DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA

MEHEDINTI
NR.................../.....................

CERERE
Subsemnatul(a),
................................................................,
cu
domiciliul
n
localitatea ....................................., judeul .........................., str. ................................., bl./sc./et./ap.
................................, posesor BI/CI seria ............... nr. ............................., eliberat()
de ............................... la data de .....................,
n calitate de Manager/Administrator/Titularul activitii/,Proiectant etc
pentru (numele unitii ).....................................................................................................................,
cu sediul n .........................................................................................................................................
inmatriculata
la
registrul
comertului
sub
nr.........................avand
codul
fiscal
nr..................din................................
solicit eliberarea

Notificare de asistenta de specialitate de sanatate publica a

conformitatii
pentru obiectivul (fr prescurtri):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
situat(adresa).........................................................................................................................
.
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN) ......................., structura functionala
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic
b) planul de situaie cu incadrarea n zona
c) schite cu detalii de structura functionala i dotari specifice profilului de activitate;
d) actul de infiintare al solicitantului;
e) acte doveditoare privind detinerea legala a spaiului;
f) chitanta de plata a tarifului de autorizare / certificare / asistenta de sntate publica
nr ........... din data de ........ n valoare de ........ lei.
Documentele mentionate la litera a)-e) vor fi depuse in copie cu mentiunea conform cu
originalul si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant.

Semntura
Data (completrii) ......................

.....................................