Sunteți pe pagina 1din 8

URGENE N CARDIOLOGIE

CRIZA HIPERTENSIV
Definiii:
Hipertensiune arterial = valori crescute ale TA sistolice > 140 mmHg i/sau
ale TA diastolice > 90 mmHg (definiia OMS i JNC VI 1997).
Categorie
Normal
Normal nalt
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III

TA sist (mmHg)
< 130
130 - 139
Hipertensiune arterial
140 - 159
160 - 179
> 180

TA diast (mmHg)
< 85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
> 110

Definirea i ncadrarea HTA Sixth Report of Joint National Committee on


Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1997
Criza hipertensiv include att criza hipertensiv simpl, ct i urgenele
hipertensive.
Criza hipertensiv i urgenele hipertensive apar de obicei la bolnavii
hipertensivi cunoscui, dar pot surveni, n anumite condiii, i la persoane anterior
normotensive.
Criza hipertensiv simpl = cretere important a TA, de regul cu valori ale
TA diastolice > 120 130 mmHg.
Criza hipertensiv malign (encefalopatia hipertensiv) = cretere foarte
mare a valorilor TA, cu TA sistolic > 210 mmHg i TA diastolic > 130 mmHg,
simptomatic (cefalee, tulburare de vedere i/sau semne neurologice de focar, rapid
fluctuante).
HTA malign (accelerat) = form particular evolutiv a HTA (eseniale i
secundare), cu aceleai valori foarte mari ale TA sistolice (> 210 mmHg) i diastolice
(> 130 mmHg), caracterizat prin atingere rapid progresiv a organelor int i
prezena obligatorie a edemului papilar la examenul fundului de ochi.
Context clinic i riscuri:
Criza hipertensiv simpl (cretere important a TA, cu valori ale TA
diastolice > 120 130 mmHg) survine la aproximativ 1% din pacienii hipertensivi.
Encefalopatia hipertensiv se manifest clinic prin:
Cefalee important
Fotofobie
Greuri, vrsturi
Tulburri ale strii de contien: confuzie, somnolen sau agitaie
Semne
neurologice
(rapid
fluctuante):
Babinski,
nistagmus,
pareze/paralizii tranzitorii, convulsii, com.

n cursul crizei hipertensive maligne este posibil i apariia altor complicaii


sau manifestri datorate HTA (insuficien ventricular stng acut, sindrom
coronarian acut, accident vascular cerebral hemoragic, disecie de aort).
Riscuri evolutive n urgenele hipertensive:
Valorile mari ale TA pot determina complicaii acute ale HTA, n decurs de
cteva ore, la nivelul tuturor organelor int (encefalopatie hipertensiv cu edem
papilar, angin pectoral sau infarct miocardic acut, tulburri de ritm cardiac, edem
pulmonar acut hipertensiv, accident vascular cerebral hemoragic sau hemoragie
cerebro-meningee, disecia unui anevrism arterial preexistent, eclampsie).
Riscul complicaiilor majore la nivelul organelor int ale HTA este
determinat att n mod direct de valorile creterii TA, ct i de rapiditatea producerii
acestora, cu scurtcircuitarea mecanismelor de autoreglare i adaptare visceral la
sistemul presional crescut.
Urgenele hipertensive impun scderea terapeutic rapid a TA, cu cel puin
20-25% din valorile iniiale ale creterii TA medii n decurs de o or, sau reducerea
TA diastolice sub 100-110 mmHg, pentru a preveni instalarea complicaiilor acute i a
insuficienelor viscerale cronice progresive la nivelul organelor int.
Riscuri terapeutice n urgenele hipertensive:
La pacienii vrstnici i la cei cu hipovolemie trebuie evitat reducerea
terapeutic prea rapid a valorilor TA, pentru a nu induce hipoperfuzie cerebral (risc
de accident vascular cerebral ischemic) sau ischemie miocardic prin hipoperfuzie
coronarian (risc de accident coronarian acut). Atingerea valorilor normale ale TA
trebuie realizat treptat, n decurs de cteva zile (3-4 zile).
Atitudinea practic n urgenele hipertensive
Internarea pacientului n spital este obligatorie.
Anamneza rapid trebuie centrat pe detectarea urmtoarelor elemente:
Factorii de risc cardiovascular familiali (boli cerebrovasculare, diabet
zaharat, obezitate, dislipidemii) i personali;
Detectarea unui eventual factor precipitant al crizei hipertensive:
Efort fizic susinut;
Consumul de alcool;
Absena tratamentului antihipertensiv;
ntreruperea brusc a anumitor droguri antihipertensive (antagoniti
adrenergici de tip central: clonidin, mai rar -blocante sau chiar
diuretice);
Asocierea altor medicamente care diminu, anuleaz sau interfer efectul
drogurilor antihipertensive (antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi,
simpatomimetice din decongestionante nazale, antidepresive, anabolizante
sau alte preparate hormonale, inclusiv contraceptivele orale);
Instalare rapid a HTA (n special n formele secundare), nepermind
apariia mecanismelor protectoare de hipertrofie vascular: HTA de
sarcin, HTA renovascular, feocromocitomul, criza renal din
sclerodermie i sindroamele nefritice acute.
Identificarea atent a simptomelor prezente (pot sugera de la nceput
asocierea unei alte complicaii hipertensive).

Examenul fizic:
Examen fizic corect i complet;
Examinare atent a aparatului cardiovascular: determinarea TA la ambele
brae, examenul pulsului periferic, al suflurilor cardiace i vasculare,
decelarea aritmiilor i a prezenei zgomotului III sau galopului ventricular
la ascultaia cardiac;
Examinarea
aparatului respirator: prezena ralurilor bronice
(semnificaie de astm cardiac asociat) sau a ralurilor de staz pulmonar
(edem pulmonar acut);
Examinarea aparatului urinar (monitorizarea diurezei orare);
Examinarea atent i amnunit a SNC:
Aprecierea strii de contien
Examenul pupilelor i reflexului fotomotor:
Nistagmus;
Inegalitate pupilar;
Midriaz cu pstrarea acomodrii (nsoit de cefalee i tendin la
bradicardie poate anuna hemoragia cerebro-meningee).
Eventuale semne neurologice de focar, cu caracter tranzitor:
Pareze/paralizii pasagere;
Grea i vrsturi de tip central;
Semn Babinski prezent;
Redoarea cefei (atrage atenia asupra hemoragiei cerebromeningee).
Examenul fundului de ochi n urgen este obligatoriu n criza hipertensiv
i face parte din examenul fizic complet al bolnavului:
Edem papilar bilateral (retinopatie hipertensiv stadiul IV KeithWagener-Baker);
Infarct arterial retinian (n cazul scderii prea rapide a valorilor TA
n HTA malign).
Examene de laborator complementare n urgena hipertensiv:

Examenul fundului de ochi (efectuat la patul bolnavului);


Electrocardiograma (obligatorie pentru detectarea aritmiilor, eventualelor
tulburri de conducere, a prezenei HVS i a ischemiei miocardice asociate);
Investigarea funciei renale (uree, creatinin, RA, electrolii, examen sumar de
urin);
Explorarea factorilor biochimici de risc cardiovascular asociai (dislipidemii,
diabet zaharat, hiperuricemie);
Examen ecocardiografic transtoracic (la patul bolnavului) n situaiile n care se
suspecteaz asocierea altor complicaii (disecie de aort);
Computertomografie cerebral n urgen (nativ i cu contrast) n cazurile n
care se suspecteaz prezena unui accident vascular cerebral constituit (hemoragic
sau ischemic);
Restul explorrilor de laborator necesare bilanului etiologic sau funcional al
HTA vor fi efectuate dup rezolvarea terapeutic a crizei hipertensive i
stabilizarea valorilor TA.

Atitudinea terapeutic n urgena hipertensiv


Obiective terapeutice:
Scderea treptat a valorilor TA (n decurs de cteva ore) la valori
nepericuloase n cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu 20-25%
din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115 mmHg. Este
recomandabil ca aceste valori ale TA s fie meninute n primele 24-48 ore de la
producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea rapid a valorilor TA sub acest prag
comport riscuri, n special la vrstnic sau la cei cu HTA recent instalat, la care
mecanismele compensatorii ale hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cnd s
se instaleze.
Astfel, scderea brusc a TA medii i TA diasolice sub valorile menionate
poate induce hipoperfuzie cerebral (risc de accident vascular ischemic, cu infarct
cerebral i/sau retinian) sau hipoperfuzie coronarian (risc de accidente coronariene
acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, n decurs de 3-4 zile, pn la
obinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Medicaia antihipertensiv parenteral:
Este indicat pentru reducerea rapid a valorilor TA n criza hipertensiv
malign, ct i n cazul pacienilor hipertensivi necontrolai terapeutic ce necesit
intervenii chirurgicale n urgen.
Nitroprusiatul de sodiu
Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator direct arterial i venos. Este
considerat drogul antihipertensiv de elcie pentru admministrarea parenteral n
urgena hipertensiv malign. Se administreaz n perfuzie, n flacoane protejate de
expunerea la lumin (care inactiveaz drogul), n doz de 0,5-10g/kg/min (doza
iniial este de 0,25 g/kg/min n eclampsie i la pacienii cu insuficien renal).
Are aciune imediat i de scurt durat (2-3 min).
Pacientul trebuie atent monitorizat, existnd risc de hipotensiune arterial,
nsoit de grea, vrsturi, tulburri de contien.
Efecte secundare toxice:
Administrarea prelungit (peste 48-72 ore), dozele cumulative mari i
insuficiena renal preexistent mresc riscul acumulrii tiocianatului (metabolit toxic
al drogului). Suferina hepatic asociat crete riscul acumulrii cianidului rezultat din
metabolizarea drogului.
Intoxicaia cu tiocianat se manifest prin parestezii, acufene, tulburri de
vedere, delir sau convulsii. Necesit monitorizarea concentraiei serice de tiocianat
(optim < 10 mg%). Epurarea toxicului se face prin hemodializ.
Intoxicaia cu cianid se manifest prin apariia acidozei metabolice, dispnee,
vrsturi, confuzie, ataxie i sincop. Intoxicaia cu cianid se trateaz prin
administrarea parenteral perfuzabil de nitrii i tiosulfat.

Nitoglicerina
Nitoglicerina este un vasodilatator direct venos i arterial. Administrarea sa n
perfuzie n urgena hipertensiv este recomandat n special la pacieni cu
contraindicaii pentru nitroprusiatul de sodiu (insuficien renal sau hepatic
asociate), precum i n situaiile n care bolnavul asociaz alte complicaii care impun
utilizarea nitroglicerinei (ischemie miocardic, insuficien ventricular stng acut).
Aciunea nitroglicerinei administrat parenteral se instaleaz rapid (n 1-2
minute) i este de scurt durat (3-5 min). Dozele utilizate n urgena hipertensiv sunt
cuprinse ntre 5 - 100g/min, cu supraveghere atent a rspunsului (monitorizarea TA
i frecvenei cardiace).
Efecte secundare:
Cefalee, grea, vrstur.
Utilizarea parenteral a nitroglicerinei determin apariia toleranei la nitrai,
cu anularea efectului terapeutic dup 48 72 de ore de la nceperea administrrii
parenterale.
Labetalolul
Labetalolul este un vasodilatator cu aciune i -blocant, ce poate fi
administrat parenteral n urgenele hipertensive, chiar i la pacieni cu infarct
miocardic acut asociat. Este un drog de elecie n urgena hipertensiv din HTA de
sarcin. n administrarea intravenoas efectul -blocant al labetalolului l depete pe
cel -blocant, putnd apare totui hipotensiune arterial ortostatic, motiv pentru care
administrarea sa se face numai n clinostatism. Este un antihipertensiv de prim
alegere n urgenele hipertensive asociate cu hipersimaticotonie (HTA malign prin
rebound clonidinic, criza hipertensiv din feocromocitom, dup bypass coronarian).
Are durat de aciune lung (timp de njumtire de 5-8 ore), fapt ce justific
administrarea intravenoas preferabil n bolus fa de cea n perfuzie continu. Dup
administrarea i.v. n bolus aciunea labetalolului ncepe la 5-10 min i dureaz 3-6 ore.
Doza recomandat pentru administrarea i.v. este de 20 80 mg, putnd fi
crescut la interval de 5-10 min pn la doza maxim de 300 mg.
Dup tratamentul parenteral, labetalolul poate fi continuat n administrare
oral: odat cu creterea TA n clinostatism se administreaz o doz iniial de 200 mg
p.o, urmat la 6 12 ore (n funcie de rspunsul valorilor TA) de 200-400 mg p.o.
Efecte secundare
Hipotensiune arterial, blocuri atrioventriculare, insuficien cardiac,
bronhospasm, grea, vrsturi, usturimi la nivelul scalpului, rspuns presor
paradoxal. Poate s nu fie eficient la pacienii tratai anterior cu i -blocante.
Esmololul
Esmololul este un -blocant cardioselectiv de uz parenteral, cu efect rapid (n
1-5 min) i durat scurt de aciune (10 min) ce poate fi folosit n criza hipertensiv
pacienii la care intolerana la -blocante este o problem. Poate fi utilizat n disecia
de aort.
Se administreaz n perfuzie, cu o doz iniial de 500g/kg/min n primul
minut, doza ulterioar fiind de 50 300 g/kg/min (funcie de rspunsul TA).
Efecte secundare
Hipotensiune arterial, blocuri atrioventriculare, insuficien cardiac,
bronhospasm.

Nicardipina
Nicardipina este un vasodilatator ce antagonizeaz canalele de calciu, eficient
n administrarea parenteral, recomandat n urgenele hipertensive pre- i
postoperatorii. Efectul incepe rapid (la 15 min) i dureaz 3-6 ore.
Se adminisreaz n perfuzie i.v., cu debit de 5 mg/h, creterea dozei (n funcie
de rspunsul TA) fcndu-se cu 12,5 mg/h la 15 min interval, pn la doza maxim
de 15 mg/h.
Efecte secundare
Hipotensiune arterial, cefalee, tahicardie, grea, vrsturi.
Enalaprilatul
Enalaprilatul este forma metabolic activ (dezesterificat) a enalaprilului,
vasodilalator din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Este eficient
n administrare parenteral n criza hipertensiv i HTA malign. Aciunea sa ncepe la
515 min de la administrarea i.v. n bolus, efectul durnd 16 ore.
Doza recomandat este de 0,6252,5 mg i.v. la 6 ore interval.
Terapia va fi continuat oral dup rezolvarea crizei hipertensive.
Efecte secundare
Hipotensiune arterial (n special la bolnavii hipertensivi cu hiperreninemie:
HTA secundare renovasculare, tratament asociat cu vasodilatatoare, criza renal din
sclerodermie).
Diazoxidul, hidralazina i trimetafanul camsilat sunt droguri cu
administrare parenteral rar folosite n prezent n urgena hipertensiv, deoarece nu
ofer avantaje suplimentare fa de antihipertensivele menionate anterior.
Hidralazina
Dintre toate hidralazina mai este nc utilizat n criza hipertensiv din HTA
de sarcin i n eclampsie, datorit profilului sigur de administrare. n aceste situaii se
recomand administrarea i.v. n bolus.
Aciunea ncepe la 1020 min de la administrarea i.v., cu o durat de 36 ore.
Doza recomandat este de 1020 mg, repetabil dup 20 min. Dac nu se obine
rspuns la 20 mg i.v. se recomand nlocuirea cu un alt antihipertensiv.
Efecte secundare:
Hipotensiune arterial matern, suferin fetal, tahicardie, cefalee, grea,
vrsturi, flebit local (sediul administrrii i.v. trebuie schimbat la 12 ore).
Diureticele
Diureticele de ans (Furosemidul) pot fi utilizate n administrare parenteral
n criza hipertensiv complicat cu insuficien ventricular stng acut, n asociere
cu nitroglicerina, precum i la pacienii cu insuficien renal asociat.
Diureticele nu sunt droguri de prim intenie n urgena hipertensiv simpl.
Ele pot fi utilizate ca linie secund de tratament, n completarea medicaiei orale n
criza hipertensiv simpl sau n asociere cu alte droguri parenterale n HTA malign.
Diureticele comport riscul hipovolemiei i tulburrilor electrolitice
secundare.
n funcie de indicaie, doza de furosemid variaz ntre 20320 mg/zi.
Principalele droguri antihipertensive utilizate parenteral n tratamentul crizei
hipertensive sunt sistematizate n tabelul urmtor.

Medicament

Cale de
administrare
p.i.v.

Debutul
aciunii
imediat

Durata de
aciune
2-3 min

Bolus i.v.

1-5 min

6-12 ore

p i.v.

1-5 min

6-12 ore

Bolus i.v.

5-10 min

3-6 ore

p i.v.
p.i.v.

5-10 min
1-2 min

3-6 ore
3-5 min

Bolus i.v.

1-5 min

10 min

p i.v.

1-5 min

10 min

Fentolamin

Bolus i.v.

1-2 min

3-10 min

Trimetafan
Hidralazin

p.i.v.
Bolus i.v.

1-5 min
10-20 min

10 min
3-6 ore

Metildopa
Nicardipin

Bolus i.v.
p.i.v.

30-60 min
1-5 min

10-16 ore
3-6 ore

Enalaprilat

Bolus i.v.

5-15 min

1-6 ore

Nitroprusiat
de sodiu

Diazoxid

Labetalol

Nitroglicerin

Esmolol

Droguri
hipertensive

antihipertensive

cu

Doze
0,5-10
g/kg/min
(doza iniial n
eclampsie
i
insuficiena
renal este de
0,25
g/kg/min)
50-100 mg la
5-10
min
interval, pn
la maxim 600
mg
10-30 mg/min
20-80 mg la 510
min
interval, pn
la maxim 300
mg
0,5-2 mg/min
5-100 g/min
500 g/kg/min
n primul minut
50-300
g/kg/min
5-10 mg la 515 min
0,5-4 mg/min
10-20 mg la 20
min interval
250-500 mg
5
mg/h,
crescnd cu 12,5 mg/h la
interval de 15
min, pn la
maxim 15 mg/h
0,625-2,5 mg la
6 ore interval

administrare intravenoas

Medicaia oral utilizat n criza hipertensiv:

urgenele

Nifedipina
Nifedipina n administrare s.l. (10 mg) determin scderea TA n 5-30 min de
la administrare, cu durat a efectului antihipertensiv de 34 ore. Dei este nc
utilizat n practic, administrarea sa n criza hipertensiv trebuie abandonat,
datorit efectului imprevizibil i fluctuant pe care l determin asupra valorilor TA,
crescnd riscul hipoperfuziei cerebrale i coronariene i implicit al accidentului
vascular cerebral ischemic i al accidentului coronarian acut.
Efecte secundare:
Hipotensiune arterial, tahicardie, cefalee, roeaa feei.
Nicardipina
Nicardipina (anticalcic dihidropiridinic de generaia a doua) poate fi utilizat
oral, n doz de 20 mg, cu instalarea efectului ncepnd cu 20 min de la administrare,
fiind continuat la 8 ore interval (doz zilnic de 60120 mg/zi).
Captoprilul
Captoprilul (inhibitor ACE de prim generaie) poate fi utilizat n criza
hipertensiv n administrare s.l., n doz de 6,2525 mg, cu instalarea efectului n 20
min de la administrare.
Clonidina
Clonidina poate fi utilizat n administrare oral n criza hipertensiv, n
cazuri atent selecionate.
Utilizarea sa necesit o bun cunoatere a drogului i o supraveghere atent a
administrrii. ntreruperea brusc a terapiei cu clonidin determin ea nsi creteri
paroxistice periculoase ale TA (efect de rebound).
Iniierea tratamentului cu clonidin n criza hipertensiv se face prin ncrcare,
ncepnd cu 0,2 mg p.o., urmat de 0,1 mg p.o. la interval de o or, pn la doza total
de 0,7 mg sau pn la reducerea TA diastolice cu minim 20 mm Hg.
n prima or de la nceperea tratamentului TA va fi urmrit la 15 min interval.
n a doua or, TA va fi monitorizat la interval de 30 min, iar apoi din or n or.
Dup primele 6 ore se poate asocia un diuretic i se poate trece la
administrarea clonidinei oral, la interval de 8 ore.
Doza oral ulterioar de ntreinere variaz ntre 0,11,2 mg/zi, fracionat la 8
ore interval.
Ce nu trebuie fcut:
Refuzul spitalizrii pacientului n criza hipertensiv;
Evaluare clinic incomplet sau minimalizarea simptomelor i semnelor ce pot
sugera alte complicaii hipertensive asociate;
Scderea terapeutic prea rapid a valorilor TA, n special la vrstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.