su contenido, uni o bilateral. Las causas ms frecuentes son: la torsin testicular (TT), la
torsin de hidtide y la orquitis/epididimitis. Por edades: la torsin testicular es ms frecuente en neonatos y pberes; la torsin de hidtide en prepberes, y la orquitis-epididimitis en todas
las edades (Tabla I).
Tabla I. Algunas causas

frecuentes de escroto
agudo en nios
570
- Epididimitis
- Torsin testicular
- Torsin de hidtide
- Orquitis
- Hernia inguinal incarcerada
- Traumatismo del testculo
- Prpura Schnlein-Henoch
- Enfermedad de Kawasaki
- Celulitis escrotal
- Necrosis de tumor
Preguntar por edad del paciente,
rapidez de instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, intensidad
y caractersticas del dolor, otros sntomas asociados (dolor abdominal,
nuseas/vmitos, sntomas miccionales, fiebre, etc.), antecedentes de
traumatismo (no excluye TT), actividad sexual, infeccin o episodios
similares de dolor/inflamacin escrotal, malformaciones genito-urinarias
asociadas, etc.
Exploracin: presencia de fiebre, posicin del testculo afectado, presencia o ausencia de reflejos cremastrico y escrotal,
estado de la superficie escrotal, palpacin de ambos testculos,
localizacin exacta del dolor, etc. En la siguiente tabla se recogen las principales caractersticas clnicas de las etiologas ms
frecuentes (Tabla II). Realizar tira reactiva de orina.
Ver Tabla II pgina siguiente.
Torsin testicular
Es una emergencia quirrgica en la que el testculo rota sobre
el cordn espermtico, comprometiendo de esta manera, su
vascularizacin lo que conlleva isquemia y, de no remediarse
precozmente, infarto del testculo. Afecta principalmente a neonatos (torsin intravaginal) y a nios mayores (> 10 aos) y adolescentes (torsin extravaginal). Las caractersticas clnicas de
este cuadro se resumen en la tabla adjunta. Todos los pacientes con sospecha clnica (ausencia de reflejo cremastrico y
dolor) deben ser valorados por el cirujano, estando indicada la
exploracin quirrgica del testculo de manera urgente, sin que
se vea demorada por la realizacin de pruebas complemen-
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Valoracin diagnstica en el escroto agudo

Etiologa
Torsin
testicular (TT)
Frecuencia 19%
(N = 750)
Torsin de
hidtide
Edad
preferente
Frecuencia 32%
(N = 750)
571
Otros sntomas
Generalmente
ausente*
(su ausencia es
muy sugestiva,
pero no
patognomnica)
Dolor abdominal,
Disminucin o
nuseas/vmitos*. ausencia de flujo.
Mal estado general. El resultado
Tira reactiva
negativo no
de orina negativa
necesariamente
excluye torsin
Escroto
Dolor
Inicio
pubertad
y neonatos
Ascendido y fijo
Posicin "anmala"*:
elevado, transverso
y en rotacin anterior.
Aumento tamao.
Muy doloroso
(aumenta con
elevacin)
Inflamado (rojo,
edematoso,
doloroso).
Hidrocele reactivo
en ocasiones
Dolor difuso en
todo el testculo.
Muy intenso al
principio. Rpida
instauracin
(< 12 h) tiende
a disminuir
con el tiempo.
Aumenta al elevarlo
Prepuberal
Posicin y
tamao normales
Normal o poco
inflamado.
Punto o ndulo
azulado (solo
en 21%) visible
entre polo
superior y cabeza
del epiddimo
(transiluminacin)
Dolor localizado
Presente
en polo superior
o directo sobre
el ndulo*.
Generalmente, levemoderado. Inicio
y progresin gradual
en aumento
(a veces agudo)
No suelen existir
Afebril
Tira reactiva
de orina negativa
Normal o poco
inflamado.
Hidrocele reactivo
en ocasiones
Dolor localizado
Presente
en el epiddimo,
zona posterior.
Intensidad variable
Inicio y progresin
gradual en aumento
Mejora al elevarlo
A veces sntomas
Flujo normal
miccionales*
o aumentado
(disuria, polaquiuria),
fiebre
Frecuencia 29%
(N = 750)
Orquitis/
Epididimitis
Reflejo
cremastrico
Testculo
Adolescencia Aumento de
tamao teste/cordn.
Doloroso (disminuye
con elevacin del
testculo edematizado:
signo de Prehn).
A veces bilateral
*Elevado valor predictivo
Doppler
Flujo normal
o aumentado
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118
tarias. No obstante, si la condicin del paciente lo permite, o
en caso de que exista duda diagnstica, es recomendable realizar un eco-doppler testicular urgente, en el que habitualmente, se observar una disminucin o ausencia del flujo testicular. Existen casos de TT intermitente, por lo que el resultado
negativo del doppler, no necesariamente excluye torsin
Tratamiento: detorsin del testculo afecto y fijacin quirrgica
de ambos testculos. Posibilidad de supervivencia del 90% en
primeras 6 horas y del 20% despus de 12 horas desde que
se produjo la torsin.
Tres datos importantes con elevado valor PP: dolor intenso < 6
h de evolucin; ausencia de reflejo cremastrico y dolor difuso
testicular
572
Torsin de hidtide
Es la torsin con posterior isquemia y necrosis del apndice
testicular o del apndice del epididimo, localizados generalmente, en el polo superior del testculo. Es ms frecuente en
nios en edad pre-puberal (7-12 aos). Aunque no sea tratado no repercute sobre la funcin o viabilidad del testculo. Su
evolucin natural es a la resolucin espontnea en 2-3 das.
Las caractersticas clnicas de este cuadro se resumen en la
tabla II. No ver el punto azul no lo descarta. En los casos de
dolor refractario al tratamiento o en los recidivantes se debe
consultar al cirujano de guardia. Tratamiento: reposo, elevacin escrotal (calzoncilllo tipo slip) y analgsicos/antiinflamato-
rios (ibuprofeno/metamizol) mientras duren los sntomas. En

caso de dolor intenso que no mejore con tratamiento mdico
o si duda diagnstica, revisin en quirfano y extirpacin quirrgica.
Orquitis/epididimitis
La orquitis es la inflamacin del testculo, con frecuencia se
asocia a epididimitis, afecta a todas las edades con predominio en nios mayores y adolescentes, pudiendo ser secundaria a traumatismos, infecciones urinarias, ETS o hematgenas (paperas, faringitis estreptoccicas, brucelosis).
La epididimitis es la inflamacin del epididimo, suele afectar
a nios mayores o a pequeos con malformaciones del tracto urinario, y con frecuencia se asocia a infeccin urinaria.
Las caractersticas clnicas de estos cuadros se resumen en la
tabla adjunta. Realizar tira reactiva/sistemtico de orina: si hay
leucocituria o nitritos recoger urocultivo y pautar antibitico.
Tratamiento: reposo, elevacin, fro local, analgsicos/antiinflamatorios (ibuprofeno/metamizol) y antibiticos si leucocitos/
nitritos en sedimento urinario (amoxicilina-cido clavulnico,
cotrimoxazol, cefixima). Los sntomas desaparecen en 7-14
das.
Actuacin en caso de duda diagnstica

Si tras la anamnesis y exploracin fsica cuidadosa se tiene duda
diagnstica sobre la etiologa de un escroto agudo se consul-
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Pgina 573
tar con el cirujano de guardia, valorando la necesidad de realizar pruebas complementarias (eco-doppler testicular). El resultado negativo del eco-doppler no necesariamente excluye la
torsin testicular. Si a pesar de todo existe sospecha clnica, se
valorar la necesidad de realizar una exploracin testicular en
quirfano.
Otras causas de escroto agudo

Hernia inguinal incarcerada, hidrocele, hematocele agudo, traumatismo testicular, absceso intraescrotal, infiltracin leucmica,
picaduras de insecto, celulitis escrotal, ruptura de tumor testicular etc.
Edema escrotal idioptico: edema escrotal agudo, de aparicin brusca, ms frecuente en el prepuber, tira de orina normal, sin dolor ni fiebre asociados. A veces, compromiso
de zonas vecinas (perin abdomen, etc.) que se resuelve
espontneamente en 48-72 horas con reposo
Notas
573
-
Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg
Chang JS. Torsion of the appendices and epididymitis. 2008.
htpp//www emedicine.com
Galejs LE, Kass EJ. Diagnosis and treatment of acute scrotum. Am
Acad Fam Phy 1999
Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients
with epididymitis, testicular torsion and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998; 102: 73-6.
Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
44 (5): 1251-66.
McAndrew HF, Pemberton R, Kikiras CS, Gollow I. The incidence
and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg
Int 2002; 18: 4357.
Weber DM, Rosslein R, Fliegel C. Color Doppler sonography in the
diagnosis of acute scrotum in boys. Eur J Pediatr Surg 2000; 10 (4):
235-41.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Pgina 574
Tumoracin escrotal en el nio 119

AUMENTO DEL TAMAO
ESCROTAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
VALORAR EXPANSIN
Y MEDIDAS DE APOYO
SIGNOS DE
ALARMA
A CIRUGA
NO
REFIERE
TRAUMA
PREVIO
NO
HERNIA ESTRANGULADA
EVITAR REDUCCIN
CAMBIANTE,
REDUCTIBLE
AUMENTO DE
TAMAO
INGRESO EN CIRUGA/REA
PROGRESIVO
DUDOSO O FIJO
SOLICITAR ECOGRAFA
NO SE ENCUENTRA
LOCALIZACIN
TESTCULO LADO
AFECTADO
HERNIA
SE PALPAN AMBOS
EN BOLSA
TRANSILUMINACIN
RESULTADOS
ECOGRAFA
RESULTADOS
ECOGRAFA
ANALTICA Y VA VENOSA
VALORAR REDUCCIN
INGRESO EN CIRUGA
SOLICITAR ECOGRAFA
574
121
T. genital
NEGATIVA
O DUDOSA
MASA SLIDA
EXTRAER ANALTICA
POSIBLE TUMOR
TESTCULO AFECTADO
TESTE INCLUIDO EN HERNIA
TESTE ASCENDIDO
POSITIVA
HERNIA ESCROTAL CON

TESTCULO ENGLOBADO
HERNIA ESCROTAL
HIDROCELE
ALTA Y CITAR EN
CONSULTA CIRUGA
INGRESO EN CIRUGA
ANALTICA Y VA VENOSA
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Tumoracin escrotal en el nio

C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena
575
Tumuracin escrotal
En las etapas finales de la gestacin, el teste desciende a travs
del conducto inguinal hasta la bolsa escrotal. Sin embargo, en
un 1-5% de los casos el conducto permanece abierto al nacimiento, comunicando la cavidad abdominal con el testculo y
permitiendo el paso de lquido, al cual se acumula en la tnica
vaginal que rodea el testculo, produciendo hidrocele o el paso
de un asa intestinal al interior del escroto (hernia escrotal).
Las hernias e hidroceles pueden estar presentes ya en el nacimiento, o desarrollarse posteriormente, facilitado por episodios
de incremento de la presin abdominal (llanto, valsalvas, etc.).
Anamnesis: momento de aparicin, si al nacimiento o en la
evolucin, etc. Variaciones de tamao a lo largo del da, en
qu circunstancias se producen y, si el saco herniario entra
y sale con facilidad. Tiempo de evolucin (horas, das) desde el inicio del cuadro. Los aumentos de tamao abruptos
son ms propios de la hernia, mientras que el hidrocele puede aumentar, pero ms lentamente, a lo largo del da. Sntomas acompaantes como vmitos, dolor, distensin abdominal.
Exploracin: presencia de dolor a la palpacin, consistencia

de la masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolorosas). Presencia o no de ruidos hidroareos en la auscultacin del saco herniario. En los nios, la presencia de ambos
testculos palpables en la bolsa escrotal se debe siempre confirmar; as como, su posicin y aspecto de la zona (color, etc.).
Explorar la permeabilidad del conducto inguinal mediante la
introduccin del dedo meique buscando la entrada abierta
del canal inguinal (signo del dedo de guante). La palpacin del
saco herniario deslizndose sobre el cordn espermtico, ofrece una sensacin similar a deslizar dos capas de seda (signo
de la seda) es muy sugestivo de la presencia de hernia.
Alrededor del 1% de los nios en el primer ao de la vida tienen
el testculo en posicin de mal descenso, pudiendo situarse ectpico, oculto en la cavidad abdominal o en el canal inguinal, siendo ocasionalmente incluido en el saco herniario, pudiendo sufrir
complicaciones como torsin testicular. En el caso de las nias,
el ovario puede igualmente ser incluido en la hernia inguinal.
Signos de alarma
La hernia puede presentarse, inicialmente, como una masa blanda indolora en el escroto de tamao variable, que flucta con las
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maniobras de Valsalva o a lo largo del da. Cuando se produce
incarceracin, la masa se torna progresivamente ms dura y sensible o francamente dolorosa.
Signos de alarma: vmitos, dolor, aspecto txico, abdomen
distendido, signos de irritacin peritoneal, leucocitosis, taquicardia, testculos no localizables.
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pueden requerir expansin y ciruga urgente, no debe intentarse ninguna maniobra hasta estabilizar al enfermo.
576
Variaciones de tamao y otros

Las variaciones de tamao bruscas, coincidiendo con aumentos de la presin intra-abdominal, llanto, etc., sugieren hernia. El
hidrocele puede aumentar de tamao pero no tan abruptamente, sino lentamente a lo largo del da. Por el contrario, un aumento de tamao progresivo, sugiere afectacin preferente del testculo, hidrocele o hernia incarcerada.
Testes en el escroto
Tanto si los testculos participan del saco herniario como si
no, en la hernia inguinoescrotal, es imprescindible verificar la
presencia o no, de testculos en la bolsa antes de intentar reduccin, ya que existe riesgo de torsin o necrosis. Ante la falta de
localizacin del testculo en el lado afectado, debe considerarse objetivo prioritario su localizacin (ecodoppler). El 3% de los
RNT y alrededor del 1% de los nios en el primer ao de la vida
NORMAL
HERNIA INGUINOESCROTAL
HERNIA INGUINAL
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tienen el testculo en posicin de mal descenso, pudiendo situarse ectpico oculto en la cavidad abdominal o en el canal inguinal, en la mayora de los casos el teste puede ser manualmente descendido desde el canal inguinal (mejor localizado con el
nio en cuclillas). En caso de no encontrar ambos el paciente,
debe ser remitido a endocrinologa para estudio y tratamiento
hormonal.
El testculo puede bajar espontneamente, pero si no lo ha hecho
debe ser fijado a partir de los 2 aos para evitar su degeneracin. Los testes no descendidos tienen riesgo elevado de torsin, por ello, deben ser siempre localizados en el contexto de
hernia inguinoescrotal.
577
Transiluminacin
Permite comprobar que el teste est realmente en el la bolsa
escrotal y el contenido de la tumoracin es solo lquido. El hidrocele es una coleccin lquida que rodea el testculo, consecuencia de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable, por el cual desciende lquido desde la cavidad abdominal hasta rellenar la tnica vaginal que cubre al testculo, el
cual, finalmente queda rodeado de lquido formando el hidrocele.

Hidrocele comunicante: conducto peritoneo-vaginal totalmente permeable, el lquido entra y sale, el tamao vara a
lo largo del da, generalmente, mayor tamao al final del
da.
Hidrocele no comunicante (o quiste de cordn de la tnica
vaginal): la coleccin lquida se limita a una parte del cordn
que todava comunica con la cavidad abdominal, mientras
que el resto del conducto ya se ha cerrado.
Si el conducto permanece abierto puede coexistir la hernia escrotal con o sin hidrocele. El hidrocele aislado (comunicante o no)
se suele resolver solo en la mayora de los casos, por lo que se
debe esperar hasta los 2-2,5 aos para intervenir en caso de
que persista.
-
Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com

Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Inflamacin zona del prepucio 120

INFLAMACIN
ZONA PREPUCIO
NO
PARAFIMOSIS
EXPLORAR AREA
INFLAMADA Y ANILLO
GLANDE
DESCUBIERTO +
ANILLO FIMTICO
REFIERE
TRAUMA
PREVIO
INTENTO DE REDUCCIN
INTERCONSULTA
URGENTE A CIRUGA
50
Sedoanalgesia
578
SEDOANALGESIA
EVITAR VA ORAL
EFECTIVA
APLICAR
REDUCCIN
MANUAL
DIFICULTAD
COMPLICADA
FCIL
INGRESO CIRUGA
URGENTE REDUCCIN
QUIRRGICA
ALTA CON CONSEJOS

TRATAMIENTO
VALORAR ECOGRAFA
DE LA ZONA
121
T.
Genital
NO
NO
COMPRESAS FRAS
SIGNOS
INFLAMATORIOS
CONFIRMADOS
ADHERENCIAS
BALANOPREPUCIALES
y/o ACMULO DE ESMEGMA
PRESENCIA
DE DOLORDISURIA
NO
OTROS PROCESOS
TRATAMIENTO LOCAL
LIMPIEZA. ALTA CON
TRATAMIENTO Y CONSEJOS
CONTROL PEDITRICO
NO EFECTIVA
VA VENOSA. ANALGESIA
IV ANALTICA
INGRESO CIRUGA
URGENTE REDUCCIN
QUIRRGICA
NO/DUDOSO
PRESENCIA
DE SECRECIN
URETRAL
BALANOPOSTITIS
POSIBLEMENTE URETRITIS
CIRUGA
TOMAR EXUDADO EN
FRESCO + CULTIVO
CONSULTA DERMATOLGICA
TRATAMIENTO LOCAL
LIMPIEZA, VALORAR
BACTERIOLOGA
Y CITA EN CONSULTA
DE CIRUGA
DERMATOLOGA SEGN
CLNICA Y RESULTADO
TRATAMIENTO SEGN
RESULTADOS. CITAR EN
CONSULTA PEDIATRA
PARA SEGUIMIENTO
ALTA Y TRATAMIENTO
SEGN PROCESO
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
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Inflamacin zona del prepucio

L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard
579
La anamnesis debe incluir la posibilidad de traumatismo (deporte, lucha, bicicleta, cadas, etc.), pero tambin de otros procesos como: sndrome nefrtico, enfermedad general, edema idioptico, picaduras, alergia de contacto, etc.
En la exploracin debe examinarse todo el pene, valorando la
movilidad del prepucio y su capacidad de retraccin para descubrir el glande. Presencia de pus, secreciones, dolor, etc. En
los lactantes pequeos es importante descartar la existencia
de una banda constrictora circular (anillo, hilo, etc.) o un torniquete por enrollamiento de un pelo, en este caso se crea un
surco bastante visible el cuerpo del pene, pero el pelo puede ser difcil de visualizar (y retirar), porque est firmemente
incluido en el edema. En la parafimosis no es posible movilizar la piel del prepucio, el glande aparece visible y descubierto, doloroso, rojo y tumefacto, siendo visible un anillo en la
base del glande que impide avanzar la piel para cubrir el glande. Si la comprensin es intensa puede existir retencin vesical. Terminar siempre valorando el resto del aparato genital y
realizando una exploracin general. Diferenciar de priapismo
(pene en ereccin) que afecta a todo el pene
Parafimosis
Se entiende por fimosis (congnita o adquirida secundaria a
retracciones forzadas o infeccin) a la imposibilidad de retraer el
prepucio distal a su posicin original. Cuando la estenosis es
parcial, el anillo fimtico puede quedar en posicin retrada detrs
del surco del glande (glande al descubierto), si el anillo permanece es esta posicin impedir el retorno venoso inflamacin
del glande parafimosis: edema, eritema, inflamacin del glande y prepucio. Si la situacin progresa sin reduccin, puede producirse necrosis del glande (glande de color negruzco). La base
del pene suele estar flcida a no ser que exista infeccin aadida. Los episodios son ms frecuentes cuando los padres han
intentado forzar la fimosis, o existen episodios repetidos de balanopostitis, o colocacin de una sonda vesical o catter urinario.
Tratamiento inicial
Antes de intentar maniobras de redaccin de cierta intensidad, es necesario bajar la inflamacin mediante compresas
fras o introduccin del pene en el dedo de un guante quirrgico relleno ste con agua fra, ayudando con compresiones
manuales circulares sobre la zona inflamada para reducir el
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120
tamao del glande, puede asociarse lubricante urolgico como
anestsico tpico (o lidocana 2%). La reduccin manual ser
bastante dolorosa y no debe intentarse sin la sedoanalgesia
adecuada. Iniciar sedoanalgesia.
580
etc.). Se debe instruir a la familia respecto a la higiene y para que

no deje el prepucio retrado tras la limpieza o sondaje vesical. Si
los episodios se repiten existe fimosis estrecha, debe ser enviado
a la consulta de Ciruga para valoracin en todos los casos.
Reduccin manual
Despus de reducir la inflamacin y con la debida sedoanalgesia (ver protocolo), incluso bajo anestesia general o bloqueo regional si fuese preciso (consulta anestesia).
Tcnica: situar ambos
ndices en la cara dorsal del pene y por
detrs del anillo formado por el prepucio retrado (ver figura), colocar
los pulgares sobre el
glande, empujando con
ambos pulgares hacia
dentro mientras los
dedos ndices traccionan hacia delante, intentando avanzar
el prepucio para pasar el anillo sobre el glande y colocarlo
en situacin normal.
Ingreso
Si la reduccin ha sido traumtica, el paciente debe ingresar para
observacin con tratamiento analgsico pautado. Valorar antibiticos si existen lesiones o signos de infeccin. Si la reduccin no
se ha logrado, obtener va venosa, realizar extraccin para analtica preoperatoria y administrar analgesia IV (metamizol). Comprobar orina u otras lesiones posibles, aadidas en el procedimiento de reduccin. Tratamiento local y lubricante urolgico.
Adherencias prepuciales
El efecto irritativo de la acumulacin de secreciones producidas
por glande (esmegma) bajo el prepucio, puede provocar la adherencia de ste. La coleccin se visualiza como un abultamiento
fijo bajo la piel del prepucio, aunque sin signos inflamatorios. Alta
con consejos sobre higiene. Si por el contrario, el orifico del prepucio es estrecho e impide su limpieza debe remitirse a ciruga
para valorar su intervencin (circuncisin).
Alta y consejos
Si la reduccin ha sido fcil puede darse de alta con tratamiento
local con compresas fras y un analgsico tipo AINE (ibuprofeno,
Balanopostitis
La presencia de edema, inflamacin y dolor sugiere balanopostitis. Anestesia local (valorar sedoanalgesia) con lubricante uro-
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lgico, desbridar sin forzar (punta roma de sonda y jeringa con

suero, limpiar. Alta con analgesia (Ibuprofeno) y administrar pomada o colirio antibitico local con corticoide (Cohortan pomada
o Maxitrol colirio). Citar en consulta de ciruga.
En inmunodeprimidos la balanitis puede ser secundaria a Candida albicans que afecta, preferentemente, a surco balanoprepucial y glande con eritema, vesculas y pstulas, erosiones de fondo rojizo y placas blanquecinas adheridas, pueden
existir lesiones satlites en rea genital. Tratamiento local
(pomada de antifngico) y general con fluconazol 150 mg
(monodosis); ketoconazol 200 mg/12 h x 5 das; itraconazol
200 mg/24 h x 3 das;
581
Uretritis
Producidas por N. gonorrhoeae; Chlamydia, Ureaplasma urealityticum. Considerar como ETS en adolescentes o en casos de abuso sexual (raros). Prurito, disuria leve y polaquiuria, 50% asintomticas o leves. A veces, asociadas a epididimitis, prostatitis, artritis. Confirmar siempre con examen en fresco (tincin de Gram) y
cultivo. Valorar consulta a dermatologa. Si probable ETS o abuso,
citar en consulta para control serolgico (sfilis, HIV ,hepatitis). Tratamiento especfico segn proceso, consultar con dermatologa.
N. gonorrhoeae: ceftriaxona (1dosis 250 mg IM) + doxiciclina 100 mg/12 h x 7 das VO o azitromicina 1 g, 1dosis.
Alternativas a la ceftriaxona: espectinomicina, cipro/ofloxacino o cefixima 1dosis.
Formas complicadas: ocular, artritis, diseminada, valorar el
ingreso hospitalario.
Chlamydia: inicialmente azitromicina 1 g VO monodosis junto con ofloxacino 300 mg/12 h, o tetraciclina 500 mg/6 h
o doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 das.
Formas complicadas: valoracin especializada y valorar ingreso hospitalario.
Otros procesos
Edema angioneurtico: valorar estudio dermatolgico.
Sndrome nefrtico.
Sarna.
-
Cantu S. Phimosis and pharaphimosis. www.emedicine.com/

emerg/topic432.htm
Choe JM. Paraphimosis: Current treatment options. American family
physician 2000; 62: 2623-6, 2628.
11. Algorit. 107-121 (525-584 p)
28/9/10
13:14
Pgina 582
Traumatismo genital 121

TRAUMATISMO GENITAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
235
Abuso
sexual
SOSPECHA
DE ABUSO?
LESIN
TESTICULAR?
NO
06
RCP
ESTABILIZAR
24
Shock
NO
SEXO DEL
PACIENTE?
VARN
S/DUDOSA
PACIENTE
ESTABLE?
MUJER
NO
IC CIRUGA +
DOPPLER URGENTE
S
S
LESIN
TESTICULAR?
EXPLORACIN
QUIRRGICA URGENTE
582
NO
REQUIERE
CIRUJANO?
NO
IC CIRUGA PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
QUIRRGICO ESPECFICO
INGRESO. ANALGESIA
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
ALTA. ANALGSICOS
OBSERVACIN
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Traumatismo genital
J.J. Menndez Suso
583
Traumatismo genital
Es un motivo de consulta poco frecuente en los Servicios de
Urgencias. La causa ms frecuentes de traumatismo genital son
el abuso sexual, los accidentes de trfico y las cadas.
Preguntar por edad del paciente, caractersticas del trauma (mecanismo, intensidad, tiempo de evolucin, traumatismo en otras localizaciones asociadas,), sntomas miccionales, dolor abdominal,
dificultad para la marcha, deformidades en huesos plvicos/caderas, etc. En la exploracin, inspeccionar inicialmente los genitales
externamente, anotando las caractersticas de las lesiones que se
encuentren. Es muy importante descartar a travs de la anamnesis y la exploracin, que las lesiones sean secundarias a abuso
sexual (ver punto ). Adems, en los varones se debe prestar
atencin a la presencia de signos inflamatorios en en escroto (eritema, edema, calor, dolor), aumento de lquido escrotal, tamao, localizacin y palpacin de los testculos, presencia o ausencia de reflejos cremastrico y escrotal, etc., descartando con urgencia las lesiones testiculares/escrotales graves (torsin o rotura testicular, hematocele, exposicin testicular). Valorar existencia de
globo vesical y descartar participacin uretral.
Lesiones sugestivas de abuso sexual

Hematomas mltiples o no explicables por el mecanismo traumtico referido, desgarros en la pared vaginal, el himen, en la
horquilla posterior, perineales o perianales, dilatacin anal, restos de semen o vello pbico en regin ano-genital. Marcas de
mordedura en los genitales o en la cara interna de los muslos,
cicatrices o desgarros en labios menores.
Sospecha de lesin testicular/escroto agudo

traumtico
Tras un traumatismo genital en un varn, es imperativo descartar inicialmente la torsin testicular y la rotura testicular, situaciones que requieren tratamiento quirrgico urgente. Se sospechar siempre que el dolor testicular persista ms all de 1 hora tras
el traumatismo. El paciente con torsin testicular post-traumtica presenta intenso dolor genital y, con frecuencia, abdominal,
nuseas/vmitos, tumefaccin/edema escrotal, testculo elevado, fijo, muy doloroso a la palpacin y aumentado de tamao, en ocasiones, con agrandamiento de la bolsa escrotal por
hidrocele/hematocele asociado. El paciente con rotura testicular presenta un cuadro similar al de la torsin testicular asociando hematocele doloroso.
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121
584
Lesiones genitales que requieren valoracin

por el cirujano
Lesiones incisas o sangrantes, desgarros, hematomas profundos, presencia de cuerpo extrao, afectacin uretral/hematuria,
afectacin ano-rectal/retorragia, dolor abdominal asociado con
sospecha de lesin de vsceras plvicas/abdominales, fractura
de huesos plvicos.
Pruebas complementarias en el paciente con
traumatismo genital
En funcin de los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin fsica, as como, de la valoracin por parte del cirujano de
guardia, si es preciso, puede ser necesaria la realizacin de diferentes pruebas complementarias, para precisar el alcance de las
lesiones:
Si se sospecha de lesin plvica o intra-abdominal asociada: Rx, ecografa, TC, laparotoma exploradora.
Si se sospecha de lesin de genitales internos: ecografa, TC.
Si se sospecha de lesin del tracto urinario: ecografa, uretrografa.
Si se sospecha de lesin ano-rectal: rectoscopia, colonoscopia, TC.
Cuando se sospeche abuso sexual y sea necesario proteger al
paciente con el ingreso, ante lesiones genitales con fracturas de
huesos plvicos o lesiones en otras localizaciones que requieran manejo hospitalario, lesiones sangrantes o muy dolorosas.
Exploracin quirrgica urgente

Est indicada ante la sospecha o evidencia de torsin o rotura
testicular y, ante la demostracin por ecografa de hematocele
o hematoma intratesticular con laceracin de la albugnea testicular.
-
Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, et al. Healing patterns

in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with
sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003; 112 (4): 829-37.
Kadish HA, Schunk JE, Britton H. Paediatric male rectal and genital
trauma: accidental and non-accidental injuries. Pediatr Emerg Care
1998; 14: 95-8.
Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
44 (5): 1251-66.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
13:25
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URGENCIAS HEMATO/ONCOLGICAS
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Sndrome anmico en Urgencias 122

ANEMIA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
MONITORIZAR CONSTANTES
CANALIZAR VA
ANLISIS SANGRE/ORINA
POSITIVO
PROBABLE ANEMIA
HEMOLTICA
AUTOINMINE
NO
ESTABLE?
DATOS DE
HEMLISIS?
COOMBS?
NEGATIVO
MICROANGIOPATAS
CID. DEFECTOS
HEMATES
PROBABLE ANEMIA
APLSICA O
INFILTRACIN MO
OTRAS SERIES
AFECTADAS?
24
Shock
NO
VALORAR
VCM CHCM
NORMOCTICA
NORMOCRMICA
ALTOS
DESCARTAR
HEMORRAGIA OCULTA
586
08
RCP
NO
IC HEMATLOGO
VALORAR:
- INGRESO O CITAR
CONSULTA
- TRANSFUSIN
- INICIO TRATAMIENTO
ESTABILIZAR
RETICULOCITOS?
MACROCTICA
HIPERCRMICA
BAJOS
PROBABLE A. APLSICA
O ENF. TR. CRNICOS
MICROCTICA
HIPOCRMICA
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Sndrome anmico en Urgencias

D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells
Concepto
Disminucin de la concentracin de hemoglobina superior a 2
desviaciones estndar por debajo de la media para la edad.
Anamnesis: antecedentes de prematuridad, ictericia neonatal, traumatismos, infeccin o exposicin a frmacos/txicos. Comienzo de los sntomas, velocidad de instauracin,
hbitos dietticos, antecedentes familiares de anemia, esplenectoma o colecistectoma.
Exploracin: palidez de piel y mucosas, taquicardia, soplo,
pulso saltn, fatiga, cefalea, mareo, visin borrosa, disnea.
En casos graves y/o de instauracin brusca: disminucin del
nivel de conciencia, signos de insuficiencia cardiaca, shock.
Signos tiles en el enfoque etiolgico: ictericia (hemolisis),
prpura-petequias (afectacin plaquetaria asociada), hepatoesplenomegalia y/o linfadenopatas (hemolisis, leucemia,
procesos sistmicos), estancamiento pndero/estaural y/o
retraso psicomotor (procesos crnicos).
587
Paciente inestable
Signos de insuficiencia cardiaca o shock establecido, disnea
intensa, disminucin del nivel de conciencia, hemorragia activa.
Extraer analtica (ver siguiente punto) con pruebas cruzadas e

iniciar maniobras de estabilizacin.
Manejo inicial
Monitorizar constantes vitales. Canalizar va venosa perifrica.
Estudios analticos
Sangre: hemograma con frmula manual, frotis de sangre
perifrica y determinacin de reticulocitos; test de Coombs;
bioqumica con funcin renal, heptica, bilirrubina directa e
indirecta, LDH y haptoglobina (si se puede, realizar de urgencias); coagulacin; gasometra.
Orina: sistemtico de orina.
Datos de hemolisis
Datos clnicos: esplenomegalia (ms h. extravascular), ictericia (ms h. extravascular), orinas oscuras por hemoglobinuria (ms en h. intravasculares), nefrolitiasis (ms en h. intravascular), colelitiasis (ms en h. extravascular).
Datos analticos: anemia normoctica y normocrmica (si
ferropenia asociada: microctica e hipocrmica), aumento de
reticulocitos (por lo que suele detectarse normo o macrocitosis en hemograma), aumento de LDH, hiperbilirrubine-
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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122
mia indirecta, disminucin de haptoglobina (en h. intravasculares), esferocitos (hemolisis autoinmune) o esquistocitos
(hemolisis traumticas). Segn el mecanismo de hemolisis
se diferencian:
a) Intracorpusculares:
- Defectos en el interior del hemate: alteraciones enzimticas (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), hemoglobinopatas (drepanocitosis o hemoglobinopata S).
- Defectos en la membrana del hemate: esferocitosis (causa ms frecuente de anemia hemoltica congnita).
b) Extracorpusculares: por anticuerpos (anemias hemolticas
inmunes), hiperesplenismo, microangiopatas, intoxicaciones o infecciones.
588
Anemia hemoltica inmune

Isoinmune: enfermedad hemoltica del recin nacido, transfusin
con sangre no isogrupo. Autoinmune: infecciones (micoplasma,
VEB), snd. linfoproliferativos, enfermedades reumatolgicas (vasculitis, lupus, artritis reumatoide,).
Anemia hemoltica no inmune

Microangiopatas (sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, Snd. HELLP); defectos corpusculares
del hemate (alteraciones de membrana; alteraciones enzimticas). Es caracterstico de los cuadros microangiopticos encontrar en el frotis de sangre esquistocitos.
Evolucin de las alteraciones analticas en la ferropenia
Hemates
Hemoglobina
VCM
CHCM
Hierro srico
Ferritina
Transferrina (TIBC)
Saturacin de transferrina
rea de distribucin
eritrocitaria (IDH)
Inicial
Intermedia
Avanzada
N
N
N
N
N
N
N
No
No
No
No
Anemia sin datos de hemolisis y con afectacin

de otras series
Habitualmente son consecuencia de disminucin de la produccin medular por aplasia, mielodisplasia, infiltracin por clulas tumorales (como en la leucemia), o por afectacin de la hematopoyesis en determinadas infecciones/sepsis. A veces, en la
anemia megaloblstica grave puede haber pancitopenia.
ndices eritrocitarios de Wintrobe

Volumen corpuscular medio (VCM): 80-100 fl. Concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CHCM): 32-36 g/dl. Segn el
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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valor del VCM las anemias se podrn

clasificar en: microcticas (< 80 fl); normocticas (80-100 fl), o macrocticas
(>100 fl). Segn el valor de la CHCM
se clasificarn como: hipocrmicas (<
32 g/dl); normocrmicas (32-26 g/dl)
o hipercrmicas (> 36 g/dl).
589
Anemia microctica, hipocrmica

La causa ms frecuente es la ferropenia. Tambin en anemia de trastornos crnicos si ferropenia asociada, talasemia, saturnismo y anemia
sideroblsticas/diseritropoyticas.
Para diferenciar la anemia ferropnica de la de los trastornos crnicos
son muy importantes los valores de
la ferritina y del rea de distribucin
eritocitaria.
13:25
Pgina 589
Diagnstico diferencial de las principales anemias microcticas

Ferropenia
Trastornos
crnicos
Rasgo
talasmico beta
Anemia
sideroblstica
Hemates
No
Hemoglobina
No
VCM
No
Noo
CHCM
No
No
No
Hierro srico
Ferritina
Transferrina (TIBC)
Saturacin de transferrina
No
rea de distribucin eritrocitaria (IDH)
Hemoglobina A2
Protoporfirina libre eritrocitaria
No
11 Anemia macroctica, hipercrmica

Las causas ms frecuentes son: anemia megaloblstica (dficit
de cido flico lo ms frecuente o vitamina B12), sndromes
mielodisplsicos, hipotiroidismo, alcoholismo y hepatopatas.
Las anemias hemolticas pueden ser macrocticas si los reticulocitos estn muy elevados.
12 Anemia normoctica y normocrmica

La causa ms frecuente es la anemia de trastornos crnicos. Es
importante conocer el valor de los reticulocitos. Si estn elevados indica que la mdula estn intentando regenerar los glbulos rojo (anemia regenerativa) y, habr que descartar como
primera causa la hemorragia. Si los reticulocitos estn bajos o
normales, se puede predecir una enfermedad de la MO o una
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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122
anemia carencial, problema en la mdula sea (anemia hipo/arregenerativa), siendo en este caso, las causas ms probable la
anemia de trastornos crnicos y la aplasia medular.
13 Recuento de reticulocitos
Valor normal 0,5-2% del total de glbulos rojos o en nmero
absoluto 25.000-85.000/mcL. El ndice reticulocitario es ms
preciso, ya que relaciona el nmero de reticulocitos con el grado de anemia del paciente. Se calcula as: IR= [reticulocitos
(%) x (Hto del paciente/Hto normal = 45)]/factor de correccin.
Factor de correccin segn Hto del paciente: 45% = 1; 35% =
1,5; 25% = 2; 15% = 2,5. Valores: IR > 3 es anemia regenerativa; IR < 1 es anemia hiporregenerativa.
todas las dems anemias requieren estudio, para lo que se citarn en la consulta de Hematologa.
15 Criterios de transfusin
En general, la transfusin no viene determinada por un valor
concreto de hemoglobina y, siempre se debe intentar demorar hasta que se hayan realizado los correspondientes estudios
diagnsticos. Esto es especialmente relevante en el caso de las
anemias hemolticas. No obstante, se debern transfundir de
manera urgente los pacientes inestables o con sntomas graves asociados.
-
14 Criterios de ingreso hospitalario del paciente anmico

Todas las anemias agudas sintomticas o en las que se sospeche que la causa de la anemia es una enfermedad grave (leucemia, aplasia, hemorragia aguda). Salvo en el caso de la anemia fisiolgica del recin nacido y la anemia ferropnica, que
deben seguirse de manera ambulatoria por el pediatra habitual,
590
Coyer SM. Anemia: diagnosis and management. J Pediatr Health

Care 2005; 19 (6): 380-5.
Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation
of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49 (5): 877-91.
Sadowitz PD, Amanullah S, Souid AK. Hematologic emergencies in
the pediatric emergency room. Emerg Med Clin North Am 2002; 20
(1): 177-98.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
13:25
Pgina 591
Crisis drepanoctica en Urgencias 123

PACIENTE CON ANEMIA
DREPANOCTICA
VALORAR INGRESO
TT SINTOMTICO
VALORAR TRANSFUSIN
SOSPECHA CRISIS
DREPANOCTICA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
CRISIS HEMOLTICA
ANALTICA
Hb < 7 g
SNTOMA
PREDOMINANTE
DOLOR
(CRISIS VASOCLUSIVA)
S. MANO/PIE
CRISIS SEA/ARTICULAR
NO
FIEBRE
CRISIS APLSICA
VALOR
HEMOGLOBINA
Hb > 7 g
ANEMIA
S. TORCICO AGUDO
CRISIS NEUROLGICA
CRISIS ABDOMINAL
MONITORIZAR ANALTICA
Y pH. RX SatO2
MONITORIZAR
CANALIZAR VA IV
TTO. SINTOMTICO
REALIZAR TC
ANALTICA Y RX
ECOGRAFA
CONS. CIRUGA
S
COSTAL
VALORAR INGRESO
ANALGESIA
VALORAR ANTIBITICOS
591
ANALTICA Y RX
ECOGRAFA
CONS. CIRUGA
DETERMINAR
ORIGEN
INGRESO. ANAGESIA.
VALORAR ANTIBITICOS
DESCARTAR OTRA
PATOLOGA
PULMONAR
GAMMAGRAFA
INGRESO EN CIP
INGRESO EN CIRUGA Y
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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123
Crisis drepanoctica en Urgencias
C. Rodrguez Arranz
592
Factores desencadenantes y de riesgo

Ejercicio extremo, deshidratacin, estrs, disminucin de la temperatura ambiente (aire acondicionado, invierno). Especial susceptibilidad a infecciones, especialmente por: neumococo (indagar situacin vacunal con neumoccica heptavalente Prevenar),
Salmonella, Haemophilus y Parvovirus B19, entre otros.
Analtica
Frmula manual, bioqumica (LDH y bilirrubina indirecta), coagulacin con dmero D, pH y gases. Pedir pruebas cruzadas.
Sndrome mano-pie
Suele cursar como tumefaccin no eritematosa, pero muy dolorosa, de dorso de manos y pies. La tumefaccin puede estar
ausente.
Crisis sea/articular
En general, a partir de los 2 3 aos. Afectacin de huesos largos, raquis y costillas. Si hay fiebre, realizar pruebas de imagen (diagnstico diferencial con osteomielitis).
Sndrome torcico agudo

Se define como dolor, leucocitosis y alteraciones radiolgicas
(infiltrados pulmonares, hipoperfusin), con sntomas respiratorios (tos, taquipnea y sibilancias) debido a microtrombosis. Descartar siempre tromboembolismo pulmonar (tener en cuenta que
una radiografa normal no excluye el diagnstico). Valorar efectuar TAC urgente si se sospecha TEP severo (clnica respiratoria, intenso dolor e hipoxia).
Crisis neurolgica
En nios entre 2 y 15 aos. Clnicamente se manifiesta como convulsiones o focalidad neurolgica secundaria a infartos cerebrales (monoplejia, hemiplejia, etc.). Efectuar TAC. Ingreso en UCIP.
No indicado el tratamiento tromboltico. Si fiebre asociada valorar meningitis (neumococo). Valorar interconsulta neurolgica.
Crisis abdominal
Hacer diagnstico diferencial con otras causas de abdomen
agudo (apendicitis, invaginacin, etc.). Situacin especial
secuestro esplnico: dolor abdominal repentino, nuseas,
vmitos, aumento tamao del bazo, con trombopenia. Realizar las pruebas necesarias (analtica, Rx, pruebas de imagen).
Si hay tratamiento quelante, tener en cuenta, la posibilidad
de infeccin por Yersinia spp.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
13:25
Pgina 593
Analgesia pautada
Paracetamol (15 mg/kg/dosis, VO o IV), ibuprofeno (5-10
mg/kg/dosis cada 6-8 h, VO) o ketorolaco en nios mayores de
2 aos (0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6 h, IV o IM, mx. 30 mg/dosis).
En mayores de 12 aos tambin naproxeno (500 mg seguidos
de 250 mg/6-8 h, VO). Con frecuencia se debe emplear cloruro
mrfico (0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4-6 h IV).
Ingreso
Hidratacin a necesidades basales. Si foco administrar antibiticos: cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima IV a 100
mg/kg o ceftriaxona a 100 mg/kg IM para pacientes de alta) o
Clindamicina si alergia betalctamicos. Valorar corticoides (6metilprednisolona).
593
28/9/10
12 Criterios de trasfusin
Hb < 5 g/dl, Hb < 7 con disminucin de 2 g/dl, signos de insuficiencia cardiaca con Hb < 7 g/dl. Necesidad de ciruga.
Necesidad de analgesia repetida (ms de 3 dosis morfina).
Transfundir bajos volmenes bajos (5 cc/kg), vigilando si aparecen signos de insuficiencia cardiaca. No sobrepasar hematocrito mayor del 30% por el aumento de viscosidad sangunea y
facilitacin de tromboembolismo (Hb = 10 g%). Espaciar lo mximo posible entre una transfusin y otra.
-
Crisis hemoltica
Bilirrubina indirecta elevada, LDH elevada y anemia. Esquistocitos en frotis de sangre perifrica. Tener en cuenta que siempre
existe cierto grado de hemlisis.
11 Crisis aplsicas
Generalmente secundarias a parvovirus B19. Pancitopenia
en el control analtico. No administrar G-CSF si existe neutropenia.
Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease.

Arch Neurol 2001; 58 (4): 565-8.
Bray GL, et al. Assessing clinical severity in children with sickle cell
disease. Preliminary results from a cooperative study. Am J Pediatr
Hematol Oncol 1994; 16 (1): 50-4.
Buchanan GR, et al. Sickle Cell Disease. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2004; 35-47.
Kinney TR, et al. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: a risk
factor analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Pediatrics 1999;103 (3): 640-5.
Mehanna AS. Sickle cell anemia and antisickling agents then and
now. Curr Med Chem 2001; 8 (2): 79-88
Platt OS, et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and
risk factors for early death. N Engl J Med 1994; 330 (23): 1639-44.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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13:25
Pgina 594
Manejo del accidente en hemoflicos (I): trauma craneoenceflico (TCE) 124

T.C.E. EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
VALORAR TIPO DE HEMOFILIA
Y FACTORES DE RIESGO
AVISO URGENTE HEMATLOGO
INDAGAR SI ADMINISTRACIN
PREVIA DE FACTOR
SINTOMTICO
O DE ALTO
RIESGO?
NO
PACIENTE
ESTABLE?
NO
ADMINISTRAR FACTOR
SANGRE Y PRUEBAS CRUZADAS
REALIZAR TAC
RX DE
CRNEO
TAC
ALTERADO?
FRACTURADA
S
38
TCE
VIGILAR SNTOMAS
NEUROLGICOS
FRACTURA Y/O LESIN

INTRACRANEAL
OBSERVACIN 6 H
LLAMADA NEUROCIRUGA
Y HEMATLOGO
6-8 h
NO
594
PACIENTE
SINTOMTICO
INGRESO PARA OBSERVACIN

HASTA DIA SIGUIENTE
ALTA PREVIA
CONSULTA HEMATLOGO
CITAR REVISIN
24
Shock
REALIZAR RADIOGRAFA
NORMAL
06
RCP
INGRESO VALORAR REA Y

TRATAMIENTO ESPECFICOS
NO
INGRESO NEUROCIRUGA
OBSERVACIN 24 h CONTROL
POR HEMATOLOGA
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Manejo del accidente en hemoflicos (I): trauma craneoenceflico (TCE)

595
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo

La clasificacin de las hemofilias se realiza segn la concentracin basal del factor deficitario en el paciente. Por convencin,
1 unidad (U) de cada factor se define como: la cantidad presente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor
inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos
incluso de escasa intensidad.
La hemofilia A es el dficit de Factor VIII.
La hemofilia B es el dficit de Factor IX.
Clasificacin de las hemofilias:
Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%.
Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%.
Hemofila leve: actividad del Factor > 5%.
En todos los casos, actuar como si fuera moderada o grave,
los casos leves producen una sensacin de falsa confianza
donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infratratado. Administrar siempre factor.
Comprobar administracin de factor
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor deficitario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de
factor, proceder a la administracin del factor deficitario aun en

situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
congelado sino Factor VIII o IX.
Va venosa y analtica. Medidas de estabilizacin

Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protocolo de estabilizacin del shock (algoritmo n 24). Ante un paciente con hemofilia en situacin de shock, administrar lo antes posible el factor deficitario. La transfusin de plasma fresco congelado no puede considerarse como tratamiento adecuado, debido a su escaso contenido viable de factor.
Paciente sintomtico o de alto riesgo

Valorar la aparicin de sntomas neurolgicos: vmitos, cefalea,
alteraciones pupilares, modificacin nivel de conciencia (ver protocolo n 38, TCE). Valorar factores de riesgo como: intensidad del traumatismo, secuencia, altura de la cada, otros factores de riesgo incluidos en el protocolo de TCE.
Vigilar sntomas neurolgicos.

Observacin durante al menos 6 horas en el box de Urgencias, con estrecha vigilancia de aparicin de signos de sangrado intracraneal.
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Pgina 596
124
Ingreso y tratamiento
Tratamiento si existe hemorragia en SNC (ingreso en UCIP o
REA):
Hemofillia A: 50-U/kg de factor VIII, cada 12 horas IV. Reevaluar por hematlogo de guardia a las 24 h. Mantener valores > 100 U/dl durante 24 h.
Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de factor IX, cada 1224 h IV. Reevaluar por hematlogo de guardia a las 24 h.
Mantener valores > 100 U/dl durante 24 h. Tratamiento 15
das.
-
Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Haemophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
Notas
596
Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organisation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophilia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
European Paediatric Network for Haemophilia Management. Haemophilia 2007; 13 (5): 658-62.
Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
of the head following head trauma in boys with haemophilia. Haemophilia 2007; 13 (5): 560-6.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
13:25
Pgina 597
Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal 125

TRAUMA ABDOMINAL
EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
INDAGAR SI ADMINISTRACIN
PREVIA DE FACTOR
SINTOMTICO
O DE ALTO
RIESGO?
PACIENTE
ESTABLE?
NORMALES
OBSERVACIONES 6-8 h
Y HEMATOLOGA
S
6h
NO LESIONES VISIBLES
597
INGRESO EN PLANTA
OBSERVACIN 24 h CON
CONSTANTES/4 h + MONITOR
24
Shock
ECOGRAFA ABDOMINAL
RESULTADOS
IINGRESO REA-CIP
Y TRATAMIENTO
MEDIDAS DE ESTABILIZACIN
ADMINISTRAR FACTOR
NO
REALIZAR ECOGRAFA
ABDOMEN Y/O TAC
HEMORRAGIA/LESIN
NO
SNTOMAS
ABDOMINALES
NO
VALORAR ALTA CON
CONTROL PEDITRICO
RESULTADOS
ALERADOS
IINGRESO REA-CIP
Y TRATAMIENTO
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Pgina 598
125
Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago
598

1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad presente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal
contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos incluso de escasa intensidad.
La Hemofilia A es el dficit de Factor VIII.
La Hemofilia B es el dficit de Factor IX.
Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%.
En todos los casos, se debe actuar como si fuera moderada
o grave, los casos leves producen una sensacin de falsa confianza donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infratratado. Administrar siempre factor.
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor deficitario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de
factor, proceder a la administracin del factor deficitario aun en

situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
congelado sino Factor VIII o IX.

Administrar factor, solicitar sangre y pruebas cruzadas. Seguir
protocolo de estabilizacin del shock (ver algoritmo n 24).
Ante un paciente con hemofilia en situacin de shock, administrar lo antes posible el factor deficitario. La transfusin de plasma fresco congelado, no puede considerarse como tratamiento adecuado debido a su escaso contenido viable de factor.
Sintomtico o de alto riesgo. Sntomas abdominales

Valorar la aparicin de signos de sangrado abdominal: dolor
abdominal difuso, defensa abdominal, signos de irritacin peritoneal, hematuria. Investigar secuencia de los sntomas. Valorar
factores de riesgo como intensidad del traumatismo, zona abdominal del traumatismo (riesgo de rotura esplnica, heptica), traumatismos asociados (revisar la secuencia del accidente).
Pruebas de imagen
Si el paciente presenta clnica de sangrado abdominal realizar
prueba de imagen diagnstica que puede ser ecografa abdo-
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Pgina 599
minal o TAC abdominal. Solo los pacientes estabilizados pueden ser trasladados a TAC.
Ingreso en REA-CIP y tratamiento

Tratamiento si existe hemorragia a nivel abdominal (ingreso en
UCIP o REA):
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII cada 12 h, para mantener valores > 100 U/dl durante 24 horas y mantener durante 15 das.
Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de Factor IX cada 1224 h horas, para mantener valores > 100 U/dl durante 24 h.
Tratar durante 10-15 das.
Valorar alta con control peditrico
Observacin en el box de Urgencias durante un perodo mnimo de 6 horas. Si no aparecen sntomas y las pruebas de ima-
Notas
599
gen han sido normales, valorar alta con vigilancia domiciliaria y control peditrico en las siguientes 12-24 horas.
-
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organisation Guideline. Haemophilia. 2008; 14: 671-84.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Pgina 600
Manejo del accidente en hemoflicos (III): trauma facial 126

TRAUMA FACIAL
EN PACIENTE
CON HEMOFILIA

COMPROBAR
ADMINISTRACIN FACTOR
AVISO URGENTE AL
TRAUMATLOGO
TRAUMA
CRANEAL
ASOCIADO
NO
PACIENTE
ESTABLE?
NO
MEDIDAS DE ESTABILIZACIN
ADMINISTRAR FACTOR
38
TCE
CONSULTA MAXILOFACIAL
SANGRADO
ACTIVO
NO
LEVE
TIPO DE
HEMOFILIA
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
600
SANGRADO ORAL
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS CON FACTOR
MODERADA/
SEVERA
EPISTAXIS
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS CON FACTOR
VALORAR TAPONAMIENTO
6h
VALORAR ALTA SI NO
EVIDENCIA DE TCE
TIPO DE
HEMORRAGIA
S
PACIENTE
ASINTOMTICO
NO
CONDICIONES
PARA EL ALTA
ALTA CON INSTRUCCIONES

Y CONTROL PEDITRICO
NO
INGRESO EN
OBSERVACIN 24 h
06
24
RCP Shock
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Pgina 601
Manejo del accidente en hemoflicos (III): trauma facial

601
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo.

contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos, incluso de escasa intensidad.
La hemofilia A es el dficit de Factor VIII. La hemofilia B es el dficit de Factor IX.
Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%.
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor deficitario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de factor, valorar segn la gravedad del traumatismo y la estabilidad
hemodinmica la administracin del factor deficitario en situaciones de estabilidad.
Si la hemofilia A es leve se puede administrar desmopresina IV

0,3 g/kg en infusin lenta de 20 min.
En la hemofilia A y B moderada y grave hay que administrar el
factor deficitario.

Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protocolo de estabilizacin del shock. Ante un paciente con hemofilia en situacin de shock, administrar lo antes posible el factor deficitario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave.
Si no es posible administrarlo inmediatamente, valorar transfusin de plasma.
Trauma craneal asociado

Preguntar sobre la posibilidad de TCE asociado a traumatismo
facial. Si ha existido TCE ver protocolo n 38, Manejo de traumatismos en Hemoflicos I.
Tratamiento en Urgencias con factor

Tratamiento si existe hemorragia a nivel facial:
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
13:25
Pgina 602
126
Tratamiento de las epistaxis en hemoflicos
Hemofilia A: aplicar presin durante 15-20 minutos, taponar con
gasa con vaselina, tratamiento antifibrinoltico (Amchafibrin).
Administrar 50 U/kg de Factor VIII, si todo lo anterior fracasa.
Hemofilia B: aplicar presin durante 15-20 minutos, taponar
con gasa con vaselina, tratamiento antifibrinoltico (Amchafibrin). Administrar 50-70 U/kg de Factor IX, si todo lo anterior fracasa.
Tratamiento del sangrado oral en hemoflicos
Hemofilia A: administrar 50 U/kg de concentrado de factor
VIII, tratamiento antifibrinoltico c. tranexmico (Amchafibrin) 1 amp.: 500 mg en 5 ml, VO: 15-25 mg/kg/6-8 h y 28 das IV: 10-15 mg/kg/8 h (lento IV), extraccin de dientes de leche sueltos.
Hemofilia B: administrar 50-70 U/kg de concentrado de Factor IX, tratamiento antifibrinoltico, extraccin de dientes de
leche sueltos.
602
Condiciones alta
Amchafibrin cada 8 h VO y valoracin hematolgica en 24 h.
-
European Paediatric Network for Haemophilia Management. Haemophilia 2007;13( 5): 658-62.
Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
of the head following head trauma in boys with haemophilia. Haemophilia 2007; 13 (5): 560-6.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
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Pgina 603
Manejo del accidente en hemoflicos (IV): traumatismo en extremidades 127

TRAUMA EXTREMIDADES
EN PACIENTE
CON HEMOFILIA

VALORAR POSIBLE
ADMINISTRACIN DE FACTOR
PACIENTE
ESTABLE?
FRACTURA
RADIOLOGA
DE LA ZONA
AFECTADA
ANALGESIA. EVITAR AINES,

VALORAR OPICEOS
EXISTEN
NO
NORMAL
HEMATROS
Y/O HEMATOMA
NO EXISTEN
TIPO DE
HEMOFILIA
MOD/SEVERA
49
Dolor
nonicept.
6h
AVISO TRAUMATLOGO
INGRESO CON ANALGESIA
603
ADMINISTRAR FACTOR
PACIENTE
SINTOMTICO
NO
ALTA Y REEVALUAR POR

PEDIATRA EN 24 h
LEVE
24
Shock
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127
Manejo del accidente en hemoflicos (IV): traumatismo en extremidades
C. Garca-Bermejo
604

contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos, incluso de escasa intensidad.
La hemofilia A es el dficit de factor VIII. La hemofilia B es el dficit de factor IX.
Hemofilia grave: actividad del factor < 1%.
Hemofilia moderada: actividad del factor entre 1 y 5%.
Hemofilia leve: actividad del factor > 5%.
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor deficitario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de factor, valorar segn la gravedad del traumatismo y la estabilidad
hemodinmica la administracin del factor deficitario en situaciones de estabilidad.

Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protocolo de estabilizacin del shock. Ante un paciente con hemofilia en
situacin de shock, administrar lo antes posible el factor deficitario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave. Si no es posible administrarlo inmediatamente, valorar transfusin de plasma
fresco congelado.
En hemofilia moderada o severa tiene especial importancia la
hemorragia a nivel del msculo psoas, que cursa con dolor
inespecfico en regin inguinal. Puede llegar a shock hipovolmico.
Hematoma en psoas:
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, seguidos de 50 U/kg
cada 12 horas hasta que est asintomtico, seguidos de 50
U/kg a diario durante un total de 10-14 das.
Hemofilia B: 70 U/kg de Factor IX, seguidos de 50-60 U/kg
cada 12-24 horas para mantener valores > 40 U/dl hasta
que est asintomtico seguidos de 40-50 U/kg a diario durante 10-14 das.
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Tratamiento hemartrosis
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII. Repetir la dosis a diario hasta que la funcin articular sea normal.
Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX. Repetir la dosis a diario
hasta que la funcin sea normal.
Tratamiento hematoma muscular o subcutneo

importante
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, puede precisar tratamiento a diario hasta su resolucin.
Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX, puede precisar tratamiento diario o en das alternos hasta su resolucin.
Notas
605
-
Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
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Prpura en Urgencias (I) 128

PRPURA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN Y ANALTICA
PLAQUETAS NORMALES
(> 150.000/mcl)
OTROS
VASCULITIS
ALTA FUNCIN
PLAQUETARIA
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
SCHNLEINHENOCH
606
ESTADO
GENERAL?
MALO
ALTA
VALORAR ESTUDIO SEGN
SOSPECHA DIAGNSTICA
BUENO
129
PTI
Prpura II
VOLUMEN
PLAQUETARIO
MEDIO?
OTRAS
CRITERIOS
DE INGRESO?
INGRESO
DIETA + FLUIDOTERAPIA IV
AINEs CORTICOIDES
TROMBOPENIA
(< 150.000/mcl)
PLAQUETAS?
NORMAL BAJO (7,2-11,1 fl)
NO
ALTA
VALORAR CITA EN
REUMATOLOGA
AUMENTADO (> 11,1 fl)
AFECTACIN MO
INFECCIN
INFILTRACIN
CID
APLASIA
INGRESO (VALORAR UCIP)

INGRESO (VALORAR UCIP)

PTT-SHU
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Prpura en Urgencias (I)

J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando
607
Prpura
Coloracin rojo-violcea de piel y/o mucosas secundaria a extravasacin de clulas sanguneas, que no desaparece a la vitropresin. Las lesiones purpricas pueden ser petequias (< 2 mm
de dimetro) o equimosis (> 2 mm de dimetro).
Se debe preguntar por: antecedentes de traumatismo, llanto
o accesos de tos intensos, vmitos de repeticin; antecedentes de sangrado (epistaxis, hemorragia gingival, menorragia), de infeccin o de enfermedad sistmica conocida; exposicin a frmacos/txicos recientemente; alteraciones de la
coagulacin.
En las exploracin interesa la distribucin en: tercio superior del
tronco, cara y cuello, normalmente relacionadas con maniobras
de Valsalva; en cinturn, brazos o axilas o zonas de apoyo tras
decbitos prolongados, el nmero, el estado general, los signos
de infeccin, la asociacin de linfadenopatas y/o hepato-esplenomegalia, las alteraciones seas o la hiperlaxitud articular y otras
alteraciones cutneas (hemangiomas, telangiectasias, hematomas, etc.
Control analtico
Salvo cuando sea claramente secundario a mecanismo de Valsalva, se debe solicitar hemograma completo con frmula
manual, para descartar agregacin plaquetaria, clulas inmaduras en sangre perifrica y signos de hemlisis propios de las
microangiopatas (PTT y SHU) y de la CID. Tambin bioqumica
sangunea, iones con creatinina en sangre y orina, coagulacin
y tira reactiva en orina.
Vasculitis
La inflamacin de la pared vascular propia de las vasculitis
conlleva un aumento de la permeabilidad vascular, con frecuente extravasacin de clulas sanguneas. La prpura secundaria a vasculitis es tpicamente palpable, aunque no siempre. Etiologa: la mayora de las vasculitis en la infancia son reactivas y secundarias a procesos infecciosos/inflamatorios. Bacterias: Neisseria meningitidis, Rickettsias. Virus: enterovirus, CMV,
VEB, VHS, varicela, VIH. En neonatos los grmenes del grupo
TORCH. Habitualmente no asocian trombopenia o alteraciones en otras series ni alteraciones de la coagulacin. El tratamiento en la mayora de los casos es sintomtico, salvo en el
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128
caso de grmenes bacterianos. En todas ellas, el nmero de plaquetas suele ser normal o alto y los tiempos de coagulacin
(incluido el de hemorragia) son normales.
608
Prpura de Schnlein-Henoch (PSH) (ver protocolo

especfico)
Vasculitis ms frecuente de la infancia (2-10 aos), ms frecuente en varones. Mecanismo inmunolgico mediado por IgA.
Desencadenantes: infecciosos, el ms frecuente Streptococcus pyogenes; otros Mycoplasma, Legionella, VEB, Parvovirus, adenovirus y varicela y no infecciosos (vacunacin; enf.
reumatolgicas: LES, PAN, Wegener; frmacos: penicilina,
amicilina, eritromicina, hidralazina, clorpromacina; picaduras
de insectos; fro).
Clnica: a) cutnea (80-100%): prpura palpable no trombopnica predomina en MMII y nalgas, con aparicin en brotes durante 1-2 semanas y/o edema doloroso (cabeza, cuello, dorso de manos y pies); b) articular (65-75%): normalmente artralgias transitorias, a veces, artritis, en rodillas y tobillos; c) gastrointestinal (50-60%): dolor paroxstico o continuo, hemorragia digestiva, invaginacin, perforacin, pancreatitis, hidrops de la vescula biliar; d) renal (25-50%): en los
2 primeros meses; lo ms frecuente hematuria microscpica aislada; ms raro proteinuria, sndrome nefrtico/nefrtico.
e) neurolgico (6-9%): lo ms frecuente la cefalea; raro convulsiones y ACVA.
Datos analticos: hemoglobina normal o baja (si hemorragia),

frecuente leucocitosis con neutrofilia o eosinofilia, trombocitosis, VSG normal; coagulacin normal; alteraciones en el
sedimento urinario.
Criterios de ingreso de la PSH

Alteracin del estado general, abdominalgia intensa, vmitos de
repeticin, hematemesis, melenas, afectacin renal (salvo hematuria discreta), convulsiones.
Tratamiento ambulatorio de la PSH

a) Slo prpura: reposo, dieta blanda, hidratacin y observacin. Control por pediatra de Atencin Primaria.
b) Prpura artralgia/artritis, abdominalgia leve y/o vmitos ocasionales: reposo, dieta blanda e ibuprofeno pautado. Remitir a la consulta de Reumatologa Infantil para seguimiento.
Tratamiento hospitalario de la PSH

Reposo, dieta blanda o absoluta (si afectacin gastrointestinal
importante), fluidoterapia, ranitidina e ibuprofeno pautado. Indicaciones de corticoterapia (prednisona 1-2 mg/kg/da, 5-7 das,
con retirada gradual). Afectacin general o neurolgica, hemorragia digestiva, afectacin renal (salvo hematuria microscpica),
afectacin testicular, recidivas frecuentes.
Otras causas de prpura

Fragilidad capilar constitucional y sndromes que asocian fragilidad capilar (Ehlers-Danlos, escorbuto), infecciones virales (nor-
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malmente en el contexto de vasculitits), maniobras de Valsalva.

No olvidar posible maltrato fsico.
Defectos de la funcin plaquetaria

Defectos de la agregacin plaquetaria congnitos (enfermedad
de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann) o adquiridos
(frmacos: aspirina y AINEs, penicilina, valproico). En todos ellos,
no existe trombopenia y los tiempos de coagulacin son normales (salvo el de hemorragia que est aumentado).
11 Volumen plaquetario medio (VPM)

En situacin de trombopenia es muy importante la determinacin del VPM, pues orienta a si la trombopenia es por consumo perifrico (mdula sea regenerativa, produce plaquetas de
mayor tamao, VPM aumentado) o por disminucin de la produccin (afectacin de la mdula sea que es hiporregenerativa, produce plaquetas pequeas, VPM normal o bajo).
609
12 Enfermedades de la mdula sea

Suelen ser secundarias a infiltracin por neoplasias (leucemia, neuroblastoma, etc.), a enfermedades de depsito, o a situaciones
de aplasia medular congnitas (anemia de Fanconi, snd. TAR,
Wiskott-Aldrich) o adquiridas. En estos casos, suele haber afectacin de todas las series. Ingreso a cargo de Hemato-Oncologa
para estudio. Valorar necesidad de transfusin de hemates y plaquetas si anemia intensa o trombopenia con sangrado activo (normalmente con trombopenias < 20.000/mcL).
13 Infeccin
Las infecciones que con ms frecuencia causan prpura son las
virales en el contexto de vasculitis y, normalmente, no asocian
trombopenia ni precisan tratamiento. En el caso de pacientes
con prpura trombopnica, signos de infeccin y mal estado
general, se debe considerar en primer lugar la infeccin por Neisseria meningitidis. Otros: Rickettsia. Normalmente, suele haber
leucocitosis, anemia en mayor o menor grado y alteracin de los
tiempos de coagulacin.
14 Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Diferentes desencadenantes (infeccin, hipoxia, acidosis, necrosis tisular, etc.) pueden desencadenarla. La expresin clnica es
variable (hemorragias, trombosis o ambas). Se produce un consumo plaquetario (trombopenia) de todos los factores de coagulacin (tiempos de protrombina y tromboplastina alargados), y de
fibringeno (hipofibrinogenemia) con elevacin del dmero-D. Tratamiento: el de la causa desencadenante y de soporte (transfusin de sangre, plaquetas, plasma, fibringeno segn se precise).
15 Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Asociacin de anemia hemoltica no inmune de origen microangioptico (esquistocitos, aumento de reticulocitos, haptoglobina baja y test de Coombs negativo), trombopenia (normalmente no intensa, con o sin prpura) e insuficiencia renal (oligo-anuria e HTA con aumento de creatinina y urea) en el con-
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texto de una microangiopata trombtica. Generalmente, postinfecciosa (tpico tras diarrea sanguinolenta por Escherichia
coli enterohemorrgico). En control analtico no suele haber
alteracin de la coagulacin ni CID, aunque el dmero-D suele estar alto. Tratamiento: el manejo en UCIP es recomendable. Restriccin lquida (aportar slo prdidas insensibles ms
la diuresis), valorar tcnica de depuracin extrarrenal (de eleccin la dilisis peritoneal) si sobrecarga de volumen (HTA) o
trastornos hidroelectrolticos o acidosis intensa. Transfundir
sangre slo si Hb < 6 g/dl o repercusin hemodinmica (riesgo de hipervolemia). Slo transfundir plaquetas si sangrado
activo. NOTA: la prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
es una entidad similar al SHU pero de mayor gravedad, con
trombopenia ms intensa, ms riesgo de sangrado y de afectacin neurolgica.
610
-
Ballinger S. Henoch-Schnlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15

(5): 591-4.
Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
2005; 147 (4): 521-7.
Espinazo O, Bravo J, Garca Consuegra J, Sastre A. Prpuras. En:
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 Ed. Madrid:
Publimed; 2003.
Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
20 (2): 64-8.
Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Prpura en Urgencias (II) 129

PRPURA TROMBOPNICA
CON BUEN ESTADO
GENERAL
128
Prpura
(I)
VOLUMEN
PLAQUETARIO?
NORMAL
BAJO (7,2-11,1 FL)
AFECTACIN MDULA
SEA
AUMENTADO (> 11,1 fl)
OTRAS
PRPURA TROMBOPNICA
IDIOPTICA (PTI)
PLAQUETAS?
< 20.000
> 50.000
20.000-50.000
INTERCONSULTA
HEMATO-ONCLOGO
SANGRADO
ACTIVO?
S
INGRESO
GAMMAGLOBULINA IV
611
CONTROL
HEMORRAGIA?
HEMOGRAMA CADA 48 h
NO
INGRESO
(MEDULOGRAMA)
CORTICOIDES VO
NO
CORTICOIDES IV
PLAQUETAS
ALTA
CITAR HEMATOLOGA
ALTA
CITAR HEMATOLOGA O
CONTROL PEDIATRA
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Prpura en Urgencias (II)
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando
612
Volumen plaquetario medio (VPM)

En situacin de trombopenia es muy importante la determinacin del VPM pues orienta a si la trombopenia es por consumo
perifrico (mdula sea regenerativa, produce plaquetas de
mayor tamao, VPM aumentado) o disminucin de la produccin (afectacin de la mdula sea que es hiporregenerativa,
produce plaquetas pequeas, VPM normal o bajo).
Prpura trombopnica ideoptica (PTI)
Trombopenia de causa autoinmune (anticuerpos anti-plaquetarios IgG frente a glicoprotenas de la membrana) con destruccin, preferentemente, en el bazo que dura menos de 6 meses.
Desencadenantes: generalmente, infecciones virales (CMV, VEB,
VHS, Parvovirus, VVZ, VHA, VHB, VHC) 1-3 semanas antes.
Clnica: prpura generalizada de aparicin brusca en paciente con buen estado general sin adenopatas ni visceromegalias. A veces, epistaxis, gingivorragia, hematuria, hematemesis o melenas. Raro hemorragia intracraneal (< 1%).
Analtica trombopenia aislada con aumento del VPM, sin alteracin en los tiempos de coagulacin. Medulograma (indicado siempre que se vayan a administrar corticoides y siempre ANTES de administrarlos): celularidad normal con nme-
ro normal o alto de megacariocitos. Realizar anticuerpos antiplaquetarios cuando sea posible (su negatividad no excluye
el diagnstico).
Evolucin: habitualmente resolucin del cuadro en las primeras 6-8 semanas. Si dura ms de 6 meses en una PTI
crnica.
Trombopenia < 20.000/mcL con sangrado activo

Ingresar. En este caso se debe administrar una dosis de gammaglobulina (0,8 g/kg) en perfusin IV lenta (6-8 horas). Si se controla el sangrado, hacer controles de hemograma cada 48 horas
la primera semana y cada 72 horas la segunda, y reclasificar segn
cifras de plaquetas. Si no se controla el sangrado, administrar
corticoides. Si plaquetas < 5.000/mcL o hemorragia con riesgo
vital, transfundir plaquetas (poner antes gammaglobulina y corticoides) y valorar plasmafresis/esplenectoma urgente.
Evitar poner sonda NG, obtener va perifrica. Controles de temperatura y TA cada 4-6 h. Tira de orina. Valorar ingreso en CIP
si hemografa severa y/o inestabilidad hemodinmica.
Trombopenia < 20.000/mcL sin sangrado activo

Ingresar. Siempre se debe esperar a que se pueda realizar
medulograma y slo posteriormente se empieza el tratamien-
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to con corticoides (prednisona oral) a 4 mg/kg/da, cada 8

horas los primeros 4 das y 2 mg/kg/da, cada 8 horas los
siguientes 3 das y, posteriormente, suspender. Si en cualquier
momento hay sangrado activo, poner una dosis de gammaglobulina IV. Si no hay respuesta a corticoides (plaquetas <
20.000/mcL a la semana), administrar gammaglobulina IV cada
2-4 semanas para mantener plaquetas > 20.000/mcL.
Trombopenia 20.000-50.000/mcL
613
deportes de contacto); evitar uso de aspirina y AINEs; evitar

inyecciones IM.
Otras causas
Trombopenias asociadas a lupus sistmico, infeccin por VIH,
inducida por frmacos/txicos. Normalmente, de causa inmune.
-
Alta. Control en consulta de Hematologa al da siguiente para

realizacin de hemograma de control y seguimiento. Se realizar hemograma de control en las primeras 24-48 horas. Hemogramas peridicos.
Trombopenia > 50.000/mcL

Alta. Interesa realizar un hemograma de control en las primeras 24-48 horas para ver la tendencia (valorar remitir a
Consulta de Hematologa). Realizar controles de hemograma cada 2 semanas el primer mes y cada mes hasta los 6
meses. Normas generales: escolarizacin normal si recuento estable > 20.000/mcL; restringir actividad fsica (evitar
Ballinger S. Henoch-Schnlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15

(5): 591-4.
Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
2005; 147 (4): 521-7.
Espinazo O, Bravo J, Garca Consuegra J, Sastre A. Prpuras. En:
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 Ed. Madrid:
Publimed; 2003.
Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
20 (2): 64-8.
Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Fiebre en el paciente oncolgico 130

FIEBRE EN PACIENTE
ONCOLGICO
ANALTICA
MICROBIOLOGA
VALORAR VA PERIFRICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN INICIAL
NEUTROPENIA?
25
Sepsis
NO
ESTABLE?
NO
BUSCAR FOCO
INFECCIOSO
VALORAR RX TRAX
EXPLORACIN A FONDO
INGRESO UCIP
S
CEFEPIME + TEICOPLANINA
+ AMIKACINA + G-CSF
NO
NORMAL/OTROS
RX DE TRAX
CEFEPIME
MEDIDAS GENERALES
G-CSF + ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA SEGN FOCO
INGRESO PLANTA
614
FOCO?
INTERSTICIAL
CEFEPIME + COTRIMOXAZOL
ADEMS VALORAR ASOCIAR

CON LO ANTERIOR:
+TEICOPLANINA
+ G-CSF
INGRESO PLANTA
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Fiebre en el paciente oncolgico

J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod, P. Garca de Miguel
615
Fiebre en paciente neutropnico

Este protocolo afecta a aquellos nios oncolgicos en tratamiento (ciclo o interciclo) y en los que se refiere al menos un episodio febril de ms de 38 C.
Anotar la fecha del ltimo ciclo y la cifra de leucocitos/neutrfilos
en la ltima analtica realizada en la consulta. Preguntar por sntomas respiratorios o digestivos, buscar lesiones de mucositis/ulceraciones en zona oral y perianal, inspeccionar insercin y trayecto de catter si lo hubiera. Tomar constantes (TA, FC y FR).
Hemograma, bioqumica (con funcin renal y heptica), PCR y coagulacin. Extraer hemocultivo de va central (Port-A-Cath o dispositivo similar) y, adems, hemocultivo de va perifrica si pico febril.
Recoger urocultivo y frotis farngeo/rectal si mucositis. Coprocultivo si diarrea. Realizar Rx trax si presenta sntomas respiratorios.
Si presenta sntomas digestivos:
a) Si diarrea sanguinolenta deben valorarse las siguientes causas:
- Mucositis por quimioterapia reciente.
- Tiflitis (enterocolitis de ciego): aunque excepcional, no debe

olvidarse esta posibilidad en fases iniciales de tratamiento
quimioterpico de leucemias y linfomas (asocia dolor abdominal). Debe realizarse radiografa simple de abdomen (ausencia de gas en el ciego con presencia de neumatosis intestinal) y, en algunos casos, valorar ecografa o TAC abdominal.
Sacar coprocultivo y solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile. Interconsulta a ciruga si sospecha fundada.
b) Si existe estreimiento, aunque raro, descartar absceso/lcera perianal. En tal caso, interconsulta a Ciruga. No olvidar la
posibilidad de bridas en caso de ciruga abdominal previa.
Neutropenia
Se define neutropenia a la cifra de neutrfilos < 1.000/mcL. Se
considera severa si es menos de 500/mcL y, muy severa si es
menos de 100/mcL. El riesgo de infeccin fulminante en la muy
severa o en la severa prolongada es muy alto, por lo que estara indicado su ingreso en una unidad de aislamiento.
Medidas generales
Aislamiento, medir temperatura a nivel axilar (nunca rectal). Si
mucositis, valorar dejar a dieta y aplicar lidocana viscosa tpi-
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130
ca si dolor intenso. Evitar sonda nasogstrica y rectal. Si existen
vmitos dejar a dieta y pautar fluidoterapia y ondansetrn.
616
Indicaciones de G-CSF
Administrar si cumple todas las premisas: < 1.000 neutrfilos,
que el paciente no est en la fase de induccin de la quimioterapia y cualquier neoplasia que no sea leucemia mieloblstica.
Indicaciones de teicoplanina
Siempre que exista sospecha clnica de infeccin del catter
venoso central (eritema, dolor, exudacin).
Dosis de frmacos IV
Cefepime. Dosis: > 2 meses: 50 mg/kg/8 h; > 12 aos: 1-2
g/12 h IV/IM (dosis mx. 6 g/da). Presentacin: Maxipime viales 500 mg, 1g, 2g.
Teicoplanina. Dosis: 10 mg/kg/dosis IV o IM, las 3 primeras cada 12 h y luego cada 24 h (dosis mx. 400 mg/da).
Administrar diluido en 25-50 ml de SG5% y pasar en 30
minutos. Presentaciones: Targocid vial 200 mg/3 ml y 400
mg/3 ml.
Cotrimoxazol (Trimetoprim/Sulfametoxazol). Se dosifica por
el trimetoprim. Dosis: 20 mg/kg/da, cada 6-8 h IV. Pasar en
60-90 minutos. Presentaciones: Soltrim vial 800 mg de trimetoprim en 5 ml.
G-CSF. Dosis: 5 mg/kg/da IV o SC. Diluir en SG5% para

concentracin final < 15 g/ml. Debe aadirse 2 mg de
albmina por cada ml de SG5% y antes de diluir el G-CSF.
Pasar en 30 minutos. Presentacin: Neupogen vial 300
g y 480 g.
Ondansetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas, IV.
(D. mx. 4 mg/dosis). Presentaciones: Zofran amp. 4 mg/2
ml y 8 mg/4 ml.
-
Clark OA, Lyman G, Castro AA, et al. Colony stimulating factors for
chemotherapy induced febrile neutropenia. Cochrane Database Syst
Rev 2003; 3: CD003039.
Gaur AH, Flynn PM, Shenep JL. Optimum management of pediatric
patients with fever and neutropenia. Indian J Pediatr 2004; 71 (9):
825-35.
Holdsworth M, Hanrahan J, Albanese B, Frost J. Outpatient management of febrile neutropenia in children with cancer. Paediatr Drugs
2003; 5 (7): 443-55.
Mullen CA, Petropoulos D, et al. Outpatient treatment of fever and
neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer 1999;
86 (1): 126-34.
Santolaya ME, lvarez AM, Becker A, et al. Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. J Clin Oncol 2001;
19 (14): 3415-21.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
28/9/10
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Neutropenia en Urgencias 131

CRITERIOS NEUTROPENIA
VALORACIN
NEUTROPENIA
> 1.000 NEUTROF. TOTALES
VALORACIN COMO
CUALQUIER PACIENTE
CONTROL EVOLUTIVO
POR SU PEDIATRA
< 1.000 NEUTROF. TOTALES
PACIENTE
ONCOLGICO
130
S
Fiebre en
oncolog.
NO
COMPROBACIN CLNICOANALTICA
CONTROL PEDITRICO
DERIVAR HEMATOLOGA
SI CRISIS REPETIDAS
COMPLETAR ANALTICA
25
Sepsis
NO
ESTABLE?
PACIENTE
FEBRIL
NO
SIGNOS DE
ALARMA?
NO
REMITIR CONSULTA
HEMATOLOGA
VALORAR INGRESO
617
PRIMER
EPISODIO?
INGRESO INFECCIOSOS
TRATAMIENTO ANTIBITICO
APROPIADO
NO
TIPO DE
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA DE
ALTO RIESGO
NEUTROPENIA BAJO
RIESGO O NEUTROPENIA
CCLICA
TRATAR COMO PACIENTE

NORMAL
VALORAR INGRESO
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131
Neutropenia en Urgencias
Criterios neutropenia
Neutrfilos totales <1.500/mm3 (leve: 1.000-1.500/mm3; moderada 500-1.000 mm3; profunda <500/mm3). El riesgo de infeccin grave no depende nicamente de la cantidad de neutrfilos.

La neutropenia habitualmente es asintomtica, suele ser descubierta en el contexto del estudio de un cuadro febril (difcil de
diferenciar entonces si la neutropenia es la causa o consecuencia de la causa infecciosa). Los sntomas ms frecuentemente
asociados a neutropenia son: infecciones recurrentes, infecciones con ausencia de los signos tpicos (otitis y faringoamigdalitis no supuradas, neumonas sin condensacin); las localizaciones ms frecuentes son: cavidad oral, mucosas, piel y faneras.
618
Estudio analtico
Hemograma: para valorar la neutropenia ha de considerarse el
recuento absoluto y no el relativo de neutrfilos.
Frmula manual: ayudar a detectar neoplasias hematolgicas
(blastos) o cuadros con activacin linfocitaria compatible con
infeccin vrica (linfocitos atpicos o activados, linfocitos con
aspecto linfoplasmocitoide, inmunocitoide o inmunoblstico). No
obstante, la frmula manual en Urgencias tiene un valor limitado. Ms fiable mediante estudio diferido.
Bioqumica con PCR.
Hemocultivo (siempre si fiebre), valorar frotis de posibles lesiones orales/perianales; serologas (VEB, VHS, VVZ, CMV, VHH6,
parvovirus B19, toxoplasma).
Estabilidad hemodinmica
Valorar hipotensin arterial, taquicardia, mala perfusin perifrica, obnubilacin En ocasiones, la leuconeutropenia es una
manifestacin ms, del desarrollo de un cuadro de shock sptico.
Primer episodio de neutropenia febril

La causa ms frecuente ser la parainfecciosa. Ingresar en Pediatra/Infecciosos si no presenta signos de alarma (ver apartado
), valorando interconsulta a Hematologa durante el ingreso,
o al alta si persiste neutropenia. Ingresar en Hemato-Oncologa
si los presenta.
Tratamiento al ingreso
Cefepime: 150 mg/kg/da; en 3 dosis (mximo 2 g/dosis).
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Si alergia a -lactmicos: meropenem 120 mg/kg/da cada 8

horas (mximo 2 g/dosis).
No emplear G-CSF, valorar nicamente en casos de neonatos
con riesgo importante de sepsis.
619
Neutropenias de alto riesgo

Asociadas a inmunodeficiencias, sndrome de Kostmann, sndrome de Swachmann-Diamond, aplasia pura de la serie blanca, cuadros no filiados que cursen con infecciones recurrentes, inusuales o resistentes.
El tratamiento antibitico ser el mismo que en el apartado .
Avisar a hematlogo infantil de guardia. Valorar el uso de G-CSF
(5 mg/kg/dosis, cada 24 horas, subcutneo o IV diluido en SG5%
a una concentracin > 2 mg/ml, a pasar en 20-30 minutos; dosis
mxima 300 mg; 1 vial: 300 mg).
Signos de alarma en neutropnicos

Alteraciones de otras series hematolgicas
Esplenomegalia
Linfadenopata
Inflamacin articular
Dolor seo
Ingreso si sospecha de hemopata maligna.
-
Neutropenias de bajo riesgo

Neutropenia neonatal aloinmune, neutropenia postinfecciosa,
neutropenia crnica benigna idioptica o autoinmune.
Dismorfia
Infecciones recurrentes
Infecciones cclicas
Enfermedad periodontal
Bachner RL. Overview of neutropenia. Uptodate 2005.

Hoffman R. et al. Hematology. Basic principles and practice. 4 edicin. Philadelphia: Elsevier, 2005.
Kyono W. A practical approach to neutrophil disorders. Pediatr Clin
N Am 2002; 49: 929-97.
Madero L, Muoz A. Hematologa y Oncologa peditricas. 2 edicin. Madrid: Ergon, 2005.
12. Algorit. 122-132 (585-624 p)
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Cuidados y manejo de pacientes portadores de

catteres venosos centrales de larga duracin 132
PREPARAR E INFORMAR
AL PACIENTE Y FAMILIA
PACIENTE PORTADOR
DE CATTER CENTRAL
DESCUBRIR ZONA DEL

RESERVORIO O PUERTA
DE ENTRADA Y VISUALIZAR
ZONA
ALTERADA
PREPARAR MATERIAL
TCNICA ASPTICA
NO
TIPO DE
ALTERACIN
SIGNOS DE INFECCIN
SIGNOS DE INFECCIN
EN LA ZONA DE PUNCIN
O FLEBITIS
EVITAR PUNCIN
VALORAR OTRA VA ACCESO
REALIZAR EXTRACCININFUSIN
SOSPECHA DE
FRAGMENTACIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA
O DOLOR PECTORAL
O PALPITACIONES
POSIBLE EMBOLIZACIN O
FRAGMENTACIN DE CATTER
620
NO
COMPLETAR EXTRACCININFUSIN
BUSCAR CAUSA OBSTRUCTIVA Y RESOLVER
SIGNOS EXTRAVASACIN
COLOCAR NUEVA AGUJA
NO
INTERCONSULTA A
CIRUGA. VALORAR
DIFICULTADES?
VALORAR CONSULTA
CIRUJANO
RESUELTO?
SELLADO DEL SISTEMA
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Cuidados y manejo de pacientes portadores de catteres venosos centrales

de larga duracin
J. Noci Belda, S. Morala Morena
621
[1]
Preparacin del paciente

Informar del procedimiento y obtener su colaboracin.
Colocar en posicin decbito supino o semisentado.
Mantener quieto e inmovilizar si es necesario.
Material necesario
Guantes estriles.
Pao estril.
Gasas estriles.
Clorhexidina acuosa al 0,5%.
2 jeringas de 10 cc.
1 ampolla de SSF.
Aguja Gripper del calibre adecuado a la edad y constitucin
del paciente [1]:
- 22G: pacientes peditricos de 0-14 aos con constitucin normal.
- 19G: pacientes mayores obesos o nias con gran desarrollo mamario.
Fibrilin (heparina diluida).
Apsitos estriles.
Tcnica [2]
Lavado de manos.
Preparar material sobre campo estril.
Desinfectar piel con clorhexidina y dejar secar durante 2-3
minutos.
Purgar el equipo y la aguja para eliminar todo el aire y pinzar.
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132
Jeringuilla
[2]
Lnea de la piel
Aguja de Huber
Catter
Piel
Sutura
Catter
622
Puerto
Flujo de lquidos
Inmovilizar el portal con los dedos e introducir la aguja en un

ngulo de 90 grados, hasta tocar el fondo de la cmara
del portal [3 y 4].
Aspirar y desechar 3 cc de sangre con la jeringa para comprobar permeabilidad y lavar luego con suero salino. Fijar el catter y colocar apsito.
Signos y sntomas de infeccin

Dolor en la zona del portal del reservorio.
Si el paciente refiere dolor en el rea del reservorio, habr que
observar la existencia de los siguientes
Signos y sntomas: enrojecimiento-eritema, hipersensibilidad al tacto y/o inflamacin-hinchazn en la zona del reser-
vorio o reas prximas, as

[3]
como, en el recorrido de la
tunelizacin subcutnea del
catter (aspecto de paniculitis). Dolor al infundir. Existencia o no de drenaje-exudado
espontneo en el lugar de
puncin.
[4]
Posibles causas: infeccin en
la zona de puncin de la bolsa subcutnea en la que se
encuentra el reservorio o de
la tunelizacin subcutnea del
catter. Irritacin de la vena.
Flebitis mecnica, medicamentosa o infecciosa. La aguja puede haberse salido del septum de silicona, se ha producido una extravasacin y el fluido puede estarse infundiendo en el tejido.
Port-A-Cath recin colocado.
Signos de extravasacin
Edema e inflamacin y dolor en los tejidos prximos a la zona
de puncin debido a extravasacin fuera del reservorio (aguja
no penetr en la zona de puncin-membrana del reservorio).
Ausencia de flujo sanguneo a travs del catter.
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Cuando el catter no es permeable las causas pueden

ser las siguientes:
Las pinzas clamp, llaves o dispositivos de apertura del sistema permanecen cerrados (verificar).
La punta del catter puede estar adherida a la pared de un
vaso impidiendo el flujo.
El catter puede estar doblado, acodado.
La aguja puede estar insertada de forma incorrecta o ser
demasiado corta, por lo que no atraviesa el septum de silicona del reservorio.
El catter puede estar ocluido por un precipitado medicamentoso, formacin de fibrina en la punta del catter o la
existencia de un cogulo intraluminal.
Incorrecto sellado del catter.
Sndrome de pellizcamiento. Debido a la postura que adopta el paciente, se produce una compresin muscular que
impide el flujo a su travs.
Catter recin colocado.
Posibles soluciones
Apertura de pinzas, llaves o dispositivos que permanezcan
cerrados.
Cambio de postura del paciente, sentado, decbito supino,
lateralizacin de la cabeza, alzado de brazos,
Introducir la aguja hasta el fondo del portal, colocar una nue-
623
va aguja. Administrar solucin de suero salino de forma suave, alternando infusin y aspiracin.
Sellado del catter al finalizar el procedimiento

Infundir de 3 a 5 cc de Fibrilin (solucin de heparina diluida).
Cerrar la pinza del equipo de extensin mientras se inyectan los ltimos 0,5 cc, para establecer una barrera de heparina (tcnica de presin positiva).
Retirar la aguja Gripper.
Colocar apsito.
-
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: DAE SL; 2002.
Carrero Caballero MC, Vidal Villacampa ME. Catteres? 100 preguntas ms frecuentes. Barcelona. EDIMSA, 2005.
Center for Disease Control and Prevention. Usa. Guidelines for the
prevention of intravascular catheter-related infections 2002 (Versin
espaola adaptada, 2003/2004). Mlaga: Becton-Dickinson y 3M
(Espaa), 2004.
Fernndez Puentes MA, Chao Lozano C, Hervs Jimnez G, Carrero Caballero MC, Palomares Rubio B. CVC de larga duracin. Indicaciones y criterio de eleccin. Tratado de Administracin Parenteral. Madrid: DAE SL; 2006.
Martnez Ibez V, Prez Martnez A, Boix-Ochoa J. Manual del Porta-cath en pediatra. Barcelona: Kabi Pharmacia, SA.
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URGENCIAS ORL
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Epistaxis en Urgencias 133

PACIENTE CON EPISTAXIS
VALORACIN
HEMODINMICA
24
Shock
NO
PACIENTE
ESTABLE?
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ESTABILIZAR
ANTECEDENTE
TRAUMA?
NO
OXGENO
VA PERIFRICA
ANALTICA + COAGULACIN
+ PRUEBAS CRUZADAS
MONITORIZACIN
NO
SANGRADO
ACTIVO?
150
Trauma
nasal
QUITAR APSITOS
PREVIOS
ALTA
MEDIDAS GENERALES
CONTROL PEDIATRA
VALORAR ANTIBITICO
COMPRESIN Y
TAPONAMIENTO
626
CEDE?
NO
DERIVAR A ORL
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Epistaxis en Urgencias
S. Riesco Riesco
627
Valoracin clnica inicial

Valorar nivel de conciencia, TA, FC, relleno capilar, perfusin perifrica, temperatura diferencial y gradiente trmico.
Antecedentes personales
Investigar ingestin de AINEs, terapia anticoagulante o con efecto sobre coagulacin, vasculopata, enfermedades ORL previas,
epistaxis de repeticin, sntomas catarrales, traumatismo, manipulacin o cuerpo extrao. Investigar sangrado en otras localizaciones. Preguntar por momento de la aparicin de la hemorragia y duracin de la misma, as como, el volumen estimado
de sangrado. En la exploracin fsica se debe investigar la presencia de petequias, araas vasculares y equimosis; as como,
el estado de la orofaringe y las fosas nasales.
Epistaxis anterior. Lesin en la parte anterior de las fosas
nasales (rea de Kiesselbach). La sangre sale al exterior por
las coanas. Frecuente en nios y jvenes. Se suelen asociar
a maniobras de rascado, esfuerzos, traumatismos, etc.
Epistaxis posterior. Lesin en la parte posterior de las fosas
nasales. La sangre se vierte hacia el cavum, la faringe y la
boca, desde donde es deglutida o expulsada hacia el exterior. Ms frecuentes en personas mayores, hipertensos o
pacientes con discrasias sanguneas de origen heptico,

hematolgico o medicamentoso.
Limpieza
Posicin semisentado con la cabeza inclinada hacia delante y
abajo. Limpieza de los cogulos con agua oxigenada. Administrar tpicamente lidocana al 2%, adrenalina al 1/10 si no hay
contraindicaciones.
Taponamiento nasal
En las epistaxis anteriores se empieza comprimiendo la nariz con
el ndice y el pulgar, durante 5 10 minutos, con la cabeza en posicin normal o ligeramente inclinada hacia adelante. Si no cede la
hemorragia se introducen en las fosas nasales, previamente limpias de cogulos, mechas de algodn empapadas de anestesia
tpica o, en su defecto, de agua oxigenada, manteniendo este
taponamiento durante 10-15 minutos. Tras retirar las mechas de
algodn se exploran las fosas nasales con el rinoscopio en busca
del vaso sangrante. Si se localiza, se puede realiza cauterizacin
aplicando el extremo de una barra de nitrato de plata sobre la zona
que rodea al punto sangrante, durante al menos 30 segundos, para
coagularlo. Si fracasan las medidas anteriores se debe realizar un
taponamiento anterior, introduciendo gasas de unos 2 cm de ancho
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Pgina 628
133
de la fosa nasal, previa lubricacin del mismo con pomada antibitica. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas.
Las epistaxis posteriores deben ser tratadas por el ORL.
impregnadas en pomada antibitica utilizando la pinza de bayoneta. Se introducen lentamente, dejando su extremo exteriorizado.
Se debe comenzar por el suelo de la fosa nasal progresando posteriormente hacia arriba, siguiendo la direccin del tabique, y plegando la gasa en capas sucesivas. El taponamiento tambin se
puede realizar con materiales comerciales que al contacto con suero se expanden (tipo Merocel). Estos se introducen por el suelo
628
Medidas generales
Dieta blanda y fra. No consumir AAS, ni ibuprofeno, ni otras
medicaciones con efecto antiagregante. Evitar el ejercicio fsico
durante unos das. No estornudar con energa, ni limpiar con
brusquedad la nariz. Cortar uas. Dormir sentado o semi-incorporado. Procurar ambiente hmedo, pero no en exceso. Retirar
taponamiento a los 2-3 das (a los 4-7 das en casos con alteraciones de la coagulacin).
-
Burton MJ, Doree CJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):
CD004461.
McGarry G. Nosebleeds in children. Clin Evid 2004; 12: 518-21.
Randall DA, Freeman SB. Management of anterior and posterior
epistaxis. Am Fam Physician 1991; 43 (6): 2007-14.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Catarro de vas altas 134

PACIENTE ASINTOMTICO
CON FIEBRE
TIEMPO DE
EVOLUCIN
FIEBRE < 72 h
FIEBRE > 72 h
CONTROL POR PEDIATRA
RADIOGRAFA
DE TRAX
NORMAL
138
Sinusitis
PATOLGICA
CONDENSACIN/
HIPOVENTILACIN
POSIBLE
SINUSITIS
NO
NO
INFILTRADOS INESPECFICOS
NEUMONA
VALORAR ANALTICA
BSICA
58
629
Neumona
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134
Catarro de vas altas
630
Concepto
Infeccin vrica aguda y autolimitada. Clnica con BEG, congestin nasal y ocular, rinorrea, tos, ronquera, odinofagia, cefalea, mialgias, febrcula/fiebre (< 72 h), vmitos, diarrea, inapetencia. No polipnea. La rinorrea clara inicialmente se vuelve
ms espesa y purulenta el 2-3er da, coincidiendo con la remisin de los sntomas constitucionales y desapareciendo en
5-7 das.
Tratamiento
Hidratacin.
Lavados nasales con suero salino. Aspiracin suave de secreciones nasales (antes de las comidas, del sueo y siempre
que la congestin sea importante).
Humidificador (evitar exceso de humidificacin).
Antitrmicos habituales para el control de la fiebre.
Posicin semi-incorporada.
No existe evidencia de efecto beneficioso de expectorantes,
mucolticos o vasoconstrictores
Los antitusivos no son necesarios los primeros das, pero si
persiste la tos que impide el sueo, puede usarse dextro-
metorfn, cloperastina o codena. Valorar posible hiperreactividad bronquial.

Los anticongestivos orales (pseudoefedrina, fenilefrina) no
han demostrado ser eficaces y tienen efectos secundarios
potencialmente importantes. Los tpicos (oximetazolina) no
deben utilizarse.
Antibiticos. Slo si se sospecha infeccin bacteriana: rinorrea de ms de 10 das, fiebre de ms de 3 das, fiebre que
reaparece tras un perodo de apirexia de ms de 24 horas.
Eleccin: amoxicilina, amoxi-clavulnico, azitromicina, claritromicina o cefuroxima.
Evitar humo de tabaco y ambientes con polvo, gases, etc.
Hallazgos radiolgicos
Aumento de la trama broncovascular.
Infiltrados perihiliares.
Imgenes compatibles con neumona vrica o bacteriana.
Sinusitis
La sinusitis en el nio mayor y en el adulto se manifiesta con cefalea frontal, halitosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal anterior o farngea. Sin embargo, en el lactante o nio pequeo estos
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sntomas son menos frecuentes y la clnica ms inespecfica,

considerndose a esta edad, el diagnstico de sinusitis cuando
existe una infeccin de vas respiratorias altas que se prolonga
ms de 10 das (ver protocolo n 138).
-
Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361(9351):

51-9.
Notas
631
Jones M. Childhood coughs and colds. J Fam Health Care 2002;

12 (2): 39-41.
Katcher ML. Cold, cough, and allergy medications: uses and abuses. Pediatr Rev 1996; 17 (1): 12-7.
Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations. Pediatr Rev 2004;
25 (4): 115-23.
Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med
2002; 112 (Suppl 6A):4S-12S.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
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Pgina 632
Faringoamigdalitis aguda 135

FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA
SOSPECHOSA DE
BACTERIANA (SCORE 1-4)
POSITIVO
INICIAR TRATAMIENTO
ANTIBITICO
NO
ANTIBITICO
PREVIO?
REEVALUAR
EN 72 h
MEJORA EVIDENTE
POSITIVO
EXISTE
COMPLICACIN
LOCAL?
PARENTERAL
PROBABLE FARINGITIS
VRICA
NEGATIVO
VALORAR
HACER
CULTIVO
POCO SOSPECHOSA DE
BACTERIANA (SCORE 0)
NO INIDICADO
RESULTADO
CULTIVO?
NEGATIVO
NO TRATAMIENTO
ANTIBITICO
REEVALUAR
EN 72 h
FRACASO TERAPUTICO
632
INDICADO
INICIAR TRATAMIENTO
ANTIBITICO
HASTA 10 DAS
EXISTE
TEST
RPIDO
ESTREPTOCOCO
VALORACIN
CLNICA
NO EXISTE
MEJORA EVIDENTE
CAMBIAR TRATAMIENTO
AMOXI-CLAVULNICO
O CEFUROXIMA AXETILO
MANTENER
TRATAMIENTO HASTA
10 DAS
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Faringoamigdalitis aguda
Faringoamigdalitis aguda
La amigdalitis, incluye un amplio grupo de infecciones comunes
de la va area superior (faringitis, amigdalitis e infecciones periamigdalares). Los virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, VRS,
VEB, rinovirus, coxsackie, etc.) son la causa mas comn para
cualquier edad, especialmente en menores de 3 aos. Para las
faringoamigdalitis de origen bacteriano (entre el 15-30%), el agente causal ms frecuente es el Estreptococo Beta Hemoltico grupo A (EBHGA), seguido a mucha distancia de M. Pneumoniae,
Chlamydia, y otros agentes infrecuentes. La importancia del EBHGA radica en su capacidad de producir complicaciones supuradas (abceso periamigdalar, sinusitis, OMA) y no supuradas,
como fiebre reumtica y glomerulonefritis.
Valoracin clnica
Factores que sugieren faringoamigdalitis de origen bacteriano
633
Cuadro catarral ausente

Comienzo brusco
Ausencia de tos/catarro
Mayor de 6 aos
Exantema escarlatiniforme
Diarrea
Sntomas
Faringitis viral
Faringitis bacteriana
Comienzo
Estacionalidad
Edad
Fiebre
Odinofagia
Exudado amigdalar
en placas
Enrojecimiento
intenso (o petequias)
en paladar/vula
Vesculas o lceras
en orofaringe
Tos
Conjuntivitis
Adenopatas
Rash escarlatiniforme
Paulatino
No
< 3 aos
Variable
No o leve
Posible, escaso y
no discriminativo
Abrupto
Invierno-primavera
5-15 aos
Muy elevada
Muy intensa
S, amarillento y no
discriminativo
No
Muy frecuente
S en VHS y
Coxsackie A
S
S
Poco frecuentes
No
No
Sntomas catarrales
Nuseas-vmitos
Dolor abdominal
Diarrea
Frecuentes
Infrecuentes
No
Frecuente
No
No
Muy frecuentes
Infrecuente pero muy
especfico
Ausentes
Frecuentes
A veces
No
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135
Score para la clasificacin de la faringoamigdalitis aguda
(modificado de Attia y Ebell)
Puntuacin
Cuadro
catarral
Edad
6 aos
Comienzo
Exantema
brusco escarlatiniforme
No
No
No
No
Score = 4 probablemente bacteriana; 1-3 = indeterminada;

0 = probablemante vrica
Los estudios de laboratorio (frmula, PCR, etc.) carecen de

utilidad para diferenciar entre infeccin bacteriana y viral, porque
existe un solapamiento importante entre sus hallazgos.
634
Test rpido de estreptococo (TRE)

El TRE es til debido a su disponibilidad, prcticamente ausencia de falsos positivos, facilidad de uso, y coste aceptable (frente al antibitico). Aunque en nios han mostrado ser menos
fiables que en adultos, sta es bastante aceptable (sensibilidad 80% especificidad 90%). En casos dudosos, o con antecedentes de fiebre reumtica y FA sospechosa, puede tomarse
cultivo farngeo e iniciar tratamiento hasta tener confirmacin.
Los objetivos de esta estrategia diagnstico-teraputica son:
prevenir complicaciones locales supurativas, prevenir fiebre reumtica, prevenir el desarrollo de glomerulonefritis post-estrepto-
ccica, mejorar los sntomas del paciente, impedir la transmisin

a los contactos, reducir el empleo inadecuado de antibiticos.
Tratamiento antibitico inicial
Penicilina: es el tratamiento de eleccin para la faringoamigdalitis aguda bacteriana. Dosis habitual: 25-50 mg/kg/da,
cada 6-8 horas. Equivalencia: 400.000 UI = 250 mg. El tratamiento debe durar 10 das si es por va oral (o una sola
dosis si es IM). Presentaciones va oral (dar 1 hora antes o
2 despus de las comidas):
Presentaciones orales:
- Penicilina V o fenoximetilpenicilina (Penilevel oral): sobres
250 mg. Cpsulas 600.000 UI. Dosis: 1-5 aos 250 mg/8
h o 500 mg/12 h; 6-12 aos 500 mg/8 h; > 12 aos: 1
gramo/6-8 h.
- Penicilina V-Benzatina o fenoximetilpenicilina-benzatina
(Benoral): suspensin 250.000 UI/5 ml. Dosis: < 3 aos
125.000 UI/12 h; < 12 aos 250.000 UI/12 h; >12 aos
500.000 UI/12 h; adultos: 1.000.000 UI/12 h.
Presentaciones intramusculares:
- Penicilina-benzatina o bencilpenicilina-benzatina (Benzetacil, Cepacilina): viales de 600.000 UI, 1,2 MUI y 2,4 MUI.
Dosis: 50.000 UI/kg IM dosis nica. En general: < 27 kg:
600.000 UI; > 27 kg: 1.200.000 UI. IM en dosis nica.
Es adecuada si existen problemas de cumplimentacin,
aunque dolorosa.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Amoxicilina: alternativa a penicilina. Ms fcil dosificacin.

Dosis: 50 mg/kg/da, mx.: 1.000 mg cada 8 horas, VO.
Duracin del tratamiento: 10 das.
Macrlidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina, josamicina): de segunda eleccin, preferible claritromicina. Ms
resistencia a Streptococcus pyogenes.
Alrgicos a penicilinas: macrlidos o clindamicina (40
mg/kg/da, cada 8-12 horas, VO). La clindamicina resulta
muy adecuada para la eliminacin de portadores.
horas). En pacientes con muchas molestias puede asociarse

dexametasona (0,6 mg/kg, mx.10 mg) en una sola dosis para
alivio del dolor. Atencin a los problemas con la ingesta, procurar una hidratacin adecuada.
-
Tratamiento antibitico en caso de fallo teraputico

Persisten sntomas y test rpido positivo, al menos, a las 72 h
de iniciar el tratamiento. Descartar complicacin local (absceso
periamigdalino, absceso retrofarngeo, adenitis cervical, otitis,
mastoiditis, sinusitis) y, si existe, valorar ingreso y tratamiento
antibitico intravenoso.
Si no hay complicacin local cambiar antibitico por:
Amoxicilina-cido clavulnico: 40 mg/kg/da, cada 8 h VO,
5 das, o bien
Cefuroxima-axetil: 30-40 mg/kg/da, cada 12 h VO, 5 das.
Tratamiento sintomtico
Es necesario aadir tratamiento sintomtico con antitrmicos
(paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno pautado cada 6-8
Attia MW, et al. Performance of a predictive model for streptococcal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155 (6):
687-91.
Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;
284 (22): 2912-18.
Scholz H. Streptococcal-A tonsillopharyngitis: a 5-day course of
cefuroxime axetil versus a 10-day course of penicillin V. results depending on the children's age. Chemotherapy 2004; 50 (1): 51-4.
Schroeder BM. Diagnosis and management of group streptococcal
pharingytis. American Family Physician 2003; 67 (4): 215-20.
Syrogiannopoulos GA, et al. Two dosages of clarithromycin for five
days, amoxicillin/clavulanate for five days or penicillin V for ten days
in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis
J 2004; 23 (9): 857-65.
Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the use of antibiotics in acute respiratory tract infections. American Family Physician 2005; 74 (6): 956-65.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
14:15
Pgina 636
Otitis media en Urgencias: diagnstico 136

CUADRO SOSPECHOSO
DE OMA
OTORREA
CUALQUIER
EDAD
NO
TMPANO
ABOMBADO
Y ROJO
OTALGIA
LLANTO INCONSOLABLE
LACT.
NO
NO
OTALGIA
LLANTO INCONSOLABLE
LACT.
OMA PROBABLE
OMA CONFIRMADA
CATARRO
AGUDO
VAS ALTAS
NO
OTRO PROCESO
NO
REEVALUAR EN 48 h
137
OMA tt.
OMA PROBABLE
PERSISTE
EN 48h
NO
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
636
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Otitis media en Urgencias: diagnstico

F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca
Conceptos generales
OM aguda (criterios)
Clnica
Otoscopia
Tratamiento
637
OM serosa
Otitis externa
Otalgia o equivalente*
Otorrea aguda
(baja especificidad de fiebre y CVA previo)
CVA previo
Hipoacusia
Retraso del lenguaje
Dolor/hipersensibilidad
Traccin del pabelln
CAE edematoso y otorrea
Abombamiento**
Llenado timpnico***
Hiperemia timpnica
Retraccin timpnica
Nivel hidroareo burbujas en odo medio
tmpano vascularizado
Tmpano normal
Ver protocolo n 137
Vasoconstrictores 5 das +
corticoides pernasales 15 das +
antihistamnicos orales 15 das
Antibiticos + corticoide tpico 10 das

(Otix, Tobradex, Gentadexa...)
Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueo interrumpido, autogolpes sobre el crneo.
** Abombamiento timpnico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpnica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpnico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpnica puede ser asimtrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
2. OMA persistente: recada en los primeros 7 das de curacin de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
3. OMA recurrente: recada despus de 7 das de terminar el tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA de repeticin 3 episodios en 6
meses o 5 en un ao.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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136
Resumen diagnstico
OMA
OMA
confirmada confirmada
OMA
probable
OMA
probable
Otalgia
No/S
No
Otorrea
No
No
T. Abombado
No/S
No
Notas
638
Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice guideline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effusion. Pediatrics 2004; 113: 1412-29.
Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Pgina 639
Otitis media en Urgencias: tratamiento 137

136
CUMPLE CRITERIOS
OTITIS MEDIA AGUDA
OMA tt.
NO
< 2 AOS
< 6 MESES DE EDAD
COMPLICADA?
EDAD
2 AOS
ENTRE 6 MESES y 2 AOS
INGRESAR CON
TRATAMIENTO
MASTODITIS
ANTECEDENTES
PREVIOS
NINGUNO
OMA GRAVE Y/O

RECURRENTE
AMOXI-CLAV. 80 mg/kg
ANALGSICOS PAUTADOS
RECURRENTE
OMA
PREVIAMENTE?
ESPORDICA
FRACASO DEL TTO.
AMOXICILINA A 80
ANTIBITICO
PREVIO?
CAMBIAR A AMOXI-CLAV.
80-90 mg/kg
639
TIMPANOCENTESIS +
CULTIVO EXUDADO
FRACASO DEL TTO.
AMOXICILINA 80-90 mg/kg

ANALGSICOS PAUTADOS
EVOLUCIN
EN 48 h?
AMOXI.-CLAV. A 80
CAMBIAR A CEFTRIAXONA
EVOLUCIN
EN 48 h?
ASINTOMTICO
ASINTOMTICO
ALTA
ANALGSICOS PAUTADOS
NO ANTIBITICOS SI
MEJORA EN 48 h
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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137
Otitis media en Urgencias: tratamiento
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca, R. Recuero Gonzalo
Diagnstico
Ver protocolo especfico de diagnstico de OMA (protocolo n 136).
Clnica
Otoscopia
Tratamiento
OM aguda (criterios)
OM serosa
Otitis externa
Otalgia o equivalente*
Otorrea aguda
(baja especificidad de fiebre y CVA previo)
CVA previo
Hipoacusia
Retraso del lenguaje
Dolor/hipersensibilidad
Traccin del pabelln
CAE edematoso y otorrea
Abombamiento**
Llenado timpnico***
Hiperemia timpnica
Retraccin timpnica. Nivel

hidroareo burbujas en odo medio
tmpano vascularizado
Tmpano normal
Ver protocolo actual
Vasoconstrictores 5 das +
corticoides pernasales 15 das +
antihistamnicos orales 15 das
ATB + corticoide tpico 10 das

(Otix, Tobradex, Gentadexa...).
Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueo interrumpido, autogolpes sobre el crneo.
** Abombamiento timpnico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpnica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpnico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpnica puede ser asimtrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
640
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Pgina 641
OMA en el lactante y nio pequeo

Si < 6 meses, acude a guardera, otitis grave u otalgia intensa,
o tiene historia familiar de OMA de repeticin, se recomienda
amoxicilina-cido clavulnico a 80 mg/kg/da como antibitico
de primera eleccin.
OMA previas
a) OMA persistente: recada en los primeros 7 das de curacin
de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
b) OMA recurrente: recada despus de 7 das de terminar el
tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA
de repeticin 3 episodios en 6 meses o 5 en un ao.
Fracaso teraputico en OMD

Se define como ausencia de mejora clnica (no de la otoscopia)
en las primeras 48 horas de tratamiento.
AMOXI-CLAVULNICO 80 mg/kg/da
pasar a:
CEFTRIAXONA 50-75 mg/kg/da c/12-24 h IM (mx. 2 g)
Valorar timpanocentesis.
-
Si estaba con:
641
Mastoiditis
Desplazamiento hacia delante y abajo del pabelln auricular. Edema e hiperestesia en la regin de la apfisis mastoides. Otoscopia: OMA con o sin otorrea. Si existen dudas: interconsulta ORL.
Tratamiento: ingreso. Cefotaxima si riesgo de meningitis o amoxicilina-acidoclavulnico a 100 mg/kg/da cada 8 h IV. Adems ibuprofeno o metamizol pautado. Si mala evolucin o complicaciones (disminucin de conciencia, focalidad, shock): interconsulta a
ORL y valorar TAC.
AMOXICILINA 50 mg/kg/da
pasar a:
pasar a:
AMOXI-CLAVULNICO 8:1 (Augmentine 100/12,5) 80 mg/kg/da
Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice guideline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effusion. Pediatrics 2004;113: 1412-29.
Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Pgina 642
Sinusitis aguda 138

PACIENTE CON SNTOMAS
CATARRALES
RINORREA Y/O DESCARGA
FARNGEA PURULENTA
MS DE 10 DAS EVOLUCIN
TIEMPO DE
EVOLUCIN
MS DE 10 DAS
MENOS DE 10 DAS
FIEBRE Y RINORREA Y/O

DESCARGA FARNGEA
POSTERIOR
SINUSITIS AGUDA
SINUSITIS AGUDA
CRITERIOS
DE GRAVEDAD
NO
AMOXICILINA
80 mg/kg/da/oral x 10 das
CURACIN
CONTROL A
LOS 10 DAS
ALTA
CRITERIOS
DE GRAVEDAD
AMOXICILINA-CLAVULNICO
INTRAVENOSO O
CEFOTAXIMA IV 100 mg/kg/
da durante 2 3 das
AMOXICILINA
CONTROL EN POLICLNICA
642
SEGUIMIENTO
AMOXICILINA
ANALTICA Y HEMOCULTIVO
INGRESAR Y TRATAR
PRUEBAS DE IMAGEN
PERSISTE
RINORREA Y/O DESCARGA
TOS HMEDA Y
PERSISTENTE
NO
FIEBRE PRESENTE
RESPIRACIN NASAL
DIFCIL CON ALTERACIONES
DEL SUEO
CONTROL A
LOS 2-3 DAS
CURACIN
ALTA
VALORACIN POR
ORL
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Pgina 643
Sinusitis aguda
643
Definicin
La sinusitis es una de las patologas infecciosas ms frecuentes
en el nio. Su diagnstico presenta ciertas dificultades, especialmente por su semejanza con la rinitis aguda. La sinusitis en el
nio mayor y en el adulto se manifiesta con: cefalea frontal, halitosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal anterior o farngea.
Sin embargo, en el lactante o nio pequeo estos sntomas son
menos frecuentes y la clnica ms inespecfica, considerndose
a esta edad, el diagnstico de sinusitis cuando existe una infeccin de vas respiratorias altas que se prolonga ms de 10 das.
Hay cuatro formas clnicas de sinusitis segn la duracin de
los sntomas:
Sinusitis bacteriana aguda. A su vez, habra dos formas de
presentacin (ver algoritmo):
a) Fiebre y sntomas catarrales agudos con rinorrea y/o descarga farngea posterior, habitualmente acompaado
en el nio mayor de cefalea frontal o de cara y fuerte halitosis.
b) Catarro de duracin < 10 das. Esta forma se presenta
habitualmente en el nio pequeo.
Sinusitis bacteriana subaguda. Duracin entre 30-90 das
con resolucin completa de los sntomas.
Sinusitis bacteriana aguda recurrente. Episodios agudos

separados, al menos por 10 das.
Sinusitis crnica. Duracin > 90 das sin resolucin completa de los sntomas.
Los patgenos son los mismos que en la OMA: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Moraxella catarrhalis, variando la frecuencia de este ltimo patgeno segn las zonas.
Otras bacterias menos frecuentes son: estreptococos beta
hemoltico del grupo A, estreptococos del grupo C y anaerobios.
Diagnstico de sinusitis
El diagnstico de la sinusitis debe ser clnico. No se debe realizar radiografa de senos en nios menores de 6 aos y, el TC
craneal debe reservarse para pacientes con indicacin quirrgica bien por presentar complicaciones, o por cronicidad de la
enfermedad.
Criterios de gravedad en sinusitis

Fiebre elevada con afectacin del estado general, celulitis, infiltracin partes blandas vecinas. Menores de un ao.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Pgina 644
138
Tratamiento
El tratamiento mdico es semejante al de la OMA: amoxicilina
a dosis de 80-90 mg/kg/da con o sin cido clavulnico en 2-3
dosis, dejando cefalosporinas orales para enfermos con alergia a la penicilina no tipo I, y los macrlidos con alergia grave
tipo I. Se aconseja iniciar tratamiento con amoxicilina sola a 8090 mg/kg/da, con la alternativa de amoxicilina a 80 mg/kg/da
asociada a cido clavulnico 12,5 mg, si el enfermo no mejora
o tiene inicialmente sntomas moderados o graves. No existe una
duracin del tratamiento plenamente aceptada. La duracin en
las formas agudas es de 10 das o continuar con antibioterapia
4 das despus de la curacin y, en las formas subagudas o crnicas, 7 das de tratamiento ms despus de la desaparicin de
los sntomas. El tratamiento de la sinusitis habitualmente es
por va oral.
usar esta terapia sin antibioterapia sistmica. No administrar el

antibitico en el aerosol. No estn recomendados los antihistamnicos, mucolticos ni corticoides. Se puede aplicar aerosolterapia sin medicacin como favorecedor de la fluidificacin de
las secreciones, aunque esto se puede hacer igual con lavados nasales y aspirado con aparatos sencillos de prescripcin
farmacutica.
-
Otros tratamientos
La terapia coadyuvante con aerosoles descongestivos o antihistamnicos orales es muy controvertida, pero no se recomienda
644
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
Georgalas C, Thomas K, Owens C, Abramovich S, Lack G. Medical
treatment for rhinosinusitis associated with adenoidal hypertrophy in
children: an evaluation of clinical response and changes on magnetic resonance imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:638-44.
Glickstein JS, Chandra R K, Thomson JW. Intracraneal complications of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:
733-6.
Wald ER. Sinusitis in children. N Eng J Med 1992; 326: 319-23.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
14:15
Pgina 645
Adenopata cervical solitaria 139

ADENOPATA CERVICAL
SOLITARIA
ADENOPATA
PROLONGADA > 1 MES
ADENOPATA
AGUDA < 1 MES
TIEMPO DE
EVOLUCIN
ANALTICA BSICA Y PAAF

FOCO ORL
NO
RESULTADOS
PAAF
LINFOMA
BUSCAR OTRO ORIGEN

S
MICOBACTERIA ATPICA
TRATAMIENTO CON
AMOXICLAVULNICO
INESPECFICA
CIRUGA: EXTIRPAR
REMITIR ONCOLOGA
SOLICITAR
SEROLOGA
645
NO
TOXOPLASMA
BARTONELLA POSITIVA
NO TRATAR
ANTIBITICO
RESPUESTA
TRATAMIENTO
INGRESO CON AMOXICLAVULNICO INTRAVENOSO
TIPO DE
RESPUESTA
PARCIAL: ABCESO
COMPLETA: RESUELTA
REMITIR A CIRUGA
PARA EVACUACIN
ALTA
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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14:15
Pgina 646
139
Adenopata cervical solitaria
646
Adenopata aguda (< 1 mes)

Es la aparicin en pocos das de una adenopata localizada en
la regin crvico-lateral o submandibular. Suele tener un origen
infeccioso y en la mayora de los casos por infecciones orofarngeas. La adenopata presenta caractersticas inflamatorias: dolor,
enrojecimiento y fiebre. Es el clsico adenoflemn. Si son secundarias a infecciones bucofarngeas, se localizan en el ngulo
mandibular o en la zona submandibular.
Si son causadas por infecciones sistmicas tienden a localizarse ms en la zona laterocervical, como ocurre en la monucleosis o en la toxoplasmosis. Si son secundarias a una infeccin
local de cabeza, su localizacin depende de la situacin del foco
inicial, como ocurre en las heridas.
Adenopata cervical de larga duracin

Son adenopatas que aparecen de manera larvada y lenta y que
pueden alcanzar diferentes tamaos aunque, generalmente, no
muy grandes. Su localizacin preferente es laterocervical, aunque pueden ser submandibulares o supraesternales. Las causas ms frecuentes son: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis adquirida, infeccin por araazo de gato, infeccin por
micobacterias no tuberculosas (o atpicas) y linfomas.
a) Mononucleosis infecciosa
Cursa con adenopatas, pero suelen ser generalizadas o cervicales mltiples, acompaadas de otros sntomas tpicos y
la duracin es de corta o mediana evolucin, raramente
meses. Pueden persistir, sin embargo, como nica manifestacin algunas semanas, pero no meses.
b) Toxoplasmosis adquirida
Enfermedad paucisintomtica y con clnica caracterstica
cuando se presenta es una adenopata solitaria, generalmente en cuello, no dolorosa, mvil, sin cambios en la piel,
no supurada y que dura semanas o meses. En ocasiones,
puede haber inicialmente fiebre y un discreto exantema inespecfico, ambos fugaces. La adenopata no es muy grande,
ni dolorosa, ni con signos inflamatorios. La adenopata por
toxoplasma nunca supura y la anatoma patolgica tomada
por PAF es inespecfica. No debe tratarse y desaparece, aunque de manera muy lenta. El diagnstico se realiza por serologa y, a veces, por puncin con aguja fina (PAF). La serologa IgG, IgA e IgM frente a toxoplasma es positiva y muy
especfica una positividad indica infeccin reciente, pero no
demasiado, pues la IgM puede durar meses, incluso 1-2
aos. Esto resulta poco til en el caso de la mujer gestante,
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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14:15
Pgina 647
donde se necesita precisar la semana de infeccin y donde

la IgA puede dar algo ms de informacin, pero no en la adenopata adquirida.
c) Adenopata por araazo de gato
Causada por Bartonella henselae es muy parecida a la toxoplasmosis y es el diagnstico diferencial principal. El antecedente de araazo no siempre est presente en la anamnesis, aunque cuando existe es de gran ayuda. Esta adenopata suele ser ms blanda que la causada por toxoplasmosis y, a veces, es dolorosa incluso puede supurar. El diagnstico es tambin serolgico. El tratamiento en nios > 7
aos es doxiciclina y < 7 aos macrlidos.
d) Micobacterias no tuberculosas (atpicas)
Posee caractersticas muy particulares. Comienza como
una adenopata sin caractersticas, pero segn va creciendo se vuelve rojiza en su superficie finalizando, generalmente, en semanas o meses despus en una fistulizacin, lo
cual debe evitarse. Al mismo tiempo que aumenta de tamao, se fija a planos profundos formando un paquete irregular en saco de patatas. El diagnstico se realiza por PAF
y Mantoux, aunque ste es negativo en un alto porcentaje
de casos. El tratamiento de eleccin es la extirpacin lo ms
amplia posible, antes de que se produzca la fistulizacin.
La antibioterapia con rifabutina y claritromicina (preferentemente sta) es discutida y slo coadyuvante de la ciruga.
647
e) Linfoma
Debe plantearse en las primeras semanas, momento en el
que la adenopata por linfoma aumenta progresivamente de
tamao. En esa situacin, la puncin con o sin biopsia y el
estudio anatomopatolgico son esenciales. La negatividad
de ste, permitira un estudio ms sosegado en busca de
otras causas.
Analtica bsica
Ante una adenopata de larga duracin debe solicitarse:
Un hemograma con reactantes de fase aguda (frmula y
recuento, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin).
Una puncin aspiracin con aguja fina (PAF).
-
Del Castillo Martn F. Tratamiento de las infecciones en pediatra. En:

Garca Rodrguez JA, Garca Snchez JE, Gobernado M, Picazo JJ,
Prieto J. Antimicrobianos en medicina. 2 ed. Barcelona: Proust
Science; 2006. p. 683-92.
Del Castillo F, Herruzo R. Factores de riesgo de la toxoplasmosis en
el nio. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 224-9.
McCabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS. Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis
1987; 9: 754-74.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
14:15
Pgina 648
Poliadenopatas localizadas 140

ANAMESIS Y EXPLORACIN
VARIAS ADENOPATAS
LOCALIZADAS
FOCO
INFECCIOSO?
NO
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ALTERADAS?
SIGNOS DE
ALARMA?
139
CERVICAL SOLITARIA
ADENOMEGALIAS
Cervical

ETIOLGICO. CONTROL
POR SU PEDIATRA
NO
NO
< 2 SEM.
TIEMPO
EVOLUCIN?
> 2 SEM.
NO
TTO
PREVIO?
INGRESO EN ONCOLOGA
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CRITERIOS
DE INGRESO
ANTIBITICOS
ANTIINFLAMATORIOS
NO
CITAR EN CONSULTA DE
PEDIATRA
RESPONDE?
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
NO
ALTA Y CONTROL POR

PEDIATRA
VALORAR INGRESO O CITAR

EN CONSULTA PEDIATRA
ALTERADAS?
NO
ALTA Y CONTROL EN
CONSULTA PEDIATRA
EN 2 SEMANAS
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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Poliadenopatas localizadas
Linfadenopata local
Aumento del tamao ganglionar en una localizacin concreta.
Clasificacin:
Fisiolgicas: tamao menor de 1 cm en localizacin cervical
o inguinal.
Patolgicas: tamao mayor de 1,5-2 cm en cualquier localizacin, cualquier adenopata palpable en localizacin supraclavicular, epitroclear o popltea, adenopatas en neonatos,
conglomerado de adenopatas sin signos de inflamacin,
adenopata de crecimiento rpido.
Anamnesis y exploracin: edad, forma de comienzo
(aguda/insidiosa), tiempo de evolucin (aguda < 2 semanas,
crnica > 2 semanas), antecedentes de vacunacin, infeccin,

contacto con animales, medicacin (hidantonas, carbamazepina, cefalosporina, alopurinol,), epidemiologa familiarescolar, hbitos sexuales. En la exploracin determinar: caractersticas de la adenopata (localizacin, extensin, tamao,
consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, relacin
con piel/planos profundos), buscar signos de infeccin localregional, descartar vsceromegalias o afectacin de otros territorios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exantemas, palidez, prpura
Signos de alarma (ver Tabla adjunta).
Signos de alarma en la exploracin del paciente con adenopatas localizadas

Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rpido crecimiento
Localizacin supraclavicular
Sntomas constitucionales (astenia, anorexia, prdida de peso)
Presencia de hepato-esplenomegalia
649
Palidez, hematomas, ictericia o prpura-equimosis en la exploracin

Dolores seos asociados
Sndrome hemorrgico asociado
Mala respuesta a tratamiento antibitico previo
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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140
Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (Urgencias)
(Urgencias)
Estudios
Estudios de
de segundo
segundo nivel
nivel (Consulta)
(Consulta)
Hemograma con frmula manual

Bioqumica con funcin heptica
Serologa: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus
Mantoux
Ecografa
PAAF si aumento del tamao en 2 semanas, no disminuye de tamao en
4-6 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Biopsia/extirpacin
Frotis farngeo/Test rpidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus

Valorar: Rx trax, ecografa
650
Presencia de signos de alarma en la exploracin y/o alteraciones en los estudios complementarios, en pacientes menores de
1 ao, con sospecha de enfermedad hematolgica (leucemia/
linfoma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada,
si existe indicacin de tratamiento quirrgico o se sospecha etiologa que requiera observacin/tratamiento hospitalario.
Tratamiento
Antibioterapia. De eleccin: amoxicilina-cidoclavulnico 40
mg/kg/da, cada 8 horas, VO, durante 10-14 das o 100
mg/kg/da, cada 8 horas, IV. Alternativa: cefuroxima-axetil
30 mg/kg/da, cada 12 horas, VO. En alrgicos a beta-lactmicos: josamicina 15-25 mg/kg/da, c/12 horas, VO.
Antiinflamatorios: ibuprofeno 10 mg/kg/6-8 horas, VO.
-
Chesney JP. Cervicl adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 27685.

Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 1998;
45: 875-8.
Snchez J, et al. Valoracin de adenopatas en una sala de Urgencias de Pediatra. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
14:15
Pgina 651
Poliadenopatas generalizadas 141
ADENOPATAS
GENERALIZADAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
NO
CUADRO
INFECCIOSO?
ALTA
TRATAMIENTO ETIOLGICO
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
NO
NO
ALTA
CONTROL PEDIATRA
651
SIGNOS DE
ALARMA?
ALTERADAS?
NO
CITAR EN CONSULTA DE
PEDIATRA PARA
SEGUIMIENTO
SIGNOS DE
ALARMA?
VALORAR INGRESO O
CITAR EN CONSULTA
PEDIATRA
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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141
Poliadenopatas generalizadas
Linfadenopata generalizada
Aumento del tamao ganglionar en, al menos, dos cadenas ganglionares no contiguas. Clasificacin:
Fisiolgicas: tamao menor de 1 cm en localizacin cervical
o inguinal.
Patolgicas: tamao mayor de 1,5-2 cm en cualquier localizacin, cualquier adenopata palpable en localizacin supraclavicular, epitroclear o popltea, adenopatas en neonatos,
conglomerado de adenopatas sin signos de inflamacin,
adenopata de crecimiento rpido.
Edad, forma de comienzo (aguda/insidiosa), tiempo de evolucin
(aguda < 2 semanas, crnica > 2 semanas), antecedentes de

vacunacin, infeccin, contacto con animales, medicacin (hidantonas, carbamazepina, cefalosporina, alopurinol,), epidemiologa familiar-escolar, hbitos sexuales. En la exploracin determinar: caractersticas de la adenopata (localizacin, extensin,
tamao, consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, relacin con piel/planos profundos), buscar signos de infeccin localregional, descartar visceromegalias o afectacin de otros territorios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exantemas, palidez, prpura
Causas infecciosas de adenopatas generalizadas

(ver Tabla adjunta).
Etiologa de las adenopatas generalizadas

Infecciosas
652
Tumorales
Reumatolgicas
Endocrinolgicas
Enfermedades de depsito
Virus (VEB, CMV, adenovirus, VIH); bacterias (tuberculosis, sfilis, brucelosis, fiebre tifoidea); hongos (histoplasmosis,
coccidiomicosis); parsitos (toxoplasmosis, leishmaniasis visceral)
Leucemia, linfoma, metstasis (carcinoma tiroides, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, sarcoma de Ewing)
Lupus sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki
Hipertiroidismo, enfermedad de Addison
Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman-Pick
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
28/9/10
14:15
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Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (urgencias)
(Urgencias)
Estudios de
de segundo
segundo nivel
nivel (consulta)
(consulta)
Estudios
Hemograma con frmula manual

Bioqumica con funcin heptica
Serologa: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus
Mantoux
Ecografa
PAAF si aumento del tamao en 2 semanas, no disminuye de tamao en 46 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Biopsia/extirpacin
Frotis farngeo/Test rpidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus

Valorar: Rx trax, ecografa
Signos de alarma (ver Tabla adjunta).

Signos
Signos de
de alarma
alarma en
en la
la exploracin
exploracin del
del paciente
paciente con
con adenopatas
adenopatas localizadas
localizadas
Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rpido crecimiento
Localizacin supraclavicular
Sntomas constitucionales (astenia, anorexia, prdida de peso)
Presencia de hepato-esplenomegalia
653
Presencia de signos de alarma en la exploracin y/o alteraciones
en los estudios complementarios, en pacientes menores de 1
ao con sospecha de enfermedad hematolgica (leucemia/linfo-
Palidez, hematomas, ictericia o prpura-equimosis en la exploracin

Dolores seos asociados
Sndrome hemorrgico asociado
Mala respuesta a tratamiento antibitico previo
ma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada, si existe indicacin de tratamiento quirrgico o se sospecha etiologa
que requiera observacin/tratamiento hospitalario.
13. Algorit. 133-141 (625-654 p)
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14:15
Pgina 654
141
-
Chesney JP. Cervical adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 27685.

Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
Notas
654
Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am

1998;45: 875-8.
Snchez J, et al. Valoracin de adenopatas en una sala de Urgencias de Pediatra. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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Pgina 655
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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Ojo rojo en Urgencias (I) 142

OJO ROJO
NO TRAUMTICO
143
DOLOROSO?
NO
EXISTE
SECRECIN?
Ojo rojo
(II)
CONJUNTIVITIS
NO
ORIGEN
SECRECIN?
LACRIMEO (EPIFORA)
DETERMINAR TIPO
Y TRATAMIENTO
HEMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL
EPISODIO
BEFLARITIS Y/O
ORZUELO
RECIDIVANTE
LGRIMAS 1 GOTA/ 4-6 h

SSF E HIGIENE LOCAL
CALOR SECO ATB TPICO
(ORZUELO)
SI DOLOR O LCERA
O NO MEJORA
OBSTRUCCIN
LACRIMAL
NIVEL?
DACRIOCISTITIS
INTERCONSULTA OFTALMOLOGA
PRIMERO
INTERCONSULTA
OFTALMOLOGA
656
MASAJE + SONDA
VALORAR CIRUGA
CALOR LOCAL
ANTIBITICO ORAL
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Ojo rojo en Urgencias (I)

Ojo rojo dolor fotofobia lagrimeo blefarospasmo visin
borrosa nistagmus. Etiologas: infeccin, cuerpo extrao, irritacin, alergia, erosin-laceracin palpebral, fractura orbitaria,
portador de lentillas, contusin ocular, queratitis actnica (antecedentes de exposicin a luz solar, RUV, soldadura).
Hemorragia subconjuntival
Hemorragia local + no dolor antecedente de maniobra de Valsalva. En episodios recurrentes, valorar estudio de coagulacin
y fragilidad capilar.
657
Blefaritis
Inflamacin del borde libre palpebral. Causas ms frecuentes:
seborrea e infeccin por estafilococo. Clnica: irritacin (escozor) generalmente crnica, con enrojecimiento del borde palpebral y escamas alrededor de las pestaas. Tratamiento:
lavados frecuentes con suero o jabones especiales de higiene palpebral (Cilclar). Colirio o pomada antibitica (gentamicina o eritromicina). Si presenta mucha inflamacin, asociar
corticoide en colirio.
Orzuelo
Inflamacin de las glndulas tarsales. Generalmente, por infeccin por estafilococo. Orzuelo externo (glndulas de Moll y Zeiss):
tumoracin roja dolorosa en el borde palpebral. Orzuelo interno:
en conjuntiva tarsal. Tratamiento: calor seco local 4-6 veces al
da. Pomada de eritromicina 4 veces al da. En lo orzuelos internos asociar antibitico oral: amoxicilina-cido clavulnico 40
mg/kg/da, cada 8 horas; cloxacilina 100 mg/kg/da, cada 6 horas
o clindamicina 20-30 mg/kg/da, cada 6 horas.
Conjuntivitis
Obtener muestra de exudado y cultivo si recin nacido o resistente al tratamiento (ver Tabla I).
Obstruccin del conducto lagrimal

Masaje hasta los 12-18 meses. Sondaje si hay infeccin frecuente. Ciruga en 4 aos. Pomada antibitica.
Dacriocistitis
Dolor + inflamacin palpebral + secrecin purulenta + aumento local de temperatura. Etiologa: neumococo, estafilococo y
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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Pgina 658
142
Tabla I. Conjuntivitis
Bacteriana
Vrica
Alrgica
Secrecin
Purulenta
Serosa
Mucosa-acuosa
Clulas
PMN
Linfocitos
Eosinfilos
Reaccin
Inespecfica
Folculos
Papilas
Sntoma
Sens. cuerpo extrao
Sens. cuerpo extrao
Picor
Signo
Secrecin purulenta
Lagrimeo, folculos
Edema palpebral
Otros
Gonococo: RN (1-21 das),

fiebre intraparto
Higiene (SSF) Lubricante
Antibitico tpico
Gonococo: penicilina sistmica
Faringitis concomitante,
ganglio preauricular
Higiene (SSF) lubricante
corticoide tpico
Tratamiento
estreptococo. Asociar antibitico oral (amoxicilina-cido clavulnico 40 mg/kg/da, cada 8 horas).
658
Higiene (SSF) Lubricante

Antihistamnico tpico
SSF fro
Colirios y pomadas oftlmicas: (ver Tabla siguiente).
Antibiticos
Corticoides*
Antihistamnicos
Lubricantes
Aureomicina/ 6 h x 7 da (pomada)
Bexicortil/8 h
Bilina/12 h
Acuolens/6 h
Tobradex*/8 h (gotas)
FML (Fluorometalona)/8 h
Naaxia/8 h (antileucotrieno)
Viscofresh 0,5%/6 h
Colircusi gentadexa/4-6 h (gotas)
Isoptoflucon/8 h
Opatanol
*En general se desaconseja el tratamiento tpico con esteroides sin control oftalmolgico.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
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Pgina 659
-
Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders

of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17.
Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin
North Am 2003; 50 (1): 105-24.
Notas
659
Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann
1993; 22 (6): 366-70, 373-4.
Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
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Pgina 660
Ojo rojo en Urgencias (II) 143
OJO ROJO
NO TRAUMTICO
DOLOROSO
NO
INFLAMACIN
PALPEBRAL?
AGUDEZA
VISUAL?
DISMINUIDA
MIOSIS
POSIBLE UVETIS
ENVIAR A OFTAMLOGO
660
PUPILAS?
NORMAL
MIDRIASIS
POSIBLE GLAUCOMA
ENVIAR A OFTAMLOGO
POSIBLE QUERATITIS
ENVIAR A OFTAMLOGO
DESCARTAR CELULITIS
ORBITARIA
145
Celulitis
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 661
Ojo rojo en Urgencias (II)

Diagnstico diferencial del ojo rojo no traumtico

Conjuntivitis
Queratitis
Uvetis
Glaucoma
Ciliar
Miosis + bradicoria
Lagrimeo
Ciliar/mixta
Midriasis arreactiva
Lagrimeo
Aspecto
Inyeccin
Pupila
Secrecin
Conjuntival
Normal
Serosa/mucopurulenta
Ciliar/periquertica
Normal/midriasis (si dolor)
Lagrimeo
Clinica
Dolor
Fotofobia
Agudeza visual
No (picor/escozor)
No
Normal
S
S (intenso)
S
S
Disminuida si afecta al eje visual Disminuida en agudizacin
S (intenso)
Escasa
Disminuida (halos)
Exploracin
Crnea
Cmara anterior
Tensin ocular
Transparente
Normal
Normal
Opacidad/lcera
Normal o Tyndall con hipopin
Normal
Edema/opaca
ngulo estrecho
Aumentada
661
Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders

of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17.
Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin
North Am 2003; 50 (1): 105-24.
Precipitados
Tyndall con hipopin
Disminuida (a veces,
normal o aumentada)
Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann;
22 (6): 366-70, 373-4.
Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 662
Edema palpebral (I) 144

EDEMA PALPEBRAL
TIPO DE
EDEMA
BILATERAL
NO
SOSPECHA
PATOLOGA
OCULAR
UNILATERAL
TRAUMA
O QUEMADURA
138
TIRA DE ORINA
Y TENSIN ARTERIAL
SOSPECHA DE SINUSITIS
Sinusitis
VALORAR LESIONES
ASOCIADAS
TRAUMATISMO OCULAR
NO
LESIONES HEMORRGICAS
ALTERADOS
ANGIOEDEMA/ALERGIA
NO
NO
SIGNOS
INFLAMATORIOS
URTICARIA
MONONUCLEOSIS INF.
S
OTRAS CAUSAS
ANALTICA COMPLETA
142
Ojo rojo
TIPO DE
ALTERACIN
662
PROTEINURIA
HEMATURIA
PROTEINURIA MASIVA
NORMOTENSIN
113
112
Proteinuria
Hematuria
ORZUELO/
HALAZIN/PICADURA
LESIN PALPEBRAL NICA
CONJUNTIVITIS
INYECCIN CONJUNTIVAL
CELULITIS PALPEBRAL
INFLAMACIN DIFUSA
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 663
Edema palpebral (I)

663
Valoracin inicial
La existencia de proteinuria y/o hematuria, en grado importante, exige descartar patologa glomerular. Deber solicitarse: hemograma, coagulacin, bioqumica con funcin renal,
iones, gasometra y protenas totales y albmina. En caso de
sospecha de afectacin cardiovascular, realizar radiografa
de trax.
Sndrome nefrtico: proteinuria de > 40 mg/m2/da, albmina < 2,5 g/dl.
Sndrome nefrtico: HTA, hematuria, edemas, oliguria e insuficiencia renal.
Sinusitis
Asocia cuadro catarral, rinorrea persistente, dolor maxilar o
frontal, descarga posterior y, en algunos casos, edema de
predominio matutino (ver protocolo n 138, Sinusitis), aunque el tratamiento puede realizarse con descongestionantes
(vasoconstrictores tpicos, tales como fenilefrina u oximetazolina 1-2 gotas cada 4-6 horas durante 4-5 das; no utilizar
en menores de 2 aos), humidificar el aire inspirado y antibioterapia con amoxicilina a 80 mg/kg/da durante 15 das o
amoxi-clavulnico a 80 mg/kg/da en nios menores de 2

aos, sospecha de infeccin de S. pneumoniae resistente a
penicilina, falta de mejora a las 48-72 horas de tratamiento
con amoxicilina, sinusitis frontal y sinusitis complicada. En
caso de alergia a -lactmicos: claritromicina (20 mg/kg/da
en 2 dosis) o azitromicina (10 mg/kg/da una vez al da) ambas
durante 5 das. La existencia de inflamacin a nivel palpebral, debe hacer pensar en complicacin en forma de celulitis orbitaria (ver apartado correspondiente) (ver protocolo n
145).
Lesiones hemorrgicas
Habindose descartado el antecedente traumtico, la presencia de edema palpebral uni o bilateral en presencia de lesiones
hemorrgicas en diana localizadas a este nivel, pabellones auriculares, glteos y miembros (donde tambin existe edema acral
que puede ser doloroso), debe hacer pensar en un posible edema agudo hemorrgico del lactante. La coagulopata (con o sin
hepatopata) y las metstasis (preferentemente de neuroblastoma) resultan excepcionales como causa de edema palpebral
hemorrgico.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 664
144
664
Angioedema
Con o sin lesiones habonosas a otros niveles (urticaria), puede
ser expresin de un proceso alrgico (preguntar por la ingesta
de huevo, leche de vaca en lactantes pequeos), infeccioso, etc.
(ver protocolo n 26, Alergia).
Otras causas
Otras causas menos frecuentes de edema palpebral de instauracin crnica son:
a) Mononucleosis infecciosa: edema palpebral asociado a fiebre, odinofagia con hiperemia farngea, adenopatas y
hepato/esplenomegalia.
b) Enfermedades parasitarias. Ante la sospecha, solicitar hemograma en busca de eosinofilia y fresco para la visualizacin
de parsitos. La triquinosis cursa con: fiebre, mialgias, astenia, edema palpebral y eosinofilia. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis) no se da en nuestro medio, pero exige sospecharla ante viajeros que estuvieron en zonas endmicas.
c) Enfermedades hematolgicas: leucemia.
d) Enfermedades reumatolgicas: dermatomiositis (edema
en heliotropo. Debern buscarse las ppulas de Gottron en
manos), sarcoidosis, granulomatosis crnica.
e) Insuficiencia cardiaca: cardiopata previa con cianosis, oliguria, edemas, etc. Realizar Rx de trax e interconsulta al
Servicio de Cardiologa.
f)
Malnutricin y sndrome malabsortivo pierde protenas (fibrosis qustica, etc.).

g) Enfermedades endocrinolgicas: hipotiroidismo.
Lesin palpebral inflamatoria nica (ver Tabla)
Bibliografa recomendada (I) y (II)

-
Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al.

Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and
review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5.
Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommitte of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Improvement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arstegui J, Corretger JM y

cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
2004. p. 30-3.
Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arstegui J, Corretger JM

y cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
2004. p. 206-11.
Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:

the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
J 2004; 21 (2): 240-2.
Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial

sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
Medical Association, 2003.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
13:27
Pgina 665
Tipo de lesin
Definicin
Tratamiento
Orzuelo
Infeccin aguda frecuentemente estafiloccica

de la glndula sebcea
Compresas y masajes de agua tibia sobre los prpados con pomada

antibitica (gentamicina, aureomicina) 3 aplicaciones/da durante una
semana. Si no desaparece: consultar con oftalmlogo para inyeccin
subcutnea de triancinolona esteroidea, drenaje quirrgico
Chalazin
Enfermedad granulomatosa por obstruccin de

la glndula de meibomio que se puede sobreinfectar
No oclusin del ojo, compresas de agua tibia, fomentos con sulfato de

cobre o zinc al 1/1.000, 4 veces/da durante una semana. Si no mejora
consultar con oftalmlogo para antibiticos sistmicos (amoxicilinaclavulnico a 50 mg/kg/da) y drenaje quirrgico
Picadura
por insecto
Se suele visualizar el punto de entrada o deberse al

contacto directo con el insecto. Puede servir de puerta
de entrada para complicarse en forma de celulitis
(ver apartado correspondiente)
No precisa. Evitar antihistamnicos y productos con amonaco. La

sobreinfeccin debe tratarse con cido fusdico o mupirocina tpicos
cada 8-12 horas durante 5-7 das
Rodrguez Ferrn L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo

Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fdez J. Orbital and periorbital cellulitis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53 (6): 567-72.
Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry
Notas
665
28/9/10
JD. Tratado de infecciones en Pediatra. Edt. Interamerica-McGrawHill 1995. p. 2308-13.

Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic disease. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 666
Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) 145

SOSPECHA CELULITIS
ORBITARIA
NORMAL
EXPLORACIN
OCULAR
DUDOSA O
ANORMAL
CELULITIS PRESEPTAL
CRITERIOS
DE INGRESO
INGRESO
ANALTICA COMPLETA
Y CULTIVOS (LCR?)
VALORAR CONSULTA
OFTALMOLOGA SI
DIAGNSTICO DUDOSO
ORIGEN
CUTNEO
TRAUMTICO
CUIDADOS GENERALES
100 mg/kg/da cada 6-8 h IV
666
NO
CUIDADOS GENERALES
CEFOTAXIMA IV
100 mg/kg/da/8 h Y
CLOXACILINA
50-100 mg/kg/da/6 h IV
CELULITIS POSTSEPTAL
O SIN FILIAR
CONSULTA OFTALMOLOGA
ALTA
VALORAR
TAC ORBITARIO
TTO. DOMICILIARIO CON:

80 mg/kg/da cada 8 h VO
10 das o CEFUROXIMA
AXETILO 25 mg/kg/da
cada 12 h VO 10 das
INGRESO CON CUIDADOS

GENERALES
CLINDAMICINA
40 mg/kg/da cada 6-8 h IV
ASOCIADA A CEFOTAXIMA
100 mg/kg/da cada 8 h IV
MEJORA EN
24 h
NO
CONSULTA OFTALMOLOGA
VALORAR INGRESO
ALTA CON CONTROL

PEDITRICO
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 667
Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II)

Anamnesis y exploracin clnica

Antecedentes de catarro de vas altas o sinusitis? Antecedente traumtico? Vacunado contra Hib?
Datos diferenciales entre celulitis preseptal y postseptal(*).
Sntomas
Edema palpebral
Movilidad*
Celulitis
preseptal
Celulitis
postseptal
Absceso
subperistico
Absceso
orbitario
Tromboflebitis
del seno cavernoso
Normal
Reducida
Limitada
Limitada
Parlisis de III, IV y VI par
Dolor al movimiento*
Proptosis*
Agudeza visual
Normal
Normal/Reducida
Reducida
Reducida
Reducida
Pupila
Normal
Normal
Dilatada
667
La motilidad ocular constituye el dato ms importante a valorar.

Si la visita ha sido reiterada, enviar al especialista para descartar patologa tumoral/pseudotumoral.
Mal estado general.
Nio menor de 2-3 aos. En los menores de 12 meses,
valorar ingreso incluso en las preseptales leve-moderadas.
Fracaso de la antibioterapia oral domiciliaria (ausencia de

mejora en 24-48 horas).
No hay seguridad sobre el cumplimiento y seguimiento teraputico (condiciones sociales inadecuadas).
Herida palpebral sobreinfectada.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 668
145
Ingreso con:
Hemograma y bioqumica con PCR.
Cultivos: hemocultivos y, si es posible, frotis conjuntival y
otras secreciones oculares.
Valorar puncin lumbar, si el nio es menor de 1 ao y no
est vacunado contra Hib.
Realizar PL si hay afectacin EG.
Medidas generales
Va intravenosa con fluidoterapia.
Lavados oculares con SSF y colirio de antibitico en gotas
(gentamicina, aureomicina) 4-5 veces al da.
Profilaxis antitetnica si origen traumtico y, no correcta o
dudosa vacunacin.
El tratamiento debe prolongarse hasta 7-10 das. En las formas asociadas a sinusitis crnicas o a una infeccin dental
es conveniente aadir un antibitico anerobicida (metronidazol 30 mg/kg/da cada 6 horas IV), u optar de entrada por
meropenem a 60 mg/kg/da IV en 3 dosis.
Bibliografa recomendada (I) y (II)

-
668
Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al.

Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and
review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5.
Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommitte of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Improvement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arstegui J, Corretger JM y
cols. Gua de Teraputica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
2004. p. 30-3.
Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arstegui J, Corretger JM
y cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
2004. p. 206-11.
Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:
the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
J 2004; 21 (2): 240-2.
Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial
sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
Medical Association; 2003.
Rodrguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo
Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fernndez J. Orbital and periorbital cellulitis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53(6): 56772.
Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry
JD. Tratado de infecciones en Pediatra. Edt. Interamerica-McGrawHill 1995. p. 2308-13.
Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic disease. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
13:27
Pgina 669
Diplopia 146
DIPLOPIA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
SOSPECHA
DE HIC
NO
PRUEBAS DE
OCLUSIN
MONOCULAR
MEJORA CON
ESTENOPEICO
CONSERVADA
PATOLOGA
INTRAOCULAR
PATOLOGA
EXTRAOCULAR
INTERCONSULTA
OFTALMOLOGA
VALORAR TAC
INTERCONSULTA
OFTALMOLOGA
URGENTE
INTERCONSULTA
NEUROLOGA
ALINEACIN
OCULAR
NO CONSERVADA
PRUEBAS DE
OCLUSIN
FORIA DESCOMPENSADA
ESTRABISMO MANTENIDO
ALTA REMITIR CONSULTA

OFTAMOLGICA
INCOMINANTE
PATOLOGA NEUROLGICA
669
90
HIC
BINOCULAR
NO
INTERCONSULTA
NEUROLOGA
VALORACIN
NEUROMUSCULAR
DUCCIONES
Y VERSIONES
CONCOMINANTE
PATOLOGA MUSCULAR
INTERCONSULTA
OFTALMOLOGA
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
28/9/10
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146
Diplopia
M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez
670
Anamnesis
Instauracin (gradual/brusca), agudeza visual previa (necesidad
de lentes), prdida de visin, episodios previos (intermitentes: E.
Mltiple, E. Graves, M. Gravis).
Factores potencialmente desencadenantes: ingesta miel/conservas domsticas (botulismo), trauma crneo-facial, mastoiditis (S. Gradenigo), ciruga, medicacin (carbamazepina y DFH).
Factores agravantes, patologa de base (E. Graves), sntomas asociados (cefalea: migraa, hipertensin intracraneal;
debilidad muscular: miopata, botulismo).
Tipo de diplopia: horizontal: si la doble imagen est una al
lado de la otra y, vertical: si la doble imagen est una encima de la otra.
Exploracin fsica
General. Exploracin ocular cuidadosa (hematoma, ptosis, retraccin palpebral, protrusin, congestin vascular). Reflejos pupilares y fondo de ojo. Explorar pares craneales. Exploracin por
aparatos, no olvidar TA.
Hipertensin IC
La hipertensin intracraneal debe descartarse como potencial
manifestacin de patologa grave (tumores, aneurismas, edema
postraumatismo craneal). El pseudotumor cerebrii cursa con

visin borrosa y/o diplopia y, debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial.
Prueba de oclusin (Cover test)

Consiste en ocluir alternativamente uno u otro ojo. La respuesta
normal es que el ojo descubierto quede fijo y no se mueva. Si al
ocluir un ojo, el otro se mueve y fija el contralateral, ste presenta heterotropa o estrabismo. Si al desocluir un ojo se desplaza,
en dicho ojo hay heteroforia latente (estrabismo compensado).
Comprobar si la diplopia se mantiene al ocluir un ojo (monocular)
o requiere que ambos estn abiertos (binocular, ms frecuente).
Mejora con estenopeico

Esta prueba consiste en hacer mirar al sujeto a travs de una
superficie con pequeas perforaciones o bien una sola perforacin de pequeo dimetro.
La diplopia por patologa intraocular mejora con las pruebas [alteraciones de refraccin, corneales (leucoma, queratocono), del
cristalino (subluxacin) o desplazamiento foveal (post TCE), traccin vtrea, desprendimiento retiniano o fibroplasia retrolental];
derivar a valoracin oftalmolgica.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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La patologa extraocular (diplopia psicgena, tumor parietal) no

mejora con estenopeico, requiere valoracin neurolgica inmediata.
671
Test del reflejo luminoso corneal (Hirschberg)

Proyectar luz directa sobre un punto intermedio (entrecejo)
con mirada fija hacia el observador. Si el reflejo luminoso no
se sita sistemticamente en el centro de ambas pupilas (o
simtricamente en ambos ojos), existe una deficiente alineacin ocular.
Permite distinguir falsos estrabismos debidos a asimetra palpebral (epicanto interno, retracciones, hendiduras diferentes,
etc.).
La foria es un estrabismo compensado, manifiesto slo mediante la prueba de oclusin de un ojo (cover test) y, que se descompensa transitoriamente (aparentando una tropia o estrabismo)
en momentos de estrs, enfermedad o fatiga. Precisa estudio y
tratamiento en consulta de oftalmologa.
Ducciones y versiones
Explorar los movimientos monoculares (ducciones) y binoculares (versiones) con un ojo tapado.
El estrabismo incomitante vara en las diferentes posiciones
de la mirada. Se debe a parlisis miognica (distrofia muscular, miopata) o neurognica (afectacin de pares cranelaes (Tabla I). Buscar sintomatologa asociada.
Nervio
afectado
Movimiento y
msculo alterados
Manifestacin clnica
Causa
VI par (la ms
frecuente)
Abduccin (m. RE)
Estrabismo convergente. Diplopia horizontal.

Tortcolis hacia msculo paralizado
IV par
Descenso + abduccin
(m. OS)
Diplopia vertical. Tortcolis hacia hombro

contrario
Hipertensin intracraneal, neuritis, neurotos retirobulbar,

meningoencefalitis, S. Gradenigo, absceso temporal,
tumor VI par, miastenia
TCE, tumor IV par, pinealoma, neuritis postinfecciosa,
migraa, meningoencefalitis, intox. por metales pesados
III par
Elevacin (m. RS), aduccin

(m. RI), descenso (m. RInf)
elevacin + abduccin (m. OI)
Ojo en abduccin e infraduccin

Ptosis unilateral
Midriasis (si parlisis completa) ipsilateral
Encefalitis o tumor de tronco, tumor craneal, intox. por

metales pesados, aneurisma intracraneal, tumor selar,
desmielinizacin, TCE. Miastenia, botulismo, miopata
m. RE: msculo Recto Externo; m. RI: msculo Recto Interno; m. OS: msculo Oblicuo Superior; m. OI: msculo Oblicuo Inferior.
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Pgina 672
146
Valoracin neuromuscular
Alteraciones pupilares, existencia de dficit asociado de cualquier tipo, disminucin de la fuerza muscular.
Notas
672
El estrabismo concomitante es aquel que mantiene la desviacin ocular constante en las distintas posiciones de la
mirada (por ejem., lesiones ocupante o deformacin del alojamiento ocular).
- Disorders of Ocular Motility. Fenichel GM. En: Clinical Pediatric
Neurology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
- http://www.emedicine.com/oph/topic191.htm.
- New methods for quantifying diplopia. Holmes JM; Leske DA;
Kupersmith MJ. Ophthalmology 2005; 112 (11): 2035-9.
- Pastor, JC y cols. Guiones de Oftalmologa. 1 ed. Madrid: Mc
Graw Hill; 1999.
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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Pgina 673
Traumatismo ocular 147

TRAUMA OCULAR
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
NO
TIPO ANALGESIA GENERAL

(NO AAS). NO DE CBITO
APLICACIN FLUORESCENCIA
ABIERTA
673
CLASIFICAR
LESIN
ESTADILLO
LACERACIN
NO LAVAR
LAVAR CON SFF 30 min
OCLUSIN NO COMPRESIVA
(CASCARILLA)
DIETA ABSOLUTA
VA IV + ANALTICA
ADMINISTR. ANTIBITICO IV
PROFILAXIS ANTITETNICA
ANALGESIA (NO AAS)
REMITIR OFTALMLOGO
DE GUARDIA
ANALGESIA GENERAL
(NO AAS)
VALORAR OCLUSIN
ENVIAR OFTALMLOGO
DE GUARDIA
VALORAR RX
PROFILAXIS ANTIBITICA
PROFILAXIS ANTITETNICA
MECNICO
TIPO DE
AGENTE
CERRADA
CUERPO EXTRAO
OCULAR
LAVADO
EXTRACCIN CON HISOPO
SI ACCESIBLE
TCE
ASOCIADO
38
TCE
LAVADO 30 min CON SSF
ANALGESIA GENERAL
(NO AAS)
VALORAR OCLUSIN
REMITIR A OFTALMLOGO
DE GUARDIA
QUMICO
TIPO DE
LESIN
LACERACIN
CONTUSIN
NO
ENVIAR OFTALMLOGO
DE GUARDIA
RBITA
LESIONADA
REALIZAR TAC
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147
Traumatismo ocular
A.P. Nso Roca
674

Tiempo transcurrido desde la lesin, mecanismo, objeto. Preguntar sobre el uso de lentillas y circunstancias de accidente.
Evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante. Se
inspeccionan en forma ordenada las estructuras oculares: crnea, conjuntiva, pupila, movilidad ocular, agudeza visual, rbita.
Valorar anestesia local si dolor.
Revisar prpados y posibilidad de herida penetrante.
Tipo de agente
lcalis: necrosis de licuefaccin. Sosa custica, leja, yesos,
cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos
y refrigerantes.
cido: necrosis por coagulacin. De las bateras, refrigerante, clorhdrico, actico.
Gas lacrimgeno: spray.
No administrar aspirina. Lavado con SSF con goteo de salino.
Tipo de traumatismo
Debe valorarse grado, pupila, zona afectada (ver Tabla):
ZONA
Estructuras
I
II
III
Crnea y limbo
A < 5 mm del limbo
A > 5 mm del limbo
II
III
Toda lesin que afecta al globo ocular, propiamente dicho, se

considera como abierto, mientras que lo que afecta prpados
se considera como cerrado. Todas la heridas penetrantes (herida penetrante en prpado) deben ser revisadas por el oftalmlogo antes del alta.
Rotura del globo ocular
Laceracin del globo ocular

Es preciso diferenciar entre: penetrante (orificio de entrada), las
lesiones penetrantes pueden tener una puerta de entrada de
mnimo tamao (puncin) en cualquier zona del prpado superior e inferior, por lo que deben ser revisados minuciosamente
y perforante (orificio de entrada y salida).
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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13:27
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Cuerpo extrao intraocular

Buscar el CE en la crnea o fondos de saco conjuntivales. Tener
siempre en cuenta si el paciente usa lentillas
Si est muy accesible: extraerlo con hisopo previa anestesia tpica (colirio anestsico) con oclusin del ojo anestesiado, para
proteccin despus del empleo de ste.
Laceracin de la rbita
Pinchazo o corte en la superficie del prpado superior o inferior.
Se debe revisar el globo ocular en todos los casos.
Descartar herida perforante.
Tipo de cuerpo extrao

Metlicos txicos
Metlicos no txicos
No metlicos txicos
No metlicos no
txicos
Hierro, cobre, aluminio, nquel, plomo

Oro, plata y platino
Vegetales, partculas de ropa, pestaas
y partculas de prpado
Piedra, vidrio, porcelana, carbn y
algunos plsticos
Contusin ocular. Diferenciar (ver Tabla siguiente).
Patologa bsica
Sntomas relacionados con las lesiones oculares
Posible lesin
Iris alterado
Pupila no redonda, poco reactiva

Desinsercin del iris, falsa pupila
Contusin irdea
Iridodilisis
Agudeza visual
disminuida
Escotoma progresivo
Escotoma central
Reflejo pupilar alterado
Hipema: nivel de sangre visible a travs de la pupila
Visin borrosa
Despredimiento de retina, edema de Berlin

Alteraciones maculares. Rotura coroidea
Alteraciones del nervio ptico
Hemorragia vtrea (cmara anterior)
Alteracin del cristalino: catarata traumtica, subluxacin o luxacin
Agudeza visual
normal
Miodesopsias, fotopsias
Desgarros
Hemorragias subconjuntivales o palpebrales
Fracturas
orbitarias
Asimetra facial, equmosis, dolor, limitacin

de movimientos, diplopia, enoftalmos,
enfisema subcutneo
Desplazamiento del globo ocular por lesiones de la estructura sea

de la rbita o masas retrorbitarias (edemas hematoma, etc.) que lo
desplazan
14. Algorit. 142-147 (655-676 p)
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13:27
Pgina 676
147
-
Beby F, Rioche O, Kodjikidian L et al. Penetrating ocular injuries in

children: visual outcome and prognostic factors. Acta Ophtalmol
Scand 2006; 84: 266-7.
Garca TA, McGetrick BA, Janik JS. Ocular injuries in children after
mayor trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005; 42: 349-54.
Notas
676
Garca TA, McGetrick BA, Janik JS. Spectrum of ocular injuries in

children after mayor trauma. J Trauma 2005; 59: 169-74.
Wirbelauer C. Management of the eye fotr primary care physician.
Am J Med 2006; 119: 302-6.
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
13:27
Pgina 677
URGENCIAS MAXILOFACIALES
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
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Pgina 678
Traumatismo odontolgico 148

VALORACIN GENERAL
ABC. PRIORIZAR SEGN
GRAVEDAD
ESTABLE
NO
149
Algorit.
S
55
85
54
84
53
83
52
82
51
81
61
71
62
72
63
73
64
74
65
75
EXPLORACIN FACIAL
Y BUCAL
DIENTE
AFECTADO
CADUCO
SIMPLE: ALTA
COMPLEJA: DIETA TURMIX,
ANTIBITICO, REVISIN
DENTISTA
REVISIN DENTISTA
15 DAS DIETA TURNIX
- DIETA TURNIX 15 DAS
- CONSULTA MAXILOFACIAL
SI GRADO MXIMO
- REVISIN MAXILOFACIAL
INFANTIL MAXILOFACIAL
EN 2-3 DAS
678
NO REPONER
HEMOSTASIA LOCAL
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
PERMANENTE
TIPO DE
LESIN
AINE
7 DAS DIETA TURMIX
16
TIPO DE
LESIN
CONCUSIN
CONCUSIN
FRACTURA
FRACTURA
LUXACIN
LUXACIN
LUXACIN LATERAL
VALORAR AINE
7 DAS DIETA TURMIX
CONSULTAR DENTISTA
EN 2-3 DAS
SIMPLE: CONS. DENTISTA
COMPLEJA: CONSULTA
MAXILOFACIAL DE GUARDIA
LUXACIN LATERAL
LUXACIN EXTRUSIN
LUXACIN INTRUSIN
AVULSIN
TRANSPORTE ADECUADO
Y REMITIR MAXILOFACIAL
LUXACIN EXTRUSIN
LUXACIN INTRUSIN
AVULSIN
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
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Traumatismo odontolgico
J. Martn Snchez
679
Exploracin general
Va respiratoria, respiracin, circulacin, etc.; cabeza,
tronco, EE. Priorizar lesiones (las de la boca no lo son).
Exploracin cara
Desde la frente, presionando suavemente los rebordes seos de la rbita, huesos propios, maxilar y articulacin temporomaxilar. Buscar: edemas, hematomas, asimetras. Explorar: sensibilidad en frente, mejillas, labios, mentn.
Exploracin boca: inspeccin del paladar, vestbulos
(espacio entre labios y encas), lengua. Movilizar
manualmente las pieza una a una buscando aumento de la movilidad. Intentar movilizar el maxilar (intentando desplazarlo del macizo facial izqdo. y dcho.), y
la hemimandbula (una sobre otra) con las dos manos.
Explorar la oclusin de la mordida (tener en cuenta
la situacin previa al golpe). Las Rx deben ser solicitadas por el cirujano maxilofacial.
La apertura de la boca, para ser considerada normal,
debe ser completa e indolora, si no es as, verificar
integridad articulacin tmporomaxilar.
Pgina 679
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
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13:27
Pgina 680
148
680
Contusin dental
El diente est hipersensible, pero no tiene aumento de la movilidad.
Fractura dental
Puede ser simple (slo del esmalte), o compleja (cuando afecta a la corona en todo su dimetro y expone la dentina).
La dentina es preciso sellarla. La exposicin de la pulpa requiere recubrimiento y antibiticos, ya que se empieza a contaminar
desde el primer momento que queda expuesta. Antibitico: amoxiclavulnico a 40 mg/kg da. En alrgicos azitromicina.
Luxacin dental
Rotura del aparato ligamentoso, que se manifiesta por aumento
de la movilidad y/o situacin de la pieza en posicin anmala.
Puede tratarse de intrusin (el diente desaparece dentro de la
enca) o luxacin lateral, vestibular (hacia delante) o lingual
(hacia atrs). Vara de ligera a mxima. En los dientes temporales con luxacin ligera, se permite una actitud conservadora, pero los definitivos hay que fijarlos. Si se observa hemorragia pericoronal conviene hacer cobertura con antibitico
(amoxi-clavulnico). El desplazamiento importante de una o
de varias piezas temporales tambin deben enviarse al c. maxilofacial.
El correcto transporte incluye:

a) Pieza lavada a chorro sin frotar, sujetando por la corona, no
por la raz.
b) Reponer en su alveolo, sin forzar (la sangre del alveolo es el
mejor medio de transporte).
c) Si no se puede, meter la pieza en suero salino o leche (por
ese orden de preferencia).
Si el transporte ha sido correcto y han pasado menos de 50
min, colocar en su sitio la pieza y enviar a especialista maxilofacial.
-
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic

dental injuries a Manual. Dental traumatology. 1992; 8, 2: 67.
Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during
the last two decades. In: Procedingss of the second International
Conference of Dental Trauma. 1991: 53-64.
Dummett CO Jr. Dental management of traumatic injuries to the primary denticion. J Calif Dent Assoc 2000; 28, (11): 838-45.
Rivas Vila S, Cebrin Carretero JL, Martn Prez M, Salamanca Maesso L. Urgencias maxilofaciales. En: Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera, eds.
Madrid: Publimed; 2005.
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
13:27
Pgina 681
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares 149

TRAUMATISMO FACIAL,
HC Y EXPLORACIN
HERIDA FACIAL SIN

FRACTURA
LESIONES
MANDIBULARES
TIPO DE LESIN
SIGNOS
FRACTURA?
FACTORES
DE RIESGO
1 o MS
NINGN FACTOR DE
RIESGO
1 o MS
EXPLORAR
ARTICULACIN TM
VALORAR:
- AVISAR CIRUJANO INFANTIL
SI REQUIERE SUTURA
- VALORAR:
PROFILAXIS ANTITENTICA
ANTIBIOTERAPIA
AVISAR CIRUJANO
MAXILOFACIAL
NINGUNO
SIGNOS
FRACTURA?
RX
NINGUNO
1 o MS
ALTA
ANALGSICOS/
ANTIINFLAMATORIOS
681
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
13:27
Pgina 682
149
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares
L. Salamanca Fresno
Valoracin inicial
En funcin de la energa del traumatismo, valorar en primer lugar
ABC y descartar lesiones asociadas en crneo/cuello. Descartar afectacin neurolgica.
Factores de riesgo en las heridas faciales

Sospecha de fractura facial asociada.
Prdida o avulsin tisular importante o heridas penetrantes/
complejas.
Sospecha de lesin nerviosa.
Lesiones prximas al aparato lacrimal o al conducto de Stenon.
Lesiones de la musculatura elevadora del prpado superior.
Heridas cercanas a rbita, nariz y labios.
682
Antibioterapia en las heridas faciales

De eleccin amoxicilina-cido clavulnico (40 mg/kg/da, cada
8 horas, VO). Indicaciones:
Paciente inmunodeprimido.
Heridas sucias.
Herida de ms de 12 horas de evolucin.
Mordeduras.
Signos sugestivos de fractura mandibular

Maloclusin: es el signo gua de las fracturas mandibulares
(> 90% de los casos).
Movilidad anmala dolor.
Crepitacin.
Disfuncin (incapacidad de abrir la boca).
Tumefaccin, edema (signos inflamatorios).
Otros menos frecuentes: hiper/hipoestesia local, ptialismo,
habla dificultosa.
NOTA: ante traumatismos en el mentn SIEMPRE debe descartarse fractura uni/bicondilar.
Exploracin de la articulacin tmporo-mandibular

(ATM)
a) Primer paso: introducir ambos dedos ndices en los conductos auditivos externos del paciente.
b) Segundo paso: pedir al paciente que abra y cierre la boca.
En condiciones normales debera notarse a la palpacin la movilidad de ambos cndilos mandibulares.
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
13:27
Pgina 683
Signos de posible fractura a la exploracin de la ATM

Dolor a la movilizacin.
No movilidad de alguno de los cndilos.
Edema preauricular.
Otorragia.
Tumefaccin del conducto auditivo externo.
Presencia de escaln seo.
Radiodiagnstico
En funcin de la edad u la sospecha diagnstica se realizarn
diferentes pruebas de imagen.
Notas
683
28/9/10
> 4 aos: ortopantomografa (tcnica de eleccin).

< 4 aos: ortopantomografa (si el nio colabora) o AP y lateral de crneo y mandbula (si el nio no colabora).
Ante sospecha de fractura a nivel de la ATM: solicitar TAC bilateral ATM y radiografa AP de crneo y mandbula.
-
Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Residente.
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
13:27
Pgina 684
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones rbito/malares y naso/etmoidales 150
TRAUMATISMO FACIAL (II)
LESIONES ORBITOMALARES
LESIONES NASALES Y
NASO-ETMOIDALES
TIPO DE LESIN
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS DE
FRACTURA?
684
SIGNOS
FRACTURA?
A+BoC
NINGUNO
1 o MS
NINGUNO
TAC CORONAL
+
AVISAR C. MAXILOFACIAL
Y OFTALMLOGO
ALTA CON ANALGSICOS/

ANTIINFLAMATORIOS
PAUTADOS
AVISAR C.
MAXILOFACIAL
ALTA CON
ANALGSICOS/
ANTIINFLAMATORIOS Y
ACUDIR EN 24 HORAS
CONSULTA DE C.
MAXILOFACIAL INFANTIL
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
28/9/10
13:27
Pgina 685
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones rbito/malares y naso/etmoidales

L. Salamanca Fresno
685
Exploracin de la regin rbito-malar

En busca de dolor, escalones y asimetras seas:
a) Palpacin bilateral comparada de ambos:
Rebordes infraorbitarios.
Uniones frontomalares.
Rebordes orbitarios externos.
Pilares maxilomalares.
b) Descartar lesiones asociadas:
Oculares: ante sospecha de fractura rbito-malar debe
realizarse, de manera obligatoria: un examen ocular de
agudeza visual, campo visual, percepcin luminosa, reactividad pupilar (reflejo fotomotor directo/consensual) y motilidad ocular extrnseca.
Cervicales (especialmente, si el trauma ha sido de alta
energa).
Otras fracturas craneofaciales.
Signos sugestivos de fractura rbito-malar
La combinacin de (A) + (B) implican alta sospecha de fractura:
(A)Edema/equimosis/hematoma en regin periorbitaria/geniana.
(B)Quemosis conjuntival/escleral.
(C) Otros menos frecuentes (de mayor gravedad):

Movilidad en bloque de la arcada dentaria superior.
Diplopia, disminucin de la visin.
Desviacin antimongoloide de hendidura palpebral.
Acortamiento del prpado inferior con exposicin escleral.
Desplazamiento ocular/enoftalmos/exoftalmos.
Disminucin de la prominencia malar.
Exploracin de la regin naso-etmoidal

a) Palpacin (a veces, difcil por la presencia de edema y hematoma) en busca de:
Punto de mximo dolor.
Presencia de escalones.
Inestabilidad de fragmentos seos.
Crepitacin (mientras el paciente se suena la nariz).
b) Rinoscopa anterior en busca de:
Deformidades septales/cartilaginosas.
Desgarros mucosos.
Hematoma septal: descartar hematoma del tabique nasal
(ausencia de obstruccin nasal, inmovilizacin del tabique
nasal). Si sospecha o duda consulta con ORL.
15. Algorit. 148-151 (677-690 p)
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150
Signos sugestivos de fractura nasal/nasoetmoidal

Signos inflamatorios.
Equimosis.
Deformidades dorso nasal.
Epistaxis (habitualmente bilateral).
Otros: enfisema palpebral superior (descartar fractura de la
pared medial de la rbita)/emisin de lquido cefalorraqudeo
por narinas (reconocible con tira de orina positiva a glucosa).
Notas
686
En mayores de 4 aos: proyeccin de huesos propios y Waters

(para observar senos paranasales)/TAC (para descartar extensin a regiones adyacentes frontales/nasoetmoidales). Consulta con radiologa.
-
Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del

Residente.
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Tortcolis en Urgencias 151

COLOCAR COLLARETE
CERVICAL
TIPO DE
TRAUMA
NO OBSTTRICO
OBSTTRICO
VALORAR POSIBLE
TRAUMATISMO VERTEBRAL
TORTCULIS MUSCULAR
CONGNITO
PRUEBAS DE IMAGEN
(RX CERV. A & LAT: TAC)
CITAR EN ORTOPEDIA
TRAUMA
PREVIO
HALLAZGOS
EXPLORACIN
NO
FIEBRE
NO FIEBRE
NO SNTOMA
NEUROLGICO ASOCIADO
FORMA DE
PRESENTACIN
SNTOMA NEUROLGICO
ASOCIADO
- FOCO ORL
- NEUMONA LBULO
SUPERIOR
- ARTRITIS REUMATOIDE
JUVENIL
TRATAR LA CAUSA
HALLAZGOS
IMAGEN
NO EPISDICO, FRECUENTE
DESDE NACIMIENTO
NEGATIVOS
CURSO EPISDICO CON

INTERVALOS LIBRES
POSITIVOS
COLLARETE
CONSULTA TRAUMA
34
37
Trauma
Collarn Espinal
687
MUY
SINTOMTICO
CURSO SUBAGUDO/CRNICO
NO RESPUESTA AL TTO.
FONDO DE OJO
VALORAR NEUROIMAGEN
INGRESO
CONSULTAR NEUROCIRUGA
ESTUDIAR CONSULTA
PEDIATRA Y/O ORTOPEDIA
NO RESPONDE
NO
ANALGSICOS
RELAJANTES MUSCULARES
COLLARETE
CONTROL PEDIATRA
ALTA. CONTROL POR

PEDIATRA
PRIMER EPISODIO AGUDO
TTO. SINTOMTICO
VALORAR
EN 24-48 h
RESPONDE
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151
Tortcolis en Urgencias
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez
688
Definicin
El tortcolis es la inclinacin lateral de la cabeza con rotacin
del mentn en sentido contrario. Puede asociar dolor en el
cuello.
En el Servicio de Urgencias, su aparicin como motivo de consulta, debe obligar a descartar patologa traumtica, infecciosa
o tumoral.
Anamnesis
Edad, antecedente traumtico, incluyendo perodo neonatal (parto instrumental), tiempo de evolucin: primer episodio, subagudo-crnico, episdico con intervalos asintomticos, presente
desde el perodo neonatal; toma de frmacos: fenotiazina,
antiemticos (Primperan); clnica asociada (fiebre, foco ORL,
vmitos, clnica neurolgica), y antecedentes/clnica oculares
(diplopa, estrabismo).
Exploracin fsica: fiebre (descartar siempre patologa infecciosa); valorar estigmas (cuello corto, baja implantacin del
pelo); movilidad activa y pasiva; exploracin ORL (adenopatas laterocervicales, flemones orofarngeos, otitis); exploracin ocular (cover test, bsqueda de nistagmo).
Exploracin neurolgica rigurosa siempre. Las exploraciones complementarias no estn indicadas de rutina. En cada
apartado se indican las procedentes.
Tortcolis muscular congnito

Causa ms frecuente en RN y lactantes. Antecedente de parto
traumtico (expulsivo prolongado, distocia de hombro, presentacin podlica). En 1/3 de casos, oliva palpable sobre msculo esternocleidomastoideo. Actitud: se citar en consulta de ortopedia. Se puede probar con estiramiento pasivo por parte de los
padres, tras instruccin por pediatra o fisioterapeuta, con colocacin de estmulos que hagan girar la cabeza al nio. La liberacin quirrgica se reserva en casos que no responden o los
diagnosticados tardamente.
Fiebre
La presencia de temperatura > 38 C debe obligar a buscar un
foco infeccioso. Los ms frecuentes son del rea ORL (otitis
media, faringoamigdalitis y sus complicaciones, como los abscesos retrofarngeos) y, en raras ocasiones, neumonas del lbu-
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lo superior. El sndrome de Grisel es la subluxacin atlantoaxoidea inflamatoria, y tiene su origen en un proceso infeccioso
local. El tratamiento especfico resuelve el cuadro y previene
las secuelas (fijacin atlantoaxoidea). Si no se objetiva foco infeccioso, plantearse patologa inflamatoria: analtica con VSG.
689
Tortcolis con sntomas neurolgicos

El tortcolis como forma de presentacin de tumores intracraneales o intramedulares es raro, pero la presencia de sntomas
como: dolor en el cndilo occipital, cefalea, vmitos, vrtigo,
diplopia, hiperflexin cervical con el nio sujetando el cuello
con sus manos o ataxia de la marcha, puede ser sugerente.
En un primer paso, puede indicarse la realizacin de un fondo de ojo. La presencia de signos de hipertensin intracraneal (edema de papila, borramiento de bordes) es un hallazgo especfico, pero su ausencia no descarta patologa tumoral, por lo que si el fondo resulta negativo, pero persiste la sospecha clnica, podra solicitarse una prueba de neuroimagen.
La TC es la prueba ms accesible en el Servicio de Urgencias,
pero es inferior a la RM para la deteccin de tumores intramedulares. El estudio puede completarse tras el ingreso y la consulta a neurociruga.
Criterios de ingreso: hallazgo de signos de hipertensin intracraneal, lesiones ocupantes de espacio.
Tratamiento: instaurar medidas contra la HTIC: cabeza en
lnea media y 30 sobre la horizontal, restriccin hdrica a 2/3
de necesidades basales, dexametasona 0,5 mg/kg (ataque)

y luego 0,25 mg/kg/da en cuatro dosis. Se debe avisar a
CIP para el manejo posterior.
Curso subagudo-crnico y/o la no respuesta al tratamiento de las presentaciones agudas. Se debe iniciar la bsqueda de una lesin tumoral.
No episdico, frecuente desde el nacimiento

Malformaciones congnitas: displasias seas, sndrome de Klippel-Feil, deformidad de Sprengel, sndrome de Larsen, enfermedad de Morquio, sndrome de Marfan En algunas series,
el sndrome de Klippel-Feil aparece como una causa muy frecuente de tortcolis no traumtica: el nio presenta estigmas en
la exploracin fsica (cuello corto, baja implantacin del cabello); el 30% asocia anomalas gnito-urinarias. Evaluacin inicial:
Rx anteroposterior, lateral y oblicua de la columna cervical. Si
se sospecha inestabilidad: TC. Si se sospecha dficit neurolgico: RM. Citar en consulta de pediatra para estudio ambulatorio.
Curso episdico con intervalos libres

Dos entidades se presentan con intervalos libres, pero difieren
en la duracin de la posicin anmala. En el sndrome de Sandifer, la posicin anmala de cabeza y cuello se debe a reflujo
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151
gastroesofgico, en un intento compensador; suele ser breve, y
el manejo es el habitual del RGE. En el tortcolis paroxstico benigno, existen ataques de inclinacin lateral de la cabeza, durante
los cuales, est dificultada la movilizacin pasiva durante varias
horas, sin prdida de conciencia; este trastorno remite espontneamente a los 2-3 aos, pero es un diagnstico de exclusin.
En ambos casos, citar en consulta de pediatra para estudio
ambulatorio.
Un primer episodio de presentacin aguda debe hacer pensar

en tortcolis posicional benigna, que aparece por la maana y
empeora a lo largo del da. Puede probarse tratamiento sintomtico si es normal la exploracin fsica: ibuprofeno 10 mg/kg/24
h (repartido en 3 dosis), calor local y reposo. En formas intensas, asociar diazepam 0,1 mg/kg/dosis. Si los sntomas persisten a las 48-72 h, se debe volver al Servicio de Urgencias (ver
punto ).
Notas
690
-
Bravo Mata M, Prez Muuzuri A, Martinn Torres F, et al. Tortcolis persistente. An Pediatr (Barc) 2000; 53: 161-2.
Kumandas S, Per H, Gmus H, et al. Torticollis secondary to posterior fossa and cervical spinal cord tumors: report of five cases and
literature review. Neurosurg Rev 2006; 29: 333-8.
Martn Jimnez L, Guerrero-Fernndez J. Navarro MC. Tortcolis. En:
Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N,
et al. (Ed). Manual de diagnstico y teraputica en pediatra (4 edicin). Madrid: Publimed; 2003.
Natarajan A, Yassa JG, Burke DP, Fernandes JA. Not all cases of
neck pain with/without torticollis are benign: unusual presentations
in a paediatric accident and emergency department. Emerg Med J
2005; 22: 646-9.
Thompson, GH. The Neck. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB (Ed). Nelson Textbook of Pediatrics (17th edition). Philadelphia:
WB Saunders, 2004.
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URGENCIAS DERMATOLGICAS
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Dermatitis atpica 152

SOSPECHA DE
DERMATITIS ATPICA
NEGATIVOS
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
POSITIVOS
DESCARTAR OTRAS
DERMATITIS
< 20% DE LA SC
VALORAR CONSULTA
DERMATOLGICA
%
SUP. CORPORAL
AFECTADA
TRATAMIENTO TPICO
ANTIINFLAMATORIO
> 20% DE LA SC
TRATAMIENTO SISTMICO
ANTIINFLAMATORIO
REMITIR A DERMATLOGO
TRATAMIENTO ORIENTADO
SOBREINFECCIN
LESIONES
AUSENTES

CONSEJOS AL ALTA
PLACA NICA
TRATAMIENTO TPICO
CONSEJOS AL ALTA
692
PRESENTES
TRATAMIENTO CON
ANTIBITICOS
TIPO DE
LESIONES
PLACAS MLTIPLES
SISTMICO + TPICO
CONSEJOS AL ALTA
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Dermatitis atpica
C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
693
Dermatitis atpica
Es imprescindible hacer un diagnstico correcto de esta
enfermedad, ya que se trata de un cuadro inflamatorio crnico que cursa en brotes y, un diagnstico errneo, puede
hacer que se confundan otros cuadros no atpicos con el
consiguiente perjuicio para el paciente y dificultad diagnstica para el pediatra.
El sntoma fundamental es el prurito.
En lactantes menores de 1 ao, el prurito se manifiesta con:
irritabilidad, llanto, alteraciones del sueo y del apetito.
Las lesiones de rascado (excoriaciones) suelen aparecer a
partir del 5 mes.
Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka
modificados
Imprescindible para el diagnstico la existencia de prurito cutneo en los ltimos 12 meses y, tres o ms de los siguientes
criterios:
1. Edad de comienzo precoz, antes de los 2 aos de vida.
2. Afectacin de las flexuras cutneas (no dermatitis).
3. Historia previa de piel seca.
4. Historia familiar o personal de atopia.

5. Dermatitis flexural visible.
Descartar otras dermatitis (ver Tabla I)

Otras dermatosis pruriginosas menos frecuentes a descartar:
Sarna: prurito generalizado preferentemente nocturno, con
respeto de cara y cuero cabelludo. Datos muy caractersticos: afectacin palmoplantar y prurito familiar. Tratamiento
tpico con: permetrina crema al 5% y antihistamnicos para
el afectado y convivientes ntimos.
Urticaria pigmentosa: es la forma clnica ms frecuente de
mastocitosis cutnea. Aparicin caracterstica de lesiones
mculo-papulosas o nodulares generalizadas pigmentadas y simtricas, durante los primeros meses de vida hasta los 2 aos de edad. Patognomnico el signo de Darier:
tras una suave friccin, se desencadena una reaccin urticariforme con: prurito, edema e hinchazn local. Indicados
antihistamnicos orales.
Superficie afectada
Valorar como si fuese un quemado (ver Tabla II).
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152
Tabla I. Dermatitis ms frecuentes
Dermatitis atpica
Dermatitis seborreica
Dermatitis del paal
Inicio
3 mes
1 mes
1 mes
Prurito
No
No
Localizacin
Cara
Cuero cabelludo
rea del paal, pliegues respetados
Afectacin centrofacial
No
No
Antecedentes atopia
80%
No
10%
Tratamiento
Corticoides tpicos
Corticoides sistmicos
Antibiticos tpicos/orales
Cuero cabelludo: vaselina lquida o

compuestos con parafina y glicerina
Compuestos con antimicticos tpicos
Casos severos: hidrocortisona tpica al 1%
Casos leves: pasta al agua o Lassar

Casos moderados: aadir corticoide
tpico de baja potencia
Casos severos: corticoide tpico de
potencia media y valorar asociar tto.
antimictico y/o antibitico
Tabla II. Superficie afectada del quemado

rea corporal
694
1-4 aos
5-9 aos
10-12 aos
Cabeza y cuello
19%
15%
10%
Adulto
7%
Tronco anterior
16%
17%
17%
17%
Tronco posterior
16%
17%
17%
17%
Brazo dcho./izdo. (cada uno)
7%
7%
7%
7%
Pierna dcha./izda. (cada una)
11,5%
14%
15,5%
16%
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Tratamiento tpico
En funcin del tipo de eccema:
1. Eccema agudo: las lesiones elementales son eritema, exudacin y costras. Se deben pautar fomentos con soluciones antispticas astringentes como sulfato de cobre, o zinc
al 1 (1 g en 1 litro de agua hervida), o borato sdico al 2040 y un corticoide tpico de baja potencia (hidrocortisona-Suniderma o Lactisona) o media potencia (prednicarbato-Peitel, metilprednisolona-Adventan/Lexxema), en
crema 2 veces al da.
2. Eccema subagudo: las lesiones elementales son: eritema,
edema y ppulas. Se debe pautar un corticoide tpico de
media potencia en crema 2 veces al da (prednicarbato-Peitel, metilprednisolona-Adventan/Lexxema).
3. Eccema crnico: la lesin elemental es liquenificacin. Se
debe pautar un corticoide tpico, de muy alta potencia, en
pomada o ungento 1-2 veces al da (clobetasol-Decloban).
El uso de inmunomoduladores tpicos, en general, deben ser
prescritos por el dermatlogo o por el pediatra habitual del nio,
ya que estn indicados para el control de la enfermedad a largo
plazo. Pimecrolimus (Elidel y Rizan) y tacrolimus (Protopic).
Su uso no est indicado en la Urgencia.
Los corticoides potentes y fluorados en zonas de la cara y nalgas deben ser utilizados con precaucin, debido a sus efectos
secundarios (atrofia y despigmentacin).
Consejos al alta
Hidratar la piel todos los das con emolientes, bao o ducha corta de agua tibia con jabn neutro o con extracto de avena, secar
sin frotar e hidratar la piel despus del bao. Se debe utilizar ropa
de algodn o fibras naturales (evitando lana y sintticos), retirar
las etiquetas (irritacin) y evitar el calor (no sobreabrigar).
Indicado slo si existen signos de sobreinfeccin o sospecha de
infeccin sistmica.
Antibitico tpico: mupirocina (Bactroban, Plasimine) o
cido fusdico (Fucidine) 1 aplicacin cada 8 horas.
Antibitico oral: amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg/da en 3
dosis durante 7-10 das o cloxacilina 50-100 mg/kg/da en
4 dosis durante 7 das.
En algunos pacientes con costras secas que impiden la difusin del tratamiento tpico, puede procederse a descostrar
con sulfato de cobre (compresas tibias).
Previo al inicio del tratamiento, valorar la posible recogida en
Urgencias de un frotis para cultivo bacteriano.
Tratamiento sistmico antiinflamatorio

Indicado en dermatitis atpica extensa, con afectacin de ms
del 20% de la superficie corporal.
De uso preferente el deflazacort (1 mg/kg/da en 1-2 dosis) hasta el control del brote. Luego se realizar pauta descendente.
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152
Notas
696
Se debe remitir siempre al dermatlogo, en una semana

como mximo, a todo paciente con tratamiento sistmico.
Los antihistamnicos, generalmente, no mejoran de forma
completa el prurito, pero su efecto sedante puede ser
beneficioso. Dexclorfeniramina-Polaramine 0,15-0,2
mg/kg/da en 3 dosis, Hidroxizina (Atarax) 2 mg/kg/da
en 3-4 dosis.
-
Martn Mateos M.A. et al. Gua de tratamiento de la dermatitis atpica en el nio. Documento de consenso. Grupo de expertos. Madrid:
Ergon; 2006.
Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am 2006;
90 (1): 149-67.
Williams H. Disease definition and measures of disease frequency.
J Am Acad Dermatol 2001; 45: S33-S36.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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Infecciones cutneas bacterianas 153

SOSPECHA DE
INFECCIN CUTNEA
MAYOR DE 3 MESES
PSTULAS CENTRADAS
EN FOLCULO PILOSO
MS
SUPERFICIAL QUE
PROFUNDA?
TIPO DE
LESIN
NO
FOLICULITIS
PLACA INFLAMATORIA
PROFUNDA
VESCULO-COSTRAS
SUPERFICIALES
LNEA DE
SEPARACIN
NTIDA
IMPTIGO
FORUNCULOSIS
S
NO
ALTA Y TRATAMIENTO
TPICO ESPECFICO
PRESENCIA
DE BULLAS?
CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
AFECTACIN PLANOS
PROFUNDOS
S
ANALTICA VA VENOSA
TRATAMIENTO PARENTERAL
CELULITIS
SIMPLE
IMPETIGO AMPOLLOSO
FASCITIS
NECROTIZANTE
NO
ANALTICA VA VENOSA
MONITORIZAR.
INTERCONSULTA EN CIRUGA
CRITERIOS
DE INGRESO?
IMPTIGO MELICRICO
ERISIPELA
SIMPLE
NO
ALTA Y TRATAMIENTO
TPICO ESPECFICO
NO
VALORAR INGRESO CIP

CRITERIOS
DE INGRESO?
S
697
NO
ANALTICA VA VENOSA
TRATAMIENTO PARENTERAL I
ALTA Y TRATAMIENTO
ESPECFICO
ANALTICA VA VENOSA
TRATAMIENTO PARENTERAL
INGRESO EN PLANTA
DERMATOLGICA
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Infecciones cutneas bacterianas
C. Ots Ruiz
698
Foliculitis
Infeccin del folculo piloso consistente en pequeas ppulopstulas centradas en un folculo piloso y rodeadas por un halo
eritematoso.
Tratamiento foliculitis: evitar maniobras compresivas, lavado con
clorhexidina 3 veces/da. En zonas ms intensas, tratamiento antibitico tpico: mupirocina o cido fusdico 3 veces/da, 7 das.
Forunculosis
Ndulo inflamatorio que se desarrolla por la extensin hacia la
dermis de una foliculitis preexistente. Es profundo, rojo, duro y
doloroso, aumenta de tamao y flucta en el curso de horas o
da. La etiologa ms frecuente es S. aureus y, menos frecuente, micobacterias no tuberculosas.
Criterios de ingreso para forunculosis

Recin nacido o lactante pequeo, lesiones extensas o agrupadas
(ntrax), no mejora con tratamiento ambulatorio, clnica sistmica.
Tratamiento de forunculosis
Evitar maniobras compresivas, compresas de agua caliente, antibiticos tpicos mupirocina o cido fusdico 3 veces da duran-
te 7 das), antibiticos sistmicos (cloxacilina o amoxi-clavulnico VO durante 7 das o IV si precisa ingreso), drenaje quirrgico
si lesin fluctuante.
En pacientes con foliculitis o forunculosis recurrentes, si portadores nasales de S. aureus: mupirocina tpica 2 veces da, 5
das de cada mes. Otros tratamientos: vitamina C si disfuncin
de neutrfilos, citar policlnica pediatra.
Imptigo
Es la infeccin cutnea ms frecuente en la infancia. Son lesiones polimorfas caracterizadas por vesculas, costras y, a veces,
pstulas. Afecta preferentemente a preescolares. Ms frecuente en climas clidos y hmedos. Hay 2 tipos:
Imptigo ampolloso
Representa el 10% de todos los imptigos. Presenta bullas flccidas, sin eritema circundante en grupos de 3 a 6. Rara vez
linfadenopata regional. La etiologa es S. aureus productor de
una toxina epidermoltica.
Imptigo melicrico
Representa el 90% de todos los imptigos. Lesiones vesiculo-
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pustulosas que se rompen, dejando la clsica costra melicrica.

La localizacin ms frecuente son zonas descubiertas (en lactantes cualquier sitio). Linfadenopata regional frecuente. La etiologa actual, debido al cambio de flora, es: S. aureus aislado, S.
aureus asociado a S. pyogenes, S. aureus asociado a otros
estreptococos.
Tratamiento del imptigo: eliminacin de costras con compresas hmedas de SSF o clorhexidina, tratamiento antibitico tpico (mupirocina o cido fusdico 3 veces al da, durante 7-10 das). Indicaciones de tratamiento antibitico sistmico (amoxi-clavulnico o cloxacilina VO o IV si precisa ingreso): si mltiples lesiones o de gran extensin, clnica sistmica, localizaciones difciles (pliegues, periorificiales), factores subyacentes (diabetes, otros), si lactante pequeo.
Criterios de ingreso para imptigo: el imptigo por definicin
es una infeccin superficial, ingresar solo si hay duda diagnstica (interconsulta con dermatlogo guardia), neonato
o lactante pequeo, o importante clnica sistmica.
699
Diferencias entre celulitis y erisipela (ver Tabla siguiente)
Recin nacido o lactante pequeo, signos de toxicidad sistmica, celulitis pared abdominal o sospecha fascitis necrotizante, si
invade cara, rbita o suelo de la boca, patologa de base, inmunodepresin, o no adecuado tratamiento ambulatorio.
Erisipela
Celulitis
Asiento lesional
Epidermis y dermis
superficial
Dermis e hipodermis
Inflamacin cutnea
Bien delimitada
Lmites imprecisos
Eritema cutneo
Intenso
Discreto o ausente
Borde lesional
Sobreelevado
No sobreelevado
Dolor al tacto
Intenso
Moderado o ausente
(salvo fascitis)
Inicio
Agudo
Menos agudo
Sntomas generales
presentes
Presentes
Habitualmente
Etiologa
predominante
Streptococcus
pyogenes
S. pyogenes, S. aureus
Complicaciones
Raras
Posibles
Signos de sospecha de fascitis necrotizante: el signo inicial suele ser dolor desproporcionado a los hallazgos de la
lesin, agravamiento signos locales y/o generales, a pesar del
tratamiento antibitico. Cuadro sistmico fulminante y/o progresivo con: hipotensin, o shock, o coagulopata, o trombopenia asociada. Aparicin de edema y/o induracin ms all
del rea de eritema, zonas cianticas, bullas, equimosis, hipoestesia, coloracin pardusca. Puede haber crepitacin.
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11 Tratamiento
Tratamiento ambulatorio: si erisipela: penicilina o amoxicilina va
oral dosis alta (alrgicos: clindamicina); si celulitis: amoxi-clavulnico o cloxacilina o clindamicina (alrgicos: clindamicina).
Tratamiento hospitalario: si erisipela: penicilina o cefazolina
IV (alrgicos: clindamicina o vancomicina); si celulitis: amoxi-clavulnico o cloxacilina o cefazolina o clindamicina (alrgicos: clindamicina o vancomicina).
Tratamiento fascitis necrotizante: desbridamiento quirrgico
precoz. Antibioticoterapia amplio espectro IV: cefalosporina
tercera generacin + clindamicina. Soporte hemodinmico
en una Unidad de Cuidados Intensivos. An a falta de estudios concluyentes, se est utilizando IG inespecfica IV como
tratamiento coadyuvante, por su potencial capacidad neutralizante de superantgenos estreptoccicos.
Cidoncha Escobar E, Urbano Villaescusa J, Maran Pardillo R, Rodrguez Fernndez R, Aritmendi Moreno C, Parente
Hernandez A ,Riquelme Garcia O. Fascitis necrotizante por
Streptococcus pyogenes. Anales Pediatria 2006; 64 (02):
167-9.
Eneli i, Davies HD.Epidemiology and outcome of necrotizing fascitis in children: an active surveillance study of the Canadian
Paediatric Surveillance Program. J Pediatr 2007;151 (1): 79-84,
84.
Khangura S,Wallace J, Kissoon N,Kodeeswarant T. Management
of cellulitis in a pediaric emergency department. Pediatr Emergency Care 2007; 23 (11): 805-11.
Lilian Prez C, Patricia Lpez B, Moema Barrios, Ral Ulloa S.

Etiologa del imptigo infantil. Rev Chil Peditr 2001; 72 (3).
- lvarez Caro F, Gmez Farpn A, Santos-Juanes J, Surez Saavedra J, lvarez Bercano F, Rodrguez Surez J. Celulitis y erisipela en la infancia. Bol Peditr 2007; 47: 125-31.
Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I):

Impetigo, celulitis, absceso. v. 1/2007. Gua ABE. Infecciones en
pediatra. Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I) 154

PACIENTE CON PRURITO
GENERALIZADO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PRURITO LOCALIZADO
EXTENSIN
DEL PRURITO
160
156
Exantemas
Prurito otras
localizac.
NO
Anafilaxia
NO
Eritrodermia
SURCO/EMINENCIA ACARINA
TIPO DE
LESIN
DERMATITIS ATPICA
HABN-URTICARIA
EXANTEMA
RECONSULTA
POR PERSISTENCIA
Exantemas
LESIONES
ESPECFICAS
IDENTIFICABLES
NO
CAUSA
RELACIONADA
CONOCIDA
160
153
Dermat.
atpicas
SNTOMAS
GENERALES
AGUDOS
26
AFECTACIN
DE MUCOSAS
158
POSIBLE SARNA
CONTROL PEDITRICO
701
PRURITO GENERALIZADO
NO
POSIBLE URTICARIA
TRATAMIENTO ANTIH1
CONTROL PEDITRICO
TRATAMIENTO CON
CORTICOIDES + ANTIH1+2
CONSULTA DERMATOLOGA
NO
VALORAR ANALTICA SEGN
SOSPECHA DIAGNSTICA
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I)
P. Tirado Requero, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
702
Prurito generalizado
Prurito generalizado o en diversas localizaciones simultneas.
Sensacin de picor que provoca la necesidad de rascado, referido por el paciente si verbaliza y evidenciado por escoriaciones
y lesiones secundarias al rascado, en nios pequeos. El prurito generalizado es menos frecuente en la infancia que el localizado, pero de forma mayoritaria, se trata casi siempre de urticaria con la lesin caracterstica del habn.
No todos los procesos pruriginosos son de origen dermatolgico, tanto enfermedades sistmicas como frmacos habituales,
pueden producir prurito sistmico. Algunos sntomas hacen sospechar parasistosis (especialmente, sarna) como prurito de predominio nocturno, sntomas en familiares, viajes al extranjero,
inmigrantes (ver punto ). Ver tabla con algunas causas posibles de prurito.
Anafilaxia
Reaccin alrgica con compromiso multisistmico, en especial,
de la va area y vasomotor. Suele manifestarse por lesiones urti-
Tabla I. Algunas causas de prurito generalizado

Frmacos
- Antibitico
- Aspirina
- Codena
- Quinidina
- Vitamina B (complejo)
- Inductores colstasis (fenotiacina,
tolbutamida, hormonas)
Enfermedades sistmicas
- Insuficiencia renal crnica
- Ictericia obstructiva
- Colstasis
- Ferropenia
Leucemia, linfoma
Policitemia vera
Snd. hipereosinofilia
Hiper IgE
Parasitosis
Diabetes mellitus
Hipo/hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Porfiria
Perniosis
Causa psicolgica
Parasitosis
cariales acompaadas de broncoespasmo, edema de faringe o

de vula (disfagia, ronquera) y sntomas gastrointestinales (vmitos, diarrea) (ver protocolo n 26).
Causa conocida
Enfermedad o frmaco que pudiesen originar el prurito (ver Tabla I).
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Preparado
Permetrina 5%
Permetrina crema 5%
(Permetrina crema OTC 5%)
A partir de 2 meses de edad. Aplicacin en capa fina diaria despus de la ducha

antes de dormir de cabeza para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y menores de 2
aos o inmunodeprimidos, incluir cabeza respetando mucosas, con especial inters en
espacios interdigitales, pliegues, eminencias seas y debajo de las uas. Durante 2-3
noches seguidas y una 3-4 aplicacin el 10 da.
Contraindicado en asmticos, eccema, heridas abiertas, embarazo y lactancia
materna. Tratar a toda la familia
Segunda opcin
Aplicar durante 8-12 h un total de tres das seguidos
Repetir al cabo de una semana
Azufre
Crotamitn al 10%
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Tabla II. Escabicidas para el tratamiento de la sarna

Comentarios
Tratamiento
Permetrina 1,5% +
Butxido piperonilo
703
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Mal olor. Mancha la ropa, poco txico

Euraxil locin 100 mg/ml
Criterios para realizar analtica

En prurito generalizado sin lesiones aparentes: repercusin en
el estado general, sntomas o signos que sugieren enfermedad
sistmica (ictericia, palidez, sntomas cardinales de diabetes, presencia de adenopatas, sudoracin excesiva. etc.) fiebre alta o
prolongada, prdida de peso importante en poco tiempo.
Sntomas y signos que apoyan el diagnstico de sarna

Sntomas y signos: buscar localizaciones tpicas en espacios interdigitales, dorso de muecas, especialmente pal-
mas y plantas en nios. Visualizacin surco acarino (trayecto sinuoso o rectilneo) y eminencia acarina (eminencia papulosa o vesicular nacarada al extremo de la progresin, justo donde se aloja el parsito), en las zonas de preferencia
(espacios interdigitales, palmas y plantas, axilas, codos, cara
anterior de muecas, areolas mamarias, pene, escroto y glteo). Es muy caracterstico que en nios mayores y adultos
respete cara y cuello, pero no en pequeos y lactantes, donde el cuero cabelludo y cara puede estar afectada. El pecho
materno puede, en ocasiones, estar infectado (es necesa-
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rio explorar a la madre). Las lesiones tratadas con esteroides pueden formas ndulos hiperqueratsicas.
Signos inespecficos: ppulas congestivas con anillo en tronco, extremidades y en zonas del palmas y plantas en el lactante. Erosiones y excoriaciones, a veces, impetiginizadas.
Tratamiento de la sarna (Tabla II):
- Permetrina crema al 5%. No aprobada para neonatos o
embarazadas. A partir de 2 meses. Una aplicacin en capa
fina diaria despus de la ducha antes de dormir, de cabeza para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y < 2 aos
o inmunodeprimidos incluir cabeza respetando mucosas,
con especial inters, en espacios interdigitales y debajo
de las uas durante 3 das seguidos y una 4 aplicacin el
10 da. Alternativa lindane 1%, no en embarazadas ni
en menores de 1 ao.
- Tratar al paciente y familiares que tengan contacto directo (piel-piel). No ingresar. Lavar ropa a ms de 60 oC o
colocar en bolsa de plstico cerrada 9-10 das.
El prurito puede continuar 1-2 semanas a pesar de que el tratamiento funcione bien (no repetir tratamiento), antihistamnicos orales asociados para el prurito (preferiblemente, de primera generacin por su efecto sedante). Los corticoides tpicos (para los ndulos) o generales pueden ser de utilidad para
el prurito post-tratamiento. Tratamiento tpico de la impetiginizacin con cido fusdico o bactrobn. Tras instaurar primeras medidas remitir a dermatologa para seguimiento.
Tratamiento de la urticaria y sintomtico del prurito
Tratamiento en primeros episodios: valorar la causa desencadenante y evitarla. Evitar factores coadyuvantes como: los
baos con agua caliente, traumatismos cutneos, exposicin solar, ejercicio intenso, etc.
Tratamiento de los primeros episodios no complicados durante 7-10 con antihistamnicos (ver Tabla). En pequeos son
Tabla III. Antihistamnicos (Anti H1) (primeros episodios)

Clsicos o de primera generacin (con efecto sedante):
- Dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/da c/6-8 h VO) mx. 12 mg/da
Polaramine (2 mg = 5 ml)
- Clorhidrato de difenhidramina 5 mg/kg/da c/6 h VO) mx. 150 mg/da
Benadryl (12,5 mg = 5 ml)
- Hidroxicina (2 mg/kg/da c/8 h VO). Atarax (10 mg = 5 ml)
Nuevos (sin efecto sedante):
- Loratadina (< 30 kg 5 mg/da, > 30 kg 10 mg/da VO) Genrico 5 mg =
5 ml, 10 mg)
- Cetirizina (VO en mayores de 1 ao. 1-2 aos: 2,5 mg/24 h; 2-6 aos:
< 20 kg: 2,5 mg/24 h; en > 20 kg: 5 mg/24 h; 6-12 aos: < 30 kg: 5
mg/24 h; > 30 kg: 10 mg/24 h, mx. 20 mg
- Ebastina (2-5 aos: 2,5 mg/24 h, 6-11 aos 5 mg/24 h y >12 aos
10 mg/24 h) mx. 20 mg/da. Ebastel 5 mg = 5 ml; comp 10 mg)
- Desloratadina: de 1-5 aos: 2,5 ml (1,25 mg)/24 h; 6-11 aos: 5ml
(2,5 mg)/24 h. En 12 aos mx.10 ml (5 mg)/da. Jarabe 0,5 mg/ml y
comp. 5 mg. Aerius/Azomir
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preferibles los antihistamnicos de primera generacin, por

su efecto sedante. No emplear nunca los antihistamnicos tpicos porque producen fotosensibilidad.
Urticaria crnica o recidivante

Descartar la presencia de parasitosis intestinales, causas fsicas,
presencia de frmacos o alimentos alergnicos. Si varios episodios reiterados, valorar enviar para estudio a dermatologa, para
descartar infeccin oculta o proceso sistmico. Los pacientes
con lesiones de urticaria que persisten mantenidamente ms de
6 semanas deben ser enviados a dermatologa para estudio.
Tratamiento. Corticoides orales durante 10-15 das (1-2
mg/kg/da), especialmente si es muy intensa. Valorar asociacin de dos antiH1 (ver Tabla III) o un antiH1 + antiH2 (por
ejem., cimetidina o ranitidina) en casos rebeldes valorar asociacin de beta-adrenrgicos (salbutamol o terbutalina).
Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles

en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
Gair Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viallonga Sard X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/ index.htm.
Garca-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/

index.htm.
Garca-Patos Briones V, Aparicio Espaol G. Teraputica sistmica.

Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
Martnez Roig A. Infecciones cutneas micticas. Protocolos de la

Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites

and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en

color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004.
-
705
Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al da. Dermatol

Pediatr Lat 2003; 1 (1): 7-13. Disponible en http://www.sladp.
com/pdf/01.pdf. www.dermis.net
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito

en cuero cabelludo (sin alopecia) (II) 155
LOCALIZADO EN CUERO
CABELLUDO
NO
SIGNOS DE
ATOPIA
NO
LIENDRES
Y/O PARSITOS
VISIBLES
CONFIRMAR DIAGNSTICO

S
VALORAR CONSULTA
DERMATOLOGA
TT SINTOMTICO
MAYOR DE 2 MESES
POSIBLE ATOPIA
EDAD
TRATAMIENTO CON
PERMETRINA 1% + LIENDRERA
VALORAR CONSULTA
DERMATOLOGA MEDIDAS
FSICAS, VASELINA,
DIMETICONA 4%, SECADOR
152
Dermat.
atpica
PARSITOS MUERTOS O CASI
LIENDRERA CADA 1-2 DAS
x 2 SEMANAS MEDIDAS
FSICAS, SECADOR
2 DOSIS PERMETRINA
AL 1% CONTROLADA
706
REEXPLORAR
A LAS 12 h
MENOR DE 2 MESES
PARSITOS NO AFECTADOS
FENOTRINA 0,3% + BUTOXIDO
PIPERONILO; LIENDRERA
CADA 24 h MEDIDAS FSICAS,
SECADOR
SI FRACASA ENVIAR AL
DERMATLOGO
VALORAR MALATHION 0,5%
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero cabelludo (sin alopecia) (II)

A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
Se refiere a pacientes cuyo motivo de consulta es prurito importante, localizado en cuero cabelludo sin alopecia.
Anamnesis
Deben indagarse algunos aspectos concretos:
- Utilizacin de frmacos, o agentes locales, o generales: antibiticos, aspirina, vitamina B (complejo), lociones para el
cabello, cosmticos, etc.
- Sntomas que hacen sospechar parasitosis: sntomas en
otros familiares.
- Antecedentes de alergia: eccema por contacto, dermatitis
fototxicas y fotoalrgicas.
- Infecciones: picaduras, pediculosis, tia, herpes simple, herpes zoster,
- Reacciones idiopticas a medicamentos: eritema exudativo
multiforme.
707
Pediculosis
El diagnstico debe confirmarse por visualizacin del parsito
activo y/o sus huevos adheridos al cabello (liendres). La observacin solo de liendres, no indica necesariamente infestacin.
Hay que ver el parsito vivo o en su defecto huevos viables al
Piojo de la cabeza
(Pediculus humanus capitis)
Ciclo vital 9-30 das. No es vector de enfermedades
Todas las clases y condiciones sociales. Nias con pelo largo y liso.
Contagio cabeza-cabeza (slo vive en el cabello). No relacionado con
higiene deficitaria
Prurito importante (puede faltar inicialmente)
Irritacin cuero cabelludo, exantema en nuca, motas marronceas
(heces del parsito), excoriaciones adenopatas, irritabilidad, cefalea
Diagnstico: parsito activo
Las liendres (huevo vaco) no indica infeccin. Los huevos (grises, muy
adhesivos, zona retro-auricular y occipital) han de examinarse al
microscopio
microscopio (buscar zona retroauricular). No debe tratarse a ningn paciente sin diagnstico de certeza.
Tratamiento de la pediculosis
Medidas fsicas: no debe subestimarse su eficacia y resultan muy efectivas si se dispone de tiempo, persistencia y se
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realizan con minuciosidad. Esenciales en menores de 2 aos,

los cuales tienen riesgo txico con los pediculicidas (malation, carbaril, etc.).
- Peinado con liendrera: es un mtodo teraputico y diagnstico. La retirada fsica del parsito puede dar buen resultado (efectivo entre 38-57%) preferible con cabello hmedo (sumergir el peine en agua y limparlo frecuentemente
durante el proceso) o acondicionado (aceite de oliva u
otros). Tras el pediculicida efectuar siempre peinado con
liendrera (cada 2-3 das al menos 2 semanas). Realizarlo
frente a la TV con un video, etc.
- Calor: el peinado con calor aadido (secador de pelo) utilizando pieza (tipo peine) especial para el pelo, parece ser
un mtodo incluso tan efectivo como algunos pediculicidas. No se debe emplear calor asociado junto con Malation u otros pediculicidas (incremento toxicidad).
- Asfixiantes del parsito: los aceites vegetales (oliva, coco,
etc.) actan como asfixiantes por oclusin respiratoria.
Algunos como la vaselina, son tiles en las parasitaciones
de las pestaas. Recientemente, la solucin de dimeticona al 4% tpica (Neositrin locino Stop piojos locin),
se ha mostrado muy efectiva (para P. capitis) y sin riesgos.
- Retirada de liendres: emplear una mezcla de 1/1 (agua/vinagre o c. actico 3-5%) para ablandar las liendres y retirarlas con liendrera.
Pediculicidas: ninguno es eficaz al 100%. Preferibles a partir de los 2 meses de edad. Se deben seguir escrupulosamente las instrucciones de uso, los problemas derivan de:
su empleo durante ms tiempo, uso inadecuado en forma
de cura oclusiva, ms cantidad por dosis o mayor nmero
de dosis de lo recomendado. No se recomiendan formulaciones de polvos ni sprays, debido a su pobre e impredecible tiempo de contacto. Crema mejor que locin y sta
mejor que el champ. Son necesarias dos aplicaciones, pero
no debe hacerse con organofosforados (Malatin), ste y
los carbamatos deben evitarse en lo posible por su gran
potencial txico y relacin experimental (en ratas) con carcinognesis. Se deben asociar medidas fsicas.
- Permetrina. nico admitido entre 2 meses y 2 aos. En
crema, mejor que en locin o champ. Puede usarse al 1
o 1,5% sobre cabello seco, durante 10 minutos, sin masaje. Luego aclarar y liendrera. Precisa segunda aplicacin
a los 10 das. Contraindicado en asmticos, eccema, heridas abiertas, embarazo y lactancia materna. Si los piojos desaparecen o se mueven lentamente, liendrera cada
24-48 h hasta 2 semanas.
- Fenotrina 0,3% + butoxido de piperonilo. Si se mueven
igual a las 12 horas de la aplicacin, emplear fenotrina
0,3% + butoxido de piperonilo. Efecto sinrgico. Usar en
cabello seco, con nuevo ciclo a los 10 das. No usar en
embarazadas.
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Pediculicidas (insecticidas tpicos)
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Tratamiento
Preparado
Comentarios
Piretrinas
Derivado del crisantemo
(naturales y sintticas)
- Permetrina 1% (Filvit-P Locion)

(aplicacin de 10 min)
- Permetrina 1,25%
(Quellada Permetrina champ)
- Permetrina 1,5% (Permetrina 1,5 OTC)
- Permetrina 5% (Permetrina 5% OTC)
El insecticida menos txico, pero no inocuo. La permetrina (una

piretrina sinttica) permanece activa durante 2 sem. Se absorve
20 veces menos que lindano. Pediculicida y ovicida, requiere dos
aplicaciones (la segunda al 9-10 da). Sobre cabello seco, 10 min
(no ms tiempo) sin masaje. Luego aclarar bien y liendrera
Contraindicado en asmticos, ezcema, heridas abiertas, lactancia
materna. Evitar su empleo en menores de 2 meses
Fenotrinas
- Fenotrina 0,2% (Antipio locin capilar antiparasitaria)

- Fenotrina 0,3% (Mitigal Plus locin
capilar antiparasitaria)
- Fenotrina 0,4% (Mitigal Plus Champ
capilar antiparasitaria)
Efecto sinrgico. Usar en cabello seco con nuevo ciclo a los 10 das.
No usar en embarazadas
Piretrinas y butxido
de piperonilo
- Fenotrina 0,3% + Butoxido de piperonilo

2% (Cusitrin Plus locion)
- Fenotrina 0,4% + Butoxido de piperonilo
2% (Cusitrin Plus Champ)
Efecto sinrgico, potencia el efecto pediculicida y ovicida de las

piretrinas. Ms riesgo de absorcin que permetrina sola. No usar en
embarazadas. Usar en cabello seco requiere segundo ciclo a los 710 das. Evitar en spray
Organoclorados
- Lindano 1%
Locin, gel y champ (Kife P)
Recurso de segunda lnea, evitar en lo posible. Pediculicida, limitadamente ovicida. No es necesario humedecer toda la longitud del cabello,
solo la parte mas prxima al scalp. No emplear en forma oclusiva
El champ al 1% puede aplicarse durante 4 min sobre cabello seco.
aclarar muy bien. La locin al 1% durante 8 h por la noche (aclarar
bien despus). No ms de 1 aplicacin cada vez. Se puede repetir
(no obligado) una vez al cabo de 9 das
/
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Pediculicidas (insecticidas tpicos) (continuacin)
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Tratamiento
Preparado
Comentarios
Organoclorados
- Lindano 1%
Locin, gel y champ (Kife P)
No emplear en menores de 2 aos, gestantes y madres lactantes.

Existe riesgo de toxicidad neurolgica aguda (vrtigo, convulsiones). Posibilidad
de secuelas. Riesgo de aplasia medular. Contraindicado si antecedentes
patologa neurolgica. Dermatitis atpica, psoriasis, lesiones cutneas abiertas
Organofosforados
- Malathion 0,5% champ y locin
Recurso de segunda lnea, evitar en lo posible. No en menores de 6 aos.

Pediculicida, y ovicida de efecto rpido e intenso. Riesgo txico alto.
Producto inflamable evitar fumar en el entorno. Requiere solo una
aplicacin (10 min champ, locin 8 h), que eventualmente (no obligado),
puede repetirse al cabo de 1 semana si hay parsitos viables. No emplear
en cura oclusiva, ni despus de bao caliente, ni secar con secador. No
utilizar en madres lactantes ni embarazadas. Aplicar sobre cabello seco.
Lavar adecuadamente despus. Solo con estrecha supervisin
- Lindano: tratamiento de segunda lnea: lindano 1% (riesgo de toxicidad neurolgica, secuelas, aplasia medular.
Contraindicado en embarazadas, lactantes < 2 aos, lactancia materna, antecedentes de patologa neurolgica,
atopia, psoriasis, heridas abiertas); Malathion 0,5% (toxicidad alta, contraindicado en embarazadas, lactancia
materna, < 6 aos); carbaril 0,5% (carcinognico en ratas);
cotrimoxazol e ivermectina (no en < 6 aos) solo para casos
resistentes.
La resistencia es rara, se debe pensar en tratamiento inadecuado o reinfestacin. Advertir que los pediculicidas no tienen efecto preventivo y solo deben emplearse exclusivamente.
Posible secuencia de tratamiento
Asegurar el diagnstico antes de empezar (parsito vivo)
puede usarse permetrina 1-1,5% a partir de los dos meses (en
los ms pequeos usar preferiblemente medios manuales)
liendrera tras el tratamiento repetir liendrera 12 h ms tarde.
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Diagnstico diferencial para lesiones en cuero cabelludo
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D. atpica
D. seborreica
Psoriasis
Comienzo > 3 meses
A los pocos das de vida
Raro. 10% en <10 aos
70% antecedentes atopia

Asociacin a asma, alergia alimentaria
Poco estudiados (20%?)
40% antecedentes psoriasis
Lesiones de predominio facial con

respeto periorificial (periorbitario,
perinasal, peribucal)
Placas con afectacin tpica de cuero

cabelludo, ms untuosas, amarillentas.
Menos pruriginosas
Placas eritematodescamativas bien delimitadas

con escama gris plateada nacarada, de fcil
desprendimiento con aparicin de roco
hemorrgico de Auspitz. Tpico zona retroauricular, mejillas y prpados (simtricas).
Fenmeno Koebner
Buscar lesiones en otras localizaciones:

intertrigo cervical anterior, dermatitis
retroauricular, zonas de extensin
(lactantes) y flexuras (infancia)
Otras localizaciones: afectacin tpica

trgono nasogeniano, cejas, grandes
pliegues, zona periumbilical
Buscar lesiones en otros niveles: zonas de

extensin simtricas (codos, rodillas, glteos),
onicopata (pitting ungueal, oniclisis distal en
mancha de aceite)
Curso crnico en brotes

40% curacin en adultos
Curacin. Puede evolucionar

a atopia (6-20% casos)
Curso crnico en brotes
Si la primera fase ha sido efectiva continuar liendrera/2448 h durante 14 das repetir crema de permetina a los 1214 das. Si no ha sido efectiva liendrera/24 h + otro pediculicida diferente si no es efectiva valorar otros pediculicidas con ms toxicidad, o solo liendrera con eliminacin
manual (con vaselina o aceites).
Los piojos de las pestaas y cejas requieren tratamiento

especfico, primero con vaselina 3-4 veces al da durante 10
das, seguido de extraccin manual con pinzas y una lupa.
Medidas generales: corticoides tpicos, antihistamnicos
(preferible con efecto sedante) y antibiticos tpicos (c. fusidico, gentamicina tpica).
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-
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Medidas higinicas: la supervivencia del parsito fuera del

husped es de 2 das. La casa no esta infectada. Lavar con
agua caliente los objetos y las prendas que lo permitan. Limpiar peines. Aspirar a fondo tapicera, etc. No se deben
emplear sprays con insecticidas o pediculicidas (intil y peligroso). En caso de piojos del cuerpo, considerar tirar la ropa
usada o mantener sta en bolsa cerrada hermtica > 2 sem.
Los afectados no deben ir a la escuela hasta que han sido
tratados; sin embargo, la infeccin est presente varias semanas antes. Todos los contactos deben ser examinados en
la familia y escuela. La presencia de liendres no significa
necesariamente infeccin y no debe retrasar su escolarizacin. No usar pediculicidas como profilaxis. No tratar a animales domsticos.
Otras causas de prurito en cuero cabelludo

Dermatitis irritativa: aunque en adultos los tintes para el cabello, lociones o cosmticos son una causa muy frecuente,
esto es raro en pediatra excepto adolescentes.
Para el tratamiento de la psoriasis de cuero cabelludo, pueden ser tiles para reducir las escamas, los champs con:
alquitrn (T-gel), sulfuro de selenio (Selsun), piritiona de zinc
(Head and Shoulders) o ketoconazol (Nizoral), utilizados 2
3 veces por semana. Se pueden aplicar soluciones tpicas
de esteroides (solucin para el cabello Cormax) cada maana en pequeas cantidades para disminuir el eritema y el picor.
-
Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000, 355: 819-826.

Dawes M, Hicks NR, Fleminger M, et al: Treatment for head lice. BMJ
1999, 318: 385-6.
Dodd CS: Interventions for treating headlice. The Cochrane Database of Systematic Reviews.http://gateway2. ovid.com/ ovidweb.cgi.
Gair Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viallonga Sard X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/ protocolos/dermatologia/index.htm.
Garca-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
Guide for parents. Everything you always wanted to know about
head lice. Contemporary Pediatrics; 1998.
Hansen RC and Working Group on the treatment of resistant pediculosis. Contemporary Pediatrics (Supplement) 2000. en http://www.
aeped. es/protocolos/dermatologia/index.htm.
Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites
and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito localizado

en zonas de piel lampia y otras (III) 156
EN ZONAS SIN PELO
SURCO-EMINENCIA ACARINA
+ LOCALIZACIONES TPICAS
154
Prurito 1
CLASIFICAR
TIPO
PPULAS
TIPO
LESIONES PREDOMINANTES
PLACAS
HABN
S
AFECTACIN
DE PLIEGUES
NO (OTRAS ZONAS)
PRURIGO (EXPUESTAS)
00
208
Urticaria
Picaduras
ACTIVO: PLACA ANULAR
BORDE DE
LA LESIN
ZONA INGUINAL
(GRANDES PLIEGUES)
ZONA
AFECTADA
INACTIVO: PLACA ROJA

Y HOMOGNEA
LUZ DE
WOOD
INTERDIGITAL PI
FONDO DEL
PLIEGUE
INACTIVO
BORDE DE
LA LESIN
ACTIVO
POSITIVA
POSIBLE PI ATLETA
NEGATIVA
713
NO INFLAMADO
DERMATITIS IRRITATIVA EN
GENERAL (DERMATITIS
DEL PAAL)
POSIBLE ERITRASMA
N DE
LESIONES
VISIBLES
ROJO INFLAMADO
POSIBLE TINEA
CRURIS (HEBRA)
POSIBLE CANDIDIASIS
TRATAMIENTO LOCAL
CONSEJOS DE HIGIENE
TRATAMIENTO LOCAL
CORTICOIDES Y OTROS
MUCHAS
NICAS O
ESCASAS
POSIBLE PITIRIASIS ROSADA

POSIBLE HERPES CIRCINDIANO
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Orientacin diagnstico-teraputica del prurito localizado en zonas
de piel lampia y otras (III)
S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis, R. de Lucas Laguna
La sensacin de picor puede ser ms o menos aparente, pero

debe estar localizada en una zona preferentemente. El paciente suele evidenciar escoriaciones y lesiones secundarias al rascado, especialmente en nios pequeos. Se excluyen los pacientes con prurito generalizado en diversas partes del cuerpo a la
vez y aquellos con lesiones vesiculosas.
Anamnesis
Debe incluir la ingesta de frmacos o utilizacin de cremas o
lociones corporales. Antecedentes de alergia. Reacciones idiopticas a medicamentos: eritema exudativo multiforme. Presencia de sntomas que hacen sospechar parasitosis (especialmente sarna): prurito de predominio nocturno, sntomas en otros
familiares. Presencia de picaduras, foliculitis, candidosis, tia,
herpes simple, herpes zoster.
714
Sarna (escabiosis)
Signos especficos de sarna: surco acarino (trayecto sinuoso
o rectilneo) y eminencia acarina (eminencia nacarada al extremo de la progresin donde se aloja el parsito) en las zonas
de preferencia (espacios interdigitales, palmas y plantas, axilas, codos, cara anterior de muecas, pene y glteos).
Importante: en nios mayores y adultos respeta cara y cuello, pero no en pequeos y lactantes. El pecho materno
puede estar tambin infectado (es necesario explorar a la
madre).
Signos inespecficos: ppulas congestivas con anillo en tronco, extremidades y en lactantes en palmas y plantas. Erosiones (rascado), a veces impetiginizadas.
Tratamiento de la sarna: ver protocolo de prurito localizado.
Ver protocolo prurito generalizado (n 154, parte I). Citar para
dermatologa.
Afectacin de los bordes

Los bordes denominados activos son aquellos que muestran
actividad inflamatoria (enrojecimiento, relieve, etc.), marcadamente superior en comparacin con el centro de la lesin, formando as lesiones en anillo con un centro menos afectado, o
en fase de mejora (a veces, algo escamoso no totalmente sano,
pero mejor que el borde activo), que pueden confluir formando
lesiones policclicas propias de las infecciones fngicas.
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Las lesiones con bordes inactivos suelen ser lesiones en placas

ms o menos grandes, enrojecidas ms o menos intensas y aparentes, pero sin que el borde pueda diferenciarse claramente en
todo el contorno.
715
Tratamiento de las tias del cuerpo

Eritrasma: Corynebacterium minutissimum. Zonas hmedas.
Obesidad. Diabetes. Luz Word: rojo coral. Tratamiento: eritromicina tpica o sistmica.
Ezcema marginado de Hebra: a partir de la adolescencia.
Placa rojo-marrn (centro ms claro) desde el fondo del pliegue inguinal hacia la cara externa del muslo, borde sobreelevado con descamacin, pstulas, y prurito. Tratamiento.
Pi de atleta: generalmente en el 4 espacio interdigital. Lesiones descamativas, fisuradas, a veces, con extensin a planta pero casi nunca a dorso.
Herpes circinado: es la forma ms frecuente de tia corporal.
Lesiones anulares asimtricas, policclicas. Variable tamao y
nmero. Borde eritematoso elevado, descamtico, centro
decolorado con aparente mejora. Prurito no muy intenso.
Tratamiento de las tias del cuerpo: las formas localizadas con
tratamiento tpico a base de imidazoles, terbinafina, ciclopiroxolamina 2-4 semanas. Mantener tratamiento varios das despus de la mejora. Si es muy extensa o inflamatoria, tratar como
tia capitiis. Tratamiento sistmico si es ms del 10% de la superficie corporal afectada.
Candidiasis cutnea
Candidiasis leves. Siempre tratamiento tpico (nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina) 1 semana.
Aplicar astringentes (sulfato zinc 1/1.000 o MnO4K al
1/10.000).
Dermatitis de paal en el lactante.
- Medidas profilcticas: buena higiene, piel seca y limpia,
buena aireacin, evitar paales con cierres demasiado
hermticos.
- Medidas de tratamiento: en casos de dermatitis leve
empleo de pastas al agua o compresas astringentes con
borato sdico al 2 4%, 2-3 veces al da unos 5 minutos, dejando secar al aire (mantener fuera del alcance de
los nios: toxicidad elevada por VO). Puede usarse xido de zinc si no hay erosiones, ya que podran producirse granulomas a cuerpo extrao. Si la dermatitis es
moderada, aplicar corticoides tpicos de baja potencia
2 veces al da (4-5 das). Si es severa, pueden usarse corticoides tpicos de potencia media y compresas con solucin de Burrow, varias veces al da (solucin de subacetato de aluminio, cido actico glacial y agua destilada).
En casos de dermatitis severas refractarias, descartar
otras patologas. Puede ser necesario nistatina oral, para
descontaminar el reservorio intestinal y evitar recidivas.
Atencin a posible impetiginizacin diseminada (eritrodermia estafiloccica).
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Tabla I. Antimicticos tpicos
Tratamiento
Preparado
Comentarios
Nistatina
Mycostatin Pomada 100.000
Especfico de Candidas, poco activo frente a otros
Imidazoles
Cotrimazol: Canesten crema 1% (tambin

pomada y locin al 1%)
Miconazol: Daktarin crema o polvo
Tioconazol: Trosid crema 1%
Fungiesttico tpico de amplio espectro
Piridinonas
Ciclopiroxolamina: Ciclochem 1% crema polvo y sol.

Ciclochem 8% Uas
Fungiesttico tpico de amplio espectro. Buena penetracin

en superficies queratinizadas (palmas plantas y uas)
Naftifina
Micosoma 1% crema
Fungicida, menos activo frente a Candidas
Terbinafina
Lamisil tpico crema, sol., spray al 1%
Fungicida con buena penetracin (uas)
Tratamiento
Preparado
Comentarios
Griseofulvina
Fulcin comp. de 125 mg, VO
Primera eleccin. De 15 mg/kg/da (R de 10-20 mg/kg) durante

6-8 semanas. Casos resistentes 20-25 mg/kg/da. Efecto
secundarios: exantema, urticaria, cefalea, irritacin gastrointestinal.
Se absorbe mejor con grasas
Terbinafina
Terbinafina Alter comp 250 mg

Lamisil comp. 250 mg; VO
Ms efectivo y menos efectos secundarios que griseofulvina

< 20 kg: 62,5 mg/da; 20-40 kg: 125 mg/da; > 40 kg: 250 mg/da
durante 2-4 semanas. Efectos secundarios: irritacin gastrointestinal
Itraconazol
Hongoseril comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO:

Itraconazol alter comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO
3-5 mg/kg/da en dos dosis, durante 4-6 semanas. Efectos

secundarios: nuseas, vmitos, alteracin heptica, rash, prurito.
Contraindicado si hay insuficiencia heptica o renal
Antimicticos sistmicos
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Ptiriasis rosada (enfermedad de Gilbert)

Lesin inicial: placa heraldo: lesin ms grande 3-5 cm dimetro, centro escamoso, mnima descamacin en los bordes, es
lo que ms se confunde con tias. Evoluciona a mltiples lesiones, rojas, elevadas, con nulo o escaso prurito, distribuidas
por el tronco con un patrn lineal en rbol de navidad. Posible
etiologa vrica. Autolimitada. Tratamiento sintomtico.
Tratamiento eczema
Medidas generales como crema hidratante y empleo de antispticos. Uso de antihistamnicos y antibiticos tpicos como coadyuvantes. En caso de eczema de contacto, retirar agente causal. Empleo de corticoides de potencia baja-media en locin, 2
veces/da. Si obtenemos respuesta insuficiente, valorar ciclo corto de corticoides orales (0,5-1 mg/kg/d de prednisona) 1 semana. En lesiones muy exudativas y persistentes, tratamiento tpico con Borato de sodio al 20-40 por mil.
-
Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al da. Dermatol

Pediatr Lat 2003; 1(1): 7-13. Disponible en http://www.sladp.com/
pdf/01.pdf. www.dermis.net


Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.

color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill
Intera.
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Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia en zonas del cuero cabelludo 157

PACIENTE CON ZONAS
DE ALOPECIA Y PRURITO
EN CUERO CABELLUDO
CALVAS CON INFLAMACIN

DE LA PIEL SUBYACENTE
BASE
INFLAMADA DE
LA PIEL
NO
CALVAS CON PIEL

SUBYACENTE NORMAL
VALORACIN POR
DERMATLOGO
POSIBLE TRICOTILOMANIA
ABIERTOS CON PSTULAS.

EL PELO SE DESPRENDE
ENTERO
FOLCULO
PILOSO Y PELO
QUERION DE CELSO
DILATADOS CON CAZOLETAS

SUPURANTES
(CAZOLETA FVICA)
FOLCULO CON
PUNTOS NEGROS
FOLCULO
PILOSO Y PELO
FOLCULO NORMAL,
PELOS ENTEROS
TIENA TRICOFITICA
TRATAMIENTO Y CONTROL
POR DERMATLOGO
TINEA FAVUS
POR DERMATLOGO
POR DERMATLOGO
FOLCULO NORMAL,
PELOS ROTOS
ESTADO DEL
PELO (USAR
LUPA)
TINEA MICROSPRICA
PELO ROTO EN
SIGNO DE EXCLAMACIN
ALOPECIA AREATA
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PELO ROTO Y
ESCAMAS GRISES
POR DERMATLOGO
POR DERMATLOGO
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Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia en zonas

del cuero cabelludo
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
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La presencia de alopecia puede tener mltiples etiologa, en este

algoritmo de orientacin DT, se refiere a pacientes con alopecia
de instauracin ms o menos reciente. El prurito puede estar ausente. La presencia de alopecia, descamacin, eritema, puntos negros,
pstulas, con o sin adenopata, sugieren la posibilidad de tia.
Anamnesis
Forma de aparicin, tiempo de evolucin, Contacto con animales de pelo infectados (gato, perro, hamster, conejo, etc.).
Las tias son ms frecuentes en nios de 2-10 aos (raro en lactantes y adultos). Sexo masculino (5:1). Raza negra. Trichophyton
tonsurans es la causa del 90% casos de tia del cuero cabelludo
en Europa Occidental. Otros: Microsporum audouinii (transmisin
de un nio a otro, peluqueros, butaca de cine, sombreros), M. canis
(mascotas, de un nio a otro), T. violaceum es la causa de tia de
cuero cabelludo en Europa Oriental y del sur y en el norte de frica. Tras 2-4 das de exposicin, aparecen placas descamativas
ligeramente pruriginosas en cuero cabelludo con alopecia. Puede
existir febrcula, malestar general y adenopata regional.
Tias inflamatorias
Curan con alopecia residual cicatricial:
Querin (Querin de Celso): se inicia con placas eritemo
escamosas, que evoluciona a placa que hace relieve, inflamada y bien delimitada, dolorosa al tacto. Alopecia variable. Ndulo empastado, elevado, purulento (pus saliendo
desde los orificios foliculares: signo de la espumadera),
inflamado, doloroso. Los pelos no se rompen, pero se desprenden fcil. Adenopata cervical. Tomar muestra para
cultivo (hablar com microbiloga) con el fin de ajustar la
duracin del tratamiento segn resultado. Seguimiento por
dermatologa.
Tinea favus (T. schoenleinii). Forma cronificada de tia muy
infrecuente en nuestro medio. Placa eritematosa algo escamosa. Aparicin de pstulas foliculares, que al secarse se
deprimen adoptando la forma de cazoleta (cazoleta fvica). Posteriormente, se cubren de costras amarillentas adherentes (esctulas) de contenido purulento, olor a orina de
ratn y alopecia residual cicatricial.
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Tias no inflamatorias o tonsurantes

Curan sin alopecia residual:
Tia de los puntos negros o tricoftica (T.
tonsurans, T. violaceum): peor delimitada,
mltiples lesiones de pequeo tamao (alopecia irregular). Pelos rotos justo a la salida
del folculo dando aspecto de puntos negros.
Tia en placa gris o microsprica (M.
audouinii, M. canis): la ms frecuente. Placa alopcica con pelo frgil, cabellos rotos
a escasos milmetros del orificio cubierto de
escamas grises. Placa nica o mltiple (en
occipucio ms frecuente), discreto prurito.
Tratamiento
Preparados
Dosis
Griseofulvina
VO:
Fulcin comp. de 125 y
500 mg
Primera eleccin: de 15 mg/kg/da (R de

10-20 mg/kg) durante 6-8 semanas. Casos
resistentes 20-25 mg/kg/da. Efectos
secundarios: exantema, urticariacefalea,
irritacin gastrointestinal. Se absorbe mejor
con grasas
Terbinafina
VO:
Terbinafina Alter
comp. 250 mg
Lamisil comp. 250 mg
Ms efectivo y menos efectos secundarios

que griseofulvina
< 20 kg 62,5 mg/da; 20-40 kg 125 mg/da;
> 40 kg 250 mg/da durante 2-4 semanas
Efectos secundarios: irritacin gastrointestinal
Itraconazol
VO:
Hongoseril comp.
100 mg y caps. 100 mg
Itraconazol alter comp.
100 mg y caps. 100 mg
3-5 mg/kg/da en dos dosis, durante 4-6

semanas. Efectos secundarios: nuseas,
vmitos, alteracin heptica, rash, prurito.
Contraindicado si hay insuficiencia heptica
o renal
Tratamiento de las tias

Todas las tias del cuero cabelludo deben
recibir tratamiento sistmico (ver Tabla con
preparados y dosis).
Medidas generales: evitar compartir cepillos, peines, toallas, alhomada, sombrero con nios afectos.
Pueden acudir al colegio tras inicio del tratamiento. Uso de
champs antimicticos (ketoconazol al 2%, sulfuro de selenio al 2,5%) para disminuir propagacin. Aplicar 5-10 minutos sobre cabello, 2-3 veces/semana. Es til en tias inflamatorias, el uso de antispticos, depilado y decostrado.
Remitir a dermatlogo de zona para seguimiento.
Tratamiento sistmico (el tpico es ineficaz en el caso del

bulbo piloso):
- Griseofulvina oral: dosis puede ser de 5-20 mg/kg en 1-2
dosis. Dosis mx. 750-1.000 mg, preparados Fulcin
comp. de 125 y 500 mg. Casos resistentes 20-25
mg/kg/da. Efectos secundarios: cefalea, irritacin gastrointestinal.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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- Terbinafina: < 20 kg 62,5 mg/da; 20-40 kg 125 mg/da;

> 40 kg 250 mg/da durante 2-4 semanas. Efectos secundarios: irritacin gastrointestinal
- Itraconazol: 5 mg/kg/da durante 4-6 semanas. Efectos
secundarios: nuseas, vmitos, alteracin heptica
Tratamiento asociado: en las formas inflamatorias, (solo si
existe mucha inflamacin reactiva), se puede asociar prednisona 1-2 mg/kg/da durante 1-2 semanas.
Alopecia areata
Alopecia areata: una o mltiples placas con pelos en exclamacin cortos y afilados en su parte proximal), tricotilomana
(pocos pelos enteros, traccin).
Notas
721
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-

Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
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Eritrodermia aguda febril (I) 158

PACIENTE CON
ERITRODERMIA AGUDA
FEBRIL
AMPOLLAS Y/O
COSTRAS?
LCERAS
MUCOSAS/CONJUNTIVAS?
NO
SND. DE ESCALDADURA
ESTAFILOCCICA (SSSS)
CRITERIOS
DE INGRESO?
INGRESO CON FLUIDOTERAPIA IV. CURAS LOCALES;

CLOXAXILINA IV. VALORAR
OFTALMOLGICA
722
DE OCASIONAL A MUY
FRECUENTE
ERITEMA MULTIFORME
MINOR
ALTA, CURAS LOCALES

- CLARITROMICINA O
ACICLOVIR
- CONTROL EN POLICLNICA
ALTA. CLOXACILINA ORAL

CONTROL POLICLNICA
MAYOR DE 1 MES
159
Eritrodermia II
REPERNO CUSIN ESTADO

GENERAL
OBTENER ANALTICA +
VA VENOSA, FROTIS
CONJUNTIVAL Y FARNGEO
NO
NO
EDAD
MENOR DE 1 MES

VANCOMICINA IV. VALORAR
OFTALMOLGICA
CLASIFICAR
ERITEMA MULTIFORME
MAYOR
CLARITROMICINA O ACICLOVIR
VALORAR CONSULTA
OFTALMOLGICA
SNDROME DE STEVENJOHNSON (SJS)
SNDROME DE
STEVEN-JOHNSON O
NECRLISIS
EPIDRMICA TXICA
GRADO DE
AFECTACIN. SUP.
CORPORAL
INTENSA
(>20-30%)
LEVE
(10-20%)
INGRESO EN CIP
O QUEMADOS
NECRLISIS EPIDRMICA
TXICA
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Eritrodermia aguda febril (I)

D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte, J. Martn Snchez
723
Sntomas iniciales
Al inicio del proceso (primeras horas), solo se apreciar eritema doloroso.
Sndrome de la escaldadura estafiloccica (enfermedad

de Ritter von Rittershain o Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome (SSSS):
Cuadro producido por la diseminacin hematgena de la toxina
(toxina epidermoltica), a partir de una infeccin local por estafilococo (generalmente, foco ORL). Es ms frecuente en nios
pequeos (< 5 aos), pero puede verse hasta en el RN. El proceso evoluciona en tres fases:
Comienzo brusco: inicialmente fiebre y afectacin del estado general, con erupcin escarlatiniforme, ms intensa en
pliegues y piel periorificial (alrededor de ojos y boca, respetando mucosas). Eritema de tipo rasposo, que luego se generaliza, ms aparente en flexuras y, a veces, con edema y eritema de pies y manos. Erupcin dolorosa que dura de 1 a
3 das.
Fase exudatuiva: en 24-48 horas se forman ampollas (superficiales) que en los das siguientes se resecan y se desprenden, habitualmente sin cicatriz residual. Existe signo de
Nikolsky positivo (la piel se desprende efectuar rascado o friccin) en toda la superficie, incluso zonas aparentemente sanas.
Puede haber fisuracin de labios, pero la mucosa oral rara
vez se afecta. Biopsia cutnea: despegamiento intraepidrmico a nivel de la granulosa. Existe riesgo de sobreinfeccin y sepsis. Las ampollas son estriles (producidas por la
toxina, no por el germen). Duracin global de 5-7 das.
Fase cicatricial: se forman ampollas (superficiales) que en
los das siguientes se resecan y se desprenden, habitualmente sin cicatriz. Cicatriza en 10-12 das sin secuelas ni
huellas.
Se debe recoger analtica completa al ingreso, incluyendo: hemocultivo, frotis conjuntival y farngeo; antes de comenzar tratamiento (la piel y ampollas son estriles). La sepsis es la complicacin ms importante.
Criterios de ingreso del SEE (uno o ms)

Menor de 3 meses de edad.
Afectacin del EG.
Sepsis.
Lesiones ampollosas extensas.
Imposibilidad de control clnico ambulatorio estricto.
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158
724
Tratamiento SSSS
No requiere aislamiento. Tratamiento mejor cuanto ms precoz.
cloxacilina (100 mg/kg/da, cada 6 horas, VO o IV) o vancomicina en menores de 1 mes (40 mg/kg/da, cada 6 horas, IV); tratamiento tpico de las lesiones con sulfato de cobre 1/1.000,
cada 8 horas y mupirocina (Bactroban) o cido fusdico (Fucidine) cada 8 horas; analgesia adecuada. Los corticoides no
estn indicados.
Eritema multiforme minor
Raro en menores de 3 aos. Etiologa: principalmente infecciosa. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae (1-3 semanas despus de la infeccin, sin tendencia a recidivas), herpes simples tipo I o II (2 semanas tras la infeccin, con frecuentes recidivas en reagudizaciones posteriores), virus de
Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, tuberculosis, estreptococo grupo A, etc.
Clnica: con frecuencia cuadro catarral asociado aunque sin
fiebre o febrcula. Aparece de forma brusca y progresiva.
Erupcin inicialmente maculopapular, eritematosa, circular,
cuyo centro se va haciendo grisceo (lesin en diana o escarapela), para luego formarse vesculas o ampollas. Afecta
principalmente dorso de manos, antebrazos, rodillas y cara,
siendo bilaterales y simtricas. En ocasiones, confluentes
(lesiones policclicas). Suele haber prurito y quemazn. Frecuente afectacin de mucosas (oral > conjuntival > genital).
Resolucin de las lesiones en 2-3 semanas en forma de erosiones y costras. Frecuente hiperpigmentacin residual.
Diagnstico diferencial: edema agudo hemorrgico del lactante, imptigo ampolloso diseminado, tias corporales, sndrome de Sweet (dermatosis neutroflica febril aguda), sndrome de Rowell (variante muy rara de lupus cutneo).
Tratamiento: antitrmicos (paracetamol) y antihistamnicos
(dexclorfeniramina). Tratamiento tpico de las lesiones con
sulfato de cobre al 1/1.000, cada 8 horas. Aciclovir oral
(80 mg/kg/da, cada 6 horas) o claritromicina oral 15
mg/kg/da, cada 12 horas), si hay antecedente de infeccin
herptica o por Mycoplasma, respectivamente. El tratamiento con corticoides (1-2 mg/kg/da de prednisona, durante
3-5 das) es controvertido, aunque puede acortar la duracin de los brotes. Los antihistamnicos y los corticoides
locales asociados a gentamicina pueden ser tiles.
(Ver Tabla pg. siguiente)
Sndrome de Stevens-Johnson
Se puede presentar a cualquier edad. Etiologa: generalmente,
desencadenado por frmacos (sulfamidas, penicilina, AINEs isoniacida, antiepilpticos fenitona, fenobarbital, habitualmente
de 1 a 3 semanas despus de la exposicin. Clnica: lesiones
cutneas como en forma minor, pero con mayor afectacin cutnea y, sobre todo, con gran afectacin de mucosas, incluyendo
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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Eritema multiforme
minor (EMm)
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Eritema multiforme
mayor
Stevens-Johnson
Necrolisis epidrmica
txica
Etiologa
Infecciosa
Medicamentosa/Infecciosa
Medicamentosa
Medicamentosa
Fiebre
No o febrcula
Variable
Variable
Variable
Estado general
Bueno
Malo
Malo
Malo
Exantema
Mcula o urticaria con vescula

o ampolla central (escarapela)
En diana tpicas, pero ms

extensas y dolorosas que
EMm
10-20% en diana pero

atpicas, ms confluyentes
y manchas purpricas)
> 20-30% ampollas

concluyentes. A veces, toda la
SC
Distribucin
Extremidades/generalizada
Generalizada y acral
Generalizada, no acral
Generalizada
Descamacin
Precoz
Lminas. Precoz
Grandes lminas. Precoz
Boca/labios
lceras (25%)
S/ulcerativos/costraso
hemorrgico. Dolor +++
S/ulcerativos/costras
Rojos
Lengua
Variable
Variable
Variable
Conjuntivas
Supurativas-ulceradas
Supurativas
Supurativas
Respiratoria, gastrointestinal,
urinaria
urinaria
urinaria
Nikolsky
Otras mucosas
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No
respiratoria, genitourinaria y gastrointestinal. La distincin con la

NET depende del grado de despegamiento epidrmico (< 30%
de la superficie corporal en SSJ y > 30% en la NET).
Diagnstico diferencial: con sndrome de piel escaldada estafiloccica (no afectacin de mucosas ni lesiones en escarapela), prpura de Schnlein-Henoch (no lesiones mucosas,
purpura palpable), sndrome del shock txico (no hay ampollas ni afectacin de mucosas), sndrome de Kawasaki (no
hay ampollas y ni lceras mucosas) y con otras dermatitis
ampollosas de la infancia. Las lesiones mucosas deben diferenciarse de la estomatitis aftosa, primoinfeccin herptica,
sndrome mano-pie-boca y sndrome de Behet.
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Tratamiento: siempre hospitalizar al paciente. Suspender la

administracin del frmaco del que se tenga sospechas.
Asegurar correcta hidratacin y estabilidad hidroelectroltica
con fluidoterapia IV adecuada. Optimizar aportes calricos
(sonda nasogstrica/nutricin parenteral). Tratamiento analgsico enrgico (AINE, cloruro mrfico). Cuidados de mucosas oral (enjuagues con soluciones antispticas y lidocana
viscosa) y conjuntival (pomadas epitelizantes/antibiticas).
Tratamiento con corticoides controvertido. Emplear slo
en los primeros das de la enfermedad y durante un mximo
de 7 das. En los ltimos aos, diferentes autores proponen
el tratamiento con inmunoglobulina IV (0,5-1 g/kg en una
dosis diaria, durante 3-5 das).
Necrolisis epidrmica txica

Cuadro grave (mortalidad 20-35%). Urgencia dermatolgica.
Puede ocurrir en todas las edades, aunque su incidencia aumenta con la edad. Etiologa: casi siempre por frmacos (los del SSJ).
Intervalo habitualmente de 1-3 semanas desde la introduccin
del frmaco al comienzo de los sntomas. Clnica: fiebre y afectacin del estado general que precede en 1-3 das a la aparicin
de las lesiones cutneo-mucosas y, que persisten hasta la cicatrizacin. Las lesiones cutneas empiezan de forma asimtrica
en tronco para, posteriormente, extenderse en proporcin variable (suele respetarse el cuero cabelludo). Inicialmente la piel se
tumefacta y es doloroso, apareciendo posteriormente eritema
(generalmente, sin escarapela) y, al final, ampollas (primero en

zonas de roce y, finalmente, de manera generalizada). Las mucosas estn afectadas casi siempre (90%) en forma de ampollas y
erosiones, preferentemente la oral, conjuntival y genital, pero
tambin la respiratoria, la gastrointestinal y la urinaria. Con frecuencia se asocian alteraciones hepticas (hepatitis), renales
(glomerulonefritis, necrosis tubular), hematolgicas (anemia, leucopenia, trombopenia) y pulmonares (edema intersticial). Alto
riesgo de sepsis (Pseudomona, Staphylococcus, Candida).
Diagnstico diferencial: como SSJ.
Tratamiento: debe ser en Unidades de Quemados o UCIP,
por la dificultad en el manejo de fluidos, el soporte nutricional y el tratamiento local. El manejo es como el del quemado grave. Curas locales con soluciones de permanganato
potsico, sulfato de cobre al 1/1.000 o clorhexidina o apsitos con nitrato de plata al 0,5-1%. Antibioterapia sistmica slo si se sospecha de sepsis y dirigida por hallazgos
microbiolgicos, en cultivos diarios de: piel, mucosas, orina, sangre y esputo. Muy importantes los cuidados oftalmolgicos: contactar con oftalmologa. Controvertido el uso de
corticoides. En general, slo se emplean en los primeros das
de la enfermedad a dosis de 1-2 mg/kg/da o, incluso, en
megadosis, durante no ms de 7 das (riesgo de hemorragia, favorecen infeccin, dificultan cicatrizacin). Valorar
empleo de inmunosupresores en casos graves (ciclosporina, ciclofosfamida).
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-
Avakian R, et al. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Dermatol 1990; 25: 69-79.
Leaute-Labreze C, et al. Diagnosis, classification, and management
of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis
Child 2000; 83 (4): 347-52.
Letko E, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol.
2005; 94 (4): 419-36.
Martnez AE, Atherton DJ. High-dose systemic corticosteroids can
arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme.
Pediatr Dermatol 2000; 17 (2): 87-90.
Metry DW, et al. Use of intravenous immunoglobulin in children with
Notas
727
stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases

and review of the literature. Pediatrics 2003; 112 (6 Pt .1): 1430-6.
Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Adv Dermatol 2002; 18: 151-73.
Rasmussen JE. Erythema multiforme: a practical approach to recent
advances. Pediatr Dermatol 2002; 19 (1): 82-4.
Resnick Sndrome. Staphyloccocal toxin-mediated syndromes in
childhood. Semin Dermatol 1992; 11: 11-8.
Snchez-Motilla JM. Infecciones cutneas por bacterias. En: Fonseca Capdevila, E. Dermatologa Peditrica. Tomo III. Ediciones Aula
Medica 1999. p. 757-60
Sheridan RL, et al. Management of severe toxic epidermal necrolysis in children. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (6): 497-500.
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Eritrodermia aguda febril (II) 159

PACIENTE CON
ERITRODERMIA
AGUDA FEBRIL
158
Eritrodermia
AMPOLLAS
Y/O COSTRAS?
NO
HIPOTENSIN
y AFECTACIN
GENERAL?
NO
TEST RPIDO
ESTEREPTOCOCO
SNDROME DEL SHOCK

TXICO
POSITIVO
ESCARLATINA
NEGATIVO
ANALTICA BSICA
SANGRE Y TIRA DE ORINA
OBTENER VA VENOSA,
ANALTICA CON COAGULACIN Y BACTERIOLOGA
CLASIFICAR
NO
NECESIDAD DE
ESTABILIZACIN
CRITERIOS
DE INGRESO
CRITERIOS ENFERMEDAD
DE KAWASAKI
OTRAS VIRIASIS
163
160
Kawasaki
Exantemas
S
MONITORIZACIN
EXPANSIN SSF 20 cc/K/IV

MONITORIZACIN; VALORAR
APOYO HEMODINMICO
NO
ALTA Y CONTROL PEDITRICO PENICILINA ORAL

DURANTE DIEZ DAS
INGRESO EN PEDIATRA
728
INGRESO EN CIP
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Eritrodermia aguda febril (II)

D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez, F. del Castillo Martn
729
Es esencial una historia detallada valorando informacin especfica, relativa a los criterios diagnsticos de las diferentes entidades de este grupo. Exploracin detallada con medicin de
la TA en posicin ortosttica y supina, para explorar cambios
que sugirieran un deficiente control cardiovascular.
Sndrome del shock txico estafiloccico
Etiologa: desencadenado tanto por Staphylococcus aureus
como por Streptococcus pyogenes. El perodo de incubacin depende de la va de adquisicin del germen. Normalmente, en el inducido por Streptococcus suele existir un foco
claro cuando comienzan los sntomas (abscesos, celulitis,
miositis, fascitis necrotizante o, rara vez, faringitis) y el hemocultivo es positivo en 50-60% de los casos. En el inducido
por Staphylococcus no se suele encontrar un foco claro y,
el hemocultivo slo es positivo en 5% de los casos.
Clnica: los hallazgos comunes son fiebre e hipotensin, que
aparecen ya en las primeras 24 horas, insuficiencia renal
aguda de rpida instauracin y fallo multiorgnico.
Criterios diagnsticos: ver tablas adjuntas.
Criterios diagnsticos de shock txico estreptoccico

I. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
A. En muestra estril (sangre, LCR, lquido asctico, biopsia)
B. En muestra no estril (faringe, esputo, vagina)
II. Presencia de signos clnicos de gravedad:
A. Hipotensin: TAS < P5
y
B. Dos o ms de:
- Renal: creatinina > 2 veces el valor normal
- Coagulopata: plaquetas < 100.000/mcL o CID
- Heptica: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal
- Pulmonar: SDRA
- Cutnea: exantema macular generalizado
- Necrosis de tejidos blandos (miositis, fascitis, gangrena)
Clasificacin:
a) Probable: cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que
justifique la enfermedad
b) Confirmado: cumple criterios IA, IIA y IIB
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159
Criterios diagnsticos de shock txico estafiloccico
1. Temperatura > 39 C
2. Exantema: eritema macular difuso
3. Descamacin: 1-2 semanas tras el inicio (especialmente palmas
y plantas)
4. Hipotensin: TAS < P5; cada de TAD > 15 mmHg con el
ortostatismo; sncope ortosttico
5. Afectacin multiorgnica de 3 o ms de:
- Gastrointestinal: vmitos o diarrea
- Muscular: mialgia grave o aumento CPK > 2 veces el valor normal
- Mucosas: hiperemia vaginal, orofarngea o conjuntival
- Renal: urea o creatinina > 2 veces el valor normal o sedimento con
leucocituria sin ITU
- Heptica: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal
- Hematolgica: plaquetas < 100.000/mcL, ms de 10.000
neutrfilos/mcL
- Neurolgico: desorientacin o alteracin del nivel de conciencia en
ausencia de fiebre e hipotensin
6. Negatividad de:
- Cultivo de sangre, farngeo, LCR. El hemocultivo puede ser (+) a S.
aureus
- Serologa de Rickettsia, Leptospira, rubeola y sarampin
730
Clasificacin:
a) Probable: presencia de 5 de los 6 criterios
b) Confirmado: presencia de los 6 criterios (si fallece antes de
descamarse se considera confirmado)
Hemograma; bioqumica con funcin renal, heptica y CPK; coagulacin. Sedimento de orina. Serologa para Rickettsia, Leptospira, rubola, sarampin, Mycoplasma y virus Herpes. Recoger hemocultivo, urocultivo, frotis farngeo y nasal y, si hay sntomas neurolgicos, LCR.
Tratamiento del shock txico (SST)

Ante la sospecha del SST, independientemente del germen
desencadenante, el tratamiento emprico inicial ser con la asociacin de cloxacilina IV (100 mg/kg/da, cada 6 horas; mximo 4 g/da) y clindamicina IV (20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas).
Posteriormente ajustar segn resultados de cultivos y antibiograma.
Duracin del tratamiento: 14 das para S. aureus y para Streptococcus pyogenes depender de la naturaleza del foco infeccioso. Mantener por va IV hasta desaparicin de fiebre, estabilidad hemodinmica y negatividad de cultivos. Luego pasar
a va oral. En casos refractarios se ha empleado con xito inmunoglobulina IV a 0,4 g/kg/da durante 5 das o 2 g/kg en una
nica dosis. Corticoides, existe controversia, pero parecen
haber mejorado el curso clnico en algunos casos sin influir
en la mortalidad.
Enfermedad de Kawasaki
(Ver tabla y protocolo n 163)
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Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki

1. Fiebre de 5 ms das
2. Exantema polimorfo y cambiante
3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca:
- Labios rojos y agrietados
- Lengua aframbuesada
- Enantema
4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies:
- Enrojecimiento de palmas/plantas
- Edema del dorso de manos/pies
- Descamacin subungueal de los pulpejos de los dedos
5. Inyeccin conjuntival bilateral no purulenta
6. Linfadenopata laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral
Clasificacin:
a) Kawasaki completo: fiebre de ms de 5 das y 4 o ms criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de ms de 5 das y 2 3 criterios
731
Escarlatina
Etiologa: Streptococcus pyogenes. Generalmente, en nios
> de 6 aos. Raro en < 3 aos.
Clnica: fase prodrmica (12-48 horas): fiebre alta, odinofagia, cefalea, vmitos y malestar general con amigdalitis inespecfica; fase exantemtica: exantema generalizado, maculopapuloso, rasposo (piel de gallina) que respeta tringulo
nasogeniano (facies de Filatov) que desaparece en 3-4 das

con descamacin final, lneas de Pastia en flexuras (hiperpigmentadas), lengua aframbuesada con enantema.
Diagnstico: frotis faringo amigdalar y/o test de deteccin
rpida de antgeno de Streptococcus.
Tratamiento: penicilina oral 25-50 mg/kg/da, cada 12 horas,
durante 10 das (< 20 kg: 125 mg/12 h y >20 kg: 250 mg/12
h). Alternativa: eritromicina 40 mg/kg/da, cada 6-8 horas,
durante 10 das.
Mantener los criterios de ingreso [menor de 3 meses de edad,
afectacin del EG, afectacin orgnica que requiera control
y/o estudio (fallo renal, hipertensin arterial, etc.) imposibilidad
de control clnico] y efectuar tratamiento sintomtico.
Otras viriasis
Algunas infecciones virales pueden presentarse como cuadros
febriles con exantemas maculosos confluentes, pero sin reunir
los criterios anteriores (ver protocolo n 160, Exantemas).
-
American Academy of Pediatrics. Toxic Shock Syndrome. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious
Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 576-81.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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13:28
Pgina 732
159
-
Casani Martnez C, et al. Recurrent scarlet fever. An Esp Pediatr.

1999; 51(3): 300-2.
Hedrick J. Acute bacterial skin infections in pediatric medicine: current
issues in presentation and treatment. Paediatr Drugs. 2003;5 Suppl
1: 35-46.
Newburger JW, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Dise-
Nota
732
ase in the Young; American Heart Association; American Academy of Pediatrics. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and
Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, American Heart Association. Circulation 2004; 110 (17):
2747-71.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) 160

EXANTEMA
MACULO-PAPULOSO
[a] - Gianotti-Crosti
[b] - Escarlatina
[c] - Megaloeritema
[d] - Pitiriasis rosada
- Exantema torcico unilateral
- Urticaria
DESCARTAR
MENINGOCOCEMIA
MORFOLOGA
LESIONES
NO RECONOCIBLE
FIEBRE?
RECONOCIBLE
[a] - Gianotti-Crosti
[c] - Megaloeritema
- Urticaria
[d] - Pitiriasis rosada
[e] - Exantema sbito
[f] - Exant. vrico inespecfico
[g] - Toxicodermia
- Picaduras de insecto
- Exantema torcico unilateral
NO
SNTOMA PREDOMINANTE
TOS
[h] - Sarampin
[m] - Mycoplasma
FARINGOAMIGDALITIS
CVA
GASTROINTESTINAL
ARTRITIS/ARTRALGIA
[a V]: ver tabla
733

[h]- Sarampin
[j] - Rubola
[i] - Sd. mononuclesico

[b] - Escarlatina
[f]- Exant. vrico inespecfico
DIAGNSTICO?
NO
OTRO PROCESO

[k] - Fiebre tifoidea
[c] - Megaloeritema
[I] - Enf. de Kawasaki
[j] - Rubola
[n] - Enf. de Lyme
[o] - ARJ sistmica
- Fiebre reumtica
- Meningococemia
TRATAMIENTO
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160
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I)
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn
734
Signos y sntomas sospechosos de meningococemia

Exantema inicialmente maculo-papuloso que evoluciona a petequial, o en los que aparecen petequias visibles, en algunos elementos. Asociado con MEG o REG, signos de mala perfusin
(relleno capilar < 3 sg), cutis marmorata, con o sin hipotensin.
Irritabilidad, llanto inconsolable, quejido. Disminucin del nivel de
conciencia, llanto dbil, hipoactividad. Cuadro febril o hipotermia asociada a lo anterior.
Tabla de exantemas
Consultar por orden de aparicin en el texto.
Valorar analtica bsica

Hemograma, bioqumica, PCR, VSG, funcin heptica, coagulacin, hemocultivo.
Valorar analtica orientada: valorar serologa segn factores de
riesgo en H C (VIH; VEB; CMV, toxoplasma, Rickettsias etc.
Valorar ingreso segn estado del paciente en cada caso.
Ver tabla de diagnstico de exantemas
Criterios clnicos de Enfermedad de Kawasaki

Adems de la fiebre de 5 o ms das se deben cumplir 4 de los
5 criterios restantes (ver protocolo n 163, Kawasaki).
Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki
1. Fiebre de 5 o ms das
- Enantema
- Descamacin subungeal de los pulpejosde los dedos
5. Inyeccin conjuntival bilateralno purulenta (seca)
6. Linfadenopata laterocervical (>1,5 cm), generalmente, unilateral
Clasificacin:
a) Kawasaki completo: fiebre de ms de 5 das y 4 o ms criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de ms de 5 das y 2 3 criterios
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Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I)
735
Sntomas y signos Gianotti-crosti [a]
Escarlatina [b]
Megaloeritema [c]
Pitiriasis rosada [d]
Exantema sbito [e]
Ex. vrico inesp. [f]
Fiebre
39C
Alta
Ausente o moderada, precede al

exantema
Alta, dura 3-5 das,

precede al exantema
Variable
Exantema
Distribucin simetrica. Ppulas con

relieve. Eritematosas (a veces,
color piel). De inicio
tpico en brazos,
nalgas y piernas
para distribuirse
de forma ascendente a la cara
El prurito es poco
comn
Difuso, rojo
intenso.
Textura de lija,
lneas de Pastia.
Respeta tringulo
nasolabial.
24-48 horas
tras el inicio
del cuadro
m-p en glteos,
muslos y brazos;
posteriormente
adquiere aspecto
en encaje o
reticulado.
Aumenta con calor,
baos, ejercicio,
etc.
Ms en superficies
extensoras
m-p en tronco y cuello

inicialmente que
posteriormente puede
extenderse a
miembros y cara.
Nunca aparece
con la fiebre
Variable
Etiologa
Asociados a viriasis
Strep. B Hem. GA Parvovirus B19
Herpes virus (1-7)
Diversos virus
Sntomas
inespecficos
REG durante el
perodo febril
Cefalea, malestar
CVA
En ocasiones
Amigdalitis sin
caractersticas
definitorias
(24-48 h antes
del exantema)
En ocasiones,
artralgias acompaando a la fiebre
Precedido por el
medalln herldico,
a los pocos das
aparece erupcin
eritemato escamosa
en tronco, cuello
y raz de extremidades respetando
reas fotoexpuestas.
Disposicin tpica
en rbol de navidad
o leve
Presentes
Variable
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160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I) (continuacin)
Escarlatina [b]
Sntomas GI
Nuseas, vmitos
En ocasiones diarrea leve Variable
Sntomas
neurolgicos
No
Convulsiones febriles
A veces meningitis
durante el perodo febril asptica
A veces, tos
No
Variables (a veces
neumona)
No
Variable
Sntomas Resp.
Conjuntivitis
Cara
736
Puede afectarse
Megaloeritema [c]
Exantema sbito [e]
Respeta tringulo
nasolabial
Cara abofeteada
Es donde se inicia
el exantema
Respetadas
Puede afectarse
Palmas y plantas Respetadas?
Pueden afectarse
Respetadas
Respetadas
Respetadas
Visceromegalias
A veces, adenopatas inguinales

o axilares. Hepatomegalia si
antecedente de
hepatitis B
No
No
Artritis
No
Variable
Otros
Antecedente de
infeccin por VEB
o VHB
Lengua aframbue- Suele afectar a

sada. Enantema nios en edad
palatino y uvular escolar
A veces asocia
hepatitis, pleurodinia,
miopericarditis
/
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Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I) (continuacin)

737
Escarlatina [b]
Megaloeritema [c]
Diagnstico
diferencial
Schnlein-Henoch Rubeola, roseola,

(la cara y los brazos Kawasaki, frmacos
no se afectan
generalmente)
Tia corporis
(fase del M. Herldico)
Sfilis secundaria
Tratamiento
Sintomtico:
Antihistamnicos.
Corticoides
contraindicados.
Posibles asociaciones
- Virus: adenovirus,
Cosackie, CMV,
Echovirus, VEB,
VHA, VHB,
VHC, HIV,
parainfluenza,
parvovirus B19,
poliovirus, VRS,
rotavirus, rubola
Stretococcus HGA,
M. avium (si HIV)
inmunizaciones
asociadas a este
sndrome: DPT
Influenza
Sintomtico
Antihistamnicos
en caso de prurito.
La exposicin solar
parece mejorar el
cuadro
1. Antitrmicos
No precisa
2. Penicilina:
25-50 mg/kg/da,
dosis cada 12 h
x 10 das
Alrgicos:
Eritromicina:
40 mg/kg/da
dosis cada 6-8 h
durante 10 das
3. El nio no puede
volver a la guarderaescuela hasta
24 h de haber
iniciado el
tratamiento
Exantema sbito [e]
Sintomtico
Sintomtico variable
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160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (II)
738
Sntomas y
signos
Secundario
frmacos [g]
Fiebre
No?
Moderada, 1-2
semanas antes
del exantema,
acompaada de
CVA con tos
Etiologa
Diversa
Exantema
Sntomas
inespecficos
Sarampin [h]
Mononucleosis
infecciosa [i]
Rubola [j]
Fiebre tifoidea [k]
Presente puede
prolongarse 1 semana.
(ocasionalmente, alta)
Febrcula, precede
al exantema
Persistente (semanas) y
progresivamente ms
elevada (hasta 40 C)
Virus sarampin
V. Ebstein Barr
Virus rubola
Salmonella Tiphy
Puede aparecer en
3 momentos: (a) en
primeros 3 das
(b) Entre el 5-12 da.
(c) Hasta 3 semanas
despus (raro).
Morfologa muy
variable: escarlatiniforme, rubeoliforme,
morbiliforme
Suele aparecer al 4
da de la fiebre, su inicio
se acompaa de un
brusco de la
temperatura (hasta
40o), cefalo caudal.
Es m-p y confluente.
A veces, hemorrgico
Maculopapular
(3-15% casos).
Tras una sem.
Post-administracin
de ampi-amoxicilina
80%. Tronco y zona
proximal. Brazos.
Al 4-6 da fiebre.
Dura poco
Macular rosado
concluyente que
progresa en sentido
cefalocaudal,
desaparece en 3 das.
Un 40% de casos
cursan sin exantema
Presente en el 50%
de los casos: mculas
aisladas, rosadas en
tronco que aparecen
durante la primera
semana. Cursa en
brotes que duran
2-3 das
Depender del motivo

por el que se uso el F
MEG acompaando al
perodo prodrmico
febril y tos
Cefalea, malestar,
mialgias. Difusos e
inespecficos
En ocasiones,
artralgias acompaando a la fiebre
MEG, cefalea y
escalofros con la fiebre
A veces, epistaxis en las
fases iniciales
/
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Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (II) (continuacin)

Sntomas y
signos
739
Secundario
frmacos [g]
Sarampin [h]
Mononucleosis
infecciosa [i]
Rubola [j]
Fiebre tifoidea [k]
CVA
Depender del motivo

por el que se us el F
Asociado a tos, precede

al exantema, empeora
al aparecer ste
Faringoamigdalitis y
exudado blanco
grisceo. Rinitis, tos
a veces
Catarro nasal leve
Sntomas GI
Depende del motivo

A veces, dolor abdominal

que simula apendicitis
precediendo al exantema
Nuseas, vmitos,
dolor abdominal
Inicialmente dolor abdominal diarrea (pur de

de guisantes); luego
estreimiento
Sntomas
neurolgicos
Depender del motivo

No
Pueden aparecer
alteraciones sensorio
durante la 2 semana
(estupor-delirium)
Sntomas Resp.
Depender del motivo

Tos acompaando al
CVA muy notorio.
Neumona
No
Pueden auscultarse
roncus y crepitantes
dispersos
Conjuntivitis
Depender del motivo

S, acompaada de fotofobia (precede al exantema)
A veces, edema
palpebral
En ocasiones
(sin fotofobia)
Cara
Depender de la morfologa del exantema
Afectada: es donde
comienza el exantema
(detrs orejas)
Respetada
Afectada, es donde
comienza el exantema
Respetada
/
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160
Sntomas y
signos
740
Secundario
frmacos [g]
Sarampin [h]
Mononucleosis
infecciosa [i]
Rubola [j]
Fiebre tifoidea [k]
Respetadas
Respetadas
Respetadas
Adenopatas suboccipitales, retroauriculares

dolorosas
Hepato-esplenomegalia
ligeras
No
A veces, afectando
cualquier articulacin
(tpicamente las manos)
En pacientes no tratados
Linfocitosis absoluta,
Linfocitos atpicos
Aumento de las
transaminasas (4%)
Enantema en paladar
blando (Forscheimer)
Ambientes con falta

de higiene.
Bradicardia relativa
Palmas
y plantas
Depender de la morfologa del exantema
Pueden afectarse
Visceromegalias
Depender del motivo

Esplenomegalia discreta
Linfadenopatas.
en ocasiones. Adenopatas Hepatoesplenomegalia
cervicales posteriores
(50%)
y ngulo mandibular
Artritis
Depender del motivo

Otros
Los frmacos ms
frecuentes asociados:
amoxicilina, ampicilina,
sulfamidas, AINE
Diagnstico
diferencial
Escarlatina (no hay:

fiebre, adenopatas,
lengua aframbuesada
ni amigdalitis).
Rubola (no adenopatas,
falta el tpico patrn de
progresin del exantema,
prurito intenso)
Enantema en paladar
duro. Manchas de
Koplik en la mucosa oral
CMV, toxoplasma,
VIH, hepatitis A
Streptest + 30%
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 741
741
Sntomas y
signos
Secundario
frmacos [g]
Tratamiento
Retirada de frmaco
Pruebas alrgicas
Tt. sintomtico
Sarampin [h]
Sintomtico
1. Antitrmicos:
paracetamol/ibuprofeno
2. Comunicacin
Mononucleosis
infecciosa [i]
1. Sintomtico, lquidos
abundantes, evitar riesgos ruptura esplnica
2. Informar si hay embarazadas prximas que
puede contagiarse si
paciente con snd. MNI
por CMV: lavado riguroso
de manos,evitar contacto
con salva/secreciones
respiratorias
3. Obstruccin respiratoria
Ata/estridor. Ingreso para
tto. corto con prednisona
1-2 mg/kg/da
Rubola [j]
Fiebre tifoidea [k]
Sintomtico
1. Antitrmicos:
paracetmol/ibuprofeno
2. Comunicacin
3. Tener en cuenta
posible contacto
embarazada
Valorar Ingreso
1. Buena hidratacin/
nutricin
2. Ser cuidadosos los
antitrmicos para evitar
hipotermia
3. Antibiticos inicialmente
de forma emprica
(cotrimoxazol, ampicilina
y cefalosporinas de 3)
y despus segn antibiograma durante 2-3 sem.
4. Aconsejable realizar
coprocultivos a los
contactos para detectar
a los portadores. Atencin
limpieza excretas
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 742
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (III)
Sntomas y
signos
742
Enfermedad
de Kawasaki [l]
o
Micoplasma
pneumoniae [m]
Enfermedad
de Lyme [n]
ARJ sistmica [o]
Dengue [p]
Fiebre
Alta (hasta 40 C) que

puede durar 1-2
semanas
Aparece de manera
insidiosa
Presente
Alta 39 C, a veces
intermitente, con BEG
intercrisis
39,5 a 41 C
Patrn bifsico
Exantema
Polimorfo: urticarial,
escarlatiniforme,
macular, papular,
morbiliforme, en
diana. Nunca vesiculoso.
Aparece de 1-5 das
desde el inicio de la fiebre.
Afecta tronco y zona
proximal de miembros
Mculo papulosos
ms frecuentes.
Eritema multiforme,
a veces
Eritema migratorio
anular que se inicia
en el lugar de la
picadura 7-4 das.
A veces, pruriginoso
o vesculas
Maculas rojo-rosadas
de pequeo tamao (mm)
en tronco, extremidades;
de carcter evanescente
y recurrente. Aparece
acompaando siempre
a la fiebre
Fase febril: exantema

maculopapular transitorio
que se blanquea a la
presin. Fase de defervescencia: exantema
maculo papular
generalizado
Etiologa
Desconocida
Micoplasma
pneumoniane
Borrelia Burgdorferi
Cefalea, mialgias
Sntomas
inespecficos
Acompaando a la fiebre:
raro MEG, mialgias,
cefalea y faringitis
CVA
Ronquera a veces
Virus Denge
Vector: mosquito
Geografa: reas tropicales
En ocasiones, artralgias
acompaando a la fiebre
Mialgias, artralgias
Rinitis ligera, inflamacin

farngea
/
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
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Pgina 743
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (III) (continuacin)

Sntomas y
signos
Enfermedad
de Kawasaki [l]
Sntomas GI
Dolor abdominal
Sntomas
neurolgicos
Sntomas Resp.
Conjuntivitis
Hiperemia conjuntival
bilateral
Cara
Puede afectarse?
Micoplasma
pneumoniae [m]
Aparicin progresiva
de tos seca irritatia, no
productiva junto con un
empeoramiento de los
sntomas inespecficos.
AP: roncus y crepitantes
Respetada?
Enfermedad
de Lyme [n]
Meningitis asptica
con rigidez de nuca.
Neuroborreliosis
terciaria
A veces
Raramente
ARJ sistmica [o]
Dengue [p]
Episodios de dolor
abdominal durante
la fase activa Alt f(x)
heptica
Nuseas, vmitos
Infiltrados intersticiales
pulmonares
Dolor torcico
Respetada?
Hiperestesia e
hiperalgesia cutnea,
aberraciones de sabor
Tos
743
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 744
160
744
Sntomas y
signos
Enfermedad
de Kawasaki [l]
Micoplasma
pneumoniae [m]
Palmas y
plantas
Afectadas: eritema
y edema palmo plantar.
El exantema no afecta
p-p. Descama en
1-3 semanas
Respetadas?
Visceromegalias
Linfadenopata cervical
(> 1,5 cm) en el 50-80%
Artritis
Artralgias/artritis hacia
el final del perodo
febril en el 20-50%
de los pacientes
Otros
Eritema y fisuras
en labios. Lengua
aframbuesada
Leucocitosis. Leucocituria
asptica a veces.
Trombocitosis tarda
Diagnstico
diferencial
Escarlatina. Eritema
polimorfo. ARJ. Piel
escaldada estafiloccica.
Snd. shock txico
Enfermedad
de Lyme [n]
ARJ sistmica [o]
Dengue [p]
Pueden afectarse
Respetados
A veces, linfadenopata
Adenopatas
generalizadas
Hepato-esplenomegal
A veces, linfadenopatas
generalizadas
Enf. Lyme tarda
Durante el perodo febril
Dolor lumbar intenso,

mialgias severas y
artralgias. Shock
Parlisis facial (VII par). Pericarditis

Carditis con bloqueo
cardiaco
Petequias, equimosis y
hemorragias en la 2 fase
(Dengue hemorrgico)
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 745
745
Sntomas y
signos
Enfermedad
de Kawasaki [l]
Micoplasma
pneumoniae [m]
Tratamiento
Ver protocolo n 163

Ingreso con peticiones:
Hemograma con PCR,
VSG y 1-AT
Bioqumica GPT/GOT
DRAS y urocultivo,
Frotis naso-farngeo,
Serologa VEB, CMV
y Rickettsias
Rx trax, EKG,
ecocardiograma,
interconsulta a
cardiologa
Neumona atpica:
Ingreso si:*< 1 ao
*Enf. de base
*Problemtica sociofamiliar. *Imposibilidad
control peditrico en
24 h. *Polipnea: menor
de 1 ao: > 50 rpm.
Mayor de 1 ao:
> 40 rpm.*Aspecto sptico
*Dificultad en la alimentacin.*Fracaso del tto.
*RX: derrame multifocal,
derrame pleural o patrn
intersticial importante.
Mayor 3 aos: macrlidos
VO o IV menor 3 aos
Tto. sintomtico
Enfermedad
de Lyme [n]
Doxiciclina a 100 mg/
12 h durante 14-21das
(no usar en menores
de 8 aos) o amoxicilina
50 mg/kg/da cada 8 h
VO (mx. 500 mg dosis)
durante 14-21 das
ARJ sistmica [o]
Dengue [p]
Derivar a reumatologa
Tratamiento sintomtico
pero la aspirina est
contraindicada por sus
efectos sobre la hemostasia (trombopenia)
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 746
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (IV)
Sntomas y
signos
Fiebre botonosa
mediterrnea [q]
Tifus
exantemtico [r]
Fiebre de las
Montaas Rocosas [t]
Erliquiosis [u]
Leptospirosis
anictrica [v]
Fiebre
Alta
38,8-40
Presente (sobre
todo nocturna)
Presente
Presente
De aparicin brusca
Exantema
Zona central.
Generalizado,
maculopapuloso.
Petequial al
3er-4 da
Centrfugo,
generalizado,
maculopapuloso
petequial. Al
5-7 da
Centrfugo,
generalizado,
maculopapulosopetequial. Al
5-7 da (en el 60%
y a veces fugaz)
Centrfugo, generalizado,maculopapular. Al 3er-5 da.

Puede ser desde
leve a purprico
A veces se ulcera
Exantema maculopapular, a veces

petequial
Aparece en
tronco (10%).
Morfologa variable:
m-p, urticariforme,
petequial/purprico
o descamativo
Etiologa
Rickettsia Conori
Rickettsia
Prowazewckii
Rickettsia
Tiphy EE.UU.
Rickettsia rickettsii
Erliquia
Leptospira
Sntomas
inespecficos
Acompaando a
la fiebre: MEG,
cefalea intensa.
En ocasiones,
artralgia, mialgias
Linfadenopata
regional dolorosa
Cefalea, mialgias,
artralgias
Cefalea, mialgias
Cefalea, mialgias,
anorexia
Cefalea, artralgias
Acompaan a la
fiebre: MEG,
escalofros, cefalea
intensa, mialgias,
letargia.
Deshidratacin
leve o moderada
CVA
Catarro nasal leve
Tifus murino [s]
Inflamacin farngea,
en ocasiones
746
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 747
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (IV) (continuacin)

Sntomas y
signos
Fiebre botonosa
mediterrnea [q]
Sntomas GI
747
Tifus
exantemtico [r]
Tifus murino [s]
Fiebre de las
Montaas Rocosas [t]
Erliquiosis [u]
Leptospirosis
anictrica [v]
Dolor abdominal,
estreimiento,
diarrea, vmitos
Dolor abdominal,
vmitos, diarrea
Dolor abdominal,
nuseas, vmitos,
diarrea
Nuseas, vmitos
Meningoencefalitis
rara
Sntomas
neurolgicos
En las formas
graves
Delirios,
meningismo
Confusin, estupor,
coma, convulsiones,
meningismo, ataxia
(poco frecuente)
En las formas graves

(ataxia, meningismo,
hipoacusia, delirio,
coma
Sntomas
respiratorios
En las formas
graves
Tos no productiva
a veces, con
neumonitis
Tos, a veces
neumona intersticial
Neumonitis en las
formas graves
Conjuntivitis
En ocasiones
(sin fotofobia)
Inyeccin conjuntival
y fotofobia con dolor
ocular
Cara
Respetadas
Respetada
Respetada
Palmas y
plantas
Afectadas
Respetada
Respetada
Visceromegalias
Hepatoesplenomegalia, a veces
No
No
Conjuntivitis y fotofobia, en ocasiones
Algias conjuntivales
con fotofobia y dolor
orbitario
Respetada
Respetadas
Respetada?
Afectadas
Respetadas
Respetadas?
Hepatoesplenomegalia 33%
Linfadenopata
en muy pocos
casos. Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
generalizadas
Hepatoesplenomegalia
/
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 748
160
748
Sntomas y
signos
Fiebre botonosa
mediterrnea [q]
Tifus
exantemtico [r]
Tifus murino [s]
Fiebre de las
Montaas Rocosas [t]
Erliquiosis [u]
Artritis
Excepcional
No
No
No
Infrecuente
En ocasiones, pero
no son frecuentes
Otros
Picadura de
garrapata del perro.
Buscar mancha
negra en cuero
cabelludo o un
pliegue cutneo
Vector: piojo
humano y ardillas
Vector: pulga
Vector: garrapata
Soplo sistlico
eyectivo, en
ocasiones
Infrecuentemente
puede verse:
faringitis, orquitis,
carditis, neumonitis
o colecistitis
Diagnstico
diferencial
Schnlein-Henoch
Diagnstico: IFI:
Meningococemia.
ttulo 1: 128
Diagnstico: aislamiento,
cultivo, serologa,
IFI (IgM 1:64
o IgG 1:128),
amplificacin
con PCR
Diagnstico: IFI:
x 4 hasta ttulo
1:64 o ttulo
aislado 1:128
Leptospirosis
anictrica [v]
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 749

Sntomas y Fiebre botonosa
signos
mediterrnea [q]
Tifus
exantemtico [r]
Tratamiento Doxiciclina: 5 mg/kg/

dosis cada 12 h
durante un solo da.
Alternativas: Josamicina (50 mg/kg/dosis,
cada 8-12 h durante
5 das, cloranfenicol,
eritromicina, nuevas
quinolonas
Tto: Doxiciclina OR
o IV: 1,1mg /kg/ 12 h.
mx 300 mg/dosis.
Tetraciclina oral 2550 mg/kg/24 h, cada
6 h, mx 2 g/24 h) o
cloranfnicol IV
(50-100mg kg/24 h
cada 6 h, mx. 3 g/24 h).
Mantener un mnimo
de 5 das o afebril 2-4
das. Tambin eficaz
doxiciclina 200 mg una
nica dosis oral
Tto: Doxiciclina OR o IV
(2,2 mg/kg/24 h en
dosis cada 12 h mx.
300 mg/dosis)
Tetraciclina oral 25-50
mg/kg/24 h dosis/6 h,
mx. 2 g/24 h) o
cloranfenicol IV
(50-100 mg/kg/24 h
en dosis/6 h, mx 3 g/
24 h). Debe mantenerse
el tratamiento durante
un mnimo de 5 das
o hasta que el paciente
se encuentre afebril
durante 2-4 das
Meningocemia
La meningocemia puede inicialmente presentar exantema ndulo-papuloso con centro lesional, que evolucionan a purprico,
pasando luego a petequias.
749
Fiebre de las
Montaas Rocosas [t]
Tifus murino [s]
Tto: Doxiciclina oral

o IV (dos dosis de carga
de 2,2 mg/kg/dosis
cada 12 h, mx 300 mg/
dosis; tetraciclina oral
(25-50 mg/kg/24 h en
fracciones administradas
cada 6 h, mximo 3 g/
24 h). El tratamiento
debe mantenerse
durante un mnimo de
5 das, hasta 2-4 das
despus de que haya
desaparecido la fiebre
Erliquiosis [u]
Doxiciclina OR o IV en
(dos dosis de 2,2 mg/
kg/dosis/12 h seguidas de 2,2 mg/kg/
24 h fraccionados
cada 12 h, dosis
mxima 300 mg).
Alternativa: tetraciclina
ORl (25-50 mg/kg/24 h
en fracciones cada 6 h;
mximo 2 g/24 h).
Continuar tratamiento
un mnimo de 5 das
hasta que el paciente
se encuentre afebril durante al menos 2-4 das
Leptospirosis
anictrica [v]
Penicilina G na
6-8 millones
U m2/da. Alrgicos:
tetracicilina
15 mg/kg/da oral
en 4 tomas x 7 das
-
Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam

Physician 2004; 70 (2): 361-3.
Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.
Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 750
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) 161

EXANTEMA
MACULOPAPULOSO
SOSPECHA
DIAGNSTICA?
NO
REVISAR HISTORIA
FRMACOS
[g] - Toxicodermia
VIAJES
[p] - Dengue
[t] - F. montaas Rocosas
[q]- F. Botonosa Mediterrnea
CONTACTO ANIMALES
Y/O GARRAPATAS
REVISAR EXPLORACIN
CONSULTA DERMATLOGO
SI LESIONES ATPICAS
O DUDOSAS
750
- Rickettsiosis
- Enfermedad de Lyme
- Ehrliquiosis
- Leptospirosis
- Poliadernopatas
- Visceromegalias
- Fiebre prolongada
- Sntomas neurolgicos
VALORAR INGRESO
SI PROCEDE
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 751
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II)

M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn
Revisar historia clnica

Enfermedades padecidas previamente incluyendo la existencia de
reacciones alrgicas a frmacos y la existencia de cardiopata; hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas en adolescentes; ingesta previa de un frmaco en los ltimos 30 das y cul fue su indicacin;
tipo de alimentos y bebidas ingeridos antes de la aparicin del cuadro; exposicin a personas enfermas; vacunas previas; factores de
riesgo para HIV, incluyendo historia previa de enfermedades de
Enfermedades relacionadas con animales (ver Tabla)
Mal estado general, necesidad de tratamiento va parenteral,
enfermedad grave con riesgo de contagio para la poblacin.
Tifus
exantemtico
epidmico
Fiebre
exantemtico
endmico
Fiebre
botonosa
mediterrnea
Montaas
Rocosas
Erliquiosis
Enfermedad
de Lyme
Leptospirosis
Vector
Piojo humano
y ardillas
Pulga
Garrapata
Garrapata
caros/Garrapata
Garrapata
No tiene
Etiologa
Rickettsia
prowazewckii
Rickettsia
tiphy
Rickettsia
conorii
Rickettsia
rickettsii
Ehrlichia
chaffeensis
Borrelia
burgdorferi
Leptospira
interrogans
Husped
Hombre y
ardilla voladora
Rata y otros
roedores (murino)
Perro, roedor
salvaje
Roedor salvaje Ciervos, rumiantes,

perro, zorro
perros, roedores
Roedor
Perros, ratas y
ganado. Arrozales
y agua estancada
Perodo
incubacin
7-14 das
7-14 das
8-12 das
4-8 das
7-14 das
8-12 das
Tifus
751
transmisin sexual; contacto con animales, plantas, productos qumicos o picaduras de insecto; viajes previos; ocupacin.
7-21 das
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 752
161
Tifus
exantemtico
epidmico
Fiebre
exantemtico
endmico
Fiebre
botonosa
mediterrnea
Exantema
Al 5-7 da.
Centrfugo
generalizado,
mculo-ppuloso
(petequial)
Al 5-7 da.
Centrfugo
generalizado
mculo-ppuloso
(petequial)
Al 3-4 da.
Mculo-ppuloso
generalizado.
Afectacin palmoplantar. Mancha
negra (punto de
inoculacin)
Clnica
asociada
Snd. gripal,
cefalea, estupor.
Sntomas GI
Sd. gripal,
cefalea, estupor.
Sntomas GI
Complicaciones
Encefalitis,
Insuf. renal,
miocarditis
Tifus
Tratamiento Doxiciclina
Montaas
Rocosas
Enfermedad
de Lyme
Leptospirosis
Al 3-5 da.
Exantema mculo
Mculo-ppuloso -papular, a veces
generalizado.
petequial
Afectacin
palmo plantar
Eritema migratorio
anular que se
inicia en el lugar
de la picadura
Exantema transitorio maculopapular

de menos de 24 h
de evolucin
Fiebre alta, snd.

gripal, mialgias,
artralgias
Cefalea, estupor
Fiebre,
snd. gripal,
hepatitis
Fase inicial de
septicemia.
Fase final
inmunolgica
Raras
Raras
Encefalitis, shock. Meningitis,

CID, hemorragias pancitopenia,
hepatitis
Meningitis,
neuropatas
(parlisis VII),
bloqueo AV
Hepatitis,
insuficiencia renal,
meningitis, uvetis
Doxiciclina
Doxiciclina
Doxiciclina
Doxiciclina (> 8 a) Penicilina

Amoxicilina (< 8 a)
Erliquiosis
Fiebre,
citopenias,
artralgias
Doxiciclina
NOTA: la fiebre Q producida por Coxiella burnetii, tpicamente no cursa con exantema.
752
Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam

Physician 2004; 70 (2): 361-3.
Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.

Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 753
Varicela en Urgencias 162

PACIENTE CON VARICELA
VARICELA
COMPLICADA
TIPO DE
COMPLICACIN
CUTNEA
NO
OTRAS
INMUNODEPRIMIDO
NEUROLGICA
IMPTIGO
CELULITIS
TRATAMIENTO TPICO
Y ANTIBITICO ORAL O IV
RESPIRATORIA
NO
NEUMONA
FACTORES
DE RIESGO
PENICILINA O CLOXA
BACTERIANA
VARICELOSA
AMOX-CLAVULNICO
O CEFOTAXIMA
INGRESO CON
ACICLOVIR IV
CEREBELITIS
INGRESO OBSERVACIN
Y TRATAMIENTO
753
ACICLOVIR IV
ABSCESO
DRENAJE CLOXAXILINA
IV + PENICILINA IV
NO
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
MENINGITIS
ENCEFALITIS
INGRESO VALORAR
ACICLOVIR IV
S
ACICLOVIR ORAL
VALORAR PROFILAXIS DE
LOS CONTACTOS
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
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Pgina 754
162
Varicela en Urgencias
F. Baquero Artiago
754
Varicela
La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda producida por el virus varicela-zoster, un herpesvirus alfa neurotropo que despus de la primoinfeccin (varicela), permanece latente en los ganglios sensitivos de las races dorsales,
desde donde puede producir reactivaciones posteriores en
forma de herpes zoster. El perodo de incubacin oscila normalmente entre 10 y 21 das. El perodo prodrmico es de
duracin breve (entre 1 y 2 das) y se manifiesta por febrcula,
malestar general y anorexia. En el perodo exantemtico aparecen las caractersticas vesculas pseudoumbilicadas, con
contenido claro, rodeadas de un halo eritematoso y muy pruriginosas. La erupcin se desarrolla en brotes sucesivos evolucionando hacia la formacin de pstulas y costras, que al
desprenderse dejan lesiones residuales hipopigmentadas. Es
caracterstica la evolucin rpida de las lesiones, entre 12 y
48 horas, y su coexistencia simultnea en todos los estadios
evolutivos.
Tratamiento con Aciclovir oral: debe iniciarse antes de las 72
horas de la infeccin, una vez iniciado el cuadro es de escasa
utilidad, pero puede valorarse en los lactantes menores de un
ao y en los casos secundarios en el hogar. Dosis a 80 mg/kg/

da/oral (mx. 800 mg/dosis) en cuatro dosis durante 5 das Zovirax solucin 5 cc = 400 mg).
Varicela complicada
En los nios previamente sanos la varicela no complicada evoluciona espontneamente hacia la curacin y slo requiere un
tratamiento sintomtico (antitrmicos, antihistamnicos y antibiticos tpicos si aparecen lesiones sobreinfectadas). El tratamiento con aciclovir oral (80 mg/kg/da en 4 dosis durante
5 das) disminuye el nmero y duracin de las lesiones, pero
su uso sistemtico en la varicela no complicada no est recomendado. Las complicaciones son ms frecuentes en el lactante menor de un ao, en el nio inmunodeprimido o con
enfermedad cutnea o pulmonar crnica, en el adolescente y
en el adulto.
Varicela en inmunodeprimidos
Todos los pacientes inmunodeprimidos (tratamiento quimioterpico, postrasplantes, los que reciben tratamiento con corticoesteroides, defectos inmunitarios congnitos, VIH) deben
16. Algorit. 152-162 (691-764 p)
28/9/10
13:28
Pgina 755
recibir tratamiento con aciclovir intravenoso (30-60 mg/kg/da

en 3 dosis). El tratamiento antiviral en estos pacientes garantiza un rpido control de la erupcin cutnea, controla la diseminacin visceral y reduce el riesgo de complicaciones. Este
tratamiento debe mantenerse durante al menos 48 horas (10
das si diseminacin visceral), completando hasta 10 das con
aciclovir oral.
755
Factores de riesgo
Pacientes con riesgo de varicela complicada: nios < 3 meses
o > 12 aos, con enfermedad cutnea o pulmonar crnica,
grave enfermedad de base (cardipatas, FQ, etc.), tratamiento prolongado con salicilatos o en tratamiento con corticoides.
Indicaciones de la profilaxis de exposicin en pacientes susceptibles:
Pacientes inmunocomprometidos sin historia previa de varicela tras el contacto familiar, escuela, etc.
Recin nacidos que iniciaron varicela entre 5 das antes y 2
das despus del parto.
Mujeres gestantes no inmunizadas y expuestas al virus.
Con gammablobulina intravenosa especfica (Wartec: 1 ml
= 25 UI) va IV a 1 ml/kg de peso IV lenta diluida en salino).
Debe iniciarse lo antes posible tras la exposicin (no eficaz si
> 96 h).
Sobreinfeccin bacteriana de la piel y tejido celular

subcutneo
Constituye la complicacin ms frecuente y es el motivo principal de consulta en Atencin Primaria y de hospitalizacin. Las
formas clnicas incluyen desde la infeccin ms superficial, el
imptigo, a la ms profunda, la fascitis necrosante. Las principales bacterias implicadas son S. pyogenes y S. aureus, bien en
forma aislada o en combinacin.
Complicaciones cutneas (ver prlogo n 153)

Imptigo: lavado de la zona afectada con clorhexidina (o sulfato de cobre 1/1.000) y la aplicacin tpica de cido fusdico o mupirocina durante 7 das, pudiendo asociarse penicilina oral durante 10 das. En caso de no mejora y en los
imptigos bullosos debe realizarse cobertura antiestafiloccica con cloxacilina.
Celulitis: si existe una placa de erisipela, la terapia inicial ser
penicilina benzatina. Si la placa no tiene lmites netos, puede
comenzarse con cloxacilina OR o IV dependiendo del estado general, valorando aadir penicilina segn la evolucin.
Abscesos: requieren drenaje y antibioterapia con penicilina
y cloxacilina, pudiendo tambin emplearse cefuroxima o clindamicina segn los resultados del cultivo.
Fascitis necrosante: requiere monitorizacin estrecha, desbridamiento quirrgico precoz con extirpacin del tejido
necrtico y antibioterapia con penicilina y clindamicina.
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162
756
Otras complicaciones
La ms frecuente es la prpura trombocitopnica (ver algoritmo
correspondiente) que cursa con exantema hemorrgico, petequias
y equimosis y, hemorragias de mucosas. Se han descrito con una
frecuencia ms baja complicaciones otorrinolaringolgicas (otitis
media aguda, otitis externa, rinitis, laringitis), osteoarticulares (artritis vrica, o ms frecuentemente artritis y osteomielitis por S. pyogenes, o S. aureus como consecuencia de bacteriemias, con puerta de entrada en las lesiones cutneas sobreinfectadas), cardiacas (miocarditis), gastrointestinales (hepatitis, pancreatitis) y genitourinarias (glomerulonefritis, orquitis). Muchos nios precisan hospitalizacin por hipertermia mantenida, vmitos o rechazo del
alimento o afectacin cutneo-mucosa extensa.
Complicaciones neurolgicas
Cerebelitis aguda: (1/4.000 casos de varicela) que cursa con
ataxia cerebelosa de curso autolimitado y que suele aparecer entre los 10 y 15 das del inicio de la varicela. Producida por mecanismo autoinmune, los pacientes tienen buen
EG, sin otros sntomas y con LCR normal. No precisa tratamiento especfico.
Meningitis asptica: aparece de forma ms precoz y su curso es benigno y similar al de otras meningitis vricas.
Meningoencefalitis: (1-2/100.000 casos) de mayor gravedad es la que cursa con: disminucin del nivel de conciencia, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, vmitos,
dismetra y ataxia (siempre) en la fase subaguda de la varicela. Sin tratamiento, la mortalidad oscila entre el 5 y el 20%
y hasta un 15% de los supervivientes quedan con secuelas neurolgicas, por lo que est indicado el tratamiento con
aciclovir intravenoso (45-60 mg/kg/da en 3 dosis) durante
10-14 das. Solicitar LCR con PCR para HVVZ.
Complicaciones respiratorias
Neumona bacteriana: ocasionada por orden de frecuencia
por S. pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus.
Neumona varicelosa tambin puede ocurrir en el nio inmunocompetente (neonatos y adolescentes), pero es una entidad de especial gravedad en el inmunodeprimido y en el
adulto. Habitualmente, aparece en los 5 das siguientes a
la aparicin del exantema y clnicamente cursa con fiebre, taquipnea, disnea, tos y, ocasionalmente, con dolor
pleural y hemoptisis, con frecuencia derrame pleural. Radiolgicamente se presenta como infiltrados intersticiales difusos o reticulonodulares bilaterales. El tratamiento con aciclovir reduce la fiebre, la taquipnea, y mejora a oxigenacin. Es fundamental emplearlo precozmente, ya que, la
mortalidad se modifica poco si se emplea tardamente.
Valorar ingreso en CIP.
Si existe broncoespasmo, emplear -agonistas y bromuro de
ipratropio, evitar los corticoides.
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-
Dez-Domingo J, Arstegui J, Calbo F, et al. Epidemiology and economic impact of varicella in immunocompetent children in Spain. A
nation-wide study. Vaccine 2003; 21: 3236-9.
Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the
United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 931-4.
Notas
757
Moraga-Llop FA. Complicaciones de la varicela en el nio inmonocompetente. An Pediatr 2003; 59 (Supl. 1): 18-26.
Moraga-Llop FA, Garca-Miguel MJ, Giangaspro E, et al. Costes
de la hospitalizacin por varicela en nios inmunocompetentes. Vacunas Invest Pract 2001; 2 (Supl. 1): 20-4.
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Enfermedad de Kawasaki en Urgencias 163

SOSPECHA DE KAWASAKI
CRITERIOS
CLNICOS
CLSICOS
FIEBRE 5 DAS y
4 CRITERIOS
FIEBRE 5 DAS y SOLO

2 3 CRITERIOS
PRUEBAS CLNICO
ANALTICAS
KAWASAKI COMPLETO
OTRAS COMBINACIONES NO
SUGESTIVO DE KAWASAKI
ECG, RX TRAX, ANALTICA
POSIBLE KAWASAKI
INCOMPLETO
ALTA Y CONTROL
PEDIATRA
IC CARDIOLOGA
VALORACIN
CLNICO ANALTICA
ECOCARDIOGRAMA BASAL
NO
AFECTACIN CARDIOVASCULAR
INGRESO EN PLANTA
TRAT. INMUNOGLOBULINA
AADIR A.A.S.
ALTERACIONES
SUGESTIVAS
NO SUGESTIVAS
S
INGRESO EN CIP
PCR < 30 mg/l y VSG

< 40 mm/h
ALTA Y REVISAR EN
URGENCIAS EN 24-48 h
NORMAL
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PCR 30 mg/l y/o VSG

40 mm/h
VALORACIN
REACTANTES
<3
ECOCARDIOGRAMA
ALTERADO
CRITERIOS
SUPLEMENTARIOS
ANALTICOS
KAWASAKI INCOMPLETO
CONSULTAR CARDIOLOGA
ECOCARDIOGRAMA
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Enfermedad de Kawasaki en Urgencias

J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn
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Sospecha de la enfermedad de Kawasaki

En todo nio en el que se asocie fiebre con algunos de los signos clnicos que la definen. La enfermedad es propia de nios
pequeos (75 % son menores de 5 aos), ms frecuente en varones y en meses de invierno y primavera.
Criterios clnicos clsicos de la enfermedad de Kawasaki

Tpicamente, los hallazgos clnicos que definen la enfermedad de
Kawasaki no se estn presentes desde el comienzo de la enfermedad, sino que van apareciendo a lo largo de los das. De ah la
importancia de las evaluaciones peridicas de los pacientes, en los
que se sospeche esta enfermedad. La fiebre habitualmente es el
primero de los signos en aparecer, cursa en picos, supera con frecuencia los 39-40 C y, sin tratamiento, dura una media de 11 das.
El exantema suele aparecer en los 5 primeros das y es polimorfo (los patrones urticariforme y morbiliforme son los ms
frecuentes; jams es ampolloso ni vesiculoso), cambiante
en su distribucin (afecta principalmente a tronco y regin
perineal) a lo largo de los das y, en ocasiones, algo pruriginoso. En los lactantes puede presentarse exclusivamente,
como eritema del rea del paal.
Los cambios de la boca son los labios rojos y fisurados (a

veces sangrantes).
Lengua aframbuesada (indistinguible de la que se presenta
en la escarlatina) y eritema difuso de la mucosa oral (jams
hay ulceraciones/ampollas en la mucosa oral ni exudados
faringoamigdalares).
Cambios en manos y pies que pueden encontrarse en la
fase aguda son el enrojecimiento de palmas y plantas y/o
una induracin, en ocasiones dolorosa, del dorso de pies y
manos. Pasadas 2 3 semanas desde el inicio de la fiebre
es frecuente encontrar una descamacin del pulpejo de
los dedos de manos y pies.
La conjuntivitis suele aparecer en los primeros das de la fiebre, es bilateral, con inyeccin de la conjuntiva bulbar principalmente (no tarsal ni ciliar), generalmente no intensa, sin
secrecin acompaante y, habitualmente, sin dolor ni fotofobia.
Las adenopatas cervicales son el hallazgo menos frecuente, suelen ser unilaterales, en tringulo cervical anterior, de
ms de 1,5 cm, no o poco dolorosas y sin cambios en la piel
suprayacente.
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Clasificacin diagnstica
a) Kawasaki completo:
Fiebre de 4 o ms das, junto con 4 o ms de los 5 criterios restantes.
Fiebre de 4 o ms das, con menos de 4 criterios, pero
con lesiones en arterias coronarias objetivadas por ecografa o coronariografa.
b) Kawasaki incompleto: fiebre de 5 o ms das ms 2 3 de
los criterios restantes.
760
ECG y radiografa de trax. Entre los estudios analticos se deber realizar hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica,
coagulacin, PCR y VSG.
Ecocardiografa basal
Tan pronto como se diagnostique a un paciente de Kawasaki
completo, se debe realizar interconsulta a cardiologa y ecografa basal. Sin embargo, no se debe demorar el inicio del tratamiento, si no se dispone la ecocardiografa o no est disponible
de manera urgente.
Afectacin cardiovascular en la enfermedad

de Kawasaki
Los pacientes diagnosticados de Kawasaki completo con afectacin cardiovascular clnica o ecocardiogrfica, deben ser ingre-
Criterios clnicos de enfermedad de Kawasaki

1. Fiebre de 4 o ms das
- Enantema
- Descamacin subungueal de los pulpejos de los dedos
5. Inyeccin conjuntival bilateral seca no purulenta
6. Linfadenopata laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral
Diagnstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki
-
Viriasis (sarampin, virus de Epstein-Barr, enterovirus, adenovirus)

Escarlatina
Fiebre de las Montaas Rocosas
Leptospirosis
Sndrome de la piel escaldada estafiloccica
Sndrome de shock txico
Sndrome de Stevens-Johnson
Artritis reumatoide juvenil
Reacciones de hipersensibilidad a frmacos
Reaccin de hipersensibilidad a mercurio (acrodinia)
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sados en UCI para estabilizacin hemodinmica y monitorizacin estrecha de respuesta al tratamiento.

Cuadros clnicos de afectacin cardiovascular que pueden
presentarse en el contexto de la enfermedad de Kawaski: insuficiencia cardiaca, shock cardiognico, arritmias, insuficiencias valvulares con repercusin hemodinmica, signos analticos y/o electrocardiogrficos de isquemia miocrdica, pericarditis.
Las lesiones coronarias ocurren, en orden decreciente de frecuencia, sobre los segmentos proximales de la descendente
anterior (DA) y de la coronaria derecha (CD), el tronco principal
de la arteria coronaria izquierda (CI), la circunfleja izquierda, la
porcin distal de la coronaria derecha y la descendente pos-
terior. En la evaluacin de la afectacin coronaria es obligada

la medicin de los dimetros internos de los vasos coronarios.
Actualmente se han definido Z scores ajustados por superficie
corporal para dimetros vasculares de la CI, CD y DA en personas sanas, definindose ectasia o dilatacin coronaria patolgica, cuando se supera en ms de 2,5 veces este valor. Para
definir dilatacin patolgica, en el resto de los vasos coronarios, se utiliza la regla de que el segmento dilatado debe tener
un dimetro interno 1,5 veces mayor que el adyacente. Los
aneurismas coronarios, que no suelen visualizarse antes del
dcimo da de fiebre, se definen por su forma (saculares y fusiformes) y por su tamao (pequeos < 5 mm de dimetro interno; medianos 5-8 mm; gigantes > 8 mm). Otros hallazgos
sugestivos de lesin coronaria son la ausencia de estrechamiento en segmentos distales y la hiperecogenicidad de la
pared vascular.
Hallazgos ecocardiogrficos en la enfermedad de Kawasaki

Precoces (1 semana):
- Signos de arteritis coronaria: hiperecogenicidad perivascular,
dilatacin patolgica o ausencia de estrechamiento
- Disminucin de la contractilidad del VI (por miocarditis asociada en
50-70% de los pacientes)
- Insuficiencia valvular (ms frecuentemente mitral o artica)
- Derrame pericrdico
761
Tardos (2-3 semana):

- Aneurismas coronarios
- Disfuncin ventricular
Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki

Siempre estar indicado en los primeros diez das de la enfermedad y tambin posteriormente si persiste la fiebre o la elevacin de PCR (> 30 mg/dl) y/o de VSG (> 40 mm/h). En la fase
aguda el tratamiento consiste en aspirina a dosis altas y gammaglobulina IV.
a) Aspirina: dosis 100 mg/kg/da, cada 6 horas, por va oral.
Se mantiene a dosis altas hasta pasados 14 das desde el
inicio de la enfermedad y/o 48-72 horas desde la desapa-
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B
0,5
1,0
1,5
2,0 BSA (m2)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,0
C
LMCA (cm)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,0
RCA (cm)
LAD (cm)
0,5
1,0
1,5
2,0 BSA (m2)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,0
80
0,5
1,0
1,5
2,0 BSA (m2)
Figura 1. Mean and prediction limits for 2 and 3 SDs for size of (A) LAD, (B) proximal RCA, and (C) LMCA according to body surface area for children < 18
years old. LMCA z scores should not be based on dimension at orifice and inmediate vicinity; enlargement of LMCA secondary to Kawasaki disease usually
is associated with ectasia of LAD, LCX or both.
762
ricin de la fiebre. Posteriormente se disminuye a 5 mg/kg/da,

dosis nica, por va oral. Si en el control ecocardiogrfico a
las 6-8 semanas no hay lesiones coronarias se suspende.
Por el contrario, se mantendr el tratamiento antiagregante de por vida. Presentaciones: Aspirina comp. 125 mg;
comp. 500 mg.
b) Gammaglobulina: es el pilar teraputico de la enfermedad.
La tasa de prevencin de lesiones coronarias es de dosis
dependientes y, siempre se debe usar la pauta de dosis alta
en una nica infusin (evidencia A). Idealmente se recomienda administrarla entre el 5 y el 7 da de la enfermedad.
Empezar el tratamiento antes del 5 da, no reduce ms la
aparicin de aneurismas. Dosis: 2 g/kg en dosis nica, IV.
Pasar en perfusin continua durante 10-12 horas. Presentaciones: Flebogamma (viales 500 mg/10 ml; 2,5 g/50 ml;
5 g/ 100 ml; 10 g/200 ml).
c) Corticoides: recientemente diversos estudios parecen demostrar, que el empleo de corticoides en la fase aguda de la
enfermedad, reduce la aparicin de aneurismas coronarios
en igual o, incluso, mayor proporcin que el tratamiento clsico. De momento, la experiencia es limitada y no se ha definido claramente ni el tipo de corticoide a utilizar, ni la dosis,
ni la duracin del tratamiento. El ms utilizado es prednisona a 2-3 mg/kg/da, durante 2-4 semanas.
En caso de fallo teraputico (reaparicin o persistencia de la fiebre a las 36 horas de la administracin de la gammaglobulina)
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se recomienda repetir nueva dosis de 2 g/kg IV y, si no hay respuesta, se recomienda administrar corticoides (metil-prednisolona en mega-dosis de 30 mg/kg IV, a pasar en 2-3 horas, administrado una vez al da durante 1 a 3 das).
763
Pruebas analticas
Hemoglobina, hematocrito, frmula y recuento leucocitario. Gasometra e iones. Coagulacin completa. VSG y PCR, GOT/GPT,
GGT, Colesterol total y fraccionado albmina. Sedimento urinario. Valorar LCR en casos concretos.
Kawasaki incompleto
Se definen as a los pacientes con fiebre de 5 o ms das, que
slo renen dos o tres de los criterios clsicos de la enfermedad. En estos pacientes se deben considerar otra serie de hallazgos clnicos, analticos y ecocardiogrficos que, si bien no son
especficos ni diagnsticos, pueden reforzar la sospecha diagnstica hasta el punto de justificar el inicio del tratamiento. Estos
se resumen a continuacin:
a) Hallazgos clnicos:
- Cardiacos: insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis,
insuficiencia valvular, alteraciones coronarias, aneurismas
coronarios y en otras arterias de mediano calibre, fenmeno de Raynaud, gangrena perifrica.
- Gastrointestinales: vmitos, diarrea, dolor abdominal, disfuncin heptica, hidrops de la vescula biliar.
- Neurolgicos: irritabilidad, meningitis asptica (50%), hipoacusia neurosensorial.

- Msculo-esquelticos: artritis, artralgia. En la primera semana cualquier articulacin. Posteriormente en grandes, como
rodillas y tobillos.
- Genitourinarios: uretritis, meatitis, piuria estril.
- Oftalmolgicos: uvetis anterior.
b) Hallazgos analticos:
- Anemia para la edad; siempre hay aumento de PCR y VSG
(en primera semana; durante 6 semanas).
- Leucocitosis (50% > 15.000/mcL) con neutrofilia y desviacin izquierda (primera semana).
- Trombocitosis (aparece en la segunda y es mxima en la
tercera semana; rango 500.000-1.000.000/mcL). Raro
trombopenia en la primera semana si CID.
- Dislipemia (disminucin de colesterolemia, HDL y apoAI);
- Hipoalbuminemia e hiponatremia.
- Elevacin de transaminasas (40%) y GGT (65%).
- Piuria estril (35%).
- Pleocitosis en lquido cefalorraqudeo y en lquido articular.
En caso de presentar signos clnicos y/o analticos sugestivos,
la determinacin de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG
en 1 hora) es fundamental. Si stos no estn elevados, el diagnstico de Kawasaki incompleto es altamente improbable. Si,
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por el contrario, s lo estn, deberemos considerar los 6 criterios
analticos recogidos en el punto . Si rene 3 o ms de stos
criterios, se confirmar el diagnstico de Kawasaki incompleto
y se deber iniciar el tratamiento.
Criterios analticos suplementarios

Si se sospecha Kawasaki incompleto y los reactantes de fase
aguda (PCR y/o VSG) estn elevados, se valorarn los 6 criterios analticos que se recogen en la siguiente tabla. En caso de
que 3 o ms de ellos estn presentes, se confirma el diagnstico de Kawasaki incompleto.
Criterios analticos que apoyan el diagnstico
de Kawasaki incompleto (tres o ms positivos)
1. Anemia para la edad
2. Leucocitosis >15.000/mm3
3. Trombocitosis > 450.000/mm3 despus del 7 da de enfermedad
4. Albmina < 3,0 g/dl
5. Alanina aminotransferasa (GPT) elevada
6. Leucocituria > 10 leucocitos/campo
764
Ecocardiografa en la evaluacin del Kawasaki

incompleto
Se consideran hallazgos patolgicos cualquiera de los 3
siguientes:
Z score 2,5 para la descendente anterior o para la coronaria derecha.

Dimetro de un segmento coronario 1,5 veces mayor que
el segmento adyacente.
3 hallazgos de los siguientes: hiperecogenicidad perivascular, ausencia de estrechamiento de vasos distales, disminucin de la funcin ventricular izquierda, insuficiencia mitral,
derrame pericrdico o z-scores entre 2-2,5 para la descendente anterior o para la coronaria derecha.
-
Han RK, Silverman ED, Newman A, McCrindle BW. Management

and outcome of persistent or recurrent fever after initial intravenous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease. Arch Pediatr
Adolesc Med 2000; 154 (7): 694-9.
Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a
statement for health professionals from the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;
114(6): 1708-33. Erratum in: Pediatrics 2005; 115 (4): 1118.
Wooditch AC, Aronoff SC. Effect of initial corticosteroid therapy on
coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease: a metaanalysis of 862 children. Pediatrics 2005; 116 (4): 989-95.
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URGENCIAS INFECCIOSAS
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Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) 164

FIEBRE SF DEFINICIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ESTADO
GENERAL
BUENO
0-30 DAS
EDAD
30-90 DAS
165
ANALTICA COMPLETA
CON P LUMBAR
INCUMPLE ALGUNO
INGRESO CON
SEGN TIPO DE INFECCIN
CRITERIOS
BAJO RIESGO
< 15 DAS 0 T 39,5C o

MADRE PORTADORA
DE AGALACTIAE
INGRESO CON
766
FSF 2
CUMPLE TODOS
EDAD
15-30 DAS
INGRESO REA NEONATAL

OBSERVACIN
SIN TTO. ANTIBITICO
MALO
ESTABILIZAR (ABC)
25
08
Sepsis
RCP
- ANALTICA COMPLETA
+ LCR
- INGRESO EN CIP
- TT ANTIBITICO SEGN
TIPO DE INFECCIN
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Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I)

V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, J. Martn Snchez
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Definicin de fiebre sin foco en < 1 mes

Se considera fiebre sin foco a esta edad a la T > 38 C rectal, que
tras exploracin, cuidadosa no se descubre la etiologa. Los datos
referidos por los familiares deben ser tomados en consideracin.
Historia clnica
AF: frotis vaginal materno positivo para Streptococcus agalactiae y tratamiento, fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h.
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia prolongada en Unidad Neonatal, prdida de peso (la deshidratacin
puede producir fiebre en el lactante pequeo) duracin de la fiebre, vacunas previas (pueden producir fiebre en 24-48 h tras la
administracin), rechazo de las tomas. Sintomatologa acompaante. Ambiente infeccioso familiar.
Exploracin: es muy importante la toma de constantes TA, FC,
FR, Sat O2, T rectal (valorando la taquicardia y polipnea como
datos de afectacin), peso, realizar una exploracin fsica exhaustiva por aparatos valorando la coloracin, perfusin, relleno capilar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc.
Importante: a esta edad, la exploracin fsica tiene menor sensibilidad y, existe menor relacin entre el grado de la fiebre y la
gravedad de la posible infeccin. Adems puede existir meningitis sin sntomas neurolgicos.
Estudio completo de sepsis

Hemograma con frmula manual, hemocultivo, protena C reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, creatinina. Sistemtico de orina, urocultivo por puncin suprapbica o sondaje uretral (el urocultivo a esta edad puede ser positivo an con
tira reactiva normal hasta en un 25%).
El Gram en orina mejora la sensibilidad.
La Rx trax se realizar si hay polipnea, A Pulmonar patolgica o si hay leucocitosis > 20.000/ mm3.
La porcin lumbar se realiza en todos los nios febriles <
1 mes, y siempre previamente al tratamiento antibitico.
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y la
PCT antes de las 3 h.
Criterios de bajo riesgo

Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
presenta todos los parmetros siguientes:
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Clnicos:
No madre portadora S. agalactiae (tratada o no).
No pretrmino.
No estancia prolongada en Unidad Neonatal.
Previamente sano con buen EG y exploracin normal:
- BEG.
Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.
Buena tolerancia oral.
Analticos:
Leucocitos 5.000 -15.000/mm3.
Cayados < 1.500 mm3.
Neutrfilos tot. < 10.000/mm3.
ndice infeccioso = NI/NT (NI = neutrfilos inmaduros = cayados + mielocitos + metamielocitos y NT = neutrfilos totales). En el RN < 0,12.
Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c
y tincin de gram orina negativo.
768
a) Sospecha de sepsis
< 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/da en 4 dosis (en < 7 d cada
12 h) + gentamicina 4 mg/kg IV cada 24 h a infundir en 30
min.
b) Meningitis: ampicillina 200 mg/kg/da dosis cada 6 h (en <
de 7 das 150 mg/kg/da en dosis cada 12 h) + cefotaxima
200 mg-300 mg/kg/da dosis cada 6-8 h.
c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/da + gentamicina a 4 mg/kg/24 h,
si riesgo ITU por enterococo a esta edad.
d) Neumona: cefotaxima 100 mg/kg/da en 3 dosis + ampicilina 100 mg/kg/da cada 6 h, en < 7 das cada 24 h.
e) Si se sospecha de herpes simple (VHS) por antecedentes maternos de lesiones genitales, y en el nio se observan lesiones de piel, ojos o mucosas, convulsiones, disfuncin heptica (sobre todo, en < 1 m), aadir aciclovir
60 mg/kg/da en dosis cada 8 h.
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Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) 165

DEFINICIN DE FIEBRE SF
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ESTADO
GENERAL
BUENO
MALO
164
FSF 1
ANALTICA COMPLETA
INICIALMENTE SIN LCR
CRITERIOS
BAJO RIESGO
INCUMPLE ALGUNO
CUMPLE TODOS
RX DE TRAX SI > 20.000

LEUCOS/mm3
FOCO
LOCALIZADO
INGRESO + TRATAMIENTO
ANTIBITICO SEGN
PATOLOGA
CONDICIONES
PARA EL ALTA
NO
PUNCIN
LUMBAR
POSITIVA O TRAUMTICA
769
NO CUMPLE CONDICIONES
NEGATIVA
CUMPLE CONDICIONES
ALTA Y CONTROL
PEDIATRA EN 24 HORAS
INGRESO SIN
INGRESO CON
(como sospecha sepsis)
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165
Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II)
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca
770
Definicin de fiebre sin foco en < 3 meses

Se considera fiebre sin foco a esta edad a la T 38 rectal, que
tras exploracin cuidadosa no se descubre la etiologa.
Historia clnica
AF: resultado del frotis vaginal materno para S. agalactiae, ttos.
seguidos, presencia de fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h.
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia prolongada en unidad neonatal, prdida de peso (la deshidratacin
puede producir fiebre en el lactante pequeo) duracin de la fiebre, vacunas previas, (puede producir fiebre en 24-48 h tras la
administracin) rechazo de las tomas. Sintomatologa acompaante. Ambiente infeccioso familiar.
Exploracin: es muy importante la toma de constantes TA, FC,
FR, Sat O2 T rectal, (valorando la taquicardia y polipnea como
datos de afectacin) peso, realizar una exploracin fsica exhaustiva por aparatos valorando la coloracin, perfusin, relleno capilar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc.
Hay que tener en cuenta que a esta edad (< 3 meses), la exploracin fsica tiene menor sensibilidad y, hay menor relacin entre el
grado de la fiebre y la gravedad de la posible infeccin. Adems
puede existir meningitis sin sntomas neurolgicos.
Estudio completo de sepsis

Hemograma con frmula manual, hemocultivo, protena C
reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, creainina, sistemtico de orina, urocultivo por puncin suprapbica o sondaje uretral (el urocultivo a esta edad puede ser
positivo, incluso con tira reactiva normal hasta en un 25%).
El Gram en orina mejora la sensibilidad.
La Rx trax se realizar si hay polipnea, auscultacin pulmonar patolgica, o si hay leucocitosis > 20.000/mm.
Puncin lumbar: en los nios de 1-3 meses con factores de
riesgo, en los que tras el estudio de FSF no se haya localizado el foco infeccioso y se haya decidido a instaurar tratamiento antibitico.
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y
la PCT antes de las 3 h.
Criterios de bajo riesgo

Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
presentar todos los parmetros siguientes. La alteracin de
cualquiera de estos parmetros se considera como de riesgo:
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Clnicos:
No madre portadora S. agalactiae (tratada o no).
No pretrmino.
No estancia prolongada en Unidad Neonatal.
Previamente sano con buen EG y exploracin normal:
- BEG.
Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.
Buena tolerancia oral.
Analticos:
Leucocitos 5.000 -15.000/mm3.
Cayados < 1.500 mm3.
Neutrfilos tot. < 10.000/mm3.
ndice infeccioso = NI/NT (cayados + mielocitos + metamielocitos)/neutrfilos totales; 1-3 m < 0,2.
Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c
y tincin de gram orina negativo.
771
a) Sospecha de sepsis:
> 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/da en dosis cada 6 h + cefotaxima 150 mg/kg/da en 4 dosis.
b) Meningitis: ampicillina 300 mg/kg/da dosis cada 6 h (en <
de 7 das 200 mg/kg/da en dosis cada 12 h) + cefotaxima
200-300 mg/kg/da dosis cada 6 h.
c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/da + gentamicina 5 mg/kg/cada
24 horas IV, riesgo ITU por enterococo a esta edad.
d) Neumona: cefotaxima 100 mg/kg/da en 4 dosis.

e) Si sospecha de herpes simple (VHS) por antecedentes
maternos de lesiones genitales, y en el nio se observa
lesiones en piel, ojos o mucosas,convulsiones, disfuncin heptica, sobre todo, en < 1 m, aadir aciclovir
60 mg/kg/da en dosis cada 8 h.
Condiciones para el alta nio de bajo riesgo

Se puede dar de alta sin tratamiento antibitico al lactante febril
mayor de 1 m con todos los parmetros de bajo riesgo, buena
tolerancia oral, posibilidad de control por un pediatra en las siguientes 24 h y mientras el nio permanezca febril, con buenas condiciones sociales valorando la capacidad de observacin de los
padres y de acuerdo con los mismos, acceso hospitalario si hubiera empeoramiento, localizable si el hemocultivo fuera positivo.
Indicar a los padres cales son los sntomas de riesgo.
Si no se dieran las condiciones para una buena observacin
domiciliaria, se ingresar sin antibiticos.
Ingreso sin antibiticos

En algunos casos muy individualizado de nios con BEG, pero
con algn criterio de riesgo, podran ingresar ocasionalmente sin
antibiticos siempre que presenten todas las siguientes condiciones: BEG, buena tolerancia oral leucocitos entre 5.00018.000/mm3, N totales entre 1.500-6.500/mm3, PCR < 20 mg/L,
con control estricto clnico y analtico.
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Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) 166

DEFINICIN Y
CRITERIOS DE EXCLUSIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ESTABILIZAR (ABC)
ANALTICA COMPLETA
INGRESO EN CIP
TTO. ANTIBITICO
25
08
Sepsis
RCP
VACUNADO PVC-7
SITUACIN
VACUNAL
VALORAR RX TRAX SI
FIEBRE > 72 h
VALORAR ANALTICA
NO VACUNADO PVC-7
NO
ESTADO
GENERAL
MALO
> 39 C
AXILAR
VALORACIN
PARA PRUEBAS
NORMAL
38-39 C
AXILAR
FIEBRE
TIRA DE ORINA
2h
TIRA DE ORINA
ANORMAL
NINGUNO
S
SOSPECHA DE ITU
ANALTICA TEST RPIDOS
ALTA CON AMOXICILINA

ORAL 80 mg/kg/da
CONTROL ANTES DE 24 h
109
ANALTICA COMPLETA
TT ANTIBITICO
CRITERIOS
RIESGO
ANALTICO
Pielonefritis
TIENE ALGUNO
NO
RX TRAX
NEUMONA
NO
NORMAL
ALTA Y CONTROL PEDIATRA
NITRITOS Y/O LEUCOCITURIA
VALORAR. OBSERVAR 2 h
ALTA SIN ANTIBITICO
CONTROL PEDIATRA 24 h
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BUENO
58
Neumona
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Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III)

V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, J.A. Ruiz Domnguez
El objetivo del protocolo es identificar a los nios febriles, que
presentando buen estado general (BEG), van a desarrollar una
enfermedad bacteriana grave, a esta edad los grmenes que
pueden producir bacteriemia oculta son neumococo 85-90%
(hasta el 90% se resuelven espontneamente); H. influenzae
No B 3% Salmonella y Meningococo 1%, otros grmenes en
conjunto 5%.
773
Criterios de inclusin en protocolo de fiebre sin foco de

de 3-24 meses
Fiebre mayor de 38 C axilar detectada bien por los padres o en
servicio de Urgencias que tras una exploracin fsica completa,
no se descubre la etiologa. Se excluyen de este protocolo, los
nios con enfermedad crnica grave inmunosuprimidos, que se
han de evaluar y tratar de forma individualizada. Por encima de
24 meses, el riesgo de bacteriemia oculta, es ms bajo y la pauta a seguir es la valoracin peridica.
Anamnesis
AP: de enfermedad crnica, inmunosupresin, calendario vacunal,
contacto con enfermedad bacteriana grave. Estado general y sntomas acompaantes, grado de la fiebre evolucin de la misma.
La infeccin bacteriana grave en un nio con BEG tiene mucha

relacin con el grado de la fiebre durante, las primeras 72
horas. La exploracin fsica tiene mayor sensibilidad que en
los menores 3 meses de edad.
Toma de constantes T, TA, FC, FR: es muy importante la polipnea y taquicardia excesivas para la fiebre, que puede ser sntomas de preshock, la polipnea an sin otros sntomas respiratorios puede ser sntoma de neumona. Valorar: estado general,
reactividad, interaccin con el medio, tipo de llanto, irritabilidad,
color, perfusin, relleno capilar, petequias tamao, localizacin
de las mismas, resto de la exploracin completa y cuidadosa en
busca de foco infeccioso.
Analtica
Hemograma, hemocultivo (con volumen mnimo de 1 cc mejor
2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina), pruebas de coagulacin si
presenta petequias significativas, bioqumica general; si mal estado general, gasometra y cido lctico.
Si existe leucocitos 20.000/mm3, o polipnea se debe realizar
Rx de trax, tambin se realizar en caso de fiebre muy alta
( 40,5 C) de ms de 3 das de evolucin.
Puncin lumbar segn exploracin y situacin clnica.
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Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT
antes de las 3 h.
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Para ingresados en general: Cefotaxima 200mg/kg/da en 4
dosis IV.
En inmunodeprimidos: Cefepime 150 mg/kg/da en 4 dosis IV +
Vancomicina 40 mg/kg/da en 3 dosis IV.
Criterios para el alta

Para el alta hospitalaria, adems de las condiciones expresadas
en el algoritmo, es imprescindible asegurar el control por un
pediatra en las siguientes 24 h, y mientras el nio permanezca
febril. Tambin hay que valorar: la capacidad de observacin de
los padres, las buenas condiciones sociales, el acceso hospitalario si hubiera empeoramiento y la posibilidad de localizarle si el
hemocultivo resulta positivo (asegurar telfono de contacto).
Situacin vacunal
Se considera suficientemente inmunizados por la vacuna antineumoccica (PCV-7) a aquellos nios con 2 o ms dosis.
Las dosis que se administran son:
Si la vacunacin se inicia entre los 2-6 meses, se ponen 3
dosis cada 2 meses y, 1 dosis de recuerdo a los 12-23 meses.
Si se inicia entre los 7-12 meses, se ponen 2 dosis cada 2
meses y, la dosis de recuerdo entre los 12-23 meses, siempre con intervalo de 2 meses.
Si se inicia entre los 12-23 meses, se ponen slo 2 dosis
separadas 2 meses, no se administra dosis de recuerdo.
Criterios para el alta sin antibitico

En algunos nios que acuden con fiebre alta (> 40 C axilar)
puede ser conveniente administrar una dosis de antitrmico y
mantener en observacin aproximadamente 2 h, realizando
nueva valoracin pasadas stas para comprobar que mantiene el BEG.
Para el alta hospitalaria, adems de las condiciones expresadas
en el algoritmo, hay que asegurar el control por un pediatra en
las siguientes 24 h y mientras el nio permanezca febril. Tambin hay que valorar: la capacidad de observacin de los padres,
que existan buenas condiciones sociales, posibilidad de acceso hospitalario si hubiera empeoramiento y posibilidad de localizacin si el hemocultivo fuera positivo.
Indicar a los padres cules son sntomas de riesgo (petequias,).
Valoracin para efectuar analtica

Puede demorarse la realizacin de analtica en aquellos nios
con fiebre de menos de 6-12 h de evolucin y, con BEG por ser
sta menos valorable. La analtica es obligada en los menores
de 6 meses (tambin tras un intervalo adecuado si se presenta
precozmente en urgencias) y cuando la temperatura sea mayor
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de 40,5 C axilar an en los pacientes vacunados, o con el EG

afectado en alguna medida.
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Analtica
Hemograma, hemocultivo (con volumen mnimo de 1 cc mejor
2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina si se dispone), pruebas de
coagulacin si presenta petequias significativas, bioqumica general, si presenta mal estado general, gasometra y cido lctico.
Si leucocitos > 20.000/mm3, existencia de polipnea o aleteo
nasal, es imprescindible realizar Rx trax, tambin se realizar
en fiebre muy alta ( 40,5 C), o de ms de 3 das de evolucin.
Efectuar puncin lumbar segn exploracin.
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT
antes de las 3 h.
Test rpidos
En poca epidmica de gripe, previa a la analtica, se realizar test rpido de Influenza si se dispusiera del mismo. Si fuera positivo, no se realizar la analtica, pues la posibilidad de
coinfeccin bacteriana es baja y se dar de alta para ser controlado por su pediatra. Otros test rpidos segn disponibilidad y signos clnicos: adenovirus, RVS, pueden ser de utilidad.
11 Criterios analticos de riesgo en la FSF

Aunque ninguna analtica predice con certeza, existe mayor riesgo de padecer enfermedad bacteriana grave si: (un solo criterio
ya es vlido).
Neutrfilos totales > 10.000/mm3 (dato algo ms especfico
que la leucocitosis).
Leucocitosis > 15.000/mm3 o < 3.000/mm3.
Neutrfilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
PCR (protena C reactiva) > 70 mg/L.
PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
12 Rx de trax
En todos los casos en que leucocitosis > 20.000 y/o polipnea
excesiva para la fiebre, o fiebre > 40,5 C de ms de tres das
de evolucin.
13 Criterios para el alta y tratamiento
Para el alta hospitalaria adems de las condiciones expresadas en el punto .
Si se decide el tratamiento antibitico se realizar con:
Amoxicilina oral: a 80 mg/kg/da en 3 dosis hasta que est afebril, siempre que los cultivos sean negativos.
Tener en cuenta que el hemocultivo se positiviza en 24-48 h.
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Pgina 776
166
-
Baraff LJ. Management of Infants and young children with fever

without source. Pediatrics Annals 2008; 37 (10): 673-79.
Cincinnati Children's Hospital. Evidence-based care guidelines.
Fever of uncertain source in infants of 60 daysor less, and in infants
of 2-36 months accessed Jarnuary 2009 at htt: //www.cincinnati-
childrens. org/surc/alpha/h/health-policy/ev-based/fever 2-36

month.htm.
Denise K. Sur, Elise L. Bukont. Evaluating Fever of Unidentifiable
Source in Young Children. Am Fam Physician 2007; 75: 1805-11.
Ishimine P. Fever Whitout Source in Children 0 to 36 Months of Age.
Pediatr Clin N Am 2006; 53: 167-94.
Nota importante
Los protocolos de fiebre sin foco estn dirigidos, fundamentalmente, a descartar bacteriemia oculta por Neumococo que es el causante del 85-90% de
las bacteriemias ocultas, y el Hi nob, pero es poco sensible para la producida por Neisseria meningitidis (Meningococo) y Salmonella, aunque en este
caso, casi siempre se acompaa de diarrea.
Caractersticas de la infeccin meningoccica:
Es poco frecuente (slo el 0,02% de los nios con T > 39 C y BEG la van a presentar) pero potencialmente muy grave. El 12-16% no se diagnostican
en la 1 visita mdica.
El hemograma es poco discriminatorio. La PCT es ms sensible. La exploracin fsica puede presentar un exantema macular sucio, a veces, poco
llamativo: petequias dispersas y, sntomas como: artralgias, mialgias, odinofagia.
Existe mayor riesgo si la fiebre es de muy corta evolucin, ambiente epidmico, poca estacional (noviembre, marzo), epidemias y contacto con otro
caso. Se debe alertar a la familia, en estos casos, de tener vigilancia estrecha del estado general, petequias.
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Fiebre y petequias en Urgencias 167

FIEBRE Y PETEQUIAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
NO
TAMAO
PETEQUIAS
PETEQUIAS < 2 mm
MICROPETEQUIAS MUY
NUMEROSAS Y
GENERALIZADAS
SHOCK
PETEQUIAS > 2 mm
25
ANALTICA COMPLETA
Y OBSERVACIN
Sepsis
CRITERIOS
DE RIESGO
NINGN CRITERIO
PETEQUIAS ESFUERZO
TRATAMIENTO
PROCESO BASE
S
EVOLUCIN
EXANTEMA
ESCARLATINIFORME
TEST RPIDO
ESTREPTOCOCO
INGRESO/OBSERVACIN
6-8 HORAS
REEVALUACIN
CLNICO/ANALTICA
CRITERIOS
RIESGO O
PETEQIUIAS
VALORAR TRATAMIENTO
777
NO
ALGN CRITERIO
ALTA
CONTROL EVOLUCIN
POR SU PEDIATRA
VALORAR ESTUDIO EN
POLICLNICA
NO
6-8
horas
INGRESO CON
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
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Fiebre y petequias en Urgencias
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artiago, J. Martn Snchez
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Definicin
Tipos de exantema petequial
Las petequias puntiformes (como puntas de alfiler) de tonalidad ms rojiza y en territorio de la cava superior (por encima de la lnea intermamilar), suelen ser secundarias a esfuerzo (vmito, tos) no precisan de estudio. Son tambin frecuentes en infecciones vricas en axilas y pliegues inguinales, en escaso nmero y, a veces, ms generalizadas.
Las petequias de 2 mm o ms, incluso muy escasos elementos y localizadas por debajo de la lnea intermamilar, son
ms sospechosas de etiologa bacteriana. Cuando son >
3 mm se denominan prpura y, a veces, se presenta con
con elementos equimticos.
En la fase inicial de la meningococemia se puede observar hasta en
el 30% de los casos un exantema maculo-papular de aspecto vinoso y profundo, que se borra con la presin y que, a veces, puede
ser maculo petequial con una petequia en el centro de la mcula.
Etiologa
Los exantemas petequiales o purpricos con fiebre pueden
ser secundarios a enfermedades vricas ms frecuentemente y,
en general, cursan tanto con buen estado general como evolucin. Los de origen bacteriano son potencialmente graves y ocasionalmente fatales, por lo que todo nio con fiebre y petequias
ha de ser observado muy estrechamente.
Incidencia
Virus: (11%) enterovirus y adenovirus son los ms frecuentes, citomegalovirus, varicela hemorrgica, rubola, virus de
la fiebre hemorrgica.
Bacterias: (17%) N. Meningitidis (50-80% de todas las bacterias, segn sea el contexto epidmico) puede tener una
evolucin fulminante y tiene una mortalidad del 10%. Hasta
un 16% de las sepsis meningoccicas no son diagnosticadas en una primera visita al pediatra. Otras bacterias que
producen exantema petequial y sepsis, con mucha menor
frecuencia, son: neumococo, Haemophilus influenzae tipo
B, estreptococo.
Ricketsias: fiebre de las montaas rocosas.
Otras patologas: (4%) prpura de Shnlein-Henoch, vasculitis trombopenia, que coincidan con fiebre de otra etiologa.
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Desconocida: hasta en un 45% de los casos y las petequias

son producidas por esfuerzoen el 23% de los casos en
algunas series.
Anamnesis
Antecedentes personales: contacto con una enfermedad infecciosa, estado vacunal, antecedentes patolgicos.
Tiempo de evolucin de la fiebre y del exantema, diuresis, tratamiento antibitico previo, sntomas acompaantes. Son tpicos
de sepsis meningoccica las artralgias, dolor de piernas y odinofagia, sobre todo, en el nio mayor.
Exploracin:
Constantes: FC, FR, TA, Sat O2, nivel de conciencia, Glasgow,
actividad, color de la piel, relleno capilar, perfusin, caractersticas y distribucin de las petequias, presencia de exantema
macular, rigidez de nuca, signos menngeos y resto de la exploracin completa.
779
Signos clnicos de sepsis grave

Taquicardia y taquipnea elevadas para le edad y fiebre, Sat O2 <
95%, alteracin del nivel de conciencia, irritabilidad, mala perfusin perifrica, relleno capilar de > 4, hipotensin arterial, petequias de ms de 2 mm numerosas y generalizadas. En estos
casos, el diagnstico es muy probable y, tras la realizacin de la
analtica completa, se tratarn con cefotaxima IV a 200-300

mg/kg/da en 4 dosis y segn protocolo de sepsis.
Analtica completa
Hemograma con frmula manual, hemocultivo, PCR, PCT
(ms sensible y especfica), gasometra, cido lctico, iones,
calcio, glucosa, urea, creatinina, pruebas de coagulacin, Ddmero.
Gram de la petequia (excoriacin de la petequia con bistur y
extensin en un porta, hablar con microbilogo de guardia) tiene mayor positividad que el hemocultivo, realizar solo en caso
de duda.
Test rpido y cultivo de adenovirus, enterovirus en FF aspirado
nasal, LCR y serologa de virus (enterovirus, sobre todo) si por
el buen estado general se baraja este diagnstico.
Criterios de riesgo clnicos y analticos en el paciente

con fiebre y petequias
Como dato orientativo, se puede considerar como bajo riesgo
de sepsis bacteriana grave, a los pacientes que renen todos
los criterios siguientes:
Curso clnico con evolucin de fiebre y petequias de ms de
48 h con BEG y sin meningismo. Analtica con hemograma
normal (excepto meningococo). PCR < 30 mg/L, PCT 0,5
ng/dl y coagulacin normal.
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Signos clnicos
de riesgo
Odd ratio Sensibildad Especificidad VPN
MEG o REG
Irritable/letrgico
rigidez nuca
16
79
81
97
Petequias de > 2 mm
generalizada
37
83
88
98
Hipotensin arterial
12
28
97
84
Relleno capilar > 4 seg
29
83
85
98
Fiebre > 38,5 C
58
81
94
Signos analticos
de riesgo
Leucocitos < 5.000
o > 15.000/mm3
Cayados > 10%
Neutrofilos totales
> 10.000
Coagulacin INR >1,2
PCR > 70 mg/l
> 30 mg/l
PCT > 1 ngr/ml
> 2 ngr/ml (severa)
Coagulacin INR > 1,2
780
Sensibildad
Especificidad
Observacin
Durante 6-8 horas con control de constantes, aparicin de nuevas petequias y de cualquier signo de riesgo, se valorar repetir la analtica si la extraccin fue precoz (hemograma antes de
6 h del inicio de la fiebre y PCR antes de las 12 h), reevaluando
estos nuevos datos.
Ingreso y tratamiento
Si hay en este momento cualquier dato clnico de riesgo, adems de la fiebre y/o analtico (sobre todo, la neutrofilia, la
desviacin izquierda, la PCR o PCT elevadas), se sospechar de sepsis bacteriana. Se ingresar y tratar con cefotaxima IV a 200-300 mg/kg/da, en 4 dosis segn este protocolo.
Continuar con protocolo de sepsis, si el estado del paciente lo
aconseja.
Alta
Se dar de alta sin antibiticos si tras el perodo de observacin persiste buen estado general, no presenta ningn dato clnico de riesgo (excepto la fiebre) y no aumentaron las petequias.
La evolucin de ms de 48 h de fiebre y petequias sin signos clnicos ni analticos de riesgo, hace muy improbable el diagnstico de sepsis bacteriana.
VPN
58
56
91
68
62
99,7
94
58
100
81
96
54
89
94
100
76
94
58
93
96
91
88
Nota: hay que tener en cuenta que en la sepsis meningoccica, el nmero de leucocitos suele ser normal. Resulta ms frecuente y con mayor valor predictivo, la desviacin izquierda (el 57% de los casos tienen > 10% de cayados) as como la PCT y PCR
elevadas.
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Tras el alta se instruir a los padres sobre los datos de alarma

(alteracin del estado general, aumento de petequias) y, en ese
caso, acudirn de nuevo al hospital.
Si el control por parte de la familia no puede ser adecuado se
ingresar al nio sin antibiticos.
Los padres deben estar localizables para ser avisados si los cultivos fueran positivos.
-
Brogan PA, Raffles A The management of fever and petechiae: making

sense of rash decisions. Arch Dis Child 2000; 83: 506-7.
Notas
781
Kupperman N, Malley R,Inkelis S, Fleisher G. Clinical and Hematologic Features do not Reliably Identify Children with Unsuspected
Meningococcal disease. Pediatrics 1999; 103(2)e 20.
Nielsen HE, Andresen EA, Andersen J, et al. Arch Dis Child 2001;
85: 160-5.
Thomson M, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, et als.Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006; 367.
Wells LC,Smith JC, Weston VC, Collier J,Rutter N. The child with no
blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child
2001; 85: 218-22.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Pgina 782
Fiebre continuada de ms de 4 das en paciente > 2 aos 168

FIEBRE PROLONGADA
MS DE 4 DAS SIN FOCO
INFECCIOSO
PROTOCOLO DE FOCO
SIN FIEBRE
MENOR DE 2 AOS
EDAD
166
MAYOR DE DOS AOS
> 39 C
FSF III
HIPERTERMIA
NO ANTIBITICOS Y CONTROL
AMBULATORIO AL 7 DA
HEMOGRAMA CON PCR o PCT
AMOXICILINA A 80 mg/kg
VALORAR
ANTIBITICO
NO
FIEBRE > 7 DAS
VALORAR
FIEBRE AL 7
DA
ESTADO
GENERAL DEL
PACIENTE
INGRESAR PARA ESTUDIO
ACEPTABLE
ANALTICA Y PRUEBAS
HALLAZGOS
SIGNIFICATIVOS
VALORAR TT CON
782
PROBABLE FIEBRE DE O.D.

VALORAR INGRESO O
ESTUDIO EN POLICLNICA
NO
RESPUESTA
AL TT
AFEBRIL < 7 DAS

ALTA CON REVISIN EN
PEDIATRA DE CABACERA
FIEBRE DE DURACIN
INTERMEDIA SIN FOCO
MALO
39 C
ALTA CON REVISIN
NO
ALTA CON REVISIN
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Fiebre continuada de ms de 4 das en paciente > 2 aos

Conceptos
La fiebre segn su duracin se divide en:
a. Fiebre aguda: duracin < 1 semana.
b. Fiebre de duracin intermedia: > 1 semana sin estudio previo.
c. Fiebre de origen desconocido: > 3 semanas y con estudio
elemental normal.
La fiebre como marcador. La fiebre puede cursar con un foco
conocido o sin foco. En el primer caso, la fiebre es til como indicador de la respuesta al tratamiento y un signo de evolucin del
foco. En el segundo, la fiebre es simplemente un marcador inicial de bsqueda de infeccin o inflamacin.
Este algoritmo no es aplicable a paciente con foco identificable
(ORL, catarro de VA, infeccin urinaria, etc.) o menores de 2
aos, para los que existen protocolos especficos.
La sensibilidad y especificidad de la fiebre como marcador de infeccin bacteriana.
Temperatura (C)
39,5
40
40,5
783
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
70
50
20
40
60
90
Fuente: Jaffe DM. Occult bacteriemia in children. Adv Pediatr Infect Dis 1994;
9: 237-60.
Reactantes
Adems de la fiebre existen otros marcadores de infeccin bacteriana como: leucocitos (neutrfilos), protena-C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT), velocidad de sedimentacin globular (VSG)
y otros menos utilizados. Los neutrfilos son el primer reactante en elevarse ante la infeccin y pueden descender bruscamente en las horas siguientes, o bien mantenerse prolongadamente altos. La PCR sube en las primeras 12 horas y se mantiene
mientras dura la infeccin, presentando al curar sta una normalidad en 2-3 das. Sin embargo, la VSG es muy lenta en elevarse y descender. Puede tardar varios das antes de alcanzar
su mximo y algunas semanas hasta normalizarse, por lo que
es un mal marcador de infeccin aguda, pero bueno de infeccin crnica (abscesos, infecciones osteoarticulares, etc.), infecciones en las que los otros marcadores pueden estar normales
a pesar de persistir el foco infeccioso.
Valor de los reactantes
Leucocitos. La neutrofilia no es especfica de infeccin bacteriana al 100%. Cifras > 10.000 neutrfilos pueden presentarse tambin en algunas infecciones vricas, especialmente adenovirus y enterovirus. Cifras > 15.000 son ms sensibles de infeccin bacteriana, pero no al 100%.
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168
784
Protena C reactiva. Los valores de PCR < 80 mg/L son inespecficos. A partir de 100 mg/L la especificidad se aproxima
al 90%, pero tambin algunas infecciones vricas pueden
alcanzar cifras > 150 mg/L. Una PCR < 10 mg/L despus
de 12 horas de fiebre, tiene una sensibilidad del 100%, de
que la fiebre sea de un origen vrico
Velocidad de sedimentacin. Valores de VSG < 60 mm son
poco especficos. Valores >100 mm son especficos de infeccin bacteriana, inflamacin reumtica o tumor.
Procalcitonina. Es un marcardor ms precoz (valorable a partir de 8-12 h). Puede ser de utilidad, en pacientes febriles
menores de 2 aos, para el diagnstico de la infeccin bacteriana.
Valorar antibiticos
Administrar antibiticos en pacientes con neutrfilos totales >
7.000 y/o PCR > 80. Emplear inicialmente amoxicilina a 80
mg/kg/da. Si el paciente estaba con amoxi-clavulnico, mantener esta medicacin. En alrgicos a ampicilina, si se trata de
una alergia probada y grave (anafilaxia), emplear macrlido y
si se trata de reaccin leve o improbable, se puede ensayar con
cefuroxima axetilo o cefpodoxima.
hipoperfusin tisular, taquicardia, acidosis metablica), hemorragias cutneas, datos de CID, focalidad neurolgica y/o crisis convulsivas.
Analtica y pruebas
Hemograma completo con PCR, bioqumica, radiografa de trax,
Mantoux y orina elemental. Segn la sospecha clnica y estado
del paciente, se pueden extraer cultivos y serologas.
Tratamiento emprico con amoxi-clavulnico. Solo si el paciente estaba tomando amoxicilina sola, si ya estaba con amoxi-clavulnico anteriormente, no cambiar y pasar directamente a estudio, valorando ingreso segn estado del paciente y sospecha
clnica.
-
Estado general del paciente

Se consideran como signos de gravedad: afectacin del estado general, presencia de meningitis, shock (oliguria, hipotensin.
Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: a
metaanalysis. Pediatr Infect Dis J 1992; 1: 257-65.
Del Castillo Martn F, Ares Segura, Gonzlez Rodrguez P. Manejo y
tratamiento sintomtico del nio con fiebre. Monografa Abbot Laboratories SA. 2002.
Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care:
occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 260-6.
Mackowiak PA. Fever: Basic Mechanisms and Management. 2 ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;1997.
Rivero A, Zambranas JL, Pachn J. Fiebre de duracin intermedia.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:147-52
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Meningitis en Urgencias 169

SOSPECHA CLNICA
ANAMNESIS Y
MONITORIZACIN
SIGNOS DE
GRAVEDAD
NO
INGRESO CON
TRATAMIENTO EMPRICO
25
Sepsis
TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIN
VA VENOSA ANALTICA
CONTRAINDICADA
INDICACIN
P. LUMBAR
INDICADA
COLOCAR PARCHE EMLA
VALORACIN
DEL LCR
> 10 CELs/mm3
SCORE DE
BOYER
NO BACTERIAS
3-4
30
min.
10 CELs/mm3
GRAM DEL
LCR?
COCOS GRAM POSITIVOS
(POSIBLE PNEUMOCOCO)
INGRESO EN CIP
CONSIDERAR OTRO
DIAGNSTICO
BACTERIAS
COCOS GRAM NEGATIVOS BACILOS GRAMNEGATIVOS
(POSIBLE N. MENINGITIDES)
(POSIBLE HIB)
0-2
S
785
INGRESO CON CEFOTAXIMA Y VANCOMICINA
INGRESO EN PLANTA
VALORAR ANTIBITICOS
POSIBLE MENINGITIS VRICA

NO ANTIBITICOS
VALORAR ALTA
INGRESO CON CEFOTAXIMA, VANCOMICINA Y

DEXAMETASONA
VACUNADO
HIB?
NO
INGRESO CON CEFOTAXIMA

INGRESO CON CEFOTAXIMA Y DEXAMETASONA
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Pgina 786
169
Meningitis en Urgencias
F. Baquero Artiago, F. del Castillo Martn
786
Sospecha de meningitis
Menores 1 mes. Los pacientes con fiebre sin foco menores
de un mes de edad, deben ser manejados de acuerdo con
el protocolo n 164 de Fiebre sin foco (FSF). Estos pacientes pueden presentar infeccin menngea sin sntomas especficos. En el recin nacido la clnica es indistinguible de una
sepsis neonatal, en todos ellos se debe realizar PL.
Los pacientes de 1 a 3 meses de edad y algn criterio de
riesgo, deben ser manejados segn el protocolo n 165 especfico de FSF para menores de 3 meses.
En los lactantes la meningitis cursa con fiebre, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad, quejido, alteracin de
la conciencia y convulsiones. La fontanela abombada es un
signo tardo y no suelen existir signos de irritacin menngea.
En el nio mayor los sntomas ms frecuentes son: fiebre,
vmitos, cefalea y decaimiento. Es frecuente la rigidez de
nuca y la positividad de los signos de irritacin menngea,
signos de Kernig (dolor de espalda con la extensin pasiva
de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky
(flexin espontnea de las extremidades inferiores al flexionar pasivamente el cuello).
Signos de gravedad
Meningitis con sepsis.
Shock (oliguria, hipotensin, hipoperfusin tisular, taquicardia, acidosis metablica).
Petequias y/o equimosis.
Datos de CID.
Focalidad neurolgica.
Crisis convulsivas.
Signos de aumento de presin IC: cefalea, hipertensin arterial, bradicardia, obnubulacin.
Hiponatrenia severa (< 120 mEq/L).
Analtica
Hemograma, bioqumica completa con PCR, PCT. Coagulacin
(dmero D) si hay signos clnicos de CID, incluir en este caso grupo sanguneo y pruebas cruzadas. No olvidar extraccin de
hemocultivo antes de administrar antibiticos.
Indicacin de la puncin lumbar (PL)

Debe diferirse si existen signos de: insuficiencia cardiaca o respiratoria severa, inestabilidad hemodinmica, diatesis hemo-
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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rrgica (< 50.000 plaquetas/l) o infeccin en el lugar de la puncin (valorar antibioterapia emprica).
Cuando existan signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal, la PL debe diferirse hasta realizar TAC o RMN
urgentes.
glucosa basal obtenida simultneamente en sangre. Adems

existe una hiperproteinorraquia, generalmente, con valores por
encima de 100 mg/dl.
Para los LCR que resultan contaminados con sangre (puncin
traumtica) puede hacerse la siguiente correccin:
Valoracin del LCR

En las meningitis bacterianas la presin de salida del LCR suele estar aumentada y el lquido es turbio o claramente purulento, con recuentos de leucocitos habitualmente superiores a
1.000/l, y claro predominio de polimorfonucleares. Puede haber
recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis
meningoccica y en la meningitis neumoccica establecida, siendo en este caso un signo de mal pronstico.
Hay hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) en alrededor del 60% de los
casos, como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a inflamacin. Se considera anormal una cifra por debajo de 2/3 de la
Aspecto
Normal
787
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Presin c-mH2O
N leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hemates en LCR)/hemates totales en sangre = X.

N leucocitos reales en LCR = n de leucocitos medidos
en LCR-X.
Valoracin de la tincin de Gram en LCR

La tincin de Gram es positiva en un 75-90% de nios con meningitis bacteriana no tratada. Este porcentaje disminuye a un 4060% en pacientes tratados con antibiticos orales, aunque la
antibioterapia no suele modificar de forma sustancial la celularidad, la glucorraquia y la proteinorraquia.
Leucocit/mm3
Glucosa (mg/dl)
Protenas (mg/dl)
Tincin Gram
Claro
20
< 10*
35-100
< 45
Meningitis vrica
Claro/poco turbio
N/
< 300 monoc./PMN
N/
N/
()
Meningitis bacteriana
Turbio o purulento
> 1.000 PMN
(+)
*En neonatos considerar como normal hasta 15 leucocitos/mm3
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Score de Boyer
El score no puede aplicarse a los lactantes < 3 meses y los nios
que hayan recibido tratamiento antibitico previo.
Puntuacin
Fiebre
Prpura
Complicaciones neurolgicas*
LCR: clulas/mm3
LCR % PMN
LCR Protenas (mg/dl)
LCR Glucosa (mg/dl)
Sangre: leucocitos/mm3
< 39,5 C 39,5 C

No
No
S
< 1.000 1.000-4.000
< 60%
60%
< 90
90-140
> 35
20-35
< 15.000 15.000
> 4.000
> 140
< 20
* Convulsiones, alteraciones del sensorio, hemiparesia, coma.
Valoracin resultados Score

0, 1, 2 puntos: no antibiticos, vigilar. Probable meningitis vrica.
3-4 puntos: dudoso. Valorar segn evolucin, observacin o antibiticos.
5 puntos: instaurar tratamiento antibitico inmediato.
788
Criterios de alta en meningitis viral (debe cumplir

TODOS)
Edad 2 aos.
Sintomatologa de mas de 12 h evolucin.
Gluocorraquia normal.
No antibioticoterapia previa.
Ausencia de grmenes en el Gram LCR.
Buenas condiciones sociofamiliares.
Buen estado general.
Pleocitosis moderada (< 1.000/mm3).
Acceso fcil al hospital.
Ausencia de clnica neurolgica.
Predominio monocitos.
Control mdico en 24 h.
Si existe predominio PMN, entonces menos de 100 leucocitos/mm3.
Ausencia de angustia familiar.
Tratamiento
El tratamiento emprico incluye:
Mantener la estabilidad hemodinmica, proporcionar una
adecuada oxigenacin, prevenir la hipoglucemia y la hiponatremia y, disminuir la hipertensin intracraneal. Debe evitarse la restriccin de lquidos y el uso de soluciones hipotnicas, que pueden disminuir la presin de la perfusin
cerebral.
- En nios menores de 1 mes con meningitis de transmisin vertical, el tratamiento antibitico debe ser activo frente a S. agalactiae, E. coli y L. monocytogenes, siendo la
mejor combinacin ampicilina (200 mg/kg en tres dosis
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IV) asociada a cefotaxima (300 mg/kg en tres o cuatro

dosis IV).
- En nios entre 1 y 3 meses: muchos autores recomiendan ampicilina y cefotaxima como tratamiento emprico.
Sin embargo, esta asociacin no es adecuada frente a
neumococo resistente a cefalosporinas de tercera generacin (alrededor del 15% de los aislamientos). En nuestro medio, la mejor asociacin es la combinacin de cefotaxima (200 mg/kg en tres dosis IV) asociada a vancomicina (60 mg/kg en tres o cuatro dosis IV), que proporciona buena cobertura frente a S. agalactiae, E. coli, N. meningitidis y S. pneumoniae resistente.
- Mayores de 3 meses: valorar en funcin del estado general, presencia de hipoglucorraquia, pleocitosis > 1.000 cel.
y PCRo reactantes activados.
Segn la situacin:
a) Sospecha de S. pneumoniae por Gram o tcnicas rpidas en LCR:
Cefotaxima 300 mg/kg/da cada 6-8 horas ms vancomicina 60 mg/kg/da cada 6 horas.
b) No sospecha de S. pneumoniae por Gram o tcnicas
rpidas en LCR:
Cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8 horas o ceftriaxona a 100 mg/kg/da cada 12-24 horas.
c) Tratamiento emprico sin estudio microbiolgico del LCR
al ingreso:
- Alto riesgo de S. pneumoniae: nio menor de 2 aos;

meningitis sin prpura; antecedentes de traumatismo
craneal u OMA.
Cefotaxima 300 mg/kg/da cada 6-8 horas asociada a
vancomicina 60 mg/kg/da cada 6 horas.
- Bajo riesgo de S. pneumoniae.
Cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8 horas o ceftriaxona 100 mg/kg/da cada 12-24 horas.
El tratamiento de eleccin en el nio mayor es cefotaxima
y vancomicina. Si en el cultivo se aisla meningococo, Haemophilus o neumococo sensible a las cefalosporinas parenterales de 3 generacin (CMI 0,5 g/ml), se retira la vancomicina. Si la sensibilidad del neumococo es intermedia
(CMI 1-2 g/ml) se mantiene el tratamiento inicial, pero si
el neumococo es resistente a cefalosporinas (CMI > 2 g/ml)
se aconseja asociar rifampicina.
Tratamiento emprico en el nio alrgico a penicilina con
meningitis: aztreonam + vancomicina. Si existe alta sospecha de neumococo vancomicina + rifampicina.
Quimioprofilaxis a los contactos estrechos de los nios
con meningitis por Haemophilus y meningococo. El tratamiento de eleccin es rifampicina, a dosis de 10 mg/kg
(mximo 600 mg) cada 12 horas durante 2 das en caso
de meningococo y, 20 mg/kg/da (mximo 600 mg) en
una sola dosis oral durante 4 das en caso de H. influenzae (ver protocolo n 171).
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Otros tratamientos: la dexametasona (0,6 mg/kg/da en cuatro dosis o 0,8 mg/kg/da en dos dosis) disminuye significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de
secuelas, sobre todo, sordera grave, en la meningitis por
H. influenzae tipo b y en la meningitis neumoccica en nios,
siempre y cuando se administre antes del tratamiento antibitico. Sin embargo, tambin disminuye la penetracin de
vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar
una segunda puncin a las 24-48 horas para comprobar la
esterilizacin del lquido, especialmente si el neumococo
presenta algn grado de resistencia a las cefalosporinas de
3 generacin.
Situaciones especiales: deben ser ingresados y tratados todos
los pacientes menores de 1 mes. Los portadores de vlvulas de
derivacin de LCR, los que han presentado fractura de crneo
(tratar con cefotaxima y vancomicina). Inmunodeprimidos (cef-
Notas
790
tazidima y amikacina). Sospechar meningitis tuberculosa si clnica subaguda y pleocitosis de predominio mononuclear con
glucorraquia baja. Pedir cultivo y PCR para M. Tuberculosis.
-
Casado J, Fenoll A, Arstegui J, Rodrigo C, Martinn JM, Fernndez

C y Grupo para el Estudio de la Meningitis Neumoccica. Meningitis neumoccica en nios espaoles: incidencia, serotipos y resistencia antibitica. Estudio prospectivo multicntrico. An Esp Pediatr
2002; 57: 287-9.
Kaplan SL. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect
Dis J 2002; 21: 589-91.
Sez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children.
Lancet 2003; 361: 2139-48.
Sez-Llorens X, McCracken GH Jr. Meningitis. En: Gershon AA,
Hotez PJ, Katz, editores. Krugmans infectious diseases of children,
11th edition. Mosby, Inc. 2004; p. 373-90.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Profilaxis de la endocarditis bacteriana 170

PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE PROFILAXIS
ENDOCARDITIS
VALORACIN
DEL RIESGO
ALTO/MODERADO
RIESGO
BAJO RIESGO
NO PRECISA
TRATAMIENTO
TIPO DE
PROCEDIMIENTO
DENTAL, ORAL, TRACTO

RESPIRATORIO Y ESFAGO
ALERGIA A LACTMICOS
NO
PIEL Y ANEJOS O MSCULOESQULITICO INFECTADO
ALERGIA A LACTMICOS
POSIBILIDAD
DE VA ORAL
S
AMPICILINA PARANTERAL
POSIBLE
791
ALERGIA A LACTMICOS
NO
AMOXICILINA O
AMPICILINA
+ GENTAMICINA
VANCOMICINA
CLINDAMICINA O
MACRLIDOS
IMPOSIBLE
GENITOURINARIO Y
GASTROINTESTINAL
(EXCLUYENDO ESFAGO)
PROFILAXIS ESTNDAR
AMOXICILINA ORAL
VANCOMICINA O
CLINDAMICINA
NO
CLOXACILINA O
VANCOMICINA
SI MET-RESISTENTE
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170
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
C. Ots Ruiz
792
Paciente susceptible profilaxis endocarditis

La endocarditis infecciosa es una infeccin que afecta al endocardio, principalmente en las vlvulas cardiacas y en las lesiones preexistentes de cardiopata reumtica y congnita. La profilaxis pretende evitar el desarrollo de la enfermedad en los nios
de riesgo, cuando son sometidos a procedimientos capaces de
causar una bacteriemia.
Valoracin del riesgo de EI en las cardiopatas y
recomendacin de profilaxis
Necesitarn profilaxis slo si hay riesgo alto o moderado.
Riesgo alto: endocarditis previa, prtesis valvular, conductos biolgicos/protsicos, cardiopatas congnitas ciangenas, ciruga intracardiaca con anomalas hemodinmicas
residuales, receptor de trasplante cardiaco que desarrolla
una valvulopata.
Riesgo moderado: primeros 6 meses tras ciruga intracardiaca sin lesin residual.
Riesgo bajo: CIA tipo ostium secundum aislada, CIA o ductus
arterioso intervenidos, despus de los 6 primeros meses, ciruga coronaria, marcapasos, sndrome de Kawasaki, prolapso
mitral sin disfuncin valvular, fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular, insuficiencia valvular leve, soplos funcionales.
Necesidad de profilaxis segn el tipo de procedimiento

(ver Tabla pg. siguiente)
Pautas de antibiticos para profilaxis en procedimientos

dentales, cavidad bucal y aparato respiratorio
Profilaxis estndar: amoxicilina 50 mg/kg (mx. 2 g) VO
Imposibilidad de VO: ampicilina 50 mg/kg (mx. 2 g) parenteral IM o IV, o cefazolina/ceftriaxona 50 mg/kg (mx. 1 g) IM o IV.
Alrgicos lactmicos: clindamicina 20 mg/kg (mx. 600
mg) VO, o cefalexina 50 mg/kg (mx. 2 g) VO, o azitromicina 15 mg/kg (mx. 500 mg) VO. Si imposibilidad VO: clindamicina 20 mg/kg (mx. 600 mg) IM o IV, o cefazolina/ceftriaxona 50 mg/kg (mx.1 g) IM o IV.
Pautas de antibiticos para profilaxis en aparatos

gastrointestinal y genitourinario
Profilaxis estndar con amoxicilina o ampicilina a 50 mg/kg,
mx. 2 g y gentamicina 1,5 mg/k IV o IM 30 minutos antes del
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Tabla I. Necesidad de profilxis segn el tipo de procedimiento
793
Aparato o sistema
S necesitan profilaxis
No necesitan profilaxis
Cavidad oral
- Todo procedimiento que implique manipulacin

de la enca, de la regin periapical o si produce
perforacin de mucosa oral. Extraccin dental
- Implante bandas ortodoncia
- Retirada suturas
- Toma de biopsias
- Extraccin primera denticin

- Colocacin aparatos ortodoncicos y protsicos
extrables, colocacin de brackets ajuste aparatos
ortodncicos
- Obtencin de Rx o impresiones dentales
- Inyeccin de anestesia si no hay tejidos infectados
- Hemorragias por traumatismos en labios o
mucosas que no afectan a los tejidos dentales
Aparato respiratorio
- Amigdalectoma, adenoidectoma
- Broncoscopia rgida
- Ciruga de mucosa respiratoria
- Intubacin
- Broncoscopia flexible
Aparato gastrointestinal
- Ciruga o manipulacin de tejidos infectados
- No recomendada en general en el resto de

procedimientos
Aparato genitourinario
- Ciruga o manipulacin de tejidos infectados

- Citoscopia o procedimiento electivo/no electivo
sobre tracto urinario, en pacientes con colonizacin
o infeccin por enterococos
- No recomendada en general en el resto de

procedimientos
Piel y tejido msculo-esqueltico
- Procedimientos quirrgicos sobre piel o tejido

msculo-esqueltico infectado
- No recomendada, en general, en el resto de

procedimientos (por ejem., colocacin de piercing
y tatuajes)
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170
procedimiento, seguida de amoxicilina o ampicilina a 25 mg/kg,
6 h despus del procedimiento.
Pautas de antibiticos para procedimientos en piel

o anejos infectados
Estndar con cloxacilina a 50 mg/kg. Si cepas: meticilin resistentes, vancomicina. Si alergia: vancomicina a 20 mg/kg en 1-2
horas o clindamicina a 20 mg/kg
Todos los antibiticos se administrarn en dosis nica 30-60
minutos antes del procedimiento. Si por error no se hace antes,
Notas
794
se puede hacer dentro de las 2 horas siguientes al procedimiento.

-
Carceller A. Endocarditis infecciosa. An Peditr (Barc) 2005; 63:

383-9.
Villares Alonso M, Ortega Molina M. Endocarditis infecciosa (profilaxis) (v.1/2007) Gua ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para
la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Actualizado
08/06/2007.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Profilaxis de la meningitis bacteriana 171

DE PROFILAXIS
TINCIN DE GRAM EN LCR

DEL CASO NDICE
RESULTADO
TINCIN
GRAM
BACILOS GRAM NEGATIVOS
COCOS GRAM POSITIVOS
VERIFICAR CONTACTO
COCOS GRAM NEGATIVOS
POSIBLE H. INFLUENCIAE
POSIBLE MENINGOCOCO
VERIFICAR CONTACTO
POSIBLE NEUMOCOCO
VALORACIN
INDICACIN
PROFILAXIS
NO EXISTE RIESGO
AUMENTADO EN CONTACTOS
OBSERVACIN POR SU
PEDIATRA
PROFILAXIS INDICADA
EDAD DEL
CONTACTO
NO PRECISA PROFILAXIS:
PROFILAXIS NO INDICADA
ADULTOS
CONTRAINDICACIONES PARA
RIFAMPICINA
PROFILAXIS NO INDICADA
OBSERVACIN POR SU
PEDIATRA
VALORACIN
INDICACIN
PROFILAXIS
PROFILAXIS INDICADA
EDAD DEL
CONTACTO
ADULTOS
VER ALTERNATIVAS
NIOS
RIFAMPICINA
NO EXISTEN
795
RIFAMPICINA 600 mg
cada 12 h x 2 das
NIOS
RIFAMPICINA
NO
S EXISTEN
NO EXISTEN
VER ALTERNATIVAS
NO EXISTEN
S EXISTEN
< 1 MES: RIFAMPICINA

5 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 das
> 1 MES: RIFAMPICINA
10 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 das
VER ALTERNATIVAS
OBSERVACIN POR SU
MDICO
RIFAMPICINA 600 mg
cada 24 h x 4 das
< 1 MES: RIFAMPICINA

10 mg/kg/dosis cada
24 h x 4 das
> 1 MES: RIFAMPICINA
20 mg/kg/dosis cada
24 h x 4 das
RIFAMPICINA
S EXISTEN
VER ALTERNATIVAS
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171
Profilaxis de la meningitis bacteriana
C. Ots Ruiz
796
La meningitis bacteriana es una infeccin grave con una elevada morbimortalidad.

Los contactos cercanos de pacientes con enfermedad invasora por Hib o N. Meningitidis, tienen mayor probabilidad de contraer la enfermedad y ser portadores, en los 7 das siguientes.
Es posible erradicar la bacteria de la nasofaringe con el uso de
antibiticos, de ah la importancia de la quimioprofilaxis en la prevencin de los casos secundarios. La realizacin de frotis nasofarngeo no est indicada. La quimioprofilaxis debe iniciarse en
las primeras 24 horas, si es posible, estando indicada hasta
las dos semanas despus del contacto con el caso ndice. De
haber pasado dos semanas desde que se recibi la profilaxis y
entrando en contacto con un nuevo caso, el individuo debe considerarse de nuevo susceptible.
Valoracin de la indicacin de profilaxis en caso de

contacto con meningococo (ver Tabla)
Tratamiento de eleccin:
Rifampicina: dosis mxima 600 mg/dosis (suspensin Rifaldin
1 ml = 20 mg). Observaciones: tie las lgrimas (evitar el uso
de lentillas por riesgo de coloracin permanente), orina, sudor,
heces. Los contactos domsticos del pacientes con meningi-
Indicacin de profilaxis en caso de contacto con meningococo

- Personas que convivan en el mismo domicilio del enfermo
- Personas que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso,
ndice en los 7 das previos a su hospitalizacin
- Personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
nasofarngeas del enfermo en los 7 das previos
- En domicilio, colegio/guardera (besos, cepillo de dientes,)
- Atencin sanitaria: reanimacin boca a boca y /o intubacin
endotraqueal
- Contacto con aerosoles de secreciones del paciente
- Pasajeros sentados al lado del paciente en viajes de duracin mayor a 8 h
- En guarderas y centros preescolares
Todos los nios y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con
actividades en comn, se considerarn contactos a todos ellos. Si
aparece otro caso en un aula distinta, se considerarn contactos a
todos los nios y personal del centro
- En centros escolares:
Un caso en una aula: todos los nios y el personal del aula
Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos y el personal de
ambas aulas
Tres o ms casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas:
todos los alumnos y el personal del centro
- El propio paciente al ser dado de alta, si se le ha tratado con penicilina
o cloranfenicol
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tis por meningococo G deben ser vacunados con vacunas para

el tipo C.
La quimioprofilaxis se administrar independientemente del
estado de vacunacin.
Contraindicaciones. Contraindicada en gestantes, hepatopatas graves y alergia al frmaco.
Alternativas nio: en menores de 15 aos: ceftriaxona 125

mg IM en dosis nica. Ms eficaz que rifampicina para meningococo A.
Alternativas adulto: ciprofloxacino: solo en mayores de 18
aos, 500 mg VO dosis nica. Contraindicado en gestantes.
Ceftriaxona: en mayores de 15 aos: 250 mg IM dosis nica. De
eleccin en gestantes. Ms eficaz que rifampicina para meningococo A.
797
Profilaxis en caso de contacto con Haemophilus

influenzae tipo b
Convivientes con el caso ndice que estn en contacto con 1 o
ms nios menores de 4 aos, que no hayan recibido la vacu-
nacin completa frente al Hib, o con individuos inmunodeprimidos, independientemente de su estado de vacunacin.
Los contactos en la guardera, cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 das.
En el caso ndice, cuando haya sido tratado con un antibitico
diferente a la cefotaxima/ceftriaxona.
Alternativas (Haemophilus influenzae tipo b) en el nio

Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica.
Alternativas adulto: ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. En
gestantes contraindicada rifampicina y ciprofloxacino.
-
Carbajosa Moreno H. Meningitis bacteriana (profilaxis contactos)

(v.1/2008). Gua- ABE. Infecciones en pediatra.
Kimmel S R. Prevention of meningococcal disease. Am Fam Physician 2005; 72 (10): 2049-56. Review
Xavier Sez-llorens,George McCracken Jr. Bacterial meningitis in
children. Lancet 2003; 361: 2139-48.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Profilaxis antitetnica 172

DE PROFILAXIS
ANTITETNICA
HERIDA DE ALTO RIESGO
HERIDA DE BAJO RIESGO
DESCONOCIDA; DUDOSA
O MENOS DE 3 DOSIS
ESTADO
INMUNITARIO DEL
PACIENTE
DESCONOCIDA; DUDOSA
O MENOS DE 3 DOSIS
TRATAMIENTO CON
1 DOSIS DE TOXOIDE
+ GAMMAGAT 500 mg
COMPLETAR CALENDARIO
TRES O MS DOSIS
TRATAMIENTO CON
1 DOSIS DE TOXOIDE
COMPLETAR CALENDARIO
VACUNAL POR PEDIATRA
MENOS DE 5 AOS
TIEMPO
DESDE LTIMA
DOSIS
MENOS DE 10 AOS
ESTADO
INMUNITARIO DEL
PACIENTE
TRES O MS DOSIS
TIEMPO
DESDE LTIMA
DOSIS
NO HACER NADA
NO HACER NADA
798
TIPO DE
HERIDA
MS DE 5 AOS
MS DE 10 AOS
TRATAMIENTO CON
1 DOSIS DE TOXOIDE
NO PONER GAMMAGAT
TRATAMIENTO CON
1 DOSIS DE TOXOIDE
NO PONER GAMMAGAT
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Profilaxis antitetnica
C. Ots Ruiz
799
Ante un paciente que acude al Servicio de Urgencias por una
herida, preguntar por el mecanismo y el lugar de produccin de
la herida. Explorar y limpiar sta cuidadosamente y completar el
interrogatorio para averiguar: posible estado de inmunodepresin, historia vacunal frente al ttanos y antecedente de reaccin grave a la vacuna.
Herida de alto riesgo
Lo son las mordeduras, las heridas por arma de fuego, punzantes profundas, las quemaduras, las heridas por aplastamiento,
congelacin, por inyeccin de drogas, las contaminadas con
heces, saliva, estircol, cuerpos extraos o polvo, si presentan
tejido necrtico o desvitalizado o si se produjeron hace ms de
6 horas.
Estado de inmunizacin
Es el elemento fundamental para decidir la actuacin posterior.
Se considera vacunado si ha recibido 3 o ms dosis del toxoide tetnico. Si desconoce el estado de vacunacin se considera no vacunado. El haber padecido el ttanos no protege de
padecer la enfermedad en el futuro, ya que los sntomas son

debidos a una exotoxina, y sta no condiciona la formacin de
anticuerpos.
Recomendaciones vacunacin:
2
4
6
15-18 3-6 13-16 Cada 10 aos
Vacuna meses meses meses meses aos aos toda la vida
DTPa
dTpa
x
x
Toxoide
La vacuna tetnica es un compuesto obtenido a partir de la toxina y modificado por la accin del calor y el formol. Aunque el
toxoide est disponible en forma monovalente (Anatoxal Te Berna, Toxoide Tetnico Leti), se recomienda utilizarlo combinado
con el diftrico, DT nios (anatoxal Di Te), dT adultos (Anatoxal
tedi o el Td adultos Leti). Para conseguir una buena inmunizacin son necesarias al menos 3 dosis y, una dosis de recuerdo
cada 10 aos. Adems existe en la actualidad una vacuna com-
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172
binada tipo adulto, que permite administrar una dosis de recuerdo frente a la tos ferina.
Contraindicaciones del toxoide:
- Absolutas: anafilaxia, enfermedad neurolgica progresiva.
En este caso administrar GGAT en caso de herida potencialmente tetanignica.
- Relativas: enfermedad neurolgica estable. En este caso
pautar paracetamol a 15 mg/kg/dosis cada 4 horas las
primeras 24 horas.
Si aparece reaccin vacunal local (eritema, induracin y dolor)
en el punto de inyeccin, administrar paracetamol a 15
mg/kg/dosis cada 4 horas.
La primovacunacin del paciente (cuando ha recibido menos de
3 dosis o su situacin vacunal es desconocida), debe hacerse
con DT (nios) o dT (adultos) administrada en 3 dosis, la primera en el Servicio de Urgencias, la segunda 4-8 semanas despus y la tercera 6-12 meses ms tarde. Despus se debe continuar con dosis de recuerdo cada 10 aos. Ante las pautas de
vacunacin interrumpidas (menos de 3 dosis), no es necesario
reiniciar la primovacunacin, se completar sta sin tener en
cuenta el tiempo trascurrido desde la ltima dosis.
800
Gammaglobulina antitetnica
Administrar en heridas de alto riesgo a aquellos pacientes que
no conocen su estado de inmunizacin, o que no han sido vacunados. En inmunodeprimidos se debe administrar una dosis
en heridas de alto riesgo, independientemente de su estado
vacunal. Tiene menos efectos secundarios que la inmunoglobulina equina o bovina. La GGAT es un producto biolgico, as que
siempre existe riesgo de transmisin de enfermedades, aunque
no se han demostrado hasta el momento. La dosis es igual para
nios y adultos, 250 UI IM lenta (si existe trastorno de la coagulacin, va SC), se pautar dosis doble de 500 UI si las heridas
son de alto riesgo, si han pasado ms de 24 horas, o en adultos de peso superior al normal. Se debe administrar con jeringas diferentes y en lugares diferentes al toxoide.
-
Burillo-Putze G, Hernndez Snchez MJ, Alonso Lasheras JE, Prez

Carrilo MA. Proposal for improving prophylaxis tetanus in emergency
department. Med Clin (Barc) 2008; 130 (3): 118.
Manual de vacunas. Asociacin Espaola de Pediatra, 2005.
Moya Mir MS. Profilaxis antitetnica. Actuacin en Urgencias. Emergencias 2004; 16: s59-63.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Contacto con tuberculosis 173

EXPOSICIN A ADULTO
CON TBC COMPROBADA
POSITIVO
NEGATIVO
MANTOUX
QUIMIOPROFILAXIS
PRIMARIA DOS MESES
POSITIVO
NEGATIVO
SUSPENDER
PROFILAXIS
NORMAL
RX DE TRAX
QUIMIOPROFILAXIS
SECUNDARIA 6-9 MESES
DUDOSA
REMITIR A INFECCIOSOS
CONTROL Y TRATAMIENTO
REMITIR A INFECCIOSOS
OBTENER CULTIVOS
NORMAL
TRATAMIENTO CON
CUATRO FRMACOS
801
REPETIR
MANTOUX
TAC
PULMONAR
PATOLGICA
PATOLGICO
ALTO
RIESGO DE
RESISTENCIA
INICIAR TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSO
BAJO
TRATAMIENTO CON
TRES FRMACOS
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173
Contacto con tuberculosis
F. Baquero Artiago
Definicin
La principal va de infeccin en el nio es la inhalacin de gotitas de secreciones pulmonares aerosolizadas, producidas por
la tos de adultos bacilferos. El riesgo de enfermar es mayor en
el nio que en el adulto, especialmente en los primeros aos de
la vida. El 65% de los casos de enfermedad tuberculosa en la
infancia, aparecen en nios menores de 5 aos.
a) Exposicin al bacilo tuberculoso. Son los nios que han tenido un contacto significativo con un caso de tuberculosis pulmonar activa, pero que presentan negatividad de las pruebas diagnsticas (Mantoux negativo y radiografa de trax
normal) y ausencia de sintomatologa.
b) Infeccin por bacilo tuberculoso. Presentan un Mantoux positivo, con ausencia de sintomatologa y con radiologa de trax
normal.
802
c) Enfermedad tuberculosa. Aparece una clnica compatible y

la radiografa de trax muestra alteraciones compatibles con
tuberculosis. El Mantoux suele ser positivo, pero puede ser
negativo en las formas iniciales o diseminadas.
Mantoux
Es el pilar fundamental del diagnstico de la tuberculosis en el
nio. Consiste en la inyeccin intradrmica en la cara anterior
del antebrazo de 0,1 ml (2 UT) de tuberculina PPD-RT 23. Se
realiza con aguja de acero, calibre 27 de bisel corto girado hacia
arriba y jeringa de plstico desechable. La inyeccin se debe
hacer manteniendo la piel del antebrazo tensa y la introduccin del lquido debe producir una ppula detectable fcilmente. La lectura se realiza midiendo el dimetro transversal de la
parte indurada a las 72 horas de la inyeccin (vlido entre las 48
y 96 horas). Una infiltracin 5 mm se considera positiva en:
a) nios en contacto ntimo con casos ndice o sospechosos de
tuberculosis; b) nios sospechosos de enfermedad tuberculosa
clnica o radiolgica; c) nios inmunodeprimidos, o d) nios con
conversin de Mantoux previamente negativo. Cualquier otro
caso (incluidos los inmigrantes, los nios vacunados con BCG
y el cribado de nios sanos) requieren para el diagnstico una
induracin mayor de 10 mm. La interpretacin correcta es fundamental, ya que con frecuencia aparecen falsos positivos y
negativos. Dentro de los falsos positivos, los ms frecuentes son
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la infeccin por micobacterias no tuberculosas, la vacunacin

BCG y el efecto booster. Entre los falsos negativos se encuentran el perodo ventana (entre exposicin y positivizacin, entre
4 y 12 semanas), las formas graves de tuberculosis (meningitis
y diseminacin miliar), la vacunacin con virus vivos atenuados
reciente (< 2 meses) y las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
803
Profilaxis primaria TBC

Interrupcin del contacto con la fuente infecciosa.
Tratamiento preventivo del nio expuesto e intentar evitar la infeccin. Est indicada en nios convivientes y contactos ntimos de
un enfermo tuberculoso bacilfero, que presentan una reaccin
tuberculnica negativa. La isoniazida se administra durante dos
meses tras interrumpir el contacto. Despus se repite el Mantoux. Si es negativo se suspende la profilaxis y, si es positivo, se
descarta enfermedad tuberculosa mediante la realizacin de
radiografa de trax. En caso de enfermedad, se inicia tratamiento. Si no existe enfermedad, se completar una pauta de 6-9
meses de profilaxis con isoniazida.
Quimioprofilaxis secundaria TBC
Consiste en la proteccin del nio ya infectado (Mantoux positivo, sin hallazgos clnicos ni radiolgicos) para evitar que se desarrolle la enfermedad. Debe realizarse a todos los nios con Mantoux positivo una vez descartada la enfermedad activa. Se uti-
liza isoniazida durante 6-9 meses (12 meses en los nios inmunodeprimidos).
Cultivos
El diagnstico de certeza requiere la identificacin de M. tuberculosis en una muestra clnica del paciente, habitualmente jugo
gstrico o esputo inducido. La rentabilidad se incrementa si se
extraen 3 muestras, en 3 das consecutivos. Sin embargo, esto
solo se consigue en alrededor de la tercera parte de los nios con
enfermedad activa. Por tanto, en muchas ocasiones, el diagnstico debe basarse en el hallazgo de un Mantoux positivo, junto a
una clnica y una radiologa compatibles, especialmente si existe
el antecedente de exposicin a un adulto bacilfero.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la asociacin de isoniazida (5-10 mg/kg,
mximo 300 mg), rifampicina (10-15 mg/kg, mximo 600 mg)
y pirazinamida (25-30 mg/kg, mximo 2 g) durante 2 meses,
continuando con isoniazida y rifampicina a las mismas dosis,
durante cuatro meses ms.
Riesgo de resistencia
Si existe riesgo de que la infeccin est producida por una cepa
de M. tuberculosis resistente, debe aadirse un cuarto frmaco
durante los dos primeros meses o hasta que se conoce a sensibilidad de M. tuberculosis en el nio, o en el caso ndice: estrep-
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173
tomicina (15-25 mg/kg/da en una dosis intramuscular diaria, con
una dosis mxima de 1 g/da) o etambutol (15-20 mg/kg/da).
La posibilidad de infeccin por cepas resistentes debe considerarse en las siguientes circunstancias: a) cuando el nio sea originario o conviva con un inmigrante procedente de pases con
porcentajes de resistencia a isoniazida superior al 4%; b) cuando el caso ndice sea frmaco resistente o sospechoso de serlo (infeccin por VIH, ADVP, alcohlico, preso, historia de tratamiento antituberculoso previo, sospecha de mal cumplimiento
teraputico con el rgimen actual, persistencia de baciloscopia
o cultivo positivo tras dos meses de tratamiento antituberculoso); c) en las formas clnicas importantes, como las diseminaciones miliares o la meningitis.
Notas
804
-
American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med
2000; 161: 1376-95.
Baquero-Artigao F. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar. An
Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl. 2): 52-62.
Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios.
An Pediatr (Barc) 2003; 59: 582-5.
Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de
la tuberculosis pulmonar en nios. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 597602.
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Pgina 805
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad 174

PINCHAZO CON AGUJA
(VERIFICAR INCIDENTE)
CUIDADOS BSICOS HERIDA
HISTORIA CLNICA
DETALLADA
ANALTICA Y
SEROLOGA
ACTITUD FRENTE AL VHC
ACTITUD FRENTE AL VIH
ACTITUD FRENTE AL VHB
VALORAR RIESGO
DE EXPOSICIN
SIN PROFILAXIS POSTEXPOSICIN, NI VACUNACIN

NO
VACUNACIN
PREVIA VHB
PRIMERA DOSIS VACUNA
VACUNACIN INCOMPLETA
ESPERAR RESULTADO
DE ANTI-S
NO
COMPLETAR VACUNACIN
SEGN CALENDARIO
805
SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE PEDIATRA

CITAR EN UN MES Y PROCEDER SEGN RESULTADOS
HERIDA DE
RIESGO
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
SEGUIMIENTO CONSULTA
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174
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad
R. Dez Dorado, P. Jara Vega
806
1. Dejar sangrar la herida. Lavar la herida inmediatamente con

agua abundante o SSF. No utilizar custicos ni presionar la
herida. No hay datos a la hora de recomendar un antisptico, no estn contraindicados. Utilizar alcohol de 70 o povidona yodada al 10%.
2. Valorar profilaxis antitetnica.
Historia clnica detallada
Antecedentes personales, escenario, dnde y cmo. Tiempo
transcurrido desde el pinchazo.
Determinar el riesgo de exposicin:
Clasificar la exposicin: tipo de exposicin (percutnea, mucosa, piel no intacta), tipo de fluido (sangre, fluido con sangre,
fluido potencialmente infectante), material (aguja hueca mayor
riesgo), volumen de sangre (visible o no, 1 ml).
Fuente de exposicin: en el caso de una aguja abandonada
se desconoce serologa de la fuente (supuestamente ADVP).
No se deben hacer test para deteccin de virus en agujas.
Susceptibilidad de la persona expuesta: serologa y calendario vacunal.
Exploracin fsica detallada.
Profundidad
Sangre visible en aguja
Caractersticas sangre
Tipo de aguja
Localizacin aguja
en la fuente
Herida de
bajo riesgo
Herida
alto riesgo
Superficial
No visible
Seca
Slida
Subcutnea
Profunda
Visible
Fresca
Hueca
Arteria o vena
Analtica basal
Con hemograma, coagulacin, GOT, GPT, GGT, bilirrubina total
y funcin renal. Si existe alguna alteracin analtica en este
momento, probablemente sea por patologa previa desconocida o proceso intercurrente.
Serologa de virus trasmisibles por la sangre (volante Microbiologa I: hepatitis B (diagnstico y postvacunacin), hepatitis C, y
VIH. Los resultados de esta primera serologa, determinan si la
persona expuesta era portador de alguno de estos virus previo
al accidente.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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VHC
No existe inmuno ni quimioprofilaxis ni vacuna eficaz. Seguimiento al mes en consulta por su pediatra de zona (resultados de
serologa basal y extraccin de nueva serologa) y citar en Hepatologa segn resultados de las pruebas.
VHB
Si no est vacunado de VHB y no se conoce fuente de exposicin, no se pone gammaglobulina. La profilaxis con gammaglobulina solo se realiza cuando la fuente es AgS(+) conocido. Primera dosis de vacuna IM. La cantidad depende del preparado
comercial:
Engerix B: 10 g/0,5 ml (RN- 10 aos) o 0,20 g/1 ml (mayores de 10 aos).
Hbvaxpro: 5 g/0,5 ml (1-15 aos); 10 g/1 ml (> 15 aos).
Resultados
Esperar resultado del anti-S (en un mes en la consulta de hepatologa). Se decidir actitud a seguir en funcin del ttulo de anticuerpos. Si el ttulo es menor de 10 MIU/ml requieren nueva dosis
de vacuna de hepatitis B.
807
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Valorar riesgo de exposicin

No hay riesgo de trasmisin identificado en el caso de un contacto no ocupacional con jeringa (probablemente < 0,3% que
ocurre en las exposiciones profesionales), el estatus VIH de la
fuente es desconocido no pudindose cuantificar el riesgo, el

volumen de sangre es muy pequeo, no se detecta ADN en agujas abandonadas ni en agujas de programas de intercambio
de jeringas.
Herida riesgo de VIH

No se recomienda de rutina profilaxis post-exposicin (toxicidad
importante, se desconoce si modifica el riesgo de trasmisin,
difcil adherencia al tratamiento). Si existe un riesgo elevado y
han pasado menos de 72 horas desde el accidente, se puede
valorar profilaxis potsexposicin.
Es necesario asegurar una buena adherencia al tratamiento.
Son heridas de riesgo elevado las heridas profundas, con sangre en la aguja visible, sangre fresca, aguja hueca y/o puncin
con una aguja directamente desde arteria o vena de la fuente.
Profilaxis postexposicin VIH

Se recomienda, si es posible, consultar con especialista en VIH
antes de iniciar profilaxis. Seguimiento posterior para resultados
de serologa y, monitorizar efectos secundarios del tratamiento
en Consulta de Infecciosos.
En caso de tratamiento y dado el riesgo para esta exposicin se
realizara un tratamiento bsico con dos frmacos: ZDV+ 3TC;
3TC+ d4T o ddI+ d4T.
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Pgina 808
174
-
Centres for Disease Control and Prevention. Updated US Public

Health Serice guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-11): 1-52.
Centres for Disease Control and Prevention. Management of possible
sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV,
including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health
Service statement. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-17): 1-14.
Notas
808
Elorza Arizmendi JFJ, Tuset Ruiz C, Len Sebastin P, lvarez ngel

V. Punturas accidentales: Diez aos de experiencia con nuestro protocolo. An Esp Pediatr 1999; 50: 140-4.
Peter L. Havens and Committee on Pediatric AIDS. Postexposure

Prophylaxis in Children and Adolescents for Nonoccupational Exposure to Human Immunodeficiency Virus. Pediatrics 2003; 111: 14751489.
Torres M. Contaminacin sangunea accidental: evaluacin de riesgo y seguimiento. Gastroenterol Hepatol 2005; 28 (Supl. 1): 42-8.
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Pgina 809
Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio viajero/inmigrante 175

FIEBRE TERMOMETRADA
HISTORIA CLNICA Y
ANTECEDENTE P Y F
EXPLORACIN
DESCARTAR CAUSAS
HABITUALES
FOCO
CLARO?
EXPLICA
TODOS LOS
SINTOMAS?
NO
BSQUEDA ENFERMEDAD
IMPORTADA
ANALTICA Y PRUEBAS
GENERALES
ANALTICA ESPECIAL
SEGN PROCEDENCIA
Y SNTOMAS
MANEJO ESTNDAR
SEGN FOCO
809
NO
BEG, NO HALLAZGOS
EN ANALTICA
RESULTADOS y
ESTADO GRAL.
CITAR EN POLICLNICA
(INFECCIOSAS)
REG Y/O HALLAZGOS

EN SUGERENTES
DE ENFERMEDAD
INGRESO EN PLANTA
VALORAR AISLAMIENTO
VALORAR TRASFUSIN
MEG, SIGNOS DE
GRAVEDAD O NECESIDAD
DE QUININA
INGRESO EN CIP
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175
Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio viajero/inmigrante
A. Tagarro Garca
Enfermedades previas, vacunas recibidas, vacunas diferentes

al calendario vacunal espaol, antecedentes familiares, zonas
de viajes, pases visitados.
A veces, especialmente en la malaria, se da ms de una enfermedad en el mismo nio.
Pruebas y analticas
Rx trax.
Analtica.
Hemograma, VSG y bioqumica con GOT, GPT, PCR coagulacin. Tira de orina. Hemocultivo.
Serologas:
- Las vacunales.
- HbsAg, anti-HBs, Anti-HBc y Anti-VHC, anti-VHA, CMV,
VEB. Otras serologas segn sntomas.
Gota gruesa y test rpido de P. falciparum (hablar con microbilogo).
810
RPR y VIH
Especialmente, si procede de frica y Sudeste Asitico o si presenta 3 hallazgos positivos de los siguientes: neumona, diarrea
en los ltimos 3 meses, diarrea >14 das en los ltimos 3 meses,

antecedente de otorrea, peso < p3 o mala ganancia ponderal,
adenopatas en >1 localizacin, parotiditis.
Valorar segn procedencia (Tabla I).
Necesidad de quinina IV
Por el riesgo de hipoglucemia y arritmias de la quinina IV, requiere control en CIP. Dosis: 20 mg/kg en 4 horas, seguido de 10
mg/kg cada 8 horas, en 4 horas en SG 10%). Monitorizar ECG
y glucemia. Indicada en:
No tolerancia oral.
P. falciparum.
Malaria complicada o severa: cerebral, distrs, anemia severa (< 5 g/dl Hb), fallo renal, hiperparasitemia > 20%, hipoglucemia, shock, CID, acidosis, hemoglobinuria.
Cita en policlnica
Quedaran por hacer pruebas que no se pueden hacer en Urgencias: parsitos en heces, Mantoux (obligado a todos los nios
inmigrante, aunque estn vacunados), metabolismo del hierro,
biopsia de piel para filarias, etc.
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Tabla I. Valoracin de los sntomas segn procedencia del paciente

Sntoma gua
Enfermedad
Recomendacin
a) Fiebre prolongada
Malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, fiebre

tifoidea, VIH
Si se sospecha malaria: diagnstico diferencial

con: dengue (antigenemia, PCR o cultivo de virus),
brucelosis, rickettsias, borreliosis
b) Desnutricin
Parsitos intestinales (Giardia, Strongiloides stercolaris,

teniasis), VIH, tuberculosis
Coprocultivo y 1 muestra (de 3) para parsitos
c) Diarrea
Amebiasis, diarreas bacterianas, giardia y otros parsitos
Coprocultivo y 1 muestra (de 3) para parsitos
d) Sntomas neurolgicos
Malaria cerebral, cisticercosis, tuberculomas,

abscesos cerebrales, meningoencefalitis, toxoplasma
1 glucemia, despus TAC y despus puncin

lumbar. Pedir Ziehl-Nielsen en PL
e) Ictericia y hepatomegalia
Malaria, leptospirosis, fiebre amarilla, hepatitis
Leptospira: cultivo y campo oscuro

Fiebre amarilla: cultivo de virus
f) Ictericia por hemlisis
Drepanocitosis, dficit de G-6-P-deshidrogenasa, malaria
g) Ndulos y lceras cutneas
Filariasis, larva migrans
h) Hematuria
Esquistosomiasis urinaria, malaria
Ingreso con malaria no complicada
811
Sulfato de quinina (tab 300 mg) 10 mg/kg/8 h oral, con control de glucemia. Al tercer da se aade pirimetamina (Fansiolar).
Si hay seguridad de que no es un falciparum (resistente a
cloroquina prcticamente siempre, Fig. 1) y no se ha usado la cloroquina como profilaxis, se puede dar cloroquina
0,25 mg base/kg 1 vez al da.
Transfusin: primero expandir con SSF o SA 5%. Se ha

demostrado mejora de la supervivencia con transfusin slo
si Hb < 5 g/dl pero en nuestro medio puede ser razonable
transfundir con cifras mayores.
Aislamiento
Si sospecha de TBC, sarampin, enfermedad grave contagiosa: fiebres hemorrgicas, fiebre de Lassa (golfo de Guinea, Mozambique, Sudfrica), gripe aviar (China, Tailandia,
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175
Tabla II. Enfermedades ms prevalentes segn lugar de procedencia
Enfermedades infecciosas
Otras enfermedades
Europa (Europa central y del este)

Parasitosis intestinales
Infecciones intestinales
TBC
Hepatitis A
Hepatitis B (Rumana, Rusia)
Hepatitis Delta (Rumana)
Hepatitis C
VIH (Rumana)
Les congnita o adquirida
ETS
Leishmaniasis
Malnutricin, raquitismo y ferropenia

Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial
Microcefalia
Dficit sensorial (visual, auditivo)
Asma
Hipotiroidismo congnito
Inmunizaciones incompletas
Intoxicacin por plomo
Secuelas post-radiaciones incontroladas
(Ucrania, sudeste de Rusia)
Centro y Sudamrica
TBC (Centroamrica y Caribe)
Paludismo (Centroamrica)
Enfermedad de Changas
VIH (Paraguay, Honduras, Haiti)
Hepatitis A (Centroamrica)
Hepatitis B
Brucelosis
Cisticercosis
812
Drepanocitosis (Caribe)
Otras hemoglobinopatas
Ferropenia
Pubertad temprana en nias
Lepra
Otras enfermedades
Norte de frica
Esquistosomiasis
TBC
Hepatitis B
Hemoglobinopatas
Ferropenia
frica subsahariana y Sahel

Parasitosis intestinales (Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura
y Giardia Lamblia)
Paludismo
TBC
VIH (Uganda)
Hepatitis B
Parasitosis urinaria
(esquistosomosis)
Filariasis
Poliomielitis (en algunas zonas
de frica Central)
Sarampin
Enfermedad meningoccica
Lepra
ETS
Drepanocitosis
Malnutricin, raquitismo carencial y
ferropenia
Inmunizaciones incompletas
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Tabla II. (continucin)

Otras enfermedades
Asia (India y China)
Parasitosis intestinales (tenia

enana, Strongiloides)
TBC (India)
VIH (China)
Intolerancia a lactosa
(China e India)
Paludismmo (solo en selva,India)
Poliomielitis (Pakistn, India)
Hepatitis A
Hepatitis C (China)
Les
Filariosis
Leishmaniasis
Depranocitosis
Malnutricin, raquitismo carencial y ferropenia
Fallo de medro, retraso psicomotor
Hepatitis B (India)
Disfuncin tiroidea por dficit de yodo
(reas rurales y regiones montaosas
de China y Asia central)
Pubertad temprana en nias
Dficit sensoriales/visual, auditivo
Asma e hiperreactividad bronquial
Inmunizaciones incompletas (China)
Manipulacin edad cronolgica (China)
Intoxicacin por plomo (China)
Tabla III. Antipaldicos de uso ms frecuente

Nombre genrico
Presentacin
Va Nombre comercial
Cloroquina
disfosfato
Comp. 250 mg
(equivalentes a 150 mg
de cloroquina base)
OR Resochin
(XE Resochin)
Mefloquina
clorhidrato
Comp. 250 mg
OR Lariam ME
(XE Lariam ME)
Quinina
clorhidrato
Amp. 600 mg/2 ml

de quinina base en
10 ml
IV
Quinina sulfato
Cps. 100 mg
Cps. 200 mg
Cps. 300 mg
OR Quinina sulfato
OR FM
OR
Quinina clorhidrato FF
(XE Quinina
clorhidrato FF)
Sudeste asitico
813
Paludismo resistente
TBC resistente
VIH
Hepatitis B (Vietnan, Corea)
Les
Sarampin
Filariosis
ETS
Depranocitosis
Malnutricin, raquitismo carencial y
ferropenia
Fallo de medro, retraso psicomoto
Figura 1. Paludismo sensible a cloroquina (oscuro) y resistente (gris claro).
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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175
Vietnam, Camboya, Indonesia, Irak, Turqua, Azerbaiyn),
sndrome respiratorio agudo asitico (sudeste asitico).
Gua farmacoteraputica Hospital Son Dureta. http://www.hsd.es/es/

docs/scomcfa_guia2000.pdf
Lackritz et al. Effect of blood transfusion on survival among children

in a Kenyan hospital. Lancet 1992; 340 (29): 524-8.
Newton, Blood transfussion for severe anaemia in African Children.

Lancet 1992; 340 (10): 917-8
Poch, Montesdeoca A, Hernndez Borges A, Aparicio JL, Herranz

M, Lpez Almaraz R, Mateos M. Protocolo fiebre nio inmigrante. Asociacin vasca de pediatra de Atencin Primaria.Valoracin del nio
inmigrante. Anales Sistema Sanitario Navara 2006; 29, Supl. http://www.
avpap.org/gtinmigracion/protocoloresumidoninoinmigrante.pdf
-
American College o.f Physicians. www.acpmedicine.com/sample2/

ch0007-f6.htm
Eddleston M et al. Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxford
University Press, 2006. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/
textos/vol29/sup1/suple4a.html.
English et al. Blood transfusion for severe anaemia in children in a
Kenyan hospital. Lancet 2002; 359: 9305-6.
Notas
814
17. Algorit. 164-176 (765-818)
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Pgina 815
Bacteriemia oculta en Urgencias 176

HEMOCULTIVO POSITIVO
EN URGENCIAS
NO
BACTERIA
CONTAMINANTE
COCOS
GRAM
POSITIVOS
ANALTICA COMPLETA
INGRESAR CON TT
MAL EG
LOCALIZAR AL PACIENTE
INGRESADO
O SEGUIMIENTO
NO
COMUNICAR RESULTADO
(PLANTA/CONSULTA)
NO
BACTERIEMIA OCULTA
ESTADO
GENERAL
BUEN EG
FACTORES
DE RIESGO
TIPO DE
BACTERIA
S
S. PNEUMONIAE
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
NO
TTO.
ANTIBITICO
PREVIO
HEMOCULTIVO
Y TTO. ORAL x 10 DAS
815
COMPLETAR TTO.
ORAL x 10 DAS
SALMONELLA
HEMOGRAMA
HEMOCULTIVO
VALORAR LCR
INGRESAR CON
ANTIBITICO IV
NO
CRITERIOS
DE INGRESO
N. MENINGITIDES
ESTUDIO COMPLETO
SEPSIS INCLUIR LCR
INGRESAR CON
ANTIBITICO IV
TRATAMIENTO
ORAL x 10 DAS
NO
CONSIDERAR COMO
NEGATIVO
CONTROL PEDITRICO
REEVALUAR Y VALORAR
ANALTICA
CONSULTA ESPECIALISTA
OTRAS INFRECUENTES
S. agalactie
E .coli
S. pyogenes
S. aureus
MANEJO ESPECFICO
HEMOGRAMA
HEMOCULTIVO
COPROCULTIVO
INGRESAR CON
ANTIBITICO IV
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176
Bacteriemia oculta en Urgencias
F. Baquero Artiago
816
Bacterias consideradas contaminantes

S. Epidermidis, Bacillus sp., Corynebacterium sp., Propinobacterium, Micrococus, Closptridium sp. y cepas de Streptococcus y Neisseria no patgenas.
Bacterias consideradas patgenas
S. pneumoniae, S. agalactie, S. pyogenes, S. viridans (50% son
contaminantes), S. aureus (25% contaminantes), Enteroccocus
(13% contaminantes), N. meningitides y enterobacterias (Klebsiella, Proteus, Serratia, Enterobacter), Moraxella catharralis, Pseudomonas sp, H. Influenciae, L. monocitogenes, Acitenobacter sp.,
Campylobacter sp., Bacteroides sp., F. necrophorum y E. coli.
en nios de 3-36 meses con temperatura > 39 C, es alrededor del 2%.
Bacteria
S. pneumoniae
H. influenciae
N. meningitides
Salmonella spp.
Factores de riesgo
Enfermedad crnica de base (fibrosis qustica, diabetes, cardiopata, etc.), inmunodeprimidos congnita o adquirida, trasplantados, tratamientos quimioterpicos, portador de catteres centrales, derivacin de LCR, implante coclear, asplenia o dficit de
factores de complemento.
Bacteriemia oculta
Aislamiento de una bacteria en sangre en un paciente sin clnica de sepsis en el momento de la extraccin. Su incidencia,
Frecuencia
> 80%
< 5%
5-20%
3-5%
Bacteriemia
persistente
17%
50%
60%
40-60%
Complicaciones
focales Meningitis
10%
30%
60%
2-3%
3-6%
6-14%
30-60%
< 1%
Neumococo. Ingresar siempre para tratamiento antibitico

parenteral si presenta fiebre o alteracin del estado general o tiene factores de riesgo de infeccin grave, si el paciente est febril, es necesario descartar infecciones focales
(especialmente neumona). La puncin lumbar est indicada en todos los lactantes menores de un ao y en nios
mayores, si no encontramos el foco aparente de infeccin.
N. Meningitides y H. influenzae. Se acompaan habitualmente de complicaciones graves, como shock sptico o meningitis y suelen desarrollarse de forma muy rpida. Es urgente evaluar nuevamente al nio en Urgencias y realizar un estu-
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dio completo de sepsis incluyendo puncin lumbar, ingresando posteriormente al nio con una cefalosporina de tercera generacin intravenosa.
Salmonella. Las bacteriemias por Salmonella suelen ocurrir en
el contexto de una gastroenteritis aguda o en pacientes con
factores de riesgo, como neonatos, inmunodeprimidos o pacientes con drepanocitosis. Excepcionalmente, pueden producir
complicaciones focales (especialmente osteomielitis). Deben
ingresar para antibioterapia intravenosa los nios febriles o con
factores de riesgo. El resto puede ser dado de alta con antibioterapia oral (cefixima, ceftibuteno, cotrimoxazol o amoxicilina-clavulnico), tras la obtencin de un nuevo hemocultivo.
Criterios de ingreso (para neumococo)

Fiebre, alteracin del estado general, inmunodepresin o enfermedad crnica, asplenia, dficit de factores de complemento
menores de 6 meses.
Puncin lumbar
Indicada si sospecha clnica, alteracin del estado general, lactantes febriles menores de un ao de edad y mayores de esa
edad si existe fiebre persistente sin foco aparente de infeccin
(neumona, artritis, osteomielitis, etc.).
Antibitico parenteral
Seleccionar de acuerdo con antibiograma. Si no disponible,
emplear cefotaxima a 200 mg/kg/da en tres dosis.
Meningococo y H. influenzae. Ingresar y tratar con una cefalosporina de tercera generacin intravenosa.
Antibitico oral
Si neumococo utilizar amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da
en tres dosis). En Salmonella se puede utilizar Cotrimoxazol (58 mg/kg/da en dos dosis), amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da
en tres dosis) o una cefalosporina de tercera generacin oral
(Cefixima: 8 mg/kg/da en dos dosis) o ceftibuteno (9 mg/kg/da
en dos dosis).
Criterios de ingreso (para Salmonella)

Fiebre, alteracin del estado general, menores de 6 meses, inmunodeprimidos, drepanocitosis.
Criterios de ingreso para otras bacterias

Streptococcus agalactie: es una causa frecuente de bacteriemia en menores de 3 meses. Tiene una alta probabilidad de bacteriemia persistente y meningitis, por lo que debe
hacerse estudio completo de sepsis (incluyendo puncin
lumbar), e ingreso con antibioterapia parenteral (amplicina +
gentamicina).
Streptococcus agalactiae en el nio menor de 3 meses.
E . coli: frecuente en neonatos y menores de un ao de edad
asociada a ITU. Reevaluacin con nuevo hemocultivo y urocultivo. Si persiste fiebre o el paciente no ha recibido anti-
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818
biticos ingreso con tratamiento antibitico (para nefrologa).

Si ha recibido tratamiento con antibitico y se encuentra afebril, completar tratamiento oral hasta completar 10 das y
citar para estudio ambulatorio en la consulta de nefrologa.
Streptococcus pyogenes: con frecuencia asociado a infeccin de lesiones cutneas, sobre todo en: varicela, erisipela,
fascitis, celulitis, pero es desconocida en el 50% de los casos.
Es ms frecuente en nios inmunodeprimidos o con enfermedades crnicas. Reevaluacin y obtencin de un nuevo
hemocultivo. Si tiene fiebre o alteracin del estado general,
ingresar para tratamiento con antibitico parenteral IV (penicilina). En varicela descartar neumona. En pacientes afebriles con tratamiento adecuado (penicilina o amoxicilina) completar 10 das de tratamiento con control ambulatorio.
Staphylococcus aureus: cuando est asociado a infecciones cutneas o de tejidos blandos, suele ser transitoria y se
maneja igual que el S. pyogenes, pero utilizando cloxacilina como antibitico de leccin. Los lactantes (posibilidad de
infeccin grave), los nios con dolores seos, articulares o
impotencia funcional de una extremidad (posible artritis sptica u osteomielitis) y los pacientes con fiebre sin foco o alteracin del estado general, deben ingresar para estudio. Tambin deben ingresar para evaluacin y antibioticoterapia con
cloxacilina intravenosa, los pacientes con factores de riesgo: cardiopata (posibilidad de endocarditis), prtesis valvulares, vasculares u ortopdicas, portadores de catteres en
vas venosas centrales o vlvulas de derivacin VP, inmunodeficiencia congnita o adquirida o enfermedad crnica subyacente.
-
Bachur R, Harper MB. Reevaluation of outpatients with Streptococcus pneumoniae bacteremia. Pediatrics 2000; 105: 502-9.
Korones DN, Shapiro ED. Occult pneumococcal bacteremia: what
happens to the child who appears well at reevaluation? Pediatr Infect
Dis J 1994; 13: 382-5.
Kuppermann N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatr
Clin North Am 1999; 46: 1073-109.
Urg. Osteomus 177-180 (819-834)
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URGENCIAS OSTEOMUSCULARES
Urg. Osteomus 177-180 (819-834)
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177
Cojera en Urgencias
COJERA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PROCESO
SISTMICO?
REMITIR PARA ESTUDIO

VALORAR INGRESO
NO
PATOLGICA
RX ZONA
AFECTADA
ANTECEDENTE
TRAUMTICO?
NORMAL
NO
SIGNOS
INFLAMATORIOS
FIEBRE
PRESENTES
LESIN CONFIRMADA
PRESENTES
REMITIR A
TRAUMATOLOGA
820
ALTA Y CONTROL
POR PEDIATRA
MONOARTICULAR
N DE
ARTICULACIONES
POSIBLE ARTRITIS SPTICA
POLIARTICULAR
179
180
Poliartritis
Monoartritis
COMPROMISO
ARTICULAR
AUSENTES
RX ZONA AFECTADA
HEMOGRAMA. PCR.
VSG HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO SEGN
CAUSA
VALORAR INGRESO
AUSENTES
RX ZONA
AFECTADA
NORMAL
PATOLGICA
VALORAR OBSERVACIN
REMITIR REUMATOLOGA
SI PERSISTE O RECIDIVA
REMITIR AL SERVICIO
SEGN HALLAZGOS
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Cojera en Urgencias
R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina
Anamnesis
Forma de presentacin (aguda/prolongada). Antecedente traumtico previo. Presencia o ausencia de sntomas acompaantes, dolor, fiebre, etc.
Infeccin previa: gastroenteritis, infeccin respiratoria, rash, etc.
Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumticas, dermatolgica o sistmica. Antecedentes epidemiolgicos: ingestin de lcteos sin pasteurizar. Investigacin
de factores externos: zapatos nuevos, ortopedia, juegos
recuentes.
Causas de cojera en el nio

1. Defectos ortopdicos y posturales
Pies planos, cavos, equinos
Genu valgo, genu varo
Dismetras de longitud de miembros inferiores
Escoliosis
2. Traumatismos
Esguinces, contusiones
Fracturas
Cuerpo extrao (espinas, etc.)
Zapatos mal ajustados
821
3. Enfermedad osteoarticular inflamatoria

Artritis infecciosa: sptica, tuberculosa,
brucelsica, viral, ....
Osteomielitis
Fiebre reumtica
Artritis idioptica juvenil

Sinovitis transitoria de cadera
4. Enfermedad osteo-articular no inflamatoria
Enfermedad de Perthes
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Osteocondritis (rtula, tuberosidad tibial)
Displasias seas
Hemartrosis
5. Alteraciones columna vertebral
Espondilolisis/espondilolistesis
Espondilodiscitis
Hernia discal
Tumor vertebral
Tumor espinal
6. Enfermedad muscular
Miopata no inflamatoria
Dermatomiositis/Polimiositis
7. Enfermedad neurolgica
Lesiones de la mdula espinal
Lesiones de nervios perifricos: parlisis
citica post-inyeccin...
8. Enfermedad oncolgica
Tumores msculo-esquelticos
Leucemias
9. Otras
Infeccin partes blandas periarticulares:
celulitis, piomiositis, bursitis,
Apendicitis, abceso abdominal.
Prpura de Schnlein-Henoch, urticaria
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177
Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectacin de cadera
Sinovitis transitoria
Artritis sptica
Enfermedad de Perthes
Epifisiolisis
Frecuencia
Edad (aos)
++
3 10
+
< 3 (ms frecuente)
+
3-7
Dolor
Actitud
Antecedente
Exploracin
+++
Flexin y rotacin externa
Catarro (no obligado)
Limitacin dolorosa
+++
Flexin y rotacin externa
Fiebre (no siempre)
Limitacin dolorosa
++/Normal-Variable
Cojera
Limitacin
VSG y PCR
Radiografa
Ecografa
Evolucin
Tratamiento
Normales
Normal
Aumento de lquido
Autolimitada a 5-7 das
AINE
Aumentadas
Normal (en general)
Aumento de lquido
Persistente
Antibitico IV
Artrocentesis/artrotoma
Normales
Patolgica
Variable
Recurrente
Ortopdico
+/>7
Preadolescente y/o obesos
++/Normal-variable
Cojera
Abduccin involuntaria cuando
eleva la rodilla
Normales
Patolgica (hacer axial)
Deslizamiento cabeza femoral
Persistente
Ortopdico-ciruga
822
Exploracin fsica
Exploracin general completa. Exploracin neurolgica y muscular.
Pasiva:
Postura espontnea en la mesa de exploracin: posicin
antilgica de cadera, rodilla, rechazo sedestacin, bipedestacin.
Inspeccin de columna y MMII, incluyendo las plantas de los

pies, investigando, rozaduras, heridas, exantemas, etc.
Palpacin en busca de zonas dolorosas, induradas,
(comenzando por las zonas alejadas del posible lugar alterado).
Explorar movilidad activa y pasiva (comenzando por las zonas
presumiblemente normales).
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No dejar de explorar una zona, solo porque hayamos encontrado otra alterada.
Activa:
Marcha y carrera si es posible, tanto descalzo como calzado.
Exploracin de la bipedestacin, tanto de frente como de
espalda, asimetras de la columna de MMII, alteraciones posicin de los pies, etc.
Interesa descartar precozmente:
Artritis sptica/osteomielitis.
Leucemias/tumores.
Enfermedad de Perthes.
Notas
823
Valorar exploracin radiolgica si:

Dolor reiterativo.
Dolor con aumento progresivo intensidad.
Dolor siempre en el mismo sitio.
Constante.
-
Davies K, Coperman A. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology. Best Practice Research and Clinical.
Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. http://aeped.es/protocolos/ urgencias/cojera.
Renshaw TS. The child who has a limp. Pediatrics review; 16: 458-65.
Urg. Osteomus 177-180 (819-834)
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Pgina 824
Monoartritis en la Urgencia 178

MONOARTRITIS AGUDA
ANTECEDENTE
TRAUMTICO
NO
OTROS PROCESOS
POSIBLE ARTRITIS
SPTICA
SOLICITAR RADIOLOGA
ANALTICA/ECO
VSG > 30
y/o
PCR > 30
REALIZAR RX
SUGERENTE DE PROCESO
ORTOPDICO
REMITIR A
TRAUMATOLOGA
ALTA 7 DAS CON

ANTIINFLAMATORIOS
NO
MEJORA
CONTROL PEDIATRA
DE ZONA
CITAR CONSULTA
REUMATOLOGA
NO
NO
S
NO
824
RESULTADO
RX
SIN HALLAZGOS
ARTROCENTESIS
ARTROTOMA
CRITERIOS
ARTRITIS
SPTICA
NO O IMPOSIBLE RECOGIDA
LQUIDO ARTICULAR
EN < 48 H
INGRESO CON
ANTIBITICOS IV
VALORAR
INGRESO
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Monoartritis en la Urgencia
R. Montero Reguera, R. Merino Muoz
Concepto de monoartritis aguda

Tumefaccin y/o limitacin dolorosa de una articulacin de
comienzo agudo (< 15 das de evolucin).
Artritis traumtica
En nios con < 10 aos la artritis traumtica es excepcional.
Artritis sptica
Ms frecuente en < 3 aos (sin embargo, la sinovitis transitoria
es muy improbable en > 3 aos). Si se aprecia cambio de coloracin, eritema, pensar en afectacin de partes blandas, celulitis o bursitis superficial, con o sin artritis. Actitud en posicin
en reposo: la cadera en abduccin, flexin y rotacin externa; el
resto de articulaciones en flexin. En lactantes es llamativa la disminucin de la movilidad de la extremidad afectada. Localizacin ms frecuente: rodilla, cadera, tobillo y codo. El estado general y el resto de la exploracin suelen ser normales. La fiebre y
la leucocitosis son inconstantes.
825
Artritis postinfecciosa, artritis idioptica juvenil, sinovitis transitoria, enfermedad de Perthes, epifisiolisis, etc.
Analtica: hemograma, PCR, VSG, GOT/GPT, creatinina, coagulacin y hemocultivo.
Radiologa: la radiografa convencional slo muestra aumento de partes blandas, no obstante, es til porque descarta
fractura, lesin ltica, etc.
Ecografa: deseable en cualquier articulacin y necesaria en
cadera. Pone de manifiesto aumento del espacio articular
comparado con el opuesto, sin distinguir artritis sptica de
sinovitis transitoria de cadera.
Antiinflamatorios
Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da, cada 8 horas VO.
Citacin en consulta de Reumatologa Infantil

Previa peticin de cita, acudiendo a la consulta de Reumatologa Peditrica.
Artrocentesis
Se realizar en la Unidad de Reumatologa Peditrica en horario
laboral. Si no hay posibilidad de contacto en las siguientes 48
horas, consultar al Servicio Urgencias de Traumatologa. Siempre que se consiga lquido, se enviar al laboratorio de Urgen-
Urg. Osteomus 177-180 (819-834)
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Caractersticas del lquido articular en diferentes situaciones
Color
Leucocitos/
mm3
Normal
Inflamatorio
Traumtica
Sptico
Amarillo
transparente
Turbio
Sanguinolento
normal
Turbio
< 2.000
> 10.000
Variable
> 30.000
cias, en tubo de hemograma para recuento de clulas (leucocitos) y al Servicio de Microbiologa para Gram y cultivo.
826
Criterios diagnsticos de artritis sptica

Tumefaccin y/o limitacin dolorosa articular de instauracin
aguda.
PCR > 30 mm/h y/o VSG > 30 mg/l.
Edad < 3 aos (no obligatorio, pero frecuente).
Fiebre (puede haberla presentado en das anteriores, o aparecer posteriormente).
Observaciones: el estado general y el resto de la exploracin, suelen ser normales. Al consultar, no siempre presentan fiebre o leucocitosis.
Tratamiento antibitico en la artritis sptica

Ingreso con antibitico:
1. Despus de obtener lquido articular o si es imposible obtenerlo en las siguientes 48 h.
2. Aspecto sptico o mal estado general. Cloxacilina: 150
mg/kg/da IV, c/6 horas o clindamicina: 30 mg/kg/da IV, c/8
h o amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da IV, c/8 h.
11 Indicaciones de ingreso con antibiticos

1. Dolor o impotencia funcional importantes.
2. Factores sociales (mal cumplimiento, ansiedad, etc.). Pautar antiinflamatorio.
-
Bradley JS. Newer antistaphylococcal agents. Curr Opin Pediatr

2005; 17: 71-7.
Merino R. Actitud ante la monoartritis en la infancia. En: Gonzlez
Pascual E. Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona:
MRA; 1999. p. 661-72.
Shetty AK, Gedalia A. Management of septic arthritis. Indian J Pediatr
2004; 71: 819-24.
Urg. Osteomus 177-180 (819-834)
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Poliartritis 179
POLIARTRITIS
178
> 2 ARTICULACIONES
NO
Monoartritis
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
VALORACIN de la HC y
RESULTADOS
MALO
INGRESO CON
TRATAMIENTO
ANTIBITICO SI SOSPECHA
DE INFECCIN SISTMICA
827
ESTADO
GENERAL
INFECCIOSA
NO
NO TIENE CRITERIOS
INFLAMATORIOS
VALORAR INGRESO
DEPENDIENDO
PROCESO BASE
CRITERIOS
INFLAMATORIOS
OTRO
ORIGEN
BUENO
MALO
ALTA
REMITIR A CONSULTA
DE REUMATOLOGA
INGRESO CON
TT ESPECFICO
ESTADO
GENERAL
BUENO
ALTA
REMITIR A CONSULTA
DE REUMATOLOGA
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Poliartritis
J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn
Poliartritis
Artritis en 2 o ms articulaciones.
Artritis definida como:
1. Tumefaccin articular: debe diferenciarse de la tumefaccin
de partes blandas periarticulares: celulitis, urticaria).
2. Dolor y limitacin: no debida a un proceso traumtico.
Anamnesis
a. Tiempo de evolucin: poliartritis aguda = 1 semana, prolongada si > 1 semana.
b. Caractersticas: aditiva, migratoria.
c. Sntomas acompaantes: fiebre, deterioro del estado general,
alteraciones cutneas.
d. Antecedentes de infeccin: ORL, GEA, neumona, ITU, u
otros.
828
Exploracin fsica: aparato locomotor a todos los niveles piel.

Limitacin al movilidad pasiva-activa, dolor, etc. Exploracin
general.
Exmenes complementarios: hemograma, hemocultivo. VSG
y/o PCR. Bioqumica incluyendo GOT/GPT. Tira de orina.
Coagulacin. Serologa virus.
Etiologa bacteriana: Meningococo. Estreptococo. Estafilococo. Brucela. Tuberculosis. Borrelia.

Etiologa vrica: Parvovirus B19. Rubola. Mononucleosis.
Varicela. VHB/VHC
Otras etiologas: Mycoplasma pneumoniae.
Ingreso
Si afectacin del EG. Antibiticos si fuerte sospecha de infeccin sistmica (amoxi-clavulnico, clindamicina, cloxacilina).
Criterios diagnsticos en algunas artritis inflamatorias

A. Artritis idioptica juvenil
Definicin: artritis persistente al menos 6 semanas de comienzo antes de los 16 aos, y exclusin de otras causas (infeccin).
Categoras (esta clasificacin es un resumen, se omiten algunos
conceptos y exclusiones):
Artritis sistmica. Artritis en 1 o ms articulaciones asociada o precedida de fiebre diaria durante 2 semanas o ms,
objetivada al menos 3 das con 1 o ms de los siguientes:
exantema eritematoso evanescente, adenopatas, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis.
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Oligoartritis. Afecta de 1 a 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad.

Poliartritis. Artritis de 5 o ms articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad. Puede ser factor reumatoide negativo o positivo.
Artritis psorisica. Artritis y psoriasis, o artritis y al menos 2
de los siguientes: dactilitis; Hoyuelos ungueales u onicolisis; psoriasis en familiar de primer grado.
Artritis asociada a entesitis (tambin llamada espondiloartropata: artritis o entesitis con al menos 2 de los siguientes:
dolor a la palpacin de la articulacin sacroilaca y/o dolor
inflamatorio lumbosacro; presencia del antgeno HLA-B27
positivo; comienzo de la artritis en varn mayor de 6 aos de
edad; uvetis anterior aguda (sintomtica); historia de espondilitis anquilosante, artritis asociada a entesitis, sacroileitis
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de
Reiter o uvetis anterior aguda en familiar de primer grado.
Tratamiento: en caso de ingreso: ibuprofeno, a dosis antiinflamatorias.
829
B. Fiebre reumtica (criterios de Jones)

Evidencia de infeccin previa por Streptococcus hemoltico del grupo A y, 2 criterios mayores y 1 menor, o 1 mayor
y dos menores.
Criterios mayores: carditis, poliartitis, eritema marginado,
corea de Sydenham, ndulos subcutneos.
Criterios menores: fiebre, artralgia, aumento de VSG o PCR,

alargamiento del PR, episodio previo de fiebre reumtica o
cardiopata reumtica.
Peticiones si ingresa: Rx trax, ECG, frotis farngeo y ASLO.

Tratamiento si ingresa: paracetamol solo si hay dolor o fiebre. Si
se emplean AINEs usar a dosis analgsicas (no interesa frenar
del todo la evolucin para evidenciar las caractersticas de la
artritis: migratoria, importante para establecer el diagnstico).
C. Artritis reactiva
Artritis perifrica tpica: predominio en miembros inferiores,
asimtrica.
Evidencia de infeccin gastro-intestinal o,
Genito-urinaria previa, por historia clnica clara o por confirmacin de laboratorio.
Exclusin de artritis sptica, fiebre reumtica
Peticiones si ingresa: coprocultivo si diarrea.
Tratamiento si ingresa: ibuprofeno a demanda.
Para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico son necesarios cuatro de estos 11 criterios, no necesariamente simultneos.
Peticiones si ingresa: adems de lo que consta en lo general:
anticuerpos antinucleares, complemento (C3 y C4), anticuerpos
anticardiolipinas y anticoagulante lpico. Rx de trax.
Tratamiento si ingresa. Ibuprofeno si precisa.
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Lupus eritematoso sistmico: criterios de clasificacin
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Criterio
Definicin
1. Eritema malar
Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales
2. Rash discoide
Zonas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y taponamiento folicular. En las lesiones antiguas
pueden producirse cicatrizacin atrfica
3. Fotosensibilidad
Erupcin cutnea desproporcionada tras exposicin a la luz solar, por historia u observada por el mdico
4. lceras orales
lceras orales o nasofarngeas, normalmente indoloras, observadas por el mdico
5. Artritis
Artritis no erosiva en 2 o ms articulaciones perifricas, con inflamacin, derrame sinovial o dolor a la palpacin
6. Serositis
Pleuritis: historia clnica convincente, roce auscultado por un mdico, o demostracin de derrame pleural o bien,
Pericarditis: documentada por ECG o roce auscultado por un mdico o demostracin de derrame pericrdico
7. Nefropata
Proteinuria persistente superior a 0,5 g/da o > 3 + si no se ha cuantificado, o bien,

Cilindruria: de hemates o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos
8. Alteracin neurolgica
Convulsiones o psicosis, en ausencia de trastorno metablico, electroltico o de frmacos que las puedan producir
9. Alteracin hematolgica
Anemia hemoltica con reticulocitosis, o bien,

Leucopenia < de 4.000/mm3 en 2 ocasiones, o bien: linfopenia < de 1.500/mm3 en 2 ocasiones, o bien
Trombopenia < de 100.000/mm3 no secundaria a frmacos
10. Alteracin inmunolgica
Anti-ADN positivo o bien,

Anti-Sm positivo o bien,
Anticuerpos antifosfolpidos positivos basado en:
1. Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+) a ttulo de medios o altos
2. Anticoagulante lpico (+) o bien: serologa lutica falsamente (+) durante al menos 6 meses
11. Anticuerpos
antinucleares positivos
Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente, en ausencia de
frmacos capaces de producir lupus inducido por drogas
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-
American College of Rheumatology ad hoc committee on systemic lupus erythematosus guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthr Rheum
1999; 42: 1785-96.
Burgos Vargas R, Vzquez-Mellado J. Reactive Arthritis, en Cassidy
JT, Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric
Notas
831
Rheumatology. 5 ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders;

2005. p. 604-13.
Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ, et al: Guidelines for the diagnosis
of rheumatic fever: Jones Criteria, updated. JAMA 1992; 87: 302-7.
Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, et al. International
League of Associations for Rheumatology (ILAR) classification of
Juvenile Idiopathic Arthritis. Second revision, Edmonton, 2001. J
Rheumatol 2004; 31: 390-2.
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Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias 180

DIAGNSTICO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA. TA
PRUEBAS ANALTICAS
VALORACIN DEL TIPO DE
AFECTACIN
LEVE
MICROHEMATURIA Y/O
LIGERA PROTEINURIA
AFECTACIN
RENAL
SEVERA
LEVE
AFECTACIN
CUTNEA
INSUF. RENAL AGUDA

HIPERTENS. ARTERIAL
112
27
HTA
AFECTACIN
DIGESTIVA
SEVERA
ABDOMINALGIA
CONTINUA
VMITOS y/o HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ABDOMIALGIA NO
CONTINUA
INGRESO CON
AVISO NEFRLOGO
Hematuria
832
LEVE
PRESENCIA DE DOLOR
INTENSO CUTNEO
AFECTACIN CUTNEA
SIN MANIFESTACIONES
DIGESTIVAS O RENALES
ALTA CON
TRATAMIENTO BSICO
REMITIR CONSULTA
REUMATOLOGA
SEVERA
INGRESO CON TT
ESPECFICO
ALTA CON
TRATAMIENTO BSICO
REMITIR CONSULTA
REUMATOLOGA
ALTA CON
TRATAMIENTO BSICO
REMITIR CONSULTA
REUMATOLOGA
METIL-PREDNISOLONA
0,5 mg/k/da VO
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Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias

J. Garca-Consuegra Molina
Criterios diagnsticos
Prpura palpable con distribucin caracterstica: MMII y nalgas.
Con o sin afectacin articular, renal o digestiva.
Con estudio de coagulacin y plaquetas normales.
Imprescindible tomar tensin arterial.
Analtica
En sangre: hemograma completo, coagulacin, bioqumica e iones.
En orina: tira reactiva para descartar hematuria y proteinuria.
Tratamiento bsico
Reposo relativo. Dieta blanda normal. Ibuprofeno a demanda o
pautado si dolor abdominal, cutneo o articular.
Informar sobre la evolucin y posibilidad de nuevas lesiones cutneas, o alteraciones digestivas ms frecuentes.
Remitir a consulta de Reumatologa. Advertir que, en caso de
alteraciones digestivas fuera del horario de consulta, deben volver a Urgencias.
833
Afectacin cutnea intensa

Presencia de dolor intenso cutneo, dificultad para caminar, edema periorbitario, edema escrotal etc.
Tratamiento al ingreso
Dieta absoluta.
Fluidoterapia a necesidades basales.
Corticoides IV: metil-prednisolona a 2 mg/kg/da en 3 dosis
cada 8 horas.
Controlar constantes, incluyendo TA cada 12-24 h.
Vigilad deposiciones por riesgo de hemorragia digestiva.
Analgesia a demanda: ibuprofeno.
Ranitidina IV a 1,5 mg/kg/6 h IV; 1 amp. = 5 cc = 50 mg;
1 cc = 10 mg).
-
Cassidy JT, Petty RE. Leukocytoclastic vasculitis. En: Cassidy JT,

Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 5 ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders, 2005;
p. 496-511.
Saulsbury FT. Henoch-Schnlein purpura in children. Report
of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999; 78:
395-409.
Tizard EJ. Henoch-Schnlein purpura. Curr Pediatr 2002; 12:
575-80.
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19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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INTOXICACIONES
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I) 181

SOSPECHA O EVIDENCIA
DE INTOXICACIN
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA
MONITORIZACIN, VALORAR
VA VENOSA; ANALTICA
(GLUCEMIA RPIDA)
S
HISTORIA CLNICA Y
EXPLORACIN
FOCALIDAD?
INGRESAR EN CIP
QU-CUNTO-CUNDO
OBTENER ENVASE
182
06
29
24
RCP
SRI
Shock
NO
SOLICITAR TAC
Intox. II
NO
TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIN: A,B,C
VALORAR POSIBILIDAD DE
EVACUACIN SEGN TIEMPO
836
ESTABLE
Y/O GLASGOW
> 8?
TXICO
IDENTIFICADO?
NO
VALORAR SINTOMATOLOGA
IDENTIFICAR TOXISNDROME
NO INDICADA
VALORAR
PRUEBA CON
ANTDOTO
INDICADA
BUENA
RESPUESTA
NO
ESPECFICO
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I)

837
Siempre que sea posible, se deber consultar el protocolo especfico del txico.
Inicialmente, efectuar una anamnesis rpida mientras se confirme la estabilidad o se interviene urgentemente para estabilizar. Deben consignarse: enfermedades previas, medicaciones
que estaba recibiendo, posible contacto con sustancias txicas
y tipo de las mismas, ambiente donde fue encontrado y posibilidad de traumatismo asociado. La valoracin inicial debe incluir
los pasos ABCD, identificar de inmediato a los pacientes con
riesgo vital y realizar las maniobras necesarias (permeabilidad de
la va area, administracin de oxgeno, tipo de respiracin, presencia o no de pulso o arritmia, valoracin del estado de conciencia) (ver protocolo n 02, Triage I).
Valoracin respiratoria (A y B): descartar obstruccin de la
va area por secreciones o material aspirado, edema pulmonar y otras causas, que deben ser tratadas desde el primer momento con aspiracin y oxgeno.
Valoracin cardiovascular (C): perfusin, llenado capilar, tipo
de pulso, arritmias. La hipotensin secundaria a hipovolemia, absoluta o relativa es una complicacin frecuente en el
nio intoxicado.
Valoracin neurolgica (D): mientras se inspecciona al paciente, deben obtenerse datos sobre el estado de conciencia y
sus respuestas a estmulos. Es importante valorar posibles
lesiones traumticas asociadas, especialmente crneo y cervicales, presencia de convulsiones y otros signos de riesgo
que si fuese necesario, se tratarn de inmediato. La puntuacin en la escala de Glasgow debe ser anotada a su ingreso.
Los sujetos que muestran impregnacin de piel y ropas, deben
ser desnudados y lavados con abundante agua y jabn, ya en
la primera fase. Se deben tomar precauciones para evitar la contaminacin del personal asistente. Si el cuero cabelludo est
afectado no rasurar, solo cortar con tijera.
Monitorizacin
La monitorizacin debe incluir: TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central. En los
pacientes inestables o de riesgo elevado, se obtendr una va
venosa de la que se extraer una analtica bsica (hematologa
y bioqumica), incluyendo marcadores o parmetros de funcin
orgnica, especficamente relacionados con la toxicidad de la
sustancia. Dependiendo del tipo de txico y el tiempo transcurrido, se pueden extraer niveles del txico si fuese de utilidad,
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aunque inicialmente suele ser preferible dejar transcurrir cierto
tiempo hasta que se logre el equilibrio de distribucin.
Es de utilidad el Gap aninico (Gap = Na+ + K+- (HCO3- +
Cl-) = < 12), que cuando se eleva (> 14) sugiere la presencia de cidos en exceso (cargas negativas), producto del
metabolismo endgeno (hipoxia, acidosis lctica) o exgeno procedentes de metabolitos de metanol, etilenglicol o
salicilatos.
El Gap osmolar (Osm medida - Osm calculada < 10), donde la diferencia entre la Osm calculada (Osmc= 2 x Na++
BUN/2,8 + Glucosa/18 = 285 5 mOsm) y la medida por el
laboratorio no ha de ser superior a 10 mOsm. Cifras superiores indican la presencia de sustancias osmticamente
activas, habitualmente ausentes del plasma tales como:
metanol, etanol, etilenglicol, manitol y glicerol entre otros.
La radiografa de abdomen puede ser til para demostrar la
presencia de comprimidos o diversos materiales en el caso
de que sean radiopacos (hierro, plomo, mercurio, algunos antidepresivos tricclicos), y repetida tras el lavado permitir asegurarse de que se ha logrado la evacuacin de los comprimidos.
838
Estabilizacin
El control de la va area debe obtenerse desde el primer momento, puede ser necesario intubar (ver protocolo n 29, Secuencia
rpida de intubacin) si existe depresin respiratoria. En caso de
ser necesario emplear premedicacin, se debe tener en cuenta la

posible interferencia con los efectos del txico. Corregir hipoglucemia si existe. Para el control hemodinmico en caso de shock es
preferible la reposicin de volumen, preferentemente con expansores (s. salino) mejor que drogas vasoactivas, ya que pueden surgir interacciones imprevistas con la sustancia causante de toxicidad. No olvidar la limpieza de las superficies impregnadas.
Identificacin del txico

Frecuentemente, la sustancia es facilitada por la familia, a menudo la posibilidad de intoxicacin suele ser negada. Es preciso
insistir en que revisen la vivienda en busca de indicios, envases,
restos de pastillas, etc. Si la sustancia no es identificada inicialmente, la exploracin puede proporcionar datos sobre el tipo de
txico. En la tabla I se indican sntomas presentes en algunas
intoxicaciones pero es imposible reunir todos los sntomas que
pueden observarse en las intoxicaciones. En ocasiones, los sntomas se agrupan en toxisndromes (Tabla II) caractersticos de
un grupo de txicos determinado, esto permitir una aproximacin ms racional a la identificacin de la sustancia implicada y
al tratamiento del paciente.
Valorar el tipo y grado de riesgo de intoxicacin

a) (Qu) identificacin de la sustancia
Es importante obtener el envase del medicamento, ello permitir calcular la dosis posible mxima (DPM). Cuando se trate
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Tabla I. Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones

Piel
Marcas de agujas - Drogodependencia, narcticos
Sudoracin
- Sndromes colinrgicos, (organofosforados,
nicotina, pilocarpina), aspirina, arsnico,
sndrome de abstinencia, hongos, adrernrgicos
Piel seca
- Atropnicos, botulismo
Rubor
- Atropnicos, glutamato, hongos, CO
Bullas
- Barbituricos, CO, metadona, imipramina
Cambios
- Amarillo: cido pcrico, ac. ntrico, rifampicina
de color
- Azul negruzco: nitrato de plata
- Negro: Ioduros
- Marrn: bromuros, nitritos, permanganato
- Rojo intenso: cido brico
- Verde: sales de cobre
Decoloracin
- Arsnico, plomo, bismuto
de encas
Ictericia
- Paracetamol, anilinas, arsnico, benceno,
tetracluruo de carbono, fenotiazinas, fsforo,
quinina,quinacrina
Cianosis
- Anilinas, CO, cianuro, nitritos, metahemoglobinemia
Piloereccin
- S. de abstinencia a opiceos o hipnticos, LSD,
anfetaminas, adrenrgicos
Marcas de agujas - Drogodependencia, narcticos, diabticos
839
Olor
Acetona
- Alcoholes isoproplico, metanol, fenol, salicilatos
Alcohol afrutado - Etanol
Almendras
Antipolilla
Ajo
Violetas
Limpiacalzado
Cacahuetes
Huevos podridos
Pescado
Boca
Salivacin
Boca seca
Dolor encas y
disestesias en
dientes
Cianuro
Naftaleno, paradiclorobenzeno
Organofosforados, arsnico, paratin, fsforo y talio
Trementina
Nitrobenceno
Veneno para ratas (N-3-piridilmetil-N-4nitrofenilurea)
Sulfuro de hidrgeno
Fsoforo de zinc
- Organofosforados, salicilatos, estricnina, talio,

plomo, ioduros,corrosivos, nicotina, pilocarpina
- Atropnicos, anfetaminas, antihistamnicos,
antidepresivos, narcticos
- Intoxicacin por ciguatera
Signos oculares (: tambin miosis)

Miosis
- Opiceos, organofosforados, fenotiazina,
(efecto muscarnico, hongos), nicotina,
fisostigmina, ipecacuana, clonidina,etanol y
metanol, fenciclina. barbitricos, propoxifen
Midriasis
- Antimuscarnicos, (atropina), (tambien en hipoxia)
anfetaminas, eter, cianuro,CO, LSD, nicotina,
adrenrgicos, tricclicos, cocana, fenilpropanolamina, glutetimida, imipramina, alcohol,
difenhidramina
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Tabla I. Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones (continuacin)
Signos oculares (continuacin)
Conjuntivitis
- Marihuana
Nistagmus
- Barbitricos, carbamazepina, fenciclina
hidantoinas, etanol, glicoles, tricclicos
Tinitus
- Salicilatos, ergotina, quinina, fenciclina
Afectacin pares - Botulismo, dinoflagelados
motores oculares
Sistema respiratorio
Hipoventilacin - Alcohol, acetona, narcticos, tranquilizantes,
barbitricos, hipnticos, ibuprofeno,
antidepresivos, nicotina, disolventes, botulismo,
pesticidas, organofosforados, clonidina,
estricnina
Hiperventilacin- - Saliclatos, CO, nicotina, anfetaminas, metanol,
taquipnea
aspiracion hidrocarburos, cianuro, sulfuro de
hidrgeno
Edema pulmonar - CO, herona, propoxifeno, barbitricos, salicilatos,
paraquat, organofosforados
Depresin
y coma
Estimulacin
y convulsiones
Parlisis
Hipotermia
Hipertermia
Temblor
Sistema nervioso
Ataxia
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- Alcohol, antidepresivos, hidrocarburos,

barbitricos, benzodiazepinas, narcticos,
depresores del SNC en general
Comportamiento - Atropina y afines (belladona, estramonio),
delirante
LSD, anfetaminas, disolventes, tricclicos,
antihistamnicos, cocana, alcanfor, esteroides,

levodopa
Sedantes, anticonvulsivantes, alcoholes,
butirofenona, clonidina, CO, cianuro, hierro, litio,
antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, narcticos,
fenotiazinas, metales pesados, freones, disolventes,
hidrocarburos, hipoglicemiantes, salicilatos
Anfetaminas, atropina, alcoholes, alcanfor,
hidrocarburos, antihistamnicos, estricnina, CO,
plomo,cocana, carbamatos, cianuro, xantinas,
salicilatos, ibuprofeno, betabloqueantes,
cocana imidazolina, nicotina, DFH, propoxifeno,
opiceos, supresin de barbitricos y diacepam,
tricclicos, isoniacida, antinflamatorios no
esterioideos, hongos Gyromitra, lindano, litio,
ergotamina, hidrocarburos, hipoglicemiantes
Organofosforados, carbamatos, dinoflagelados,
botulismo
Alcohol, carbamazepina, fenotiazinas, tricclicos,
opiceos
Atropnicos, salicilatos, teofilina, anfetaminas,
tricclicos, quinina, cido brico, fenotiazinas,
antihistamnicos, cocana, hierro, metildopa,
penicilinas, sulfonamidas, nitrofurantoina
Postural: anfetaminas, fenitona, valproico,
dipiridamol, isotreonina, nadilxico, nifedipina,
nitroglicerina, proxicam
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Sistema cardiovascular
Taquicardia
- Atropina yanticolinrgico en general, alcohol,
adrenrgico, cocana, nicotina, cianuro, fren,
ipecacuana, anfetaminas, triccliclos, teofilina
Bradicardia
- Digital, betabloqueantes, gasolina, nicotina,
hongos, cianuro, clonidina, tricclicos, bloqueantes
del calcio, carbamatos, organofosforados
Hipertensin
- Anfetaminas, tricclicos (inicialmente), LSD,
cocana, efedrina, imidazolidina, carbamatos y
organofosforados, IMAO
Hipotensin
- Hipotensores, fenotiazidas, tricclicos (tarda),
barbitricos, arsnicos, betabloqueantes,
bloqueantes del calcio, CO, cianuro,
meprobamatos, opiceos, clonidina
Arritmias
- Digital, antiarrtmicos, tricclicos, pegamento,
hidrocarburos, fenotizinas, isoniazida, freones
Alteraciones ECG - Aumento QT: tricclicos, fenotiacinas, etilenglicol.
Amiodarona, arsnico
- Ensanchamiento QRS: tricclicos,
betabloqueantes, digitlicos, difenhidramina,
antihistamnicos, fenotiazinas, propoxifeno,
quinidina, procainamida, hipercaliemia
- Arritmias ventriculares: anfetaminas,
hidrocarburos, pegamentos, cafena, cocana,
tricclicos, flor, teofilina, hidrato de cloral
- BAV: cianuros, tricclicos, digital, nicotina
- Cambios ST-T: propoxifeno, hidrocarburos,
tricclicos
Sistema gastrointestinal
Fallo heptico
- Acetaminofeno
- Setas
- Arsnico
- Hierro
- Valproato
Estreimiento
- Anticolinrgicos, botulismo, plomo, narcticos
(codena), talio
Hematemesis
- Teofilina, brico, hierro, fluoruros, salicilatos
Drogas radiopacas
- Acetazolamida, hierro, metales, Iodo, pintura
con plomo
- Carbonato clcico, hidrato de cloral
- Paquetes de cocana
Sistema urinario
Retencion urinaria- Anticolinrgicos, trclicos
Orina verdosa
- Fenol, resorcinol, azul de metileno, amitriptilina,
indometacina
Orina azul
- Azul de metileno, triamterene
Orina roja
- Antraquinona, rifampicina, deferoxamina,
metildopa, fenotiazina, fenitona
Fallo renal
- Aminoglcocidos
- Etilenglicol
- M
- Setas
- Ibuprofeno
- Acetaminofeno
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Sistema urinario (continuacin)
Orina amarilla
- Quinacrina, riboflavina, colorantes
Orina amarrillo- - Fluorescena, fenazopiridina
naranja
Orina rosada
- Fenitona, jenna
Orina marrn
- Rifampicina, fenacetina, metocarbamol (negruzca,
a veces), metildopa, nitrofurantona, quinina
Orina fluorescente (Luz Wood)-Etilenglicol
Alteraciones analtica
Acidosis
- Alcoholes, salicilatos, ibuprofeno, hierro, (con
aumento de anin GAP), cianuro, sulfuro de
hidrgeno, CO, formaldeido, isoniazida,
paraldehido, teofilina
842
de varios nios, deber aplicarse a cada uno individualmente.

La identificacin del preparado permite valorar la presencia de
otras sustancias no sospechadas en la composicin (alcohol, codena, efedrina, por ejemplo). Descartar la posibilidad
de implicacin de txicos con toxicidad retardada, cuyos efectos pueden ser observados solo despus de un perodo asintomtico prolongado (acetaminofeno, hierro, setas). Otros como
las sales de litio, inhibidores de la MAO, algunos alcoholes (etilenglicol) y fenitona o carbamazepina; son lentamente absorbidas. Tambin las formulaciones de absorcin retardada.
Gap osmolar
Gap aninico
Hipoglucemia
Hiperglucemia
- Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,

acetona, propilenglicol
- Elevado: acidosis orgnicas
- Disminuido: intoxicacin por litio, bromo
- Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,
hipoglucemiantes orales, valproico, isoniazina,
propranolol
- Hierro
Alteraciones en el color de la sangre extrada

Color rosado
- Cianuro, CO
Marrn terroso - Metahemoblobinemia (resorcinol, trementina,
pinturas, nitritos, anitinas)
Muchas de estas intoxicaciones pueden ser valoradas mediante cuantificacin de niveles en sangre a lo largo del tiempo
de observacin. Los intentos de suicidio y malos tratos, plantean problemas adicionales debido a la utilizacin de mezclas medicamentosas asociadas a alcohol en el primero y a
los datos confusos de la historia en el segundo.
b) (Cunto) Valoracin de la cantidad ingerida
El 85% de las intoxicaciones son por ingestin (en nio
pequeo un trago equivale a 5 ml; 10-15 en el nio mayor).
Si se trata de comprimidos, debe valorarse tanto la canti-
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Tabla II. Algunos toxisndromes

S. Anticolinrgico
Opiceos
(morfina, codena, dextrometorfano, clonidina)
(atropina, tricclicos, antihistamnicos)
(ACV): bradicardia ligera, normo-hipotensin
(ACV): taquicardia, normal o hipertensin, arritmias
(SNC): euforia, coma, hiporreflexia. Hipotermia
(SNC): delirio incoherente, psicosis, agitado, convulsiones,
coma tardo, ROT normales, alucinaciones
(AD): peristaltismo disminuido
(AD): peristaltismo disminuido
(Ojos): miosis puntiforme
(Ojos): midriasis, fotofobia, visin borrosa
(AGU): normal
(Piel): seca, caliente, roja, mucosas secas, fiebre
S. Serotoninrgico
(AGU): globo vesical
(recaptadores serotonina, fluoxetina,demerol)
Antidepresivos tricclicos
(ACV): normal
(SNC): confusin, hipomana, astenia, mioclonus, hiperreflexia,
(ACV): taquicardia, hipertensin, arritmias, ensanchamiento QRS
mioclonus, incoordinacin, temblor y rigidez
>100 msec, aumento QT, hipotensin tarda
(Piel): sudorosa, hipertermia
(SNC): convulsiones, coma, crisis oculogiras
(Otros): acidosis
S. Colinrgico
(Piel): caliente, roja
(organofosforados y carbamatos)
843
Simpaticomimticos (adrenrgicos)
(anfetaminas y derivados, cocana)
(ACV): hipertensin, arritmias
(SNC): hiperactivo coherente. Delirio, tremor, mioclonus,
psicosis
(AD): peristaltismo aumentado o normal
(Ojos): midriasis
(Piel): sudorosa y caliente
(AGU): diuresis elevada
(ACV): braditaquicardias, normotensin

(AR): taquipnea, broncorrea, broncoespasmo, edema
de pulmn. Hipoxia
(SNC): confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones,
calambres, parlisis
(Ojos): miosis, visin borrosa, lacrimeo
(Piel): sudorosa
(Olor): ajo
(Otros): salivacin, polaquiuria, diarrea. Ruidos aumentados
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Tabla II. Algunos toxisndromes (continuacin)
Barbitricos y sedantes
(incluye alcoholes)
(ACV): normo-hipotensin
(AR): bradipnea, apnea
(SNC): confusin, coma, ataxia
(Ojos): miosis, midriasis, nistagmus
(Piel): vesculas (tardas)
(AGU): normal
Salicilatos
(ACV): vmitos, hipotensin
(AR): hiperpnea, hiperventilacin central
844
dad valorada por la familia como los que faltan en el envase, y estimar la DPM (peor hiptesis posible) en relacin al
peso y dosis letal (DL) (Tabla III). Se debe tener en cuenta
la existencia de otras posibles vas de intoxicacin (inhalatoria, rectal o cutnea, cremas y lociones), que en el caso
de nios pequeos, constituye una puerta de entrada fcil
para algunos txicos lipoflicos, como: alcoholes, mercurio, disolventes, alcanfor o insecticidas. En lactantes pequeos la leche materna y la va cutnea deben tenerse en cuenta como posibles va de intoxicacin.
(SNC): letargia, coma, convulsiones, tinnitus, hipertermia

(Otros): alcalosis respiratoria precoz, acidosis metablica,
anion Gap aumentado
Fenotiazidas
(ACV): hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo.
(AR): bradipnea
(SNC): letargia, coma, temblores, sndrome distnico,
convulsiones, sndrome extrapiramidal, crisis oculogiras,
trismus, protrusin de lengua
(Ojos): miosis (en general)
c) (Cundo) Tiempo desde el incidente

El tiempo transcurrido desde la ingestin hasta la consulta
es crucial, as como, su relacin con los sntomas esperables. Atencin a los txicos con toxicidad retardada donde
existe intervalo libre (ver Tabla IV).
La valoracin del estado del paciente y su relacin con la
dosis, tipo de txico y tiempo, permitir establecer un pronstico sobre la posible gravedad de la situacin y, ayudar tomar las decisiones adecuadas. Decidir si un paciente necesitar o no de intervencin teraputica puede no
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Tabla IV. Algunos txicos con efecto retardado
Tabla III. DPM en relacin al peso y dosis letal (DL)

Algunas
sustancias peligrosas
a dosis pequeas
845
Alcanfor
Betabloqueantes
Clonidina
Cloroquina
Clorpromazina
Codena
Creosota
Desimipramina
Difenhidramina
Etanol
Etilenglicol
Glipizida
Imipramina
Lindano
Loxapine
Metadona
Metanol
Metilsalicilato
Quinina
Teofilina
Sal comn
- Paracetamol
- Sales de hierro
- Anticoagulantes
- Rodentecidas
- Herbicidas/paraquat
- Fluoracetato de sodio
- Talio
- Setas
- Bloqueantes del calcio
- Litio
- Anticolinrgicos en general
- Concreciones pastillas
Dosis con riesgo letal

100 mg/kg
Variabe
0,01mg/kg
20 mg/kg
25 mg/kg
> 5 mg/kg
0,5 g
15 mg/kg
25 mg/kg
3 g/kg
100 cc total
0,1 mg/kg
15 mg/kg
> 89 mg/kg
30-70 mg/kg
1-2 mg/kg
30 cc total
200 mg/kg
25 mg/kg
> 8 mg/kg
0,73-3 g/kg
ser tarea fcil. Cada caso deber ser considerado individualmente. Los centros de informacin toxicolgica (SIT
. 91 411 26 76), pueden proporcionar datos muy tiles
sobre la composicin de determinados productos de uso
en el hogar que carecen de etiqueta en el envase, o bien
orientar sobre medidas de tratamiento en el medio ambulatorio.
Prueba con antdoto

El manejo de antdotos a ciegas es peligroso. La prueba puede
estar indicada exclusivamente en casos seleccionados con un elevado ndice de sospecha (toxisndrome muy sospechoso, ver al
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final de este protocolo). Solo deben realizarse por personal experto y familiarizado con la farmacologa de los antdotos y en condiciones donde las complicaciones puedan se controladas de manera efectiva (apnea, convulsiones, arritmias, etc.). Algunos antdotos son relativamente manejables como naloxona, flumacenil; otros
como la fisostigmina pueden resultar muy peligrosos.
846
Buena respuesta
Se considera buena respuesta la reversin de los sntomas. Debe
tenerse presente, que la vida media del antdoto puede ser mucho
ms corta que la que corresponde a la sustancia antagonizada,
por lo que debe vigilarse al paciente y proporcionar las dosis adecuadas mientras se controla de su situacin.
Posibilidad de evacuacin (ver n 182, parte II)
La mayora de los accidentes txicos son por ingestin. Los tres
factores en los que debe basarse la decisin son: el nivel de gravedad de la intoxicacin, el tipo de sustancia y el tiempo desde
la ingestin. Se puede plantear el LG a algunos pacientes que
presentan: historia de ingestin muy reciente de una cantidad
suficiente de sustancia, que sugiera grave toxicidad con elevada
letalidad, tengan buen grado de alerta y que no respondan al carbn activado (CA). El procedimiento no aade ninguna ventaja si
el paciente ya vomita espontneamente. Si el txico responde
con seguridad a CA, puede utilizarse este sistema inicialmente,
prescindiendo de LG a dosis adecuada. Los mtodos de vaciamiento gstrico no suelen recuperar ms all del 35% de la dosis
y, ambos dependen de que se realicen precozmente, a ser posible dentro de la primera hora. No parece demostrarse que exista un mayor grado de eficacia cuando se emplean asociados LG
y CA respecto al empleo CA en solitario. El lavado intestinal total
representa una alternativa muy efectiva, poco agresiva y de bajo
coste, para intoxicaciones masivas de sustancias presentes en
la luz intestinal, sobre las que los otros sistemas se encontraran rebasados, dado el carcter masivo o la situacin del txico ms all del ploro. El algoritmo puede servir de referencia general, pero es importante valorar cada caso individualmente.
-
Abruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Clin N

Am 2002; 20: 223-46.
Bryant S, Singer J. Menagement of toxic exposure in children. Emerg
Med Clin N Am 2003; 21: 101-19.
Emergency department gastrointestinal decontamination. Ped Annals
1996; 25: 19-26.
Garca S, Oliva P. Tratamiento general del paciente intoxicado. En:
Ruza F (ed). Tratado de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Ed.
Norma; 1994. p. 965-79.
Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor .
Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Madrid: Editorial Ergon;
2008.
Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gastrointestinal decontamination. Emerg Clin N Am 1994;12: 285-300.
www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/toxnetfs.html
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Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II) 182

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Intoxicacin (I)
VALORAR POSIBILIDAD
DE EVACUACIN SEGN
TIEMPO
TXICO
EVACUABLE?
POSIBLE E INDICADA
INCONSCIENTE
ESTADO DE
CONCIENCIA?
VALORAR INTUBACIN
TUBO CON MANGUITO
IMPOSIBLE O NO
INDICADA
VALORAR SEGN TIPO DE
TXICO ESPECFICO
CONSCIENTE
MEDIA
VALORAR INGRESO Y
GRAVEDAD
INGESTIN?
GRAVEDAD
ELIMINACIN FORZADA
DEPURACIN EXTRARRENAL
TRATAMIENTO CON
ANTDOTOS ESPECFICOS
29
CARBN ACTIVADO
VA ORAL O SONDA
VALORAR DOSIS REPETIDAS
Intubacin
LAVADO GSTRICO +
CARBN ACTIVADO (CA)
TIEMPO
DESDE LA INGESTIN?
> 1 HORA
< 1 HORA
TIPO DE
SUSTANCIA
INGRESO EN CIP
DOSIS REPETIDAS DE C.A .
VALORAR OTRAS MEDIDAS
TRAT. MANTENIMIENTO
TIPO DE
SUSTANCIA
ALCOHOLES
OTROS
ALCOHOLES
MINERALES
Y METALES
LAVADO GSTRICO
TRATAMIENTO ESPECFICO LAVADO GASTROINTESTINAL
VALORAR LAVADO
CARBN ACTIVADO
INTESTINAL TOTAL
847
00
Protoc.
especf.
188
189
Alcoho- Alcoholes
les
190
Metales
HIDROCARBURO;
CORROSIVO
CONTRAINDICADOS
EMESIS Y LG
195
197
Hidrocarburo
Custicos
OTROS
MINERALES
Y METALES
CA, ELMINACIN FORZADA

VALORAR EXTRACCIN
TTO. DE APOYO
VALORAR LAVADO
INTESTINAL TOTAL
189
Alcoholes
190
Metales
00
Protoc.
especf.
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Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II)
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Posibilidad de evacuacin
La mayora de los accidentes txicos son por ingestin. Los tres
factores en los que debe basarse la decisin son: el grado de
gravedad de la intoxicacin, el tipo de sustancia y el tiempo desde la ingestin. Se puede plantear tratar con emesis o LG a todos
los pacientes que presenten: historia de ingestin muy reciente
de una cantidad suficiente de sustancia, que sugiera grave toxicidad, que sean susceptibles de ello, tengan buen grado de alerta y que no respondan al carbn activado (CA). El procedimiento no aade ninguna ventaja si el paciente ya vomita espontneamente. Si el txico responde con seguridad a CA, puede utilizarse este sistema ya inicialmente (prescindiendo de LG), a dosis
adecuadas. Los mtodos de vaciamiento gstrico no suelen
recuperar ms all del 35% de la dosis y ambos dependen de
que se realicen precozmente, a ser posible, dentro de la primera hora. Ninguno de los dos mtodos parece ser muy efectivo por s solo. Por estas razones, en muchos Servicios de Urgencias se ha relegado el uso de ipecacuana y LG a favor del CA
(cuando est indicado). Hasta el momento, no parece demostrarse que exista un mayor grado de eficacia cuando se emplean asociados LG y CA respecto al empleo CA en solitario. El
lavado intestinal total (LIT) representa una alternativa muy efectiva, poco agresiva y de bajo coste, para intoxicaciones masivas
de sustancias presentes en la luz intestinal, sobre las que los
otros sistemas se encontraran rebasados, dado el carcter masivo o la situacin del txico ms all del ploro.
El algoritmo puede servir de referencia general, pero es importante valorar cada caso individualmente.
Nivel de conciencia
Los pacientes con Glasgow 8 deben ser intubados electivamente, independientemente de que vaya a proceder al lavado. La intubacin electiva para proteccin de va area puede ser azarosa
y complicada, debe efectuarse por personal experto, valorar empleo
de tubo con manguito y siempre que el lavado sea totalmente
imprescindible. Deben ser tenidas en cuenta las posibles interacciones entre las medicaciones a emplear (relajantes, sedantes,
etc.) y las sustancias txicas presentes en el paciente.
Lavado gstrico (LG)

La principal indicacin del LG (ver Tabla) es la necesidad de extraccin de un txico con elevada capacidad letal, que acude a Urgen-
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cias en muy poco tiempo (menos de una hora), despus del accidente. En el resto de los casos, es preferible CA frente al LG. El LG
podra estar indicado en intoxicaciones por sustancias de liberacin retardada, incluso horas despus de la ingestin, asociada a
dosis repetidas de CA (valorar posibilidad de LIT si alto riesgo).
La primera extraccin puede servir para anlisis toxicolgico y siempre debe conservarse (frasco hermtico). No retirar la sonda NG
hasta estar seguro de que no se precisarn nuevas dosis de CA.
849
Carbn activado (CA)

Mtodo de eleccin siempre que se trate de un txico susceptible porque no todos los son (ver Tabla). Sus limitaciones son
fundamentalmente tres: su escasa eficacia frente a sustancias
de bajo peso molecular, la necesidad de administrar cantidades
muy elevadas en caso de ingestin masiva y su reducida efectividad para tiempos superiores a los 60 minutos desde el
momento de la ingestin.
Dosis: 10 g por cada gramo de sustancia a neutralizar. Si la cantidad de sta fuese desconocida puede administrarse 1 g de
CA/kg de peso. Va oral o a travs de sonda nasogstrica. Puede ser diluido con agua (dilucin a 1/4 1/8). Aunque carece de
sabor, puede ser rechazado debido a su inquietante aspecto,
por lo que se aconseja administrar en un vaso opaco y en un
ambiente poco iluminado. Algunas preparaciones incluyen Sorbitol o Glicerol lo que mejora la palatabilidad y tienen efecto catrtico. El CA tambin se suele utilizar despus de haber efectua-
do el vaciamiento gstrico por otros mtodos, con el objetivo de

neutralizar los restos de sustancias txicas que no hayan sido
recuperadas previamente.
La utilizacin de dosis repetidas (1-1,5 g/kg inicial seguido de
0,5-1 g/kg cada 2-4 horas sin catrtico aadido), es muy efectiva en frmacos susceptibles de este procedimiento (ver Tabla),
cuando se trata de preparaciones de liberacin retardada que
no hayan sido evacuadas por otros medios. No deben utilizarse mltiples dosis de CA simultneamente asociadas a catrticos, ya que pueden inducir toxicidad. Es importante asegurarse de que existe una motilidad intestinal adecuada y, si es as,
puede emplearse la dosis de catrtico habitual cada 12 horas si
se precisa, pero no con cada dosis de CA.
Tipo de sustancia
Consultar los protocolos especficos. Solicitar informacin al Servicio de informacin toxicolgica: . 91 562 04 20/91 411 26 76.
En general, es bastante improbable recuperar sustancias del
estmago pasadas 1-2 horas postingestin. Algunas sustancias, que enlentecen el trnsito intestinal, pueden ser recuperadas con intervalos mayores (txicos con efecto atropnico, anticolinrgicos, opiceos).
Lavado intestinal total (LIT)

Se utilizan soluciones a base de polietilenglicol y electrolitos
que carecen de toxicidad (ver Tabla), son isosmticas, no pro-
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ducen disbalances electrolticos y no disminuyen la eficacia del
CA. Su empleo produce un acelerado trnsito intestinal capaz
incluso de eliminar comprimidos enteros sin dar tiempo a su
disolucin-absorcin. El LIT acta reduciendo la absorcin
de las sustancias disminuyendo el tiempo de permanencia
de los txicos en la luz intestinal.
Administracin por va oral o SNG en cantidades de 2 L/hora en
adultos, 0,5 a 1 hora en adolescentes y 20-30 ml/kg y hora en
nios, siempre bajo estrecha monitorizacin. Se considera alcanzado el objetivo si se obtiene lquido claro en las deposiciones,
lo que puede tardar en aparecer entre 4 y 6 horas.
850
El procedimiento es muy eficaz para txicos donde el CA no est

indicado (metales, hierro, litio, etc.). Cuando existen comprimidos
(o concreciones) en la luz intestinal, generalmente difciles de evacuar o se trata de preparaciones retard (litio, teofilina retard, bloqueantes del calcio). Liberacin de dosis masivas de sustancias
de elevada capacidad letal (insecticidas, herbicidas o papelinas
de drogas de abuso). Si la sustancia responde al CA, puede ser
til combinar el LIT con el CA. Si se presentan edemas, distensin
o dolor abdominal, debe interrumpirse la administracin de la solucin y probar un ritmo de administracin ms lento. Es importante estar alerta frente a una posible sobrecarga de volumen.
Lavado gstrico
Carbn activado
Lavado intestinal total
Indicaciones
Indicaciones
Indicaciones
Si Glasgow < 8 requiere intubacin

Solo ingestiones muy recientes o no sensibles al CA
Ingestin posiblemente grave-letal en la 1 hora
Valorar en caso de concreciones
Sustancias con susceptibilidad comprobada al CA

Sustancias susceptibles a dosis repetidas
Ingestin < 1 hora
Dosis no letal
Sustancias de liberacin retardada

Toxinas que no responden al carbn activado
Liberacin retardada masiva en el TGI
Ausencia de otro remedio ms efectivo
Dosis-tcnica
Dosis-tcnica
Dosis-tcnica
6-28 F en nios menores de tres aos, 28-36 F

para pacientes de tres a 12 aos y 36-40 F
en mayores de 12 aos
Orogstrica preferible inicialmente
1 g/kg/dosis emprica hasta 1 ao (25-50 g

Solucin limpieza de colon (sol. evacuante
de 1-12 aos y 25-100 en adolescentes
Bhom: propietinenglicol con electrolitos):
Administrar al 25% oral o por sonda
1 sobre 17,5 g disolver en 250 cc de agua
Se puede repetir cada 6-8 h en las primeras 24 h
Valorar dosis repetidas (c/4 h) si sustancia susceptible
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Lavado gstrico
Carbn activado
Lavado intestinal total
Dosis-tcnica
Dosis-tcnica
Dosis-tcnica
Posicin de Trendelemburg acostado

sobre lado izquierdo
10 g CA/1 g de sustancia txica
De 9 meses a 6 aos: 500 ml/h oral o SNG;

6-12 aos: 1.000 ml/h oral o SNG; y 1.5002.000 ml/h en adolescentes
10-15 ml/k pase. Mx: 200 ml por pase

Recuperar el volumen (anotar prdidas)
Dar en vaso opaco en ambiente oscurecido

para evitar que lo vea
Preferible por sonda
SSF o SS 0,45% no soluciones fras ni

hipotnicas (no hacer LG con agua)
Preferibles a temperatura ambiente
Se suele asociar a catrtico (sulfato magnesio)

Evitar dosis repetidas asociadas a purgante
Mantener hasta diarrea acuosa
Contraindicaciones
Contraindicaciones
Contraindicaciones
cidos y alcals
Objetos punzantes
Hidrocarburos (relativa si letal)
Ciruga de esfago previa
Varices esofgicas
leo paraltico
Sustancias no susceptibles
Perforacin intestinal
Disminucin del nivel de conciencia
leo paraltico
Perforacin intestinal
Megacolon
Intolererancia-vmitos reiterados
Complicaciones
Complicaciones
Complicaciones
Aspiracin-neumona
Perforacin esfago-intestino
Arrastre de cuerpos extraos ms ploro
Disbalances hidroelectrolticos
Hipotermia
Estreimiento-impactacin
Neumonitis qumica
Inactiva antdotos VO
Deshidratacin
Diarrea-vmitos
Disbalances hidroelect.
Sobrecarga de volumen
Edemas
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Tabla II. Algunos txicos donde resulta efectivo el empleo
de carbn activado
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c. diclorofenoxiactico
Digoxina**
Acetil saliclico
Ergotamina
Aconitina
Estramonio
Alcanfor
Estricnina
Anfetaminas
Etoclorovinol
Derivados de anfetaminas Fenilbutazona**
Fenobarbital**
Amitriptilina**
Fenol
Arsnico
Fenolftaleina
Atenolol
Fsforo
Atropina
Glutetimia
Azul de metileno
Hexaclorofeno
Barbitricos**
Ibuprofeno**
Cantridas
Indometacina**
Carbamazepina**
Ipecacuana
Clordiazepoxido
Isoniazida
Clorfeniramina
Malatin
Cloroquina
Meloxicam**
Clorpromazina
Meprobamato
Cloruro de mercurio
Metilsalicilato
Cocana
Metotrexato
Colchicina
Mrficos
Dapsona**
Muscarina
Diazepam
Nicotina
Diclofenaco**
Nortriptilina**
Difenilhidantoina**
Opiceos
** Sustancias susceptibles a dosis repetidas con CA.
Oxalatos
Paracetamol**
Paratin
Paraquat
Parafina lquida
Piroxicam
Primaquina
Probenecid
Procana
Propoxifeno**
Quinacrina
Quinina**
Quinidina
Salicilamida
Selenio
Sulfonamidas
Teofilina**
Tolbutamida
Valproato
Yoduros
Compuestos donde no est indicado el empleo de CA

c. Brico
Alcalis
cidos minerales
Cianuro
Clorpropamida
Disolventes
Etanol
Fluor
Hidrocarburos
Hidrxido sdico
Hidrxido potsico
Isopropanol
Litio y metales en general
Metanol
N-MetiI carbamato
Algunos pesticidas
Sales de hierro
Tolbutamida
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Tablas de antdotos
Tabla de antdotos
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Txico
Antdoto
Alcoholes: Etilnglicol (EG),

y/o Metanol (M)
Etanol: el objetivo es mantener niveles de etanol en sangre de 100 mg/ml

VO: dosis de carga: 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% diluido en zumo; dosis de mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora al 95%
diluido en zumo
IV: dosis de carga: 7,5-10 ml/kg en solucin al 10% de etanol (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5%, a pasar en 1 hora
Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/hora) para mantener niveles 100 mg/ml
4 metilpirazol (Fomepizol) (opcin preferible al uso de etanol tanto en intoxicaciones por metanol como etilenglicol)
15 mg/kg dosis de carga IV en 30 min, seguido de 10 mg/kg IV cada 12 h x 4, dosis seguido de 15 mg/kg/12 h hasta
que las concentraciones de EG o M disminuyan a rango subtxico (< 20 mg/dl)
Si se asocia a hemodilisis, valorar perfusin continua de 1mg/kg/h o disminuir intervalo para compensar prdidas
Tratamiento coadyuvante sobre efectos txicos:
Folato: 50-100 mg IV cada 6 horas (para metanol). Tiamina: 0,5 mg/kg. Piridoxina: 2 mg/kg (para etilnglicol)
Anticoagulantes orales
Vitamina K
1-5 mg IV, IM, SC o VO
Anticolinrgicos
Fisostigmina
Nios: 0,01-0,03 mg/kg/dosis (dosis mx. 0,5 mg), puede repetirse despus 15-30 min, hasta un mximo total 2 mg
Adultos: 0,5-2 mg/dosis IV lento sin exceder 0,1 mg/min en adultos. Las siguientes dosis se administrarn cada 2-3
horas. Indicado en intoxicaciones graves; pueden ocurrir convulsiones, asistolia, crisis colinrgicas; si se producen
administrar atropina 0,5 mg IV por cada 1 mg de fisostigmina. Monitorizar arritmias
Anticolinestersicos
(Organofosforados,
Carbamatos)
Atropina
Nios: 0,05-0,1 mg/kg/IV, dosis cada10-15 min hasta atropinizacin suave (lpm > 70), puede ser necesario mantener
el tratamiento varias horas hasta revertir los sntomas muscarnicos. Perfusin IV: 0,02-0,08 mg/kg/h
Adultos 2-5 mg/dosis/IV, pueden necesitarse varias horas de tratamiento hasta revertir la toxicidad muscarnica. La
atropina sola no revierte los efectos musculares, es necesario asociar pralidoxima
/
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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182
Tabla de antdotos
Txico
Antdoto
Anticolinestersicos
(organofosforados,
carbamatos)
Pralidoxima. Solo tras la administracin de atropina (dosis atropinizacin)

Nios: 25-50 mg/kg IV en 15-30 min o menos si la situacin es crtica. Se puede repetir dosis a las dos horas de la 1 y
luego cada 6 12 h (mx.: 12 g en 24 h). Valorar perfusin IV a 10-15 mg/kg/h en solucin al 1-2% para casos muy
severos
Adultos: 1-2 g IV en 30 min. Se administran en solucin al 0-5% en salino IV. Poco til pasadas las primeras 24 h
Obidoxima (til en rganofosforados y carbamatos). Menos efectos secundarios que pralidoxima
Nios: 4 mg/kg IV muy lenta o IM
Adultos: 250 mg/IV o IM, puede repetirse a las 2 y 4 h
Dosis mxima 5 mg/kg. Perfusin 0,5 mg/kg/h
Bicarbonato de sodio
1-2 mEq/kg para mantener el pH > 7,45; (reduce el riesgo de arritmias)
Betabloqueantes
Glucagn
Nios: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusin continua; mximo 5 mg/h
Adultos: 2-3 mg IV en bolo, seguir con 5 mg/hora en perfusin
Benzodiazepinas
Flumazenil
Dosis 0,01 mg/kg IV (mximo por dosis 0,2 mg), repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg si persiste clnica
Perfusin 0,1-0,4 mg/h IV
Bloqueantes del calcio
Gluconato clcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento, diluido al medio; mximo: 30 ml) o bien
Cloruro clcico al 10%: 0,2 ml/kg IV lento, diluido al medio; mximo: 10 ml
Glucagn: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusin
/
854
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Tabla de antdotos
Txico
Antdoto
Cianuro
(ver n 198, Uso de Cianokit)
Tratamiento A (Hidroxicobalamina + Tiosulfato sdico al 25%). Tratamiento de eleccin

Hidroxicobalamina: 70 mg/kg (mx. 5 g en adulto), 1,8 g por cada 100 mg de cianuro, IV en perfusin continua durante
10 minutos. No administrar simultneamente con el tiosulfato, disminuyen su eficacia
Tiosulfato sdico: ver ms adelante Dosis en relacin con Hb
Tratamiento B: (nitrito de amilo inhalado + nitrito sdico + tiosulfato sdico)
1. Nitrito de amilo inhalado: se administra en primer lugar, pero la ampolla disponible es dosis de adulto y si se
administra toda o muy rpidamente, puede inducir hipotensin severa y/o metahemoglobinemia fatales.
Inhalacin de la ampolla 15 segundos cada minuto, cambiar la ampolla cada 3 minutos se obtiene va IV. Iniciar
lentamente la inhalacin, simultneamente comenzar con el nitrito sdico al 3% IV, tal como se indica en el siguiente paso
2. Nitrito sdico al 3% IV lento, seguidos de Tiosulfato sdico al 25% IV lento, a las dosis que se indican segn el peso y
los niveles de hemoglobina del paciente. No administrar ambos de forma simultnea. Si hay respuesta incompleta se
puede repetir un 50% de las dosis, 30 min ms tarde
Hemoglobina
8g
10 g
12 g
14 g
855
Dosis inicial de nitrito sdico al 3% IV
Dosis inicial de tiosulfato sdico al 25% IV
0,22 ml/kg
0,27 ml/kg
0,33 ml/kg
0,39 ml/kg
(Dosis mx. 10 ml)
1,10 ml/kg
1,35 ml/kg
1,65 ml/kg
1,95 ml/kg
(Dosis mx. 50 ml)
El nitrito de sodio no debe superar la dosis recomendada por el alto riesgo de metahemoglobinemia fatal (el azul de
metileno est contraindicado para este caso). Mantener metaHb < 30%
3. EDTA dicobltico: 4 mg/kg en 1 min. Seguido de 50 ml de SG 50%. En ausencia de CN puede inducir toxicidad.
No induce metaHb. Emplear solo en casos graves
/
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182
Tabla de antdotos
Txico
Antdoto
Cobre (sales de cobre)
D-Penicilamina
Nios: 100 mg/kg/da; mximo 1 g/da, VO, dosis cada 6 horas durante 5 das. No pasar de 40 mg/kg/da en
tratamientos a largo plazo
Digoxina
Fragmentos Fab antidigoxina

Preparados:
a) Digitalis Antidot 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg de digoxina. sol. alcohlica (o 0,8 de digoxina comp.)
b) Digibind 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digoxina
Tres posibles situaciones:
1. Dosis total recibida conocida:
n de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F
K
F: Factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina comprimidos; 1 para la solucin alcohlica de digoxina, cpsulas,
ampollas, o digitoxina). K: Capacidad neutralizante del preparado en mg (1 0,6)
2. Dosis total desconocida pero con niveles conocidos:
n de viales = (g/L) x Vd x peso-concentracin en plasma ((kg)
K
Vd: volumen de distribucin (digoxina: 5,6 L/kg en adultos y 12-15 L/kg en recin nacidos. Valorar correccin de Vd para
edades intermedias. Digitoxina: 0,56 L/kg)
3. Dosis total y niveles desconocidos:
Dosis aproximada de 800 mg de Fab (20 viales de 40 mg) en adultos
Fenotiacinas
856
Difenhidramina: 1-2 mg/kg IV o IM; dosis mxima: 50 mg

Biperideno: 0,04-0,1 mg/kg IV, puede repetirse a los 30 minutos; dosis mxima: 5 mg
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Tabla de antdotos
Txico
Antdoto
Flor
Gluconato clcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento diluido al medio. Continuar con 1-2 cc/kg IV da en 4 a 6 dosis hasta la
normalizacin clnica
Desferoxamina: lavado gstrico con desferoxamina 2 g/L (de dudosa utilidad) o S. bicarbonatado 1-2
Casos graves: 10-15 mg/kg/hora IV; mximo: 6 g o 80 mg/kg en 24 horas. Dosis IM 50 mg/kg/6 h, mximo 6 g/24 h. Si la
concentracin de hierro es de 500 g/dl, continuar la quelacin hasta que los niveles sean menores que 300. Vigilar hipotensin
Vitamina B6 (Piridoxina)
Dosis de isoniazida conocida 1 mg de vitamina B6 IV, diluida al 5-10% por cada miligramo de isoniazida
Dosis de isoniazida desconocida: 70 mg/kg IV, a pasar en 30-60 minutos o 5 g de vitamina B6 como dosis total diluida al
5-10%. Repetir si no hay respuesta a los 10 min hasta 20 g en nios y 40 g en adultos
Hierro
Isoniazida
857
Metahemoglobinemia
Azul de metileno 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solucin al 1%) IV, pasar en 5-10 minutos. Puede repetirse la dosis; a los
30-60 min, mximo 7 mg/kg dosis total
Contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito sdico en tratamiento intoxicacin por cianuro
Puede causar hemlisis severa si dficit G6PD previo
Metales pesados
Arsnico:
Oro:
Plomo:
Talio:
Mercurio:
Niquel:
BAL, Penicilamina
BAL, Penicilamina
BAL, EDTA, Penicilamina, DMSA
Azul de Prusia
BAL, DMSA
BAL
EDTA: 50-75 mg/kg/da; dosis mxima: 2-3 g/da. Repartir en 3-6 dosis IV o IM durante 5 das. Repetir un nuevo ciclo
tras descansar 2 das; dosis mxima por ciclo: 500 mg/kg
BAL (dimercaprol): 3 mg/kg IM cada 4 horas (6 dosis) durante 2 das y cada 12 horas durante 7-10 das ms. Es
conveniente alcalinizar la orina.
En la intoxicacin por plomo administrar una sola dosis de 3 mg/kg 4 horas antes de iniciar el tratamiento con EDTA /
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Tabla de antdotos
858
Txico
Antdoto
Metales pesados
DMSA: 350 mg/m2 (10 mg/kg) VO cada 8 horas durante 5 das y despus cada 12 horas durante 14 das ms
Penicilamina: nios: 50-100 mg/kg/da VO; mximo 1 g/da, VO, dosis cada 6 horas durante 5 das. No pasar de 40
mg/kg/da en tratamientos a largo plazo
Azul de Prusia (ferrocianuro frrico): oral en nios y adultos 10 g/8 h en manitol al 20% durante 10 das (caps. de 500 mg)
Monxido de carbono
Oxgeno al 100%
En los casos graves hay que considerar el uso de la cmara hiperbrica
Opiceos:
(dextrometorfano, codena,
morfina, petidina,
pentazozina, metadona,
difenoxilato, propoxifeno)
Naloxona
Nios: 0,01 mg/kg (neutralizacin parcial), 0,1 (neutralizacin total) ajustar segn respuesta
Adolescentes: 1-2 mg IV, IM o sublingual. Se puede repetir la dosis cada 20-60 min. Dosis mx. 20 mg
Perfusin continua: 0,04-0,16 mg/kg/h
Paracetamol (acetaminofeno)
(ver algoritmo especfico)
N-Acetilcistena (1 vial 20% = 2.000 mg/10 ml; 1 ml = 200 mg)

VO o SNG: 1 dosis: 140 mg/kg. Dosis siguientes: 70 mg/kg/4 h; 17 dosis en total
IV: 1 dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5% en 15 min; 2 dosis de 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5%
en 4 horas; 3 dosis de 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de SG5% a pasar en 16 horas. Mantener ms de 20 h si el
tratamiento comenz > 8 h postingestin. Mantenimiento a 100 mg/kg/da si hepatotoxicidad demostrada
Paraquat y Diquat
Tierra de Fuller
1-2 g/kg diluido en agua al 15-30% cada 4 h durante 24-48 h. Sulfato magnsico como catrtico (250 mg/kg/VO).
No es un antdoto, solo evita absorcin y solo es til precozmente
Rodenticidas dicumarnicos
Vitamina K 1-5 mg IM o IV
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Tabla de antdotos
Txico
Antdoto
Valproato
Carnitina (Carnicor)
a) Si afectacin neumolgica y/o heptica severa
IV: bolo de 100 mg/kg/IV mx. = 6 g/da seguido de 15 mg/kg/4 hasta mejora clnica
b) Si clnica leve sin afectacin heptica: 100 mg/kg en 4 dosis (mx. 3 g/da)
-
859
Bryant S, Singer J. Menagement of toxic exposure in children. Emerg

Med Clin N Am 2003; 21: 101-19.
Bolgiano EB, Barish RA. Use of new and estabished antidotes. Emerg
Med Clin North Am 1994; 12 (2): 317-34.
Emergency department gastrointestinal decontamination. Ped Annals
1996; 25: 19-26.
Garca S, Oliva P. Tratamiento general del paciente intoxicado. En:
Ruza F (ed). Tratado de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Ed.
Norma; 1994. p. 965-79.
Mergabane B, Borron SW, Baud FJ. Current recommendations for

treatment of severe toxic alcohol poisonings. Intens Care Med.
Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gastrointestinal decontamination. Emerg Clin N Am 1994;12: 285-300.
Randall G. The role of activated charcoal and gastric emptying in
gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review. Ann Emerg
Med 2002; 39 (3): 273-86.
Shannon M. Ingestin of toxic sbstances by children N Eng J Med
2000; 342: 186-92.
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Pgina 860
Intoxicacin por paracetamol 183

INGESTIN DE
PARACETAMOL
ESTABLE
NO
ESTABILIZAR
TIEMPO
DESDE
INGESTA
ANAMNESIS
QU-CUNTO-CUNDO
EXPLORACIN FSICA
DOSIS
>150 mg/kg
NO
FACTORES
RIESGO DE
TOXICIDAD
NO
S
<1h
1-8 h
>8h
CARBN ACTIVADO
VALORAR LAVADO GSTRICO
CARBN ACTIVADO
N-ACETIL CISTENA
CARBN ACTIVADO
DESPUS DE 2 h
N-ACETIL CISTENA
2 h DESPUS DEL
CARBN
ANALTICA COMPLETA
F. HEPTICA
NIVELES PLASMTICOS SI
MS DE 4 h POSTINGESTIN
HEPATOTOXICIDAD
IMPROBABLE
RESULTADO
NIVELES
HEPATOTOXICIDAD
POSIBLE
HEPATOTOXICIDAD
PROBABLE
NORMOGRAMA DE RUMACK
860
HEPATOTOXICIDAD
PRESENTE
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 2-4 h
ALTA Y CONTROL
POR PEDIATRA
ALTA Y CONTROL POR

PEDIATRA
INGRESO EN PLANTA Y
TRATAMIENTO CON
ANTDOTO COMPLETAR
VALORAR INGRESO CIP
CONS. HEPATOLOGA
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Intoxicacin por paracetamol

S. Garca Garca, B. Jimnez Montero
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Valoracin postingestin
La fase inicial de la intoxicacin por paracetamol no tiene porque dar mas all de discretos sntomas digestivos (nuseas,
vmitos, epigastralgia), si existen otros sntomas sospechar posibilidad de txicos asociados (codena, efedrina, anti-H1, etc.),
porque muchos preparados llevan estas asociaciones para los
cuadros catarrales y, pueden resultar tanto o ms peligrosos que
el propio paracetamol.
Anamnesis
Qu: es importante conseguir el envase para comprobar
composicin exacta. Preparados de paracetamol (ver Tabla).
Cunto: verificar dosis/kg probable ingerida. Valorar cada
caso individualmente considerando la dosis mxima posible
(DMP) ingerida. Si hay varios nios implicados, considerar
DPM para cada uno de ellos. Valorar posibles errores de dosificacin mantenida (confusin de supositorios lactante/
infantil/adulto), etc. Dosis txica >150 mg/kg en adultos y
adolescentes. Los nios previamente sanos, podran tolerar
dosis algo superiores (200 mg entre los 6 meses y 6 aos,
adultos a partir de 8 g). Indagar la posibilidad de dosis repe-
Fases de la intoxicacin por paracetamol

Fase I: 0-24 h
- Paciente, asintomtico o normal, nuseas y vmitos, epigastralgia
Fase II: 24-48 h
- Clnicamente normal
- Hipersensibilidad a la palpacin en zona heptica
- Hipertransaminemia, posible alteracin de las pruebas de funcin
heptica-coagulacin, hiperbilirrubinemia leve
Fase III: 48-96 h
- Anorexia, malestar, nuseas y vmitos
- Patrn analtico de necrosis heptica (cifras de hipertransaminasemia
muy importantes)
- Ictericia franca
- Alteracin del sensorio
- Fallo renal
Fase IV: > 4 das
- Fallo heptico
- Alteraciones progresivas o curacin espontnea en varias semanas
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Preparados de paracetamol
-
862
Apiretal gotas
Apiretal Supos infantil
Febrectal infantil gotas
Febrectal soluc.
Febrectal lactante Supos.
Febrectal infantil Supos.
Febrectal adulto Supos.
Gelocatil infantil soluc. oral
Gelocatil sobres soluc. oral
Gelocatil 1 comp.
Gelocatil soluc. oral adultos
Termalgin soluc.
Termalgin Lactant. Supos.
Termalgin infantil Supos.
Termalgin comp.
Tylenol suspensin
Tylenol gotas
Tylenol comp. (masticab/recub.)
Tylenol comp. infantil
Tylenol Supos. infantil
(100 mg/ml)
250 mg
(100 mg/ml)
(24 mg/ml)
(150mg)
(300 mg)
(600 mg/ml)
(100 mg/ml)
(1g/650 mg)
(650 mg)
(650 mg/10 ml)
(150 mg)
(120 mg/5 ml)
(325 mg/5 ml)
(500 y 650 mg)
(120 mg/ 5 ml)
(100 mg/1ml)
(160/500 mg)
(150 mg)
(250 mg)
tidas (toxicidad crnica), la dosis txica puede ser menor

en caso de: hepatopata, desnutricin o pacientes con tratamiento previo durante varios das.
Cundo: horas desde la ingestin. Todas las situaciones de

sobredosis deben ser tratadas aunque el intervalo sea largo, incluso si los niveles no estn disponibles. El antdoto es
inofensivo por va oral y puede ofrecer beneficios incluso
administrado tardamente.
Factores de riesgo
Hepatopata.
Malnutricin.
Neonato.
Tratamiento con inductores de P450 (isoniazida, barbitricos,
DFH, carbamezapina, primidona, rifampicina entre otros.
Carbn activado (ver protocolo n 182, Intoxicacin II)

A dosis de 1 g/kg de peso. Ofrecer oral, sabor inespecfico. Se recomienda vaso opaco, habitacin a oscuras. Carbn ultraadsorbente LAINCO: 1 fr contiene 25 g de CA y 30 de glicerol. Reconstituir con agua 1 parte de polvo y 3 partes de agua. No emplear
para dosis repetidas, debido a la asociacin con glicerol como catrtico. En caso de rechazo, puede administrarse con sonda NG (atencin a tcnica y complicaciones). Si se ha sondado, valorar dejar la
SNG colocada para administrar la NAC, en caso de falta de cooperacin o posible necesidad de empleo de dosis repetidas de CA.
El LG solo est indicado en ingestiones masivas (o formas retard)
y/o asociadas a txicos de gran capacidad letal y, sobre todo, a
las ocurridas con muy poco tiempo de antelacin (< 1 h) y tam-
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bin si existe rechazo invencible al la toma del CA. Si existen

vmitos persistentes que impiden tolerancia oral del antdoto o
el CA, pueden emplearse entiemticos (Ondasetrn).
863
N-Acetil-Cistena (NAC) (Flumil antdoto 20% o Acetilcisteina Farmasierra sobres de 600 mg)
Se pueden usar los sobres oral o por SNG. La solucin al 20%
(1 vial = 2 g en 10 ml; 1 ml = 200 mg), aunque pone solucin
inyectable, puede usarse va oral, su uso no est oficialmente
admitido. Diluir al 5% (1 parte de Flucil y 3 partes zumo, Cocacola, o de agua para cuando se emplea va SNG) empleando
zumos dulces para enmascarar su mal sabor. Se puede administrar por SNG si se rechaza.
La NAC es menos efectiva despus de las 16 primeras horas,
mejor en las primeras 8 h, pero debe darse en todos los pacientes independientemente del momento.
Va oral: dosis oral 140 mg/kg la 1 dosis, continuar con 70
mg/kg cada 4 horas oral, hasta completar un total de 17
dosis. No administrar simultneamente con el CA, sino separadas por un intervalo de 2-3 h.
Va IV: 1 dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5%
en 15 min; 2 dosis: 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5%
en 4 horas; 3 dosis: 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de
SG5% en 16 horas. Mantener ms de 20 h si el tratamiento comenz > 8 h postingestin. Mantenimiento 100
mg/kg/da si hepatotoxicidad demostrada. Tan efectivo como
la va oral, existe riesgo (aunque bajo) de shock anafilctico y complicaciones serias (broncoespasmo, reacciones
cutneas). Atencin a la sobrecarga de volumen. Los
pacientes en fallo heptico deben ingresar en reas especficas con el tratamiento adecuado.
Precauciones
La NAC puede inducir vmitos si es administrada por va
oral, valorar el uso de antitrmicos (Ondasetrn).
Controlar urticaria y signos de alergia o anafilaxia en administracin IV.
Extraccin de niveles de paracetamol

a) Pacientes que acuden > 8 h postingestin: primero administrar NAC y luego extraer niveles en sangre.
b) Pacientes que acuden < 8 h postingestin: valorar medidas
de evacuacin y/o NAC, luego extraer niveles en sangre
siempre, por lo menos 4 h despus de la ingestin. Extraer
niveles y analtica (incluir funcin heptica). Si los niveles han
sido extrados en condiciones fiables, proceder con el tratamiento segn el riesgo de toxicidad aguda indicado por
el nomograma de Rumack-Matthew (no vlido para intoxicaciones crnicas). Las decisiones basadas en el nomograma son relativas, ya que se han visto casos de toxicidad
con dosis ms bajas y tambin al contrario, aunque constituye una herramienta til. En algunos casos, la probabili-
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183
Concentracin de Acetaminofeno plasmtico (g/ml)
(S.I. Units)
M/l
6.000
5.000
4.000
3.000
dad de toxicidad parece ms elevada, como en el caso

de malnutridos, neonatos y hepatopata previa en pacientes con inductores del P450.
l/ml
1.000
500
2.000
1.300
1.000
900
800
700
600
500
400
300
250
200
100
90
80
70
60
50
40
30
500
150
100
Probable toxicidad heptica

50
Sin toxicidad heptica
} 25%
20
10
8
12 16 20
Tiempo post-ingesta (h)
Figura 1. Normograma de Rumack-Matew.
864
10
24
Kozer E, Greenberg R, Zimmerman DR, Berkovitch M. Repeated

supratherapeutic doses of paracetamol in children a literature
review and suggested clinical approach. Acta Paediatr 2006; 95:
1165-71.
Marzullo L. An update of N-acetylcysteine treatment for acute acetaminophen. toxicity in children. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2): 239-45.
Noguera A, Martnez L, Luaces C. Intoxicacin por paracetamol en:
Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Grupo de Trabajo de
Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor. Madrid: Ergon; 2008.
p. 135-43.
Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity.
Ped Clin 1975; 55: 871-76.
Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emerg Med J 2002;19:
202-5.
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Pgina 865
Intoxicacin por monxido de carbono 184

SOSPECHA CLNICA Y
DESCARTAR OTROS GASES
ABC
VA AREA + VENTILACIN
OXGENO 100%. MASCARILLA
CON RESERVORIO
ECG Y MONITORIZAR
(FC, RESP, TA, TEMP)
INTUBACIN OROTRAQ.
GLASGOW 8 y/o SIGNOS

DE EDEMA CEREBRAL
VALORACIN
NEUROLGICA
ESTABLE
ANALTICA BSICA CON GASES

VALORAR VA VENOSA.
SOLICITAR Hb ANORMALES
PACIENTE
ESTABLE
INESTABLE
29
GLASGOW > 8
SRI
MANTENER CON OXGENO

100% MASCARILLA
CON RESERVORIO
CLASIFICAR
NIVEL DE
GRAVEDAD
HIPERVENTILAR E
HIPEROXIGENAR
ANALTICA COMPLEMENTARIA
SEVERO
MODERADO
LEVE
INGRESAR EN CIP
VALORAR TAC
INGRESAR EN PLANTA
CON TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EN URGENCIAS
NO
865
VALORAR
CMARA HIPERBRICA
NORMAL
CRITERIOS
DE INGRESO
NO
INGRESO EN PLANTA
GESTIONAR TRASLADO
ALTA. CITAR CONSULTA

NEUROLOGA
PARTE JUDICIAL
ESTABILIZAR
08
24
RCP
Shock
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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184
Intoxicacin por monxido de carbono
866
Sospecha de intoxicacin por CO

Para el diagnstico de la intoxicacin por CO se requiere un elevado ndice de sospecha. Los pacientes con cefalea persistente, o
que presentan un brote familiar con otros miembros afectados, o
la presencia de animales domsticos fallecidos, son datos muy
sugestivos. La historia debe incluir preguntas sobre: la presencia de
alguna fuente que pueda ser el origen del gas (calderas, calentadores, estufas, ver Tabla), reformas recientes en la casa, permanencia en garajes, antigedad de las instalaciones, etc. Es importante
descartar la existencia de otros gases (propano, metano, CN, etc.).
La gravedad de la intoxicacin por CO se relaciona con dos factores:
Intensidad de exposicin: depende del nivel absoluto de concentracin de CO en aire. Reflejado por el nivel de HbCO en
sangre.
Nivel de impregnacin tisular: depende del tiempo que ha
permanecido en exposicin y tambin de la actividad desarrollada durante el mismo (ejercicio por ej.). Reflejado indirectamente por las alteraciones metablicas y neurolgicas.
Bajas concentraciones mantenidas mucho tiempo con actividad
fsica intensa, pueden producir intoxicaciones severas. El efecto txico del CO es complejo y se relaciona con la hipoxia-isque-
Tabla I. Posibles fuentes de monxido de carbono

- Combustin incompleta de combustibles fsiles en general
- Fuego de chimeneas domsticas
- Calentadores de agua (abiertos a la habitacin) sin toma de aire externa
- Calderas de calefaccin abiertas (no estancas)
- Braseros de carbn
- Escapes de automviles o mquinas (generadores elctricos)
- Estufas de gas, hornos etc. empleadas dentro de la casa
- Parrillas domsticas, barbacoas
- Decapantes de pinturas con cloruro de metileno
mia secundaria, el bloqueo de la cadena respiratoria (citocromo

oxidasa) y tambin de la mioglobina muscular y cardiaca, por lo
que la sola normalizacin de la HbCO no basta para la resolucin del cuadro, lo que explicara las secuelas tardas de algunos casos.
Cuadro clnico: cefalea aguda de origen dudoso que puede
incluso haber desaparecido al llegar a Urgencias. Presencia
de nuseas o vmitos, malestar en el paciente y/o acompaantes. Ocasionalmente, cuadros recidivantes en el mismo
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sal. Consultar cardiologa si arritmias secundarias a hipoxia, acidosis y afectacin del msculo cardiaco. Para valorar la severidad de la intoxicacin, tendremos en cuenta el tiempo que ha
transcurrido desde que se separ del foco emisor hasta la hora
del nivel sanguneo, as como, nivel de HbCO, tiempo de exposicin y actividad. Normal < 1% de HbCO. Los primeros sntomas aparecen con un 15%.
Tabla II. Farmacologa del CO: vida media ligado a la Hb

En aire ambiente
Con FiO2 de 1, sin hiperventilar
Con FiO2 de 1, con hiperventilacin
Cmara hiperbrica a 3 atm
4-5 horas
60-90 minutos
40 minutos
20 minutos
lugar. Interrogar a los acompaantes por los mismos sntomas y, si lo precisan, enviar a Urgencias de adultos, siempre con oxgeno. La sospecha clnica es suficiente para iniciar el tratamiento y confirmar con niveles sanguneos de
carboxihemoglobina (ver Tabla III).
867
Administracin de oxgeno
Administrar oxigeno 100% siempre con mascarilla con reservorio a flujo alto. No utilizar pulsioximetra para control de la saturacin ya que el sensor no distingue entre HbCO y HbO, registrar saturaciones normales an en situacin de franca hipoxmia tisular. La indicacin de oxigenoterapia no debe ser tomada en funcin de los datos de pulsioximetra, el personal de enfermera debe ser advertido para que no retire el oxgeno.
Existen sensores de nueva generacin que si detectan HbCO.
Monitorizacin
En casos severos monitorizar ECG inicialmente. Mantener monitorizacin con COHb >5%. Suelen presentar taquicardia sinu-
Analtica y otras pruebas

Analtica bsica: debe incluir hematologa para descartar la
presencia de anemia o hemoglobinopatas previas que
empeoren el trasporte de oxgeno (talasemia, drepanocitosis, etc.). Bioqumica completa en sangre venosa incluyendo creatinina, GOT/GPT, CPK y amilasa, adems de la carboxihemoglobina y pH (solicitar medicin directa de la SaO2,
no extrapolada de la pO2 como habitualmente lo hace el
sistema automatizado) con cido lctico si fuese posible.
La presencia Hb fetal (lactantes < 3 meses o anemia de
clulas falciformes) puede producir valores falsamente elevados de HbCO.
Analtica complementaria: en pacientes con afectacin severa (ver Tabla) debe incluirse: coagulacin, enzimas musculares y cardiacos (CPK, troponina, etc.). Tira reactiva de orina, descartar mioglobinuria, si fuese positiva existe posibilidad de fallo renal. Puede solicitarse Rx de trax en pacientes con clnica severa o problemas cardiacos, pero no de ruti-
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na. Si existe acidosis importante debe descartarse precozmente la presencia de intoxicacin por cianuro (pacientes
rescatados de incendios).
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Valoracin neurolgica
La respuesta anmala al dolor con pupilas midriticas, junto con
patrn respiratorio anmalo o hipertensin y bradicardia, son
signos ominosos de edema cerebral que puede requerir tratamiento especfico (ver protocolo n 90). En los pacientes con
afectacin severa, una vez estabilizados, debe obtenerse TAC,
incluso RNM, si fuese posible. Pueden observarse inicialmente
infartos y lesiones en ganglios de la base, secundarios a hipoxia-isquemia-hipotensin. Aun con TAC normal, las secuelas tardas son a veces importantes y las imgenes iniciales son tiles para valorar la evolucin. Se describen secuelas tardas en
el 8% de los pacientes (series de adultos), que oscilan entre: dficits sensoriales sutiles, alteraciones psiquitricas o problemas
neurolgicos mas importantes.
Valoracin clnica del nivel de gravedad (ver Tabla III)
Los niveles de HbCO reflejan ms bien el grado de exposicin,
pero no el grado de impregnacin del que depende finalmente
la gravedad del cuadro. Existe un gran solapamiento entre los
valores de HbCO para cada nivel clnico, por lo que carecen
de valor para estratificar y explicar la variabilidad del cuadro con
el mismo nivel de carboxihemoglobina. La gravedad depende
tambin del estado previo del paciente y su tasa metablica, por

lo tanto, peor en nios, sujetos con ejercicio intenso durante la
exposicin, y embarazadas.
El nivel de gravedad se encuentra mejor relacionado con las
alteraciones metablicas y neurolgicas, que reflejan mejor la
profundidad del trastorno. Tampoco parece existir correlacin entre la magnitud de la acidosis y el pronstico a medio
plazo.
Tratamiento
Es importante mantener la administracin de oxgeno a la mayor
concentracin posible (reservorio) parta acortar la vida media del
txico. Mantener al menos hasta 4-6 horas despus de que la
cifra de HbCO y el pH se hayan normalizado. Durante cierto tiempo persistir el bloqueo respiratorio a nivel intracelular y en zonas
profundas del cuerpo. Efectuar control de pH y HbCO cada
hora.Tratamiento sintomtico con fluidoterapia, analgesia, etc.
Un cierto grado de acidosis es preferible (desviacin curva de la
Hb a la izquierda). Puede ser necesario alcalinizar orina en caso
de mioglobinuria. Ni los corticoides, ni la restriccin hdrica son
de utilidad.
Indicacin de cmara hiperbrica (CH)

Las indicaciones de la cmara hiperbrica no estn bien definidas y, su uso est muy restringido por la escasa disponibilidad:
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Tabla III. Valoracin de la gravedad de la intoxicacin por CO

Signos clnicos
Otros aspectos
Signos clnicos
Normal
Asintomtico
HbCO < 3%*

Leve
Jaqueca
Nuseas
HbCO: 15-20%*
Primeros sntomas suelen aparecer con
HbCO >15%
Acidosis o normal
Lactato +
Vmitos/diarrea
Mareo
Visin borrosa
Ataxia
Taquicardia sinusal
Moderada
Confusin
Sncope
Dolor torcico
Disnea
Taquicardia intensa
Taquipnea
Dolor muscular
Rabdomiolisis
869
HbCO: 20-50%*
Acidosis moderada
Lactato ++
Marcadores musculares elevados
Marcadores cardiacos elevados
Otros aspectos
Severa
Palpitaciones (extrasstoles)
Arritmias graves
Hipotensin
Signos isquemia miocrdica
Parada cardiaco-respiratoria
Edema agudo pulmonar
no cardiognico
Convulsiones
HbCO > 50%*

Acidosis intensa
Lactato +++
Marcadores cardiacos y musculares
elevados
Mioglobinuria
El color rojo cereza es inconste

y tardo
Coma
Muerte
* Los niveles de HbCO son solo a ttulo orientativo, ya que reflejan ms

bien el grado de exposicin, pero no el grado de impregnacin tisular,
del que depende finalmente la gravedad del cuadro
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Indicaciones generalmente admitidas:

Afectacin neurolgica severa:
- Estado de coma.
- Deterioro neurolgico progresivo.
- Signos focales.
- Convulsiones.
Embarazadas (lesiones en feto ms severas a igual nivel)
con HbCO > 15-20% o evidencia de distrs fetal.
Lactantes con afectacin severa.
Indicaciones relativas:
Compromiso cardiovascular (afectacin miocrdica).
Acidosis metablica intensa y persistente.
Niveles de HbCO > 25-40%.
Sntomas persistentes a pesar del tratamiento.
Contraindicaciones para CH:
Neumotrax.
Embolia gaseosa.
Obstruccin intestinal.
Bullas pulmonares.
bles las mismas cmaras en los mismos lugares. Otra opcin:

contactar con la Direccin General de Guardia Civil (. 91
514 60 00) y solicitar hablar con Operaciones en la ext.
8066
-
870
Cmara hiperbrica en Madrid:

Gestionar a travs de la CRIS Unidad de teraputica hiperbrica (http//www.comb.es/cccm). En el buscador Google
se puede encontrar un listado de cmaras operativas en
Espaa, es importante saber que no siempre estn disponi-
Ingreso en planta:
- Intoxicacin leve sin normalizacin metablica (persiste
acidosis, taquicardia, etc.) en las primeras 4 h (pesar de
HbCO normalizada).
- Pacientes con anemia previa.
Ingreso en CIP:
- Afectacin neurolgica focal y/o HIC.
- Enfermedad cardiopulmonar de base.
- Afectacin orgnica (renal, heptica, pulmonar, etc.).
- Niveles de HbCO > 40% al inicio del cuadro.
- Afectacin neurolgica inicial (coma, convulsiones).
- Presencia de arritmias o afectacin miocrdica.
Clancy C, Poison Pearls and Perils. Bulletin from de National Poison

Center 2002; 8 (2).
Gorman D, Drewry A, Huang YL. The clinical toxicology of carbon
monoxide. Toxicology 2003; 187(1): 25-38. [Medline].
Kao LW, Naagas KA. Carbon monoxide poisoniong. Emerg Med
Clin N Am 2004; 22: 985-1018
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13:30
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Shimada H, Morita T, Kunimoto F, et al. Immediate application

of hyperbaric oxygen therapy using a newly devised transportable chamber. Am J Emerg Med 1996; 14 (4): 412-5. [Medline].
Silverman RK, Montano J. Hyperbaric oxygen treatment during pregnancy in acute carbon monoxide poisoning. A case report. J Reprod
Med 1997; 42 (5): 309-11. [Medline].
Thom SR, Ischiropoulos H. Mechanism of oxidative stress from
low levels of carbon monoxide. Res Rep Health Eff Inst 1997;(80):119; discussion 21-7. [Medline].
Notas
871
28/9/10
Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: a critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24 (2):
269-76. [Medline].
Turner M, Esaw M, Clark RJ. Carbon monoxide poisoning treated with
hyperbaric oxygen: metabolic acidosis as a predictor of treatment
requirements. J Accid Emerg Med. Mar 1999;16 (2): 96-8. [Medline].
Van Hoesen K. Hyperbaric oxygen therapy. In: Rosen P, et al, eds.
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2nd ed. St.
Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1998. p. 1032-42.
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Intoxicacin por salicilatos 185

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
SALICILATOS
INSTITUTO DE TOXICOLOGA
(90 562 04 20/91 411 26 76)
NO
DOSIS TXICA
(>100 mg/kg)
NO
ESTABILIZAR
MONITORIZACIN
VA + ANALTICA; ECG
PROFILAXIS
SANGRADO
RECOMENDAR PROTECCIN
GSTRICA
EVACUACIN INDICADA?
DESCONTAMINACIN
S
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
6h
06
RCP
S/DESCONOCIDO
DESCARTAR COINGESTIN
ASOCIADA
OBSERVACIN Y
SALICILEMIA A LAS 6 h
INGESTA
EVACUACIN
SALICILEMIA
< 50 mg/dl y ASINTOMTICO
S
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
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PACIENTE
ESTABLE?
NO
CRITERIOS
INGRESO
UCIP?
INGRESO UCIP
NO
INGRESO PLANTA. DIETA

ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
NO
CARBN ACTIVADO
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Intoxicacin por salicilatos

J.J. Menndez Suso
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Preguntar por producto y presentacin ingerido, insistiendo para
que, si fuese posible, traiga el envase. Descartar presencia de
otros txicos y/o alcohol, especialmente si es intento autoltico
(adolescentes), en este caso solicitar tambin niveles de paracetamol, drogas en orina, etc. Verificar el tipo de preparado,
cubierta entrica o absorcin reforzada.
Calcular: dosis ingerida (ver Tabla adjunta para clculo de dosis),
horas desde la ingesta, estmago con alimento o vaco, vmitos u otros sntomas tras la ingestin. Puede producirse intoxicacin por sobredosis tanto aguda como crnica.
Toxicidad aguda: la dosis txica de salicilatos es > 150
mg/kg y, en general, la gravedad de la intoxicacin se puede definir segn la dosis ingerida en leve (150-300
mg/kg), moderada (300-500 mg/kg) y grave (> 500
mg/kg).
- Intoxicacin leve-moderada: sudoracin, taquicardia, diaforesis, nuseas/vmitos, tinnitus, obnubilacin, deshidratacin (por sudoracin, vmitos e hiperventilacin), hipocalcemia, hipopotasemia. Uno de los primeros sntomas
suele ser hiperventilacin central (el AAS es un estimulan-
Principio
activo
Nombre
comercial
Presentaciones
cido
acetilsaliclico
Aspirina
Adiro
Bioplak
Tromalyt
Comp. 100 mg, 500 mg,

Comp. Recub. 100 mg, 300 mg
Comp. 125, 250 mg
Caps. 150 mg, 300 mg
Acetilsalicilato
de lisina
ASL Normon,
Inyesprin oral
Forte
Sobres 1,8 g
Otras fuentes
Productos de uso tpico

como algunos linimentos y
queratolticos
te respiratorio central), la gasometra puede mostrar alcalosis respiratoria inicialmente.

- Intoxicacin grave: hipertermia, hipoglucemia, agitacin,
insuficiencia renal aguda (generalmente, prerrenal), arritmias, convulsiones y edema cerebral (raros), coma, edema pulmonar, fallo circulatorio, hemorragia intestinal. Con
respecto a los trastornos cido-base, se puede encontrar acidosis metablica con anin GAP aumentado y/o
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alcalosis respiratoria por hiperventilacin. En nios pequeos suele predominar la acidosis y, en nios mayores, la
alcalosis respiratoria.
Toxicidad crnica: en en el caso de la sobredosificacin crnica, puede haber intoxicacin con dosis menores y la clnica es de: confusin, deshidratacin, acidosis metablica,
edema cerebral y/o edema pulmonar.
Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o que ha

ingerido dosis txica
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diuresis. Canalizar va venosa y extraer sangre para control analtico inicial (hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y
heptica, coagulacin y gasometra). Realizar Rx trax si se
observan sntomas respiratorios (edema pulmonar). ECG si trastornos electrolticos. Administrar profilxis hemorrgica gstrica IV (Ranitidina 1,5 mg/kg; dosis mx. 50 mg) e iniciar medidas de desintoxicacin.
Medidas evacuacin
Carbn activado: dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25 g en 100
ml) VO o por sonda nasogstrica si no se ha logra la ingestin antes de 30 min, en este caso dejar la SNG colocada.
Se puede repetir la dosis cada 4 horas hasta que los niveles de salicilemia desciendan. Puede administrarse oral en
frasco opaco y ambiente oscuro para que no se note el color.
Para dosis repetidas no emplear la preparacin que va asociada a catrtico, ste solo debe administrar en la primera
dosis.
El lavado gstrico puede valorarse para ingestiones masivas (riesgo letal) y muy recientes, con menos de 2 horas desde la ingestin. Si se decide, utilizar SNG del mayor dimetro posible, no
retirar sonda. Dejar dosis de carbn activado al final del lavado. Valorar dosis repetidas si quedaron concreciones de comprimidos. La Rx de abdomen puede ser de utilidad para visualizar concreciones.
Lavado intestinal total: valorar en caso de ingesta masiva, concreciones o preparaciones retad (ver protocolo n 182).
Forzar diuresis: fluidoterapia IV para administrar 2-3 l/m2/da o
1,5-2 veces las necesidades basales diarias. Se suele emplear
como suero de mantenimiento: suero glucosado 5% + 100-130
mEq/l de bicarbonato sdico 1 molar + 20-40 mEq/L de cloruro potsico 1 molar. El objetivo es conseguir diuresis > 2 ml/kg/h
y alcalinizacin urinaria (ver ms adelante). Mantener fluidoterapia alcalina hasta descenso de niveles de salicilemia. Monitorizar respuesta a la sobrecarga hdrica.
Alcalinizacin urinaria: es la pieza clave del tratamiento, el objetivo es conseguir alcalinizar la orina hasta alcanzar pH urinario de
7.5-8 de manera mantenida, lo que aumenta la excrecin renal
de salicilatos, evitando que el pH plasmtico supere 7.55. Para
ello: administrar un bolo inicial de 1 mEq/kg con bicarbonato sdico 1 molar (1 ml = 1 mEq), IV, diluido al medio. Despus admi-
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nistrar bicarbonato con el suero de mantenimiento como se seala arriba. Realizar controles de pH urinario cada 2 horas. Atencin a hipocalcemia e hipocaliemia (mantener potasio plasmtico no inferior a 4,5 mEq/L) secundarias a la alcalinizacin.
875
Determinacin de salicilemia a las 6 horas de la ingestin

La valoracin clnica es ms importante que los niveles, si bien
stos constituyen una ayuda valiosa. El nomograma de Done
Resultan, es de utilidad para ayudar a valorar la severidad de la
intoxicacin (ver figura adjunta: niveles de salicilemia expresados
en mg/dl). Los niveles
deben extraerse no
200
antes de 4 horas postingestin. Si salicilemia a
Grave
130
las 6 horas desde la
ingesta es mayor de
97
100 mg/dl, es criterio de
Moderada
68
ingreso en UCIP (niveles
45
> 120 implican riesgo
Leve
letal) y realizacin de
hemodilisis urgente. En
intoxicaciones moderaAsintomtica
20
das-graves, realizar controles de salicilemia posteriores cada 4-6 horas,
10
hasta comprobar nor0
12
24
36
48 60 horas
malizacin de niveles plasmticos. Los niveles son de menor utilidad en pacientes con toxicidad crnica, as como, en caso de
coingestiones o insuficiencia renal.
Criterios de alta
Slo podrn darse de alta a domicilio a los pacientes que tras 6
horas de observacin en el Servicio de Urgencias permanecen
asintomticos y que, adems, presentan salicilemia a las 6 horas
de la ingestin menor de 50 mg/dl y no existe coingestin asociada. Todos los dems casos debern permanecer ingresados.

Pacientes que presentan sntomas graves mientras permanecen
en observacin (disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria/edema pulmonar, acidosis metablica severa), o cuya salicilemia a
las 6 horas de la ingesta o en controles posteriores es mayor de
80-100 mg/dl.
Manejo en planta del paciente con intoxicacin

por salicilatos
Monitorizacin de constantes vitales cada 2 horas y cuantificacin de la diuresis, vigilando: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y convulsiones. Realizar controles cada 2 horas de pH urinario, gasometra e iones con niveles de salicilemia inicialmente cada 4-6 horas.
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Mantener hiperhidratacin y alcalinizacin urinaria hasta salicilemia muy baja o indetectable.
Manejo en UCIP del paciente con intoxicacin

por salicilatos
Asegurar va respiratoria, correcta oxigenacin y ventilacin. Corregir trastornos hidroelectrolticos y cido-base. Es esencial evitar
la acidosis metablica que favorece la difusin del salicilato a SNC.
Convulsiones: suelen responder bien a benzodiacepinas y
fenitona.
Hipertermia: utilizar medidas fsicas incisivas para lograr normotermia.
Edema pulmonar: en general, no se relaciona con sobrecarga
de lquidos, ni con fallo cardiaco, sino que el mecanismo suele ser alteracin de la permeabilidad vascular por toxicidad
Notas
876
directa. En este caso, la hiperhidratacin puede empeorar la

insuficiencia respiratoria, siendo necesaria la intubacin y la utilizacin de PEEP hasta que descienda la salicilemia y se pueda suspender la hiperhidratacin. En edema pulmonar grave
se recomienda alcalinizar orina pero sin hiperhidratar.
Criterios de hemodilisis urgente: salicilemia > 100 mg/dl,
trastornos hidroelectrolticos y/o cido-base graves, insuficiencia renal aguda con sobrecarga sintomtica de lquidos,
edema de pulmn, coma. La dilisis peritoneal es un mtodo poco eficaz en este caso.
-
http://tratado.uninet.edu/c100202.html
http://hazmap.nlm.nih.gov/
http://toxnet.nlm.nih.gov
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Intoxicacin por ibuprofeno 186

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
IBUPROFENO
CONSULTA CENTRO
TOXICOLOGA
NO
PACIENTE
ESTABLE?
DOSIS TXICA
(>100 mg/kg)
NO
MONITORIZACIN
VA VENOSA Y ANALTICA;
ECG. PROTECTOR GSTRICO
EVACUACIN
INDICADA?
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
S
EVACUACIN
OBSERVACIN
EN URGENCIAS 4-6 h
SINTOMTICO?
NO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
877
RCP
S/DESCONOCIDO
RECOMENDAR INGERIR
AGUA O LECHE
4-6 h
06
ESTABILIZAR ABC
CRITERIOS
INGRESO
UCIP?
INGRESO UCIP
NO

ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
NO
CARBN ACTIVADO
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Intoxicacin por ibuprofeno
J.J. Menndez Suso
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Preguntar por producto y presentacin ingerido (ver Tabla adjunta para clculo de dosis), horas desde la ingesta, estmago con
alimento o vaco, vmitos u otros sntomas tras la ingestin. La
dosis txica de ibuprofeno es > 100 mg/kg dosis, aunque la cantidad de ibuprofeno ingerida no es predictora de la toxicidad y sta
vara de forma importante entre individuos. Presenta una rpida
absorcin va oral y tiene una vida media entre 2 y 2,5 h. Se metaboliza en hgado y se elimina va renal dentro de las primeras 24 h.
Clnica: la gran mayora de los pacientes intoxicados estarn
asintomticos o tendrn sntomas leves como: nuseas/vmitos, dolor abdominal, cefalea, tinnitus y somnolencia. Los sntomas graves se suelen presentar en ingestiones > 400 mg/kg:
hemorragia digestiva, depresin del SNC (letargia, obnubilacin, coma), nistagmo, diplopia, alteracin de la agudeza
visual, convulsiones, angioedema/reaccin anafilactoide, rabdomiolisis, hipotensin, bradicardia, apnea, hipotermia e hipoprotrombinemia, insuficiencia renal, hipo e hipercalemia, hiperpirexia, insuficiencia respiratoria, parada cardiaca y acidosis
metablica con anin GAP aumentado. Los sntomas ms
frecuentemente presentados en los casos fatales, son: el fallo
renal o heptico, la hipotensin y coma.
Preparados comerciales de ibuprofeno
Presentaciones
Babypiril
Got. 200 mg/ml
Dalsy, Dadosel, Diltix, Dolbufn,

Frenatermn, Ibuprox, Junifn 2%,
Pirexn, Paidofebril
Susp. 100 mg/5 ml
Junifen 4%, Pirexin
Susp. 200 mg/5 ml
Ibuprox
Sobr. 100 mg
Dalsy, Ibuprox
Sobr. granul. eferv. 200 mg
Junifn
Comp. Bucodips. 200 mg
Oberdol, Ratiodol
Comp. Bucodip. 400 mg
Altior, Doctril, Dorival, Feminaln, Gelofeno Caps. 200 mg

Advil, Algiasdn, Algidrn, Diltix, Doctril,
Espidifn, Gelofeno, Ibubex, Nodolfn,
Neobrufn, Saetil
Comp./Sobr. 400 mg
Dolorac, Espidifn, Ibuprofeno Alter,

Neobrufen, Norvectan
Comp./Sobr. 600 mg
Ibumac, Neobrufn
Comp liber retard 800 mg
Junifn
Supo. 125 mg
Gelofeno
Supo. 500 mg
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Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diuresis. Canalizar va venosa y extraer sangre para control analtico
inicial (hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y heptica, coagulacin y gasometra). Realizar ECG si hay trastornos
electrolticos. Si la dosis ingerida es txica o el paciente est sintomtico, iniciar las siguientes medidas de desintoxicacin:
Carbn activado (hasta 4 horas despus de la ingesta, preferible como medida inicial): dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25
g en 100 ml) VO o por sonda nasogstrica si no lo tolera.
Puede administrarse oral en frasco opaco, ambiente oscuro para que no se note el color. Para dosis repetidas, no
emplear la preparacin que va asociada a catrtico, ste
solo debe administrarse en la primera dosis.
El lavado gstrico puede valorarse para ingestiones masivas (> 400 mg/kg, riesgo letal) y muy recientes: menos de 2
horas desde la ingestin. Si se decide, emplear SNG utilizar
el calibre mayor posible y no retirar. Dejar dosis de carbn
activado al final del lavado. Valorar administrar dosis repetidas si concreciones comprimidos.
Catrtico: slo recomendado en ingestiones masivas (intentos autolticos). Sulfato magnsico 250 mg/kg, VO. Si dosis
repetidas de CA no repetir catrtico.
En la intoxicacin por ibuprofeno no son de utilidad: la hiperhidratacin, la alcalinizacin, ni la hemodilisis.
Actualmente, no es posible determinar niveles plasmticos de

ibuprofeno.
Los sntomas de intoxicacin se presentan en las primeras 4 horas
desde la ingestin, por lo que se recomienda mantener a los pacientes en observacin entre 4 y 6 horas. Los sntomas se observan
tras ingestiones > 100 mg/kg y no existe buena correlacin con los
niveles. Los sntomas ms frecuentes son: cefalea, tinnitus, somnolencia, vmitos y dolor abdominal. stos no suelen durar ms
de 24-48 h, en los casos graves aparece afectacin del SNC: convulsiones, coma, apnea. Digestivos: hemorragia GI y colitis. La afectacin cardiovascular incluye: hipotensin y bradicardia. La afectacin renal o heptica se observa en los casos severos. La acidosis metablica no suele ser intensa y el c. lctico puede encontrarse solo ligeramente elevado. Si la acidosis metablica fuese
importante, pensar en otra etiologa o hipoxia, hipoperfusin etc.
Criterios de alta
Slo podrn darse de alta a domicilio los pacientes que han ingerido menos de 300-400 mg/kg de ibuprofeno y, que tras 4-6 horas
de observacin en el Servicio de Urgencias, permanecen asintomticos. Todos los dems casos debern permanecer ingresados.

Pacientes que presentan sntomas graves mientras permanecen en observacin (coma, convulsiones, inestabilidad hemo-
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dinmica, reaccin anafilactoide, acidosis metablica severa).
siones. Administrar protector gstrico. Mantener a dieta las primeras horas, con fluidoterapia. Corregir deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos. Valorar analtica.
Manejo en planta del paciente con intoxicacin
por ibuprofeno
Monitorizacin de constantes vitales cada 2 horas y cuantificacin de la diuresis, vigilando: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y convul-
Notas
880
-
http://toxnet.nlm.nih.gov/
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Ingestin de rodenticidas dicumarnicos 187

INGESTIN COMPROBADA
< 2 HORAS
CARBN ACTIVADO
LAVADO GSTRICO
SITUACIN DE RIESGO Y/O

SANGRADO ACTIVO
TIEMPO DESDE
INGESTIN
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
VALORACIN
EXTRAER ANALTICA +
COAGULACIN (IP)
ADMINISTRAR PLASMA
FRESCO. VITAMINA K IV
INGRESO
(VALORAR UCIP)
> 2 HORAS
PACIENTE SANO (NO RIESGO)

ASINTOMTICO
REEVALUAR EN 48 h
SANGRADO CLNICO Y/O

IP ELEVADO
EXPLORACIN Y T. PROTOMBINA
ADMINISTRAR PLASMA
FRESCO VIT. K IV
INGRESO
T. PROTOMBINA
ELEVADO
NORMAL O LMITE
VITAMINA K
ALTA
ALTA. REPETIR
COAGULACIN EN 36 h
881
ASINTOMTICO
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Ingestin de rodenticidas dicumarnicos
A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
882
Ingestin
Comprobar la composicin del preparado.
Descartar posibles sustancias asociadas.
Determinar cantidad orientativa y tiempo transcurrido desde ingestin. Obtener envase del compuesto.
Valorar antecedentes de coagulopata o enfermedades previas de cualquier tipo (heptica, renal, etc.).
Valorar posibles traumatismos recientes (riesgo de hemorragia interna).
Atencin a posibles hematomas y/o sangrado espontneo
por orina, heces, etc. Tira de orina.
Situaciones de riesgo
Pacientes con alteracin de coagulacin congnita o adquirida.
Pacientes con coagulopata relacionada con factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X).
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes.
Pacientes con traumatismos asociados o riesgo para los
mismos.
Pacientes con hepatopatas en general.

Intento de autolisis.
Tratamiento
Plasma fresco congelado: pedir a banco de sangre. Tiempo de demora no inferior a una hora (confirmar). Dosis de
10-20 ml/kg. Infundir bajo estricto control mdico. Se puede repetir si fuese preciso.
Concentrado de hemates: valorar necesidad de reponer
hemoglobina (concentrado de hemates: 10-15 ml/kg) segn
analtica y situacin clnica.
Vitamina K parenteral (si hay sangrado activo): emplear siempre vit. K1 (fitomenadiona = Konakin) porque es ms efectiva que la K4. Dosis no bien establecidas por falta de estudios en pediatra. Konakin va IV: 2-10 mg/dosis. Dosis
mx. 10 mg/dosis. En general, en menos de 10 kg de peso
5 mg y en >10 kg dosis de 10 mg.
Valoracin del tiempo de protrombina

(tiempo de Quick)
Valores normales entre 11-15 sg.
Actividad de protrombina normal = 80-100%.
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Valoracin para ingreso

Considerar el pico mximo de actividad que se produce
entorno a las 48 h postingestin (ver preparado concreto).
Valorar factores de riesgo para posibles traumatismos.
Evitar siempre medicacin intramuscular.
-
Beriain M, Gmez B, BenitoJ, Mintegi S. Ingesta accidental de superwarfarinas. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 503-6.
Notas
883
Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin poisoning. Arch Intern

Med 1998; 158 (17): 1929-32.
Ingels M, et al. A prospective study of acute, unintentional, pediatric
superwarfarin ingestions managed without decontamination. Ann
Emerg Med 2002; 40 (1): 73-8.
Neguin C, et al. Voluntary poisoning with a rodenticide in an adolescent. Arch Pediatr 1999; 6 (8): 855-8.
Smolinske SC, et al. Superwarfarin poisoning in children: a prospective study. Pediatrics 1989; 84 (3): 490-4
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Intoxicacin por etanol 188

SOSPECHA DE
INTOXICACIN
INTOXICACIN
ASOCIADA
VER INTOXICACIN
ESPECFICA
PROBABLE
IMPROBABLE
06
RCP
AGITACIN PSICOMOTRIZ
QUE IMPIDE MANEJO
NO
INESTABLE?
ESTABILIZAR, MANIOBRAS ABC

GLUCEMIA RPIDA
- GLUCEMIA RPIDA
- DECBITO LATERAL IZDO.
- VA AREA PERMEABLE
- MONITORIZAR: TA,FC,FR,TC
OXGENO, GLUCEMIA,
RPIDA, MONITORIZAR,
VALORAR HALOPERIDOL IM
NIVEL DE
GLUCEMIA
231
Agitacin
GLUCOSA IV 0,5-1 g/kg/IV
< 70 mg %
> 70 mg %
GS 1/5 a N. BASALES
GLUCEMIA/2 h (para 100120) PARTE JUDICIAL
LEVE
ESTIMACIN
GRADO DE
INTOXIC.
ESTADO DE
CONCIENCIA
ALTERADO
Evacuacin
182
VALORAR REALIZAR TAC

NORMAL
884
VALORAR ALTA
CUANDO MEJORE
MODERADA O SEVERA
INDICACIN DE
EVACUACIN
CONTROL VA AREA ,
OXGENO, VA VENOSA.
MONITORIZAR, ANALTICA
TRATAMIENTO DE APOYO
NO
00
Algorit.
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Intoxicacin por etanol

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Anamnesis
Debe interrogarse al paciente y, si es posible, a los acompaantes: qu tipo de bebida alcohlica, qu cantidad aproximada,
tiempo transcurrido desde la ingestin? Sobre todo, en adolescentes se debe investigar la posibilidad de otros txicos asociados (ver el punto ). Posibles traumatismos asociados durante el
episodio o antes. Enfermedades de base que pudiesen tener relacin. Con frecuencia la hipoglucemia (con o sin convulsiones asociadas) e hipotermia son los sntomas ms importantes en nios.
Ingestin asociada
Los pacientes mayores con ingestin alcohlica no accidental, en
el contexto de intento de autolisis o durante episodios para llamar
la atencin, pueden ingerir tambin psicofrmacos u otro tipo de
sustancias txicas que pueden potenciar el efecto del alcohol (analgsicos, medicaciones de las personas que conviven en la casa,
etc.), posibilidad que debe tenerse muy presente.
Control de la agitacin
Descartar hipoglucemia como causa de la misma, si sta es normal y existe agitacin importante, valorar administrar haloperi-
dol (1 amp. = 5 mg, haloperidol IM: < 12 aos, 1/2 amp.; si > 12
aos, 1 amp.). Asociar akinetn (0,05-0,1 mg/kg), mx. 5 mg.
El haloperidol est contraindicado si se han ingerido o tratado
con antidepresivos tricclicos. Atencin a va respiratoria: riesgo de depresin.
Monitorizacin
Saturacin de O2, frecuencia cardiaca, y respiratoria, ECG, tensin arterial y temperatura central. Vigilar hipoglucemia, posible
depresin respiratoria e hipotermia.
Estimacin del grado de intoxicacin por etanol

Aproximacin al nivel de alcoholemia:
Clculo del nivel estimado en sangre: dosis consumida (g)/VD x
peso (kg) = mg/dl.
VD (volumen de distribucin) = 0,6 l x kg.
Dosis consumida: (cc de producto x grados x 0,8)/100 = g de
alcohol.
Valorar concordancia entre el nivel estimado y sntomas.
El etanol se absorbe con rapidez alcanzando niveles mximos
en 30-60 min, la absorcin puede estar retardada si existe ali-
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culado, se debe investigar benzodizepinas en orina (sondaje y
test rpido) y valorar emplear anexate en caso positivo (contraindicado si antidepresivos tricclicos). Si las pupilas son muy puntiformes o se sospecha presencia de opiceo asociado, realizar
test urinario y, en caso positivo, administrar naloxona. Atencin
a la posible depresin respiratoria.
Si el estado de conciencia no se corresponde, o presenta focalidad, o el TCE no puede ser descartado, debe realizarse TAC
cerebral.
Contenido de etanol en algunos productos de uso comn

Whisky
Cerveza
Vino
Lysterine y colutorios
886
100 cc
100 cc
100 cc
100 cc
32 g
4g
9g
26 g
mento en el estmago o si la concentracin de etanol en la bebida es > 40 < 10% (ver Tabla).
Intoxicacin leve (< 0,1 g/dl): disartria, desinhibicin, irritabilidad, olor a alcohol, prdida del control de motilidad fina
niveles inferiores a 0,5 g/dl no suelen producir sntomas apreciables en adultos, pero si en nios.
Intoxicacin moderada (0,1-0,2 g/dl): nivel de conciencia
bajo, inestabilidad desorientacin, prdida del control motor
grosero, poliuria
Intoxicacin severa (> 0,3 g/dl): coma, respuesta pupilar
variable, depresin miocrdica, hipotensin, de presin respiratoria, fibrilacin auricular, acidosis lctica.
Se considera como dosis letal tan solo una cantidad neta de 3
g/kg de etanol en nios (de 3 a 8 g/kg en adultos). La acidosis
metablica suele ser moderada. Si es muy severa, se debe pensar en otras circunstancias asociadas como: intoxicacin por
CO, ingestin de otros alcoholes (metanol, por ejemplo) o presencia de algn medicamento formador de cidos (salicilatos).
Si el nivel del conciencia no es el esperado para nivel srico cal-
Evacuacin
La evacuacin est indicada si el nivel estimado (> 100 mg/dl)
o la cantidad ingerida estimada es elevada (1 g/kg) y hace menos
de 1 hora desde la ingestin. Si el paciente presenta alteracin
del estado de conciencia y/o prdida de reflejos de proteccin de la va area, se debe efectuar el LG con la va area protegida (paciente intubado). El carbn activado no es efectivo.
Analtica
Hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina y glucosa, calcio y magnesio), osmolaridad medida (no calculada), pH y gases
Gap osmolar = Osm medida - Osm calculada; donde Osm calculada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8 + glucosa (mg/100 ml)/18.
Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] - [Cloro (mEq/L)
+ bicarbonato (mEq/L)] + 12; valor normal 8-12 mEq/L.
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Clculo del nivel srico terico de etanol

a. Estimacin de la concentracin plasmtica (mg/dl)
CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
x: densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
D: densidad del etanol = 0,79.
VD (L/kg) = 0,6 para etanol.
b. La CPE puede tambin calcularse mediante el gap osmolar
CPE = [Gap Osm x Pm]/10.
Siendo Pm = 46.
887
Tratamientote apoyo
La hipoglucemia y la depresin respiratoria son los dos peligros inmediatos que atentan contra la vida del intoxicado por
etanol, despus de la primera dosis de glucosa (1 g/kg) continuar con perfusin de s. glucosado al 10%. Si existe acidosis, corregir con bicarbonato segn principios generales.
Fluidoterapia a necesidades basales para control de glucemia (realizar control cada 2 h o segn clnica). No es til forzar diuresis, se programarn solo las necesidades basales.
Atencin al control de posible hipotermia. Si precisa ventilacin con bolsa, utilizar volmenes muy pequeos y con manio-
bra de Sellick (peligro de vmito y aspiracin). Intubar sin

demora.
Indicaciones de ingreso en CIP

Control de la va area, ingestin elevada, alteraciones metablicas asociadas, necesidad de dilisis.
Depresin respiratoria o neurolgica. Alteracin del estado de
conciencia no explicable, TCE concomitante. Dificultades para
garantizar va area, inestabilidad hemodinmica, niveles etanol
elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable de haber
ingerido ms de 1g/kg de alcohol. Presencia de acidosis metablica severa, especialmente si es refractaria al tratamiento con
bicarbonato. Gap Osm > 20 mOsm/L, asociacin con otros frmacos. Insuficiencia renal, necesidad de dilisis.
-
Doty CI. Toxicity, etanol. Medicine 2006.

Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
Clin North Am 1986; 2: 323-6.
Martn L, Garca S. Intoxicaciones. En: Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Ruiz Domnguez JA, Montero Teguera R (editores). Madrid: Publimed; 2003.
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Intoxicacin por otros alcoholes 189

SOSPECHA DE
INTOXICACIN
QU/CUNTO/CUNDO
NO
INESTABLE
O ALT. COINCIDENCIA
A. B. C. ESTABILIZAR.
VA VENOSA, GLUCEMIA
RPIDA, MONITORIZAR
DESCARTAR INGESTA
TXICA ASOCIADA
VALORAR
INGESTA
INGESTA DUDOSA Y
ASINTOMTICO
EXTRAER ANALTICA
BSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES
(Etanol, Metilenglicol)
2-3 h
INGESTA MUY PROBABLE

O COMPROBADA
MONITORIZAR, VA VENOSA
EXTRAER ANALTICA
BSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES
(Etanol, Metilenglicol)
NO ACIDOSIS (pH >7.30)

GAP OSM 10 mOsm
VALORACIN
ANALTICA
OBSERVACIN 2-3 h
VALORAR ALTA/INGRESO
PARA OBSERVACIN
ACIDOSIS (pH < 7.30)

GAP OSM >10 mOsm
NO INDICADAS
182
Intoxicaciones
PERFUSIN IV BICARBONATO
VALORAR CIP. INGRESO

CON TRATAMIENTO CON
ANTDOTO Y DE SOPORTE
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MEDIDAS DE
EVACUACIN
INDICACIN
ANTDOTO
NO
INGRESO CON
TRATAMIENTO DE SOPORTE
INDICADAS
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Intoxicacin por otros alcoholes

S. Riesco Riesco, S. Garca Garca
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Sospecha de intoxicacin
Alteracin de conciencia, borrachera sin olor, acidosis metablica inexplicada.
El riesgo ms importante es la depresin respiratoria o la aspiracin pulmonar.
En nios pequeos la hipoglucemia e hipotermia pueden ser los
sntomas predominantes inicialmente.
Qu, cunto, cundo
Es importante obtener envase del producto para comprobar que
no existen coingestin (sustancias disueltas con capacidad txica, como colorantes, anilinas, etc.) de otras sustancias tanto o
ms peligrosas.
Isopropanol: contenido en lacas, disolventes, limpiadores,
anticongelantes y algunos cosmticos (lociones).
Metanol: alcohol de quemar, sustancia de uso habitual en
solventes de pinturas, barnices, lacas, lquidos de fotografa, aditivos de gasolina y bebidas clandestinas.
Se han producido intoxicaciones graves por su empleo para
friegas de alcohol en lactantes febriles.
Etilenglicol: componente de pinturas, betunes, detergentes,
anticongelantes y limpiacristales.
Sintomatologa (ver Tabla pgina siguiente).
Valoracin de la ingesta
Pequeas cantidades de alcoholes, especialmente de metanol, son capaces de producir importantes alteraciones metablicas. La extraccin de niveles requiere un tiempo mnimo
de equilibrio para poder ser correctamente interpretados.
Inicialmente, se puede estimar el nivel mediante dos procedimientos:
a) Estimacin de la Concentracin Plasmtica Estimada (mg/dl):
CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
x Densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
D: densidad del etanol = 0,79; isopropanol= 0,78; metanol
= 0,72; etilenglicol = 1,12;
VD (l/kg) = 0,6 para etanol, isopropanol, metanol; 0,65 para
etilenglicol.
b) La CPE puede tambin calcularse mediante el gap osmolal (ver punto ) = [Gap Osm x Pm]/10.
Analtica
Hemograma, bioqumica, iones, coagulacin, gasometra, calcio total e inico, magnesio, fsforo, lctico, amilasa, CPK,
GOT/GPT, amonio.
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Tipo de sntoma
Isopropanol
Metanol
Etilenglicol
Metabolito activo
cido lctico
Formaldehdo y c. frmico
cido glioxlico, cido lctico,

y c. oxlico entre otros cidos
Grado acidosis
+++ (muy intensa)
+++ (muy intensa)
Aumento Gap Osmolar
+++
+++
Volumen de distribucin
0,6 L/kg
0,6 L/kg
0,65 L/kg
Vida media
2-3 h
2-24 h
3h
Dosis txica
1-2 cc/kg
2-4 cc/kg
1-2 cc/kg
Dosis mortal estimada
150 cc
30 cc
100 cc
Nivel txico mg/100 ml
> 150
> 10
> 20
Concentracin estimada
(CE en mg/100 ml)
[Gap Osm-10] x [60/10]
[Gap Osm-10] x [32/10]
[Gap Osm-10] x [62/10]
Indicacin hemodilisis
Nx: mg/100 ml
> 500
Acidosis refractaria, fallo renal,
afectacin neurolgica importante
> 50
Acidosis refractaria, fallo renal,
afectacin ocular o neurolgica
> 50
Acidosis refractaria, afectacin
neurolgica importante, fallo renal
Niveles vlidos a partir de
1 hora
1 hora (mx. a las 2 h)
1 hora
Incremento Osm plasma
Cada 340 mg/100 ml aumenta

60 mOsm sobre el valor calculado

80 mOsm sobre el valor calculado

3,5 mOsm sobre el valor calculado
8-24 h
Aumentado si coingestin de etanol

/
Latencia primeros sntomas

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Tipo de sntoma
Isopropanol
Metanol
Etilenglicol
Clnica general
Similar al etanol, sntomas de embriaguez, depresin SNC, letargia.

Convulsiones, afectacin cardiaca
Es el ms irritante sobre A. digestivo
(vmitos, hematemesis)
Depresin SNC, sntomas de

embriaguez, cefalea, alteraciones
visuales como borrosidad o
caminar sobre campo nevado,
pancreatitis
- (0-12 h): depresin SNC,

embriaguez, convulsiones, arritmias
- (12-36 h): edema pulmonar, afectacin
cardiaca. Petequias difusas
- (> 36 h): insuf. renal aguda por oxaluria
Clnica ms caracterstica
Acetonemia y cetonuria con poca

acidosis
Hipoglucemia en pequeos
Edema papilar afectacin retiniana

y ceguera (pupilas fijas y dilatadas)
Signos menngeos ocasionalmente.
Intensa acidosis
Hipocalcemia cristaluria (oxalato, e

hipurato urinarios), fallo renal, cristales
de oxalato clcico en orina
Aliento
Olor a acetona
Olor inespecfico
Borracho sin olor
Toxicidad tarda
No
Ocular (16-24 horas postingestin)

(puede ser ms tarda si ingesta
conjunta con etanol)
Renal (48 horas)

(puede ser ms tarda si ingesta
conjunta con etanol)
Antdoto
Fomepizol/etanol
Fomepizol/etanol
Ac. flico 50-100 mg/6 h
Gluconato clcico
Tiamina (0,5 mg/k/6 h) y pridoxina
Medicacin coadyuvante
(bajo riesgo, baja evidencia)
891
Gap osmolar = Osm medida-Osm calculada; donde Osm

calculada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8
+ glucosa (mg/100 ml)/18.
Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] [Cloro
(mEq/L) + bicarbonato (mEq/L)]+ 12; valor normal 8-12 mEq/L.
El etilenglicol puede dar clnica tarda, mientras que la inducida por metanol suele ser precoz e intensa.
Valorar alta/ingreso
Observacin en funcin de: la probabilidad de intoxicacin, tiempo transcurrido, entorno familiar, posibilidad de control mdico
y acceso al hospital, etc.
Tener en cuenta que en ingestiones recientes, el paciente puede
permanecer asintomtico muchas horas (por ejem., entre 8 y 24 h
para metanol) antes de que aparezcan los primeros sntomas.
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Ingreso en CIP
Depresin neurolgica, alteracin estado de conciencia, dificultades para garantizar va area, inestabilidad hemodinmica,
niveles elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable
de haber ingerido ms de 10 ml de alcohol. Presencia de acidosis metablica severa (exceso de bases < -10 mmol/l, y/o anin
Gap > 35 mEq/L, especialmente, si refractaria al tratamiento con
bicarbonato. Gap Osm > 20 mosm/l.
dicado en alergia a fomepizol y pirazolonas (metamizol, fenilbutazona).

- Dosificacin parenteral: dosis de carga de 15 mg/kg dosis
IV, seguido de 10 mg/kg/12 horas IV (x 4 dosis) + 15
mg/kg/12 horas IV hasta que la concentracin de metanol o etilenglicol sea < 20 mg/dl. Pasar diluidas en salino
0,9%. No es preciso monitorizar las concentraciones plasmticas del frmaco.
Indicaciones para tratamiento con antdoto

Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas
24 horas ms de 10 ml de metanol o etilenglicol, en particular si
presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (trastornos de la conciencia, conducta o visuales, papiledema en
fo), y/o
Acidosis metablica (exceso de bases < -5 mmol/l, y/o anion
Gap > 30 mEq/l) o Gap osmolal > 15 mosm/l, o
Niveles metanol > 0,2 g/l.
Tanto para metanol como etilenglicol, el tratamiento es similar.
a. Fomepizol (4-metil-pirazol, 1 vial = 1.500 mg = 1,5 ml):
Potente e inmediato inhibidor de la alcohol deshidrogenasa (heptica y retiniana) y aldehdo deshidrogenasa. Bloquea
las vas metablicas en las que interviene este enzima, por
lo que tiene inters teraputico en las intoxicaciones por
metanol y etilenglicol. Es el antdoto de eleccin. Contrain-
b. Etanol (como antdoto):

Si no existe fomepizol disponible. Puede administrarse oral
o IV. la frecuencia intolerancia digestiva de los intoxicados
aconseja su utilizacin por va parenteral. El objetivo es mantener concentraciones de etanol por encima de 100 mg/dl.
- Dosificacin oral:
0,8 a 1 ml/kg al 95% diluido en zumo al 20%. Dosis de
mantenimiento 0,15 ml/kg/h de etanol al 95% diluido en
zumo al 20%. Para asegurar su tolerancia es necesario su
administracin por SNG.
- Dosificacin parenteral:
Dosis de carga inicial 7,6 a 10m l/kg de solucin de etanol diluido al 10% (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5% a
prefundir en 60 min.
Dosis de mantenimiento, continuar con perfusin continua: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/h) disuelto en suero glucosado al 5%.
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Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin, para conseguir niveles de etanol en sangre de 100 mg/dl. Es necesario controlar los niveles de etanol
cada 6 horas y hacer glucemia capilar o venosa cada 3 horas
(riesgo de hipoglucemia).
893
Tratamiento de soporte
Corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico, hasta
que el pH se mantenga > 7,20. Las dosis de bicarbonato necesario pueden llegar a ser muy altas y, su administracin obliga a un control estricto de la calcemia, kaliemia y volumen infundido. Mantener hidratacin estndar, no intentar diuresis forzada.
cido folnico o folinato clcico a altas dosis: 1 mg/kg/dosis
(mx. 50 mg) cada 4 horas (IV en 100 ml de suero glucosado) durante 24 horas (6 dosis en total), porque parece prevenir las secuelas oculares, aunque no est demostrado.
Vitaminas del grupo B: en la intoxicacin por etilenglicol tiamina 0,5 mg/kg/dosis cada 6 h IV o IM (mx. 100 mg) y piridoxina 2 mg/kg/6 h (mx. 50 mg), parecen actuar aumentando la degradacin del c. glicoxlico.
Tanto la propia intoxicacin como el tratamiento con etanol, pueden deprimir el nivel de conciencia, por lo que debern progra-
marse monitorizacin y control de la permeabilidad de la va area

y medidas para minimizar riesgo de broncoaspiracin. Realizar
glucemia, gasometra e iones, incluyendo calcio y magnesio, de
forma seriada. Realizar fondo de ojo al comienzo y en la evolucin final.
Lavado gstrico
Indicado solo en caso de ingesta masiva y muy reciente (< 1
h). Contraindicaciones: (ver protocolo n 182, Tratamiento general intoxicaciones) estado de conciencia deprimido, varices esofgicas, ciruga previa de esfago, ingesta asociada de casticos o hidrocarburos.
El carbn activado es ineficaz.
-
Garca S. Intoxicaciones. Antdotos. En Urgencias y tratamiento

del nio grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon; 2007. p.
879-83
Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
Clin North Am (ed es.) 1986; 2: 323-6.
Molina JC. Intoxicaciones no medicamentosas. En Urgencias y tratamiento del nio grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon;
2007. p. 872-78.
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Intoxicacin por hierro 190

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR HIERRO
ANAMNESIS
EXPLORACIN
NO
PACIENTE
ESTABLE
DOSIS
> 20 mg/kg?*
NO
MEDIDAS INICIALES
LAVADO GSTRICO +
DESFERROXAMINA ORAL
VALORAR LAVADO
INTESTINAL TOTAL
S/DESCONOCIDO
MONITORIZACIN
VA + ANALTICA
RX ABDOMEN
PROTECTOR GSTRICO
OBSERVACIN 6 HORAS
6h
NO
S
OBSERVACIN
DOMICILIARIA
CONTROL PEDITRICO
EN < 24 h
*Como hierro elemental
894
CRITERIOS
ALTA DOMICILIARIO
ESTABILIZAR
SINTOMTICO
NIVELES DE HIERRO
NO
NO
SIDEREMIA
> 350 g/dl?
INGRESO EN PLANTA
PARA OBSERVACIN
DESFERROXAMINA IV
(15 mg/kg/h)
INGRESO UCIP
DIETA ABSOLUTA
24
Shock
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Intoxicacin por hierro

C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso
895
Preguntar por producto y presentacin ingerido (ver Tabla adjunta para clculo de dosis), horas desde la ingesta, estmago con
alimento o vaco, vmitos u otros sntomas tras la ingestin. Clasificacin de la severidad de la intoxicacin segn la dosis de
hierro elemento ingerido: < 20 mg/kg no txico; 20-30 mg/kg
leve; 30-60 mg/kg moderada; > 60 mg/kg grave; > 200-250
mg/kg letal. Fisiopatologa: efecto corrosivo directo sobre mucosas con riesgo de necrosis y perforacin, as como, dao celular difuso en intoxicaciones graves con acidosis metablica, hiperlactatemia y necrosis celular.
Clnica:
Fase inicial de afectacin gastrointestinal (primeras 6 horas):
Se desarrolla una gastroenteritis generalmente grave, con:
dolor abdominal, vmitos y diarrea, que con frecuencia es
sanguinolenta y profusa, con riesgo de: deshidratacin, hipotensin, shock e insuficiencia renal. Riesgo de perforacin
intestinal.
Fase de latencia (entre 6 y 12 horas post-ingestin): si se
sobrevive a la fase inicial, se experimenta una aparente mejora en las siguientes horas. No siempre se presenta.
Fase de afectacin sistmica (a partir de las 6-12 horas

hasta las 48 horas post-ingestin): se desarrolla un estado txico con un cuadro de shock por deshidratacin
(vmitos y diarrea), disminucin de la contractilidad cardiaca y/o vasodilatacin sistmica y aumento de la permeabilidad capilar con desarrollo de terceros espacios,
que conlleva: fallo heptico, renal, edema pulmonar, acidosis metablica severa, coagulopata grave, alteraciones de glucemia, coma, convulsiones y, en ocasiones,
muerte.
Fase final (das o semanas tras la ingestin): los pacientes
que sobreviven a las fases anteriores suelen desarrollar estenosis, a nivel intestinal, siendo frecuentes los cuadros obstructivos, cirrosis heptica y dao en SNC.
En intoxicaciones leves suelen presentarse slo sntomas de la

fase inicial. En intoxicaciones graves el paciente puede presentar shock desde el principio.
Si se requiere informacin suplementaria sobre algn preparado contactar con el Instituto de Toxicologa (. 91 562
04 20).
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Contenido en hierro elemental de algunas preparaciones
Hierro ferroso
Nombre comercial
Presentacin
Fe elemento por unidad
Ferroglicina, sulfato
Glutaferro gotas
Gotas 170 mg/ml
30 mg/ml
Glutamato
Glutaferro cpsulas
Cps.
30 mg
Sulfato
Fero Gradumet
Tardyferon
Comp. lib. contr. 525 mg

Grag. 256 mg
106 mg
80 mg
Lactato
Cromatonbic Ferro
Vial beb 300 mg
37,5 mg
Fumarato
Folifern
Grag.
33 mg
Glucoheptato
Normovite antianmico
Cps., grag.
Sol
33 mg
16,5 mg/5 ml
Glucoheptato + Gluconato
Clamarvit
Cps.
Susp.
21,6 mg
10,8 mg/5 ml
Ascorbato
Ferro Semar
Cps. 275 mg
37,8 mg
896

Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2). Canalizar va venosa
y extraer sangre para control analtico inicial (hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y heptica, coagulacin, gasometra y pruebas cruzadas). Administrar protector gstrico (Ranitidina: 1,5 mg/kg, IV). Rx abdomen si el hierro ingerido es en forma
de cpsulas (radiopacas), que permite cuantificar la gravedad de
la ingestin. Si la dosis ingerida es txica o el paciente est sintomtico, iniciar las siguientes medidas de desintoxicacin:
Emetizantes: muchos pacientes vomitan espontneamente

y no precisan emticos. Son de dudosa utilidad, slo recomendados en primeros 30 minutos desde la ingesta (fase
de atencin prehospitalaria).
Lavado gstrico: indicado si ha pasado menos de 1 hora
desde la ingesta, especialmente, cuando el preparado ingerido es en forma de solucin. Actualmente, no se recomiendan los lavados gstricos con bicarbonato, ni con desferroxamina. En casos de ingestiones masivas de comprimidos, que tras Rx abdomen persistan en cmara gstrica,
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puede ser de utilidad su eliminacin urgente mediante

endoscopia.
Lavado intestinal total con soluciones de polietilenglicol
(Golytely ). Slo indicado en caso de ingestin a dosis
txica de hierro en comprimidos, objetivados en el control radiolgico, siempre que no se haya instaurado ya
la fase de diarrea sanguinolenta por el elevado riesgo
de perforacin intestinal. Administrarlo por va oral o SNG
hasta conseguir emisin de heces claras sin evidencia de
comprimidos en control radiolgico. El carbn activado
no es de utilidad en la intoxicacin por hierro (ver protocolo n 182).
Los sntomas de intoxicacin se presentan en las primeras 4-6
horas, por lo que se recomienda mantener a los pacientes en
observacin durante al menos 6 horas.
Criterios de alta a domicilio en intoxicados por hierro

En pacientes que no hayan ingerido dosis txicas, o que tras
6 horas de observacin en Urgencias, permanezcan completamente asintomticos. En caso de ingestiones comprobadas
de hierro elemental superiores a 40-60 mg/kg (o en caso de
duda), se recomienda hacer niveles de sideremia previamente, pudindose dar de alta si stos son menores de 300 g/dl.
Los padres deben vigilar la aparicin de sntomas en las siguien-
tes 24-48 horas, debiendo volver al hospital en caso de presentarse.
Sideremia
A todos los pacientes sospechosos que presenten sntomas de
entrada o durante el perodo de observacin en Urgencias, se
les realizar una determinacin de niveles de hierro srico a las
4-6 horas de la ingestin. En caso de no poderse realizar de
urgencia, se extraer la muestra, se centrifugar y se congelar el suero hasta que se pueda hacer la determinacin. Sideremias superiores a 350 g/dl son indicacin de tratamiento con
desferroxamina en perfusin IV continua.
Indicaciones de tratamiento con desferroxamina IV

Est indicado iniciar tratamiento con desferroxamina IV, si la sideremia a las 4-6 horas de la ingestin es superior a 350 g/dl y/o si
el paciente presenta sntomas graves (diarrea sanguinolenta profusa, shock, acidosis metablica, coma). En caso de no poderse
determinar de urgencia la sideremia a las 4-6 horas de la ingestin y se sospeche intoxicacin grave por la clnica, se iniciar el tratamiento hasta que se pueda hacer la determinacin, continuando
posteriormente en funcin de los resultados. Dosis: 15 mg/kg/hora,
en perfusin intravenosa continua (no establecido en < 3 aos). Presentacin: Desferin vial 500 mg. Preparacin: reconstirtuir el vial
en 5 ml de A.P.I. y luego diluirlo en 500 ml de SSF para concentracin final 1 mg/1 ml. Riesgo de hipotensin en infusiones rpi-
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das (no superar 15 mg/kg/h). Dosis IM: 50 mg/kg cada 6 h. Dosis
mxima: 6 g en 24 h 50 mg/kg. Tpicamente durante el tratamiento, la orina toma un color asalmonado (anaranjado-rosado), mientras los niveles de hierro en plasma son elevados. Se debe mantener la perfusin hasta que se normalicen los niveles plasmticos de
hierro (hacer determinaciones cada 6-8 horas), o hasta que pasen
12-24 horas desde que se normalice el color de la orina.
898
Manejo en planta
Debern ingresar en planta para vigilancia durante 24 horas, los
pacientes que presenten sntomas leves y, cuyos niveles plasmticos de hierro, sean inferiores a 350 g/dl. En este caso, pautar tratamiento con ranitidina y mantener a dieta absoluta con
fluidoterapia intravenosa. En caso de vmitos/diarrea corregir
deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas, o del equilibrio
cido base segn pautas habituales (ver protocolos especficos).
Tomar constantes vitales cada 3 horas y vigilar: ritmo y caracterstica de deposiciones y micciones, estado de hidratacin, signos de anemizacin y de shock circulatorio.
Manejo en UCIP
Continuar tratamiento con desferroxamina en perfusin como
se explica arriba. La hemodilisis es poco eficaz para depu-
rar hierro, pero s est indicada cuando est indicada la desferroxamina y el paciente asocie insuficiencia renal con oligoanuria para eliminar el complejo hierro-desferroxamina. En casos
muy graves, puede ser de utilidad la exanguinotransfusin.
Corregir deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas o del
equilibrio cido base segn pautas habituales. En caso de anemizacin, transfundir concentrado de hemates. Si coagulopata grave con sangrado activo, transfundir plasma. Si hay shock,
expansin agresiva de la volemia con cristaloides/ coloides y
tratamiento con dopamina/noradrenalina. Si hay disminucin
del nivel de conciencia, intubar. Si hay convulsiones, tratar con
benzodiacepinas.
-
Banner W Jr, Tong TG. Iron poisoning. Pediatr Clin North Am. 1986;
33 (2): 393-409.
Singhi SC, Baranwal AK, MJ. Acute iron poisoning: clinical picture,
intensive care needs and outcome. Indian Pediatr 2003; 40 (12):
1177-82.
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Intoxicacin aguda por ingestin de flor 191

INGESTA DE FLOR
ECG Y MONITORIZAR
(FC, RESP, TA, TEMP)
GLUCEMIA RPIDA ; VA
VENOSA Y ANALTICA:
GASOMETRA, Ca++ TOTAL
E INICO Mg++ y PO4
PACIENTE
ESTABLE?
ESTABLE
ANAMNESIS
EXPLORACIN
NO INDICADAS
PACIENTE SINTOMTICO
Y/O INGESTIN > 15 mg /kg
TRATAMIENTO INTRAVENOSO
INGRESO EN CIP
VALORAR DILISIS
899
PACIENTE
Y DOSIS
INESTABLE
MEDIDAS
EVACUACIN
182
INDICADAS
Intox.
(II)
E INGESTIN < 15 mg/kg
INICIAR TT ORAL
NO
MANIOBRAS ABC
ESTABILIZACIN INICIAL
INGRESO EN CIP
24
Shock
ESTABLE
6h
OBSERVACIN 6 h
PERSISTE ASINTOMTICO
SINTOMTICO
INGESTA
INFERIOR A
3 mg/kg
INGRESO PARA TT
Y MONITORIZACIN
NO
ALTA Y CONTROL 24 h
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Intoxicacin aguda por ingestin de flor
M. Orio Hernndez
Valoracin de la ingestin
Dosis txica de 3-5 mg/kg de flor producen sntomas que aparecen, generalmente, en pocos minutos. La dosis potencialmente letal es de 15 mg/kg en nios y, 2 g en adultos, pero pueden aparecer sntomas con cantidades mucho ms pequeas
(0,1-0,3 mg/kg).
Aunque la fuente de toxicidad ms frecuente son los comprimidos de F, colutorios o pastas dentfricas (contienen 1 mg Fluor/g
de pasta), el F tambin est presente en productos de limpieza,
insecticidas o rodenticidas y vegetales tratados. Para informacin
complementaria contactar S. de Toxicologa: . 91 562 04 20.
Efectos posibles:
Medidas iniciales
Descartar intoxicacin etlica asociada (colutorios a base de soluciones alcohlicas): hipotensin, hipotermia, bradipnea, miosis,
confusin, agitacin, ataxia, coma, hipoglucemia y acidosis metablica intensa (anin gap elevado (> 14).
Analtica: glucemia rpida para descartar hipoglucemia: si <
60 mg/dl, administrar 2-4 ml de SG 25% (= 0,5-1 g/kg) diluido al medio en 10 min; si corrige, dejar goteo con SG 10%
a necesidades basales.
Si no corrige, ver protocolo n 216, Hipoglucemia.
Analtica completa con hemograma, bioqumica, gasometra, coagulacin e iones.
Efectos de la intoxicacin por flor

Efectos metablicos
Relacionados con el efecto quelante (Ca )
- Hipocalcemia
- Hipomagnesemia
- Inhibicin ATPasa Na/K
- Inhibicin acetilcolinesterasa
- Hipoglucemia
- Hiperpotasemia
++
900
Efectos locales
Efectos generales
Relacionados con el efecto corrosivo sobre

mucosa digestiva:
- Dolor
- Disfagia
- Sangrado digestivo
Neuromusculares: cefalea, tetania, convulsiones

Alteraciones en el ECG; QTc largo, T picuda,
P plana, PR largo, QRS ancho
Arritmias severas con alteraciones contrctibilidad
y shock
Efecto anticolinrgico: sialorrea, vmitos, diarrea
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Exploracin fsica: a su llegada constantes vitales con monitorizacin de ECG, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura.
Evaluacin de estado general, situacin hemodinmica (arritmias, pulsos, perfusin, etc), patrn respiratorio y neurolgico (Glasgow, pupilas), posteriormente, reevaluacin con
Ca++, PO4 y Mg++. No son tiles niveles de flor en suero
ni en orina.
Anamnesis
Valorar el tiempo desde la exposicin, primeros sntomas, actuacin hasta el momento de la consulta. Investigar otros posibles
txicos o asociaciones. Verificar el envase causante del accidente. Valoracin de la cantidad ingerida (1 sorbo en nio de 3 aos:
5 ml; si 10 aos: 10 ml; si adolescente: 15 ml), producto/s ingerido/s (ver composicin). Evaluar de forma peridica, observando: boca (hidratacin, olor, corrosin), situacin cardiocirculatoria, respiratorio, digestivo (motilidad, vmitos, diarrea), piel (eritema, cianosis) y olor de aliento y ropas. Completar exploracin.
Valoracin de posible indicacin de medidas evacuadoras

En la primera hora postingestin: el carbn activado no resulta efectivo. Aspiracin-lavado gstrico. Puede realizarse con
SSF (o cloruro clcico 1%), posteriormente, se puede dar
leche, calcio oral (ver ms adelante). Si ms de 1 hora postingestin, evitar lavado y administrar calcio.
Tratamiento sintomtico (administracin de calcio VO)

a) Administrar leche, carbonato clcico o hidrxido de aluminio o magnesio (anticidos) para quelar el flor ingerido.
Almax 7,5 ml = 1 g): 0,5 ml/kg/dosis c/3 horas en Urgencias, cada 6 h al alta, en primeras 24 h (mximo 1,5 g/dosis).
Alugel (5 ml = 350 mg): 0-5-1 ml/kg/dosis c/3 horas en
Urgencias, cada 6 al alta, en primeras 24 h (mximo 15
ml/dosis).
b) Correccin de la hipocalcemia parenteral
No existe cifra a partir de la que iniciar la administracin IV
de calcio. sta debe hacerse siempre en pacientes sintomticos (tetania, alteraciones ECG), y/o tras ingesta importante comprobada de flor (5 mg/kg o ms).
Gluconato clcico 10%: 1 administrar 0,5-1 ml/kg (= 0,22
-0,45 mEq/kg) diluido al medio en SG al 5% en 15 min y despus 5 ml/kg/da (= 2,25 mEq/kg/da), en infusin continua.
Con ello, tambin se corrige parcialmente la hiperpotasemia
(que a veces podr requerir salbutamol, bicarbonato, furosemida, resinas e incluso dilisis).
c) Correccin de la hipomagnesemia (Mg++ < 1 mg/dl):
Sulmetin IV: 1 ampolla de 10 ml =12 mEq de magnesio
elemental = 144 mg de magnesio elemental (ya que 1 mEq
= 12 mg).
Administrar 2,5-5 mg/kg de magnesio elemental, que equivalen
a 0,17-0,35 ml/kg de dichas ampollas y a 25-50 mg/kg de la sal.
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(dosis mxima: 2 g/dosis). El mantenimiento posterior ser 0,21 mg de magnesio elemental/kg/h = 0,014-0,07 ml/kg/h = 2-10
mg de la sal/kg/h.
Sulfato de magnesio: 2,5-5 mg/kg IV de magnesio elemental
en 3 h en perfusin, diluido al 10% en SG 5%, sin superar el ritmo de 15 mg/min. Despus: 0,2-1 mg/kg/h de magnesio elemental.
Existen casos de sintomatologa diferida, por lo que se requiere observacin mnima de 6 horas en S. Urgencias.
Criterios de alta
Alta si el paciente est asintomtico durante su estancia en Urgencias y/o ingesta de flor 3 mg/kg. Si no es as, ingresar en
Notas
902
planta para monitorizacin y control, si permanece estable. Si

presenta inestabilidad clnica, debe ingresar en CIP.
-
Augenstein WL, Spoerke DG, Kulig KW, et al. Fluoride ingestion in

children: a review of 87 cases. Pediatrics 1991; 88 (5): 907-12.
Geofrey, MD. Toxicity, Fluoride. En http://www.emedicine.com/
emerg/topic181.htm
Grupo de Trabajo de intoxicaciones. SEUP. En http://www.seup.org
Kao WF, Deng JF, Chiang SC. A simple, safe, and efficient way to
treat severe fluoride poisoning-oral calcium or magnesium. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (1): 33-40.
Medical Management Guidelines for Hydrogen Fluoride. En
http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg11.pdf /www.fluoridealert.
org/health/accidents/acute.htm
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Manejo inicial por la ingestin de setas (I) 192

INGESTA DE SETAS
EJEMPLAR
DISPONIBLE?
IDENTIFICACIN POSIBLE?
TRATAMIENTO
ESPECFICO SI PRECISA
193
NO
NO
TIEMPO DESDE
INGESTIN?
< 6 HORAS
PACIENTE CON
SNTOMAS?
Setas II
MONITORIZACIN (FC, FR,

TA, SAT 02) EVALUAR A B C
CANALIZACIN VA
PERIFRICA, EXTRAER
ANALTICA Y ESTABILIZAR
> 6 HORAS
< 6 HORAS
MEDIDAS DE EVACUACIN
CARBN ACTIVADO DOSIS
REPETIDAS (VALORAR SNG)
INGRESO EN PLANTA
OBSERVACIN 48 h
ANALTICA C/8-12h
NO
GASTROINTESTINALES
ASOCIADOS A OTROS
MEDIDAS DE EVACUACIN
CARBN ACTIVADO DOSIS
REPETIDAS (VALORAR SNG)
SNTOMAS
PREDOMINANTES
TIEMPO DESDE
INGESTIN?
> 6 HORAS
SNTOMAS TARDOS
TTO. ESPECFICO
NEUROLGICOS
SD. COLINRGICO
GASTROINTESTINALES
AISLADOS
903
CON NEUROLGICOS
CON ANEMIA HEMOLTICA
CON OTROS

TRATAMIENTO CON B6

POSIBLE FALLO RENAL
INGRESO CONTROL
TTO. SINTOMTICO
193
Setas II
VALORAR UCIP
TTO. SINTOMTICO
INGRESO Y TTO.
HIDROELECTROLTICO
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Manejo inicial por la ingestin de setas (I)
904
Identificacin del ejemplar

Actualmente, se puede enviar el ejemplar para su identificacin
al Jardn Botnico de Madrid. Telfono Botnico (Micologa):
. 91 420 30 17, servicio irregular no siempre en activo. Seguir
indicaciones segn especie identificada.
Analtica urgente
Hemograma, iones, funcin renal y heptica, coagulacin, CPK,
amonio, orina.
Medidas de evacuacin (ver protocolo n 182)

Administrar emetizante (jarabe de ipecacuana) o realizar lavado
gstrico. Si se realiz lavado, no retirar la sonda nasogstrica y
administrar carbn activado en funcin del tiempo y el estado del
paciente. Si con las medidas de evacuacin se obtuviesen restos
del ejemplar, se enviarn al instituto de toxicologa para su identificacin. Direccin: Luis Cabrera, 7. Telfono: . 91 411 26 76.
a) Jarabe de ipecacuana: 6 meses-1 ao: 5-10 ml; 1 ao-12
aos a: 15 ml; > de 12 aos: 30 ml.
b) Carbn activado: dosis inicial: 1g/kg. Posteriormente 0,5
g/kg, cada 2-6 h.
c) Valorar lavado intestinal segn situacin.
Ingreso con analtica

Debe incluir hematimetra completa con frmula, PCR/PCT, glucosa, ionograma con calcio inico, creatinina. AST, ALT, LDH,
Bilirrubina. Amonio. Coagulacin completa. Gasometra venosa
o capilar.
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdomiolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria ni mioglobinuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a laboratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de anlisis txicos
en orina segn clnica del paciente.
Sntomas gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal y

diarrea son los ms frecuentes.
Sntomas gastrointestinales aislados: es el cuadro sintomtico ms frecuente, asociado a mltiples especies de setas.
Sntomas gastrointestinales asociados
a) Con sntomas neurolgicos: cuadro neurolgico con agitacin, cefalea, vrtigo y crisis convulsivas.
Producido por la especie Gyromitra. Tratamiento: Piridoxina
(10-15 mg/kg en 15-20).
b) Asociados a anemia hemoltica: anemia hemoltica con hemoglobinuria y fracaso renal agudo. Producido por Paxillus invo-
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lutus, Boletus luridus y setas comestibles poco cocinadas

como Helvella, Sarcosphaera, Pzieza, Morchella y Mtrophora de Ascomycetes.
Tratamiento sintomtico, valorar ingreso en UCIP si fallo renal.
c) Asociados a otros sntomas: neumonitis alrgica: disnea y
fiebre tras inhalacin de esporas de la especie Lycoperdon.
Tratamiento con corticoides y antifngicos.
905
Sntomas neurolgicos
Los sntomas neurolgicos ms frecuentes son: el sndrome alucinatorio, los cuadros confusionales, las crisis convulsivas, y los
ataques de pnico (crisis de ansiedad). Sndrome alucinatorio producido por Psilocybe, Paneolus, Stropharia, Conocybe,
Inocybe, Copelandia y Pluteus. Toxinas: psilocybina y psilocina.
En caso de crisis convulsivas: diazepam (0,7 mg/kg/ rectal o 0,3
mg/kg/ IV). Si hay cuadro psictico asociado, buscar ambiente
tranquilo y clorpromacina 0,1-0,5 mg/kg/6 h, IV.
sustancia asimilar a la acetilcolina. Cuadro clnico: miosis, broncorrea, broncoespasmo, visin borrosa, diarrea, lagrimeo, sudoracin, hipotensin, bradicardia.
Tratamiento: Atropina 0,01 mg/kg/dosis IV (1 amp. Atropina1%
1 mg = 1 ml). Administrar bolos repetidos cada 25-30 min segn
sntomas (hipotensin y bradicardia). En casos severos: perfusin a 0,025 mg/kg/h.
-
Sndrome colinrgico o muscarnico

Sndrome muscarnico producido por especies del gnero Inocybe y por la Amanita muscaria y pantherina. Toxina: muscarina,
Daz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
Daz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
28/9/10
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Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas tardos (II) 193

PACIENTE SINTOMTICO
EN RELACIN CON
INGESTIN DE SETAS
PACIENTE
ESTABLE?
NO
MONITORIZACION (FC, FR,

TA, SAT 02) EVALUAR A B C
CANALIZACIN VA
PERIFRICA, EXTRAER
ANALTICA Y ESTABILIZAR
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ANALTICA COMPLETA
192
Setas I
< 6 HORAS
SNTOMAS GASTROINTESTINALES PRESENTES
FALLO HEPTICO AGUDO

SNDROME FALOIDIANO
INGRESO UCIP
ASOCIADOS A
TIEMPO DESDE
INGESTIN?
6-24 HORAS
AFECTACIN HEPTICA
LEVE CON I. RENAL
> 6 HORAS
DEFINIR
LAPSO
TIEMPO?
> 24 HORAS
FALLO RENAL AGUDO
GASTROINTESTINALES
AISLADOS
ASOCIADOS A
INGRESO Y TTO.
SINTOMTICO
INGRESO UCIP
VALORAR HEMODILISIS
RABDOMIOLISIS
906
NEUROTOXICIDAD
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Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas tardos (II)

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Paciente sintomtico
Debe descartarse la posibilidad de otro proceso o intoxicacin
de otro origen (por ejemplo, insecticidas).
Analtica
Debe incluir: hematimetra completa con frmula, PCR/PCT, glucosa, ionograma con calcio inico, creatinina. AST, ALT, LDH,
Bilirrubina y amonio. Coagulacin completa. Valorar enzimas
musculares, si mialgias u orina color burdeos. Gasometra venosa o capilar.
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdomiolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria, ni mioglobinuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a laboratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de anlisis txicos
en orina segn clnica y estado del paciente.
Investigar el tipo de ingestin, incluyendo la posibilidad de
otros casos en el ambiente familiar. Indagar si existen ejemplares no consumidos y reclamar para identificacin (Jardn
Botnico de Madrid. Telfono Botnico (Micologa: . 91 420
30 17) servicio inconstante.
Fallo heptico agudo (sndrome faloidiano)

Cuadro de fallo heptico agudo producido por especies de Amanita (A. falloides, A. virosa, A. verna, A. speciosa). Toxinas: anatoxinas, falotoxinas, y falosilinas. Cuadro clnico: fases.
Perodo de latencia: 6-12 h.
Fase colrica (6-24 h): vmitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre y deshidratacin.
Fase de mejora (24-48 h): asintomtico, elevacin de transaminasas.
Fallo heptico agudo (2-5 das).
Tratamiento: trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamiento es sintomtico y de soporte. Dieta absoluta, rehidratacin IV. Eliminacin de toxinas: inicialmente, con diuresis forzada (hasta 36-48 h post-ingesta). Carbn activado en dosis repetidas de 1 g/kg, cada 2-4 horas. Interrupcin de la recirculacin
enteroheptica, mediante aspiracin con SNG.
Antdotos: silibilina 1 vial = 360 mg Legalon (25-50 mg/kg/da,
c/6 horas, a pasar en 2 horas). Puede emplearse tambin como
antdoto Peniclina G sdica (300.000-1.000.000 U/kg/da, c/4
horas). Otros: hemoderivados segn situacin clnica.
Depuracin extrarrenal, hemodiafiltracin, depuracin extracorprea con sistema MARS, trasplante heptico.
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Fallo renal tardo

En general, asociado a elevacin leve de transaminasas, producido por setas de la especie Amanita (A. ovoidae y A. smithanta). Ingreso en UCIP para hemodilisis.
Sntomas tardos mas all de 24 h (incluso das)

Dada la posibilidad de que la intoxicacin por determinadas setas
produzca sntomas tardos, se recomienda el ingreso de todos
los pacientes intoxicados durante 48 horas como mnimo.
908
Sntomas gastrointestinales tardos asociados a:

Fallo renal tardo: fallo renal producido por ingesta de setas
de la especie Cortinarius. Ingreso en UCIP. Posibilidad de
evolucin a fallo renal crnico.
Rabdomiolisis y fallo renal: cuadro de debilidad proximal y
mialgias por rabdomiolisis con posible desarrollo de fallo
renal. Producido por Tricholoma equestre. Tratamiento con
diuresis forzada para evitar el fallo renal.
Neurotoxicidad tarda: cuadro de debilidad, somnolencia,

disminucin de la agudeza visual y alteraciones hidroelectrolticas. Producido por la especie Hapalopilus rutilans. Tratamiento con control hidroelectroltico.
-
Daz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
Daz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
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Intoxicacin por organofosforados y carbamatos 194

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
ORGANOFOSFORADOS
O CARBAMATOS
INSTITUTO DE TOXICOLOGA
(91 562 04 20)
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PACIENTE
ESTABLE?
NO
ESTABILIZAR
67
24
RCP
Shock
VALORAR
EXPOSICIN Y
SNTOMAS?
EXPOSICIN DUDOSA Y
ASINTOMTICO
OBSERVACIONES EN
URGENCIAS 6-8 h
6-8 h
ALTA. OBSERVACIN
DOMICILIARIA
EXPOSICIN SEGURA Y
ASINTOMTICO
EXPOSICIN SEGURA Y
SINTOMTICO
MONITORIZACIN
VA + ANALTICA + CE
ECG + RX TRAX
ASEGURAR ABC
MEDIDAS
DESCONTAMINACIN
MEDIDAS
DESCONTAMINACIN
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 6-8 h
6-8 h
MONITORIZACIN
VA + ANALTICA + CE
ECG + RX TRAX
MEDIDAS SOPORTE
NO
909
CRITERIOS DE
INGRESO?
ALTA. OBSERVACIN
DOMICILIARIA
INGRESO PLANTA.
DIETA ABSOLUTA
FLUIDOTERAPIA IV
ADMINISTRAR OXIMAS
INGRESO UCIP
ATROPINA
0,02-0,05 mg/kg IV
SIGNOS DE
ATROPINIZACIN?
NO
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Intoxicacin por organofosforados y carbamatos
C. Schffelmann Gutirrez
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Los organofosforados (OF) y los carbamatos (CB) son compuestos qumicos que se utilizan en la industria (aditivos del petroleo,
disolventes, colorantes, barnices, etc.), en la agricultura (fundamentalmente, como insecticidas y, en menor grado, como:
helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas)
y en el mbito domstico (insecticidas). Los insecticidas OF son
los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mundo. En Espaa, las intoxicaciones agudas son ms frecuentes
en zonas agrcolas de Almera, Levante, Islas Baleares y Canarias. Los OF ms frecuentemente implicados en intoxicaciones
son: el metamidofos (Orthomonitor y Tamarn), paratin (Folidol) y dimetoato (Cekutoato y Dafene), mientras que a nivel
mundial lo son: el paratin y el malatin (Benatin Exatin).
a) Organofosforados (OF)
Conceptos: los ms habituales son: etil-parathin, monocrotophos, dichlorvos (DDVP), diazinn, clorfirifos, malathion, fenthion, metil-azinfos, ethin, dicthropos, dimetoato y metamidofos. Son muy liposolubles, de volatilidad variable, vida media plasmtica corta y un elevado volumen de
Sntomas
muscarnicos
Sntomas
nicotnicos
Sntomas
sobre el SNC
Miosis
Salivacin
Diaforesis
Broncorrea
Dificultad respiratoria
Cianosis
Bradicardia
Dolor abdominal
Tenesmo
Vmito
Diarrea
Hipotensin
Incontinencia urinaria
Fasciculaciones
Taquicardia
Hipertensin
Hipotona
Midriasis
Mialgias
Calambres
Agitacin
Respuestas lentas
Confusin
Delirio
Ataxia
Convulsiones
Coma
Depres. respiratoria
distribucin en los tejidos grasos y SNC. El mecanismo principal de toxicidad es la inhibicin del enzima colinesterasa
(CE), lo que conlleva sntomas por exceso de acetilcolina.
La unin OF-CE es inicialmente fuerte, aunque todava susceptible de disolverse mediante la administracin precoz
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de oximas (ver abajo), pero a las pocas horas la unin

se hace ms estable e irreversible, pudiendo tardar entre
60 minutos y varias semanas en recuperarse la actividad
CE normal. La velocidad de este proceso se denomina
envejecimiento de la enzima, y vara en funcin de la estructura qumica del COF. El intervalo de tiempo entre la exposicin al OF y la aparicin de los primeros sntomas, vara
entre 5 minutos y 12-24 horas dependiendo del tipo, la cantidad y la va de entrada del txico. Los muy liposolubles
pueden producir sntomas durante das o semanas, ya que,
se siguen liberando desde los tejidos grasos donde se acumulan (fenmeno de reintoxicacin endgena).
Clnica: la intoxicacin se puede producir por la ingesta,
inhalacin o contacto con los insecticidas. Los OF pueden producir cuatro tipos de efectos txicos:
a) Inhibicin de la enzima colinesterasa: con sobreestimulacin colinrgica de receptores muscarnicos, nicotnicos y del SNC (lo que domina el cuadro).
- Sntomas muscarnicos: son los ms rpidos en aparecer (primeras 4-6 horas). Vmitos/diarrea, sialorrea,
miosis, sudoracin, bradicardia, broncorrea, broncoespasmo y lagrimeo. Se controlan con atropina.
- Sntomas nicotnicos: son de aparicin algo ms tarda. Fasciculaciones, temblor, debilidad, parlisis, disminucin del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hipertensin. No se controlan con atropina.
- Sntomas del SNC: ansiedad, cefalea, visin borrosa, confusin, disartria, ataxia, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia, coma.
b) Accin txica directa sobre distintos parnquimas:
necrosis larngea, esofgica, gstrica y duodenal (si el
txico ingres por va digestiva), necrosis laringotraqueal y pulmonar (si entr por va respiratoria), necrosis heptica centrolobulillar, pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda.
c) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica:
responsable del llamado sndrome intermedio: cuadro de parlisis de la musculatura proximal de las extremidades y de los flexores del cuello. Aunque no se presenta habitualmente, si lo hace es tras superar la fase
aguda de sntomas colinrgicos. Riesgo de muerte si
se afecta la musculatura respiratoria.
d) Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica: responsable de la neuropata retardada, que se puede presentar a las 2-4 semanas de la exposicin a ciertos OF.
Diagnstico, se basa en:
1. Historia de exposicin.
2. Clnica compatible.
3. Descenso de la CE plasmtica.
4. Mejora de los sntomas con atropina.
Diagnstico diferencial: intoxicaciones por opiceos, fenotiacinas, nicotina, setas; envenenamientos por araas,
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escorpiones y serpientes; infecciones (neumona-aspirativa, septicemia, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shigelosis, botulismo); enfermedades neurolgicas (epilepsia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, vasculitis del SNC); enfermedades metablicas (uremia,
hipo/hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tireotxica, sndrome de Reye).
Pronstico: las complicaciones ms frecuentes son respiratorias (insuficiencia respiratoria, principal causa de
muerte), neurolgicas (convulsiones, coma y delirios por
atropina) y cardiacas (bradiarritmias, fibrilacin auricular,
arritmias ventriculares y bloqueos AV). Con menor frecuencia: insuficiencia heptica, pancreatitis aguda, insuficiencia renal, coagulopata, discrasias sanguneas y reacciones de hipersensibilidad. Se asocian con una mayor
mortalidad: la exposicin por va digestiva, la etiologa
voluntaria y la aparicin de complicaciones respiratorias,
del SNC o cardiocirculatorias.
912
b) Carbamatos
Conceptos: los ms habituales son aldicarb, aminocarb,
oxamyl, isolan, carbofuran, metomilo, mexacarbate, metiocarb, dimetilan, propoxur, carbaryl. Tambin son inhibidores de la CE, pero se diferencian de los OF en que la inhibicin de la CE es reversible, por lo que el sndrome clnico es ms benigno y ms corto, y los valores de CE plas-
Descienden la colinesterasa
Aumentan la colinesterasa
- Enfermedades hepticas
- Malnutricin, alcoholismo crnico
- Toxicos: compuestos organosfosforados, mercurio orgnico
- Frmacos: atropina, teofilinas,
codena, estrgenos, quinidina,
neostigmina, cafena, fenotiacinas,
morfina, anticonceptivos orales,
vitamina K
- Dficits congnitos (2-3% de la
poblacin) y menores de 13 aos.
obesidad
Diabetes
Hipertensin arterial, hiperlipidemias
Esquizofrenia
Ansiedad, depresin
Asma
mtica se normalizan en pocas horas; tienen muy mala

penetracin en el SNC (poco frecuentes convulsiones,
coma); el pronstico es favorable en la mayora de los
casos, debido a la corta duracin de la toxicidad.
Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o expuesto

Monitorizar. Canalizar va venosa y extraer sangre para control
analtico (hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica,
gasometra). Avisar al laboratorio para realizar niveles de colinesterasa plasmtica. Realizar Rx trax (edema pulmonar) y ECG
(arritmias). En la analtica se pueden observar datos inespecfi-
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cos como: hiperglucemia, leucocitosis y aumento de LDH y GOT.

Si los niveles de acetilcolinesterasa estn disminuidos, se confirma el diagnstico (la intensidad del descenso no se relaciona
con la gravedad de la intoxicacin).
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Medidas de descontaminacin
Todo el personal involucrado en el tratamiento del paciente debe
guardar precauciones, para evitar contaminarse por el contacto con la piel o las ropas del intoxicado (gorro, guantes, proteccin ocular, mascarilla y bata desechables).
a) Exposicin cutnea: quitar ropas y guardarlas en bolsas
cerradas y en sitio ventilado. Lavar, usando guantes, con
agua y jabn (preferiblemente alcalino) al paciente.
b) Exposicin respiratoria: eliminar secreciones respiratorias
(aspiracin de secreciones, sonar la nariz, estimular la tos).
Monitorizacin SatO2.
c) Exposicin digestiva: lavado gstrico (guardar muestra para
toxicologa), puede emplearse agua bicarbonatada al 3%
(ver tcnica en el protocolo n 182). Administrar carbn activado (dosis: 1 g/kg diluido en cuatro partes de agua; dosis
mxima 50 g), puede pasarse por SNG seguido de catrticos (sulfato de magnesio 250 mg/kg o manitol 20%, 1 g/kg
oral o SNG). No est indicado inducir el vmito.
Paciente con exposicin dudosa y asintomtico
Se recomienda observacin en Urgencias durante 6-8 horas. Si
pasado este tiempo el paciente sigue asintomtico la probabi-
lidad de intoxicacin es muy baja, pudindose dar de alta al

paciente. Se debe explicar a la familia los sntomas de intoxicacin aguda para, en caso de presentarse, volver inmediatamente al hospital. Dar instrucciones para limpieza y evitacin de
la fuente de toxicidad.
En general, slo podrn darse de alta a los pacientes que permanezcan totalmente asintomticos tras 6-8 horas de observacin en Urgencias y, si la exposicin ha sido a carbamatos. En
todos los dems casos, se recomienda ingreso hospitalario y
observacin, por lo menos durante 24-48 horas.
Tratamiento en el paciente sintomtico

1. Asegurar estabilidad respiratoria y cardiovascular: valorar
ABC. Asegurar la permeabilidad de la va area, aspirando
secreciones nasofarngeas/vmitos. La intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica se requieren con frecuencia.
Es fundamental, el tratamiento precoz de las bradiarritmias
(atropina).
2. Atropinizacin: iniciar en cuanto se asegure permeabilidad
de la va area, til frente a los sntomas muscarnicos y,
pretender combatir aqullos que comprometen la vida del
paciente, como son: la hipersecrecin bronquial y las bradiarritmias. Son signos de atropinizacin adecuada la presencia de: midriasis, taquicardia y sequedad de la piel y
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mucosas. Dosis inicial: 1-5 mg IV en adolescentes (en

nios: 0,025-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 510 min, o administrar repetidas dosis hasta conseguir atropinizacin (midriasis, rubefaccin facial y taquicardia mantenidas), la midriasis sola no debe ser el objetivo, ya que
es un dato inconstante. Despus se volver a administrar
cuando desaparezcan los signos de atropinizacin. Pueden ser necesarias bastantes dosis de atropina hasta lograr
la atropinizacin del paciente. Mantener atropina hasta
que desaparezcan los signos de intoxicacin (habitualmente primeras 48-72 horas). En casos graves, se puede
emplear perfusin continua incluso varios das (0,02-0,08
mg/kg/hora) ajustando segn la clnica, tomando como
referencia la frecuencia cardiaca (no sobrepasarla, adecuada a la edad).
3. Administracin de oximas: son tiles para combatir los sntomas nicotnicos (efectos centrales no neutralizados por
atropina) en la intoxicacin por OF. No estn indicadas en la
intoxicacin por carbamatos (puede hacerse en las mixtas),
ya que la inhibicin de la CE es reversible y se regenera de
forma rpida y espontnea. Tampoco en casos no graves.
Mecanismo de accin: reactivar la CE mediante la eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es diferente al de la atropina y, por tanto, la administracin de las
oximas debe complementarse con la de la atropina. Deben
emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que
una vez que se produzca la unin irreversible OF-CE son

poco efectivas. Estn indicadas en las intoxicaciones sintomticas, especialmente, en las graves (pacientes con debilidad muscular y dificultad respiratoria). Iniciar tras conseguir
la atropinizacin y en las primeras 24 horas.
Obidoxima (Toxogonin amp. 250 mg/ml): actualmente
de eleccin. Es ms potente, ms rpida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoenceflica que la pralidoxima. Dosis: 4 mg/kg IV lenta o IM; en nios mayores 250
mg/IV. Adultos: 500 mg IV. Dosis nica.
Pralidoxima (Contrathion amp. 200 mg): dosis: 25-50
mg/kg infusin lenta (velocidad mx 10 mg/kg/min), en
nios mayores: 1-2 g IV, en 30 minutos, diluido en 250
ml de SSF. Si persiste la debilidad muscular se puede
repetir la dosis cada 6-8 horas; si hay sntomas severos
valorar perfusin continua 10-19 mg/kg/h, al menos
durante 24 h y vigilar durante 72. Si se presenta debilidad muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, dificultad para toser y pares craneales, puede tratarse de
un sndrome intermedio que, generalmente, requiere ventilacin mecnica.
4. Tratamientos adyuvantes:
Administrar oxgeno, apoyo ventilatorio si es necesario.
Broncodilatadores corticoides si hay broncoespasmo.
Si hay crisis convulsivas: benzodiacepinas o DFH, dosis
habituales.
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Las tcnicas de depuracin extrarrenal (dilisis peritoneal/

hemodilisis/hemodiafiltracin) no son eficaces por el alto
volumen de distribucin.
Evitar el uso de mrficos, teofilina/aminofilina, succinilcolina y diurticos de asa, porque aumentan la toxicidad.
Ver incompatibilidades de los medicamentos que vayan a
emplear.
Notas
915
-
http://tratado.uninet.edu/c1005i.html
http://tratado.uninet.edu/c1006i.html
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Intoxicacin por hidrocarburos (I) 195

PACIENTE CON SOSPECHA
DE INTOXICACIN DE
HIDROCARBUROS
ESTABLE?
08
ESTABILIZAR
NO
RCP
S
ANAMNESIS Y EXPLORACIN, VA PERIFRICA,
ANALTICA, MONITORIZACIN
EXPOSICIN?
CUTNEA
DIGESTIVA
RESPIRATORIA (INHALACIN)
QUITAR LA ROPA
LAVAR CON AGUA Y JABN
OBSERVAR 6 h
EN URGENCIAS
O2 MASCARILLA
SINTOMTICO?
RX TRAX 4-6 h
RX DE TRAX
RIESGO
TOXICIDAD?
BAJA
NO
6h
MEDIA
INTUBAR + LG
OBSERVAR 6 h EN URGEN.
6h
ALTA
LAVADO GASTR. INTUBAT

UCIP
S
ALTERADA?
NO
OBSERVAR 6 h EN URGEN.
6h
UCIP
S
196
916
Intox.
HC (II)
SINTOMTICO? NO
INGRESO.
MEDIDAS GENERALES
CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
ALTA. OBSERVACIN
DOMICILIARIA
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Intoxicacin por hidrocarburos (I)

J.J. Menndez Suso
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Evaluacin inicial
Los familiares del paciente deben traer el producto a la Urgencia. Una vez identificado el compuesto txico, preguntar por la
va de exposicin y la cantidad a la que se estima ha sido expuesto el paciente. Adems especificar el tiempo desde la exposicin y, la posible asociacin con otros txicos. Consultar si es
preciso con Servicio de Informacin Toxicolgica del Instituto
Nacional de Toxicologa: . 91 562 04 20, 91 411 26 76.
La exploracin se efectuar en un lugar ventilado. Durante la misma, se deben buscar signos que confirmen la exposicin (olor
e irritacin de piel y mucosas). En caso necesario, el explorador
debe tomar precauciones de aislamiento (usar guantes, bata y
mascarilla), debiendo guardar la ropa del paciente en bolsas que
se mantendrn en lugar aislado y ventilado.
Analtica inicial y monitorizacin
Tras canalizacin de va perifrica extraer: hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica, gasometra y coagulacin. En todos los pacientes intoxicados por hidrocarburos
se deber monitorizar la FC, la SatO2 y el ECG de manera
continua.
Exposicin cutnea/mucosas
Los hidrocarburos pueden producir irritacin de piel y mucosas (conjuntiva y vas respiratorias altas). Adems, la mayora
de ellos impregnan la piel con un olor bastante caracterstico
que, en ocasiones, ayuda a reconocerlos. Se debe desnudar
por completo al paciente, se lavar con agua y jabn toda la
superficie corporal. Si hay irritacin de la conjuntiva ocular, se
har lavado ocular con abundante agua o suero durante 1015 minutos.
Exposicin por va respiratoria

En funcin del tipo y la cantidad del HC y, de tiempo transcurrido desde la exposicin. Se podrn presentar desde signos
inespecficos de irritacin mucosa (estornudos, congestin, epistaxis, rinorrea), hasta signos de afectacin pulmonar grave (disnea, hemoptisis, cianosis, crepitantes).
Exposicin por va digestiva

Con frecuencia se presentan vmitos y dolor abdominal. En funcin del tipo y la cantidad de txico ingerido, se deber realizar
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o no, lavado gstrico. Adems, en las intoxicaciones por HC con

alto riesgo de neumonitis, si se produce su aspiracin, se deber proteger la va area con intubacin previa al lavado. En general, no est recomendada la utilizacin de carbn activado en
las intoxicaciones por HC.
Perodo de observacin en Urgencias

Las primeras 6 horas tras la exposicin al txico, se deber mantener al paciente monitorizado en la sala de observacin de la
Urgencia, vigilando estrechamente la aparicin de sntomas de
intoxicacin. Transcurrido este perodo, se decidir si el paciente ingresa (planta/UCIP) o no.
Control radiolgico
Los HC que con ms frecuencia producen afectacin pulmonar
grave (neumonitis/EAP) son: los alifticos (derivados del petrleo: gasolina y keroseno) y los aromticos (benceno y tolueno).
Indicaciones de Rx trax: inmediatamente si el paciente tiene
sntomas, o a las 4-6 horas de la exposicin, si el paciente permanece asintomtico. Si la intoxicacin es por HC aromticos
siempre se ingresar al paciente 24-48 horas, pero si es por HC
alifticos y tras 6 horas de observacin no presenta alteraciones
en la exploracin ni en la Rx trax, se le puede dar de alta a su
domicilio (ver Tablas en parte II).
Todos los pacientes expuestos a HC que no sean alifticos,
deben ingresar por lo menos durante 24-48 horas, aunque
estn asintomticos tras 6 horas de observacin.
Pacientes expuestos a HC alifticos que estn sintomticos
o que, estando asintomticos, tengan alteraciones en la RX
trax realizada a las 4-6 horas de la exposicin.
Medidas generales de tratamiento

Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si
es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si
nuseas-vmitos: domperidona u ondansetrn y ranitidina. Se
recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependiendo de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la aparicin de signos de depresin respiratoria o neurolgica, arritmias
o hipotensin arterial.
Riesgo de toxicidad (ver Tabla pg. 922)

Alta: cualquier cantidad de benceno, tolueno, tetracloruro
de carbono y diclorometano. Cantidades importantes de
derivados del petrleo (gasolina, keroseno).
Intermedia: cantidades importantes de tricloroetileno, tetracloroetileno, acetona, trementina, alcanfor y naftalina.
Baja: tricloroetano, diclorobenceno, mentol y cantidades
escasas de los HC de riesgo de toxicidad intermedia.
11 Observacin domiciliaria
Vigilar signos de depresin respiratoria o disminucin del nivel de
conciencia.
(continua en parte II)
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Intoxicacin por hidrocarburos (II) 196

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Intox.
HC (I)
SNTOMAS (1)
NEUROLGICOS
CONVULSIN
CARDIOVASCULARES
DISMINUCIN
CONCIENCIA
30
Convulsiones
8
GLASGOW?
RESPIRATORIOS
OTROS
HIPOTENSIN
ARRITMIAS
O2 MASCARILLA
INGRESO
MEDIDAS
GENERALES
SSF 20 ml/kg IV
HASTA
ESTABILIZAR
67
RX TRAX
Arritmias
>8
INGRESO UCIP
UCIP
INTUBAR
UCIP
ALTERADA?
INGRESO MEDIDAS
GENERALES
NO
VALORAR
UCIP
SNTOMAS (2)
DIGESTIVOS
919
RENALES
VMITOS
RIESGO
HEPATOTOXICIDAD
IRA
ALTERACIN SEDIMENTO
ANTISECRETOR +
ANTIEMTICO
N-ACETIL CISTENA
UCIP
INGRESO.
MEDIDAS GENERALES
INGRESO.
MEDIDAS GENERALES
UCIP
HEMATOLGICOS
AGUDOS
METAHEMOGLOBINEMIA
HEMOLISIS
AZUL DE METILENO
UCIP
43
Cianosis
UCIP
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Intoxicacin por hidrocarburos (II)
J.J. Menndez Suso
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Sntomas neurolgicos
Son frecuentes en intoxicaciones por HC aromticos, alogenados y con anillo terpnico. Puede haber una fase de agitacin
inicial con euforia y alucinaciones, seguida de otra de depresin
del nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma profundo. Tambin son frecuentes las convulsiones que se deben tratar siguiendo la pauta habitual, siendo el frmaco de eleccin
el diazepam.
Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si
es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si
nuseas-vmitos: domperidona u ondansetrn y ranitidina. Se
recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependiendo de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la aparicin de signos de depresin respiratoria o neurolgica, arritmias
o hipotensin arterial.
Sntomas cardiovasculares
En caso de hipotensin expandir la volemia con cristaloides (SSF
20 ml/kg), evitando en lo posible el uso de catecolaminas porque aumentan el riesgo de arritmias. El tratamiento de eleccin
para las arritmias inducidas por hidrocarburos son los -bloqueantes. Los HC aromticos y los halogenados son los que
liberan ms catecolaminas y pueden inducir arritmias graves
(taquicardia ventricular y fibrilacin).
Sntomas respiratorios
Sntomas por irritacin de la va area superior y traqueobronquial. Riesgo de neumonitis por aspiracin en intoxicaciones por derivados del petrleo, benceno y tolueno. En
caso de neumonitis por HC no est demostrada la utilidad
de los corticoides ni de la antibioterapia profilctica.
Sntomas digestivos: los ms frecuentes son: irritacin de
mucosa orofarngea, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En
intoxicacin por tetracloruro de carbono y cloroformo hay
riesgo de hepatotoxicidad.
Administracin de N-acetilcistena en intoxicados por HC

La N-acetilcistena puede disminuir el dao heptico en la intoxicacin por tetracloruro de carbono y est indicada si ha habido exposicin a ste, independientemente de la va de exposicin y de la cantidad. Dosificacin: 140 mg/kg 1 dosis y luego
70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO. Diluir en proporcin 1:4
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con agua/zumo. Presentaciones: Fluimucil antdoto vial 2 g/10

ml. Fluimucil sobres 100 y 200 mg y ampollas 300 mg/3 ml.
Se recomienda usar la presentacin Fluimucil antdoto por
va oral, por ser ms cmoda su preparacin.
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Sntomas renales
Poco frecuentes. S, en la intoxicacin por: tetracloruro de carbono (acidosis tubular renal con hipopotasemia e hipofosforemia, insuficiencia renal aguda), cloroformo, acetona, trementina y naftalina
(raro). Las tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis y hemodiafiltracin) consiguen eliminar en parte los HC. No obstante su eficacia es discutida, pues la mayora son muy liposolubles.
-
Sntomas hematolgicos
Son poco frecuentes. Pueden producir metahemoglobinemia la
naftalina y la anilina. La naftalina adems puede producir anemia
hemoltica, especialmente, en pacientes con drepanocitosis o con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La exposicin crnica a benceno puede desencadenar leucemia y anemia aplsica.
Tratamiento con azul de metileno

Indicado para el tratamiento de la metahemoglobinemia (> 3545% y sntomas cardiorrespiratorios). Dosificacin: 1-2 mg/kg,
IV, a pasar en bolo en 5-10 minutos. Se puede administrar sin
diluir. Se puede repetir la dosis cada hora hasta un mximo de
7 mg/kg. Presentacin: ampollas de 10 ml al 1% (10 mg/ml).
Si se sospecha dficit de G6PDH se debe asociar vitamina C
(cido ascrbico 5-8 mg/kg/da en una dosis, VO, IM o IV; mx.
300 mg/da; presentacin: vitamina C amp. 1 g/5 ml) por riesgo
de hemlisis (ver protocolo n 43).
Eade NR, Taussig LM, Marks MI. Hydrocarbon pneumonitis. Pediatrics 1974; 54 (3): 351-7.
Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine common agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am 2004;
22 (4): 1019-50.
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Intoxicacin por hidrocarburos
Estado
Absorcin SNC
Resp.
Clnica
GI/Renal
CVS
Otros
Arritmias
Sustituyen el gas alveolar y

producen hipoxia
HC lineales
alifticos
Cadena corta
Metano,etano,
Gases
propano, butano
Depresin SNC,
convulsin
Asfixia,
hipoxia
Cadena larga
n-Hexanos
Lquido
C, R
Parestesias/
paresia distal,
depresin SNC,
alucinaciones
Irritacin
va area,
hipoxia
Derivados
petrleo
Gasolina y
keroseno
Lquido
(aspiracin)
GI, R
Depresin SNC,
convulsin
Tos, disnea,
cianosis
Neumonitis
Hemorragia
Benceno
Lquido
(voltil)
R, GI
Tolueno
Lquido
(voltil)
R, GI
Poca toxicidad (preciso

grandes dosis). Irritante
mucosas
Vmitos, dolor, Arritmias
distensin
Alveolitis hemorrgica difusa si

se aspira. Dosis letal VO:
15 gramos
Mareo, ataxia,
Neumonitis
convulsin, coma, (edema,
cefalea, euforia
hemorragia)
Vmitos
A veces
MetaHb
Arritmias
Irritante piel y mucosas. Olor

dulzn. Exposicin
habitualmente por inhalacin.
Dosis letal VO: 10 ml
Mareo, ataxia,
Neumonitis
convulsin, coma, (edema,
cefalea, euforia
hemorragia)
Vmitos
Arritmias
Irritante piel y mucosas.

Olor dulzn. Inflamable.
Dosis letal VO: 60 ml
HC cclicos
aromticos
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Intoxicacin por hidrocarburos (continuacin)

Estado
Absorcin SNC
Resp.
Clnica
GI/Renal
CVS
Otros
HC halogenados
Tetracloruro
de carbono
Lquido
(voltil)
R, GI, C
Vrtigo, ataxia,
convulsin,
coma, cefalea,
euforia
Depresin
respiratoria
Vmitos
Hepatitis
IRA
Irritante de mucosas,
degeneracin grasa hgado
Cloroformo
Lquido
(voltil)
R, GI, C
Anestesia, vrtigo,
cefalea coma
Vmitos
Hepatitis
Degeneracin grasa hgado,

corazn y rin
Diclorometano
Lquido
(voltil)
R, GI, C
Cefalea, depresin
SNC
Tricloroetileno
Lquido
R (inhal),GI
Depresin SNC
Vmitos
Tetracloroetileno
Lquido
R (inhal), GI Depresin SNC
Vmitos
Tricloroetano
Lquido
R, GI
Anilina
Lquido
R (inhal),
GI, C
CarboxiHb,
acidosis
Cefalea, ataxia,
temblor, convulsin
Muy txico
Poco txico
Derivados
nitrogenados
923
Cefalea, confusin, Irritacin

ataxia, depresin
va area
SNC, convulsin
R: respiratoria; GI: gastrointestinal; C: cutnea; NTA: necrosis tubular aguda.
Vmitos
IRA
MetaHb
Hemlisis,
arritmias
Meta-Hb: < 20%

asintomtico; 20-50% disnea,
taquicardia, cefalea, estupor;
> 60-70% coma y muerte
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Fuente
Gasometra
Analtica
Rx trax
ECG
Tratamiento
Hipoxia sin
hipercarbia
Disolventes grasas. Hipoxia sin
Cuero, calzado.
hipercarbia
Pegamentos
Carburantes
Hipoxia, hipo/
hipercarbia
Acidosis
Leucocitosis,
resto normal
Normal
Normal
Riesgo
arritmias
Riesgo
arritmias
O2 (mascarilla + reservorio/
intubacin)
O2 (mascarilla + reservorio/
intubacin)
Atelectasia,
Neumonitis
hemorrgica
Riesgo
arritmias
Observar: si a las 6 h asintomtico

y Rx normal ALTA. S sntomas:
lavar piel, intubar+LG, O2, ingreso y
monitor ECG
Disolventes,
pegamentos,
industria
Disolventes,
pegamentos
Anemia
aplsica,
Leucemia
Neumonitis
qumica
Riesgo
arritmias
Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
Neumonitis
qumica
Riesgo
arritmias
Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
HC lineales
alifticos
Cadena corta
Cadena larga
Metano,etano,
propano,butano
n-Hexanos
Derivados
petrleo
Gasolina y
keroseno
Hogar
Normal
HC cclicos
aromticos
Benceno
Tolueno
Hipoxia si
se aspira
Acidosis
Hipoxia si
se aspira
Acidosis
HC halogenados
Tetracloruro C
924
Extintores,
limpieza,
insecticidas
Ins. heptica
y renal
Radiopaco
Lavar piel; LG intubacin, O 2

NAC: 140 mg/kg 1 dosis y luego
70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO.
Diluir en proporcin 1:4 con agua/zumo
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Fuente
Gasometra
Analtica
Rx trax
ECG
Tratamiento
HC halogenados
Cloroformo
Disolvente
laboratorios
Diclorometano
Disolvente,
quitamanchas
Lavar piel.
LG intubacin, O2
Acidosis
metablica
Hemlisis, Ins.
heptica/renal
Lavar piel
LG intubacin, O2
Tricloroetileno
Desengrasante
Soporte
Tetracloroetilen
Limpieza en seco
Soporte
Tricloroetano
Limpieza en seco
y de metales
Lavar piel
LG intubacin, O2
Anilina
Tintes,
colorantes,
fotografa
Derivados
itrogenados
925
Acidosis
metablica
Anemia
hemoltica, ins.
renal/heptica
Bradicardia, Ingestin: LG intubacin, O2.

arritmias
Meta-Hb: azul metileno: 1-2 mg/kg
en infusin lenta. Si no eficaz
exanguinotransfusin
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Estado
Absorcin SNC
Resp.
Clnica
GI/Renal
CVS
Otros
Terpenos
Aguarrs
(Trementina)
Lquido
C, R, GI
Cefalea,
alucinaciones,
depresin SNC,
convulsin, coma
Mentol
Lquido
C, R, GI
Confusin, ataxia,
vrtigo
Alcanfor
Cristales
slidos
C, R, GI
Naftalina
Slido
C, R, GI
Convulsiones,
depresin SNC,
coma, temblor
Cefalea, depresin
SNC. Raro
convulsin y coma
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
926
Irritacin va
area,disnea,
Hipoxia,
Neumonitis
aspirativa
Irritacin va
area,
laringoespasmo (inh)
Depresin,
apnea
Vmitos, DA, Arritmia

diarrea,
Nefritis-IRA
Dermatitis contacto/irritativa
Procede de destilado de resina
de pinos (pinenos)
Vmitos, DA
Vmitos
Hepatitis
Irritacin va Vmitos, DA,

area. Raro Nefritis-IRA
neumonitis
Arritmia
Anemia hemoltica
(especialmente, si dficit
G6PDH o drepanocitosis),
metaHb. Dermatitis contacto
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Estado
Absorcin SNC
Resp.
Clnica
GI/Renal
CVS
Otros
Pegamentos
Tolueno, acetona,
benzeno, xyleno,
etanol, cloroformo
Pegamento de
caucho
C, R, GI
Euforia, alucinacio- Irritacin vas Dolor abdom., HipoTA, shock Lavar piel
nes, somnolencia, neumonitis vmitos,
LG intubacin, O2
coma
hemorragia
Temblor
Irritacin vas Vmitos, DA

respiratoria Hepatitis
IRA
Dermatitis contacto/irritativa.
Excepcional metaHb.
Poco txico
Depresin SNC,
ataxia, temblor,
parestesias
Depresin
respiratoria
Otros
Otros
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Paradiclorobenceno
Cristales
slidos
C, R, GI
Acetona
Lquido
(voltil)
R, GI
Vmitos
NTA
19. Intoxic. 181-200 (835-954)
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Fuente
Gasometra
Analtica
Rx trax
ECG
Tratamiento
Terpenos
Trementina
Aguarrs, Vics
VapoRub (aceite
de trementina),
disolventes de pinturas, alimentos
y perfumes
Mentol
Antipruriginosos
Alcanfor
Antipolillas
Vics VapoRub
Naftalina
Antipolillas
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
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Ingestin: LG + carbn + proteccin

va erea (slo si sospecha de
ingestin importante).
Inhalacin: O2 intubacin
Ojos y piel: lavado
Leucocitosis
Ingestin: LG + carbn activado.

Vigilar depresin respiratoria y
convulsiones (diazepam, fenitona)
Ojos y piel: lavado.
Si ingestin < 10 mg/kg vigilar 4
horas y si asintomtico alta
Anemia
hemoltica,
metaHb
Radiotransparentes
Ingestin: ipecacuana + LG + carbn

Inhalacin: O2 intubacin
Ojos y piel: lavado.
Vigilar hemlisis y metaHb
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Fuente
Gasometra
Analtica
Rx trax
ECG
Tratamiento
Pegamentos
Tolueno,acetona,
benzeno, xyleno,
etanol,
cloroformo
Pegamento de
caucho
Acidosis
Otros
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Paradiclorobenceno
Antipolillas
Acetona
Quita esmaltes
de uas
Radiopaco
Anemia, Insuf.
renal
Dosis menor 0,3 g/kg: no provocar

vmito. Ingestin: ipecacuana +
carbn. No LG pues la bola suele ser
mayor que la sonda
Si se ingiere: LG
O2 intubar
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Ingestin de custicos 197

SOSPECHA DE
INGESTIN
ESTABLE?
NO
ESTABILIZAR
08
RCP
S
ANAMNESIS
Y EXPLORACIN?
CONSULTA TOXICOLGICA
91 562 04 20
VALORAR
INGESTA
INGESTA DUDOSA
ASINTOMTICO
MUCOSA NORMAL
ALTA. OBSERVACIN
DOMICILIARIA
INGESTA SEGURA
SINTOMTICA O
MUCOSA ALTERADA
INGESTA SEGURA
ASINTOMTICO
MUCOSA NORMAL
TIPO Y
CANTIDAD?
LEJA (<12%) O AMONACO

POCA CANTIDAD
OTROS
CANALIZACIN VA
ANALTICA
CONTRAINDICADOS
- NEUTRALIZANTES
- EMESIS Y LAVADO
- CARBN ACTIVADO
VALORAR DILUYENTES
CONTACTAR CON
CIRUGA
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
UCIP. VALORAR
CIRUGA URGENTE
930
PERFORACIN
O SANGRADO?
NO
ENDOSCOPIA EN PRIMERAS
12-24 HORAS

ABSOLUTA. FLUIDOTERAPIA. ANALGESIA. CORTICOIDES*. ANTIBITICOS*
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Ingestin de custicos
J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs
Preguntar por tipo de sustancia (han trado el envase?), cantidad estimada, tiempo desde la ingestin hasta la llegada a Urgencias, tiempo desde la ltima comida hasta el momento de la
ingestin, sntomas hasta ese momento (ha presentado vmitos posteriormente?, ha intentado beber lquidos?).
Generalidades
La mayora de las intoxicaciones por custicos son secundarias a la ingestin accidental de productos domsticos de
limpieza, habitualmente por nios menores de 5 aos. En >
de 5 aos puede ser un intento autoltico mientras que en <
de 1 ao se debe investigar el maltrato/Munchaussen.
Custicos cidos
931
Custicos calis
Sustancia
Fuente
Sustancia
Fuente
cido clorhdrico
Limpiametales, limpiadores WC, limpiapiscinas
Hipoclorito sdico
Leja, limpiadores
cido sulfrico
Bateras de automviles, agua fuerte
Amonaco
cido oxlico
Desinfectantes, pulidores de muebles
Limpiadores WC, limpieza y pulimento de

metales, colorantes y tintes del cabello,
productos antiherrumbre y de limpieza de joyas
cido fluorhdrico
Productos antiherrumbre
cido frmico
(formaldehdo)
Desodorantes, fumigantes, reparadores plsticos
Hidrxido sdico
o potsico
Detergentes, decapantes de pintura,

desatascadores de tuberas, limpiahornos,
limpiadentaduras
cido carblico
Antispticos, conservantes
Borato/fosfato sdico
Bisulfito sdico
Limpiadores WC
Detergentes, ablandadores de agua, productos

para lavaplatos
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a) Mecanismo de accin:
- Los cidos producen necrosis coagulativa de las protenas, formndose escaras que dificultan las lesiones en
profundidad (generalmente, no transmurales). Suelen producir lesiones en tercio distal del esfago y estmago.
Estenosis residuales principalmente en ploro.
- Los lcalis producen necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de protenas y saponificacin de las grasas,
siendo las lesiones profundas (frecuentemente, transmurales) con alto riesgo de perforacin. Las lesiones predominan en: boca, faringe y tercio superior del esfago. Estenosis residuales en esfago.
b) Factores de riesgo de lesin mucosa, tipo de sustancia:
- Cantidad y concentracin de la sustancia ingerida. En el caso
de la leja, concentraciones < 10% (lo ms frecuente en la
mayora de los productos de limpieza actuales) rara vez producen lesiones salvo ingesta cuantiosa, mientras que concentraciones > 20% con mucha frecuencia producen lesin.
- Viscosidad de la sustancia. Cuanto ms viscosa sea ms
se adhiere a la mucosa y ms lesin produce. A su vez,
los productos slidos son ms peligrosos que los lquidos, porque su trnsito es ms lento; pH de la sustancia
ingerida: ms causticidad cuanto ms extremo sea (pH
< 2 > 11, son muy custicos).
- Tiempo desde la ltima comida. Si el estmago est vaco
la probabilidad de lesiones son mayores.
c) Sntomas tras la ingestin: dolor (el sntoma ms frecuente)

en labios, cavidad oral, retroesternal y/o abdominal. Hinchazn, cambios de coloracin (eritema/palidez) o ulceracin de
la mucosa oral y de la lengua. Babeo, disfagia, odinofagia. Estridor, disfona. Si hay odinofagia y/o disfagia, orientarn a una
lesin localizada en esfago. Epigastralgia, vmitos, hematemesis sugieren afectacin gstrica. Taquipnea, disnea, estridor
y shock, con o sin mediastinitis, indican perforacin esofgica
y el peritonismo perforacin gstrica. En ingestas masivas:
shock, fracaso renal, acidosis metablica, hemlisis y anemia.
d) Evolucin de las lesiones: fase inflamatoria aguda (1-5 das):
necrosis tisular con trombosis vascular e intensa reaccin
inflamatoria; fase de granulacin (5-14 das): inicio de procesos de reparacin y cicatrizacin. Perodo de mximo riesgo de perforacin; fase de cicatrizacin (3-4 semana): desarrollo progresivo de estenosis cicatricial.
Ingestin dudosa
Cuando existen dudas sobre la ingestin y, si tras explorar al
paciente, ste se encuentra asintomtico y sin lesiones evidentes en la mucosa oral, se puede dar de alta al domicilio sin realizar ms pruebas, la ausencia de lesiones orales no descarta
ingestin. Advertir a los padres que deben observar de cerca
al nio en las siguientes horas. Si aparecen signos de alarma
(babeo, disfagia, dolor torcico o abdominal, vmitos, hematemesis, empeoramiento del estado general) volver a Urgencias.
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Ingestin segura en paciente sin lesiones evidentes

y asintomtico
En este caso slo si se tiene la absoluta certeza de que el producto ingerido es un cido o un lcali dbil (amonaco o leja a <
10% de concentracin), y en poca cantidad se puede dar de alta
al paciente. En todos los dems casos, es ms prudente el ingreso hospitalario para vigilar evolucin. Aunque no es lo ms habitual, hasta un 5-10% de los pacientes con lesiones esfago-gstricas no presenta lesiones en cavidad oral.
Ingestin segura en pacientes con lesiones

y/o sintomticos
En todos los casos se ingresar al paciente (planta o UCIP en
funcin de sintomatologa/severidad de las lesiones).
Precauciones tras la ingestin de custicos

Dieta absoluta (fluidoterapia IV). Como norma general, contraindicado el lavado gstrico y la induccin del vmito (riesgo de
aspiracin y reexposicin al custico). El carbn activado (es
inefectivo y dificulta la endoscopia posterior) y los purgantes
estn contraindicados.
Controversias
a) Diluyentes: no se ha demostrado que su empleo disminuya
la gravedad de las lesiones y pueden favorecer el vmito. Si
el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia
respiratoria, se puede hacer dilucin inmediata con agua o

leche (60-120 ml en nios y 150-250 ml en adultos, para
evitar la distensin gstrica).
b) Sonda nasogstrica: su colocacin sigue siendo controvertida. Estudios recientes demuestran que no parece aumentar el riesgo de perforacin si la tcnica de colocacin es
adecuada. Permitira realizar aspiracin de contenido gstrico y diluciones/lavados.
Analtica inicial y monitorizacin

Tras canalizacin de va perifrica extraer hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica, gasometra, coagulacin y
pruebas cruzadas. Monitorizar la FC, FR, TA y SatO2, peridicamente.
Pruebas de imagen
Se deben hacer con carcter urgente Rx de trax y de abdomen para descartar neumonitis, mediastinitis y perforacin.

Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV.
Analgesia potente (paracetamol 15 mg/kg/6 h IV, metamizol 40
mg/kg/6-8 h IV, cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4-6 h IV).
Corticoides: su empleo actualmente sigue siendo controvertido, porque no est claro que disminuyan de perforaciones
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ni de estenosis residuales. Parece claro que no se deben utilizar en lesiones de primer grado (pues no producen estenosis residual), ni en las de tercer grado. Podran ser beneficiosos en las lesiones de segundo grado. Dosis: 6 metilprednisolona (Urbason) 2 mg/kg/da, cada 8-12 h IV, durante 2 semanas y luego ir disminuyendo hasta suspender al
mes. El tratamiento precoz podra aportar mayor beneficio.
Por eso, algunos autores proponen iniciar corticoterapia
en todos los pacientes que ingresen hasta que se realice
la endoscopia y, posteriormente, slo continuar en las de
segundo grado.
Antibiticos: su empleo tambin es controvertido. En general, no se recomiendan salvo que existan complicaciones
infecciosas. Algunos autores los recomiendan tambin si
el paciente recibe corticoides. De eleccin amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 100 mg/kg/da, cada 8 h IV.
Control endoscpico
Se debe realizar una endoscopia digestiva alta (tubo flexible y
poca insuflacin) en las primeras 6-24 horas, pudindose demorar hasta 48 horas. Realizada de forma muy precoz, puede infraestimar (en severidad y extensin) el grado de lesin. Si es posible,
explorar durante el procedimiento: la hipofarine, la regin supragltica, el esfago, el estmago y el bulbo duodenal. La endoscopia permite la confirmacin de la exposicin a custicos, la cla-
Criterios endoscpicos: esofagitis custicas y estmago

Grado 0
Examen normal
Grado 1
Edema e hiperemia de la mucosa
Grado 2A
Ulceracin superficial localizada, friabilidad y ampollas
Grado 2B
Ulceracin circunferencial/ulceraciones en la mayor parte

del antro o del cuerpo
Grado 3
Ulceracin profunda y reas extensas de necrosis
sificacin de las lesiones (valor pronstico) y puede ayudar en la

toma de decisiones teraputicas (mdicas y quirrgicas).
Indicaciones de ciruga urgente

Hemorragia digestiva grave con inestabilidad hemodinmica,
perforacin esofgica/gstrica con shock asociado.
-
Spitz L, Lankhoo K. Caustic ingestion. Arch Dis Child 1993; 68: 157.
Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine common agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am. 2004;
22 (4): 1019-50.
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Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) 198

SOSPECHA DE
INHALACIN DE HUMO
24
08
Shock
RCP
ESTABILIZAR
VALORAR MEGADOSIS DE
HIDROXOCOBALAMINA
VALORACIN ABC
MONITORIZACIN
PACIENTE
ESTABLE?
NO
OXGENO HUMIDIFICADO
MASCARILLA + RESERVORIO
MONITORIZACIN CONTINUA
RX TRAX
INGRESO UCIP
S
S
PRECISA
INTUBACIN
ELECTIVA?
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PACIENTE
SINTOMTICO?
NO
NO
OBSERVACIN
EN URGENCIAS
29
6h
Intubacin
S
SOSPECHA
INTOX. CO?
NO
CRITERIOS
INGRESO?
NO
184
Intox.
CO
INGRESO PLANTA
S
SOSPECHA
INTOX. CNH?
MEGADOSIS
HIDROXOCOBALAMINA
INICIAR TTO. ESPECFICO
935
NO
INGRESO UCIP
CRITERIOS
INGRESO
EN UCIP?
NO
INGRESO PLANTA
ALTA A DOMICILIO
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Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro)
A. Gmez Zamora
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Sospecha de intoxicacin por inhalacin de humo

Considerar en cualquier vctima rescatada de un incendio, especialmente si hay alteracin del nivel de conciencia, sntomas respiratorios o quemaduras faciales o en aletas nasales.
Datos que sugieren lesin por inhalacin de humo:
Historia clnica con evidencia de exposicin: entorno cerrado, atrapamiento, prdida de conciencia, conocimiento de
los combustibles o txicos presentes.
Signos-sntomas respiratorios en la asistencia inicial: disnea,
ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis,
expectoracin de cilindros bronquiales, dificultad respiratoria (la mayora de estos signos son tardos, pudiendo tardar horas en aparecer).
Quemaduras cervico-faciales (ausentes en ms de un 20%
de pacientes con lesin por inhalacin) u orofarngeas, vibrisas chamuscadas, irritacin conjuntival; quemaduras cutneas muy extensas.
Esputos carbonceos, los cuales estn presentes en ms
de un tercio de pacientes con lesin por inhalacin, pudiendo persistir hasta 2 semanas.
Fisiopatologa de la intoxicacin por humo. El humo est
compuesto por una variedad de gases txicos, radicales libres,
aerosoles y partculas como el holln. Las lesiones inducidas

por inhalacin de humo, tanto respiratorias como sistmicas,
estn mediadas por mecanismos trmicos, qumicos e hipxicos.
Lesiones trmicas: en la va area superior se produce inflamacin, ulceracin o necrosis de mucosas nasal, farngea y
larngea (especialmente, en cuerdas vocales), favoreciendo
la aparicin de estridor por edema de glotis y/o laringoespasmo, e incrementando la produccin de secreciones. Estas
lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas.
El mecanismo trmico no suele contribuir significativamente a la lesin de va area distal.
Lesiones qumicas: los compuestos hidrosolubles (aldehidos, amonaco, dixido de azufre, y ClH) actan rpidamente y, son muy irritantes en conjuntiva y mucosas de la va
area superior. Los liposolubles (xidos de nitrgeno, fosfgeno, ozono) penetran ms distalmente, provocan dao ms
tardamente y afectan primariamente la va area baja, induciendo broncoespasmo y lesin de la membrana alveolocapilar con aparicin de edema agudo de pulmn.
Lesiones hipxicas: por inhalacin de aire con FiO2 disminuida (consumo de oxgeno por el fuego del incendio y/o des-
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Gases. Posibles fuentes de intoxicacin

Clase de
sustancia txica
Txico
Fuente
Hallazgos clnicos
Tratamiento
Asfixiantes simples
Propano
Metano
Dixido de carbono
Gases inertes (N, Ar)
Gas casero
Gas casero
Todos los fuegos
Industria (especialmente soldadura)
Todos desplazan al aire

normal y disminuyen la FIO2
Sntomas de hipoxemia sin
irritacin de vas respiratorias
Retirar al paciente de la fuente

Administrar oxgeno
Asfixiantes
qumicos
Monxido de carbono
Fuegos, estufas, braseros

calderas, calentadores
Industria, plsticos, mobiliario,
tejidos
Forma carboxihemoglobina
Cefalea es el primer sntoma
Asfixiante celular muy txico
Oxgeno a 100%
Gas de cloro y
cido clorhdrico
Industria, sustancias para piscinas,

blanqueador mezclado con cido
en el hogar
Lagrimeo, ardor farngeo, estridor, Asegurar va respiratoria

traqueobronquitis. Si exposicin Oxgeno humidificado
intensa puede progresar a
Broncodilatadores
edema pulmonar en 2 a 6 horas
Amonaco
Industria, tejidos quemados
Cianuro de hidrgeno
Irritantes
muy hidrosolubles
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plazamiento del oxgeno por otros gases como metano, propano, nitrgeno o CO2; o por la alteracin en el transporte
de oxgeno a los tejidos en intoxicaciones por monxido de
carbono (CO) o cianuro de hidrgeno (CNH). Con FiO2 1518% existe disnea de esfuerzo; entre 10-14%, disnea reposo; y entre < 6-8%, prdida de conciencia y la muerte en
pocos minutos.
Hidroxocobalamina
Medidas iniciales
Administrar oxgeno humidificado en mascarilla con reservorio
(mxima FiO2 posible). Monitorizar de manera continua FC, FR,
SatO2, ECG y, de manera intermitente, PA. Canalizar va venosa (y en los casos graves tambin arteria). Extraer analtica solicitando: hemograma; bioqumica con funcin renal y heptica,
troponina I y cido lctico; gasometra con niveles de metahe-
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moglobina y carboxihemoglobina. Realizar ECG y, cuando el
paciente est estable, Rx trax (escasa sensibilidad y bajo valor
predictivo negativo para el diagnstico de lesin pulmonar por
inhalacin, aunque si hay alteraciones al ingreso indica lesin por
inhalacin severa, con un pronstico grave).
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Preguntar por: intensidad y duracin de la exposicin, tipo de
fuego (material quemado, presencia de productos qumicos,
gases o combustibles en el accidente), tiempo desde la exposicin y sintomatologa hasta la llegada a Urgencias, vctimas
mortales en el lugar del accidente. En la exploracin valorar
especialmente la situacin respiratoria (presencia de holln en
secreciones respiratorias, cilios nasales quemados, estridor,
ronquera, broncoespasmo, disnea o crepitantes) y neurolgica (nivel consciencia, focalidad, convulsiones). El diagnstico ms fiable de la lesin trmica de la va area, lo ofrece
el examen directo mediante fibrobroncoscopia, que informa
tanto de la afectacin de la va area superior como de la inferior.
Clnica de la intoxicacin por inhalacin de humo

Alteraciones respiratorias: en la va area superior obstruccin por edema y acmulo de secreciones y restos de
mucosa necrtica lo que conlleva disnea, estridor, disfona y dolor. En la va area inferior la afectacin de la muco-
sa traqueo-bronquial puede incluir un mplio espectro de

lesiones, desde simplemente edema, con disfuncin ciliar,
hasta una completa necrosis y desprendimiento del epitelio con ulceracin y hemorragia. Se produce broncorrea
viscosa (rica en protenas y clulas inflamatorias) con formacin de cilindros (obstruccin de la va area de pequeo calibre, atelectasias, riesgo de sobreinfeccin y barovolutrauma en pacientes intubados) y, en ocasiones, tambin hiperreactividad bronquial con broncoespasmo ms
o menos intenso. En casos graves se produce: lesin
alveolar, aumento de la permeabilidad capilar y edema pulmonar (riesgo de desarrollar SDRA, especielmente si coexisten shock, politransfusin o sepsis). A medio-largo plazo: asma, bronquiolitis obliterante, obstruccin crnica al
flujo areo, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Las quemaduras extensas de segundo-tercer grado en el trax,
anterolaterales o circunferenciales, pueden producir una
restriccin torcica severa, con importante aumento del
trabajo respiratorio, hipoventilacin, dificultad para eliminar secreciones y formacin de atelectasias.
Alteraciones neurolgicas: alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, coma.
Alteraciones cardiovasculares: angor, infarto, arritmia, hipotensin, shock cardiognico.
Alteraciones metablicas: acidosis metablica con hiperlactatemia.
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Criterios de intubacin en el paciente con intoxicacin

por humo
En general, se recomienda intubar a todos los pacientes con
sospecha fundada de lesin trmica significativa de la va area,
por el riesgo de obstruccin cuando progrese la inflamacin.
Son indicaciones de intubacin la presencia de: estridor o sintomas iniciales de obstruccin de la va area, quemaduras en
superficies mucosas, quemaduras de tercer grado en labiosnariz y/o cuello y quemadura facial con deterioro del nivel de
conciencia. Elergir el tubo de mayor calibre posible para facilitar aspiracin de secreciones y fibrobroncoscopias teraputicas. Con cierta frecuencia, la intubacin puede ser difcil (considerar intubacin asistida por fibrobroncoscopio) no debiendo retrasar la intubacin cuando sta est indicada. Si no hay
lesin del tracto respiratorio inferior, la mayora de los pacientes se podrn extubar en 3-5 das despus, previa exploracin
fibrobroncoscpica comprobando la resolucin del edema
de vas altas.
Sospecha de intoxicacin por monxido de carbono (CO)
El CO tiene una afinidad 240 veces mayor que el O 2 por la
hemoglobina, desplazndolo de sta para formar carboxihemoglobina y tambin desplaza la curva de disociacin de la
hemoglobina a la izquierda, dificultando el transporte y la cesin
de xigeno a los tejidos. Sospecha en todos los pacientes
expuestos a humo en los que exista cefalea, mareo, vmitos
o alteracin del nivel de conciencia. La acidosis metablica en

un paciente, adecuadamente resucitado, sugiere intoxicacin
severa por CO, aunque tambin se presenta en la intoxicacin
por cianuro. Determinar niveles de carboxihemoglobina de forma rutinaria (txicos si > 20%). Con fines diagnsticos no son
de utilidad la gasometra arterial (la PaO2 es frecuentemente
normal) ni la pulsioximetra (no distingue entre carboxihemoglobina y oxihemoglobina). Tratamiento: retirar al paciente
de la fuente, soporte vital y, fundamentalmente, la administracin precoz de O2 al 100%, sin esperar confirmacin toxicolgica, que se debe continuar hasta que la COHb sea inferior al 7% (ver protocolo especfico n 184).
Sospecha de intoxicacin por cianuro (CNH)

Pensar en esta posibilidad siempre que ocurra inhalacin de
humo y, en los pacientes intoxicados por CO. El cianuro acta
inhibiendo de forma reversible la citocromo-oxidasa mitocondrial, interrumpiendo la cadena respiratoria, lo que conlleva
metabolismo anaerobio con disminucin de la produccin de
ATP y acidosis lctica. Los sntomas aparecen en segundos
tras su inhalacin, siendo los ms fecuentes los neurolgicos
(confusin, agitacin, descenso del nivel de conciencia, convulsiones, coma) y los cardiovascular (taquicardia, hipotensin,
arritmias, cambios isqumicos en electrocardiograma, shock).
Es clsica la descripcin del aliento de estos pacientes con olor
a almendras amargas. Son muy sugestivos de toxicidad por
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CNH la acidosis lctica y la arterializacin de la sangre venosa

por marcada disminucin en el consumo de oxgeno en los tejidos (una SatO2 venosa >90% es muy sugestivo). Tratamientos: adems de oxgeno al 100% y bicarbonato IV, se pueden emplear:
a) Megadosis de hidroxocobalamina (la vitamina B12: Cianicobalamina no es vlida para el tratamiento).
Actualmente es el tratamiento ms utilizado. Indicaciones:
paciente con sospecha de inhalacin de humo (restos de holln
en boca, faringe y/o esputo) + alteraciones neurolgicas (coma,
agitacin, convulsiones) + uno de los siguientes: Bradipnea
o parada respiratoria o cardiorrespiratoria, shock o hipotensin, lctico > 8-10 mmol/l o acidosis lctica. Slo es til si se
administra en las 6 primeras horas tras la exposicin.
Preparado: CYANOKIT vial 2,5 g/250 ml (env. 2), laboratorios Orphan Europe. Dosis nios: 70 mg/kg en 25-30 min
IV. Dosis adultos: 2,5 g disueltos en 100 ml de SSF a pasar
en 15 minutos y repetir dosis inmediatamente despus (dosis
total 5 g). Tanto en nios como en adultos, puede repetirse
la megadosis si persiste sintomatologa. Efectos secundarios: coloracin roscea de la piel y color vino tinto de la orina; elevacin de la TA; puede producir interferencias analticas con GOT, Bili T, Creat, Mg, Fe.
b) Otros tratamientos: no se suelen emplear, salvo en casos
muy graves, y si no hay hidroxocobalamina disponible. Tiosulfato sdico (dosis adulto: 12,5 g/50 ml, IV; Dosis nio:
400 mg/kg o 1,6 ml/kg de la solucin al 25%, IV a 2,5 ml/min;

D. mx. 12,5 g). El tiosulfato transforma el cianuro en tiocianato, que no es txico, pero es un remedio de accin lenta
(ver pg. 855).
Tratamientos especficos
Alteracin del nivel de conciencia: proteccin de la va area
e intubacin si Glasgow < 8 o ausencia de reflejos protectores. Ver protocolo especfico.
Convulsiones: tratamiento habitual. Suelen responder a benzodiacepinas. Ver protocolo especfico.
Estridor: asegurar permeabilidad de va respiratoria (intubacin precoz).
Broncoespasmo: broncodilatadores inhalados. En general,
no se recomienda el uso de corticoides (pueden aumentar
la morbi-mortalidad), pudindose emplear en broncoespasmos severos y, sobre todo, en bronquiolitis obliterante (tpica tras inhalacin de los xidos nitrosos).
Edema agudo de pulmn: oxgeno, intubacin y ventilacin mecnica junto con restriccin de lquidos y diurticos.
Muy importante, el aspirado frecuente de secreciones y la
fisioterapia respiratoria. Son terapia eficaces: estrategias de
ventilacin mecnica con volumen tidal pequeo y frecuencias altas, PEEP/CPAP elevadas, VAFO. Dudosas: surfactante, xido ntrico, oxgeno hiperbrico. No recomendados:
corticoides ni antibiticos profilcticos.
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Criterios de ingreso en UCIP en pacientes

sintomticos
Disminucin moderada-severa del nivel de conciencia, estridor
y/o disnea que requieran intubacin o vigilancia estrecha en
las prximas horas, edema agudo de pulmn, inestabilidad hemodinmica, arritmias, convulsiones refractarias al tratamiento con
benzodiacepinas.
Criterios de ingreso del paciente asintomtico
Slo podrn darse de alta al domicilio los pacientes que, tras
haber permanecido 6-8 horas en observacin en el Servicio de
Urgencias, permanezcan completamente asintomticos y en los
que se haya descartado intoxicacin por CO (niveles de car-
Notas
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boxihemoglobina normales). En cualquier otra situacin, se recomienda ingreso para observacin 24-48 horas.
-
Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol 2002; 32 (4): 259-89.
Geller RJ, Barthold C, Saiers JA, Hall AH. Pediatric cyanide poisoning: causes, manifestations, management, and unmet needs. Pediatrics 2006; 118 (5): 2146-58.
Jones R. Smoke inhalation: assessing and managing patients. Emerg
Nurse 2003; 11 (7): 18-23.
Walker AR. Emergency department management of house fire burns
and carbon monoxide poisoning in children. Curr Opin Pediatr 1996;
8 (3): 239-42.
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Intoxicacin digitlica 199

ABC. OXGENO
MONITORIZAR
ECG; TA, FR FC, SaO2
SOSPECHA DE
INTOXICACIN DIGITLICA
VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
NIVELES DIGITAL URGENTES
08
ALERTA A CIP
INESTABLE
ESTABLE?
RCP
ADM. ANTICUERPOS
ANTI DIGITAL FAB
ASISTOLIA. FIB. VENTRICULAR,

TAQ. VENTRICULAR
SIN PULSO
EVACUACIN
INDICADA?
ESTABLE
SOLICITAR AcADx CON

URGENCIA
AVISO CARDIOLOGA Y CIP
Ac.ANTIDIGITAL
INDICADOS?
NO
ARRITMIA DE
RIESGO VITAL?
NO
BRADICARDIA
SINUSAL SEVERA
TAQUICARDIA
SUPRAVENTICULAR
TAQ. VENTRICULAR
CON PULSO
ATROPINA 0,01-0,02 mg/kg

o ISOPROTERENOL
DIFENILHIDANTONA
2,5 mg/kg (mx. 5-10)
DIFENILHIDANTONA 2,5 mg/kg

(mx. 5-10 mg) o LIDOCANA
(1-2 mg/kg 10 min)
16
NO
BUENA
RESPUESTA?
T. cardioversin
VALORAR
CARDIOVERSIN
942
MARCAPASO
ENDOVENOSO
NO
BUENA
RESPUESTA?
NO
MEDIDAS
EVACUADORAS
KALIEMIA?
< 4 mEq/L
< 5 mEq/L
CONTROLAR
APORTE DE K+
DISMINUIR NIVEL
DE KALIEMIA
INGRESO.
MONITORIZACIN ECG,
VALORAR NIVELES
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Intoxicacin digitlica
M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom
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Dosis de digital
Sospecha de intoxicacin digitlica

Los sntomas ms frecuentes habitualmente son: vmitos, bradicardia, con o sin CVP, y diferentes grados de bloqueo.
Manifestaciones cardiacas: hipotensin, arritmias de cualquier tipo. Las alteraciones en la conduccin AV, extrasstoles y taquicardias, son las manifestaciones ms comunes. En nios son ms frecuentes las bradicardias. Los
nios mayores suelen presentar bloqueo AV de 1 y 2 tipo
Mobitz 1.
Manifestaciones extracardiacas:
- SNC: letargia o somnolencia, confusin o mareo, cefalea,
alucinaciones, cambios visuales incluyendo cromatopsia
(aberraciones en la visin del color, xantopsia (halos amarillos alrededor de las luces), ambliopa transitoria, escotomas, y disminucin de la agudeza visual). Convulsiones
(raramente), sncope.
- Sistema gastrointestinal: naseas y vmitos, diarrea,
anorexia, prdida de peso o fallo de medro, dolor abdominal.
Dosificacin de la digoxina (ver Tabla siguiente)
Paciente
Digitalizacin
Mantenimiento
Prematuros 1.500 g
Recin nacidos
Lactantes
Nios (12 meses)
Nios (25 kg)
15-25 g/kg/d
30 g/kg/d
30-40 g/kg/d
30-50 g/kg/d
1 mg/d
5-10 g/kg/d
10 g/kg/d
10 g/kg/d
8-10 g/kg/d
0,25 mg/d
Preparados
Lanacordin Peditrico (gotas): 1 ml = 50 g.
Lanacordin Comprimidos: 1 comprimido = 250 g.
Lanacordin Inyectable: 1 ampolla = 2 ml = 500 g.
Administracin
Comienzo accin
Efecto pico
Va oral
Va endovenosa
30-120 minutos
5-30 minutos
2-6 horas
1-4 horas
Farmacocintica
Vida media en plasma: 36 horas en dosis teraputicas. En
ingestin aguda masiva 10-25 horas.
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La absorcin del frmaco, es ms rpida y ms completa,

en el caso del compuesto en gotas que en comprimidos.
Factores que empeoran la toxicidad por digital

Alteraciones electrolticas: hipopotasemia, hiperpotasemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia.
Uso concomitante de frmacos: quinidina, procainamida,
amiodarona, bloqueantes de canales de calcio, beta-bloqueantes, diurticos, eritromicina, tetraciclina.
Disfuncin renal, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, hipoxmia, alcalosis, enfermedad miocrdica, edades extremas.
944
Monitorizacin
Es necesaria, la presencia de manifestaciones clnicas asociadas a niveles plasmticos elevados, para diagnosticar la intoxicacin por digital. El ECG es imprescindible para valorar la
intoxicacin.
La analtica debe incluir perfil electroltico con calcio inico y creatinina.
Niveles de digoxina sricos
Rango teraputico: 0,5-2 ng/ml a las 8 horas de la ingesta,
en caso de intoxicacin son valorables ya a partir de 2-4 h
postingestin.
En general, pueden presentarse situaciones que pongan en
peligro la vida con niveles superiores a 5 10 ng/ml.
Los niveles no pueden usarse como los nicos indicadores de toxicidad: niveles determinados en menos de 6-8
horas de la ingestin aguda reflejan la distribucin inicial
de la droga, pero no los niveles actuales en tejidos.
La presencia de sustancias digital-like (factores endgenos)
dan niveles falsamente elevados de digital. Estas sustancias
se han detectado en: plasma de recin nacidos, en situaciones hiperbilirrubinemia, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hemorragia subaracnoidea, diabetes mellitus, acromegalia, en individuos en tratamiento con espironolactona
y durante el embarazo.
La mayor parte de laboratorios miden la digoxina total (digoxina libre y digoxina unida a Fab), por lo que los valores que
ofrecen no son tiles para el seguimiento del tratamiento, ya
que no diferencia entre la fraccin libre y la unida a los AcFAB.
Indicaciones de anticuerpos antidigital

Intoxicacin masiva conocida (> 0,3 mg/kg o > 4 mg) en
pacientes sintomticos.
Arritmias severas con deterioro hemodinmica.
Niveles plasmticos superiores a 5-10 ng/ml medidos a
las 6-8 horas despus de la ingesta, o >15 ng/ml en ingestin aguda.
Hipercaliemia superior a 5-5,5 mmol/l (se asocia a mal pronstico).
Estado mental alterado por toxicidad por digoxina.
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Cualquier paciente que reciba anticuerpos antidigital requiere observacin en una Unidad de Cuidados Intensivos, al
menos, durante 24 horas.
(c) Dosis total y niveles desconocidos:

Dosis aproximada en adultos de 400 a 800 mg de Fab
(10-20 viales de 40 mg).
Se administra por va IV con sistema de filtro en 30 min,
diluido en salino o glucosado a 1:10. Puede administrarse en bolo si paciente inestable. Respuesta en 20-30
minutos. Puede ser necesaria una dosis adicional.
Administracin de anticuerpos antidigital

Preparados:
a) Digitalis Antidot 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg
de digoxina.
b) Digibind 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digoxina.
Tres posibles situaciones:
(a) Dosis total recibida conocida:
Efectos secundarios:
Puede producir hipopotasemia e ICC en pacientes con tratamiento habitual con digital. Hacer controles frecuentes de
potasio las primeras horas. Reponer en caso necesario.
Previo a la infusin IV hacer test de hipersensibilidad inyectando 0,1mg del preparado por va subcutnea en el antebrazo: la aparicin rpida de una ampolla eritematosa en
la zona de inyeccin indica hipersensibilidad.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, fallo renal o cardiaco. Evitar neutralizar el 100% en caso de pacientes con ICC.
n de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F

K
F: factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina comprimidos; 1 para la solucin alcohlica de digoxina, cpsulas,
ampollas, o digitoxina).
K: capacidad neutralizante del preparado en mg (1 0,6).
945
(b) Dosis total desconocida pero con niveles conocidos:

n de viales = g/l x Vd x peso-Concentracin en plasma (kg)
K
Vd: volumen de distribucin (Digoxina: 5,6 l/kg en adultos y
12-15 l/kg en recin nacidos. Valorar correccin de Vd para
edades intermedias. Digitoxina: 0,56 l/kg).
Medidas evacuadoras
Est contraindicado administrar jarabe de ipecacuana por aumento del efecto vagal, incrementando el efecto arritmognico. El lavado gstrico puede ser til si la ingesta ha sido masiva y sucedi
muy poco tiempo antes de acudir a Urgencias, no presenta arritmias y no se dispone de anticuerpos antidigital, pero hay que tener
cautela al introducir el tubo nasogstrico por el riesgo de aumen-
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to del efecto vagal sobre las arritmias, es necesario disponer de
atropina preparada (bradicardia extrema). El carbn activado es
efectivo y puede administrarse por sonda NG en caso necesario,
las dosis repetidas de CA son de utilidad en caso de digitoxina.
Ni la dilisis, hemoperfusin o hemodilisis son efectivos debido a su gran volumen de distribucin.
Administracin de potasio
a) Hipocaliemia: si se suplementa con potasio IV, es necesario
efectuar frecuentes controles de la caliemia (cada 2-4 h) porque la intoxicacin por digital conlleva riesgo de hiperpotasemia, el cual potencia el efecto txico.
b) Hipercaliemia: debe ser tratada porque incrementa el riesgo de arritmias. El tratamiento (ver protocolo) debe realizarse gradualmente para no inducir una hipocaliemia sbita,
incluso ms peligrosa. El empleo de salbutamol est contraindicado, as como, el de calcio.
Notas
946
Como antiarrtmicos estn contraindicadas: quinidina o procainamida.

Se debe suplementar con sulfato de magnesio hasta que estn
disponibles los anticuerpos antidigital. Monitorizar niveles de
magnesio cada 2 h (objetivo: 4-5 mEq/l).
Los pacientes con arritmia severa o intoxicacin masiva requieren ingreso en la UCI, es necesario disponer de marcapasos que
puede ser necesario en casos severos.
-
Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments: how much and

when? Toxicol Rev 2004; 23 (3): 135-43.
Garca-Guereta L, Bao-Rodrigo A, Domnguez J, Lpez-Herce J.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica. Pediatrika 1990; 10: 20-4
Kwon, Kenneth T. Toxicity, Digitalis, e Medicine, 2006.
Patel V. Digitalis Toxicity e Medicine, 2006.
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Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin por drogas de abuso 200

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
DROGAS DE ABUSO
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA
CLNICA DETALLADAS
PACIENTE
ESTABLE?
08
24
RCP
Shock
NO
GLUCEMIA RPIDA
OXIGENOTERAPIA
OBTENER VA VENOSA
VAL. CARBOXIHEMOGLOBINA
EXTRARER ANALTICA BSICA
TIRA DE ORINA Y
TXICOS EN ORINA
VALORAR ANALTICA
TRASLADO CONTROLADO TAC
RESULTADO
TAC
POSIBLE
TCE ASOCIADO
NO
VALORAR MEDIDAS
EVACUADORAS
CONDUCTA
Y OTROS
SNTOMAS
NORMAL
ALTERADO
182
Intoxicaciones
ALCOHOL; BZD;
BARBITRICOS; MARIHUANA;
OPICEOS;DEPRESORES; SNC
COMPORTAMIENTO
"DEPRIMIDO-HIPOACTIVO
COMPORTAMIENTO
"EXCITADO-HIPERACTIVO"
INGRESO EN CIP
AVISO NEUROCIRUGA
NO
947
INDICACIN
ANTDOTO
CRITERIOS
INGRESO
CIP
ADMINISTRAR ANTDOTO
NO
INGRESO TRATAMIENTO
ESPECFICO Y DE APOYO
DISTORSIONADA
LSD; KETAMINA; PCP;
GAMMAOH-BUTIRATO;
ATROPNICOS Y AFINES;
HONGOS
MEDIDAS DE CONTENCIN
INGRESO CONTROLADO
PERCEPCIN
DE LA REALIDAD
MS O MENOS NORMAL
ANFETAMINAS, DMDA,
COCANA, INHALANTES
MEDIDAS DE CONTENCIN
INGRESO CONTROLADO
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200
Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin por drogas de abuso
948
Sospecha intoxicacin drogas de abuso

Disminucin del estado de conciencia. Primera crisis afebril. Afasia no explicada. Alteracin de conducta puntual o persistente.
Aparte de los efectos farmacolgicos asociados, existen una
serie de circunstancias relacionadas con su uso (intentos de suicidio, accidentes de todo tipo, problemas legales, entorno psicolgico, etc.), que complican el manejo adecuado. La intoxicacin accidental puede ocurrir por reiteracin de la dosis, en situaciones en que se pierde el control y la nocin del tiempo (cocana, barbitricos, anfetaminas).

Breve indagacin sobre las circunstancias en que se han producido los hechos. Descartar la existencia de lesiones asociadas (traumatismos) que requieran valoracin y/o tratamiento inmediato.
Consignar enfermedades de base (diabetes, insuf. renal, etc.). Posible uso de medicaciones o tratamientos. ltima comida realizada.
Otras posibles sustancias txicas o medicaciones implicadas.
Medidas de estabilizacin
La hipoglucemia, hipoxia o la existencia de un trauma craneal, pueden producir una conducta o alteracin de conciencia, indistinguible de las debidas a muchas de las drogas de abuso. Administrar
Algunos factores de riesgo para el consumo de drogas por adolescentes

- Existencia de un familiar cercano con adiccin
- Existencia de un amigo ntimo o compaeros de escuela con
problemas relacionados con drogas
- Mala auto-imagen
- Adolescente agresivo-impulsivo
- Pacientes con dficit de atencin
- Situacin de crisis familiar
- Antecedentes de abuso fsico y/o sexual
- Fumadores activos
oxgeno, extraer muestra de sangre para gasometra con carboxihemoglobina, glucemia rpida y analtica bsica (hematimetra, perfil electroltico, bioqumica, etc.). La va intravenosa es obligada en
pacientes inconscientes o con riesgo vital. Si existe hipotensin inicial, iniciar perfusin de s. salino fisiolgico 20 cc/kg, y evitar inotrpicos por sus posibles efectos arritmognicos en combinacin con
algunas drogas (anfetaminas, antidepresivos, inhalantes).
Valoracin detallada tras asegurar estabilizacin

La anamnesis y exploracin (cabeza-pies) deben ser exhaustivas, buscado lesiones asociadas, traumatismos u otros signos
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de consumo de este tipo de sustancias. No interrogar al paciente delante de familiares y amigos, tampoco debe dejrsele solo,
ni adoptar conductas punitivas. Los intentos de suicidio pueden
ocurrir empleando drogas de abuso, solas o en combinacin
con otras: alcohol o medicamentos (paracetamol, aspirina, diazepxidos). Los casos donde se presume intencionalidad autoltica, son siempre sospechosos de intoxicacin por varias sustancias. Indagar motivaciones asociadas al consumo (exploracin, ritual, etc.), no olvidar la asociacin con TCE, accidentes,
etc. Con frecuencia, tanto el paciente como los amigos, ignoran
la verdadera composicin del preparado consumido.
949
Analtica y tira reactiva orina

La determinacin de drogas en sangre, tiene escaso valor para el
diagnstico inmediato. En pacientes seleccionados, la analtica ayudar, sobre todo, al manejo general del paciente. Las pruebas cualitativas en orina son fiables, aunque con falsos positivos ocasionales. Existen test rpidos en orina para: morfina, diazepxidos,
cannabis, cocana antidepresivos, metanfetamina, anfetaminas y
barbitricos. Algunas drogas, como la marihuana, pueden detectarse incluso durante semanas despus del consumo, otras como
las anfetaminas o diazepxidos, durante varios das. En pacientes
con intoxicaciones relacionadas con: antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y antiarrtmicos, digoxina, calcio-antagonistas, sales
de litio y disolventes; realizar ECG completo. Test del embarazo en
el caso de adolescentes con posible intento de suicidio.
Condiciones para el uso adecuado de antdotos

Pacientes seleccionados con sntomas clnicos y/o antecedentes compatibles (mejor confirmado) respecto al txico de sospecha.
Necesidad de tratar efectos potencialmente graves (por
ejem., paro respiratorio). Es muy importante conocer que
algunas drogas (opiceos) tienen efectos farmacolgicos
ms prolongados que sus antdotos, por lo que deben administrarse dosis suplementarias o perfusin IV (ver protocolo n 182, Manejo general intoxicaciones), hasta neutralizar la duracin total de los efectos.
Ocasionalmente, como prueba diagnstica, pero sin olvidar
que puede precipitarse un sndrome de abstinencia o convulsiones en drogodependientes.
Personal familiarizado con: su uso, monitorizacin, material
adecuado y debidamente entrenado en manejo de va area.
Antdoto seguro con pocos efectos secundarios.
Las pruebas con antdotos como naloxona (opiceos) o flumazenil (diazepxidos), pueden desencadenar convulsiones o sndrome
de abstinencia. Se debe evitar la neutralizacin 100% del txico.
Criterios de ingreso en CIP

Pacientes con enfermedad subyacente que pueda complicar el
cuadro. Dosis letal. Crisis agitacin. Convulsiones. Hipertermia
rebelde al tratamiento. Riesgo de parada respiratoria. Glasgow
8. Afectacin cardiovascular severa (arritmias, EAP). Necesi-
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dad de empleo de antdotos peligrosos. Necesidad de monitorizacin continua. Alteracin termorregulacin. Rabdomiolisis.
Fracaso de un rgano o sistema.
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Sntomas relacionados con algunas drogas de abuso

(ver Tablas siguientes)
La sintomatologa (depresin vs. excitacin) y la presencia de
alucinaciones, permite hacer una valoracin inicial diagnstico
teraputica de estos pacientes, aunque esto facilita una aproximacin adecuada al tratamiento. Los sntomas de las diferentes drogas pueden parecerse bastante, sobre todo, a dosis elevadas, aun siendo de grupos bastante diferentes. Excepto en
casos especiales, suele ser suficiente un tratamiento ms basado en el apoyo y control, que en el uso de antagonistas.
Tratamiento de apoyo de algunas situaciones
Agitacin: contencin suave, ambiente tranquilo. Benzodiacepina (midazolam IN, VO, IV) si intensa (ver protocolo n 232)
evitar haloperidol hasta conocer la droga relacionada con el
caso.
Agitacin psictica: clorpromacina 0,5 mg/kg IV o IM o haloperidol (nios 3 a 12 aos 0,05-0,15 mg/kg/da, en > 12
aos 2,5-5 mg IV o IM).
Mal viaje: contencin fsica suave, la presencia de un familiar o amigo del paciente puede ayudar. Tratar como agitacin si no es suficiente.
Convulsiones: diazepam, midazolam. Si relacionadas con

sobredosis de meperidina, antagonizar sta primero.
Hipovolemia inestabilidad hemodinmica: inicialmente bolo
de suero salino 0,9% 20-40 cc/kg/IV. Evitar catecolaminas
IV, hasta conocer droga relacionada. Dopamina la eleccin
menos comprometida. Evitar isoproterenol.
Hipotermia: medidas fsicas (ver protocolo).
Hipertermia: tratar la agitacin asociada y responsable, medidas fsicas de enfriamiento (ver protocolo). Dantroleno (2,54 mg/kg/dosis, mxima dosis total 10 mg/kg) valorar ingreso en CIP.
Hipertensin arterial: inicialmente BZP o nifedipino (protocolo n 27). Evitar el uso de -bloqueantes.
Rabdomiolisis: sondaje vesical, fluidoterapia con sobrecarga
hdrica, alcalinizacin urinaria (bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg
IV). Furosemida y diurticos osmticos. Ingresar en CIP.
-
Cabrera R, Torrecilla JM. Manual de Drogodependencias. Agencia

antidroga de la Comunidad de Madrid 2002.
Mintegi S, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Manual de Intoxicaciones en Pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2008.
Schwartz B, Alderman EM. Sustancias adictivas. Pediatrics in review.
1997; 18: 204-215.
Tenenbein M. Avances recientes en toxicologa. Clin Ped N Am (ed
es) 1999; 1255-126.
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Tabla I. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso

Alcohol
Marihuana
(Cannabis)
Disolventes
Opiceos
Somnolencia/fatiga
Bostezos
Hiporreflexia
(hipertonia con
metacualona)
Hipotona
Ataxia, diplopia,
Vrtigo, dismetra
Deterioro memoria
Euforia inicial/
somnolencia
Alucinaciones
Psicosis, Ataxia,
Hiporeflexia
Cefalea
Habla lenta
y farfullada
Euforia inicial
seguida sedacin
Analgesia
Lentitud de
pensamiento
Hiporreflexia
Euforia, risas
relajacin
Crisis pnico
Psicosis
Alucinaciones
Somnolencia
Puede precipitar
convulsiones
Distorsin alucinatoria
Disestesias. Labilidad
emocional. Vrtigo,
temblor. Coma.
Sinestesias alteracin
imagen corporal y
sentido del tiempo
Pupilas ojos Pupilas normales

Nistagmus
Pupilas normales/
miosis: midriasis
si glutetimida
Nistagmus lateral
Pupilas normales
diplopia. Nistagmus,
lacrimeo
Miosis intensa
Midriasis si
Meperidina o
Dextrometorfn
Pulilas normales
o midriasis
Inyeccin conjuntival
Visiones de colores
Midriasis, ojos
enrojecidos. Lacrimeo
Piel
Hipotermia
Rubefaccin
Hipotermia
Rinorrea; irritacin
mucosas
Depresin SNC
Hipoactividad
Hipotermia leve
AR
Depresin
respiratoria
Depresin respirat.
Barbitrico > BZD)
Depresin respiratoria Depresin respirat.

Rinorrea irritacin
No tos
mucosa
Boncoespasmo
Broncodilatacin
(agudos)
Broncoespasmo
AD
Nuseas vmitos
Hepatopata
Hipomotilidad
discreta
Nuseas, vmitos
Nuseas, inhibicin
reflejo nauseoso
Salivacin. Diarrea.
Vmitos
SNC
951
Benzodiacepina
y barbitricos
Euforia inicial
(dosis baja)
Depresin SNC
Hiporreflexia
Dism. Peristaltismo
intestinal
Nuseas y vmitos
LSD
Hipertermia-sudor.
Rubefaccin. Piloerecin
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Tabla I. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuacin)
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Alcohol
Benzodiacepina
y barbitricos
Disolventes
Opiceos
Marihuana
(Cannabis)
ACV
Ligera taquicardia
TA normal
Hipotensin
Taquicardia
Arritmias (riesgo
de muerte sbita)
Hipotensin/arritmias
(propoxifeno)
Taquicardia (nios
HTA; taquicardia
bradicardia).
Hipotensin ortosttica
o TA normal
Otros
efecto a
dosis alta
Amnesia. Coma
Hipoglucemia.
Diuresis
aumentada.
Acidosis
metablica
Vrtigo, coma,
rabdomiolisis
Vrtigo, Ataxia,
Cefalea. Neuropatas.
Deterioro cognitivo.
Atrofia cortical.
Dao tubular y
heptico
Retencin urinaria.
Convulsiones
(mepridina y
propoxifeno)
EAP no
cardiognico
Hipereflexia.
Hipoglucemia.
Despersonalizacin.
Alteracin del
sentido del tiempo
Mal viaje
(brote psictico)
Cambios imagen
corporal.
Flashbacks
alucinatorios pasado el
efecto. Hiperreflexia
Aspectos
relacionados
con el
tratamiento
Proteccin va
area. Prioridad
al control de la
hipoglucemia.
Control de la
hipotermia.
Valorar posible
traumatismos
y TCE en
especial
Sensibles a CA
Flumazenil si
diazepam, atencin
a la Vm del
txico respecto
al antdoto (contraindicado si
tricclicos).
Tratamiento
sintomtico.
Hemoperfusin
efectiva. Alcalinizacin urinaria
en barbitricos
(no diueresis forzada)
Evitar adrenalina y
proarritmicos
(riesgo de arritmias)
Controlar hemograma
F. heptica y renal
CA es muy til.
Recordar que
algunos opiceos
tienen una VM ms
larga que su antagonista (perf. IV)
controlar > 72 en
opiceos de accin
prolongada
(metadona)
Ambiente tranquilo.
Facilitar acompaante.
Si agitados comenzar
con benzodiazepinas.
Valorar control
psicolgico posterior
Ambiente tranquilo,
facilitar acompaante,
proponerle aydudar
a que entre en
contacto con realidad.
Si agitados comenzar
con benzodiazepinas,
evitar fenotiacinas
LSD
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Tabla II. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso

Ketamina
Gamma-OH-butirato
(xtasis lquido)
Atropnicos
(estramonio y afines)
Anfetaminas DMDA
(xtasis)
SNC
Ansiedad impulsividad.
Conducta alucinatoria.
Percepciones alteradas.
Sensacin fuera del cuerpo.
Delirio agitado mal viaje.
Coma
Inicialmente desinhibicin
euforia. Aturdimiento
Depresin anestsica
del SNC. Amnesia.
Mareo, ataxia
Convulsiones, coma
Excitacin y ansiedad.
Conducta alucinatoria
agitada.
Ataxia desorientacin
Euforia, hiperactividad.
Conducta agitada.
Reaccin de ansiedad.
Crisis pnico.
Insomnio; incansable.
Hiperreflexia, temblor,
ataxia, cefalea
Euforia hiperactividad:
Ansiedad, labilidad afectiva;
Exaltacin y euforia.
Incremento energa, temblor
Vrtigo parestesias.
Anestesia local.
Alucinaciones,
psicosis txica
Pupila
Midriasis ligera o pupila

normal
Midriasis ligera o
pupila normal
Midriasis intensa
Midriasis reactiva
Midriasis reactiva
Piel
Indiferente y consciente.
Autolesiones
Temperatura normal o baja. Piel seca (no suda).

Diaforesis intensa
Rubefaccin intensa.
Hipertermia
Hipertermia. Rubefaccin. Sudoracin.

Sequedad boca
Sudoracin. Hipertermia.
Hipertermia maligna
AR
Depresin respiratoria.
Broncoespasmo y
laringoespasmo
Depresin respiratoria
Apnea
Mucosas secas.
Taquipnea inespecfica
Brondilatacin.
Taquipnea inespecfica
Estreimiento.
Peristaltismo intestinal
disminuido o ausente.
leo paraltico
Bruxismo, trismus.
Increm. peristaltismo
intestinal. Nuseas
AD
953
Cocana
Nuseas. Xerostomia.
Anorexia. Posible isquemia
intestinal
/
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Tabla II. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuacin)
Ketamina
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Gamma-OH-butirato
(xtasis lquido)
Atropnicos
(estramonio y afines)
Anfetaminas DMDA
(xtasis)
Cocana
ACV
Taquicardia.
Palpitaciones.
Hipertensin arterial
TA normal.
Bradicardia
Taquicardia.
Hipertensin arterial
Palpitaciones,
Taquicardia/HTA,
Arritmias
HTA, taquicardia
ictus, IAM
Otros
Efecto a
dosis alta
Potencia efecto
opiceos
y barbitricos.
Cistitis en uso crnico.
Amnesia retrgada.
Rabdomiolisis
Hipotona.
Cefalea.
Rabdomiolisis
Vejiga paraltica.
Alucinaciones con
corporeidad.
Pnico
Cefalea, euforia extrema.

Anorexia.
Sin apetito pero con
mucha sed.
Rabdiomiolisis.
Hemorragia intracraneal.
Convulsiones
Cefalea, palidez.
Convulsiones. Rabdiomiolisis
Aspectos
relacionados
con el
tratamiento
Tratar agitacin con

benzodiazepinas
(midazolam).
Hidralazina/
nitroprusiato si HTA
Tratamiento
sintomtico.
BZD si crisis valproato
como alternativa.
La fisostigmina podra
ser de utilidad en
casos graves
Recordar sondanje
vesical.
Conencin fisica.
Evitar fisostigmina
en lo posible, si se
usa controlar arritmias
Tratar hipetrermia con

m. fsicas inicialmente
Bz para agitados/
ansiosos. Haloperidol
en psicticos (evitar
fenotiacinas). Haloperidol
en psicticos. Tratar HTA
y arritmias. Hemodilisis
si sobredosis
Bz para agitados/ansiosos.
Haloperidol en psicticos
Tratar hipertermia con
m. fsicas inicialmente.
Nitroprusiato si HTA severa.
Evitar lidocana en arritmias
(riesgo convulsiones).
Evitar betabloqueantes
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LESIONES POR AGENTES FSICOS

Y ANIMALES
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Manejo del paciente post-inmersin 201

EVALUACIN INICIAL
ANAMNESIS RPIDA
EXPLORACIN INICIAL
PROTECCIN CERVICAL
COLLARETE
POSIBLE
TCE O DESCONOCIDO?
NO
34
NO
Collarn
S
VALORACIN
GRAVEDAD
GRAVE
TIEMPO DE
INMERSIN?
MODERADO
DE ESTABILIZACIN
MAYOR 5 MIN o
DESCONOCIDO
NO
4-6 h
956
PRECISA
RCP?
08
RCP
NO
HIPOTERMIA
TEMP. CENTRAL
< 30 C?
ANALTICA
S
RX TRAX. OBSERVACIN
4-6 h EN URGENCIAS
PULSIOXMETRO
NO
LEVE
MENOR DE 5 MIN
CRITERIOS
DE ALTA?
PACIENTE
ESTABLE?
A.B.C.
MANOBRAS ESTABILIZACIN
TEMP. CENTRAL
CANALIZAR VA Y ANALTICA
VENOSA, CALENTAMIENTO
SONDA NG ABIERTA
NO
INGRESO EN PLANTA
ALTA CON CONTROL PEDITRICO, PARTE JUDICIAL
INTENTAR SOLO UNA

DESFIBRILACIN
CRITERIOS
DE UCIP?
INGRESO EN UCIP
RECALENTAR A 32 C
DESFIBRILACIN
EFECTIVA?
NO
205
Hipotermia
20. Ag. fsicos 200-210 (955-1010)
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Manejo del paciente post-inmersin

J. Martn Snchez
Comprende a los pacientes que han sufrido inmersin parcial
o total en cualquier medio lquido.
957
Evaluacin inicial
Anamnesis: interesa preguntar por: el tiempo desde la inmersin y la duracin estimada de la misma, la temperatura del
agua si es posible; la necesidad y el tiempo de reanimacin
en el momento del auxilio inicial. Preguntar por el mecanismo del accidente y la posibilidad de traumatismos asociados (TCE abdominal, situacin de abuso, etc.). En preadolescentes, es esencial indagar la posibilidad de asociacin
con alcohol u otras sustancias presentes en el incidente.
Exploracin: examen rpido y sistemtico segn el ABC
de la RCP. Sopesar la posibilidad de lesiones vertebrales
(estabilizar con collarn). Determinar TA, temperatura central
(rectal) y glucemia rpida. Se deben retirar las ropas mojadas y tomar medidas de calentamiento pasivo (calor ambiental, mantas trmicas, bolsas de agua caliente).
Estabilizacin
Evitar la hipoxia es el objetivo principal, debe asegurar una buena ventilacin y oxigenacin. Inicialmente, bolsa autoinflable con
100% oxgeno y presin positiva, luego administrar oxgeno con
cnulas nasales/mascarilla (con reservorio), segn precise. Las

maniobras iniciales suelen ser efectivas, pero en pacientes comatosos o con Glasgow 8, puede ser preciso efectuar intubacin
(ver protocolo N 29).
Motorizacin: ECG, SatO2, TA, FC y FR. Temperatura central, glucemia capilar u pH. Obtener acceso venoso perifrico si es posible, si la situacin es crtica valorar puncin
intrasea. Colocar sondas vesical y gstrica, mantener abiertas, ya que los paciente ahogados suelen ingerir gran cantidad de lquido. Es preciso asegurarse que el paciente se
encuentra con: hemodinmica estable, va area permeable
y respiracin-oxigenacin normales.
Analtica: hemograma y coagulacin, gasometra, osmolaridad plasmtica, glucemia, ionograma incluyendo calcio total
e inico, fsforo y magnesio. Bioqumica completa con funcin heptica y renal. Valorar anlisis toxicolgico segn las
circunstancias. Canalizar va venosa perifrica.
Consideraciones a la RCP
Los pacientes hipotrmicos (< 30 C) no responden bien a medidas farmacolgicas y elctricas, si la primera descarga no result efectiva no se debe repetir hasta haber recalentado al pacien-
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te (> 32 C). Excepto en sujetos hipotrmicos, no est justificado prolongar la RCP ms de 25-30 min.
En caso de accidente leve se puede mantener al paciente en
observacin un mnimo de 4 6 horas (tiempo en el que aparecen las complicaciones pulmonares postinmersin), monitorizado con pulsioximetra continua y constantes cada 2-3 h.
Realizar Rx trax (hallazgos frecuentes: infiltrados bilaterales,
atelectasias; menos frecuentes: condensaciones, edema pulmonar.
Criterios de alta
Tras el perodo de observacin debe cumplir los siguientes
criterios: incidente de duracin controlada menor de 5 min, llegada a Urgencias perfectamente estable, consciente y orientado, no signos de distrs o alteraciones en la auscultacin RX
Valoracin nivel de gravedad
Asociados a mal pronstico

(muerte o dao permanente)
Inmersin > 25 min
RCP > 24 min
Sin pulso o en PCR a su llegada
a la Urgencia
Sin respuesta a su llegada
Hiperglicemia
Hipotermia
Asociados a buen pronstico

Inmersin en agua < 5 C
Valoracin clnica de la gravedad en postinmersin
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Pulso
TA
Temperatura central
Auscultacin pulmonar
Nivel de conciencia
Respuesta pupilar
Tono muscular
Convulsiones
Leve
Moderado
Grave
Normal
Normal
Normal
> 35 C
Normal/ruidosa
Normal/desorientado
Normal
Normal
No
31-35 C
Crepitantes/sibilantes
Agitado/Estuporoso/Post-crtico
Lenta
Posibles
Ausente
Ausente
Apnea
< 31 C
Crepitantes/apnea
Coma
Ausente
Flaccidez
Posibles
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de trax normal, gasometra normal al ingreso y tras la observacin, Sat O2 normal sin necesidad de oxgeno, no traumatismos ni drogas de abuso asociada.
959
Medidas generales de tratamiento en planta

Monitorizacin continua de FC y SatO2 con controles frecuentes de TA y temperatura central. Si lo precisa, administrar oxgeno con cnulas nasales/mascarilla para mantener SatO2 > 95%.
Tomar medidas de calentamiento oportunas. Si asocia broncoespasmo pautar broncodilatadores (salbutamol y/o bromuro
de ipratropio, a dosis habituales). Tampoco est demostrada la
utilidad de los corticoides en el tratamiento de las lesiones pulmonares del paciente semiahogado. Las primeras 24-48 horas
se deben restringir los aportes de lquidos al 75% de las necesidades basales, valorar el uso de diurticos segn el estado del
paciente. Los antibiticos profilcticos no estn indicados, pero
puede ser preciso si el accidente ha ocurrido en agua contaminada (cloacas, etc.).

Disminucin del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad en
la exploracin neurolgica. Distrs respiratorio o desaturacin
progresiva o importante. Inestabilidad hemodinmica. Alteraciones inicas (hiponatremia) o gasomtricas (acidosis metablica)
graves. Hipotermia grave (< 31 C) o moderada, que no se controla con medidas de calentamiento pasivo.
-
Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME. Am J Emerg Med 2000;18 (1):
9-11.
Dee Hodge III. Environmental emergencies. In: Marianne GauscheHill, Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emergency Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. American Academy of pediatric 2004. p. 20-5.
Lavelle JM, Shaw KN. Crit Care Med 1993; 21 (3): 368-73.
Swick D. Int J Trauma Nurs 1997; 3 (2): 59.
Vander Krol L, Wolfe R. J Emerg Med 1994;12.
20. Ag. fsicos 200-210 (955-1010)
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Electrocucin 202
PACIENTE
POSTDESCARGA
VALORACIN INICIAL
Y MONITORIZAR
ABCD Y VALORAR
COLLARETE CERVICAL
Y VA IV
TA/FC/FR
08
INGRESO EN CIP
RCP
ANAMNESIS. EXPLORACIN
VALORAR RX CERVICAL,
TRAX, PELVIS, etc.
PRECISA
RCP?
ACCIDENTE
SEVERO?
NO
24
NO
Shock
SSF 10-20 cc/kg IV HASTA
3 VECES
FACTORES
RIESGO
NO
REALIZAR ECG
HIPOTENSIN
ANALTICA, VA IV Y ECG
NO
NO
68
Arritmias
ESTABLE
ANALTICA, VA IV Y ECG
ARRITMIAS
S
RESULTADO
ALTERADOS
NO
RESULTADO
ALTERADOS
NO
NO
VALORAR CONSULTA
CARDIOLOGA E INGRESO
CIP
960
VALORAR IC A CARDIOLOGA
VALORAR IMAGEN (TAC, ECO)
INGRESO PARA
OBSERVACIN 24-48 h
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
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Electrocucin
S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez
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Monitorizacin: monitorizar ECG, respiracin, SatO2, TA y

Glasgow.
Se debe de realizar registro de ECG basal a todos los pacientes
en general.
Hipotensin: vigilar tensin arterial peridicamente. Si hipotensin (- 2 DS), expandir con SSF a 10-20 cc/kg en 20 minutos. Usar preferentemente volumen. Precaucin con los inotrpicos: riesgo de arritmia. Evitar isoproterenal inicialmente.
Arritmias: cambios descritos en el ECG segn etiologa

(ver Tabla)
Anamnesis
Tipo de voltaje: alto (>1.000 voltios o rayo) o bajo (< 1.000 volt.).
Humedad.
Puntos de entrada y salida de la descarga, quemaduras.
Recorrido descarga por zonas con rganos vitales, tetania.
Duracin del contacto.
Fracturas de huesos largos. Posibilidad de cadas.
Prdida de conocimiento estado vacunacin (ttanos).
Convulsiones.
Cambios en el ECG de pacientes electrocutados

Por rayo*
Resto de pacientes electrocutados
Asistolia
Trastornos conduccin
Aumento del QT
Alteracin de onda T e inversin de T
- Alteraciones del ST inespecficas
- T picuda
ST elevado
TPSV* y arritmias (incluso FV, si descarga
pasa por corazn)
- Taquicardia sinusal* (la ms frecuente)
y pausa sinusal
- Extrasstoles ventriculares
Bloqueo de rama derecha y completo
Arritmias: cambios descritos en el ECG
segn etiologa
*Se pueden asociar a inestabilidad hemodinmica.
Presencia o no de testigos.
Patologa cardiaca previa.
Posibilidad de lesin medular: colocar collarn cervical.
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202
Exploracin (ver Tabla siguiente)

a) Criterios de accidente severo: si alto voltaje o por rayo,
prdida de conocimiento, crisis comicial, necesidad de RCP,
trauma o precipitacin asociada, cardiopata previa (cualquiera de los anteriores criterios), paciente mojado y/o medio
acutico. Fracturas asociadas. Los pacientes con prdida
de conciencia suelen tener afectacin cardiaca con mayor
frecuencia.
b) Criterios de accidente moderado: si bajo voltaje, tiempo
limitado (segundos).
Factores de riesgo. Enfermedad crnica de base, duracin

prolongada aunque fuente de baja energa, quemadura extensa, tetania, ausencia de testigos y precipitacin o trauma asociado.
Tratamiento para el ingreso

Constantes cada 4-6 horas (tensin arterial y FC) y monitorizar con monitor de ECG en pacientes con alteraciones a
su ingreso. Los pacientes con ECG normal, en el momento de su ingreso, podran estar sin monitor de ECG.
Fluidoterapia IV a basales y valorar 2/3 de basales por riesgo de hiperhidratacin y edema cerebral.
Si mioglobinuria, alcalinizar la orina (bicarbonato sdico 1 M
2 mEq/kg para pH o > 7) y mantener diuresis en 1-2 cc/kg/h
Analtica. Hemograma con Hb/Hto, cloro, potasio, calcio, sodio,

magnesio, CPK, troponina, gasometra, creatinina, BUN, urea,
mioglobina en orina, coagulacin, bioqumica, GOT/GPT y GGT.
Los porcentajes CPK-MB suelen estar elevados.
Exploracin
962
Observaciones
General
Por aparatos y neurolgico: Glasgow, focalidad,

convulsin, pares craneales, ataxia, neuropata perifrica,
HIC
T. art, FC, FR, SatO2

Mioglobinuria; CPK MB
S alteracin. SNC: TAC craneo-cervical
Boca (succin cable)
Lesin < 0,5 cm: citar maxilofacial en Pediatra

Lesin > 0,5 amoxiclavul. IV altas dosis, ingreso
Pueden sangrar tardamente y hacer

necrosis vascular
Rayo
Estras arborescentes en piel, perforacin timpnica y agudeza visual
Riesgo de edema. Lesin rganos vitales
Otros (descarga en miembros)
Quemaduras locales, fracturas huesos largos
IC ciruga. Rx huesos
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(si precisa, furosemida 1 mg/kg IV). Atencin a la sobrecarga de lquidos por el riesgo de edema cerebral.
Ranitidina 1 mg/kg IV c/8 h (ampolla 5 ml = 50 mg).
-
Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Experience with guidelines

for cardiac monitoring after electrical injury in children. Am J Emerg
Med 2000; 18 (6): 671-5.
Celik A, Ergun O, Ozok G. Pediatric electrical injuries: a review of 38
consecutive patients. J Pediatr Surg 2004; 39 (8): 1233-7.
Notas
963
Garca CT, Smith GA, Cohen DM, Fernndez K. Electrical injuries

in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1995; 26 (5):
604-8.
Martnez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J 2000; 93 (12):
1165-8.
Pawel B. Lesiones por corriente elctrica y por rayos. En: Strange GR,
Ahrens WR, Schafermeyer RW, Toepper WC. Manual de Medicina de
Urgencias Peditricas. McGraw-Hill Interamericana: 909-17.
Wilson CM, Fatovich DM. Do children need to be monitored after
electric shocks? J Paediatr Child Health 1998; 34 (5): 474-6.
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Atencin al paciente quemado en Urgencias 203

PACIENTE QUEMADO
SITUACIN AGUDA
VALORAR ABC
DESCARTAR INTOX. CO
08
RCP
MEDIDAS GENERALES
ESTABLE?
NO
ATENDIDO
PREVIAMENTE?
NO
ESTABILIZAR
198
Intox.
humo
VALORAR TRATAMIENTO
DEL DOLOR
S
DETERMINAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIN
MONITORIZAR. VALORAR
VA Y FLUIDOTERAPIA
IC CIRUGA
MONITORIZAR. VALORAR
VA Y FLUIDOTERAPIA
CUANTIFICAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIN
CLASIFICAR
964
LEVE
GRAVE
CRTICO
PRIMERA CURA EN
URGENCIAS. ALTA Y MANEJO
AMBULATORIO. CITAR
CONSULTA CIRUGA
UNIDAD DE QUEMADOS
REANIMACIN/UCIP
24
Shock
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Atencin al paciente quemado en Urgencias

S. Fernndez Alonso
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Descartar intoxicacin por monxido

de carbono (CO)
Cefalea, mareos, coma, obnubilacin, nuseas, vmitos. Sospechar sndrome de inhalacin de humo si: nio
extrado de vivienda en llamas, quemaduras faciales, quemaduras de vibrisas, secreciones respiratorias negruzcas, dificultad respiratoria, estridor o tos (ver protocolo
n 198, Inhalacin de humo).
Tratamiento para estabilizacin
Si hay sospecha de inhalacin de humo y dificultad respiratoria/desaturacin importantes, se debe intubar precozmente. Si se sospecha intoxicacin por CO, confirmar con
determinacin de carboxihemoglobina y tratar con oxgeno a alta concentracin (mascarilla con reservorio).
Anamnesis y exploracin inicial
Interesa conocer cundo?, cmo?, con qu?,
mediadas tomadas hasta el momento, traumatismos
asociados, explosin o detonacin asociada En la
exploracin inicial valorar: constantes vitales, auscultacin, palpacin abdominal y situacin neurolgica.
Valoracin de quemaduras accidentales vs. provocadas

Tipo
Provocada
Accidental
Escaldadura
Bordes: ntidos, precisos

Salpicaduras: ausentes
o en zonas posteriores
Forma: guante, en calcetn,
casquete (en glteos)
Profundidad: homognea
Grado: 1-2
Bordes: difusos, irregulares

Salpicaduras: presentes ms
en zonas anteriores, zona corbata
Forma: no definida
Simetra: frecuente bilateral
Simetra: unilateral
Respetan flexuras
Forma: plancha, radiador,

cigarrillo
Borde ntido, preciso.
Diferentes estadios
Localizacin. Zonas de castigo:
orejas, mejillas, hombro,
brazos, palma de mano, pie,
glteos, genitales
Forma: no visible
Demanda de ayuda diferida
Demanda de ayuda inmediata
Quemadura
seca por
contacto
Profundidad: no homognea
Grado: 2-3
Bordes: difusos
Localizacin. Zonas descubiertas
de la piel: frente, mentn, cuello,
antebrazo, dorso mano y pie
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203
Prestar especial atencin a signos de dificultad respiratoria y/o
inestabilidad hemodinmica, as como, la presencia de otras
lesiones graves asociadas (heridas, fracturas) que comprometan la vida (hemorragia, neumotrax). La causa puede ser: trmica (85%), qumica, elctrica y por radiacin. Prestar especial atencin a los signos de maltrato asociados, para sospechar quemaduras provocadas o inflingidas: escaldaduras con
bordes ntidos o formas especficas, profundidad homognea,
normalmente de 1-2 grado, localizadas en zonas de castigo (mejillas, orejas, palmas, glteos, genitales, brazos), demanda de ayuda diferida. Las quemaduras elctricas pueden no
presentar grandes lesiones cutneas y, sin embargo, existir
importantes lesiones musculares o en vsceras internas (ver
protocolo n 234, Maltrato infantil)
Medidas generales
Quitar la ropa, salvo que se encuentre adherida a la piel. Administrar analgsicos si hay dolor: metamizol 0,1 ml/kg/6-8 h IV o
cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4 h, SC, IM, IV (mximo 15 mg),
si la situacin hemodinmica lo permite.
Paciente valorado y atendido previamente

en otro centro
Si el paciente ha recibido atencin extrahospitalaria y trae las
lesiones cubiertas avisar al cirujano de guardia y valorar al paciente junto con l.
Clasificacin de las quemaduras por su profundidad (ver

Tabla adjunta).
Clasificacin de las quemaduras por su profundidad
966
Profundidad
Color
Dolor
Flictenas
Curacin
Primer grado o
epidrmicas
Epidermis
Rojo
No
3-6 das. Sin secuelas
Segundo grado A o
drmicas superficiales
Epidermis y dermis
superficial
Rosa o rojo moteado

Superficie exudativa
7-14 das. A veces, pequeas

cicatrices
Segundo grado B o
drmicas profundas
Epidermis y dermis
Rojo oscuro
Superficie seca
No al tacto
S a la presin
No
Semanas-meses
Cicatriz hipertrfica
Tercer grado o
subdrmicas
Epidermis, dermis
e hipodermis
Blanco o negro (si hay

carbonizacin tisular)
No
No
Precisan injerto
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b) Graves: las de 2 grado A o B con SCQ 10-40%; las de 3er

grado con SCQ menor 10%; quemaduras en menores de 1
ao de edad, en manos, pies, cara/cuello o genitales; quemaduras elctricas leves.
c) Crticas: las de 2 grado con SCQ mayor del 40%; las de 3er
grado con SCQ mayor del 10%; quemaduras panfaciales o
por humos/gases; quemaduras elctricas graves; quemaduras asociadas a traumatismos o en paciente inestable (compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinmica).
Clasificacin de las quemaduras por su extensin

La palma de la mano del nio supone un 1% de superficie corporal (ver Tabla adjunta).
rea corporal
1-4
aos
5-9
aos
10-12
aos
Adulto
Cabeza y cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Brazo dcho/izdo (cada uno)
Pierna dcha/izda (cada una)
19%
16%
16%
7%
11,5%
15%
17%
17%
7%
14%
10%
17%
17%
7%
15,5%
7%
17%
17%
7%
16%
Canalizacin de va venosa
Indicado en todo paciente quemado, salvo en quemaduras de
primer grado o de segundo grado A que afecten a menos del
10% de la superficie corporal. Canalizar vena en zona de piel
sana, a ser posible de grueso calibre. Extraer analtica: hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y heptica, coagulacin, gasometra y pruebas cruzadas (si quemaduras
profundas/extensas).
Clasificacin de las quemaduras segn profundidad

y extensin
a) Leves: todas las de 1er grado y las de 2 grado A con superficie corporal quemada (SCQ) menor del 10%.
Manejo de las quemaduras leves en Urgencias

Primera cura en Urgencias: se realiza limpieza de la SCQ
con detergente quirrgico y aclarado con SSF. Desbridamiento de tejido necrtico (flictenas). Cubrir la quemadura
con sulfadiazina argntica (Flammazine o Silvederma) en
crema. Profilaxis antitetnica si procede. Analgesia siempre.
Recomendaciones y seguimiento: analgesia pautada (paracetamol 15 mg/kg/6 h o ibuprofeno 10 mg/kg/6 h). Asegurar buen control domiciliario. Remitir al paciente al Centro de
Salud para seguir realizando curas cada 24 horas (1 2
veces al da) hasta la curacin. Pacientes con quemaduras
de 2 grado se citarn en Consulta de Ciruga Plstica para
control en 1 semana.
11 Manejo de las quemaduras graves

Precisan tratamiento hospitalario, siendo recomendable que ste
sea en una Unidad de Quemados.
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a) Fluidoterapia en las primeras 24 horas:
- Aportes de lquidos: necesidades basales + frmula de
Parkland (3-4 ml/kg/% SCQ). La mitad de este volumen
calculado se pasa en las primeras 8 horas y, la otra mitad,
en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener la diuresis entorno a 1-2 ml/kg/h.
- Tipo de lquidos: emplear Ringer lactato, aadiendo iones
al suero segn controles bioqumicos peridicos. No suele ser necesario aportar potasio las primeras 24-48 horas,
porque se libera por necrosis de los tejidos quemados.
b) Fluidoterapia el segundo da:
- Aportes de lquidos: necesidades basales incrementados en un 50% calculado por Parkland. Pasar este volumen en 24 horas.
- Tipo de lquidos: segn glucemia, valorar sustituir Ringer
lactato por sueros glucosalinos. Administrar 1-2 g/kg
de albmina a lo largo del da (en casos graves emplear
plasma fresco), para mantener albmina srica > 2 g/dl.
c) Analgesia intravenosa: metamizol, meperidina (1 mg/kg/46 h, IM, IV; mx. 100 mg/dosis) y/o cloruro mrfico (0,1-0,2
968
mg/kg/4-6 h, IM, IV; mx. 15 mg/dosis). No esperar a que

manifieste dolor.
d) Nutricin: en general, mantener a dieta las primeras 12-24
horas. Iniciar precozmente nutricin enteral con frmulas
hipercalricas/hiperproteicas.
d) Otras medidas: colocar sonda nasogstrica y sonda urinaria. Administrar ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV (mx. 50 mg/6
h), la SCQ es mayor del 25% es recomendable canalizar
vena central.
e) Tratamiento quirrgico de las quemaduras a criterio de ciruga.
-
Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M, Petit P. Current advances in the initial management of major thermal burns. Intensive Care
Med 2000; 26 (7): 848-56.
Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns.
Pediatr Emerg Care 2005; 21 (2): 118-29.
Smith ML. Pediatric burns: management of thermal, electrical, and
chemical burns and burn-like dermatologic conditions. Pediatr Ann
2000; 29 (6): 367-78.
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Sndrome de hipertermia 204

PACIENTE SOSPECHOSO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
MEDIDAS INICIALES
TETANIA POR CALOR
SNDROMES MENORES
ESTABLE
CLASIFICAR
RCP + ENFRIAMIENTO
ACTIVO
GOLPE DE CALOR
- ENFRIAMIENTO PASIVO
- REPOSO
ENFRIAMIENTO ACTIVO
CALAMBRES POR CALOR
MEDIDAS GENERALES
- REPOSO
- SOL. ISOTNICAS
VA VENOSA. OXGENO
INSOLACIN
- SEDANTES, ANALGSICOS
- REPOSO
SNCOPE POR CALOR
- MEDIDAS POSTURALES
- SOL. ISOTNICAS ORALES
VALORACIN CLNICA
Y ANALTICA
ENFRIAMIENTO ACTIVO
TTO. COMPLETO
40 C
ENFRIAMIENTO PASIVO
TTO. COMPLEMENTARIO
39 C
ENFRIAMIENTO PASIVO
38 C
< 38 C
969
NO
INGRESO CON TRATAMIENTO
TEMP.
CENTRAL
< 41 C
38 C
TEMP.
CENTRAL
41 C
INGRESO EN CIP
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Sndrome de hipertermia
J. Garca Aparicio
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Sndrome hipertrmico
Es aquel en el que existe una elevacin incontrolada de la temperatura por fracaso en los mecanismo de termorregulacin, ante
la exposicin a temperaturas ambientales extremas y, ms acentuado, cuando la humedad relativa es alta o en casos en los que
se desarrolla actividad fsica intensa bajo estas condiciones (deportes, trabajo, etc.). Tambin, aunque menos frecuente es: en caso
de fiebre e infecciones, convulsiones mantenidas, enfermedad
de Parkinson, feocromocitoma, hipertiroidismo, afectacin del
SNC, obesidad, consumo de alcohol. En general, enfermedades
que impidan vasodilatacin y consumo hdrico insuficiente.
Debe diferenciarse:
Hipertemia maligna: es una rara enfermedad del sistema msculo-esqueltico que se caracteriza por rigidez muscular,
hipertermia y rabdomiolisis, desencadenada por la exposicin a anestsicos halogenados inhalados y/o a relajantes
musculares. Existe predisposicin familiar y puede asociarse a miopatas. Clnicamente se caracteriza por: taquicardia,
rigidez, hipercapnia, arritmias, afectacin hemodinmica.
Sndrome neurolptico maligno: es tambin una enfermedad rara que consiste en una reaccin idiosincrsica, caracterizada clnicamente por: hipertermia, rigidez muscular, dis-
Diferencias entre lactante sobrecalentado y lactante con fiebre
T central
Perf. perifrica
Color de piel
Actitud
Aspecto general
Lactante
sobrecalentado
-
- Caliente
- Rosado
- Reactivo
- Normal
Lactante
con fiebre
- Fro
- Mal perfundido
- Letrgico
- Malo
Modificado de Cameron P. Medicina de Urgencias Peditricas.
funcin autonmica y alteracin del nivel de conciencia, asociado a tratamiento con neurolpticos. Antecedentes de
hipertemia maligna, miopoliano diagnosticada.
Medidas iniciales
Enfriamiento: retirar la ropa, compresas hmedas, favorecer la
prdida de calor por conveccin (exponer a corrientes de aire).
En ningn caso, emplear friegas de alcohol para bajar la temperatura (riesgo de intoxicacin por absorcin cutnea). Activar aire
acondicionado si fuese posible.
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Sndromes hipertrmicos menores

Tetania por calor: secundaria a la hiperventilacin que, ocasionalmente, aparece durante la exposicin al calor. Cursa
con: parestesias, espasmo carpopedal y alcalosis respiratoria. No requiere tratamiento especfico.
Calambres musculares por calor: son secundarios a la realizacin de ejercicio intenso, con sudoracin profusa en
ambiente de temperatura elevada. Se deben a la prdida
excesiva de electrolitos, sobre todo, cloruro sdico.
Insolacin: secundaria a la accin directa de la radiacin solar
sobre la cabeza. Se acompaa de cefalea intensa. No suele haber fiebre y, en ocasiones, existe sndrome menngeo.
Sncope por calor: generalmente, secundario a exposicin
prolongada al calor en personas que se mantienen en posicin erecta durante perodos de tiempo prolongado, es una
variante de la hipotensin ortosttica. El tratamiento se realiza con medidas posturales y rehidratacin oral o endovenosa segn la gravedad de los casos.
Golpe de calor
Elevacin de la temperatura corporal por encima de 41 y, se
produce cuando la regulacin de la temperatura es incapaz de
disipar la acumulacin del calor corporal.
A) Golpe de calor clsico o pasivo: se produce por exposicin

continuada a altas temperaturas (olas de calor). Sus sntomas incluyen afectacin neurolgica con: irratibilidad, confusin, ataxia, convulsiones (pueden aparecer durante enfriamiento), progresin hacia el coma. Sus complicaciones ms
importantes son: el edema cerebral, dao heptico y la insuficiencia renal aguda como complicacin de la rabdomiolisis.
La CID y fallo cardiovascular son complicaciones tardas.
B) Golpe de calor activo o secundario: se produce tras ejercicio excesivo en condiciones de altas temperaturas.
Medidas generales
Mantener las medidas iniciales y aadir las siguientes medidas:
Monitor de constantes, sondaje vesical y nasogstrico, temperatura central, ECG, SaO2 de pulso,TA, FC y FR.
Obtener una va venosa.
Extraccin de analtica: hematimetra con plaquetas, EAB,
ionograma, creatinina, urea, CPK-MB, glucosa, calcio total
e inico. Coagulacin ASL/ALT.
Sondaje vesical con determinacin en orina de pH, mioblobina/hemoglobina. ndices de funcin renal.
Reexpansin con suero salino fisiolgico si fuese necesaria.
Leucocitos
Hcto
Plaq
Gluc
Ca
Fosfato
Urea
Ph
CPK
CPK- MB
Acidosis
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Valoracin clnica y analtica

Nuseas, vmitos, anorexia, malestar general, cefalea, taquicardia, hipotensin, hiperventilacin, taquipnea, anhidrosis, disminucin del nivel de conciencia y convulsiones.
Valoracin analtica (ver Tabla).
Uroanlisis: oligoanuria, mioglobinuria y hemoglobinuria.
ECG: QT prolongado, onda T invertida.
Si la temperatura central se mantiene ms de 2 horas > 41,8 C,
puede desencadenarse trombopenia, fibrinolisis y CID.
Enfriamiento activo
Lavado gstrico con suero salino fro; lavado vesical con suero
salino fro.
3. Proteccin gstrica con ranitidina a dosis de 1,5 mg/kg IV

cada 6 horas.
4. Evitar tiritonas: con diazepam (0,3-0,5 mg/kg) o con clorpromacina (0,5 mg/kg/4-6/horas).
5. El tratamiento con paracetamol o ibuprofeno no est indicado.
Tratamiento especfico de las complicaciones.
Enfriamiento pasivo
Compresas fras, favorecer las prdidas por conveccin, con aire
(ventilador) sobre piel mojada; hielo en bolsas sobre cuello, ingles
axilas, etc.
Tratamiento complementarias
1. Favorecer la produccin de orina, con rehidratacin adecuada y administracin de furosemida a dosis de 1 mg/kg, si
fuera necesario.
2. Si hay rabdomilisis, forzar la diuresis con manitol y alcalinizar la orina con bicarbonato (1 mEq/K).
Los pacientes con alteracin del SNC o disfuncin orgnica
deben ingresar en CIP.
Allen E. Anomalas en la regulacin de la temperatura. En: Gua prctica de Cuidados intensivos en Pediatra. 3 edicin. Blumer JL.
Mosby/Doyma Libros; 1993. p. 126-35.
Benito J et al. Golpe de Calor en Tratado de Urgencias Peditricas. Madrid: Ergon; 2004: 674. p. 682.
Hernndez Gonzlez A, Pantoja Rosso S. Accidentes trmicos, en
tratado de Cuidados Intesivos Peditricos de F. Ruza. 3 edicin.
Madrid: Ediciones Norma-Capitel, 2003; 108: 1994-96.
Lizarralde Palacios E, et al. Alteraciones en la termorregulacin. Emergencias 2000; 12: 198-207.
Nichols D et al. Lesiones ambientales. Hipertermia (golpe de calor).En:
Nichols D, Master H, Lappe D, Maller A (eds). Golden Hour.
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Hipotermia 205
PACIENTE CON
HIPOTERMIA
GLUCEMIA RPIDA
MEDIDAS GENERALES; VA
VENOSA; ANALTICA COMPLETA
Y MONITORIZACIN (ECG)
PACIENTE
ESTABLE?
ESTABLE
ABC, RCP AVANZADA CON

CALENTAMIENTO EXTERNO
ACTIVO + CALENTAMIENTO
INTERNO ACTIVO
INESTABLE
CALENTAMIENTO
EXTERNO PASIVO
SI (T > 28 C)
VALORACIN
CLNICO-ANALTICA
CLASIFICAR
HIPOTERMIA MODERADA
T ENTRE 28-30 C
CALENTAMIENTO PASIVO HASTA

T CENTRAL DE 36 C EN 2 h.
CORRECCIONES ANALTICAS
INGRESO OBSERVACIN
NO
HIPOTERMIA LEVE
T ENTRE 31-33 C
CALENTAMIENTO ACTIVO
EXTERNO. MANTENER HASTA
T CENTRAL > 34 C EN 2 h
CORRECCIONES ANALTICAS
INGRESO OBSERVACIN
MEJORA?
973
S
NO
CALENTAMIENTO ACTIVO
INTERNO. MANTENER HASTA
T CENTRAL > 33 C
MEJORA?
NO
NO (T < 28 C)
INGRESO EN CIP
CALENTAMIENTO
EXTRACORPREO HASTA
T: >28C
HIPOTERMIA GRAVE T < 28
HIPOTERMIA LIGERA
T ENTRE 34-36 C
MEJORA?
MEJORA?
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Hipotermia
J. Garca-Aparicio
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Hipotermia
Descenso de la temperatura central (esofgica o rectal) por debajo de 35 C. Por debajo de 30 C pueden existir alteraciones
de los reflejos pupilares.
Origen (ver Tabla).
Primaria o accidental: aparece tras el contacto prolongado
con temperaturas ambientales bajas.
Secundaria: aparece como complicacin de un trastorno
o situacin subyacente.
Aumento del riego sanguneo: quemaduras. Frmacos. Psoriasis. Disminucin del metabolismo: prematuridad. Malnutricin. Hipotiroidismo. Hipoglucemia. Coma.
Alteraciones de la termorregulacin: infecciones (meningitis,
encefalitis. Sepsis).
Lesiones medulares. Insuficiencia renal. Hemorragia subaracnoidea. Anorexia nerviosa.
Frmacos: alcoho, barbitricos, opiceos, anestsicos, relajantes musculares, antitrmicos.
Descartar inicialmente hipoglucemia. Investigar causas y situacin en la que se produjo el accidente. Descartar lesiones aso-
Algunas causas de hipotermia

Hipotermia ambiental
Hipoglucemia
- Falta de aporte
- Hiperinsulinismo
- Por efecto de un txico
Sustancias txicas (entre otras)
- Alcoholes
- Nafzolina
- Antitrmicos
- Barbitricos
- Benzodiacepinas
- Fenotiazinas
- Tolueno
- Bromocriptina
- Eritromicina
Endocrinopatas
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal
- Diabetes
- Hiperinsulinismo
Anorexia nerviosa
Def. Tiamina
Ac. propionica
Enf. de Menkes
Infecciones
- Sepsis en el RN o lactante
- Shock
- Encefalitis herptica
Fallos orgnicos
- Shock
- Fallo renal
- Fallo heptico
- Politransfusin masiva
Lesiones SNC
- TCE
- Lesiones estructurales zona
centroenceflica (craneofaringionas, ciruga, etc.)
- Agenesia cuerpo calloso
- Snd. Prader Willi
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ciadas (TCE, etc.), medicaciones, txicos posibles (ilegales o no).

Enfermedades de base si las hay (hipotiroidismo, etc.). Examen cuidadoso completo con cuidado de efectuarlo en ambiente clido. Valorar
Frmula manual en lactante pequeo y recuento, bioqumica completa con GOT/GPT, amilasa, creatinina y funcin renal, coagulacin, calcio total e inico, magnesio, pH y gases. Tira de orina para
descartar cetonuria, acidosis y glucosuria. En RN es obligado descartar la posibilidad de sepsis, realizar Rx de trax (valorar cardiomegalia). Valorar la necesidad de TAC si trauma o patologa del
SNC asociada. LCR si se sospecha de encefalitis/meningitis. Efectuar profilaxis antibitica en neonatos e inmunodeprimidos.
Medidas generales y monitorizacin

Aislar del ambiente fro, elevar en lo posible la temperatura
ambiente. Retirar toda la ropa fra o mojada y abrigar con ropa
seca. Movilizacin cuidadosa del paciente (riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular). Oxigenoterapia (hmedo y
caliente) y control de la va area. Monitorizacin completa,
incluida temperatura central (tercio inferior esfago o rectal) y
perifrica si fuese posible (optativo). Tensin arterial. Mantener del volumen intravascular si fuese preciso con expansin
de volumen. Electrocardiograma y onda respiratoria continuos.
ECG: bradicardia sinusal, alargamiento de los intervalos PR,
QRS, y QT, as como, la aparicin de la onda J (en la unin del
QRS y ST visibles DII y V6, onda de Osborn).
RCP
Si el paciente est en parada, realizar RCP mientras se inician
las maniobras de calentamiento. Considerar mantener la RCP
hasta que no se haya logrado calentamiento adecuado (> 31C).
Algunas arritmias pueden ser difcilmente reversibles hasta que
se haya calentado al paciente. Durante la RCP es importante
mantener un adecuado control inico, ya que existe riesgo de
hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis, hipoglucemia, etc.
Calentamiento externo pasivo

Entorno clido. Cubrir con mantas o sistemas aislantes. En lactantes pequeos adems, acunar en brazos si es posible.
Se considera buena respuesta el incremento de 0,1-0,7 cada
hora de la TC.
Analtica
Coagulacin intravascular diseminada: se asocia a los cuatros
de hipotermia grave y shock.
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Leucocitos
Hcto.
Plaq.
Gluc.
K+
Urea
Ph
Amilasa
GOT/GTP
Na.Ca.Mg
<
>
>
>/<
>
>
<
>
>
<
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Valoracin clnico analtica en el paciente hipotrmico

a) Hipotermia ligera: T: 35-34 C. Aumento de la capacidad
para tiritar. Aumento del gasto aerobio, metabolismo y y catecolaminas. Taquicardia, taquipnea, vasoconstriccin. Alteraciones la coordinacin motora. Por debajo de 34 C disminucin FC y FR
b) Hipotermia leve: T de 33-31 C. Alteracin del sensorio con
confusin, y somnolencia. Prdida de la coordinacin muscular. Tiiritona mxima. Vasoconstriccin cutnea. Hipertensin-Taquicardia. Poliuria.
c) Hipotermia moderada: T 30-28 C. Temblor fino. Rigidez
muscular. Estupor progresivo. Hiporrelexia. Hipotensin-Bradicardia.
d) Hipotermia grave: T < 28 C. Coma profundo. Analgesia.
Arreflexia total. Fibrilacin ventricular. Por debajo de 26 C
apnea y muerte aparente. Por debajo de 20 C EEG plano.
Calentamiento externo activo
Inmersin en agua caliente. No utilizar en temperaturas < 31C
por riesgo de arritmias. Mantas elctricas. Calefactores ambientales, en neonatos y lactantes cunas trmicas. Objetos calentados. Evitar contacto directo con la piel (riesgo de quemadura).
Riesgo de arrastre trmico (retorno venoso fro con disminucin
de la temperatura central). No realizar calentamiento en extremidades hasta que se disponga de va venosa.
Calentamiento interno activo

Lavado gstrico, pleural o peritoneal con lquidos isotnicos
calientes. Administracin de fluidoterapia IV con lquidos calentados previamente. Inhalacin de O2 templado. En este tipo de
recalentamientos tener siempre en cuenta el riesgo del llamado shock del recalentamiento (es un shock hipovolmico).
Calentamiento extracorpreo
En unidad de CIP: hemodilisis. Bypass cardiopulmonar convencional. Calentamiento extracorpreo con shunt arterio-venoso
femoral. Calentamiento extracorpreo con shunt veno-venoso.
-
Hernndez Gonzlez A, Patoja Rosso S. Accidentes Trmicos. En:

Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos, F. Ruza (ed). Madrid:
Norma-Capitel; 2003. p. 1994-8.
Lizarralde Palacios E, Gutirrez Macas A, Martnez Ortiz de Zrate
M, Alteraciones de la Termorregulacin. En: Emergencias 2000; 12:
192-207.
Manrique Martnez I. Hipotermia. En: Tratado de Urgencias e Pediatra, J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui y J. Pou, ed. Madrid: Ergon,
2005. p. 666-74.
Teja JJ, Domnguez MJ. Lesiones por agentes fsicos en el nio politraumatizado. Evolucin y tratamiento, J. Casado Flores, A. Castellanos, A. Serrano y JL Teja. Madrid: Ergon; 2004. p. 292-6.
Ulrico Althaus, MD. And others, Managent of profound Accidental
Hypothermia with Cardiorespiratory Arrest. Annales Sugery 1982:
492-5.
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Lesiones por radiacin aguda (I) 206
AVISO JEFE DE HOSPITAL
ACCIDENTE MASIVO
PACIENTE/S SOSPECHOSO/S
DE IRRADIACIN
MEDIDAS INICIALES
PREPARATIVOS
OBTENENER CONTADOR
GEIGER Y DOSMETROS
DEL PERSONAL
CONTACTAR CON MEDICINA

NUCLEAR Y PROTECCIN
RADIOLGICA
DIMENSIN
ACCIDENTE
ACCIDENTE LIMITADO
AVISO A RIESGO LABORAL
VALORACIN INICIAL
ACTIVAR PROCOLOS DE
CATSTROFE EXTERNA
TIPO
ACCIDENTE
CONTAMINACIN
04
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
ANALTICA SANGRE
Y ORINA
FLUIDOTERAPIA IV
MEDIDAS DE
DESCONTAMINACIN
- RETIRAR ROPA
- DESCONTAMINACIN
EXTERNA
- DESCONTAMINACIN
INTERNA
Catstrofe
externa
INGRESO PLANTA
HEMOGRAMA C/6 h
DIETA ABSOLUTA
FLUIDOTERAPIA IV
ANTIEMTICOS,
ANALGSICOS, VIGILAR SRA
INGRESO Y
OBSERVACIN 48 h
VALORAR ALTA Y
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
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NO
SNTOMAS?
EXPOSICIN
Radiacin
aguda (II)
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Lesiones por radiacin aguda (I)
J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz
Radiacin aguda
Unidades de radiactividad: habitualmente la radiactividad se mide
en curios (Ci) o, segn el sistema internacional (SI), en bequerelios (Bq); equivalencia: 1 Ci = 37 GigaBq (109Bq). La cantidad
de radiacin absorbida se mide en rad, o en el SI en gray (Gy);
equivalencia 1 Gy = 100 rad. La exposicin se mide en roentgen (R) o, en el SI, en culombios/kg (C/kg); equivalencias: 1 C/kg
= 3,880 R. El equivalente roentgen en el hombre se mide en rem
o en el SI, Sievert (SV); 1 SV=100 rem.
978
Paciente sospechoso
Si hay mltiples vctimas, preguntar por: el nmero de ellas, situacin mdica y mecanismos de lesin de cada vctima, si se ha
comprobado la situacin radiolgica de las vctimas (exposicin
vs. contaminacin), si se ha identificado el istopo radiactivo,
hora del accidente, tiempo para llegada a urgencias.
Medidas iniciales
Cuando se conozca de antemano que se va a tener que atender a este tipo de pacientes en el Servicio de Urgencias, se deben
tomar una serie de medidas para limitar la exposicin a la radia-
cin, tanto del paciente, como del personal y del instrumental

que se vaya a emplear. Medidas:
Procurar que la recepcin y la entrada del paciente al hospital se realice en un emplazamiento aislado del resto de los
pacientes.
Conviene extender en el suelo planchas de papel que dibujen el pasillo por donde entrar la camilla con el paciente.
La sala donde se atender al paciente deber estar libre
de otros enfermos. Tambin se intentar tapizar todo el
suelo con papel o cartn para luego facilitar la limpieza y evitar contaminaciones. En la sala se dispondr de todo el material que se prevea que va a ser necesario emplear, para evitar idas y venidas de personal o material. La camilla de exploracin se cubrir con dos o tres sabanillas y por encima con
mantas impermeables,
Se organizar un grupo concreto de profesionales para atender al paciente y que deber estar formado por: un mdico,
una o dos enfermeras, un auxiliar y un celador. Todos ellos
se equiparn de la siguiente manera: gorro, mascarilla facial,
protector ocular (gafas/mascarilla con visera), pantaln y
camisa quirrgico, bata quirrgica, doble guante y calzas.
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Conviene sellar muecas y tobillos con cinta adhesiva/esparadrapo. Es obligado procurar un dosmetro a cada uno.
Preparar varios cubos, oportunamente identificados, donde
recoger todo el material de desecho.
Valoracin inicial
Descartar lesiones graves o que amenacen la vida del paciente.
El tratamiento de problemas mdicos graves (dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica, traumatismos, quemaduras) siempre tiene prioridad sobre el manejo de las lesiones por
radiacin. Recordar que la irradiacin aguda rara vez causa alteracin precoz del nivel de conciencia o de las constantes vitales. Si un paciente precisa intervencin quirrgica, sta se deber hacer en las primeras 48 horas. Si se demora, no podr realizarse hasta las 6-8 semanas post-radiacin (recuperacin hematopoytica).
Deteccin y cuantificacin de la radiacin recibida
Es til realizarlo precozmente para diferenciar entre pacientes
expuestos que: no emiten radiacin, no supone un riesgo para
los dems y se pueden tratar como cualquier otro paciente. Los
pacientes contaminados que emiten radiacin deben ser atendidos en salas aisladas. Para ello, existen diferentes instrumentos. El ms utilizado es el contador Geiger-Muller. Mide la radiacin en cuentas/minuto. Antes de aplicarlo sobre el paciente se
debe medir la radiacin de fondo de la sala. A continuacin,
se realiza un barrido sistemtico por toda la superficie corporal

del paciente, evitando que el detector toque la piel/ropa para
que no se contamine y se altere la medida. Se debe anotar la
hora de la exploracin y en un grfico las medidas en las diferentes localizaciones del cuerpo. Se considera que una zona
est contaminada cuando el valor de la medida es mayor del
doble del valor de la radiacin de fondo. NOTA: el contador
Geiger no detecta radiacin alfa (poco penetrante), ni radiacin
beta de baja energa.
Paciente expuesto a radiacin (EXPOSICIN)

Es aquel que ha sido afectado por radiacin externa proveniente
de un foco radiactivo, pero que no ha entrado en contacto directo con l. Por ejemplo, un paciente al que se le administra radioterapia est expuesto a radiacin, pero no est contaminado y,
posteriormente, no emite radiacin por lo que se pueden tratar
como cualquier otro paciente. Que la exposicin sea por radiacin o por contaminacin, no indica la severidad de las lesiones
que puedan generarse, pero influye en el manejo del paciente.
Paciente contaminado (CONTAMINACIN)

Es aquel que ha entrado en contacto directo con la fuente de
radiacin, bien a travs de la piel (contaminacin externa) o bien
a travs de mucosas (va respiratoria, va digestiva) o heridas
(contaminacin interna). Estos pacientes emiten radiacin que
detecta el contador Geiger. Se deben aislar y tratar en salas espa-
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ciales, extremando las precauciones en los cuidados para no
propagar la radiacin.
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Medidas de descontaminacin
El objetivo es prevenir o reducir la incorporacin de material radiactivo al organismo (contaminacin interna), reducir la dosis de radiacin que el lugar contaminado genera al resto del organismo, contener la contaminacin y limitar la propagacin. La medida ms
importante con la que se elimina el 80-90% de la contaminacin, es quitar la ropa del paciente, cortndola (no rasgndola) y
guardndola posteriormente en una bolsa de plstico grueso que
quede sellada. Con el paciente desnudo el orden de descontaminacin debe ser: heridas > orificios corporales > resto de la piel.
Evitar hipotermia!
Descontaminacin externa
a) Descontaminacin de heridas: en primer lugar, hacer una
medida inicial con el contador Geiger sobre la herida. Despus limitar los bordes de la herida con paos impermeables, para evitar salpicaduras de la piel de alrededor. Irrigar
la herida con suero salino o agua en abundancia. Tras cada
irradiacin monitorizar la eficacia con el contador. El objetivo es disminuir la radiacin a menos de la mitad de la inicial.
Mientras se objetive descenso de la radiacin se irn haciendo sucesivas irrigaciones. Posteriormente, se curar como
cualquier otra herida (apsitos, suturas, ). Si con las irri-
gaciones no disminuye la radiacin, considerar el desbridamiento de la herida (recoger el material desbridado en contenedores para posterior anlisis).
b) Descontaminacin de orificios corporales. Ingestin de material radiactivo: lavado de dientes con dentfrico, grgaras con
agua oxigenada al 3% y valorar lavado gstrico. Descontaminacin ocular: lavados con suero salino desde el canto
interno al externo. Descontaminacin conducto auditivo:
lavados del CAE con jeringa y suero salino.
c) Descontaminacin del resto de la piel: inicialmente realizar
una medida con el contador Geiger. Si el paciente deambula, se debe hacer preferiblemente en una ducha, evitando al
mximo salpicaduras a mucosas o al personal asistente.
Si no deambula, sobre la camilla, tomando la precaucin de
colocar por debajo paos impermeables. Se debe lavar la
piel con agua ms bien caliente para favorecer vasodilatacin, apertura de poros y sudoracin durante el lavado. Evitar salpicadura al irrigar. Ayudarse de esponjas quirrgicas
suaves, preferiblemente con jabn pH neutro o jabn quirrgico, para friccionar la piel con delicadeza. Evitar erosionar la piel, lo que aumentara la absorcin del material radiactivo. Lavar durante 4 minutos y aclarar durante 3-4 minutos,
secando cada vez con un juego nuevo de toallas. Monitorizar la eficacia de la descontaminacin midiendo la radiacin tras cada ciclo de lavado-aclarado. Detener las maniobras de descontaminacin slo cuando no disminuya ms
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la radiacin en el contador. Si la cabeza o la cara est contaminada cortar (nunca afeitar) el pelo y/o la barba y lavar
varias veces con agua y jabn, evitando que llegue agua a
los ojos o los odos.
Al terminar las maniobras de descontaminacin se debe trasladar
al paciente a otro habitculo limpio o a la habitacin donde quedar ingresado. Para ello, se cubre de nuevo el suelo con papel o
paos impermeables. Sobre ellos se acercar una camilla limpia

donde se pasa al paciente. Posteriormente, personal limpio, diferente al equipo de descontaminacin, se lleva al paciente.
Pasos a seguir por el personal que form el equipo de descontaminacin: 1. Quitarse el guante externo; 2. Entregar el dosmetro; 3. Quitar el esparadrapo de muecas y tobillos; 4. Quitarse la bata (evitar sacudirla); 5. Quitarse pantalones y cami-
Antdotos para accidentes con material radioactivo
981
Istopo
Antdoto
Efecto
Dosis
Nombre comercial
Uranio
Bicarbonato sdico
Alcalinizando la orina (pHu 8-9)

disminuye el riesgo de necrosis
tubular aguda
La suficiente para
alcalinizar la orina
Bicarbonato sdico 1 Molar
Plutonio, Americio
Californio, Curio,
Ytrio
Sal clcica o sal de zinc

del cido dietilen-triaminopentaactico (DTPA)
Quelante de elementos
transurnicos, favorece
eliminacin renal
1 g/da, IV. Diluir

en 150-250 ml de SG5%
y pasar en 1 hora
- Oak Ridge Associated Universities

- Heyl Chemisch-pharmazeutische
Fabrik GmbH & Co KG (Heyl GmbH)
Tritio
Diuresis forzada
Favorece eliminacin urinaria
Radio-iodo
Ioduro potsico
Bloquea la captacin de radioiodo por el tiroides
RN-1 ao: 16 mg/da,VO Solucin de Lugol (5 mg/gota)

1-2 aos: 32 mg/da,VO Ioduro potsico got. 625 mg/ml
2-12 aos: 65 mg/da,VO
> 12 aos: 130 mg/da,VO
Cesio, Talio
Azul de Prusia
Bloquea la reabsorcin por

circulacin enteroheptica
Nios: 1 g/8 h, VO
Adultos: 1-3 g/8 h, VO
Radiogardase (Heyl Chemischpharmazeutische Fabrik
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sa; 6. Quitarse gorro y mascarilla; 7. Quitarse las calzas y monitorizar radiacin en zapatos; 8. Quitarse el guante interno; 9.
Realizar screening corporal de contaminacin con contador Geiger; 10. Darse una ducha.
evolucin en el recuento
Curvas de deplecin linfocitaria
de linfocitos ser de uti3.000
lidad para estimar la dosis
de radiacin recibida por
RANGO
el paciente, lo que tiene
NORMAL
gran valor pronstico. La
2.000
figura adjunta representa
la curva de deplecin linfocitaria de Andrews.
Moderado
Segn la velocidad en el
1.000
descenso de los linfociSevera LESIN
tos las primeras 48 horas
500
Muy severa
post-radiacin se definen
100
Letal
cuatro curvas: la curva 1
0
1
2
corresponde a una expoDas
sicin de 3,1 Gy; la curva
2 a 4,4 Gy; la curva 3 a 5,6 Gy; y la curva 4 a 7,1 Gy.
982
Linfocitos absolutos
Descontaminacin interna
Cuando hay certeza de exposicin por va digestiva utilizar emetizantes/lavado gstrico. Los anticidos con alginato pueden disminuir su absorcin. Excepcionalmente, cuando se conozca con
seguridad el tipo y la dosis del material radiactivo y la va de exposicin al mismo, se pueden tomar medidas para intentar limitar
su absorcin o su efecto lesivo. Ms eficaces cuanto ms precozmente se administran (ver Tabla).
Anotar caractersticas del accidente, lugar y hora de la exposicin, fuente de la radiacin, sustancia/s radiactiva a la que se ha
estado expuesto, intensidad y duracin de la exposicin. Preguntar por traumatismos o lesiones cutneas asociadas y antecedentes personales.
Completar la exploracin fsica con un examen generalizado y
meticuloso.
Inicialmente: hemograma, bioqumica y sistemtico de orina. Posteriormente: hemograma cada 6 horas las primeras 48 horas. La
}
}
Adems:
a) Si contaminacin externa: guardar ropa, cabello, frotis de
piel, mucosas y heridas.
b) Si contaminacin interna: recoger orina y heces de 4 das.
Ingreso en planta
Todos los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado exposicin o contaminacin por material radiactivo, deben
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permanecer ingresados 48 horas. Ingresarn en planta de hospitalizacin normal, preferiblemente, en habitacin individual.
Se pautar fluidoterapia IV y debern permanecer a dieta absoluta. Se realizarn controles de hemograma cada 6 horas para
seguir la evolucin del recuento linfocitario y, as poder estimar la
radiacin recibida (ver normograma de Andrews). Se administrarn antiemticos potentes si se presentan vmitos (ondansetrn
0,15 mg/kg/4 horas, IV; mx. 8 mg/dosis) y analgsicos si hay
dolor (metamizol). Durante este perodo se vigilaran signos de
sndrome de radiacin aguda.
11 Criterios de alta
Si tras 48 horas de ingreso el paciente se encuentra asintomtico, el recuento de linfocitos es normal y no ha recibido dosis
importantes de radiacin, se puede dar de alta, debiendo asegurarse de un seguimiento ambulatorio posterior por si se presentan sntomas tardos. En todos los dems casos, el paciente deber permanecer ingresado.
983
-
Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assessment following severe radiation accidents. Health Phys 1997; 72 (4):
513-8.
Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure - What to Expect
and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
Koenig KL, Goans RE, Hatchett RJ, Mettler FAQ Jr, Schumacher
TA, Noji EK, Jarrett DG. Medical treatment of radiological casualties:
current concepts. Amm Emerg Med 2005; 45 (6): 643-52.
Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acute Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medicine
2004,140: 1037-51.
www.orise.orau.gov/reacts.
www.bt.cdc.gov/radiation.
www.acr.org.
www.va.gov/emshg.
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Lesiones por radiacin aguda (II) 207

SNDROME DE
RADIACIN AGUDA
SD. HEMATOPOYTICO
SD. GASTROINTESTINAL
SD. CARDIOVASCULAR
NEUROLGICO
CONSIDERAR INGRESO
EN UCIP
CONSIDERAR INGRESO
EN UCIP
CONSIDERAR INGRESO
EN UCIP
G-CSF
TRANSFUSIONES
IRRADIADAS
PROFILAXIS INFECCIN
FLUIDOTERAPIA AGRESIVA
TTO. ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
PROFILAXIS, INFECCIN
TTO. AGRESIVO DEL SHOCK

ANTIEPILPTICOS
PROFILAXIS, INFECCIN
SNDROME DE
RADIACIN CUTNEA
IC DERMATOLOGA
INGRESO 48 h
HEMOGRAMA/ 6 h
VIGILAR SIGNOS DE SRA
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FASE PODRMICA
FASE DE LATENCIA
FASE DE ENFERMEDAD
ANTIHISTAMNICOS VO/IV
CORTICOIDES TPICOS
HIDRATANTES
ANALGSICOS/SEDANTES
CORTICOIDDES TPICOS
CORTICOIDES/ANTIBITICOS
TPICOS
CREMAS REGENERANTES
ANALGSICOS
DESBRIDAMIENTO
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Lesiones por radiacin aguda (II)

J.J. Menndez Suso
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Sndrome de radiacin aguda (SRA)

Es la consecuencia de la exposicin o contaminacin por grandes dosis de radiacin penetrante (gamma, x o neutrones) de
manera aguda y con afectacin de la gran mayora o la totalidad
de la superficie corporal. La forma de presentacin y la gravedad de los sntomas depende de la dosis de radiacin recibida. En la mayora de los casos, sigue un curso predecible en el
que se diferencian cuatro fases: prdromos, latencia, enfermedad y recuperacin/muerte. En general, cuanto mayor es la dosis
recibida, ms precoces y ms graves son los sntomas, menor
es la latencia y son mayores las lesiones a largo plazo. El primer
afectado es el sistema hematopoytico (1-3,5 Gy) y, a continuacin, el gastrointestinal (6-10 Gy) y el cardiovascular/SNC (3050 Gy). Con exposiciones superiores a 10 Gy la mortalidad es
del 50% y, por encima de 30 Gy, cercana al 100% en las primeras 72 horas. Adems, con frecuencia se acompaa de lesiones
cutneas por radiacin.
Sndrome hematopoytico
Es consecuencia de la disminucin de clulas madre en la mdula sea tras la radiacin, lo que genera pancitopenia ms o menos
prolongada e intensa, lo que supone ms o menos riesgo de

infeccin y sangrado. Se presenta con radiaciones superiores a
0,7-1 Gy. La gravedad y el pronstico se deducen de la evolucin del recuento linfocitario en las primeras 24-48 h, usando el
normograma de Andrews. Si el recuento linfocitario a las 48 horas
es inferior a 500/mcL, el pronstico es muy malo. Con dosis menores de 7-10 Gy es posible la recuperacin espontnea de la MO,
aunque puede ser necesaria la terapia de soporte con transfusiones (irradiar todos los hemoderivados). La radiaciones superiores a 10 Gy, producen aplasia medular. En estos casos, se puede realizar trasplante de mdula, aunque las probabilidades de
supervivencia son escasas. Estos pacientes deben permanecer
ingresados en habitaciones individuales, preferiblemente con
medidas de aislamiento. Los criterios de ingreso en UCIP son: la
necesidad de soporte hematolgico intensivo, el paciente sangrante o con alto riesgo de sangrado, o el paciente neutropnico con sospecha de infeccin. El tratamiento consiste principalmente, en el tratamiento sustitutivo con hemoderivados. En
pacientes neutropnicos (< 500/mcL) se debe administrar factor
de estimulacin de granulocitos (G-CSF 5-10 g/kg/24 h, una
sola dosis SC o IV) y profilaxis antibitica (cefepime), antivrica
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Sndromes secundarios a radiacin aguda
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Sndrome
Dosis
Prdromos
Latencia
Enfermedad
Hematopoytico
> 0,7 Gy (> 70 rads)

(primeros sntomas
desde 0,3 Gy)
- Anorexia, nuseas, vmitos

- Aparicin entre 1 hora2 das tras radiacin
- Dura desde pocos minutos
hasta varios das
- El paciente est
asintomtico
- Descenso progresivo
de stem-cell en MO,
linfopenia, trombopenia
y neutropenia
- Dura de 1-6 semanas
- Fiebre, anorexia, decaimiento

- Progresiva pancitopenia
- Riesgo de muerte por hemorragia
o infeccin
- Mayor mortalidad con radiaciones
ms altas
- La mayora de las muertes ocurren
en meses tras la exposicin
Gastrointestinal
> 10 Gy (>1.000 rads)

(primeros sntomas
desde 6 Gy)
- Anorexia, vmitos, diarrea

y dolor abdominal
- Aparicin en las primeras
horas post-radiacin
- Dura 2 das
- El paciente est
asintomtico
- Destruccin progresiva
de stem-cell de la
mdula y de enterocitos
- Dura menos de
1 semana
- Malestar general, anorexia, diarrea

grave, deshidratacin, fiebre,
diselectrolitemia
- Muerte por infeccin, deshidratacin
o trastornos electrolticos
- Muerte en las dos primeras
semanas desde la exposicin
Cardiovascular
neurolgico
> 50 Gy (5.000 rads)

(primeros sntomas
desde 20 Gy)
- Confusin, agitacin,
nuseas, vmitos, diarrea
acuosa,disminucin
conciencia, sensacin
de quemadura en la piel
- Aparicin en primeros
minutos tras exposicin
- Dura de minutos a horas
- Mejora parcial
- Dura horas
- Diarrea acuosa, convulsiones y coma

- Se presenta a las 5-6 horas desde la
radiacin
- Muerte en los 3 primeros das
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los diferentes sndromes de de radiacin aguda. El grado de lesin

cutnea depende de la dosis de radiacin recibida. Las lesiones
por radiacin menos penetrante (radiacin alfa y beta) tienen mejor
pronstico y no suelen asociar SRA, mientras que las producidas
por radiacin penetrante (gamma, rayos x y neutrones) son ms
graves y suelen asociar SRA. Dosis de radiacin superiores a 2
Gy causan lesin cutnea. Debe sospecharse ante lesiones cutneas sin antecedente de exposicin a fuente de calor o productos qumicos. Las lesiones no suelen presentarse hasta pasados
varios das o semanas desde la radiacin, ya que las lesiones de
la fase de prdromos pueden pasar desapercibidas. Como en el
SRA, las lesiones cutneas por radiacin evolucionan en diferentes fases cuya intensidad y duracin dependen de la dosis recibida (ver Tabla adjunta). La fase de latencia en la cara, el cuello y
el trax es ms corta que en otras localizaciones.
(aciclovir) y antifngica (fluconazol), aunque no haya signos de

infeccin y hasta que se recuperen los neutrfilos.
Sndrome gastrointestinal
En la fase de prdromos aparecen rpidamente vmitos incoercibles y diarrea, que persisten pocos das. Tras una fase de latencia ms o menos corta, reaparecen los vmitos y la diarrea, que
se hace profusa con gran prdida de agua, electrolitos y protenas por heces. Esto genera: inestabilidad hemodinmica, deshidratacin, trastornos electrolticos graves y alto riesgo de sepsis
de origen intestinal. Si se sobrevive a esta fase, sobreviene una
depresin medular severa que complica mucho la evolucin. La
mayora de estos pacientes, asocian sndrome hematopoytico y
requerirn aislamiento y tratamiento de soporte intensivo en UCIP.
Sndrome cardiovascular/neurolgico
Aparece tras dosis altas de radiacin (> 30 Gy). En fase prdromos con intensos vmitos, es casi inmediato. La fase de latencia es muy corta. Posteriormente, el paciente sufre una gran inestabilidad hemodinmica con hipotensin frecuentemente refractaria, as como, sntomas neurolgicos abigarrados (temblor, ataxia, convulsiones, coma). Aunque se inicie tratamiento intensivo
la muerte del paciente es casi segura en 48-72 horas.
987
Sndrome de radiacin cutnea

La piel puede afectarse localmente o de manera generalizada si
la irradiacin es corporal, en este caso, puede acompaarse de
Manejo del paciente con radiacin cutnea

A todos los pacientes que han recibido radiacin cutnea, se
le har un rastreo inicial con contador Geiger y, si hay contaminacin cutnea, se descontaminarn como se explica en la primera parte del protocolo. Posteriormente, aunque el paciente
est asintomtico, se ingresar durante 24-48 horas para realizar hemogramas seriados y as poder estimar la dosis de radiacin recibida. Tambin se debe vigilar la aparicin de signos de
sndrome de radiacin aguda. Si pasadas 48 horas el paciente
est asintomtico y la dosis de radiacin recibida que se estima
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Valoracin y efectos de la intensidad de radiacin recibida
Grado
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Dosis
Prdromos
Latencia
Enfermedad
Recidiva
Recuperacin
Secuelas
> 2 Gy
(200 rad)
Ausente o1-2 das

post-radiacin:
eritema discreto,
picor
Sin lesiones
durante 2-5
semanas
Empieza 2-5 semanas

post-radiacin y
dura 20-30 das:
eritema, edema,
hiperpigmentacin.
A las 6-7 semanas
descamacin seca
No
Curacin completa
30-40 das despus
de la descamacin
(3-6 meses postradiacin)
Posible atrofia cutnea leve

Posible cncer de piel
dcadas despus
II
> 15 Gy
6-24 horas post(1.500 rad) radiacin.
Eritema con
sensacin de
calor/prurito
durante 1-2 das
Sin lesiones
durante 1-3
semanas
Empieza 1-3 postradiacin: eritema,

calor, edema,
hiper-pigmentacin.
En 5-6 sem. ampollas
y descamacin hmeda
10-16 semanas
post-radiacin:
vasculitis con edema
y dolor, nuevas
lceras y necrosis
La curacin depende
del tamao de las
lesiones y del nmero
de recidivas
Posible atrofia cutnea y

lceras recurrentes
Lesiones telangiectsicas
(hasta 10 aos despus).
Posible cncer de piel
III
> 40 Gy
4-24 horas post(4.000 rad) radiacin: eritema,
hormigueo y
dolor inmediatos
que duran 1-2 das
No o menos 1-2 semanas postde 2 semanas radiacin: como en II.

Se sigue de ulceraciones y dolor agudo
10-16 semanas
post-radiacin:
como en II.
Posible necrosis
Frecuentes lesiones
ulcerosas pertinaces
Posible atrofia,
depigmentacin, lceras
recurrentes y deformidades.
Lesiones por oclusin
microvascular: necrosis,
gangrena, esclerosis, linfedema. Resto como en II
IV
> 55 Gy
Minutos-horas
(5.500 rad) postexposicin:
eritema, edema,
hormigueo, dolor
No existe
No. Requiere
desbridamiento/
amputacin y
colocacin de injertos
Como en III.
Grandes deformidades
1-4 das post-radiacin: No hay porque se

como en II con mucha necrosa toda la piel
ampolla. Isquemia/
afecta
gangrena precoz (1-2
semanas), intenso dolor
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sea baja (< 2 Gy), se puede dar de alta al paciente para hacer
un estrecho seguimiento ambulatorio.
-
Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assessment following severe radiation accidents. Health Phys 1997;72 (4):
513-8.
Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure-What to Expect
and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
Notas
989
Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acute Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medicine 2004; 140: 1037-51.
www.orise.orau.gov/reacts.
www.bt.cdc.gov/radiation.
www.acr.org.
www.va.gov/emshg.
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Picaduras de insectos 208

PICADURA INSECTO
VALORACIN INICIAL
ELEVACIN AL CNIT
CORTICOIDES
NO
SIGNOS DE
ANAFILAXIA
SND.
COMPARTIMENTAL
NO
ABC.OXGENO +
MONITORIZACIN
ADRENALINA SC
CANALIZAR VA IV/IO
ANTIHISTAMNICOS IV
CORTICOIDES IV
26
Reacin
alrgica
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
IC URGENTE A CIRUGA
CARACTERSTICAS
DE LA LESIN
MEDIDAS GENERALES
NO
INSECTO
SOSPECHADO?
NO
INSECTO
IDENTIFICADO?
HIMENPTEROS DPTEROS
LEPIDPTEROS
HEMPTEROS AFANPTEROS
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
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ARCNIDOS
MIRIPODOS
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Picaduras de insectos
J.J. Menndez Suso
Valoracin inicial
Realizar una primera valoracin rpida del estado general del
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alarma como: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinmica. Confirmar el nmero de lesiones y su localizacin.
Signos de anafilaxia
Deben buscarse en la valoracin inicial signos de obstruccin
de la va area (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis,
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinmica (diaforesis, taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, disminucin del
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos, diarrea). El manejo de la anafilaxia tiene prioridad sobre cualquier otra consideracin, se describe en el protocolo n 26, Reaccin alrgica en Urgencias.
991
Sndrome compartimental
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada
disminucin o ausencia de pulso distal.
Preguntar si se tiene constancia o sospecha del insecto que
ha producido la lesin, la hora y el lugar de la picadura y, si existen antecedentes de picaduras por ese insecto, o de sensibilizacin a venenos de insecto, de alergias conocidas o de reacciones alrgicas previas (frecuencia, intensidad, duracin y desencadenantes). En la exploracin fsica interesa conocer el nmero, la localizacin y las caractersticas de las lesiones (color, agrupacin, cambios desde la picadura, dolor, picor, afectacin de
partes blandas, signos de afectacin sistmica, lesiones a distancia, etc.).
Caractersticas de las lesiones

En general, las picaduras de insectos comparten muchas caractersticas: suelen ser lesiones eritematosas, papulo-habonosas
y ms o menos pruriginosas y/o dolorosas, sin afectacin importante de tejidos profundos. Algunas caractersticas propias de
las diferentes familias de insectos:
Picaduras de abeja: se suele encontrar un aguijn de coloracin parduzca en el centro de la lesin. Generalmente, son
lesiones nicas, ms dolorosas que pruriginosas y con reac-
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cin local moderada (salvo si picaduras mltiples: nios jugando cerca de colmenas).
Picaduras de mosquitos: suelen ser lesiones mltiples, no
agrupadas, en zonas de piel expuesta, papulosas o papulo-vesiculosas, con escasa reaccin local y muy pruriginosas (lesiones de rascado/impetiginiacin).
Picaduras de pulgas y chinches: suelen producir varias picaduras en el mismo individuo, estando todas ellas caractersticamente agrupadas y, en ocasiones, con un punto hemorrgico central. Suelen afectar a zonas de piel no expuesta.
Picaduras por orugas: dan lugar a ppulas muy pruriginosas que con frecuencia, pueden adoptar la formas ms o
menos lineales, describiendo el trayecto que sigui la oruga

sobre la piel del paciente. Con una lupa suelen observarse
pequeos pelos incrustados en la piel del paciente.
Picaduras de araas: en general, no suelen ser dolorosas
en el momento de la picadura. Suelen apreciarse dos puntos de inculo en el interior de la lesin.
Medidas generales
Lavar la herida con agua y jabn y/o con antispticos. Si se aprecia aguijn retirarlo con pinzas. Cuando exista o se prevea dolor
pautar tratamiento analgsico (ibuprofeno, acetil-saliclico). Si nicamente cursan con prurito leve, pueden ser tiles los prepara-
Principio activo
Nombre comercial
Presentaciones
Dosis
Dexclorfeniramina
Polaramine
Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg

Amp. 5 mg/1ml
VO: 0,15 mg/kg/da, c/8 h. Mx. 12 mg/da

IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Mx. 5 mg/dosis
Prednisona
Dacortin, Prednisona
Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg
VO: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Prednisolona
Estilsona
Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg)
6-metilprednisolona
Urbason
Solumoderin
Amp. 8, 20, 40, 250 mg

Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
IV: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Betametasona
Betnovate, Celestoderm V
Crema
Tpico: 2-3 aplicaciones/da
Metilprednisolona
Adventan, Lexxema crem
Sol., crem., pom., ungu.
Tpico1-2 aplicaciones/da
Prednicarbato
Batmen, Peitel
Tpico1-2 aplicaciones/da
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dos comerciales con calamina (Talquistina 1 aplic./3-4 veces/da)

o amonaco (After-Bite, Calmapica). Si existe reaccin habonosa, afectacin de tejidos profundos por edema intersticial y/o prurito significativos, administrar antihistamnicos sistmicos (orales/IV)
y corticoides tpicos de potencia alta en crema. Se deben reservar los corticoides sistmicos para las picaduras con gran reaccin local y/o sntomas de afectacin sistmica o de anafilaxia,
siendo la duracin habitual del tratamiento 48-72 horas.
993
Picaduras por himenpteros (abejas, avispas y

hormigas)
Las abejas dejan el aguijn clavado, muriendo posteriormente.
En la extraccin del aguijn evitar comprimir con pinzas el extremo distal, porque puede aumentar la cantidad de veneno infiltrante. Las avispas no dejan el aguijn y no mueren cuando pican.
Lesin: generalmente, nica ppula dolorosa que se resuelve en
pocas horas. En personas sensibilizadas pueden provocar extensos edemas locales e incluso reacciones anafilcticas graves
(ms frecuentemente por avispas). En picaduras mltiples puede haber toxicidad sistmica (vmitos, diarrea, cefalea, hipertensin, convulsiones y shock). Tratamiento: medidas generales +
aplicar calor local en las primeras horas (toxinas termolbiles).
Picaduras por dpteros (mosquitos y tbanos)
Pican al hombre algunas especies de la familia Culicidae, gneros Culex, Aedes, y los Anopheles transmisores del paludismo.
Los flebotomos, moscas de las arenas o palotillas (Phlebotomus y Lutzomya) son transmisores de la leishmaniasis conocida como Kalaazar" o Botn de oriente y de una bartonelosis propia de las regiones andinas (enfermedad de carrin). Los
Simulium o mosquitos negros o mosquitos bfalo transmiten un tipo de filariasis (ceguera de los ros o de los pantanos). Causan, generalmente, varias lesiones no agrupadas en
forma de ppula urticariforme ms o menos pruriginosa. Son
poco frecuentes las reacciones graves. Tratamiento: medidas
generales. Aadir antibitico tpico si se sobreinfectan.
Picaduras por hempteros (chinches) y afanpteros (pulgas)

Suelen producir varias picaduras en el mismo individuo, estando todas ellas caractersticamente agrupadas y, en ocasiones,
con un punto hemorrgico central. Suelen afectar a zonas de
piel no expuesta. Tratamiento: medidas generales. Antibitico
tpico si se sobreinfectan.
Lepidpteros (orugas)
Generalmente, por la procesionaria del pino, entre abril y julio. Las
lesiones se producen por penetracin de los pelos venenosos. Las
lesiones suelen ser un conjunto de ppulas urticariformes muy pruriginosas que, a veces, describen figuras lineales geomtricas. Si
los pelos se inhalan producen rinitis y/o broncoespasmo. Rara vez
producen sntomas sistmicos. Tratamiento: medidas generales,
retirar los pelos de la oruga con una tira de esparadrapo.
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11 Miripodos (ciempis o escolopendras y milpis)
Rara vez producen lesiones importantes (los milpis no son venenosos), salvo la escolopendra que tiene un veneno ms potente y las lesiones asocian intensa reaccin local, en ocasiones,
con linfangitis y adenitis regional. Tratamiento: medidas generales.
994
12 Arcnidos (araas, escorpiones y garrapatas)

a) Picaduras por araas: de las 50.000 especies conocidas
solo una decena son peligrosas para el hombre, y en la Pensnsula Ibrica hay slo 3 especies peligrosas.
Araas viudas: en Europa hay varias especies Latrodectus
lugubris de Rusia, Latrodectus malmigniatus de Europa
central y Latrodectus tredecimguttatus de los pases mediterrneos entre ellos Espaa, siendo ms frecuente en
Valencia y Andaluca (en Almera entre los invernaderos). La
mortalidad por la picadura de las especies europeas es
prcticamente nula. Picadura inaparente en el momento
de la misma. Ms tarde dolor local y eritema. El cuadro clnico general se conoce como latrodectismo presentndose minutos-horas tras la picadura: dolores intensos generalizados, sensacin de ardor o escozor en palmas/plantas, calambres fasciculaciones, parestesias, espasmos
musculares intensos, priapismo, retencin urinaria, cefaleas, vmitos, sudoracin profusa y ansiedad extrema. Puede aparecer febrcula, delirio, insuficiencia renal, convulsio-
nes y fallo cardiopulmonar. Diagnstico diferencial: ttanos

e intoxicacin por estricnina. Tratamiento: analgsicos potentes; sedantes (diazepam); gluconato clcico al 10% si contracturas musculares (administrar 10 ml disueltos en salino o glucosado). Vigilar TA, nivel de conciencia y esfuerzo
respiratorio. Existe un suero antivenenoso (Antivenim Lactrodectus Mactans, MSD, USA), disponible en dos centros
en Europa (Reino Unido: National Poisons Info. Service,
London Centre, Medical Toxicology Unit. Tel: . +44-8702432241 (emergency enquiries), .+44-20-77715310
(administration); Fax: +44-20-77715309; Alemania: Giftnotruf Muenchen, Klinikum Rechts der Isar Tel: .+49-8919240; Fax: +49-89-41402467; e-mail: tox@Lrz.tum.de).
Debemos realizar profilaxis antitetnica. Los corticoides y
antihistamnicos no tienen utilidad.
Araas reclusas o pardas: pertenecen al gnero Loxosceles. Son pequeas (10-15 mm), de color marrn y con
un dibujo en forma de violn en el dorso del cefalotrax. Algunas poseen un veneno potente citotxico y
hemoltico que origina necrosis de piel, tejido celular subcutneo y msculo subyacente, que se conoce como
loxocelismo o aracnoidismo necrotizante. En las formas
severas hay fiebre alta, mialgias y anemia hemoltica intensa y progresiva con hemoglobinuria, puede llevar al fracaso renal agudo, al CID y en ocasiones al coma y a la
muerte. En el Mediterrneo y la Pennsula Ibrica vive la
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Loxosceles rufescens: su mordedura solo causa edema

local y no necrosis o muy leve. Tratamiento: lceras
pequeas (< de 2 cm de dimetro), sin progresin, desinfeccin peridica y apsitos estriles, dejando el miembro con la picadura en alto. lceras mayores se tratarn
con corticoides por va sistmica, aunque su beneficio
no ha sido demostrado.
Tarntulas: hay varias especies en la Pennsula Ibrica y
sur de Europa: Lycosa radiata, Lycosa tarentulla (L. fasciventris). Su mordedura no suele ser grave: dolorosa, con
eritema, edema, linfangitis y pequeas necrosis; en ocasiones con febrcula, nuseas y cefalea. Tratamiento: reposo del miembro afecto, hielo local, analgsico si hay dolor,
un antihistamnico en ocasiones, un corticoide intramuscular, desinfeccin de la lesin y profilaxis antitetnica.
Si hay infeccin antibiticos.
b) Picaduras por escorpiones: en la Pennsula Ibrica las
especies ms comunes son el escorpin europeo o amarillo, Buthus occitanus, conocido como alacrn, y el escorpin negro europeo o de cola amarilla. Su picadura es leve
originando un leve y fugaz dolor. La picadura del escorpin
europeo, se considera de mediana peligrosidad, origina fuerte dolor, de aparicin inmediata, con edema y ampollas equimticas en el punto de inoculacin. Puede dar cefalea, vmitos, fiebre, lipotimia y ligera disnea. Otras especies americanas y africanas, con venenos ms potentes, pueden causar
cuadros sistmicos similares a los producidos por araas

viudas y en la intoxicacin por estricnina. Tratamiento: desinfectar la herida y administrar vacuna antitetnica. Incisin
y succin de la picadura til si se efecta antes de 2-3 minutos y se sospecha de una especie peligrosa. El torniquete
puede ser til. Inmovilizar y elevar la extremidad afecta. Poner
hielo para disminuir el edema. Administrar analgsicos potentes. El gluconato clcico es til si hay espasmos. Los corticoides y antihistamnicos no parecen tener utilidad. Hay sueros antivenenosos contra las especies ms peligrosas de
otros continentes. Tambin hay otro contra el escorpin europeo (Scorpion Antivenom Twyford -North Africa-, Twyford,
Germany) disponible en centros de Reino Unido, Suiza y Alemania (las direcciones son las mismas que para el antisuero de araas viudas) que rara vez tiene indicacin, salvo en
nios de menos de 15 kg de peso o en el norte de frica,
donde tiene un veneno mas virulento.
c) Picaduras por garrapata: las garrapatas son los principales agentes transmisores de enfermedades como: las fiebres
recurrentes, enfermedad de Lyme, diversas fiebres hemorrgicas de etiologa viral, encefalitis vricas, fiebre Q, fiebres
exantemticas o manchadas como la fiebre botonosa mediterrnea. Pueden transmitir tambin turalemia, carbunco, erisipelas, piodermitis y babesiosis. En el hombre se instalan en
el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues cutneos. Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar
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una lesin macular de pocos milmetros de dimetro. Otras
veces originan picor, dolor local, equimosis y una pequea
lcera necrtica. Ciertas lesiones cutneas son caractersticas de las enfermedades transmitidas, as la mancha negra
aparece en la ricketsiosis y el eritema anular o eritema
"migrans" en la enfermedad de Lyme, una borreliosis. Tratamiento: extraer la garrapata aplicando traccin constante
hacia fuera, lo ms cerca posible de la piel, sin aplastarla y
sin hacer maniobras bruscas. Si la cabeza quedara adherida, arrancarla tambin, si es necesario con la ayuda de una
aguja estril. Otros mtodos: cubrirlas con vaselina, aceite,
esmalte de uas o aproximando una cerilla caliente.
Notas
996
-
Clark S, Camargo CA Jr. Emergency treatment and prevention of

insect-sting anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6 (4):
279-83.
Covington KB. A guide to swift recognition of dangerous arthropod
bites and stings. JAAPA 2003; 16 (7): 37-9, 42-6.
Metry DW, Hebert AA. Insect and arachnid stings, bites, infestations,
and repellents. Pediatr Ann 2000; 29 (1): 39-48.
http://entomologia.net/Picaduras.htm
www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
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Mordeduras de animales 209

MORDEDURA ANIMAL
24
Shock
NO
ESTABLE
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ESTABILIZAR
VALORAR PRUEBAS
DE IMAGEN
REVISIN, LIMPIEZA Y
DESINFECCIN HERIDA
CUERPOS EXTRAOS
LESIN MUSCULAR
Y/O ARTICULAR
VALORAR COMPROMISO
NEURO-VASCULAR
IC CIRUGA
RIESGO DE
RABIA
NO
S
CONTACTAR CON
CENTRO ANTIRRBICO
PROFILAXIS, TTANOS Y
ANTIBITICA GENERAL Y
ESPECFICA SEGN ANIMAL
997
CONTROL AMBULATORIO
COMPLETAR TTO.
NO
CRITERIOS
DE INGRESO?
INGRESO PARA CIRUGA

Y DEL DOLOR
48
Dolor
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Mordeduras de animales
E. Martnez-Ojinaga Nogal, Z. Ros Mar
998
Explorar concienzudamente de cabeza a pies. En la parte afectada anotar: color, pulsos perifricos, sensibilidad, motricidad,
traumatismos asociados. Descartar TCE asociado. Recoger
datos sobre el animal agresor (conocido, vacunas, raza, localizable en caso de necesidad, direccin del dueo, etc.).
Revisin de las heridas por mordedura
Anotar aspecto, tamao, profundidad, localizacin cercana a
zonas de riesgo (ojos, articulaciones, etc.), mecanismo de produccin, cuerpos extraos, marcas de dientes... Las mordeduras de gatos en manos pueden afectar ms fcilmente a las
pequeas articulaciones (penetrantes). En las heridas cercanas a prpados, valorar posible penetracin al globo ocular
(valoracin por oftalmlogo). La herida puede crepitar ocasionalmente, debido a la insuflacin de aire en la lesin durante el acto de la mordedura (heridas recientes). Lavar y limpiar
retirando cuerpos extraos, trozos de tejido de la ropa, etc.
Irrigacin exhaustiva con SSF y clorhexidina con jeringa desde abajo y a presin (si procede anestesia local).
Friederich + sutura primaria en heridas grandes, con desgarro y en la cara, independientemente del tiempo transcurri-
do. No suturar puntiformes, inaccesibles o clnicamente infectadas.
Criterios consulta a ciruga

Herida en cara, herida penetrante o sospechosa, sutura complicada irregular.
Profilaxis
Profilaxis de la rabia
a) Perro conocido y vacunas adecuadas (confirmar): no precisa.
b) Perro desconocido/liebres/conejos: parte al Instituto Antirrbico (C\ Montesa 22 izqda. Tel: . 91 480 13 29 y 91 480
13 28) (se encargan del seguimiento).
Mayor riesgo si mordedura de zorro o animales salvajes (murcilago), en pases sin la enfermedad bajo control (Sudamrica). Los roedores no trasmiten la rabia.
Profilaxis antibiticas
a) Profilaxis antibitica en todos los casos independientemente de que se suture.
Amoxicilina-cido clavulnico 40 mg/kg/da durante 3 das.
Posible ampliacin a 7 en funcin del tipo y evolucin de
la herida.
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Alternativas (alrgicos): clindamicina 30 mg/kg/da +

TMT/SMT 4 mg/kg/12 h o eritromicina 40 mg/kg/da (actividad reducida frente a P. Multocida) o ciprofloxacino 20
mg/kg/da.
b) Profilaxis antibitica especfica:
Clindamicina (Dalacin caps. 150 y 300 mg): 5 mg/kg/
dosis, c/6-8 h, VO (mx. 1,8 g/da) o 5-10 mg/kg/6-8 h,
IV (mx. 3 g/da).
TMT-SMT (Septrim jarabe 40/200 mg = 5 ml, comp.
20/100,80/400 y 160/800 mg): 4 mg de Trimetoprim/kg/
12 h, VO. (Mx. 320 mg/da).
Ciprofloxacino (Baycip, Cetraxal susp 500 mg/5 ml,
comp. 250,500 y 750 mg): 10-15 mg/kg, c/12 h, VO (mx.
1,5 g/da) o 5-7,5 mg/kg/12 h, IV (mx. 0,8 g/da).
Eritromicina (Pantomicina susp 250 mg/5 ml,sobres 259
mg, comp. 500mg): 30-50 mg/kg/da, c/6-8 h, VO (Mx.
2 g/da) o 20-50 mg/kg/da, c/6 h, IV (Mx. 4 g/da).
Estado vacunal
c) Profilaxis del ttanos por mordedura:

Valorar en todos los casos (ver Tabla siguiente).
Dosis de gammaglobulina antitetnica: si > 30 kg: 500 U.
Si < 30 kg: 250 U (4 U/kg). Preparados: gamma antittanos Grifols (viales 250 y 500 U/2 ml; jeringas precargadas 250 y 500 U/ml). Tetagamma P (amp. 250 U/ml y 500
U/2 ml).
Herida limpia/pequea
Vacuna
999
Azitromicina (Toraseptol, Zitromax caps 250 mg, comp.

500 mg, sobre 100,150, 200, 250,1.000 mg, susp 200
mg = 5 ml): 10 mg/kg/dosis, cada 24h, VO. (Mx. 1
g/da).
Penicilina V o Fenoximetilpenicilina (Penilevel oral caps
600.000 U, sobre 250 mg; 250 mg = 400.000U): 25-50
mg/kg/da, c/6-8 h, VO. (Mx. 3 g/da).
Amoxicilina-cido clavulnico (Augmentine susp. 100 mg/ml,
125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, sobre y comp. 250, 500 y 875
mg): 40 mg/kg/da, c/8 h, VO o 100 mg/kg/da, c/8 h, IV.
Heridas grandes/sucias
-globulina
Vacuna
-globulina en urgencias
No vacunado o desconocido < 7a: DTPa (iniciar vacunacin en C.S.)

> 7 a: Td
No precisa
Igual que en herida pequea
Vacunado (> 3 dosis)
No precisa
Td solo si > 5 a de ltima dosis
No
Td slo si han pasado ms de

10 aos desde la ltima dosis
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209
Algunas enfermedades trasmitidas por mordeduras de animal
Animal
Riesgo
Agente
Latencia
Profilaxis/tratamiento
Perro
Infeccin
S.aureus. P. multocida
Variable
Amoxi-clavulnico/clindamicina
SMT-TMT/ciprofloxacino/ eritomicina
(actividad reducida frente a P. multocida)
3 a 7 das
Gato
Infeccin > 80%

Enfermedad por araazo
de gato
P. multocida
Bartonella henselae
< 24 horas
4 a 6 semanas
(fiebre, linfadenitis)
Penicilina V 7 das
Azitromicina 3 a 5 das
Fauna marina
Transmite grmenes del agua
Polimicrobianas
Cubrir Pseudomonas
Depende
Aminoglucsidos/carbapenem
Carnvoros y caballo Igual que el perro
P. multocida
1 a 3 das
Igual que el perro excepto eritromicina

(actividad reducida frente a P. multocida)
Ardilla, conejo, liebre Tularemia
Francisella tularensis
3 a 5 das
Aminoglucsidos (gentamicina)
Rata
Fiebre estreptobacilar
Streptobacillus moniliformis
Sodoku
Spirillum minus
(sin artritis)
10 das
Tumefaccin, MEG,artritis
10 das
Tumefaccin, MEG,artritis
6 a 14 das
Hamster
Coriomeningitis linfocitaria
Arenavirus (muy rara)
Primate
Viriasis
Shigelosis
Melioidosis
Virus Herpes Poxvirus

Shigella dysenteriae
Burkholderia pseudomallei
Mayor tasa de infeccin

Abscesos
Polimicrobianas (S. aureus,

E. corrodens...)
Humano
1000
Penicilina G 7-10 das

Penicilina G 7-10 das
1 a 4 das
Segn clnica (local,
pulmonar, hematgena)
Beta-lactmicos
3 a 5 das
Igual que el perro
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Heridas extensas, compromiso hemodinmico o traumatismos
asociados severos; lesiones susceptibles de intervencin quirrgica (scalp, heridas faciales o lesin vasculo-nerviosa); problema social, signos de infeccin, fracturas asociadas.
Tratamiento para el ingreso

Antibitico (ver Tabla en punto ) + analgesia. Valorar analtica preoperatoria si ciruga inmediata (Hb/Hcto, coagulacin,
iones).
Control ambulatorio
Revisin al tercer da en Centro de Salud/Hospital segn criterio del cirujano.
Notas
1001
28/9/10
-
Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a

meta-analysis of randomised trials. Annals of Emergency Medicine
1994; 23 (3).
Dogs, cats, raccoons and bats: where is the real risk for rabies?
Annals of Emergency Medicine 2002; 39 (5).
Dog bites in Canadian children:a five years review of severity and
emergency department management. Can J Emerg Med 2005; 7
(5): 309-14.
Prevention and treatment of dog bites. Am Fam Physician 2001; 63:
1567-72,1573-4.
Urgencias en Pediatra. Mordedura de Perro. Ped rur ext 2004; 34:
319.
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Mordedura de serpiente 210

MORDEDURA DE
SERPIENTE
PREAVISO Y TRASLADO
AL HOSPITAL
MEDIDAS INICIALES
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
SE OBSERVA
EDEMA?
NO/MNIMO
LAVADO HERIDA +
ANTISPTICOS LOCALES +
RECUERDO ANTITETNICA
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENRGICO
DEL DOLOR Y LA AGITACIN
(50 mg/kg/da, VO)
2h
ANALTICA Y MONITORIZACIN
LAVADO HERIDA +
ANTISPTICOS LOCALES +
RECUERDO ANTITETNICA
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENRGICO
DEL DOLOR Y LA AGITACIN
(50 mg/kg/da, VO)
OBSERVACIN 2 HORAS
DESDE MORDEDURA
EXISTE
PROGRESIN?
SND.
COMPARTIMENTAL?
NO
ELEVACIN AL CNIT
CORTICOIDES
IC URGENTE A CIRUGA
VALORAR
GRADO ENVENAMIENTO
S PROGRESA
NO PROGRESA
NO ENVENENAMIENTO
1002
VALORAR AMPLIAR
OBSERVACIN
ALTA A DOMICILIO
CONTROL PEDITRICO
GRADO 1
CULEBRA
GRADO 2
VBORA
CULEBRA
INGRESO EN PLANTA MNIMO 24 HORAS

RE-EXPLORAR CADA 4-6 HORAS
GRADO 3
VBORA
CULEBRA
VBORA
INGRESO EN UCIP/REA (TTO. DE SOPORTE)

ANTDOTO ANTIVBORA (en la farmacia del Hospital)
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Mordedura de serpiente
J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Oliveros
1003
Atencin inicial
Inmovilizar la extremidad afecta. Tratar ansiedad/agitacin. Torniquete slo si se est lejos del centro hospitalario. Utilizar cintas de 5-10 cm de ancho, que compriman por encima del lugar
de inoculacin y que imposibiliten la circulacin venosa superficial pero no la profunda. Verificar pulso distal. Mantener mximo dos horas, aflojndolo 30 segundos cada 10 minutos. Retirar si edema/cianosis/palidez excesivas. En mordeduras sobre
cara, cabeza o cuello realizar presin sobre herida. Hielo local:
disminuye inflamacin y absorcin del veneno. La incisin y la
succin estn desaconsejadas.
Anamnesis
Tiempo desde la mordedura. Localizacin y
nmero de mordiscos. Identificacin de la serpiente si la traen.
En Espaa existen cinco serpientes venenosas:
tres vboras y dos culebras. La vbora europea
habita en Galicia, Len, cornisa Cantbrica y
Pas Vasco. La vbora spid en el Pas Vasco,
Pirineos y Catalua. La vbora hocicuda en toda
Tipos de vboras
Vipera latasti o
vbora hocicuda
Culebra
Cabeza
Pupilas y
mordeduras
Vipera aspis o
vbora spid
Vipera berus o
vbora europea
Vbora
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la Pennsula Ibrica excepto en la cornisa Cantbrica y Pirineos.
Los vipridos slo logran inyectar veneno en uno de cada dos
ataques. La gravedad de la mordedura est en relacin con la
potencia del veneno, la cantidad del mismo y el peso (ms riesgo en lactantes), patologa previa y zona de la inoculacin. El tipo
de veneno es similar en las 3 especies de vboras. Las culebras tienen los colmillos inoculadores en la parte posterior del
maxilar superior, por lo que habitualmente la mordedura no inocula veneno.
1004
Exploracin
La culebra puede no dejar seal o dejar marcas de dientes en
semicircunferencia. La vbora suele dejar marcas de dos colmillos. Segn la distancia entre stos se estima el tamao del animal y el potencial de envenenamiento: < 8 mm serpiente pequea; 8-12 mm mediana; > 12 mm grande.
Sntomas locales: dolor local inmediato y de intensidad variable. Equimosis en 15 y 30 minutos. A veces parestesias,
paresia y flictenas hemorrgicas. Si tras 20 minutos desde
la mordedura no hay edema local, la serpiente no inyect
veneno. De lo contrario, se produce gran inflamacin en la
primera hora que progresa, a veces, hasta la raz del miembro afectado. La regresin es lenta (semanas).
Sntomas generales: intensidad variable. Digestivos (vmitos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa), cardiovasculares (hipotensin, shock anafilctico o hemorrgico, arritmias),
hematolgicos (CID, hemlisis) y neurolgicos (agitacin,

disminucin de la conciencia). Las formas graves no son frecuentes, pero se pueden producir en nios de corta edad,
tras la mordedura con inyeccin intravascular de veneno o
mordedura a nivel de cabeza o cuello.
Analtica
Hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal, CPK, coagulacin con dmero D y pruebas cruzadas. Monitorizar TA, ECG
y SatO2.
Intenso edema de la extremidad con frialdad y marcada disminucin o ausencia de pulso distal.
Clasificacin clnica de las lesiones (criterios de Reid

y Persson)
No envenenamiento. Dolor leve y edema local mnimo o
ausente que no progresa en 1-2 horas. No sntomas sistmicos.
Grado 1. Envenenamiento leve: dolor, inflamacin y edema
local. Necrosis hemorrgica local. Adenitis. No sntomas sistmicos.
Grado 2. Envenenamiento moderado: progresin del edema hasta raz del miembro, con equimosis +/- vesculas
hemorrgicas, y/o sntomas sistmicos leves-moderados:
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nuseas/vmitos, ansiedad, taquicardia, hiper/hipotensin,

alteracin tiempos coagulacin, trombopenia.
Grado 3. Envenenamiento grave: edema que sobrepasa la
raz de la extremidad afectando tronco. Sntomas sistmicos graves: CID, hemlisis, rabdomiolisis, IRA, shock, coma
o convulsiones.
Antdoto por mordedura de vbora

VIPERFAV (Aventis-Pasteur). Fragmentos F(ab) de Ig equinas
antiveneno de vboras europeas (V. aspis, berus y ammodytes).
Dosis (nios y adultos): diluir el vial de 4 ml en 100 ml SSF a
pasar en 1 hora, IV. Empezar a ritmo lento (< 50 ml/h). Se puede repetir dosis cada 4-5 horas. Ms eficaz en las 6-12 primeras horas pero tambin posteriormente. Riesgo reacciones
anafilactoides (eritema, urticaria, fiebre, disnea). Raro el shock
anafilctico. Administrar bajo control estricto en UCIP.
Notas
1005
28/9/10
Bibliografa recomendadas
- Blanco JL, et al. Poisoning by viper bites in children. An Esp
Pediatr 1993; 38: 119-22.
- Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports
and literature review. Arch Emerg Med 1993; 10 (3): 239-43.
- Harry P, et al. Evaluation of intravenous immunotherapy with purified F(ab')2 fragments (Viperfav). Presse Med 1999; 28 (35): 192934.
- Karlson-Stiber C, et al. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of
Vipera berus envenoming. J Intern Med 1997; 241 (1): 53-8.
- Lopoo JB, et al. Treating the snakebitten child in North America:
a study of pit viper bites J Pediatr Surg 1988; 33:1593-5.
- Persson H, et al. A study of 136 cases of adder bite treated in Swedish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981; 210: 433-9.
- www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
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Lesiones por animales marinos 211

LESIN ANIMAL MARINO
VALORACIN INICIAL
NO
ELEVACIN AL CNIT
CORTICOIDES
SIGNOS DE
ANAFILAXIA
SND.
COMPARTIMENTAL?
OXGENO +
MONITORIZACIN
ADRENALINA SC
CANALIZAR VA IV/IO
ANTIHISTAMNICOS IV
CORTICOIDES IV
26
Reaccin
alrgica.
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
NO
IC URGENTE A CIRUGA
CARACTERSTICAS
DE LA LESIN
NO
MEDIDAS GENERALES
LAVADO HERIDA +
ANTISPTICOS
ANALGSICOS
ANTIHISTAMNICOS
CORTICOIDES TPICOS/
SISTMICOS
1006
TIPO DE
ANIMAL SOSPECHADO
NO
ANIMAL
IDENTIFICADO?
ESCOPERNAS
PEZ PIEDRA
PECES VVORA
RAYA
MEDUSAS
ERIZO
PULPO
MORENAS
CONGRIOS
MEDIDAS GENERALES
LAVADO HERIDA // ANALGSICOS // LOCIN DE CALAMINA/AMONACO
ANTIHISTAMNICOS // CORTICOIDES TPICOS/SISTMICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
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Lesiones por animales marinos

J.J. Menndez Suso
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Valoracin inicial
Realizar una primera valoracin rpida del estado general del
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alarma como: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinmica. Confirmar el nmero de lesiones y su localizacin.
Signos de anafilaxia
Deben buscarse en la valoracin inicial signos de obstruccin
de la va area (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis,
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinmica (diaforesis, taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, disminucin del
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos, diarrea). El manejo de la anafilaxia se describe en el protocolo n 26, Reaccin alrgica en Urgencias.
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada
disminucin o ausencia de pulso distal.
Preguntar si se tiene constancia o sospecha del animal que ha
producido la lesin, la hora y el lugar de la picadura y si existen
antecedentes de picaduras por ese animal o de sensibilizacin a

otros txicos/venenos, de alergias conocidas o de reacciones alrgicas previas (frecuencia, intensidad, duracin y desencadenantes). En la exploracin fsica interesa conocer el nmero, la localizacin y las caractersticas de las lesiones (color, agrupacin,
cambios desde la picadura, dolor, picor, afectacin de partes blandas, signos de afectacin sistmica, lesiones a distancia, etc.).
Caractersticas de las lesiones

Con frecuencia la vctima no ha visto el pez responsable. El rea
donde ha ocurrido nos servir de orientacin, la inspeccin de
la herida tambin.
Rayas: laceracin ms o menos profunda, con restos de
aguijn y tegumentos.
Escorpnidos y pez piedra: una, dos o varias heridas punzantes, sobre todo, en fondos rocosos o coralinos.
Pez vbora o pez araa: si el accidente tuvo lugar en un fondo arenoso o playa (con marea baja menos frecuente) de las
costas europeas y del noroeste de frica.
Medidas generales
Lavar la herida con agua y jabn y/o con antispticos. Si se aprecian espinas o aguijones retirarlos con pinzas. Sumergir la extre-
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Principio activo
Nombre comercial
Presentaciones
Dosis
Dexclorfeniramina
Polaramine
Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg

Amp. 5 mg/1 ml
VO: 0,15 mg/kg/da, c/8 h. Mx. 12 mg/da

IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Mx. 5 mg/dosis
Prednisona
Dacortin, Prednisona
Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg
Prednisolona
Estilsona
Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg)
6-metilprednisolona
Urbasn
Solumoderin
Amp. 8, 20, 40, 250 mg

Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
IV: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Betametasona
Betnovate, Celestoderm V
Crema
Tpico: 2-3 aplicaciones/da
Metilprednisolona
Adventan, Lexxema crem.
Tpico:1-2 aplicaciones/da
Prednicarbato
Batmen, Peitel
Tpico:1-2 aplicaciones/da
midad afecta durante 30-60 minutos en agua caliente (45 C) o

utilizar compresas calientes si las lesiones son en tronco, siempre que se sospeche presencia de toxinas termolbiles (abajo).
Cuando exista o se prevea dolor pautar tratamiento analgsico
(ibuprofeno, acetil-saliclico) potente (en ocasiones se requiere
infiltracin de la herida con anestsicos locales). Inmovilizar y elevar discretamente el miembro afecto. En general, el uso de antihistamnicos y corticoides no suele aportar ningn beneficio. Es
fundamental prevenir la sobreinfeccin de la herida, recomendndose el empleo de antibiticos tpicos y/o sistmicos en lesiones graves/extensas (cefalosporinas de 3 generacin, aminoglicsidos o ciprofloxacino). En lesiones sucias o anfractuosas, rea-
lizar desbridamiento quirrgico y limpieza precozmente recomendndose, en general, el cierre por segunda intencin. Revisar
inmunidad antitetnica en todos los casos. Actualmente slo existe antdoto contra el veneno del pez piedra.
Lesiones por escorpenas (cabracho, escrpora,

rascacio, gallineta)
Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen estticos para mimetizar su entorno. Poseen radios espinosos en la
aleta dorsal, plvica y anal, con gndulas venenosas. Las lesiones suelen producirse en el pie al pisarlos inconscientemente.
Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante
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horas o das, puede producir inflamacin local y se infecta con

facilidad. Tratamiento especfico: sumergir el miembro afecto en
agua tan caliente como se pueda aguantar (aprox. 45 C) durante 60-90 minutos, pues las toxinas del veneno son termolbiles.
1009
Lesiones por peces piedra

Dos especies, la Synanceja horrida en las aguas del indopacfico y Synanceja verrucosa en el Mar Rojo, frica oriental, Madagascar, islas Mauricio y Seychelles. Indistinguible de una roca
coralina. Tienen pas muy venenosas (citotoxinas y neurotoxinas) en las aletas. La lesin es muy dolorosa (riesgo de ahogamiento del baista) y se acompaa de dolor de cabeza, vmitos, espasmos intestinales, hipertensin arterial y, en ocasiones,
con: arritmias, parlisis musculares, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria. Si se sobrevive la curacin de la herida es
lenta, con frecuente abscesificacin.
Lesiones por peces vbora o Trachinus (pez vbora,
faneca brava, pez escorpin, pez araa)
Las espinas venenosas producen lesiones muy dolorosas (el
dolor dura hasta 24 horas), con disestesias, palidez, edema y
adormecimiento de la zona. El edema es progresivo, puede afectar a toda la extremidad persistiendo hasta 12 das. Las infecciones secundarias son muy frecuentes; as como, la necrosis y
la gangrena. Tratamiento especfico: sumergir el miembro afecto en agua tan caliente como se pueda aguantar sin quema-
dura (aprox. 45 C) durante 60-90 minutos, pues las toxinas del

veneno son termolbiles.
Lesiones por rayas (rayas -Raja-, pastinaca -Dasyatis-)

Las pastinacas poseen un arpn en el extremo de su cola producen lesin al clavar el extremo de la cola, aserrado y venenoso. Lesin suele ser una laceracin sangrante y dolorosa que
se edematiza y tiende a infectarse, gangrenarse y cronificarse.
A veces, aparece sudoracin, palidez, nuseas, vmitos, diarrea, hipotensin y alteraciones del ritmo cardiaco. Tratamiento
especfico: retirar la pa con sumo cuidado (al ser aserrada riesgo de producir ms lesin). Sumergir el miembro afecto en agua
caliente durante 30-60 minutos.
11 Lesiones por cnidarios (medusas, fisalias o fragata

portuguesa y anmonas)
a) Medusas: producen lesiones locales por contacto, mculopapulosas eritematosas, en ocasiones, de distribucin lineal
que causan intenso prurito y/o sensacin quemante. En ocasiones, se forman vesculas y placas necrticas. En lesiones
extensas o por varias medusas a la vez, puede existir disnea,
calambres musculares y dificultad respiratoria; as como, ansiedad, agitacin, prdida de apetito, conjuntivitis y cefalea. En
lactantes pueden aparecer ms signos de afectacin sistmica. Tratamiento especfico: lavar la zona con abundante agua
de mar o suero salino (nunca agua dulce), retirando los restos del animal que hayan podido quedar adheridos (afeitar
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con cuidado la zona con un cuchilla pudiendo ser de ayuda el
empleo de espuma de afeitar, pues fija los restos del animal).
Posteriormente, aplicar sobre la zona vinagre y administrar antihistamnicos orales y corticoides tpicos o sistmicos, segn
la gravedad de las lesiones. No estn indicados los antibiticos profilcticos.
b) Fisalias: el contacto de un nadador con los tentculos de
una fragata portuguesa origina unas sensacin quemante y
dolorosa, que puede causar shock neurgeno, con el peligro de ahogamiento, un cuadro de cardiotoxicidad y neurotoxicidad, con hipotensin, taquicardia, arritmias, calambres
musculares, dificultad respiratoria por parlisis del diafragma e incluso muerte por parada respiratoria y colapso cardiovascular. Tratamiento especfico: requieren hospitalizacin. Adems de las medidas generales administrar corticoides sistmicos y monitorizacin respiratoria y hemodinmica. El verapamil IV puede disminuir los efectos cardiotxicos de la toxina nematocstica.
1010
12 Lesiones por equinodermos (erizos de mar)

Producen una herida punzante y dolorosa al pisar las espinas,
que con frecuencia se parten y quedan enterradas en la piel, formndose en los das posteriores un granuloma de cuerpo extrao hasta que se expulsa al abrirse al exterior. Tratamiento especfico: extraccin de las espinas con pinzas sobre la piel todava
hmeda. No estn indicados antibiticos profilcticos.
13 Lesiones por cefalpodos (pulpo)

Su mordedura se reconoce por una o dos punciones muy prximas, origina escaso dolor y ligero edema. Tratamiento: limpieza con agua de mar y desinfeccin local.
14 Lesiones por mordedura de peces (morenas, congrios,
pintarrojas, serpientes de arena, pez ballesta, tiburones)
Las lesiones suelen ser mordeduras ms o menos abigarradas,
con importante componente de desgarro de los tejidos, pues al
morder mueven compulsivamente la cabeza de lado a lado. Tratamiento: limpieza y desinfeccin, desbridamiento quirrgico y
eliminacin de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos. Sutura slo de las heridas superficiales (el resto por segunda intencin). Antibioterapia profilctica en heridas extensas o con lesin
grave de partes blandas.
Bibliografa y webs recomendadas

-
Atkinson PR, Boyle A, Hartin D, McAuley D. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J.
2006; 23 (7): 503-8.
Brown TP. Diagnosis and management of injuries from dangerous
marine life. Med Gen Med 2005; 7 (3): 5.
Perkins RA, Morgan SS. Poisoning, envenomation, and trauma from
marine creatures. Am Fam Physician 2004; 69 (4): 885-90.
http://medicinasubacuatica.galeon.com/fauna.htm.
21. Urg. metab. 212-230 (1011-1092)
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URGENCIAS METABLICAS
21. Urg. metab. 212-230 (1011-1092)
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Estrategia general para la rehidratacin en Urgencias 212

PACIENTE DESHIDRATADO
ANAMESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
NO
GLUCEMIA RPIDA
SIGNOS
HIPOVOLEMIA
ABC, OXGENO,VA VENOSA

ANALTICA y MONITORIZAR
SSF 20 CC/K EN 15 min
228
Hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
NO
S
RESUELTA
GRADO
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN LEVE
O MODERADA
SSF 20 CC/K EN 15 min

DESHIDRATACIN SEVERA
VA + ANALTICA +
GLUCEMIA RPIDA
REHIDRATAR VA ORAL
214
INDICADA
CRITERIOS
REHIDRATACIN
VO
NO INDICADA
RESUELTA
NO
24
Shock
FLUIDOTERAPIA
INTRAVENOSA EMPRICA
INGRESO EN CIP
CORREGIR GOTEO SEGN

RESULTADO ANALTICA
INGRESO EN PLANTA
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Rehidrat
IV
213
Rehidrat
oral
NO
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Estrategia general para la rehidratacin en Urgencias

P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca
1013
Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimentacin, tipo de solucin de rehidratacin oral empleada, cantidad, tipo y forma de preparacin de ambas soluciones, ritmo de
administracin, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabilidad-apata, temblores, crisis convulsivas. Tener especial atencin a la duracin del cuadro, nmero, caractersticas y volumen
de las deposiciones y vmitos, ingesta y volumen de la solucin
rehidratante aceptada, prdida de peso estimada o medida desde el comienzo del proceso. Caractersticas del proceso en curso y otra patologa previa, con especial atencin a enfermedades crnicas subyacentes (cardiopatas, enfermedades respiratorias o digestivas), ya que pueden modificar el planteamiento
de las reposiciones hdricas.
Exploracin: exploracin general con especial nfasis en los signos de deshidratacin: grado de tensin de la fontanela, ojos hundidos, estado de las mucosas, presencia de pliegue cutneo,
situacin hemodinmica (color, perfusin, pulsos, relleno capilar). El peso obtenido en Urgencias es un dato importante, pero
orientativo, para estimar la prdida de peso respecto al peso normal referido por los padres. Estado neurolgico (conciencia, temblores) y sntomas de posible hipoglucemia asociada.
Signos de hipovolemia aguda

Disminucin de la TA por debajo del P3 para a edad. Taquicardia, mala perfusin, relleno capilar enlentecido (> 2 sg), alteracin del estado de conciencia. El dato relativo a oliguria (< 1
cc/kg/h) suele estar ausente en Urgencias, especialmente en
los lactantes que usan paal, donde es difcil diferenciar las
deposiciones diarreicas, de la miccin y alteracin del nivel de
conciencia.
Monitorizar ECG, tensin arterial, FC, FR, SaO2 y diuresis (valorar sonda urinaria) solo en caso necesario.
Valoracin del grado de deshidratacin (% de prdida de peso)

Leve (5% en lactantes, 3% en mayores): BEG, mucosas pastosas, sed.
Moderada (5-10% lactantes; 3-7% mayores): mucosas secas,
ojos hundidos, fontanela deprimida, signo del pliegue.
Grave: (> 10% lactantes; > 7% mayores): sntomas de deshidratacin moderada ms acentuados, signo del pliegue (sobre todo,
en lactantes) muy evidente, presencia de shock, oliguria y alteracin del nivel de conciencia.
Criterios de exclusin para rehidratacin por va oral

Inicialmente, en todos los pacientes con deshidratacin leve
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o moderada debe intentarse la rehidratacin oral, pero en
algunos casos, esto puede no estar indicado.
Criterios de exclusin para rehidratacin oral:
Deshidratacin grave (valorando los datos clnicos y analticos, que luego se comentan en el punto ).
Afectacin hemodinmica.
Sospecha de obstruccin intestinal o cuadro quirrgico
abdominal.
Afectacin del nivel de conciencia.
Situaciones que no permiten lograr un balance hdrico
positivo, tales como:
- Vmitos muy numerosos y persistentes.
- Deposiciones muy abundantes ( >10 cc/kg/h).
Rechazo de la solucin rehidratante (por el sabor, cansancio o sueo excesivo del nio).
1014
Analtica y va venosa
Hemograma, bioqumica con ionograma y glucemia, funcin
renal, gasometra y sedimento urinario. Una vez extrada la analtica, se debe deja una va permeable y se inicia la administracin IV sin esperar los resultados.
Rehidratacin intravenosa: tipo de pauta a seguir
(ver protocolo n 214, Rehidratacin)
Indicaciones de ingreso
Pacientes con afectacin del EG, neonatos, lactantes con
mala tolerancia. Todos los pacientes que han presentado
shock y/o deshidratacin grave. Pacientes con patologa de
base (renal, neurolgica, cardiaca, etc.). Dificultades de control o cumplimento del tratamiento.
-
Dalby-Payne J, Elliott E.Gastroenteritis in children. Clin Evid 2005;

13: 343-53.
Feld LG, Kaskel FJ, Schoeman MJ. The approach to fluid and electrolyte therapy in pediatrics. Adv pediatr 1988; 35: 497-535.
Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158
(5): 483-90.
Foulkes D. Lquidos y electrolitos. En: Manual Harriet Lane de pediatra. Gunn VL, Nechyba C. 16 ed. Mosby; 2003. p. 239-57.
Varios autores. Deshidratacin. En: Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Residentes hospital infantil La Paz. 4 ed. Publimed editores; 2003. p. 44-55.
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Rehidratacin oral 213

212
Estrategia
general
ANAMESIS Y
EXPLORACIN. GRADO
DE DESHIDRATACIN
NO
DESHIDRATACIN LEVE
CRITERIOS
EXCLUSIN
R.O.
GRADO
DESHIDRATACIN
CLCULO DFICT EN cc
214
Rehidrat
IV
DESHIDRATACIN
MODERADA
CLCULO DEL DFICIT EN cc
EXTRAER ANALTICA
DEJAR VA PERMEABLE
ADMINISTRAR ORAL
4-6 h APROX.
4-6 h
PASAR A PAUTA DE
REHIDRATACIN IV
INICIAR ADMINISTRACIN
SOl REHIDRATANTE ORAL
S
TOLERANCIA
ACEPTABLE
NO
CRITERIOS DE
REHIDRATACIN IV
NO CRITERIOS DE
REHIDRATACIN IV
VALORACIN
ANALTICA
6-8 h
SOL REHIDRATACIN
ORAL 6-8 h
214
Rehidrat
IV
1015
NO
ALTA CON NORMAS

CONTROL PEDITRICO
TOLERANCIA
ACEPTABLE
CRITERIOS
ALTA
NO
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213
Rehidratacin oral
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca
1016
Anamnesis
Completa, con especial atencin a: duracin del cuadro, nmero, volumen de las deposiciones y vmitos, ingesta y volumen de
la solucin rehidratante aceptada, diuresis, peso previo desnudo.
Exploracin: completa, con peso y constantes: TA, FC, prestando especial atencin a los signos de deshidratacin (mucosas,
lgrimas, pliegue), a la situacin hemodinmica (color, perfusin,
pulsos, relleno capilar) y estado neurolgico (conciencia).
Valoracin del grado deshidratacin: segn la tabla adjunta.
Criterios de exclusin para rehidratacin oral
Deshidratacin grave (valorando los datos clnicos y analticos
que luego se comentan en el punto ).
Afectacin hemodinmica.
Sospecha de obstruccin intestinal o cuadro quirrgico abdominal.
Afectacin del nivel de conciencia.
Situaciones que no permiten lograr un balance hdrico positivo, tales como:
- Vmitos muy numerosos y persistentes.
- Deposiciones muy abundantes (> 10 cc/kg/h).
Rechazo de la solucin rehidratante (por el sabor, cansancio o sueo excesivo del nio).
Clculo del dficit en volumen

A partir del grado de deshidratacin, calculando el dficit de peso
(por ejem., deshidratacin del 5% en nio de 10 kg = 500 cc de
dficit).
Analtica
En la deshidratacin leve no es necesario realizar analtica, excepto si el paciente es un nio menor de 2 aos que lleva ms de
12 h de ayuno y la ingesta previa ha sido muy escasa o presenta sntomas de hipoglucemia (decaimiento, irritabilidad, hipotermia), entonces se realizar dextrostix y gasometra capilar.
En la deshidratacin moderada o severa se realizarn: iones, gasometra, glucosa, urea, creatinina y se dejar una va permeable.
Administracin oral de solucin rehidratante

Si el nio presenta vmitos:
Valorar la administracin de un antiemtico como el ondasetrn
oral, IM o IV ( Zofrn a dosis de 0,1 mg x kg mx. 4 mg; comp.
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Valoracin clnica del grado de deshidratacin

Disminucin del peso
Grado II (moderado)
Grado III (grave)
Lactantes< 5%
Nios < 3%
Lactantes 5-10%
Nios 3-7%
Lactantes 10-15%
Nios > 7%
Shock
Nunca
No
Frecuente
Sensorio
Normal
Normal-sediento
Hipoactivo, irritable en deshidrataciones,

hipertnicas
Relleno capilar
Normal
2- 3 seg
3-4 seg
Pulso
Normal
Dbil
Filiforme
Normal en general
Normal o
Normal o +
++
+++
Normal o se insina
+ - ++
++ a +++
Normal o pastosas
Pastosa-secas
Secas-rasposas
Concentrada (> 1.020)
Concentrada-Oliguria
Oligoanuria
Fontanela
Ojos hundidos
Pliegue (solo lactantes)
Mucosa secas
Orina
1017
Grado I (leve)
de 4 y 8 mg, ampollas de 4 y 8 mg) si se pone IV se diluye en 50

cc de SSF a pasar en 15 minutos. A los 30 min, iniciar tolerancia oral, comenzar a ofrecer agua azucarada (150 cc de agua
con un sobre de azcar = 10 gramos) ofrecindole 2-5 cc cada
5-10 minutos durante 1 hora y, si no vomita, se comienza con
la rehidratacin con solucin rehidratante.
El dficit de volumen calculado: se administrar en 4-6 horas si
la deshidratacin es leve y en 6-8 horas si es moderada, se repartir en tomas cada 5-10 min.
A este dficit de volumen se aadirn las prdidas continuadas si las hubiera, calculando que una deposicin abundante de un nio menor de 2 aos es de unos 10 cc x kg de peso,
y el vmito unos 2 cc x kg de peso. En el nio mayor de 2
aos, calcular el volumen aproximado segn el tamao de la
deposicin.
Si el paciente, antes de completar todo el volumen de la rehidratacin programada, rechaza la solucin rehidratante, alternar
sta con la dieta normal.
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213
Caractersticas de la (SRO)
En la tabla adjunta se expresan la composicin ideal, que para los
pases desarrollados, recomiendan los organismos internacionales
OMS y EPSGAN, y la composicin de algunos de los preparados
comerciales que ms se adecuan a estas recomendaciones.
No son soluciones idneas los refrescos comerciales (Coca-cola,
Fanta, Seven-Up, Aquarius, etc.) pues tienen un contenido muy
bajo en Na+ (4-13 mEq/L), algunos un contenido en glucosa muy
elevado, inadecuada proporcin Gluc/Na+ y osmolaridad muy
elevada (350-870 mOsm/L).
Valoracin analtica
Aunque la rehidratacin oral se han realizado en deshidrataciones graves e incluso en hipernatrmicas, los siguientes datos
analticos, salvo casos especiales, suelen aconsejar la hidratacin IV en nuestro medio:
Hipoglucemia sintomtica o glucemia persistente < 50 mg/dl
que no se corrige tras la ingesta de lquidos azucarados;
Na+ < 128 o > 155 mEq/L,
Gasometra con pH < 7.26 y/o bicarbonato actual < 11 o
exceso de bases <-12.
Contenido hidroelectroltico de las soluciones de RO
1018
Nombre de la solucin
Na+, mEq/L
K+, mEq/L
Cl- mEq/L
Base en mEq/L
Glucosa mmol/L
OMS 2002 (Referencia)

EPSGAN (Referencia)
Sueroral hiposdico
Miltina electrolit.
Oral suero
Citorsal
Citoral
Citoral Junior Zn
Bioral Suero Baby
Isotonar
75
60
50
60
60
50
60
60
60
48
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
65
25-50
40
50
38
30
50
38
38
39
10 citrato
10
30
10 citrato
14 citrato
35 citrato
10 citrato
33 citrato
14 citrato
10
75
74-111
111 + sacarosa
90
80
278
90
90
80
DextrM + Almid
Osmolaridad
mOsm/L
Otros componentes
245
200-250
251
230
212
420
230
261
212
195
Zinc 10 mg/L
Lactobacillus
Arroz
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Tolerancia aceptable
Es frecuente que no se consiga el ritmo de rehidratacin pautado, se considerar que la tolerancia oral es aceptable, si ingiere al menos 50-75 cc/hora el nio menor de 2 aos y 100150/hora el nio mayor, siempre que no vomiten.
Si tras el inicio de la tolerancia el paciente vomita 2-3 veces en
2 horas, o si vomita una vez cuando los vmitos previos a su llegada al hospital hayan sido muy numerosos, se plantear la hidratacin IV. Valorar tambin el cansancio y sueo del nio. Adems hay que contabilizar las prdidas continuadas por heces,
pues si son muy abundantes (> 10 cc x kg x hora), pueden hacer
imposible conseguir un balance hdrico positivo, por lo que tambin habra que plantearse la rehidratacin IV.
Criterios de alta
Que el nio consiga una tolerancia aceptable y un balance hdrico positivo durante su estancia en Urgencias.
Si presentaba acidosis con pH < 7.29, CO3H < 14 o alteraciones
del Na+ < 130 o > 150 mEq/L, se realizar analtica de control a
las 4-6 horas. Si presentaba hipoglucemia, se repetir la glucemia
rpida a los 30-45 min. Estas alteraciones deben estar parcialmente corregidas al alta (pH > 7.32, CO3H > 16, Na+ entre 133150 mEq/L). Se debe pesar el paciente antes del alta.
1019
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Administrar solucin rehidratante oral, idealmente el volumen y
en el tiempo que a su ingreso se paut.
Si el nio lo rechaza, se puede alternar la solucin rehidratante

con otros alimentos de la dieta normal.
La dieta ser la habitual, exceptuando alimentos grasos o muy
azucarados. La lactancia materna no se debe interrumpir.
Se pautar dieta exenta de lactosa si la diarrea es prolongada (ms
de 7 das), o si se diagnostic intolerancia secundaria a la lactosa,
por deteccin de cuerpos reductores en heces. Si persisten deposiciones lquidas tomar adems 10 cc/kg tras cada deposicin
lquida abundante en el lactante y, segn el volumen aproximado
de la deposicin, el nio mayor. Se recomendar control por su
pediatra en 24 horas, acudiendo de nuevo a Urgencias en el caso
de vmitos persistentes o muy abundantes deposiciones.
-
lvarez Calatayud G, et al (eds). Manual de Rehidratacin oral. Murcia: Ed. Bj. SEP de la AEP; 2000.
Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs. Intravenous Rehydration
Therapy for children with gastroenteritis. A meta-analysis of Randomized Controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-90.
Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig WW.
Oral versus intravenous rehydrationdue to gastroenteritis in children.
Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004390.
Spandorfer PR, Alesandrini EA, Localio JR, Shaw KN. Solucin de
rehidratacin oral comparando con lquidos intravenosos para nios
con deshidratacinmoderada: ensayo aleatorio y controlado. Pediatr
(ed espa) 2005; 59 (2): 84-90.
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Rehidratacin intravenosa 214

SIN SHOCK
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
PESO ESTIMADO
VALORACIN DE LAS
NECESIDADES BASALES
(AGUA Y ELECTROLITOS)
VA + ANALTICA +
GLUCEMIA RPIDA
GRADO DE
DESHIDRATACACIN
(DFICIT TOTAL DE AGUA)
TIPO DE
DESHIDRATACIN
HIPOTNICA
DFICIT A
REPONER = 3/3
ISOTNICA
HIPERTNICA
DFICIT A
REPONER = 2/3
REPOSICIN
TOTAL EN 24h
DFICIT A
REPONER = 1/3
ALTA VALORACIN
CLNICA Y
RECOMENDACIONES
B
PREPARACIN
GOTEO Y ADMINISTRAR
INGRESAR CONTINUAR
REHIDRATACIN IV
VALORAR AADIR
PRDIDAS MANTENIDAS
1020
CRITERIOS DE
INGRESO
NO
4h
REEVALUACIN ANALTICA
Y EXPLORACIN TRAS 4 h
DE TRATAMIENTO IV
TOLERANCIA
ORAL
NO
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Rehidratacin intravenosa
S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio
Este protocolo solo es aplicable a los pacientes ya evaluados inicialmente, que no se encuentren en hipovolemia aguda o hayan
superado el shock.
1021
Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimentacin, tipo de solucin de rehidratacin oral empleada, cantidad, tipo y forma de preparacin de ambas soluciones, ritmo de
administracin, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabilidad-apata, temblores, crisis convulsivas.
Exploracin general con especial nfasis en: el grado de tensin
de la fontanela, ojos hundidos, estado de las mucosas. Presencia de pliegue cutneo. El peso obtenido en Urgencias es un
dato importante pero orientativo, para estimar la prdida de peso
respecto al peso normal referido por los padres.
Analtica
Hemograma, bioqumica con ionograma y glucemia, funcin
renal, gasometra. Una vez extrada la analtica, se debe dejar
una va permeable. Si la glucemia rpida < a 45 mg/dl, infundir de forma rpida suero glucosado al 10% a 5 cc/kg (equivalente a 0,5 g/kg) siguiendo luego con la pauta de rehidrata-
cin IV en 24 horas segn protocolo, pero aadiendo glucosa a la solucin final, con objeto de lograr una concentracin
de glucosa aproximadamente al 7% (aporte de glucosa a 6-8
m/kg/min).
Necesidades basales de agua y electrolitos A

Regla de Holliday: las necesidades basales son siempre iguales,
independientemente, del tipo de deshidratacin e intensidad de
la misma. Los pacientes con limitaciones renales o cardiovasculares pueden precisar una reduccin considerable de sus NB
(por ejem., anuria, oliguria, insuficiencia cardiaca, etc.).
Peso
Aporte basal
Iones
Aporte basal
1-10 kg
11-20 kg
> 20 kg
100 cc/kg/da
50 cc/kg/da
20 cc/kg/da
Sodio
Cloro
Potasio
2-3 mEq/kg/da
2-3 mEq/kg/da
1-2 mEq/kg/da
Por ejemplo: paciente de 14 kg de peso, precisa de necesidades basales de agua de 1.200 cc/24 h (100 x 10 + 50 x 4 =
1.200), este caso A = 1.200 cc
Necesidades basales de electrolitos: 14 x 2,5 = 35 mEq de sodio
(o cloro) y potasio; 14 x 1,5=21 mEq de K+.
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Con el fin de evitar la sobrecarga de sodio en pacientes de peso
elevado, debe tomarse como referencia para las NB 2 mEq/kg/da
(no pasar de GS1/3, 50 mEq/L en las NB).
Grado de deshidratacin
Se puede calcular mediante la estimacin del peso perdido (peso
actual - peso referido normal) o clnicamente, a falta de datos
objetivos respecto a la prdida de peso, mediante los datos obtenidos de la exploracin (ver Tabla).
Por cada 1% de prdida de peso (expresado en gramos) equivale a 10 cc/kg de peso.

La estimacin del grado de deshidratacin permite calcular el
volumen total del dficit de agua. En el caso del paciente de
14 kg con una deshidratacin de Grado II, su prdida sera del
7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de dficit total.
El perodo de reposicin de este dficit no es igual para todos
los tipos de deshidratacin, su ritmo depender del tipo de que
se trate = B
Valoracin clnica del grado de deshidratacin

Grado I (leve)
Grado II (moderado)
Grado III (grave)
Shock
Fontanela
Ojos hundidos
Mucosa secas
Orina
Lactantes < 5%
Nios < 3%
Nunca
Normal en gen
Normal o +
Normal o se insina
Normal o pastosas
Concentrada (> 1.020)
Lactantes 5-10%
Nios 3-7%
Nunca
Normal o
++
+- ++
Pastosa-secas
Concentrada-oliguria
Lactantes 10-15%
Nios. > 7%
Frecuente
a
+++
++ a +++
Secas-rasposas
Oligoanuria
Sensorio
Normal
Normal-sediento
Hipoactivo
Irritable en deshidrataciones hipertnicas
Dficit estimado de agua

por kg peso
Lactantes: 50 cc/kg o menos

Nios: 30 cc/kg
Lactantes: 50-100 cc/kg

Nios: 30-70 cc/kg
Lactantes: 100-150 cc/kg

Nios: 70-100 cc/kg
Disminucin del peso
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Tipo de deshidratacin
Diferencias entre deshidratacin extracelular/intracelular
Deshidratacin
extracelular
Deshidratacin
intracelular
Datos
clnicos
Deshidratacin
extracelular (clnica)
Deshidratacin
intracelular (clnica)
Isotnica
Hipotnica
Hipertnica
Edad
Ms en lactantes pero
afecta a cualquiera
Frecuente (TA dism)
Disminuida
Presentes
Presente e intenso
S
Concentrada y escasa
++
Decado, algo irritable
Preferentemente lactante
pequeo
Nunca (TA Normal)
Normal
No
No
Rasposas
Diuresis mantenida
++++
Muy irritable. Llanto-grito
neurolgico. Temblores
Las deshidrataciones se dividen bsicamente en dos

tipos:
a) Deshidratacin extracelular, que afecta preferentemente al espacio intersticial y vascular (shock en
casos severos). A su vez, las deshidrataciones
extracelulares se subdividen en:
Isotnica: prdidas proporcionadas de agua y
electrolitos, resultando ionograma normal.
Hipotnica: prdidas de agua inferiores a electrolitos, resultando hipoosmolaridad e hiponatremia.
b) Deshidratacin intracelular (o hipertnica) que afecta, sobre todo, al espacio intracelular, pero muy
poco al intersticial y vascular. La deshidratacin
hipertnica (prdidas de agua superiores a las de
electrolitos, resultando hiperosmolaridad plasmtica e hipernatremia) afecta preferentemente al espacio intracelular.
El diagnstico entre extracelular vs. intracelular (ver
Tabla) se puede hacer solo con datos clnicos, mien-
Shock
Fontanela
Ojos hundidos
Mucosa secas
Orina
Sed
Sensorio
Datos clnicos
analticos
Osmolaridad
Fiebre
Na+
ClKaliemia
Glucemia
Urea
pH
Ritmo reposicin
del dficit para 24 h
Deshidratacin
extracelular
Hipotnica
(> 280)
(< 130)
Normal*
Normal
Alta
Acidosis +/+++
3/3 (100%)
(Total 24 h)
Isotnica
Normal
Normal
Normal*
Normal
Normal
Alta
Acidosis ++/++++
2/3
(Total 36 h)
Deshidratacin
intracelular
Hipertnica
(> 310)
Frecuente
- (> 150)
-
(> 5)
-
Acidosis ++/++++
1/3
(Total 72 h)
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214
tras que su clasificacin isotnica-hipotnica-hipertnica precisa de datos analticos. Pueden existir formas mixtas (EC/IC),
es decir, con pliegue, ojos hundidos, etc., acompaadas de
osmolaridad elevada e hipernatremia
*Cualquier deshidratacin hiponatrmica en un lactante pequeo con hipercaliemia, incluso con arritmias por esta causa, es
muy sospechosa de hiperplasia suprarrenal.
1024
Reposicin del dficit de agua (= B ): sobre el total estimado en el punto .

Deshidratacin hipotnica:
Reponer el 100%, esto es 3/3 en las primeras 24 h. Por ejemplo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidratacin
de Grado III, con una prdida estimada del 7% (14.000 x 7/100)
= 980 cc de dficit total de agua, reponer 980 (100%).
En pacientes muy pequeos con deshidratacin hipotnica
de GIII que precisan elevados volmenes de lquidos, debe
vigilarse muy estrechamente la tolerancia al volumen y reponer inicialmente solo 2/3 del dficit.
Deshidratacin isotnica:
A partir del Grado III (para Grados I y II se repone el 100%),
reponer el 75%, esto es 2/3 en las primeras 24 h y, el resto
(1/3) en las siguientes 12 h, es decir 36 h en total. Por ejemplo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidratacin de Grado III con una prdida estimada del 7% (14.000
x 7/100) = 980 cc de dficit. Reponer 650 cc el primer da
y 330 cc en el siguiente. En el Grado I se puede reponer

en 24 h.
Deshidratacin hipertnica:
Reponer el 33%, esto es 1/3 en las primeras 24 h, alcanzando la reposicin completa al tercer da. En el caso del paciente de 14 kg con una deshidratacin de Grado III con una prdida estimada del 7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de dficit,
reponer 320 cc el primer da. En casos muy severos, en la
fase inicial, deben tambin limitarse el aporte de las necesidades basales, administrando solo 2/3 de las mismas.
Reposicin del dficit de electrolitos (= B ): tomando como

base el dficit de agua anteriormente calculado, se calcula ahora
el dficit de electrolitos. Los mEq que estn referidos a 100 cc de
agua perdida, son diferentes segn el tipo de deshidratacin.
Por ejemplo: si finalmente, el primer da se van a reponer 650 cc
(2/3 de 980), en el caso de que se trate de una deshidratacin
isotnica, correspondera reponer sodio (o cloro): (650/100) x
9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq.
Deshidratacin
tipo
Hipotnica
Isotnica
Hipertnica
Dficit electroltico estimado

mEq/100 cc de dficit de agua
K+
ClNa+
10-12
8-10
2-4
5
5
1,5
10-12
8-10
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Reposicin total para 24 (= A + B ): incluye las necesidades

basales (agua y electrolitos), junto con la reposicin del dficit
(ajustado al tipo de deshidratacin).
Concepto*
A N. basales
B Dficit (2/3)
1.200 cc
650 cc
35
58
21
32
35
58
Preparacin del goteo

Ahora es necesario reconvertir el conjunto de agua y electrolitos
(basales + dficit), correspondiente a las 24 h, en un goteo estndar.
Por ejemplo: en el caso del paciente anterior de 14 kg de peso
que precisa de necesidades basales de agua 1.200 cc/24 h (100
x 10 + 50 x 4 = 1.200), este caso A = 1.200 cc y necesidades
basales de electrolitos: 14 x 2,5= 35 mEq de sodio y cloro; 14
x 1,5 = 21 mEq de K.
Si finalmente, el primer da se van a reponer el dficit ( B ) 650
cc (2/3 del total de 980) de agua, en el caso de una deshidratacin isotnica. Correspondera reponer sodio (o cloro): (650/100)
x 9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq.
Por lo tanto, necesitamos administrar el total expresado en la
TOTAL para 24 h*
1.850 cc
93
53
93
Agua
Na+ (mEq) K+ (mEq) Cl- (mEq)
tabla* en forma de goteo, que traducido a 1 litro (1.000 cc) supone 50 mEq/L de Na+ y Cl-, siendo el preparado ms apropiado
en este caso el glucosalino 1/3 (GS1/3 = 2 partes de suero glucosado isotnico al 5% y 1 parte de salino fisiolgico), que es el
goteo estndar ms prximo a nuestras necesidades. De forma emprica puede asumirse hasta tener datos analticos concretos, que los menores de 15 kg precisarn glucosalino 1/5 y
los mayores de 15 kg GS 1/3.
Para la eleccin del tipo de suero, los ajustes pueden ser aproximados por ejem., si precisamos un aporte de 37 mEq/L, puede utilizarse el GS 1/5 (GS1/5 = 4 partes de suero glucosado isotnico
al 5% y 1 parte de salino fisiolgico) que contiene 30 mEq/L de
Composicin electroltica de diferentes sueros preparados

Iones\sueros
1025
GS 1/5
GS 1/3
GS 1/2 SF (0,9%)
S 3%
S 20%
S 1M
GR 50
GB 1/5
GB1/3
GB1/2
BIC 1/6
Na (mEq/L)
30
51
77
154
513
3.400
G (g/L)
40
33
25
Bic (mEq/L)
S: Salino; SF: Salino fisiolgico; GS: Glucosalino; GB: Glucobicarbonatado.
1.000
500
33
40
33
55
33
55
83
25
83
167
167
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sodio. En caso de acidosis (ver ms adelante), puede sustituirse el
anin cloro por bicarbonato (bicarbonato de sodio), en este caso
se emplearn glucobicarbonados, a los que se puede aplicar la misma argumentacin respecto al sodio que en el caso anterior.
Velocidad de infusin: se obtiene de dividir el volumen previsto para 24 h:
Velocidad de infusin = volumen previsto/24 = cc/h
Correlacin de la acidosis
Exceso
de bases
1-2 h
6h
< -9
No corregir
-9 a -12
Corregir 1/3 como

suero Glucobicarbonatado (1/3,
1/5 etc.) en vez del
S. previsto para la
deshidratacin
Corregir 1/3 como
suero bicarbonatado 1/6M
Continuar con el
glucosalino
previsto en el
programa de
rehidratacin
No corregir el
resto
Corregir el 2
tercio con suero
Glucobicarbo
natado (1/3,
1/5 etc.)
Realizar pH y
continuar segn
resultado
-12 a -17
-18 a -20
1026
Aportes de potasio: el potasio debe administrarse (diluido en

el goteo) siempre una vez iniciada la diuresis. Nunca sin diluir por
va IV. En pacientes sin monitorizar, no deben sobrepasarse los
40 mEq/L en la concentracin de la infusin y, se precisa vigilancia y monitorizacin del ECG a partir de esta cifra. En ningn
caso, se debe sobrepasar la velocidad de administracin de 0,3
mEq/kg/hora. Para iniciar el tratamiento con potasio parenteral,
no es necesario esperar a la primera miccin, pero debe controlarse que el paciente mantiene diuresis y, en caso de duda,
abstenerse hasta confirmarlo.
Situaciones especiales:
Acidosis, clculo del dficit de bicarbonato:
Para calcular el dficit total de bicarbonato se utiliza la frmula
de Astrup:
Dficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3H-
Corregir la mirtad del Continuar con suero Realizar pH y

dficit como suero Glucobicarbonatado continuar segn
bicarbonatado 1/6M (1/3, 1/5 etc.)
resultados
Del total obtenido, se corrige ms o menos en funcin del grado,

pero no debe efectuarse nunca una correccin del 100% (en general basta solo con 1/3) porque se produce sobrecorreccin (alcalosis), ya que los mecanismos homeostticos (hiperventilacin y sntesis de CO3H-) continan su accin correctora durante 4-6 h ms.
Correccin de la cidosis metablica.
Los grados pequeos de acidosis (EB < -9) no precisan correccin, basta con el programa de rehidratacin adecuada.
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Los grados moderados (EB = -9 a -12) se corrigen administrando el primer tercio del dficit total con glucobicarbonatado (1/3 1/5 en funcin de la necesidad de sodio),
continuando con glucosalino y controlando la evolucin del
pH.
Los grados intensos (EB = -12 a -17) se corrigen administrando el primer tercio del dficit total con bicarbonatado 1/6
M (6 cc =1 mEq) en 1-2 h. El segundo tercio del dficit se
corrige con glucobicarbonatado (1/3 1/5 en funcin de
la necesidad de sodio), continuando con glucosalino previa realizacin de pH.
Los grados severos (EB = -18 a -20) se corrigen administrando bicarbonato 1/6 M (6 cc =1 mEq) para corregir el 50%
del dficit total inicialmente 1-2 h. El segundo tercio del dficit se corrige con glucobicarbonatado (1/3 1/5 en funcin
de la necesidad de sodio), continuando con glucosalino previa realizacin de pH.
En cualquiera de los casos, la correccin debe parar cuando se
alcanza un pH de 7.25, a no ser que las prdidas mantenidas
de bicarbonato sean importantes y continuadas. Al corregir la
acidosis no debe olvidarse reponer el calcio inico, administrando gluconato clcico IV lento (1-2 cc/kg al da dividido en 3-4
dosis).
1027
Hiponatremia aguda
La hiponatremia sintomtica debe ser considerada una verdadera emergencia (ver protocolo n 221, Hiponatremia), una vez
alcanzadas cifras aceptables debe orientarse como una deshidratacin hipotnica, evitando la brusca reposicin del dficit.
sta debe ser ms lenta, cuanto ms tiempo haya tardado en
instaurarse. Los pacientes con hiponatremia crnica, pueden
tolerar cifras de sodio sorprendentemente bajas, no debe intentarse la normalizacin inicial de las cifras.
Pacientes con afectacin del estado general, con o sin shock, en
general Grado II y III. Neonatos y lactantes con mala tolerancia.
Patologa de base asociada (cardiovascular, renal y neurolgica).
Prdidas mantenidas
Inicialmente no se corrigen, pero si stas fuesen masivas deben
ser tenidas en cuenta a partir de las primeras 6-12 h, reponiendo en este caso volumen por volumen (segn balances) de una
solucin preparada con el tipo de suero que posea la concentracin similar al tipo de fluido perdido (pueden consultarse tablas
con las concentraciones adecuadas para diversos fluidos corporales o enviar muestra para su anlisis al laboratorio).
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Preparados
1 mEq en x cc
1 cc = x mEq
SSF (0,9%)
1 mEq = 6,4 cc
1 cc = 0,15 mEq
S. Salino 10%
1 mEq = 0,15 cc
1 cc = 1,7 mEq
S. Salino 20%
1 mEq = 0,29 cc
1 cc = 3,4 mEq
Bicarbonato 1M
1 mEq = 1cc
1 cc = 1 mEq
Acetato potsico 1M *
1 mEq = 1cc
1 cc = 1 mEq
Cloruro clcio 10%*

Gluconato ccico 10%
1 cc = 1 mEq
1 ml = 9 mg
1 mEq = 1 cc
5 cc = 1 mEq
* No administrar IV directo, emplear siempre diluido en el goteo.
Notas
1028
Algunos datos de inters

Para soluciones hidroelectrolticas:
1 cc = 20 gotas.
1 cc = 60 microgotas (del sistema de microgoteo peditrico).
1 gota = 3 microgotas.
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Debut diabtico 215

SOSPECHA CLNICA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ESTABLE?
DISMINUCIN DE
CONCIENCIA
MANITOL 20% 0,5 g/kg IV
HIPOTENSIN/SHOCK
SSF/BICAR 1/6 10-20 ml/kg,IV
NO
UCIP
24
Shock
GLUCEMIA
CAPILAR?
CONSIDERAR
OTRO DIAGNOSTICADO
200
> 200
NO
VA VENOSA ANALTICA
< ++
< 0,6 mmol/L
CETONURIA
CETONEMIA
TOLERANCIA
ORAL
++
0,6 mmol/L
CONFIRMAR
CETOACIDOSIS
> 10 mEq/L
BICARBONATO
EN PLASMA
NO
< 10 mEq/L
CETOACIDOSIS GRAVE
INGRESO PLANTA
INSULINA
RPIDA + ANLOGO DE
ACCIN LENTA/INTERMEDIA
1029
INGRESO EN PLANTA
GOTEO CON INSULINA
TOLERANCIA
NO
INGRESO EN UCIP
INGRESO PLANTA
INSULINA RPIDA
INGRESO EN PLANTA
GOTEO CON INSULINA
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Debut diabtico
L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado
1030
Sospecha clnica
Sntomas cardinales: poliuria, polidipsia y polifagia. Otros: anorexia, adelgazamiento, vmitos, dolor abdominal, decaimiento,
deshidratacin, taquipnea, aliento cetsico, alteracin del nivel
de conciencia.
Inicio e intensidad de los sntomas cardinales. Buscar desencadenantes: infecciones, estrs, corticoides, ciruga, traumatismos. Antecedentes familiares de diabetes o enfermedades autoinmunes. En
la exploracin, valorar: grado de deshidratacin (7-10% en la cetoacidosis), signos de acidosis (taquipnea, Kussmaul) o de gravedad (inestabilidad hemodinmica, disminucin del nivel de conciencia o focalidad neurolgica), signos de infeccin acompaante. Monitorizar peridicamente FC, FR, TA, SatO2, temperatura y diuresis.
Complicaciones graves del debut diabtico

a) Paciente en shock: se presenta en casos de deshidratacin/
acidosis graves. El tratamiento inicial debe ser la expansin de la volemia con cristaloides (salino fisiolgico a 20
ml/kg si pH > 7 o bicarbonato 1/6 Molar si pH < 7), precisando ingreso inmediato en UCIP.
b) Disminucin del nivel de conciencia: las causas pueden ser

varias. Si no se ha iniciado tratamiento, generalmente, es consecuencia de neuroglucopenia, acidemia y/o shock. En este
caso, lo indicado es iniciar urgentemente la reposicin hdrica y el tratamiento con insulina. Si se ha iniciado tratamiento, el empeoramiento en el nivel de conciencia es un signo
de alarma y puede indicar edema cerebral, especialmente en
nios pequeos cuando la correccin de la deshidratacin o
el descenso de la glucemia es demasiado rpido (evitar aportes lquidos superiores a 4 L/m2/da, o descensos de glucemia > 100 mg/dl por hora). El tratamiento de esta situacin
es disminuir el ritmo de aporte de lquidos y/o evitar el descenso rpido de glucemia, aadiendo ms glucosa a los sueros, junto con medidas antiedema cerebral en los casos ms
graves (Manitol 20%: bolos de 0,5 g/kg, IV).
Analtica
Solicitar hemograma, bioqumica con iones, fsforo, magnesio y
funcin renal, PCR, osmolaridad y gasometra. En el debut diabtico suele existir leucocitosis con linfopenia y eosinopenia (sin que
sea indicativo de infeccin); pseudohiponatremia (corregir 1,6 mEq/L
de Na por cada 100 mg/dl de glucemia superior a 100; por ejem.,
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glucemia 400 mg/dl y Na 130; Na corregido 134,8 mEq/L); falsa

elevacin de creatinina por artefacto con cuerpos cetnicos; aumento frecuente de amilasa (sin indicar alteracin pancretica-intestinal).
Tratamiento del debut diabtico con cetonuria escasa

que tolera
El tratamiento no es urgente. Se elegir un pauta de insulina
de 2-3 pinchazos al da. Para empezar el tratamiento se esperar hasta las 9:00-14:00 o hasta las 21:00 h.
Insulinoterapia: mezcla de insulina ultrarrpida y anlogo de
accin lenta o insulina intermedia subcutnea. Clculo de las
dosis de insulina y distribucin: ver Tabla.
Valorar la posibilidad de administrar Apidra (Glulisina) como
insulina ultrarrpida en los mayores de 10 aos.
Dieta: 1 racin equivale a 10 gramos de hidratos de carbono.
Clculo del nmero de raciones diarias: 10 + edad en aos del
paciente. stas se deben distribuir en 6 comidas. Las horas de
Edad
Dosis diaria Pauta
< 6 aos
0,5 UI/kg
6-12 aos 0,66 UI/kg
> 12 aos 0,75 UI/kg
De: 1/3 dosis diaria como ins rpida o ultrarrpida

(UR)
Co: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
Ce: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
60% de la dosis diaria como Detemir: 50% en De
y 50% en Ce
40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
en Co y 1/3 en Ce
60% de la dosis diaria como Glargina: dosis
completa en De
40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
en Co y 1/3 en Ce
las comidas y la distribucin de las raciones diarias en cada

una de ellas, se recoge en la tabla adjunta. En el hospital La
Paz existen tres dietas para diabticos pre-elaboradas: D1 (14
raciones), D2 (18 raciones), D3 (22 raciones), a las que se aa-
Insulinas: tipos y perfiles

Tipo y administracin
1031
Ultrarrpida (SC o IV)

Rpida o regular (SC o IV)
Intermedia (slo SC)
Lenta (slo SC):
- Detemir
- Glargina
Incio de accin
Pico de accin
Duracin
10 min
30-60 min
1-2 horas
30-70 min
1-3 horas
3-6 horas
2,5-3 horas
5-6 horas
8-12 horas
Novorapid, Humalog, Apidra

Actrapid, Humulina regular
Insulatard, Humulina NPH
Nombre comercial
1,5-2 horas
1,5 horas
No tiene pico
6-8 horas (mnimo)
12-24 horas
22-24 horas
Levemir
Lantus
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1032
den o se quitan raciones, segn las necesiMedia

Media
dades del nio, indicando nmero de racio- Tipo
Desayuno maana
Comida
Merienda Cena
noche
nes totales (ejemplo: D2 + 1 =19 raciones, Tto. con insulina
20%
10%
30%
10%
25%
5%
para un nio de 9 aos). La distribucin de intermedia
raciones, para cada una de estas tres dietas, Tto. con anlogo
25%
5%
35%
5%
25%
Segn
se adjunta en la siguiente tabla.
de accin lenta
DXT*
Instrucciones para enfermera de planta:
*Si DXT < 100 mg/dl: una racin, si DXT 100-150 mg/dl: media racin y si DXT > 150 mg/dl: no dar
Hacer DXT antes de: De, Mm, Co, Me, Ce, racin.
Mn, 3:00 a.m., y si hay sntomas de hipo Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
glucemia.
SSF (Si DXT > 300).
Hacer tira reactiva de orina por miccin (si cetnicos > ++)
A cada frasco de 250 ml de suero Glucosalino 1/5 o SSF,
o una-dos veces al da (si cetnicos ++).
se le aadir insulina rpida (Actrapid) en funcin de la edad
Pauta de modificacin de raciones/insulina:
y de la glucemia capilar, que se determinar cada 2 horas.
- Si DXT en media maana o merienda > 250 (> 300 en >
Ver pauta descrita en tabla adjunta. El objetivo es mantener
4 aos) quitar 1 racin (1/2 racin en <4 aos).
glucemia entre 120-180 mg/dl (ver Tabla pg. siguiente).
- Si DXT en medianoche > 250 (> 300 en > 4 aos) no dar
Aadir tambin al suero base acetato potsico 1M (4 ml por
racin.
cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
- Si DXT en media noche < 80 (< 100 en < 4 aos) dar 1
Pautar calcio en bolos: Gluconato clcico al 10%: 0,1-0,2
racin ms (1/2 racin en < 4 aos).
ml/kg/6 horas, IV.
- Si DXT a las 3:00 a.m. < 80 (< 100 en < 4 aos) dar 1
Ritmo del suero: necesidades basales + 1/2 del dficit calcuracin de leche.
lado (calcular deshidratacin 3-5% si DXT > 300)+ el exceso
Tratamiento del debut diabtico con cetonuria escasa
de diuresis (la diuresis que exceda de 2 ml/kg/h).
que no tolera
Por ejem., nio de 10 kg, 5% deshidratacin y diuresis en las
Se pautar fluidoterapia insulnica hasta que el paciente vuelva
ltimas 4 horas de 4 ml/kg/h. Necesidades diarias de lquidos =
a tolerar.
basales (1.000 ml) + 1/2 deshidratacin (500 ml/2) + exceso de
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diuresis (2 x 10 x 24) = 1.730

ml/da. Ritmo suero = 72 ml/h.
Una vez en la planta, se realizaGlucemia
> 5 aos 5 aos
rn controles de glucemia cada
< 80
0 UI
0 UI
2 horas, modificando la cantidad
80-120
2
0
de insulina rpida en el goteo,
120-180
3
1
segn la pauta descrita en la
180-200
4
2
tabla adjunta. En caso de no
200-300
5
3
modificarse la cantidad de insu300-400
7
4
lina, el suero se renovar cada 6
> 400
8
5
h. Tambin se realizarn controles de pH e iones cada 4-6 h.
Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de conciencia, glucemias estables), se prueba tolerancia oral (agua, suero
oral). Una vez asegurada la tolerancia se administra, a la hora correspondiente, la dosis calculada de insulina y las raciones de alimento que correspondan, segn se describe en el punto . A la media
hora del inicio de la ingesta, se suspende el goteo con insulina.
Diagnstico diferencial de la hiperglucemia
Unidades de insulina rpida en

el goteo IV segn glucemia
1033
Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica

Deben cumplirse todos: glucemia > 300 mg/dl, pH < 7,25,
bicarbonato < 15 mmHg, cetonuria > ++, glucosuria.
Adems de los sealados en la tabla: intoxicacin por etanol, acidemia isovalrica, acidemia metilmalnica, Sd. de Reye, sepsis.
Hiperglucemia Glucosuria Cetonuria Acidemia

Cetoacidosis
diabtica
Debut diabtico
sin cetoacidosis
Hiperglucemia
de estrs
Coma hiperosmolar
Encefalitis/
meningitis
Intoxicacin
saliclica
Deshidratacin
hiperosmolar
Tubulopata
renal
+++
+++
+++
+++
++
++
+/++
+/++
+/++
-/+
-/+
-/+
+
+
-/+
-/+
-/+
-
+
-/+
-/+
++/+++
-/+
+/++
+/+++
Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico con

bicarbonato > 10 mEq/L que tolera
El tratamiento es urgente. Se elegir un pauta de insulina rpida de 4 pinchazos al da (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Para empezar el tratamiento, se esperar a una de las 4 horas del da en
que se administra la insulina.
Insulinoterapia: pauta de insulina rpida subcutnea. La dosis
de insulina rpida es: 0,25 U/kg de peso/dosis cada 6 horas
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SC, 30 minutos antes de las comidas. La dosis de las 3:00

a.m. slo se administrar si DXT> 150 mg/dl, se administra 1 UI menos de la calculada para el resto de las dosis del
da y, adems, se debe ingerir 1 racin de leche (200 ml),
siempre que se administre. Si DXT a las 3:00 a.m. es < 150
mg/dl, no se inyecta insulina ni se da racin.
Dieta: igual que en el punto de este protocolo. Adems el
paciente deber guardar reposo en cama, se suprimirn las
grasas y la dieta ser pobre en protenas hasta que la cetonuria sea < ++ y/o la cetonemia sea < 0,6 mmol/L.
Instrucciones para enfermera de planta: igual que en el punto de este protocolo. Adems, determinar pH e iones a
las 12-24 horas del primer control.
utilizar en su lugar bicarbonato 1/6 M, si el pH es < 7) y se iniciar insulina rpida en perfusin continua a la dosis de 0,1
U/kg/h. Preparacin de la perfusin: diluir en 100 ml de SSF,
tantas unidades de insulina rpida como kilos pese el paciente. Con esta dilucin 10 ml/h = 0,1 U/kg/h. Tras administrar
el bolo inicial de SSF, se calcularn los aportes lquidos para
las siguientes 24 horas de la siguiente manera: necesidades
basales + 1/2 del dficit de lquidos calculado para el % de
deshidratacin + el exceso de diuresis (ver punto ). Mientras
la glucemia sea superior a 300 mg/dl se utilizar SSF como
suero, cuando sea < 300 mg/dl se utilizarn sueros glucosalinos (1/5 habitualmente).
Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico con

bicarbonato >10 mEq/L que no tolera
Se pautar fluidoterapia insulnica hasta que el paciente vuelva
a tolerar (utilizar la misma pauta descrita en el punto de este
protocolo). Cuando el paciente tolere, se iniciar pauta de insulina rpida de 4 pinchazos al da, como se describe en punto
de este protocolo.
1034
11 Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico grave

(bicarbonato <10 mEq/L)
Requiere ingreso urgente y manejo en UCIP. Como medidas
iniciales se administrar 10-20 ml/kg de SSF en 30 minutos (se
Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adolescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
of Health and Ageing; 2005.
Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus
(ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis).
Etiology, physiopathology, diagnosis, emergency treatment of
ketoacidosis with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 44350.
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Hipoglucemia en diabtico conocido 216

SNTOMAS HIPOGLUCEMIA
Y/O DTX < 60 mg/dl
TOLERANCIA y/o NIVEL

CONCIENCIA
BUENA TOLERANCIA Y/O

NO ALTERACIN DEL NIVEL
DE CONCIENCIA
MALA TOLERANCIA
Y/O OBNUBILACIN
MEDIDAS GENERALES
DAR 1 RACIN DE HHCC

DE ABSORCIN RPIDA
15 min
1 DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN, DTX

A LOS 10-15 MIN, DTX
GLUCEMIA
RPIDA
RESPONDE (> 60)
15 min
NO RESPONDE (< 60)

2 RACIN de HHCC
RESPONDE (> 60)
GLUCEMIA
RPIDA
NO RESPONDE (< 60)

2 DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN DTX

15 min
A LOS 10-15 min, DTX

15 min
GLUCEMIA
RPIDA
RESPONDE (> 60)
RESPONDE (> 80)
OBSERVACIN 1-2 h
EN URGENCIAS
NO
1035
ALTA A DOMICILIO
NUEVA
HIPOGLUCEMIA
NO RESPONDE (< 60)

GLUCEMIA
RPIDA
NO RESPONDE (< 80)

S
GLUCAGN IM/IV/SC
INGRESO EN
ENDOCRINOLOGA
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216
Hipoglucemia en diabtico conocido
Sntomas de hipoglucemia en neonatos o lactantes

y nios mayores
Neonato
Llanto anormal
Palidez
Taquipea, taquicardia
Temblor/nerviosismo
Irritabilidad, apata/letargia
Hipotona/flaccidez
Dificultad alimentacin
Apnea/cianosis
Convulsiones/coma
Equivalencia: 1 racin de HHCC (= 10 g de hidratos de carbono): 100 cc de zumo o 10 g de azcar.
Valoracin del alta: imprescindible haber asegurado tolerancia oral.
Medidas generales: monitorizacin. Por va perifrica, suero

glucosado al 10% (10 g de glucosa/100 ml) al ritmo necesario
para 4-6 mg/kg/min.
Administracin de glucosa IV: en nios < 20 kg: 5 cc/kg/dosis

de suero glucosado al 10%, en 10-15 min. En > 20 kg: glucosmn R50 1 cc/kg + SSF 2 cc/kg, en 15 minutos. Con ello aportamos 0,5 g/kg de glucosa.
Si tras la primera dosis no
remonta la hipoglucemia,
Glucemia
> 5 aos 5 aos
puede repetirse la dosis.
Administracin de glucagn: menores de 20 kg:

0,5 mg; mayor de 20 kg: 1
mg. Puede administrarse
va IV, SC o IM (1 ampolla =
1 mg = 1 ml).
Lactante/nio mayor
Leve: palidez/sudoracin/nuseas/vmitos/hambre, dolor abdominal/
sensacin de debilidad/temblor
Moderada: visin borrosa/irritabilidad/apata/alteracin comportamiento/
cefalea
Grave: confusin mental/convulsiones/coma/xitus
Nocturna: hipersudoracin/terrores nocturnos/cefalea matutina
1036
< 80
80-120
120-180
180-200
200-300
300-400
> 400
0 UI
2
3
4
5
7
8
0 UI
0
1
2
3
4
5
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Instrucciones al ingreso
Si tolera adecuadamente, dieta y pauta de insulina habituales.
Si no tolera, suero glucosado al 10% hasta mantener glucemia
> 80 mg/dl y posteriormente, hasta tolerancia adecuada, glucosalino 1/5 con insulina rpida:
Insulina rpida a aadir por cada 250 cc de goteo (Tabla
adjunta):
- Aadir acetato potsico 1M (4 cc por cada 250 cc de goteo
= 16 mEq/L).
- Ritmo: necesidades basales + prdidas.
Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de conciencia, glucemias estables), se prueba tolerancia oral. Una
vez asegurada la tolerancia, se administrar la dosis habitual de
insulina a la hora a la que se le administraba previamente, posteriormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se suspende el goteo a la media hora.
1037

Intermedia (slo SC)
Lenta (slo SC):
- Detemir
- Glargina
Dietas:
Clculo de raciones diarias: 10 + edad (1 racin = 10 g de
HHCC).
Distribucin de raciones (ver Tabla).
En el hospital hay 3 dietas estandarizadas (a las que se aaden o se quitan raciones segn las necesidades del nio, indicando el nmero raciones totales (por ejemplo: D2 + 1 = 19 raciones, para un nio de 9 aos).
Comentarios: se realizar DTX antes de desayuno, media maana, comida, merienda, cena, medianoche, 3 AM y si clnica de
hipoglucemia. Segn resultados, se modificarn las raciones de
la siguiente forma:
Se quitar 1 racin (1/2 en < 5 aos), si DTX > 250 en media
maana y merienda.
Si a medianoche DTX < 80 mg/dl ( < 100 mg/dl en menores de 5 aos), dar 2 raciones de hidratos de carbono de
absorcin lenta (1 racin si recibe pauta con insulina anlogo de accin lenta). Si DXT > 250 mg/dl, no dar racin.
Incio de accin
Pico de accin
Duracin
Nombre comercial
10 min
30-60 min
1-2 horas
30-70 min
1-3 horas
3-6 horas
2,5-3 horas
5-6 horas
8-12 horas

1,5-2 horas
1,5 horas
No tiene pico
6-8 horas (mnimo)
12-24 horas
22-24 horas
Levemir
Lantus
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216
Tipo
Tto. con insulina
intermedia
Tto. con anlogo
de accin lenta
Desayuno
Media
maana
Comida
Merienda
Cena
Media
noche
20%
10%
30%
10%
25%
5%
25%
5%
35%
5%
25%
Segn
DXT*
*Si DXT < 100 mg/dl: una racin, si DXT 100-150 mg/dl: media racin y si DXT > 150 mg/dl: no dar
racin.
Si a las 3:00 a.m. DTX < 80 mg/dl ( < 100 mg/dl en menores de 5 aos) dar una racin de hidratos de carbono de
absorcin lenta (200 ml de leche).
-
of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications)
Notas
1038
Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
Lteit AN, Schwenk WF. Hypoglicemia in infants and children. Encrinol Metabol Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
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Hiperglucemia en diabtico conocido 217

GLUCEMIA CAPILAR
> 300 mg/dl
POSITIVA
++
0,6 mmol/L
NEGATIVA
< ++
< 0,6 mmol/L
CETONURIA
CETONEMIA
GASOMETRA E IONES
NO TOLERA
10 mEq/L
MONITORIZACIN
Y VA PERIFRICA:
5-10 cc/kg SSF en 1 hora
BICARBONATO
PLASMTICO
TOLERA
> 10 mEq/L
TOLERANC.
ORAL EN
URGENC.
TOLERANC.
ORAL EN HORAS
PREVIAS
TOLERA
MEDIDAS GENERALES
ALTA
NO TOLERA
GOTEO CON INSULINA
MEDIDAS GENERALES
ALTA
EDAD DEL
PACIENTE
INGRESO EN CIP
> 5 AOS: OBSERVACIN

+ GOTEO CON PAUTA
HABITUAL
5 AOS
5-6 h
NO TOLERA. NO CONTROL
INGRESO
ENDOCRINOLOGA
1039
TOLERANCIA
EN URGENCIAS
S TOLERA. BUEN CONTROL

MEDIDAS GENERALES
ALTA
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217
Hiperglucemia en diabtico conocido
Cetonuria o cetonemia positiva

Cetonemia positiva: niveles de cuerpos cetnicos 0,6 mmol/L
(riesgo de cetoacidosis con valores a 3). Cetonuria postivia
2 + de cuerpos cetnicos en la tira rpida de orina.
Medidas generales. Alta

Insulinoterapia: no se modificarn las dosis de in-termedia (Insulatard/Humulina NPH) ni de anlogo de accin lenta
(Levemir/Lantus), excepto si se aprecia tendencia a la hiperglucemia en los das previos que podamos achacar a una dosis
deficiente de alguna de ellas. En este caso se aumentar un 10%
de la dosis total diaria de insulina intermedia o anlogo de accin

1040

Intermedia (slo SC)
Lenta (slo SC):
- Detemir
- Glargina
Incio de accin
Pico de accin
Duracin
10 min
30-60 min
1-2 horas
30-70 min
1-3 horas
3-6 horas
2,5-3 horas
5-6 horas
8-12 horas
1,5-2 horas
1,5 horas
No tiene pico
6-8 horas (mnimo)
12-24 horas
22-24 horas
lenta, administrndola en el momento que corresponda. P. ejem.:

paciente con 20 UI diarias de levemir y tendencia a hiperglucemia vespertina en das previos, se le aadirn 2 UI de levemir a
la dosis ya pautada en el desayuno. Adems se administrar un
bolus corrector de insulina ultrarrpida para corregir la hiperglucemia. Para ello se calcular el factor de sensibilidad (FS) en cada
paciente: 1.700/dosis total diaria de insulina, representa los mg/dl
que baja la glucemia al administrar 1 UI de insulina rpida. La
dosis de insulina a administrar como bolus corrector ser: (Glucemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de glucemia
no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector se aadir a las dosis de insulina del bolus comida que le corresponda al paciente si la hiperglucemia
se detecta en un control preprandial o como bolus extra aislado si
Nombre comercial
la hiperglucemia se detecta en un
control postprandrial o al azar, al
menos 3 horas tras la ingesta.
Si la siguiente comida es la de
media maana o merienda se
Levemir
deber disminuir 1 racin (1/2
Lantus
racin en nios < 5 aos).
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Control glucmico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal

(glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucmico y cetonemia
cada 4 horas.
Suspensin de alimentos libres (grasas y protenas) y reposo hasta la normalizacin de la cetonemia.
Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria persistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidratacin, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hospital.
Si en el domicilio no hay tolerancia oral, hay cetonuria o cetonemia persistente a pesar de aumentar insulina, deshidratacin,
dolor abdominal intenso, estado confusional, contactar urgentemente con UNIDAD DE DIABETOLOGA: . 91 2071878, en
das laborables por las maanas o acudir de nuevo.
Tolerancia oral
Se puede probar tolerancia: Coca-Cola (100 cc = 1 racin; dar
preferentemente light en hiperglucemia), zumo (100 cc = 1 racin),
yogur natural (1 unidad = 2 raciones) o solucin de mantenimiento (1 litro = 11/2 racin). Recordar: 1 racin = 10 g hidratos de
carbono (HHCC).
En nios mayores de 2 aos que no toleran, puede administrarse antiemticos IV: ondansetrn (Zofrn, 1 ml = 2 mg; ampollas de 2 y 4 ml): 0,15 mg/kg/dosis (mximo 8 mg/dosis) en 50
ml de SSF a pasar en 15 min, cada 8 h (mximo 12 mg/da); o
metoclopramida (Primpern, 1 ml = 5 mg; ampollas de 2 ml):
0,15 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis) cada 8 h; ste puede

producir extrapiramidalismo.
Fluidoterapia insulnica
Se emplea cuando se pretende dejar en ayunas a un paciente
diabtico.
Utilizar como suero base glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
SSF (Si DXT > 300).
A cada frasco de 250 ml de suero glucosalino 1/5 o SSF,
se le aadir insulina rpida (Actrapid), en funcin de la edad
y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas. Ver
pauta descrita en tabla adjunta.
Tambin aadir al suero base Acetato Potsico 1M (4 ml por
cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
Ritmo del suero: necesidades basales + prdidas (calcular
deshidratacin 3-5% si
DXT > 300).
Una vez en la planta, se
realizarn controles de glu- Glucemia > 5 aos 5 aos
cemia cada 2 horas, modi- < 80
0 UI
0 UI
80-120
2
0
ficando la cantidad de insu120-180
3
1
lina rpida en el goteo
180-200
4
2
segn la pauta descrita en
200-300
5
3
la tabla adjunta. En caso de
300-400
7
4
no modificarse, el suero se
> 400
8
5
renovar cada 6 h.
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Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de conciencia, glucemias estables) se prueba tolerancia oral. Una vez
asegurada la tolerancia, se administrar la dosis habitual de insulina a la hora a la que se le administraba previamente y, posteriormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se suspende el goteo a la media hora.
Fluidoterapia insulnica en el Servicio de Urgencias

Slo si la situacin de presin asistencial en el Servicio de Urgencias lo permite y slo en nios mayores de 5 aos, se puede pautar el goteo con insulina y probar tolerancia 5-6 horas ms tarde
antes de decidir el ingreso. Si finalmente tolera, se puede dar de
alta al domicilio con las raciones y la insulinoterapia habitual.
Notas
1042
Alta con medidas generales

Tolerancia oral en horas previas: preguntar acerca de la tolerancia oral del paciente en las horas previas a acudir a Urgencias.
Si no ha presentado problemas de tolerancia se administrar un
bolus corrector y se adoptarn las medidas referidas en el punto 2 (excepto la suspensin de alimentos libres y el reposo, dado
que la cetonemia del paciente es negativa).
-
Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adolescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
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Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) 218

DIARREA
VMITOS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
GLUCEMIA
RPIDA?
150
60
GLUCEMIA
RPIDA?
216
CRITERIOS
CETOACIDOSIS?
> 60
200 ml ZUMO + 5 g AZCAR
o 100 ml de COCA-COLA
200 ml ZUMO o
100 ml COCA-COLA LIGHT
ALTA CONTROL
PEDITRICO
Hipoglucemia
NO
PATOLOGA QUIRRGICA
URGENTE
FLUIDOTERAPIA
INSULNICA
+/- ANTIEMTICOS
DIETA ABSOLUTA
FLUIDOTERAPIA INSULNICA
O PERFUSIN DE INSULINA
TOLERA
ORAL?
TOLERA
ORAL?
INGRESO EN CIRUGA
NO
1043
> 150 y < 300
INGRESO ENDOCRINOLOGA
ALTA A DOMICILIO
NO
215
Cetoacidosis
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218
Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I)
1044
Recomendaciones al alta para los pacientes con diarrea

Mantener la misma pauta de insulina y las raciones habituales.
Para ello, ofrecer alimentos fciles de digerir, como: arroz blanco (30 g = 1 racin = 10 g de HHCC), zanahoria cocida (10 g
= 1 racin), pltano (50 g = 1 racin), manzana (100 g = 1 racin),
leche sin lactosa (200 ml= 1racin), yogurt desnatado (2 unidades = 1 racin).
Tolerancia oral
Se har con bebidas azucaradas si DTX 150 mg/dl; sin azcar
con DTX >150.
Si hay intento fallido de tolerancia oral

a) Fluidoterapia insulnica:
- Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 si DXT < 300
mg/dl o SSF si DXT > 300.
- A cada frasco de 250 ml de suero (Glucosalino 1/5 o SSF)
se le aadir insulina rpida (Actrapid), en funcin de la
edad y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas.
Ver pauta descrita en tabla adjunta.
- Aadir acetato potsico 1M (4 ml por cada 250 ml de suero GS1/5).

- Ritmo del suero:
necesidades basales
Glucemia
> 5 aos 5 aos
+ prdidas (calcular
<
80
0 UI
0 UI
un 2-3% de deshidra80-120
2
0
tacin si DXT > 300).
120-180
3
1
- Realizar DTX cada 2 h
180-200
4
2
en planta, para poner
200-300
5
3
goteo adecuado, que
300-400
7
4
debe cambiarse cada
> 400
8
5
6 h en caso de no
agotarse.
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacientes alerta, mejora de la diarrea, desaparicin de los vmitos, no existen contraindicaciones para iniciar tolerancia
oral) se prueba tolerancia oral. Una vez asegurada la tolerancia, se administra la dosis habitual de insulina a la hora a
la que se le administraba previamente, posteriormente, se
ofrecen sus raciones correspondientes y se suspende el
goteo a la media hora.
b) Antiemticos: en nios mayores de 2 aos puede administrarse antiemticos IV: Ondansetrn (Zofrn): 0,15 mg/kg/
dosis (mximo 8 mg/dosis) en 50 ml de SSF a pasar en 15
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min, cada 8 h (mximo 32 mg/da); o metoclopramida (Primpern): 0,15 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis), cada 8 h;
ste puede producir extrapiramidalismo.
1045
Descartar cetoacidosis
Si glucemia > 300 con cetonuria ++, dolor abdominal o respiracin de Kussmaul, se deber realizar gasometra para descartar cetoacidosis diabtica (pH < 7,25 y bicarbonato 15
mmol/L). Ver protocolo especfico.
Antes de la ciruga
Debe mantenerse un adecuado control metablico. Si hay acidosis metablica, debera posponerse la ciruga hasta la normalizacin. Si no es posible esperar, iniciar perfusin de insulina
rpida IV a 0,1 UI/kg/hora (ver abajo).
Administracin de insulina en paciente diabtico

sometido a ciruga urgente
a) En ciruga menor: fluidoterapia insulnica (como se describe en punto ).
b) En ciruga mayor: insulina rpida en perfusin IV continua.
Preparacin: diluir tantas UI de insulina rpida (Actrapid)
como kg pese el nio por cada 100 ml de SSF, de forma que
1 ml/h = 0,1 UI/kg/h. Por ejemplo: para un nio de 10 kg,
diluir 10 UI de Actrapid en 10 ml de SSF. Junto con la insulina se debe administrar un goteo de suero glucosado al 5%.
El ritmo inicial de la insulina ser de 1 ml/h y, el del suero glu-
cosado, el que cubra las necesidades basales del nio. Cada

1-2 horas se realizar control de la glucemia, que idealmente, se deber mantener entre 120-200 mg/dl. En funcin de
los DXT, se ajustar el ritmo de la perfusin de insulina (el del
suero glucosado es fijo): si DXT > 200, aumentar de 1 ml/h
en 1 ml/h; si DXT < 120, disminuir de 1 ml/h en 1 ml/h. La
perfusin de insulina se mantiene hasta iniciar tolerancia oral
y pasar a insulina SC.
Se dar de alta al paciente siempre que el proceso intercurrente no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria y, la familia asegure una vigilancia domiciliaria estrecha de ste. Insistir en que
la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Mantener el
mismo nmero de raciones con alimentos fcilmente digeribles
y apetecibles. Elegir medicacin exenta de excipientes muy azucarados. Si se observa: no tolerancia oral, hiperglucemia con
cetonuria persistente a pesar de aumentar insulina, deshidratacin, dolor abdominal intenso, estado confusional; contactar
urgentemente con UNIDAD DE DIABETOLOGA: . 91 2071878
en das laborables por las maanas o acudir de nuevo.
-
of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
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Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) 219

FIEBRE Y/O INFECCIN
GLUCEMIA
RPIDA?
150
DTX < 6o
< ++
< 0,6 mmol/L
DTX 60-149
216
Hipoglucemia
TOLERA
ORAL?
NO
FLUIDOTRAPIA INSULNICA
Y TTO. INFECCIN
> 150
AUMENTAR INSULINA
RPIDA Y TTO. INFECCIN
++
0,6 mmol/L
CETONURIA
CETONEMIA
GLUCEMIA
RPIDA?
< 300
300
pH+ IONES
MISMA PAUTA Y TTO.

DE LA INFECCIN
NO
INGRESO
ENDOCRINOLOGA
NO
ALTA CON
RECOMENDACIONES
CRITERIOS
INGRESO
INGRESO SEGN
PROCESO
TOLERA
ORAL?
NO
Y TTO. INFECCIN
CETOACIDOSIS
215
Cetoacidosis
AUMENTAR INSULINA RPIDA,

REPOSO, DIETA SIN LIBRES Y
TTO INFECCIN
INGRESO
ENDOCRINOLOGA
NO
1046
CRITERIOS
INGRESO
ALTA CON
RECOMENDACIONES
INGRESO SEGN
PROCESO
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Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II)

Fiebre en el paciente diabtico

La fiebre y la infeccin, como factores de estrs para el organismo,
puede inducir hiperglucemia. En el paciente diabtico con infeccin en curso, es obligado vigilar estrechamente los controles de
glucemia y cetonuria. Adems, se deber tener la precaucin de
elegir medicacin exenta de excipientes muy azucarados (analgsicos, antibiticos orales, etc.).
Control de glucemias
Comprobar autocontroles realizados durante el proceso, pauta
de insulina y nmero de raciones.
Hiperglucemia sin cetonuria importante

Insulinoterapia: no se modificarn las dosis de in-termedia
(Insulatard/Humulina NPH) ni de anlogo de accin lenta
(Levemir/Lantus), excepto si se aprecia tendencia a la hiperglucemia en los das previos que podamos achacar a una dosis deficiente de alguna de ellas. En este caso se aumentar un 10% de la dosis
total diaria de insulina intermedia o anlogo de accin lenta, administrndola en el momento que corresponda. P. ejem.: paciente con
20 UI diarias de levemir y tendencia a hiperglucemia vespertina en
das previos, se le aadirn 2 UI de levemir a la dosis ya pautada en
1047
el desayuno. Adems se administrar un bolus corrector de insulina

ultrarrpida para corregir la hiperglucemia. Para ello se calcular el factor de sensibilidad (FS) en cada paciente: 1.700/dosis total diaria de
insulina, representa los mg/dl que baja la glucemia al administrar 1 UI
de insulina rpida. La dosis de insulina a administrar como bolus corrector ser: (Glucemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de
glucemia no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector
se aadir a las dosis de insulina del bolus comida que le corresponda al paciente si la hiperglucemia se detecta en un control preprandial o como bolus extra aislado si la hiperglucemia se detecta en un
control postprandrial o al azar, al menos 3 horas tras la ingesta.
Si la siguiente comida es la de media maana o merienda se
deber disminuir 1 racin (1/2 racin en nios < 5 aos).
cada 4 horas.
Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria persistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidratacin, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hospital (ver pg. 1033).
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219
1048
Fluidoterapia insulnica
Utilizar como suero base: glucosalino 1/5 si DXT < 300 mg/dl
o SSF si DXT > 300.
A cada frasco de 250 ml de suero (glucosalino 1/5 o SSF)
se le aadir insulina rpida (Actrapid) en funcin de la edad
y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas. Ver
pauta descrita en tabla adjunta.
Aadir acetato potsico 1 M (4 ml por cada 250 ml de suero GS1/5).
Ritmo del suero: necesidades basales + prdidas (calcular
un 2-3% de deshidratacin si DXT > 300).
Realizar DTX cada 2 h en planta para poner goteo adecuado, que debe cambiarse cada 6 h en caso de no agotarse.
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacientes
alerta, mejora de la diarrea, desaparicin de los vmitos, no existen contraindicaciones para iniciar tolerancia oral), se prueba
tolerancia oral. Una vez asegurada la tolerancia, se administrar la dosis habitual de insulina a la hora a la que se le administraba previamente, posteriormente, se ofrecen sus raciones
correspondientes y se suspende el goteo a la media hora.
Ingresar al paciente si se observa: afectacin del estado general, el
proceso intercurrente precisa tratamiento u observacin hospitalaria, dificultades en manejo domiciliario de la diabetes, situacin sociofamiliar complicada o no se asegura estrecho control en domicilio.
Se podr dar de alta siempre que el proceso infeccioso intercurrente no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria. Se debe insistir en que la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Mantener el mismo nmero de raciones, con alimentos fcilmente digeribles y apetecibles. Vigilar el estado de hidratacin: la fiebre, la
hiperglucemia y la glucosuria aumentan la prdida de lquidos. Si
no hay tolerancia por va oral, hiperglucemia con cetonuria persistente a pesar de aumentar insulina, deshidratacin, dolor abdominal intenso o estado confusional; contactar urgentemente con
UNIDAD DE DIABETOLOGA (tlf: . 91 207 18 78), en das laborables por las maanas o acudir de nuevo al Servicio de Urgencias.
Hiperglucemia con cetonuria significativa

Insulinoterapia: como en el punto 3.
Si la siguiente comida es la de media maana o merienda se
deber disminuir 1 racin (1/2 racin en nios < 5 aos).
cada 4 horas.
-
of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
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Hipernatremia 220
SODIO PLASMTICO
> 150 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
EDEMATOSO
< 1 ml/kg/h > 1.025
Na ORINA?
> 20 mEq/L
INGESTA Na AUMENTADA
Agua de mar
Biberones
Parenteral
NORMAL/DESHIDRATADO
HIDRATACIN?
POCA INGESTA/ PRDIDA

EXTRARRENAL DE AGUA
VARIABLE
VMITOS/DIARREA
HIPERSUDORACIN
FIEBRE, QUEMADO
ADIPSIA, MALTRATO
ELIMINACIN DISMINUIDA
DE SODIO
RESTRINGIR SODIO
APORTAR AGUA
REHIDRATAR
NORMAL
TA?
ALTA
212
Deshidratacin
Hiperaldosteronismo
secundario
TRATAMIENTO
ESPECFICO
1049
Hiperaldosteronismo
primario
RESTRINGIR Na
REPONER POTASIO
ESPIRONOLACTONA
DIURESIS
DENSIDAD?
> 2,5 ml/kg/h < 1.005

PRDIDA RENAL AGUDA
VARIABLE
ELIMINACIN DISMINUIDA
DE SODIO
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
RESTRINGIR Na
REPONER K
ESPIRONOLACTONA
DIABETES INSPIDA
INSUFICIENCIA RENAL
TTO. CON MANITOL
DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO
ESPECFICO
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Hipernatremia
J.J. Menndez Suso
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Interesa preguntar por: la ingesta de lquidos, sed, nmero y cantidad de micciones al da, presencia de vmitos/diarrea u otras
enfermedades asociadas (renales, neurolgicas, respiratorias).
La hipernatremia siempre conlleva aumento de Osmolaridad plasmtica. El principal sntoma es la sed (si no hay lesin en SNC).
Otros signos ms tardos: irritabilidad/confusin y convulsiones.
Es fundamental, valorar la situacin del espacio extracelular en
el paciente hipernatrmico.
Hiperaldosteronismo
a) Primario. Raro en la infancia. Etiologa: adenomas secretores (enfermedad de Conn), hiperplasia micronodular uni/bilateral o hiperaldosteronismo supresible con corticoides. Clnica: hipertensin generalmente moderada, debilidad, tetania, parlisis intermitentes, fallo de medro. Ausencia de edemas. Hipopotasemia (cuando es crnica causa poliuria-polidipsia por DI nefrognica) y supresin del eje renina-angiotensina. Tendencia a alcalosis hipernatrmica, hipoclormica e hipomagnesmica. Na en orina, inicialmente bajo y, posteriormente, normal (escape de Na). Actividad renina plasmtica: baja. Actitud: valorar ingreso (crisis hipertensiva, hipo-
potasemia grave): hipotensores, cloruro potsico, espironolactona y dieta pobre en sal. Remitir a consulta de Endocrinologa para estudio: 1. prueba teraputica con dexametasona (0,25 mg/ 6 h, VO); 2. TAC y 3. cateterizacin selectiva de venas suprarrenales.
b) Secundario: estados edematosos (insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, estenosis de arteria renal),
nefropatas pierde sal por trastornos en asa de Henle y TCD
(snd. Bartter, Snd. Gitelman) y tumores secretores de renina
(tumor de Wilms y de clulas yuxtaglomerulares). En los secundarios no hay hipertensin y, generalmente, tampoco hipopotasemia y los niveles de renina-angiotensina estn elevados.
NOTA: Pseudohiperaldosteronismo. Existen cambios propios
del hiperaldosteronismo pero con niveles de aldosterona normales. Se ve en el snd. de exceso aparente de mineralcorticoides
(dficit de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa) y en ingestin excesiva de regaliz.
Estados con prdida de agua corporal (deshidrataciones hipertnicas)

a) Estimacin del dficit de agua corporal: dficit de agua (litros)
= peso (kg) x 0,5 x [(Na paciente/140)-1].
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b) Solucin para correccin: si hay inestabilidad hemodinmica, con suero salino 0,9% hasta estabilizacin hemodinmica. El dficit restante con SG5% IV. Si no hay inestabilidad hemodinmica, por va oral con solucin de rehidratacin o con SG5% IV. Si existe disminucin de Na corporal total o prdidas GI o renales mantenidas, con suero
salino 0,45% IV (ver protocolo n 214).
c) Ritmo de correccin:
Tiempo de reposicin (horas): [(peso (kg) x 0,5)/Na paciente] x ritmo deseado de descenso del Na* x 1.000.
*Ritmo deseado de descenso del Na: en asintomticos inferior a 0,5 mEq/L/h. En sintomticos inferior a 1 mEq/L/h.
rpida deshidratacin hipernatrmica con fiebre, agitacin y

convulsiones.
a) Central o neurognica (dficit ADH). Idiopticas, familiares,
tumores SNC (craneofaringioma, disgerminoma, glioma ptico), infiltraciones (histiocitosis, leucemia), traumatismos (TCE,
ciruga), infecciosos (meningitis), malformativos (LaurenceMoon, Wolfram, displasia septo-ptica).
b) Perifrica o nefrognica (resistencia a la ADH). Idiopticas,
familiares, nefropatas crnicas (poliquistosis, nefronoptisis, pielonefritis, IRC, nefropata, cido rico), hipopotasemia, hipercalcemia, anemia falciforme, frmacos (litio, colchicina, vinblastina, contrastes, diurticos), potomana.
Diurticos orales
Hidroclorotiazida: 2 mg/kg/da, cada 12 horas (mx. 200
mg/da). Preparados comerciales: Esidrex comp. 25 mg.
Hidrosaluretil comp. 50 mg.
Espironolactona: 1-3 mg/kg/da, en 1 2 dosis. Preparados
comerciales: Aldactone comp. 25 y 100 mg.
Diabetes inspida
Habitualmente la natremia y la osmolaridad son normales o
algo elevadas y, slo es causa de hipernatremia, si hay limitacin en la ingesta de agua. Clnica: poliuria y polidipsia con
hipostenuria. Polaquiuria, nicturia y enuresis. Orina con densidad 1.001-1.005 con iones en orina normales. Si no beben,
Diagnstico:
1. Descartar DI psicgena: Test de restriccin hdrica. En este
caso, jams hay hipernatremia. Slo se hace cuando hay
natremia y osmolaridad normales. Durante 6 horas (mnimo)
no bebe agua. Se mide diuresis horaria, densidad y osmolaridad en orina. El rin concentra si eleva la osm u > 850
mOsm/kg en > 3 aos o > 500 mOsm/kg en < 3 aos, o si
la natremia >148 o la osm p > 305 mOsm/kg. El rin no
concentra, si en 3 horas sin beber la osm no vara o aumenta < 30 mOsm/kg.
2. Diferenciar DI central de perifrica: Test de desmopresina
(DDVAP). Primero debe beber 20 ml/kg. A continuacin, 20
g intranasales o 2 g SC o IV de DDVAP (Minurin. Aeros
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10 g/dosis. Amp. 4 g/1 ml. Comp. 0,1 y 0,2 mg. Sol. 10
g/dosis). Medir diuresis, densidad u osmolaridad urinaria
cada 30 minutos. Si osm u > 850 mOsm/kg en > 3 aos o
> 500 mOsm/kg en < 3 aos o si Osm p/Osm u >1 es una
DI central. Si no cambios es DI nefrognica.
3. Diagnstico etiolgico y tratamiento:
DI central: TC craneal, ingreso. Tratamiento de mantenimiento con DDVAP 2,5-30 g/da, en 1-2 dosis. Empezar con dosis bajas.
DI nefrognica: ingreso para nefrologa. Probar tratamiento con DDVAP. Dieta hipoprotica y sosa. Asociar hidroclorotiazida y espironolactona, y asegurar ingesta de agua.
1052
-
Brown WD, Caruso JM. Extrapontine myelinolysis with involvement

of the hippocampus in three children with severe hypernatremia. J
Child Neurol 1999; 14 (7): 428-33.
Cheetham T, Baylis PH. Diabetes insipidus in children: pathophysiology,
diagnosis and management. Paediatr Drugs 2002; 4 (12): 785-96.
Conley SB. Hypernatremia. Pediatr Clin North Am 1990; 37 (2): 36572.
Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (3): 749-70.
Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
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Hiponatremia 221
SODIO EN SANGRE
<130 mEq/L
NO
SINTOMTICO?
A.B.C.
CANALIZAR VA VENOSA
Y ANALTICA
TRATAMIENTO URGENTE
CORRECCIN CON SALINO
AL 3% HASTA 120 mEq/L
> 120 mEq/l

OSMOLARIDAD
PLASMTICA?
NORMAL (275-295) O ALTA
120 mEq/l
BAJA ( < 275mOsm/L)

HIPONATREMIA VERDADERA
FALSA HIPONATREMIA
VALORAR CAUSA
DESENCADENANTE
COMPLETAR ANALTICA
CRITERIOS
DE INGRESO?
NATREMIA?
GRADO DE
HIDRATACIN?
DESHIDRATADO
>20 SODIO E ORINA

(mEq/L)?
PRDIDA RENAL DE SODIO
EDEMATOSO
AUMENTO DEL AGUA Y SODIO
CORPORAL TOTAL
NORMAL
<20
AUMENTO DEL AGUA

CORPORAL TOTAL
NO
>20
PRDIDA EXTRARENALDE Na+

ALTA CON CONTROL
PEDITRICO. VALORAR
ESTUDIO SEGN ORIGEN
VALORAR INSUFCIENCIA
SUPRARRENAL
DE LA CAUSA
INGRESO Y CORRECCIN
DESHIDRATACIN Y DEFICTS
214
1053
Deshidratacin
>20
SODIO
EN ORINA
(mEq/L)?
<20
INSUF. RENAL
AGUDA O CRNICA
SIADH Y OTROS
INTOXICACIN POR AGUA
INGRESO Y RESTRICCIN
HDRICA VALORAR CIP
INGRESO Y RESTRICCIN
HDRICA
SODIO EN
ORINA
(mEq/L)?
< 20
SIND. NEFRTICO
INSUF. CARDIACA.
CIRROSIS
INGRESO; RESTRICCIN
HDRICA Y DE SODIO
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Hiponatremia
J.J. Menndez Suso
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Anamnesis
Es frecuente, como resultado de aporte de lquidos orales diluidos o bajos en sodio. Preguntar por ingesta de lquidos, tipo y
cantidades. Presencia de sed, nmero y cantidad de micciones
al da, presencia de vmitos/diarrea u otras enfermedades asociadas (renales, neurolgicas, respiratorias), ingesta de medicamentos o txicos. En lactantes, verificar el modo de preparacin
de biberones y cantidad de agua libre aportada.
Exploracin: la hiponatremia como tal slo da sntomas cuando es de instauracin brusca y la natremia es menor a 120 mEq/L.
Clnica: apata, anorexia, nuseas, vmitos, debilidad muscular, calambres, alteracin del nivel de conciencia y finalmente convulsiones. Durante el tratamiento de las crisis convulsivas puede ser necesario tratamiento anticomicial (diazepam,
fenitona, etc.) si la correccin hidroelectroltica es insuficiente para controlar el problema o existe causa subyacente favorecedora de la actividad. Es fundamental valorar la situacin
del espacio extracelular en el paciente hiponatrmico.
Los pacientes con hiponatremia, incluso importante, de desarrollo lento se adaptan con apenas sntomas, en estos casos
no debe intentarse una correccin rpida, la cual solo se realizar en pacientes con sntomas agudos (convulsiones).
Monitorizacin: en pacientes sintomticos: ECG, Sat O2, TA,
FC y FR. Obtener acceso venoso perifrico lo antes es posible. Si la situacin es crtica valorar puncin intrasea.
Analtica: hemograma, gasometra, osmolaridad plasmtica,
glucemia, ionograma incluyendo calcio total e inico, urea,
creatinina, osmolaridad, fsforo y magnesio. Bioqumica completa con funcin heptica.
Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomtica

(Na+ plasmtico <120 mEq/L)
En pacientes sintomticos: corregir rpido hasta Na+ >120
mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte de SS al 20% y
5 partes de agua destilada: SS 3% = 513 mEq/L o 0,5 mEq
/ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Repetir
dosis hasta Na+ > 120 mEq/L. Ritmo de reposicin: a 1-1,5
mEq/L durante 3-4 horas y, luego ms lento, sin pasar de
12 mEq/L al da. Debe evitarse la correccin excesivamente rpida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L, ya
que, se pueden producir serias complicaciones neurolgicas (S. desmielinizacin centropontina).
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En pacientes asintomticos: el dficit de sodio se puede estimar mediante: dficit de Na+= [sodio deseado-sodio actual]
x 0,6 x peso en kg = mEq totales necesarios a administrar.
Suministrar en varias horas sin que la natremia se incremente ms rpido de 0,5 mEq/L/h, en estos pacientes asintomticos (mximo 12 mEq/L al da). Pasar a administrar necesidades hidroelectrolticas en funcin de la situacin (diarrea,
poliuria, etc.), con especial atencin a las prdidas continuas
de sodio si las hay.
Hiponatremia falsa
Pseudohiponatremia: el aumento del volumen plasmtico
(que no del agua plasmtica) que ocasionan la hiperlipidemia y la hipoproteinemia, causan un artefacto en la medicin de la natremia (parte del volumen acuoso de la muestra ocupado por los lpidos o protenas). Los equipos modernos miden directamente el sodio en agua plasmtica y salvan este problema.
Hiponatremia facticia: son los casos en los que existe hiponatremia y adems hiperosmolaridad plasmtica secundaria,
est la presencia de un soluto osmticamente activo en el
lquido extracelular. Una diferencia mayor de 10-15 mOsm/L
entre osmolaridad srica medida y calculada, sugiere la presencia de osmoles diferentes a los medidos (glucemia, urea)
como manitol, glicerol o alcoholes txicos (etanol, metanol,
etilenglicol).
Necesidad de intervencin aguda para estabilizar. Causa no aclarada. Necesidad de estudio o control de la evolucin. Txico
implicado. Hiponatremia severa. Proceso asociado que requiere tratamiento activo (neumona, etc.). Necesidad de regulacin de dieta en proceso crnico.
Hiponatremia por prdidas renales de sodio (Na urinario >

20 mEq/L)
Trastornos, pierde sal del tipo de nefropatas tbulo-intersticiales, poliquistosis, enfermedad medular qustica, uropata obstructiva, ATR tipo II (proximal) y tipo IV (pseudohipoaldosteronismo), uso excesivo de diurticos, diuresis osmtica (hiperglucemia, manitol, glicerol) y nios prematuros (limitacin de reabsorcin tubular de sodio). Valorar posible insuficiencia suprarrenal
en pacientes con vmitos y shock hipovolmico refractario con
hiponatremia, hipercaliemia e hipoglucemia. La hipercaliemia
puede ser causa de arritmias severas y debe ser inicialmente
detectada, porque requiere tratamiento urgente (ver protocolo
especfico n 222). Otros hallazgos incluyen en lactantes: genitales ambiguos, hiperpigmentacin, hipotensin hipovolmica
refractaria, hipercalcemia, anemia normocroma y normoctica.
Deshidratacin hiponatremia por prdidas extrarrenales

de sodio (Na urinario < 20 mEq/L)
Generalmente, prdidas digestivas (vmitos, diarrea, sonda naso-
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gstrica, fstulas entricas), por hipersudoracin (golpe calor, FQ,
insuficiencia suprarrenal) o por desarrollo de 3os espacios (quemaduras, pancreatitis, peritonitis, ascitis, traumatismos musculares).
1056
SIADH
Secrecin excesiva de ADH para la osmolaridad plasmtica existente. La retencin de agua inducida por la ADH expande el EEC,
que, a nivel renal, produce un aumento de natriuria (> 20 mEq/L),
que agrava an ms la hiponatremia y produce una inhibicin
del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Etiologa: SNC (meningo/encefalitis, TCE, hemorragia, trombosis senos, hipoxia-isquemia, tumor SNC, Guillain-Barr, epilepsia), neumona, cardiopata, ventilacin mecnica, ciruga abdominal, frmacos (clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, carbamazepina, paracetamol, morfina, isoproterenol, barbitricos).
Clnica: a veces causa hiponatremia aguda severa con vmitos,
debilidad muscular con hiporreflexia, parlisis bulbar y pseudobulbar, hiperventilacin, convulsiones y coma. Diagnstico: hiponatremia hipoosmolar, con hipernatriuria, densidad urinaria elevada, osmolaridad en orina mayor que en plasma, en paciente
sin signos de deshidratacin y con funcin renal normal.
En Urgencias valorar: TC craneal, puncin lumbar o radiografa de
trax segn sintomatologa asociada. Diagnstico diferencial: hipotiroidismo, dficit de glucocorticoides. Tratamiento: tratamiento etiolgico + tratamiento de la hiponatremia. Restriccin lquida [aportes diarios en lactantes 40 ml/kg/da y en nios 30-40 ml/kg/da
Volemia
Afectacin cardiovascular
Na+ plasmtico (mEq/L)
Na+ en orina (mEq/L)
Osm en plasma (mOsm/L)
Osm en orina (mOsm/L)
Diuresis (ml/kg/h)
SIADH
Snd. Pierdesal
Volemia normal o
aumentada
Hipovolemiadeshidratado
No
< 130
> 60
< 275
> 500
<1
Probable
< 130
> 120
< 275
> 300
>4
(aproximadamente, 50% de las basales) con una solucin que aporte 40 mEq/L, hipoosmolar, como suero salino al 1/3 o 1/5] furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis). S hiponatremia severa (Na < 120
mEq/L) o con expresin clnica (ver tratamiento en el punto ).
Hiponatremia por intoxicacin acuosa
En potmanos o secundarios a la ingesta de agua sin iones,
en situacin de prdidas de sodio elevadas (hipersudoracin).
-
Holliday MA. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a

physiologic approach. J Pediatr 2004; 145 (5): 584-7.
Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (3): 749-70.
Moritz ML. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia
and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
Vachharajani TJ. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive
Care Med 2003; 18 (1): 3-8.
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Hiperpotasemia 222
ECG URGENTE
MONITORIZAR
K > 5,5 mEq/L
ANALTICA COMPLETA+ VA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA
CLASIFICAR
HIPERPOTASEMIA
VERDADERA
NO REQUIERE TRATAMIENTO
CLNICA Y
ECG
PACIENTE SINTOMTICO
MONITOR ECG CONTINUO
NIVEL
KALIEMIA
K >7,5 Y ECG QRS ANCHO
VA VENOSA
DISPONIBLE
- BICARBONATO
- GLUCONATO CA
- SALBUTAMOL IV
- GLUCOSA/INSULINA
- DILISIS PERITONEAL
INGRESO EN UCIP
1057
K<7 Y ECG NORMAL
K 7-7,5 Y ECG T PICUDA
RESINAS DE INTERCAMBIO
- RESINAS DE INTERCAMBIO
- BICARBONATO
NO
SALBUTAMOL INHALADO
CONTINUO
> 15 mEq/L
INGRESO EN UCIP
AUMENTO APORTES
ORIGEN IATROGNICO
ALIMENT. PARENTERAL
POTASIO EN
ORINA
SALIDA K INTRACELULAR
-ACIDOSIS
-LISIS CELULAR
-HIPEROSM.
-PARAL. PERIOD. FAMILIAR
ESPECFICO SEGN
TRASTORNO DE BASE
< 15 mEq/L
DISMINUCIN DE LA
EXCRECIN RENAL
- IRA, IRC. ACIDOSIS TUB

RENAL
- HIPOALDOSTERONISMO,
- AHORRADORES K, IECA,
DIGITAL, BETABLOQUEANTES,HEPARINA
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Hiperpotasemia
J.J. Menndez Suso
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Hipercaliemia
K+ plasmtico > 5,5 mEq/L; en recin nacidos > 6 mEq/L.
Interesa preguntar por: hbitos dietticos, enfermedad de base
(especialmente renal o digestiva) y medicacin habitual (ahorradores de potasio IECA). Existencia de trasfusin previa, hemlisis, medicacin IV.
Analtica con hemograma, ionograma, funcin renal, iones
orina, pH y gases. En los resultados analticos, valorar la presencia de leucocitosis, trombocitosis y/o hemlisis, no olvidar corregir las cifras de creatinina para la edad.
Entre las causas ms frecuentes de hipercaliemia figura: la insuficiencia renal aguda, hemlisis aguda, lisis tumoral, quemados, traumatismos de partes blandas, sndrome de aplastamiento, quemados. Acidosis, dficit insulina, uso de relajantes
despolarizantes.
Clnica: debilidad muscular, parestesias. ECG: onda T estrecha y picuda y segmento QT corto, al principio. Si hiperpotasemia grave onda P y QRS anchos y fibrilacin ventricular. Todo esto se acenta si coexisten acidosis, hipocalcemia o hiponatremia.
Plasma [K+]
mEq/L
4,0
6,0
8,0
Figura 1. Cambios ECG en hiperpotasemia.
Pseudohiperpotasemia
El potasio medido en extraccin capilar es, generalmente, ms
alto que el venoso, debido a la expresin del tejido y ruptura celular. El potasio puede resultar falsamente elevado si existe hemlisis (extraccin laboriosa) o leucocitosis.
Tratamiento de la hiperpotasemia sintomtica

Resinas de intercambio inico (Resinsodio o Resincalcio)
Dosis: 1 g/kg/dosis, cada 4-6 horas VO o enema.
Adultos: 15-30 g VO o 50 g enema.
Preparados: Resincalcio Rubio polv. (bote 400 g).
Resinsodio Rubio polv. (bote 400 g).
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Preparacin: diluir con SG10% al 70% si es VO o al 20% si es

enema.
Inicio accin: en 1 hora. Duracin: 4-6 horas.
Preparado: Ventoln, solucin para nebulizacin 0,5%.

Salbutamol en perfusin continua
Dosis: 0,1-1 g/kg/min.
Presentacin: Ventolin amp. 500 g/1 ml.
Preparacin: Diluir 1 ampolla (500 g) en 50 ml SSF/SG 5%, para
1 ml =10 g.
Bicarbonato sdico 1 Molar

Dosis: 2 mEq = 2 ml/kg, IV, en 15 min, diluido al medio con
SG5%.
Inicio: 20 minutos. Duracin: 1-4 horas.
Furosemida
Dosis: bolos de 1 mg/kg, cada 2-4 horas.
Presentacin: Seguril amp. 10 mg/1 ml.
Gluconato clcico 10%

Dosis: 0,5-1 ml/kg, IV, lento, diluido al medio.
Glucosa e insulina
Glucosa: bolo inicial 1-2 ml/kg de Glucosmon R50 seguido de SG20% en infusin continua para 0,5-1 g/kg/h.
Insulina en perfusin continua: 0,1-0,2 U/kg/h.
Diluir en 100 ml de SSF, tantas unidades de insulina rpida (Actrapid vial 100 UI/ml) como kg pese el nio. De esta dilucin 1 ml/h
= 0,01 U/kg/h.
Salbutamol inhalado continuo
Dosis: 0,06-0,6 ml/kg/hora.
1059
-
Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North

Am 1990; 37: 419-27.
Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from
inherited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
North Am 2005; 23 (3): 723-47.
Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann.
1995; 24 (1): 16-2.
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Hipopotasemia 223
K < 3,5 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN. MONITOR ECG
VA VENOSA Y ANALTICA
ASINTOMTICO
ECG NORMAL
CLNICA
Y ECG
MONITORIZACIN CONTINUA
INGRESO EN PLANTA
REPOSICIN ORAL/IV
SOLUCIN CON 40 mEq/L

DE K+/IV INGRESO
URGENTE EN UCIP
K > 15 mEq/L
PRDIDA RENAL
- DIURTICOS
- TUBULOPATAS
- HIPERALDOSTERONISMOS
- HIPOVOLEMIA
- HIPOMAGNESEMIA
- ANIONES NO REABSORBIBLES
TRATAR CAUSA
VALORAR INGRESO
SEGN PROCESO
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SINTOMTICO Y/O
ECG ANORMAL
POTASIO EN
ORINA
K < 15 mEq/L
INVESTIGAR Y TRATAR
POSIBLES CAUSAS
DISMINUCIN APORTES
ENTRADA K EN CLULAS
PRDIDA EXTRARRENAL
- IATROGENIA
- PARENTERAL
- ANOREXIA
- ALCALOSIS
- INSULINA
- CATECOLAMINAS
- BETA-AGONISTAS
- HIPOTERMIA
- PARLISIS PERIOD.
FAMILIAR
- VMITOS/DIARREA
- ASPIRACIN GSTRICA
- OBSTRUCCIN INTESTINAL
- FSTULAS INTESTINALES
- ABUSO LAXANTES
CAMBIOS ECG EN HIPOPOTASEMIA
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Hipopotasemia
J.J. Menndez Suso
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Anamnesis
Interesa preguntar por: hbitos dietticos, enfermedad de base
(especialmente renal o digestiva) y medicacin habitual.
Exploracin
Debilidad muscular, hipotona, hiporreflexia; leo intestinal, distensin abdominal; rabdomiolisis, mioglobinuria; alcalosis metablica con aciduria paradjica. Alt. ECG: aplanamiento onda T,
PR corto, QT largo, onda U tras QRS.
Obtener analtica (dejar va venosa permeable) hemograma, bioqumica, iones orina, pH y gases.
Reposicin de potasio en paciente asintomtico y ECG

normal
Oral: De eleccin cuando el paciente tolera y se estima que
las prdidas no son muy acusadas.
Preparados: Potasin solucin oral (1 ml=1 mEq), Boi K
comp. eferv. (10 mEq/comp.), Boi K gluconato sobres de
10 y 20 mEq/sobre, Potasin 600 caps. (8 mEq/caps.). Si
existe tolerancia y no hay contraindicaciones, los zumos de
frutas son ricos en postasio.
Dosis nios: 2-4 mEq/kg/da en varias dosis y segn causa.
Dosis adultos: entre 60 y 150 mEq/da, en varias dosis y segn

causa.
Prdida urinaria de potasio por alteracin de la

reabsorcin tubular
Tubulopatas hereditarias: acidosis tubulares renales, Snd.
Fanconi, Snd. Bartter, Snd. Gitelman, Snd. Liddle.
Lesiones tubulares adquiridas: nefritis tbulo-intersticiales,
hipercalcemia, toxicidad medicamentosa (Anfotericina B,
gentamicina, quimioterpicos).
Hipovolemia: la hipovolemia causa hiperaldosteronismo por
disminucin de la presin de perfusin renal, con la consiguiente alcalosis (alcalosis de contraccin) por prdida urinaria de H+ e hipopotasemia por prdida urinaria de K+.
Aniones no reabsorbibles: la excrecin urinaria de aniones
no reabsorbibles (cuerpos cetnicos, bicarbonato, penicilinas) se acompaa de eliminacin de cationes (H+ y K+) para
mantener la electroneutralidad.
Reposicin de potasio intravenoso

De eleccin cuando el paciente no tolera, hay leo intestinal o se
estiman prdidas acusadas.
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223
Preparados: cloruro potsico 1 Molar (1 ml = 1 mEq) o 2

Molar (1 ml = 2 mEq).
Administracin: siempre diluido en sueros para concentracin final de 20 o 40 mEq/L. Concentracin mxima solucin IV perifrica: 40 mEq/L. Concentracin mxima administracin IV central 150-200 mEq/L (solo bajo estricta
monitorizacin en Unidades de Crticos).
Ejemplos: para obtener 20 mEq/L: diluir 5 ml de ClK 1 Molar
en 250 ml de suero y, para 40 mEq/L: diluir 10 ml de ClK 1 Molar
en 250 ml de suero.
Dosis nios: 2-4 mEq/kg/da segn causa. Velocidad mxima
infusin 1 mEq/kg/hora (slo en UCIP o Unidades de Crticos y
bajo estricta monitorizacin). Siempre con monitorizacin continua del ECG.
Dosis adultos:
Hipopotasemia moderada (2,5-3,5 mEq/L) administrar 100200 mEq/da a velocidad de 10 mEq/h.
Hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L) administrar 200-400
mEq/da a velocidad de 20 mEq/h (mximo 30-40 mEq/h).
El ritmo de administracin no debe superar 0,2-0,3 mEq/kg/h.
1062
Si se requieren ritmos ms elevados de reposicin, debe ingresar en UCIP para monitorizacin ECG continua.
NOTA: cuando la causa de la hipopotasemia sean las prdidas
renales, se podr valorar el retirar el diurtico y/o asociar diurticos ahorradores de potasio:
Espironolactona (Aldactone comp. 25 y 100 mg). Dosis
nios: 1-3 mg/kg/da en 2 dosis VO. Dosis adultos: 25-400
mg/da VO, dosis nica.
Canreonato-trometamol (Soludactone amp. 200 mg/10 ml).
Dosis nios: 2-6 mg/kg/da, cada 12 horas IV. Dosis adultos: 200-800 mg/da IV, en una sola dosis.
-
Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North

Am 1990; 37: 419-27.
Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from inherited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
North Am 2005; 23 (3): 723-47.
Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann
1995; 24 (1): 16-22.
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Hipercalcemia 224
CALCIO TOTAL > 10,5 mg/dl o
CALCIO INICO > 1,31 mmol/l
ANALTICA, MONITOR ECG,
SINTOMTICO?
NO
CRITERIOS
INGRESO?
NO
ALTA Y CITAR EN
POLICLNICA
NO
NO
INSUFICIENCIA
RENAL/CARDIACA?
SNTOMAS
GRAVES?
INTERCONSULTA
NEFROLOGA
INGRESO UCIP
HEMODILISIS
DIURESIS SALINA
(SSF + FUROSEMIDA)
CONTROL ANALTICO
CADA 4-6 h
INGRESO EN PLANTA
1063
DISMINUYE
CALCEMIA?
NO
INGRESO UCIP
DIURESIS SALINA
+/BIFOSFONATOS
+/FOSFATO
+/HEMODILISIS
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224
Hipercalcemia
J.J. Menndez Suso
Hipercalcemia
Se define como calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/L o 5,25
mEq/L) o calcio inico > 5,2 mg/dl (1,31 mmol/L o 2,62 mEq/L).
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que
es la biolgicamente activa), el 40% unido a protenas (principalmente a albmina) y el 10% formando complejos aninicos. Las
causas ms frecuentes de hipercalcemia, se resumen en la
siguiente tabla mostrada abajo.
Preguntar por: tipo de alimentacin, exposicin al sol, ingesta
de frmacos, antecedentes de enfermedad endocrinolgica,
renal o heptica, etc. Siempre que se detecte hipercalcemia, realizar: hemograma, bioqumica completa con funcin renal, funcin heptica, amilasa, fsforo y magnesio, gasometra, ECG y
Rx trax.
Sntomas de hipercalcemia
No suelen presentarse hasta niveles de calcio total >12 mg/ml
y los ms graves hasta >15 mg/dl. Niveles de calcio total >15
mg/dl amenazan la vida del paciente y > 20 mg/dl pueden ser
letales. Si hay hipopotasemia o hipomagnesemia asociadas,
aumenta el efecto arritmognico de la hipercalcemia.
Causas de hipercalcemia
1064
Ca total
Ca inico
PTH
1,25 (OH)2 vitamina D
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Bajo
Bajo
Alto
Alto
Bajo
Bajo
Normal
Normal
Baja
Baja
Normal
Normal
Alta
Normal
Enfermedades
Hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo terciario en insuficiencia renal crnica
Sd. paraneoplsico (tumores productores de PTH, PTHrP)
Sd. Williams
Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o correccin rpida de acidemia
Hipervitaminosis D: exceso de aportes, produccin ectpica (sarcoidosis, tuberculosis)
Farmacolgico: tiazidas, vitamina A, sd. leche y alcalinos. Aumento resorcin sea:
sd. paraneoplsico, inmovilizacin prolongada, tirotoxicosis
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Sntomas de hipercalcemia
Afectacin
Neuromuscular
Digestivos
Cardiovascular
Renal
Signos/sntomas
Obnubilacin y coma (aumentos rpidos). Debilidad muscular, hipotona, letargia, convulsiones (aumentos ms lentos)
Anorexia, vmitos, estreimiento, pancreatitis aguda, ulcus pptico
Alteraciones ECG (QT corto), arritmias, hipertensin arterial
Poliuria. Polidipsia, nefrolitiasis, insuficiencia renal
Criterios de ingreso de la hipercalcemia asintomtica

Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario
y/o cuando el calcio total sea superior a 13,5 mg/dl. Cuando el
criterio de ingreso sea calcio >13,5 mg/dl, se podr empezar
tratamiento con diuresis salina forzada.
Situaciones en las que est contraindicado el

tratamiento con diuresis salina
Cuando la hipercalcemia se presente en contexto de insuficiencia renal crnica oligoanrica, o de insuficiencia cardiaca, o cuando no haya buena respuesta diurtica a la sobrecarga de salino
y furosemida, el tratamiento de eleccin de la hipercalcemia ser
la hemodilisis/dilisis peritoneal.
Diuresis salina forzada
1065
Se debe administrar suero salino fisiolgico a ritmo de 100200 ml/m2/hora (en mayores y adolescentes 300-500 ml/h inicialmente y luego 100-200 ml/h, para aporte total diario de 3-4
litros) junto con furosemida 1-3 mg/kg/dosis, cada 2-4 horas (en
mayores y adolescentes 60-100 mg/2 h). En funcin de la situa-
cin y la edad del paciente, valorar sondaje urinario para correcta monitorizacin de la diuresis. Se deben realizar controles bioqumicos (Na, K, Ca, fsforo y magnesio) cada 4-6 horas, para
ajuste de lquidos y reposicin de iones.
Refractariedad a diuresis salina

Si en las primeras 12-18 horas desde el inicio del tratamiento
con diuresis salina forzada no disminuye la calcemia, se deben
asociar otros tratamientos.
Tratamiento de la hipercalcemia grave

Se debe realizar en una UCI. Adems de la diuresis salina forzada se podrn asociar otros tratamientos hipocalcemiantes
como: los bifosfonatos, el fosfato, la calcitonina o los corticoides. No obstante, se debe recordar que el tratamiento de eleccin para las hipercalcemias graves refractarias o que ponen en
peligro la vida del paciente, es la hemodilisis/dilisis peritoneal y, que todos los dems tratamientos hipocalcemiantes, son
de accin ms o menos lenta. Los bifosfonatos tienen efecto
hipocalcemiante tardo y no son adecuados, si se requiere des-
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224
Frmacos en el tratamiento de la hipercalcemia
Grupo
Frmaco
Dosis
Presentaciones
Bifosfonatos
Clodronato
5 mg/kg/da, en perfusin IV de 2-6 horas, una vez al da,

durante 2-5 das. Mx. 300 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 500 ml de SSF
0,5-1 mg/kg/da, en perfusin IV de 2-4 horas, una vez al
da, durante 2-4 das. Mx. 60 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 250 ml de SSF o SG5%
Bonefos, Hemocalcin, Mebonat amp. 300 mg
Pamidronato
Fosfatos
Fsforo
0,1-0,2 mmol/kg/dosis, en perfusin IV durante 6 horas

Ritmo mximo de infusin 0,2 mmol/kg/h
Fosfato monosdico 1 M (1 ml =1 mol de P)

Fosfato monopotsico 1 M (1 ml = 1 mol de P)
Calcitonina
Calcitonina
4-8 U/kg/6-12 h IM o SC o 1-5 U/kg/12 h en bolos IV o

0,5-1,5 U/kg/h en perfusin IV continua
Miacalcic, Calcinar, Calogen, Oseototal, Sopor

amp 50 y 100 U/1 ml
Corticoides
Prednisolona
1-1,5 mg/kg/da, en 2-3 dosis, durante 3-5 das
censo urgente de la calcemia (pacientes con sntomas graves).

La administracin de fosfatos cada vez se recomienda menos
por el riesgo de inducir depsitos de fosfato clcico y slo se
recomienda en situaciones que amenacen la vida y hayan fallado otros tratamientos. Situaciones especficas:
Calcitonina: de especial utilidad en hipercalcemias secundarias
a inmovilizacin, tirotoxicosis e intoxicacin por vitamina D.
Corticoides: de especial utilidad en hipercalcemias secundarias a neoplasias hematolgicas, hipervitaminosis D y enfermedades granulomatosas.
1066
Aredia viales de 15, 30, 60, 90 mg
-
Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-11.

Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Pediatr
Ann 1995; 24: 38-46.
Kerdudo C, et al. Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year
experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27(1): 23-7.
Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strategies for hypercalcemia. Treat Endocrinol 2003; 2 (4): 273-92.
Srivastava T, Alon US. The role of bisphosphonates in diseases of
childhood. Eur J Pediatr. 2003; 162 (11): 735-51.
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Hipocalcemia 225
CALCIO TOTAL < 8,5 mg/dl
(2,12 mmol/L)
BAJO
(< 1,02 mmol/L)
NORMAL
(> 1,02 mmol/L)
CALCIO INICO
ESTADOS
HIPOALBUMINMICOS
MONITOR ECG, ANALTICA
NO
CRITERIOS
INGRESO?
SNTOMAS
GRAVES?
NO
MANEJO SEGN
ETIOLOGA (VER
PROTOCOLO ESPECFICO)
SINTOMTICO?
NO
PERFUSIN IV
CONTINUA
ALTA Y CONTROL
MDICO EN 24 h
CONTROL ANALTICO
C/4-6 HORAS
ASEGURAR VA AREA
BOLO IV
NO
S
NORMALIZA
CALCEMIA?
NO
S
MANTENIMIENTO VO/IV
1067
INGRESO EN PLANTA
CONTROL
SNTOMAS?
INGRESO UCIP
PERFUSIN IV CONTINUA
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Hipocalcemia
J.J. Menndez Suso
Hipocalcemia
Se define como calcio total < 8,5 mg/dl (2,12 mmol/L o 4,25
mEq/L) o calcio inico < 4,1 mg/dl (1,025 mmol/L o 2,05 mEq/L).
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que
es la biolgicamente activa), el 40% unido a protenas (principalmente a albmina) y el 10% formando complejos aninicos.
Aunque haya disminucin del calcio total, si no hay disminucin

del calcio inico, no se producen sntomas de hipocalcemia. La
hipoalbuminemia disminuye el calcio total pero no el inico. La
acidosis disminuye la fijacin del calcio por la albmina y aumenta el calcio inico.
Procesos relacionados con hipocalcemia

Ca total
1068
Ca inico
PTH
1,25 (OH)2 vit. D
Bajo
Normal
Normal
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Normal
Normal
Bajo
Bajo
Alto
Bajo
Bajo
Bajo
Alto
Normal-Alto
Enfermedades
Situaciones de hipoalbuminemia
Hipoparatiroidismo (DiGeorge, hereditario, quirrgico, autoinmune, infiltrativo, hiperparatiroidismo
materno en embarazo)
Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o correccin rpida de acidemia
Dficit de vitamina D (poca exposicin sol, malnutricin/malabsorcin, hepatopata, insuficiencia renal,
fenobarbital, fenitona)
Pseudohipoparatiroidismo-Osteodistrofia de Albright (resistencia perifrica a PTH)
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
Hiperfosfatemia (Snd. lisis tumoral, rabdomiolisis, insuficiencia renal, enemas)
Quelacin de calcio en pancreatitis aguda, Snd. hueso hambriento, tratamiento con colchicina o
estrgenos, multitransfusiones con sangre citratada
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II
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Estados hipoalbuminmicos
Hepatopatas, sndrome nefrtico y enteropata pierde-protenas.
En funcin de la sospecha, realizar en Urgencias estudios analticos iniciales (hemograma, bioqumica con funcin heptica y
renal, coagulacin, sistemtico de orina, etc.) y decidir el manejo posterior (ver protocolos especficos). Si el calcio inico es normal, no es preciso el tratamiento con calcio.
Preguntar por: tipo de alimentacin, exposicin al sol, ingesta
de frmacos, antecedentes de enfermedad endocrinolgica,
renal o heptica, etc. Siempre que se detecte hipocalcemia, realizar analtica completa, prestando especial atencin, a las alteraciones de la funcin heptica o renal del equilibro cido-base
y de otros iones (especialmente del magnesio).
1069
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Sntomas de hipocalcemia
No suelen presentarse hasta niveles de calcio inico menores
de 0,7 mmol/L. Ms probable si la instauracin es brusca.
Sntomas graves
Laringoespasmo,
broncoespasmo, convulsin, tetania, arritmia cardiaca, bradiarritmias diversas. El tratamiento comienza
administrando calcio en bolos intravenosos (se puede repetir su
administracin) hasta la desaparicin de los sntomas de gravedad y, posteriormente, administrar calcio en perfusin IV continua hasta la normalizacin de la calcemia.
Tratamiento hipocalcemia aguda

La administracin intravenosa excesivamente rpida de calcio,
puede producir: vasodilatacin, hipotensin y arritmias.
a) Bolo intravenoso: la administracin de calcio en bolos est
indicada, cuando la hipocalcemia produce sntomas graves
y amenazantes para la vida. Se pueden repetir los bolos cada
10-5 minutos hasta la desaparicin de estos sntomas.
Neonatos. Gluconato clcico 10%: 2 ml/kg. Ritmo: 1
ml/min. Diluir al medio con SG5%.
Afectacin
Signos/sntomas
Neuromuscular
Respiratoria
Cardiovascular
Psiquitrica
Parestesias, calambres, debilidad muscular, espasmos, tetania, signo de Chvostek, signo de Trousseau, convulsiones
Broncoespasmo, laringoespasmo, apnea
Alteraciones ECG (QT largo, inversin T), arritmias, ICC
Irritabilidad, ansiedad, depresin, demencia
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225
Nios: gluconato clcico 10%:1-2 ml/kg (mx. 20 ml/bolo),
diluido al medio con SG5% o
Cloruro clcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg calcio elemento/ml): 0,2 ml/kg (mx. 10 ml/bolo), diluido al medio
con SG5%. Pasar 10-15 min perf. IV.
Adolescentes: cloruro clcico 10%: 5-10 mL/bolo (5001.000 mg de sal/bolo). Pasar en 10-15 min.
b) Perfusin intravenosa continua: la perfusin de calcio est
indicada en pacientes sintomticos. Se debe mantener hasta que se normalice la calcemia (hacer controles analticos
peridicos). El calcio puede administrarse como gluconato
o como cloruro (esta ltima obligada en situacin de PCR o
insuficiencia heptica). La dosis para la perfusin es 0,5-4
mg de calcio elemento/kg/hora.
Gluconato clcico 10% (92 mg sal/ml; 8,5 mg Ca elemento/ ml): 0,05-0,5 ml/kg/h (5,5-40 mg de sal/kg/h).
Diluir en 1 ml de SSF/SG5% por cada ml de gluconato
clcico, para concentracin mxima de 50 mg/ml. Por
ejemplo, para administrar una dosis de 170 mg de calcio elemento (20 ml) en 6 horas, diluir los 20 ml de gluconato clcico en 20 ml de SSF/SG5%.
Cloruro clcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg Ca elemento/ml): 0,35-3,5 ml/kg/h (2-15 mg de sal/kg/h). Diluir en 4
ml SSF/SG5% por cada ml de cloruro clcico, para con1070
centracin mxima de 20 mg de sal/ml. Por ejemplo, para

administrar una dosis de 270 mg de calcio elemento (10
ml) en 6 horas, diluir los 10 ml de cloruro clcico en 40 ml
de SSF/SG5%.
Tratamiento de mantenimiento
Va oral: las necesidades diarias de calcio varan desde 200500 mg de calcio elemento/da en lactantes, hasta 1.2001.600 mg de calcio elemento/da en adolescentes. En pacientes hipocalcmicos, una vez normalizada la calcemia con la
perfusin IV, administrar 1-4 g de calcio elemento/da VO.
Va intravenosa: desde 100 mg de calcio elemento/da en
lactantes, a 300 mg de calcio elemento/da en adolescentes.
Criterios de ingreso en hipocalcemia asintomtica

Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario.
-
Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-311.

Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Padiatr
Ann 1995; 24: 38-46.
Umpaichitra V, Bastian W, Castells S. Hypocalcemia in children:
pathogenesis and management. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40 (6):
305-12.
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Pgina 1071
Preparados de calcio
Presentaciones
Sal
Preparado comercial
Orales
Carbonato
Caosina sobres
Mastical comp. mastic.
Fortical comp. mastic.
Natecal comp. mastic.
Carbocal comp. mastic.
Intravenosas
1071
Sal por unidad

mg
mg
Ca elemento por unidad

mEq
Mmol
2.500
1.000
50
25
1.260
1.500
500
600
25
30
12,5
15
CarbonatoLactogluconato
Calcium Sandoz
Forte comp. eferv.
3240
500
25
12,5
Fosfato
Calcio 20 emuls.
104/5 ml
41,6/5 ml
2,08/5 ml
1,04/5 ml
Gluconato 10%
Vial 35 ml (al 9,2%)
3.220
(92 mg/ml)
300
(8,5 mg/ml)
15
(0,43 mEq/ml)
7,5
(0,21 mmol/ml)
Cloruro 10%
Amp 10 ml (al 10%)
1.000
(100 mg/ml)
270
(27 mg/ml)
13,5
(1,35 mEq/ml)
6,75
(0,68 mmol/ml)
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Crisis suprarrenal aguda 226

GLUCEMIA RPIDA
MONITORIZAR ECG, FC, FR,
TA, SaO2, VA VENOSA +
ANALTICA
SOSPECHA DE CRISIS
SUPRARRENAL
HISTORIA PREVIA
TIPO DE
CRISIS
PRIMERA CRISIS: DEBUT

INGRESO para:
TRATAMIENTO
- LQUIDOS
- HIDROCORTISONA IV,
60-80 mg/m2/da en 3-4
dosis
ESTUDIO ETIOLGICO
INGRESO EN UCIP
SSF 20CC/KG CON GLUCOSA

AL 5-1O% IV RPIDO (20-30)
HIPERCALIEMIA
SEVERA
224
S
Hipercaliemia
Hiponatremia
Hipoglucemia
(>7 mEq/L)
NO
NO
OBSERVACIN 6-8 h
ESTRS, INFECCIN, ETC.

ALTA. MANTENER DOSIS
TRIPLE DURANTE 24-48 h
tras ceses de la intercurrencia
TRATAR PROCESO DE BASE
1072
CRITERIOS
DE INGRESO
UCIP
ADMINISTRAR
HIDROCORTISONA
60-80 mg/m2 IV bolo
CRITERIOS
DE INGRESO
PRECISA
CIRUGA
TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANTES DE CIRUGA
NO
CRISIS PREVIAS
Posible descompensacin
NO
PACIENTE
ESTABLE
NO
6-8 h
HIPONATREMIA
SEVERA
221
(<120 mEq/L)
FACTOR
DESENCADENANTE
NO
TRATAMIENTO INADECUADO
ALTA CON DOSIS
HIDROCORTISONA AL DOBLE
DEL MANTENIMIENTO (26 mg/
m2/da) durante 24-48 horas.
Despus 10-15 mg/m2/da
cada 8-12 horas
CONTROL de DOSIS en
CONSULTA ENDOCRINO
HIPOGLUCEMIA
SEVERA
(<25-30 mg/dl)
228
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Crisis suprarrenal aguda

M. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez, S. Garca Garca
1073
Sospecha de crisis adrenal

Son pacientes con vmitos y shock hipovolmico refractario con hiponatremia, hipoglucemia y acidosis metablica; en el contexto de una
situacin desencadenante (infeccin, traumatismo, ciruga).
a) Datos clnicos: neonato y lactante (prdida salina): anorexia, vmitos, a veces diarrea, deshidratacin, hipotona, ictericia y/o disminucin del nivel de conciencia. A veces, convulsiones por hiponatremia y/o hipoglucemia. La hipercaliemia est presente si existe dficit mineralocorticoideo. Nio mayor: vmitos, diarrea y dolor
abdominal intenso. Menos frecuentes son: la astenia, anorexia y
alteracin del nivel de conciencia.
b) Hallazgos exploratorios: en neonato y lactante pequeo, buscar datos de ambigedad genital (en cariotipo 46XX) o pigmentacin y/o macrogenitosoma (en cariotipo 46XY). En nios ms
mayores, buscar hiperpigmentacin cutneo-mucosa, especialmente, en zonas de flexin de articulaciones (dedos, rodillas, codos) y, menos frecuente, en encas; este dato aparece
exclusivamente en la insuficiencia suprarrenal primaria. Hipotensin hipovolmica.
c) Hallazgos analticos:
- Hipoglucemia (< 45 mg/dl), hiponatremia (Na < 130 mEq/L),
natriuria (>20 mEq/L), acidosis metablica y hemoconcentracin. Otros datos: hipercalcemia, elevacin de la urea, crea-
tinina y protenas plasmticas, anemia normocroma y normoctica, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia.

- Si existe afectacin suprarrenal primaria global: hipercaliemia
(K > 6,0 mEq/L).
Monitorizacin y pruebas complementarias especficas

a) Monitorizacin completa: con ECG , FC, FR, tensin arterial
no invasiva SatO2, obtener va venosa y extraer analtica.
b) Analtica sangunea: hemograma, bioqumica con funcin renal,
glucosa, iones y gasometra venosa. Natriuria. Cetonemia o, en
su defecto, cetonuria (debe ser positiva o muy positiva). En
pacientes sin diagnstico previo de insuficiencia suprarrenal
crnica se podra completar estudio con:
- Determinaciones hormonales: sacar un tubo de sangre que
poder analizar posteriormente. Niveles de ACTH*, cortisol,
actividad de renina plasmtica, aldosterona y 17-OH-progesterona. (*) La ACTH requiere ser procesada inmediatamente para que el resultado tenga validez.
Tratamiento inicial
Las medidas a y b suelen ser suficientes para corregir, total o parcialmente, el resto de las alteraciones hidroelectrolticas en la mayor
parte de los casos.
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a) Reposicin aguda de la volemia: bolo IV de SSF a 10-20 cc/kg
con glucosa 5% (en lactantes 10%).
b) Administracin de hidrocortisona: bolo IV de 60-80 mg/m2 (mnimo 25 mg/dosis, mximo 100 mg/dosis ). Actocortina 1 ampolla = 100, 500 y 1.000 mg. Se puede repetir dosis si no hay respuesta (incluso cada 4 horas si fuese necesario).
Clculo de la superficie corporal (SC)=
talla x peso
3.600
(talla en cm, peso en kg).
Si no se dispone de la talla, SC = (peso 4) + 7
peso + 90
1074
c) Tratamiento de la hiperpotasemia (> 6,5-7 mEq/L): requiere tratamiento en UCIP con monitorizacin ECG. Vase protocolo
Hiperpotasemia.
d) Tratamiento de la hiponatremia severa (< 120 mEq/L): corregir rpido hasta Na+ > 120 mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte
de SS al 20% y 5 partes de agua destilada SS 3% = 513 mEq/L
o 0,5 mEq /ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Requiere monitorizacin en UCIP, repetir dosis hasta Na+ > 120 mEq/L.
Ritmo de reposicin: a 1-1,5 mEq/L durante 3-4 horas y luego ms
lento, sin pasar de 12 mEq/L al da. Evitar la correccin excesivamente rpida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L (desmielinizacin centropontina).
e) Tratamiento de la hipoglucemia severa (< 25-30 mg/dl o Low):
Administrar 0,5 g/kg (GR50 1 cc/kg diluido en 2 cc/kg de SSF
o GR33 1,5 cc/kg diluido en 1,5 cc/kg de SSF) IV en 10-15.
Una alternativa ms rpida: Glucagn 0,5 mg en < 20 kg de
peso o 1 mg en > 20 kg de peso, IV, IM o SC.
Criterios de gravedad (CIP)

Hipotensin arterial refractaria, shock hipovolmico, alteraciones
hidroelectroliticas severas, puntuacin Glasgow < 14, convulsin,
arritmias.
Anamnesis y exploracin fsica (Ver punto )

Monitorizacin y tratamiento en planta o UCIP
a) Monitorizacin rigurosa y completa: FC, TA y glucemia horarios
hasta normalizacin. EEG. Iones: sodio, potasio y gasometra
cada 4-6-8 horas segn gravedad.
b ) Tratamiento de mantenimiento durante el ingreso:
- Si hubo crisis adrenal (ver Tabla): Aportes de sal oral. Aadir
en la alimentacin cuando sta se reinicie, en forma cloruro
sdico 0,9% (suero salino: 6,5 cc = 1 mEq de sodio) o como
sal comn (1 g de sal = 17 mEq de Na+), 1,5-3 g/da. Es muy
importante instruir a los padres ante situaciones de estrs (fiebre, enfermedades prolongadas o traumatismos), para que
dupliquen o tripliquen la dosis habitual de hidrocortisona. La
dosis de mineralcorticoide NO debe modificarse ante cualquiera de estas eventualidades.
- Proceso intercurrente (no hubo crisis adrenal) que requiere de
ingreso: triplicar dosis de hidrocortisona VO o si no tolera IV. La
dosis de mineralocorticoide no es necesaria si se administra
hidrocortisona IV y se superan los 35-40 mg/m2/da de sta.
Vigilar constantes para descartar evolucin a crisis adrenal.
- Prevencin durante una ciruga (riesgo de crisis adrenal): vase apartado .
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Siempre si se sospecha una primera crisis o con diagnstico previo de insuficiencia suprarrenal crnica en tratamiento y que haya
presentado algn signo de: inestabilidad (hipotensin arterial y/o
taquicardia), alteracin hidroelectroltica compatible con el dficit
mineralo/glucocorticoideo, hipoglucemia franca (< 45 mg/dl), tenga antecedentes frecuentes de crisis adrenales o una edad inferior
a 1 ao.
Criterios de alta
Solo en pacientes previamente diagnosticados y tratados de insuficiencia suprarrenal crnica, sin criterios de crisis adrenal en el momento de la consulta a Urgencias. En tales casos, debido al posible riesgo de presentarla durante el proceso intercurrente, se requiere duplicar o triplicar la dosis de glucocorticoide (triplicarla en nios pequeos, si fiebre elevada o gastroenteritis aguda) hasta 24-48 horas del
cese del mismo; las dosis de mineralocorticoide (9-fluorhidrocortisona) no requieren modificarse.
Primeras
8h
8-24 h
24-48 h
> 48 h
Lquidos
Corticoesteroides
SSF1 con glucosa al 5%

1/3 del suero a basales
ms la mitad del dficit2
SSF1 con glucosa al 5%
2/3 del suero a basales
ms la mitad del dficit
SSF diluido al medio (0,45%
ClNa) con glucosa al 5% a
las necesidades basales
Si normalizacin clnicoanaltica, suspender
aportes IV
Succinato de hidrocortisona
sdica 60-80 mg/m2/da
IV cada 4-6 horas3
sdica 60-80 mg/m2/da
IV cada 4-6 horas3
sdica 30 mg/m2/da IV
cada 6 horas3
Si normalizacin clnico-analtica,
succinato de hidrocortisona sdica
15 mg/m2/da VO cada 8-12 h3
1Se puede cambiar a 0,45% ClNa si Na > 135. 2Se calcula una deshidratacin del 10-15%. 3 Hidrocortisona. Preparados comerciales: Actocortina 1 ampolla = 100, 500 y 1.000 mg. Hidroaltesona
comp. de 20 mg. 49-fluorhidrocortisona. Preparado comercial: Astonn comp. de 0,1 mg. La administracin de mineralocorticoide, en caso de dficit, debe demorarse 48 horas tras la fase aguda
cuando las dosis de hidrocortisona sean menores de 30-40 mg/m2/da. La dosis a administrar es de
0,1 mg/da e ir reduciendo hasta 0,05 mg/da o la dosis que tuviera previamente, cada 12-24 h.
Ciruga en paciente con insuficiencia suprarrenal crnica
Hidrocortisona 60-80 mg/m2 en el goteo al ritmo que corresponda
(mnimo 25 mg; mximo 100 mg). Repetir a 30 mg/m2 IV en el goteo
si ciruga prolongada (cada 3-4 horas). El goteo debe ser de ClNa 0,9%
(SSF) con glucosa al 5%. A partir de las 4 horas tras la ciruga: hidrocortisona 60 mg/m2/da IV repartido cada 4-6 horas (mnimo 25 mg;
mximo 100 mg por dosis) en las primeras 24 horas postoperatorio.
El goteo debe ser de ClNa 0,45% (SSF al medio) con glucosa al 5%;
retirar cuando empiece la ingesta oral.
Bouillon R. Acute adrenal Insuffiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;

35 (4): 767-75.
Martnez-Aedo Ollero MJ. Insuficiencia suprarrenal aguda. Sndrome de Prdida Salina. En: Urgencias y Emergencias en Endocrinologa Peditrica. Lopez Siguero JP y Martnez-Aedo MJ. Grficas La Paz. 2000. p. 57-77.
Martnez de Azagra A, Casado Flores J. Patologa Hipofiso-Suprarrenal. En:
Cuidados Intensivos Peditricos. F. Ruza. Ediciones Norma-Capitel. 3 Edicin. 2003. p. 1439-57.
Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. Adrenal Insufficiency: still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119 (2): e 484-94.
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Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad

metablica aguda en Urgencias 227
SOSPECHA CLNICA
24
Shock
ESTABLE
ANALTICA COMPLETA
VA VENOSA PERMEABLE
VALORACIN ANALTICA
INICIAL
INESTABLE
A.B.C. OXGENO
MONITORIZAR; VA VENOSA
GASOMETRA Y ANALTICA
CON AMONIO. GLUCEMIA
RPIDA
HIPOGLUCEMIA
HIPERAMONIEMIA
ACIDOSIS METABLICA
DE LA SITUACIN AGUDA
228
229
Hipoglucemia
Hiperamoniemia
INGRESO CON ORIENTACIN

DIAGNSTICO TERAPUTICA

230
1076
PACIENTE
ESTABLE?
Orientacin diag.

MANIOBRAS DE
ESTABILIZACIN
NO
228
HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia
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Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad metablica aguda en Urgencias

A. Moris Lpez
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Sospecha clnica de la enfermedad metablica

Paciente, generalmente menor de 2 aos, que inicia un deterioro clnico inesperado y progresivo.
Predominio de signos y sntomas neurolgicos (sntomas de edema cerebral, letargia, coma, convulsiones, hipotona, ataxia, sntomas psiquitricos) y digestivos (vmitos, rechazo de tomas en
el lactante, hepatomegalia). Otros: deshidratacin, malnutricin,
olor peculiar.
Investigar antecedentes familiares y desencadenantes: introduccin de un alimento, administracin de un frmaco, ayuno, enfermedad intercurrente, fiebre, traumatismo, etc. (situaciones de
estrs metablico).
Valorar la posibilidad de infeccin SNC, sepsis,TCE, intoxicacin
(recordar que algunas de estas circunstancias pueden ser, a
su vez, desencadenantes de la crisis metablica). En acidosis
metablicas, descartar: estado catablico, hipoxia tisular, deshidratacin, intoxicacin y prdida de bicarbonato.
Analtica
Extracciones para envo urgente al laboratorio.
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el
laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bio-
qumica PCR o PCT, glucosa, iones, funcin heptica, funcin renal, CPK, amonio, gasometra, lactato. El amonio
debe sacarse de arteria o de vena con reposo del grupo
muscular y sin hipoxia (sin comprimir o sujetar); conservar el tubo en hielo y procesar antes de una hora. Orina
para: tira reactiva (cetonuria).
Extracciones para envo posterior.
Muestras de sangre para: estudio metablico especfico
(laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autnoma
de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar
el suero (1,7 cc) y congelar. Lctico/pirvico. Insulina (si hay
hipoglucemia).
Muestras de orina para: estudio metablico especfico (laboratorio de referencia): recogerla lo antes posible y congelar.
Cuerpos reductores.
Anotar en todo caso las condiciones en el momento de obtener la analtica (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicacin).
Valoracin inicial de la analtica

En una primera fase, se trata solo de identificar los grandes sndromes y tratar las alteraciones que ponen en peligro la vida o
la integridad del paciente.
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Para un diagnstico de sospecha y un manejo ms especfico,
ver ms adelante.
En acidosis metablicas, descartar: estado catablico, hipoxia tisular, deshidratacin, intoxicacin y prdida de bicarbonato.
En hiperlactacidemias, valorar: defecto de la extraccin o procesamiento de la muestra, aporte exgeno de lactato (Ringer
Lactato), glucolisis anaerobia rpida (ejercicio, convulsiones),
anoxia tisular (hipoxia, anemia, hipotensin, intoxicaciones) y
situaciones que conllevan un defecto de la utilizacin del lactato (insuficiencia heptica, insuficiencia renal).
Medidas generales hasta resultados analticos urgentes:
Dieta absoluta.
Estabilizacin hemodinmica, si precisa, mediante expansores de volumen.
Asegurar adecuada hidratacin, reponiendo dficit en caso
de deshidratacin. Precaucin si existen signos/sntomas
de edema cerebral.
1078
Aportes de glucosa: solucin al 10% a 150 ml/kg/da (10

mg/kg/min de glucosa); si glucemia >140 mg/dl de forma
persistente, valorar insulina a 0,05-2 U/kg/h.
Correccin de alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base. Si pH < 7,15 o bicarbonato < 14 mmol/L, correccin hasta conseguir pH = 7,25-7,30 evitando alcalosis. Dficit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas).
Realizar controles de bioqumica, gasometra y lactato cada
2-3 horas.
-
Ruiz Pons M, Snchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gmez

Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabolismo. 2 edicin. Editorial Drug Farma SL (2007). ISBN 978-8496724-34-1.
Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades Metablicas Hereditarias. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2006.
ISBN 84-8473-478-1.
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Hipoglucemia (no diabtica) 228

SOSPECHA CLNICA
227
Orientac.
inicial
GLUCEMIA RPIDA CON

CETONEMIA. MONITORIZAR
GLUCEMIA
Y CETONEMIA
< 45 mg/dl Y/O AUSENCIA

DE CETONEMIA
>40-60 mg/dl CON

CETONEMIA PRESENTE
VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
MAYOR DE 3 MESES
ADMINISTRAR GLUCOSA
INTRAVENOSA
1 RACIN DE H de C
DE ABSORCIN RPIDA
RESPONDE?
NO
MEJORA
SOSTENIDA MS
DE 3 h
MENOR DE 3 MESES
EDAD EN MESES
VA VENOSA CON SSF

ANALTICA BSICA
NO
NO
GLUCAGON INTRAVENOSO
VALORAR RES. ANALTICOS

INGRESAR PARA ESTUDIO CON
TRATAMIENTO ORIENTADO
230
RESPONDE?
DESCARTAR SEPSIS
NO
Orientac.
Diag. Ter
HIDROCORTISONA IV
1079
RESPONDE?
CRITERIOS DE
ALTA
NO
PERFUSIN IV GLUCOSA
INGRESO EN CIP
ALTA Y CONTROL
POR PEDIATRA
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228
Hipoglucemia (no diabtica)
I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez
1080
Sntomas de hipoglucemia
Pueden variar en funcin de la edad del paciente como muestra la siguiente tabla.
Va venosa + analtica
Extracciones para envo urgente a laboratorio
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bioqumica
PCR o PCT, glucosa, iones, funcin heptica, funcin renal,
CPK, amonio, gasometra, lactato. El amonio debe sacarse de
arteria o de vena, con reposo del grupo muscular y sin hipoxia (sin comprimir o sujetar); conservar el tubo en hielo y procesar antes de una hora. Orina para: tira reactiva (cetonuria).
Extracciones para envo posterior:
Muestras de sangre para estudio metablico especfico
(laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autnoma
de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar
el suero (1,7 cc) y congela, lctico/pirvico. Insulina, ACTH,
Cortisol, GH, pptido C.
Muestras de orina para estudio metablico especfico (laboratorio de referencia), recogerla lo antes posible y congelar.
Cuerpos reductores.
Tabla I. Sntomas de hipoglucemia

Neonato
Lactante/nio mayor
Llanto anormal, palidez

Taquipea, taquicardia
Temblor/nerviosismo
Irritabilidad, apata/letargia
Hipotona/flaccidez
Dificultad alimentacin
Apnea/cianosis
Convulsiones/coma
- Leve: palidez/sudoracin/nuseas/
vmitos/hambre, dolor abdominal/
sensacin debilidad/temblor
- Moderada: visin borrosa/irritabilidad/
apata/alteracin comportamiento/cefalea
- Grave: confusin mental/convulsiones/
coma/exitus
- Nocturna: hipersudoracin/terrores
nocturnos/cefalea matutina
Edad
Hipoglucemia: etiologas ms frecuentes
0-1 aos
1-6 aos
> 6 aos
Hiperinsulinismo. Enfermedad metablica congnita

Hipoglucemia cetsica. Hiperinsulinismo. Alt. hormonales
Hiperinsulinismo (adenomas)
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Equivalencia
1 racin de hidratos de carbono = 10 gramos de glucosa = 100
ml de zumo; pastillas de 10 g de glucosa.
Criterios de alta
No repeticin hipoglucemia y asegurada tolerancia oral. Mejora
mantenida (sin infusin IV de glucosa) durante 3 horas. Normalidad clnica absoluta. Desaparicin de la cetonemia si exista.
Resultados analticos normales si se ha realizado segn el protocolo. Buena tolerancia oral. Posibilidad de tomas frecuentes.
En general, todos los pacientes con hipoglucemia demostrada
sin causa filiada, debern ingresarse para completar estudio.
1081
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Medidas generales
Monitorizacin. Canalizar va venosa. Administrar 1 racin de
hidratos de carbono de absorcin rpida (100 ml de zumo) y,
si no se corrige hipoglucemia, pasar a bolos de glucosmn +/glucagn. Una vez corregida la hipoglucemia, administrar suero glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100 ml) por va IV al
ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min (2,4-3,6 ml/k/h)
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl.
Manejo del paciente ingresado: una vez corregida la hipoglucemia administrar suero glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100
ml) por va IV al ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl. Las primeras
3-4 horas realizar controles horarios de glucemia, las siguientes 6
horas cada 2 horas y posteriormente, cada 4-8 horas.
Dosificacin de Glucosmn en hipoglucemia: glucosmn

R50 1 ml/kg + SSF 2 ml/kg, en bolo IV, durante 15 minutos.
Si tras la primera dosis no remonta la hipoglucemia, se debe
administrar un segundo bolo.
Dosificacin de glucagn
Se administra si tras dos bolos de glucosmn el paciente sigue
estando hipoglucmico. Peso paciente < 20 kg: 0,5 mg. Peso
paciente > 20 kg: 1 mg. Puede administrarse va IV, SC o IM.
Dosificacin de hidrocortisona
Actocortina 1 amp. = 100/500/1.000 mg, va IV: 2-8 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas (mx. 12 mg/24 h).
Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adolescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing 2005.
Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
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Hiperamoniemia en Urgencias 229

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Orientac.
inicial
SOSPECHA CLNICA
DE HIPERAMONIEMIA :
RN > 110 M/L (> 190 g/dL)
> 1 mes: > 50 M/L ( >90 g/dL)
MONITORIZACIN + VA
RECOGIDA DE MUESTRAS
COMPLETAR ANALTICA
FALLO
HEPTICO
AGUDO
A.B.C. OXGENO MONITORIZAR;

VA VENOSA GASOMETRA
Y ANALTICA, GLUCEMIA
RPIDA
NO
ATENCIN HIPOGLUCEMIA.
TRATAMIENTO SINTOMTIOCO
FALLO HEPTICO
GRAVEDAD?
LEVE < 150 M (< 270 g/dl)

INGRESO EN PLANTA
MED. GENERALES +
DIETTICAS FLUIDOTERAPIA
+ ARGININA
AADIR NCG SI NO DISMINUYE
AMONIO + TERAPIA
DE COFACTORES
1082
GRAVE: > 350 M (> 635 g/dl)
MODERADO: 150-350 M
(270-635 g/dl)
NO
INGRESO PLANTA
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS DIETTICAS
FLUIDOTERAPIA ARGININA, NCG;
FENILBUTIRATO/FENILACETATO
BENZOATO + COFACTORES
CRITERIOS
INGRESO EN
CIP
INGRESO EN CIP y
S
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS DIETTICAS
FLUIDOTERAPIA + TODOS
LOS FRMACOS Y
DEPURACIN EXTRARRENAL
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Hiperamoniemia en Urgencias
A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso
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Niveles en el recin nacido considerados patolgicos RN >

190 g/dl (> 110 M/L).
Niveles en el lactante mayor de un mes de edad, considerados patolgicos > 90 g/dl (> 50 M/L).
Sospecha clnica de hiperamoniemia
Lactante y nio pequeo:
- Presentacin aguda: encefalopata aguda, rechazo de
tomas, vmitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones,
ataxia, letargia, coma.
- Presentacin subaguda: retraso del crecimiento, rechazo
de la alimentacin, vmitos recurrentes, retraso psicomotor, episodios de desconexin
Nio mayor y adolescente:
- Presentacin aguda: episodios de encefalopata aguda
que pueden remedar intoxicacin o etiologa infecciosa.
Signos progresivos de edema cerebral.
- Presentacin subaguda/crnica: trastornos del aprendizaje, trastornos del comportamiento, alteraciones de la conducta alimentaria (aversin por algunos alimentos, vmitos recurrentes), sntomas psiquitricos, sntomas cerebelosos, episodios de desorientacin o letargia. Desencadenantes: ingesta proteica, estrs, fiebre hiperamoniemia.
Recogida de muestras y completar analtica (si no se ha

hecho previamente)
Los niveles de amonio son fiables? El amonio debe sacarse de
arteria o de vena, sin comprimir; el tubo debe ser conservado
en hielo y procesado antes de una hora. Glucemia y cetonemia/
cetonuria (tiras reactivas). Laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bioqumica (PCR, glucosa, iones, funcin heptica, funcin renal, CPK), gasometra, lactato.
Sangre para:
Estudio metablico especfico (laboratorio de referencia):
3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar el suero y congelar. Lctico/pirvico insulina (si hay hipoglucemia).
Orina para tira reactiva (cetonuria).
Estudio metablico especfico (laboratorio de referencia):
recogerla lo antes posible y congelar.
Anotar las condiciones en el momento de obtener la analtica (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicacin).
Criterios de fallo heptico

Definido por:
Encefalopata (100%) con afectacin en grado variable (I prodromos a IV paciente en coma).
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Orientacin diagnstica de la hiperamoniemia
Acidosis metab.
Alt. cetognesis
Alt. oxidacin AG
Acid. glutrica tipo II
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia
++
++
++
No
Trast. ciclo urea

MSUD
AIV y A3MC
AP y AMM
DMC
AGy
HHH
IPL
No
+
++
++
++
No
+
+
Amonio
Lactato
Con hipoglucemia
N/
N/
N/
N
Sin hipoglucemia
N/
N/ leve
N/
GOT/GPT
CPK
. rico
3-OH-butirato
N
N/
N
N/
N/
N/
N/
N
N
N
N
N
N/
N
N
N
N
N
N
N/
N/
N
N
N
N
Segn ayuno
Segn ayuno
Segn ayuno
Segn ayuno
AG: cidos grasos. MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. AIV: acidemia isovalrica. A3MC: acidemia 3-metilcrotnica. AP: acidemia
propinica. AMM: acidemia metilmalnica. DMC: deficiencia mltiple de carboxilasas. AGy: atrofia gyrata. HHH: hiperamoniemia-hiperornitinemiahomocitrulinuria. IPL: intolerancia a protenas con lisinuria.
1084
Alteracin de la coagulacin (APP< 50%).

Aunque de forma inconstante, pueden asociarse a: vmitos,
dolor abdominal, ictericia coluria, signos clnicos de colestasis,
sangrado digestivo, etc.
Desde el punto de vista analtico, aparte de la disminucin del tiempo de protrombina, se asocia tambin a disminucin fibringeno
y factores de sntesis heptica (< 50% para V y VII), anti T III. Salvo que exista CIOP el Factor VII suele mantenerse normal.
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La insuficiencia hepatocelular aguda es caracterstica la hipoglucemia y disminucin de albmina, colesterol y colinesterasa (a

veces intensa). La urea y amonio pueden estar elevados secundariamente a sangrado digestivo.
1085
Manejo de la hiperamoniemia leve

Medidas generales: canalizar 2 vas perifricas de grueso
calibre. Corregir hipoglucemia si est presente. Corregir acidosis asociada si est presente: si pH < 7.15 o bicarbonato < 14 mmol/L, hasta conseguir pH 7.25-7.30, evitando
alcalosis. Dficit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas).
Administrar analgsicos y antipirticos para mantener al
paciente confortable. Administrar antiemticos si hay vmitos asociados. Puede utilizarse ondansetrn (0,15 mg/kg IV,
mximo 8 mg). Tratar enrgicamente los posibles desencadenantes o agravantes: fiebre, infeccin, ayuno, traumatismo, estreimiento
Tratamiento diettico: suspender aporte exgeno de protenas. Valorar dieta absoluta o dar alimentos aproteicos (agua
con dextrinomaltosa, zumo).
Fluidos: glucosa a 10-15 mg/kg/min (SG10% 6-9 ml/kg/h).
Mantener niveles de glucemia en 120-170 mg/dl. Administrar insulina rpida (0,05-0,1 U/kg/h) en perfusin IV continua si hiperglucemia mantenida (no reducir aportes de glucosa). Aadir electrolitos. En caso de sospecha de edema
cerebral se debern restringir lquidos, utilizando sueros glu-
cosados ms concentrados, para lo que ser necesaria la

canalizacin de una va venosa central e ingreso en UCIP,
valorando intubacin e hiperventilacin moderada (corticoides no indicados y manitol no parece ser eficaz).
Administracin de cofactores:
- Biotina: 30-80 mg/da. Medebiotin Fuerte ampollas de 5
mg/ml y comprimidos de 5 mg. til en acidemia propinica y dficit mltiple de carboxilasas.
- Hidroxicobalamina: 1 mg/da IM. Megamilbedoce ampollas de 10 mg/2 ml. til en acidemia metilmalnica y acidemia metilmalnica con homocistinuria.
- Piridoxina: 300-600 mg/da. Benadon ampollas de 300
mg/2 ml y comprimidos de 300 mg. til en atrofia gyrata.
- Tiamina: 300 mg/da. Benerva ampollas de 100 mg/ml y
comprimidos de 300 mg. til en enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce.
- Riboflavina: 100-300 mg/da. Formulacin magistral. til
en dficit mltiple de deshidrogenasas.
Frmacos utilizados en hiperamoniemia leve: estimulantes
del ciclo de la urea: arginina y N-Carbamilglutamato.
- L-Arginina: VO/SNG: 700 mg/kg/da en 5 dosis o en forma enteral continua, a una concentracin mxima del 10%
en suero glucosado 5%. Arginina NM (viales de 5 g/20
ml y sobres de 7 gramos). L-Arginina SHS (polvo).
IV: misma dosis. Amargine de laboratorios Special Products (ampollas de 5 g/10 ml de L-Arginina). Para su admi-
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nistracin, diluir en SG5% o SG10% a una concentracin
mxima del 10%. Por el momento, slo disponible como
medicamento de uso compasivo.
- N-Carbamilglutamato: primera dosis de 100 mg/kg y, posteriormente, 100-200 mg/kg/da en 4-5 dosis. Carbaglu
Orphan Europe (comprimidos de 200 mg) (mx. 4 g/dosis).
Aadir al tratamiento con Arginina si los niveles de amonio no inician mejora en 2 horas.
1086
Criterios de ingreso en CIP

Afectacin neurolgica moderada-severa. Necesidad de vas
centrales o perfusin de frmacos. Necesidad de depuracin extrarrenal. Fallo heptico.
Hiperamoniemia moderada
Medidas generales + tratamiento diettico + fluidos + cofactores (ver punto ).
Frmacos utilizados en hiperamoniemia moderada: estimulantes del ciclo de la urea (ver punto ).
Aadir quelantes del amonio: fenilbutirato/fenilacetato y benzoato.
- Fenilbutirato sdico (forma oral)/fenilacetato sdico (forma IV):
Oral/SNG: 500 mg/kg/da en 5 dosis o en forma enteral
continua, incorporndolo a la solucin enteral de arginina.
Si la arginina est al 10%, diluir el fenilbutirato al 7%. En
peso > 20 kg la dosis es 9,9-13 g/m2/da hasta un mximo de 20 g/da. Ammonaps Swedish Orphan (polvo, comprimidos de 500 mg).
IV: dosis de carga de 250 mg/kg en 90-120 minutos seguida de la misma dosis en perfusin para 24 horas, sin administrar nuevas dosis de carga. En peso > 20 kg la dosis
de carga es 5,5 g/m2, seguida de la misma dosis en perfusin para 24 horas. Para su administracin, diluir al 10%
en SG10%. Actualmente, la nica especialidad disponible
en Espaa es Ammonul Swedish Orphan viales de 50 ml
(fenilacetato sdico + benzoato sdico al 10%, 100 mg/ml
de cada uno). Existe una especialidad de fenilbutirato sdico aislado para administracin IV (Ambutyrate de laboratorios Special Products, ampollas de 2 g/10 ml), de momento, slo disponible como medicamento de uso compasivo.
- Benzoato sdico:
Va oral/SNG: 500 mg/kg/da en 5 dosis o en forma enteral continua, incorporndolo a la solucin enteral de arginina y fenilbutirato. Si la arginina est al 10% y el fenilbutirato al 7%, diluir el benzoato al 7%. En nios mayores 5,5 g/m2; toxicidad casi invariablemente con dosis
superiores a 750 mg/kg/da. Amzoate de laboratorios
Special Products (polvo, comprimidos de 500 mg, solucin oral de 100 mg/ml). Por el momento, slo disponible como medicamento de uso compasivo.
IV: administracin IV igual que para el fenilacetato (el pre-
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parado comercial disponible en Espaa, Ammonul Swedish Orphan, lleva los 2 principios activos). Existe una especialidad de benzoato sdico aislado para administracin
IV (Amzoate de laboratorios Special Products, ampollas
de 2 g/10 ml), de momento slo disponible como medicamento de uso compasivo.
1087
Hiperamoniemia grave
Medidas generales + Tratamiento diettico + Fluidos + Cofactores (ver punto ).
Frmacos estimulantes del cido de la urea (ver punto )
asociados a quelantes del amonio (ver punto ).
Depuracin extrarrenal (UCI):
- Hemodiafiltracin veno-venosa/arterio-venosa continua:
si peso <10 kg.
- Hemodilisis: si peso >10 kg.
- ECMO con hemodilisis o hemodiafiltracin: muy efectiva
en NH4 >1.000 M.
- Dilisis peritoneal: tcnica menos efectiva.
- Exanguinotransfusin: poco eficaz y de efecto transitorio.
Desaconsejada. Puede considerarse si peso < 4 kg.
Frmacos a evitar en situacin de hiperamoniemia
cido valproico, midazolam, cido acetilsaliclico, pivampicilina, triglicridos de cadena media (hasta el diagnstico).
Si el paciente presenta convulsiones, pueden utilizarse con
precaucin y vigilando los niveles de amonio estrechamente fenitona, carbamazepina, topiramato y fenobarbital.
-
Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics 1998; 102 (6): 1-9.
Calvo M, Artuch R, Maci E et al. Diagnostic approach to inborn
errors of metabolism in an emergency unit. Pediatr Emerg Care 2000;
16: 405-08.
Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. 3 edicin. Berln: Springer-Verlag; 2000.
Montejo M. Errores congnitos del metabolismo intermediario en
urgencias de pediatra. Hiperamoniemia. En: Benito FJ, Mintegi S.
Diagnstico y Tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 edicin.
Madrid: Ergon; 2002. p. 335-43.
Prietsch V, Lindner M, Zschocke J et al. Emergency management of
inherited metabolic diseases. J Inherit Metabol Dis 2002; 25: 531-46.
Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabolismo. 2 edicin. Madrid: Editorial Drug Farma SL; 2007.
Saudubray JM, Sedel F, Walter JH. Clinical Approach to treatable
inborn metabolic diseases: an introduction. J Inherit Metab Dis 2006;
29: 261-74.
Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly W, Childs B, Kinzler KW, Vogerstein B. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Diseases. 8
edicin. New York: McGraw-Hill; 2001.
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Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha de

metabolopata en Urgencias 230
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Hipoglu- Hiperamocemia moniemia

SOSPECHA CLNICA
PACIENTE ESTABLE CON
SITUACIN AGUDA
CONTROLADA
DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN SEGN
CLNICA Y ANALTICA
CLASIFICAR
HIPERAMONIEMIA
CETONEMIA INTENSA
HIPERLACTACIDEMIA GRAVE
SOSPECHA DE
GALACTOSEMIA
SOSPECHA DE
FRUCTOSEMIA
DE LA SITUACIN
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Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha de metabolopata

en Urgencias
A. Morais Lpez, R. Lama More
1089
Situacin aguda controlada

En esta segunda fase (ver primeras
medidas en protocolo anterior n 227),
y siempre una vez tratada la situacin
aguda (hipoglucemia/hiperamoniemia/
acidosis metablica) segn sus protocolos especficos y en espera de
diagnstico definitivo, se proceder primero a clasificar la posible alteracin
metablica y luego a iniciar las medidas de tratamiento adecuadas a la
espera de la confirmacin definitiva del
proceso.
Clasificar segn resultados
analticos
Se trata de clasificar a los pacientes
dentro de un grupo diagnstico de sospecha, a la espera de los resultados de
las pruebas metablicas especficas
(Tabla I).
Sospecha de metabolopata con acidosis metablica

Glucemia
Cetonemia
Amonio
Lactato
Cuerpos
reduct. orina
Acidemias orgnicas
MSUD, DMC
++
(en MSUD
puede ser normal)
N/
Alt. cad. respiratoria
N/
N/
Alt. gluconeognesis
Galactosemia/
Fructosemia
N/
++
Normal en
dficit de PDHB
en glucogenosis I
/N
Dficit PC
Alt. cetolisis
Dficit PDH/
Glucogenosis tipo I
Alt. oxidacin AG
Alt. cetognesis
Acid. glutrica tipo II
MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. DMC: deficiencia mltiple de carboxilasas. PC:
piruvato carboxilasa. PDH: piruvato deshidrogenasa. AG: cidos grasos.
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230
Sospecha de metabolopata sin acidosis metablica
Glucemia
Cetonemia
Amonio
Lactato
Trastornos ciclo urea
Segn ayuno
N/
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia
Hipoglucemia cetsica
++
++
Glucogenosis tipo III

Df. glucgeno sintetasa
1090
Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar

lugar a hiperamoniemia
De manera general, iniciar aporte calrico-proteico para evitar
catabolismo, preferentemente por va oral o por sonda. Nutricin
parenteral slo si intolerancia digestiva.
Protenas: 0,3 g/kg/da, subiendo cada 24-48 horas hasta un
mximo de 0,8 g/kg/da, controlando el amonio cada 12 horas.
Caloras:100 Kcal/kg/da en lactantes. En nios, cubrir el gasto
energtico basal x 1,3 (Tabla II).
Si se sospecha alteracin de la -oxidacin de cidos grasos dar protenas con un mdulo de aminocidos, por ejem.,
mezcla completa de Aminocidos (SHS): 100 g aportan
328 kcal y 82 g de protenas. Dar el resto del aporte calrico con un mdulo de dextrinomaltosa, por ejem., Fantomalt
Amonio N
Hepatomegalia
Lactato postprandial
(Nutricia), Maxijul (SHS), etc: 100 g aportan aproximadamente 380 Kcal. Diluir al 5-10% en el volumen final.
Si se sospecha alteracin del ciclo de la urea:
- Dar protenas con un mdulo de aminocidos esenciales:
Essential Aminoacid Mix (SHS) aporta, por cada 100 g,
316 Kcal y 79 g de protenas. Dialamine (SHS) aporta,
por cada 100 g, 360 kcal, 25 g de protenas y 65 g de
hidratos de carbono.
- Dar el resto del aporte calrico con mdulos de dextrinomaltosa y lpidos (aceite LCT, aceite MCT) o con frmula exenta de protenas: PFD-1 (Mead-Johnson) aporta, por cada 100 g, 530 Kcal, 60 g de carbohidratos y
32 g de lpidos. PFD-2 (Mead-Johnson) aporta, por cada
100 g, 400 kcal, 88 g de carbohidratos y 4,8 g de lpi-
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dos. Energyvit (SHS) aporta, por cada 100 g, 492 kcal,

66,7 g de carbohidratos y 25 g de lpidos. Los lpidos
deben suponer el 33-35% del aporte calrico (1 g = 9
kcal).
Tambin existen frmulas completas con las protenas en forma de aminocidos esenciales: WND-1 (Mead-Johnson) aporta, por cada 100 g, 500 kcal, 6,5 g de protenas, 60 g de carbohidratos y 26 g de lpidos.
En las dems sospechas que puedan cursar con hiperamoniemia:
- Dar protenas con una frmula completa (por ejemplo, frmula de inicio). Dar el resto del aporte calrico con mdulos de dextrinomaltosa y lpidos (aceite LCT, aceite MCT)
o con frmula exenta de protenas.
Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar lugar
a cetonemia intensa
Mantener glucosa IV al 10%. Mantener bicarbonato segn el grado de acidosis metablica. Dieta de composicin normal (salvo que exista hiperamoniemia), manteniendo enteral nocturna
con frmula de lactante (suplementada con mdulos de dextrinomaltosa y lpidos si se precisa para completar el aporte calrico) o con frmula estndar de nio mayor. Puede ser necesaria nutricin enteral 24 horas.
1091
Sospecha de cuadro que pueden dar lugar

a hiperlactacidemia grave
Monitorizar estrechamente los niveles de lactato tras iniciar los
aportes de glucosa IV, ya que habr que disminuirlos si los niveles de lactato aumentan.
Si se sospecha glucogenosis tipo I:
Aporte exgeno de glucosa continuo, segn la edad del
paciente: 7-9 mg/kg/min en < 1 ao, 6-8 mg/kg/min en 13 aos, 6-7 mg/kg/min en 3-6 aos, 5-6 mg/kg/min en 612 aos. Al iniciar dieta, aportar el 60-70% de las caloras
como hidratos de carbono, administrando nutricin enteral
nocturna y evitando azcares simple (sacarosa).
Si la sospecha es de dficit de PDH:

Dicloroacetato VO 25-100 mg/kg/da en 2 dosis. Presentacin en polvo de laboratorios Special Products, de momento
nicamente disponible como especialidad de uso compasivo. Tiamina 100-200 mg/da (referida mejora en algunos casos,
en combinacin con el dicloroacetato). Reducir el aporte de
carbohidratos.
Sospecha de galactosemia
Clnica y analtica compatibles, disfuncin heptica, tubulopata proximal, sepsis (E. coli), cataratas, cuerpos reductores en
orina positivos. Retirada de galactosa de la dieta.
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Sospecha de fructosemia
Historia clnica y diettica compatible, hipoglucemia, hiperlactacidemia, disfuncin heptica, acidosis tubular, cuerpos reductores en orina positivos. Dieta exenta de fructosa, sacarosa y
sorbitol.
Notas
1092
-
ISBN 84-8473-478-1.
Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabolismo. 2 edicin. Editorial Drug Farma SL; 2007. ISBN 978-8496724-34.
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URGENCIAS PSIQUITRICAS
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Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias 231

AGITACIN PSICOMOTRIZ
DFICIT
PREVIO?
MEDIDAS INICIALES
VALORAR GLUCEMIA
PACIENTE
CONTENIDO?
CONTENCIN VERBAL
NO
RESPUESTA A
ANALGESIA?
NO
NO
S
CONTENCIN FSICA
FOCALIDAD
NEUROLGICA?
C. FARMACOLGICA
S
BUSCAR FOCO DOLOROSO
TAC
CRANEAL
NO
NORMAL
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
TXICOS EN ORINA
ALTERADO
48
Tto.
Dolor
HALOPERIDOL IM
IC NEUROCIRUGA
INGRESO TTO. ESPECFICO
ALTERADO
ALTERACIN
JUICIO CRTICO
REALIDAD
NIVEL DE
CONCIENCIA?
NO
NORMAL
CRISIS ANSIEDAD
TRASTORNOS CONDUCTA
TRASTORNOS AFECTIVOS
INTERCONSULTA PSIQUITRICA
NO
ENF. NEUROLGICA
TRASTORNO ORGNICO
INTOXICACIN/
ABSTINENCIA
DIAZEPAM + HALOPERIDOL/
OLANZAPINA
DIAZEPAM
CLORPROMAZINA
TRASTORNO PSICTICO
IC PSIQUIATRA
1094
SNTOMA
PREDOMINANTE
AGITACIN
ESPECFICO
200
182
Drogas
abuso
Intoxicacin
INGRESO
TTO. ESPECFICO
ALTA Y CONTROL PSIQUIATRA
CRITERIOS
INGRESO?
S
INGRESO A CARGO DE
PSIQUIATRA O TRASLADO
A CENTRO ESPECIAL
ANSIEDAD
DIACEPAM IM
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Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias

1095
Conceptos
Se entiende por agitacin psicomotriz el estado de hiperactividad psquica y motora, variable en la intensidad y en su intencionalidad. Surge en contexto de cuadros, tanto psquicos como
orgnicos. La ansiedad, por el contrario, es una vivencia subjetiva de malestar, incomodidad, tensin o miedo.
Medidas iniciales
Van destinadas a reducir el riesgo fsico para el paciente y para
el personal sanitario que le atiende; as como, a conseguir un nivel
de colaboracin que facilite la anamnesis y la exploracin posterior. Se atender al paciente en un lugar tranquilo y libre de objetos arrojadizos. Si los acompaantes del paciente ejercen un efecto estabilizador, se permitir su presencia. Inicialmente, se debe
intentar calmar verbalmente al paciente, actuando con firmeza
y seguridad, y evitando que se sienta atrapado o humillado. Si no
se consigue contener verbalmente al paciente, se avisar al personal del Servicio de Seguridad del hospital para proceder a su
contencin con medidas fsicas. Para ello, se debe emplear personal entrenado en nmero suficiente; as como, artilugios de
contencin adecuados. Posteriormente, se comprobar peridicamente la seguridad y comodidad del paciente. Si a pesar de
la contencin fsica persiste la agitacin imposibilitando la exploracin, se recurrir a medidas farmacolgicas. Descartar hipoxia
e hipoglucemia en cuanto la situacin lo permita.
Contencin farmacolgica
Cuando sea preciso contener a un paciente muy agitado o violento, con riesgo para su propia integridad o la de personas de
su entorno, puede administrase medicacin sin el consentimiento del paciente o de sus acompaantes. Si predominan los signos de ansiedad se utilizar diazepam y, si predominan los de
agitacin, haloperidol. Siempre que se pueda se utilizar la va
oral, aunque si el paciente no colabora (frecuente), se optar por
la va intramuscular.
a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4
horas. Dosis mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis
en > 5 aos. Presentaciones: Valium amp. 10 mg/2 ml. La
absorcin IM es errtica. Por vo se absorbe mejor.
b) Haloperidol: de 3 a 6 aos: 0,01-0,03 mg/kg/da, c/8-12
h, VO. De 6-12 aos: 0,1 mg/kg/da, c/8-12 h, VO; 1-3
mg/dosis, IM, repetibles cada 30-60 minutos. Dosis mx
0,15 mg/kg/da. En > 12 aos: 2-5 mg/dosis, IM, repetibles cada 30-60 minutos hasta control sntomas (dosis
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mx. total 10-30 mg). Presentacin: Haloperidol gotas 2
mg/ml (1 gota = 0,1 mg); ampollas 5 mg/1 ml, 50 mg/1 ml,
100 mg/1 ml.
c) Biperideno: se emplear, si tras la administracin de haloperdol, aparecen signos de extrapiramidalismo (distonas,
espasmos). Dosis: 0,05 mg/kg, IM o IV. Repetible a los
30 minutos. Dosis mx 5 mg/dosis. Presentacin: Akineton
amp. 5 mg/1 ml.
d) Clorpromazina: 2,5-6 mg/kg/da, c/ 6-8 h, VO, IM o IV. Dosis
diaria mx. 40 mg (< 5 aos) o 75 mg (> 5 aos). Presentacin: Largactil gotas 1 ml = 40 mg, comp. 25 y 100 mg y
amp. 25 mg/5 ml.
e) Olanzapina: dosis inicial 2,5 mg, una dosis al da, VO o IM.
Puede aumentarse hasta 10 mg al da (0,12-0,3 mg/kg/da).
Presentacin: Zyprexa velotabs orodispersable 5 y 10 mg,
amp. 5 mg/ml.
1096
En la anamnesis preguntar por: antecedentes psiquitricos, situaciones estresantes recientes, ingesta de medicamentos o txicos, sntomas fsicos asociados (fiebre, cefalea, palpitaciones,
sudoracin). Anotar duracin, intensidad, precipitante y variacin de los sntomas. En la exploracin, prestar especial atencin a los datos de la exploracin neurolgica (nivel de conciencia, pupilas, localidad, meningismo). Se debe vigilar la presencia de signos fsicos que sugieran la organicidad del cuadro (into-
Causas orgnicas de ansiedad/agitacin

Neurolgicas: tumores SNC, TCE, migraa, encefalitis, ACVA,
Hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
de Wilson, enfermedad de Huntington, sfilis cerebral
Endocrino-metablicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
hipoglucemia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, dficit B12 y
cido nicotnico (Pelagra)
Reumatolgicas: lupus sistmico, artritis reumatoide
Intoxicaciones y efectos secundarios farmacolgicos
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral, TEP,
taquicardia supraventricular, sndrome carcinoide, porfiria
xicaciones, trastornos neurolgicos, etc.). Valorar posibilidad de

glucemia rpida si no se ha hecho.
Pacientes con trastornos del desarrollo o dficits

cognitivos conocidos
En muchos de estos pacientes la agitacin puede aparecer como
consecuencia del cambio ambiental que supone la estancia en
la sala de Urgencias. En estos pacientes siempre se debe considerar la posibilidad de que la agitacin sea consecuencia de
un proceso orgnico subyacente, causante de malestar fsico
(infecciones, prurito, deshidratacin, fracturas ocultas, cefalea.
Odontalgia, otalgia, dolor abdominal, sed o deshidratacin), o
de una ruptura de las rutinas habituales. Se debe realizar siem-
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pre un ensayo teraputico con analgsicos y, si hay mejora de

los sntomas, buscar el foco del dolor.
Cuando se sospeche o se pretenda descartar organicidad se
podrn realizar diferentes pruebas complementarias, entre ellas:
determinacin de txicos en orina, analtica de sangre (hemograma, bioqumica con glucosina y gasometra), valorar puncin
lumbar y ECG.
Criterios para interconsultar con Psiquiatra

Antecedente psiquitrico y pacientes medicados, ausencia de respuesta a medicacin ansioltica utilizada en el Servicio de Urgencias, dificultad de contencin en el domicilio, ideacin o riesgo autoltico o heteroltico, situacin familiar desfavorable. En el caso de
que se trate del primer episodio de crisis de ansiedad, con un desencadenante evidente y con buena respuesta a la medicacin administrada en Urgencias, se podra dar de alta al paciente sin precisar evaluacin por Psiquiatra, para su futuro seguimiento ambulatorio por su pediatra. ste valorar la necesidad de remitirlo secundariamente al Centro de Salud Mental del rea segn evolucin.
1097
Ideacin o intento de suicidio, conducta homicida o muy agresiva, incapacidad de la familia para cuidar al nio, maltrato fsico o
abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, necesidad

de garantizar la estabilizacin del paciente o de ajustar de la medicacin de base, siempre de acuerdo con el psiquiatra de guardia.
Intoxicaciones y abstinencia
Son dos causas importantes de sndrome de agitacin psicomotriz. Las intoxicaciones ms frecuentes son: por alcohol, cocana, anfetaminas y xtasis. Los sndromes de abstinencia ms
frecuentes son los de alcohol, opiodes y benzodiazepinas. Para
su tratamiento estn especialmente indicadas las benzodiacepinas y la clorpromazina (ver protocolo n 200).
-
Edelsohn GA, Gmez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.

Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
Halamandaris PV, Anderson TR. Children and adolescents in the
psychiatric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4):
865-74.
Jimnez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent
or psychotic patients in the emergency department: an overdue
protocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 52636.
Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
22. Urg. psiq. 231-233 (1093-1106)
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Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias 232

TRANQUILIZAR A
PACIENTE Y FAMILIARES
EVITAR FACTORES QUE
AUMENTEN LA ANSIEDAD
CRISIS DE ANSIEDAD
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
MEDICACIONES PREVIAS
GLUCEMIA RPIDA
228
HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia
TXICOS
EN ORINA
NO
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
SEGN CASO
VER PROTOCOLOS
ESPECFICOS
ALTERADO
TAC
POSIBLE CAUSA
ORGNICA?
182
S
Intoxicacin
NO
NO
EVITAR HIPOCAPNIA/
TETANIA POR
HIPERVENTILACIN
RESPIRAR EN BOLSA
DE PLSTICO SI PRECISA
NORMAL
BENZODIACEPINAS
INGRESO EN PLANTA
CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
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VALORAR IC PSIQUIATRA
OBSERVACIN 2-3 h
ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
22. Urg. psiq. 231-233 (1093-1106)
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Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias

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Conceptos
La ansiedad es un estado caracterizado por un sentimiento de
miedo, acompaado de signos somticos, que indican hiperactividad del sistema nervioso autnomo. La ansiedad es continua
en el trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, sta
se puede presentar de manera recortada en ataques o crisis de
de ansiedad (panic attack): perodo concreto en el que el paciente experimenta miedo o malestar intenso, asociando cuatro o
ms de los sntomas referidos en la tabla. El trastorno de pnico o de angustia se define por la sucesin de crisis de ansiedad
en el mismo paciente.
Orientadas a descartar causa orgnica como: posible hipoglucemia, intoxicacin (drogas abuso, alcohol, CO, hipoxia, efecto secundario medicaciones e hipoglucecima, etc). Descartar
trauma reciente, TCE, reaccin anafilctica, enfermedad de base
(hepatopata, HTA, etc.). Indagar posibles motivos psicolgicos,
incluyendo maltrato y/o abuso sexual.
Exploracin exahustiva, descartar cualquier tipo de actividad
comicial o postcomicial, focalidad o proceso orgnico (ver ms
abajo causas orgnicas de ansiedad).
Criterios diagnsticos de crisis de ansiedad segn el DSM-IV-TR

Perodo definido de miedo o malestar intenso con cuatro o ms de los
siguientes sntomas:
1) Palpitaciones, latido cardiaco intenso o taquicardia; 2) Sudoracin;
3) Temblor o escalofros; 4) Disnea; 5) Sensacin de atragantamiento;
6) Dolor o molestias torcicas; 7) Nuseas o malestar abdominal;
8) Sensacin de mareo, inestabilidad, aturdimiento o debilidad;
9) Desrealizacin (sentimiento de irrealidad) o despersonalizacin; 10) Miedo
a perder el control o volverse loco; 11) Miedo a morir; 12) Parestesias;
14) Episodios de acaloramiento
Si tras la anamnesis y exploracin se sospecha organicidad,
se valorar la realizacin de: ECG, Rx trax y analtica de sangre orientada a la sospecha.
Causas orgnicas de ansiedad

Se resumen en la siguiente tabla. En nios se deben descartar
especialmente: la crisis asmtica, la hipoglucemia, las arritmias
cardiacas y las intoxicaciones.
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b) Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg/dosis VO, IM o IV. Se puede
repetir una segunda dosis en 20 minutos. Dosis mx. 10
mg/da. Presentaciones: Orfidal, Idalprem. Comp. 1, 2 y
5 mg; amp. 2 y 4 mg/ml. Muy buena absorcin por va oral
o sublingual (inicio de accin en 20-30 minutos). Aunque
la absorcin IM es mucho mejor que la de diazepam, en
Espaa no se ha comercializado la formulacin parenteral.
c) Clorazepato dipotsico: 0,5 mg/kg/da, en 2-3 dosis, VO, IM
o IV. Dosis mx. 1-2 mg/kg/da (50 mg/da). Presentaciones:
Tranxilium. Sobr. 2,5 mg; cps. 5, 10, 15 mg; comp. 50 mg;
vial 20 mg/2 ml, 50 mg/2,5 ml; 100 mg/5 ml. Se suele utilizar como tratamiento de mantenimiento en los trastornos
de ansiedad generalizada o en los trastornos de pnico con
o sin agorafobia. Tambin se puede emplear en la crisis de
ansiedad (0,2 mg/kg/dosis).
Causas orgnicas de ansiedad

Neurolgicas: tumores SNC, TCE, migraa, encefalitis, ACVA,
hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
de Wilson, enfermedad de Huntington, sfilis cerebral
Endocrino-metablicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
hipoglucemia, feocromocitoma, Sd. Cushing, dficit B12 y cido
nicotnico (Pelagra)
Inmunolgicas: lupus sistmico, artritis reumatoide, poliarteritis nudosa,
arteritis temporal
Intoxicaciones y efectos secundarios farmacolgicos: cocana,
anfetaminas, cannabis, alucingenos, cafena, anticolinrgicos
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral,
TEP, taquicardia supraventricular, sndrome carcinoide, porfiria,
sd. premenstrual, uremia, reaccin anafilctica
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Benzodiacepinas en la crisis de ansiedad

Siempre que se pueda se utilizar la va oral, aunque si el paciente no colabora, se optar por la va intramuscular.
a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4
horas. Dosis mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis
en > 5 aos. Presentaciones: Valium o Diazepam. Gotas
2 mg/1 ml; Comp. 2,5, 5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml.
Por va IM la absorcin es errtica. Por VO la absorcin es
buena.
Criterios para interconsultar con psiquiatra

Antecedente psiquitrico y pacientes medicados, ausencia de
respuesta a medicacin ansioltica utilizada en el Servicio de
Urgencias, situacin familiar desfavorable.
Ideacin o intento de suicidio, conducta homicida o muy agresiva, incapacidad de la familia para cuidar al nio, maltrato fsico o abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, nece-
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sidad de garantizar la estabilizacin del paciente o de ajustar

de la medicacin de base, siempre de acuerdo con el psiquiatra de guardia. Los pacientes con ideacin o intento de suicidio deben ingresar en Unidad de Psiquiatra (medidas especiales), no en una planta de pediatra normal donde se carece
del control adecuado.
En el caso de que se trate del primer episodio de crisis de ansiedad, con un desencadenante evidente y con buena respuesta a
la medicacin administrada en Urgencias, se podra dar de alta
al paciente sin precisar evaluacin por Psiquiatra ni medicacin
ansioltica de mantenimiento, para su futuro seguimiento ambulatorio por su pediatra. ste valorar la necesidad de remitirlo
secundariamente al Centro de Salud Mental del rea segn evolucin.
Notas
1101
-
Edelsohn GA, Gmez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.

Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
Halamandaris PV,Anderson TR. Children and adolescents in the psychiatric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4): 865-74.
Jimnez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent or
psychotic patients in the emergency department: an overdue protocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 526-36.
Masi G, Pari C, Millepiedi S. Pharmacological treatment options for
panic disorder in children and adolescents. Expert Opin Pharma
2006; 7 (5): 545-54.
Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
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Intento de suicidio en Urgencias 233

INTENTO SUICIDIO
PACIENTE
ESTABLE
NO
08
RCP
TXICOS EN ORINA
TRAUMA
ASOCIADO
NO
INTOXICACIN
ASOCIADA
32
Secuen.
inicial
33
Trauma
NO
231
181
Agitac.
psicom.
Intoxicacin
NO
AGITACIN
IMPORTANTE
INGRESO
INTERCONSULTA
PSIQUIATRA
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
INTERCONSULTA A
PSIQUIATRA DE GUARDIA
VALORACIN DEL
ESTADO EMOCIONAL
ALTA Y REMITIR A CENTRO DE

SALUD MENTAL DEL REA
NO PAUTAR MEDICACIN
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NO
CRITERIOS
DE INGRESO
CUMPLE
CRITERIOS
DE ALTA
NO
CAUSA PSIQUITRICA
PATOLOGA PSIQUITRICA
DE BASE
NO CRTICA DEL INTENTO
INGRESO EN UNIDAD DE
PSIQUIATRA INFANTIL
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Intento de suicidio en Urgencias

P. Laita Roda, J.J. Menndez Suso, S. Kassem Vargas
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Intento de suicidio
El intento de suicidio en la edad peditrica suele ser un medio
para manifestar desesperacin, pedir ayuda, escapar de un conflicto, de la ansiedad o de la soledad. Supone un descontrol pulsional, que una vez sucedido, les aterra y les lleva a pedir ayuda para evitar morirse. Los varones recurren a mtodos ms violetos y logran con ms frecuencia consumar el intento. Por ello,
el cuadro habitual es el de una mujer, adolescente, que intenta
suicidarse sin premeditacin y sin nimo de acabar con su vida
y, cuyo mtodo de suicidio, suele ser la ingestin de medicamentos. La personalidad suele ser insegura, con afectividad inestable, ansiosa y con baja tolerancia a la frustracin. En su ambiente destaca: el aislamiento, la soledad y los antecedentes depresivos o suicidas. El desencadenante habitual suelen ser frustraciones afectivas.
Anamnesis y exploracin inicial
Se debe realizar un exploracin rpida pero cuidadosa, prestando especial atencin a: constantes vitales, nivel de conciencia y orientacin y signos clnicos de intoxicacin o abstinencia, as como, al mtodo de suicidio elegido, presencia de alteraciones sugestivas de procesos orgnicos, intentos de sui-
cidio previos (cicatrices, erosiones, cortes), maltrato fsico o

abuso sexual. Presencia de medicaciones o drogas en el incidente.
En funcin del mtodo de suicidio elegido y/o de los hallazgos
de la anamnesis y la exploracin, podrn realizarse diferentes
estudios complementarios. Entre ellos: txicos en orina, niveles de paracetamol o cido acetil-saliclico, analtica de sangre
(hemograma, bioqumica, coagulacin), test de embarazo, etc.
Valoracin del estado emocional

Se debe velar, en todo momento, por la seguridad del paciente y del personal sanitario que le atiende. La atencin se desarrollar en un lugar tranquilo, exento de sustancias u objetos
potencialmente letales. Se tomar una actitud emptica y receptiva con el paciente, evitando las criticas y los juicios personales. Si el paciente est intoxicado o bajo los efectos de medicacin ansioltica/neurolptica, se deber demorar la valoracin
para procurar que la informacin que ofrece el paciente no se
vea artefactada. Tras la valoracin del nio, se deber recabar
informacin de los padres/cuidadores.
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Anamnesis en el paciente con ideas de suicidio
Se debern abordar los siguientes temas:
1. Ideacin: desde cundo y cunto tiempo al da
2. Planes: mtodos, letalidad, grado de planificacin, factores que lo
motivan
3. Intentos de suicidio previos: nmero y mtodos
4. Acceso a armas de fuego o letales
5. Trastornos psiquitricos de base: diagnstico, medicacin y
hospitalizaciones previas
6. Ingesta de alcohol o drogas
7. Antecedentes familiares: enfermedades psiquitricas, abuso de
sustancias o suicidio
8. Relaciones socio-familiares
1104
Interconsulta con el psiquiatra de guardia

Todos los pacientes que han experimentado un intento de suicidio requieren de evaluacin y seguimiento psiquitrico. Cuando el paciente rena criterios de ingreso, es obligada la valoracin urgente por el psiquiatra de guardia. Slo en los casos
en los que se cumplan todos los criterios de alta, la valoracin
por el psiquiatra se podra demorar para realizarse de manera ambulatoria en el Centro de Salud Mental del rea. Se puede remitir preferente al CSM de su rea con el volante de
la urgencia.
9. Antecedentes de maltrato fsico o abuso sexual

10. Orientacin sexual
11. Factores estresantes recientes (rupturas sentimentales, evaluacin
escolar, despido laboral, enemistades, muertes de familiares)
12. Proyecto de vida, razones para seguir viviendo y pensamientos
positivos
Anamnesis en el paciente que ha intentado suicidarse
Adems de los anteriores, se preguntar por:
1.
2.
3.
4.
Mtodo elegido
Intencionalidad
Medidas tomadas para evitar o facilitar su descubrimiento
Utilizacin de sustancias (alcohol, drogas) antes del intento
a) Criterios generales
Pacientes intoxicados o con trastornos mdico-quirrgicos
secundarios al intento que requieran tratamiento hospitalario; si el mecanismo de suicidio es muy agresivo o cuando
el paciente ha procurado evitar el descubrimiento del intento de suicidio; pacientes con trastorno psiquitrico de base,
con historia de abuso de drogas, enfermedad mdica asociada, mltiples intentos de suicidio previos, ausencia o
pobre crtica del intento actual, persistencia de la ideacin
suicida o con soporte socio-familiar deficitario.
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El personal de urgencias tiene un papel fundamental en

concienciar al paciente y a la familia, lo que ser fundamental para la correcta adhesin al tratamiento y al seguimiento posterior.
b) Criterios de ingreso psiquitricos
Los pacientes que no hagan crtica de lo ocurrido y/o que
tengan antecedentes de enfermedad psiquitrica ya diagnosticada, debern permanecer ingresados en una Unidad
de Psiquiatra Infantil (derivar a los hospitales que dispongan
de ella).
Criterios de alta (ver Tabla siguiente)
Criterios para dar de alta a los pacientes tras un intento de suicidio

Deben cumplirse todos los siguientes:
1. El paciente no presenta signos de intoxicacin ni patologa mdico-quirrgica secundaria al intento de suicidio que requiera tratamiento hospitalario
2. El paciente hace crtica del intento y no presenta ideas o planes de suicidio actualmente
3. Existe buen soporte familiar
4. Capacidad y compromiso de los familiares para mantener una vigilancia estrecha del paciente en el domicilio, as como, para retirar de su entorno
todo tipo de material potencialmente letal (alcohol, medicamentos, drogas, armas)
5. Que el paciente y los familiares dispongan de un telfono de contacto y de la opcin de volver al Servicio de Urgencias, si la situacin del paciente
empeora
6. Que se pueda concertar rpidamente la cita en el Centro de Salud Mental del rea, para su evaluacin y seguimiento de manera ambulatoria
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233
-
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice

parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (7
Suppl): 24S-51S.
Committee on Adolescents. Suicide and suicide attempts in adolescents: American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:
871-74.
Notas
1106
Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency department management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;
43 (4): 452-60.
Spirito A, Overholser J. The suicidal child: assessment and management of adolescents after a suicide attempt. Child Adolesc Psychiatr
Clin N Am 2003;12 (4): 649-65.
Stewart SE, Manion IG, Davidson S. Emergency management of the
adolescent suicide attempter: a review of the literature. J Adolesc
Health 2002; 30 (5): 312-25.
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OTRAS URGENCIAS
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Maltrato infantil (sin abuso sexual) 234

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN
REFIERE
AGRESIN?
S REFIERE AGRESIN
NORMAL O LESIONES
LEVES
NEGATIVA
PATERNA
NOTIFICAR AL JUEZ DE
GUARDIA (RETIRADA DE
TUTELA)
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CRITERIOS
DE INGRESO
NO
VALORACIN
LESIONES
LESIONES SOSPECHOSAS
DE MALTRATO
VALORAR COMPLETAR
ESTUDIOS CON PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
- NO INGRESAR
- NO PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
- TRATAMIENTO LESIONES
- NO INGRESAR
- NOTIFICAR AL IMMF
- VALORAR PARTE JUDICIAL
- NOTA A LOS SERV ICIOS
SOCIALES
NO LESIONES PERO CON

ALTO RIESGO SOCIAL
LESIONES MODERADAS
O SEVERAS
LESIONES
NO REFIERE AGRESIN
NO
CRITERIOS
DE INGRESO
- PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF
- INGRESO
- PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF
NEGATIVA
PATERNA
TUTELA)
NO
- NO PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF
NO
- INGRESO
- VALORAR PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF
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Maltrato infantil (sin abuso sexual)

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Hoja de historia clnica

nico documento que consta de la atencin al paciente. Debe
confeccionarse con la mxima atencin en todos sus apartados,
anotando tambin: las circunstancias de la llegada, los acompaantes, las actitudes de stos y las supuestas vctimas, la hora
en que realizan la consulta, la justificacin que aducen, etc. No
olvidar la identificacin del mdico que atiende.
Anamnesis
Entrevista con la vctima:
Debe hacerse directamente a la vctima si tiene edad de
verbalizar.
Si acude con la polica y/o con copia de la denuncia efectuada, debemos evitar la repeticin del relato por parte del menor
o hacerlo en su presencia, porque sera contraproducente.
En caso de que seamos los primeros en detectarlo le entrevistaremos, a ser posible, sin los padres y con algn testigo presente (enfermera del servicio o persona de confianza), para conocer cmo es su vida habitual, con quin se
relaciona y, despus le preguntaremos por las lesiones.
En general, un nio que sufre autntico MI intenta ocultar
el origen y justifica al maltratador por miedo a represalias,
Anlisis del relato (coherencia)

- Detalles inconsistentes
- Cambian los detalles cuando se repite
- Parece preocuparse por el nio, pero no est preocupado por la
gravedad de la lesin
- Pequeos traumas, grandes lesiones
- Lesiones mgicas (apareci de repente)
- No sabe quien se lo hizo
- Lesiones autoinfingidas no compatibles con edad
- Lesiones achacadas al hermano o a otro nio
- Respuesta del paciente no coincide
- No suelen acudir a citas concertadas previamente
- A veces, acuden sin motivo aparente
- Ausencia de informes ingresos previos, consultas
- Cambios frecuentes de mdicos
- Cambios frecuentes de hospital (Urgencias)
- Contexto familiar opaco
ms cierto cuanto ms cercano es el maltratador (padres).

Por esta razn, tampoco interesa obligarle a confesar la realidad y nos bastar con las incongruencias de la explicacin. La tarea del pediatra no es identificar culpables, sino
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detectar el hecho del maltrato, detener su progresin y
denunciar el hecho si procede.
Entrevista con el acompaante:
Tiene por objeto obtener la versin separada de los hechos
relacionados con las lesiones. Tambin nos interesa comparar las versiones sobre la vida de la familia en general y
del nio en particular. No se trata tanto de encontrar un culpable, como de conocer las circunstancias que han llevado
a esa situacin, por si fueran susceptibles de modificacin.
Anlisis de la coherencia del relato: (ver Tabla)
Al final de la entrevista tenemos que conocer: dnde se han
producido las lesiones, con quin estaba el menor, cundo
se produjeron, cmo se las produjo, y por qu se lleg a
esa situacin. La actitud de los maltratadores suele ser,
en ocasiones, especial (fuera de lo normal) e interesa que
quede reflejada en la historia.
Los objetivos finales de la entrevista son:
a) La valoracin de la coherencia del relato.
b) Obtener la supuesta cronologa de las diferentes lesiones.
c) Descripcin de los posibles mecanismos y circunstancias.
d) Obtener informacin sobre los factores del riesgo, relacionados con los cuidadores y con la vctima.
1110
Exploracin
Se har en todos los casos completa y despus de la entrevista.
Sospechar maltrato en caso de:

-
Lesin fsica de apariencia no accidental

Lesiones con efecto desproporcionado al mecanismo
Cuadro inexplicable para la edad del nio
Intoxicacin y accidentes de repeticin
Cualquier enfermedad no etiquetada de aparicin brusca con
componente neurolgico o metablico
Factores de riesgo ciudadores

- Antecedentes de MI sufrido por los
cuidadores
- Padres muy jvenes
- Escasas habilidades interpersonales
- Padres no biolgicos
- Padre nico
- Violencia en relacin de pareja
- Disciplina coercitiva
- Baja tolerancia al estrs
- Entorno relacionado alcohol y drogas
de abuso
- Hacinamiento (inmigrantes)
- Aceptacin cultural de la violencia
- Aislamiento social
- Pobreza y problemas laborales
- Escaso apoyo social
Factores de riesgo vctima

- Prematuridad
- < 1 ao. Llanto (correlacin +)
- No deseado, a veces, adoptados
- Oposicionista, difcil
- Alteraciones conducta (TDAH)
- Minusvalas
- Enfermedad crnica
- Retraso mental
- Enuresis
- Encopresis
- Hiporexia
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Aspecto general: buscar signos de trato negligente (desnutricin, poca higiene, ropa inadecuada a la estacin, cicatrices de lesiones previas),
Lesiones sospechosas o especficas (ver tabla de valoracin de las lesiones): diferenciar lesiones accidentales respecto a provocadas (ver Tabla). Identificar la cronologa real
de las lesiones y confrontar con el relato. Tener presente
que los lactantes que han sufrido trauma craneal o sacudidas (trauma por agitacin o zarandeo), pueden presentarse sin lesiones fsicas aparentes, tan solo como: un nio irritable, llanto persistente, vmitos o que ha presentado un
ataque de cianosis inexplicable, incluso puede sugerir una
metabolopata, sepsis, etc.
Realizar solo en casos seleccionados de sospecha de MI.
Serie sea (crneo, columna, cintura escapular, pelvis, huesos largos)
- En mayores de 1 ao con cualquier lesin de maltrato fsico.
- En menores de 1 ao con signos muy evidentes de negligencia (aunque no tengan lesiones); a stos ltimos tambin se le realizar fondo de ojo.
Son lesiones especficas de MI las fracturas mltiples, las
epifisarias y las de costillas.
Fondo de ojo.
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Evolucin del color de los hematomas

Tiempo despus del traumatismo
Inmediato (< de 1 da)
7-10 das
2 semanas o ms
Color del hematoma

Negruzco
Verdoso
Amarillento
En el TCE en pacientes menores de 3 aos:

- La TAC craneal sin contraste es la prueba reina para
diagnstico de MI, y se debe hacer en todos los casos
en que se sospecha que el TCE no es accidental, aunque no haya signos neurolgicos. Puede mostrar
hemorragia, edema y lesiones hipxico-isqumicas.
Una pequea hemorragia subdural interhemisfrica tiene gran especificidad de MI y, puede confundirse con
un seno sagital prominente. No existe ningn rasgo en
la fractura craneal que sea patognomnico del MI y es
difcil datarla, sirve de ayuda un hematoma subgaleal
acompaante que aparece en las primeras horas tras
el golpe y desaparece despus de 3-4 das. Valorar
desproporcin con el mecanismo terico y asociacin
con otras lesiones.
- La ecografa transfontanelar puede visualizar un hematoma subdural, pero no ve toda la bveda y adems
es operador-dependiente, por lo que no debe ser la
nica prueba.
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Es importante resaltar que, tanto la serie sea como la TAC,
pueden ser falsamente negativas, y sera preciso repetir una u
otra pasados 10-15 das, momento en que se visualizan mejor
las fracturas.
El diagnstico de sospecha de MI se basa en: la valoracin conjunta de los posibles indicadores, factores de riesgo, hallazgos de la exploracin, pruebas y coherencia de la historia. No
olvidar que existen otras formas de maltrato como el sndrome de Munchausen (o MI por poderes) o tambin el acoso escolar (Bulling) o el acoso por Internet que tambin deben ser considerados.
1112
Parte judicial
Se debe realizar cuando:
Aporta denuncia previa tenga o no lesiones.
Viene a acompaado de un polica (suele ocurrir en muchos
casos tras poner denuncia) y aporta una copia de la denuncia.
Los hechos han ocurrido en instituciones donde se suponen que deberan estar supervisados.
Evidencia de lesiones atribuibles a MI, refiera o no agresin.
Existe conviccin (o sospecha razonable) de que estamos
ante un menor maltratado. En los casos de que el maltratador conviva con el menor, hay que dejarlo ingresado
y hablar con el Juez para que entregue la tutela provisio-
nalmente al hospital, y as no pueda ser llevado de alta

voluntaria.
En todos los casos, haremos el parte con la descripcin de las
lesiones o la ausencia de las mismas, sin olvidar las condiciones
generales de nutricin, higiene y actitud. Los resultados de las pruebas complementarias que se indiquen tambin se anotarn. El parte debe incluir la valoracin final realizada del mdico aduciendo (si
as se estima) el carcter no accidental de las lesiones.
Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones existentes.
Requiere proteccin inmediata (alejamiento).
Requiere estudios complementarios para evaluar el alcance de las lesiones.
Requiere valoracin social e intervencin urgente de los Servicios Sociales.
La conveniencia de no dar parte judicial se refiere solo a los

casos en que existe duda razonable sobre la etiologa de las
lesiones, lesiones inespecficas y no graves, salvo que concurran alguna de las circunstancias descritas en el punto . Indispensable hacer diagnstico diferencial con lesiones parecidas
no intencionales, o condiciones previas del paciente (coagulopata, enf. de la piel, alteraciones de la calcificacin sea, etc.).
Si las lesiones son serias o se han producido en una institucin,
debe darse parte judicial.
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Comunicacin a los trabajadores sociales

Este es el recurso ms eficaz para hacer seguimiento y activar
las ayudas que protegern al menor en lo sucesivo. Se har en
los impresos autocopiables del Instituto del Menor y la Familia,
sin olvidarnos de la identificacin del menor en la copia destinada al T. Social (en el impreso solo figuran inciales). Esto es vlido, fundamentalmente, para los casos de maltrato por omisin
o por falta de supervisin.
Los casos en que concurren toxicomanas o falta grave de recursos, al ser estas circunstancias favorecedoras del MI, deben ser
comunicadas como riesgo social aunque no detectemos maltrato, con objeto de poder ayudar a mejorar el entorno con las
ayudas disponibles.
Para aquellos nios que sufren maltrato fsico por parte de sus
progenitores psicpatas, se debe optar por la retirada de la tutela, no es realista pretender que la denuncia parta del menor, o
Valoracin de las lesiones encontradas en el MI
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Tipo de lesin
Posiblemente accidental
Posiblemente no accidental
Partes blandas
- Hematomas en zonas anteriores o de choque:

codos, frente, mentn, caderas, espinillas
- Hematomas sobre relieves seos
- Sin marca definida del objeto
- Evolucin hematomas: negruzco (1-2 das);
rojo violceo (3-5 das); verdoso (7-10 das);
amarillento (2 o ms semanas)
- Lesin desproporcionada respecto a la edad o mecanismo lesional

- Zonas no habituales: periocular, peribucal; interior boca, cuello
postero-interna extremidades
- Zona ambos pabellones auriculares junto con desgarros y hematomas
- La mayora situadas en hemicuerpo izquierdo
- Diferentes estadios de evolucin
Traumatismos craneales
Trauma alta energa

Mecanismo congruente con la lesin
Uso de andaderas
Cada > 1 m
Hematoma epidural en > 1 mes
Menores de 2-3 aos

Sin datos del accidente
Cadas de baja altura con lesiones severas
Hemorragias retinianas presentes sin mecanismo de alta
energa registrado
Fractura parietal compleja o hundida
Hematoma subdural (fuertemente sugerente)
Hemorragia subaracnoidea (fuertemente sugerente)
TCE asociado a otras lesiones (cutneas, esquelticas o viscerales)
23. Otras urgencias 234-236 (1107-1124)
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234
Valoracin de las lesiones encontradas en el MI (continuacin)
1114
Tipo de lesin
Fracturas huesos largos
- Fractura de fmur en pacientes que

caminan y corren
- Fractura diafisaria de huesos largos
(> 9 A) si fuerza importante
- Traumatismos de alta energa (trfico)
- Fractura de clavcula
Mordeduras
- Separacin entre huella y caninos < 3 cm
- Mordeduras (distancia entre caninos > 3 cm)

- La huella dental puede permitir identificar al agresor: fotografiar
siempre las lesiones
Quemaduras
No existe un patrn
patognomnico para
diferenciar ambos tipos
- Bordes ms difusos, profundidad inhomognea

- Ms unilaterales y asimtricas
- Ms salpicaduras en zona anterior
(pocas en general)
- Respetan las flexuras
- Zonas descubiertas, en corbata, cuello, frente,
cara, grandes pliegues pero no alcanza lo
profundo, antepi
Cualquier fractura en < 1 ao de edad

Fractura epifisarias en < 3 aos
Fractura diafisaria en asa (se asocia a zarandeo)
Diafisaria en < 9 meses
Fractura metafisarias
Fractura espiroidea de fmur < 3 aos
Fracturas costales o vertebrales posteriores o mltiples
Fracturas en diferentes estadios
Fractura en esquina
Engrosamiento cortical
Ms de una localizacin
Diferentes estadios evolutivos
Bordes ms ntidos y profundidad uniforme en toda la lesin

Menos salpicaduras y en zonas posteriores
Marca de objeto (plancha) o cigarrillo
Ms simtricas, profundas y circunferenciales y bilaterales
con ms frecuencia
- Casquete glteo
- Distribucin en guante o calcetn
- Orejas, mejillas, hombros, brazo, palma, plantas, genitales, nalgas
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Valoracin de las lesiones encontradas en el MI (continuacin)

Tipo de lesin
Otros
La mayora de las lesiones seas son ms visibles Lesiones por "zarandeo o agitacin" Shaken Baby Sndrome:
a Rx pasados 7-10 das del trauma inicial
- Edad < 1 ao
- Hemorragias retinianas; hemorragias en rbita
- Hemorragia subdural interhemisfrica
- Lesiones cerebrales y encefalopata, con diversos grados de
atrofia en el TAC (hematomas subdural o subaracnoideo)
- Lesin vertebrales y/o medulares. Fracturas metafisarias
Otras lesiones de MI:
- Hematoma intramural de duodeno y yeyuno proximal
- Traumatismo pancretico, quiste pancretico
- Contusin heptica y rotura gstrica
- Traumatismo renal y esplnico
que un nio, que niega ser maltratado por sus padres, diga la
verdad cuando se le pregunta.
La responsabilidad del denunciar el MI recae sobre el mdico,
el pediatra es la nica oportunidad del nio para que ste pueda salir de su infierno.
El maltrato no detectado tiende a la repeticin con lesiones ms
severas, riesgo elevado de muerte y, en el mejor de los casos,
secuelas de por vida.
1115
Negativa paterna
Se pondr en conocimiento del Juez de guardia con el fin de que
retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por motivos mdicos (estudio, tratamiento, etc.) como con el fin de proporcionar proteccin al menor, hasta que puedan actuar los Servicios Sociales.
Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid tfno.: . 91 397 14
43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus instrucciones.
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Algunos procesos que deben diferenciarse del MI

Hematolgicos (coagulopatas):
- Hemofilia
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Enfermedad de Von Willebrand
- Prpura de Schnlein Henoch
Dermatolgicos
- Fitofotodermatosis
- Mancha parda, mancha monglica
- Malformaciones vasculares
- Sndrome de Menkes
Infecciosos
- Imptigo
- Sndrome de la piel escaldada
- Petequias y prpura infecciosa
Metablicos
- Raquitismo
- Escorbuto
- Osteodistrofia renal
Congnitos
- Osteognesis imperfecta
- Displasia metafisaria
- Sndrome de Ehlers-Danlos
1116
Berkowitz C. Child Maltreatment. En: The Pediatric emergency medicine resource. Jones and Bartlett Publishers, 2004.
Child Abuse: Radiologic-Pathologic. Correlation 1.
Demaerel P, Casteels I, Wilms G. Craneal imaging in child abuse. Eur
Radiol 2002; 12: 849-57.
Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999; 281 (7): 621-6.
Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC, RadioGraphics 2003;
23: 811-45 (Published online 10.1148/rg.234035030).
Lpez Valero G, Fernndez Fernndez J, Martn Snchez J. Maltrato infantil. En: Ruiz Domnguez JA, director. Manual de Diagnstico
y Teraputica en Pediatra. Publimed ; 2003. p. 159-62.
Newtona AW, Vandevenb AM. Update on child maltreatment. Curr
Opin Pediatr 2007; 19: 223-9.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-5.
Robert M. Sills. Bones, breaks, and the battered child: is it unintentional or is it abuse? Emergency Medicine Reports 1998; 3: 1.
Sanders T, Cobley C. Identifying non-accidental injury in children presenting to A&E departments: An overview of the literature. Acc and
Emerg Nursing 2005; 13: 130-6.
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Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) 235

SOSPECHA DE ABUSO
VALORACIN Y
TTO DEL PROCESO
NO CRITERIOS
CRITERIOS
DE ASI?
PARTE JUDICIAL SOLO

SI APORTA DENUNCIA
APORTA
DENUNCIA?
NO
VALORACIN CONJUNTA
DE H C + EXPLORACIN
+ PRUEBAS
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
PARTE JUDICIAL SOLO

SI APORTA DENUNCIA
S (O POSIBLES)
IMPROBABLE
VALORAR NOTA A
TRABAJADOR SOCIAL, ALTA
Y CONTROL PEDITRICO
TIEMPO
TRANSCURRIDO
DESDE ASI?
72 h
RESULTADOS
VALORACIN?
PROBABLE
GUARDIA (ENVO FORENSE)
ASI SEGURO
AVISO A JUEZ DE GUARDIA
PRESENCIA
DEL FORENSE?
NO
1117
NO
CRITERIOS DE
INGRESO?
TUTELA)
PRESENCIA
DEL FORENSE?
SEGUIR INSTRUCCIONES
DEL FORENSE
EXTRACCIN MUESTRAS Y
CONSULTA A GINECLOGO
SI PROCEDE
PARTE JUDICIAL
NOTA A TRABAJADOR
SOCIAL ALTA Y CONTROL
PEDITRICO, GINECLOGO
Y/O PSICLOGO
VALORAR PROFILAXIS
EMBARAZO Y ETS
NO EXPLORAR, NO
INTERROGAR A LA VCTIMA
< 72 h
NO PARTE JUDICIAL EXCEPTO

LO INDIQUE EL FORENSE
NEGATIVA
PATERNA AL
INGRESO?
NO
INGRESO TRATAMIENTO
ESPECFICO VALORAR
PROFILAXIS EMBARAZO Y ETS
NO
EXPLORAR Y VALORAR
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Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI)
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Criterios de ASI
Es importante diferenciar entre ASI, conducta constitutiva de
delito, y comportamientos sexuales normales (no son delito),
aunque la familia los considere intolerables. Para diagnosticar un
ASI se deben dar 2 circunstancias:
1. Coercin y/o engao (coercin por violencia o miedo).
2. Diferencia de edad o maduracin psicofsica.
Se puede considerar ASI cuando un chico de 13 aos implique a una nia de 12 con deficiencia mental; o cuando un chico de 11 fuerce a otro de 6 aos. Ser una conducta normal
cuando se relacionen dos adolescentes sin dficit intelectual y
de edades parecidas, o el caso frecuente de tocamiento de
genitales entre preescolares. Igualmente est considerado ASI
la participacin del menor en la actividad sexual del adulto, no
slo en el caso de participacin activa o pasiva, aunque fuera consentida, sino incluso en la forma de estar presente, ya
que no deja de ser una utilizacin del nio para exhibicionistas. Una vez diagnosticado de ASI procederemos, en orden, a
realizar: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias,
si proceden. La mayora de los abusos tienen lugar sin producir lesiones.
Valoracin del episodio de ASI

a) Anamnesis
La forma de recoger los datos es esencial, se debe escuchar el relato, generalmente, emitido por la familia, sin que
el menor est presente. Evitar a toda costa que el menor
repita los hechos varias veces o escuche como lo repiten
sus familiares, en las distintas instancias a las que acuden.
La reiteracin puede deformar la realidad en el menor y, ms
tarde, modificar la historia segn las reacciones que haya
observado en los relatos anteriores.
Le pediremos al acompaante que cuente de forma literal
lo que le ha referido el nio, slo excepcionalmente, preguntaremos al menor. Si es el caso, le animaremos a relatar
los hechos con preguntas abiertas del tipo: que fue lo que
ocurri?, y qu ms?, y luego?, t dnde estabas?,
y quin ms haba?, sin manifestar con nuestros gestos
o palabras ninguna reaccin a lo que omos. Podemos ayudarle en las descripciones con objetos o dibujos. Todo debe
ser registrado en la H de forma literal, con las mismas palabras que lo expresa. El relato de un abuso sexual verdadero, tanto en primera persona como referido literalmente, sue-
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le ser crudo, expresado con palabras apropiadas a la edad

del nio, con circunstancias crebles y suelen acompaarse
de estado emocional afectado en el menor.
En caso de que acudan despus de haber puesto la denuncia (solicitar que muestre la copia), nos abstendremos de
hacer ningn interrogatorio y pasaremos a pedir instrucciones al Juez de guardia. El relato de los hechos nos permitir decidir que estamos ante un ASI (+), o tal vez sea del todo
inconsistente (), o incluso nos permite descartar ASI y hablar
de conducta sexual normal.
b) Exploracin
Se realizar por nuestra parte si es que no tiene an carcter judicial. Si existe denuncia seguiremos las instrucciones
del Juez. Si ste va a enviar al mdico forense, esperar sin
molestar al menor, y despus ayudarle en lo que precise por
un especialista en pediatra. Nunca se har forzando al menor,
se pueden esperar unas horas o incluso sedar para explorar
si no se consigue su colaboracin y la situacin lo requiere.
La parte general de la exploracin incluye descartar signos
de maltrato fsico en forma de hematomas en la cara interna de los brazos o de las piernas, araazos, etc., as como,
evaluar la maduracin sexual del menor y el desarrollo intelectual; preguntas sobre su escolarizacin pueden ser suficientes. Valoracin de su conducta a grandes rasgos.
La parte especfica afecta a genitales externos y ano (interconsulta al gineclogo slo en casos de adolescentes que
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precisan camilla especial). En las

nias la posicin de rana sobre
las rodillas de la madre puede
ser muy til.
Posicin de rana
Se considera exploracin positiva:

desgarros en el himen (normalmente,
es un orificio elptico de borde liso y
< 1 cm de dimetro) o periaAlgunas variantes de himen normal
nales, dilatacin
anal (desaparece
tras las primeras
horas postagresin). Importante
recordar que la
Himen semilunar, anular y festoneado
dilatacin anal
acompaa
a
otras patologas
(proctitis, fecaloHimen lobulado, con brida, en carena
mas, alteraciones medulares)
por lo que hay
que situar el signo en el contexto adecuado.
Himen labiado, con lengeta y cribiforme
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Grado de sospecha de algunas lesiones
Normal o inespecfica
Lesiones sospechosas
Lesiones especficas
Irregularidades, abombamientos en el himen
Desgarrros y escotaduras en zona posterior

del himen alcanzando suelo vaginal
Laceracin y equimosis en el himen

Sangre en horquilla posterior
Adherencias labiales
Condiloma acuminado en < 2 aos sin historia

de contacto previo
Ausencia de tejido himeneal en cualquier porcin

mitad posterior
Hendiduras-escotaduras no profundas en
zona anterior himen (entre las 3 y las 9)
Inmediata y marcada dilatacin anal > 15 mm

sin heces en ampolla
Seccin cicatrizada o hendidura completa
Flujo normal, molestias al orinar, defecar o

sentarse
Cicatriz anal
Laceracin anal profunda
Eritema/hiperemia genital-anal
hiperpigmentacin
Tricomonas, Clamidia no neonatal
ETS confirmada (sfilis, gonococo)
Fisuras anales no profundas
Friabilidad de la horquilla posterior
Embarazo sin historia de actividad consentida
Dilatacin anal con heces en ampolla
1120
c) Pruebas complementarias:
Se realizan en casos seleccionados por la anamnesis. Tienen ms valor si no se ha lavado antes de la consulta y si se
obtienen antes de 72 horas del incidente (mejor < 24 h).
Cultivo preferible. El examen en fresco tiene escaso valor.
- Serologas basales de ETS, hepatitis, VIH etc.
- Orina txicos (opcional).
Se consideran positivas: test de embarazo positivo,
serologa positiva de sfilis, cultivos positivos de gono-
Hematomas, mordeduras, equimosis no explicadas
coco (no es adecuado el fresco), seroconversin de VIH

o VHB (basales negativas) en ausencia de otras vas y
hallazgo de espermatozoides en el aspirado vaginal (instilar con sonda del 6 F, unos cuantos ml de suero salino normal y aspirar) u orina. Frotis para ETS extraer dos
muestras: forense y clnico, las muestras del forense
sern trasportadas por la polica.
Se consideran inespecficos los hallazgos de micosis,
tricomonas o herpes en los cultivos. La muestra se toma-
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r de la zona afectada siguiendo las pautas habituales,

con la salvedad de que no son necesarias tomas transuretrales ni cervicales.
Es importante realizar diagnstico diferencial con otros
procesos que pueden simular ASI (ver Tabla al final)
1121
Tiempo transcurrido
Es importante porque la mayora de las lesiones leves (si las
hubo) y los restos de fluidos orgnicos, desaparecen entre las
48-72 h post-agresin, por eso el manejo de la situacin es
muy diferente en cada caso.
Nota a trabajador social

Los trabajadores sociales pueden ayudarnos a valorar ciertos
casos donde puede existir abuso o existen malas condiciones sociales. El parte a los Servicios Sociales es obligado para
el correcto seguimiento y la gestin de ayudas. Puede hacerse mediante una nota o utilizando impresos apropiados en
cada centro.
En Madrid debe notificarse tambin al Instituto Madrileo del
Menor y la Familia (IMMF):
Impreso oficial IMMF con nota donde figure un resumen
de los hechos y el destino final del paciente.
En todos los casos de ASI sospechados o evidentes.
Pgina 1121
Todos deben ser acompaados de nota a trabajadores

sociales aunque no se haya cursado el parte judicial (riesgo social).
Aviso al Juez de Guardia

Los casos de ASI muy claros (casos A, B y C) (ver Tabla pg.
1123) y tambin aquellos con menos de 72 h (caso D), se
comunicarn al Juez de Guardia telefnicamente (. 91
3971441-43). Seguiremos sus instrucciones en cuanto a su
decisin de enviar al mdico forense y respecto a su solicitud
de que hagamos nosotros la exploracin y hagamos el parte de lesiones. La polcia 091 debe intervenir si no tenemos
resuelta la proteccin de la vctima, o existe amenazas para
el personal sanitario o la vctima. La polica puede ayudar a la
vctima y su familia, en los trmites de denuncia y solicitud de
ayudas sociales.
Parte judicial
Obligado en todos los casos de ASI evidente o muy probable y
slo dejaremos de hacerlo si va a actuar el Mdico Forense, ya
que l utiliza otro modelo de documento. En l haremos constar no slo las lesiones o ausencia de las mismas, sino tambin el relato de la agresin en cualquiera de sus formas (segn
refiere ha sido asaltada por un varn adulto, etc., por ejemplo).
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a) Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones o gran
afectacin psicolgica. Si las lesiones son leves, evitar
ingreso (no todos deben ingresar).
b) Necesita estudio complementario y/o tratamiento de las
lesiones: < 1 ao con signos evidentes de negligencia y/o
ASI.
c) Requiere proteccin e intervencin Servicios Sociales.
d) Requiere alejamiento o proteccin inmediata del agresor.
Puede ingresar hasta la maana siguiente y luego hacer
traslado a un centro de acogida con medidas de proteccin. Se debe contactar con los Servicios Sociales cuanto antes.
Negativa paterna y retirada temporal de la tutela
Se pondr en conocimiento del Juez de guardia con el fin de
que retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por
motivos mdicos (tratamiento, etc.) como con el fin de proporcionar proteccin al menor, hasta que puedan actuar los
Servicios Sociales. Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid
tfno.: . 91 397 14 43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus

instrucciones.
Tratamiento
El tratamiento incluye:
1. Tratamiento de las lesiones si las hay.
2. En adolescentes valorar la posibilidad de realizar anticoncepcin oral (< 72 h) previo CI (ver protocolo). Profilaxis
post-coital en los casos de penetracin, o contacto de
fluidos en el rea genital si la agresin se produjo hace
menos de 48 h.
3. Profilaxis de ETS, en los mismos casos de antes, con ceftriaxona 125 mg en dosis nica IM (la profilaxis para clamidia y tricomona no se contempla dada su baja prevalencia); gammaglobulina y primera dosis de vacuna de
VHB si no estuviera vacunada y serologa basal de VIH y
VHB. Valoracin de la necesidad de profilaxis HIV segn
el caso
4. Valoracin y tratamiento psicolgico siempre, para lo cual
lo remitiremos al Centro de Salud Mental de su rea.
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Resumen y gestin de los diferentes supuestos (ver Tabla)

- Consideramos que la familia es incapaz de proteger al
Abuso infantil evidente: los casos (A) (B) (C) y tambin aquemenor de futuros ataques (dependencia econmica frenllos con menos de 72 h (D), se comunicarn al Juez de guarte al agresor u otras causas).
dia telefnicamente (. 91-397 14 41-43) y seguiremos sus
- Si no aporta denuncia previa: se debe implicar a la famiinstrucciones.
lia e informar que es su responsabilidad denunciar la
Parte Judicial obligado en todos los casos de ASI evidente
situacin.
o muy probable y slo dejaremos de hacerlo si va a actuar
Acompaar de nota al IMMMF (solo en Madrid)
el mdico forense, ya que l utiliza otro modelo de docu Abuso infantil poco probable: caso (E): en el caso de
mento. En l haremos constar no slo las lesiones o ausenanamnesis inconsistente y exploracin inespecfica y, concia de las mismas, sino tambin el relato de la agresin en
curren circunstancias de conflicto por la custodia del menor
cualquiera de sus formas (segn refiere ha sido asaltada
por parte de padres separados. Salvo evidencia (ya no
por un varn adulto, etc., por ejemplo) .
sera el caso (E)), slo haremos parte judicial si el
Nota a trabajadores sociales: los trabajadores sociales puepadre/madre ha hecho una denuncia previa en comisaden ayudarnos a decidir estos casos en los que, no sienra y nos aporta copia. En caso contrario, confeccionaredo urgentes, hay que calibrar todas las circunstancias para
mos nuestra historia clnica de urgencias con el motivo de
buscar el bien del menor. El parte a los ServiValoracin conjunta de datos del posible ASI
cios Sociales es obligado para el correcto seguimiento y la gestin de ayudas. Este documen- Supuestos
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
to no se entrega a la polica, sino que lo cursa
[+]
[-]
[ +/- ]
[+]
[-]
el administrativo, previo registro; va normal o H Clnica
Exploracin
[
+
]
[
+
]
Inespecfica
[
]
o
[
-]o
va fax, depende de la urgencia del caso.
Inespecfica Inespecfica
Acompaar de nota al IMMMF (solo en Madrid)
Abuso infantil probable: caso (D) (con menos de Pruebas comp.
[ +/- ]
[ +/- ]
[+]
[-]
[- ]
72 h ver prrafo anterior). En el caso de que Resultado
Bastante
Bastante
Bastante
Muy
Poco
hayan transcurrido ms de 72 caso debemos
seguro
seguro
seguro
probable
probable
hacer tambin parte judicial si:
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Algunos procesos que deben diferenciarse en ASI
Lesiones dermatolgicas:
- Liquen esclerosante y simple
- Dermatitis del paal
- Oxiuros
- Mala higiene
- Hematomas no debidos a abuso
- Dermatitis seborreica y atpica
- Dermatitis de contacto
- Psoriasis
- Congestin venosa perianal
Lesiones anales:
- Enfermedad de Crohn
- Colgajos cutneos
- Estreimiento crnico
- Prolapso rectal
Alteraciones congnitas:
- Fusin de labios
- Hemangioma
- Defectos de la lnea media

- Rafe prominente
- Hiperpigmentacin perianal
Infecciones:
- Vaginitis estreptoccica
- Proctitis estreptoccica
- Verrugas perinatales
- Varicela
- Candida
Lesiones accidentales:
- Cada en horcajadas
- Lesin penetrante
- Torniquete de pelo
- Lesin por el cinturn de seguridad
Otros:
- Enfermedad de Behet
consulta (por ejem., prurito en genitales, duerme mal,

etc.), exploracin y juicio clnico sin entrar en supuestas
causas etiolgicas de los sntomas. Siempre se notificar
1124
a los Trabajadores Sociales. Si el caso es una manipulacin evidente del menor por parte de sus padres, debemos hacer un parte de lesiones describiendo maltrato emocional al menor.
En los casos que el agresor sea un menor, no debemos olvidar, que es muy probablemente que l sea tambin vctima de maltrato de algn tipo y obtendremos los datos que
podamos sobre l para que pueda ser investigado por los
Servicios Sociales.
Otras instituciones de utilidad
Fiscal de Menores (tambin hace guardias):. 91 493 12 05
CAVAS (Centro de Asistencia a Vctimas de Abuso Sexual): .
91 574 01 10.
- Ann S Botash,MD. Pediatrics, child Sexual Abuse. eMedicine. Last
Updated: april, 2006.
- Daz Huertas JA, Gmez de Terreros I. Atencin al Maltrato Infantil.
1996.
- Kiberly A. Workowski, MD, Stuart M. Berman, MD. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR. August, 2006
- Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepuberal grils 2006; 27: 213-23.
24. Tabla farmacos p 1125-1210
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FRMACOS DE USO FRECUENTE

EN URGENCIAS PEDITRICAS
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Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas

N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez
Advertencia. A continuacin le exponemos una gua de los frmacos ms empleados en las Urgencias Peditricas. Esta lista no pretende
ser exhaustiva ni puede estar actualizada al da, por lo que en caso de duda, se recomienda la consulta de la ficha tcnica del frmaco y la
literatura mdica.
Principio activo
Dosis
Presentacin
Acetilcistena
Mucoltico VO
- Nios < 2 aos: 100 mg/12 h, en
fibrosis qustica 100-200 mg/12 h
- 2-7 aos: 100 mg/8 h, en fibrosis
qustica: 200 mg/8 h
- Nios > 7 aos: 200 mg/8 h
600 mg/24 h; en fibrosis qustica
200-400 mg/8 h
- Adultos 200 mg/8 h, en fibrosis
qustica se puede duplicar la dosis
Sol. 2% 100 mg/5 ml

Sol. 4% 200 mg/5 ml
Sobres 100, 200 mg
Comp. 200, 600 mg
Nombre comercial
Fluimucil, Flumil
Efectos secundarios
Broncoespasmo en asmticos (inhalacin),
nuseas, vmitos, fiebre, cefaleas, tinnitus,
somnolencia, mareo, reaccin anafilactoide
Mucoltico INHAL. 300 mg/sesin,

1-2 sesiones al da x 5-10 das
/
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1127
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Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Acetilcistena
Mucoltico INST. ENDOBRONQ: 1-2 ml

de sol 10% a intervalos de 1 h,
usualmente 3 ml/12-24 h
Amp. 10% 300 mg/

3 ml
Flumil
Antdoto VO Inicio 140 mg/kg seguido

de 70 mg/kg/4h 17 dosis
Vea presentaciones
Fluimucil, Flumil
orales como mucoltico
Antdoto IV Inicio 150 mg/kg en 15 min

seguido de 50 mg/kg en 4h y 100 mg/kg
en 16 h
Vial 2 g/10 ml (20%)
Flumil Antdoto
Acetilsaliclico
de lisina
900 mg equivalen a 500 de cido acetil

saliclico. Vea cido acetil saliclico
Sobre 1,8 g
Vial 900 mg
Inyesprin
Comunes a otros AINE. Vea cido acetil saliclico
Aciclovir
VO VHS o VVZ: 20 mg/kg/6 h 7-10 das. Susp. 400 mg/5 ml

Mximo: 4 g/da
Comp. disp. 200,
800 mg
Zovirax forte,
Virherpes forte
Zovirax
Erupcin, trastornos gastrointestinales, aumento

de bilirrubina y enzimas hepticas, aumento de la
urea y creatinina, insuficiencia renal en infusin
venosa rpida, cefalea, astenia, fatiga,
hipersensibilidad
IV
- Encefalitis: 15-20 mg/kg/8 h 14-21 das Vial 250 mg
- VHS o VVZ: igual pauta que VO
Virherpes, Zovirax
TOP DERM. Crema al 5%. 5 veces/da

5-10 das, no en mucosas
Crema 5%
Virherpes tpico
Sensacin de quemazn, picor, eccema
crem 5%
Zovirax tpico crem 5%
Zovirax labial crem 5%
TOP OFT. 5 veces/da habitualmente

10 das
Pomada 3%
Zovirax oftlmico pom Irritacin ocular, queratitis punctata superficial

3%
reversible, conjuntivitis, hipersensibilidad
/
28/9/10
13:33
Pgina 1128
Principio activo
Dosis
Presentacin
cido acetil
saliclico
- Anti-agregante: 3-10 mg/kg/da

cada 6-8 h
- Kawasaki: 80-100 mg/kg/da en
4 dosis durante 14 das. Despus
4 mg/kg/da
Comp. 100, 300 mg AAS, Adiro
Comunes a otros AINE: gastropata, diarrea,

elevacin de las transaminasas, insuficiencia
renal, retencin hidrosalina, disminucin de la
eficacia de los antihipertensivos, pielonefritis
crnica, encefalopata, tinnitus e hipoacusia,
alargamiento del tiempo de hemorragia,
leucopenia, hipersensibilidad y erupcin
Comp. 500 mg
AAS, Aspirina
Ms frecuente en cido acetilsaliclico:

erupcin, anemia, trombocitopenia y
prolongacin del t. de protrombina
Evite su empleo como antitrmico

y antiinflamatorio en nios por riesgo
de sndrome de Reye
Nombre comercial
Efectos secundarios
cido
aminocaproico
IV
- Epistaxis o extraccin dental:
50-100 mg/kg/6 h 5-7 das.
- Hemorragia no dental: inicio
200 mg/kg seguido de 100 mg/kg/
6 h 3-7 das
Amp. 4 g/10 ml
Caproamn Fides
Hipotensin, dolor abdominal, nuseas, diarrea,

rabdomiolisis, trombosis, tinnitus, cefalea,
congestin nasal, arritmias
cido flico
VO en dficit:
- < 1 ao: 50 g/da
- 1-10 aos inicial 1 mg/da, mantenimiento 0,1-0,4 mg/da
- > 10 aos: inicialmente 1 mg/da,
mantenimiento 0,5 mg/da
Comp. 400 g
Zlico
Hipersensibilidad, molestias gastrointestinales,

irritabilidad, disminuye la concentracin
plasmtica de vitamina B12 en tratamientos
prolongados
Comp. 5 mg
Acfol
/
1128
13:33
Pgina 1129
Principio activo
Dosis
cido
tranexmico
VO 15-25 mg/kg/6-8 h durante 2-8 das Comp. 500 mg
cido valproico
1129
28/9/10
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Amchafibrin
Hipotensin en infusin IV rpida, dolor

abdominal, nuseas, diarrea, rabdomiolisis,
trombosis, tinnitus, cefalea, arritmias,
hemorragia, alteracin en visin de colores
Somnolencia, cansancio, irritabilidad, inquietud
durante el sueo, hiperactividad, ataxia y
temblor, nuseas, vmitos, pesadez, alopecia
transitoria, edema, trombocitopenia e inhibicin
de la agregacin plaquetaria, alteracin heptica
y pancreatitis
IV 10-15 mg/kg/8 h
Amp. 500 mg/5 ml
VO inicio 10-15 mg/kg/da cada 8 h.

Aumente 30 mg/kg/da cada 8-12 h,
mx. 2,5 g/da segn niveles
Sol. 200mg/ml
Comp. 200, 500 mg
Depakine
VO toma nica diaria en casos bien

controlados
Comp. 300, 500 mg
Depakine crono
(cada 12-24 h)
IV dosis total diaria IV equivale a la do- Vial 400 mg

sis VO diaria pero fraccionada cada 6 h
Depakine
Adenosina
IV rpido. Inicio 0,05-0,1 mg/kg rpido, Vial 2 ml/6 mg

mximo 6 mg. Segunda dosis
0,1-0,2 mg/kg, mx.12 mg/dosis;
se puede administrar una tercera
0,2-0,25 mg/kg, mx.12 mg/dosis
Adenocor
Enrojecimiento facial, disnea, opresin torcica,

broncoespasmo, nuseas, cefalea, mareo,
sofoco, arritmias en el momento de la
conversin
Adrenalina
1:1.000
IV o IO
Amp. 1 mg/ml
- RCP: siga pauta de algoritmos de
RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (mn.
0,1 mg, mx. 5 mg). Tras dilucin 1/10
en agua destilada (1 ml + 9 ml): 0,1 ml/
kg/dosis (mnimo 1 ml, mximo 5 ml),
cada 3-5 minutos si precisa
Adrenalina Braun,
Adrenalina level
Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea,

extremidades fras, hiperglucemia, arritmias,
hemorragia cerebral, edema pulmonar,
precipitacin de angor, IAM, infarto
mesentrico y vasoconstriccin intensa
generalizada. La administracin de dosis SC
o IM puede producir necrosis local
/
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Adrenalina
1:1.000
- Perfusin: 0,1-2 g/kg/min. Por ej. de

perfusin: diluya hasta 50 ml de SG5%
o SSF tantos mg de adrenalina como
resulten de multiplicar 0,3 por los kg
que pese el nio. De la dilucin
resultante 1 cc/h = 0,1 g/kg/min
Pgina 1130
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
RCP O.T. Siga pauta de algoritmos de

RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (min.
0,1 mg, mx. 5 mg). Se puede
completar con 2-3 ml de SSF
SC, 0,01 mg/kg, mximo 0,3 ml/dosis
NEBULIZADA:
- En Crup: con flujo de O2 de 4-6 /min,
diversas pautas: a) 0,5 mg/kg, mx.
5 ml, b) 4 mg o c) 1 mg + 4 ml de SSF
repita cada 4 horas segn necesidad
- En bronquiolitis: 0,1 ml/kg/dosis,
mx. 1 ml. Diluya con SSF hasta 4 cc y
administre con flujo de O2 a 6-10 l/min
Almagato
1130
VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h mx.15 ml o Susp. 1g/7,5 ml

1 hora tras las comidas y antes del
Comp. 500 mg
sueo
Pastillas mastic. 1 g.
Sobres 1,5 g
Almax
Deplecin de fosfatos y calcio, diarrea,

estreimiento; en insuficiencia renal:
acumulacin de aluminio e hipermagnesemia
/
28/9/10
13:33
Pgina 1131
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Alopurinol
VO. En menores de 10 aos 10-20 mg/ Comp. 100, 300 mg

kg/da en 2-3 dosis, mx. 400 mg/da
Zyloric
Erupcin a veces con fiebre, intolerancia

gastrointestinal, mareo, hipertensin, toxicidad
heptica, alopecia, leucopenia, vasculitis,
nefritis, toxicidad medular
Amikacina
IV
Vial 500 mg/2 ml
- RN < 7 das y < 2 kg: 7,5 mg/kg/
18-24 h; RN < 7 das y >2 kg: 10 mg/
kg/12 h; RN > 7 das y < 2 kg: 7,5 mg/
kg/12 h; RN > 7 das y 2 kg: 10 mg/
kg/8 h
Biclin
Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo

neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
sanguneas, hipomagnesemia con el tratamiento
prolongado
Trangorex
Depsitos microcorneales, fototoxicidad,

alteracin de la coloracin de la piel, disfuncin
tiroidea, fibrosis intersticial pulmonar, debilidad
muscular, discrasias sanguneas, alteracin
heptica, bradicardia precipitacin de ICC,
arritmias
Gotas 100 mg/ml
Clamoxyl gotas
Susp. 125 mg/5 ml
Ardine
Comn a otros derivados de la penicilina:

reacciones de hipersensibilidad inmediata,
acelerada y tarda, shock anafilctico,
/
- Lactantes y nios: 15-22,5 mg/kg/da

en 3 dosis
Amiodarona
VO inicio 10-15 mg/kg/da en 1 2

Comp. 200 mg
dosis durante 4-14 das o hasta control
de arritmia; reduzca si es eficaz hasta
2,5 mg/kg/da
IV bolo 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5% Amp. 150 mg/3 ml
en 3-5 min, repetible con intervalo
mnimo de 15 min. hasta mx. 15 mg/
kg/da. Mantenimiento 5-15 g/kg/min
(10-15 mg/kg/da), mx. 1,2 g/da
Amoxicilina
1131
VO 40-80 mg/kg/da cada 8 h, mx.

3 g/da
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Amoxicilina
Amoxicilinaclavulnico
Pgina 1132
Presentacin
Susp. 250 mg/5 ml
Clamoxyl/Hosboral
Sobr. 125, 250,

500, 1.000 mg
Clamoxyl/Ardine/
Eupen
Comp. y caps. 500,

750, 1.000 mg
Clamoxyl/Ardine
VO concentracin 100: 12,5 (en

resistencias a neumococo)
80 mg/kg/da cada 8 h; mximo 1,53 g/da
Susp. 100: 12,5 mg
Augmentine susp.
pedi
VO Concentraciones habituales
40 mg/kg/da cada 8 h; mx. 3 g/da
Susp. 125: 31,2 mg
Clavumox-susp
Sobr. 500: 125 mg y

875: 125 m g
Comp. 500: 125 mg
y 875: 125 mg
Augmentine
IV lento
Iny. 500: 50 mg,
- RN: 100 mg/kg/da en 2 dosis
1 g: 200 mg
- Lactantes < 3 meses: 100-150 mg/ y 2 g: 200 mg
kg/da en 3 dosis
- > 3 meses: 100-200 mg/ kg/da en 4
dosis, mx.12 g/ da sin sobrepasar
200 mg de clavulnico/dosis ni
1.200 mg/da
1132
Nombre comercial
Efectos secundarios
erupciones no alrgicas, trastornos
gastrointestinales (incluida la sobreinfeccin por
C. difficile), hepatopata, anemia, neutropenia,
alteracin de la funcin plaquetaria,
hipopotasemia, nefritis intersticial, encefalopata
Similares a otros derivados de la penicilina. Vea

amoxicilina
Mayor frecuencia de hepatopata y sintomatologa gastrointestinal que con amoxicilina sola
1133
28/9/10
13:33
Pgina 1133
Principio activo
Dosis
Presentacin
Ampicilina
IV o IM
Vial 250 mg/2 ml,
Gobemicina
- RN < 7 das: 50 mg/kg/12 h, > 7 das 500 mg/4 ml y 1 g/4 ml
50 mg/kg/8 h, meningitis 75-100 mg/
kg/6 h
- Mayores: 100-200 mg/kg/da cada 6 h
Meningitis: 200-400 mg/kg/da cada
6 h, mx. 3 g/da
Similares a otros derivados de la penicilina.

Vea amoxicilina
Atenolol
VO. Poca experiencia. 1-1,2 mg/kg/

da, mx. 100 mg/da
Blokium, Tanser,
Tenormin
ICC, angor, broncoespasmo, bradicardia,

hipotensin, mareo, depresin, trastornos del
sueo, astenia, dislipemia, trastornos gastrointestinales, Raynaud, arritmias, broncoespasmo,
retencin urinaria, hipoglucemia, hiperpotasemia.
Menos vasoespasmo, efectos de SNC,
hipoglucemia y broncoespasmo que otros betabloqueantes. Su Vm aumenta en insuficiencia renal
ATP
IV rpido 0,3 mg/kg; repetir dosis si

Vial 100 mg/10 ml
es preciso cada 5-10 min, aumentando
hasta dosis 1 mg/kg, mx.12 mg,
mx. acumulado 30 mg
Atepodin
Enrojecimiento facial, disnea, opresin torcica,

broncoespasmo, nuseas, mareo, sofoco,
arritmias
Atracurio
IV
- Bolo inicial: 0,3-0,6 mg/kg
- Mantenimiento en bolos:
0,1-0,2 mg/kg/20-45 min
- Perfusin tras bolo:
0,3-0,6 mg/kg/h (5-9 g/kg/min)
Besilato Atracurio
Inibs, Tracrium
Hipotensin, broncoespasmo, edema

angioneurtico
Comp. 50, 100 mg
Amp. 25, 50 mg
Nombre comercial
Efectos secundarios
28/9/10
13:33
Pgina 1134
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Atropina
IV o IT o IO
0,02 mg/kg/dosis ,mn. 0,1mg,
mx. 1 mg
Iny. 1 mg/ml
Atropina Braun
Sequedad oral, cicloplejia, midriasis, glaucoma

de ngulo cerrado, rubefaccin, sequedad
cutnea, taquicardia, arritmias, hipertermia,
nuseas, vmitos, estreimiento, dificultad para
la miccin, alucinaciones
Azatioprina
VO o IV
- Inicio: 0,5-5 mg/kg/ 24 h
- Mantenimiento: 1-3 mg/kg/24 h
Comp. 50 mg
Vial 50 mg
Imurel
Depresin medular, intolerancia gastrointestinal,

hepatotoxicidad, erupcin cutnea, atrofia
muscular, pancreatitis, neumonitis
Azidotimidina
AZT Zidovudina
VO
- Prematuros< 15 das: 1,5 mg/kg/12 h:
> 15 das 2 mg/kg/8 h
- RN a trmino: 2 mg/kg/6 h
- Lactantes y nios: 360-480 mg/m2/
da en 3-4 dosis
Sol. 50 mg/5 ml
Retrovir
Caps. 100 mg
Caps. 250 mg
Comp. recub 300 mg
Anemia, neutropenia y leucopenia, nuseas,

vmitos, dolor abdominal, cefalea, erupcin,
fiebre, mialgias, insomnio, acidosis lctica y
hepatopata
IV
Vial 200 mg/20 ml
- RN a trmino: 1,5 mg/kg/6 h
- Lactantes y nios: 80-160 mg/m2/6 h,
mx. 200 mg/6 h
1134
Azitromicina
VO 10-20 mg/kg/24 h (3-5 das), mx. Jar. 200 mg/5 ml

Goxil/Vinzam/
500 mg/da
Sobr. 150, 200, 250, Zentavion/Zitromax
500, 1.000 mg
Cps. 250 mg,
Comp. 500 mg
Vea eritromicina
Aztreonam
IV o IM
- Neonatos < 7 das < 2 kg 30 mg/kg/
12 h; > 2 kg 30 mg/kg/8 h;
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor clico, lceras

bucales, trastornos del gusto, ictericia,
hepatitis, colitis pseudomembranosa, urticaria,
/
Vial 500, 1.000 mg
Azactam
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Pgina 1135
Presentacin
Nombre comercial
> 7 das < 2 kg 30 mg/kg/8 h;

> 2 kg: 30 mg/kg/6 h
- Lactantes y nios: 30 mg/kg/6 h
- Fibrosis qustica: 50 mg/kg/6-8 h,
mx. 8 g/da
Azul de metileno IV. Como antdoto: 1-2 mg/kg en
perfusin lenta. Puede repetirse en 1 h,
mx. 7 mg/kg
VO. En dficit de NADPH metahemoglobn reductasa: 1-1,5 mg/kg/da,
(mx. 300 mg/da) junto con 5-8
mg/kg/da de c. ascrbico VO
Baclofeno
VO
- De 2-7 aos: inicio de 10-15 mg/da
en 3 dosis; aumentar de 5-15 mg/da
cada 3 das; mx. 40 mg/da
- En 8 aos: igual pauta con dosis
mx. 60 mg/da
Beclometasona INHALADA. Ajustar segn gravedad,
empleando la dosis mnima eficaz
repartida en 3-4 dosis diarias
- 6-12 aos 100-800 g/da
- 12 aos: igual que adultos
V.R. enema monodosis
TPICA drmica: 1 aplic./da en capa
fina sobre zona afecta
1135
Efectos secundarios
erupcin, discrasias sanguneas, escasa
hipersensibilidad cruzada con otros betalactmicos e hipersensibilidad inmediata
Sellos 100 mg
Amp. 1% 10 ml
Azul de metileno
Nuseas, vmitos, dolor abdominal y torcico,

cefalea, disnea, confusin mental, HTA,
necrosis severa en caso de extravasacin,
hemolisis en pacientes con dficit de G-6-Pdeshidrogenasa
Comp. 10, 25 mg
Amp. 0,05 mg/1 ml
Amp. 10 mg/5 ml
Amp. 10 mg/20 ml
Lioresal
Sedacin, mareo, nuseas, vmitos, diarrea,

cefalea, disforia, hipotensin
50 y 250 g/puls
Beclo Asma-aros
1 mg/75 ml
Ungento 0,025%
Pomada 0,025%
Locin 0,025%
Becloenema
- Inhalada. Candidiasis orofarngea y disfona,

menos frecuente con uso de cmaras
espaciadoras
- Tpica anal. Estras y atrofia cutnea
- Tpica drmica. Frecuentes: atrofia cutnea,
estras, dilataciones vasculares, hipopigmentacin, foliculitis, acn, etc.
- Dosis mantenidas: vea Deflazacort
/
Menaderm Simple
13:33
Pgina 1136
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Bicarbonato
sdico
IV o IO
- PCR o hipercalemia: 1 mEq/kg diluido
al medio. Se puede repetir a los 10 min
- Acidosis metablica: mEq=0,3 x kg x
EB
Sol. 1M 8,4%
(1 mmol = 1 cc)
Venofusin
Sol. 1/6M 1,4%

(1 mmol = 6 cc)
Bicarbonato Sdico
Mein
Altas dosis o en insuficiencia renal:

hipopotasemia, edema, alcalosis metablica o
hipernatremia a dosis altas, trastornos
gastrointestinales
VO o IV 0,04-0,1 mg/kg/dosis, mx.

2,5 mg. Se puede repetir a los 30 min
hasta 2 dosis
Comp. 2 mg
Akineton
Comp. 4 mg (Retard)
Biperideno
1136
28/9/10
Amp. 5 mg
Bretilate
Sequedad de boca, trastornos

gastrointestinales, mareo, visin borrosa,
taquicardia, alucinaciones, hipersensibilidad
Bretilio
IV. Dosis inicial 5 mg/kg seguida de

10 mg/kg cada 15-30 min, mx. total
30 mg/kg
Amp. 50 mg/ml
Bromazepam
VO. 0,1-0,3 mg/kg/da en 2-3 dosis,

mx.10 mg/da
Caps. 1,5 mg; 3 mg; Lexatin

6 mg
Comunes a otras benzodiazepinas: disminucin

del nivel de conciencia, coordinacin motora y
capacidad de atencin, hipotensin, taquicardia
e hipertensin, depresin respiratoria va IV,
sndrome de retirada (insomnio, agitacin,
temblor, disforia). Menor relajacin muscular y
somnolencia diurna que otras benzodiazepinas
Bromuro de
ipratropio
NEBULIZADO
- Neonatos: 25 g/kg/8 h
- Lactantes y nios: 125-500 g/6-8 h
Amp. 250 y 500 g
Sequedad de boca, cefalea, nerviosismo,

retencin urinaria, estreimiento, palpitaciones,
arritmias, broncoespasmo asociado a la
inhalacin, empeoramiento de glaucoma de
ngulo estrecho
.../...
Atrovent
Hipotensin ortosttica, nuseas, vmitos con

infusin IV rpida
1137
28/9/10
13:33
Pgina 1137
Principio activo
Dosis
Presentacin
Bromuro de
ipratropio
INHALADO. Alternativa en > 3 aos:

1-2 inhal. (20-40 g) o 1 inhaleta
(40 g)/4-8 h, mx. 240 g (12 inhal.)
o 320 g (8 inhaletas)/da
Aeros. 20 g/puls
Cps. Inhal = inhaleta
40 g
Budesonida
NEBULIZADA
- Laringitis: dosis nica 2 mg en SSF
hasta 3 cc, administre con flujo de O2
de 4-6 L/min
- Broncoespasmo: inicio 0,50-1 mg/
12 h, mantenimiento 0,25-0,5 mg/12 h.
Diluya con SSF hasta 3 cc y
administre con O2 6-10 L/min
INHALADA: 100-800 g/da en
2-4 dosis
INHALADA TURBUHALER en > 6 aos:
200-800 g/da en 2 dosis
Susp. nebulizacin
0,25 mg/ml (2 ml) y
0,5 mg/ml (2 ml)
Butilescopolamina bromuro
IV, IM, VO, SC, VR

0,5 mg/kg/6-12 h (mx. 20 mg/dosis;
nios mx. 5 mg/dosis)
Cafena
- Inicio: 10-20 mg/kg/24 h de cafena

citrato VO o IV o IM (equiv. a
5-10 mg/kg de cafena base)
- Mantenimiento: 5-10 mg/kg/24 h
VO de cafena citrato (2,5-5 mg/kg/
da de cafena base), ajuste segn
niveles y respuesta
Nombre comercial
Efectos secundarios
ngulo estrecho
Pulmicort
Locales: candidiasis orofarngea y disfona (los

ms frecuentes); se reducen significativamente
mediante el uso de cmaras espaciadoras. Si
uso prolongado, vea efectos secundarios
comunes a otros corticoides en Deflazacort
Vial 20 mg/1 ml
Comp. 10 mg
Supo. 10 mg
Buscapina
Espasmoltico anticolinrgico, con posibles

efectos sobre SNC.
Absorcin oral irregular y escasa
Amp. 20 mg/1 ml
Cafena Citrato
Estimulacin excesiva del SNC (nerviosismo,

irritabilidad, insomnio, convulsiones o arritmias)
e HTA. Va IV hipotensin ortosttica,
insomnio, alteraciones de la acomodacin
Aeros. 100 g,
200 g/puls
Turbuhaler 100, 200
y 400 g/dosis
.../...
Principio activo
Dosis
Calcitriol
28/9/10
13:33
Pgina 1138
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Hipo Ca en IRC sin HD:

- < 3 aos: 0,01-0,015 g/kg/da VO
- > 3 aos: 0,25 g/da VO
Mx. 0,5 g/da
Caps. 0,25 y 0,5 g
Rocaltrol
Hipo Ca++ en IRC con HD:

IV: 0,01-0,05 g/kg 3 veces/semana
VO: 0,25-2 g/da
Amp. 1 y 2 g
Calcijex
Sobredosis de vitamina D: (cefalea, vrtigo,

somnolencia, anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, poliuria, polidipsia, sudoracin,
hipercalcemia, hipercalciuria, hipotensin,
arritmias, irritabilidad, dolor seo, hipertensin,
extrasstoles, prurito, conjuntivitis, fotofobia,
hipercolesterolemia y calcificaciones
Com.mastic. 1,5 g
(eq 600 mg Ca)
Cimascal/Densical
++
Hipoparatiroidismo/
pseudohipoparatiroidismo:
VO: < 1 ao: 0,04-0,08 g/kg/da
1-5 aos: 0,25-0,75 g/da
> 6 aos: 0,5-2 g/da
Calcio
Carbonato VO, 200-300 mg/kg/da
Cloruro clcico
- Hipocalcemia severa: 10-20 mg/kg/ Amp 10% (183 mg
Ca/10 ml)
dosis lento (0,1-0,2 ml/kg); repita si
precisa cada 4-6 h
- Parada cardiaca, arritmias: 10-20 mg/
kg (0,1-0,2 ml/kg), mx. 500 mg (5 ml);
repita si precia a los 10 min
1138
Cloruro clcico
Braun
Bradicardia, sncope si infusin IV rpida,

arritmia, vasodilatacin, hipercalcemia, nuseas,
vmitos, estreimiento, necrosis tisular si
extravasacin, debilidad muscular
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Calcio
Gluconato IV. Hipocalcemia severa:

0,5-1 mEq/kg lento; mantenimiento
2-4 mg de Ca elemento/kg/h
Amp. 10% (92 mg

Ca/10ml). 1 ml=
0,45 mEq.
Suplecal
Amp. 100 UI/1 ml,

50 UI/2ml
Calsynar
Soludactone
Efectos secundarios
Canreonato de
potasio
IV
2,5-5 mg/kg/da, mx.10 mg/kg/da
Amp. 200 mg/10ml
Captoprilo
VO
- Prematuros: 0,01 mg/kg/8-12 h
- Neonatal: 0,1-0,4 mg/kg/da en
3-4 dosis
- Lact. y nios: 0,5-1 mg/kg/da en 3
dosis, mx. 6 mg/kg/da
Comp. 25 mg, 50 mg Capotn

y 100 mg
Tos, hipotensin, estomatitis, parestesias,

erupcin, cefalea, edema angioneurtico,
hiperpotasemia, fracaso renal, fiebre,
artralgias, neutropenia, trombopenia, anemia,
pancitopenia, eosinofilia, pancreatitis, ANA(+),
reaccin penfigoide o liquenoide
Comp. 200, 400 mg
Mareo, sedacin, nistagmus, ataxia, diplopia,

vrtigo, trastornos del habla, nuseas, vmitos,
hiponatremia, neuropata perifrica, dermatitis
exfoliativa, ictericia, hiperplasia linftica,
pseudolinfoma, opacidad del cristalino,
anemia aplsica, trombocitopenia y
pancitopenia
Carbamacepina VO
- < 6 aos: inicio 10-20 mg/kg/da;
aumente progresivamente cada
semana hasta respuesta y niveles
teraputicos; mantenimiento divida
en 3-4 dosis/da; mx. 35 mg/kg/da
- 6-12 aos: inicio 10 mg/kg/da en
1-2 tomas; aumente gradualmente
hasta dosis de mantenimiento:
10-30 mg/kg/da en 2-3 tomas,
mx.1.000 mg/da, segn niveles
1139
Pgina 1139
Tegretol
Vea espironolactona y diurticos ahorradores de

potasio. Irritacin local
28/9/10
13:33
Pgina 1140
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Cefaclor
VO
20-40 mg/kg/da en 3 dosis,
mx. 2 g/da
Susp. 125 mg/5 ml

Susp. 250 mg/5 ml
Ceclor/
Cefaclor gen
Comn a otras cefalosporinas: reaccin cruzada

de hipersensibilidad en antecedentes de
hipersensibilidad a penicilinas, enfermedad del
suero, elevacin de urea y creatinina,
trombopenia, leucopenia, trombocitosis,
linfocitosis, eosinofilia, Coombs positivo,
sobreinfecciones, colitis pseudomembranosa,
hepatopata, encefalopata, nuseas, vmitos y
diarrea, necrolisis epidrmica txica y sndrome
de Stevens-Johnson
Cps. 250, 500 mg Ceclor

Comp. 750 mg retard
1140
Cefadroxilo
VO. 30 mg/kg/da cada 12 h, mx.

2 g/da
Susp. 250 mg/5 ml

Cps. 500 mg
Duracef
Vea cefaclor
Cefalexina
VO. 25-100 mg/kg/da cada 6 h,

mx. 4 g/da
Susp. 250 mg/5 ml

Cps. 500 mg
Sulquipen
Vea cefaclor
Cefazolina
IM o IV
Vial 1 g
- Neonat.: 40-60 mg/kg/da en 2-3 dosis
- Lact. y nios: 50-100 mg/kg/da cada Vial 1 g y 2g
8 h, mx. 6 g/da
Cefazolina G.E.S/
Vea cefaclor
Cefazolina Genfarma/
Cefazolina Normon
Cefepima
IM o IV
- > 2 meses: 50 mg/kg/12 h
- Nios neutropnicos con fiebre:
50 mg/kg/8 h x 7-10 das
Maxipime
Vial 500 mg/5 ml y

1 g/10 ml
Vea cefaclor
1141
28/9/10
13:33
Pgina 1141
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Cefixima
VO
- 8 mg/kg/da en 1-2 dosis,
mx. 400 mg/da
- Tratamiento de ITU: el 1er da 8 mg/kg/
12 h; siga con 8 mg/kg/24 h, mx.
800 mg/da x 13 das
Susp. 100 mg/5 ml

(0,5 ml/kg/da)
Sobr. 100, 200 mg
Comp. 200, 400 mg
Denvar/Necopen
Vea cefaclor
Cefonicida
IM o IV >1 a: 50 mg/kg/24 h,
mx. 1-2 g/24 h
IM vial 500 mg y 1 g
IV vial 500 mg y 1 g
Monocid
Vea cefaclor
Cefotaxima
IV o IM
Vial IV 500 mg, 1 y 2 g Claforan
- Neonat.: < 7 das 100 mg/kg/da cada Iny. IV 250 mg
12 h; > 7 das 150 mg/kg/da cada 8 h Vial IM 1 g
- Lactant > 1 m y nios: 100 mg/kg/da
(meningitis 200 mg/kg/da) cada 6-8 h,
mx. 12 g/da
- En meningitis neumoccica: 300 mg/
kg/da cada 8 h, mx. 12 g/da
Vea cefaclor
Cefoxitina
IM o IV
- Neonato: 90 mg/kg/da cada 8 h
- Nios: 80-160 mg/kg/da cada 6 h,
mx. 12 g/da
Vea cefaclor
Ceftazidima
IV o IM
Vial 1g/10 ml y 2 g
- Neonato 7 das: 50 mg/kg/ 12 h.
- Neonato > 7 das, lact. y nios: 50 mg/
kg/8 h, mx. 6 g/da
Vial IM 1 g
Vial IV 1 g
Cefoxitina Normon
Cefatzidima Normon Vea cefaclor
1142
28/9/10
13:33
Pgina 1142
Principio activo
Dosis
Presentacin
Ceftrixona
IV o IM
- Neonatos < 2 kg o > 2 kg <= 7 das:
50 mg/kg/24 h dosis nica diaria;
> 2 kg y 7 das: 75 mg/kg/24 h
- Nios: 50-75 mg/kg/da cada 12-24 h
- Meningitis: 100 mg/kg/da IV cada
12-24 h, mx. 4 g/da
Vial IV 250, 500 mg, Rocefalin

1, 2 g
Vial IM 250, 500 mg,
1g
Vea cefaclor. Con dosis altas, formacin de

barro biliar por cristales de ceftriaxona clcica
Cefuroxima
axetilo
VO
- 20-30 mg/kg/da cada 12 h
(mx. 500 mg)
Susp. 125 mg/5 ml

Susp. 250 mg/5 ml
Comp. y sobr. 125,
250, 500 mg
Nivador/Zinnat
Vea cefaclor
Cetirizina
VO en mayores de 1 ao
Gotas 10 mg/1 ml
- 1-2 aos: 2,5 mg/24 h
Sol. 5 mg/5 ml
- 2-6 aos: < 20 kg: 2,5 mg/24 h;
Comp. 10 mg
> 20 kg: 5 mg/24 h
- 6-12 aos: < 30 kg: 5 mg/24 h;
> 30 kg: 10 mg/24 h, mx. 20 mg/da
Zyrtec/Alerlisin
Sedacin, incremento de peso, cefalea,

nuseas, vmitos, depresin, trastornos
menstruales, oliguria, alargamiento del QT con
riesgo de arritmias ventriculares severas
Cianocobalamina
IM 50-100 g/da x 2 sem. (dosis total

1-1,5 mg); luego 100 g/2-4 sem.
Cromatonbic B12
Hiperuricemia severa, fracaso renal agudo.Va

parenteral: diarrea, reacciones alrgicas,
trombosis perifrica, hipopotasemia
Ciclosporina
- Trasplante de rganos:
Cps. 25 mg, 50 mg Sandimmun Neoral
* IV 5-6 mg/kg 4-12 h antes del
y 100 mg
trasplante; mantenim. 3-10 mg/kg/da Sol 10%
cada 8-24 h (renal 9 mg/kg/da,
heptico 8 mg/kg/da, cardiaco
Amp. 1 mg/1 ml
Nombre comercial
Efectos secundarios
Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,

hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
hepatotoxicidad, hirsutismo, erupcin,
angioedema, temblor, hipertrofia gingival,
/
1143
28/9/10
13:33
Pgina 1143
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Ciclosporina
7 mg/kg/da); ajuste segn niveles

y pase a VO en cuanto sea posible
*VO 14-18 mg/kg/dosis 4-12 h
antes del trasplante; mantenimiento
3-10 mg/kg/da en 1-2 dosis.
- Sndrome nefrtico: 3 mg/kg/da
VO cada 12 h
Amp. 50 mg/1 ml y
250 mg/5 ml
Sandimmun
alteracin de la presin sangunea, toxicidad

medular, leucemias y linfomas secundarios
Cimetidina
VO o IV
Comp. recub. 200 mg, Tagamet
- Neonat: 5-10 mg/kg/da en 2-4 dosis 400 mg y 800 mg
- Lactantes: 10-20 mg/kg/da en 2-4
dosis
Amp. 200 mg/2 ml
- Nios >1 a: 20-40 mg/kg/da en 4 dosis
Alteracin del ritmo intestinal, mareo, confusin,

cefalea, estreimiento y nuseas, hepatopata,
reaccin anafilctica, trombocitopenia,
leucopenia, pancitopenia, alopecia, dolor
muscular, bradicardia, bloqueo A-V, nefritis
intersticial, pancreatitis aguda, ginecomastia
Ciprofloxacino
Restrinja uso en nios y adolescentes

en crecimiento a infecciones graves sin
alternativa teraputica aceptable.
- En general: VO 10-15 mg/kg/12 h,
mx. 1,5 g/da. IV 5-7,5 mg/kg/12 h,
mx. 0,8 g/da
- Fibrosis qustica. VO 40 mg/kg/da
cada 12 h, mx. 2 g/da. IV 30 mg/kg/
da cada 8-12 h, mx. 1,2 g/da
- Carbunco. Profilaxis 10-15 mg/kg/
12 h VO mx. 1 g/da. Tratamiento
10-15 mg/kg/12 h IV mx.1 g/da
pasando a 10-15 mg/kg/12 h VO en
cuanto sea posible
Puede afectar al cartlago de crecimiento seo.

Trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos,
diarrea, dispepsia, dolor abdominal, colitis
pseudomembranosa), aumento de enzimas
hepticas y de bilirrubina, mareo, cefalea,
confusin, convulsiones, hipersensibilidad,
mialgias, dolor articular, astenia, alargamiento
del QT y arritmias, cristaluria, tendinitis
Sobres 250 y 500 mg Baycip

Comp. 250, 500 y
750 mg
Susp. 500 mg/5 ml
Sol. IV 0,2% (200 mg/
100 ml)
13:33
Pgina 1144
Principio activo
Dosis
Presentacin
Cisatracurio
IV
- Bolo 0,1 mg/kg en 5-10 seg;
mantenimiento 0,03 mg/kg en < 2 aos
y 0,02 mg/kg en > 2 aos segn
necesidades
- Infusin: 3 g/kg/min iniciales
seguidos de 1-2 g/kg/min
Amp. 5 mg/2,5 ml,

Nimbex
10 mg/5 ml y 20 mg/
10 ml
Nombre comercial
Efectos secundarios
Bradicardia, erupcin, hipotensin,
broncoespasmo, miopata en uso prolongado
Vial 150 mg/30 ml
Nimbex Forte
VO
- Otitis media aguda: 15 mg/kg/da,
mx. 1 g/da, cada 12 h 7-14 das
- Profilaxis endocarditis bacteriana:
15 mg/kg 1 h antes del procedimiento
- Profilaxis de MAC en nios con
infeccin VIH: 15 mg/kg/da cada
12 h, mx. 1 g/da, en combinacin
con etambutol
Jar. 125 mg/5 ml

(0,6 ml/kg/da)
Jar. 250 mg/5ml
(0,3 ml/kg/da)
Comp. y sobr. 250,
500 mg
Bremon/Klacid/
Kofron
Cleboprida
VO 20 g/kg/da cada 8 h
Gotas 62,5 /ml

Sol. 0,5mg/5 ml
(0,2ml/kg/da)
Comp. 0,5 mg
Cleboril
Somnolencia, sedacin, diarrea, sntomas

extrapiramidales, metahemoglobinemia en
recin nacidos, hiperprolactinemia y
disquinesias tardas
Clindamicina
VO 3,5-7,5 mg/kg/6-8 h,
mx. 1,8 g/da
Cps. 150 y 300 mg
Dalacin
Diarrea, nuseas, vmitos, colitis

pseudomembranosa, erupcin, leucopenia,
eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
neuromuscular
/
Claritromicina
1144
28/9/10
Vea eritromicina
Comp. 500 mg uni/da Bremon/Klacid/

(cada 24 h)
Kofron uni/da
1145
28/9/10
13:33
Pgina 1145
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Clindamicina
IV o IM
Amp. 300 mg/2 ml y
- Neonatos 7 das y 2 kg: 5 mg/
600 mg/4 ml
kg/12 h; 7 das y > 2 kg: 5 mg/kg/
8 h; > 7 das y < 2 kg: 5 mg/kg/8-12 h;
> 7 das y > 2 kg: 5 mg/ kg/6-8 h
- Lactantes y nios: 5-10 mg/kg/6-8 h,
mx. 3 g
Dalacin
Clonazepam
VO o IV
Comp. 0,5 y 2 mg
- Nios <10 a 30 kg inicio 10-30 g/ Gotas 2,5 mg/ml
kg/da en 2-3 dosis; aumente 25-50 g/
da cada 3 das hasta control de crisis;
mantenim. 50-250 g/kg/da en 3
dosis, mx. 250 g/kg/da
Amp. 1 mg/ml
- Nios > 10 a 30 kg inicio 1 mg/
noche, 4 noches; aumente cada 2-4
sem. hasta 4-8 mg/da en varias
tomas
Rivotril
Vea bromazepam
Clonidina
VO o IV
Comp. 0,15 mg
- HTA: inicio 5-10 g/kg/da VO
cada 8-12 h; si es preciso aumente a
razn de 5 g/kg/da cada 6 h, mx.
0,9 mg/da. En crisis hipertensivas, IV Amp. 0,15 mg/ 1 ml
lento mximo 0,15-0,30 mg repetible
segn respuesta a las 3-7 h, mx.
0,75 mg/24 h
Catapresan
Sequedad de boca, letargia, mareo, sedacin,

depresin, retencin de lquidos, bradicardia,
hipotensin, estreimiento, ginecomastia,
fenmeno de Raynaud, disminucin de lbido,
impotencia, erupcin, prurito, urticaria,
alopecia, debilidad muscular, sndrome de
retirada
/
Catapress
Efectos secundarios
28/9/10
13:33
Pgina 1146
Principio activo
Dosis
Clonidina
- Autismo, dficit de atencin y S. de

Gilles de la Tourette inicio 0,05 mg/da
VO, aumente en 0,05 mg/da cada 7
das hasta 3-5 g/kg/da, mx. 0,30,4 mg/da
Cloperastina
VO
- < 2 aos: 2,5 mg/8 h
- 2-6 aos: 5 mg/8 h
- 6-12 aos: 10 mg/8 h
Grag. 10 mg
Flutox/Sekisan
Jarabe 17,7 mg/5 ml
Efectos anticolinrgicos (retencin urinaria,

sequedad de boca, visin borrosa y trastornos
gastrointestinales), sedacin, cefalea y
disfuncin psicomotora, erupcin,
fotosensibilizacin, hipotensin, tinnitus,
vmitos, diarrea, estimulacin paradjica,
anemia hemoltica
Clorazepato
dipotsico
VO. 0,2-2 mg/kg/da cada 8-24 h;

mx. 45 mg/da
Sobr. 2,5 mg
Tranxilium
Caps. y comp. 5, 10,
15, 50 mg
Vea bromazepam
Cloranfenicol
VO
Cps. 250 mg
- < 7 das < 2 kg: 25 mg/kg/24 h.
Resto RN: 25 mg/kg/12 h
- Lactantes y nios: 50-75 mg/kg/da
cada 6 h (en meningitis 100 mg/kg/da),
mx. 4 g/da
Clordiacepxido VO. En > 6 aos: 3-5 mg/kg/8 h
Presentacin
Grag. 5, 10 y 25 mg
Nombre comercial
Efectos secundarios
Chloromycetin
Nuseas, vmitos, diarrea, neuritis perifrica,

neuritis ptica, eritema multiforme, anemia,
leucopenia y trombopenia, aplasia, sndrome
gris en neonatos
Huberplex
Vea bromazepam. Se han descrito anemias

aplsicas y hemolticas, prpura y LES
/
1146
28/9/10
15:25
Pgina 1147
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Cloroquina
VO
Comp. 150 mg base Resochin
- Profilaxis malaria 5 mg base/kg/dosis (250 mg sal)
semanal 1-2 sem. antes, durante y 6
sem. tras viaje, mx. 300 mg base/sem.
- Tratamiento malaria: inicio 10 mg base/
kg, mx. 600 mg; luego 5 mg base/kg
a las 6, 24 y 48 h siguientes,
mx. 300 mg
- Artritis reumatoide, lupus: 3,5-4 mg/
kg/24 h
Nuseas, vmitos, diarrea,psicosis, cefalea,

mareo, vrtigo, tinnitus, nistagmo, sordera,
convulsiones, ataxia, parlisis muscular
extraocular, hiporreflexia, visin borrosa,
maculopata pigmentaria, opacidades
corneales, alopecia, prurito, trastornos de la
pigmentacin, erupcin cutnea, discrasias
hemticas y alteraciones ECG
Clorpromazina
VO, IV o IM > 6 meses:

Comp. 25 y 100 mg
- Nuseas: 0,5-1 mg/kg/6-8 h
Gotas 40 mg/ml
- Sedacin o alteracin del comporta- Amp. 25 mg/5 ml
miento: 2,5-6 mg/kg/da en 3-4 dosis
si IM o IV y en 4-6 si VO
Largactil
Somnolencia,sntomas anticolinrgicos,
sntomas extrapiramidales, hipotensin,
alteraciones cardiacas, ictericia, leucopenia,
fotodermatitis, urticaria, erupcin, prurito,
angioedema, insomnio, mareo, leo paraltico,
agranulocitosis, discinesia tarda, sndrome
neurolptico maligno, dficit de cido flico,
hiperprolactinemia, amenorrea, retinopata
pigmentaria, depresin y convulsiones
Cloxacilina
VO o IV 50-100 mg/kg/da cada 6-8 h, Jar. 125 mg/5 ml

mx. 4 g/da
Cps. 500 mg
Vial IV 500 mg, 1 g
Orbenin
Vea amoxicilina. Con mayor frecuencia

hepatopata y leucopenia transitoria
/
1147
1148
28/9/10
13:33
Pgina 1148
Principio activo
Dosis
Presentacin
Codena
VO. En mayores de 2 aos:

Jarabe 6,33 mg/ 5 ml Codeisan
- Analgsico: 0,5-1 mg/kg/4-6 h; mx. Comp. 28,7 mg
60 mg/dosis
- Antitusgeno: 0,25-0,5 mg/kg/6 h;
mx. 30 mg/da en < 6 aos y 60 mg/
da en 7-12 aos
Depresin del SNC, vmitos, miosis,

exacerbacin de reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmo de va
biliar, estreimiento, retencin de orina, broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin del parto,
sudoracin, prurito, depresin respiratoria
Colestiramina
VO
- 6-12 aos: 240 mg/kg/da cada 8 h
(mx. 8 g/da)
Nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea, dolor

abdominal, erupcin, hipersensibilidad, dficit de
vitamina K, esteatorrea, ulcus, colecistitis, aumento
de enzimas hepticos, acidosis, osteoporosis
Cotrimoxazol
Vea trimetroprim sulfametoxazol
Dalteparina
SC. 200 UI/kg/da en 1-2 dosis
Dantroleno
VO. En espasticidad. Inicio 0,5 mg/kg/ Cps. 25 y 100 mg

12 h, incremente frecuencia de dosis a
3-4 veces/da cada 4-7 das; despus
incremente dosis en 0,5 mg/kg hasta
mx. 3 mg/kg/6-12 h, mx. 400 mg/da
Sobre 4 g
Nombre comercial
Resincolestiramina
Amp. 10.000 UI/1 ml Fragmin

Jer. 2.500 UI/0,2 ml,
5.000 UI/0,2 ml,
7.500 UI/0,3 ml,
10.000 UI/0,4 ml,
12.500 UI/0,5 ml,
15.000 UI/0,6 ml,
18.000 UI/0,72 ml
Dantrium
Efectos secundarios
Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y

fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
alrgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronismo, aumento de transaminasas, necrosis
cutnea
Mareo, somnolencia, fatiga, debilidad muscular,

diarrea, vmitos, anorexia, disfagia,
estreimiento, calambres abdominales,
sangrado digestivo, taquicardia, alteracin de
TA, disnea, erupcin, prurito, escalofros y
/
1149
28/9/10
13:33
Pgina 1149
Principio activo
Dosis
Presentacin
Dantroleno
IV. Hipertermia maligna 1 mg/ kg,

puede repetirse hasta mxima dosis
acumulada de 10 mg/kg y luego
pasar a VO
Vial 20 mg
Deflazacort
VO. 0,5-2 mg/kg/da cada 12-24 h;

mximo generalmente 90 mg/da
Gotas 1 gota/mg
Comp. 6, 30 mg
Desferroxiamina * Intoxicacin aguda por hierro o sobre- Vial 500 mg

carga crnica de Fe:
- IM no hay datos en < 3 aos
50 mg/kg/6 h, mx. 6 g/da
- IV 15 mg/kg/h, mx. 6 g/da
* SC en sobrecarga crnica de Fe:
20-40 mg/kg/da en 8-12 h por 5-7
noches/semanas, mx. 2 g/da
Nombre comercial
Efectos secundarios
fiebre, mialgias, insomnio, irritabilidad, trastorno
visual, depresin, trastorno del lenguaje,
convulsin, alteracin del sedimento urinario y
de la miccin, hepatotoxicidad, derrame pleural
y pericarditis
Dezacor/Zamene
Efectos glucocorticoides (S. de Cushing,

hipertensin, diabetes, osteoporosis,
osteonecrosis, trastornos psquicos, miopata
esteroidea, complicaciones gastrointestinales,
susceptibilidad a las infecciones, cierre de las
epfisis seas en nios, alteraciones
menstruales, dislipemia, pseudotumor cerebro),
efectos mineralocorticoides (retencin
hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis
metablica, debilidad muscular), sntomas de
retirada (reactivacin de la enfermedad de base,
rinitis, conjuntivitis, prdida de peso, artralgias y
ndulos dolorosos, insuficiencia suprarrenal)
Desferin
Dolor en lugar de la inyeccin, hipotensin,

urticaria con la inyeccin rpida, reaccin
anafilctica, rubefaccin, arritmias, convulsiones
sntomas gastrointestinales, calambres, disuria,
visin borrosa y alteraciones, visuales, cataratas,
aumento de susceptibilidad a infecciones por
Yersinia spp, trombopenia, vrtigo
/
28/9/10
13:33
Pgina 1150
Principio activo
Dosis
Desloratadina
VO
Jarabe 0,5 mg/ml
- 2-5 aos: 2,5 mg/24 h
Comp. 5 mg
- > 5 aos: 5 mg/24 h, mx.10 mg/da
Desmopresina
IN
- Diabetes inspida 2,5-5 g/12-24 h
- Enuresis nocturna en > 6 aos: inicio
20 g antes de acostarse (la mitad
en cada orificio nasal), rango 10-40 g
Gotas nasales-sol.
Minurin
10 g/dosis
Sol. Pulv. Nasal-aeros.
10 g/dosis
VO. Alternativa a IN en enuresis

nocturna: 0,2 mg al acostarse;
mx. 0,6 mg/da
Comp. 0,1 mg y
0,2 mg
Dexametasona
Presentacin
VO o IM o IV mx. 20 mg/da
Comp. 1 mg
- Antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/da
cada 6-12 h
- Edema cerebral: 1,5 mg/kg/da cada
6 h 5 das
- Edema va area/extubacin:
0,5-2 mg/kg/da cada 6 h, comience Iny. IV/IM o aerosol
24 h antes de extubacin y administre 4 mg/ml
4-6 dosis tras extubacin
- Meningitis bacteriana (neumococo):
0,15 mg/kg/6 h cuatro das desde
inicio antibioterapia
Nombre comercial
Efectos secundarios
Aerius/Azomir
Vea cetirizina
Fortecortin
Cefalea transitoria, nuseas, congestin nasal,

rinitis, epistaxis y rubefaccin, hipo o
hipertensin arterial, dolor en pecho, edema,
rubor facial, conjuntivitis, palpitaciones,
escalofros, mareo, insomnio o somnolencia,
hiponatremia e intoxicacin acuosa,
convulsiones, dolor abdominal, dispepsia,
eritema o dolor local
Vea deflazacort
/
1150
28/9/10
13:33
Pgina 1151
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Dexclorfeniramina
VO. 0,2 mg/kg/da cada 6-8 h,

mx. 12 mg/da
Susp. 2 mg/5 ml
(0,5 ml/kg/da)
Comp. 2,6 mg
Polaramine

gastrointestinales), somnolencia, cefalea,
disfuncin psicomotora, erupcin, fotosensibilizacin, hipotensin, tinnitus, vmitos, diarrea,
estimulacin paradjica, anemia hemoltica
Romilar
Trastornos gastrointestinales, anorexia,

estreimiento, mareo, vrtigo, somnolencia,
excitacin, confusin, hipersensibilidad
Iny. 5 mg/ml
Dextrometorfano VO
Gotas 15 mg/ml
- 2-6 aos: 2,5-5 mg/4 h, mx. 7,5 mg/ Comp. 15 mg
6h
Jarabe 15 mg/5 ml
- 6-12 a. 5-10 mg/4 h, mx.15 mg/6 h
Diazepam
1151
- Anticonvulsivante:
* Rectal: 0,5-0,9 mg/kg/dosis,
mx. 10 mg/dosis
* IV: 0,05-0,3 mg/kg/dosis, lento,
mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y
10 mg/dosis en > 5 aos
- Ansioltico: 0,1-0,3 mg/kg/dosis,
mx.10 mg/dosis IV, IM, VO o VR
Microenemas 5,10 mg Stesolid

Comp. 25 mg
Diazepam prodes
Iny. 10 mg
Valium
Sol. 2 mg/ml
(0,1 mg/gota)
Diazepam prodes
Comp. 2 mg
Diazepam leo
Comp. 2,5 mg
Diazepam prodes
Comp. 5 mg
Valium/Diazepam leo
/Diazepam prodes
Comp. 10 mg
Valium/Diazepam
prodes
Comp. 25mg
Diazepam prodes
Comunes a otras benzodiazepinas: vea

bromazepam. Ms habituales con diazepam:
vrtigo, ataxia, sequedad de boca,
hipersensibilidad, trastornos hematolgicos,
ginecomastia, aumento de testosterona,
alteracin de la visin de colores,
hipersecrecin bronquial y sialorrea,
teratgeno
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Presentacin
Diazoxido
IV. Crisis HTA: 1-3 mg/kg/dosis,

mx. 150 mg/dosis; repita cada
5-15 min hasta respuesta; luego cada
4-24 h si precisa
VO. Hipoglucemia hiperinsulnica.
< 1 aos 8-15 mg/kg/da;
>1 ao 3-8 mg/kg/da en 2-3 dosis
Cps. 25 mg y 100 mg Proglicen

Sups. 50 mg/ml
Diclofenaco
VO o VR o IM
Comp. 50, 100 mg
2-3 mg/kg/da cada 8-12 h, mx.
Supos. 100 mg
VO: 100-150 mg/da, mximo
IM: 75 mg/da, mx. rectal 100 mg/da Iny. 75 mg/3 ml
Voltaren/Diclofenaco Comunes a otros AINE. Vea cido acetil

gen
saliclico. Adems, frecuencia algo mayor de
hepatotoxicidad
Difenhidramina
VO: > 1 a: 5 mg/kg/da cada 6 h, mx. Cps. 50 mg

150 mg/da.
Sol. 12,5 mg/5 ml
Benadryl

gastrointestinales), sedacin, cefalea, disfuncin
psicomotora, erupcin, fotosensibilizacin,
hipotensin, tinnitus, vmitos, diarrea,
estimulacin, anemia
Susp. 30 mg/5 ml
Cps. 100 mg
Epanutin
Comp. 100mg
Neosidantona/
Sinergina
Iny. IV
Fenitona
Va intravenosa: hipotensin, bradicardia,

arritmias, flebitis. Vmitos, nistagmus, ataxia,
confusin mental, convulsiones, hiperplasia
gingival, acn e hipertricosis, dficit de cido
flico, vitamina D y vitamina K, neuropata
perifrica, hepatitis txica, erupcin, linfadenopata, lupus eritematoso, eritema multiforme,
discrasias sanguneas, niveles hiperglucemia
/
IV: 1,25 mg/kg/6 h, mx. 150 mg/da
1152
Pgina 1152
Difenilhidantona - Estatus epilptico: 15-20 mg/kg IV

diluido en 20 cc SSF perfundido a
< 1 mg/kg/min
- Antiarrtmico inicial: 1,25 mg/kg/5 min
IV; se puede repetir hasta total de
15 mg/kg
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da VO o
IV cada 8-12h, mx. 1,5 g/da, segn
niveles
Nombre comercial
Amp. 50 mg
Efectos secundarios
Hipotensin, arritmias, angina, isquemia
cerebral, fallo prerrenal, vmitos, retencin
hidrosalina, hiperuricemia, hiperglucemia
transitoria habitual, pancreatitis aguda, diarrea,
leo, hipersensibilidad, trombocitopenia,
neutropenia, cefalea, sntomas extrapiramidales
1153
Principio activo
Dosis
Digoxina
Dimercaprol
28/9/10
13:33
Pgina 1153
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
VO
Sol. 0,25 mg/5 ml
- Neonat. pretrmino: digitalizacin
20 g/kg/da en 2-3 dosis, mantenim. Amp. 0,25 mg/ml
5 g/kg/da dosis nica. Trmino
< 2 m: digitalizacin 25 g/kg/da
en 2-3 dosis, mantenim. 6-10 g/
kg/da en 2 dosis
- Nios < 10 aos: digitalizacin 30 g/
kg/da en 3 dosis, mantenim. 7,5 g/
kg/da en 2 dosis.
- Nios > 10 aos: digitalizacin 15 g/
kg/da en 3 dosis, mantenim.
3-5 g/kg/da dosis diaria
IV generalmente 75% de VO
Lanacordin
Anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y

diarrea, cefalea, cansancio, apata,
somnolencia, alteraciones visuales, bradicardia
sinusal, bloqueo AV, arritmias
IM. En intoxicaciones:
Amp. 100 mg/2 ml
- Leve por plomo: 4 mg/kg una dosis y
despus 3 mg/kg/4h x 2-7 das
- Severa por plomo (plumbemia >70 g/
dl): 4 mg/kg/4h en combinacin con
edetato calciodisdico, al menos 72 h
y hasta 5 das; descansando 2 das
antes de repetir tratamiento
- Leve por oro o arsnico: 2,5 mg/kg/6 h
x 2 das, despus cada 12 h el 3er da
y despus cada 24h hasta el 10 da
B.A.L.
Hipertensin, taquicardia, astenia, nuseas,

vmitos, lagrimeo, sudoracin, sensacin de
quemazn y constriccin, cefalea, espasmos
musculares, dolor abdominal, parestesias,
fiebre, dolor local y abscesos en el lugar de la
inyeccin
1154
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Dimercaprol
- Severa por oro o arsnico: 3 mg/kg/

4 h x 2 das, cada 6 h el 3er da y
despus cada 12 h hasta el 10 da
- Por mercurio: 5 mg/kg una dosis y
despus 2,5 mg/kg/12-24 h x 10 das
Dipiridamol
Pgina 1154
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
VO: 100 mg/6-8 h antes de las comidas, Grag. 100 mg

mx. 600 mg/da
IV. Gammagrafa con talio 0,57 mg/kg Amp. 10 mg/2 ml
a pasar en 4 min. mx. 60 mg
Persantin
Nuseas, diarrea, cefalea, hipotensin. Puede

exacerbar la migraa
Dobutamina
IV en perfusin: 2-20 g/kg/min

Amp. 250 mg/20 ml
en ascensos progresivos, buscando
efecto ptimo
Ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dobutamina
como resulten de multiplicar 3 por los
kg que pese el nio. De la dilucin
resultante 5 cc/h = 5 g/kg/min
Dobutamina Hospira/ Taquicardia, ectopia ventricular, HTA, cefalea

Dobutamina Inibsa/
Dobutamina Mayne
Domperidona
VO: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h, mx.

2,4 mg/kg/da, mx. 80 mg/da
VR en nios >15 kg, 30 mg/12 h
Motilium
Efectos extrapiramidales menos frecuentes que

otras ortopramidas, metahemoglobinemia en
neonatos
Dopamina
IV en perfusin: 2-20 g/kg/min en

Amp. 200 mg/10 ml
ascensos progresivos, buscando efecto
ptimo
Dopamina Fides
Nuseas y vmitos, vasoconstriccin perifrica,

hipotensin a bajas dosis, hipertensin a dosis
altas, taquiarritmias, bradicardia, angor, necrosis
y gangrena por extravasacin
/
Supos. 30 mg
Supos. 60 mg
Jar. 1 mg/ml
1155
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Dopamina
- Efecto dopaminrgico 1-4 g/kg/min

- Efecto beta-1 cardiaco > 5 g/kg/min
- Efecto alfa-1 > 8-10 g/kg/min
Ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dopamina
como resulten de multiplicar 3 por los
resultante 5 cc/h = 5 g/kg/min
Doxiciclina
VO
- Infeccin bacteriana: 4 mg/kg/da
1er da, luego 2 mg/kg/da mx.
200 mg/da, cada 12-24 h
- Profilaxis de malaria resistente a
cloroquina: 1 mg/kg/12 h, mx.
100 mg/da desde 1-2 das antes del
viaje hasta 4 semanas, despus de
dejar la zona endmica
Pgina 1155
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Susp. 50 mg/5ml
Vibracina
Cps. 50, 100,

200 mg
Vibracina/Peledox/
Proderma
No recomendado en menores de 8 aos.

Coloracin de dientes, inhibicin del crecimiento
seo, alteraciones digestivas, hipersensibilidad,
sobreinfecciones, anemia hemoltica,
trombocitopenia, lupus, debilidad muscular
Sol. 5 mg/5 ml
Comp. 10, 20 mg
Ebastel/Bactil
Vea cetirizina
Complecal
Nuseas, diarreas, retortijones, hipotensin,

fiebre, parestesias, arritmias, fiebre, cefalea,
tromboflebitis, lagrimeo, convulsiones,
tubular, escalofros, hipersensibilidad
Ebastina
VO: 0,2 mg/kg/da cada 24 h,

mx. 20 mg/24 h
EDTA
IV. Tt de intoxicacin por plomo:

Amp. 935 mg
- Asintomtico con plumbemia necrosis
45-69 g/dl: 25 mg/kg/da x 5 das
en perfusin de 8-24 h o en 2 dosis
cada 12 h; si precisa, repita a las 2-4
semanas durante al menos 2-4 das
28/9/10
13:33
Pgina 1156
Principio activo
Dosis
Presentacin
EDTA
- Asintomtico con plumbemia

> 70 g/dl o sintomtico sin encfalopata: 1 g/m2 en perfusin de 8-24 h
o en 2 dosis cada 12 h x 3-5 das,
junto con dimercaprol hasta niveles
< 50 g/dl
- Sintomtico con plumbemia
> 70 g/dl o encefalopata: 50 mg/kg/
da en perfusin 1-1,5 g/m2 en perfusin de 8-24 h en 2 dosis c/12 h
Enalapril
VO. Inicio 0,1 mg/kg/da en 1 2 dosis, Comp. 5 mg y 20 mg Renitec

aumento gradual segn respuesta hasta
mx. 0,5 mg/kg/da
Tos, hipotensin, erupcin, cefalea, mareos,

edema angioneurtico, hiperpotasemia, fracaso
renal agudo, proteinuria y sndrome nefrtico,
fiebre, artralgias, neutropenia, trombopenia,
anemia, hepatotoxicidad, pancreatitis
Enoxaparina
SC
- Lactant. < 2 m. Profilaxis 0,75 mg/kg/
12 h; tratamiento 1,5 mg/kg/12 h
- Lactant. > 2 m y nios. Profilaxis 0,51 mg/kg/12 h; tt: 1 mg/kg/12 h
Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y

fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
alrgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronismo, aumento de transaminasas,necrosis
cutnea
Jer. 20 mg/2.000 UI Clexane

0,2 ml; 40 mg/4.000 UI
0,4 ml; 60 mg/
6.000 UI 0,6 ml;
80 mg/8.000 UI
0,8 ml; 100 mg/
10.000 UI 1 ml
Amp. 20 mg/2.000 UI
0,2 ml y 40 mg/4.000
UI 0,4 ml
1156
Nombre comercial
Efectos secundarios
13:33
Pgina 1157
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Eritromicina
VO
- Neonat.: 20-30 mg/kg/da cada 8-12 h;
neumona y conjuntivitis por clamidia
50 mg/kg/da cada 6 h x 14 das.
- Lact. y nios: 30-50 mg/kg/da cada
6-8 h. En tosferina 50 mg/kg/da cada
6 h x 14 das, mx. 2 g/da
IV 20-50 mg/kg/da cada 6 h,
mx. 4 g/da
Susp. 125 mg/5 ml
Eritrogobens
Susp. 250 mg/5 ml
Pantomicina
Susp. 500 mg/5 ml
Pantomicina forte
Nuseas, vmitos y diarrea, molestias

abdominales por VO. Dolor local y
tromboflebitis por va IV. Ictericia
colesttica, reacciones alrgicas con erupciones
cutneas, eosinofilia y fiebre, anafilaxia, prdida
reversible de audicin
Sobr. 250, 500,

1.000 mg.
Comp. 500 mg
Vial IV 1 g
Esmolol
IV. Se han empleado dosis de 300Amp. 2,5 g/10 ml

1.000 g/kg/min en mayores de 2 aos Vial 100 mg/10 ml
Brevibloc
Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol)
Espiramicina
VO. 12,5 mg/kg/6 h
Comp. 500 mg
Rovamycine
Vea eritromicina
Espironolactona VO
- Diurtico, HTA: 1-3 mg/kg/da en
1-2 dosis
- Diagnstico de hiperaldosteronismo
primario: 125-375 mg/m2/da en 1-2
dosis
Comp. 25 mg y
100 mg
Aldactone
Hipercalemia, acidosis metablica,

hiponatremia, debilidad muscular, trastornos
gastrointestinales, cefalea, fotosensibilidad,
anafilaxia, ginecomastia, erupcin
Estreptomicina
1157
28/9/10
IM
- Neonatos: 10-20 mg/kg/24h.
- Lactantes: 10-15 mg/kg/ 12h.
- Nios: Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24 h,
mx.1 g/da 20-40 mg/kg/dosis
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Estreptomicina
2 veces/sem, mx. 1,5 g/dosis. Otras

infecciones: 20-40 mg/kg da cada
6-12 h
Vial 1 g
Estreptomicina Reig Toxicidad acstica, nefrotoxicidad,

Jof
bloqueo neuromuscular, hipersensibilidad,
discrasias sanguneas, hipomagnesemia
Vial 250.000 UI y
750.000 UI
Streptase
Hemorragia, reaccin anafilctica
Estreptoquinasa IV
- Trombosis. Inicialmente 2.000 U/kg,
seguido de 2.000 U/kg/h x 6-12 h
(ajuste dosis y duracin segn
respuesta)
- Oclusin de catter: 10.000-25.000 U
en SSF en volumen equivalente a
longitud del catter; retire en 1 h
(riesgo de sensibilizacin en dosis
repetidas)
1158
Pgina 1158
Efectos secundarios
Etambutol
VO. Lact. y nios: 15-25 mg/kg/24 h o Grag. 400 mg

50 mg/kg 2 veces/sem, mx. 2,5 g/
dosis
Myambutol
Trastornos gastrointestinales, elevacin de

transaminasas, colestasis, cefalea, neuropata,
trastornos de SNC, neuritis ptica, neuropata
perifrica, hiperuricemia, artromialgias, dermatitis
Etomidato
IV: 0,15-0,3 mg/kg en 30 sg. Valore

dosis sucesivas de 0,1-0,2 mg/kg
Hypnomidate/
Etomidato-lipuro
Mioclonas, insuficiencia suprarrenal, nuseas,

vmitos, irritacin venosa
Etosuximida
VO
Cps. 250 mg
- Nios < 6 aos. Inicio 15 mg/kg/da en
2 dosis, mx. 250 mg/dosis, aumente
cada 7 das hasta 15-40 mg/kg/da
en 2-3 dosis, mx. 1,5 g/da
Etosuximida Faes
Nuseas, vmitos, sedacin, mareo y

somnolencia, leucopenia, pancitopenia,
urticaria, dermatitis exfoliativa, lupus
eritematoso, alteraciones de la personalidad,
hepatitis
/
Amp. 20 mg
28/9/10
13:33
Pgina 1159
Principio activo
Dosis
Etosuximida
- Nios > 6 aos. Inicio 500 mg/da,

Jarabe 250 mg/5 ml
aumente 250 mg/da cada sem. hasta
20-30 mg/kg/da, mx. 1.500 mg/da
Factor estimulante SC o IV 5-10 g/kg/24 h

de los ganulocitos
G-CSF)
Presentacin
Nombre comercial
Zarontin
Jer. Prec. 300 g

Neupogen
(30 MU)/ 0,5 ml;
480 g (48 MU)/ 0,5 ml
Vial 300 g
(30 MU)/1 ml
Fenobarbital
- Anticonsulsivante, VO o IV neonatos
2-5 mg/kg/da en 1-2 dosis; lactantes
5-8 mg/kg/da en 1-2 dosis; nios
3-5 mg/kg/da en 1-2 dosis
- Estatus epilptico IV 15-20 mg/kg,
mx. 300 mg una dosis, seguido por
5-10 mg/kg/dosis a intervalos de
20 min, mx. 40 mg/kg
- Hipntico o sedante: 2-3 mg/kg/8 h
Efectos secundarios
Iny. IV 200 mg/ml
Luminal
Gotas 126mg/ml
Gratusminal
Comp. 15 mg
Luminaletas
Comp. 50mg
Gardenal
Comp. 100 mg
Luminal
Dolor seo, artromialgias, fiebre, elevacin de

transaminasas, hiperuricemia, hipotensin,
vmitos, diarrea, disnea, erupcin, cefalea,
anemia, trombocitopenia, disuria, anafilaxia,
derrame pleural y pericrdico, distrs
respiratorio, vasculitis, proteinuria, hematuria,
leucocitosis
Sedacin, nistagmus, ataxia, dificultad en el
aprendizaje, crisis epilpticas con la supresin
brusca, anemia megaloblstica, erupcin
escarlatiniforme, dermatitis exfoliativa,
hipercinesia paradjica y confusin
/
1159
28/9/10
13:33
Pgina 1160
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Fentanilo
- Sedacin en procedimientos cortos/

analgesia: 1-5 g/kg/dosis IV o IM;
se puede repetir cada 30-60 min
(en neonatos cada 2-4 h)
- Sedacin/analgesia prolongada.
Inicio 1-2 g/kg IV seguido de
1-3 g/kg/h, mx. 5 g/kg/h
Amp. 0,15 mg/3 ml
Fentanest
Rigidez muscular, vmitos, depresin

respiratoria, HTA, hipotensin, arritmias, dolor
torcico, espasmo del esfnter de Oddi,
somnolencia, confusin, alucinaciones,
alteraciones del habla, agitacin, amnesia,
sueos anormales, convulsiones, retencin
urinaria
Fentolamina
- Crisis HTA, feocromocitoma 0,05Amp. 10 mg/1 ml

0,1 mg/kg/dosis IV o IM repetible
cada 5 min hasta controlar TA,
mx. 5 mg/dosis y si precisa, cada 4 h.
Infusin: 2,5-15 g/kg/min IV
- Extravasacin de vasopresores:
diluya 5 mg en 10 ml de SSF; infiltre
1 ml en rea de extravasacin en las
primeras 12 h, mx. 0,1-0,2 mg/kg
Regitine
Hipotensin, taquicardia, arritmias, mareo,

nuseas, epigastralgia, vmitos, cefalea,
diarrea, congestin nasal despus de dosis
altas
Fisostigmina
IV 0,02 mg/kg lentamente, puede

repetirse, mx. 2 mg
Anticholium
Vmitos, diarrea. Signos de sobredosis:

malestar gastrointestinal, secreciones
bronquiales, sudoracin, miccin y defecacin
involuntarias, miosis, nistagmo, bradicardia,
hipotensin, agitacin, ensoacin excesiva,
paresia, broncoespasmo, convulsiones,
bradiarritmias severas y crisis colinrgicas
Amp. 2 mg/5 ml
/
1160
Principio activo
Dosis
Flecananida
28/9/10
13:33
Pgina 1161
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
VO. Inicio 1-3 mg/kg/da cada 8 h,

Comp. 100 mg
aumente hasta 3-6 mg/kg/da cada 8 h, Amp. 150 mg/15 ml
mx. 8 mg/kg/da
Apocard
Taquiarritmias ventriculares, ICC, temblores o

agitacin, leucopenia, trombocitopenia, ictericia,
visin borrosa, mareos
Fluconazol
- >14 das, mx. 600 mg/da.

*Candidiasis de mucosas 6 mg/kg 1er
da VO seguido de 3 mg/kg/da x
14-21 das. Profilaxis en inmunocomprometidos: 3-12 mg/kg/da. Profilaxis
en VIH 3-6 mg/kg/da
*Candidiasis sistmica: 6-12 mg/kg/da
x 28 das VO o IV
*Meningitis criptoccica: 12 mg/kg
1er da seguido de 6 mg/kg/da VO
o IV hasta 10-12 semanas despus de
negativizarse cultivos de LCR.
Mx. 600 mg/da
- RN <14 das: igual dosis (3-12 mg/kg
segn se indica arriba) pero cada
48-72 h
Cps. 50, 100, 150 y

200 mg
Susp. 50 mg/5 ml y
200 mg/5 ml
Sol. IV 2 mg/ml
Diflucan
Nuseas, molestias abdominales, diarrea,

flatulencia, aumento de enzimas hepticas,
erupcin
Flumazenilo
IV. Inicio 10 g/kg seguido de infusin

5 g/kg/min, mx. 1 mg. Tambin
puede administrarse en bolos:
0,01 mg/kg, mx. 0,2 mg, repetible
cada minuto hasta 5 dosis
Amp. 0,5 mg/5 ml y

1 mg/10 ml
Anexate
Nuseas y vmitos, crisis de ansiedad. Tras

inyeccin rpida, convulsiones y arritmias
/
1161
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Fludrocortisona VO. Lactantes: 100-200 g/da

Nios: 50-100 g/da
Pgina 1162
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Comp. 0,1 mg
Astonin Merck
Vea deflazacort
Lederfolin
Folinato clcico - Rescate tras metotrexato: 10 mg/m2/ Comp. 15 mg
dosis IV 24 h tras administracin de
MTX; contine con misma dosis IV o Vial liof. 50 y 350 mg
VO hasta niveles de MTX < 1x10-7 M
- Dficit de cido flico si no posible VO
1 mg/24 h IM
- Adjunto a sulfadiazina 5-10 mg/3 das;
adjunto a pirimetamina 2,5 mg/sem.
VO o IV
- Sobredosis de antagonistas de cido
flico (trimetoprim, pimetamina)
2-15 mg/da x 3 das o 5 mg/3 das
hasta normalizacin de hemograma;
si plaquetas <100.000/mm3 hasta
6 mg/da VO
Reacciones alrgicas y fiebre tras la

administracin parenteral
Formoterol
Temblor fino de manos, palpitaciones y

taquicardia, nerviosismo, cefalea,
hipopotasemia, hiperglucemia e hipoxemia.
Inyeccin IM dolorosa
INHAL. > 6 aos

- Mantenimiento de asma bronquial:
12-24 g (1-2 puls)/12 h,
mx. 48 g/da
- Profilaxis de asma: 12-24 g 15 min
antes de exposicin
Aeros. 12 g/pul.
Cps. inhal. 12 g
TURBUH. > 12 aos 4,5-9 g/12-24 h; Polv. inhal. 4,5 g y

mx. 32 g/da
9 g/dosis
1162
Broncoral Aerolizer
Oxis Turbuhaler
/
1163
28/9/10
13:33
Pgina 1163
Principio activo
Dosis
Presentacin
Fosfenitona
IV Alternativa IM salvo en tto. agudo de Vial 750 mg

Cereneu
status. 1,5 mg de fosfenitona equiv. a (equiv. 500 mg)/10 ml
1 mg de fenitona; las dosis se expresan
en equiv. de fenitona (PE). > 5 aos
- Estatus epilptico: carga 15-20 mg
PE/kg/da en perfusin 2-3 mg
PE/kg/min, mx. 150 mg PE/min;
mantenim. tras estatus: 4-6 mg
PE/kg/da en perfusin a 1-2 mg
PE/kg/min; mx. 5 das
- Tratamiento o prevencin de
convulsiones: carga 10-20 mg
PE/kg en perfusion a 1-2 mg PE/kg/min
mx. 150 mg PE/min; mantenim.
4-5 mg PE/kg/da en perfusin a
1-2 mg PE/kg/min; mx. 5 das
Vea Difenilhidantona
Fosfomicina
VO: 25-50 mg/kg/6 h, mx. 3 g/da
Susp. 250 mg/5 ml

Cps. 500 mg
Fosfocina
Trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad,

erupcin, hipersensibilidad, eosinofilia,
discrasias hemticas, hipopotasemia, miastenia
Furosemida
- Neonat. 1-2 mg/kg/12-24 h IM o IV

- Lact. y nios: 2 mg/kg/6-8 h VO o
1-2 mg/kg/6-12 h IV
Comp. 40 mg
Seguril
Nefrotoxicidad, ototoxicidad, alcalosis

metablica, hiperuricemia, hiperglucemia,
trombocitopenia, hipotensin, prurito, urticaria,
nefrocalcinosis en prematuros, hipopotasemia,
hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia e
hipomagnesemia
Amp. 20 mg/2 ml
y 250 mg/25 ml
Nombre comercial
Efectos secundarios
1164
28/9/10
13:33
Pgina 1164
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Ganciclovir
IV en infusin 1-2 h, > 3 m

Vial 500 mg
- Retinitis por CMV: induccin 5 mg/kg/
12 h x 14-21 das; mantenim. 5 mg/kg/
24 h x 7 das/sem
- Profilaxis CMV en trasplantados:
5 mg/kg/12 h x 7-14 das; mantenim.
igual que retinitis
Cymevene
Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,

alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
erupcin cutnea, hepatotoxicidad, arritmias,
HTA, hipotensin, alteraciones gonadales
Gentamicina
Infusin IV o I.M.
Iny. IV 20, 40, 80, 120, Genta Gobens
- Neonat: 7 das y < 2 kg: 2,5 mg/
240 mg
kg/18-24 h; 7 das y > 2 kg: 2,5 mg/
kg/12 h; > 7 das: 2,5 mg/kg/12 h
- Lactantes y nios: 5-7,5 mg/kg/da
en 3 dosis
- Fibrosis qustica: 7-10 mg/kg/da en
3 dosis
Glucagn
IV o IM o SC
Vial 1 mg
- Hipoglucemia neonatal: 25-300 g/
kg/dosis cada 30 min segn glucemia,
mx.1 mg/dosis
- Nios: 0,03-0,1 mg/kg/dosis,
mx. 1 mg/dosis; repita en 20 min si
precisa
Glucagen Hypokit Nov Nuseas, vmitos, hipotensin, hipertensin,

taquicardia, hipersensibilidad
Glucosa
IV. Hipoglucemia aguda: 0,25-0,5 g/kg Sol. 5%, 10%, 20%,

en bolo lento o infusin a 0,5-0,8 g/kg/h 30%, 40%, 50%
segn necesidades
Glucosa Baxter
Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo

neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
sanguneas, hipomagnesemia
Hiperglucemia, diuresis osmtica,

deshidratacin, coma hiperosmolar,
fleboirritacin y tromboflebitis, aumento
/
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Glucosa
Granisetrn
1165
2 aos:
IV 10-40 g/kg/dosis, mx. 3 mg
hasta 3 dosis/da
VO, menos experiencia, pueden ser
tiles igual dosis a IV
Pgina 1165
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Sol. 50 y 70%
Dextrosa Fresenius
de produccin y retencin de CO2, hgado

graso, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia,
hipopotasemia e hiponatremia
Comp. 1 mg
Kytril
Cefalea, estreimiento, elevacin de

transaminasas, anafilaxia y erupcin cutnea
Amp. 1 mg/1 ml y
3 mg/3 ml
Griseofulvina
VO: 10 mg/kg/24 h 5 mg/kg/12 h,

mx.1 g/da. T. corporis: 2-4 sem,
T. capitis: 4-6 sem, T. pedis: 4-8 sem,
T. unguium: 3-6 m
Comp. 125, 500 mg
Fulcin
Alteraciones dermatolgicas (exantema,

urticaria, necrolisis epidrmica txica), digestivas
(nuseas, vmitos), cefalea
Haloperidol
VO: 3-12 aos. Agitacin: 10-30 g/

kg/24 h, psicosis 50-150 g/kg/da
en 2-3 dosis, S. de La Tourette
50-75 g/kg/da en 2-3 dosis
IM (en emergencias) 6-12 aos:
1-3 mg/4-8 h, mx. 0,15 mg/kg/da
Iny. IM
Haloperidol
Somnolencia, sntomas anticolinrgicos,

sntomas extrapiramidales, hipotensin,
alteraciones cardiacas, ictericia colosttica a
veces con eosinofilia, leucopenia transitoria,
fotodermatitis, urticaria, prurito, angioedema,
insomnio, mareos, leo paraltico,
agranulocitosis, discinesia tarda, sndrome
neurolptico maligno, sndrome anticolinrgico
maligno, dficit de cido flico, galactorrea,
ginecomastia, amenorrea, retinopata
pigmentaria, depresin y convulsiones
Amp. 5 mg/1 ml
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Heparina sdica IV Inicio 50 U/kg, mantenimiento

10-25 U/kg/h en infusin continua o
100 U/kg/4 h, ajustando para APTT
1,5-2,5 x tiempo control
Hidralazina
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Vial 5.000 UI/5 ml
Heparina sdica
Chiesi/Heparina
sdica Rovi
Vea enoxaparina
Vial 25.000 UI/5 ml
Heparina sdica
Mayne
Jer 25.000 UI/1ml;

5.000 UI/0,2 ml;
7.500 UI/0,3 ml
Heparina sdica Rovi
VO 0,75-1 mg/kg/da cada 6-12 h,

Comp. 25 y 50 mg
25 mg/dosis, aumente cada 3-4
Iny. 20 mg/1 ml
en hasta mx. 5 mg/kg/da (lactantes) y
7,5 mg/kg/da (nios), mx. 200 mg/da.
IV o IM, 0,1-0,2 mg/kg/dosis,
mx. 20 mg/dosis repetible cada 4-6 h,
mx. 3,5 mg/kg/da
Hidroclorotiacida VO
- < 6 meses: 2-4 mg/kg/da cada 12 h,
mx. 37,5 mg/da
- > 6 meses: 2 mg/kg/da cada 12 h,
mx. 200 mg/da
1166
Pgina 1166
Hydrapres
Taquicardia, hipotensin ortosttica, retencin

hidrosalina, nuseas y vmitos, cefalea, anorexia,
diarrea, edema, temblor, retencin urinaria,
congestin nasal, LES inducido con terapia
prolongada, polineuropata perifrica,erupcin,
urticaria, hepatitis, colostasis, leo, paraltico
Comp. 25 mg
Esidrex
Comp. 50 mg
Hidrosaluteril
Hipopotasemia, vasodilatacin, alcalosis

hipoclormica, hipomagnesemia, hiponatremia,
hipercalcemia, deplecin de volumen
extracelular, hipotensin, fracaso renal agudo
prerrenal, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia y gota, hiperglucemia, aumento de LDLcolesterol y triglicridos, debilidad, impotencia,
artralgias, espasmos musculares, parestesias
/
Principio activo
Dosis
Hidrocortisona
Hidrxicobalamina
Hidrxido de
aluminio
1167
28/9/10
13:33
Pgina 1167
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
- Antiinflamatorio: 2,5-10 mg/kg/da VO Comp. 20 mg

o 1-5 mg/kg/da IM o IV en 3-4
dosis VO o 1-2 dosis IM o IV
Vial 100 y 500 mg,
- Asma: inicio 4-8 mg/kg IV, mx.250 mg; 1 g
mantenim. 8 mg/kg/da en 3-4 dosis IV
- Terapia sustitutiva: 0,5-0,75 mg/kg/da
VO en 2-3 dosis o 0,15-0,35 mg/kg/
da IM en dosis nica matinal
Hidroaltesona
Vea deflazacort
IM 1 mg/48 h x 7 dosis, luego 1 mg/

2 meses
Amp. 10 mg/2 ml
Megamilbedoce
IV. Como antdoto 70 mg/kg disuelto

en SSF a pasar en 30 min (podra
repetirse)
Vial 2,5 g/250 ml
Cyanokit
VO
- lcera pptica: lactant. 1-2 ml/kg/
dosis, nios 5-15 ml/3-6 h o 1-3 h
tras las comidas y antes del sueo
- Profilaxis de hemorragia digestiva:
Neonatos 1 ml/kg/4 h, lactantes
2-5 ml/1-2 h, nios 5-15 ml/1-2 h
- Hiperfosfatemia: 50-150 mg/kg/da
en 4-6 tomas
Comp. mastic 450 mg Alugel

Susp. 350 mg/5 ml
Actocortina
Hiperuricemia severa y en ocasiones fracaso

renal agudo, crisis gotosa. Va parenteral:
diarrea, reacciones alrgicas, trombosis
perifrica, hipopotasemia. Como antdoto:
coloracin transitoria rosada de piel y orina
Estreimiento, hipofosfatemia (a dosis altas o
en tratamientos prolongados)
28/9/10
Pgina 1168
Principio activo
Dosis
Presentacin
Hidrxido de
magnesio
VO
> 12 aos: igual que adultos: 1-2,4 g
1-2 veces/da 3,6 g 1 vez/da
mx. 4,8 g/da
Susp. 1g/ 5 ml
Magnesia Cinfa
Sobr. susp. 2,4 g/12 ml
Hidrxido de
aluminio y
magnesio
VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h 1 y 3 h

tras las comidas y antes del sueo
Hidroxizina
VO, 0,5 mg/kg/6 h, mx. 200 mg/da
Hidroxietilalmidn Infusin IV 10-20 ml/kg/dosis

Hierro
1168
13:33
Nombre comercial
Efectos secundarios
Diarrea, hipofosfatemia (a dosis altas o en
tratamientos prolongados), hipermagnesemia e
insuficiencia renal
Sobr. Eferv. 2,245 g

Sob. 3,6 g
Magnesia San
Pellegrino
Comp. mastic 264/

128 mg
Alugel magnesiado
Mastic
Susp. 600/300 mg
Comp. mastic. 600/
Maalox concentrado
Susp. 10 mg/5 ml
Comp. 25 mg
Atarax
Sol. 6%
Elo Hes/Haes Esteril/ Hipersensibilidad, anafilaxia, elevacin de

Hes Grifols/Hesteril amilasa srica, coagulopata
VO repartido en 2-3 tomas

Sol. 170 mg = 30 mg Glutaferro gotas
- Anemia: 4-6 mg/kg/da
de Fe elemento/ml
- Mantenimiento: pretrmino < 1.000 g
4 mg/kg/da 1.000-1.500 g.
Sol. 25 mg Fe/ml
Fer-In- Sol
3 mg/kg/da, 1.500-2.500 g
2 mg/kg/da; lactantes y nios
1-2 mg/kg/da, mx. 18 mg/da
Estreimiento o diarrea, hipofosfatemia (a dosis

altas o en tratamientos prolongados ),
hipermagnesemia e insuficiencia renal

gastrointestinales), sedacin, cefalea, disfuncin
psicomotora, erupcin, fotosensibilizacin,
hipotensin, tinnitus, nuseas, vmitos, diarrea,
estimulacin paradjica, anemia hemoltica
Dolor epigstrico, pirosis, estreimiento, clicos

intestinales, heces de color negro
13:33
Pgina 1169
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Ibuprofeno
VO
- Analgsico y antipirtico: 20 mg/kg/da
cada 6-8 h
- Artritis crnica juvenil: 30-40 mg/kg/
da cada 6-8 h, mx. 2,4 g/da
- Cierre de DAP en neonatos: infusin
IV de 15 min, ciclo de 3 dosis a
intervalos de 24 h (inicial de 10 mg/kg,
seguida de 2 dosis de 5 mg/kg).
Si no ha cerrado 48 h y no oliguria tras
3 dosis, valore nuevo ciclo
Jar. 100 mg/5ml
Dalsy/Junifen/Pirexin/ Comunes a otros AINE. Vea cido acetil saliclico

Frenatermin 2%
Imipenem
1169
28/9/10
Jar. 200 mg/5ml
Junifen/Pirexin 4%
Sobr. 100 mg
Sobr. 200 mg
Sobr. 400-600 mg
Comp. bucodisp.
200 mg
Comp. cub. 400mg
Ibuprox
Dalsy/Ibuprox
Espidifen/Saetil
Junifen
Comp. 600 mg
Supos. 125 mg
Neobrufn/Algiasdn
Junifen
Espidifen/Neobrufen
Infusin IV
Vial IV 250 mg/50 ml Tienam
- Neonatos < 7 das: 25 mg/kg/12 h;
y 500 mg/100 ml
neonatos > 7 das: 25 mg/kg/8 h
- Lactantes < 3 m: 25 mg/kg/6 h
- Lactantes > 3 m y nios: 60-100 mg/
kg/da cada 6 h, mx. 4 g/da
IM. Hasta 1,5 g/da en 3-4 dosis
Inmunoglobulina Infusin IV
Vial 20 ml, 50 ml
anti citomegalo- - Inicio 150 mg/kg antes de 72 h
virus
siguientes a trasplante (15 mg/kg/h
que puede doblarse cada hora hasta
mx. 60 mg/kg/h)
Efectos secundarios
Cytotec
Similares a otros betalactmicos. Vea

amoxicilina y cefaclor. Produce neurotoxicidad
con dosis altas e insuficiencia renal
Reacciones alrgicas, fiebre, mialgias, riesgo

potencial de transmisin de agentes infecciosos
debido a su origen humano, dolor e inflamacin
en el lugar de la inyeccin
/
Principio activo
1170
28/9/10
13:33
Dosis
Inmunoglobulina - Dosis adicionales de 100 mg/kg a las

anticitomegalo2,4,6 y 8 sem.; 50 mg/kg a las 12 y 16
virus
sem. en trasplante renal 100 mg/kg a
a las 16 y 18 sem. en resto de trasplantes
Inmunoglobulina IM (deltoides o cara anterolat. muslo)
antihepatitis B
- Profilaxis en recin nacidos: 0,5 ml
una dosis
- Exposicin accidental (parenteral o
mucosa): 0,06 ml/kg una dosis, mx.
5 ml
Inmunoglobulina IV a 0,5 ml/kg/h incrementando
humana
gradualmente hasta 4 ml/kg/h
policlonal
- Inmunodeficiencias: 200-400 mg/kg/
4 sem. ajustando frecuencia segn
nivel de IgG
- PTI aguda: 400 mg/kg/24 h x 5 das o
1.000 mg/kg/24 h x 1-2 das
- PTI crnica: 400 mg/kg para mantener
30.000 plaquetas/mm3, mx. 8001.000 mg/kg/dosis
- Hipogammaglobulinemia asociada con
leucemia linfoctica crnica de clulas
beta: 400 mg/kg/3-4 sem
- E. de Kawasaki: 2 g/kg en una dosis
en infusin de 10h o 400 mg/kg/da x
4 das
Pgina 1170
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Amp. 100 UI/0,5 ml;

1.000 UI/5 ml;
600 UI/3 ml
Gamma Antihepatitis Vea inmunoglobulina anticitomegalovirus

B Gr
Vial 500 mg; 2,5 g;

5 g y 10 g
Endobulin S/D
Sndrome seudogripal, reaccin anafilctica,

reaccin febril, IAM, TEP, distrs respiratorio,
cefalea severa, insuficiencia renal
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Pgina 1171
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Inmunoglobulina - S. de Guillain-Barr: 400 mg/kg/da x

humana
5 das 1 g/kg/da x 2 das 2 g/kg
policlonal
dosis nica
- TMO: 500 mg/kg los das 7 y 2 pretrasplante y el 6 post-trasplante.
Despus si precisa: 500 mg/kg/sem.
por varios meses
- Polimiositis resistente a corticoides:
1 g/kg/da x 2 das; repita cada 3-6
semanas x 4 ciclos
- Infeccin peditrica por VIH: 400 mg/
kg/dosis cada 4 semanas
- Trombopenia asociada a VIH: 5001.000 mg/kg/da x 3-5 das
- Infeccin severa bacteriana o vrica:
neonatos 500 mg/kg/da x 2 das,
despus semanal; nios: 500-1.000
mg/kg/semanas
Insulina
1171
IV perfusin. Cetoacidosis diabtica.

Inicio 0,07-0,1 U 7 kg/h, ajustando
segn glucemia
SC. Mantenimiento en diabticos:
1-1,5 U/kg/ da (2/3 NPH o protamina
y 1/3 rpida o cristalina)
SC, IV, IM, infusin

Actrapid, Actrapid
IV continua o
Innolet y Humulina
intraperitoneal
regular
Rpida o cristalina:
Vial 100 UI/ml 10 ml,
Plum Prec. 100 U/ml
3 ml y Vial 100 UI/ml
10 ml
Hipoglucemia, exantema, lipodistrofia,

reacciones de hipersensibilidad, induccin de
resistencia
Principio activo
Insulina
1172
Dosis
28/9/10
13:33
Pgina 1172
Presentacin
Nombre comercial
SC Aspart Plum
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Mezcla aspart y
aspart protamina: Plum
Prec 100 U/ml 3 ml
S.C. Detemir Plum
Prec. 100U/ml 3 ml
S.C. Glargina: Cart
100 U/ml 3 ml, Vial
100 U/ml 10 ml, Cart
100 U/ml 3 ml, Plum
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Isofnica, NPH o
protamina: vial 100 U/
ml 3 ml, Plum Prec.
100 U/ml 3 ml, Plum
Prec. 100 U/ml 3 ml,
Vial 100 U/ml 3 ml y
Plum Prec. 100 U/ml
3 ml
SC mezclas fijas de
insulina rpida y retardada: vial 100 U/ml
10 ml, Plum Prec. 100
U/ml3 ml, vial 100 U/ml
10 ml y Plum Prec.
100 U/ml 3 ml
Novorapid Flexpen
Efectos secundarios
Novomix 30 Flexpen
Levemir Flexpen
Lantus, Lantus
Opticlick y Lantus
Optiset
Insulatard, Insulatard
Flexpen, Insulatard
Innolet, Humulina
NPH, Humulina
NPH Pen
Humulina 30:70,
Mixtard 30 y
Mixtard 30 Innolet
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Insulina
1173
Pgina 1173
Presentacin
Nombre comercial
SC Lispro: vial 100 U/

ml 10 ml y Plum Prec.
100 U/ml 3 ml
SC Lispro Protamina:
Plum 100 U/ml 3 ml
SC. Mezclas fijas de
insulina lispro y lispro
protamina: Plum Prec
100 U/ml 3 ml
Humalog y Humalog
Pen
Efectos secundarios
Humalog NPL Pen

Humalog Mix 25 Pen
y
Humalog Mix 50 Pen
Ipecacuana
VO:
- 1-12 aos: 15 ml seguidos de
120-240 ml de agua
- 6 meses-1 ao: 5-10 ml seguidos
de 60-240 ml de agua
1,23-1,57 mg de
alcaloides/ml
Jarabe de Ipecacuana En uso crnico: sndrome de Mallory-Weiss,

miopata, cardiotoxicidad y muerte. Por
sobredosificacin: diarrea, paro cardiaco, dolor
epigstrico, disnea
Isoniazida
IV:
- Profilaxis: 10 mg/kg/24 h
- Tratamiento: 10-20 mg/kg/24 h,
mx. 300 mg/da)
Amp. IV 300 mg/5 ml Cemidon
Vmitos, hipersensibilidad, fotosensibilidad,

neuritis perifrica, convulsiones, psicosis,
agranulocitosis, hepatitis, lupus inducido,
sndrome hombro-mano
Isoproterenol
Infusin IV 0,1-2 g/kg/min
Amp. 0,2 mg/1 ml
Aleudrina
Angina, taquiarritmia
Josamicina
VO: 15-25 mg/kg/12 h, mx. 1 g/12 h
Susp. 125 mg/5 ml

(1-2 ml/kg/da)
Susp. 250 mg/5 ml
(0,5-1 ml/kg/da)
Susp. 500 mg/5 ml
Comp. 500 mg
Sobr. 1 g
Josamina
Vea eritromicina
1174
28/9/10
13:33
Pgina 1174
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Ketamina
- IM, 3-10 mg/kg

Vial 50 mg/10 ml
- IV desde 0,5-1 mg/kg para sedacin
en procedimientos cortos hasta
1-2 mg/kg en induccin anestesia
- Infusin IV continua: 5-20 g/kg/min
Presentacin
Ketolar
Sialorrea, sueos desagradables, alucinaciones

y delirio, HTA y taquicardia, hipertensin
intracraneal
Ketoconazol
VO, en > 2 aos:

Susp. 20 mg/ml
- Tratamiento: 3,3-6,6 mg/kg/24 h, dosis Comp. 200 mg
nica, mx. 800 mg/da
- Profilaxis de candidiasis mucocutnea
en nios con infeccin VIH: 5-10 mg/
kg/da cada 12-24 h
Fungarest/Panfungol Nuseas, vmitos, erupcin, prurito,

trombocitopenia, ginecomastia, hepatopata
Ketorolaco
- VO: 2 mg/kg/da cada 6-8 h,

mx. 40 mg/da
- IM o IV: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h,
mx. 30 mg/dosis y 90 mg/da
Droal/Toradol
Labetalol
- VO, dosis no establecida en nios

Comp. 100 y 200 mg Trandate
- IV. Urgencias hipertensivas:
infusin IV continua a 0,4-1 mg/kg/h, Amp. 100 mg/20 ml
mx. 3 mg/kg/h
Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol).

Dislipemia menos frecuente. Ms frecuente
hipoglucemia
Lactitol
VO
Sobre 10 g
- Estreimiento: 0,25 g/kg/da mx.
Sol. VO 3,33 g/5 ml
20 g/da
Polv. Sol. VO 100%
- Encefalopata heptica: 150-250 mg/
kg/8 h
Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea

a dosis altas
Comp. 10 mg
Amp. 30 mg/1 ml
Emportal
Comunes a otros AINE. Vea cido acetil

saliclico
13:33
Pgina 1175
Principio activo
Dosis
Lactulosa
VO
Sol. 3,33 g/5 ml
Duphalac
- Estreimiento: 1-2 ml/kg/da en 1-2 Sobr. Sol. 10 g/15 ml
dosis, mx. 30 ml/da
- Encefalopata heptica: 15-30 ml/4 h
hasta conseguir 2-3 deposiciones
lquidas
Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea

a dosis altas
Lamotrigina
VO en > 2 a:
- Coincidiendo con valproato: 0,15 mg/
kg/da en 1-2 dosis x 2 sem., seguido
de 0,3 mg/kg/da en 1-2 dosis;
mantenimiento incremento gradual en
0,3 mg/kg/da cada 1-2 sem.; dosis
habitual de mantenim. 1-5 mg/kg/da
en 1-2 dosis, mx. 200 mg/da
- Sin valproato: 0,6 mg/kg/da en 2 dosis
x 2 sem; seguido de 1,2 mg/kg/da en
2 dosis x 2 sem; mantenim. incremento
gradual de dosis en 1-2 mg/kg/da
segn respuesta cada 1-2 sem; dosis
habitual de mantenim.5-15 mg/kg/da
en 2 dosis, mx. 400 mg/da
Comp. 50, 100,

200 mg
Lamictal
Erupcin maculopapular (en ocasiones asociada

a cuadro de hipersensibilidad con: edema facial,
adenopatas y anomalas hepticas y
hemticas), nuseas, vmitos, cefalea,
insomnio o somnolencia, diplopia, visin
borrosa, mareo, inestabilidad, astenia,
aturdimiento, confusin, irritabilidad, temblor,
agitacin, anomalas hematolgicas
transitorias, S. Stevens-Johnson, S. de Lyell
VO
2-6 aos: 2,5 mg/da
> 6 aos: 5 mg/da, mx. 5 mg/da
Gotas 5 mg/ml
Comp. 5 mg
Xazal
Vea cetirizina
Levocetirizina
1175
28/9/10
Presentacin
Nombre comercial
Comp. dispersables
2, 5, 25, 50, 100,
200 mg
Efectos secundarios
13:33
Pgina 1176
Principio activo
Dosis
Lidocana
TOP. Bucal. Aplic. sobre zona afecta sin Sol. 2%

sobrepasar dosis mx. 3 mg/kg/dosis.
No repita antes de 2 h
Sol. acuosa lidocana Irritacin local, sensibilizacin.
TOP. drmica: 3-4 aplic./da
Xylocana Gel
Xylocana Pomada
Xilonibsa Aerosol
Dermovagisil
Urticaria, eccemas de contacto, anafilaxia,

abrasin local, necrosis
IV o IT como antiarrtmico
Amp. 1% (100 mg =
- Dosis de carga 1 mg/kg repetible dos 0 ml) y 2%
veces a intervalos de 10-15 min hasta (200 mg=10 ml)
dosis mx. de 3 mg/kg (disminuir al
50% si ICC)
- Mantenim. 20-50 g/kg/min
(20 g/kg/min si shock, hepatopata,
PCR o ICC)
Lidocana Braun
Signos de sobredosis: visin borrosa o doble,

nuseas o vmitos, tinnitus. Con concentraciones ms altas: disnea, mareos, convulsiones,
bradicardia, hipotensin, arritmias, bloqueo
y parada
Anestsico local, epidural, espinal,

Iny. 1% miniplasco,
tpica: 3-4,5 mg/kg/dosis; puede repetir 2% miniplas y 5%
cada 2 h
miniplasco
Lidocana Braun
Excitacin del SNC (nerviosismo, nuseas,

convulsiones) seguidas de depresin, depresin
miocrdica, hipotensin, arritmias y parada cardiaca refractaria a desfibrilacin, hipersensibilidad
> 1 mes:
Amp. 300 y 600 mg
- VO 5-6 mg/kg/8 h, mx. 500 mg/dosis,
administrado 1 h antes de las comidas Cps. 500 mg
o 2 h despus
Amp. 600 mg
- IV 7,5 mg/kg/6 h, mx. 600 mg/dosis
Cillimicina
Diarrea, nuseas, vmitos, colitis

pseudomembranosa, erupcin, leucopenia,
eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
neuromuscular
Lincomicina
1176
28/9/10
Presentacin
Gel 2%
Pom. 5%
Aeros. 10%
Crem. 2%
Nombre comercial
Lincocin
Efectos secundarios
1177
28/9/10
13:33
Pgina 1177
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Loperamida
VO en > 3 a:
Got. 0,2 mg/ml
- Diarrea aguda en primeras 24 h: 2-6 a. Cps. 2 mg
1 mg/8 h, 6-8 a. 2 mg/12 h, 8-12 a.
2 mg/8 h; posteriormente 0,1 mg/kg/
dosis despus de cada deposicin,
sin exceder dosis inicial, hasta mejora
del cuadro o un mx. de 5 das
- Diarrea crnica: 0,08-0,24 mg/kg/da
en 2-3 dosis, mx. 2 mg/dosis
Presentacin
Fortasec
Impactacin fecal, diarrea, dolor abdominal,

obstruccin colnica, megacolon,
hipersensibilidad
Loratadina
VO 0,2 mg/kg/da cada 24 h, mx.

10 mg/da
Jar. 5 mg/5 ml
genrico
Comp. 10 mg
Civeran/Loratadina
Vea cetirizina
Losartn
potsico
VO 0,1-1 mg/kg/da cada 12-24 h
Comp. 12,5, 50,

y 100 mg
Cozaar
Mareo, insomnio, hipotensin, hiperpotasemia,

fracaso renal agudo, erupcin, angioedema,
tos, astenia, congestin nasal, dispepsia,
diarrea, elevacin de transaminasas,
disminucin de hemoglobina y uricemia
Manitol
IV
Sol. 10 y 20%
- Oliguria: dosis de prueba de 200 mg/kg,
mx. 12,5 g en sol 20% en 3-5 min;
mantenim. 0,25-0,5 g/kg/dosis cada
4-6 h
- Edema cerebral: 0,25-0,5 g/kg/dosis
de sol 20% a pasar en 30 min
Manitol Mein
Edema, tromboflebitis, hipotensin o

hipertensin, taquicardia, dolor anginoso,
edema agudo de pulmn, cefalea, visin
borrosa, convulsiones, mareo, retencin
urinaria, expansin de volumen extracelular con
hiponatremia y aumento de osmolaridad
plasmtica, acidosis, deshidratacin,
hipernatremia, hipercalemia, fiebre, escalofros
/
28/9/10
13:33
Pgina 1178
Principio activo
Dosis
Mebendazol
VO 2 a:
Susp. 100 mg/5 ml
- Enterobiasis (oxiurosis): 100 mg dosis
nica y repita a las 2 semanas
Comp. 100 mg
- Ascariasis, trichuriasis: 100 mg/12 h
x 3 das
Presentacin
Meperidina
- IM o IV o SC 0,5-2 mg/kg/dosis
cada 3-4 h
- Infusin IV continua: inicio 0,51 mg/kg seguido de 0,3 mg/kg/h
titulando dosis
Amp. 100 mg/2 ml
Meropenem
IV
Vial IV, 500 mg y 1 g
- Neonatos < 7 das o < 2 kg:
20 mg/kg/12 h
- Neonatos > 2 kg, lactantes y nios:
20 mg/kg/8 h
- Meningitis: 40 mg/kg/8 h, mx. 6 g/da
Metadona
VO o IM o SC 0,7 mg/kg/da
en 1-6 dosis
Efectos secundarios
Romper/Mebendan
Dolor abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus,

hipersensibilidad, convulsiones,
hepatotoxicidad, discrasia hemtica
Lomper
Dolantina
Depresin del SNC, vmitos, miosis (salvo a

dosis elevadas), exacerbacin de reflejos
espinales, convulsiones, dependencia, espasmo
de la va biliar, estreimiento, retencin de orina,
broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin
del parto, sudoracin, prurito, piloereccin,
hipotensin, visin borrosa, convulsiones en
presencia de insuficiencia renal
Meronem
Similar a otros betalactmicos (vea amoxicilina y

cefaclor)
Comp. 5, 30 y 40 mg Metasedin
Amp. 10 mg/1 ml
Sol. 10 mg/10 ml
1178
Nombre comercial
Sol. VO Metadona

exacerbacin de reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmo de la va
biliar, estreimiento, retencin de orina, broncoespasmo, visin borrosa, sudoracin, prurito,
prolongacin del QT y arritmias graves
/
28/9/10
13:33
Pgina 1179
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Metamizol
VO o IR o IM o IV en > 3 m:
10-40 mg/kg/6-8, mx. 6 g/da
Supos.
infantil 500 mg
adulto 1.000 mg
Caps. 575 mg
Nolotil/Algimabo
Alteraciones drmicas, agranulocitosis,

hipotensin en administracin IV rpida,
anafilaxia
Nolotil/Lasain
Amp. IV: 2.000 mg/5 ml Nolotil/Lasain

(0,05-0,1 ml/kg/D)
Metilprednisolona - Antiinflamatorio: 0,5-1,7 mg/kg/da en
2-4 dosis VO o IM o IV mx. 60 mg/
dosis inicial y despus mx. diario
- Asma: inicialmente 1-2 mg/kg IV o
IM mantenim. 0,5-1 mg/kg/6 h
durante 5 das VO o IM o IV mx.
60 mg/dosis inicial y despus mx.
diario
- Nefritis lpica: 30 mg/kg/24 h IV a
pasar en al menos 30 min x 6 das,
mx. 2 g/da
- Traumatismo medular agudo:
30 mg/kg/24 h IV a pasar en 15 min
seguidos de 5,4 mg/kg/h x 23 h
Metocarbamol
1179
Iny. IV o IM 8, 20, 40, Urbasn

250 mg
Iny IV o IM 40, 125,
500 mg, 1 y 2 g
Solu Moderin
Comp. 4, 16, 40 mg
Urbasn
VO 15 mg/kg/ 6 h, mx. 750 mg/dosis Comp. 500 mg

durante 3 das
Robaxin
Vea deflazacort
Somnolencia, visin borrosa, vrtigo, astenia,

irritabilidad, confusin, temblor, agitacin,
insomnio, anafilaxia, molestias gastrointestinales
taquicardia, hipotensin, convulsiones, acidosis,
insuficiencia renal
/
Principio activo
28/9/10
13:33
Dosis
Metoclopramida VO o IV o IM
- Neonat: 0,033-0,1 mg/kg/8 h
- RGE o dismotilidad intestinal: 0,40,8 mg/kg/da en 4 dosis, mx.10 mg
- Profilaxis emesis postquimioterapia:
1-2 mg/kg/2-4 h
- Postoperatorio: 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h
1180
Pgina 1180
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Gotas 2,6 mg/ml

Sol. 5 mg/5 ml
Comp. 10 mg
Vial IV
Primpern
Somnolencia, sedacin, diarrea, sntomas

extrapiramidales, metahemoglobinemia en
recin nacidos, hiperprolactinemia y
disquinesias tardas tras administracin
prolongada
Metronidazol
VO o IV
Susp. 200 mg/5 ml
- Infecciones por anaerobios: neonatos Comp. 250 mg
7,5 mg/kg/dosis cada 24 h en
pretrmino o < 2 kg y cada 12 h en
trmino o > 2 kg; lactantes y nios 30
mg/kg/da cada 6 h, mx. 4 g/da
- Amebiasis: 15-35 mg/kg/da, mx.
4 g/da cada 8 h x 10 das, seguido
de paromomicina o yodoquinol
- Erradicacin de H. pylori: 15-20 mg/
kg/da, mx. 4 g/da cada 12 h VO x
4 semanas en tratamiento combinado
Flagyl
Nuseas, vmitos, cefaleas, erupcin,

leucopenia, trombocitopenia, orinas oscuras,
neuropata perifrica en tratamientos
prolongados, mareo, ataxia, crisis comiciales;
tromboflebitis; se han descrito enfermedad
del suero y pancreatitis
Miconazol
- Top. Bucal: menores de 1 ao,

Gel 2%
25 mg/6-8 h (1 cucharadita),< 45 kg: Comp. 250 mg
50 mg/6-8 h (1 cucharada), > 45 kg:
100 mg/6-8 h (2 cucharadas)
- TOP DERM: 1 aplic./12-24 h x 2-4 sem.
- TOP VAG: 1 aplic. 5 g/24 h por la
noche x 14 das
Daktarin
- Tpico bucal. Sntomas gastrointestinales,

irritacin local, hipersensibilidad, hepatitis
- Tpico drmico. Eritema, prurito, dermatitis
de contacto, hipersensibilidad
- Tpico vaginal. Irritacin local, hipersensibilidad
y cefaleas
/
1181
28/9/10
13:50
Pgina 1181
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Midazolam
- Sedacin para procedimientos:

Iny. IV
200 g/kg/dosis VO o 50-300 g/kg/
dosis IV o 200 g/ kg/dosis IN
- Sedacin para ventilacin mecnica:
200 g/kg IV seguido de perfusin
a 100-400 g/kg/h
- Status epilptico refractario: 0,15 mg/
kg IV seguido de perfusin a 1 g/kg/
min titulando dosis cada 5 min. mx.
18 g/kg/min
- Intubacin: 0,2-0,3 mg/kg IV
Presentacin
Dormicum
Midazolam gen
Amnesia anterograda, cefalea, discinesia,

debilidad muscular
Midecamicina
VO 15-25 mg/kg/8-12 h,
mx.1.800 mg/da
Susp. 250 mg/5 ml

Comp. 600 mg
Sobr. 600, 900 mg
Myoxam
Vea eritromicina
Milrinona
IV Inicio 50 g/kg administrados en

15 min, seguida de infusin
0,25-0,75 g/kg/min
Amp. 1 mg/10 ml
Corotrope
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, dolor

abdominal, anorexia, hepatotoxicidad,
hipotensin, arritmias ventriculares y
supraventriculares, dolor torcico,
trombocitopenia, hipopotasemia
Minociclina
VO > 8 aos: inicio 4 mg/kg/da una vez Cps. 100 mg

seguido de 4 mg/kg/da en 2 dosis,
mx. 200 mg/da
Minocin
Vmitos, diarrea, esofagitis, reacciones

alrgicas, fotosensibilizacin, sobreinfecciones,
disminucin de la actividad de protrombina,
anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia,
HTIC benigna, tinnitus, hepatotoxicidad,
sntomas vestibulares y lupus medicamentoso
/
13:33
Pgina 1182
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Minoxidilo
VO. Inicio 0,1-0,2 mg/kg/da en 1 2

Comp. 10 mg
dosis, mx. 5 mg/da; aumento gradual
cada 3 das hasta 0,25-1 mg/kg/da en
1 2 dosis, mx. 50 mg/da
Loniten
Hipertricosis, retencin hidrosalina, edema

perifrico, taquicardia, ICC, derrame pericrdico,
cambios ECG, trastornos gastrointestinales,
erupcin, trombocitopenia y leucopenia
Mivacurio
IV
Amp. IV 10 y 20 mg
- Inicio 7 meses-12 aos: 0,1-0,2 mg/kg
- Mantenimiento 7-23 meses: 11 g/kg/
min; 2-12 aos: 13-14 g/kg/min
Mivacron
Rubefaccin, eritema, urticaria, hipotensin,

bradicardia, taquicardia, broncoespasmo,
exantema, espasmo muscular
Morfina
- Neonat. Inicio 0,05 mg/kg/4-8 h IM

o IV o SC, mx. 0,1 mg/kg/dosis;
infusin IV continua 0,01 mg/kg/h
mx. 0,02 mg/kg/h
- Lact. y nios < 12 aos:
* VO Inicio 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h y titular
* VO Retard: 0,3-0,6 mg/kg/12 h
* IM o IV o SC 0,1-0,2 mg/kg/2-4 h,
mx. 15 mg/dosis
* Infusin continua: 0,02-0,15 mg/kg/h
Comp. lib. control.

5,10,15, 30, 60,
100 y 200 mg
MST Continus
Depresin del SNC (depresin respiratoria,

supresin del reflejo de la tos, somnolencia),
vmitos, miosis (salvo meperidina a dosis
elevadas), exacerbacin de algunos reflejos
espinales, convulsiones, dependencia,
espasmo de la va biliar, estreimiento,
retencin de orina, broncoespasmo, visin
borrosa, sudoracin, prurito, piloereccin
- TOP: 1 aplic./8 h
- TOP NASALl: 1 aplic./8-12 h
x 5-7 das
Pom. 2% y
Pom. Nasal 2%
Pom. 2%
Bactroban
IV (IM o SC si va IV no es posible)
10 g/kg/dosis cada 2-3 min
hasta 3 dosis
Amp. 0,4 mg
Naloxone Abello
Mupirocina
Naloxona
1182
28/9/10
Presentacin
Amp. 10, 20 y 40 mg Morfina Braun
Alteraciones dermatolgicas (quemazn, prurito,

eritema)
Plasimine
Por rpida inversin de los efectos opioides:
nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia,
hipertensin, temblores
/
1183
28/9/10
13:33
Pgina 1183
Principio activo
Dosis
Presentacin
Neostigmina
SC o IM o IV 0,01-0,04 mg/kg/2-4 h
Amp. 0,5 mg/ml 5 ml Neostigmina Braun

Amp. 0,5 mg/ 1 ml
Prostigmine
Nifedipino
VO
Cps. 10 mg
- Cardiomiopata hipertrfica:
0,6-0,9 mg/kg/da cada 6-8 h
Comp. 30 y 60 mg
- Crisis HTA: 0,25-0,5 mg/kg/dosis,
mx.10 mg/dosis repetible cada 4-6 h Comp. 20 mg
Nimodipino
IV 15 mg/kg/h durante 2 h,
luego15-45 mg/kg/h
Nistatina
Infus. IV 0,2 mg/ml
Nombre comercial
Adalat
Adalat- Oros
Adalat- Retard
Efectos secundarios
Vea fisostigmina
Enrojecimiento facial, edemas perifricos (con
poliuria y nicturia), angor, palpitaciones,
taquicardia refleja, ICC, cefalea, astenia,
somnolencia, nerviosismo, nuseas, dispepsia,
estreimiento, sequedad oral, odinofagia,
espasmo esofgico, dermatitis, hipotensin,
shock, bloqueo A-V, congestin nasal, artralgias,
tos, hiperplasia gingival
Nimotop
Vea nifedipino
Tpica BUCAL
Susp. 100.000 U/ml
< 1 a: 200.000 U/6 h; en profilaxis,
Grag. 500.000 U
100.000 U/12 h; en inmunodeprimidos,
500.000 U/6 h
> 1 ao: 300.000-500.000/6 h, doble
dosis en inmunodeprimidos) hasta
48 h tras remitir sntomas, mx. 14 das
Mycostatin
Tpica bucal. Sntomas gastrointestinales,

irritacin local, hipersensibilidad
Tpica DERM. 1 aplic./6-12 h hasta 2-3

das despus de remisin de sntomas
Mycostatin tpico
Tpica drmica. Eritema, prurito, dermatitis de

contacto, hipersensibilidad
Tpica VAGINAL
Comp. vag 100.000 U Mycostatin vaginal
- Comp. vag: 100.000 U/12-24 h hasta
el 4 da sin sntomas, mx. 15 das
- Crem: 2-4 aplic./24 h
Tpica vaginal. Irritacin local, hipersensibilidad

y cefaleas
Pom. 100.000U
28/9/10
13:33
Pgina 1184
Principio activo
Dosis
Nitrofurantoina
VO > 1 mes:
Susp. 50 mg/ 5 ml
- Tratamiento: 5-7 mg/kg/da cada 6 h, Comp. 50 mg
mx. 400 mg/da
- Profilaxis ITU: 1-2 mg/kg/da en dosis
nica diaria, mx.100 mg/da
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Furantona
Nuseas, vmitos, erupcin, neuropata

perifrica, infiltrados pulmonares, hepatopata,
discrasias hemticas, coloracin amarillo o
marrn de la orina
Nitroglicerina
- Crisis hipertensiva: infusin I. continua Amp. 50 mg/10 ml

Solinitrina Fte
inicio 1 g/kg/min; aumente 1 g/
kg/min cada 20-60 min hasta obtener Comp. subling 0,8 mg Solinitrina
respuesta, mx. 10 g/kg/min
Amp. 5 mg/ 5 ml
- TOP en isquemia perifrica
Aeros. 400 g/puls
Trinispray
Comp. subling. 0,4 mg Vernies
1184
Nitroprusiato
Infusin IV continua (bomba, proteja

Vial 50 mg
de la luz): inicio 0,3-0,5 g/kg/min;
aumente si es preciso hasta 3 g/kg/min,
mx.10 g/kg/min
Noradrenalina
Infusin IV: 0,05-0,3 g/kg/min

p. ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de noradrenalina
como resulten de multiplicar 0,3 por los
resultante 1 cc/h = 0,1 g/kg/min
Amp. IV 1 mg/ml
10 ml
Nitroprussiat Fides
Cefalea, taquicardia, hipotensin, sncope,

angina, hipertensin de rebote, bradicardia,
rubefaccin, vmitos, dolor abdominal, prdida
de control de esfnteres, inquietud, vrtigo,
metahemoglobinemia, anemia, anafilaxia,
dermatitis y erupcin va Tpica, resistencia a la
insulina va IV. Si sobredosis: cianosis perifrica,
vrtigo, fiebre, crisis convulsivas
Arritmias, angina o IAM, shock, hipoperfusin
cerebral o renal, fatiga, ausencia, nuseas,
desorientacin, psicosis txica, toxicidad por
cianuro (disnea, vmitos, dolor abdominal,
mareo, disminucin de consciencia, pulso dbil,
arreflexia, convulsiones, muerte), supresin
tiroidea
Noradrenalina Braun Irritante tisular (necrosis y/o gangrena por

extravasacin). Ansiedad, cefalea, palpitaciones,
dificultad respiratoria, bradicardia refleja que
Amp. 8 mg/4 ml
Levophed
puede combatirse con atropina, hipertensin
severa, fotofobia, dolor retroesternal y farngeo,
Amp. IV 2 mg/ml 4 ml Norages
sudoracin y vmitos
/
1185
28/9/10
13:33
Pgina 1185
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Octreotida
- Hipoglucemia hiperinsulnica neonatal:

Inicio 5 g/kg/dosis SC cada 6-8 h,
mx. 40 g/kg/da; puede asociarse
a diazoxido
- Diarrea: empiece por 1 g/kg/12 h
IV o SC e incremente 0,3 g/kg/dosis
a intervalos de 3 das hasta control o
dosis mx.10 g/kg/12 h
Amp. 50 g/1 ml y
100 g/1 ml
Vial multidosis
1 mg/5 ml
Sandostatin
Vial 10, 20 y 30 mg
Sandostatin Lar
Trastornos gastrointestinales, esteatorrea,

hepatotoxicidad, reaccin local, cefalea,
bradicardia sinusal, hiperglucemia,
hipoglucemia, rubefaccin, edema, alteracin
de la conduccin y arritmia, fatiga, mareos,
anorexia, depresin
Omeprazol
VO
- lcera y reflujo gastroesofgico:
0,2-3,5 mg/kg/da en 1-2 dosis,
mx. 80 mg/da
- Erradicacin de H. pylori:
0,5-1,5 mg/kg/da en 2 dosis,
mx. 40 mg/da
IV lento 15 min: 0,5-3 mg/kg/da cada
12-24 h, mx. 80 mg/da
Cps. 20 mg
Vial 40 mg/10 ml
Losec
Nuseas, cefalea, diarrea, estreimiento,

flatulencia, hipergastrinemia, elevacin de
transaminasas, erupcin, fotosensibilidad,
eritema multiforme, alopecia, artromialgias,
parestesias, somnolencia, vrtigo, insomnio,
leucopenia, anemia, trombopenia o pancitopenia
Ondansetrn
> 2 aos:
- IV Profilaxis emesis postquimioterapia:
o 0,15 mg/kg/dosis 15 min antes, a
las 4 y a las 8h del citosttico, mx.
8 mg
- VO Emesis retardada: 1-4 mg/8 h x
5 das
Comp. recub. 4 y
8 mg
Amp. 4 mg/2 ml y
8 mg/4 ml
Zofran
Cefalea, estreimiento o diarrea, sensacin de

calor, elevacin de las transaminasas,
hipersensibilidad, visin borrosa y vrtigo en
administracin IV rpida, convulsiones, dolor
torcico, arritmias, hipotensin y bradicardia
1186
28/9/10
13:33
Pgina 1186
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Oxcarbazepina
Nios > 6 aos: VO Inicialmente

Susp. 300 mg/5 ml
4-5 mg/kg/12h; aumentar a razn de
10 mg/kg/da a intervalos semanales
hasta respuesta deseada;
mx. 46 mg/kg/da
8-10 mg/kg/da, hasta 45 mg/kg/da
cada 12 h
Mx. 2,4 g/da (dependiente de niveles)
Presentacin
Trileptal
Fatiga, cefalea, somnolencia, agitacin, amnesia,

ataxia, depresin, nistagmo, temblor, nuseas,
vmitos, estreimiento, diarrea, elevacin de
transaminasas y/o fosfatasa alcalina,
hiponatremia, acn, alopecia, urticaria,
diplopia, vrtigo, visin borrosa, angioedema,
arritmias, leucopenia, trombocitopenia,
hepatitis, S. de Stevens-Johnson, lupus
eritematoso sistmico
Palivizumab
IM 15 mg/kg una vez al mes durante los Vial 100 mg para

perodos de riesgo de VRS segn
reconstruya en 1 ml
recomendaciones vigentes. La 1 dosis
debe administrarse, si es posible, antes
del comienzo de la estacin del VRS
Synagis
Fiebre, reaccin en el punto de inyeccin,

agitacin, infecciones de vas respiratorias altas,
leucopenia, erupcin cutnea, diarrea, vmitos,
aumento de transaminasas, reacciones alrgicas
Pamidronato
Infusin IV
Vial 15 mg, 30 mg y
-Hipercalcemia maligna: 0,5-1 mg/kg
90 mg
dosis nica
- Osteognesis imperfecta: 0,5-1 mg/kg/
da x 3 das, repita ciclo cada 3 meses
Aredia
Reaccin febril y cuadro seudogripal, hipocalcemia, nuseas y vmitos, diarrea,

cefalea, flebitis confusin, hipomagnesemia u
otras alteraciones, hidroelectrolticas, insuficiencia
renal, alteraciones oculares, hipotensin, HTA,
linfopenia, discrasias hemticas, osteonecrosis
mandibular
Paracetamol
VO VR 10-15 mg/kg, repetibles a

intervalos de 4-6 h hasta un mx. de
60 mg/kg/da
Apiretal/Febrectal/
Gelocatil
Toxicidad heptica con el uso prolongado o

sobredosis, exantema, aplasia medular, anemia
hemoltica, hipoglucemia, fiebre, lceras bucales
y dificultad en la miccin
/
Sol. 100 mg/ml

3 gotas/kg/D
0,1 ml/kg/D
Principio activo
Paracetamol
Dosis
28/9/10
13:33
Pgina 1187
Presentacin
Nombre comercial
Jar. 120 mg/5 ml

Jar. 150 mg/5 ml
Supos. 150 mg
Febrectal/Termalgin
Efferalgan peditrico
Febrectal/Efferalgan
lactantes
Melabon/Apiretal
infantil
Efferalgan/Febrectal
nios
Termalgin infantil
Febrectal
Apiretal
Dolgesic/Termalgin/
Efferalgan
Dolostop/Termalgin/
Gelocatil
Efferalgan/Gelocatil
Humatin
Dolor abdominal, nuseas y diarrea,
hipersensibilidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
vrtigo y cefalea
Supos. 250 mg
Supos. 300 mg
Supos. 325 mg
Supos. 600 mg
Comp. 160 mg
Comp. 500 mg
Comp. 650 mg
Paromomicina
1187
Comp. 1.000 mg
VO
Cps. 250 mg
- Amebiasis:
Sol. 125 mg/ 5 ml
* Infeccin asintomtica por E. histolytica:
25-35 mg/kg/da cada 8 h x 7 das
* Infeccin sintomtica: 25-35 mg/kg/da
cada 8 h x 7-10 das una vez terminado
tt con el antiamebiano sistmico
- Teniasis: 11 mg/kg cada 15 min hasta
completar 44 mg/kg, sin sobrepasar
total de 4 g
Efectos secundarios
1188
28/9/10
13:33
Pgina 1188
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Penicilamina
VO. Dosis repartida en 1-2 tomas/da

Cps. 250 mg
separadas de alimentos 2-3 h
Comp. 50 mg
- E. de Wilson: comienzo gradual hasta
20-30 mg/kg/da en 2-3 tomas para
> 1 mg/da de Cu en orina, mx. 1 g/da
- Intoxicacin por metales: inicie con
25% de la dosis de mantenimiento e
incremente durante 2-3 sem.
Mantenimiento 30-40 mg/kg/da,
mx.1,5 g/da.
- Intoxicacin por As: 25 mg/kg/6 h x
5 das sin superar 1 g/da
- Cistinuria: 30 mg/kg/da en 4 dosis,
mx. 4 g/da
- Artritis crnica juvenil: incremento
gradual en meses hasta mantenimiento
10 mg/kg/da
Presentacin
Cupripen
Reacciones de hipersensibilidad, nuseas,

anorexia, hipogeusia o ageusia, lceras orales,
debilidad muscular, reacciones cutneas,
extravasacin sangunea cutnea, edemas,
proteinuria, discrasias sanguneas, miastenia
gravis, reacciones febriles, LES inducido,
cataratas, ginecomastia
Penicilina G
procana
IM en dosis nica diaria

- Neonat. con sfilis congnita:
50.000 U/kg/24 h x 10 das
- Lactantes y nios: 25.000-50.000
unidades/kg/da, mx. 4,8 MUI/da
Iny. IV 600.000,
1.000.000 U
Aqucilina
Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina.

Adems, dolor a la inyeccin, hipersensibilidad,
isquemia y fenmenos neurolgicos locales si
inyeccin intravascular directa inadvertida
Penicilina G
benzatina
IM
- Neonat., lact.y nios: 50.000 UI/kg
en dosis nica (mx. 2,4 MUI)
- Sfilis congnita: 50.000 U/kg/sem. x
3 sem. (mx.1,2 MU/dosis)
Vial 600.000 UI,

1,2 MUI y 2,4 MUI
Benzetacil
Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
28/9/10
13:33
Pgina 1189
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Penicilina V
(fenoximetilpenicilina)
VO 50 mg/kg/da (75.000 UI/kg) cada

8-12 h; mx. 3 g/da1 h antes 2 h
despus de comidas.
Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI
Sobr. 250 mg
Penilevel
Penicilina VBenzatina (fenoximetilpenicilinabenzatina)
VO 250.000-500.000 UI (156 = 5 ml
Susp. 250.000 UI
a 312 mg = 10 ml) cada 12 h,
(156,25 mg)/5 ml
1 h antes de las comidas 2 h despus
Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI
Benoral susp
Pentamidina
NEBUL o IV o IM
Aeros. Vial 300 mg
- Leishmaniasis visceral: 2-4 mg/kg/
Vial 300 mg/3 ml
24-48 h x 15 dosis
- Profilaxis P. carinii: aeros 300 mg en
6 ml de agua estril cada 4 sem
4 mg/kg/2-4 semanas IM o IV
- Tratamiento neumona P. carinii: 4 mg/
kg/24 h x 14-21 das
- Tripanosomiasis: 4 mg/kg/24-48 h IV
o IM x mx. 7-10 inyecciones
Pentacarinat/
Pentamidina
Combinopharm
Hipotensin severa, hipoglucemia, pancreatitis,

arritmias, leucopenia, trombocitopenia, anemia,
fracaso renal agudo, hipocalcemia, alteracin
heptica, hiperpotasemia, nuseas y vmitos,
mareos, sncope, hiperglucemia, exantema,
broncoespasmo (en inhalacin)
Pirantel
VO. 11 mg/kg dosis nica repetible a

los 15 das, mx. 1 g
Trilombrin
Coloracin rojiza de heces, mareo, nuseas,

vmitos, diarrea ocasional, dolor abdominal,
fotosensibilidad
Cps. 375 mg
(600.000 UI)
Susp. 250 mg/5 ml

Comp. 250 mg
Pirazinamida
VO. 15-30 mg/kg/24 h, mx. 2 g/da

despus de las comidas
Comp. 250 mg
Pirazinamida Prodes Nuseas, vmitos, hepatopata, artralgias,

anemia sideroblstica, urticaria, fotodermatitis,
hiperuricemia, trombopenia
/
1189
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Piridoxina
(vitamina B6)
VO o IV
Comp. 300 mg
- Deficiencia: 5-25 mg/da x 3 sem,
Amp. 300 mg/2 ml
seguido de 1,5-2,5 mg/da con
suplemento multivitamnico
- Neuritis inducida por frmacos:
1-2 mg/kg/da en profilaxis y
10-50 mg/da en tratamiento
- Epilepsia dependiente de piridoxina:
Neonat. 25-50 mg dosis nica IV; nios
100 mg dosis nica IV, seguida de
100 mg/24 h VO
- Anemia sideroblstica: 50-200 mg/
da VO
Benadn
Nuseas, cefalea, somnolencia, parestesias,

neuropata, dolor local tras administracin IM,
convulsiones tras la administracin de dosis IV
altas
Pirimetamina
VO
Comp. 25 mg
- Infeccin aguda por Toxoplasma: inicio
2 mg/kg/da cada 12h x 3 das;
mantenimiento 1 mg/kg/24 h x 4 sem.,
mx. 25 mg/da
- Toxoplasmosis congnita: 2 mg/kg/da
cada 12 h x 2 das; mantenimiento
1 mg/kg/24 h x 6 meses, y despus
1 mg/kg/24 h 3 veces/sem. hasta
completar 12 meses de tratamiento
Daraprim
Erupcin, molestias gastrointestinales, discrasias

hemticas, hiperpigmentacin, S. StevensJohnson
Administre con sulfadiazina. Suplemente

con cido folnico 5-10 mg 3 veces/sem
1190
Pgina 1190
Presentacin
1191
28/9/10
13:33
Pgina 1191
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Potasio
IV o VO
- Necesidades basales 2-3 mEq/
100 Kcal basales/da (en < 10 kg =
2-3 mEq/kg/da)
- Hipocalemia severa: 0,5-1 mEq/kg/
1-2 h con bomba por va central, diluido
al medio y con monitorizacin EKG
Cps. 600 mg
( 8 mEq de K)
Potasin (cloruro
potsico)
Amp. 1M
( 1ml= 1 mEq)
Cloruro potsico
Grifols
Hiperpotasemia, fibrilacin, ventricular en

inyeccin IV rpida, bradicardia, depresin
mental, confusin, parlisis
Amp. 2M
(1 ml= 2 mEq)
Amp. 1M
(1ml = 1 mEq)
Amp. 1 M
(1 ml= 1 mEq)
Meinsol cloruro
potsico
Fosfato
monopotsico
Acetato potsico 1M
Amp. 200 mg
Contrathion
Somnolencia, mareo, trastornos visuales,

nuseas, taquicardia, laringoespasmo, cefalea,
hiperventilacin, debilidad muscular, bloqueo
neuromuscular
Pralidoxima
IM o IV administrado previamente
atropina
- Intoxicacin por organofosforados
25-50 mg/kg/dosis repitiendo en
1-2 h si persiste debilidad muscular;
repita cada 8-10 h si recurre clnica.
V. mx. de infusin 10 mg/kg/min
Prazosina
VO. Inicio 5 g/kg, aumente gradualComp. 1, 2 y 5 mg

mente hasta dosis mantenim. 25 g/kg/
6 h, mx. 0,4 mg/kg/da
Minipres
Hipotensin, sncope, angor, mareos, nuseas,

palpitaciones, somnolencia, congestin nasal,
sequedad de boca, cefalea, priapismo
Prednisolona
VO
- Antiinflamatorio: 0,2-2 mg/kg/da en
1-4 dosis; descenso gradual segn
evolucin hasta mantenim. habitual:
Estilsona
Vea deflazacort
Gotas 6 gotas/mg
1192
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Prednisolona
0,05-0,15 mg/kg/da a ser posible en

dosis nica matinal o a das alternos
- Laringitis aguda moderada-severa:
1-2 mg/kg/da en 3 dosis x 3 das
- Asma agudo: 1-2 mg/kg/da en 1-2
dosis x 3-5 das
- Snd. nefrtico:
*Primeros 3 episodios.Inicio 2 mg/kg/da,
mx. 80 mg/da hasta proteinuria
negativa 3 das consecutivos, mx.
28 das; mantenim. 1-1,5 mg/kg/dosis
o 40 mg/m2/dosis x 4 sem
*Recadas frecuentes. Mantenim a largo
plazo: 0,5-1 mg/kg/dosis x 3-6 m
- Terapia sustitutiva: 4-5 mg/m2/da en
2 dosis (2/3 con el desayuno, 1/3 con
la merienda)
Mx. dosis en general 60 mg/da
(60 mg/dosis si es de choque), segn
patologa puede ser mayor.
Prednisona
VO. Igual a prednisolona
Primidona
VO
- Neonatos. Inicio 15-25 mg kg/dosis
en una dosis; siga con 12-20 mg/kg/
da en 1-2 dosis
Pgina 1192
Presentacin
Nombre comercial
Comp. 2.5, 5, 30 mg Dacortin

Comp. 5, 10, 50mg Prednisona alonga
Comp. 250 mg
Mysoline
Efectos secundarios
Vea deflazacort
Sedacin, nistagmus, ataxia, dificultad en el
aprendizaje, crisis epilpticas con la supresin
brusca, anemia megaloblstica, exantema escarlatiniforme, dermatitis exfoliativa, hipercinesia,
confusin
/
1193
28/9/10
13:33
Pgina 1193
Principio activo
Dosis
Primidona
- Nios. Inicio con 50-125 mg/da/24h;

aumente 50-125 mg/da cada semana
hasta 10-25 mg/kg/da en 2-3 dosis.
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Procainamida
VO. 20-30 mg/kg/da en 4-6 dosis,

Cps. 250 mg
mx. 4 g/da
Vial 1 g/ 10 ml
IV
- Carga: 3-6 mg/kg/dosis en 5 min,
mx. 100 mg/dosis; se puede repetir
cada 5-10 min, mx. 500 mg en 30 min
- Mantenim. infusin IV. 20-80 g/kg/
min, mx. 2 g/da
Biocoryl
Fiebre, escalofros, artritis, erupcin cutnea y

prurito, ANA (+), LES inducido, alucinaciones,
hepatotoxicidad, pancreatitis, neuropata
perifrica, agranulocitosis, trombocitopenia
Propofol
IV en > 1 mes:
- Induccin: > 8 a: 2,5 mg/kg en 20-30
seg; < 8 a: inicio 3 mg/kg, valore dosis
adicionales hasta dosis total mx.
3,5 mg/kg
- Mantenim. Infusin IV 0,125-0,25 mg/
kg/min; duracin mx. 60 min salvo
hipertermia maligna
Propranolol
VO o IV
Comp. 10 y 40 mg
Sumial
- Arritmias:
Cps. Retard 160 mg
* VO. Inicio 0,5-1 mg/kg/da cada 6-8 h, Amp. 5 mg/ml
aumente cada 3-5 das hasta
2-4 mg/kg/da, mx. 60 mg/da
* IV. 0,01-0,1 mg/kg/dosis en 10 min,
mx. 1 mg/dosis; repita cada 6-8 h
si precisa
Vial 1% 10 mg/ml
Diprivn
Vial 2% 20 mg/ml
Amp. 1% 10 mg/ml
Jer. Prec. 1%10 mg/ml
Jer. Prec. 2% 20 mg/ml
Nuseas, tos, hipo, hipotensin, flebitis, parada

cardiaca en infusin IV rpida, fallo multiorgnico
con acidosis lctica principalmente en lactantes
Similares a otros betabloqueantes, vea atenolol.

Los sntomas de SNC y la hipoglucemia son
mucho ms frecuentes. Dislipemia menos
frecuente. Su Vm aumenta en insuficiencia
heptica
/
1194
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Propranolol
- Crisis hipxicas en tetraloga de Fallot:

* VO. Inicio 1-2 mg/kg/6 h; si precisa,
aumente 1 mg/kg/da cada 24 h
hasta mx. 5 mg/kg/da
* IV lento: 0,15-0,25 mg/kg/dosis,
puede repetirse a los 15 min
- Tirotoxicosis neonatal VO,
2 mg/kg/da en 4 dosis
- Profilaxis migraa VO < 35 kg
10-20 mg/8 h; > 35 kg 20-40 mg/8 h
Protamina
IV lenta
1 mg neutraliza aprox. 100 UI de
heparina si se administra 15 min.
tras heparina. Tras 30 minutos: 0,5 mg
neutralizan 100 UI de heparina. Dosis
mxima 50 mg
Quinidina
Quinina (Sulfato
de quinina)
Pgina 1194
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Vial 50 mg/5 ml
Protamina Rovi
En infusin rpida: disnea e hipotensin, urticaria

y angioedema
VO. Dosis de prueba de 2 mg/kg; si se Cps. 275 mg

tolera, 6 mg/kg/4-6 h, mx. 60 mg/kg/da
o 550 mg/dosis
Longachin
Tinnitus, cefalea, vrtigo, ensanchamiento del QRS

desaparicin de la onda P, asistolia o ritmos idioventriculares, sntomas gastrointestinales, hepatotoxicidad, discrasias sanguneas, midriasis, visin
borrosa, alteracin de la percepcin del color,
neuritis ptica, urticaria, LES inducido, angioedema
Malaria:
- VO 10 mg/kg/8 h x 3-10 das, mx.
2 g/da; seguido de pirimetamina/
sulfadoxina
- IV 8 mg/kg/8 h en 4 h
Quinine Lafran
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea,

trastornos visuales, retinopata, confusin,
mareo, rubefaccin, hipersensibilidad,
hipoglucemia, arritmias, ictericia, mialgia,
discrasias sanguneas, nefrotoxicidad
/
Comp. 500 mg
Amp. 125 mg, 250 mg Quinimax

y 500 mg
28/9/10
13:33
Pgina 1195
Principio activo
Dosis
Racecadotrilo
VO > 3 m: 1,5 mg/kg/8 h,

Sobr. 10 mg
mx. 100 mg/8 h, hasta 2 deposiciones
normales, mx. 7 das. Orientativo:
Sobr. 30 mg
< 9 kg: 10 mg/8 h
9-13 kg: 20 mg/8 h
Cps. 100 mg
13-27 kg: 30 mg/8 h
> 27 kg: 60 mg/8 h
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Tiorfan lactantes
Nuseas, vmitos, estreimiento, fiebre,

erupcin cutnea, vrtigo
Tiorfan nios
Tiorfan cpsulas
Ranitidina
IV. 1,5 mg/kg/6 h, mx. 50 mg.

VO. 4 mg/kg/da cada 12 h, mx.
150 mg/12 h
Comp. recub. 150 y

300 mg
Amp. 50 mg
Zantac
Alteracin del ritmo intestinal, mareo, cansancio,

confusin, cefalea, hepatopata, reacciones
anafilcticas, trombocitopenia, leucopenia con
agranulocitosis o pancitopenia, alopecia, dolores
musculares, bradicardia
Remifentanilo
IV infusin 0,5-1 g/kg/min
Vial 1 mg/3 ml, 2 mg/ Ultiva

5 ml y 5 mg/10 ml
Rigidez muscular, nuseas, vmitos, depresin

respiratoria, HTA, hipotensin, bradicardia,
arritmias, dolor torcico, espasmo del esfnter de
Oddi, confusin, alucinaciones, amnesia,
convulsiones, retencin urinaria. La fiebre
aumenta la toxicidad
Resn calcio
VO o VR. 0,5-1 g/kg/da en 3-4 dosis
Polv. (bot 400 g)

Sobr. 15 g
Resincalcio
Nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea,

lceras rectales asociadas a enemas,
hipercalcemia
Rifampicina
VO, preferiblemente, alternativa IV lenta Susp. 100 mg/5 ml

- Tuberculosis: 10-20 mg/kg/da en 1-2 Vial IV 600 mg
dosis, mx. 600 mg/da
Rifaldin
Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones

de enzimas hepticos, ictericia, urticaria,
miopata, leucopenia, eosinofilia, sntomas
/
1195
28/9/10
13:33
Pgina 1196
Principio activo
Dosis
Rifampicina
- Profilaxis H. influenza. Neonat < 1 m:

10 mg/kg/24 h x 4 das; nios >1 mes:
20 mg/kg/24 h x 4 das, mx. 600 mg/
dosis
- Profilaxis N. meningitidis: < 1 mes:
10 mg/kg/da cada 12 h x 2 das; >1
mes: 20 mg/kg/da cada 12 h x 2 das,
mx. 600 mg/dosis
- Otras infecciones: 10-20 mg/kg/da
en 1-2 dosis, mx. 600 mg/da
- Prurito asociado a colestasis: 5-10
mg/kg/da en 1-2 tomas (dosis en
rango bajo si insuficiencia heptica)
Presentacin
Efectos secundarios
Rocuronio
IV bolo. Intubacin: 0,45-0,6 mg/kg;

mantenimiento 0,1-0,2 mg/kg
INFUSIN IV Inicio 10-12 g/kg/min
y ajuste entre 4-16 g/kg/min
Amp. 50 mg/5 ml
Vial 100 mg/10 ml
Esmern
Puede causar taquicardia e hipertensin (efecto

vagoltico)
Salbutamol
NEBULIZADO 0,02-0,03 ml/kg/dosis,

mx. 1 ml diluidos en 3 ml de SSF
nebulizados a 5-7 l/min, repita segn
necesidad, precaucin si >1 mg/h
Sol. resp.0,5%
5 mg/ml
Ventoln respirador
Temblor fino de manos, palpitaciones y

taquicardia, nerviosismo, cefalea, hipopotasemia
despus de dosis altas, hiperglucemia e
hipoxemia. Inyeccin IM dolorosa
respiratorios, abdominales, shock, fallo renal y

prpura trombocitopnica
INHAL. Con pulveriz. preferiblemente con Aeros. 100 g/puls

cmara espaciadora: 200 (2 inhal)-1.000
g (10 inhal), repita segn necesidad, precaucin si >700 g/da o intervalos <4 h
1196
Nombre comercial
Ventoln inhalador
28/9/10
13:33
Pgina 1197
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Salbutamol
VO. 0,2-0,6 mg/kg/da en 3-4 dosis,

mx. 4 mg/6 h
Comp. 2 y 4 mg
Jarabe 2 mg/5 ml
Ventoln
SC 0,02 ml/kg/20 min (10 g/kg/20

min), mx. 3 dosis iniciales.
Amp. 500 g/1ml
Efectos secundarios
IV en infusin. Inicio 1 g/kg,

mantenimiento 0,1-1 g/kg/min,
aumente 0,1 g/kg/min cada 15 min
hasta mx. de 4 g/kg/min
Salmeterol
1197
INHAL:
- 50 g (2 inhal de 25 g 1 alveol
de 50 g)/12 h
- En obstruccin respiratoria grave:
100 g/12 h inh
Aeros. 25 g/puls
Sodio
- Necesidades habituales: 2-4 mEq/Kcal

basales/da (en < 10 kg= 2-4 mEq/kg
7da), mx. 100-150 mEq/da
- Dficit: (Na tco-Na real) x kg peso x 0,6
SSF 150 mEq/l

1M 1 ml = 1 mEq
3% 1 ml = 0,5 mEq
10% 1 ml = 1,7 mEq
20% 1 ml = 3,4 mEq
Somatostatina
IV Inicio 3-5 g/kg en 5 min, seguido

de perfusin a 3-5 g/kg/h
Vial 250 mg, 3 mg

y 6 mg
Succinilcolina
IV Inicio 1-3 mg/kg/dosis; mantenimiento Amp. 100 mg/ 2 ml

0,3-0,6 mg/kg/dosis cada 5-10 min,
mx. 150 mg.
Serevent
Vea salbutamol
Polvo inh 50 g/dosis Serevent Accuhaler
Hipernatremia
Somatostatina Vedim Vrtigos, nuseas o sensacin de calor facial,

hipoglucemia inicial seguida de hiperglucemia a
las 2-3 h, hipersensibilidad
Anectine
Bradicardia, hipotensin, hipertermia maligna,

broncoespasmo, aumento de la presin
intraocular, aumento en la potasemia
/
1198
28/9/10
13:33
Pgina 1198
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Sucralfato
VO
- < 10 kg: 0,5 g/6 h
- > 10 kg: 1 g/6 h
TOP BUCAL en estomatitis: enjuague
VO con 1 sobre de 1 g x 1-2 min/6 h
expulsando despus
Sobres 1 g
Comp. 1 g
Urbal
Estreimiento, molestias gstricas
Sulfasalazina
VO > 2 aos:
Comp. 500 mg
- Colitis ulcerosa: inicio 40-75 mg/kg/da
en 3-6 tomas, mx. 6 g/da; mantenim.
30-50 mg/kg/da en 3-6 tomas, mx.
2 g/da.
- Artritis reumatoide juvenil: inicio
10 mg/kg/da; dosis habitual
30-50 mg/kg/da en 2 dosis,
mx. 2 g/da
Salazopyrina
Erupcin, fiebre, anemia por cuerpos de Heinz,

neutropenia y deficiencia de folato, azoospermia,
S. de Steven-Johnson, fotosensibilizacin,
neurotoxicidad, lupus medicamentoso y
neumonitis, proteinuria y cristaluria, tincin
naranja de la orina
Sulfato de
magnesio
VO. Como laxante: 250 mg/kg/dosis.

Sobres de 15 y 30 mg Sulfato magnsico
IV o IM. Hipomagnesemia o hipocalcemia
refractaria: 25-50 mg/kg/4-6h x 3-4
dosis; mantenim. 0,25-0,5 mEq/kg/da
o 30-60 mg/kg/da, mx.1 g/da
Nuseas, distensin abdominal, vmitos y

diarrea, edemas, insuficiencia cardiaca,
hipermagnesemia y/o hiperpotasemia si
insuficiencia renal
Surfactante
ENDOTRAQ.
- Bovino: 100 mg (4 ml)/kg; repetible
hasta 4 veces en 48 h con intervalo
mnimo entre dosis de 6 h. Templar
previamente en la mano x 8 min
Hipoxemia y bradicardia transitorias, obstruccin

del tubo endotraqueal
Vial 200 mg/ 8 ml
Survanta
28/9/10
13:33
Pgina 1199
Principio activo
Dosis
Surfactante
- Porcino: 200 mg/kg (en dosis nica, Vial 120 mg/1,5 ml

o en 2 dosis de 100 mg/kg separadas y 240 mg/3 ml
12 h). Puede administrarse una dosis
adicional de 100 mg/kg transcurridas
12 h
Presentacin
Tacrolimus
IV. 0,01-0,1 mg/kg/da en perfusin

continua
VO. 0,1-0,3 mg/kg/da cada 12 h
Nombre comercial
Cps. 0,5 mg, 1 mg y Prograf

5 mg
Amp. 5 mg/ml
1199
Efectos secundarios
Curosurf
Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,

hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
hepatotoxicidad, hirsutismo/hipertricosis,
erupcin, angioedema, temblor, hipertrofia
gingival, alteracin de la presin sangunea,
toxicidad medular, cardiomiopata hipertrfica,
cambios ECG, sntomas de SNC, asma,
diabetes mellitus
Teicoplanina
IV o IM. Inicio 10 mg/kg/12 h 3 dosis;

mantenim. 6-10 mg/kg/24 h, mx.
400 mg/da
Vial 200 mg/3,2 ml y

400 mg/3,2 ml
Targocid
Fiebre, erupcin, broncoespasmo, anafilaxia,

aumento de enzimas hepticos, leucopenia y/o
trombocitopenia, eosinofilia, dolor local, flebitis,
insuficiencia renal y ototoxicidad
Teofilina
VO
- Carga:
* Neonato: 4 mg/kg
* Nio sin teofilina en 24 h previas
5 mg/kg
* Nio con teofilina en 24 h previas:
2,5 mg/kg
- Mantenimiento:
* Neonato: 2 mg/kg/12 h
Sol. 27 mg/5 ml
Elixifilin
Comp. lib. Control.

100, 200 y 300 mg
Theo Dur- Retard
Nuseas, vmitos, cefaleas, irritabilidad, diarrea,

insomnio, taquicardia, hipoglucemia, fiebre,
reduccin del tiempo de protrombina, aumento
de GOT, arritmias, convulsiones e hipotensin
Amp. 200 mg/ 10 ml
Eufilina venosa
/
Principio activo
Teofilina
28/9/10
13:33
Dosis
Pgina 1200
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Comp. 2,5 mg
Sol. 1,5 mg/5 ml
Turbuhaler- polv inh
500 g/puls
Terbasmin
Vea salbutamol
* Lactante: dosis total (mg/da) =

edad en sem.) + 5] x peso (kg), cada
8 h si < 6 meses o cada 6 h si > 6 m
* 1-9 a.: 20-24 mg/kg/da cada 8-12 h
* 9-12 aos y adolescentes fumadores:
16 mg/kg/da cada 8-12 h
* Adolescentes 12-16 aos no
fumadores: 13 mg/kg/da cada 8-12 h
* Nios con descompensacin
cardiaca, cor pulmonale o afectacin
heptica: 5 mg/kg/da.
IV en 20 min. diluido hasta 1 mg/ml
con SSF o SG5%
- Dosis de carga
* Neonato 5 mg/kg
* Nio sin teof. en 24 h previas 6 mg/kg
* Nio con teof. en 24 h previas 3 mg/kg
- Mantenimiento: neonato 2,5 mg/kg/
12 h; nio 0,5 mg/kg/h
Terbutalina
1200
- INHAL con Turbuhaler > 3 aos: 500

(1 inhal)-2500 g (5 inhal); repita si
precisa, con precaucin si
> 1.500 g/da o cada < 4 h
- VO 0,05 mg/kg 6-8 h, mx. 5 mg/da.
- SC 0,01 mg/kg/dosis cada 20 min;
mx. 3 dosis iniciales
1201
28/9/10
13:33
Principio activo
Dosis
Terbutalina
- IV 2-10 g/kg dosis carga, mantenim.

0,08-0,4 g/kg/min, puede aumentar
a 0,1 g/kg/min cada 30 min,
mx. 6 g/kg/min
Tiamina
(vitamina B1)
Deficiencia: 10-25 mg/da IM o

10-50 mg/da VO, 2 semanas,
a continuacin 5-10 mg/da 1 mes
Ticarcilina
Pgina 1201
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Comp. 300 mg
Amp. 100 mg/1 ml
Benerva
Hipersensibilidad, excitacin, trastornos del

sueo, cefalea, molestias gastrointestinales
IV
Vial 1 g
- Neonat.: < 2 kg y < 7 das, 75 mg/kg/ Fras. Perfus. 5 g
12 h; > 2 kg > 7 das, 75 mg/kg/8 h
- Lact. y nios: 50-75 mg/kg/6 h, mx.
24 g/da
Ticarpen
Comunes a otros betalactmicos. Vea

amoxicilina
Tinidazol
VO 50-60 mg/kg/24 h, mx. 2 g
Tricolam
Vmitos, cefaleas, erupcin, leucopenia,

trombocitopenia, orina oscura, neuropata
perifrica, ataxia, convulsiones, tromboflebitis
Tiopental
IV
Vial 0,5 g y 1 g
- Induccin anestesia: 3-8 mg/kg;
mantenimiento con perfusin 1 mg/kg/h
titulando dosis
- HTIC: 1-10 mg/kg/dosis, repita hasta
control de PIC; mantenimiento con
perfusin 1-3 mg/kg/h
- Convulsiones: 2-3 mg/kg/dosis;
repita segn precise
Pentothal sdico
Nuseas, vmitos, bradicardia, depresin

respiratoria y miocrdica, necrosis tisular por
extravasacin
Tabletas 500 mg
1202
28/9/10
13:33
Pgina 1202
Principio activo
Dosis
Presentacin
Tiroxina (LT4)
VO Neonatos
- 3 m. 10-15 g/kg/24 h,
ajuste en fracciones de 12,5 g
- 3-6 m: 8-10 g/kg/24 h
- 6-12 m: 6-8 g/kg/24 h
- 1-5 a: 5-6 g/kg/24 h
- 6-12 a: 4-5 g/kg/24 h
- >12 a: 2-3 g/kg/24 h
IV o IM. Neonatos 5-8 g/kg/24 h
Mayores: 50-75% de la dosis VO
Comp. 25, 50, 75,

Eutirox
100 g, 100 g
sin lactosa, 125, 150,
175 y 200 g
Vial 500 g
Comp. 50 y 100 g
Nombre comercial
Efectos secundarios
Angina o insuficiencia cardiaca, arritmias,
excitabilidad, hiporexia, prdida excesiva de
peso, sudoracin, temblor, inquietud, calambres
y mialgias, alteraciones menstruales, diarrea,
insomnio, hipertiroidismo iatrognico
Levothroid
Tobramicina
IV o IM
Vial 50 mg/2 ml y
Tobramicina Normon Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo
- Neonat: 7 das y < 2 kg: 2,5 mg/kg/ 100 mg/2 ml
neuromuscular, hipersensibilidad
18-24 h; 7 das y > 2 kg: 2,5 mg/kg/ Sol. IV 100 mg/100 ml
12 h; > 7 das: 2,5 mg/kg/12 h
- Lact. y nios 5-7,5 mg/kg/da en 3
dosis
- Fibrosis qustica 7-10 mg/kg/da en 3
dosis
Tolazolina
IV Neonat: inicio 1- 2 mg/kg en 10 min; Amp. 100 mg/4 ml

si incremento de PaO2 siga con infusin
IV continua 1-2 mg/kg/h, mx.
6- 8 mg/kg/h
Priscol
Nuseas, vmitos, diarrea, hepatitis, lceras de

estrs, hemorragia digestiva, alcalosis
hipoclormica, hipotensin, arritmias,
hemorragia pulmonar, erupcin, piloereccin,
trombocitopenia, leucopenia, oliguria, hematuria,
insuficiencia renal, midriasis
/
1203
28/9/10
13:33
Pgina 1203
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Tramadol
IM o IV lenta o SC o IR > 1 aos:

1-1,5 mg/kg/da cada 6-8 h. Perfusin:
0,2-0,4 mg/kg/h
Cp. 50 mg, comp

retard. 100 mg,
150 mg, 200 mg
Sup. 100 mg
Adolonta

exacerbacin de algunos reflejos espinales,
convulsiones, trastornos del humor,
dependencia, espasmo de la va biliar,
estreimiento, retencin de orina,
broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin
del parto
Trimetoprim
VO. Lactantes y nios < 12 aos:

- Tratamiento ITU: 4-6 mg/kg/da cada
12 h x 10 das
- Tratamiento neumona por P. carinii:
15-20 mg/kg/da cada 6 h x 21 das.
Administre con dapsona 100 mg/da
en toma nica diaria
Susp. 80 mg/5 ml,

cps. 160 mg
Tediprima
Trastornos gastrointestinales, prurito, erupcin,

anemia megaloblstica, metahemoglobinemia,
neutropenia, trombocitopenia, fiebre, elevacin
de transaminasas
Trimetoprimsulfametoxazol
Concentracin:
1:5 (TMP:SMZ)
VO > 2 meses:
Susp. 40:200 mg/5 ml Septrim peditrico
- Infecciones vas respiratorias e ITU
Comp. 20:100 mg
baja: 8:40 mg/kg/da cada 12 h, mx. Comp. 80:400mg
Septrim Norm
160:800 mg/da
Comp. 160:800 mg Septrim Fort
Urticaria, prurito, fiebre, enfermedad del suero,

lupus eritematoso sistmico inducido,
trastornos gastrointestinales, eritema nodoso,
necrolisis epidrmica txica, discrasias
sanguneas, hepatitis
Urapidilo
IV Bolo 1mg/kg en 20 sg, mx. 25 mg; Amp. 50 mg/10 ml

puede repetirse en 5 min. Perfusin
0,8-3 mg/kg/h, mx.180 mg/h.
Duracin mx. 7 das
Hipotensin severa, arritmias y angor, diaforesis,

vrtigo, cefalea, agitacin, sequedad de boca,
congestin nasal, insomnio, trastornos
digestivos, alergia
Elgadil
1204
28/9/10
13:33
Pgina 1204
Principio activo
Dosis
Nombre comercial
Efectos secundarios
Uroquinasa
IV
Vial 100.000 UI y
- Oclusin de catter: instile el volumen 200.000 UI
lquido equivalente a la longitud del
catter con 5.000 UI/ml. Espere 30-60
min. aspire cada 5 min x 3 veces.
Si no se resuelve, puede repetir 3 veces
- Trombosis vascular: choque 4400 UI/kg
en 10 min. mantenim 4.400-8.800 UI/
kg/h; aumente hasta 50.000 UI/kg/h
hasta conseguir permeabilidad
Presentacin
Uroquidan
Nuseas, vmitos, fiebre, hemorragia interna o

externa, hipersensibilidad, anafilaxia, arritmias
Vancomicina
IV Neonat. < 7 das: 15 mg/kg/da cada Vial 500 mg, 1 g

24 h si <1.200 g, cada 18 h si 1,2-2 kg
y cada 12 h si > 2 kg; RN 7 das:
15 mg/kg/da cada 24 h si < 1.200 g,
cada 12 h si 1,2-2 kg y cada 8 h si
> 2 kg. Lact. y nios: 10-15 mg/kg/6 h
VO. Enterocolitis pseudomembranosa
2,5-10 mg/kg/6h x 7-10 das,
mx. 2 g/da
Vancomicina
Combino,
Vancomicina G.E.S
Sndrome del hombre rojo (erupcin macular,

prurito, vasodilatacin, taquicardia, hipotensin)
si se infunde rpido, flebitis, nuseas, fiebre,
escalofros, erupcin, eosinofilia, tinnitus y/o
sordera, insuficiencia renal
Vecuronio
IV. En < 4 meses, administre dosis de Vial 10 mg

prueba de 0,01-0,02 mg/kg
- Neonat. 0,1 mg/kg/dosis, mantenim.
0,03-0,15 mg/kg/1-2 h
- > 7 sem. 0,08-0,1 mg/kg/dosis,
mantenim. 0,05-0,1 mg/kg/h en < 1 a.
y 0,1-0,15 mg/kg/dosis segn
necesidades en >1 ao
Norcuron
Hipotensin, taquicardia, bradicardia,

broncoespasmo, prurito, eritema, insuficiencia
respiratoria, debilidad muscular
1205
28/9/10
13:33
Pgina 1205
Principio activo
Dosis
Presentacin
Verapamilo
VO
>1 aos: 4-8 mg/kg/da cada 8 h
Comp. retard 120,

Manidon
180 y 240 mg, comp.
cub. 80 mg
Nombre comercial
IV. 0,1-0,3 mg/kg/dosis, mx. 5 mg/

dosis. Se puede repetir a los 30 min
si no hay respuesta, o seguir con
infusin continua a 5 g/kg/min
Amp. 5 mg/2 ml
Efectos secundarios
Mareos, cefalea, somnolencia, enrojecimiento
facial, edemas perifricos (con poliuria y nicturia),
angor, taquicardia refleja, edema pulmonar,
nuseas, dispepsia, estreimiento, sequedad
oral, odinofagia, espasmo esofgico, dermatitis
Vigabatrina
VO. 40 mg/kg/da en 1-2 tomas

Comp. 500 mg
incrementando hasta 80-100 mg/kg/da Sobres 500 mg
segn respuesta. En S. de West hasta
150-200 mg/kg/da
Sabrilex
Somnolencia, ataxia, cefalea, visin alterada,

agresividad, psicosis, neutropenia
Vitamina D3
(colecalciferol)
Profilaxis raquitismo: si no exposicin a 2.000 UI/ml

luz solar y si lactancia materna: 200 UI/ 1 gota = 67 UI
24 h
En Espaa podra bastar con exposicin
solar de cara y manos de 15 minutos/da
en primavera, verano y otoo; la vitamina
D se acumula en grasa; las formulas de
leche infantil suelen tener suplementos
suficientes.
Vit. D3 Berenguer
Hipercalcemia
Vitamina E
(tocoferol)
VO o IM
Caps. 50, 200 y
- Deficiencia neonatos: 25-50 U/d, 7 das 400 mg
- Fibrosis qustica: 100-400 U/da
- Betatalasemia: 750 U/da
Amp. 100 mg/2 ml
- Drepanocitosis: 450 U/da
Auxina E
Enterocolitis necrotizante y trombocitopenia en

prematuros, debilidad, dermatitis, alteraciones
visuales, diarrea, trombosis venosa reacciones
anafilcticas graves, hiperlipemia, hemorragias
/
Ephynal
1206
28/9/10
13:33
Pgina 1206
Principio activo
Dosis
Presentacin
Nombre comercial
Efectos secundarios
Vitamina K1
- Profilaxis RN: 1 mg IM (0,5 en

pretrminos).
- Colestasis IM o VO: < 10 kg de peso
5 mg/semana; > 10 kg de peso
10 mg/semana
- Antdoto en sobredosificacin o
intoxicacin con anticoagulantes VO
segn tipo de anticoagulante
Amp. 2 mg/0,2 ml
Konakion peditrico
Va IM: hematomas, ndulos y dolor en el lugar

de la inyeccin, hemolisis en neonatos
Amp. 10 mg/1 ml
Konakion Amp.
VO/iny
Evite va IV por irritacin venosa, flebitis,

reacciones alrgicas
Warfarina
VO
Comp. 1, 3, 5 y
- Inicio 0,2 mg/kg/24 h. Mximo 10 mg. 10 mg
En insuficiencia heptica aguda 0,1
mg/kg/24 h
- Mantenimiento segn INR, usualmente
0,05-0,34 mg/kg/24 h
Aldocumar
Tendencia hemorrgica, diarrea, nuseas,

prurito, urticaria, necrosis cutnea por dficit de
protena C, alopecia, agranulocitosis
Zinc sulfato
VO o IV Tratamiento:
Sobre 22,5 mg
300-1.000 g/kg/da de Zinc elemental/
8 h,1 mg de Zinc elemento = 4,4 mg
Vial 10 mg/10 ml
sulfato de Zinc
Sulfato de Zinc VO
Dolor abdominal y dispepsia
Sulfato de Zinc aditivo
28/9/10
13:33
Pgina 1207
VACUNAS
Antigripal inactivada
Antigripal: ag de superficie purificados
Antiencefalitis japonesa, cepa nakayama-nih
Antiencefalitis por garrapatas
Antifiebre amarilla, cepa 17d
Antihemophilus influenzae tipo b (HbOC)
Vacuna antihemophilus influenzae tipo b (PRP-T)
Antihepatitis A
Antihepatitis A y B
Antihepatitis B
Antimeningoccica C: oligosacrido conjugado
Antimeningoccica C: polisacrido conjugado
Antimeningoccica A+C: polisacridos
Antimeningoccica A+C+W-135+y: polisacridos
Antineumoccica (Streptococcus pneumoniae):
Ag polisacridos no conjugados
Antineumoccicas (Streptococcus pneumoniae):
Ag capsulares conjugados
Antipolio VO atenuada (VPO)
1207
Antipolio IM inactivada (VPI)

Antirotavirus
Antirrbica
Vacuna antigripal Frac Leti / Vacuna antigripal Pasteur/Mutagrip/ Levrison /Fluarix

Chiroflu/Chiromas/Influvac
Je-Vax
Encepur/FSME-Inmu Inject/FSME-Inmun Junior
Stamaril Pasteur
Hib Titer
Act Hib/Hiberix
Avaxim/Epaxal/Havrix/Vaqta
Twinrix
Engerix B/Fendrix/Hbvaxpro/Recombivax HB
Meningitec/Menjugate
Neisvac C
Mencevax AC/ Vac Antimeningococica A+C
Menomune
Pneumo 23
Prevenar
Vac Polio Sabin VO/ Vac antipolio VO Alcala/Vac antipolio VO Evans/Vac
antipolio VO Medeva
Vac poliomieltica Berna
Rotarix/Rotateq
Vac antirrbica Merieux
28/9/10
13:33
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Antitetnica
Antitfica (anti Salmonella typhi)
1208
Antituberculosa
Antisarampin
Antivaricela
Antivibrium cholerae/toxina del colera
Anti virus del papiloma humano
Combinada (6): DTPa-HB-Hib-VPI (toxoide diftrico, toxoide
tetnico, B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B,
poliomielitis inactivado)
Combinada (5): DTPa-HB-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico,
B. pertussis acelular, Hepatitis B, poliomielitis inactivado):
Combinada (5): DTPa-Hib-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico,
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico,
B. pertussis acelular, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-HB (toxoide diftrico, toxoide tetnico,
B. pertussis acelular, Hepatitis B)
Combinada (4): DTPa-Hib (toxoide diftrico, toxoide tetnico,
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae)
Combinada (3): DTPa (toxoide diftrico, toxoide tetnico y
B. pertussis acelular)
Combinada (3): sarampin-rubola-parotiditis
Combinada (2): DT (toxoide diftrico y tetnico)
Combinada (2): Td (antidifterotetncia adulta)
Anatoxal Te Berna/Toxoide Tetnico Leti/Vacuna antitetnica Evans

IV: Typherix/Pyphim VI
VO Vivotif
Vacuna BCG
Rimevax
Varilrix/Varivax
Dukoral
Cervarix/Gardasil
Infanrix hexa/Hexavac
Infanrix Penta
Infanrix IPV+Hib/ Pentavac
Infanrix IPV
Infanrix HepB
Infanrix Hib
Boostrix/Infanrix
Priorix/ Vac Triple MSD
Anatoxal Tedi/Diftavax
Ditanrix Adul/Td Adultos Leti
28/9/10
13:33
Pgina 1209
1. Cruz M. Fundamentos de teraputica en pediatra. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: Espaxs; 1994: 51-70.
2. Villa Alczar L. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica 2006. 11 ed. Madrid; 2006.
3. Ruz Domnguez JA, Montero R, Hernndez N, Guerrero Fernndez J. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed.
Madrid: Publimed; 2003.
4. Snchez Ruiz-Cabello FJ. Gua rpida de dosificacion prctica en pediatra. 5 ed. Madrid. Grficas Enar; 2006.
Notas
1209
28/9/10
13:33
Pgina 1210
Indice tematico
28/9/10
13:34
Pgina 1211
NDICE DE MATERIAS
Indice tematico
28/9/10
13:34
Pgina 1212
1212
Abdomen quirrgico, 352

Abeja, picadura, 993
Absceso cerebral, 396, 464
Absceso orbitario, 667
Absceso subperistico, 667
Abuso sexual infantil, 1117
Criterios de ingreso, 1118, 1122
Grado de sospecha del algunas lesiones, 1120, 583
Procesos que deben diferenciarse en ASI, 1124
Accidente cerebrovascular, 390
Accidentes en hemoflicos, 594, 597, 600, 603
Trauma abdominal, 597
Trauma craneoenceflico, 594
Tipo de hemofilia y factores de riesgo, 595
Trauma facial, 600
Tratamiento del sangrado oral en hemoflicos, 602
Traumatismo en extremidades, 603
Tratamiento hemartrosis, 605
Tratamiento hematoma muscular o subcutneo, 605
Aciclovir, tratamiento emprico, 445
cido ascrbico, 222
cido valprico, 158
cidos, 931
Acidosis correccin, 1026
Acidosis metablica, correccin, 1026
Acidosis metablica, sospecha metabolopata, 1089
Acolia, 235
Actividad elctrica sin pulso (AESP), 60, 64
Adenopatas
Generalizadas, 651
Localizadas, 649
Signos de alarma, 653

Adenopata cervical solitaria, 645
Aguda (< 1 mes), 646
Cervical de larga duracin, 646
Adenosina/ATP, 77, 78
Adolescente embarazada asesoramiento, 521
Adrenalina, 63, 71
Adrenalina en asistolia, 63
Agitacin Behaviour Scale, 242
Agitacin psicomotriz, 242, 1094
Alcalinizacin urinaria, 874
lcalis, 931
Alcoholes, intoxicacin, 888
Indicaciones para tratamiento con antdoto, 892
Alergia
A protenas de leche de vaca (o soja), 364, 430
Intolerancia a PLV, 364
Medicaciones en reaccin, 131
Algoritmos: advertencia para su uso, VII
Alopecia, 721, 718
Areata, 721
En zonas de cuero cabelludo, 718
Alucinaciones, 839, 905
Alteracin del nivel de conciencia, 442
Exploracin ocular, 444
Signos clnicos segn localizacin, 443
Alucinatorio, sndrome, 905
Amenorrea > 7 das, 520
Amiodarona, 78, 81, 334, 337
Amonaco, 937
Anafilaxia, 129
Analgsicos en pediatra, frmacos, 247

Analgsicos y sedantes, trauma, 175
Anemia, 588, 589
Hemoltica, 588
Macroctica, 589
Diagnstico diferencial, 589
Microangioptica, 586, 588
Microctica, 589
Criterios de transfusin, 590
Diagnstico diferencial de las principales anemias
microcticas, 589
Normoctica y normocrmica, 589
Anmico, sndrome, 587
ndices eritrocitarios de Wintrobe, 588
Anillo fimtico, 579
Animales marinos, lesiones, 1006
Anin Gap, 886
Ansiedad, 1095, 1098
Sin agitacin, 1098
Causas orgnicas, 1099
Criterios diagnsticos de crisis segn DSM-IV-TR, 1099
Antiarritmicos, drogas, 78, 81
Antibiticos en procedimientos, pautas, 792
Anticomiciales en crisis febril, 438
Anticomiciales en el estatus, 160
Anticoncepcin de emergencia, 522
Anticuerpos antidigital, administracin, 945
Antdoto, prueba, 845
Antdotos, 853-859
Antdotos, condiciones para el uso, 949
Antiepilpticos durante fase aguda, 160
Indice tematico
1213
28/9/10
13:34
Pgina 1213
Antiepilpticos en el tratamiento de fondo, 161

Antimicticos ,716
Antipaldicos de uso frecuente, 813
Antitrmicos: utilizacin, 255, 258
Eleccin de antitrmicos, 256
Antitusgenos, 290
Anuria, en trasplantado renal , 568
Apendicitis aguda, 375
Apertura de la va area, maniobras, 43
Araas, picadura, 994
Araazo de gato, 647
ARJ sistmica, 742
Articulacin tmporo-mandibular, exploracin, 682
Artritis inflamatorias, sptica, 822, 825, 828
Artritis reactiva , 829
Artritis sptica, 822, 825
Artrocentesis, 82
Arritmias: diagnstico en la RCP, 58
Arritmia sinusal, 325
Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico, 84
Artritis inflamatorias, criterios diagnsticos, 828
Artritis reactiva, 829
Asistolia, 59, 63
Bicarbonato sdico 1M (8,4%), 64
Asma, 271
Ataxia, 460, 466
Asociada a HIC, 468
Asociada a signos de infeccin, 468
Asociada a TCE, 468
Enfermedades metablicas con ataxia, 471
Otras asociaciones de la ataxia, 496
ATP (adenosin trifosfato), 333
Atresia vas biliares, sospecha, 233

Atropina, 71, 853
Atropinizacin, 913
Autolisis (ver Suicidio)
Avispa, picadura, 993
Azul de metileno, 222, 857, 920
Azul de Prusia, 858
B
Bacteriemia oculta, 815, 816
Criterios de ingreso, 817
Factores de riesgo, 816
Bacteriuria, 537, 540
Aislada, 537
Asintomtica o persistente, 540
BAL, 857
Balanopostitis, 580
Bicarbonato de sodio, 854
Blefaritis, 657
Bloqueo aurculo-ventricular, 61, 326
Bloqueo A-V completo, 313
Bolsa autoinflable, 44
Bradiarritmias, 323
Bloqueos
Primer grado, 326
Segundo grado, 326
Tipo I de Mobitz, 326
Tipo II de Mobitz, 326
Tercer grado o bloqueo AV completo, 326
Bradicardia, 65, 325
Tratamiento bradicardia severa, 67
Bradicardia relativa en politraumatizado, 190
Bromuro de ipratropio, 272

Broncoespasmo, 270, 271
Bronquiolitis aguda, 275
Tratamiento bronquiodilatador: indicaciones, 276
Brugada, sndrome, 313
C
Cmara hiperbrica, 868
Candidiasis cutnea, 715
Cnula de Gedel, 178
Cnula orotraqueal, 43
Carbamatos, intoxicacin, 909
Carbn activado, 849
Txicos donde resulta efectivo, 852
Cardioversin, 84
Elctrica, 334
Sincronizada, 77, 80, 337
Carnitina, 859
Casi-ahogamiento, 957
Valoracin gravedad, 958
Catarro de vas altas, 629
Catstrofe externa, 19
Grupo de Gestin de Catstrofe/Crisis, 20
Identificacin vctimas, 23, 24
Procesos y tareas por escaln, 26
Puesto de mando, 29
Centro operativo, 29
Ubicacin del personal en situacin de catstrofe, 29
Zona de espera auxiliar, 29
Puntos triage, 28
Ubicacin vctimas, 25
Catteres venosos centrales, 620
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Sellado del catter, 623

Signos de extravasacin, 622
Signos y sntomas de infeccin, 622
Casticos, intoxicacin, 930
Medidas generales de tratamiento, 933
Cefalea aguda, 390, 447, 450
Con fiebre, 447
Signos alarma, 390
Sin fiebre, 450
Vmitos, 394
Cefalea post-puncin lumbar, 451
Cefalea tensional, 452
Otras causas de cefalea, 453
Indicaciones de puncin lumbar en nio con cefalea, 448
Cefalpodos, 1010
Celulitis, 699
Orbitaria, 663
Preseptal, 667
Postseptal, 667
Cerebilitis aguda, 756
Cerebilitis postinfecciosa aguda, 469
Cetoacidosis diabtica, 1029
Cetonemia, en el diabtico, 1029, 1040
CYANOKIT vial, 939, 940
Cianosis central aguda (>1 ao), 218, 223
Sustancias relacionadas, 220
Tratamiento segn niveles, 221
Cianosis en neonato y lactante, 223
Correccin de la acidosis, 224
Test de hiperoxia, 224
Cianuro, intoxicacin, 935
Cianuro de hidrgeno, 937
Ciclosporina, interacciones, 417

Ciruga urgente en diabtico, 1045
Cistitis, 531
Clamidia (ETS), 509
Cloro y cido hdrico, 937
Cloruro clcico, 854
Cnidario, 1009
Coagulacin intravascular diseminada, 609
Cojera, 820
Diferencias entre algunos procesos con cojera por
afectacin de cadera, 822
Colangitis, 358
Colecistitis, 358, 377
Colelitiasis, 357
Colelitiasis aguda, 377
Clico nefrtico, 529
Clicos del lactante, 239
Colinrgico o muscarnico, sndrome, 905
Collarn cervical, 180
Collarn, tamao, 178
Compartimental, sndrome, 991
Composicin electroltica de sueros preparados, 1025
Concentrado de hemates, 121
Condilomas acuminados, 512
Conjuntivitis, 657, 658, 661
Contaminacin radioactiva, 979
Contencin farmacolgica, 1095
Contusin cardiaca, 202
Contusin pulmonar, 121
Convulsin afebril, 435, 439
Criterios ingreso, 441
Convulsin febril, 434, 435
Clasificacin, 436
Criterios de ingreso, 436, 463
Indicaciones de estudio, 437
Corticoides en asma, 273
Ciclo corto, 273
Criptorquidia, 410
Crisis asmtica, 270
Crisis convulsiva en trasplantado renal, 563
Crisis convulsiva, manejo, 157
Crisis drepanoctica, 591
Crisis abdominal, 592
Crisis neurolgica, 592
Crisis sea/articular, 592
Criterios de transfusin, 593
Crisis suprarrenal aguda, 1073
Criterios de Jones, 829
Criterios endoscpicos, 934
Crup, 266
Cuero cabelludo sin alopecia, prurito, 707
Cuero cabelludo diagnstico diferencial, 711
Cuerpo extrao, 144, 145, 407
Intraocular, 675
Vaginal, 506
En va area, 144, 145
En va digestiva, 407
Cuidados post RCP, 101,106
Culebra, mordedura, 1002
D
Dacriocistitis, 657
Debut diabtico, 1029
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Complicaciones, 1030
Tratamiento, 1031, 1033
Decanulacin, 306
Defectos de la funcin plaquetaria, 609
Deferroxamina, 897
Dengue, 742
Densidad urinaria, 550
Depranocitosis, 591
Derivados petrleo (t. comparativa), 923
Dermatitis atpica, 692
Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka, 693
Dermatitis del paal, 694, 715
Dermatitis irritativa, 712
Dermatitis seborrica, 694
Dermatomas, 194
Derrame pericrdico/taponamiento cardiaco, 205
Descontaminacin
Intestinal, 851
Medidas, 980
Radiactiva, 961
Desferoxamina, 857
Desferroxamina IV, indicaciones de tratamiento, 897
Desfibrilacin, 84
Desfibrilacin-cardioversin, 83
Secuencia de la tcnica, 84
Deshidratacin/es, 1023
Extracelular/intracelular, 1023
Hipertnica, 1050
Valoracin del grado, 1013, 1017
Desobstruccin de la va area, 38, 39
Dexametasona, en laringitis, 269
Diabetes inspida, 555, 556, 1051
Central, 555
Nefrognica, 556
Diabetes mellitus (ver Debut diabtico)
Diabtico conocido, 1035, 1039, 1043
Procesos intercurrentes, 1043, 1046
Hipoglucemia, 1035
Diarrea aguda, 397
Diazepam, 158
Difenhidramina, 856
Digitlica, intoxicacin, 942
Digoxina, 334, 335
DMSA, 858
Dixido de carbono, 937
Diplopia, 669
Estenopnico, 670
Prueba de oclusin, 670
Test del reflejo luminoso corneal, 671
Divertculo de Meckel, 375
Disautonoma familiar, 313
Disfuncin miocrdica, 317
Disfuncin orgnica, criterios, 124
Dismenorrea, 498, 503
Dispositivo intrauterino, 524
DIU, indicacin, 524
Divertculo de Meckel, 375, 385, 424, 431
Dolor abdominal agudo no traumtico, 352, 356, 360
Causas de dolor segn edad, 354
Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica, 526
Tratamiento, 528
Dolor abdominal ginecolgico, 498
Dolor abdominal tipo dismenorrico, 502
Dolor agudo, 241
Causas del dolor, 243

Dolor nociceptivo, 245
Dolor torcico agudo no traumtico, 339, 347, 352, 356
Causas abdominales de dolor torcico, 348
Causas del dolor torcico agudo con sntomas
hemodinmicos, 345
Dopamina, perfusin, 126
Dosis letal, 845
Drepanocitosis, 591
Criterios transfusin, 593
Drogas de abuso
Intoxicacin, 947
Signos y sntomas, 951
(t. comparativa), 951
Drogas inotrpicas
Dosificacin, 318
Dosis perfusin, 103
Duplicacin intestinal, 376
E
E. Hirschprung, 376
Eczema, 717
Eczema marginado de Hebra, 715
Edema agudo hemorrgico del lactante, 663
Edema escrotal idioptico, 573
Edema palpebral, 662, 667
EDTA, 857
EDTA dicobltico, 855
Electrocucin, 960
Embarazo, 519
Interrupcin voluntaria del embarazo, 521
Emergencia epidemiolgica, 163
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Encefalitis, 378, 395, 449

Endocarditis, criterios Duke, 322
Endocarditis infecciosa, 321
Endocarditis infecciosa, profilaxis, 791, 792
Enemas, 404
Infeccin por Clamidias, micoplasmas y ureaplasmas, 511
Infeccin por gonococo, 510
Enfermedad de Perthes, 822
Enfermedad inflamatoria plvica, 500
Enfermedad metablica aguda: orientacin inicial de la
sospecha, 1076
Enfermedad Lyme, 742, 751
Enfermedad transmisin sexual, 509, 510
Enfriamiento activo, 972
Enfriamiento pasivo, 972
Enterocolitis, 368, 431
Inducida por PLV, 368
Necrotizante, 368, 431
Secundaria a E. Hischprung, 368
Epididimitis, 572
Epifisiolisis, 822
Epiglotitis, 265
Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL), 110
Criterios diagnsticos de EAL, 112
Criterios para el alta, 114
Diagnstico diferencial de EAL, 113
Epistaxis, 627
Epistaxis en hemoflicos, 602
Equinodermos, 1010
Erisipela, 698
Eritrodermia aguda febril, 722
Erliquiosis, 746, 756
Eritema multiforme, 722, 725

Eritema multiforme minor, 724
Escabicidas, 703
Escala de Glasgow, 213, 444
Escala del llanto, 242, 246
Escaldadura estafiloccica, sndrome, 723
Escarlatina, 731, 735
Escorpenas, 1008
Escorpiones, 995
Picadura, 995
Escroto agudo, 569
No traumtico, 569
Traumtico, 583
Esmolol, 334
Esofagitis, 348, 385
Espasmos de sollozo, 313
Estabilizacin inicial del RNT, 88
Estabilizacin hemodinmica y respiratoria post-RCP, 101
Parmetros del respirador, 104
Estatus convulsivo, 159
Anticomiciales, 160
Estimacin de prdidas de sangre, estimacin, 120
Estrabismo concominante, 672
Estrabismo incominante, 671
Estado emocional, valoracin, 1103
Estridor, 263
Etanol, 853, 884, 892
Clculo del nivel srico terico de etanol, 887
Estabilizacin, cuidados post RCP, 106
Estatus convulsivo, 157
Estenosis hipertrfica de ploro, 364
Estreimiento, 401
Criterios de organicidad vs. funcional, 402

Criterios Roma III, 403
Solucin polientilenglicol oral, 404
Etilenglicol, 890, 891
Evacuacin, 846, 848
Evacuacin del txico, 851
Exantemas mculo-papulosos, 733
Diagnstico diferencial, 735-749
Exantema petequial, tipos, 778
Exantema sbito, 735
Exantema vrico inespecfico, 735
Excrecin fraccionada de Na+, 551
Excrecin fraccionada sodio (EFNa), 551
Exposicin a radiacin ionizante, 979
xtasis lquido, 953
F
Fallo heptico
Agudo, 907
Criterios, 1083
Intoxicacin setas, 907
Fallo orgnico, criterios, 125
Fallo prerrenal, 549
Fallo renal, 550, 551
ndice diagnstico, 549, 559
Prerrenal, 549, 559
Fallot, crisis de, 225
Faringitis bacteriana, 633
Faringitis viral, 633
Faringoamigdalitis aguda, 632
Frmacos en RCP, 55
Frmacos en RCP y emergencias, 52
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Fascitis necrotizante, 699

Fenitona, 159
Fenobarbital, 158
Fentanilo, 244, 251
Fentanilo aerosol/atomizado, 252
Ferropenia, 588
Fibrilacin auricular, 331
Fibrilacin ventricular, 69, 337
Causas reversibles, 73
FV o TV sin pulso refractarias, 72
Fibrosis qustica, 301, 302
Fiebre botonosa mediterrnea, 746, 751
Fiebre continuada, 782
Reactantes, 783
Fiebre de las montaas rocosas, 746
Fiebre en nio viajero/inmigrante, 809
Fiebre en paciente diabtico, 1047
Fiebre en paciente neutropnico, 615
Fiebre en paciente oncolgico, 614
Fiebre en trasplantado heptico, 418
Fiebre en trasplantado renal, 566
Fiebre reumtica, 829
Fiebre sin foco en menores de 1 mes, 766
Criterios de bajo riesgo, 767, 768
Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad, 769
Condiciones alta en nio de bajo riesgo, 771
Fiebre sin foco entre 3-24 meses, 773
Criterios analticos de riesgo, 775
Criterios alta, 774, 775
Enfermedad bacteriana grave, 773
Test rpidos, 775
Fiebre tifoidea, 738
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Fiebre y petequias, 777

Criterio de riesgo clnico y analtico, 779
Fisostigmina, 853
Flecainida, 334
Flumazenil, 854
Flor, intoxicacin aguda, 899
Flutter auricular, 331
Fomepizol 4-metil-pirazol, 892
Fomepizol, empleo, 853, 893
Foliculitis, 698
Folculo hemorrgico, 500
Foria, 671
Frmula de Parkland, 968
Fototerapia, 228, 230
Fracaso teraputico en OMA, 641
Fractura dental, 680
Fractura mandibular, 682
Fragmentos FAB antidigoxina, 856
Frecuencia cardiaca, 5, 324, 331
Frecuencia respiratoria, 5, 264
Fructosemia, sospecha, 1092
G
G-CSF, indicaciones, 616
Gabinete de crisis, 20
Galactosemia, sospecha, 1091
Gammaglobulina antitetnica, 800
Gap aninico, 838
Garrapatas, 995
Garrapata, picadura 995
Gases, intoxicacin, 937
Gastroenteritis aguda, 397

Indicaciones tratamiento antibitico, 399
Gianotti-crosti, 735
Glucagn, 854
Gluconato clcico, 857
Gonococia (ETS), 509
Golpe de calor, 971
Grado de deshidratacin, valoracin clnica, 1017, 1022
Grado de deshidratacin, 1013
Granulomatosis de Wegener (GW), 299
Gripe AH1N1, 164,165
Criterios clnicos, 164
Criterios epidemiolgicos, 165
Grupo operativo de guardia, 19
H
Hematoma en Psoas, 604
Hematoma subdural, vmitos en, 378
Hematomas, evolucin del color, 1111
Hematuria macroscpica, 542
Diagnstico diferencial hematuria, 543
Hemipleja aguda, 462
Hemocultivo positivo en urgencias, 815
Hemodinmica en politraumatizado, 189
Hemofilia, accidentes, 594, 597, 600, 603
Hemolisis, datos, 586, 587
Hemoltico urmico, sndrome, 424, 609
Hemoptisis, 295, 296, 298
Hemorragia cerebral, 464
Hemorragia digestiva, nivel sangrado, 423, 429
Hemorragia digestiva baja, 423, 427
Causas segn edad, 427
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Hemorragia digestiva alta, 423, 420

Causas segn edad, 421
Patologas asociadas, 422
Hemorragia intracraneal, 451
Hemorragia subaracnoidea, 447
Hemorragia, estimacin prdidas, 121
Hemosiderosis pulmonar, 300
Hemotrax; sospecha de, 205
Hepatitis aguda, 357
Hepatitis, profilaxis post exposicin, 805
Hernia, 375, 411
Incarcerada, 375, 575
Inguinal, 411, 575
Herniacin cerebral, signos, 445
Herpes genital, 511
Hidrocarburos, intoxicacin, 916, 919, 922-929
Riesgo de toxicidad, 917
Tipos, 923
Hidrocele comunicante, 412
Hidrocele, transiluminacin, 577
Hidroxicobalamina, 855, 940
Hierro, intoxicacin, 894, 895
Hierro elemental, contenido en de algunas preparaciones, 896
Himen normal, 1119
Hiperaldosteronismo, 1050
Hiperamoniemia, 1082
Hiperbilirrubinemia, 226, 233
Estimacin clnica, 227
Hipercalcemia, 10,58, 1063, 1064
Causas, 1064
Sntomas, 1064
Tratamiento de la hipercalcemia grave, 1065

Frmacos, 1066
Hiperfosfatemia, 552
Hiperglucemia, 1039
Fluidoterapia insulnica, 1041
Hiperlactacidemia grave, sospecha, 1091
Hipernatremia, 1049
Hiperaldosteronismo, 1050
Hiperpotasemia, 1058
Tratamiento de la hiperpotasemia sintomtica, 1058
Hipertensin arterial, 137, 552, 564
Emergencia hipertensiva, 138
En trasplantado renal, 564
Frmacos hipertensivos orales, 139
Hipertensin intracraneal, 197, 389, 448, 454, 455
Benigna, 389, 452
Medidas especficas para disminuir la PIC, 456
Hiperventilacin, 456
Tratamiento con agentes hiperosmolares, 456
Hipertermia maligna, 971
Hipertermia, sndrome, 969, 970, 971
Hipocalcemia, 552, 1067
Preparados de calcio, 1071
Procesos relacionados, 1068
Tratamiento hipocalcemia aguda, 1069
Hipoglucemia (no diabtica), 1079
Etiologas ms frecuentes, 1080
Sntomas, 1080
Hipoglucemia en diabtico, 1035, 1036
Hiponatremia, 551, 1027, 1053
Deshidratacin hiponatremia por prdidas extrarrenales, 1055
Diferencias SIADH/Snd. Pierdesal, 1056

Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomtica, 1054
Hiponatremia falsa, 1055
Hipopotasemia, 1060
Reposicin de potasio, 1061
Hipotensin ortosttica, 312
Hipotermia, 973, 974
Calentamiento, 975, 976
Valoracin clnico analtica en paciente, 976
Hipovolemia aguda, signos, 1013
Hipoxemia, 218, 223
I
Ibuprofeno, intoxicacin, 877
Ictericia fisiolgica, 228
Ictericia neonatal, 226
Ictericia no neonatal, 233
Identificacin de vctimas, 23, 24
Imptigo, 698
Ampolloso, 698
Melicrico, 698
ndice infeccioso, 768
ndice reticulocitario, 590
ndices fracaso renal (IFR), 551, 559
Infarto cerebral, 464
Infeccin del tracto urinario, 530
Infecciones cutneas, 697
Infecciones en el trasplantado renal , 567
Inflamacin prepucio, 578
Adherencias prepuciales, 580
Reduccin manual, 580
Torniquete por enrollamiento de un pelo, 579
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Inhalacin de humo, intoxicacin, 935

Inmovilizacin bimanual, 178
Inmunomoduladores tpicos, 695
Insulinas: tipos y perfiles, 1031, 1032, 1037
Insulina rpida en el goteo IV segn glucemia, 1033
Insulina rpida IV, 1041, 1044, 1047
Intoxicaciones, 836, 848
Intubacin en la Unidad de Urgencias, 147
Material necesario, 149
Medicacin para intubacin, 151
Secuencias de medicacin sugeridas en determinadas
situaciones clnicas, 155
Valoracin de la dificultad de intubacin, 149, 150
Intubacin endotraqueal en el RN, 94
Intubacin orotraqueal en el PT, 187
Intubacin orotraqueal en RCP, 46
Invaginacin intestinal, 238, 239, 374
Insulina, dosis subcutnea, 1031
Insulina, tipos, 1031
Intoxicado, manejo general, 837, 847
Isopropanol, 890, 891
Isoproterenol, 67
J
Jalea de grosella, 430
1219
Kawasaki enfermedad, 742, 758

Criterios analticos que apoyan el diagnstico, 764
Criterios clnicos, 731, 760
Hallazgos ecocardiogrficos, 761, 764
Tratamiento, 761
Kawasaki incompleto, 763
Kinsbourne, sndrome, 469
L
Laceracin de la rbita, 675
Laringitis aguda-crup, 266
Lavado gstrico, 848
Lavado intestinal total, 849
Laxantes empleados, dosis y preparados, 406
LCR, valoracin, 787
Leptospirosis, 751
Anictrica, 746
Levonorgestrel, 524
Lidocana, 337
Lquido articular en diferentes situaciones, 826
Litiasis renal, 527
LSD, 951
Lupus eritematoso sistmico: criterios de clasificacin, 830
Ll
Llanto continuo, 236
Causas, 239
Llanto del lactante, 238
M
Malaria no complicada, 811
Malformaciones cerebrovasculares, 464
Malfuncin derivacin LCR (VDVP), 489
Malfuncin vlvula DVP, 489
Malrotacin con/sin vvulo, 367
Malrotacin intestinal, 375
Maltrato infantil (sin abuso sexual), 1108, 1110

Anlisis del relato, 1109
Entrevista, 1109, 1110
Procesos que deben diferenciarse del MI, 1116
Valoracin de las lesiones en MI, 1113-115
Maniobra de Dix-Hallpike, 472
Maniobra de Epley, 472
Maniobra de Heimlich, 40
Maniobra de Sellick, 46
Maniobra frente-mentn, 34
Maniobras vagales, 333
Mantoux, 802
Marcapasos, 67
Mareo-vrtigo, 459
Tratamiento sintomtico del vrtigo, 460
Marihuana, 951
Masa abdominal, 357
Masaje cardiaco, 35
Masaje cardiaco en RCP del RN, 94
Mascarilla facial, 44
Mascarilla larngea, 48
Tcnica, 48
Tamao mascarilla larngea, 49
Mastoiditis, 641
Material de intubacin en RCP, 45
Medusas, lesiones por, 1009
Megaloeritema, 735
Melenas, 423
Meningitis, 756, 785
Asptica, 756
Indice tematico
1220
28/9/10
13:34
Pgina 1220
Profilaxis, 796
Sntomas de gravedad, 786
Tratamiento emprico en el nio alrgico a penicilina, 789
Meningitis viral, criterios de alta, 788
Meningocemia, 749
Signos y sntomas, 734
Metabolopata: orientacin diagnstico-teraputica, 1088
Metahemoglobinemia, 218, 219
Metahemoglobinemia, tratamiento, 221
Metano, 937
Metanol, 890
Metodologa, III
Criterios de priorizacin, IV
Metropata juvenil, 514
Causas etiolgicas, 515
Metrorragias, 514
Micobacterias no tuberculosas, 647
Midazolam intranasal, 251
Midazolam, dosis, 160, 252
Migraa (ver cefalea), 389, 452, 465, 470
Abdominal 389
Basilar, 470
Complicada, 465
Migraa-encefalitis, 394
Miocardiopata hipertrfica (con WPW), 313
Monoartritis, 824
Mononeuropatas, 473, 476
Extremidades inferiores, 473
Extremidades superiores, 476
Mononucleosis infecciosa, 738
Monxido de carbono, intoxicacin, 865, 939
Posibles fuentes, 866

Valoracin de la gravedad de la intoxicacin, 869
Mordedura de animales marinos, 1006
Mordedura de peces, 1010
Mordedura de serpiente, 1002
Clasificacin clnica de las lesiones, 1004
Tipos de vboras, 1003
Mordedura de vbora, antdoto, 1005
Mordeduras de animales, 997
Enfermedades transmitidas, 1000
Revisin de las heridas, 998
Mucositis, 615
Muscarnicos, sntomas, 910
Mycoplasma pneumoniae, 742
N
N-acetilcistena, administracin, 858, 863, 920
Necesidades basales de agua y electrolitos, 1021
Necrolisis epidrmica txica, 725, 726
Nefritis, 543
Nefrosis, 545
Nervio citico, afectacin, 473
Nervio cubital, afectacin, 477
Nervio facial, recuerdo anatmico, 480
Nervio femoral, afectacin, 473
Nervio mediano, afectacin, 473
Nervios peroneo y tibial, afectacin, 473
Niveles paracetamol, extraccin, 863
Nomograma de Done, 875
Neumona adquirida en la comunidad (NAC), 292-294
Neumona aguda, 291
Etiologa neumona segn edad, 293
NAC atpica, 292

NAC bacteriana o tpica, 292
NAC diagnstico diferencial entre tpica y atpica, 292
NAC indeterminada, 292
Tratamiento de la NAC, 294
Neumotrax a tensin, 204
Neumotrax a tensin, signos, 186
Neumotrax abierto, 205
Neumotrax neumomediastino, 201, 205
Neutropenia, 615, 617
Criterios, 618
De alto riesgo, 619
Nicotnicos, sntomas, 910
Nitrito sdico al 3%, 855
Nivel de sangrado, valoracin clnica, 423
Normograma de Done, 875
Normograma de Rumack-Matew, 863
O
Obidoxima, 854, 914
Obstruccin catter central, 623
Obstruccin conducto lagrimal, 657
Obstruccin de la va area superior: orientacin
diagnstico-teraputica, 262
Datos de la amnanesis en la obstruccin, 263
Valoracin clnica del nivel de obstruccin, 264
Obstruccin intestinal, 373, 385
Obstruccin por bridas, 375
Ojo rojo, 656, 660
No traumtico, 661
Oliguria, 548
Indice tematico
28/9/10
13:34
Prueba de sobrecarga hdrica, 551

Organofosforados, intoxicacin, 909
Orquitis, 573
Orugas, picaduras, 993
Orzuelo, 657, 665
Osmolaridad calculada, 886
Otitis externa, 637
Otitis media, 636, 639
Diagnstico, 636
OM Aguda, 637
OM externa, 637
OM serosa, 637
Tratamiento, 639
OMA en lactante y nio pequeo, 641
xido nitroso, 251
Contraindicaciones, 254
Tcnica de administracin, 251
Oxgeno al 100%, 858
Oximas, administracin, 914
Oximetra de pulso, 8
Oxiuros infeccin, 506
1221
PAAF, 647, 650

Paludismo, 811
Panayiotopoulos, sndrome, 388
Pancreatitis aguda, 358
Paracetamol, intoxicacin, 860
Parafimosis, 579
Parafimosis, reduccin manual, 580
Paralisis III, IV, VI par, 671
Parlisis facial, 479
Pgina 1221
Bilateral, 484
Central, 481
de Bell, 482
Diagnstico diferencial, 482, 483
Perifrica, 482
Parasomnias, 435
Parte judicial, 1112, 1121
Parte judicial y notificacin a la CAM, 176
Pausa de Apnea, 110
Peces piedra, 1009
Peces vvora o Trachinus, 1009
Pediculicidas, 708
Pediculosis, 707
Penicilamina, 856, 857
Prdidas mantenidas, 1027
Pericarditis aguda, 343
Pericocardicentesis, 344
Perthes, enfermedad de, 822
Petequias, 122, 777
Pez escorpin, 1009
Picadura por animales marinos, 1006
Picaduras de insectos, 991
Por arcnidos, 994
Por dpteros, 993
Por hempteros, 993
Por himenpteros, 993
Por lepidpteros, 993
Por miripodos, 994
Pie de atleta, 715
Pielonefritis aguda, 533
Criterios de ingreso hospitalario, 535
Tratamiento ambulatorio, 535
Tratamiento hospitalario, 535

Pierdesal, sndrome, 1056
Pilas de botn, 408
Pinchazo accidental con aguja, 805
Pitiriasis rosada, 735, 717
Pleuritis seca o plstica, 341
Pleurodinia, 341
Poliadenopatas generalizadas, 651
Poliadenopatas localizadas, 648
Linfadenopata local, 649
Signos de alarma, 649, 653
Poliartritis, 827
Politraumatizado, 172, 173, 189
Valoracin inicial, 172, 173
Control hemodinmico, 189
Poliuria, 555
Acuosa, 555
Inducidas por solutos, 556
Osmtica, 555
Tratamiento, 558
Port-A-Cath, 620
Posicin lateral de seguridad, 36
Posicin rana, 1119
Potasio, aportes, 1026
Pralidoxima, 854, 914
Preexcitacin (WPW), sndrome, 311
Procainamida, 78, 81
Profilaxis anticonvulsiva en crisis febril, 437
Profilaxis antitetnica, 798, 999
Herida de alto riesgo, 799
Profilaxis de la endocarditis bacteriana, 791
Necesidades segn el tipo de procedimiento, 793
Indice tematico
1222
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Valoracin del riesgo de EI en la cardiopatas y

recomendaciones, 792
Profilaxis de la meningitis bacteriana, 795
Indicacin profilaxis en contacto con meningococo, 796
Profilaxis post exposicin VHB, VHC; VIH, 805
Propano, 937
Prostaglandinas E-1, 225
Proteccin cerebral, 457
Proteccin cervical, 43, 177, 178, 180
Inmovilizacin bimanual, 182
Mecanismo lesional, 181
Situaciones de riesgo de lesin cervical, 181
Proteccin personal, secuencia para equipo, 167, 169
Proteinuria, 545, 546
Prurito generalizado, 701
Causas, 702
Tratamiento de la urticaria y sintomtico del purito, 704
Prurito localizado en zonas de piel lampia y otras, 713
Prurito y flujo vaginal, 505
Pseudoataxia, 467
Pseudohiperaldosteronismo, 1050
Pseudohiperpotasemia, 1058
Pseudomotor cerebrii, 452
Pseudo-sncopes o no cardiognico, 314
Pulga, picadura, 993
Pulseras de identidad, 24
Pulso paradjico, 207
Pulsos arteriales en politraumatizado, 190
Puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma, 49
Puncin intrasea, 55, 56
Tcnica, 55
Fijacin, 56
Puncin lumbar, indicacin, 786

Puncin lumbar en crisis febril, 437
Puncin lumbar traumtica, 449
Valoracin, 787
Puncin suprapbica, tcnica, 534
Prpura, 606
Tratamiento,
ambulatorio de la PSH, 608
hospitalario de la PSH, 608
Prpura de Schnlein-Henoch, 608, 832
Criterios diagnsticos, 833
Criterios de ingreso de la PSH, 608
Prpura trombopnica, 606, 609
Prpura trombopnica idioptica, 612
Prpura trombtica trombocitopnica (PTI), 611
Q
QRS, duracin, 330
Querin de Celso, 719
Quemado, 964
Quemaduras accidentales vs. provocadas, 965
Quemaduras, clasificacin, 966, 967
Queratitis, 661
Quinina, 811, 813
Quiste de cordn, 413
R
Rabia, profilaxis, 998
Radiacin aguda, lesiones 977, 984
Contaminacin, 979
Curvas de deplecin linfocitaria, 983
Deteccin y cuantificacin de la radiacin, 979
Valoracin y efectos de la radiacin recibida, 988

Radiografa de trax, traumatismo torcico, 201
Rayas, 1009
RCP apertura va area, 34
RCP avanzada, 43
Material para efectuar el RCP, 51
Vas para la administracin de frmacos, 54
Va venosa perifrica, 54
RCP bsica, 33
RCP en el RNEBP, 97
RCP en el RN a trmino, 91, 92
Primeras medidas, 93
Valoracin inicial tras el parto, 92
Reaccin alrgica, 128
Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafilctica, 130
Medicaciones de uso frecuente, 131
Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso, 97, 98
Recin nacido a trmino (RNT): valoracin inicial, 87
Cuidados de rutina en el RNT, 88
Material para reanimacin neonatal, 89
Reflujo gastroesofgico, 285, 348, 365
Rehidratacin intravenosa, 1020
Diferencias extracelular/intracelular, 1023
Preparacin del goteo, 1025
Rehidratacin oral, 1015
Contenido hidroelectroltico soluciones de RO, 1018
Rehidratacin, estrategia general, 1012
Criterios exclusin rehidratacin por va oral, 1013, 1016
Respirador, parmetros, 104
Reticulocitos, 590
Reye, sndrome, 391
Ritmo de la unin, 328
Indice tematico
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Ritmo idioventricular, 60
Rodenticidas dicumarnicos, ingestin, 881
Rotura artica, 205
Rotura diafragmtica, 206
Rotura testicular, 583
Rubola, 738
1223
Salbutamol, 272, 273

Salicilatos, intoxicacin 872
Toxicidad aguda, 873
Toxicidad crnica, 874
Salino al 3%, preparacin, 458
Sarampin, 738
Sarna, 693, 703, 714
Scarfone, score, 271, 278
Score de Boyer, 788
Score de Scarfone, 271
Score de Westley, 267
Secuestro esplnico, 592
Sedoanalgesia, 249
Seno enfermo, sndrome, 327
Sepsis, 122
Manejo inicial en Urgencias, 122
Sepsis grave, signos clnicos, 779
Sepsis grave, 124
Serpiente, mordedura, 1002
Setas, ingestin, 903, 907
Con sntomas tardos, 907
Shaked bay, 451
Shock cardiognico, 315
Shock hipovolmico, 116
Pgina 1223
Shock sptico, 125

Shock txico, 729, 730
Shock txico estafiloccico, sndrome del, 729
SIADH, 1056
Sfilis, 512
Signo de Darier, 693
Signo de la diana, 374
Signo de la seda, 412
Silibilina, antdoto, 907
Sncope, 310, 311
Cardiognico, 314
Neurocardignico o vasovagal, 312
Reflejos situacionales, 313
Sntomas de alarma, 312
Sndrome de Goodpasture, 229
Sndrome de Munchausen, 112, 113
Sndrome de Reye, 391
Sndrome de Sandifer, 689
Sndrome de Schnlein-Henoch, 299
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, 550
Sndrome de Steven Jhonson, 724
Sndrome del seno enfermo, 327
Sndrome faloidiano, 907
Sndrome mano-pie, 592
Sndrome miccional agudo, 544
Sndrome nefrtico, 543
Sndrome nefrtico, 545, 547
Complicaciones, 547
Criterios, 547
Sndrome Pierdesal, 1056
Sndrome post-inmersin, 956
Valoracin clnica de la gravedad en postinmersin, 958

Sndrome reno-pulmonares, 299
Sndrome torcico agudo, 592
Sinovitis transitoria, 822
Sintomatologa intoxicaciones, 839
Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones, 839
Sinusitis aguda, 630, 643, 663
Sinusitis y la rinitis crnica, 285
SIRS, criterios, 123
Solucin rehidratante, administracin, 1016
Soluciones de rehidratacin oral, composicin, 1018
Somatostatina, 424
Sondaje vesical, tcnica, 534
Soplo cardiaco, 319
Soplo inocente, criterios, 320, 321
Soplos, tipo, 320
Stevens-Johnson, sndrome, 724
Streptococcus agalactiae, 767
Suero salino 3% (SS3%), 458
Suicidio; intento de, 1102
Criterios alta, 1105
Sulfato de magnesio, 71, 81, 274
Surfactante, 99
Sustancias peligrosas a dosis pequeas, 845
T
Taponamiento cardiaco, 202, 207, 317
Taponamiento nasal, 627
Taquicardia ventricular sin pulso, 69
Taquiarritmias: taquicardia supraventricular, 332
Mecanismo de la TSV, 333
Taquiarritmias QRS estrecho, diagnstico, 77
Indice tematico
1224
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Pgina 1224
Taquicardia en Urgencias, 329

Conduccin aberrante, 331
Duracin de QRS, 330
Taquicardia ventricular estable, 337
TCE en hemoflico, 594
Temblor, 485
Clasificacin, 487
Fisiolgico, 488
Parkinsonismos, 487
Temblor cerebeloso, 488
Temperatura, tcnica de registro, 256
Temperatura corporal, variaciones, 256
Tensin arterial sitlica y diastlica, percentiles, 143
Tensin arterial (mmHg), valores, 117
Test de Apgar, 90
Test de embarazo, 520, 521
Test de hiperoxia, 224
Test rpido estreptococo, 634
Ttanos, profilaxis, 999
Tierra de Fuller, 858
Tiflitis, 615
Tifus exantmico, 746, 751
Tifus murino, 746
Tinea Favus, inflamatorias, 719
Tia, 719, 720, 715
de los puntos negros, 720
en placa gris, 720
Torniquete por pelo, 579
Torniquetes en politraumatizado, 190
Torsin de hidtide, 572
Torsin de ovario, 376, 500
Torsin testicular, 376, 570, 583
Tortcolis, 687
Con sntomas neurolgicos, 689

Muscular congnita, 688
Posicional benigno, 690
Tortcolis paroxstico benigno, 690
Tortcolis posicional benigno, 690
Tos crnica, 280
Tos persistente, 279, 284
Causas, 284
Tratamiento sintomtico, 289
Tos postinfecciosa, 285
Tos psicgena, 285
Tos relacionada con alimentacin, 283
Tos Pertusoide, 280
Txicos con efecto retardado, 845
Toxisndromes, 838, 843
Toxoide, 799
Toxoplasmosis, adenopatas, 647
Traccin mandibular, 34, 178
Tramadol, dosis, 244
Transfusin, criterios de, en anemia, 590
Transiluminacin, 414, 577
Traqueotoma, 305
Cambio de cnula, 305
Cuidados del estoma, 307
Obstruccin, 306
Repermeabilizar la cnula y/o recanular, 307
Sangrado visible, 306
Trasplantado heptico, 415
Alteracin de los niveles inmunopresores, 417
Trasplantado renal, 561, 565
Anuria, 568
Crisis convulsiva, 563
Hipertensin arterial, 564
Tratamiento del dolor, frmacos, 243

Tratamiento de las taquiarritmias, 76,79
Complejos anchos > 0,08 seg, 79
Drogas antiarrtmicas, 81
Complejos estrechos, 76
Trauma abdominal, 208, 209
Abdomen quirrgico, 209
Trauma espinal, 193
Exploracin dermatomas, 194
Requisitos tcnicos en las radiografas en el PT, 194
Trauma facial/nasal, 681
Heridas faciales, 681
Lesiones mandibulares, 681
Lesiones naso/etmoidades, 684
Signos sugestivos de fractura, 686
Lesiones rbito/malares, 684
Signos sugestivos de fractura, 685
Trauma genital, 582
Escroto agudo traumtico, 583
Lesiones sugestivas de abuso sexual, 583
Trauma torcico, 199, 121
Traumatismo craneal leve, 212
Valoracin de la intensidad del TCE, 213
Traumatismo craneoenceflico grave, 196, 197
Traumatismo facial-nasal, 681, 685
Traumatismo ocular, 673
Traumatismo odontolgico, 678
Traumatismos hemoflicos, 595, 598, 601, 604
Traumatizado torxico inestable, 203
Triada de Cushing, 107
Triage en catstrofes, 28
Triage proceso, 3, 12
Indice tematico
28/9/10
13:34
Tringulo de valoracin peditrica, 3

Tromboembolismo pulmonar, 296
Sospecha, 297
Tromboflebitis del seno cavernoso, 667
Trombopenia, 611
Tuberculosis, 288, 801
Contacto con, 801
Profilaxis postexposicin HIV, 807
Profilaxis primaria, 802
Quimioprofilaxis secundaria, 803
Tratamiento, 803
Tuboendotraqueal (TET), posicin, 155
Tumoracin escrotal, 574
Tumuracin inguinal en el nio, 410
Quiste de Cordn, 413
Reduccin, 414
U
Ubicacin del paciente, 7
lcera pptica, 387
Uretritis, 581
Urocultivo, 531
Urticaria, 693, 701
Crnica o recidivante, 705
Pigmentosa, 692, 693
1225
Valoracin inicial del paciente, 3

Bradicardia, 8
Escala abreviada A.V.D.N.,9
Frecuencia cardiaca, 5
Pgina 1225
Relleno capilar, 8
Tensin arterial diastlica, 6
Tensin arterial sistlica, 6
Valoracin de la circulacin, 5
Valoracin de la respiracin, 4
Valoracin visual, 3
Vlvula de derivacin de LCR: malfuncin, 489, 490, 493
Factores de riesgo de infeccin, 494
Manejo de la infeccin, 496
Tipos del mal funcin, 490
Varicela, 753
Complicaciones cutneas, 755
Complicada, 754
En inmunodeprimidos, 754
Meningoencefalitis, 756
Vasculitis, 607
Ventilacin e intubacin en RCP, 45
Ventilacin en el politraumatizado, 185
Evacuacin neumotrax, 186
Vrtigo, 391, 459
Laberntico, 460
Posicional paroxstico benigno, 471
Verrugas genitales, 512
Va area en el PT; control, 177, 178
Va intratraqueal, 57
Administracin de frmacos, 56
Tcnica, 56
Va umbilical, 95
Vbora, mordedura, 1002
VIH profilaxis post exposicin, 805
Virus papiloma humano VPH, 512
Vitamina B6, 857
Vitamina K, 853, 858

Tratamiento con, 235
Volumen plaquetario medio, 613
Vlvulo gstrico, 377
Vmitos
Cclicos, 388
En patologa neurolgica, 389
Indicaciones TAC, 293
Lactantes con MEG, 379
Vmitos reiterados en mayores de 2 aos, 381
Diagnstico diferencial de vmitos segn origen, 386
Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos, 393
Sntomas alarma, 383
Vmitos reiterados en menor de 3 meses, 362, 371, 372
Causas de patologa gastrointestinal asociada a vmitos
en RN-lactantes, 365
Causas no gastrointestinales en vmitos en RN-lactantes,
367
Hematoma subdural, 378
Irritacin peritoneal, 373
Traumatismo craneoenceflico, 378
Vmitos, sntomas de alarma, 383
Vulvovaginitis, 505, 506
Inespecfica, 506
Tratamiento, 507
W
Westley, score, 267
Z
Zonas de Triage, 21
Indice tematico
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SANTOS GARCA GARCA

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Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.

Mdico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.

ALVARADO ORTEGA Francisco

Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.

Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

BARRIO GMEZ DE AGERO Mara Isabel

Mdico adjunto. Servicio de Neumologa Peditrica.

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos

Mdico ex-residente. Servicio de Ciruga Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.

CALDERN LLOPIS Beln

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.

Mdico adjunto. Servicio de Neurociruga Peditrica.

Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.

Mdico adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro.

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.

DE LUCAS LAGUNA Ral

Mdico adjunto. Servicio de Dermatologa.

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

Mdico ex-residente de Pediatra: Unidad de Hepatologa y

Mdico. ex-residente de Pediatra: Nefrologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa.

ELORZA FERNNDEZ, Dolores

Mdico adjunto. Servicio de neonatologa.

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.

Residente de 3 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos

Jefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario

GARCA DE MIGUEL Mara Jess

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.

Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.

Mdico adjunto. Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil

Jefe de Seccin. Unidad de Reumatologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

GMEZ ZAMORA Ana

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos

Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.

Mdico ex-residente de Pediatra: Hemato-Oncologa peditrica.

DUE. Unidad de asistencia domiciliaria peditrica.

Jefe de Servicio de Pediatra. Clnica NISA. Madrid

Mdico adjunto. Servicio de Endocrinologa Peditrica.

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica Hospital

JARA VEGA Paloma