Anexa

la procedura de depunere la organul fiscal a documentului de certificare ntocmit de consultantul fiscal

180

NOT DE CERTIFICARE

Perioada de raportare

Tip formular

Cuantumul creanei
fiscale / bazei de
impozitare
(lei)

Natura creanei fiscale declarate /

natura creanei fiscale la care se refer baza de
impozitare/ informaii n legtur cu
creana fiscal, dup caz

A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod de identificare fiscal

Denumire /
Nume, prenume
Strad

Localitate

Jude/Sector
Numr

Cod potal

E-mail

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONSULTANTULUI FISCAL

Cod de identificare fiscal

Denumire /
Nume, prenume

Numr

Strad

Localitate

Jude/Sector
Cod potal

E-mail
Fax

Telefon

Cauze care au generat

rectificarea declaraiei:

Declaraia fiscal se certific :

1. Fr rezerve
2. Cu rezerve

Motivaie:

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntura i
parafa:

Nume, Prenume :

Loc rezervat organului fiscal

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.03.99

Nr. nregistrare:

Data: