Tehnic si manopere de ingrjite a bolnavului eric ‘Tipul de spital Nr. asistente/turt Nivel 4 paturi | Tasistensvturs Nivel 6 paturi | Sasistente/ura de zi + 2 asistentefura de noapte Nivel IN: 10 paturi | 4asistent/turd + 1 asistenticoordonatoare Tabet 1. Nvele de spital fin Roménia, conform Normativelor Ordinul Ministerului ‘Sinitjit nr. 208/2003, in spitalele clinice gi cele de urgent, normarea este de 1-3 asistente/turd la flecare 2-4 paturi iar in spitalele judefene, de 2-4 asistente/turd la 3-5 patur Bolnavul critic, prin nevoile lui cu totul speciale, solicité un nursing specific pe care i-l poate acorda doar 0 persoand calificatd. Existi, de asemenes, elemente specifice de nursing ‘ntalnite la diverse tipuri de patologii. Din aceste motive cconsiderdm utila trecerea tn revisti a acestor ingrijri nursing {in raport cu diagnosticul de nursing si cu obieetivele urmanite, in cele mai freevente categorii de patologie intlnite in teapia intensiva, in capitolele urmatoare 3. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCTIE RESPIRATORIE 3.1. Monitorizarea respiratorie Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean Monitorizarea respirafiei este o monitorizare complexd bazat pe evaluarea parametrilor care exploreazd diferentiat etapele ‘51 mecanismele respiraiei: mecanica, ventilaia, difuziunea gazelor (Os, CO:) la nivelul barierei alvecto-capilare confinutul gazelor in singel arterialivenos gi efectele ‘metabolismului exidativ (acidoz8) Evaluarea parametrilor ventilatori propriu-zisi (nivelul Oo si COzlui) este cuplaté cu evaluarea unor _parametti hhemodinamici (debit cardiac, ete), apreciati prin tehnici invazivelneinvazive si prin variate calcule, Avest aspect se datoreaza relajci stranse dintre ventilate st circulaia Ia nivel pulmonar, general gi tisular. Monitorizaren respiratici in medicina intensiva are in principal urmatoarele scopuri + Prevenitea aparitiei unor disfunctii respiratorii (ex in timpul anesteziilor pentru interventii chirurgicale, Anexat se evalueazi si calitatea gazelor din circutele respiratorii sau a anestericelor, respectiv functionarea aparatelor de anestezie. + Identificarea severitafi unei boli agresiuni din punet de vedere al dezechilibrelor respirator + Prevenirea agravarii unei disfuncii respiratorii produss de 0 boali cronicd (ex. BPOC) sau de 0 agresiune acuti (ex. ARDS) 41‘Tehnici si manopere de ing ‘= Sesizarea schimbatilor survenite fh timpul tratamentuui, {nclusiv a disfuncjionalitayi aparatelor de ventilate ‘+ In ultima instanfi tehnicile de monitorizare respiratorie vizeazi evaluarea hipoxemiali hipercapnici sau acidozei bolnavului cic 1.1. Observatia clinicd a respiratici Disfuncjia respiratorie este inevitabil asociatd cu hipoxemie i in anumite conditii cu hipercapnie, dezechilibre care au si lun rsunet clinic, Semnele rezultate din observatia clinic3 a ‘bolnavului cu hipoxemie/hipercapnie sunt urmitoarele: Dispneca simptom subiectiv prin care pacientul declard c@ nu poate respira sau c& se asfixiaz8. Pentru evaluates ventilate: fn caz de dispnee se apreciazi: (© freevenfarespiratiei (12-16/minut) (© se misoar Volumul curent mediu (VC) cu ajutorul ‘unui spirometru portabil (8 mig") Cu sjutoral celor 2 valori se poate calcula ventilayia pulmonari si ventilajia alveotard. Bolnavul poste fi (© polipneic (respirajia este rapidi dar VC este conserva, uneori chiar erescut sau putin diminuat) (© tahipneic (Kreeventa respiratorie este considerabil ‘mart, VC fiind putin superior spatiului mort) (© bradipneic (ventilafia alveolari scade rapid proportional cu scdderea volumuluiexpirat) Hiipoxemis, hipercapnia determini apartia_hipersecreiei bronsice care produce encombrarea gi cresterea rezistenjei bronsice gi deci a travaliului ventilator Bitaia aripilor nazale este un reflex arhaic care traduce hipoxemia 2 Bolnavul erie cu disfuntierespiratorie ‘Tirgjul - cepresie supra sau subclaviculard care apare in inspiraie prin punerea in joc a mugehilor respiratori accesori Semnificd decompensarea respiraiei Comajul, stridor, whesing-ul semnificé obstructia ciilor respiratori terminale este un 2gomot inspirator datorat unui debit creseut de gaz in raportul cu diametrul cli laringo- ttaheale, Poate fi vorba si de o strimtoare a orificiului glotic consecutiv unui edem, corp strain, ete ‘Transpiraile se datoreaz hipercapnei care stimuleaza revirsarea de catecolamine endagene. Sunt profuze si ppredoming in partea superioarl a corpului Hipercatecolaminemia antreneaza de asemenea tahicardie si hipertensiunea. “repiedulhipercapniei este definit de transpirai,taicardic sihipetensune Cianora nv are nici o relate eu canttates COs, ea se datoreazi colonic abistrui a hemoglobine! nesatrte Penta @ fi clinic decelabil,contnutul de Hb neoxigenaté trebue 8 depigescd 50g La ausultfa plimnilor pot apare raluri bronyice,crepitante sau suborepitate, care tradue oatingereparenchimatoad sau rari sibilante care evoc un bronhohospesm Semne candio-vasculare: tahiardi, galop drept, semnul Harzer, sul trcuspidian, hiperofe auricular, de ventical rept sau cord pulmonar cut. In stad avansat-apare bradicandic i colaps. Semnele neurologiceagiteie gi agresivitat, mig sacadste ale membrelar, migeinclonice ale buzelor gi pleoapelor, bnutilare 9 com a‘Telici $i manopere de ingrjite a bolnavalu eiic 4.2. Evaluarea capacititilor sia debitelor Capecititile pulmonare (volumele) statice si dinamice Teprezintd conjinutul in aer al plaménilor in diferite etape ‘sti de ventilate. Volumul curent (VC) sau tidal (VT) este volumul de gaz care intra gi iese din plamani cu fiecare respirati, in repaus VN= 500-800 cc sau 15% din capacitatea vital Capacitatea pulmonari totsli (CPT) este volumul de gaze din pliméni la sfirstul unci respirajii maxime VN= 4500. 6000 em? Volumul rezidual (VR) reprezinta cantitatea de aer cere imine in plimani dupa expiraie fortata VN= 1000-1500 cm Cepacitatea vitala (CV) este cantitatea maxima de aer ce ppoate fi mobilizata in timpul unei insprafi,respectiv a unei cexpiraiiforjate. Reprezinta suma VI+VRI+VRE, VN=3500- 4500 cm? Cepacitatea rezidualé functionali (CRF) este volumul de aer care riméne in pliméni la sfirsitul unui expiratii obisnuite (de repaus) VN= 19,3%-30,8% din CPT (in funcyie de varstd), Volumul de inchidere se exprima in % din CV. La un adult tindr reprezinta 10%, la 0 ani poate atinge 25%, La fumétori Capacitatea inspiratorie (Cl) este volumul de aer rezultat din diferenta dintre CPT si CRF. Se exprima in procente. Valori variable. Bolnavl eric eu distinct respintere Volum ispiator de reervi (VIR) aera complementar sau ‘aerul inspirat forfat, VN= 1500-2000 cm? sau aproximativ 60% din CV Volumul expirstor de wezerva (VER) cantttes de aer ce poate fi mobilzati in timpul unei expiatii maxime, care turmesz une expiatit de repaus. VN= 800-1500 om? sa aproximativ 256 cin CV, fn general la un VT < 5 mllKg comp io CV= 15 milKu corp apa nevoia de vente mecanic Debitele pulmonare reprezin'& volumul de acr ce se ventleazi pe unitatea de timp (minuelsecunde). Se cevalueazd spitometic la patul bolravulu CCapacitateavitald-factati (CVF) este volumul de aer expirat cu for maxim, in timp ce capacitateavitalé (CV) reprezines volumul de acr ce poate fi expirat incet dupi un efort respirator maxim (la bolnevi eu disfuncyie obstuctiva CV este mai mare decit CV) VN= 481 Volumul expirat maxim pe secunda (VEMS sau FEV, "forced expiratory volum intro. secundi”) este cantitatea de aer climinatd in prima secunda a une expirai forate gi maxime, ca urmare a unei ingpiraii maxime VN=2500 cm’, cae repezint 80% din CVF. Indicele Tiffeneau-Pinlli este dat de raportul VEMSICV < 100; VN este 75%-80%, Debitul expirator forjat (DEF 25-75% din CV sau Forced Expiratory Flow FEF 25-75% din CV) reprezintd volumul maxim de aer expirat, exprimat in US, reaizat in expiraji complet si forfat pe intervalul cuprins inte punctele eave rmarcheazi 25% sau 75% din CV 4s‘Telnici si manopere de ingrijite a bolnavalu erie Debitul expirator maxim de varf sau Peak Expiratory Flow (PEF) este cea mai mare valoare a fluxului de aer in Us realizati in expicajie maxima si fortath care urmeazi unei inspirajii maxime. VN Ia barbayi 450-750 Us, la femei 300. 500 Us. Examinarea de rutind impreuné a FVC si FEV conduce la continuarea a 2 disfunctii respiratori principale: restrictiva si obstructivi 3.1.3, Evaluarea/monitorizarea gazelor sanguine Evaluarea/monitorizarea gazelor sanghine (O2, CO2) trebuie realizati la nivelul tuturor etapelor circuitului respirator in vederea sesizirii locului/mecanismului unor — disfuncfi posibile. Astfel se folosese teste care: ‘evalueaza concentratia O> in aerulinspirat ‘+ evalueazii concentratia CO; in serul expirat '= evalueaza concentratia O3/COs in sangele arteriallvenos, ‘+ evalueazi saturatia Op in singele venos amestecat Monitorizareabioxidulul de carbon in aerulexpirat Concentrajia COs ui in eral expirat se realizes2a ew ajutoral capnografelor. Acestea utlizeazh 4 metode fzice de determinare: spectrogratie demas, spectrografie Raman, spectografie in infarogu. st spectrograie. fotoacusticl Concentraia de COp-Lil faryitlexpirului (end-Tidal CO.) este aga in cif absolute (in mm Hg), procente sau sub forma unei curbe (capaograme). Aspectal normal al unei capaograme este redat in fi. | Bolnavul critic ev distinetierespirstorie coz Fig. 9. Aspectal fiiologie al curbeide copnografic Unei capnografii i se descriu 4 faze: Prima faza (A-B) reprezints perioada initia a expirului ce confine gaz din spatiul mort anatomic si care practic este lipsit de CO:, Pe misurd ce aerul alveolar bogat in| CO; inlocuieste spatiul mort, cantitatea de COs tinde si creased (punctul B) A-2-a fazk (B-C) marcheazi nasterea progresivii a ‘concentrajiei CO: pe seama aerului alveolar. Fara 3-a (C-D) reproduce concentratia in CO2 a acrului alveolar (platoul alveolar expirator), care are o form proape orizontals, Punctul D reprezintd valoarea cea mai crescutd a COs-lui exprimind valoarea end-tidal COs (ET CO;). fn condifi fiziologice aceasti parte a eurbei spare in limita valorii de 38-42 mmllg, care de-altfel reprezinti si valoares normal a presiunii ET CO, ‘A 4-a faz (D-E) apare in momentul inspirului de gaz proaspat, care realizeazi o anulare progresivd si deci 0 a‘Tete’ gi manopere de ingrijie a bolnavului eriis scidere paind Ja anularea concentrafiei de CO:, Dac ma exist reinhalare, concentratia de CO; din etile aeriene aman mula pand la urmatorul expir. Capnomeria si capnografia reprerinté probabil modul cel ima eficace de evaluare a stiri ventilfiei pulmonare si 0 Schimbului de gaze respirator, In. plus oferd relat importante despre functia cardio-pulmonard, activitaten metabolic, funcionaea creuituhi.veniatoanestezic, a corectituinit intuit ahesle, a sevrajuli de ls ventilator Sia ficient’ resucitaricardio-pulmonare. Monitorzarea gazelor sanguine in sngele arterials venos Dupl cea taveratmetbran alveclo-apilar,O> ange i singelecapilr pulmonar unde exis sub 2 forme: Forma dizolvaté este cantitativ neglijabila 3x 10° ml O> la 1 ml singe, cindpresiunea arterial este de I mmHg. Un lita de singe arterial sub o presume aterilé (P403) de 100 mfg confine doar 3m de Os Forma combina este forma sub care aproape 99% din Os exe tramsportail la fesutr, Molecula de hemoglabind prevazutd cu 4 situsuri receptoare, transporté 1,39 ml Os. Stra aestor stair atinge 97% pent un PaO 100 rmlig. In stngele venos unde 3 sits din 4 sunt osupate dk cre omolecult de Or satin stinge 75% a POs oe 40 many Consinstul in Op in singe exe repezenat de suma Os divolvat i cli combina. La 1 I singeexigenat exist 200, mis Moritoizaren gazelor In stnge,convenyona, se realzeaca prin detenminarea concentaiel de'Os si CO: In singele 48 Bolnaval eritic en disfunoie respiratorio an arterial, determinare combinati cu evaluarea pH-Iui gi altor pparametit acido-bazici (metoda invazivi), La aceasta ulterior s-atsadugat tebnicile neinvazive de determinare a saturatei dde Os in singele arterial (pulsoximetria) sau a O; gi COstui la nivel tisular (conjunctival si cutanat) Motoda invazivi de determinare a gazelor sanghine necesita ‘menginerea unui cateter arterial prin intermesiul ciruia se fac preleviri pentru determinarea presiunii arteriale a paO-Iui a aCOzlui gi pHi Seringa de prelevare trebuie £8 contin’ heparin’ lichid’ sau liofilizati (edt si umezeased peretit interni ai seringi). Eprubeta in care s-a prelevat singele trebuie finutd a gheatd, iar esantionul trebuie prelucrat in cel mult 15 minut. Datele obfinute sunt astfel extrem de valoroase. Valosrea ‘optima a PaO este de 90.95 mmHg, iar a paCOs de 40 mmilg Pulsoximetria determina saturatia hemoglobinei si srecventa pulsului din singele periferic capilar (SpO3) pe baza principiilor spectrofotometriei si pletismografiei. Valorile ‘SaOp intre 94-100% arati o saturatie optima a hemoglabine! in O;, valorie de 88-83% hipoxemie medie, iar cele mai mici ‘de 83% hipoxemie grava. Monitorizarea transtisulard a gazelor respiratorit ‘Senzorul pentru determinarea transcutanali a concentratiei de 3 (PicO:) utilizeazd un electrod palorografic care masoara agradul de difuziune a Os din patul capilar al dermului etre 49‘Tehnici si manopere de ingrijire a bolnavulu eriic ‘uprafiti. PtO; este aproximativ 75% din valoarea PaOs, iar ACOs reprezint 130% din valoarea PaCOs Monitorizarea saturatiei de oxigen in singele venos amestecat (SVO;) Este 0 metodi invaziva bazati pe principii asemdndtoare pulsoximetrei, Astfel se plaseazA un cateter venos central cu 2 canale fibro-optice, unul pentru emisia de lumind rosie in torentul sanguin din artera pulmonard (singe venos), iar al 2- ea pentru eaptarea si conducerea spre detectorul extern al luminii reflectate VN= 77-68%. © scdere a acestor valori Bolnavul critic cu disfunetie respiratorie ‘oxigenoterapia devenind 0 componenta de baza a suportului ventilator cu variate moduri de ventiatie ( vezi ventilagia smecanica ) Indicate metodelor de axigenare In insuicienfele respirator acute cu hipoxemie moderst, cu normo-sau hipercapnie, oxigenoterapia se poate realiza pe sonda nazald sau pe mase8 cu un debit de 2-6\/min realizand un FiO? de 40%, care poate aduce paO2-ul la nivelul doit, in cazul insuficienjelor respirator cronice acutizate, prin afefiuni intercurente(pneumoni,viroze, et. se va folosi cel ‘mai mic FiO2 pt a asigura 0 paO2 acceptable (1-3l/min Jn insuficienta respiratorie cronicd, in lipsa exacerbilor acute, se prctcl oxigenoterapia de lungs dura a domicili, (OLD) 3.24, Intubatia oro-traheald (OT) Defnitie Reprezinté introducerea unui tub in trahee pentru a mentine deschise calle aeriene, pentru ventilatia pacientului gi /sav pentru aspiraia secrefilo. Indica: + Stop cardio-respirator © Unele traumatisme ale capului, gatului si toracice * Deteriorare hemodinamic’ a pacientului * Deteriorare neurotogica a pacientului ‘= Insuficientrespiratorie 6in cadrul intervenor chirurgicale sav altor manevre medicale cae necesita anestezi generala + Transportul cu elicopterul a pacienfilor care pot deveni instabili + Bvitarea aspiratie secretilor gastrice im plimani Materiale necesare + Balon Ruben pentru ventilate + Mased facial de diferite dimensiuni pentru ventilate + Sond de intubatie orotraheati, de mai multe marimi ccorespunzltor pacientului, cu adaptor standard de 15mm ‘+ Mandren de mirime corespunzatosre sondei + Minerullaringoscopului ‘+ Diferite marimi sitipuri de lame de laringoscop (curbate ‘Macintosh sau drepte Miller si Wisconsin sau Oxford ~ folosite de obice la cor + Sonda de aspirate rigid tip Vankauer + Sonda de aspiratie waheo-bronsicd + Aspirator + Seringi pentru umflarca balonasului + Stetoscop + Pipi Guedel + Sursf de oxigen + Leucoplast + Foarfecs + Pies intermediard + Anestezic local (spray Lidocaina 10%) + Gel lubrificant a ‘Bolnavul critic eu disfunetie respiratorie_ Pensa Magill + Manusi sterile + Masea de protectic © Pies .T" dacd este cazul + Comprese cu alcool Fg. 17, Sonda de inubayie orotnaheals ‘Ochiul lui Murphy are rolul de a asigura o bund ventilagie gi lobilor pulmonari superiori sau a pliminului controlateral atunei cdnd traheea este scurti sau sonda de intubatie este ‘mai dine poaitionatd Mirimen sondei de intubatie se apreciazi dup grosimea egetului mic al pacientului care tebuie si Fie aproximativ ‘egal cu grosimea sondei Sondele se codifiek dupa grosimea diametnului_ interior cexprimat in mm gi sunt de la 2,5 pana la 12 mm, a“Tebnici si manopere de ingiire a bolnavului etc Sunt o varieiate de tipuri de sonde: combitub (esofagee!- traheal), faringeal-traheal, obturator esofageal, mascd laringiand, etc, varictai folosite in situait speciale sau cand nu se reuseste efectuarea intubatici oro-traheale Sondele mai mici de 6 mm pot fi fir Balonas, se folosese pentru copii pand la 8 ani si nu necesité balonagul din cauza ‘mocfologiei laringelui copiilor, care este conic’ (mai ingust distal) asigurand etanseitatea sondei. In schimb este mai importanti alegerea mirimii corespunzitoare in comparatie cu aduli Tehnica asstritinubapciorotraheale + Se sali mainte + Se folosese manusi de protect. + Se pregiteste echipamentul nccsser, —verificind lacingoscopul (s8 fie funcional), sonda de intubatc (se ‘um balonasul, aspirator, sursa de oxigen. + Se presiteste 0 sondé de intubaie corespunzatoare (dupa indieafia medicului) + Se introduce mandrenul lubrefat, la nevoie in sonda de intubagie, astfel neat virful” mandrenului smu epigeascd capitul sondei (Atenie !! soda de ntubatie s¢ manipuleazétindnd de capitul proximal, astfel incdt 58 mind steril, se introduce inapoi in ambalajul original pentns a nu desteriliza portiunea care va fi introduss in twahee). + Pacientul se ascazi in decubit dorsal, cu capul in huiperextensie (excepfic cei traumatizai, Ia care mu se poate efecta hiperextensia) de mirime o 2 & Bolnavul critic cu disunetie respira ‘Se indeparteazi proteza dentard a pacientului (dacé arc). Se pregiteste balonul si masca facialé adeevati, cuplat ka sursa de oxigen 100%. ‘Se administreazi medicamentele induetie! daci este can Se ventileaz’ pacientul cu oxigen 100% pi instaleazi efectele inducti Se aspiri sceratile din cavitatea bueali cu sonds Yankauer, cand se Se aplicd anestezicul local pe sonda de intubatie si in facing ‘Se pregateste laringoscopul, cu lama pus i functional Laringoscopul se fine in mana sting, se introduce lama trepiat din coltul drept al gurit spre centnu, incirednd limba pan cénd varful lamei ajunge la nivelul valeculi, se ridied Iaringoscopul tractionind planseul bucal pind ind se vizvalizeazi corzile vocale. Dac se foloseste lam dreapti trebuie si treaca varful laringoscopului’ de cpigloté pentru a vizualiza corzile ‘vocale (Atentie!!! «nu se folosi dinti superiorica suport Pentru ridicarea virfului laringoscopului, la. intubatia ccorecta lama laringoscopului nu webuie sf ating’ dint superior) Un ajutor poate trage de colful drept al guri pentru 0 vizualizare mai buni, in special 1a pacienti care au musta gi /sau barba Un ajutor poate efectus manevra Sellick de apisare pe cartilajul iro,Dacia moyen sletngeicelboteevdlifect; Se fine sonda de intubatie in mina dreapii cu concavitatea in sus si se introduce pini cind balonasul depligeste corzile vocale * Ajutorul retrage incet mandrenul, in acelasi timp se inainteazi cu sonda de intubatie pnd cind balonasul ma se mai vizualizeazi dupa corzile vocale. Se fixeazi cu mina sonda de intubatie pind cand ajutoral ‘umflé balonagul sondei conform indicajillor (5 sau 10 mi). ‘+ Se adapteazi piesa intermediara si balonul de ventilatie. ‘+ Se ventileazi pacientul gi se asculti toracele in 6 puncte (virf, mijloc si bazi bilateral) si in epigastru si se urmareste excursiunea culici toracice pentru a ne asigura de corectitudinea pozitionarii sondei (Atentie!!! Dacé s-a introdus prea adinc sonda, se ventileaz mumai un hemitorace, prin introducerea virfului canulei in bronhia principal, cel mai des cea dreapti — se dezumfla bbalonagul si se retrage sonda in timp ce se asculté pind ind se ventileazi ambii plméni in mod egal) (Atentie!!! Daca nu suntem siguri cd am intubat corect scoatem sonda de intubarie si ventilim pacientul pe balon si masci). Corectitudinea pozitionirii sondei se poate urmari si prin capnografie. ‘Se fixeazt sonda de intubatie cur dou benzi de leucoplast sau cu fixator exter special pentru sonda de intubatie (este indicata curafirea zonei cutanate unde vine fixat in prealabil cu alcool sau benzina, apoi stergerea cu comprese uscate pentru a asigura. 0 aderenti ‘corespunzitoare), La pacientii cu mustofi si/sau barbi este recomandat folosirea unui fixator exten de sonda, 66 a. = Bolnavul ei eu disintierespiratorie = Se introduce pipa Guedel daca este nevoie, ‘Se aspitl steril endotraheal pacientul daca este cazul = Seadministreaz medicamentele de menginere a sedari gi ‘sau relax = Se.conecteaza pacientul la ventilator. ‘= Semonitorizeazl presiunile de vent © Adancimea la care trebuie si fie introdusd sonda de intubatie este de obicei 21 em Ia femei si 23 cm la barbati, iar la copii se estimeaz inaltimea in em impartt la 10 la ccare se adiug 5, sau greutatea in kg impart la 15+ 12 ie Fig. 18, Laringoscopia Inwoducerea pipei Guedel: mlsimea pipei trebuie s& fle exalt cu distanfa dintre colful gurii si tragus (marginea rec, se ‘inttoduce cu concavitetea in sus pind cind varful atinge palatul, apoi se risuceste 180 de grade gi se introduce pana ‘dnd inelul pipet este la nivelul buzelor. a“Tebnici si manopere de ingiie a bolnavulu critic Manevra Sellick: are rolul de a Impinge tn jos traheea, asigurind 0 mai bund vizualizare a corzilor voeale, totodati comprim esofagul de coloana vertebralé reducind riscul aspiratiei conjinutului stomscal in cdile acriene. Dacd pacientul are stomacul plin este obligatorie efectuarea ‘manevrei Sellick pind ednd s-s umflat balonagul sondei Fit, 19, Maneera Selick Complicate intubatiet endotraheate: + Traumatisme ale cavititii bucale, edentatie — atentie apare cel mai des atunci cind pacientul nu este suficient relaxat. Dac existi un dinte lips post-intubaie este ‘obligatoric efectuarea unei radiografii pulmonare. ‘= Intubayia sclectivi a unei bronhii principale ~ se retrage sonda, ‘= Intubafia in esofuag — se indepirtes78 sonda, se chem’ un ajutor, se ventileazs pacientul cu balon si mased, os FF Bolnavul critic ev disianetie respiratoric se evitl prin ventilarea pacientului cu oxigen inte si dup intubatie, intubatie rapid (0 {ntubatic nu trebuie si depigeased I sectnde), Pacientul regurgiteazi — se intoarce rapid capul lateral pentru inturarea aspiraici conjinutului gastric, aspiratia ‘avi bucale Aspirajia continutului gastric in calle aeriene — se efectueaza manevra Selick, eventual aspiratia stomaculus ‘cu 0 sonda nazogasiried in prealabil, inductie rapida si complet. Imposibiltatea de a intube in trahee — se ventileaza pe mased si balon; alte metode: masca laringeal8, combitub, traheostomie, cticotioidotomie, intubatie nazotrabeala Coniraindicatia sau imposibilitatea hiperextensici capului ~ subluxafia maibulei Leziuni ale corzilor vocale, inflamaqile tee in 3-4 vile, ruptura corzilor vocale necesita interventie chirurgicala de corecte Stimulare vagali cu bradicardie si hipotensiune, in special Ja manevra Sellick, sau daci s-a umflat balonagul prea mult ~ se verifies cauza, se administreazi Atropind 0,5-1 img i. n bolus ‘Spasm al corzilor vocale ~ se administreaza anestezie local Lidocaini sau se relaxeaz mai eficient pacientul Detubarea accidentali a pacientului in timpul fixiti sondei ~ se reintubeazd pacientl Pierderea aerului din balonas ~ se schimba canula de intubatie cu una now o‘Tehnici si manopere de ingriire a bolnavulu eitic Extubaria Reprezinta indepariareacanulei de intubafie o1o- sau nazotraheale. Poate fi accidental sau planificat. Indica Pentns a permite pacientului si respire sigur Pentru a permite pacientului si-siindeparteze singur seereile prin tuse Materiale necesare + Sonda de aspiratie endobronsicd ster + Sonda de aspirate rigidé tip Yankauer + Manusi sterile + Aspirator + Tub de conexiune pentru aspirator + Sursa de oxigen cu. posibilitatea oxigenirii pacientului (ventilator, pies in 7” sau balon conectat la oxigen) + Foarfecs + Seringé 10 sau 20 ml Cole necesare pentru aspirajia endobrongic Tehnica + Se spat mdinile + Se pregiteste echipamentul pentru aspiraie. ‘Se pune pacientul in pozitie semisezind, + Se aspiri endobronsic pacientul, ‘+ Se aspird faringele cu sonda Yankauer. 0 Se inlituri benzile de fixare a sondei de intubatie. * Se adapteaza seringa la valva de umfare a balonasului © Se reintroduce sonda de aspiratie aproximativ $ em in ccanula de intubatie, ‘+ Pacientul este rugat si efectueze un inspir profund, cind este 1 sfigitul inspirului se dezumfla balonagul si se retrage sonda de intubatie. = Pacientul este incurajat si tuseascd i sl respire adne, = Seaspird secrete din cavitatea bucald gi faringe. ‘Se pune masca de oxigen pacientului si se administreaz aerosoli daca este nevoie. * Se monitorizeazd gazele sangvine si saturayia (S402) pacientuli Complicast Reflex vagal prin aspiratie prelungité sau efort de tuse intens (Atropind 0,5-1 mg iv. bolus). ‘© Titajia mucoasei cailor aeriene cu tuse excesivi Infectia iatrogend daci nu se respect conditile de steriita. " Aspiratia accidental @ secreiilor din faringe in cle aeriene ~ se incurajeazi pacientul s& tujeasea, eventual se reintubea78 pacientul ‘Traheostomia reprezin incizia traheei, urmati_ de itroducerea fn trahee a unei sonde speciale prin care se poate ventila pacientul nTehnici si manopere de ingrijre a bolnavulu critic Indicatt ‘+ Pacient care necesita intubatie orotraheala prelungité, de peste 21 zile Pacient constient care necesité suport ventilator i nu se reste sedarea lu * Imposibilitatea de a intuba orotraheal pacientul + Pentru a face by-pass unei obstruct a cbilor aeriene superioare. Profilactic, pentru probleme ale cilor aeriene superioare Pentru reducerea spatiului mort ventilator + Pentru secretie traheobronsice care nu pot fi eliminate prin alte metode, + Obstrucfie cronic& a cdilor aeriene superioare (iatrogene sau nu) + Poate fi necesar de efectuat in conditi de urgent, cAnd se practic cel mai des erico-tiroidatomia (sau coniotomia). Materiate necesare + Sond de traheostomie de diferte marimi eu fixator (sau sau) + Bisturiu steril ‘= Solutie pentru dezinfectie = Aspirstor + CAmpuri sterile pentru izolare + Comprese sterile + Blectrocauter + Trusi chirurgicala (pense, foarfec, depirtitoare) + Balon de ventilajie Fe BBolnavul critic eu disfunetie respiratorie = Sursi de oxigen = Minugi sterile Fig, 20, Caml de raheosiomie Canulele de taheostomie sunt de mai multe tipuri: din plastic, din metal (argint), cu balonag sau fard (de obicei pentru copii sinou-naseuti), cu canulé interioara sau fii, PPacientul, de preferat trebuie sedat gi relaxat, eventual intubst ‘rotraheal. In caz de necesitat, traheostomia se poate efevtua si cuanestezie locali, cu sau fira sedarea pacientuui Tehnica asistarit traheostomiei Se asears pacientul in pozitia corespunzdtoare: decubit dorsal pentru pacientul sedat, pozifie semigeznda pentru ppacient constiont B‘Tehnici gi manopere de ingrjire a bolnavulu eile Se oxigeneaza pacientul 2-3 minute cu oxigen 100%. Se pregiteste aspiratorul cu sonde de aspirate adecvate pentru caile aeriene superioare Se ssisti detubsrea pacientului inaintea introduces sondei de traheostomie Se conectea7 sonda de traheostomie la ventilator sau balon si se oxigeneara pacientul Se aspird cdileaeriene prin sonda de traheostomie ‘Se uml halonasul sondet de traheostomie Se fixeazii sonda de traheostomie; daci se fiveaz cu sur ‘rebuie avut griji si nu fie legat prea strins pentru a nu jena circulatia venoasd. In jurul sondei se pune comprese sterile pentru absorbja seviejiilor din plags Se recolteazi gazele sangvine pentru verificarea parametrilor de ventlaje si se efectueazi 0 radiografie toracic. Fig. 21, Inserarea canule de rraheostomie " FF Bolnavul critic cu disfuncierespratorie Fig. 22. Fizarea canule de traheostomie Complicayii Dislocarea camulei: iesireacanulei (este interzis| reintroducerea canule de cdtre personal necalifica, Hind pericolul introducerii in mediastinul superior, urmat de ‘pneumomediastin). Obstructia canulei: cel mai des cu dopuri de singe ccoagulat si secretii— se aspird si se schimba canula de Itaheostomie, Pierderea aerulul din balonay ~ se schimb& canula de intubatie cu una now Hemoragie la nivelul inciziei ~ dacd nu se opreste in aproximativ 2 ore dupiinterventie se reevalueaza chirurgical pacientl Lezarea lobilor tiroidieni, a vaselor mari sau a nervilor laringieni recurent in timpul interventicl Emifizem subeutanat — apare de obicei In pozitionares incorecti a sondei de traheostomie, se verified, co‘Tebnici gi manopere de ingrjirea bolnavului critic + Neeroza jesuturilor care vin in contact cu canvla — nnecreetomic si schimbarea pozitiei tabeostomiei daci posibil + Infectarea pligii ~ atentic Ia condiiile de asepsie si antisepsic la ingrijtea canuli + Stricturm trahesi sau mentinerea deschisi a traheostomict dupa inlaturarea amulet — necesitéimterventei chirurgicala, intrejinerea canulei de traheostomie Obiective: + Menyinerea permeabilitajii canulei de traheostomie, + Aspirata seerei + Reducerea infectiei si iritafiei locale prin mentinerea pligii uscate si in conditit de steriltate. + Fixarea corecti a canulei pentru prevenirea traumatismelor locale sia decanularié acvidentale din caileaeriene, + inlocuirea eanulelor obstruate cu alele noi + Trebuie avut grff la respectarea riguroasd a regulilor de asepsie si antisepsie. Ingjrea propria zit const in ‘+ spirata ster a canulei de waheostomic: feevent dar nw exagert pentru a nu produce intaia mucoaselr efilor aeriene + Adiministraea aerosol. + Inlocuires compreselor de pe plagd periodic, pena a prevent infectia pli i penta mentineuscataplagn 6 _Bolnvul ri isfnetie espistore + Inlocurea gnuruli de fxare gi verifcarea peiodicd a fix coreete a canst + Veriicarea periodicd 2 presiunit din balonas, de evita umflaes prea putemicd pentru prevenieanecrozclor ‘mucoasei traheale (maxim 20 cm apa). + Observarea obstnciei canulei in vedereainloci al canal. 4.2.6. Ventlasia mecani ‘Metoda cea mai des folositi de venti ‘ventilajia cx presiune pozitiva gi reprezinté introducerea cu presiune povitiva a aerului.in edile aeriene, cel mai des prin intermedi! unei cai aeriene artficiate (canuli de intubayie, traheostomie, etc) je mecanicd este Indicayi ‘= Insuficienta respiratorie ‘+ Tulburisi neurologice = Insuficienta organicd multipla (MSOF) ' Deprimarea chimica a respiratiei (sedative, ‘miorelaxante, stupefiante, etc.) = Traumatisme + Hipoxemie * Acidoza metabolicd = Stare de soe * Obaseala musculaturi respiratorit + Sciderea efortului respirator n‘Tebnic si manopere de ingrjrea bolnavul rite Ventilatia cu presiune pozitivé (VPP) determind 0 multitudine de modificari hemodinamice ale pacientulti, care fac necesard monitorizarea cu stricteje a parametrilor ‘hemodinamic in timpul ventilafick, arametii care indicd necesitatea VPP sunt + PaCO2 peste 45 mmHg + P202 sub 60 mmHg + Sp02 sub 86% VPP poate fi efeetuati cu balon gi meses sau prin intermediul ventilatoarelor, pacientl find intubat seu taheostomizat Fig. 23.Ventlaqiapactentult cu baton si asc Ventilatoarele moderme pot asigura mai multe moduri de Ventilayc, in functie de necesitapile pacientului: ventilatie asistatl (pacientul initiazd ventilaya, iar ventilatorul preia 0 parte din efortul respirator) sau controlati ‘Bolnavul eitic cu disfuncierespratorie CMY (controlled | pacientul este ventilat cu un volum si ‘mandatory 0 freeventi prestabiliti ventilation) AC (assited | pacientul inijiaza respiratia cu volum control) tidal prestabilit, dacé paciental nu respiri este ventilat cu 0 anumiti _| frecven stabi 7 IMY (intermittent | pacientul ventileazA spontan intre mandatory ventilaiile prestablite ventilation) SIMV (syncronized | similar cu IMV, dar _ventilapile intermittent prestabilite au loc sineron cu cele mandatory spontane ventilation) Sigh ppacientul primeste periodic 0 ventilate ampli PEEP ‘mengine o presiune pozitiva la sfaryitul (positive end |expriului, nu permite sciderea expiratory pressure) | presiunii pn a cea aumosfericd PS pressure | pacientul respiri spontan, ventiatorul support) _ realizeazi o presiune prestabiliti CPAP (continuous | pacientul respird spontan, iar positive airway | ventilatorul menfine o presiune | Dressure) continu poziti } abel 2.Tipur de venilajie mecanicd Este important umidificarea gi fnedlzirea aerululinirodus, Paramteriisetai la inijierea VPP eu ventilator: ”‘Tehnici si manopere de ingrijirea bolnavului critic + Modul de ventilate, conform condi pacientulul + Freevenja respirajilor 8-20 / min Volum inspirat (tidal) 7-15 mUkge * Fi02 20- 100% Report inspinexpir LE 1:1, 1:2, 1:3, 14. 1:5 = Volum sigh: 150% + PEEP pind la 5-10 mig = Presiune maxim 40-50 mmHg + Temperaturd 36-38 grade C Complicerit "= Instabititate hemodinamicd — presiune medie mare in cle aeriene *Barotrauma ~ presiuni intrapleurale mari + Atelectazie ~ mucus, corp strini,hipoventilaie + Detubare accidental = Malpozitia sondei de intubatie = Infecti nosocomiale = Dezechilibru acido-bazic prin ventilate inadecvata = Retentie lichidiand — spare Ia 20% din cazuri datorita ‘modificitilor hemodinamice * Hemoragie digestivi - spare la 20% dinte pacient ventilati datortshipoxemiei si hipereapniei + leter— prin afectarea circulatiei portale + Deficienfe nutritionale + Leziuni taheale 80 F Bolnavul crite ev disfunetie respiratorie Sevrajul de pe ventilator Este procesul de intrerupere a VPP al unui pacient. Majoritatea pacientilor care sunt ventilati pentru 0 scurté petioada de timp mu necesita sevraj de pe ventilator. Este important ca pacientul si fie sevrat de pe ventilator in timp util, nu prea precoce pentru a nu determina hipoxie, dar nici tardiv pentru a evita complicate cauzate de ventilaia prelungité Este recomandat recerea pacientului pe un mod de ventilajie asistatinainte de sevra Telnica Se opreste ventiatorul, Se masoard capacitatea vitali de trei ori (Irebuie s& fie peste 10 mi’kge, dacd nu, se ventileazi in continuare pacientul * Se masoara presiunea negativa de 4 of (trebuie i fie mai mare de 20 cm api, dacd nu, se ventileaza in continuare pacientul Se masoara venilajia pacientului in Vmin (trebuie si fie peste 10 Iimin, dact nu, se ventileaza in continuare pacientul, Se punem pacientul pe piesa in 1 este lsat si respire spontan 30 minute, urmirind TA, freevenfa cardiac’, respiratorie si pulsoximetria, Se recolteaz analize de laborator pentru gaze sangvine ‘in limite normale) Se consulté medical pentru eventuala detubare a pacientulu Bt“Tehnici si manopere de ingriie a bolnavalu ei 13.2.2, Calewlarea unor parametri de ventilatie si perfisie Caleularea diferenfei Alveolo-aneriale de oxigen (A-tDO2) Exie util pentru diagnosticul mecanismului hipoxemiei (de x. Sunt intraplmona). Oxigenul din alveole trece in singele mixat din peretele alveolar i plrdseste alveola Ia presiunea PAO? de 100 rmmnllg. Sangele acumulat de la pliméni ajunge in cireulatia fanerialé la 0 presiune pargialé PaO? de 80-90 mig - aceasti diferen{a este gradientul alveolo-arterial A-aDO2. Valoarea normals este de pnd la 35 mmitg in mod normal La pacientul ventilat trebuie si fle sub 50 mmHg Un gradient mai mare de 50 mmblg denoti un sunt intrapulmonar sau de un dezechilibru intre ventilayia. 51 perfzia pulmonars (V/Q), Misuritorie se fac prin analiza gazelor sangvine la un FiQ2 de 1 (100% oxigen), Pacientul trebuie ventilat 15-minute fnaintea recoltinit analizelor de laborator cu FiO2 de 1. Daca ‘exist un PaQ2 mai mare de 60 mmig gi S102 mai mare de 90% Ia un FiO2 de 0,4 nu mai este nevesar monitorizarea A- ab02. PAO? se poate calcula dupit urmatoarea formu PAO2 = PIO2(1.25 x PaCO2) _ fF ‘Bolnavul critic eu disiunctierespimtorie a Calcularea gradientulué arterio-venos de oxigen (a-vDO2) Gracientul arterio-venos al oxigenului araté consumul tisular ide oxigen. Presiunea partialé oxigenului in singele venos sminat este unul dintre indicatorit cei mai fideli a nivelului de oxigenare tisular axDO2 se calculeaza dupa formula ‘avDO2 = C20? - CvO2 unde CaO2 este continutul in oxigen al singelui arterial i CvO2 este confinutul in oxigen al singelut venos si se calculeazé dup’ formula (CaO? = 1,39 x Hb (eg) « S02 (%) Cv02 = 1,39 x Hb (g) x SvO2(%) unde 1,39 este capacitatea de legare a hemoglobinei, Hb este hhemoglobina exprimati in grame pe 100 ml singe, iar SxO2 $1 SvO2 reprezintd saturatia singelui arterial si venos oxigen Cresterea a-vDO2 apare in caz de perfurie inadeevath si oxigenare deficitard a fesuturlor. Cateull suneulu intrapuimonar (Qs'Q0) Din vascularizafia plimanului nu tot singele vine in contact cu oxigenul. Aceasti cantitate de singe rimine venos, se Gmestecd cu cel arterial si seade_saturajia in oxigen al eestuia, Aceasti cantitate de singe se numeyte sunt 83‘Tebnici si manopere de ingijie bolnavulu eric intrapulmonar (Qs) gi se exprim ca procentaj din cantitates total de singe cu care este perfuzat plimanul (Qt), Se calculeaza dupa formala: Quai "A02-Ca02V(CAO2-Cv02) unde Qs — gunt intrapulmonar, Qt — perfuzia pulmonara totali, CAO2 — confinutul alveolar de oxigen, Ca02 ~ ‘confinut arterial de oxigen, CvO2 ~ conginut venos de oxigen Cx02 = 1,39 x Hb (g) x S102 (%) C\O2 = 1,39 x Hb (g) x SvO2 (%%) Masuratorle se efeetueazA cu pacicntul ventilat cu FiO2 de 1 timp de 15 minute, Dacd avem un PaO2 mai mare de 60 mm Hg si $02 mai mare de 90% Ia un FiO2 de 0.4 nu mai este ‘necesar monitorizarea suntulu intrapulmonar. CCresterea suntului inseamna decompensarea pacientului sau terapieineficient Determinarea auto-PEEP Auto-PEEP inseamni riminerea in alevole a unei presiuni ‘mai mari celet atmosferice la sfirstul expirului neexistind timp suficient pentru goliea completé plamanilor in timpul expirului, Aerul rimas in alveole determin distensia plimanilor. CCrearea neprogramati 2 unui PEEP se mumeste auto-PEEP sau PEEP intrinsec 84 Bolnavul critic u distuneti respiratorie Incidenja PEEP initrinsec a fost descrisi ta 47% dintre ppacienfii ventilafi mecanie, in deosebi la cei la care debitul Ventilator a fost peste 18 Vimin sau freoventa respirapilor a fost peste 27/min, {in cadrul auto-PEEP reste riscul apartiai barotraumei si a perturbirilor hemodinamice. De asemenea creste efortul fespirator, rescind pragul rigger-ului care determins | -ventilaja asistat, | Fenomenul de auto-PEEP poate fi usor diagnosticat urmavind ccurba de presiune a ventilatorulul, care ne araté. presiuni pozitive la sfrsital exprulu. ena ena 3 ? Fig, 24. Auo-PEEP. Daca se observa fenomenul de auto-PEEP se consult rmedicul pentru modificarea parametilor de ventilatic in vvederea elimindrit acestui fenomen.‘Tehici si manopere de ingrjrea bolnavulu critic 5.2.8. Aspivatia traheo-bronsicd Reprezint® aspiratia secretillor din trahee yi bronhiile Principale cu ajutorul unei sonde moale, sterile prin canula de intubafie sau traheostomie. Indicayi. + Menjinerea permeabilitati cdilor aeriene inferioare prin aspiratia secretilor + Declangarea unei tuse intense Recoltarea sputei pentru analiza Prevenirea aspirate singelui si a continutului gastric in plamini Materiale necesare: 1+ Sonda de aspirajie endobronsick strili + Manusi sterile = Pensi sterilé + Recipient cu apa sau ser fiziologic sterl (aproximativ 100 mb) + Aspirator ‘Tub de conexiune pentru aspirator + Lubrifiant hidrosolubil * Ser fiziologic steril sau cu antibiotic (Cloramfenieo!, Gemtamicins, Colistin) 3 ml * Sursa de oxigen cu. posibiitatea oxigendrii pacientului (ventilator, pies in.” sau balon conectat la oxigen) Telica 86 Boloavul critic ou distuneti respiratorie = Se pregittese materislele necesare # Sespala mainite = Se pomeste aspiratorul, reglind vidul adecvat (-120 mmbg pentru adult, - 80 mmHg pentru copii st varstnici). = Se pregiteste sonda de aspirafic de marime adeevaté (12- 16 French pentru adult 6-10 French copii. ‘© Se ventieazi pacientul un minut cu oxigen 100%, Se pregiteste recipientul cu solutia de spare sterila (apa sau ser fiziologic 100 ml) ‘= Se pregiteste seringa cu antibiotic © Se deschide lubrifiantul si se introduce in ambalajul sondei, lubrefiind sonda ‘+ Sescoate sonda sterld, se prinde cu pensa sterik. © Se deconecteaz’ cu mina sting’ pacientul de pe ventilator (sau se indepSrteazi piesa in 1”). Se introduce usor sonda de aspirajie in canula de ‘ntubatie, apo se retrage Tncet aspirand + Sereoxigeneazi pacientl * Se spala sonda de aspiratie introducind in soluyia de spilare pregatts In timp ce se aspirs * Pentru fludifierea secrefillor se poate introduce pe canuls de intubatie I ml de ser fiziologic steril (cu sau fir antibiotic), dupa care se ventileazi de 3 ori pacientl si se repeta procedura de aspirate a ciilorseriene inferioae, + Se reoxigeneazi pacientul un minut cu oxigen 100%. * Se verified pozitionarea corecth a sondei de intubatie a7Tebnici si manopere de ingrijireabolnavului critic —_ Complicari + Hipoxie prin aspirate timp indelungat ~ nu se recomanda spirajia mai mutt de 15 secunde, * Reflex vagal prin aspiraie prelungiti (Atropind 0,5-1 mg iLv. holus). ‘+ Irtatia mucoasei edilor acriene cu tse excesiva. * Infectia iatrogend dacd nu se respect condijile de steriitate. + Detubares accidentald a pacientutui Obstructia canulei cu cheag de singe sau sccretii - se sehimba cu alta nou, Aspiratia secretilor prin canula le traheostomie Reprezinta aspirafia secretilor din wahee si bronhiile principale cu ajutorul une sonde moale, sterile prin canula de trahcostomie, Trebuie avut griji Ia fixarea permanent, cu 0 mand, a canulei de traheostomic in timpul aspirafie pentru @ evita decanularea accidental a pacientuui Indicati * Menjinerea permeabilititt cAilor aeriene inferioare prin aspiratia secreiilor + Declansarea uneituse intense ‘+ Recoltarea sputei pentru analizé Prevenirea aspiratiei singelui si a confinutilui gastric in plamani ‘Materiate necesare ~ la fel ca la aspiratia pe canula JOT 88 Bolnavul critic eu distuneyie respiratorie Telmica * La fel ca la aspiratin prin JOT, cu urmatoarele particularitai + Se progiteste seringa cu antibiotic ‘+ Se introduce uyor sonda de aspiratie in canula de ltaheostomie, apoi se retrage incet aspiring, ‘Se reoxigeneazi pacientul + Se spali sonda de aspiratie introducind in solutia de spilare pregitti in timp ce se aspira, + Pentru fluiifierea secreiilor se poate introduce pe carla de traheostomie I'ml de ser fiziologic steril (cu sau fird antibiotic), dupa care se ventileaz de 3 ori pacientl si se Fepetd procedura de aspiratie a cdiloracriene inferioare, *+ Se reoxigeneaza pacientul un minut cu oxigen 100%, + Se verified fixarea corecti a canule, iar dacd este nevoie se schimbs grurul de fixate. Complicati + Hipoxie prin aspirajie timp indolungat — nu se recomandé aspiratia mai mult de 15 secunde, + Reflex vagal prin aspiratie prelungit (Atropind 0,5-1 mg i.v. bolus). + Trtajia mucoasei etiloraoriene eu tase excesiv * Infecyia iatrogend daci nu se respect condiile de steriitate. + Decanulares accidental a pacientul * Obstructia canulei cu cheay de singe sau secrepi ~ se schimba cu ata nova, 9‘Tebniei si manopere de ingriire bolnay 42.9, Toracocenteza, Drenaiul pleural Cavitatea toraciea este imparyiti in trei compartimente: unl Pentru fiecare pliman si mediastinul, Este cptusit pe interior de 0 foitd ~ pleura parietala. Pkimanii la rindul lor sunt acoperite de © membrani — pleura viscerald. intre cle dow’ foife este un spatiu virtual care confine un strat subjite de lichid (515ml) seros. Acest spajiu se numeste_spatiul Pleural. in timpul inspirului tn cutia toracicd se face o Dresiune negativd de -6 -12 cm apa, iar spefiul pleural transmite aceasta presiune negativi. plimanilor, astfel se creea7 o presiune negativa in caile aeriene fit de cea atmosferied si aerul ptrunde in plimani Fig. 25. Ctia tracted In anumite conditii patologice acest spatiu pleural se poate ‘umple cu lichid, singe, puroi sau aer, presiunea negativa nu ‘ai apare, iar procesul de inspir este perturbat putind duce la insuficienfrespiratorie Bolnavul eric ew disfune respraterie Toracocenteza. sav drenajul pleural au rolul de a evacua confinutul spatiului pleural si si restabileasc’ presiunea nnegativ’ necesard respiraiei in conditii fiziologice. Este mporiant ca si existe un dispozitiv de tip supapa sau val care si permit evacuarea continutului pleural, dar simu permit patrunderea aerului sau a liehidului evacuat in perioada cénd avem presiune negatvi, Condit patologice ce necesita drenaj pleural ‘© Pheumotorax —aer in spaiul pleural + Hemotorax ~ singe in spatul pleural ‘= Hemopneumotorax — aer si singe fi spatiul pleural = Piotorax sau empiem pleural ~ puroi in spafiul pleural * Chilotorax — limi in spatiul pleural (lezarea ductului toracic) * Coletorax - bili in spajil pleural © Hidrotorax ~ lich seros in spatiul pleural * Pneumotorax sufocant — aer in spafiul pleural, prin lezarea pleutei viseerale, fra lezarea plourei parietal, cu captarea aerului in spatiul pleural, existind un mecanism de supapa, aerul patrunde in spajiul pleural in inspir, dar nu poate fi climinat, se acumulesz’ si exercita compresiune pe pliméni si vasele mari ‘Tuburile pentru drenajul pulmonar sunt sterile, flexibile, din silicon sau plastic de 50-cm lungime ji diferite dimensiuni Pentru penumotorax este suficient un tub de 16-24 Gauge, Peniru lichide este nevoie de 28-36 Gauge. Tubul este insojt 51 de un trocar, cu ajutorul ciruia se poate patrunde dupa 0 Incizie a pili fesuturile adiacente pand in cavitatea pleural. 1‘eici si manopere de ingrijre a bolnavuul critic Fig. 26, Tubul de drenajtoracie Drenajul pleural poate fi efectusté gi cu un ae gros a © seringi, in scop diag (pneumotorace sufocant) pat Ia jostic sau in caz de urgenta Punetia se va efectua deasupra coastei adiacente pentru a nu ‘eza patul vascular intercostal sau nervié intercostal Fig. 27 Puneyia pleural Locul standard al punctici este spatiul 2 intercostal, linia ‘edioclaviculars pentru aer gi spay axilard medie pentns lich 5 intercostal in linia 92 Bolnavul critic eu disunctierespiratorie Fig. 28. Localizarea dremajali pleural Indica + Evacuarea lichidului din spafiul pleural, + Evacuarea aerului din spayiul pleural (indicat dacd Pheumotoracele este mai mult de 15% din aria pulmonari), ‘+ Restabilize presiunii negative in spate! pleural, ‘+ Reexpansionarea pliménului colabat, * imbunatitirea perluziei si ventilajei plimanitor, ‘+ Scop diagnostic, pentru examinarea liehidului din spatiul pleural + In fistute bronho-pulmonave ‘+ Pentru introducerea de medicamente in spatiul pleural Materiale necesare + Manusi sterile * Masca protectie * Bonet © CAmpun sterile 8‘Tene’ si manopere de inrijie a bolnavulu erie + Solutie pentru dezinfectare + Tavigd renal * Anestezic local (lidocaina 1%) + Seringé si ave + Bisturiu * Tub toracic eu trocar de mirime corespunzitoare pacientului $i coleefici + Comprese sterile * Tub conectorsteril + Pensi pentra clampare ‘Sistem de drenaj toracic (seu valva Heimlich) * Conector .¥" daca se pun dou tuburi + Aspirator| Benzi adezive pentru pansament *Recipiente pentru examen de laborator Inaintea interventici se va explica pacientului manevra care ‘urmeaza si fie efectuats, precum si importanta ecestcia si se va cere acordul Ii. Se va monitoriza pacientul (ECG, TA, pulsoximetrie) si se va monta sistemul de drenaj toracie, Paciental se've syera in deeubit lateral pe partea opus renajuluitoracic Telmica + Sespali mainile, Se desface steril ambalajul tubului toracic, + Se asisth medicul ta prepararea zonei de punetie: dezinfectarea zone, izolarea $ apoi anestezia local 94 Bolnavul critic cu disunctie respiratorie ‘© Se asisti medicul la introducerea tubului toracie: ineizia ‘egumentului, pregitirea traictulai trocacului eu 0 pensi, ‘poi introducerea propriu-zisi a tubului toracie eu trocar, ‘poi retragerea trocaruui * Se clampeazi tubul toracic pins efnd rubul este fixat la piele prin sutura Se adapteaza sistemul de drenaj la tub sila asprayie daca este nevoie, Sc lipese toate conexiunile tubului de drenaj Se aplic pansament ocluziv la zona de suturd a tubului dedren, Se declampesza tubul toracie, Se cere pacientului si respira rar si adine Se va efectua radiografie toracica de control, Sistemele de drenajtoracic sunt diferite cu una, doug, tei sau pateru sticle sau sisteme monobloc, Fig. 29, Sistemul de drenaj toracie cu dows stile pasiv si cw aspirajie 95Tehnici si manopere de ingijire a bolnavului crite ini sere de ingrijre a boln ar Fig. 30, Sistomul de drenajtorace compact, nonobloc Se reevalueaza pacientul gi se trece in foaia de urmi rmanevrele efectuate, precum si parametriipacientului inainte si dupa procedura La pacientii _ventilati riscul aparitei pneumotoracelui si a hemopneumotoracelui este mult mai mare, La fel este gi in cazal pacientilor cu tulburiri de ccoagulare, unde creste riscul hemoragic. In aseme ppuncfia se face doar daci are indicayie majori, de citre persoans specializata Complicari: + Pheumotorace prin introducerea aerului din exterior sau prin lezare pulmonar. + Pneumotorace Arenajului toracic. sufocant — poste fi dat de ocluzia © Hemotorace_masiv, de peste 200 mllori ~ se audministreazi perfuzii, singe, interventie chirurgicala 96 » & Bolnavul critic eu disfuneti respiratorie = Absena drenajului si a Auctuapilor pe tubul de dren | ocluzia tubulii = Lezarea ficatului, splinei sau a vaselor mari (cavl) intervene chirurgicals ‘+ Febri cu evacuare de puroi pe dren — suprainfectic ~ aniibioterapie. Stare de soc, cu hipotensiune, transpiratii tegumente reci alide ~ poate fi dat de drenaj excesiv hidric pacientul, se reechilibreazi ‘+ Reactie vagal — Atroping 1 mg iv. bolus * Hematoame parietale + Edem pulmonar de reexpansiune dupi atelectazia unui segment pulmonar + Diseminare tumorald pe traiectul de puncie Principit in intretinerea drenajulwi pleural Sistermul de drena) pleural trebuie manevrat in conditii de Steriltate astfel incit si mu pitrunderea microorganismelor pe tubul de dren, permit rice manevrare a sistemului de drenaj webuie si fie precedati de clamparea tubului de dren aferent,astfelincat si fie menfinutd presiunea negativa in spaiul pleural Solujia folosit pentru sistemul de drenaj este recomandat a fi ser fiziologie steril Se va nota din or in or cantitatea de lichid drenat din spafiul pleural, iar cind acesta depigeste 200 mV/ori se va anunja medical adezive Vor fi lipite ew benzi tubulaturit de dren ”de ingijre a bolnavului ete ‘Tehaici si manoper Nu se va aplica aspiratie excesiva a spatului pleural — ris de ‘pneumotrace si hemotrace. ‘Se urmirese oscilaile Tichidului din tubul de dren, care \tebuie si fie sineron cu respiatia Se va ummiri nivelul lichidului din vas, si nu scadi sub nivelul capatului tubul legat de pacient, ‘Vasul colector nu va fi ridicat dessupra nivelului pecientulut nnumai dacd este clampat pentru a ng permite lichidului din ‘vas si patrunda in cavitatea pleural, 3.210. Drenajul postural Reprezinti asezarea pacientului intro serie de pozifii care faciliteaza drenajul gravitational al secrefilor din ile aeriene inferioare in cele de calibru mai mare, de unde pot fi eliminate prin tuse sau aspirate, Este indicata combinarea cu broahodilatatoare, mucolitice precum i hidratarea corecti a pacientulti Fiecare segment pulmonar are © anumiti pozitie specialé in ‘care este favorizata drenajul ui Obiective: * menfinerea permeabilitijiiedilor aeriene inferioare, prin sdrenajul secretilor in caile aeriene mari si eliminarea lor prin tuse sau aspiratie, + cresterea schimbului de gaze prin eresterea numarului alevolelor ventilate, ‘+ sciderea incidenteiinfectilor prin drenajul secreiior. 98 Bolnavulertic eu disfunetie respiratorie 7 Inaintea efectudrit drenajului + se ascult plamanii, pentru determinarea gradului de staza 51a obstructilor datorate secretilor neeliminate, + se monitorizeazi gazele sangvine pentru determinarea sgradului de hipoxie a pacientului, ‘se efectueaz8 radiografie pulmonar pentru a documenta necesitatea drenajului postural + se verified daca pacientul nu are contraindicatie pentru 10 mmHg). In tamponada prin pericardita, boala ‘pulmonar obstructiv, Pulsul venei jugulare (PVJ) Distensia venoasi jugulard.apare evidenté in insuficienja cardiac dreapt, pericarditaconstritiva, tamponada pericardicd sau obstructia venci cave superioare. In mod ‘normal PVJ scade in inspirafie, dar in pericardita constietiva se poate accentua (semul lui Kussmaul) Modifiedrile socutui apexian (normal situat fn spatial V LC pe linie medio-claviculard) sunt: + Soc apical puternic - hipertafia venriculara sting * Soc apexian deplasat lateral si inferior — dilatatie a Vventriculului sting * Soc presistolic accentuat- hipertensiune, stenoziaorticd, cardiomiopatie hipertioficd * Soc apexian dublu - cardiomiopatie hipertrofick + Puls persistent pe marginea inferioard stingé a sternului ~ hipertrofia ventriculard stinga * Soc apoxian diskinetic care bombeaz in exterior, in anevrism ventricular, zon diskineticd dupi IM sau cardiomiopatie 120 t Bolnavul critic cu dsfunete cardio-vascular Metodele de monitorizare hemodinamica Se impart in neinvazive, invazive si derivate (indicator calculafi gin masuritorile primare), Metodele neinvarive a sAngelui venos amestecat (SVO3). Tenia + Se abordeaza o vent periferica + se verified cateteral Swan-Ganz (fiecare lumen se spe se umple cu solufia sterilé heparinatd se atageazd la un robinet cu 3 cdi, se verifica integritatea bolnavuli, apoi cateterul in tat lungimea sa, + Se pregiteste locul de abord (degresare, deziniectic, ceémpuri sterile) *Insertia cateterului presupune un abord venos central (v. Jugulari intern, subclavie) chiar plica cotului. Cateterul ‘se introduce prin tehnica Seldinger, lent pind la 20 cm (la bord jugular sau prin subclavie), apoi se umfla balonasul cca 1,5 ml ae. Se avanseaza cateterul lent sub control ECG si al curbei dde presiune. Trascul caracteristic presiunit din VD se inregistreaza 1a 30-40 cm (abord subclavicular) sau la 40- 50 em (abord jugular). Este important ca pasajul a Bolnavul ritic cu disinetie cardio-vascular «ateterului prin valva tricuspidiand si se faci eu balonagul ‘umifla, la 10 cm de la accesul in ventricul inte in artera pulmonara. Cresterea brused a TA sistolice indict intrarea in ventricul, iar eresterea brusci a TA diastelice coincide eu intrarea in artera pulmonatS. Cateterul este in povitic corecti atunci cind se objine trascul presiunii din capilarul pulmonar la injeetarea de 1,2 ml aer in balonas, jar dezumflarea balonagului reinstaleaz’—traseul caracteristic al presiuni din artera pulmonari ‘= Efectuarea unei radiografii pulmonare este obligatorie la sfirgitul procedurii pentru confirmarea pozitei cateterului si exeluderea unui pneumotorax. Mentinerea si retragerea cateteruli ‘Traseul PAP se inregistrea7s permanent. Presiunea de oclurie ‘capilarului pulmonar se face rar (cu cite 0,2 ml progresiv), valoatea presiuni citindu-se la sférsitul expirulu Presiunea medie de ocluzie trebuie si fie mai micé sau egal ‘cu presiunea diastolicd din artera pulmonar. CCateteral de AP va fi reiras cit mai repede posibil daci sa montat cu scop diagnostic. In caz de infectie se fac hhemoculturi Mnainte de a fi retras, apoi cateterul este indepartat Principalii parametri care pot fi masurai cu ajutorul CAP sunt us— ——_ “Tebnci si manopere de ingrijre a bolnavului critic TT Tamkibakal Bolnavul ei cu disuntie cardio-vascular oo, Presiunes alveolar a O; Pros™ FiO, (Py- Pyig) ~ PaCOyRC 4.1.6, Monitorizarea debitului cardiac Conta in O; al | CeO, = (HD x 116 x 139) + Beneficiile clinice ale -metodei de _monitorizare capilarului pulmonar (0.0031 x F402) hhemodinamicd prin CAP sunt muiple side majors Conginutul arterial nO; [CaO = (HD x S80, x 1.39) +] important in patologia bolnavului critic, }—_| (0.0031 Pat * Caleulul debitului cardiac prin metoda termodilutiei ‘ontinatul singelui venos | CVO; = (Hb x SvO; x 1,39) + Debitul cardiac (DC) reprezinti volumul de singe ejecta amestecat in O: (00031 x PVO, _| de yentricolul sting fatr-un minut VN = 4-8 Vin" Acest Diferenja_arterio-venoasi a | C(a-v) O:= Cao-Cvo, indice oferd date despre statusul cardiac, in special despre co. Li | performanta ventricolului sting, fiind util si in evaluarea ‘Aparul de O: 10 x Debit cardiae x 10 rispunsului cordului la terapia aplicat, ‘Consumul de O: Vos C8a-v) Or x Debit cardiae x 40 Metoda termodilutiei presupune injectarea a $-10 ml de Usiiearea | lichid izoton (glucoza 5%) la o temperaturi crescutd (mai scizuti decit cea a singelui) prin lumenul cateterului plasat in atriul drept. Fluxul rece se amestecs eu singele ricindl 7 Sunt intrapulmonar Rezistenja vascular (TAM-PVC x 80) : Debit Modificarea de temperatura este sesizata de termistonul sistem cardiae plasat in artera pulmonara, debitul cardiac fiind invers eu Reastenta \asculard | RVP= (PMAP-PCP x 80) » Debie ™modificarea temperaturi. Un computer alcituieste curbele de pulmonar temperaturd/timp si calculeazi datele. Metoda este grevats de Indexul bitaie surse de eroare inte cate: ealibrarea gresiti, injectarea de | Volum sedizut de lichid, injectarea Tent, sunturi intracardiac, Tndexul cardiac IC= Debitul cardie/Supraaqa ' corporal Tabel 4 Parametri masurai prin CAP Debitul cardiac se mai poate determina prin + Tehnica Fick este o varianté a tehnicii de dilujie in care © intrat in circulayia pulmonara este indicatorul care se determina, DC find egal cu consumul de Os impart I dliferenta arterio-venoasd in O, multiplicat cu 100. + Tehinica dilujei colorantulul. Se injecteaza un bolus de verde indocianin in atriul dept sau artera pulmonara 146 Aparifia i concentrajia colorantului in eireulayia arterial 147 FiO. fracte de O, inspiratis Py-presiunea barometric Pyo=presiunea parjal a vaperilor de api (47 mtg la PsCO-=presiunea parila 8 CO,arteral, RQ-voeficientl respirator (producte de COs/eonsumul de O;) rC):“Tetwii si manopere de ingrite a bonavuli rite periferici permite caleulares eu sjutorul unui denstoimetru a concentraiei in timp gi deserietea une curbe colorimetric dinamice * Pletismografia cu bioimpedant toracicd. Se bazeazi pe rmodificarea pulsatili a rezistenfet —(bioimpedante) toracice care apare in timpul ejecfeiventrculare Modifciile de impedangi se coreleazi cu debitul cardiac, care se restaureaza prin determinarea debituui bitaie ji a timpului de eject venticulara. Avantaul ‘ecida in simplitatea sa cit 51 in apditatea determin, cu rise minim din partea pacentulu. Eroileapar mai des din cauza plasirielectozilor. + Utrasonosrafi Doppler. Se poate reaizatransesofagian, supraareral sau waheal, Permite misurareavitezci fluxului sanghin si determinarea debitali cardia pe baza formule DC = vitezafuxuluisanghin x suprafaa ariei de setiune sorted x freevenja cardicd Determinarea DC este indicati ca paramentru de prognostic, diagnostic si monitorizare a eficentei tratamentuluiinitiat ce justficdatingerea unor valori supranormale in primele 12h de Ia injure. ‘Valoares DC considerati nommalé la un pacient normostenic, in decubit este de 0,1Vminkg si a IC de >4,SV/minim? #20% 4a cei aflayi in perioada postoperatore. Variajit ale debitului cardiac de 215% sunt considerate semnificative (se situazi la limita de acuratote a metodelor actuale existente). La valori extreme misurate, pot fi generate ‘erori de pana Ia 200%, justificate prin desiga-ul metodei de 148 Bolnavul crite cu disunejie cardio-vascular’ determinare (vizualizareainimit fie ea un generator de Mux sau de presiune, dar nu si de lux side presiune). Bioimpedanja electricd wansioracied milsoar8. varia pulsatile ale rezistenjei la flux ale curentului electric pe parcursul ciclului cardiae (sistoli, diastola). Se utilizes 4 seturi de cate 2 electrozi_extemi pentru inducerea unui ccurent de inaltéfrecvenfi si amplitudine redusi (ca ji un monitor de apnee). Senzorit dispozabili transmit un semnal electric care clatoreste prin torace de-a lungul zonei celei mai conductoare (aorta plini de singe) Aparatul mésoard impedanta bazald (rezistenta) vis @ vis de sernalul electric. Aceasta se alli intro relafie liniar’ (Greet proportionals) “eu fluxul de la nivelul aot Variayile impedanjei se coreleazd cu VB. si permit calcularea acestuia. DC poate fi derivat din valorile VB si FE, Sursele de eroare care limiteaza utlizarea sa pe scar larga sunt reprezentate de necesitatea pozifionari corecte 1 electrozilor, variatile cantitative ale lichidului intratoracie si ale hematocritului, Sunt posibile interferente cu aparatura clectrich din mediul ambiant Singura situatie care contraindicd utilizarea sa este reprezentati do yocul septic. Datoriti neinvazivitait gi usuringeiaplicirii metodei, este procedura de evaluare 2 DC de preferat in condiii de urgent. NICO presupune determinarea DC prin analiza gazelor respiratori, avind la baz prineipul Fick aplicat pentrs CO; (reinhalare paryialé intermitenta). Cheia acestui tip de monitorizare 9 reprezinti senzorul NICO (supapi de reinhalare gi senzor combinat COs/flux plasat in cincuitul respirator Tnure bucla de inhalere si piesa in Y). La dezactivarea supapei, volumul aditional inhalat este scurteircuita, relulndu-se ventilatia normald, La flecare 3 149Tehmici gi manopere de ingrijire a bolnavului critic ‘minute se inregistreazi un ciclu de baz urmat de perioade de reinhalare si stabilizare. Calcularea DC se bazeaza pe modificirile induse de eliminaren de COs si valorile etCO: ca rispuns Ia inhalare, Cum aceste variabile se coreleazA cu fluxul sangvin ce participa doar la schimburile gazoase intrapulmonare, fractia de sunt este estimata, conform tabelelor Nunn’ de izogunt, din valorile SpO3, hemoglobinei, FiO; si PaO>. Pentru ca datele objinute si fie validate, pacientul trebuie si fie ventilat mecanic controlat (IPPV), de unde si posiilitatea tilizlri aparatului in blocul operator. * Determinarea DC prin conturul pulsului recurge la prezicerea fluxului instantaneu folosind unda pulsului ca ‘model al circulatiei sistemice, und objimuti la nivel periferic (artera radials, femurali), Se mAsoari AUC de sub portiunea sistolict undei pulsului (de la sfargitul iastolei pnd la sfargitul fazei de jectie) si un factor individual de calibrate (complianta, rezistena, impedant vvascularé individuals). Rafinarea determindrilor se realizeszi prin calibrarea DC mediu cu tehnica termodiluyei: dilute transpulmonara (PICO) sau dilutia cloruri de litiu (PULSECO/LiDCO). O variants a acestu ‘model hemodinamic (Finometer) implica derivarea undei pulsului arterei brahiale din TA misuraté la nivel egetelor mainii, cu determinarea fluxului sangvin aortic din clderea de tensiune (mode! in3 elemente), Bolnaval critic eu disfunetie eardio-vasculars 42. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul cardiovascular Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei 42.1 Accesul vascular © 4211 Accesul venos ta adult ‘Accatul venos periferic Accesul_venos r rizarea_unei_vene periferice cu scopul administiri lichidelor si drogurilor, precum pipers recofiara probelor de abet, Se a onan ane a Se Sate a ee ie Ge Det Ge anki emu ardateea Uae ‘Rain per unpleee venelor superficial, Pentru puncjie se_folosese_de_obicei canule_venoase, mei rar_fururasi (butterfly) * Se dezinfecteazpicles * se punctoneaza vena sub un unghi de 15-20 grade fade pile pind cind apare singele a capatul canulei ‘Se fixeazi acul si se fnainteaz cu canula flexibilé pind la introducerea in intregime a acesteie, Se retrage acul_ * se adapteazi la perfuzie si se fixeard canula cu benz adezive Ceucoplst Unii autor! recomand adaptarea unei seringi la eanula in timpel punctici cu aspirate continu pentru & ne asigura de Pozitia coreté a acuabolnavului eric ‘Tehnici gi manopere de ingri ‘Accesul venas central Introducerea unui cateter pin la nivelul atriului drept sau a venelor cave (inferioare sau superioare. Indica ‘+ Monitorizarea presiunii venoase centrale + Acces venos de lunga durata + Perfuaii hipertone, hipotone sau cu efect iritativ asupra vaselor periferice + Hemodializa * ipsa accesului venos periferic + Cateter arterial pulmonar (tip Swan-Ganz) / + Pacing temporar Contraindicapi Nu existi contraindicatie absolut pentru abordul venos central. De evitat abordurile in care nu putem efectua hhemostaza (subclavie) la pacientii cu coagulare prelungita. O alti contraindicatie este reprezentat de lipsa experientei operatorului, fird 0 supervizare direct Abord + Subclavian = Jugular intern + Jugular extern + Femural + Buzilic + Cefalic 152 Bolnavul critic eu disfunetie cardio-vascular = Brobial = Axilar = Safen + Tlige extern = Cava inferioar’ Catetere Cateterele trebuie si prezinti coagulogenitate mic&. Acest Iucru spare la cateterele moi, scurte ca lumen mic. La cateterele cu lumen multiply trebuie si asigurdm un flux minim in fiecare lumen, pentra a impiedica eresterea ‘germenilor in lumenul cateterului. S-a demonstrat inhibarea ‘eresterii germenior la spalarea cateterului cu gluco7 50-70% sau heparin nediluata Tipuri de catetere * Un lumen, multiple lamene,cu sau fir fir radioopac + Catetere de hemodislics + Catetere pentru artera pulmonar (tip Swan-Ganz) * Catetere intraarterale * Catetere cu tunelizare subcutana (se tunelizeaza subcutan 10-12 em din caparul proximal al cateterului pentru o mai bund fixare si evitarea infectilor) ~ folosit pentru perfuziile de lunga durata Tehnica Una dintre metodele cele mai folosite de cateterizare central este metoda Seldinger cu ghid. Acesta const in 153‘Tele’ gi manopere de ingrijire abolnavului cic + punctionarea cu un ac de 16-18 G a vasului, prin care se introduce un ghid metalic flexibil fn vas. + Acul este retras complet se face o mica incizie « piel Ia baza ghidului * seiniroduce un dilatator se introduce canula in vas pnd la distanta dort prin mmigedri usoare de rotatie ‘Se fixeaza canula lapiele cu fire neresorbabile te obligatorie folosiren minusilor de cauciue sterile si respectareacondlfilor de asepsie si antisepsie, prin ezinfectarea corecti a piel, acoperirea regiunii cu un cmp steril precum si evitarea tuturor manevrelor inutile care ar putea compromite sterilitatea procedurii, Este recomandati hidratarea corecti a pacienfului inaintea procedurii si povitionarea in Trendelenburg pentru evitarea emboliei cu La paciengit constienti este obligatorie efectuarea anesteziei locale inaintea punctiei, cu un ac subjire 24.25 G, strat cu strat in directia puncte Este recomandati folosirea unui ac de cel putin 4 em si reperarea venei pe care dorim s8 0 punctionim cu acul eu care efectuim anestezia. Uni autori chiar recomanda lasarca ‘cului in pozitie dupa punctionarea reusiti a venei pentru a ne ‘ghida la punctia ulterioard cu acul din trusa de incateterizare. Punctia va fi efectuatl cu acal de punctie adaptat Ia o serings de 5 ml cu 2 ml ser fiziologic sau lidocaind 2% pentru ‘evitarea emboliei serene 184 Bolnavul critic cu dishinete eacio-vasculars Cateterizarea venei subclavie Este de preferat pe partea dreapti (domul pleural este mai jos situat,traiect direct spre vena cava superioar®, duct toracie pe partea stingi), existi dou aborduri mai freevent utlizate abordul infraclavicular si supraclavicular ‘+ Abordul infraclavicular: pacientul este agezat in decubit dorsal, cu mainile lipite de comp. Mana din partea puncte se orienteazd cu palma in sus, iar capul in hiperextensie $1 Toit spre umimal controlateral. Un ajutor tractioneaza uumfrul din partea punctii caudal. Se punctioneaza eu cul adaptat Ia 0 seringa cu ser fiziologic (sau lidocaina 6) pe marginea inferioaré a claviculei, la unirea tcimii ‘medii cu cea mijlocie, sub un unghi de 30 de grade fafa de planul piel. Cénd varful acului ajunge sub clavicula, reorientim acal sub un unghi de 15 grade, tintind cu varful acului umérul controlatera, inaintém incet eu acu ppind cand aspirim singe venos, dezadaptim seringa, 31 introducem ghidul metalic, apoi dilatatorul si canula + Abordul supraclavicular: se punetioneaz’_ jonetiunea ‘venei subclavie cu vena jugular, Pacientul este agezat ddecubit dorsal, cu capul in hiperextensie rotit spre partea controlaterald punctie. Se identifies punctulaflat la 1 ci posterior de clavicula si 1 em lateral de capatul lateral al ‘muschiului stemocleidomastoidian. Se punctioneaza cu cul orientat spre mamelonul conirolateral, subun unghi de 10 grade deasupra planului orizontal. Se inainteazi incet pind la aspirarea singelui in seringa (la aproximativ 2-3 emde la piel). 155Tehnici si manopere de ingrijre a bolnavuli critic Fig. 41. Punctla venet subealvie abord supraclavicular si infracalvicular i Fig. 42. Puncta venei subclove, abord infraclavicular Bolnavul crite cu disfuneye cardio-vascular Cateterizarea venei jugulare * Abordul central: este metoda cea mai preferaia din ceuza evitGrii arterei carotide si a domului pleural. Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie rotit spre partea controlaterala punctiei. Se punctioneaza in virfal triunghiului aledtuit de cele dov’ capete a ‘muschiului stemocleidomastoidian, cu acul orientat spre rmamelonul omolateral, sub un unghi de 30-45 de grade fata de planul pieli, Se inainteaza incet pind cand aspirl singe venos in seringl (la aprox. 34 em), * Abordul posterior: Pacientul este agezat in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie rotit spre partea controlateral ppuncfei, Punctia se efectueazl similar eu abordul central, cu deosebirea €d se punctioneaza pe margines posterioard @ muschiului stemocleidomastoidian, cu varful acului orientat spre mamelonul controlateral. = Abordul anterior: Pacientul este agezat in decubit dorsal, ‘cu capul in hiperextensie rotit spre partea controlaterala Punctici, Puncjia se efectueaza similar cu abordul central, ‘cu deosebirea c4 se puncjioneaz pe marginea anterioara 1 muschiulut stemocleidomastoidian, cu varful aculut orientat spre axila omolatera. 157Fig, 42, Puncta ven jugulare interne, abord o Fig. 44. Puncja vene jugulae interne, abord poste Fig. 45. Puncpa vere jugulare interne, abord aanterior Careterizarea venel fen Pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu picioarele intnse palpeaz’ artera femurala, aprox 2 cm sub ligamentul inghinal Punctia se efectueazi 1’ cm median de a jl acului orientst spre ombilic, sub un unghi de 30 de grade fafi de planul piel, Se aspirarea sSngelui venos in seringl Fig. 46, Vena femurali Lungimea la care este introdus cateterul dep punctiei si de constituta pacientului 139‘Tehnici si manopere de ingrijire a bolnavului critic Bolnavul critic eu disunetie cardio-vascular ‘Abordul Lungimea (em) ‘Supraclavicular drept 10-12 ‘Supraclavicular sting 16-18 Infraclavicular drept 810. Infraclavicular sting 14:16 Jugulara dreapea 12-14 Jugulara stings 18.20 Femurali Brahiald an Cofalica Bazilicd Jugulari extern dreapt’ Jugulard externa sting Axilar drept ‘Anilar sting Tabel § Langimea de insertie a catelerelor venoase centrale Este recomandata monitorizarea pacientului (ECG, TA, puls, SpO2) in timpul cateteriziri. Daci pe ECG se observ extrasistole Ventriculare, acest Iucru arati faptul (& extremitatea distal a cateterului a ajuns pan la nivelul ventriculului drept. Se retrage cateterul aprox 8-10 em, = Dupa plasarea _cateterului, acesta se fixeazi cu dispozitivele de fixare livrate si se panseazi steil. Se va nota tipul, calibrul gi distanfa la care a fost introdus cateterul. Pansamentul va fi schimbat zilnic, urmérindu-se nivelul la cate este introdus eatetr * Verificarea pozitii corecte a cateterului se face prin cuplarea cateterului la un transductor de-presiune si 160 verificarea undelor de presiunea a alriului drept. O metodi mai pufin stiinjificd consti in deschiderea perfuziei si agezarea acesteia sub nivelul_pacientulu observindu-se refluxul singelui pe cateter. De asemenca este obligatorie objinerea unui flux adeevat al perfizii §1 ' unor valori preconizate ale presiunii vencase centrale Dupi cateterizarea venei subclavie 5 jugulare este obligatorie cefectuarea unei radiografi pulmonare pentru depistarea unei ‘eventual pneumotorax sau hemotorax) Complicasii + Punctia arteriala -dact exist singe pulsatl cu presiune la deconectarea seringii, inseamnd cA s-a punctionat artera Se retrage acul si se inceare& efectuarea hemostazei (mat Putin la artera subclavie - la nevoie se va efectua pleurostomie), = Punetia domului pleural cu pneumotorax (poate deveni rapid pneumotorax sufocant, in special la pacientii ventilati mecanic). Se va efectua pleurostomie de urgent, ‘eventual punctie pleural Embolie cu aer, la pacientii hipovolemici,tahipneici * Infect, endocarditd pe sondk = Punctia ductului limfatc. + Tromboza cateterulu, tromboembolic, * Scoaterea accidentali a cateterului + Leziuni nervoase (plex brahial, nerv femural, + Embolie cu ghid sau cateter, * Cateterizarea unei ramuri venoase, 16Tehaici si manopere de ingijite a bolnavului eric Bolnavul critic cu disfunctie cardio-vascular * Cateterizarea arterial dances ate «Hommel f) /\y * tone J ij Lo + Cateterizarea ventriculului drept sau a arterei pulmonar. * Puneja rahe . oumast/ GQ 42.1.2.Accesul vascular la copil si nou-ndseut Fig. 47. Punetia caper ta coptt ‘Se efectueaza cu dowd scopuri 1 ecole penta efectusrea analizelar de laboratar. * ‘mentinesea_unei_linii_venoase pentru administrarea perfuzilor sia drogurilor Tehici pentru recoliar. * puncia capilari (partealaterald exterioari a plantei) nu da * Punctia_vene! antecubitale (dificil de efectuat Ia now. Fig. 48, Puntia venejugulare eteme seu Pee * Bunetia_arterei sau venei_femurale (metoda cea mai —— siguri == * puna arterial periferica (radial sau brahialA) * peti ee jure ext ane epi pnt | pacieot) > aoe WU) «gion yess ae | Fig. 49. Vora si arterafemuralé 162 1683Tebnic si manopere de ingrijre a bolnavulu tic _ Plasarea unei lnii venoase Locuri de punetie: venele sealpului * venele antecubitale (trebuie imobilizat braqul cu o ateli sau bandaj) = vene periferice ale main si/sau piciorelor de 5-7 zile) + vena centrald (vena jugular’ interni, abordul posterior, subelavie, femurali, axilara) in principiu similar bordului venos central la adult ‘+ vena ombilical (pin la v = punctia maduvei osoase (in urgent, manevrltraumaticd) ‘+ abordal venos chirurgical in caz de urgenfi drogurile pot fi administrate gi pe sonda de intubatie (doza dubli diluat in 2 ml ser fiziologic). Y ) C= ae xk Fig. 50, Puncti veneiscalpulut Bolravul crite cu distunctie cardio-vascular ae Fig, 51. Catetevicarea vene ombilicale Fig. 52. Bleemarea punctiel osoase 165‘ehnici si manopere de ingejre a bolnavului critic PPunctia osoasi se face pe fata medialé a tibiei la 2-3 cm sub tuberozitata tibiala cu un trocar special de punetie osoasa de 18G. = se efectueazA perpendicular pe platoul osos, cu anestezie prealabilé a piel, fesutulut subcutanat si a periostulu {(@acd pacientul necesita. Se introduce trocarul aproximativ | em in diafia pind cind se aspiré singe pe canula, dup care se fixeazi 5 se adapta la perfuzie ‘Trebuie respectate condifile de asepsie si antisepsie. Recent metoda este folositi doar in cazul resuscitirii cardio- ppulmonare, ind nu avem posibilitate de alt acces venos. bial, GB) 42.2.Puncta sicatterizarea arterial Indica + recoltarca de singe arterial pentru evaluarea echibbrulu tcidorbarie ia gazclor sangvine + montorizarea continua presi arteiale + recotrifeevente de singe + angiografi + emboliziri cu sop trepeutic Contraindicatit relative: - + intervenii chirurgicale prealabile in regiunea interesati + tratament anticoagulant + coagulopati + infectia piel in zona respectiva + aterosecleroza avansat + circulayie colaterali afectata 166 Bolnavul etic cu disfuncte cardio-vaseulard Tehnica punctiei arteriale Pentru recoltarea simpli este nevoie de 9 seringi de 2 mL,.cu un ac de 22-24 Gauge, care se spala in prealabil cu Lml de ‘er heparinat (1000 Ulta), Este important golirea completi a seringii de heparin, deoarece heparina afectea7i valorle PO2 si PCO2 misurate. Astfel 0,4 ml de heparins seringi de 2 ml va scidea PCO2 cu 16%. PO? creste ugor in prezenta heparinei. pH-ul este modifiat (fals scézut) daca se {oloseste heparina de concentra mare 25000 Uren + Se palpeaza arora, cel mai des artera radial cu palma nintata spre sus, Tr upoara revoilexie, = sedezinfecteaza, + seanestesiazA segiunea flosind un ac subir de 24-25 G, fir adrenalin, avd grijss8 nu ijeotim cantitate mare de anestevc, pentru anu pierde pulsul + Se palpeaei pulsul cu dou degete, inte index si degen nijlocu,flosind manus. + Se_puncjioneazi tera _intre_cle dowd _degete, ingodusind acul-sub-un ungh de 15-20-de grade fu de pile (la nivelul artereifemurae unghi de 30-35 grade) Se fnanteazd sub aspirajieusoart pind cind apare singe snenal (ops) Ta_seringh De obicei seninga se umple singurd fra aspmfie dato presiuni atria, astel ne putem asigura 8 puneya este arterial + Se revolted 3 ml singe dups care se retrage acu, iar ariera se comprima timp de 5 minute pentru hemostazd Dacépacientul este anticoagulat sau prezinti_o Coagulopatie, hemostaza se face 15 minute, 167“Tene si manopere de ingrjirea bolnavulu critic Fig. 53. Punctia artereiradiale Cel_mai_freevent se punctioneazi_arera radial si_cea femal + Anora radial se punctioneazl deasuprainchsieturit cu $m, Ta foul palparipulsuui radia femurali_s¢_puncjioneazi_la 2 degete sub ligament inghinal linia care uneste ereasa iliacé de taza coups) Trebuie avut gril sl nu existe bule de aer in scrngs, finde acestea modified valoarea PO2. Analizatrebuieefectuatt in 20 minute de la recoltare pentru a nu modifica PCOD (reste) si pH (seade). E recomandat ca singel si inut a4 grade Celsius Cateterizarea arterial percutanatis Cateterizarea arteri areriale (aseméndtoare eu cea venoas’, dar de calibru msi ic st de obicei mai pujinflexibil) sau prin metoda Seldinger cu truse speciale (vezi abordul venos pentru metoda Seldinger) li se efectueazi ou ajutoral unci eanule 16s, Bolnavul critic cu dsfuncje cardio-vasculs Arterele cel mai des abordate sunt: = artera radila = artora femurala = artera brabiala + artera dorsalis pedis Fig. $4. Camle areriale Cateterizarea arterei radiale se face similar eu punctia, folosind canula arterial. Cand apace singe la eapatul canalei, se fixeazd acul si se inainteaza cu canula, ‘Se mai poate folosi metoda punctiei duble al lui Jones, care Constd in punctionarea ambelor pereti vasculari, dupa care se Fetrage acul cu canula pind cind apare singe pulsatil pe ‘capitul proximal al acului; se fixea7& acul si se fnainteazi eu ccanula. Unit autori considera cd pentru cateterizarea vaselor mici metoda punetici duble este mai eficient Dupa introducerea canulei se retrage acul, se adapteaz’ ccanula ta sistemul de misurare a presiunil invazive, apoi se fixeazl canula la piele prin intermediul a dou fire, pentra evitarea retragerii accidentale a canulei 169Tehnici si manopere de ingrijre a holnavull critic CCateterele intraarteriale pot fi finute pind la 14-18 zile, dupa care se recomandi schimbarea pozitiei (este posibil tierea firelor din piele dupa 8-10 zile, in special dacd se folosese fire neresorbabile 40 sau 5/0 monofilament). Este intotdeauna obligatorie efectuarea testului Allen Snaintea cateteizari artere radiale: Testul Allen + Secere pacientuluis string pumnul, + Se comprima ambele artere ale mai ulnard, + Pacientul va desface mina si se observ decolorarea palimei. + Se decomprima artera ulnar si se observ recolorarea palimei, + Dac nu se recoloreazi palma, punctia arterei radiale nu se va efectua si se consider testul Allen negativ i: artera radia 170 Bolnavul critic cu distuneti cardio-vascular ‘Tehnica cateterizirii arterei femurale este similard, cu cea radiala, dar riscul infectios este mai mare datoriti condiilor igienice specifice regiuni inghinale CCateterizarea arteriald trebuie si devinl o metodi de rutind in monitorizarea pacienfilor critici din unitifile de terapie intensiva, atit din punct de vedere hemodinamic cit $1 echilibrului acido-bazie gi cel a gazelor sangvine, Complicarit = Maina devine palidé sau cianotied dupa puncjie~ alteratea circultiei, se cere consult de chirurgie vascular. = Hematom sau hemoragie la locul punctiei - compresie si hemostaza, + Rezultate anormale ale gazelor sanguine neconcordant cu starea clinicd a pacientului recoltare sau transport incorect ~ se repeté recoltarea, de preferabil pe o alti + Reactie alergicd la dezinfectant (jod) ~ hidrocortizon hemisuccinat 3-5 mg/kge, comprese reci locale, antiinflamtori (©) 4.2.3. Intretinerealinilor de abord vascular Cateterele percutanate sunt introduse prin tegument, tesutul anat_intr-un_vas de calbru mare. Migrarea microorganismelor dé-a Tungul_cateterului pind in singe ‘eprecind Ui dine mecansmele piciale oun infos dati ce cateterul central Dupi inserje are Toc recolonizarea tegumentului, Pentru & im‘Tehaic i manopere de ingrjieabolnavulu exit preven’ acest huru este necesar dezinectarea periodic pai stegumentsley, + Pansarea_sterili a locului_de_punctie.- schimbarea ansamentului webuie efectuatd la fiveare 48 de ore gaa cvexe deikometeumera) Nei care Se derinfocteavi tegument. Nu se indict folosiea aderivelor vansparene, deoarece piele tansy sub ea gi ees rscul infect, Se folosese comprese de_ tifon sterile sii Benzi adezive. Prevenirea tromboririi cateterelor venoase si arteriale pentru acest lucru este necesark heperinizarea cateterulu lind nu este folos + Heparinizarea se face introducind aproximativ ml de Set heparinizat pe cateter, urmati de aplicarea unui dop tefl pe eapatul cateterulul + Clind_se scoate do veFifica dacd acesta este sau nu permeabil. Daci mu oa aspira singe aunci caeierul sa trombozat si ‘nehuie schimbat. + Nu este permisp spilarea cateterului tomt evita inttoducerea trombilor in vend entry a Pansamentul catetenului = Sespala maine ‘+ Seiau minusile de examinare si masca. ‘+ Se scoate pansamentul de pe cateter. * Se verified locul de puncfie, adincimea cateterulul, suture, tegumentul din ju, ‘© Seschimba ménusile cu cele sterile, im —_ Bolnavul critic eu disfunetie cardio-vascular Se dezinfecteazi zona de punctie eu comprese cu alcool prin migeari eirculare pornind de la 2ona de punetie spre = Se dezinfecteazi zona de punctie cu comprese cu betadina prin migedri circulare pornind de Is zona de Punetie spre exterior. * Se aplica unguent cu betadina la locul ée punctic. = Se pune compresa sterilé peste cateter, acoperind si locul de punctie gi se fixenzs cu ben2i adezive. Se va fixa si capil eateterului gi conexiunea cu linia iv 4.24 Masajul cardiac extem {In fata unui pacient inconstient si fir puls la artera carotid se incepe masajul cardiac extern dup’ efectuarea a dow ventilatii, Compresiunile toracice se efectueaz’ pe un plan dur. £Tebnica masajului cardiac extern + Ne_ayezim langa_pacient, reperdm_apendicele_sifoi, iin GoUm deat ean opel apeain POAT pale! pe ‘ijlocul sterulut Fig. 56, Pociionarea mainilor 173‘Tehnic si manopere de ingrjie a bolnavatu critic ‘© Agezdm_apoi_méinile_una_peste_cealalt,_astfel contactul eu sternul pacientului si fie reprezentat doa podal pale’. + Cu coatee intinse ne aplesim deasupra pacientul,astel ne uneste umeri i fie parlelé cu axul Jongitudinal al pacientului Fig, $8. Compresia toracelui = Deprimim toracele 4-5 centimetri, apoi lism ca toracele siLrevine pasiv, in timpul revenini mdinile riminind pe pacient. = Masajul cardiac extern _se_efectueazi cu_o fe aproximatv T00/min. Pent a menfne 0 freevent co 174 Bolnavul eritic cu disfuncie cardio-vascular adecvati putem numira cu voce ji do Dups_15_compresiuni toraciceefectuim doud venti indiferent daci suntem singuri sau ms resuscitaré, ea Fit. 58. Succesiunea MCE/respiratie arificialé Unii autori recomandi efectuarea in continu a masajului cardiac exter si a ventilayiei, asincron, Piri oprire dac& sunt doi resuscitatori gi pacientul este intubat Este_important monitorizarea ECG si_administrarea ogame, eomroee ST mama) ac gl Ve ele de Teverte Sun Toate Tiel excep OE pa Lovitura_precordialé_ poste fi_efectuati_in_cazul stopului Gidiac asistat, in special dacd_pacientul este moniforizat $i jen HOME TesTCA.- OV PEO Coe cchivalenti_cu_o_defibrilare cu_aproximativ_20_J fectueaaicupumnul pe milocul stemului, astel incdt 58 eprimm torasele aproximativ 34 em + Compresiunile toracice la copil se efeetueaz& pe mijlocul sternului cu @ singurd mand, ajezind podul palmei pe torace gi deprimind toracele aprox 4 cm, in concordans 15Tehnici si manopere de ingrijire a bolnavul critic ‘cu mirimea pacientului, Ciclul compresiunilor 1 frecvenja este similar eu resuscitatea la adulf Fig, 60. Compresiunitetoracice la eopit + La nou-nascut masajul cardiac extem se face folosind oui degete, pe care le ajezim perpendicular pe stern, sub linia intermamelonaré pe linia mediand. deprimam toracele aproximativ 2-3 em. Raportul ventilate compresiuni toracice find de 2:15, Freeventa ecomandati a compresiunilor toravice Ia nou-niscut find ‘de 100-120/min, ool Fig. 61. Compresiuniletracice la now-ndseut 176 _ Bolnavul critic eu disfunti cardo-vasculard Complicatile masajului cardiac extern fracturilecostale, ale sternului © contuzia pulmonar = pneumotoraxul Mai rare sunt: contuziile mivcardice, in special ale ventricululut drept cu insuficienté ventriculard. dreaptd, hhemopericardul, rupturn si distensia gastried. Dilacerarea hepatica a fost deserist in 2% din eazari + regurgitarea si pneumonia de aspirate Un masaj cardiac exter corect efectuat reduce semnificativ incidenga acestor complicati, Complicate tardive sunt reprezeniate de edemul pulmonsr diselectrolitemii, hemoragiile gastrointestnale, preumonii $i repetarea stopului cardiac. Encefalopatia hipoxica reprezinta ‘eauza cea mai frecventé a decesului pacientilor resuscita Metode alternative ale masajului cardiac extern + Compresile abdominale interpuse — reprezintaefectuarea lunei compresiuni abdominale in timpul relaxatii toracelu dupa compresia toracic’. Studiile efectuate au ardtat rezultate mai bune, cu reusité mai mare a resuscitari gi cu cevolutieulterioari mai favorabils. Necesiti doua persoane pentru masej, sineronizare buna, telnic’ laborioasa, grew dd introdus in aplicaile de rutina, + Compresia-decompresia activa - dispozitiv cu un veniil, prin intermedi edrua relaxarea toracied dupa compresie devine activa prin ,tractionarea” toracelui cu ajutorul acestui dispozitiv. Realizeazi gradient de presiune mai 7Tehnisi si manopere de ingrjre a bolnavulu iti ‘mare, Necesiti fort suplimentar din partea resuscitatorulu, studile efectuate pe pacienfi mu au arta diferente mari in supravie(uirea pacientilor post Vesta toracicd circumferenjiali - este @ vesté care cuprinde circumferential toracele, poate fi umflata realizind 0 presiune uniform asupra_torac imbunstiind shawl sangvin coronaria si sistemic. Punetia Punetia pericardicd (pericardiocenteza) reprezint’ manopera de decomprimare a inimit in car de col ie pericardicd, prin evacuarea acestei coleti Indicatit + tamponada cardiac, frecvent asociati unei pl penetrante reprezinti cauza cea mai freeventi alte cauze care pot determina colectii pericardice sunt: luremia, sindromul postpericardiotomie, boli maligne infectii virale (coxsackie, influenza), bacteriene, fu sau te, disectie de aorti, infaret miocardic, complicatii ale cateterismului cardiac sau ale inseririi de pacemaker. ‘mixedemul, postiradiere sau idiopatc Elemente de diagnostic: rere precordiala, dispnee, febri, freciturt.pericardiet, in contextul unor boli locale sau sistemice enumerate 1 + modificiri radiologice: cord normal sau cardiomegalie (vater-ask): 178 Boluavul crite cu disfunetie cardio-veseularé + modifieiti ECG: tehicardie sinusali, —microvolt supradenivelareadifvzl ST. Tinversa segmental S-T Materiale necesare: cateter cu ghid metalic (14 G, 15 em), seringi si ace sterile, robinet cu 3 tezie local (Xilina 1%), clipuri ECG sterile, bisturu, cdimpuri si minus sterile, solufi antiseptice, material de sutrd, pansamente adezive, Telicd Pozitia bolnavuluis pozitie semigezinda, monitorizare ECG, oxigen pe mass * Alegerea locului de pinctie: punctul Marfan (unghiul format de apendicele xifoid si rebordul costal sting: la 0,5 em stinga de apendicele xifoid si Ia 0.S-1 em inferior ¢ marginea costalt) Fig. 62, Locul puncte perieardice 179“Tebniei si manopere de ingrijie bolnavulu eit Ascplizarea tegumentului, izoares cu cimpusi sterile, anestezie locald start cu stat, inczia tegumentalui la nivel locului puncte: ‘Aca este orientat_ spre artculaia_sterno-claviculars stingi, la un unghi de 45 grade fata de planul sagital. Se inainiese4 progresivaltemind injectarea de solutic anestericd ca aspiratia pin’ cénd vieful acului wece dincolo de margines postrioara a peretelui osos toraic (aproximativ. 1-2,5 em profunzime fata de suprfiya tegumentul). Se reduce apoi unghiul dinte ac si tegument la 15_grade, unghi sub care acul va. depasi imarginea posterioari a peretlui os0s st inainta spre pericard, Insiniarca este lenti pind sind in seringa se ‘spr ich (de obice la 6-7,5 crm de la tegument). Daca n acest moment apareo reafie vagal, pacientl va primi atropina, fnregistrarea ECG facuts de varful acu (daca are aceasth posibilitate technica), va evidentia cresterea complexelor ORS la stripungereapericardului sau supradcnivelarea umath de inversiunes ST sau o contractieventrculari prematuri la stripungerea mioearduli Prin acul a cir vr este localizat in spat pericardic se poate introduce un catcter. Dupi poztionarea acestui, acul se retrage, eateterul rimine pe Toe si se fixeaz, se evacueaz’ aprox. 30 ml lichid (singe) iar eateteral ete jobrurat eu un robinet cu 3 oki, Drenajul pericardic se poate pista 48-72 de or. Contzol radiologic si ecograic al pozitieicateteruu 180 — Bolaavul crite cu disfunetie cardio-vascular Eficienfa drenajului pericardie se evideniaz’ prin: ‘© Selderea presiunil intrapericardice la o valoare cuprinsi jntre -3 si+3 mmHg ‘= Sedderea presiunii din atvul drept si separarea presiunilor dliastolice din vemtricolul sting gi drept; = Cresterea presiuni arteriale sistemice; + Cresterea debitului cardiac; ' Reducerea pulsului paradoxal Complicait + punctionarea miocardului sau a unei cavitii a cordului “© pneumotoracele + Ieziune coronariané cu infarct miocardie consecutiv + eziune miocantics + aritmi (bradicardie,tahicardie ventricular * eziunes unor organe abdominale (fica, tractul intestinal) stop cardiac prin disociatie electromecenic 426, Defibrilarea Definite Defibrilarea reprerinti © tebnick de trecere a unui curent electric de scurti durath (aprox. $ ms) prin torace pentru a ‘opti tabiaritmiile. Curentul electric depolarizeazi simultan Tntregul jesut cardiac excitabil si opreste circuit de reintrare ‘Aceasta metoda aduce toate celulele miocardice la acelasi stare de depolarizare, iar dupa repolarizare un focar dominant (Ge obicei nodul sinusal) va stimula cordal in mod normal. IstTehnic si manopere de ingrjre a bolnavulu rit Indicasii pentru defibrlare * fibrilatia ventricular, * tabicardia ventricular fird pals, + torsada varfurilor + asistolia (dacd nu putem deosebi de fibrilatie ventricular cu unde Fosrte fine) Defibrilarea trebuie cuts imediat dup dingnosticarea fibrilatiei ventriculare, cu cét timpul seurs de la instalarea fibrilrici pind la defibrilare este mai mare cu atit sansa de restabilie a ritmului normal este mai mic. Pentru defibrilare si electroversie se foloseste acelasi echipament. Acest echipament, denumit defibrilator, se incared cu o cantitate determinati de energie prin intermedil unui condensator, apoi la cerere descarcé aceasta energie spre cele doud padele agezate pe toracele pacientulu Fg. 62. Defibrilazor electric exter 182 | eee Bolnavul eile eu disfuetie cardio-vascular Tehnica * Plasarea padelelor este parasternal drept subelavicular si apex. Uni auton recomandi plasarea in pozitie anterior 3 posterior mediosiemal si paravertebral stn posterior), ei sustin ci in aceasté agezare a padelelor energile necesare defibrilirié sunt mat m agezarea padelelor Acest lucr urgent Fig. 64. Plasarea pudelelor~ parasternal dr apex Xo Fig. 65. Plasare udelelor~ anterior posterior Pentru_reducerea_impedantei_electrice soracale_si_pen ‘GFesterea_cantitiy de energi et anumitor condi.“ehnis si manopere de ingriie a boinavulu rte + Se-aplich pe padele gel sau past clectroconductoare sau important, fir un inediu conductor ine pads 3itorace pielea sufera arsui + Aadouca paella $f adecvat pe orace 12:5 kplem2. penn un contact elecine adecvat_ Unele cftivintoars sunt sShipte mares oma dea regu evstle ete oe wed valves pointe date coe ha palette dct ne apd cores sau nu TObsim sed consi parol a Smallest saet Lay + Este recomandel loses unor pads de mfrmi mai minty-dar-acest Tuer nur Teduce necesanul de energie pentru defibrilare, = Nu este permis si riman urmele defibrilrit pe torcele porieniulu, La defipnlare coreth marajle de arsurd ale padelelor nase observ Energie aplicate 3 soc eletrce de 200,200 51300 J, urmitoarelesocus find efectuate cu 300 sau 360 J- ee ‘Ukge. Inifial, apoi cu4 Wkge. 6150-200 F curent continu fn ultimii ani ay apirut defibrilatoare cu curent electric bifazic, care produce o depolarizare mai bun a yesutului ‘miocardic. Astfel cu accasti metods sa reusit reducerea cenergilor necesare defibriliii, Daci folosim defibritatoare eu 184 Bolnavul eit en disfnctie cari (© Scade presarcina _ventriculului presiunea telediastolicd a VS). Umflares rapid in timpul diastolei produce cresterea presiunil diastolice in aot, (© Umflarea incepe Ia inceputul diastolei. Diastola mmecanici incepe cdnd apare incizura dierota pe ccurba de presiune arterial, (© Volumul intragoriic este deplasat proximal (spre ‘coronare) si distal, rescind in acest fel presiunea de perfuzie coronariand, cerebral $i cea sistemica sting (scade Indicapite contrapulsayiei aortice Socul cardiogen Insuficienta cardiack congestiva Infarctul miocardic acut Angina instabila sau cea preinfarct Defecte mecanice acute © Regurgitarea mitala o_Dsv (© Anevrisme VS (© Stenoza aortica Suport profilactic pentru angiografie si PTCA: Leziuni coronariene severe sau /si boala coronariana ‘multivasculera Bolnaviiinstabil hemostinamici Angina instabila Soe septic Contuzi cardisce 195“Tehrici si manopere de ingrijre a bolnavalui critic ‘= Punte in asteptarea transplantulut = Profilactic, pentru sustinerea bolnavului pant la rezolvarea chirurgicalé ‘©. Pentru inductia anestezied la bolnavi cu boa de left main gi /sau functie ventricular alterath © Angina instabila ‘+ Insuficiengé cardiocirculatorie post CEC ‘0 Infarct miocardic perioperator 1 Ischemie perioperatorie cu insuficienta de venticul sting © Protectie mivcardicé deficitari, reperfuzie gi'sau revascularizatie incompletf asociate eu insuficients ‘ventricular sting’ ‘+ Menginerea permeabilitifi grefei aorto-coronariene Contraindicast + Relative (© Bolnavi firs solujiechirurgicalt cardiact ‘©. Boalé aterosclerotici severs care impiedicé plasarea balonului absolute ( Insuficient& aortica © Anevrisme si/sau disecii de aorta Programarea [Aceast nofiune se refer la sineronizarea interaciunii dintre balon si fazele ciclului cardiac in vederea objinerii unei asistenfe ventriculare optime. Se pormeyte de la faprul 4 fnire Sistola elecricd gi cea mecanicd exist 0 Intdrziere de 75 ms, 196 Bolnavul critic cu disfunctie cardio-vascular ‘astfelincit ejectia ventriculului sting incepe eu 75 ms dupa sfirstul depolarizéri electrice. Programarea conventional - este bazati pe umflarea bbalonului fn timpal dizstolei electrice © Aceasta tchnicd a fost utiliza la aparatele mai vech finand cont de faptul ci timpul necesar dezumMaci balonului este mai mare —decit_—intirzierea clectromecanic’. = Balonul era programat si se umfle dupa sistolé si si imdnd umflat pe perioada estimati a diastole, In acest Scop era necesaré predictia undei R urmétoare pentru a programa dezumflarea inainte de ejecta ventricular, Programarea in timp real - este bazati pe dezumflarea ‘balonulu in timpal sisolei © Aceasté tehnic’ s-a putut folosi odati ce dezumflarea balonului a fost posibil

S-ar putea să vă placă și

• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  De la Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (12948)
• The Hobbit

  

  De la Everand

  The Hobbit

  J. R. R. Tolkien

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (24727)
• Freakonomics Rev Ed

  

  De la Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7849)
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• The Handmaid's Tale

  

  De la Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (13225)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De la Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (20040)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  De la Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (20479)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  De la Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (3321)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2475)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  De la Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2507)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  De la Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2556)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De la Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5796)
• The Art of War: A New Translation

  

  De la Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (3044)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  De la Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Bronte

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9486)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  De la Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5718)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2568)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (353)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  De la Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2499)
• Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  

  De la Everand

  Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  Nicholas Frankel

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (10242)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  De la Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (3282)
• The Iliad: The Fitzgerald Translation

  

  De la Everand

  The Iliad: The Fitzgerald Translation

  Robert Fitzgerald

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5646)
• Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  

  De la Everand

  Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  Leo Tolstoy

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7503)
• How To Win Friends And Influence People

  

  De la Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (6524)
• The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  

  De la Everand

  The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  Oscar Wilde

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9758)
• Wuthering Heights Complete Text with Extras

  

  De la Everand

  Wuthering Heights Complete Text with Extras

  Emily Bronte

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9955)
• The Picture of Dorian Gray (The Original 1890 Uncensored Edition + The Expanded and Revised 1891 Edition)

  

  De la Everand

  The Picture of Dorian Gray (The Original 1890 Uncensored Edition + The Expanded and Revised 1891 Edition)

  Oscar Wilde

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9054)
• Life of Pi: A Novel

  

  De la Everand

  Life of Pi: A Novel

  Yann Martel

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (13473)
• The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  

  De la Everand

  The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  Stephen Mitchell

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7771)