Sunteți pe pagina 1din 40

Extractia dentar

Nicolae Gnua Horaiu Bodnar Alexandru Bucur

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de


pe arcad, folosind instrumentar i tehnici specifice. Extracia dentar este o intervenie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva
toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extracia dentar, aa cum este artat n continuare.

Indicaiile extraciei dentare


Stabilirea indicaiei de extracie dentar
necesit o evaluare clinic i radiologic atent.
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale
i cele generale care pot influena decizia ex
traciei dentare.
Indicaiile de extracie a dinilor perma
neni sunt multiple, fiind legate de starea dinte
lui respectiv, patologia structurilor adiacente i
afeciunile asociate. Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii legate de patologia dento-paro
dontal:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice - n spe
cial situaiile n care distrucia coronar este
extins i subgingival;
dini cu gangrene complicate cu parodontit
apical cronic (granuloame periapicale, chis
turi), la care tratamentul chirurgical endodon
tic sau conservator (rezecie apical) nu are
indicaie sau a euat.
dini care au determinat complicaii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo
dontic sau chirurgical conservator;
dini care au determinat complicaii supurative
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinii laterali, cu pro
cese infecioase periapicale importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);
dini cu parodontopatie marginal cronic pro
fund i mobilitate de gradul II/III, la care tra
tamentul parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au
dus la apariia unor leziuni hiperplazice reac
tive i inflamatorii (epulis-like);
dini care suferit transformri chistice / tumo
rale benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n procesul tumoral.

Indicaii legate de patologia traumatic


oro-maxilo-facial:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu
dinale, sau dini cu fracturi transversale n trei
mea cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai completn urma trau
matismelor oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor
maxilare, care pot genera sau ntreine su
puraii n focar sau care mpiedic reducerea
corect a fracturii.
Indicaii legate de anomalii de numr,
form, poziie ale dinilor (se recomand stabili
rea indicaiei de extracie n colaborare cu me
dicul ortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
saumpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni trauma
tice importante ale prilor moi, i care nu pot
fi redresai ortodonie;
alte indicaii de extracie n scop ortodonie.
Indicaii de extracie n cadrul tratamen
tului preprotetic:
dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre
zena unui singur dinte mpiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situaii speciale n care se indic extracia
dentar:
la pacienii cu afeciuni generale care impun
necesitatea asanrii focarelor infecioase din
cavitatea oral naintea unei intervenii chirur
gicale majore sau nainte de tratamentul ra
diant.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte
n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap
psiho-motoretc).
Indicaiile de extracie a dinilor temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist
unele dificulti privind decizia terapeutic de
extracie nainte de perioada de exfoliere fizio
logic de pe arcad, fiind necesare anumite pre

cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in


dicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care mpiedic erupia celor
permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase compli
cate, fr indicaie de tratament conservator,
i care ntrein procese septice locale sau ge
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare
de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative.
O situaie special este anodonia dintelui
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i
dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologie, pentru a evalua prezena sau absena
dintelui permanent n grosimea osului alveolar,
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re
comand meninerea dintelui temporar.

Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de ne
cesitate. Eventualele precauii sau temporizri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im
plic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile locale ale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc. );
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i tempori
zarea extraciei pn la remiterea fenomene
lor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre
mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de

clanat de traumatismul local al extraciei


dentare; de asemenea, la pacienii supui
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile i precauiile legate de starea gene
ral a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!
Contraindicaiile generale in de terenul
pacientului i necesit de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. n aceste situaii, este ne
cesar temporizarea extraciei dentare pn la
compensarea afeciunii de baz. De asemenea,
n unele afeciuni, se vor avea n vedere pre
cauiile specifice afeciunii generale.
Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic
recent (sub 6 luni) este o contraindicaie abso
lut a extraciei dentare.
n cazul pacienilor cu cardiopatie ische
mic sau/i cu hipertensiune arterial, se reco
mand efectuarea extraciilor cu anestezie local
fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de ex
tracie.
O problem care trebuie luat n consi
deraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en
docardite! bacteriene, avnd n vedere faptul c
extracia dentar este o manoper sngernd.
Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bac
teriene se stabilete n funcie de clasele de risc:
Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit bacterian n antecedente, mal
formaii cardiace complexe cianogene, unturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaie
de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps
de valv mitral cu regurgitaie;
Risc sczut/neglijabil: malformaii cardiace co
rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente
sau funcionale, reumatism articular acut n
antecedente (fr sechele valvulare), purttori
de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian.
Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofi
laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
20075): administrarea de amoxicilin 2 g, n
doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

n cazul administrrii intravenoase a antibioti


cului, aceasta se va face cu 30 de minute nainte
de intervenie. La pacienii alergici la (3-lactamine, sau la care s-au administrat (3-lactamine
n ultimele dou sptmni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienii
sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne
cesar aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar
fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu
un risc major de sngerare masiv i extrem de
dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de
extracie dentar, pacientul va fi trimis la medi
cul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur
mnd a se practica extracia dentar doar dup
ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se ntmpl de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracional. Se recomand ca msur su
plimentar aplicarea unei plci de protecie
confecionat preoperator sau extemporaneu,
care se va menine 48-72 de ore
postextracional, pentru a limita hemoragia pos
textracional. Se reia medicaia anticoagulant
oral a doua zi dup extracie.
Diabetul zaharat Pacienii cu diabet za
harat sunt expui riscului unor complicaii pos
textracionale,
datorate
n
principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo
ragie postextracional) i vindecrii deficitare.
Pacienii diabetici au grade diferite de risc pri
vind extracia dentar:
pacieni cu risc sczut:
bun control metabolic, regim stabil, asimpto
matic!, fr complicaii (neurologice, vascu
lare, infecioase);
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBAlc < 7%;
pacieni cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine
dintre complicaiile diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBAlc 7-9%;
pacieni cu risc crescut:
multiple complicaii ale bolii, slab control me

tabolic, frecvente episoade de hipoglicemie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent


tratamentul;
nivelurile glicemiei depesc frecvent 250
mg/dl;
HBAlc > 9%.
n principiu, se pot efectua extracii dentare
n situaiile n care glicemia este relativ constant
i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
moi, postanestezic. Postextracional, se indic su
tura plgii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total ex
tracia, deoarece plaga sngereaz, se suprain
fecteaz uor, putndu-se complica deseori cu
o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, ne
croz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cro
nice \mpun msuri hemostatice locale (sutur)
i antibioprofilaxia infeciilor locale.
Tulburrile hepatice determin modificri
importante n hemostaz prin perturbarea sin
tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrombin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n
aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie viral a afeciunii he
patice (hepatite B, C etc), se vor aplica msurile
suplimentare de protecie ale personalului me
dical.
Infecia HIV/SIDA se poate transmite rela
tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate
se consider c este mult mai puin contagioas
dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tra
tament specific impun msuri de protecie deo
sebite a medicului, personalului ajuttor i
pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo
ragiei i a infeciilor postextracionale. Se im
pune o atenie deosebit n manipularea
materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune, reacii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
aprare a organismului, astfel c este necesar
antibioterapia postextracional.
Corticoterapia determin scderea capa
citii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio
nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu
se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesar creterea dozei perioperator. Conduita postextracional trebuie s cu


prind antibioterapie i o igien local
riguroas.
Radioterapia la nivelul extremitii cefalice. Aa cum am artat i la Contraindicaiile lo
cale, la pacienii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizri cer
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnifi
cative la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de apoptoz n momentul diviziunii
osteoblastelor n procesul de vindecare osoas;
totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vas
cular etc). Dup un tratament radiant recent, o
extracie dentar se complic aproape ntot
deauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz
se indic extracia dinilor care prezint un risc
de apariie a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vinde
carea plgii postextracionale. n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracional,
pentru a favoriza o vindecare rapid i fr com
plicaii.
Chimioterapia are o influen major asu
pra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De
regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa
cientul prin efectuarea seriat a hemogramei.
Este permis practicarea extraciilor dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2. 000/mm3 i
trombocitele > 50. 000/mm3.
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o
multitudine de afeciuni care necesit tratament
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteo
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multplu precum i tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonai
contraindic realizarea extraciei dentare, din
cauza riscului de osteomielit mandibular, de
terminat de modificrile structurale osoase in
duse de aceast medicaie.
Sarcina este o perioad fiziologic ce pre
supune o serie de modificri fundamentale n
starea femeii gravide. n primul trimestru de sar
cin, n perioada organogenezei, este indicat
restrngerea la maximum a administrrii medi
camentelor, examenul radiologie fiind o

contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri


extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad
ministra cu mare pruden, n doze mici i trata
mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de sarcin nu mai apar aceste pro
bleme, ns prin manoperele noastre putem pro
voca o natere prematur, de aceea
tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr
tratamente laborioase.

Examenul clinic i examenul


radiologie
Examenul clinic local contribuie la stabili
rea indicaiei de extracie dentar i la evalua
rea gradului de dificultate al unei extracii:
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris
mus, constricie etc.;
poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).
Examenul radiologic n contextul stabilirii
indicaiei de extracie dentar este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentar simpl (n
inciden RIO) sau ortopantomogram. Exame
nul radiologie este necesar naintea oricrei ex
tracii dentare, pentru a evidenia:
numrul, mrimea si forma rdcinilor;
direcia rdcinilor;
septul interrardicular;
spaiul periradicular;
densitatea osoas;
prezena sau absena leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adia
cente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusal ct i pentru extracia/odontectomia molari
lor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracii den
tare depinde de o serie de factori locali, ce tre
buie evaluai n cadrul examenului clinic i
radiologie.
1.
Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmrit este deschiderea interarcadic
pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii


ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a
acestui dinte. Dinii n malpoziii sau incon
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i
de multe ori trebuie ales un clete care s se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgical.
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi
apreciat mobilitatea dinilor. O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale
severe. Cnd dintele este foarte mobil ne putem
atepta la o extracie simpl dar vom fi ateni la
ndeprtarea n totalitate a esutului de gra
nulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate
a acestui esut granulativ nespecific. Dintele cu
mobilitate mai mic dect cea normal va fi exa
minat cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei sau a anchilozei dento-alveolare.
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu
mult timp nainte de extracie. In cazurile de an
chiloz sau hipercementoz este bine s se re
curg de la nceput la tehnicile speciale de
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor).
3. Gradul de distrucie coronar. Aprecie
rea clinic va fi legat de prezena cariilor ntinse
sau a obturaiilor voluminoase. Dac procesul
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
a acesteia n timpul extraciei dentare. Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i
implicit a coroanei dentare. In aceste dou
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai
apical posibil astfel nct s prind partea radi
cular a dintelui. De asemenea vom evalua sta
rea dinilor vecini, iar dac acetia prezint
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul l/ll
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe
dinii vecini.
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci
cnd se practic extracia dinilor cu raport si
nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i
apoi extracia separat a acestora, adic o ex
tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar
un strat subire de os. Pentru arcada inferioar,
probleme apar la extracia molarilor de minte se-

miinclui sau inclui cnd va trebui determinat


poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi
bular.
5. Examenul radiologie al dintelui ce va fi
extras asigur cele mai precise i mai detaliate
informaii cu privire la dini, configuraia radicular, procesele periapicale, raporturile cu struc
turile anatomice de vecintate.
6. Configuraia rdcinilor. Evaluarea ra
diologic a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea
dificultii
extraciei
dentare.
Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, cur
bura acestora, precum i forma sau numrul lor
sunt date necesare cu ajutorul crora vom sta
bili tehnica de extracie. De asemenea, exame
nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai puin
dens astfel c extracia va fi mai uoar. Osul
opac indic o densitate mai crescut cu tendin
de osteit condensant sau alte procese de tip
scleros ce vor face extracia mai dificil.
7. Raportul dinilor temporari cu foliculii
dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio
grafie, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem
porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
se va menine dintele temporar pe arcad) sau
dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul extraciei.

Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat. Dac este cazul, se reco
mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an
terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale1. Pacientului i seva explica pe nelesul su
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu
rile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorhexidin).
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane anti
septice i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obli
gatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic

pe parcurs i necesit crearea de lambouri i trepanri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scau
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo
gic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa (n poziia de la ora
dou). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia (n poziia de la ora patru).
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie. n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.

Instrumentarul pentru extractie


j

Pentru extracia dentar, n mod uzual,


sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
cleti de extracie.
Sindesmotoamele sunt instrumente for
mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
activ are forme diferite; este format dintr-o
lam foarte subire i tioas, care seamn cu
un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei den
tare (Fig. 2. 1).
Elevatoarele
sunt
instrumente
asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
este mult mai robust. Lama poate avea form
de jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de
lance. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n ge
neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea activ formnd un unghi fa de mner folosite n general pentru extracia dinilor man
dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
lor active privind n oglind i fiind active late
ral. Elevatorul picior de ciut este activ frontal
i este uneori folosit la extracia resturilor radi
culare. Elevatorul Lecluse sau n limb de crap
este indicat n extracia molarilor de minte infe
riori cu rdcini curbe (Fig. 2. 2).
Cletii sunt instrumente de o mare varie
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din maner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i difereniaz:

flcile sunt n prelungirea manerului sau para


lel cu acesta pentru dinii de la maxilar
flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru dinii mandibulari
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona
anterioar (frontal), cei n baionet pentru
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att
sunt pentru o zon mai distal)
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen
tru dini pluriradiculari
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru
molarul trei, unde exist un singur clete
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei

flcile au partea activ cu striaii pentru o priz


ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de
rapajelor.
Cletii de extracie au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er
gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di
mensiunea flcilor corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec
vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris
cul complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).
Instrumentarul ajuttor extraciei este fo
losit de obicei la crearea accesului la o rdcin
rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
unui dinte pluriradicuiar. Deprttoarele, bisturiele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care evideniaz co
letul dinilor, furcaia radicular i corticalele
osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2. 3. Cleti de extracie
pentru dinii superiori:
a - clete de incisivi/canini su
periori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pe
reche (prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vestibular);
d - clete de molari de minte;
e - clete pentru resturi radicu
lare.

Figura 2. 4. Cleti de extracie


pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe
rioar;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte in
ferior (cudat pe lat).

Figura 2. 5. Instrumentar ajuttor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i


lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - portac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pen
tru secionarea firelor de sutur.

rdcinii i continuare a extraciei.


Frezele dentare i de os permit ndeprtarea esuturilor dure pentru crearea accesului
ctre rdcin sau separarea unor rdcini care
se pot extrage astfel uor, fiecare n parte. Folo
sirea instrumentarului rotativ necesit o rcire
adecvat i o aspiraie eficient pentru preveni
rea complicaiilor care pot apare datorit su
pranclzirii osului. Pensa Gouge este folosit
pentru regularizarea marginilor osoase restante.
Acele i firele de sutur, precum i portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase i a le menine n poziia corect de vin
decare. Forfecuele de plastie sunt folosite de
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor
de sutur (Fig. 2. 5, 2. 6).

Figura 2. 7. Trusa de extracie Hu-Friedy


(personalizat Prof. Dr. A. Bucur): set de
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chi
rurgical, forfecu de plastie, sonde parodon
tale etc. La acestea se adaug instrumentarul
specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame, elevatoare, cleti.

Principii generale ale tehnici


lor de extracie dentar
Exist patru etape principale descrise n
extracia dentar.
Sindesmotomia reprezint secionarea li
gamentului circular al dintelui, care va permite
cletelui sau elevatorului o insinuare ct mai
profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa alveolar.
Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele. n practic, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
dilatarea alveolar (Fig. 2. 8, 2. 9).

Dilatarea osului alveolar se realizeaz pro


gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folo
sind principiile prghiilor, creeaz progresiv un
spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea
osului, ct i prin luxarea dintelui. Elevatorul
este inserat n spaiul intermediar perpendicu
lar pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras
producnd n acelai moment i o expansiune a
osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului
i luxarea dintelui cu elevatorul este suficient
pentru a realiza extracia (vezi extracia cu ele
vatorul). De cele mai multe ori ns, aceast
etap este doar una preliminar, urmnd ca di
latarea complet i luxarea dintelui s se reali
zeze cu ajutorul cletilor (Fig. 2. 10, 2. 11).
Aplicarea cletelui de extracie. Aplicarea
cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul
dintelui. Flcile cletelui vor trebui s se adap
teze anatomic la suprafaa radicular. De obicei
se aeaz mai nti falca pe faa oral a dintelui i
apoi cea vestibular. n cazul extraciei dinilor
pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s
fie insinuai interradicular corect, asigurnduse o priz ct mai bun. Flcile cletelui vor fi
meninute paralel cu axul vertical al dintelui pen
tru ca forele de presiune exercitate pe mnerele
cletelui s fie eliberate de-a lungul axului verti
cal al dintelui pentru o eficien maxim n dila
tarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete
probabilitatea fracturrii rdcinii.
Luxarea dintelui cu ajutorul cletelui de
extracie. Forele cele mai importante sunt orien
tate spre cortical cea mai subire, luxaia reali
zndu-se prin micri de basculare n sens

vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se


dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere prezena crestei zigomato-alveolare
maxilare i grosimea corticalei vestibulare du
blat inferior de prezena liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de
micrile de basculare, n luxarea dintelui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate n
axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de

form conic (incisivii centrali, incisivii laterali


superiori i uneori primul premolar inferior).
Extracia propriu-zis are locn momentul
n care dintele devine suficient de mobil. Odat
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n al
veol, se practic extracia propriu-zis,
ndeprtnd dintele din alveol printr-o
traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv combinat cu micri de basculare
i eventual de rotaie insistnd n sensul n care
osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din
alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveo
lar a fost dilatat suficient.

Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.

Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului n


contextul extraciei molarului unu inferior.

Figura 2. 10. Modul de luxare a dinilor su


periori folosind elevatorul drept.

Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).

n cazul extraciilor multiple, se va ncepe


cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n al
veolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al
veole s nu inunde cmpul operator.
Chiuretajul alveolei postextracionale este
necesar dup orice extracie dentar, pentru a
ndeprta esuturile patologice restante - esut
de granulaie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una
curb la mandibul, adaptat dimensional volu
mului alveolei postextracionale. Chiuretajul fun
dului alveolei se va face cu presiune bine dozat,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va
evita o apsare prea puternic a fundului alveo
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal,
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea
osului care separ sinusul maxilar de fundul al
veolei postextracionale) este redus. Similar, la
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care separ alveola de
canalul mandibular i se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandi
bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior.
Sutura postextracional nu este obliga
torie. Se recomand totui i n cazul extraciilor
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al
veolar i dirijnd cicatrizarea.

Tehnica extraciei dentare


pe grupe de dini
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin
groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile in
cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre
zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai
redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolar n aceast direcie.
Anestezia local poate fi asigurat prin
urmtoarele metode:
anestezie plexal vestibular transfrenular,
asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila
teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv,
nu mai reprezint astzi o opiune practic.
Extracia dentar ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical posibil, cu obinerea unei prize foarte bune.
Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
dup care se aplic falca vestibular, fr s se
lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea
lizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
mai ampl spre vestibular (unde cortical
osoas este mai subire). Dup dilatarea alveo
lei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
rotaie lente. Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiolo
gie s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig. 2. 12).

Figura 2. 12. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia incisivilor superiori.

Caninii superiori

Premolarul 1 superior

Caninul superior prezint cea mai lung


rdcin i are o form alungit pe seciune
transversal i este dreapt pe seciune longi
tudinal.
Rdcina determin apariia unei deni
velri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut
sub numele de eminen canin. Dei cortical
vestibular este subire, destul de frecvent ex
tracia caninilor maxilari este mai dificil, dato
rit lungimii rdcinii.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv;
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul
gurii incisive.
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin
micri de basculare vestibulo-oral, micarea
fiind mai ampl vestibular unde cortical este mai
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveo
lei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig.
2. 13).
Dup luxaie, dintele este tracionat uor
pe o direcie vestibulo-incizal. Extracia cani
nului poate determina o serie de complicaii le
gate de fracturarea unei poriuni din cortical
vestibular n timpul manevrei de luxare vesti
bular.

Premolarul 1 superior are de obicei dou


rdcini, i mai rar o singur rdcin (25-35%
dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie
n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i
se pot fractura mai uor dect n cazul altor dini
maxilari; cortical vestibular este mai subire
dect cea palatinal.
Anestezia local se poate obine prin:
anestezie plexal + infiltraie palatinal;
anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
mare.
Dup decolarea gingivomucoasei de ta ni
velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin
desmotomului drept, se aplic cletele ct mai
apical, luxarea fiind aplicat n sens vestibulooral. Forele sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fracturarea rdcinii pa
latine care se descoper mai dificil. La aplicarea
forelor n sens vestibular, cea mai mare proba
bilitate de fracturare o are rdcina vestibular.
Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de
rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens
ocluzal i uor vestibular (Fig. 2. 14).

Figura 2. 13. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia caninilor superiori.

Figura 2. 14. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia primilor premolari superiori.

Premolarul 2 superior

Molarul 1 superior

Premolarul 2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rdcin groas, astfel c se frac


tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal asociat cu infiltraie palati
nal sau la gaura palatin mare;
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun
derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie
n anul palatinal sau la gaura palatin mare.
Dup decolarea gingivo mucoasei, se
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne
cesitnd micri relativ puternice de basculare
n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig.
2. 15).

Molarul 1 superior prezint 3 rdcini


groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu
lare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa
latinal este divergent, orientat spre palatinal.
Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
vestibular prezint o proeminen compact creasta zigomato-alveolar.
Sinusul maxilar poate fi situat n imediata
apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi
nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per
forare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
poriuni din aceasta n timpul extraciei.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pin
ten pe falca vestibular, pentru a asigura o adap
tare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor
vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum s-a artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vesti
bular, deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descope
rite mai uor. Presiunile vestibulare produc ex
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind ex
tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso
ciate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.

Molarul de minte superior


(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din
tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre
zint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube
rozitii maxilare (Fig. 2. 16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre
zint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau
cel curb, cu partea activ orientat spre distal.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17).
Statistic, coala german arat c inci
dena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.

Figura 2. 16. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia molarilor de minte superiori.

Incisivii i caninii inferiori


Incisivii inferiori au rdcini subiri i
scurte. Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai
dup ce s-a realizat o luxare corect. Osul al
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
subire att lingual ct i vestibular. La nivelul
caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea lingual.
Anestezia local se practic fie:
vestibular:
anestezie plexal;
anestezie la gaura mentonier;
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practic
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
incisivului central de extras asociat cu anes
tezie la gaura mentonier de partea opus /
Spix bilateral).
lingual:
anestezia nervului lingual n anul mandi
bulo-lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la
spina Spix).
Pentru extracia acestor dini se folosesc
elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in

feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu ele


vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
cletele ct mai apical. Micrile de basculare
se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd.
amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mo
bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol
prin traciune n ax, combinat cu o micare de
basculare vestibular (Fig. 2. 18).

Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini monoradiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni
velul apexului sau ngrori apicale prin hipercementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, cortical
vestibular fiind puin mai subire.
Anestezia: troncular periferic la spina
spix.
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de basculare
vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi
cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
2. 19).

Molarii unu i doi mandibulari


Molarii mandibulari au de obicei dou
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac
centund i mai mult dificultatea extraciei. Osul
alveolar este dur i compact cu corticatele vesti
bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice
externe i interne, ceea ce face ca extracia mo
larilor mandibulari s fie cea mai dificil.
Anestezia local:
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu
lare (Fig. 2. 20).
Dup sindesmotomie se adapteaz
cletele la colet i se aplic o presiune apical
ct mai puternic pentru a putea insera flcile
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare
n sens vestibular i lingual pentru a dilata al
veola i pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, micarea de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
cortical alveolar este mai subire.

Molarul de minte mandibular


erupt
Are de obicei rdcini conice, fuzionate,
dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin
gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
subire lingual, prezentnd o mare duritate ves
tibular i la nivel retromolar. Anestezia se reali
zeaz prin aceleai procedee folosite pentru
ceilali molari mandibulari.
n funcie de situaia clinic, se descriu
dou tehnici distincte de extracie a molarului
trei mandibular.
Extracia cu cletele
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt
drepte - paralele sau uor divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu cletele.
Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic
cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin
micri de basculare vestibulo-lingual, cu am
plitudine mai mare n sens lingual. Dup luxa
rea dintelui se asociaz micarea de basculare
cu traciune n ax (Fig. 2.21).

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia molarului de minte inferior.

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia molarilor inferiori.

Extracia cu elevatorul Lecluse


Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt re
curbate distal;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le
cluse;
prezena molarilor unu i doi integri, cu im
plantare favorabil.
Subliniem faptul c extracia cu elevato
rul Lecluse este principial contraindicat n
situaia n care radiologie molarul trei prezint
rdcini drepte.
Tehnic: partea activ a elevatorului Le
cluse sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar sub punctul de contact dintre molarii
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd faa convex orientat ctre molarul de
doisprezece ani i cea plan ctre molarul de
minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens
mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).

Consideraii generale pri


vind extractia cu elevatorul
9

Extracia rdcinilor i a segmentelor api


cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
(parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele
vatorul. Principial, conceptul colii romneti
este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii man
dibulari1-2. Se accept i conceptul colii ger
mane, de a folosi practic pentru toi dinii
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele
vatoarele curbe3; totodat, din precauie, pentru
a evita posibilele accidente, aceiai autori reco
mand extracia molarului de minte superior fo
losind elevatorul curb.
Exist cteva reguli care trebuie s fie res
pectate la folosirea elevatorului drept:
Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt
cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
active, lsnd liber captul activ care se fo
losete pentru luxarea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin
gual sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe
riori si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi apli
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un
ghiuri.
n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca spri
jin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex
tracia dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac aces
tea anterior nu au fost separate.

Extracia dentar
cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi
culari, atunci cnd:
examenul radiologie relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradi
cular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologie relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno
mene de hipercementoz sau solidarizare in
terradicular (dinte barat), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a cletelui
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva
torul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca
merei pulpare;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex
tracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului

alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro


tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
neze n totalitate podeaua camerei pulpare.
Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare
uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
cu separarea rdcinilor.n continuare, rdcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate). n cazul n care restul radi
cular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesar asocierea alveolotomie! cu se
paraia radicular. Separaia radicular esten ge
neral aplicat pentru molarii superiori (avnd n
vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den
sitatea osoas, care de multe ori nu permite o di
latare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdcinile).
n cazul molarilor superiori, se va practica
o separaie radicular n T (sau n Y), rezul
tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor in
feriori, se va practica o separaie radicular li
niar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente,
reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).

Extracia resturilor radiculare


La nivelul alveolei dentare poate s fie
prezent doar rdcina dentar, partea
coronar a dintelui fiind distrus prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul extraciei dentare.
n aceast situaie, nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia
clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n
majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios
tal i sacrificarea unei cantiti minime de os de
la nivelul corticalei.
Rdcinile dentare pot fi extrase prin
urmtoarele tehnici:
extracia cu cletele de rdcini;
extracia cu ajutorul elevatoarelor;
extracia prin alveolotomie.

Extracia cu cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indi
cat n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adap
tare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita pro
cesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivo
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi

aplicat dup ce se va practica mai nti separaia


radicular.
Extracia-rezecie (descris de Witzel) este
o variant de extracie cu cletele care presupune
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal
nu este posibil - astfel, se extrage dintele m
preun cu un mic fragment de cortical osoas
(cel cuprins ntre flcile cletelui). Se practic n
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa
crificiu de substan osoas. Este adeseori nece
sar crearea prealabil a unui lambou plic.
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea flcii vestibulare a cletelui peste pe
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag
mentul de os cortical. Aplicarea acestei metode
este posibil mai ales la arcada superioar sau
la premolarii inferiori, acolo unde cortical vesti
bular este relativ subire. Metoda va fi folosit
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei
pri din cortical vestibular, ducnd la apariia
unui defect osos postextracional semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
oral implanto-protetci aceast metod nu mai
este folosit astzi, cnd ostectomia este diri
jat i nu la ntmplare.

Extracia rdcinilor dentare


cu ajutorul elevatoarelor
Este indicat n cazul n care rdcinile
dentare prezint pierdere de substan impor
tant, astfelnct nu se mai poate realiza adap
tarea corect a cletelui de rdcini.
Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
activ a elavatorului i pentru a asigura un
control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Dup ce vrful elevatorului a ptruns su
ficient de adnc ntre peretele alveolar i
rdcin (prin micri de presiune i chiar
uoare micri de rotaie), se exercit micri de
basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
de prghie.
n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
molarilor premolarilor superiori, forele de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe
retele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.

Uneori este necesar realizarea unui an


n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),
la limita dinte-os, care s permit insinuarea
elevatorului (Fig. 2.27).

0 variant a acestei tehnici este de a crea


cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.

Extracia resturilor radiculare


mici, situate profund n alveol
n cazuln care restul radicular poate fi vi
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un
an n peretele alveolar, care s creeze un
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului,
aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele
vatorul a resturilor radiculare.
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este
prezent un sept interradicular care nu permite
extracia respectivului fragment, se poate prac

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de


os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru extracia res
tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res
tul radicular restant s fie ndeprtat prin al
veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30).
Dac restul radicular este luxat i se
poate vizualiza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
Dac metodele descrise nu permit ex
tracia restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.

Extracia prin alveolotomie


Alveolotomia reprezint o metod chirur
gical de extracie prin expunerea parial a
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele
osos vestibular. A mai fost denumit i ex
tracia n cmp deschis, avnd n vedere nece
sitatea crerii unui lambou de mucoas
alveolar n contextul alveolotomie!.
Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu
pot fi extrase cu elevatoarele;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dini cu rdcini divergente, care nu permit ex
tracia obinuit, cu sau fr separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un
sept interradicular gros (dinte barat);
resturi radiculare profunde, rmase mult timp
intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice
conjuncte, la care se dorete conservarea res
pectivei lucrri protetice.
Alveolotomia poate constitui prima in
dicaie n extracia unor dini la care examenul
radiologie a evideniat prezena hipercementozei sau a odontoamelor satelite sau poate consti
tui o alternativ de extracie, atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.
Pentru alveolotomie, trebuie s se asi
gure o vizibilitate bun a corticalei osoase ves
tibulare. Pentru aceasta, este necesar crearea
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate fo
losi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri:
lamboul plic este un lambou rezultat prin in
cizia la nivelul anului parodontal, fr a pre
zenta incizii de descrcare. Este folosit doarn
cazurile n care este necesar o alveolotomie
marginal minim pentru extracia unor
rdcini dentare; n general nu asigur o vi
zualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate
suficient, lamboul plic va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau n L) const n rea
lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, verticat-obtice, n mucoasa vesti

bular, plasat mezial de zona de trepanare


osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
(colul lamboului) s se plaseze la nivelul din
telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa
pilei dentare i pentru a nu determina tulburri
ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminene osoase
(eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de de
fectul osos creat. Dac linia de incizie va fi si
tuat deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd dehiscena plgii.
Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
aspect trebuie avut n vederen specialn cazul
extraciei premolarilor inferiori, unde este ne
cesar menajarea nervului mentonier.
Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
lui att mucoasa i submucoas ct i periostul.
Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
de la colurile lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instru
mentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci
lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al
veolotomie! n plan vertical, se descriu mai
multe posibiliti, prezentate n continuare.

Alveolotomia cu rezecie
Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare
tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii al
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei


osoase vestibulare, urmat de extracia restului
radicular cu elevatorul.

Este indicat n urmtoarele situaii:


resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea
rdcinii.
Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).

Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie


total a tablei osoase vestibulare, urmat de ex
tracia restului radicular cu elevatorul.

Alveolotomia cu crearea unei


ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare pro
funde i de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n cortical vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex
pune rdcina i spaiul periapical. Restul radi
cular se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig.
2.34).

Extracia pe cale alveolar


nalt (tehnica Wassmundt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa
sinusal

Uneori, n timpul extraciei rdcinilor


premolarilor sau molarilor superiori cu elevato
rul, cnd podeaua sinusal este subire sau ab
sent, rdcina poate fi mpins submucos n
cavitatea sinusal.

Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al


veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra
sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver
gente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expunndu-se cortical vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
pn se descoper restul radicular.
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
cu o chiuret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz.

Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).

Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveo
lotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos
textracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instru
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare.

Principii de tehnic pentru


extracia dinilor temporari
Cletii care se folosesc pentru extracia
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre
buie sa acordm o mare atenie extraciei mola
rilor temporari pentru a evita lezarea sau
extracia concomitent a mugurelui dintelui per
manent subiacent.
Astfel, deoarece coroana molarului tem
porar este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele tempo
rar si coroana dintelui permanent situat ime
diat sub furcaie. Nu se recomand
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea cletelui prea profund.
Dac rdcinile dintelui temporar, la exa
menul radiologie, sunt ataate de coroana premolarului permanent extracia trebuie s fie
fcut cu separaie radicular.
Dac se fractureaz rdcina dintelui tem
porar ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu
dintele permanent.
Extracia dinilor temporari este mult mai

uoar dect a dinilor permaneni pentru ca


rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor
bite.
Exist totui o situaie particular la nive
lul molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra
dicular este parial si resturile radiculare se
blocheaz intre coroana dintelui permanent si
pereii alveolari.
In acest caz extracia este necesar deoa
rece fragmentul radicular nu se poate autoindeprta, determinind tulburri de erupie. Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accen
tuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radio
logie preextracional este obligatoriu.

Atitudinea dup extracia


dinilor temporari
Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care aparen cadrul
procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frec
vent, acest fenomen este prezent dac molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces .
de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
premolarului 2.
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
erupia caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
spaiu pe arcad).
Clasificarea dispozitivelor menintoare
de spaiu:
Dup tipurile de menintoare de spaiu,
acestea pot fi clasificate astfel:
fixe:
inel ortodonie cu arc de srm;
inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
dou inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny.
Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;
dispozitive ataate altor aparate ortodontice.

Dispozitivele mobile se folosesc n cazul


copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul
nghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge
n planul submucozal, iar rdcina este format
pe 2/3 din lungimea ei.
B

I *

a *

Indicaii ngrijiri
postextracionale

Dup extracia dentar simpl, se reco


mand aplicarea unui pansament Supraalveolar
(o compres peste alveola postextracional). Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale. Se recomand
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul Supraalveolar timp
de o or; dac hemoragia persist dup
ndeprtarea pansamentului, se recomand ca
pacientul s revin de urgen n cabinet;
dieta se va relua dup ndeprtarea pansa
mentului, darn ziua interveniei aceasta va fi
semilichid, la temperatura camerei. Este re
comandat masticaia alimentelor pe hemiar
cad opus, pentru a evita lezarea plgii
postextracionale sau ptrunderea alimentelor
n alveol;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie, pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei postextracionale (cauz de
hemoragie postextracional);
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice
pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale
cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doarncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, me
najnd ns zona plgii postextracionale.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome
nelor inerente reaciei inflamatorii postex
tracionale:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prini rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei extraciei;
durerea postextracional - este n general
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul
de dificultate al extraciei i pierderea de subs
tan osoas rezultat; poate fi combtut cu
antiinflamatorii i antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n

special a celor de minte; severitatea sa evo


lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure
rea.
Din punct de vedere al interveniei locale,
antibioterapia nu este necesar n cazul ex
traciilor simple. Totui, n cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de
substan osoas, dup extracii multiple, sau
la pacieni cu afeciuni asociate este recoman
dat antibioterapia.
Se recomand de asemenea controlul pa
cientului a doua zi dup extracii laborioase,
pentru a evalua prezena unui eventual hema
tom. Firele de sutur neresorbabile vor fi supri
mate la 7-10 zile de la extracie.

Etapele vindecrii plgii


postextracionale
ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare, care apare n cazul leziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se reali
zeaz prin granulaie secundar, fiind necesar
un interval prelungit pn la finalizarea lui.
Alveola postextracional va conine os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa
rodontale rupte i de o band de mucoas fix
la marginea acesteia. Alveola se umple cu snge
i formeaz un cheag ce o va izola de mediul sep
tic oral.
Etapa inflamatorie, desfurat pe parcur
sul primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
Epiteliul format va migra de-a lungul pe
retelui alveolar pn ajunge n contact cu epite
liul bucal de pe cellalt versant al alveolei
postextracionale. Dac sub cheagul sanguin
exist esut de granulaie, epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile postextracional se acu
muleaz n final osteoclaste de-a lungul cortica
lei osoase.
n sptmna a 2-a se produce o cantitate
considerabil de esut de granulaie, care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al
veolar se depune esut osteoid, care limiteaz
dimensiunile alveolei postextracionale.
Procesul continu n urmtoarele 2
sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind com
plet la sfritul acestui interval, n care se
iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe
fundul alveolei.

Cortical osoas va fi resorbit complet


abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologie nu mai este vizibil lamina dura. Pe
msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul
se deplaseaz superior, spre creast, i poate
ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adia
cent.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la extracie este o band de esut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul
crestei alveolare edentate.

Accidente i complicaii
ale extractiei dentare
s

Accidentele i complicaiile extraciei den


tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co
rect clinic i radiologic preextracional i
prin respectarea principiilor de extracie n co
relaie cu statusui local i generat.
n producerea acestor accidente sunt im
plicai o serie de factori legai de:
particularitile morfologice ale dintelui ce ur
meaz a fi extras.
particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate.
leziuni patologice preexistente.
greeli de tehnic prin folosirea unor instru
mente sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate ex
traciei dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare.
leziuni nervoase.
luxaia ATM.

1. Leziuni dentare
Fractura coronar a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen
cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologie
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul seva
adapta conduita terapeutic la noua situaie cli
nic, respectiv extracia resturilor radiculare.

Fractura radicular a dintelui


de extras
Este un accident frecvent care poate s
apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirur
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
Rdcini subiri, efilate
Rdcini curbe, cudate, n baionet
Rdcini divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de hipercementoz
Os alveolar dens
Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este
esenial evaluarea riscului de fractur radicu
lar, n special a apexului prin examen radiolo
gie, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicu
lar, alveolotomie).

Fractura coronar a dintelui vecin


Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii volumi
noase. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu
lui de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de ex
tracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)

aplicarea incorect a cletelui de extracie, n


afara axului dintelui
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
deraparea instrumentarului de extracie.

Luxaia dintelui vecin


Acest accident apare prin folosirea inco
rect a instrumentarului de extracie, n special
a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n
loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele
vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat
n poziie corect i imobilizat. Este necesar
monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveo
lei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obi
cei se produc luxaii cu mobilitate redus care
nu necesit un tratament specific, eventual
urmrirea vitalitii pulpare.

Fractura coronar a dinilor


anatgoniti
Se produce din cauza aplicrii unor fore
de traciune vertical necontrolat asupra
cletelui de extracie, mai frecvent n cazul ex
traciei dinilor inferiori.

Extracia unui alt dinte dect cel


de extras
Este un accident care, aparent, este im
posibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie s
evalueze i s coreleze clinic i radiologie statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop or
todonie. Dac dintele i esutul periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea imediat.

Smulgerea sau lezarea mugurilor


dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu
cletele a molarilor temporari, ale cror rdcini
nsuficient resorbitenconjoar coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor

cletelui pe dintele temporar, sau prin ptrun


derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sa
cului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai nti o evaluare radiolo
gic preextracional i, n cazul n care rdci
nile molarului temporar nconjoar coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunden profunzime cu flcile cletelui de ex
tracie sau cu elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta seva reintroducem al
veol i se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
mugurele dintelui permanent, seva practica su
tura mucoasei supraiacente.
Evoluia poate fi favorabil, spre vinde
care chirurgical, cu continuarea normal a
evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie, este necesar extracia mugurelui din
telui respectiv.

2. Leziuni ale prilor moi


perimaxilare
Lezarea prilor moi din cavitatea oral
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi
rii unor fore excesive, necontrolate, n timpul
extraciei dentare.
Leziunile pot fi:
plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundent. Tratamentul const
n suturarea plgii atunci cnd lambourile re
zultate sunt viabile saun excizia fragmentelor
de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
plgi ntinse cu decolri osaose importante
produsen timpul extraciilor laborioase. Mar
ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit parial. Tratamentul
const n regularizarea marginilor osoase, ex
cizia esuturilor moi devitale i repoziionarea
prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pen
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac
nu este posibil reacoperirea, osul va fi prote
jat cu o me iodoformat.
plgi ale mucoasei palatine produse prin de
raparea elevatoarelor n timpul extraciei mo
larilor superiori. Dac se produce lezarea
arterei palatine, poate s apar o hemoragien
jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.


plgi ale limbii produse prin deraparea eleva3. Leziuni osoase
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori.
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im
Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen
Este un accident frecvent n cazul ex
tru controlul hemoragiei este necesar sutura
traciilor din zone cu cortical subire:
n mas a plgii, deoarece hemostaz prin
cortical vestibular de la nivelul caninului su
tamponament nu este eficient (Fig. 2.36).
perior i molarilor superiori

plgi ale planeului bucal produse prin nepa cortical vestibular de la nivelul grupului fron
rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he
tal inferior
moragii masive, cu apariia de hematoame
cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as
tuberozitatea maxilar
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
fie suprainfectarea hematomului. n cazul
strns cu rdcinile dinilor sinusali).
apariiei acestor hematoame disecante de
Dac se apreciaz un risc ridicat de frac
limb i planeu este necesar asigurarea per
tur a procesului alveolar, seva recurge de la n
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi
ceput ia extracia prin alveolotomie.
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
Atitudinea terapeutic fa de fracturile
oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37).
procesului alveolar depinde de tipul i amploa
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga.
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie


plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne
croz, Vascularizaia fiind meninut prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce n cursul extraciei mo
larilor inferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu le
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic
este similar oricrei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare
Acest accident survine cel mai frecventn
timpul extraciei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
flcilor cletelui de extracie pe cortical osoas.
De multe ori, fractura tuberozitii maxi-

lare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag
mentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru rein
tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din
tele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveoloto
mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci
dent.
Fractura mandibulei

Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n


timpul extraciei molarului de minte superior.

Fractura mandibulei este un accident rar,


asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologie poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura man
dibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre
zena unor procese patologice la nivelul mandi
bulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.

Este contraindicat folosirea elevatorului


Lecluse pentru extracia unui molar de minte in
ferior cu rdcini drepte , deoarece poate fi fa
vorizat producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se
finalizeaz extracia dentar (dac este posibil),
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura i se va aplica tratamentul de urgen
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilo-facial (Fig. 2.39).

4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden
telor sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar.

Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare


n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si
nuzal; b - n plin cavitate sinuzal.

5. mpingerea dinilor n
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exa
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i mpingerea din
telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe
rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o ati
tudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.

mpingerea molarului de minte superior n


spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se
aplic manevre energice cu elevatorul, fr a di
rija direcia de aplicare a forei. Se recomand
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest inci
dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero
zitii maxilare. Dintele este situat ntre lama
lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
ramul mandibular, producnd tulburri ale des
chiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de res
turi dentare n fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abce
sul spaiului infratemporal sau chiar flegmonut
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi
rurgie oro-maxilo-facial, dup investigaii radiologice prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeului
bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgen n servi
ciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abor-

6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucai: a - re
prezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi
cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n rea
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao
perator un sistem computerizat de localizare tri
dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite locali
zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca
pitolul Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare, seciunea Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer). Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res
pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevre
lor chirurgicale de explorare.

Lezarea n. alveolar inferior i


a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, mpreun cu pa
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a ra
portului nerv-dinte se poate realiza radiologie
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz reflectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sen
sibilitatea va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor mo
larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
tratament - tulburrile se remit n timp pentru
96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului al
veolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcional bun pentru ner
vul alveolar inferior este datorat probabil faptului
c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
i astfel terminaiile nervului afectat ajung n
contact direct mai uor. Se consider n general c
recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-9 luni, i uneori chiar dup
18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s
se mai produc o recuperare spontan.
Lezarea n. lingual n timpul extraciei
molarilor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1% dintre cazurile de extracie a mo
larului de minte). n schimb, tulburrile afec
teaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
presupun modificri gustative, iar recuperarea
spontan este mult mai puin probabil. Exist o
mare variabilitate anatomic a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-

guale, n zona n care nervul lingual este n


contact direct cu periostul, poate de asemenea
s explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferenele de tehnic n extracia molari
lor inferiori, i n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenei lezrii nervului
lingual. De aceea, se va evita rezecia corticalei linguale, asociat cu o inciden crescut a lezrii
nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem
pestiv i decolarea brutal a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantul lingual al al
veolei. Trepanarea osoas se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita
extracia acestuia. Seva evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita ncrcarea i lezarea nervului lingual.

Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca
ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recupera
rea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele.

7. Luxatia
ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji
nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo
sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
Patologia articulaiei temporo-mandibulare.

8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care me
dicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n foto
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate. Dac poriunea fractu
rat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice. Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilorn spaiile nvecinate.

Complicaiile extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic.
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracional. Trismusul apare n urma ex
traciilor traumatice sau a odontectomiei mola
rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da
torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat.
n general, n scop decongestiv se reco
mand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece). Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale.
Dup extracia laborioas sau odontecto
mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analge
zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid.

Hemoragia postextracional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragiei.
n mod normal, sngerarea plgii postex
tracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin. Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postex
tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd snge
rarea continu peste perioada normal de for
mare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan.
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2-3 ore de la extracie.
hemoragie tardiv - sngerarea se
declaneaz la cteva zile de la extracie.

Hemoragiile postextracionale apar datorit


unor factori locali i/sau generali care, fie se
opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza pre
matur a acestuia.
Factorii locali implicai n hemoragiile
postextracionale ar putea fi:
Vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor
plexale n care se folosete vasoconstrictor;
persistena esutului de granulaie n alveol;
prezena unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminene osoase n alveol, care pro
duc iritaii locale;
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingi
vomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unorvase (de exemplu artera alveolar
inferioar);
nerespectarea de ctre pacient a instruciuni
lor privind ngrijirile postextracionale (n spe
cial cltirea cu ap dup extracie).
Factorii generali care determin tul
burri n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilita
tea vascular)
carene vitaminice;
insuficiena hepatic;
infecii acute (febre eruptive) i cronice;
hipertensiune arterial;
stri alergice;
afeciuni ale sistemului endocrin;
perioada menstruaiei;
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau
dobndite
afeciuni care intereseaz elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranulocitoz);
afeciuni trombocitare cantitative i calitative;
deficiene izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
plachetare;
tratamente citostatice.

Prevenie
Cea mai important din acest punct de ve
dere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele personale patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii den
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex
tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor

sau n urma unor plgi accidentale, etc.). Trebuie


difereniat din anamnez o tulburare a hemos
tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
exemplu, o mic sngerare pe o durat de 1224 de ore postextracional este normal. Dac
pacientul relateaz ns c sngerarea postex
tracional a durat mai mult de 24 de ore i au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
suspiciune.
n al doilea rnd, se vor obine informaii
privind eventuala medicaie a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaz este
influenat de substanele din grupul celor 5
A: Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Al
cool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua extracii dentare la pacienii aflai
n tratament cu anticoagulante orale, fr
un consult interdisciplinar. Principial, me
dicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului ntreruperea
administrrii de anticoagulante orale i,
dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
derivai heparinici injectabili. Nu se va n
trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fr consultul medicului care lea prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
anamnez bolile care se asociaz cu un risc cres
cut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
a hemostazei, de origine vascular, plachetar
sau plasmatic, se vor lua toate msurile de pre
cauie n vederea extraciei dentare, dac
aceasta nu se poate temporiza pn la corecta
rea deficitului de hemostaz.
La pacienii cu risc, extracia seva realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaz
prin compresie este de obicei insuficient. Se
sutureaz plaga postextracional i aplicarea
unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre
bui s fie eficient. Se recomand ca pacienii
s rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
n unele situaii, la pacienii cu risc, pen
tru a diminua riscul de hemoragie
postextracional, se recomand realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect
de compresie mecanic i limitare a hemoragiei
sau hematomului, precum i de protecie a al
veolei.

Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre
coce (la cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.

Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco
mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris
cului de suprainfectare.

Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
(la cald).
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific ex
traciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu
coasei i ale pereilor osoi;

persistena unor eschile osoase sau a unor


fragmente dentare n alveol care ntrzie pro
cesul normal de vindecare;
infecii preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
antiseptic sau hemostatic care interfer cu or
ganizarea chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
tulburri vasomotorii regionale datorate att
traumatismului operator, ct i aciunii vaso
constrictorilor utilizai;
activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al
unei infecii acute, inflamrii spaiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absena cheagului i expunerea consecutiv a
osului ta mediul septic oral.

Alveolita uscat (dry socket)


Reprezint un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei postextracionale, cel mai frec
vent la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic
flor bacterian saprofit. Cel mai important me
canism patologic este reprezentat de liza chea
gului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de
osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat
cu flora oral saprofit.
Simptomatologia este dominat de feno
mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
postextracional i care nu sunt ameliorate dect
parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
prezent adenita i lipsesc semnele generale de
infecie sistemic. La examenul oral se constat
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos
textracionale. La inspecie se obiectiveaz gngivomucoasa aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngerare.
Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita
uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecventn zona unghiului mandibular, dup ex
tracii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptoma
tic (antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaiile alveolei cu soluii slab antisep
tice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de
conuri cu antibiotice i anestezice locale ame
lioreaz simptomatologia dureroas, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la apariia simptoma
tologiei dureroase.
n literatura francofon se descrie i o
form de alveolit umed. Aceast entitate cli
nic nu se regsete n prezent literatura de spe
cialitate pe plan internaional.

Din punct de vedere clinic i anatomo-pa


tologic, alveolita umed reprezint acumularea
de esut de granulaie n exces la nivelul alveo
lei postextracionale, manifestat clinic prin du
rere moderat, prezena unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa infla
mat, congestionat, iar intraalveolar se poate
constata prezena de resturi radiculare, seches
tre osoase, corpi strini, margini osoase nere
gulate. La palpare pereii osoi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul const n chiuretajul alveo
lar, urmat de regularizarea marginilor osoase i
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplica
rea n alveol a conurilor cu antibiotice i anes
tezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptoma
tologiei dureroase prin administrarea de antial
gice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene infecioase generale (reacie fe
bril, etc.).
Infeciile
spaiilor
fasciale
oromaxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale
extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeu
tice au fost discutate n capitolul respectiv.

Dehiscena plgii este cauzat n general


de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
prezena de spine iritative osoase duce la de
hiscena plgii i chiar la o complicaie
infecioas, fapt pentru care este obligatorie re
gularizarea atent a osului nainte de sutur. Un
lambou repoziionat i suturat fr a avea un su
port osos subiacent duce la apariia dehiscenei.
Suturan tensiune a lamboului duce la ischemie
local a marginilor plgii, urmat de necroz ti
sular i dehiscen. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate fa
vorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lam
boului prin puncie cu acul s fie minim i pentru
a evita sfierea marginilor lamboului, este ne
cesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde
pe seciune) i inserarea corect a acului n mu
coas, perpendicular pe suprafaa lamboului.
Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i com
pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu
ran.
Firele de sutur pentru plgile orale se su
prim la 7-10 zile Postoperator, n cazul unei
evoluii favorabile, fr complicaii.

Medicaia cronic specific unor


boli asociate

Factorii care influeneaz vindecarea n


trziat a plgii postextracionale sunt:
dehiscena plgii.
boli generale asociate i medicaia cronic spe
cific acesteia.
malnutriia
radioterapia
vrsta pacientului.

Anumite medicamente influeneaz vin


decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^
i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii pos
textracionale. Hormonii de cretere i vitami
nele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
Administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene poate ncetini vindecarea plgii,
prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii colagenului, precum i prin stimularea
proliferrii esutului de granulaie.

Dehiscena plgii

Malnutriia

Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul


creatn vederea extraciei chirurgicale trebuie s
aib un aport sanguin suficient. Lamboul plic i
cel n L nu ridic probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este larg,
nentrerupt de incizii.n schimb, pentru lamboul
n trapez este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.

Malnutriia este cel mai important factor


implicat n vindecarea ntrziat, n special la
persoanele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
este important aportul de proteine, carbohidrai,
grsimi, vitamine, minerale.

Vindecarea ntrziat

Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale. Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil. Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri.

Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.