Sunteți pe pagina 1din 4

PROBLEME DE TERAPIE

DIURETICELE DE ANS: PRIMA LINIE


DE TRATAMENT N INSUFICIENA CARDIAC
Loop diuretics: first-line therapy in heart failure
ef Lucr. Dr. Camelia C. Diaconu1,2, ef Lucr. Dr. Alice L. Blceanu1,3, Prof. Dr. Daniela Barto1,2
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Clinica de Medicin Intern, Bucureti
3
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Ioan, Clinica de Medicin Intern, Bucureti

REZUMAT
Deoarece multe dintre manifestrile clinice ale insuficienei cardiace se datoreaz reteniei hidrice i congestiei,
congestia rmne o int important pentru tratamentul insuficienei cardiace. Tratamentul diuretic este un pilon
de baz al managementului congestiei, diureticele de ans fiind prescrise la marea majoritate a pacienilor cu
insuficien cardiac simptomatic. Cele trei diuretice de ans disponibile (furosemid, torasemid, bumetanid)
acioneaz prin acelai mecanism la nivelul ansei Henle, dei ntre ele exist diferene farmacologice. Rezistena
la diuretic este una dintre problemele frecvent ntlnite n evoluia pacienilor cu insuficien cardiac. Adugarea
unui diuretic tiazidic sau tiazidic-like este o modalitate de abordare a rezistenei la diuretic i face parte din
strategia de blocare secvenial a nefronului.
Cuvinte cheie: diuretice, insuficien cardiac, natriurez

ABSTRACT
Since many of the clinical manifestations of heart failure are due to fluid retention and congestion, congestion remains an important target for the treatment of heart failure. Diuretic therapy is a cornerstone of congestion management, loop diuretics being prescribed in the majority of patients with symptomatic heart failure. The three
available loop diuretics (furosemide, torasemide, bumetanide) act by the same mechanism in the loop of Henle,
although pharmacological differences exist between them. Diuretic resistance is one of the problems frequently
encountered in the evolution of heart failure patients. Adding a thiazide or thiazide-like diuretic is an approach to
diuretic resistance and is part of the sequential nephron blockade.
Keywords: diuretics, heart failure, natriuresis

Insuficiena cardiac este o problem major de


sntate public, asociat cu costuri foarte mari
pentru sistemele de sntate, dar i cu morbiditate
i mortalitate crescute. n ciuda progreselor din ultimii ani, prognosticul insuficienei cardiace este
rezervat, mortalitatea la 5 ani ajungnd pn la 50%
la pacienii simptomatici. Deoarece multe dintre
manifestrile clinice ale insuficienei cardiace se datoreaz reteniei hidrice i congestiei, congestia
rmne o int important pentru terapiile insuficienei cardiace. Tratamentul diuretic rmne un pilon de baz al managementului congestiei, iar diureticele de ans sunt prescrise la marea majoritate
a pacienilor cu insuficien cardiac simptomatic.

n ciuda faptului c sunt larg folosite, avem puine


date din studii prospective randomizate care s
ghideze administrarea i dozarea diureticelor. Mai
mult, date din studii observaionale sugereaz c
diureticele ar putea avea efecte nefavorabile n
insuficiena cardiac.
Principalele elemente care trebuie luate n considerare referitor la tratamentul diuretic al bolnavului cu insuficien cardiac sunt restricia de sare
i ap, alegerea diureticului i a dozei sale, consecinele hemodinamice ale diurezei i efectele variabile asupra rezistenei vasculare. Majoritatea pacienilor cu insuficien cardiac i congestie sunt
tratai iniial cu o combinaie de diuretic de ans i

Autor corespondent:
ef Lucr. Dr. Camelia Diaconu, FESC, FEFIM, FACP, Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Calea
Floreasca nr. 8, sector 1, cod 014461, Bucureti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 3, An 2014

171

172

diet hiposodat. Cele trei manifestri majore ale


suprancrcrii volemice la bolnavii cu insuficien
cardiac sunt congestia pulmonar, edemele periferice i presiunea venoas jugular crescut.
Diureticele de ans scad reabsorbia sodiului i
potasiului din urin, cu stimularea natriurezei i
diurezei. Celelalte clase de diuretice, ca diureticele
tiazidic-like (tiazidice, metolazona) i diureticele
economizatoare de potasiu (ca spironolactona) i
exercit efectele asupra altor pri ale nefronului;
aceste diuretice nu sunt suficient de potente pentru
a fi utilizate n monoterapie la pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, dei pot fi utilizate
mpreun cu diureticele de ans ca o strategie de
blocare secvenial a nefronului. n afar de
efectele diuretice, diureticele de ans au i alte
efecte, ca inducerea sintezei de prostaglandine, cu
relaxarea musculaturii netede vasculare i vasodilataie. Tratamentul diuretic activeaz ns sistemul
renin-angiotensin-aldosteron i sistemul nervos
simpatic, ambele cu efecte nedorite la bolnavii cu
insuficien cardiac (1,2).
Pentru optimizarea tratamentului diuretic n insuficiena cardiac, este necesar nelegerea farmacologiei diureticelor de ans. Diureticele de ans
sunt filtrate la nivelul glomerulului, apoi ating concentraia terapeutic la nivelul locului de aciune
(n ansa Henle). Afeciunile care scad filtrarea glomerular (ca insuficiena renal sau insuficiena
cardiac) translateaz curba doz-rspuns a diureticelor de ans la dreapta i n jos, impunnd o doz
mai mare pentru a menine acelai nivel al diurezei
(3). Administrarea unei doze insuficiente pentru a
obine o concentraie terapeutic n tubuli este o
cauz frecvent a lipsei de rspuns la diuretice a
pacienilor cu insuficien cardiac. n plus, toate
diureticele de ans disponibile au durat de aciune
scurt, concentraia lor n fluidul tubular scznd
sub nivelul terapeutic i conducnd la o perioad de
retenie post-diuretic de sodiu (3). n administrarea unic zilnic, aceast perioad de retenie sodic poate depi perioada de natriurez, n special
dac aportul alimentar de sodiu nu este restricionat.
Aceste particulariti farmacodinamice explic de
ce diureticele de ans sunt n general mai eficiente
dac sunt administrate n mai multe prize zilnice.
La pacienii tratai n ambulator, n ciuda neclaritilor n privina utilizrii optime a diureticelor
de ans, ele rmn un element de baz al terapiei
insuficienei cardiace, majoritatea pacienilor cu insuficien cardiac simptomatic necesitnd administrarea regulat a diureticelor de ans pentru
meninerea statusului euvolemic. Ghidurile actuale
recomand utilizarea unei doze minime de diuretic

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 3, An 2014

de ans necesar pentru meninerea pacientului fr


semne clinice de congestie (4). Aceasta nseamn
reevaluarea frecvent a tratamentului diuretic n
contextul modificrilor aportului de sodiu, restriciei hidrice, administrrii concomitente a altor
medicamente. Aderena pacientului la restricia
sodic i evitarea medicamentelor antiinflamatorii
nonsteroidiene (care inhib sinteza prostaglandinelor) sunt critice pentru succesul terapiei diuretice.
Cele trei diuretice de ans disponibile (furosemid, torasemid, bumetanid) acioneaz prin acelai
mecanism la nivelul ansei Henle, dei ntre ele
exist diferene farmacologice. Administrarea furosemidului n priz unic, dei convenabil pentru
pacient, nu este recomandat din perspectiv farmacologic. Administrarea furosemidului divizat
n mai multe prize zilnice este util pentru limitarea
efectului de rebound. Dei furosemidul este cel mai
cunoscut i utilizat diuretic de ans, pacienii rezisteni la terapia cu furosemid per os pot beneficia
de pe urma tratamentului cu un diuretic de ans de
a doua generaie (bumetanid sau torasemid), care
poate fi mai eficient datorit unei biodisponibiliti
mai bune. Timpul de njumtire mai lung al torasemidului poate limita fenomenul de rebound. n
plus, torasemidul oral se absoarbe mai rapid i mai
bine dect furosemidul la pacienii cu insuficien
cardiac (5). Toate diureticele de ans disponibile
au toxicitate similar, inclusiv ototoxicitate la doze
mari. Monitorizarea atent a ionogramei serice i
suplimentarea cu potasiu sunt eseniale pentru terapia cu diuretice de ans.
La ora actual, avem puine date despre eficiena
comparativ a diverselor diuretice de ans la bolnavii cu insuficien cardiac. Totui, torasemidul sau
bumetanidul pot fi preferate furosemidului oral n
anumite circumstane clinice. Biodisponibilitatea
furosemidului oral este de numai 50%, cu o varibilitate inter- i intrapacient semnificativ (ntre 10100%). n consecin, rspunsul la torasemid sau
bumetanid oral poate fi mai bun, deoarece acestea
au o absorbie mai bun.
La pacienii spitalizai pentru insuficien cardiac tratamentul diuretic este esenial, deoarece
cauza principal de internare a bolnavilor cu insuficien cardiac rmne congestia. Peste 90% din
pacienii spitalizai pentru insuficien cardiac
primesc diuretice de ans, majoritatea fiind tratai
exclusiv cu diuretice de ans (6). Administrarea
intravenoas a diureticelor de ans are efect mai
rapid. La bolnavii cu insuficien cardiac, absorbia
oral este mai lent, de aceea administrarea oral
poate s nu conduc la obinerea unui efect diuretic
corespunztor. Astfel se explic de ce pacienii am-

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 3, An 2014

bulatori cu insuficien cardiac prezint diminuarea


progresiv a efectului diuretic, ceea ce conduce la
decompensare clinic. Administrarea de furosemid
intravenos la pacienii cu insuficien cardiac i
congestie conduce la apariia unui efect diuretic
prompt (n 30 de minute), cu vrf la 1,5 ore. n cazul majoritii pacienilor, acest efect diuretic este
nsoit de scderea presiunilor de umplere ventricular i ameliorarea simptomelor. Administrarea
intravenoas a diureticelor de ans ar trebui continuat pn la restabilirea euvolemiei, moment n
care pacienii pot fi trecui pe tratament per os.
Rezistena la diuretic este una dintre problemele
frecvent ntlnite n evoluia pacienilor cu insuficien cardiac. Diminuarea eficienei tratamentului
diuretic cu timpul este explicat prin cteva mecanisme. Fenomenul de frnare este rezultatul
modificrilor hemodinamice la nivelul glomerulului
ca i al modificrilor adaptative din nefronul distal
i pot fi mediate parial de stimularea sistemului
renin-angiotensin i a sistemului nervos simpatic
(7). Acest fenomen poate fi mai accentuat la pacienii cu funcie renal afectat.
n cazul pacienilor care continu s aib un
rspuns nesatisfctor la diuretic, n ciuda creterii
dozelor, una dintre opiuni este administrarea diureticului prin perfuzie continu, pe injectomat, sau
adugarea unui diuretic tiazidic sau tiazidic-like,
cum este metolazona. Administrarea continu a diureticului, pe injectomat, are unele beneficii n
comparaie cu administrarea intermitent: eliberarea constant a diureticului n tubuli, cu reducerea
fenomenului de rebound, meninerea unei diureze
constante, scderea incidenei efectelor secundare
datorit evitrii peak-ului plasmatic care apare la
administrarea intermitent. O metaanaliz a mai
multor studii mici a raportat faptul c administrarea
continu intravenoas se asociaz cu o evoluie mai
bun n comparaie cu administrarea intermitent
(8). Studiul DOSE (Diuretic Optimization Strategies
Evaluation) a comparat eficiena administrrii continue intravenoase cu cea a administrrii intermitente (9). DOSE a fost primul studiu multicentric
randomizat care a comparat sigurana i eficiena
diverselor strategii diuretice la pacienii cu insuficien cardiac decompensat. Studiul a inclus
308 pacieni dublu randomizai la doze mai mari i
mai mici de diuretic i la administrare continu sau
intermitent de diuretic. End-point-urile au fost
ameliorarea simptomelor i modificarea creatininei
serice la 72 de ore. Referitor la ameliorarea simptomatologiei, nu s-a constatat o diferen semnificativ
ntre pacienii tratai cu diuretic n perfuzie continu
i cei tratai prin administrare intermitent de di-

173

uretic. n ceea ce privete doza, a existat un trend


ctre o ameliorare simptomatic mai bun la cei
tratai cu doze mai mari de diuretic, fr o diferen
semnificativ n modificarea creatininei. S-a observat o deteriorare tranzitorie a funciei renale la
cei tratai cu doze mai mari de diuretic, ns care a
disprut pn n momentul externrii. n concluzie,
rezultatele studiului DOSE sugereaz c dozele
mai mari de diuretic sunt mai eficiente pentru ameliorarea congestiei n comparaie cu dozele mai
mici, cu preul unei uoare deteriorri a funciei
renale, care nu pare s aib consecine pe termen
lung (9). Aceste rezultate sugereaz c studiile anterioare, care au demonstrat o mortalitate mai mare
la cei tratai cu doze mai mari de diuretice, nu
demonstreaz de fapt o relaie cauz-efect, ci mai
degrab faptul c necesitatea unor doze mai mari de
diuretic este un marker al unei boli mai severe.
Adugarea unui diuretic tiazidic sau tiazidic-like
este o modalitate de abordare a rezistenei la diuretic
i face parte din strategia de blocare secvenial a
nefronului. Tiazidicele se administreaz cu o or
anterior diureticului de ans, n priz unic per os
(10). Clorotiazida este singurul diuretic tiazidic
care poate fi administrat intravenos (500-1.000 mg/
zi). O alternativ pentru tratamentul cronic este un
tiazidic oral, ca hidroclorotiazid (25-50 mg/zi),
clortalidon sau metolazon. Dei aceast strategie
este adesea eficient n tratamentul insuficienei
cardiace rezistente la diuretic, este necesar monitorizarea atent a statusului volemic i a electroliilor
serici (sodiu, potasiu, magneziu).
Aldosteronul joac un rol foarte important n
fiziologia cardiovascular. n insuficiena cardiac
exist un exces de aldosteron care contribuie la
remodelarea ventricular progresiv (11). Antagonismul aldosteronului fie cu spironolacton, fie cu
eplerenon face parte din tratamentul insuficienei
cardiace cronice i al disfunciei ventriculare stngi
postinfarct, bazat pe rezultatele studiilor RALES
(12), EMPHASIS (13) i EPHESUS (14). Dei aceti
ageni sunt diuretici, la pacienii cu insuficien
cardiac cronic au o aciune diuretic slab la
dozele uzuale (12). Doze mult mai mari de spironolacton, de pn la 400 mg/zi, au fost folosite n
tratamentul pacienilor cu ciroz hepatic, unele
studii mici sugernd c adugarea unor doze mai
mari de antagoniti ai aldosteronului la diureticele
de ans poate fi util pentru obinerea natriurezei la
pacienii cu insuficien cardiac rezistent la diuretic (15). Avnd n vedere c datele legate de sigurana acestei asocieri sunt nc limitate i c
exist pericolul potenial al hiperkaliemiei, este

174

necesar monitorizarea atent a electroliilor i a


statusului volemic.
Durata tratamentului odat iniiat, terapia cu
diuretic se continu n general pe termen nedefinit
pentru controlul congestiei, pn la ameliorarea
funciei cardiace. Totui, doza de diuretic trebuie
reconsiderat dac la schema de tratament a bolnavului cu insuficien cardiac se adaug un medicament nou. Evaluarea zilnic a greutii corporale
este cea mai bun metod de documentare a unei
diureze eficiente. Exist o subpopulaie de pacieni
stabili cu insuficien cardiac mai puin sever la
care se poate ntrerupe terapia diuretic; un studiu
pe 41 de pacieni cu insuficien cardiac stabil,
tratai cu diuretice, fr inhibitor de enzim de conversie, pe o perioad de 12 sptmni, la care ulterior s-a ntrerupt diureticul i au fost randomizai la
lizinopril sau placebo, a gsit c probabilitatea de a
rmne fr diuretic la 6 sptmni a fost de 71% la
cei fr istoric de hipertensiune, cu fracia de ejecie
de peste 27% i care fuseser controlai cu o doz
de furosemid de 40 mg/zi sau mai puin (17).

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 3, An 2014

n ciuda eficienei lor n tratarea congestiei, diureticele se asociaz cu activare neurohormonal,


agravarea insuficienei renale, anomalii electrolitice,
aritmii (16). O serie de studii observaionale au
artat c administrarea unor doze mari de diuretice
se asociaz cu prognostic rezervat (18-21). Trebuie
s avem totui n vedere c pacienii care au primit
doze mai mari de diuretic prezentau o form mai
sever de insuficien cardiac sau afectarea funciei renale, ceea ce face practic imposibil stabilirea
unei relaii cauzale directe ntre dozele mari de
diuretic i prognosticul rezervat.
n concluzie, diureticele de ans joac un rol
central n terapia insuficienei cardiace. Dei exist
multe neclariti n legtur cu cea mai bun abordare a tratamentului diuretic n insuficiena cardiac, eficiena sa demonstrat n ameliorarea congestiei sugereaz c diureticele vor rmne nc
mult timp n arsenalul terapeutic al insuficienei
cardiace.

BIBLIOGRAFIE
1. Francis G.S., Benedict C., Johnstone D.E. et al. Comparison of
neuroendocrine activation in patients with left-ventricular dysfunction
with and without congestive heart failure a substudy of the studies of
left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation 1990;82(5):1724-1729.
2. Francis G.S., Siegel R.M., Goldsmith S.R. et al. Acute
vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with
chronic congestive heart failure activation of the neurohumoral axis.
Ann Intern Med 1985;103(1):1-6.
3. Ellison D.H. Diuretic therapy and resistance in congestive heart
failure. Cardiology 2001; 96(3-4):132-143.
4. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E. et al. 2009 focused update:
ACCF/ AHA guidelines for the diagnosis and management of heart
failure in adults: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association task force on practice
guidelines: developed in collaboration with the International Society for
Heart and Lung Transplantation. Circulation 1990; 119(14):1977-2016.
5. Vargo D.L., Kramer W.G., Black P.K. et al. Bioavailability,
pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torasemide and
furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol
Ther 1995; 57(6):601-609.
6. Adams K.F. Jr, Fonarow G.C., Emerman C.L. et al.
Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure
in the United States: rationale, design, and preliminary observations
from the first 100 000 cases in the acute decompensated heart failure
national registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149(2):209-216.
7. Loon N.R., Wilcox C.S., Unwin R.J. Mechanism of impaired
natriuretic response to furosemide during prolonged therapy. Kidney
Int 1989; 36(4):682-689.
8. Salvador D.R.K., Punzalan F.E., Ramos G.C. Continuous infusion
versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure.
Cochrane Database Syst Rev 2005;3, Art. No: CD003178.
9. Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. et al. Diuretic strategies in patients
with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;
364(9):797-805.
10. Jentzer J.C., DeWald T.A., Hernandez A.F. Combination of loop
diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol
2010; 56(19):1527-1534.

11. Iraqi W., Rossignol P., Angioi M. et al. Extracellular cardiac matrix
biomarkers in patients with acute myocardial infarction complicated by
left ventricular dysfunction and heart failure: insights from the
eplerenone post-acute myocardial infarction heart failure efficacy and
survival study (EPHESUS) study. Circulation 2009; 119(18):2471-2479.
12. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone
on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
Randomized aldactone evaluation study investigators. N Engl J Med
1999; 341(10):709-717.
13. Zannad F., McMurray J.J., Krum H. et al. Eplerenone in patients
with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;
364(1):11-21.
14. Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective
aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348(14): 1309-1321.
15. Bansal S., Lindenfeld J., Schrier R.W. Sodium retention in heart
failure and cirrhosis. Circ Heart Fail 2009; 2(4):370-376.
16. Felker G.M., OConnor C.M., Braunwald E. The Heart Failure
Clinical Research Network Investigators. Loop diuretics in acute
decompensated heart failure: a necessary evil? Circ Heart Fail 2009;
2(1):56-62.
17. Grinstead W.C., Francis M.J., Marks G.F. et al. Discontinuation of
chronic diuretic therapy in stable congestive heart failure secondary to
coronary artery disease or to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J
Cardiol 1994;73:881.
18. Cooper H.A., Dries D.L., Davis C.E. et al. Diuretics and risk of
arrhythmic death in patients with left ven- tricular dysfunction.
Circulation 1999; 100:1311-1315.
19. Ahmed A., Husain A., Love T.E. et al. Heart failure, chronic diuretic
use, and increase in mortality and hospitalization: an observational
study using propensity score methods. Eur Heart J 2006;
27(12):1431-1439.
20. Butler J., Forman D.E., Abraham W.T. et al. Relationship between
heart failure treatment and development of worsening renal function
among hospitalized patients. Am Heart J 2004; 147(2):331-338.
21. Hasselblad V., Stough W.G., Shah M.R. et al. Relation between
dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population:
results of the ESCAPE Trial. Eur J Heart Fail 2007; 9(10):1064-1069.

S-ar putea să vă placă și