Sunteți pe pagina 1din 28

Urgene respiratorii 3

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP


Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Insuficiena respiratorie
hipercapnic

PaCO2 > 45 mmHg

Form clinic

Acut pH < 7.35

Cronic pH > 7.35 (compensat prin retenie


renal de bicarbonai); HCO3- crescut

Semne i simptome de
hipoventilaie

Dispnee la activitile diurne obinuite

Ortopnee n bolile ce afecteaz funcia diafragmului

Calitate proast a somnului

Hipersomnolen diurn

Cefalee matinal

Anxietate

Afectarea tusei n bolile neuromusculare

Mecanisme de hipoventilaie
alveolar

Exacerbare BPOC

Un eveniment n istoria natural a bolii, caracterizat prin


creterea dispneei, tusei i a sputei dincolo de variaiile
zilnice, cu debut acut i care necesit o modificare a
medicaiei pacientului pentru BPOC
Atitudine:

Identificarea unei cauze

Evaluarea severitii ExBPOC i alegerea locului de


ngrijire

Administrarea tratamentului adecvat

Supravegherea remisiunii exacerbrii

Identificarea unei cauze

Cauz obinuit:

Infecie traheobronic

Bacterian: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis


Viral: rhinovirusuri, virusuri gripale i paragripale,
adenovirusuri

Poluare aerian intens

Necunoscut

Identificarea unei cauze

Cauz neobinuit (boal diferit care se poate


manifesta similar cu ExBPOC)

Pneumotorax spontan

Pneumonie

Tromboembolismul pulmonar

Administrarea ne-adecvat de medicamente


(tranchilizante, hipnotice)

Insuficien ventricular stng

Evaluarea severitii

Caracteristicile bolii:

Gradul de severitate al obstruciei bronice (VEMS)

Durata de agravare a simptomelor

Numrul de episoade anterioare de exacerbare

Comorbiditi

Regimul terapeutic actual

Evaluarea severitii

Semne de severitate

Folosirea muchilor respiratori accesori

Micri abdominale paradoxale

Cianoz agravat sau nou-instalat

Dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac dreapt


(edeme)

Instabilitate hemodinamic

Alterarea strii de contien

Hipoxemie cu SaO2 < 90% (la pacient fr hipoxemie


anterioar)

Alegerea locului de ngrijire

Domiciliu (toate)

Exacerbare non-sever

Fr comorbiditi semnificative

Toleran digestiv

Suport familial

Spital

Exacerbare sever

Sau una din cele de mai sus

Investigaii

Tratament la domiciliu nu sunt necesare

Tratament n spital

ECG

Radiografie pulmonar

Pulsoximetrie, gazometrie arterial

Examen microbiologic al sputei?

Managementul ExBPOC n spital

Bronhodilatatoare

Corticosteroid sistemic

Antibiotic

Oxigenoterapie

Ventilaie non-invaziv / invaziv

Bronhodilatatoare

Durat scurt de aciune

Preparate:

Beta-2-mimetice salbutamol

Anticolinergice ipratropium

Administrare:

Nebulizare fr oxigen suplimentar!!

pMDI pe spacer

Nebs no more after 24

Doze:

Salbutamol: 4-10 puff repetat la 4-6 ore

Ipratropium: 4-10 puff repetat la 6-8 ore

Efecte adverse

Beta-mimetice

Tahicardie sinusal, tahiaritmii supraventriculare i


chiar ventriculare

Tremor

Agitaie, nervozitate

Hipokaliemie

Anticolinergic

Declanarea unei crize de glaucom (prin aciune topic


direct)

Corticosteroizi sistemici

Efecte:

Scurteaz spitalizarea

Accelereaz recuperarea funciei pulmonare

ntrzie apariia unei noi exacerbri

Doze:

Oral: 0,5 mg/kgc/zi echivalent prednison

i.v.: HSHC 100 mg la 8 ore

Efecte adverse: hiperglicemie

Antibiotic

Rol limitat:

Efect marginal (de ex. creterea PEF cu 10 L/min!)

Rol controversat al infeciei traheobronice n producerea


ExBPOC

Con: Infecie superficial (non-invaziv) autolimitant


Pro: izolare mai frecvent i n cantiti mai mari de germeni n cursul
ExBPOC fa de BPOC stabil

Indicaii:

Semne de infecie (febr i/sau expectoraie cu purulen i


cantitate crescut)

BPOC foarte sever de fond (VEMS < 30% prezis)

Antibiotic

Betalactamine:

Aminopeniciline +/- acid clavulanic (amoxicilin,


amoxicilin/acid clavulanic

Cefalosporine 2 (cefuroxim)

Cefalosporine 3 (ceftriaxon) cu rol neclar

Macrolide noi: claritro, azitro (NU eritro!)


Fluorochinolone respiratorii: moxifloxacin,
levofloxacin rezervate pentru cazuri severe (risc
crescut de dezvoltare a rezistenei)

Oxigenoterapie

Saturaia int: 88-92%

Canul nazal, doz de 1-2 L/min

Atenie: oxigenul este un medicament!!!

Se administreaz n doza prescris

Exces de oxigen (e.g. SaO2 de 99-100%) poate


agrava hipoventilaia alveolar
Lipsa oxigenului (e.g. SaO2 de 80-88%)
afecteaz funciile cerebrale i a altor organe

Parametrii VNI

Ciclurile respiratorii sunt declanate de pacient

Presiunea expiratorie (EPAP)

Presiunea inspiratorie (IPAP)

Frecven respiratorie de siguran (back-up)

ex: 12/min ventilatorul declaneaz un ciclu


respirator dup o pauz de 5 secunde (60 sec / 12)

Uneori volum curent minim (IPAP variabil)

Ventilaie non-invaziv

Efecte:

Reduce intubaia orotraheal i complicaiile sale

Reduce durata de spitalizare (inclusiv in ATI)

Crete supravieuirea

Elemente:

Ventilator cu moduri de ventilaie non-invaziv

Interfa (mti de VNI)

Contraindicaiile VNI

Stop cardiac sau respirator


Incapacitatea de a coopera, proteja calea aerian sau
elimina secreiile

Alterarea sever a strii de contien

Insuficien de organ non-respiratorie

Chirurgie sau traumatism sau deformare facial

Risc nalt de aspiraie

Durat prelungit anticipat a ventilaiei mecanice

Anastomoz esofagian recent

Ventilaie non-invaziv - interfa

Monitorizare

Parametrii clinici (pre-ventilaie sau n modurile


spontane): frecvena respiratorie, volumul
curent, folosirea muchilor accesori, respiraie
paradoxal
Gaze sanguine:

pulsoximetrie continu

gazometrie arterial repetat

Monitorizare pentru identificarea complicaiilor

Sindromul de obezitate
hipoventilaie (SOH) (Pickwick's)

Obezitate morbid (IMC > 40 kg/mp)


Hipoventilaie alveolar diurn cronic (PaCO2 > 45 mmHg n
absena altei cauze de hipercapnie)
Caracteristici:

Hipersomnolen diurn

Hipoxemie de repaus diurn (SaO2 < 90%)

Cord pulmonar cronic

Hipoventilaie nocturn (creterea PaCO2 cu > 10 mmHg n timpul


somnului) cu acidoz respiratorie (pH < 7.3)

nregistrri somnografice: desaturare nocturn, apnei n somn


obstructive, hipoventilaie nocturn

Fiziopatologia SOH

Tratament

Scdere ponderal

Clasic (diet, efort fizic)

Chirurgia bariatric amelioreaz:

Apneea n somn
Funcia pulmonar

Oxigenoterapia nocturn poate agrava hipoventilaia


alveolar (hipoxemia i hipercapnia)
Presiunea pozitiv continu (CPAP) deseori insuficient
pentru compensarea anomaliilor gazometrice
Ventilaie non-invaziv nocturn tratament de elecie

Ventilaia non-invaziv nocturn

Efecte favorabile

Fiziologice

Clinice ameliorarea simptomelor

Corecia hipoxemiei i hipercapniei diurne i nocturne


Ameliorarea fragmentrii somnului
Reducerea presiunilor arteriale pulmonare i ameliorarea semnelor de cord pulmonar cronic
Cefalee matinal
Somnolen diurn
Dispnee
Edeme gambiere

Interfa

Acut: masc oronazal / facial complet

Cronic: masc nazal