Sunteți pe pagina 1din 36

Anul 8 Nr.

84-85
Martie-Aprilie 2009

Evenimente medicale martie-iulie 2009

Editorial
Domnule Ministru,
Suntem impresionai de serviciul dumneavoastr de comunicare care-i
face ireproabil treaba. Sper ca efervescenta dumneavoastr activitate s
nu fie reprezentat numai de acest serviciu pentru c la o evaluarea rapid cam aa pare.
Trebuie s v spunem c nu este ru, unii din precedesorii dumneavoastr
n-au tiut s fac nici mcar att. Dar v implorm s o facei corect, pentru c informaiile pe care ni le trimitei constant sau le plasai pe site-ul ministerului nregistreaz o abatere de la adevr cu o tent uneori
sfidtoare la adresa noastr. Ce-i drept, nu ne mai cunoatei, ne-ai uitat necesitile, dar pot s v spun c
sunt aceleai, au devenit chiar mai mici, neindexate la preul barilului de petrol sau valoarea euro. Nu tim s
ni le cerem, ne dezbin orgoliile generate de puterea noastr dumnezeiasc de vindecare, acesta fiind dealtfel punctul sensibil pe care-l presai mereu.
Dac doar comunicate de pres ne-ai dat n care constatai starea de fapt sau promitei c o s facei sau o
s dregei, haidei s le facem o analiz obiectiv.

credite EMC

Comunicatul legat de salarizarea medicilor rezideni

Editor: Editura ANTAEUS

Adevrat: Un rezident are un salariu de baz care difer de la un an la altul, ntre 1019 lei i 2764 lei.

Editor-ef: dr. Silviu Stanciu

ndoielnic: n plus, fiecare rezident primete, anual, 2 prime de stabilitate la nivelul a 2 salarii de baz i,
lunar, sporul de prevenie de 11%.

Senior editori:
dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcu
dr. Ilinca Gussi
dr. Ciprian Jurcu

Fals: Afirmaia mea recent c media veniturilor medicilor rezideni ajunge la 1900 lei este corect
Comentariu: Din punct de vedere matematic i economic, media veniturilor medicilor rezideni nu reprezint
media venitului brut absolut maxim i minim, ci media veniturilor tuturor medicilor rezideni mprit la
numrul de rezideni. Dar cum acest lucru este greu de fcut se poate folosi un model statistic de aproximare prin care se poate obine o medie care s reflecte media real a venitului rezidenilor. V rog s facei
distincie ntre venitul real (ceea ce primete medicul rezident pe card, n buzunar) i venitul brut (ceea ce este
pe hrtie, cu taxe i impozite de pltit).
Formula dumneavoastr magic de a aproximare: 1019+ 2764/2=1891,2 (acel 1900 din comunicat) nu reflect nici un fel de realitate, ci doar una posibil acceptat n spaiul virtual.
Comunicatul legat de protocolul de colaborare dintre Ministerul Sntii i Colegiul Medicilor din
Romnia
Eei, aici ntr-adevr ai fost cam dibaci, n-am ce spune, jos plria. Ai reuit cu mult uurin s plasai reprezentanii mult rvnii n comisiile de disciplin ale Colegiului Medicilor, atat n cea superioar dar i n cele
teritoriale, fr a oferi nimic n schimb n termen de 15 zile de la semnarea acestui protocol, Ministerul
Sntii i va desemna reprezentantul n Consiliul Naional al Colegiului Medicilor din Romnia, reprezentantul n Comisia Superioar de Disciplin, precum i cte un reprezentant n fiecare comisie de disciplin de
la nivel teritorial. La nivel local, la propunerea direciilor de Sntate Public judeene, aceti reprezentani
vor face parte din completul de judecat a cauzelor disciplinare n mod obligatoriu.
V felicit pentru reuita dumneavoastr, dar ce pot eu s v spun, pentru c observ c domnul Astrstoae
n-a fcu-o, este faptul c era normal, la schimb, ca ntr-un parteneriat, n comisiile de la Ministerul Sntii
s fie numii i reprezentani (ridicol, vor fi doar invitai) ai Colegiului Medicilor din Romania la edinele Colegiului Ministerului Sntii poate participa, n calitate de invitat, un reprezentant al Colegiului Medicilor
din Romnia (preedinte sau vicepreedinte) la dezbaterea problemelor de interes comun.
V mulumim pentru invitaia oficial la edinele Colegiului Ministerului oferit preedintelui i vicepreedintelui CMR, dar pot s v spun c din punct de vedere legal la acestea poate participa fr invitaie
orice cetean din Romania.
Voltaire spunea candva c medicii sunt nite fiine chinuite crora li se cere zilnic s fac minuni. Aa a fost
atunci, aa este acum i cred c aa va rmane mult vreme, cel puin la noi.
Dar domnule ministru, nu ne cerei minuni n condiiile n care mereu ne luai i ne dai la schimb sarcini suplimentare, nu ne cunoatei dei o pretindei, nu ne respectai ba chiar ne prostii, ne sfidai inteligena.
Eu unul m atept la un program de munc pan la ora 17.00 cu o reducere suplimentar a veniturilor salariale, sub egida programului european de munc n sistemul sanitar.
V urez succes n politica dumneavoastr sanitar i dac o inei tot aa vom ajunge curand la un program
european de munc cu rezulate africane, cu medici importai din Asia, iar Romnia va deveni o ar cu
adevrat cosmopolit, graie sistemului sanitar.

Cu acelai entuziasm,
editor-ef
Silviu Stanciu

Comitet redacional
dr. Cristian Bicu
dr. Florian Berghea
dr. Felician Chirte
dr. Manole Cojocaru
dr. Silviu Dumitrescu
dr. Olivia Sgarbur
dr. Emilia Rusu
dr. Carmen Ranu
dr. George Tnseanu
dr. Andreea uea-Andronesi
Art director Andrei Popescu
Secretar de redacie
Adrian Drenea
Tipar RH PRINTING
Opiniile exprimate n articolele publicate aparin
n exclusivitate autorilor.

Redacia i administraia:
CP 12-113 Bucureti
Telefon: 0721.245.219
redactie@stetoscop.ro
office@stetoscop.ro
ISSN 1582-9995
Copyright Toate drepturile rezervate
Ediie tiprit n 10.500 exemplare

Distribuie i abonamente:
0721.245.219
office@stetoscop.ro

Evenimente
Data

Manifestarea

Locul

Organizatori

Contact

6-8
martie

Zilele Societ ii Romne de


Glaucom

Sinaia

www.oftalmologia.ro

12 martie

ntlnire lunar: Crizele


vrstei mijlocii: Andro i
menopauza n abordare
multidisciplinar
Boli endocrine ale copilului
i adultului
Curs PROVAS III
(Protec ia vascular n
ateroscleroza sistemic)
Curs Decizii dificile n
managementul
insuficien ei cardiace
Refresher Course:
Analgesia and Anesthesia
in Obstetrics

Bucureti

Societatea Romn de
Oftalmologie, Societatea
Romn de Glaucom
Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureti

Timioara

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Sibiu

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Iai

Tel: 0232.41.01.61
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@anaobst2009.econgres.ro

Curs CARDIO-PREVENT
(Cardiologie preventiv)
Curs Update n STEMI n
lumina noilor ghiduri
Curs Urgen e

Bucureti

European Society of
Anaesthesiology,
Obstetric
AnaesthetistsAssociation,
Romanian Society of
Anesthesia and Intensive
Care, University of
Medicine and Pharmacy
Gr.T. Popa Iasi
Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Cardiologie
Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureti-Ilfov,
Societatea Na ional de
Medicina Familiei, cu
sprijinul Colegiului
Medicilor Bucureti i
Colegiului Medicilor din
Romnia
Societatea Romn de
Cardiologie

www.amf-b.ro

Societatea Medicilor de
Familie, Iai
Centrul Na ional de Studii
pentru Medicina Familiei
n colaborare cu
Colegiul Medicilor Iai,
UMF Gr.T. Popa, Iai
Societatea Romn de

Tel: 0232.41.01.61,
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@medfam2009.econgres.ro
www.medfam2009.econgres.ro

14 martie
14 martie
18-20
martie

20 martie
20 martie
27 martie
25-28
martie

27-28
martie
Data
limit
rezumate:
30 martie

3-4 aprilie

cardiovasculare la copil
Conferin a Na ional de

Cluj-Napoca
Braov
Bucureti

Medicina Familiei:
Medicina de familie i
sntatea popula iei

Curs Pre-spital STEMI


(Managementul n faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
Conferin a interna ional
de medicin de familie:
Medicina de Familie n
epoca tehnologiilor
Oportunit i i limite 2123 mai 2009

Timioara

Conferin a Na ional de

Bucureti

Iai

www.amf-b.ro

www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro

www.cardioportal.ro

www.cardioportal.ro

Redacia nu i asum rspunderea pentru modificrile survenite n programul tiinific dup apariia revistei.

stetoscop

5-7 aprilie

9 aprilie
10 aprilie
10 aprilie
Data
limit
rezumate:
10 aprilie
14-18
aprilie
17 aprilie

23-25
aprilie

23-25
aprilie
24-25
aprilie
25 aprilie
29 aprilie
7-9 mai
7-9 mai

7-9 mai

Aterotromboz
A IX-a Conferin a
Na ional de Medicina
Sexualit ii, cu participare
interna ional
ntlnire lunar: patologie
ORL
Curs ARCA (Aritmii
cardiace)
Curs Update n STEMI n
lumina noilor ghiduri
Al 8-lea Congres National
de Angiologie si Chirurgie
Vasculara, cu participare
interna ional
4-5 iunie 2009

Brila

Bucureti
Baia Mare
Iai
Cluj-Napoca

The Second Edition of the


International Course
Oncology for Surgeons
Colorectal Cancer
Copilul cu malforma ii
congenitale de cord (Locul
i rolul pediatrului i
medicului de familie n
managementul bolii)
A XI-a Conferin
Na ional de Medicin de
Urgen

Iai

Congresul Na ional de
Medicin Intern
Curs Pre-spital STEMI
(Managementul n faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
Curs PROVAS III
(Protec ia vascular n
ateroscleroza sistemic)
Seminar: Culturi celulare

ClimnetiCciulata
Cluj-Napoca

Cardiologie
Asocia ia pentru Medicina
Sexualit ii din Romnia,
n colaborare cu Federa ia
Romn de Psihoterapie
Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureti
Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Angiologie i Chirurgie
Vascular, Academia de
tiin e Medicale din
Romnia, UMF ClujNapoca
UMF Gr.T. Popa, Iai

www.amsr.ro
E-mail: office@amsr.ro

www.amf-b.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.sracv.vascular.ro
E-mail: sracv@yahoo.com

Tel: 0232.41.01.61
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@oncosurgery2009.econgres.ro
www.cardioportal.ro

Bucureti

Societatea Romn de
Cardiologie

Piatra
Neam
Durau

Colegiul Medicilor Filiala


Neam , Consiliul Na ional
Romn de Resuscitare,
Asocia ia Serviciilor de
Ambulan din Romnia
Societatea Romn de
Medicin Intern
Societatea Romn de
Cardiologie

Contact: Dr.Ciuchi Corneliu


E-mail: lulu_ciuchi@yahoo.com
www.asarneamt.3x.ro

Iai

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Bucureti

LGC Standards

Conferin a Na ional a
Grupurilor de Lucru
A II-a Conferin Na ional
de ORL Pediatrie cu
Participare interna ional

Braov

Congresul Na ional de
Radiologie i Imagistic

Bucureti

Societatea Romn de
Cardiologie
Universitatea de Medicin
i Farmacie V. Babe,
Societatea Romna de
Oto- Rino-Laringologie
Pediatric
Clinica ORL Pediatrie Bega
Societatea de Radiologie i
Imagistic Medical din

E-mail:
izabella.razman@lgcstandards.com
www.cardioportal.ro

Timioara

www.srmi.ro
www.cardioportal.ro

E-mail:
soc.rom.orl.pediatrie@gmail.com

www.srim.ro

Redacia nu i asum rspunderea pentru modificrile survenite n programul tiinific dup apariia revistei.

stetoscop

Evenimente
7-9 mai

13-16 mai
13-17 mai

14 mai

16 mai
22-23 mai

26-28 mai
27-29 mai
27-30 mai
27-30 mai

28-29 mai

28-30 mai

Medical
Conferin a Na ional de
Somnologie: Sindromul de
apnee n somn i
comorbidit ile sale
Al VII-lea Congres al
Societ ii de Neurologie
din Romnia
Al 35-lea Congres al
Societ ii Romne de
Anestezie i Terapie
Intensiv cu participare
interna ionala
Al 8-lea Congres al
Asisten ilor de Anestezie i
Terapie Intensiv
Al 7-lea Congres al
Societ ii Romne de
Sepsis
ntlnire lunar: Alergia ca
boal sistemic - rinite,
conjunctivite, dermatita
atopic, alergii alimentare,
urticarie, astm bronsic
Curs Decizii dificile n
managementul
insuficien ei cardiace
Curs Pre-spital STEMI
(Managementul n faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
Al IV-lea Congres Na ional
de
Psihoneuroendocrinologie
Conferin a Na ional de
Chirurgie
Congresul Na ional de
Urologie - Romuro 2009
Congresul Na ional OsArt
2009
Cursul de osteoporoz cu
certificare n
osteodensitometrie
Simpozionul balcanic:
Aspecte actuale ale
implementrii strategiei
DOTS n rile balcanice
A XLV - a Reuniune
Anual a Oftalmologilor cu participare
interna ional

Craiova

Romnia
Societatea Romn de
Pneumologie

www.srp.ro

Bucureti

Societatea de Neurologie
din Romnia

www.neurology.ro

Sinaia

Societatea Romn de
Anestezie i Terapie
Intensiv, Societatea
Romn de Sepsis

www.sraticongres.ro
E-mail: srati2009@ralcom.ro

Bucureti

Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureti

www.amf-b.ro

Constan a

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Iai

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Bucureti

Societatea Romn de
Psihoneuroendocrinologie

www.rpnes.ro

Tg. Mure

Societatea Romn de
Chirurgie
Asocia ia Romn de
Urologie
Funda ia Romn de
Osteoartrologie OsArt, n
colaborare cu
International Osteoporosis
Foundation i Societatea
Romn de Reumatologei
Societatea Romn de
Pneumologie

www.srchirurgie.ro

Societatea Romn de
Oftalmologie, Societatea
de Medici i Naturaliti,
Funda ia Oftalmologic

www.oftalmologia.ro
E-mail: rao2009iasi@yahoo.com

Bucureti
Sinaia

Calarai

Iai

www.aru.ro
www.osart.ro

www.srp.ro

Redacia nu i asum rspunderea pentru modificrile survenite n programul tiinific dup apariia revistei.

stetoscop

28-30 mai

29-30 mai
5 iunie
12 iunie

19 iunie
18 iunie
18-20
iunie

25-26
iunie

26 iunie
26-27
iunie
1-2 iulie

3-4 iulie

Curs VISUS 2009 - Curs de


ecografie 3D/4D organizat
de
Asocia ia Romn de
Medicin Perinatal
n colaborare cu General
Electrics
Curs ARCA (Aritmii
cardiace)
Curs CARDIO-PREVENT
(Cardiologie preventiv)
Curs ECOU (Evaluarea
func iei ventriculare: ce
poate oferi
ecocardiografia)
Curs: Revascularizarea n
sindroamele coronariene
acute
ntlnire lunar: Curele
balneoclimaterice n 2009,
patologie osteo-articular
The 9th Congress of the
Romanian Aesthetic
Surgery Society,
International Course of
Mini-Invasive Aesthetic
Surgery, Lasers and New
Technologies
A 3-a Conferin Na ional
de Tabacologie cu
participare interna ional

Cluj-Napoca

Curs CULTURA (Cum


evalum, cum tratm
hipertensiunea arterial)
Expert Meeting CARDIODIAB (Patologia
cardiometabolic la
grani a dintre specialit i)
The 3rd Romanian IAN
DONALD Course

Tg. Jiu

Al-VIII-lea Congres
Na ional de Medicin
Perinatal

DIAPREG, Asocia ia
Societatea Romn de
Glaucom, UMF Gr.T.
Popa, Iai, Clinica I
Oftalmologie, Iai
Asocia ia Romn de
Medicin Perinatal
n colaborare cu General
Electrics

E-mail: ktundee@yahoo.com
Tel: 0723.833.096

Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Cardiologie
Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Constan a

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Bucureti

Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureti

www.amf-b.ro

Bucureti

Romanian Aesthetic
Surgery Society

www.srce.ro

Iai

Societatea Romn de
Oneumologie Sec iunea
Tabacologie, UMF
Gr.T.Popa, Iai, Spitalul
Clinic de Pneumologie Iai
Societatea Romn de
Cardiologie

www.srp.ro

Sinaia

Societatea Romn de
Cardiologie

www.cardioportal.ro

Cluj-Napoca

IAN DONALD InterUniversity School of


Medical Ultrasound

Cluj-Napoca

Asocia ia Romn de
Medicin Perinatal

Tel/Fax.:0264.450.115
E-mail: congress_armp@rnadr.ro
www.rnadr.ro
www.sogr.ro
Tel/Fax.:0264.450.115
E-mail: congress_armp@rnadr.ro
www.rnadr.ro
www.sogr.ro

Gala i
Timioara
Timioara

www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro

www.cardioportal.ro

Redacia nu i asum rspunderea pentru modificrile survenite n programul tiinific dup apariia revistei.

stetoscop

Imagistica medical`
Rolul imagisticii prin
rezonan magnetic
n evaluarea pretransplant
a donatorilor renali
R. A. CAPA, IOANA LUPESCU, G. POPA, . A. GEORGESCU, CLINICA DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL,
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI BUCURETI

Pe fondul progreselor tehnice i a standardizrii


protocoalelor de examinare, explorarea
angio-IRM a pediculilor renali a devenit o
metod larg utilizat astzi n studiul imagistic
pretransplant al donatorilor renali.
Din prima etap a aplicrii sale clinice, transplantul renal a necesitat aportul metodelor radiologice i imagistice ce s-au dovedit necesare
att n perioada pretransplant ct i dup efectua-rea transplantului renal propriu-zis, n detecia i caracterizarea eventualelor complicaii
ale rini-chiului transplantat. Astfel, nainte de
momentul transplantului renal se impune att
evaluarea vas-cular a primitorului renal (n principal viznd prezena evetualelor calcificri ateromatoase arte-riale n zonele de efectuare a
anastomozei arteriale) ct i studiul pediculilor
vasculari ai poteniali-lor donatori de rinichi.
Metoda standard de studiu a pediculilor vas-

Figura 1 Dubl arter renal bilateral. Reconstrucii MIP coronale (stnga) i respectiv
centrat pe hilul renal stng (dreapta) rovenite din achiziie angio-RM 3DTOF SPGR.

culari la donatori este angiografia renal, folosit iniial ca unic


metod de explorare vascular i
utilizat nc n multe centre de
transplant din lume. Metoda are
atuuri indiscutabile dar alturi de
acestea prezint i dezavantaje,
cum ar fi inva-zivitatea unei explorri ce necesit abord arterial
direct, injectare de produi de
contrast iodai, ex-punere la cantiti considerabile de radiaii,
posibilitatea apariiei de complicaii postintervenionale.
Treptat, prin perfecionrile
tehnice aprute i prin standardizarea protocoalelor de studiu
au nceput s se impun ca alternative viabile angiografiei clasice
metodele angiografice secionale de tipul tomografiei computerizate (n varianta angio-CT)
i imagisticii prin rezonan magnetic (an-gio-IRM). Ambele
metode reprezint explorri
neinvazive vasculare, ce elimin
ntregul arsenal de riscuri i poteniale complicaii legate de angiografia clasic. n ultimele dou

decenii, ambele me-tode s-au


perfecionat continuu, astfel
nct n ultima perioad au devenit metode-standard de evaluare a potenialilor donatori,
angiografia clasic rmnnd ca
examen de rezerv n puinele
si-tuaii n care aceste explorri
ofer rezultate neconcludente
sau sunt contraindicate.
Explorarea CT ct i cea IRM
ofer pe de alt parte beneficii
notabile fa de angiografia clasic n evaluarea complet a donatorului renal. Astfel, n plus fa
de studiul vascular (arterial i
venos) propriu-zis, ambele metode au capacitatea de a vizualiza parenhimele renale, cu
posibilita-tea decelrii i caracterizrii eventualelor anormaliti
n fazele vasculare proprii studiilor renale cu substane de
contrast intravenoase (faz cortico-medular, nefrografic). Studiul aparatului reno-urinar n faza
excretorie evideniaz n detaliu
cile urinare ale donatorului, cu
posibilitatea vizua-lizrii tuturor
claselor de anomalii congenitale
sau dobndite uretero-pielocaliceale i vezicale. Totodat, explorrile amintite vizualizeaz
att structurile perirenale ct i
restul organelor i esu-turilor din
cavitatea abdominal i pelvin,
decelnd patologii concomitente, frecvent necunoscute, ce

stetoscop

Figura 2 Arter renal


dreapt (sgeat galben) cu
emergen nalt (la nivelul
arterei mezenterice superioare sgeat roie). Reconstrucie MIP dup
achiziie 3DTOF SPGR. Se mai
observ poziia retroaortic a
venei renale stngi.
pot scpa n alte condiii diagnosticului.
Examenul angio-CT s-a perfecionat continuu i rapid o dat
cu apariia i intrarea n prac-tica
clinic a aparatelor cu multiple
rnduri de detectori, oferind o
scanare rapid, cu o rezoluie
temporal i spaial de neimaginat la nceputurile metodei.
Dou probleme ns rmn nerezolvate n cazul examenelor
angio-CT, chiar pe aparatele cele
mai performante, ambele innd
chiar de tehnica metodei: iradierea semnificativ la care este
supus pacientul n timpul examenului chiar pe cele mai moderne sisteme i problemele
referitoare la utilizarea produilor
de contrast iodai, legate n prin-

cipal de fenomenele de intoleran la iod de diverse grade i pe


de alt parte de potenialul nefrotoxic al acestor ageni.
Explorarea IRM a donatorilor
renali nu se lovete de nici una
dintre aceste limitri, neutili-znd
raze X la producerea imaginilor i
nici produi de contrast iodai,
contrastul paramagnetic fo-losit
n IRM prezentnd o tolerabilitate net superioar. n plus fa
de CT, examenul IRM prezint
avantaje notabile, printre care
amintim achiziia multiplanar
per primam, n orice orientare
spaial este nevoie pentru aprecierea optim a organelor studiate, utilizarea de secvene de
pulsuri de dife-rite tipuri ce ofer
posibilitatea unei analize structurale superioare a esuturilor investigate, rezoluia n contrast
superioar CT-ului n multe dintre secvenele utilizate.
Tehnic. Indiferent de tipul
de aparat utilizat (tiut fiind faptul c secvenele difer din punct
de vedere constructiv de la un
productor la altul), examinarea
ncepe cu efectuarea de secvene morfologice native, T2 i
T1, efectuate de obicei n plan
axial i/sau coronal pentru o evaluare global a etajului abdominal, alturi de decelarea poziiei,
formei i dimensiunilor renale.
Secvenele se pot realiza cu
i/sau fr supresia grsimii. n situaia identificrii unor anomalii
de ci urinare, aceast faz a examenului poate fi completat prin
utilizarea unor secvene hiperponde-rate T2 ce accentueaz

contrastul dintre fluidele staionare (ce apar n hipersemnal) i restul esutu-rilor (n hiposemnal).
Explorarea continu cu efectuarea achiziiei angiografice care se realizeaz prin utilizarea unei
secvene specifice rapide 3D ponderate T1 derivat dintr-o secven de pulsuri de tip ecou de
gradient, cu optimizare pentru vizualizarea fluxurilor coninnd contrast paramagne-tic. Secvena
accentueaz contrastul dintre vasele de snge i
esuturile staionare, contrastul aces-tora din
urm fiind suprimat n mod intenionat. Secvena utilizat este special conceput pentru a
oferi o rezoluie temporal optim pentru a
putea fi repetat rapid, n vederea vizualizrii selective a structurilor arteriale i respectiv venoase, n fazele specifice de opacifiere a fiecreia
dintre ele. Achiziia angiografic 3D permite efectuarea tuturor tipurilor de postprocesri disponibile, multi-planare, MIP (maximal intensity
projection), tridimensionale VR (volume rendering) sau 3D SS (shaded surface). Achiziia angiografic este urmat de efectuarea de secvene T1
postcontrast cen-trate la nivelul aparatului renourinar sau pe orice alt leziune cunoscut sau decelat n faza mor-fologic / angiografic a
examenului. Examenul se ncheie de obicei dup
realizarea secvenelor n faza excretorie, n vederea vizualizrii cilor urinare ale donatorului,
pline cu urin opacifiat cu contrast paramagnetic excretat de rinichi. n aceast faz se recomand utilizarea unei secvene tri-dimensionale
ponderate T1 optimizat pentru contrastarea
special a lumenelor n care se gsete produsul
paramagnetic, obinndu-se un volum de date
ce poate fi postprocesat astfel nct s suge-reze
aspectul unei secvene urografice standard
secven de tip uro-IRM.

Figura 4 Stenoz brusc postostial a


arterei renale drepte. Reconstrucie MPR axial din achiziia 3D TOF SPGR n faza arterial a examenului.

Figura 3 Bifurcaie precoce a arterei renale drepte, la 6mm de


ostium. Reconstrucii MIP dup achiziie 3DTOF SPGR.

stetoscop

Imagistica medical`
Diagnostic
Date generale. Pentru a elimina ct mai eficient rezultatele neconcludente, examenul IRM
se efectueaz la pacieni la care au fost excluse situaiile de contraindicaii specifice metodei i
care prezint un grad satisfctor de cooperare
cu personalul n timpul explorrii.
Explorarea IRM se efectueaz dup o selecie
a potenialilor candidai din punct de vedere al
excluderii unor eventuale cazuri cu contraindicaii specifice metodei: prezena de stimulatoare car-diace, implanturi sau proteze metalice
etc. Totodat, sunt ndrumai ctre o explorare
angio-CT sau angiografic clasic cei cu manifestri de tip claustrofob sau subiecii ce nu pot
menine o apnee satisfctore pentru efectuarea secvenelor specifice.
Studiul vascular. Explorarea angio-IRM se refer n primul rnd la studiul arterelor i la cel al
venelor renale. Examinarea urmrete identificarea de traiecte arteriale sau venoase supranumerare i stabilirea numrului acestora. n caz de
artere renale supranumerare la nivelul unuia sau
a ambilor pediculi renali este necesar afirmarea
tipului arterelor (de exemplu artere polare), nivelul ostiumului de emergen al acestora fa
de ostiumul arterei renale principale (distan,
loc de emergen relativ la pereii aortici sau
eventual ai arterelor iliace n cazul emergenei
arterelor su-pranumerare la acest nivel), aspectul arterelor supranumerare (filiforme, sinuoase
etc.).
Un alt element important al studiului arterial
l constituie stabilirea locului bifurcaiei arterelor renale n ramurile pre i retropielic, element
cu semnificaie deosebit relativ la tehnica chirur-gical din etapa transplantului.
Secvena angio-IRM este totodat util i
pentru decelarea patenei artelor renale. n situaia unei eventuale stenoze, este necesar a se
specifica gradul acesteia, poziia fa de ostiumul
arterial, lungimea stenozei i, nu n ultimul rnd
impactul pe care aceasta l produce asupra vascularizaiei parenhimului renal respectiv. n acest
sens este esenial examinarea cu atenie i a
fazei morfolo-gice de explorare postcontrast
(vezi mai sus).
Explorarea venelor renale urmrete n linii
mari aceleai elemente ca cele studiate n cazul
arterelor, de data aceasta ns relativ la locul i
aspectul vrsrii acestora n vena cav inferioar.
Modificri de form, dimensiune, poziie i
structur renal. Alterrile formei, dimensiuni-lor
i poziiei renale sunt decelabile din faza morfologic nativ a examenului, n care se pot identi-

10

Figura 5 Dubl ven renal


dreapt. Reconstrucie oblic
MPR din faza venoas a unei
achiziii 3D TOF SPGR cu contrast paramagnetic.

Figura 6 Duplicitate ureteropielo-caliceal dreapt. Reconstrucie Uro-IRM MIP cu


grosime corespunztoare ntregului volum achiziionat din
explorare 3D TOF SPGR.

Figura 7 Lacun caliceal inferioar stng calcul (sgeata).


Imagini-surs din achiziie Uro-IRM 3D SPGR.

Figura 8 Chiste renale stngi. Stnga: seciune axial ponderat T2 FSE. Dreapta: Seciune coronal T1 FSPGR faz nefrografic dup injectare de contrast paramagnetic.
fica toate categoriile de modificri de acest tip. Frecvent se deceleaz diferite forme i grade de
dismorfism renal, ectopie sau hipotrofie renal a potenialilor donatori. Printre modificrile mai
frecvent ntlnite se numr ci-

catricile corticale (de obicei n


context pielonefritic cronic), rinichiul dublu unicapsular, lipomatoza sinusal excesiv, lobulaia
fetal persistent, reducerea indicelui pa-renhimatos.
Cele mai frecvente modificri

stetoscop

structurale renale sunt reprezentate de chiste, cu topografie cortical sau parapielic. Mai rar
sunt decelate la donatori anomalii nefrografice care, n funcie
de aspect pot sugera un substrat
vascular (mai ales n asociere cu
stenoze arteriale renale) sau inflama-tor (pielonefritic).
Modificrile cilor urinare. La
donatorii renali pot aprea toate
tipurile de anomalii de ci urinare: hidronefroze sau ureterohidronefroze de diferite grade,
ectazii caliceale sau bazinetale
izo-late, duplicitate de sistem
uretero-pielo-cailceal, lacune de
ci urinare (pe fond litiazic, tumoral urotelial sau coaguli hematici), etc. n acest tip de
modificri se recomand examinarea i compara-rea atent a
secvenelor native hiperponderate T2 cu secvena de uro-IRM i
decelarea substratului lezional. O
limitare general recunoscut a
explorrii IRM reno-urinare o
constituie identificarea calculilor
urinari, care de multe ori nu se vizualizeaz satisfctor. Frecvent,
n situaia suspiciunii prezenei
de calculi urinari, se recomand
completarea bilanului imagistic
prin efectuarea unui examen
nativ CT al aparatului reno-urinar,
ce deceleaz uor prezena calculilor.
Alte entiti patologice. Cu
ocazia studiului efectuat se pot
descoperi i alte patologii la nivelul aparatului reno-urinar sau
fr relaie cu acesta. Multe reprezint descoperiri fr impact
asu-pra prognosticului transplantului i a evoluiei donatorului dup donarea renal, ns
unele necesit amnarea sau
chiar renunarea la donarea rinichiului i presupun nceperea
unui tratament intit de specialitate (de exemplu n cazul identificrii de leziuni tumorale cu
aspect malign n etajul abdominal sau pelvin sau n situaia

stetoscop

decelrii unei patologii vasculare


severe - disecie aortic necunoscut).

Concluzii
Explorarea angio-IRM reprezint actualmente o metod de
prim intenie n examenul pretransplant al potenialilor donatori renali. Metoda prezint o
eficien diagnostic similar sau
supe-rioar cu cea a examenelor

angio-CT pe aparate moderne, cu multiple rnduri de detectori, dar fr dezavanajele legate de


o iradiere semnificativ i de injectarea unui produs de contrast iodat. n condiiile unei selecii
atente a candidailor la aceast metod diagnostic, cu o tehnic i un proto-col bine puse la
punct i reproductibile, metoda ofer date diagnostice de valoare referitoare la toate componentele aparatului reno-urinar. Nu n ultimul
rnd, experiena examinatorului i ochiul avizat al acestuia i spun cuvntul ntr-un demers
diagnostic imagistic de o mare finee i cu detalii frecvent neltoare i dificile.

BIBLIOGRAFIE
1. Mittal, T., et al., Renal arteriography using gadolinium enhanced 3D MR angiography-clinical experience with the technique, its limitations and pitfalls. The British journal of radiology, 2001. 74(882): p. 495-502.
2. Bhatti, A., et al., Prospective study comparing three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential living renal donors. BJU Int, 2005. 96(7): p. 1105-8.
3. Prosst, R., et al., Evaluation of MR-angiography for pre-operative assessment of living
kidney donors. Clinical transplantation, 2005. 19(4): p. 522-6.
4. Halpern, E., et al., Preoperative evaluation of living renal donors: comparison of CT angiography and MR angi-ography. Radiology, 2000. 216(2): p. 434-9.
5. Kim, T., et al., Renal artery evaluation: comparison of spiral CT angiography to intra-arterial DSA. Journal of vas-cular and interventional radiology : JVIR, 1998. 9(4): p. 553-9.
6. Brenner, B.M., Brenner & Rector's the kidney. 8th ed. 2008, Philadelphia, Pa.: Saunders. 2
v. (2241 p.).
7. Hagspiel, K., et al., Magnetic resonance urography for the assessment of potential renal
donors: comparison of the RARE technique with a low-dose gadolinium-enhanced magnetic resonance urography technique in the absence of pharmacological and mechanical
intervention. European radiology, 2005. 15(11): p. 2230-7.
8. Lupescu I., Capa R.A. et al., Imagistica CT i IRM n patologia urologic, n Sinescu I.,
Glck G. Et al., Tratat de urologie. Vol.1, Ed. Medical, 2008: p. 399-506.
9. Kok, N.F., et al., Complex vascular anatomy in live kidney donation: imaging and consequences for clinical out-come. Transplantation, 2008. 85(12): p. 1760-5.
10. Rusnack, D. and G.M. Israel, Kidney transplantation: evaluation of donors and recipients.
Magnetic resonance im-aging clinics of North America, 2004. 12(3): p. 505-14; vi-vii.
11. Liem, Y.S., et al., Living renal donors: optimizing the imaging strategy--decision- and
cost-effectiveness analysis. Radiology, 2003. 226(1): p. 53-62.
12. Subramaniam, M., A. Mizzi, and G. Roditi, Magnetic resonance angiography in potential
live renal donors: a joint radiological and surgical evaluation. Clinical radiology, 2004. 59(4):
p. 335-41.
13. Bakker, J., et al., MR urography for the preoperative evaluation of living renal donors. European radiology, 2002. 12(8): p. 2021-9
14. Fink, C., et al., Preoperative evaluation of living renal donors: value of contrast-enhanced
3D magnetic resonance angiography and comparison of three rendering algorithms. European radiology, 2003. 13(4): p. 794-801.
15. Kramer, U., et al., Preoperative evaluation of potential living related kidney donors with
high-spatial-resolution magnetic resonance (MR) angiography at 3 Tesla: comparison with
intraoperative findings. Investigative radiology, 2007. 42(11): p. 747-55.
16. Neville, C., et al., Prospective comparison of magnetic resonance angiography with selective renal angiography for living kidney donor assessment. Urology, 2008. 71(3): p. 385-9.

11

Impact
Rolul metodelor
non-invazive, FibroTest/
FibroMax i FibroScan, n
evaluarea gradului de fibroz
n hepatitele cronice virale
DR. ADRIAN GABRIEL MARINESCU, DR. ALINA DIMA, PROF. DR. ADRIAN STREINU-CERCEL
INSTITUTUL NAIONAL DE BOLI INFECIOASE PROF. DR. MATEI BAL
Evaluarea gradului de fibroz hepatic este
imperios necesar n hepatopatiile cronice
pentru stadializare, precum i n vederea stabilirii prognosticului i a conduitei terapeutice.
Biopsia hepatic a fost pentru prima dat
introdus n practic n 1883 de ctre P.Ehrlich
n ncercarea de a determina gradul ncrcrii
hepatice cu glicogen la pacienii diabetici.
Odat cu folosirea de ctre G.Menghini a tehnicii one-second needle n 1958 i dup introducerea ulterioar a sistemelor automate de
tip gun, biopsia hepatic devine o metod
larg rspndit. Utilizarea ghidajului ultrasonografic face ca aceast metod invaziv s fie

mai sigur, fiind considerat


"standardul de aur" n evaluarea
gradului fibrozei din afeciunile
hepatice. Cuantificarea gradului
fibrozei hepatice se face cu utilizarea unuia dintre scorurile
histologice: Knodell (1981),
Scheuer (1991), Metavir (1994),
Ishak (1995).
Cu toate acestea, biopsia
hepatic percutan nu este lipsit de riscuri, rata cumulat de
complicaii grave dup puncie

durere - pleuritic, peritoneal, diafragmatic


hemoragie
- intraperitoneal
- intrahepatic/ subcapsular
- hemobilie
peritonit biliar
sepsis
pneumotorax/ epanament pleural
hemotorax
fistul arterio-venoas
emfizem subcutanat
reacii secundare la anestezie
oprire ac de biopsie
biopsia altor organe
- plmn
- vezic biliar
- rinichi
- colon
mortalitate

0,056 22%
0,03 0,7%
0,059 23%
0,059 0,2%
0,03 0,22%
0,088%
0,08 0,28%
0,18 0,49%
5,4%
0,014%
0,029%
0,02 0,059%
0,001 0,014%
0,034 0,117%
0,096 0,029%
0,0038 0,044%
0,0088 0,3%

tTabel 1. Complicaii biopsie hepatic percutan (Reddy, 1996)

12

fiind cuprins ntre 1% i 5%


(vezi tabel 1). In plus, prin biopsie hepatic este evaluat
numai a 50000-a parte a volumului hepatic i trebuie luat n
calcul heterogenitatea leziunilor din cadrul afectrii cronice
hepatice. La biopsia hepatic se
obin fragmente cu o lungime
cuprins ntre 1cm i 4cm, fiind
considerate relevante fragmentele de cel puin 2,5cm i care
cuprind cel puin 8 spaii porte;
astfel, multe dintre fragmentele
obinute prin biopsie hepatic
sunt necorespunztoare. Alturi
de aceste aspecte, costul ridicat,
contraindicaiile (vezi tabel 2) i
disconfortul semnificativ resimit de pacient, au determinat
cutarea unor noi metode de
cuantificare a fibrozei n hepatopatiile cronice.

Tulburri de coagulare
(INR>1,6)
trombocitopenie
(<100000/mm3)
ascit (se prefer abord
transjugular)
hemangiom hepatic
chist hidatic hepatic
pacient necooperant
Tabel 2. Contraindicaii biopsie hepatic

stetoscop

n contextul abordrii diagnostice i terapeutice moderne,


metodele non-invazive care realizeaz predicia histologiei hepatice au fost introduse iniial
pentru hepatita cronic VHC,
apoi i pentru alte trei afeciuni
hepatice comune: hepatit cronic VHB, hepatit alcoolic i
steatoz hepatic non-alcoolic.
Ne vom opri n aceast prezentare asupra celor dou metode non-invazive, FibroTestFibroMax i FibroScan, care au
dovedit cea mai bun valoare
predictiv. Atunci cnd rezultatele celor dou teste sunt
concordante, biopsia hepatic
poate fi exclus n procesul de
iniiere a terapiei antivirale i de
urmrire a evoluiei fibrozei hepatice.

FibroTest - FibroMax
FibroMax (marc nregistrat
BioPredictive, Paris, Frana) este
cel mai nou i performant marker biologic de evaluare a fibro-

zei hepatice i folosete un algoritm bazat pe markeri serici, la


care se adaug vrsta, sexul,
greutatea, nlimea, pe baza
crora se realizeaz predicia
gradului afectrii hepatice (vezi
tabel 3).
FibroMax reprezint o combinaia a cinci teste algoritmice FibroTest, ActiTest, SteatoTest,
NashTest i AshTest (vezi tabel 4).
FibroTest i ActiTest au artat
valoare predictiv pentru fibroza
hepatic i activitatea necro-inflamatorie la pacienii cu hepatit
cronic viral. Fibroza hepatic
este ns un proces nespecific de
refacere a esutului hepatic ca
rspuns la agresiunea cronic,
fiind rezultatul unei varieti de
cauze. De aceea, n cadrul FibroMax se realizeaz SteatoTest,
NashTest i AshTest, care permit
evaluarea pacienilor cu steatoz
alcoolic sau non-alcoolic, precum i a celor cu patologie mixt.
Limitele FibroTest/ FibroMax
sunt reprezentate de prezena

aspartat-aminotransferaz
glicemie
trigliceride
colesterol total
greutate
nlime

FibroMax

Imagine 1b. Interpretare Fibromax ( femeie, 57ani, hepatit


cronic VHC)

FibroTest

2-macroglobulin2-macroglobulin
haptoglobulin
-glutamil transpeptidaz
bilirubin total
apolipoprotein A
alanin-aminotransferaz

Tabel 3. Variabilele utilizate n algoritmul


de predicie a Fibromax

condiiilor clinice care pot modifica, independent de afectarea hepatic evaluat, parametrii
serici utilizai n algoritmul de predicie. Astfel,
rezultatele pot fi influenate n hemoliz acut
(tratamentul cu Ribavirin poate induce hemoliz i scderea haptoglobinei), hepatit
acut, inflamaie acut, colestaz extra-hepatic sau sindrom Gilbert.
Variabilele FibroMax prezentate n imaginea 1a pot fi obinute n unele laboratoare locale din Romnia i apoi trimise la Laboratorul
BioPredictive unde sunt prelucrate i de unde
se trimite rezultatul explicit (vezi imagine 1b).
In perioada septembrie 2002 aprilie 2007 au
fost efectuate 190000 teste FibroTest, existnd
astfel o validare a acestei metode pe un lot
semnificativ de pacieni din ntreaga lume.
FibroTest reprezint o alternativ pentru
biopsia hepatic n cazul hepatitelor cronice virale. In cadrul unei meta-analize ce a cuprins
3282 pacieni, AUROC (Area Under ReceiverOperating Curve) fiind 0,85 n cazul hepatitei
cronice VHC (0,82 0,87) i respectiv 0,80 pentru hepatita cronic VHB (0,77 0,80).

Test

Stadii

Interpretare

FibroTest

F0 F1 F2 F3 F4

fibroz hepatic (hepatit cronic VHB sau VHC, steatoz alcoolic i non-alcoolic)

SteatoTest

S0 S1 S2 S3

steatoz hepatic (hepatit cronic VHB sau VHC, steatoz alcoolic i non-alcoolic)

ActiTest

A0 A1 A2 A3

activitate necro-inflamatorie n hepatita cronic VHB sau VHC

NashTest

N0 N1 N2

steatoz hepatic non-alcoolic

AshTest

H0 H1 H2 H3

steatoz hepatic alcoolic

Tabel 4. Teste componente ale FibroMax

stetoscop

13

Impact
FibroScan
Elastrografia hepatic se realizeaz cu ajutorul aparatului numit FibroScan (marc nregistrat Echosens, Paris, Frana) ( vezi imagine
2) care permite prin elastometrie impulsional
determinarea duritii hepatice.
FibroScan prezint un transductor ce transmite unde de frecven i amplitudine joase
care sunt reflectate de esutul hepatic i apoi
repreluate de ctre transductor. Viteza de deplasare a undelor elastice de oc este invers
proporional cu duritatea esutului hepatic.
Pacientul este aezat n decubit dorsal,
sonda se plaseaz pe tegument ntr-un spaiu
intercostal ( se pot alege succesiv mai multe
spaii intercostale pentru examinare) i se evalueaz lobul hepatic drept.
Se realizeaz 10 teste succesive, validate de
aparat ca fiind corecte ( testele care prezint
erori sunt eliminate automat). Rezultatul final,
exprimat n kiloPascali, reprezint o medie a
celor 10 valori obinute, iar acesta se coreleaz
cu scala de valori acreditat (vezi tabel 5). Metoda de evaluare este indolor i dureaz
aproximativ 5 minute.
FibroScan permite analizarea unui eantion
cu o profunzime de 2cm i cu un diametru de
1cm, volumul examinat fiind de aproximativ
500 ori mai mare dect cel obinut prin biopsie hepatic. De asemenea, FibroScan prezint
reproductibilitate crescut comparativ cu

Imagine 2. Aparat FibroScan


biopsia hepatic.
Limitrile metodei FibroScan sunt reprezentate de prezena obezitii de tip
abdominal sau a lichidului de
ascit.
FibroScan prezint valoare
diagnostic similar cu FibroTest, AUROC fiind de 0,83 pentru F2; 0,90 pentru F3 i
respectiv 0,95 pentru F4.
Asocierea celor dou metode non-invasive ( FibroTest i
FibroScan) permite obinerea
de rezultate superioare, AUROC
fiind 0,88 pentru F2; 0,95 pentru

F3 i respectiv 0,95 pentru F4 n


acest caz.
Atunci cnd rezultatele
obinute la Fibromax i Fibroscan sunt concordante, nceperea terapiei antivirale poate fi
fcut fr realizarea biopsiei
hepatice.
In cazul neconcordanei rezultatelor obinute cu Fibromax,
respectiv Fibroscan se va face
puncie biopsie hepatic, decizia terapeutic final fiind dat
de rezultatul corelrii celor trei
metode. Astfel, n vederea unei
corecte stadializri a fibrozei heGrad
fibroz

Valoare

F0-F1

< 7,1 kPa

F2

7,1 9,5 kPa

F3

9,5 13 kPa

F4

> 13 kPa

Tabel 5. Interpretare rezultate


FibroScan
patice din cadrul hepatitelor virale cronice, biopsia hepatic i
metodele non-invazive trebuie
considerate teste agoniste, i nu
antagoniste.

Bibliografie selectiv
1. Shaheen AA, Wan AF, Myers RP: FibroTest and FibroScan For the prediction of hepatitis C Related Fibrosis: A systematic review of diagnostic test accuracy. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 2589-2600.
2. Halfon P, Bourliere M, Deydier R, Portal I, Renou R, Bertrand J, Trana A, Rosenthal A, Rotily M, Sattonet A: Independent
prospective multicenter validation of biochemical markers (Fibrotest-Actitest) for the prediction of liver fibrosis and activity in
patients with chronic hepatitis C. Am J Gastro. 2006; 101:547-555.
3. Castera L, Vergniol J, Foucher J et al : Prospective comparison of transient elastography, fibrotest, APRI and liver biopsy for
the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.
4. Poynard T, Halfon P, Castera L, Charlotte F, Bail BL, Munteanu M, Messous D, Ratziu V, Benhamou Y, Bourliere M, Ledinghen
VD, the Fibropaca group: Variability of the area under the receiver operating characteristic curves in the diagnostic evaluation
of liver fibrosis markers: impact of biopsy length and fragmentation. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25:733-739.
5. Sebastiani G, Vario A, Guido M, Alberti A: Sequential algorithms combining non-invasive markers and biopsy for the assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis B. World J Gastroenterol. 2007; 13:525-731.
6. Poynard T, Halfon P, Castera L, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Benhamou Y, Bourliere M, de Ledinghen V, FibroPaca
Group: Standardization of ROC curve areas for diagnostic fvaluation of liver fibrosis markers based on prevalences of fibrosis
Stages. Clin Chem. 2007; 53:1615-1622.
7. Rossi E, Adams L, Prins A, Bulsara M, de Boer B, Garas G, MacQuillan G, Speers D, Jeffrey G: Validation of the FibroTest biochemical markers score in assessing liver fibrosis in hepatitis C patients. Clin Chem. 2003; 49:450-454.
8. Sene D, Limal N, Djamila Messous D, Ghillani-Dalbin P, Charlotte F, Halfon P, Jean-Marie Thiollire JM, Piette JC, Imbert-Bismut F, Halfon P, Poynard T, Cacoub P: Biological markers of liver fibrosis and activity as non-invasive alternatives to liver biopsy
in patients with chronic hepatitis C and associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. Clin Biochem. 2006; 39:715-721.

14

stetoscop

Tehnici noi
Repermeabilizarea vaselor
retiniene prin emboliza laser
transluminala
ASIST. UNIV. DR.HORIA T. STANCA - SPITALUL MILITAR DE URGENTA PROF. DR. AGRIPPA IONESCU
-SEF DE LUCRARI DR. FLORIAN BALTA - SPITALUL DE URGENTE OFTALMOLOGICE

Emboliza transluminala cu laser YAG reprezinta o solutie terapeutica posibila pentru


care se poate opta in patologia vasculara
retiniana de tip ocluziv. Indicatia principala
o constituie ocluziile de ram arterial retinian
cu embol vizibil.
Ocluzia de ram arterial retinian poate fi determinata de emboli fibrino-plachetari, placi
de colesterol sau emboli calcificati, care in mod
caracteristic se fixeaza la bifurcatia arteriolelor
retiniene sau pe zone de ingustare vasculara.
O situatie relativ frecvent intalnita in patologia
vasculara retiniana o constituie ocluzia de ram
arterial temporal (superior sau inferior), determinata de emboli fixati la emergenta ramului
arterial respectiv din papila nervului optic. Blocajul fluxului sanguin prin artera induce ischemie retiniana partiala sau completa cu
scaderea brusca a acuitatii vizuale, respectiv alterarea campului vizual. La examenul fundului
de ochi se constata opacifierea (albirea) sectoriala a retinei si se poate vizualiza, uneori, embolul transluminal. La examenul AFG se
observa intarzierea sau absenta umplerii cu colorant a vasului afectat. Din punct de vedere
histopatologic ocluzia de ram arterial retinian
se caracterizeaza prin edem intracelular in straturile interne ale retinei, cu pierdere de celule
(in cateva luni) ce se extinde de la stratul fibrelor nervoase la stratul nuclear intern. Nu s-a
descris in tratatele de specialitate un tratament
cu adevarat eficient al acestei afectiuni vasculare retiniene, dar sunt cateva studii publicate,
ce se refera la dizolvarea sau topirea embolului cu ajutorul laserului. Prima varianta de tratament folosita a fost laserul argon

16

fotocoagulator, utilizat la puteri


mici. Desi embolii de colesterol
au putut fi topiti, cu documentarea reperfuzarii retinei, nu sau
constatat
ameliorari
functionale. Opremcak si Benner au introdus ideea folosirii laserului Nd:YAG fotodisruptor
pentru a liza selectiv un embol
solid intravascular fara a altera
insa peretii vasului. Autorii mentionati au prezentat in aprilie
2002 doua cazuri rezolvate surprinzator de eficient atat anatomic cat si functional prin
Emboliza Transluminala cu laser
YAG ( translumenal YAG laser
embolysis TYE). In ambele situatii s-a constatat disparitia
imediata a embolului cu restaurarea fluxului sanguin retinian si
ameliorarea functionala vizuala,
relativ rapida (1-2 saptamani).
Prezentam cazul unei paciente in varsta de 73 ani, care sa prezentat la un consult
oftalmologic pentru scaderea
severa si brutala a vederii la OD
de aproximativ trei zile. S-a

constatat AV = nd (numara degetele) la 20 cm si se stabileste


diagnosticul OD Ocluzie Ram
Arterial Temporal Superior, cu
embol vizibil la emergenta vasului din papila. S-au efectuat
fotografii ale fundului de ochi
simultan cu Tomografie in Coerenta Optica 3D, folosind un
aparat Top Con (www.clinica-retina.ro), localizand embolul si
cuantificand edemul macular
subsecvent(Fig.1,2,3).
Pacienta a fost trimisa in clinica noastra pentru TYE, care s-a
efectuat la 7 zile de la debutul
simptomatologiei. Au fost necesare doua interventii spatiate la
o saptamana pentru a se realiza
emboliza completa. Acest lucru
s-a datorat in special necompliantei pacientei, care a miscat
ochii in permanenta facand
aproape imposibila tintirea precisa a embolului si determinand
perforarea iatrogena a vasului cu
hemoragie subsecventa. La
doua saptamani de la a doua interventie s-a constatat reluarea
fluxului sanguin prin vas, imbunatatirea usoara a AV la nd la 2m,
restrangerea suprafetei de edem
retinian, prezenta de sange in resorbtie in treimea posterioara a
vitrosului.De observat in imaginea de mai jos prezenta a patru
mici emboli albi situati la DP
inferior de papila, preretinieni,
emboli ce au fost expulzati in vitros, la spargerea embolului

stetoscop

Fig.1(OCT 2D/ Foto color)


Fig.2 (OCT 3D/ Foto color)
Fig.3 (Foto color)

mama si a vasului continator, impreuna cu un


mic jet de sange (Fig. 4,5,6).
La sase saptamani postoperator AV s-a imbunatatit la 20/100, edemul retinian s-a redus
considerabil, dar nu a disparut complet
(Fig.7,8).Se observa in imaginile de mai jos un
fragment de embol deplasat pe artera temporala superioara, la DP de papila, care nu obstrueaza complet lumenul, si care va fi
embolizat in urmatoarele zile.

DISCUII:
Emboliza transluminala s-a realizat cu un
laser Nd:YAG 1064 nm produs de firma Nidek.
Avantajul major al acestui aparat consta in posibilitatea focalizarii spotului marker in incidenta perpendiculara pe centrul corneei, nu
doar oblica; astfel este posibila cu ajutorul unor
lentile de contact specifice focalizarea in polul
posterior, pe zonele de interes. Am folosit o
lentila de contact Volk Centralis Direct. Focalizarea s-a facut perpendicular pe suprafata embolului. Spotul are un diametru fix de 50 m,
iar puterea a variat de la 0,8 mJ la 1,2 mJ. Tintirea s-a facut tip foc cu foc . Intr-o sedinta s-au
tras minim doua spoturi maxim patru. Complicatiile posibile ale acestei tehnici sunt: hemoragii retiniene sau vitreene, rupturi
retiniene, neovascularizatie coroidiana, membrane epiretiniene. In cazul nostru s-a produs o
hemoragie preretiniana moderata , extinsa si
in treimea posterioara a vitrosului, resorbita
complet in patru saptamani. Dupa interventia
laser s-a obtinut imbunatatirea functiei vizuale si repermeabilizarea vasului interesat,
fiind indubitabila eficienta tehnicii in rapiditatea repermeabilizarii vasului si in distrugerea
imediata a embolului. Emboliza transluminala
cu laser YAG, tehnica pe care am aplicat-o cu
succes si altor pacienti, poate deveni o metoda
standard de tratament in anumite afectiuni
vasculare retiniene de tip ocluziv, fiind insa necesare, pentru rigurozitate stiintifica, cateva
trialuri randomizate.

stetoscop

16

Laborator clinic

Fig.4 (Foto color)

Fig.7 (Foto color)

Fig.8 ( Foto color)


Fig.5 (Foto color)

BIBLIOGRAFIE

1.Translumenal Nd:YAG laser embolysis for branch


retinal artery occlusion Opremcak, Benner
Retina, Vol. 22(2), April 2002, pp 213-216
2. Translumenal Nd:YAG laser embolysis for central artery occlusion Feist, Emond Retina, Vol.
25(6), September 2005, pp 797-799
3.Trans-Luminal Nd-YAG laser embolysis for
branch retinal artery occlusion Mason, Nixon,
Albert- Retina , Vol. 27(5), June 2007, pp 573-577

Fig.6 (OCT 3D/ Foto color)

18

stetoscop

Cursuri
Cursuri de perfecionare
postuniversitar aprilie-mai
2009
MEDICINA INTERNA
Evaluarea pacientului post
infarct miocardic - 18-25 mai Disciplina Medicina Interna,
Spitalul Clinic de Urgenta Sf.
Ioan (medici specialisti boli interne si cardiologie, medici de
familie, rezidenti)
Curs de electrocardiografie - 11-22 mai - Disciplina Medicina Interna, Spitalul Clinic
Caritas (medici specialisti medicina interna, cardiologie, medicina de urgenta si medicina
de familie)
Bolile pulmonare obstructive diagnostic, educatie
tratament 4-8 mai - Catedra
de Medicina Interna, Spitalul
Clinic Coltea
Baze de ritmologie clinica
20-25 aprilie Catedra de
Medicina Interna, Spitalul Clinic Colentina (medici cardiologie, medicina interna si ATI)
Epidemiologie clinica si statistica 11-15 mai Catedra de
Medicina Interna , Spitalul Clinic Colentina (medici rezidenti,
specialisti toate specialitatile)
Actualitati in bolile colagenvasculare 18-22 mai - Catedra
de Medicina Interna , Spitalul
Clinic Colentina (medici de medicina generala, medici specialisti si primari medicina interna)
Curs intensiv de sindroame coronariene acute 4-8
mai Disciplina Cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni (medici medicina
generala/de familie, specialisti
cardiologie, medicina interna,
neurologie)

stetoscop

Particularitati ale afectiunilor respiratorii la varstnici


20-25 aprilie Disciplina Geriatrie si Gerontologie, INGG Ana
Aslan (medici specialisti si primari geriatrie si gerontologie,
medici de familie, medici de
medicina interna, medici specialisti recuperare, medicina fizica si balneologie)
Afectiuni metabolice si nutritionale la varstnici 18-23
mai - Disciplina Geriatrie si Gerontologie, INGG Ana Aslan
(medici specialisti si primari geriatrie si gerontologie, medici
de familie, medici de medicina
interna, medici specialisti recuperare, medicina fizica si balneologie)

BOLI INFECTIOASE
Infectii nosocomiale: etiologie, aspecte clinice, atitudine terapeutica si profilactica
4-8 mai Disciplina Boli Infectioase, Facultatea de Medicina Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals
(medici specialisti in: chirurgie,
ATI, boli infectioase)
Terapia infectiilor severe
11-15 mai - Disciplina Boli Infectioase, Facultatea de Medicina Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals
(medici specialisti si rezidenti
boli infectioase, medici ATI)
Actualitati in diagnosticul
si tratamentul meningitelor
acute purulente la nou-nascut
si copil 20-24 aprilie, Disciplina Boli Infectioase, Faculta-

tea de Medicina Dentara, Institutul de Boli Infectioase Prof. Dr. Matei Bals (medici primari
si specialisti boli infectioase, medici de medicina generala, medici de familie, medici rezidenti boli infectioase si pediatrie)
Chimiorezistenta actuala a shigellelor si
salmonelelor corelata cu antibioticoterapia
bolii diareice acute de etiologie bacteriana 11-15 mai - Disciplina Boli Infectioase, Facultatea de Medicina Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals (medici primari
si specialisti boli infectioase si pediatrie)
Infectii nosocomiale 6-10 aprilie Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr.
Victor Babes (toate specialitatile)
Sepsisul aspecte actuale 20-24 aprilie
- Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (toate specialitatile)
Patologia calatorului in zonele tropicale
6-10 aprilie - Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (toate specialitatile)
Infectii acute ale tractului respirator inferior diagnostic si tratament 11-15 mai Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul
Dr. Victor Babes (medici de familie si medici
specialisti boli infectioase)
Bolile copilariei de la suspiciune la diagnostic 18-22 mai - Disciplina Boli Infectioase
si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (toate
specialitatile)
Antibioticoterapia in practica medicala
4-8 mai Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (medici de familie si medici specialisti boli infectioase)
Bolile tropicale diagnostic si tratament
25-29 mai - Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (toate specialitatile)

CARDIOLOGIE
Ecocardiografi nivel II curs inclus in
programele de pregatire pentru obtinerea

19

Cursuri
atestatelolr de studii complementare 31
martie-27 aprilie Clinica de Cardiologie, Institutul de Cardiologie Prof. Dr. C.C. Iliescu, 20
de locuri cu avizul sefului de clinica (medici
cardiologi, medicina interna, anestezisti, chirurgie cardiaca)
Imagistica in cardiologie 18 aprilie - Clinica de Cardiologie, Institutul de Cardiologie
Prof. Dr. C.C. Iliescu (medici cardiologie, medicina interna, radiologie) 7 ore instruire teoretica, 2 ore de prezentari de cazuri si
demonstratii
Ecocardiografie transesofagiana 26-31
mai - Clinica de Cardiologie, Institutul de Cardiologie Prof. Dr. C.C. Iliescu, 10 locuri (medici
cardiologi)
Curs de electrocardiografie 11-22 mai
Disciplina Medicina Interna, Spitalul Clinic Caritas (medici specialisti medicina interna, cardiologie, medicina de urgenta si medicina de
familie)
Evaluarea pacientului post infarct miocardic 18-25 mai Disciplina Medicina Interna, SPitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan
(medici specialisti boli interne si cardiologie,
medici de familie, rezidenti)
Baze de ritmologie clinica 20-25 aprilie
Catedra de Medicina Interna, Spitalul Clinic
Colentina (medici cardiologie, medicina interna si ATI)
Curs intensiv de electrocardiografie 2330 aprilie Disciplina Cardiologie, Spitalul Clinic Bagdasar Arseni (medici de medicina
generala, medici de familie)
Curs intensiv de sindroame coronariene
acute 4-8 mai - Disciplina Cardiologie, Spitalul Clinic Bagdasar Arseni (medici de medicina generala, specialisti medicina de familie,
cardiologie, medicina interna, neurologie)
Diagnosticul ecocardiografic in urgentele cardiologice 6-10 aprilie Clinica de
Cardiologie, Spitalul Clinic Universitar de Urgenta Elias (medici cardiologi si medici medicina de urgenta)

DERMATOVENEROLOGIE
Actualitati terapeutice in practica dermatologica 6-10 aprilie Clinica I Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina (medici
dermato-venerologi)
Dermato-cosmetica 6-10 aprilie - Clinica
II Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina (medici specialisti medicina generala si dermatologie)

20

Actualitati in alergia si
imunologia cutanata 6-10
aprilie Catedra Dermatovenerologie, Spitalul Clinic Prof. Dr.
Scarlat Longhin (medici rezidenti, specialisti si primari dermatovenerologie)
Fotodermatoze si fotoprotectia pielii 25-29 mai - Catedra
Dermatovenerologie,
Spitalul Clinic Prof. Dr. Scarlat
Longhin (medici rezidenti, specialisti si primari dermatovenerologie)

ENDOCRINOLOGIE
Chirurgie endocrina 1317 aprilie Disciplina Endocrinologie, Institutul C.I. Parhon
Urgente in endocrinologie
6-24 aprilie - Disciplina Endocrinologie, Facultatea de Medicina Dentara (medici specialisti, medici de medicina generala, medici de familie)

EPIDEMIOLOGIE
Vaccinuri vaccinari
tendinte actuale 21-24 aprilie Disciplina Microbiologie si
Epidemiologie (medici epidemiologi, infectionisti)

GASTROENTEROLOGIE
Actualitati in hepatologie
si transplant hepatic. Biopsia
hepatica: notiuni teoretice si
demonstratii practice 7-8
mai Disciplina Gastroenterologie si Hepatologie, Institutul
Clinic Fundeni (medici specialisti gastroenterologi si medicina interna)
Actualitati in bolile inflamatorii intestinale nespecifice
21-22 mai - Disciplina Gastroenterologie si Hepatologie,
Institutul Clinic Fundeni (medici specialisti gastroenterologi
si medicina interna)
Atitudinea actuala in
abordarea hepatitelor cronice

virale 8-9 aprilie - Disciplina


Gastroenterologie si Hepatologie, Spitalul Clinic Universitar
de Urgenta (medici specialisti
medicina interna)
Hepatitele cronice. Boala
alcoolica hepatica. Steatohepatita nonalcoolica 22 aprilie
- Disciplina Gastroenterologie
si Hepatologie, Spitalul Clinic
Universitar de Urgenta (medici
specialisti medicina interna si
gastroenterologi)
Actualitati in bolile inflamatorii cronice intestinale 20
aprilie-21 mai - Disciplina Gastroenterologie si Hepatologie,
Spitalul Clinic Universitar de
Urgenta (medici specialisti medicina interna si gastroenterologi)

HEMATOLOGIE
Aspecte noi de diagnostic
si tratament in starile de
hipercoagulabilitate 6-10
aprilie Disciplina Hematologie, Institutul Clinic Fundeni
Actualitati de diagnostic si
tratament in limfoamele maligne 4-15 mai - Disciplina
Hematologie, Institutul Clinic
Fundeni
Diagnosticul molecular in
bolile hematologice 25-30
mai - Disciplina Hematologie,
Institutul Clinic Fundeni
Examen morfologic si
imonofenotipic in hemopatii
maligne 6-12 aprilie - Disciplina Hematologie, Spitalul Clinic Coltea
Flowcitometria metoda
revolutionara in medicina de
laborator, diagnosticul flowcitometric in hematologie 610 aprilie Disciplina
Hematologie SUUB

NEFROLOGIE
Actualitati in hepatita cronica virala 11-15 mai 18 ore
teoretice Catedra de Medi-

stetoscop

cina Interna I Nefrologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti


Nefropatie cu IgA: clinica,
histopatologie, monitorizare
13-15 mai 18 ore teoretice Catedra de Medicina Interna I
Nefrologie, Spitalul Universitar
de Urgenta Bucuresti (medici
Medicina interna, Nefrologie)
Monitorizarea pacientilor
cu boala cronica de rinichi
(BCR); interventii adecvate
fiecarui stadiu de boala 2223 mai 18 ore teoretice - Catedra de Medicina Interna I
Nefrologie, Spitalul Universitar
de Urgenta Bucuresti (Medicina de familie, Medicina interna sau alte specialitati
medicale)

NEUROLOGIE
EEG si EEG computerizata
curs inclus in programele de
pregatire pentru obtinerea atestatelor de studii complementare 1-30 aprilie
Disciplina Neurologie, Spitalul
Clinic Colentina cu avizul sefului de clinica
Ultrasonografia Doppler
cerebrala 1-31 mai - Disciplina Neurologie, Institutul de
Boli Cerebro-vasculare Prof. Dr.
Vlad Voiculescu (medici specialisti si primari Neurologie, alte
specialitati)

ONCOLOGIE
Cancerul la copil si adolescent: Actualitati terapeutice
6 aprilie-8 mai curs o zi/saptamana Disciplina Oncologie,
Institutul Oncologic Prof. Dr. Al.
Trestioreanu (medici specialisti
Oncologie, Pediatrie)

PNEUMOLOGIE
Interpretarea studiilor terapeutice in Pneumologie introducere in medicina bazata

stetoscop

pe dovezi 15-19 mai Disciplina Pneumologie, Institutul


de Pneumologie Marius Nasta

PSIHIATRIE
Tulburarea depresiva 1115 mai Disciplina Psihiatrie (I),
Spitalul Clinic Prof. Dr. Alexandru Obregia

REUMATOLOGIE
Actualitati patogenice si
terapeutice in osteoporoza
6-11 aprilie Disciplina Medicina Interna si Reumatologie,
Spitalul Clinic Sf. Maria (medici
specialisti, primari, medici Medicina generala)

ANESTEZIE
SI TERAPIE
INTENSIVA
Terapia intensiva la pacientul politraumatizat 6-10
aprilie Disciplina AnestezieTerapie Intensiva, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Monitorizarea invaziva si
noninvaziva in A.T.I. 13-24
aprilie Disciplina ATI, Institutul Clinic Fundeni
Injurii pulmonare acute
18-22 mai - Disciplina ATI, Institutul Clinic Fundeni
Anestezia la bolnavul cardiac in chirurgia noncardiaca
25 mai-5 iunie - Disciplina ATI,
Institutul Clinic Fundeni
Standarde de monitorizare
la pacientii cu risc crescut 610 aprilie Disciplina ATI, Spitalul Universitar de Urgenta
Elias
Strategii ventilatorii in terapia intensiva 20-24 aprilie Disciplina ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Elias
Tehnici moderne de analgezie in sala de operatii si terapia intensiva 4-8 mai Disciplina ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Elias

CHIRURGIE
GENERALA
Cancerul de rect, diagnostic, tratament
chirurgical 6-17 aprilie Disciplina chirurgie IV digestiva superioara, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti (cursurile se
adreseaza medicilor specialisti, medicilor de
Medicina generala si medicilor de familie)
Principii de tehnica si tactica in herniile
incizionale 25-31 mai Disciplina chirurgie
III generala de urgenta, Spitalul Universitar de
Urgenta Bucuresti
Chirurgia colonului tratamentul multimodal al cancerului de colon 6-10 aprilie
Centrul de Chirurgie Generala si Transplant
Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
Chirurgia rectului tehnici conservatoare in chirurgia cancerului rectal 11-15
mai - Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
Metode actuale de diagnostic si tratament in piciorul diabetic 6-18 aprilie Disciplina Chirurgie Generala, Spitalul Clinic Dr.
I. Cantacuzino (medici specialisti si primari)
Monitorizarea de catre medicul de familie a bolnavului recent operat 4-8 mai Disciplina Chirurgie, Spitalul Clinic Coltea (medici
de familie primari, specialisti si rezindenti) 10
ore curs teoretic si 35 ore activitate practica
Tratamentul miniinvaziv al litiazei biliare
6-17 aprilie Disciplina Chirurgie, Spitalul
Clinic Colentina
Diagnosticul si tratamentul adenocarcinomului de jonctiune esogastrica 4-23 mai
Disciplina Chirurgie, Spitalul Clinic Sfanta
Maria
Abordarea laparoscopica a urgentelor
abdominale 30 martie-3 aprilie Disciplina
Chirurgie Generala, Spitalul Clinic de Urgenta
Bagdasar-Arseni (medici specialisti si primari
Chirurgie generala)

CHIRURGIE CARDIACA
SI A VASELOR MARI
SI CHIRURGIE VASCULARA
Dispensarizarea pacientilor coronarieni
operati 13 aprilie-8 mai Disciplina Chirurgie Cardiovasculara, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu (medici
specialisti si primari Chirurgie generala)

21

Laborator clinic
Cum explorm hiponatremia
DR. MANOLE COJOCARU

Descoperirea ntmpltoare sau explorarea n


cadrul unui bilan intit a unei hiponatremii, chiar
moderate (<135 mEq/l), impune un control clinic i
biologic complementar care s lmureasc originea. De fapt, dac hiponatremia poate s nu fie
dect o manifestare minor n tabloul cunoscut al
unei interesri cardiace, renale sau hepatice,
aceasta poate s constituie un semn de hiperlipidemie sau de mielom multiplu nediagnosticat (osmolaritatea este normal sau uor crescut,
scderea sodiului plasmatic este fals) sau un sindrom paraneoplazic (osmolaritatea este sczut,
scderea sodiului plasmatic este real). n diabetul
zaharat scderea sodiului plasmatic este fals.
Hiponatremia (<135 mEq/l) este o situaie
clinic frecvent ntlnit n practica medical.
Se estimeaz c aproximativ 2% dintre pacienii care se prezint pentru internare n spital prezint hiponatremie i c aceast
inciden crete la 5% la pacienii deja internai
(hiponatremie iatrogen). Incidena este mai
crescut n cadrul populaiei vrstnice (administrarea de diuretice, boli intercurente, mai
ales renale i digestive). Secreia inadecvat de
vasopresin (hormon antidiuretic) este un sindrom frecvent i reprezint cauza principal a
hiponatremiei normovolemice (cel puin 30%
dintre pacieni). Hiponatremia poate s fie
acut sau cronic. Hiponatremia cronic se
poate acutiza (prin retenie exagerat de ap
dup administrarea unor medicamente) producnd instalarea edemului cerebral.

1) Hiponatremia indus
se poate ntlni n mai multe situaii

22

(Tabel 1).

Tabel 1. Afeciuni care pot induce hiponatremie


-hiperproteinemie: mielom,
bola Waldenstrom, gamapatie
monoclonal de origine nedeterminat, limfom nonHodgkinian
-hiperlipemie: alimentar,
familial

2) Pierderea abundent de Na+


-fiziologic: transpiraii profuze, mai ales dac pirderile sunt
nlocuite prin administrarea de
ap pur.
-patologic: diaree, afectarea
tubular renal, insuficien suprarenal.
-iatrogen: cel mai frecvent,

regim desodat, uneori asociat


cu administrarea de diuretice
(ciroz, insuficien cardiac).

3) Retenia de ap
n anumite situaii hipo-osmolaritatea plasmatic care
nsoete hiponatremia nu provoac inhibarea fiziologic a secreiei de vasopresin, ceea ce
duce la retenia de ap i agravarea hemodiluiei plasmatice
(secreia necorespunztoare de
hormon antidiuretic).

Diagnosticul cuprinde 3
etape principale: dozarea osmolaritii plasmatice, evaluarea clinic
a
compartimentului
extracelular, dozarea natriurezei.
Osmolaritatea plasmatic
poate fi calculat, pe baza
concentraiei plasmatice a sodiului, glucozei i ureei, dup
urmtoarea formul:
mOsm/l=(Na n mEq/l +10)x
2 + glicemia (mg/l)/200 + ureea
(mg/l)/30
Evaluarea compartimentului extracelular, n special
prin punerea n eviden n cursul examenului clinic a semnelor de deshidratare sau din
contr a edemelor. Punerea n
eviden a edemelor este semn
de hiperhidratare extracelular
ntlnit n insuficiena cardiac
congestiv, insuficiena hepatocelular sindromul nefrotic, precum i n insuficiena renal. n
prezena semnelor clinice de
deshidratare (astenie, sete intens chinuitoare, uscarea limbii, pliul cutanat persistent,

stetoscop

tahicardie, vasoconstricie cutanat).

sar diagnosticului sindromului secreiei inadecvate de


hormon antidiuretic

Situaia clinic este de deshidratare extracelular a crei


origine necesit msurarea natriurezei: dac este sczut
(<10mEq/l), este provocat de
pierderile digestive sau cutanate; dac este crescut
(>20mEq/l) este cauzat de
pierderi renale sau insuficien
suprarenal.

Osmolaritatea plasmatic
(<280 mosmol/l)
Osmolaritatea urinar (>300
mosmol/l)
Excreia de sodiu urinar (>20
mEq/l)
Creatinina, ureea, T4, TSH,
cortizonul, i ACTH bazal (normale)

Schema investigaiilor pentru controlul


osmolaritii
-proteinele serice, lipidele,
sodiul, potasiul, ureea, creatinina;
-evaluarea osmolaritii urinare;
-dozarea vasopresinei;
-testarea funciei glandei tiroide i suprarenale.

n concluzie, se poate
afirma c hiponatremia este
perturbarea ionic cel mai frecvent ntlnit n spital, iar evidenierea unei hiponatremii
cere un diagnostic sistematic.

Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic trebuie suspectat la un


pacient care prezint hiponatremie, hipo-osmolaritate pasmatic, osmolaritate urinar
crescut (>300 mosmol/kg sau
foarte
frecvent
>500
mosmol/kg); concentraia urinar a sodiului este de obicei
>20mmol/l n prezena unei
concentraii normale a creatininei plasmatice, a balanei acidobazice normale, a potasiului
normal i a funciei tiroidei i suprarenalelor normal.
Exist mai multe situaii clinice n cursul crora se poate
constata prezena sindromului
secreiei inadecvate de hormon
antidiuretic: paraneoplazic (carcinomul pulmonar cu celule
mici); indus de administrarea
unor medicamente; leziuni ale
SNC; infecia simptomatic cu
HIV etc.

Tabel 2. Bilanul minim nece-

stetoscop

23

Medicina \n imagini
Imagistica PET- CT.
Aplicaii in oncologie
PROF.UNIV.DR.IOAN CODOREAN, DR.CATALIN MAZILU, DR.DRAGOS CUZINO
CENTRUL CLINIC IMAGISTIC -DEPARTAMENTUL DE MEDICINA NUCLEARA - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL BUCURESTI

Asa cum este cunoscut, boala canceroasa


debuteaza la nivel molecular prin modificarea
unei gene care controleaza cresterea si comportamentul celular , in particular existand o crestere marcata a sintezei de ADN si un consum
local exagerat de glucoza ,ca suport energetic al
multiplicarii celulare anarhice. Exista o lunga perioada de timp in care boala evolueaza asimptomatic (cca 4-5 ani).
In momentul diagnosticarii prin mijloacele
actuale utilizand inclusiv explorarile imagistice
anatomice (CT,IRM), cancerul nu poate fi vindecat.Tratamentul instituit, chirurgical, chimioterapic sau prin iradiere poate asigura in raport cu
stadiul evolutiv, o supravietuire ce nu depaseste
4-5 ani.
In acest context obiectivul major al activitatii medicale este de a detecta cancerul cat
mai aproape de debut, inaintea diseminarii in
alte organe, in vederea instituirii unui tratament
precoce, prompt si eficient.
In acest articol ne propunem sa prezentam
in mod sintetic aportul imagisticii de fuziune
PET-CT tehnica recent introdusa in practica oncologica, inclusiv la noi in tara, in detectia, stadializarea, restadializare posterapeutica si
monitorizarea raspunsului terapeutic.
Imagistica de fuziune anatomo-metabo-

24

lica PET-CT este tehnica imagistica ce realizeaza dezideratul detectiei precoce si stadializarii
corecte a cancerului prin vizualizarea consumului exagerat de
glucoza al celulelor canceroase
(PET ) si localizarea anatomica
precisa (CT).
Principiul metodei PET
consta in marcarea unui analog
al glucozei (deoxiglucoza) cu un
radiotrasor cu emisie pozitronica
Flor-18 (FDG) care dupa injectarea intravenoasa se distribuie in
tot corpul uman.Celulele canceroase active metabolic vor capta
glucoza marcata de cca 5-6 ori
mai mult decat celulele sanatoase adiacente, creind astfel un
contrast local marcat si vizualizarea procesului patologic la nivel
molecular.
Utilizarea timp de cca.
doua decenii aproape exclusiv in
cercetare a imagisticii PET s-a datorat faptului ca procesele patologice detectate la nivel
molecular nu puteau fi localizate

anatomic in vederea interventiilor terapeutice.


In 1998 Townsend a avut
ideea de a combina (suprapune)
imaginile metabolice obtinute
prin examinarea PET cu imaginile anatomice furnizate de examinarea CT, realizand localizarea
anatomica precisa a leziunilor
glucozocaptante prin ceea ce se
numeste "imagistica de fuziune "
Echipamentul PET-CT permite intr-o singura examinare
obtinerea unei imagini de fuziune a intregului corp uman ce
contine atat informatii metabolice privind viabilitatea celulelor
canceroase (PET) cat si detalii
anatomice precise si apartenenta
de organ (CT).
Imagistica PET/CT a devenit
metoda cu cea mai rapida dezvoltare din lume, astfel de la punerea in functiune a primului
echipament PET- CT in martie
2001 la Spitalul Universitar din
Zurich,s-au instalat , in conformitate cu datele industriale, cca
5000 de noi sisteme.
Succesul acestei tehnici combinate este datorat faptului ca
asocierea FDG + PET + CT este
inalt sinergistica in stadializarea
tumorala si de monitorizare a terapiei .
In acest articol, accentul va fi
pus pe aplicatiile PET/CT cu F18FDG in detectia stadializarea
preterapeutica si restadializare
post terapeutica.
Toate datele din literatura
disponibile indica faptul ca imagistica PET/CT este mai sensibila

stetoscop

si mai specifica decat imaginile


obtinute separat prin PET si CT.
Aparatura utilizata
echipament integrat PET-CT
laborator de radiofarmacie
pentru radiomarcarea moleculelor active (fluordeoxiglucoza ,
C11- metionina, C11-timidina,
fluoro-3-deoxitimidina ,fluor-18colina , etc )
ciclotron pentru obtinerea
radioizotopilor cu emisie pozitronica

Protocolul imagistic
utilizat:
masurarea nivelului glucozei sanguine si injectarea de insulina daca glucoza este >
200mg/dl ;
administrarea fractionata de
1l de substanta de contrast orala
diluata (pentru studiul tractului
intestinal) in intervalul de 1 ora
inainte de examinare si injectarea intravenoasa de 10 mCi
(370MBq ; doza aproximativa administrata pacientului) de 18FFDG cu 60 de minute inaintea
examinarii ;
golirea vezicii urinare imediat inaintea inceperii achizitiei
pentru a reduce artefactarea la
acest nivel.
urmeaza achizitia imaginilor
CT doza scazuta (20-60 mAs ; 4050 kV) fara substanta de contrast
iv, urmata de examinarea PET
pornind in general de la nivelul
treimii proximale a coapselor cu
deplasare cefalica in 7-8 blocuri
de 150-180 secunde (pentru a
minimaliza artefactarile datorate
umplerii vezicii urinare in timpul
achizitiei PET) ;
in cazul suspiciunilor de melanom malign, limfom nonHodgkin, tumori ale membrelor,
achizitia se efectueaza de la nivel
plantar pana la nivelul vertexului;
atat achizitia PET cat si CT
se efectueaza in timpul respiratiei libere ;

stetoscop

25

Medicina \n imagini
determinarea
extensiei
reale a tumorilor maligne, stadializarea preoperatorie si restadializarea posterapeutica (Caz nr 3,
Caz nr 4)
detectia tumorii primare in
cazul metastazelor cu punct de
plecare neprecizat (Caz nr 5)
evaluarea pacientilor la care
markerii tumorali sunt crescuti
iar metodele radio-imagistice
standard sunt negative (Caz nr 6)
diferentierea leziunii de fibroza postoperatorie sau necroza postiradiere de tumora
reziduala sau recidiva. (Caz nr 7)
stabilirea prognosticului tumorii in raport cu nivelul captarii
glucozei si gradul histopatologic
dirijarea abordurilor terapeutice; interventia chirurgicala
minima, ablatia transcutanata
ghidata CT, chemoembolizarea
dirijarea biopsiei selective in
identificarea componentei viabile a tumorilor partial necrozate.

Pregatirea pacientului
Pentru diminuarea acumularii glucozei la nivelul structurilor anatomice normale si reducerea artefactarilor pacientului i se recomanda
urmatoarele masuri restrictive :
s nu mnnce i s nu bea nimic (sau doar
ap plat), cu cel putin 6 ore nainte de examinare (interdicia se refer i la guma de mestecat
fr zahar, bomboane mentolate, buturi de
orice natur);
s reduc la minimum activitile fizice n
ziua n care sunt examinai
s anune dac au temperatur sau daca
sunt claustrofobi.
s informeze despre existena sau suspiciunea strii de graviditate sau dac alpteaz.

26

De asemenea, pacientul trebuie s aduc, n ziua n care este


examinat, toate rezultatele examinrilor precedente (sub forma
de rapoarte scrise, imagini sau
CD-uri) i bilete de externare din
spital;

Indicatiile imagisticii
PET-CT *
detectia si precizarea substratului malign sau benign al diferitelor tipuri de tumori. (Cazul
nr 1, Caz nr 2)

Introducerea in tara noastra a


acestei noi tehnici de diagnostic ce combina datele functional-metabolice, oferite de
examinarea PET, cu cele
anatomo-structurale, furnizate
in aceeasi examinare a pacientului de studiul CT, determina
noi standarde de pregtire
profesionala atat pentru specialitii n medicina nucleara
cat si pentru specialistii in radiologie. Radiologii trebuie s se
familiarizeze cu conceptul de
imagistic functionala si de
utilizare a radiofarmaceuticelor, n timp ce medicii de
medicina nuclear trebuie sa
se familiarizeze cu anatomia
sectionala. De asemenea,
medicii din specialitatile clinice, beneficiari ai rezultatelor
acestei investigatii, trebuie sa
se informeze si sa cunoasca indicatiile acestei investigatii de
inalta performanta in detectia
si stadializarea corecta a
diferitelor forme de cancer.

stetoscop

SIMVACARD 40 mg reduce semnificativ riscul de


evenimente CV majore la pacienii hipertensivi tratai
cu betablocante, IECA i BCC

*Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22

n studiul HPS, din totalul de 20.536 pacieni nrolai, 8.456 (41%) au fost hipertensivi. Analiza ce a
vizat populaia hipertensiv, a relevat beneficiile semnificative ale administrrii simvastatinei 40 mg.
Reducerea susinut a LDL-colesterol cu simvastatin 40 mg este sigur i produce reduceri
semnificative ale evenimentelor CV majore la o gam larg de pacieni cu risc crescut, indiferent de
valorile iniiale ale colesterolului.

Caz clinic
Degenerescena wallerian
n sistemul nervos central
- prezentare de caz
ANAMARIA DRAGOMIRESCU, SIMONA PETRESCU, GABRIELA VULPE, CRISTINA PANEA
CLINICA DE NEUROLOGIE A SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGEN ELIAS BUCURETI

Degenerescena wallerian dup un accident vascular ischemic cerebral este un fenomen cunoscut, ce
urmeaz un pattern temporal stereotip. Pentru a
identifica mai rapid apariia acestui fenomen post accident vascular cerebral, evideniabil n mod uzual la
4 sptmni cu ajutorul secvenelor convenionale de
imagistic prin rezonan magnetic, se pot utiliza
secvenele de difuzie: diffusion tensor imaging (DTI)
care arat modificri la cateva zile dup accidentul
vascular cerebral, la nivelul tractului piramidal.
Degenerescena wallerian (cunoscut i
sub denumirea de degenerescena anterograd) este un proces degenerativ ce apare la
nivelul unei fibre nervoase lezate, nsoit de degenerarea cilindrului distal de locul afectat (a
fost descris prima dat de ctre medicul englez
A. V. Waller 1818 1870).
Degenerescena wallerian apare dup o
afectare axonal a neuronilor att la nivelul sistemului nervos periferic ct i la nivelul sistemului nervos central. Se produce distal de locul
leziunii la aproximativ 24 de ore de la debut.
Dup leziune, scheletul axonal se dezintegreaz i membrana axonului se rupe, iar degenerarea axonal este urmat de degradarea
tecii de mielina i infiltrare de macrofage.
Mielina reprezint o membran fosfolipidic ce inconjur axonul; este produs de ctre
celulele Schwann n sistemul nervos periferic
i de ctre oligodendrocite n sistemul nervos
central.
Clearence-ul resturilor de mielin este diferit n sistemul nervos central i sistemul ner-

28

vos periferic. La nivelul sistemului nervos periferic este mult


mai rapid i eficient datorit celulelor Schwann pe de o parte i
a permeabilitii crescute a endoteliului vascular pe de alt
parte. n primele zile de la leziune, celulele Schwann ndeprteaz resturile de mielin,
ulterior sunt atrase macrofagele
prin eliberarea de citokine i
chemochine. Activitatea macrofagelor este maxim la trei
sptmni de la leziune.
Macrofagele i celulele
Schwann au rolul de a ndeprta resturile celulare rezultate n urma degradrii.
Secionarea unui nerv produce
pierderea de axoplasma i mielina n timp ce axolema rmne
intact un timp i chirurgical se
pot uni cele dou seciuni axo-

lemale, prin procesul de ghidare (emitere de nmuguriri regenerative = sprouting); astfel


nervul se poate reface. Procesul
este posibil n sistemul nervos
periferic datorit prezenei celulelor Schwann, care secret
factori de cretere specifici.
Oligodendrocitele din sistemul nervos central par a nu
avea aceast proprietate.
Aceast regenerare este mult
mai lent la nivelul sistemului
nervos central dect n sistemul
nervos periferic.
Spre deosebire de celulele
Schwann, oligodendrocitele necesit semnale axonale pentru
supravieuire; oligodendrocitele care pierd contactul cu axonul sufer procesul de moarte
programat (apoptoz) sau
rmn inactive. Astfel este ncetinit procesul de ndeprtare a
resturilor de mielin, factorii de
cretere nu sunt prezeni la nivelul axonului proximal, cicatricea glial se formeaz rapid n
aa fel nct regenerarea axonal este foarte dificil.
Degenerarea
wallerian
apare tardiv n sistemul nervos
central comparativ cu sistemul
nervos periferic datorit diferenei n clearance-ul mielinei la
nivelul celor dou sisteme i nu
datorit ntrzierii n degenerescena axonal.

stetoscop

d e
eveni-

Prezentare de caz:

mentul vascular acut (dup 2


ani);
imagistica
c e
este
sugestiv

care n mod brusc n timpul unui acces de tuse

Prezentm cazul unui pacient tnr, ce a suferit un accident vascular cerebral ischemic
n teritoriul arterei silviene
drepte, ce a fost evaluat prin
imagistic cerebral la distant

pentru degenerescena wallerian a tractului corticospinal


(piramidal) ipsilateral.
Pacient n vrst de 39 de
ani, P.C, nefumtor, cunoscut cu
boal de reflux gastroesofagian,

(manevra Valsalva) instaleaz deficit motor al


membrelor stngi, fiind adus la camera de
gard neurologie a Spitalului Elias.
Obiectiv la camera de gard: TA = 110/60
mmHg, AV = 70 b/min regulat, prezint clonii
la nivelul membrelor stngi, cap si globi oculari

stetoscop

29

Caz clinic
deviai tonic la dreapta, pupile egale, cu reflex
cornean diminuat pe stnga, parez facial
central stng, hemianopsie homonim
stng, hemiparez stng, hipoestezie a
membrelor stngi, nu i recunoate deficitul,
dizartric, cu ortostaiune i mers imposibile. n
ziua internrii a prezentat crize focale ale membrelor stngi cu generalizare secundar.
Examenul CT cerebral la internare (efectuat
n primele 12 ore de la debut) a evideniat o
imagine hipodens localizat temporo-parietal pe dreapta, cu priz de contrast giriform,
sugestiv pentru un eveniment vascular ischemic cerebral acut. Examinarea repetat dup
cinci zile de la internare evideniaz plaj hipodens, neomogen temporo-parietal i insular dreapta, n teritoriul de vascularizaie al
arterei cerebrale medii (silviene) de partea
dreapt.
Biologic: leucocitoz minim iniial, ulterior
valori n limite normale, hipocolesterolemie, infecie urinar joas cu Klebsiella pneumonie,
hemocultur negativ; evaluarea pentru status
procoagulant (dozare proteina C, proteina S,
antitrombina III, factor V Leiden) a fost negativ, iar evaluarea pentru vasculit cerebral
prin dozare de anticorpi anticardiolipinici, anticorpi anti ADN dublucatenar a fost de asemenea negativ; s-a incercat dozare de
homocisteina (nu s-a putut efectua la momentul respectiv).
Examenul Doppler al vaselor cervico-cerebrale efectuat la internare pune n eviden viteze de flux crescute pn la 120 cm/sec la
nivelul ACM dreapta (segment M1), dar fr
modificare a ferestrei diastolice, fr criterii de
stenoz intracranian; examen repetat la 72 de
ore i peste dou sptmni de la debut nu a
evideniat modificri ale vitezelor de flux la nivelul vaselor extracraniene sau intracraniene,
fr a se evidenia modificri ale intimei arteriale.
Examenul ecocardiografic transtoracic:
cord cu caviti de dimensiuni normale, fr
tulburri de cinetic parietal, fr modificri
la nivelul valvelor cardiace. A fost efectuat i
examen ecocardiografic transesofagian ce nu
a evideniat imagini de trombi intracavitari, nici
comunicri ntre cavitile drepte i stngi ale
inimii.
A primit tratament anticoagulant (iniial i.v,
ulterior per os), neuromodulator (cte 30 ml/zi
Celebrolysin timp de 10 zile); s-a asociat valproat de sodiu 500 mg/zi, pentru prevenia

30

unei noi crize de tip epileptic,


IEC (pentru funcia endotelial),
vitamina B6 i acid folic pentru
prevenia secundar n cazul
prezenei unui status de hiperhomocisteinemie; n plus inhibitor al recaptrii serotoninei
pentru reacia depresiv n
contex, dar i cu viz neuromodulatorie (fluoxetin 20 mg/zi).
Am considerat actualul eveniment vascular fiind secundar
unei disecii intracraniene n teritoriul carotidian drept, cu recomandare de anticoagulare
oral pentru minim 12 luni, ulterior reevaluare biologic i
imagistic.
Se externeaz cu recuperarea parial a deficitelor neurologice (examenul neurologic la
externare: ortostaiune i mers
posibile fr sprijin, persist intenie vizual n hemicmpul vizual stng, parez facial
central stng, hemiparez
stng predominant brahial,
sindrom piramidal stng, fr
tulburare de integrare a hemicorpului stng, dizartrie).
La trei luni dup externare
pacientul prezint noi crize epileptice, cu aspect primar generalizat, fiindu-i crescut doza de

antiepileptic la 1000 mg/zi de


valproat de sodiu.
Traseele electroencefalografice repetate nu au evideniat
grafoelemente iritative, se remarc prezena de unde tetha
fronto- temporal bilateral.
La un an dup accidentul
vascular cerebral s-a efectuat
examen imagistic prin rezonan magnetic ce pune n eviden imagini n hipersemnal
T2, FLAIR i hiposemnal T1, cu
aspect sugestiv pentru un eveniment vascular sechelar n teritoriul de vascularizaie al arterei
cerebrale medii drepte, dar se
remarc o zon n hipersemnal
T2 i FLAIR ce corespunde anatomic tractului piramidal drept,
sugestive pentru degenerescena wallerian la acest nivel
(imaginile inserate).
Apariia degenerescenei
axonale constituie un factor de
prognostic post accident vascular cerebral, ncetinind recuperarea funcional, dar nu i
recuperarea final motorie; pacientul prezentat continu s
aib aceleai deficite motorii de
la externare, fr o agravare n
timp.

BIBLIOGRAFIE

1. P. Coleman; Laura Conforti; E. Anne Buckmaster; Andrea Tarlton;


Robert M. Ewing; Michael C. Brown; Mary F. Lyon; V. Hugh Perry. An 85kb Tandem Triplication in the Slow Wallerian Degeneration (Wld s )
Mouse. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America, Vol. 95, No. 17. (Aug. 18, 1998).
2. Kerschensteiner M, Schwab ME, Lichtman JW, Misgeld T. In vivo
imaging of axonal degeneration and regeneration in the injured spinal
cord. Nat. Med. 11(2005).
3. Vargas, M.E., Barres, B. A. Why is Wallerian Degeneration in the
CNS so slow. Annual Review of Neuroscience, 2007.
4. Vargas ME, Singh SJ, Barres BA. Why is Wallerian degeneration so
slow in the CNS. Soc. Neurosci., 2005.
5.
Zimmerman UP, Schlaepfer WW. Multiple forms of Ca-activated
protease from rat brain and muscle. Journal of Biological Chemistry,
1984.
6. Guertin AD, Zhang DP, Mak KS, Alberta JA, Kim HA. Microanatomy
of axon/glial signaling duringWallerian degeneration. Journal of Neuroscience, 2005.

stetoscop

Al XI-lea Simpozion al Sectiunii Romne


de IASGO si al II-lea Curs al ISSO
Comunicat Preliminar

n perioada 01 - 04 aprilie 2009, la Institutul National de Statistica Bucuresti, se va desfasura cel de-al
XI-lea Simpozion al Sectiunii Romane de IASGO, tratand chirurgia hepato - bilio - pancreatic, transplantul hepatic si oncologia digestiv.
Simpozionul este insotit de cel de-al II-lea
Curs al ISSO (Scoala Internationala de Chirurgie
Oncologica) tratand Endoscopia interventionala
in afectiunile tubului digestiv si in afectiunile
hepatice si anatomia chirurgicala a lobului caudat si de o expozitie medicala specializata.

Organizat de Sectiunea Romana de IASGO,


Fundatia pentru Chirurgia Ficatului, Societatea
Romana de Endoscopie Digestiva, Academia
Oamenilor de Stiinta din Romania si de Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila",
Simpozionul reuneste tratate si dezbateri ale
personalitatilor de renume in domeniu.

tional i care abordeaz, ca de fiecare dat,


probleme ale chirurgiei, gastroenterologiei i
oncologiei.
Dorim ca aceast manifestare tiinific s
ofere participanilor un cadru adecvat i un bun
prilej pentru schimbul de informaii profesionale n acest domeniu extrem de important al
medicinei."
Prof. Dr. Irinel Popescu
Presedinte Simpozion

Pentru informatii permanent aduse la zi cat


si pentru inscrieri on-line va invitam sa vizitati
pagina internet oficiala a simpozionului:
www.iasgosimpozion.ro

Management Simpozion IASGO 2009


Ralcom Exhibitions srl
Str. Raspantiilor Nr. 20A, Bucuresti - 2, Romania
Tel./Fax: 0040-21.210.6540; 0040-21.211.3060
e-mail: registration@iasgosimpozion.ro

"V invitm s participai la cel de al XI-lea


Simpozion si Curs Postuniversitar al IASGO Seciunea Romana, manifestare devenit tradi-

stetoscop

31

Statistic` medical`
Compararea mediilor a mai
mult de dou grupuri
(analiza varianei = ANOVA)
n paginile anterioare am vorbit despre compararea mediilor a dou grupuri (exemplul
cu TA ale studenilor la medicina i ASE), artnd c testele
statistice (Student = t) compar att mediile, ct i varianele, i c ele pot fi aplicate
numai dac distribuia variabilei numerice (n cazul acela
TA) este normal (Gaussian).
Sunt cazuri n care avem, nsa, de comparat
ntre ele mai mult de dou grupuri - s presupunem ca vrem s vedem dac difer TA ale studenilor tuturor institutelor din Bucureti, i
atunci avem tot attea grupuri cte institute de
nvmnt superior exist.
Anul trecut am predat metodologia cercetrii tiinifice la patru serii de studeni, iar notele de la testul scris au fost cele din Figura 1
(reprezentare sub form de boxplot).
V aduc aminte dintr-un articol anterior c,
la reprezentarea sub form de boxplot, linia central reprezint mediana, marginile orizontale
ale dreptunghiului reprezint cvartilele 25 (inferioar), respectiv 75% (superioar), iarT-urile reprezint limitele. Se observ c boxplot-urile
sunt relativ simetrice, aadar distribuia este probabil gaussian, deci putem aplica teste statistice parametrice, respectiv ANOVA.
Baza de date rezultat va arta ca n Figurile
2 (n programul InStat), sau 3 (n programul
SPSS).

32

Figura 1. Notele a 4 serii de studeni la testul scris.

n ANOVA, testm ipoteza


nul c ntre seriile de studeni
nu exist o diferen n privina
pregtirii la aceast materie; ipoteza alternativ este aceea c
exist, totui, diferene ntre serii,
i la o privire sumar a graficului
din figura 1, se pare c seria 11
are note ceva mai bune, iar seria
12 are note mai slabe. Rmne s
vedem dac diferenele aparente
sunt semnificative statistic.
Dac testul Student (t) compara mediile i varianele a dou
grupuri, testul ANOVA compar
media i variana totale a studenilor celor 4 serii pui la un
loc, cu mediile i varianele
fiecrei serii.
Dac p rezultat n urma testului (care se mai numete i testul F) este semnificativ statistic,
nseamn c seriile de studeni

nu sunt omogene, i ntre ele


exist diferene, fr s ne spun
unde se afl aceste diferene
(chiar dac noi intuim, pe baza
graficului din Figura 1). Pentru a
vedea unde sunt exact aceste diferene i dac sunt semnificative
statistic, trebuie s facem comparaii utiliznd testul t ntre seriile de studeni, luate dou cte
dou, deci vom face un numr
decombinri de 4 serii luate cte
2 comparaii, adic 6. Problema
care apare aici este c noi vom
face cam multe comparaii (problema comparaiilor multiple), i
se tie c, cu ct faci mai multe
comparaii, cu att este un risc
mai mare de a obine valori semnificative statistic numai din ntmplare (ca s obii un p=0,05,
la fiecare 100 de comparaii, se
obin n medie 5 rezultate semni-

stetoscop

Figura 2. Baza de date n InStat. Pe orizontal avem seriile de


studeni (variabila nominal), iar n tabel vor fi trecute notele
fiecruia dintre studeni (variabila numeric, ale crei medii
sunt subiectul comparaiei). Nu are importan ordinea n
care le scriem pe vertical.

CONGRESUL NATIONAL
DE MEDICINA INTERNA 2009
CONGRESUL NATIONAL
DE MEDICIN INTERN

Figura 3. Baza de date n SPSS.


n acest program, pe orizontal
avem variabilele, n cazul nostru 2: nota (variabila numeric)
i seria (n coloana a doua, care
poate lua doar patru valori,
fiind vorba de patru serii de
studeni de anul IV).

stetoscop

ficative din ntmplare, iar la fiecare 20 de comparaii, se obine


un rezultat semnificativ din ntmplare, fr s existe o diferen real; aadar, la 6
comparaii, cte vom face noi,
este foarte probabil s obinem
o diferen ntre dou serii fals
pozitiv). Pentru a evita ca rezultatele noastre s fie fals pozitive,
trebuie s fim mai severi n privina p-ului; corecia Bonferroni
seteaz pragul de semnificaie la
p = 0,05/nr. de comparaii 0,01.
Stabilind acest nou prag de
semnificaie statistic i comparnd seriile dou cte dou,
obinem p<0,01 (adic diferene
semnificative statistic) numai
ntre seria 11 i fiecare dintre celelalte serii, deci putem spune
numai c seria 11 a fost semnificativ mai bun dect celelalte, nu
i c seria 12 a fost semnificativ
mai slab, cum am fi putut bnui
din figur. Seria a 11-a a dat testul
ultima, iar observaia noastr
empiric (nainte de a aplica orice
test statistic) a fost aceea c studenii ei au aflat, ntr-un mod oarecare, ntrebrile din test nainte
de examen!
NB. Testul t (Student) nu este
dect un test F, particularizat
pentru numai dou grupuri.

23-25 aprilie 2009, Calimanesti Caciulata

Cursuri Precongres
Insuficienta cardiaca acuta (2 ore)
Director curs: Prof Dr Cezar Macarie
Alcoolul si ficatul
Directori curs:
Prof Dr O Pascu, Prof Dr Coman Tanasescu
Trombocitopeniile
Director curs:
Prof Dr Minerva Muraru

33

Genetic` medical`
Sindromul Alagille
DR. CRISTINA SKRYPNYK, MEDIC SPECIALIST GENETIC

Sindromul Alagille (AGS) este o afeciune multisistemic cu ereditate autozomal dominant. Manifestrile majore ale AGS sun colelitiaza, defecte
cardiace, embriotoxon posterior ocular, dismorfism
facial particular i anomalii vertebrale caracteristice,
posibil anomalii renale i ale sistemului nervos.
Prevalena sindromului raportat la afectarea hepatic neonatal este estimat la 1:70 000 de nou nscui vii dar este cu siguran mai mare dac se iau n
calcul i celelalte elemente diagnostice.
50-70% din cazuri apar prin mutaii de novo
n gena JAG1 localizat pe cromozomul 20p12.
70% din indivizii cu criterii clinice de diagnostic
au mutaii n aceast gen. Pacienii cu fenotip
sever pot avea microdeleii 20p12 care cuprind
ntreaga gena JAG1 i alte gene.
Sindromul se caracterizeaz printr-o mare
variabilitate clinic (tabel 1), chiar printre membrii afectai ai aceleai familii. Pacienii cu afectare hepatic sever i cei cu afectare cardiac
sunt adesea diagnosticai n perioada de sugar.
Cei cu manifestri subclinice sau moderate hepatice pot fi diagnosticai doar tardiv. Mortalitatea prin sindrom AGS este de aproximativ
10-20%, cu egal contribuie a afectrii hepatice
i cardiace.
Afectarea hepatic se manifest clinic frecvent n primele trei luni de via, variind de la colestaz moderat, icter prin hiperbilirubinemie
conjugat, prurit pn la insuficien hepatic
progresiv. Crete concentraia seric a acizilor
biliari, fosfataza alcalin, gamma glutamil transpeptidaza, trigliceridele i aminotransferaza.
Sunt crescute concentraiile serice ale acizilor biliari, fosfatazei alcaline precum si lipidele serice.
Colelitiaza se manifest prin prurit, retard de
cretere, chiar xantoame n cazurile severe. Biopsia hepatic arat absena ductelor biliare intrahepatice. La nou nscut se poate evidenia o
proliferare ductal, n special n prezena in-

34

flamaiei. 15% din pacieni necesit transplant hepatic datorit


cirozei progresive i a insuficienei hepatice. Nu se poate
aprecia predictiv intervalul n
care un nou nscut afectat evolueaz spre stadiul final al
afectrii hepatice.
Afectarea cardiac este de
asemenea variabil, spectrul
anomaliilor cuprinznd stenoz
arterial pulmonar periferic,
coarctaie de aort, tetralogie
Fallot, defect de sept atrial, defect
de sept ventricular, hipoplazie
ventricular stng.
Datorit expresivitii variabile diagnosticul pozitiv trebuie
considerat i la indivizii care nu
prezint toate criteriile de diagnostic dar au rude afectate.
Sindromul AGS trebuie difereniat de alte entiti clinice care
se caracterizeaz prin hiperbilirubinemie i anomalii cardiace
congenitale. Diferenierea dintre
colestaza hepatic i cea extrahepatic necesit examinare
ecografic hepatic, biopsie hepatic. Absena ductului biliar in-

trahepatic poate apare i n: deficiena de alfa 1 antitripsin, hipopituitarism, fibroza chistic,


sindrom Down, embriofetopatia
cu citomegalovirus, rubeola
congenital, sifilisul congenital,
sindrom Zellweger, sindrom Ivemark. De asemenea trebuiesc excluse: colestaza intrahepatic
familial progresiv cu ereditate
autozomal recesiv (sindromul
Byler), colestaza intrahepatic recurent benign. Anomalii similare ale sistemului vascular
pulmonar se pot ntlni n sindromul Noonan, neurofibromatoza tip 1, sindromul Leopard,
sindromul Williams. Deleia
22q11.2 trebuie considerat referitor la anomaliile vasculare similare, anomaliile vertebrale i
retardul de cretere.
Diagnosticul de sindrom Alagille trebuie considerat pe criterii clinice. Testele moleculare de
confirmare a mutaiei din gena
JAG1 nu se recomand de rutin
dar se aplic n elucidarea cazurilor atipice i pentru diagnosticul
prenatal. Mutaiile din gena JAG1
sunt distribuite de-alungul genei
i nu s-au identificat regiuni critice mutaionale. Nu exist o corelaie genotip fenotip n cazul
pacienilor cu sindrom AGS. O
parte din pacienii cu mutaii n
gena JAG1 nu au manifestri hepatice detectabile, doar manifestri cardiace, sugernd c
inima este mult mai senzitiv la
dozajul JAG1 comparativ cu ficatul. Spectrul mutaional este variabil, de la mutaii nonsense,
frameshift, missense pn la
deleia complet a genei sau microdeleia regiunii critice 20p12.
Asocierea deficienelor psihoso-

stetoscop

Tabel 1. Fenotipul sindromului Alagille


Facies
particular

frunte lat, facies triunghiular, arcade zigomatice


proeminente
enoftalmie, embriotoxon posterior, anomalii ale
camerei anterioare, atrofie corioretinian, retinit pigmentar, stabism, miopie, anomalii ale discului optic
nas lung, drept, cu vrf bulbos
Torace
anomalii ale coastelor
Coloana
anomalii vertebrale
Membre
cubitus scurt, falange distale scurte
Sistem
stenoz arterial pulmonar periferic, coarctaie
cardiovascular de aort
tetralogie Fallot
defect de sept atrial, defect de sept ventricular
hipoplazie ventricular stng
Sistem
colestaz
digestiv
atrezia cilor biliare intrahepatice
ci biliare extrahepatice involuate
Sistem
displazie renal, chiste renale
urogenital
mezangiolipidoz renal
Sistem
retard mintal moderat, tulburri de vorbire
nervos
absena reflexelor tendinoase profunde
Status
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
biochimic
transaminaze crescute, teste hepatice funcionale
anormale
Creterea
retard somatic
i dezvoltarea

matice i a surditii la tabloul clinic particular sindromului AGS


cresc suspiciunea unei deleii
cromozomiale indicnd analiza
citogenetic i testul FISH pentru
regiunea 20p12.
Datorit afectrii multisistemice este necesar o evaluare
multidisciplinar care s includ:
consult genetic, consult gastroenterologic, cardiologic, oftalmologic, nutriionist, psiholog,
imunolog. Controlul cardiac i
gastroenterologic regulat sunt
eseniale pentru monitorizarea
complicaiilor cardiace i hepatice i pentru aprecierea corect a
necesitii transplantului hepatic
i a intervenilor corectoare cardiovasculare.
Sindromul Alagille se caracterizeaz printr-o ereditate autozomal dominant dar cu

stetoscop

expresivitate nalt variabil. 5070% din cazuri apar secundar


unei mutaii de novo.
Prinii aparent sntoi ai
unui individ afectat trebuie investigai hepatic, cardiac, radiologic, oftalmologic i evaluai de
ctre genetician n privina dismorfismului facial. Dac la un pacient se identific mutaia n
gena JAG1 atunci se recomand
testarea molecular a prinilor
acestuia. Identificarea prin testul
FISH a microdeleiei 20p12 trebuie urmat de studiul citogenetic molecular al prinilor
pacientul afectat. Dac testul
FISH al pacientului este negativ
nu se recomand testarea FISH a
prinilor.
Un printe afectat are un risc
de 50% de a mai avea copii
afectai. Dac unul din prinii
unui individ afectat este FISH pozitiv pentru microdeleia 20p12

sau pozitiv pentru mutaia JAG1 se indic evaluarea citogenetic molecular sau molecular a
frailor aparent sntoi. Dac printele unui individ afectat nu are trsturi clinice ale AGS i
este FISH negativ, exist un risc mic de recuren
datorit prezenei posibile a unui mozaicism germinal.
Un individ afectat are un risc de recuren
50%, iar manifestrile sale clinice nu sunt predictive pentru severitatea manifestrilor la descendenii afectai.
Dignosticul prenatal este posibil n cazul familiilor n care diagnosticul indivizilor afectai a
fost confirmat molecular sau prin test FISH. Ecocardiografia fetal poate detecta anomalii structurale cardiace, o ecocardiogram normal
neexcluznd diagnosticul. Confirmarea acestuia
se poate face la 10-12 sptmni de gestaie prin
puncia vilozitilor coriale sau la 16-18
sptmni prin amniocentez i efectuarea de
test FISH sau analiza mutaional JAG1. Testele
pot preciza existena defectului cromozomial
sau genic dar nu pot fi predictive pentru momentul apariiei sau pentru gradul de severitate

BIBLIOGRAFIE

1. Eldadah ZA, Hamosh A, Biery NJ, Montgomery


RA, Duke M, Elkins R, Dietz HC Familial Tetralogy
of Fallot caused by mutation in the jagged1 gene.
Hum. Mol. Genet. 2001; 10:163-9.
2. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID,
Spinner NB, Piccoli DA. Features of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to
prognosis. Hepatology. 1999; 29:822-9.
3. Giannakudis J, Ropke A, Kujat A, KrajewskaWalasek M, Hughes H, Fryns JP, Bankier A, Amor D,
Schlicker M, Hansmann I. Parental mosaicism of
JAG1 mutations in families with Alagille syndrome. Eur. J. Hum. Genet.2001; 9:209-16.
4. Jung C, Driancourt C, Baussan C, Zater M,
Hadchouel M, Meunier-Rotival M, Guiochon-Mantel A, Jacquemin E. Prenatal molecular diagnosis
of inherited cholestatic diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Apr;44(4):453-8.
5. Kamath BM, Bason L, Piccoli DA, Krantz ID,
Spinner NB. Consequences of JAG1 mutations. J.
Med. Genet. 2003; 40:891-5.
6. Kim BJ, Fulton AB.The genetics and ocular
findings of Alagille syndrome. Semin Ophthalmol.
2007 Oct-Dec;22(4):205-10.

Bibliografia complet o putei gsi


pe www.stetoscop.ro

35