Micosis pulmonares

Ms frecuentes coccidiomicosis e histoplasmosis.

Paracoccidiomicosis (Blastomicosis Sudamericana)

Micosis sistmica granulomatosa crnica o subaguda,

excepcionalmente de evolucin aguda.
Paracoccidioides brasiliensis

afecta principalmente a personas que tienen frecuente contacto con la tierra.

Produce infeccionespulmonares, lceras granulomatosas en la nariz, boca y el tracto
gastrointestinal.
Afecta unas 15 veces ms al hombre que a la mujer1 aunque ambos tienen una exposicin
comparablemente igual (se cree que esta diferencia se debe a la sensibilidad a los estrgenos
que impediran el pasaje de la fase saproftica a la parasitaria). Es frecuentemente una
infeccin endmica en reas con trabajadores agrcolas cultivadores de caf y/o caa de
azcar. Es ms prevalente en individuos desnutridos entre las edades de 30 a 60 aos.

Filamentosa (forma micelial, forma infectante). Se encuentra asi

en la naturaleza
Inhalacin de conidias producidas por el micelio

En los tejidos adopta la forma levarudiforme Infeccin

PRIMOINFECCION:
Infeccin primaria pulmonar (primocontacto) Reaccin inflamatoria
aguda
Ganglios linfticos regionales (complejos linftico pulmonar primario
Primoinfeccin asintomtica y silenciosa, segn el edo. Inmunolgico del
husped
Manifestaciones clnicas:
Paciente inmunocompetente e inmunosuprimido.
Forma aguda juvenil (subaguda), forma crnica adulta, la
inmunidad celular esta alterada.
Algunas lesiones quedan como secuelas ( forma residual)
Si remite puede acompaarse de Fibrosis pulmonar
Forma juvenil aguda o subaguda

15-20% de todos los casos

Pacientes entre 20 30 aos
Curso rpido: semanas a meses
Compromiso marcado del sistema reticuloendoteial
Respuesta inmune deprimida
Muerte asociada a la hipertrofia de los rganos primarios del
sistema RE
Al curar deja secuelas fibrticas
Pulmn: foco primarios asintomtico*
Rx: Ndulos linfticos hiliares hipertrofiados e infiltrados basales
En Personas VIH + : Fiebre sostenida, prida de peso,
linfoadenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia y lesiones
cutneas-

Forma crnica tipo adulta

Edad: 40-60 aos

Lenta progresin
Manifestaciones pulmonares evidentes 90%
Clinicamente sntomas pulmonares inespecficos: Tos,
expectoracin, deficiencia respiratoria

Rx: Imgenes nodulares, infiltrativas, fibrticas o cavitarias;

pueden ser bilaterales (porcin central o baja del pulmn), pices
libres.
Imagen sugestiva de neoplasias, fibrosis intersticial u otras
enfermedades.
Con el Tx
30% F. pulmonar
50%
24% Cor Pulmonale con hipoxemia secundaria e hipertensin
arterial

Radiografa:

Caracterstica:

Infiltrados bilaterales de predominio alveolar, localizados

preferentemente en los campos medios con respeto de los vrtices;
estos infiltrados tenan tendencia a confluir, aprecindose ndulos
definidos; tambin exista fibrosis intersticial.

No caracterstica:

Infiltrados de tipo alveolar diseminados y que alcanzaban los vrtices;

los infiltrados confluan formando ndulos de buen tamao.

Residuales:

Fibrosis intersticial y aumento en la transparencia de los campos

basales, pero sin infiltrados indicativos de lesin activa.
Prueba

Caractersticas

Examen
directo

KOH 10% o lugol

Clulas multigemadas compuestas de una levadura de mayor
tamao

Cultivo

Colonias blancas y vellosas, hifas septadas, clamidoconidios y

algunas aleurioesporas

Biopsia

Granulomas crnicos, con numerosas clulas gigantes (PAS,

Grocott).
reas necrticas rodeadas de macrfagos, linfocitos y
fibroblastos

Pruebas
inmunolgic
as

La positividad de las pruebas de deteccin varia del 70 al 95 %

dependiendo de la prueba utilizada y la gravedad de la
enfermedad.
Diagnstico y seguimiento Ac por inmunodifusin
Inmunoelectroforesis (CIE)
Fijacin del complemento
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Ensayos dot-blot
ELISA
LAMP

Tratamiento

1 Eleccin: Azoles
2 Eleccin: Sulfamidas

Itraconazol. Dosis inicial es de 200 a 300 mg/dia/ 2 a 3 meses

Posteriormente: 100 mg al dia por un tiempo minimo de 6-8 meses
Ketoconazol. Dosis inicial de 400 mg/dia/ 1 mes
200 mg al dia/un ao. PFH
Fluconazol. dosis inicial de 400 mg/ dia / dos meses
dosis a 200 mg/dia/6-8 meses.
Saperconazol. 100 mg/da/6meses. Respuesta dentro de los primeros 2
Voriconazol.* 100-200 mg cada 12 horas.
Sulfazadiazina, Sulfametoxipiridazina, Sulfametoxazol: Se
administran en forma continua durante 2 a 3 aos, dando buenos
resultados entre el 60 y el 70 %.
Anfotericina B: Se reserva para los casos graves y es el tratamiento
indicado para los casos diseminados graves de PCM.
Se administra en goteo endovenoso en 6 horas en una dosis de 0,250,75 mg/kg al dia intrahospitalariamente.

Las dosis siguientes se aumentan paulatinamente hasta lograr un

maximo de 1 mg/kg, aunque en pacientes gravemente enfermos puede
necesitarse hasta 1,5 mg/kg2.
Coccidiomicosis
(tambin llamada fiebre de San Joaqun o fiebre del Valle)

Micosis profunda causada por hongos dimorfos

Inhalacin
Es caracterstico de suelos zonas ridas y semiridas.
Muy frecuente en cuevas de roedores y enterramientos indios donde aparentemente los
residuos nitrogenados existentes favorecen su desarrollo

Clnicamente: Coccidioidomicosis primaria pulmonar,

Coccidioidomicosis progresiva o diseminada a la piel, tejido celular
subcutaneo, huesos, articulaciones, visceras y sistema nervioso
central.
Agente etiolgico: Coccidioides spp. Se presentan dos
especies:Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii
Patogenia:

Inhalacin de artroconidios
Se alojan en los alvelos pulmonares
En el alvelo el artroconidio esfrula (fase parasitaria)
Esfrula aumenta de tamao y genera septos interno
Dentro de cada compartimiento se desarrolla una endoespora
AL romperse la esprula libera al tejido circulante endoesporas

1 lnea de defensa: PMN y macrfagos

El organismo del husped provoca una respuesta inflamatoria
genera la aparicin de linfocitos TH1
Activacin del sistema del complemento
Se generan factores quimiotcticos de PMN
Macrfagos Clulas presentadoras de antgeno.
Activacin de linfocitos TH2 movilizan a los NK
Manifestaciones clnicas

60-70% asintomtico
25-40% Subclnico, solo detectable con prueba cutnea de
coccidioidina o esferulina
5-10% Complicaciones
1% letal

Sntomas generales
Fiebre
Diaforesis
Anorexia
Artralgias
Sntomas respiratorios
Tos
Expectoracin
Dolor pleurtico 50-70%
Coccidiomicosis primaria pulmonar

Similar a una neumona

Otro pacientes pueden presentar: Fiebre, escalofros, cefalea, tos
no productiva, dolor torcico, eritema nodoso, eritema multiforme
y poliartralgias
Rx: Adenopatias hiliares y paratraqueales, uni o bilaterales

Cavidades o ndulos estadio complicado

Derrame pleural

La pleura es un sitio comn de afectacin de la infeccin primaria

Predominio linfocitico
La biopsia pleural suele mostrar el granuloma, y el cultivo es con
frecuencia positivo

Neumona persistente y crnica.

1% de los casos
Rx: Fibrosis y cavitaciones
Ndulos pulmonares
Coccidioma presente en el 5-7% de los casos
En el control radiogrfico se buscar signos de necrosis
Si el ndulo se cavita, se deber obtener una muestra de esputo y
serologa para evaluar actividad de la enfermedad
Enfermedad miliar
Representa una amplia diseminacin orgnica

Ndulos de pequeo tamao en la radiografa

de trax

Diagnstico

Biopsia pulmonar y tejido pulmonar: Esfrulas dentro de

granuloma no caseificante
Cultivos de LBA, Liq pleural o tejido de biopsia: Todo cultivo se
confirmar por pruebas inmunolgicas
EIA, ID, FC.

Tratamiento
Anfotericina B
Azoles: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol,
posaconazol
Caspofungina
Blastomicosis (norteamericana)
Enfermedad de Gilchrist

Infeccin mictica granulomatosa sistmica y supurativa crnica.

Agente etiolgico: Blastomyces dermatitides
Daa primariamente los pulmones, con formas clnicas diseminadas que
afectan a la piel, los huesos, el sistema nervioso central y otros rganos.
La fase micelar saproftica del hongo en el medio ambiente produce abundantes
conidiosporas, que es la forma infectante de la enfermedad. El hbitat ideal para la presencia
de esta forma micelar son los suelos hmedos con abundancia de materia orgnica (restos
vegetales), umbros y con un pH<6, sobre todo si el terreno ha sido recientemente removido.
Estas condiciones se localizan en los mrgenes de ros y lagos con rboles cados. Muy
frecuentemente asociado a obras de construccin de cabaas o muelles en estas zonas.

Hombres: 25-50 aos

Antecedente de estar en contacto con un perro infectado por el hongo
Manifestaciones clnicas

Prdida de peso, fiebre, malestar general y fatiga.

Neumona con patrn alveolar o un infiltrado similar a una masa
en la radiografa de trax

Afectacin pleural poco frecuente

Prueba

Caractersticas

Examen directo

KOH 10% o lugol

Clulas multigemadas compuestas de una
levadura de mayor tamao

Cultivo

Se observa un abundante micelio

macrosifonado y tabicado

Biopsia

Es de utilidad para los casos cutneos de

blastomicosis.
Lesin cutnea muestra una hiperplasia
epidermal pseudocarcinomatosa, con
acantosis moderada

Pruebas
inmunolgicas

La reactividad cruzada con antgenos de

varios hongos, particularmente B.
dermatitidis e H. capsulatum limita mucho
la especificidad.

Tratamiento
Itraconazol: 200-400 mg/da/ VO/6 meses al menos (Tx de eleccin para
todas las formas clnicas de blastomicosis norteamericana menos
graves. )
Ketoconazol: 400-800 mg/da, Fluconazol: 400-800 mg/dia hasta
conseguir la cura clnica de la enfermedad, y para evitar las recidivas es
necesario dejar un margen de seguridad de 1 a 2 anos con los azoles
sistmicos.
Posaconazol: VO/200-400 mg al da/ en dos tomas y 800 mg al da una
vez al da
Anfotericina B
Caspofungina
HISTOPLASMOSIS
Histoplasma Capsulatum

Se desarrolla en suelos con abundante materia orgnica y guano de

murcilagos en ambientes cerrados como en minas, cuevas, cavernas,
tneles, criptas de iglesias y casas abandonadas.
Jardineros, limpiadores de ganado, demolicin de edificios antiguos y
visitar cavernas
ETIOPATOGENIA:
Levadura para sobrevivir intracelularmente
14-21 das: periodo de incubacin

Inmunidad celular es capaz de eliminar el organismo intracelular

Respuesta inmune produce una reaccin granulomatosa seguido
de caseificacin-calcificacin en ganglios y parenquima pulmonar:
HISTOPLASMOMA

CUADRO CLNICO:
Aguda:

Asintomatica entre el 60-95% de casos

Inespecificos: fatiga, mialgia, fiebre, escalofrios, disnea y tos NO
productiva
Rx: Infiltrado nodular con adenopatia hiliar o mediastinal
Pacientes inmunocomprometidos o que aspiraron muchas cepas
desarollan SDR---- aqu ya hay tos con expectoracin mucoide
El 1% desarrolla complicaciones secundarias a la infeccin
mediastinal: Pericarditis, mediastinitis granulomatosa o fibrosante.
Dolor toracico, rose pericardico. Responde a antiinflamatorios (No
requiere de antifungicos)
Aumento de tamao en ganglios linfatico: Disfagia y tos que
resuelve en meses o hasta aos

La fibrosis atrapa:
Bronquios--------Disnea, tos, hemoptisis
Esfago------------Disfagia
Grandes vasos---Sx vena cava superior e
cardiaca
Crnica:
Px de edad avanzada, Fumadores, NPOC

Insuficiencia

Fatiga
Perdida de peso
Anorexia
Tos con esputo purulento + Hemoptisis
Rx: engrosamiento con cavidades en lobulos superiores+
adenopatia
Desaparece con antimicoticos pero deja fibrosis en las bases
pulmonares

Diseminada aguda:

Px inmunocomprometidos (trasplante, uso de glucocorticoides, VIH

con conteo CD4 <150 cel/microlitro) etilismo, desnutrido.
Anorexia, diarrea, coagulacin intravascular, insuficiencia suprarre.
Ictericia; lceras en boca, lengua, nariz y/o faringe; palpacin de
adenopatias generalizadas + hepatoesplenomegalia
Vasculitis cutanea + petequias
Encefalitis
Retina: Ulceras blanco-amarillentas

Diseminada crnica:
Genero masculino; 40-60 aos
Fiebre, perdida de peso, anorexia, escalofrios Meningitis crnica
con LCR de aspecto normal. (Cefalea+ signos de irritacin
meningea)
Endocarditis 4%... 80% por proceso embolico.

Hipoglucorraquia
Elevacin de proteinas
Pleiocitosis linfocitica

DIAGNOSTICO:
Cultivo: Tarda cuando menos 2 semanas en crecer aunque es el gold
standar
Frotis es mas sensible en aquellos con enfermedad diseminada
Mdula sea, hgado, g.linfatico, mucosas, piel
EGO: Medicin de polisacrido de H. capsulatum, mtodo ms usado.
Puede confundirse con blastomicosis y paracoccidiodomicosis
Serologia sensible en el 80% en px no inmunodeprimido

Intradermorrecin: Muy util en zonas endemicas

TRATAMIENTO:

Farmaco de eleccin: Anfotericina B. 0.7mg/kg/da

Cuando hay mejoria: Itraconazol o fluconazol (este ultimo menos
usado)
Complicaciones como la mediastinitis fibrosante deben ser
valorados a cirugia.

ANFOTERICINA B: Macrolido. Liposoluble. Se une al ergosterol

alterando la permeabilidad---- Forma poros en la membrana.
ITRACONAZOL: Disminuye la sintesis de ergosterol para la pared
celular por inhibicin de las enzimas del citocromo P450.
5mg/kg/da.
FORMA CLINICA

MEDICAMENTO

Infeccin pulmonar

Anfotericina B + itraconazol (12 sem)

Pericarditis

Corticoesteroides 1mg/kg/da

Mediastinitis
granulomatosa

Anfoterina B+Itraconazol (6-12 meses)

Mediastinitis
fibrosante

Itraconazol (3 meses)

Diseminada aguda

Anfotericina B+ Itraconazol (6-18 meses)

Diseminada
agudo+VIH

Anfotericina+Itraconazol (diario)

Diseminada cronica

Anfoterina B+ Itraconazol (12-24 meses)

Meningitis

Anfoterina B (3 meses)+Itraconazol
(siguientes 12 meses)

ASPERGILOSIS
Hifas largas, septadas y ramificadas en 45
Invade vasos sanguneos y causa trombosis
Responsable de alergias e infecciones localizadas en personas sanas
Sinusitis invasiva+ neumonia+ fungemia en inmunocomprometidos

Aspergillus Fumigatus es el agente principal. 90% de la forma

invasiva.
Aspergillus flavus y aspergillus niger con menor frecuencia

Hojas secas, Estiercol, Organismo en descomposicin, Graneros de maiz

CUADRO CLINICO:

Enfermedad alergica: Elevacin de IgE e IgG

Alveolitis alergica
Manifestaciones a las pocas horas de haber inhalado al agente
Rinitis cronica, obstruccion nasal, polipos nasales, moco con
abundantes eosinofilos y cristales de Charcot-Leyden, as pudiendo
causar NPOC, Queratitis-------Endoftalmitis.

Otomicosis: Vrtigo y prurito

Aspergiloma = aspergilosis endobronquial saprofita
Crecimiento dentro del pulmn generalmente secundaria a
tuberculosis, sarcoidiosis, histoplasmosis o bronquiectasia
Nula o poca invasin a tejido vecino
Puede estar asintomtico o presentar episodios de hemoptisis
recurrente con infeccin bacteriana.
Infeccin pulmonar:

en inmunocomprometidos, neutropenia, transplante

(pulmn o corazn) o enfermedad injerto-huesped,
quemados, con protesis cardiaca.

Tos, dolor toracico, fiebre, derrame pleural, neumonia necrosante,

tromboembolismo pulmonar e SIR progresiva.
Invade por contigidad o va hematgena a. Vlvulas cardiacas, rin
y cerebro
DIAGNOSTICO:
Cuando se asla en el esputo es til solo en px inmunocomprometido con
neumona
Identificacin del organismo en la espectoracin con KOH---- Veo hifas
hialinas, septadas y ramificadas.
Cultivo Sabourad: Identifica la especie

Biopsia: Confirma la invasin por Aspergillus

Rx: Signo del Halo (E+S), Derrame pleural, Foco neumonia
TRATAMIENTO:

Responde a Itraconazol.
Lobectomia en pacientes con aspergiloma y hemoptisis.
Debridar tejido infectado para acelerar mejoria
Anfotericina B es efectiva a dosis muy alta (1-1.5 mg/kg/da IV)
Voriconazol es el medicamento de eleccin (6mg/kg/dia x 15
das.) pero debe evitarse en paciente con insuficiencia renal
Caspofungina solo es utilizada cuando es refractaria al
tratamiento, puede usarse junto a Anfotericina B. (bloquea a la
enzima B-glucano sintetasa)
NEUMOCISTOSIS

Pneumocystis jiroveci = Pneumocystis carinii

Hongo patgeno, oportunista, extracelular, que parasita el rbol
respiratorio del ser humano, produciendo una infestacin que se
manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de inmunosupresin.
Forma infectante: Quiste o trofozoito
Factores de riesgo: SIDA (CD4 <200 cel/mm3), prematurez, desnutricin,
trasplante y uso de glucocorticoides.
Disnea, taquipnea, fiebre, estertores crepitantes, insuficiencia
respiratoria e infecciones constantes de comienzo insidioso.

Rx: Infiltrado intersticial bilateral = neumonia lobar

Gasometria: Hipoxia y alcalosis respiratoria.
Lavado broncoalveolar: sensibilidad del 85-95% (excelencia)
Bipsia: Aparece en su forma quistica.

Trimetroprim-sulfametoxazol.
15-20 mg/kg/da.
Cada 6-8 horas IV por 21 das.

75-100 mg/kg/da.

Sino responde dar trimetropin con dapsona; clindamicina con

primaquina.
Profilaxis solo con CD4 <200 cel/mm3. y candidiasis.
Trimetroprim 5mg/kg/da y sulfametoxazol a 25 mg/kg/da.
Diariamente.

Pentamidina aerosol 300 mg al mes.