CUPRINS

Istoric .
Noiuni de anatomie a organelor genitale......................................................
Fiziologia aparatului genital..........................................................................
Fibromul uterin................................................................................................
Etiopatogenie ...................................................................................................
Anatomie patologic.........................................................................................
Tablou clinic....................................................................................................
Examenele complementare..............................................................................
Forme clinice...................................................................................................
Evoluia i complicaii....................................................................................
Comlicaii generale........................................................................................
Tratament profilactic......................................................................................
Tratament curativ...........................................................................................
Tratament chirurgical.....................................................................................
Prognostic.......................................................................................................
Studiu.............................................................................................................

ISTORIC
Fibromul uterin impresioneaz prin frecventa mare a mbolnvirilor, posibilitile
limitate ale tratamentului conservative i printr-o chirurgie efectuat de multe ori
abuziv i inutil cu mutilarea multor femei.Fibromul uterin a fost semnalat din cele
mai vechi timpuri ca i "pietre ale uterului". Hipocrate descrie cazul unei femei
thesaliene de 60 de ani, care, dup ce a prezentat dureri abdominale, a eliminat prin
vagin o "piatr" (fibrom calcificat).In 1775, Louis face primul studiu asupra
acestor tumori i-l prezint la Academia Regala de chirurgie.n a doua jumtate a
secolului XIX se descrie cazul unei fete decedate prin hemoragie interna a crei
cauza a fost ruptura unui vas sanguin a unui fibrom uterinsubseros (1861ROKISTANSCKY).In 1899, Kiriac descrie n cursul clinic de patologie
chirurgical confuzia create de un fibrom uterin calcificat extras de un felcer cu
forcepsul de la o femeie ce se credeaca nate.Fibromul uterin este constatat de 3 ori
mai frecvent la negrese datorita probabil unei predispoziii genetice sau a unor
condiii socio-economice particulare. n ceea ce privete geneza fibromului uterin
VIRCHOW emite ipoteza proliferrii celulare la o iritaie de natura infecioasa, iar
Klebs si Kleinwachter si apoi Pillat i Costes n 1894 discuta originea vascular a
fibromului uterin, din vasele miometriale.Chirurgia ginecologic este mama
chirurgiei viscerale pentru c cea mai veche intervenie chirurgical a fost operaia
cezarian.Cele mai vechi intervenii ginecologice dateaz din epoca lui Soranus din
Efes care a propus amputarea colului uterin cu fierul rosu.n tratamentul fibromului
uterin primele succese apar la Strasbourg, fiind citate extirprile de tumori
pendiculate rezectate prin strangulare cu fibre metalice.

Noiuni de anatomie a organelor genitale feminine

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funcia de reproducere, i acestea sunt:
-organe genitale externe
-organe genitale interne
Organele genitale externe sunt alctuite din:
Regiunea pelvian (muntele lui Venus) este un relief anatomic acoperit de un
tegument cu peri.
.Labiile mari sunt doua cute tegumentare simetrice acoperite de pr pe faa extern
i cu foarte multe glande sebacee i sudoripare pe faa intern. Ele se unesc

formnd nainte comisura anterioara i apoi comisura posterioar. n profunzimea

lor se afl situate corpul vulvar format din esut erectil.
Labiile mici sau nimfele sunt nite cute n care tegumentul sufer o tranziie ctre
mucoase.
Glandele Bariholin sunt situate n 1/3 posterioar a labiilor mari interpuse
ntre bulbul vaginal i mucoasa vulvar. Orificiul canalului lor de excreie este
situate n unghiul dintre baza labiei mici i inelul himenal.
Clitorisul este organul erectil situate naintea i deasupra meatului urinar. El este
format din cei doi corpi cavernoi inirati pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul,
nimfele si meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimiteaz un spaiu
triunghiular numit vestibul. n aceasta regiune pe lang uretr se deschid i
canalele glandelor Skence.Bulbii vaginali sunt constitueni ai aparatului erectil
alturi de clitoris.
Himenul este o membran muco-fibro-elastic reprezentnd granie dintre organele
genitale externe si cele interne. Membrana himenal prezint orificiul care permite
drenarea fluxului menstrual. Acest orificiu prezint configuraii variate.Organele
genitale interne sunt constituite din: vagin, uter, trompe, ovare.
Vaginul este un organ cavitar, care se ntinde de la colul uterin la
vulv.Lungimea sa este variabil ntre 7 si 9 cm. Canalul vaginal este turtit
anteroposterior, ncat i se poate distinge un perete posterior n raport cu vezica
urinar i cu uretra, i un perete posterior n raport cu rectul i fundul de sac
peritoneal Douglas; pereii laterali ai vaginului vin n contact cu muchiul ridictor
anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitii
inferioare a vaginului este format din membrane himenal, care se rupe la primul
contact sexual. Prin extremitatea superioara,vaginul se nsereaz pe colul uterin,
nconjurnd poriunea vaginala a colului. Se realizeaz astfel un snt circular numit
don sau fundul de sac vaginal. Vaginul este un canal musculomembranos elastic
care face legtura ntre organele genitale interne i externe.
Trompele. Trompa uterin tuba sau salpinga se prezint ca un conduct
neregulat,cilindric, care la un capt se deschide liber n cavitatea peritoneal, iar la
celalalt se continu cu cornul uterin. La nivelul tubelor se ntlnete ovulul cu
spermatozoidul si se produce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in uter. Trompa are o
lungime de 10-12 cm si semparte n patru poriuni:
a) poriunea interstiial (intramurala) se afl n grosimea musculaturii uterului;

b) poriunea istmica este poriunea de langa uter, strmbat avnd o lungine de 3-4
cm.
c) poriunea ampulara este cea mai larga, flexoasa;
d) poriunea pavilionar cu care se termin; trompa are forma de plnie ai crei
perei sunt crestai puternic i tranformai n franjuri tubare. Pavilionul se afla n
imediat vecintate a ovarului. Trompa prezint un mic mezon (mezosalpinx), care
este format de peritoneu i prin care ea primete vasele i nervii. Rolul trompei este
de a capta ovulul i a-1 aduce dupa fecundaie spre uter. Timpul necesar ca s
ajung n uter este de 7-8 zile.
Ovarele reprezint glandele sexuale feminine i sunt situate n pelvis, de o parte i
de alta a uterului, ntr-o foset pe peretele lateral al pelvisului numita foseta
ovarian ,napoia ligamentului larg i a trompei. Sunt de mrimea unei nuci
uscate, au o culoare
albicioasa i prezint suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici i anuri. Este
singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se
la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra i ies vasele si nervii). Ovarul este un
organ relative mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele i ovarele
alctuiesc anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi:
unul periferic, numit corticala, si altul central numit medular. Zona cortical
conine foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare,corpul galben i esutul
conjunctiv. Foliculii ovarieni conin celule de reproducere feminine numit ovul.
Cnd ovulul a fost fecundat i ncepe sarcina, corpul galben creste i rmne
funcional cteva luni de zile. n caz contrat, el evolueaz cam n doua sptmni i
este nlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persista multa vreme n ovar. Zona
medular a ovarului este foarte vascularizat, conine esut conjunctiv, fibre
elastice i numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul,
care,dupa fecundare, da naetere ovulului ncepnd deci sarcina, secret hormonii
sexuali care pregtesc organele genitale n vederea sarcinii, protejeaz sarcina n
dezvoltarea sa i menine i dezvolt caracterele feminine.
Uterul este un organ muscular, cavitar, n care se dezvolta oul; la sfritul sarcinii
el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median, far pereche. Uterul are
forma unui trunchi de con, turtit n sens anteroposterior, avnd baza orientate n
sus si vrful trunchiului n jos. Aproximativ n partea sa mijlocie uterul prezint o
ngustare aproape circulara numita istm, care il imparte n doua poriuni diferite
ca forma si dimensiuni:
una superioara, mai voluminoasa numit corp

si alta inferioara numit col.Colul uterin, de aspect conic, este separat pe linia
inseriei vaginului ntr-o poriune intravaginala i una supravaginal. Poriunea
intervaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul
extern. Canalul cervical se continu n sus n poriunea supravaginal,
deschizandu-se n cavitatea uterin printr-un orificiu, numit orificiu intern.Corpul
uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, cruia i se descriu:doua fee
(vezical i intestinal); doua margini (dreapta i stnga); fundul i dou
unghiuri tubare. Corpul uterin este supus influienei hormonilor ovarieni . Corpul
este implantat oblic fa de vagin, axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi
deschis nainte, denumit unghiul de versiune. nclinaia uterului pe vagin poate
varia n mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cu axul uterului un
unghi deschis nainte numit unghi de flexiune.n mod normal uterul este situat n
planul sagital uor anteversat i anteflectat.Uterul are o mare mobilitate i i
menine poziia datorit ligamentelor sale:
largi,rotunde, uterosacrate. n afara de acestea, uterul mai este meninut i de esutu
l conjunctiv pelvian, i de sistemul de susinere constituit din
planeul pelviperineal.
esutul conjunctiv pelvian. Este situat sub peritoneu i este alctuit din tracturi
fibroase care se fixeaz de colul uterin, domul vaginal i pe pereii escavaiei
pelviene.Mijloace de susinere sunt reprezentate de aderentele la organele
nvecinate (aderente lavezica i rect), prin lamele sacro-recto-ganitopelvine i
conexiunile cu perineul.Perineul constituie cel mai important si cel mai valoros
mijloc de susinere al uterului, transmiterea foielor de presiune de la uter asupra
perineului se face prin intermediul vaginului.
Structura uterului .Peretele corpului uterin aceste alctuit dintr-un strat muscular
dens -miometrul-cptuit la interior de o mucoasa - endometrul - si tapetat nspre
cavitatea peritoneala de peritoneu- perimetrium
Tunica seroasa sau perimetrul, este formata din foita peritoneala care
mbracuterul. Invelitoarea peritonala este dedublat pe fata ei profunda de esut
conjunctiv -stratul subseros.
Tunic a musculara sau miometrul, este stratul cel mai bine reprezentat
(grosimeamedie de 15 mm). Este format din mnunchiuri de fibre musculare
netede separate, dar in acelai timp solidarizate intre ele prin esut conjunctiv;
conine si numeroase
vasesanguine. Fibrele musculare au un important rol in nchiderea vaselor sanguine
(hemostaza fiziologica).

Tunica mucoasa sau endometrul adera strns la miometrul fara interpunerea

uneisubmucoase.. Mucoasa cavitii uterine este neteda, are o culoare rozarosiatica; foarteaderenta la miometru si friabila. Grosimea ei variaz in funcie de
etapele cicluluimenstrual.Mucoasa uterin este puternic hormonodependenta si
prin aceasta supusa unor intense modificri cilice.
Inervaia
Inervatia vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral.Organele genitale
externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de nervulrusionus intern care
provine din plexul sacrat
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruatia este prierderea de snge periodica si temporara prin organele genitale,
carese produc ciclic, incepand cu pubertatea si sfrind cu menopauza, constituind
expresiaactivitii feminine.
Caracterul de periodicitate a ciclului este o consecina a interrelatiilor hipotalamo
-hipofizare - ovariene in care fenomenele se condiioneaz reciproc astfel:
periodicitatea27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6 zile), cantitatea variaz intre 50200 gr.Mucoasa uterine este alctuita din doua straturi:
a) stratul superficial sau funcional, care se elimina cu menstruatia
b) stratul bazai, din care se va reface mucoasa in cursul ciclului urmtor.
Mucoasauterine nu ramane niciodat in repaus, cu tot timpul
suferschimbari in structura sa.
Exista o strnsa corelaie intre procesele ciclice, care se petrec in ovar simodific
arile concomitente ale mucoasei uterine. Imediat dupa menstruaie,
mucoasauterine este foarte subire, alctuita numai din stratul bazai.ncepnd
din acest moment, ea se ingroasa treptat, glandele se alungesc, ajungnd in a14a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Aceasta faza de dezvoltare
amucoasei se numete faza proliferativa, ea dureaz in medie 14 zile, calculnd
din primazi a menstruatiei. In aceasta perioada ovarul secreta foliculina, din ce
in ce mai mult,influennd endometrul care va rspunde printro proliferare intensa. Predominnd hormonal folicular o vom numi faza
foliculinica.De la a 15-a zi a ciclului menstrual, mucoasa uterine isi continua
hipertrofia, iar glandele mucoase se dezvolta foarte mult si capata un aspect
secretos- Aceasta faza este faza secretorie.Foliculina creste progresiv si in
aceasta perioada, pana la cteva zile inainte demenstruaie, ea este insotita de al

II-lea hormone secretat de ovar-progresteronul sau

luterina. Deoarece sunt prezeni cei doi hormone in organism
- foliculina si progesteronul denumim aceasta faza foliculino
-luteinica, in care mucoasa uterine se pregtete pentru nidarea ovulului
fecundat. Daca ovului eliminate de ovar prin trompa nu este fecundat dupa a
28-a zi a ciclului menstrual incepe a IlI-a faza numitamenstruala, care dureaz
3-5 zile. Daca ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasauterine se dezvolta
cu scopul pregtirii unui cuib propice ovulului in cretere.
Prima menstra (menarha) apare intre 11-14 ani iar ultima menstruaie arata
instalarea menopauzei intre 48-55 ani si care este insotita de incetarea funciei
ovarieni. Modificrile mucoasei uterine din timpul ciclului menstrual sunt date de
incitaiilehormonale din partea ovarelor, astfel ca exista o corelaie strnsa intre
procesele ciclicecare se petrec in orav si modificrile concomitente ale
mucoasei uterine.Mucoasa vaginala va reaciona si ea sub influenta hormonilor
genitali. Epiteliulvaginal este format din 3 straturi de celule:
a) stratul bazai profund
b) startul intermediar
c) stratul superficial
Epiteliul vaginal are 2 funcii importante: de a acumula glicogen si de a
cornificala suprafaa. Ambele funcii se exercita in timpul dezvoltrii foliculitor,
prin urmare in plina activitate policulinica. Foliculina determina proliferarea,
depunerile de glicogen sicornificarea celulelor mucoasei vaginale.
Ciclul ovarian.nceputul activitii ovarelor se face in perioada pubertii,
perioada de matritate sexualasi de apariie a primelor menstruaii. Ovarele prin
secreia lor au o funcie dubla:
- secreia externa, prin care se elimina ovulele cu rol in perpetuarea speciei.
Secreia interna hormonala, care produce o serie de transformri locale aleorga
nelor genitale, de asemenea creeaz condiiile necesare pentru fecundatie simen
inerea sarcinii.Din punct de vedere hormonal, ovarul prezint un ciclu
corespunztor celor 2 faze de transformri foliculare.n primele zile de ciclu
menstrual, foliculina este secretata in cantite mica, ca dupaaceea sa creasc
progresiv, continua sa creasc si in faza de luteinizare, ca sa scad brusc in
cteva zile nainte de menstruaie.Sub denumirea de foliculina sunt inglobati un
complex de hormone numii estrogeni.
Ei produc estusrul sau rutul la femeie cu toate transformrile corespunztoare di

n
organismul acestora. Aceti hormone sunt: foliculina sau hormonal feminitii s
i progesteronul sau luteina.Secreia ovarului este stimulate si meninut de
secreiile specifice ale glandei hipofize:hormone gonadotropi. Secreiile
hipofizei depind direct de integritatea si conexiunilehipotalamusului.Celulele
organismului sunt sisteme programate, pentru ca ele intercepteaz unmesaj
transmis de hormone intr-un mod specific.Orice abatere de la normal aduce la
perturbri care se observa la intregul nivel alorganismului
Fibromul uterin
Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori. Statistici numeroase din
regiuni diferite , arat c fibromul se ntlnete ntr-o proporie de 20% din
populaia feminin.Vrsta de elecie la care apar este 35-50 de ani n proporie de
55,7 la sut, nainte de 30 de ani i dup menopauz .
Etiopatogenie
factorul determinant, factorul cauzal, nu este cunocut nc.Toate teoriile cunoscute
emise aduc explicaii , dar nu scot n relief adevarata cauza i genez fibromului
uterin. Din numeroasele teorii propuse , cele mai multe au fost abandonate
precum teoria congenitala, ereditar alui Conheim, teoria vasculara alui KlebsPilot , teoria infecioas a lui Virchow.
Teoria hormonal pare a fi cea mai viabila, fibromul uterin dezvoltndu-se practic
todeauna n perioada de activitate genital Hegar, Seitz, Faure incriminnd rolul
foliculinei n geneza acestei tumori.
n stadiul actual al cunotinelor noastre, patogenia fibromului uterin se rezum
la trei ipoteze:
I . Originea celulelor generatoare ale tumorii: fibromul uterin de dezvolt,
pornind de la celulele utetine propriu-zise, celulele de rezerv tinere i puin
differentiate , cu potential de maturare i proliferare , pe seama crora se produce
n cursul sarcinii hiperplazia miometrului. Destinaia normal a acestor cellule va
fi deviat sub influiena unui stimul, transformndu-se n fibrom.
II . Stimulul declanator al proliferrii: celulele de rezerv din miometru vor fi
deviate de la ritmul lor normal sub influiena factorilor hormonali , eseniali ai
hiperestrogeniei.
Hiperestrogenia ar fi o condiie necesara creterii fibromului, n sprijinul acestei
ipoteze plednd mai muli factori:

-aceste tumori benigne se dezvolt practice ntodeauna n perioada de activitate

genital, evolund n menopauz.
-miomul crete brusc n timpus sarcinii , pentru a regresa dup aceasta.
-un tratanent estrogenic , intempensiv , pe un teren fibromatos, determina
creterea acestor tumori.
- miomectomia comporta 2-20 % recidive, deci termenul rmne neshimbat, ceea
ce sugereaz c femeile cu fibroame multiple sunt purttoare ale unei gene
transmise ereditar.
Dar hiperplazia glandulo-chistic a endometriului, dovada cea mai sigur a
hiperestrogeniei, nu coincide todeauna cu fibromul.
La fel, pn n present nu s-a demonstrat clar cresterea receptorilor de
estrogeni n fibra musculara neteda. Unii autori ns au raportat ca receptorii de
estrogeni sunt net crescui n esutul fibromatos. Receptorii de estrogen sunt
macromolecule proteice care se leag cu estrogenii pentru a forma un complex
ce va fi transferat nucleului cellular, pentru a declana primele sinteze de ARN
i apoi ADN la originea creterii i multiplicrii celulare. Fcatorul K1- 67 ,
marcher al proliferrii celulare , este prezent n concentraii mari n celulele
fibromului uterin raportat la endometriu. Efectele mitogene ale estrogenilor sunt
mediate prin producerea local a unor factori de cretere , n special factorul de
crestere epidermal. n schimb progesteronul determin creterea unui factor
antiapoptoic , BCL2. Inhibnd apoptoza, BCL2 , inhib multiplicarea celulelor
fibromatoase , i , deci, i a fibromului.
Prezena receptorilor de estrogen n esutul fibromatos, ns, poate fi o condiie
necesar , dar insuficient pentru o indicaie a dependenei hormonale a acestei
afeciuni. Dac hiperestrogenia este o condiie necsar creterii fibromului, nu
este i o condiie suficient pentru apariia acestuia. Este cert- i experiena
clinic a demonstrat-o c exist un teren fibromatos : femei adesea obeze ,
hypertensive, purttoare ale unei distrofii mamare, i la care asociaia cu gu
este frecvent.Astfel spus rolul hiperestrogeniei trebuie considerat numai n
raport:
-cu celelalte funii ale organismului , dovada fiind asocierea cu hipertensiunea
arterial, hipercolesterolemia, sindromul hepato-ovarian
-cu celelalte glande endocrine, echilibru endocrine ala organismului poate fi
perturbat , prin ruperea unei verigi n lan i acest perturbare poate constitui un
stimul tumorigen

- cu reactivitatea sistemului nervos tulburrile n echilibru neurovegetativ cu

predominan simpatic putnd constitui un stimul n geneza fibromului uterin.
n concluzie , dintre toate teoriile i ipotezele formulate, un singur lucru rmne
valabil: ,, dezvoltarea fibromului uterin este influenat de estrogeni. Estrogenii
nu reprezint factorul determinant , acceptinduli-se numai atributul de factor
necesar.

Anatomie patologic
Macroscopic , fibroamele uterine pot fi unice sau multiple , de tale variabil ,
aspectul fiind caracteristic , tumori rotunde sau polilobate , de coloraie alba
i consisten ferm. La periferia fibromului exista condensare de esut
conjunctiv formnd o capsul srac n vase, iar ntre capsul i tumor
exist un spaiu de clivaj care permite uor enucleerea fibromului. Varietile
anatomice ale fibromului se mpart n raport cu micul bazin , n raport cu
diferite pri ale uterului i n raport cu diferite straturi ale uterului.
a)
b)
c)
-

n raport cu micul bazin dup dezvoltare se descriu

Fibroame cu dezvoltare abdominal, mai exact abdono-pelvine, rare astzi.
Fibroame cu dezvolatare pelvin
n raport cu diferite pri ale uterului se ntlnesc:
Fibroame de corp uterin, frecvente spre corpul uterului
Fibroame de istm, cu tendina de a se include n ligamentul larg deplasnd
n jos i n afara pedunculului uterin si uterului
Fibroame de col, cu dezvoltare n poriunea supravaginal a colului
n raport cu diferite straturi , tunici ale uterului
Fibrom subseros la suprafaa uterului care poate fi:
Pedunuculat
Sesil, cu baz larg de implantare
Fibrom interstiial , cu dezvoltare n plin miometru
Fibrom submucos care predomin sub endometriu , fiind cel mai
hemoragic i cel mai ameninat de infecie
1.fibromul corpului seros
2.fibromul corpului submucoasei far pedunculi
3.fibromul corpului submucoasei cu pedunculi
4.fibromul corpului interstitial
5.fibromul colului pedunculat

Macroscopic , predominana esutului muscular sau esutului conjunctiv d

consisten tumorii , ca i denumirea acesteia:
-miom de consisten moale
- fibrom de consisten ferm
Raportul dintre aceste dou esuturi este de obicei aproape de egalitate ,
duritatea fiind n acest caz moderat ( fibromiom).

Pe seciune se observ :
-fibre musculare netede , dispuse n vrtejuri
-fibre conjunctive
-vase sangvine
-limfatice
- filete nervoase

Tablou clinic
n ordinea importanei , semnele funcionale nu sunt n numr de trei:
-hemoragia, de tipul menoragiei n din cazuri i de tipul metroragiei ,
metroragia izolat fiind ns rar, 10% din cazuri .de obicei, menoragiile sunt
asociate -menometroragii, putnd da un aspect aproape continuu hemoragiilor
-leoucoreea, rareori izolat , de obicei imediat dup menstruaie, sub forma unor
seroziti fluide, banale. Uneori se ntlnete i hidroree intermitent sau chiar
o pioree n cazul instalrii unei complicaii septice
-durerea semnalizeaz de obicei o complicaie sau este o patologie asociat.
Uneori sunt prezente i tulburri vezicale.
Semne obiective

La inspecie , la femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii

suprapubiene.
La palpare , se constat o talie de mas variabil , situat median sau lateral, de
form rotunda sau ovoid, uneori perfect regulat , alteori neregulat i de
consisten ferm.
Examenul cu valvele. Poate evidenia un fibrom intravaginal de polip sau col
acuat prin col.Completat cu colunoscopia permite i efectuarea unui frotiu
cervicovaginal de depistare , care trebuie s fie sistematic.
Examene complementare
Examenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului n
cazuri mai dificile, pentru precizarea importanei leziunilor, pentru diagnosticul
unei eventuale patologii asociate i pentru atitudinea terapeutic.
1.Frotiurile cervivo-vaginale se fac n scopul verificrii colului , i vor fi
efectuate sistematic.
2.Explorrile endocavitare permit obinerea unei noiuni topografice exacte
i uneori diagnostice , fiind contrainicate n perzena uinei sarcini n evoluie, a
unei infecii locale sau a unei hemoragii
a) histerectomia: mrirea cavitii uterine pledeaz n favoarea originii
fibromatoase , unei mase pelvine sau abdominale;
b) histersalpingografia - primul clieu , fr preparare poate arta uneori , unul
sau mai multe fibroame calcificate.
Histersaplpingografia propriu-zis este inutil n cazurile n care un uter
polifibroatos tipic , de volum apreciabil, impune sanciune chirurgical. n rest
iaaginile radiologice n fibromul uterin arat;
-alungirea i neregularitatea cavitii uterine;
- imagini lacunare n plin cavitate uterin ntr-un fibrom submucos sau
situaia variabil a unui polip n raport cu cavitatea;
-imagini rotunde , cu margini netede, deformnd imaginea normal, ntru-un
miom interstiial sau o imagine cu contur policiclic;
-semne indirecte ( alungirea trompelor) ntr-un fibrom seros;
- un aspect tigrat ntr-o degenerare calcar

3.Ecografia . Ecografic , fibromul uterin se prezint ca o formaiune cu ecouri,

cu perei deni i groi , cu limitele anterioare uor de identificat i limitele
posteriare greu de viualizat.
Dac fibromul subseros este uor de recunoscut , miomul submucos eeste
dificil de identificat, lucrul ce-l poate face ecografia transvaginal.
Ecografia permite:
- Diagnosticul i msurarea fibromului ;

- Supravegherea creterii sau o eventual complicaie ;

- Diagnosticul unei eventuale sarcini.

4.Testele biologice sau imunologice de sarcin pot fi utile pentru diagnosticul

diferenial al unei eventuale sarcini, la o femeie tnr n special.
5.Metodele endoscopice
a) Celioscopia , care permite evidenierea unui eventual fibrom subseros;
-evidenierea situaiei anexelor
- diagnosticul unei endometrioze asociate
b) Histeroscopia care confirm diagnosticul fibroamelor submucoase ,
precizeaz numrul i caracterul lor, localizarea i diametrul.
6.Chiuretajul biopsic cu examenul histopatologic al mucoasei evideniaz o
hiperplazie glandulo-chistic, dovada unei impregnri estrogenice i nu a
fibromului uterin. Este util ns pentru diagnosticul difernial cu

adenocarcinomul de endometriu.

7.Dozri hormonale ( de estrogeni) i examenul citovaginal hormonal, ca i

n cazul exaenului histopatologic al mucoasei obinute pein chiuretaj biopsic
,nu sunt utile pentru diagnosticul de fibrom uterin, traducnd doar o
hiperestrogenie
8. Urografia intravenoas este indispensabil n tumorile incluse n
ligamentul larg, apreciera strii rinichiului subiacent i pentru a cunoate ,
nainte de actul operator , traiectul uterului pelvin.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul difernial va elimina:
-tumorile anexiale: formaiuni mobile care nu fac corp comun cu uterul;
-sarcina ectopic n care uterul este uor mrit de volum, se palpeaz o
formaiune latero-uterin , bolnav prezentnd dureri lombo-abdominale ;
-sarcina anormal uterul are o consisten diminuat , moale, reaaciile
biologice i imunologice de sarccin sunt pozitive , ecografia putnd
evidenia prezena unui sac gestaional;
-avortul- este eliminat cu uurin n faa unui tablou clinic cu dureri lomboabdominale, metroragii i modificri de col;

-adenocarcinomul de corp uterin- vrsta, scurgeri rozate i fetide, i n ultim

instan, biopsia traneaz diagnosticul, ca i sarcomul uterin.

Forme clinice
Dintre variatele forme clinice ale fibromului uterin , trebuie reinute:
-fibromul abdominal voluminos, relativ rar astzi , cu evoluie de obicei
silenioas. Este descoperit de catre bolnav nsi , intrigat de creterea
progresiv n volum a abdomenului i perceperea unei formaiuni care
depete ombilicul ;
-fibroamele pelviene care pot avea o dezvoltare anterioar , antrennd
tulburri vezicale ( cistalgii, polakiurie) dezvoltarea posterioar i antrennd
tulburri rectale ( tenesme, constipaie) sau o dezvoltare lateral determinnd
veritabile nevralg ii , copmresiuni venoase i ale uterului , ajungnd chiar la
o hidronefroz renal;
-fibroamele submucoase , care pot fi sesile, determinnd hemoragii abundente
i pediculare, care pot exterioriza la orificiul extern al colului
- fibroamele subseroase , pediculare, care din cauza mobilitii lor mari,
simulez tumorile ovariene;
-fibromul interstiial (difuz), cel mai frecvent , n care uterul este dur, cu
suprafaa neregulata, fibromatoz difuz, putnd determina hemoragii
frecvente;
-fibromul poriunii vaginale a colului, se dezvolta rar pe o baz a acestuia, de
obicei fiind sesil;
-fibroame care in de simptomatologie:
a) fibroame latente;
b)fibroame cu evoluie rapid;
c) fibroame rmolite, pseudochistice;
d)fibroamele asociate;
e) fibromul si gua , asociere de mult semnalat , ntlnit n 22,8% din cazuri, un
veritabil sindrom hormonal gu-fibrom.

Asocierea fibrom-cancer de col va fi cercetat sistematic prin examenul cu valve,

colcoscopie, frotiuri cervico-vaginale de depistare i chiar biopsie cervical n
cazuri n dubiu.
Asocierea fibrom-cancer de endometriu este o asociere ntodeauna posibil,
chiuretajul bioptic trannd diagnosticul i fixnd strategia terapeutic.
Asocierea fibrom- prolaps genital de obicei este vorba de un miom corporeal,
asociat cu o retroversie, cu alungirea colului i leziunii perineale.
Asocierea cu o leziune anexial este frecvent ( anexitele acute sau subacute,
tumori ovariene)
Fibromul i sarcina , coexistena acestora putnd antrena tulburri de gravitate
inegal: n cursul primelor luni de sarcin, avortul spontan reprezint riscul
major.El este n general precoce, hemoragia este abundent, retenie placentar
este frecvent.
n ultimele luni de sarcin fibromul evoluiaz ca pusee pasagere i hipertrofie
dureroas, existnd i riscul necrobiozei aseptice i accidentelor de compresiune.
Fibromul geneaz acomodaia ftului , fiind cauz de prezentaii anormale.La fel ,
naterea prematur este frecvent.Dac n fibromul corporeal naterea pe ci
naturale este regul, un fibrom pelvian constituie un obstacol ireductibil,impunnd
operaia cezarian .Niciodat ns operaia cezarian nu va fi urmat de
miomecomie, existnd riscul unor hemoragii care nu pot fi stpnite.
Evoluie i complicaii
Netratat , fibromul uterin are o evoluie foarte variat.Astfel, unele fibroame au o
evoluie silenioas , fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauz se pot
atrofia pn aproape de dispariie.
Dar n unele cazuri, pot surveni complicaii locale legate de alterarea mucoasei
endometriale, provocns hemoragii, fie creterea volumului condiionnd
complicaii mecanice , sau tulburri de vascularizaie, explicnd enele transformri
edematoase sau necrobiotice.
a. Complicaii locale
Prin repaterea i abundena lor , hemoragiile pot antrena o anemie hipocrom
sever.
Se ntlnesc n special n fibroae submucoase i n patogenia lor se identific
modificri ale endometriului legate i de tulburrile hormonale ale terenuli

fibromatos i alterrile mucoasei mecanice ale endometriului , de ctre miom ,

prin compresiune cu congestie i ischemie.

b.Complicaii mecanice
1.Fenomene de compresiune
-fenomene de compresie ureteral, putnd compromite rinichiul respectiv;
- fenomene de compresiune vezical sau rectal frecvente;
-fnomene de compresiune a venelor iliace , antrennd riscul bolii
trombembolice;
-fenomene de compresiune nervoas, antrennd veritabile nevralgii sciatice.
2.Fenomene de torsiune care poate fi acut , cu simptomatologia unui abdomen
acut, necesitnd intervenie chirurgial de urgen.n unele cazuri , torsiunea
antreneaz ruptura unei vene mai superficiale , cu hemoragie intraperitonial,
putnd evoca o ruptur de sarcin ectopic, iar alte ori se produce torsiune
axial a uterului.
c.Modificri de structur a fibromului
1.Transformri benigne care sunt variate:
Necrobioza aseptica care se cararterizeaz prin trei simptome principale:
-

Febr 38-38,5 C, cu facies subicteric ;

Dureri pelvine paroxistice pe fon dureros, nsoite de pierderi de snge
negricios;
- Modificri locale ale fibromului care evine foarte dureros, rmolit, dar cu
mobilitate coonservat.
La aceste semne , se adaug semne furnizate de ecografie, zona central de
necroz este nconjurat de o coroan hipoecogen de edem, limitat de un
miometriu cu o ecogenitate normal.
Acest tablou comand intervenia chirurgical, dup tratament asociat cu
corticoizi, intraoperator uterul fiind mrit n volum , moale, avnd culoare de
carne crud.
Necrobioza septica- este singura complicaie septic frecvent a fibromului
uterin, aproape disprut azi graie antibioticilor, tradus prin:

-alterarea strii genrale;

-ascensiune termic;
-dureri expulzive, violente, metroragii fetide;
-creterea de volum a tumorii care se rmolete fr a fi dureroas;
2.Transformrile maligne sunt excepionale, i din acest considerent,
cancerizarea unui fibrom nu trebuie s constitue un argument pentru operarea
tuturor fibroamelor.
Degenerescena malign este n todeauna un cancer de corp uterin i poate fi:
Degenerescen sarcomatoas, observat dup menopauz , apare la 1/5000
de cazuri. Se manifest prin creterea rapid de volum a unui fibrom care
devine moale i dureros , i prin metroragii mari i abundente , fetide, starea
general alterndu-se rapid. Gravitatea este extrem, cu mortaliatea sub un an
pn la 75% din cazuri cu metastazarea rapid pe cale sangvin n plmni,
ficat, vase, creier.
Degenerescena leiomiosarcomatoas se face pe seama fibrelor musculare ale
miometrului. Foarte rar , nu se observ dect la femeile tinere avnd un
prognostic redutabil.
Complicaii generale
- La nivelul aparatului cardiovascular: algii precordiale, tahicardie,
hipertensiune arterial.
- La nivelul aparatului respirator: dispnee ( n fibroamele voluminoase) .
- La nnivelul aparatului digestiv : dispepsii, constipaii.
Tratamentul fibromului uterin
Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic include un complex de msuri, de la msuri
organizatorice , pn la msuri de igien i chiar msuri medicamentoase.
Masurile oragnizatorice constau n supravegherea ntregii dezvoltri a funciei
genitale a femeii n corelaie cu funciile celorlalte aparate i sisteme, ncepn de
la pubertate, prin legatura cu reeaua de pediatrie, cabinetelor de ginecologie
infantil revenindu-le un rol important. Controlul periodic i dispensarizarea, de
asemenea, au o mare importan prin depistarea tumorilor n fazele incipiente,
latente, n scopul prevenirii dezvoltrii i complicaiei acestora i prin prevenirea
recidivelor postoperatorii , prin urmrirea regulat a cazurilor i combaterea

cauzelor favorizante. Msurile de igien vizeaz prescrierea unor reguli

elemntare ca repausul la menstruaie, regim igieno-dietetic, evitarea vieii
sedentare.
Msurile medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfunciilor neuroendocrine, a infeciilor genitale, ca i cauzelor de congestie pelvian.

Tratamentul curativ
Etiologia fibromului uterin eate insuficient cunoscut, n prezent nu exist un
tratament etiologic.
Tratamentul medical al fibromului din acest considerent , doar simpromatic ,
adresndu-se n primul rnd metroragiilor, leucoreeii i durerilor, cu alte cuvinte
tulburrilor funcionale ale acestora. Hormonoterapia, la care se recurge n mod
obinuit n fibroul uterin, nu produce involuia procesului proliferativ, cel mult l
stopeaz i oprete hemoragiile. Aadar hormonoterapia n fibromul uterin se
indic dac:
- Fibroamele sunt mici ( sub 6 cm diametru) necomplicate , a caror
principal manifestare este hemoragia;
- Diagnosticul sigur,
- Prevenirea recidivelor postoperatorii ( cnd s-a practicat o chirurgie
conservatoare).
Respectnd eceste indicaii, fibroamele mici pot beneficia de tratament
medicamentos sub supravegherea atent , ns hemoragiile se opresc i se combat
n acelai timp i dezechilibrele hormonale.
Cele mai multe dintre fibroame, n apropierea menopauzei , se pot atrofia pn
aproape la dispariie.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical constitue tratamentul de elecie n fibromul uterin, fiind
singurul capabil , pn n prezent s nlature tumora i complicaiile ei, s
conserve integral sau parial funia genital a femeii, cu un prognostic vital i
funcional ndeprtat ct mai bun.
Tratamentul chirurgical ine seama de o serie de factori: vrsta, dimensiunea
fibromului, tabloaul clinic , evoluia i eventuale complicaii ale acestuia.
Tehnica adoptat, tipul interveniei , depinde de vrsta bolnavei. Astfel: la femeile

tinere ntre 35-45 ani, se va recurge la intervenii chirurgicale conservatoare, care

au avantajul c pstreaz funcia menstrual i chiar de gestaie a uterului,
respect endometriul- organ de recepie hormonal i nu modific statica
organelor pelviene.
ntre 45-50 ani, n caz de intervenie chirurgical , se va proceda la histerecomie
totala, uneori cu anexectomie bilateral, conservarea gonadelor ne fiind foarte
important, mai ales dac intraopertor se constat o patogenie asociat;
Peste 50 ani, abstinena , eventual tratamentul simptoatic, constituie regula, iar la
apariia unei complicaii se recomand hietrectomie total, cu anexectomie
bilateral.
Metodele chirurgicale pot fi :
paliative sunt indicate n sngerrile mari, rezolvnd temporar problema
hemoragiei. Dintre acestea, chiuretaj are avantajul de a fi n acelai timp i
hemostatic i bioptic, eliminnd o suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.
Metode conservatoare
Miomecomia- reprezint tipul de intervenie chirurgical conservatoare din
chirurgia ginecologic, uterul rmnnd intact pstrndu-i toate funciile

Miometrecomia- prin acest intervenie se reuete conservarea unei pri

importante din miometru i a endometriului , rezultatele fiind foarte bune, aparatul
genital rmnnd intact sub raport anatomic si functional.

Histerecomiile pariale fac parte din procedeele chirurgicale conservatoare.Ele

conserva parial uterul, vascularizaia i funcionalitatea genital ( hormonal,
menstrual, sexual,static pelvin).
Histerecomia subtotal corpul uterin se extirp n ntregime.n cele mai multe
cazuri anexele fiind sntoase, se pstreaz deoarece mucoasa trompelor
influeneaz pozitiv activitatea funcional a ovarelor .Intervenia nu se va practica
la femeile tinere, n plin activitate sexual.
Metode radicale, mutilante
Histerecomia totala const n extirparea n totalitate a uterului- att a corpului
utrin, cit i a colului, cu sau fara conservarea anexelor, n funcie de vrsta femeii 9
de obicei peste 45 de ani) i patologia anexial asociat.
Prognostic
Astzi, att incidena sczut a complicaiilor fibroamelor uterine, altadat de
temut, ct i posibilitile terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul vital.Cu
excepia degenerescenei maligne, care poate surveni chiar n menopauz celelate
situaii au n general un prognostic favorabil.

Studiu
Au fost studiate clinic i patomorfologic 670 cazuri de miom uterin pe 20132014 spitalizate n secia ginecologie a IMSP SCM ,, Sfntul Arhanghel Mihail,,
n cadrul studiului efectuat , miomul uterin n structura ginecopatelor constituie
22,6% , din 5501 internri- 670 cazuri de miom uterin. n republica Moldova
fibromul uterin reprezint 44,8 la 1000 femei cu frecvena mai mare la femeile
care provin din mediul urban.
Cercetrile tiinifice i studiile clinice efectuate n ultimile dou decenii au
demonstrat c terapia conservativ are o eficacitate redus , i doar cu efect parial
pozitiv la pacientele cu dimensiuni tumorale mici..
n cadrul studiului efectuat n secie, metroragiile prezint simptomul de baz i
constituie 82%, acestea la rndul su condiionez apariia altor complicaii ca
anemiile posthemoragice care constituie 29,8 % favoriznd creterea numrului de
complicaii posibile postoperatorii.

Selecia cazurilor a fost efectuat n baza anamnezei , datelor ecografice, vrstei,

volumul interveniei i rezultatul histologic.
Pacientele au fost repartizate n funcie de vrst i dimensiunile tumorii.

Vrsta

25-29 ani
30-34 ani
35-39 ani
40-44 ani
45-49 ani
50-60 ani
Peste 60 ani

Dimensiunile
tumorii
< 12 sptmni

12-17
sptmni

13,9%
12,8%
47,7%
19,%
24,8%
18,6%
1,8%

5,7%
22,3%
10,9%
45,7%
0,7%

>18sptmni

25,3%
10,55
0,5%

n baza acestor date putem afirma c debutul bolii are predilecie fat de vrsta
reproductiv, preclimacteric i climacteric. S-au efectuat 445 operaii

Structura interveniilor chirurgicale n dependen de vrsta

pacientei

Vrsta
25-29 ani
30-34 ani
35-39 ani
40-44 ani
45-49 ani
50-60 ani
Total

Histerectomie
subtotal
4
12
47
104
129
90
386

Extirpare
uterului

12
18
15
45

Miomecoie
consevativ
14

14

n baza materialului expus putem concluziona c conduita pacientelor n caz de

miom uterin necesit, a fi individual n dependen de vrst, aspectul examenului
histologic , starea funcional a ovarelor, alte maladii asociate ginecologice i
extragenitale.Orice pacint dup intervenie chirurgical necesit reabilitare 6-12
luni.