Sunteți pe pagina 1din 67

Caz clinic

FEB R A R EU M ATIS M A L
A C U T
EFEC TU AT D E M ED IC U L R EZ ID EN T LIV IA N IS TO R

Definiie: Febra reumatismal acut reprezint o sechel


tardiv, major, nesupurativ, a infeciei respiratorii superioare
cu streptococul beta- hemolitic grup A, o boal inflamatorie a
esutului conjunctiv, afectnd n primul rnd cordul, articulaiile,
SNC, vasele de snge i esutul subcutanat, i avnd o marcat
tendin la recidive.
Sinonime: reumatism articular acut, boala Bouillaud-Sokolski,
boal reumatismal acut poststreptococic, poliartrit
reumatic acut.
Etiologie:- factorul determinat al atacului acut iniial i al
recidivelor este streptococul beta- hemolitic grup A, localizat
faringian (localizarea cutanat nu determin FRA), unele tulpini
fiind mai reumatogene: M1,3,5,6,18,24.

FRA are inciden sporit la copiii cu vrstele cuprinse


ntre 5 i 15 ani, media vrstei la debutul bolii 10 ani. n
ultimii 80 de ani, incidena FRA n SUA i n alte ri
industrializate a sczut considerabil i, la momentul actual,
constituie 1 la 100.000 de populaie. Pe cnd n rile n curs
de dezvoltare FRA i cardiopatia reumatismal cronic
constituie o problem naional. Astfel, n Australia i n
Noua Zeland, incidena anual a FRA este de 374 la
100.000. Aproximativ 60% dintre aceti pacieni n anii
urmtori dezvolt cardiopatia reumatismal cronic .
Epidemiologia se suprapune faringitelor cu streptococul
beta- hemolitic grup A, incidena maxim a FRA fiind la
vrsta celor mai frecvente faringo-amigdalite cu aceast
etiologie (5-15 ani), aprnd rareori dup 20 de ani i
extrem de rar naintea vrstei de 5 ani.
ntre factorii favorizani ai FRA se numr:sezonul rece i
umed, aglomeraia, condiiile socio-economice precare
(boal social) .a. Unii autori invoc i un factor genetic
(teren reumatic).

Tabloul clinic:
Debutul survine dup cca dou sptmni de la infecia
streptococic faringian iniial.
Perioada de laten (n cazul coreei poate fi peste 2-6 luni) este,
de obicei, asimptomatic( se pot depista acuze vagi,
nespecifice: astenie, indispoziie, transpiraii .a.).
Debutul este de regul, acut, cnd artrita(febril) este motivul
internrii i mai puin acut, cnd cardita sau coreea reprezint
manifestarea iniial (uneori i acestea pot debuta acut!), dar
poate fi i mai puin tipic, cu: febr izolat, semne digestive
(inapeten, dureri abdominale, diaree preartropatic),
epistaxis (uneori masiv), paloare, transpiraii abundente(mai
ales nocturne, cu miros acru neptor) .a.
n perioada de stare apar, izolat sau n diverse asocieri:
poliartrita, cardita, coreea, erupii cutanate caracteristice i
noduli subcutanai.

Poliartrita
Poliartrita este prima manifestare a FRA n cca 80% din cazuri:
afecteaz mai ales articulaiile mari ( genunchi, glezne, coate,
pumni, mult mai rar oldul), foarte rar alte articulaii, nu este
obligatoriu simetric;
de la dureri fr modificri obiective locale, pn la artrit franc
(tumefacie, durere, roea, cldur local i impoten
funcional). Durerea este adesea foarte intens,
disproporionat fa de aspectul articulaiei;
caracterul fugace (autolimitat) i migrator al artritei este
caracteristic;
articulaia afectat rmne inflamat 48-72 de ore(maximum
5-7 zile) dup care fenomenele dispar, deplasndu-se la alte
articulaii (uneori revine la aceeai articulaie). Caracterul
migratoriu al artritei poate fi anulat de tratamentul
antiinflamator precoce.

evoluia artritei este, invariabil, spre vindecare deplin


(restitutio ad integrum)
fr nici o sechel;
- artrita este de obicei febril, nu determin modificri
radiografice osoase i
rspunde prompt la terapia antiinflamatoare, nu este
paralel cu severitatea
FRA i este de regul poliarticular (rareori pot fi
monoarticulare care ridic
probleme de diagnostic diferenial);
- perioada maximei afectri articulare coincide cu titrul
ASLO maxim.

Coreea reumatismal
Coreea minor (coreea Sydenham, dansul Sf. Vitus)
exprim leziunile nucleilor cenuii de la baza creierului
(meningoencefalit reumatismal). Coreea apare la 1015 % dintre cazurile de FRA, precednd, nsoind sau
urmnd atacului acut ( chiar la mai muli ani de la
acesta). Coreea se poate asocia cu cardita (niciodat cu
artrita!), dar cel mai frecvent ea este o manifestare
izolat i trebuie considerat reumatismal chiar n
absena reactanilor de faz acut ( care de regul
lipsesc!) i/sau a dovezilor infeciei streptococice recente.
Mai frecvent la fete (vrsta predilect: 8-15 ani),
coreea are adesea prodromuri: labilitate psihoemoional
progresiv, alterarea randamentului colar i tulburri de
coordonare (stngcie progresiv, instalat insidios).

La cca. dou sptmni de la debut apar micri coreice tipice:


- involuntare, ilogice, fr scop brute i imprevizibile;
- nerepetitive, neregulate, ntmpltoare;
- de regul bilaterale (mai rar unilaterale:hemicoree);
- cu intensitate de la discret pn la violent (posibile autorniri),
agravate de stres emoional;
- putnd afecta orice grup muscular, dar mai ales faa (grimase) i
extremitile superioare.
Se asociaz: deteriorarea vorbirii (uneori marcat), a scrisului
(specimene de scris se consemneaz n foile de observaie,
ilustrnd evoluia), a manipulrii obiectelor uzuale, hipotonia
marcat (pn la pseudoparalizii ) a musculaturii afectate.
Lipsete orice alt semn neurologic, iar instabilitatea emoional
este marcat n tot cursul perioadei de stare. Micrile dispar n
somn (copilul are ns perturbri ale acestuia) .
n cazurile cu micri discrete se solicit copilului gesturi care impun
ndemnare i coordonare (ncheierea nasturilor, proba indicenas).
Evoluia este autolimitat, n medie trei luni, dar poate fi urmat de
afectarea cordului chiar la mare distan.

Nodulii subcutanai
Nodulii subcutanai ( nodulii Meynet) apar la 510% din copii cu FRA (exclusiv la cei cu cardit sever),
sunt quasipatognomici pentru FRA i apar ca tumefacii
ferme, rotunde, nedureroase (nici spontan, nici la
palpare), cu dimensiuni de la civa mm pn la 2 cm,
mobili pe planurile subiacente, cu pielea mobil
deasupra lor, pielea avnd aspect normal.
Nodulii apar de regul pe feele de extensie ale
articulaiilor mari, la nivelul tendoanelor, pe scalp,
scapul .a, evoluia lor durnd cca. 10-15 zile (apar
adesea la mai multe sptmni de la debutul atacului
acut) i au ca substrat lezional granulomul Aschoff.

Eritemul marginat
Eritemul marginat (eritemul circinat sau inelar
Leiner) apare n sub 5% din cazuri, de regul n formele
severe de FRA (cu cardit cronic). Apare ca un eritem
inelar, nepruriginos, formnd linii erpuite (contururi
geografice), tegumentele delimitate avnd aspect
normal. Localizat pe trunchi i feele interne ale
membrelor (nu apare la nivelul feei), are caracter
efemer, durnd minute sau ore (rareori zile) i este
accentuat de aplicarea local a cldurii (apare i
dispare intermitent timp de sptmni sau luni).

Cardita
Cardita este cea mai sever manifestare a FRA.
Reumatismul linge articulaiile, dar muc inima:
Lassegue, 1884
La nivel mondial, bolile de inima reumatismale
rmne o
problem major de sntate. Cardita reumatic
cronic este estimat ntre 5-30 milioane la copii i
tinerii aduli;
90.000 de persoane mor din aceast boal n
fiecare an. Rata mortalitii rmne 1-10%.
Cardita reumatismal acut produce adesea
pancardita caracterizat prin endocardit, miocardit,
pericardit.

Endocardita reumatismal acut


(Endocardita verucoas)
Endocardita reumatismal acut este forma cea mai caracteristic de
manifestare a CRA.
Tipic, leziunile pot interesa:
-valva mitral;
- sigmoidele aortice;
-valvulele mitrale i aortice;
-valvulele mitrale, aortice i tricuspide.
Macroscopie: valvulele afectate sunt edemaiate i prezint vegetaii
la nivelul liniilor de nchidere a valvulelor.
- vegetaii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuie i
aderente la endocardul valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, neembolice(aspect de irag de mrgele).
Microscopie: vegetaiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari
aseptici
- material fibrino-plachetar, ce acoper focarele de endoteliu ulcerat;
- subendotelial-leziuni proliferative mezenchimale, similare cu acelea
din granulomul Aschoff.
n evoluie vegetaiile sunt remaniate conjunctiv, rezultnd ngroarea i
deformarea valvulelor (sechele reumatismale).

Miocardita reumatismal acut


Leziunea caracteristic a inflamaiei reumatismale acute este
granulomul Aschof
- o leziune micronodular localizat n interstiiul conjunctiv al
miocardului, cu dispoziie paravascular
- nodulul Aschoff
-arie central de necroz fibrinoid
- celule Aschoff (celule mari, cu citoplasma bazofil i 1 sau 2
nuclei)
- celule Anitschikow (celule fuziforme, cu nucleu cu aspect
zimat)
- macrofage, limfocite, plasmocite
- fibroblaste.
n evoluie, granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu
producerea de cicatrici miocardice.
Uneori se produce o miocardit ne-specific difuz cantitate
variabil de necroz miocitar i inflamaie cronic.
Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc i hipocontractil.

Pericardita reumatismal acut


Microscopie: pericardita reumatismal acut este o
pericardit fibrinoas sau sero-fibrinoas care
duce la organizare fibroas.
Macroscopie: pericardul este ngroat, datorit
depozitelor cenuii ale exudatului fibrinos i este nsoit
de dezvoltarea unui revrsat lichidian pericardic n
cantitate variabil.

n cazuri avansate de cardit se instaleaz


dispneea, discomfortul toracic, tuse, ortopnee.
Cardita este evideniat cel mai frecvent prin
apariia de sufluri i tahicardie, care nu corespunde
intensitii febrei. Suflurile nou aprute sau modificate
sunt considerate necesare pentru diagnosticul
valvulitelor reumatismale. Suflurile din faza acut a
bolii provin prin regurgitarea valvular, iar cele din faza
cronic prin stenoza valvular.
Cardita poate fi afirmat dac se ndeplinesc
criteriile clinice Stollerman:
-sufluri organice nou aprute
-cardiomegalie
-insuficiena cardiac
-frectura i/sau exudat pericardic

Insuficiena cardiac congestiv se poate


dezvolta dup insuficiena valvular sever sau
miocardita. Examenul clinic descoper tahipnee,
ortopnee, distensie venoas jugular, raluri,
hepatomegalie, ritm de galop i edem periferic.
Evidenierea unei frecturi pericardice indic
pericardita.
Cretera matitii cardiace la percuie, zgomote
cardiace asurzite i pulsul paradoxal sunt asociate cu
tamponada pericardic.
Aritmiile atriale sunt asociate cu dilatarea
cronic a atriului stng prin deformarea mitral.

Cardita reumatismal cronic CRG


CRG apare prin organizarea conjunctiv a leziunilor inflamatorii

reumatismale i a vegetaiilor fibrino-plachetare de la nivelul


valvulelor.
Rezult o fibroz extensiv ce afecteaz mai ales valvele cardiace,

cu producerea de ngrori, retracii i deformri permanente.


Deci, cardita reumatismal cronic se manifest prin
valvulopatii cronice (sechele reumatismale) , mai frecvent sub
form de stenoz, regurgitare sau boal mitral.
Valva mitral este cel mai frecvent i sever afectat (65-70%
dintre pacieni), iar valva aortic este al doilea n frecven
(25%).Valva tricuspid este deformat n doar 10% din pacieni i
este aproape ntotdeauna asociat cu leziun mitrale si
aortice.Valva pulmonar este rareori afectat. Insuficiena
valvular sever n timpul fazei acute poate duce la insuficien
cardiac congestiv i chiar deces (1% din pacieni).

Valvulopatia mitral
Leziunile mitrale reumatismale

1. Cuspele sunt afectate mai des


2. Survine la distan de episodul reumatismal articular
acut
3. Boala reumatismal valvular se manifest ca
Stenoz mitral, Insuficien mitral sau ambele

4. Procesul reumatic include:


ngroarea cuspelor, calcificarea, retracia
Calcificare perianular cu limitarea motilitii
Fuziunea cuspelor la comisuri - gur de pete
ngroarea cordajelor, scurtarea i aglutinarea
Inflamaia muchilor pilieri

Tablou clinic

Stenoza mitrala
1.Reumatism articular acut n antecedente
2.Debut insidios la muli ani distan de la procesul
inflamator-infecios
3.Palpitaii, fatigabilitate
4.Scderea toleranei la efort, dispnee, ortopnee
5.Edemul pulmonar, manifestare tardiv
6.Fibrilaie atrialo complicaie a stenozei mitrale
7. Tromembolism20% (poate surveni i n absena FiA)
incidena trombembolismului se coreleaz cu
mrimea urechiuei AS
8.Hipertensiune pulmonar - poate fi reversibil dup
protezare
9.Hemoptizie (HTP sever)

Examen obiectiv -Stenoza mitral


Auscultativ:
Accentuare zgomot I, uruitur diastolic
Clacment de deschidere la apex(focar mitral )

Date paraclinice-stenoza mitrala

ECG - P mitral, FiA, Bloc AV, BRD, HVD


Rx - AS i VD lrgit
- AP bombat. Desen pulmonar accentuat n HTP.
- Hiluri largi

Ecografie

1. Morfologie valvular: ngroare, calcificri, mobilitate,


aparat subvalvular(scor Willisconservare VM)
2. Exclude alte cauze de obstrucie n tractul de intrare
al VS: mixom AS, tromb AS, cord triatriat
3. Severitate: gradient transmitral(max., mediu)
4. Evaluarea IM asociat
5. Dilatare AS, tromb AS
6. Evaluare insuficien tricuspid

Insuficiena mitral

Tabloul clinic: fatigabilitatea, dispneea de efort i ortopneea


sunt cele mai importante acuze ale pacienilor cu IM cronic.
Hemoptizia si emboliile sistemice se ntlnesc de asemenea
dar mai rar n IM decat n SM. Insuficiena cardiac dreapt, cu
congestie hepatic dureroas, edem gambier, vene jugulare
destinse, ascit i insuficien tricuspidian, poate fi observat
la pacienii cu IM care prezint asociat boala vascular
pulmonar i hipertensiune pulmonar important.
Examen fizic: Tensiunea arterial este de obicei normal, iar in
IM pulsul arterial este adesea caracterizat printr-un vrf
ascuit. Un freamt sistolic este adesea palpabil la apex, ocul
apexian este adesea deplasat lateral. Cnd atriul stng este
mult dilatat, el se poate extinde anterior si expansiunea lui
poate fi palpata de-a lungul marginii sternale tardiv in timpul
sistolei ventriculare.

Auscultaie:Zgomotul I cardiac este de obicei absent,


diminuat sau acoperit de suflu sistolic; un zgomot de
nchidere a mitralei intrit este util pentru excluderea
insuficienei. La pacienii cu IM , valva aortic se poate
nchide prematur, determinnd dedublarea larg a
zgomotului II.

Diagnosticul de severitate pentru stenoza mitral

-Stenoza mitral uoar ; suprafaa orificiului mitral este peste 2 cmp,


pacientul este asimptomatic sau prezint o dispnee uoar;
-Stenoza mitral moderat ; suprafaa orificiului mitral este cuprins
ntre 1-2 cmp, pacientul prezentnd dispnee uoar sau moderat, i
uneori EPA (edem pulmonar acut)
-Stenoza mitral sever ; suprafaa orificiului mitral este cuprins ntre
0.8 -1 cmp, pacientul prezentnd dispnee de repaus, iar uneori edem
pulmonar acut;
-Stenoza mitral foarte sever ; suprafaa orificiului mitral este mai
mic dect 0.8 cmp, pacientul prezentnd IVD (insuficiena ventricular
dreapt), dispnee de repaus si cianoz;
Diagnosticul de severitate pentruinsuficiena mitral
Insuficiena mitral grad I ; fracia de regurgitare (sngele care se
ntoarce din ventriculul stng n atriul stng n timpul sistolei) < 20%;
Insuficiena mitral grad II ; fracia de regurgitare cuprins ntre 20-39%;
Insuficiena mitral grad III ; fracia de regurgitare cuprins ntre 40-60%;
Insuficiena mitral grad IV ; fracia de regurgitare > 60 %;

Insuficiena aortic
Diagnosticul pozitiv:

- Diagnosticul pozitiv al unei IA cronice, n forma


obinuit cu evoluie lent, este uor de fcut de
regul, i se bazeaz pe constatarea unui suflu diastolic
la aort.
1. Semne funcionale
IA este mult timp bine tolerat, fr vreun semn
funcional, boala fiind descoperit ntmpltor la un
examen sistematic, prin existena suflului diastolic.
Intr-un stadiu evolutiv mai avansat apar semne
funcionale ca:
- semne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistic
i dispnee de decubit, traducnd deja un stadiu tardiv
cu un rsunet miocardic pronunat;
- crizele de angin pectoral frecvent spontane;
- n plus, foarte rar, lipotimii sau sincope.

2. Semne fizice

Palparea:
-poate fi normal sau apexul poate apare deviat n
exterior i mai ales n jos=cardiomegalie prin dilatarea
VS
-ocul apexian=este particular datorit faptului c se
palpeaz pe o arie ntins i totodat este puternic=este
n mod excepional asociat cu freamt diastolic,
Auscultaia pune n eviden elementul esenial pentru
recunoasterea I.A., i anumesuflul diastolic. Sediul n
care acesta se percepe cu maximum de intensitate este
situat n treimea superioar a sternului sau marginea
stng a acestuia n dreptul cartilajului III intercostal.
Suflul diastolic este mai intens la nceputul diastolei.
Suflul de I.A. are un timbru dulce aspirativ: iradiaz pe
marginea stnga a sternului, n jos; uneori coboar pe
marginea dreapt a acestuia.

Manifestrile minore ale FRA sunt mult mai puin


specifice, dar pot contribui la stabilirea diagnosticului:

artralgii, fr modificri obiective locale;

febr (de obicei 38 -39 C, uneori subfebrilitate), fr


aspecte caracteristice, lipsete n formele de coree, dar
este constant prezent n cele cu poliartrit, persistnd
7-10 zile, apoi cednd spontan. La orice nou afectare
reumatic articular sau cardiac, febra reapare;

simptome digestive: dureri abdominale (pot simula


abdomenul acut), greuri, vome, diaree (de obicei
preartropatic);

epistaxis spontan, netraumatic;

anemie;

manifestri respiratorii: edem pulmonar acut, pleurezie


reumatismal sau pneumonie reumatic (extrem de
grav, din fericire foarte rar);

ocazional s-au raportat : stare de ru, scdere ponderal,


hepatosplenomegalie .a.

Investigaii paraclinice
Nu exist nici un test patognomic pentru FRA.
1. Investigaii viznd etiologia streptococic sunt obligatorii n toate
cazurile.
a. Dovezi directe: izolarea streptococului beta-hemolitic, grup A
din faringe (dificulti diagnostice: purttori sntoi i, adesea,
culturi negative la debutul bolii, n funcie de tratamentul
anterior).
b. Dovezi indirecte: anticorpi antistreptococici.
- Titrul ASLO ncepe s creasc la 10-15 zile de la infecia cu
streptococul beta-hemolitic, atinge valori maxime la 3-6
sptmni (la debutul FRA), apoi scade lent (n cca. 3 luni). Sunt
semnificative valori de peste 333u. Todd./ml (cea mai valoroas
este creterea n dinamic a titrului). Titrul ASLO este crescut la
80-85% dintre copiii cu FRA (nu ns la acei cu coree ca
minifestare singular, nici cu cardit insidioas, descoperit la
luni de zile de la debut).

Ali anticorpi: AHD (antihialuronidaza), ASK(antistreptokinaza),


ASD(antistreptodornaza), anticorpi antiprotein M (MAP), antigenul
M fiind legat de cirulena streptococului beta-hemolitic.
Asocierea la titrul ASLO (care rmne cel mai standardizat i
cel mai reproductibil) a nc dou teste crete la peste 95% indicele
de depistare. Nu exist nici o relaie ntre titrul i persistena
anticorpilor i severitatea procesului reumatic.
2. Alte investigaii:
a. Reactanii de faz acut:
- VSH accelerat ( peste 50-60 mm la or), nespecific, dar foarte
util pentru urmrire;
- proteina C reactiv (CRP), nespecific,se pozitiveaz (i se
negativeaz) mai rapid dect VSH. Activitatea reumatismal este
exclus cnd i VSH i CRP sunt normale;
- fibrinogenul crete peste 500 mg/dl (paralel cu ntinderea
leziunilor reumatice active) i se normalizeaz mai lent ( i valorile
sale sunt influenate de ICC);
- hemograma: anemie, leucocitoz(10-20 000/mmc), trombocite
normale;

- electroforeza proteinelor serice: hipoalbuminemie, creterea


alfa-2 i a gamaglobulinelor.
Complementul seric (CS), crescut iniial n atacul acut, diminu
n evoluia ctre vindecare.
b. Diverse:
- prezena unor anticorpi serici antiesut muscular (inclusiv cel
cardiac) ar fi relativ specific pentru Streptococul BetaHemolitic;
-ECG: tahicardie sinusal, PR alungit ( bloc AV), eventual
semne de pericardit(supradenivelarea ST n derivaiile II, III,
aVF, V4-V6), la pacienii cu dilatare atrial stng pot dezvolta
fibrilaie atrial, flluter atrial, tahicardie atrial multifocal;
- radiografia toracic: cardiomegalie, revrsat pericardic;
- echocardiografia: decisiv pentru depistarea pericarditei,
valvulopatiilor;
- pentru diagnostic diferenial pot fi necesare: hemoculturi,
fenomenul lupic, AAN, iar pentru urmrirea tratamentului
salicilic: dozarea repetat a salicilemiei.

Diagnostic pozitiv
Criteriile Jones includ trei grupe de criterii.
1. Majore (cardita, poliartrit migratorie, coree, eritem marginat,

noduli subcutanai);
2. Minore:

a. Clinice: febr, poliartralgii


b. Paraclinice: reactani de faz acut
(VSH,CRP,fibrinogen,leucocitoz .a.) i ECG (PR alungit) i
3. Criteriul indispensabil: dovezi ale infeciei streptococice recente

(culturi faringiene pozitive), titrul ASLO ( sau ali anticorpi anti


Streptococ beta-hemolitic grup A) crescut, scarlatin recent.
Diagnosticul de FRA este foarte probabil n prezena a dou
criterii majore plus cel indispensabil. FRA este probabil n
prezena unui singur criteriu major i plus dou criterii minore,
plus cel indispensabil.
n trei situaii, diagnosticul se impune chiar n absena celor dou
formule: 1.coreea, 2.cardita, 3.un nou puseu reumatismal
(recidiv n care pot fi suficiente dovezile infeciei recente).

Criteriile de diagnostic ale FR A (criteriiO M S


2002-2003, bazate pe criteriile revizuite

Jones)

Categoriile de
diagnosticare

Criteriile

Episod primar de FRA

2 majore sau unul major i


2 minore plus depistarea
infeciei streptococice din
grupul A

Recuren de FRA, la pacientul


fr cardiopatie reumatismal
cronic

2 majore sau unul major i 2


minore plus depistarea
infeciei streptococice din
grupul A

Recurene de FRA, la pacientul


cu cardiopatie reumatismal
cronic

2 minore plus depistarea


infeciei streptococice din
grupul A

Coree reumatismal
Debut insidios al carditei
reumatice

Alte criterii majore sau fr


depistare de infecie
streptococic din grupul A

Cardiopatie reumatismal

Nu sunt necesare alte criterii

Profilaxia primar
Tratamentul adecvat a faringitei streptococice
(anexa 4).
Evidenierea purttorilor cu streptococul -hemolitic,
grupul A.
2. Profilaxia secundar

Scopul prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un


episod primar.
La copiii cu FRA fr cardit durata profilaxiei

secundare este de 5 ani sau pn la 18 ani,


permanent o dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu
masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu
masa corporal mai mare de 27 kg, i.m.

La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei

secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani,


permanent o dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu

masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau


Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu

masa corporal mai mare de 27 kg.


La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup

tratamentul chirurgical durata profilaxiei


secundare este pentru toat viaa, permanent o
dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu

masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau


Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu

masa corporal mai mare de 27 kg, i.m.


La copiii cu alergie la Penicilin:
Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau

Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau

Profilaxia secundar a FRA


La copiii cu FRA, fr cardit durata profilaxiei secundare
este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mare de 27 kg, i.m.
La copiii cu FRA, cu cardit durata profilaxiei secundare este
de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mare de 27 kg.
La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratament
chirurgical durata profilaxiei secundare este pentru toat
viaa, permanent o dat n lun cu:
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal
mai mare de 27 kg, i.m.
La copiii cu alergie la Penicilin:
Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau
Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil, per
os), 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

Principiile tratamentului FRA

Repausul la pat este necesar pentru bolnavii cu cardit sever i cu

insuficien cardiac i se va menine pn la compensarea cardiac.


La copiii cu artrit, fr cardit, repausul la pat este indicat pn la
ameliorarea simptomelor, apoi se trece la repausul relativ pn la
dispariia semnelor de activitate a procesului reumatismal. Dup
soluionarea procesului acut, nivelul activitii fizice va depinde de
starea cordului.
Dieta cu restriciuni n lichide i hiposodat (n prezena semnelor
de IC), cu aport sporit de potasiu i de microelemente, cu un coninut
proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului. n
prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating 25003000 ml/
zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr.
Tratamentul medicamentos are ca scop:
Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei.
Diminuarea semnelor de activitate a maladiei.
Supresia inflamaiei n rspuns autoimun.
Tratamentul insuficienei cardiace congestive.
Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i
prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice.
Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie
(ORL-ist, stomatolog).

Scopul: eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei.


1. Tratamentul cu antibiotice:
Iniial, cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile, per os, 250 mg,

de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile sau


Amoxicilin 1-1,5 g, n 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani i
500-750 mg, n 24 de ore, pentru copiii de 5-12 ani, timp de 10 zile, per
os, apoi
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, i.m., pentru copiii cu masa
corporal mai mic de 27 kg sau
Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, i.m., pentru copiii cu masa
corporal mai mare de 27 kg.
La copiii cu alergie la Penicilin:
Eritromicin 40 mg/kg (maxim 1000 mg) n 2-3 prize pe zi, per os sau
Spiramicin, pentru copiii cu masa corporal peste 20 kg 1,5 mln
U/10kg pe zi divizate n 2-3 prize, per os.
Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi
divizate n 2-3 prize, per os.
Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal sub 10 kg, 0,75-1,5 mln
U/zi, divizate n 2-3 prize, per os, sau
Azitromicin 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, sau
Roxitromicin 5-8 mg/kg, n 2 prize, per os, sau
Claritromicin 15 mg/kg pe zi, n 2 prize, per os, sau
Cefadroxil 25-50 mg/kg pe zi, per os, pentru copiii cu funcia renal n
norm

2. Profilaxia secundar (la finisarea tratamentului

antibacterian) .
3. Tratamentul antiinflamator:
Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8

sptmni sau pn la normalizarea indicilor clinici i


paraclinici. Concentraia seric a acidului acetilsalicilic va fi
n jur de 20-30 mg/dL.
n caz de grad de activitate maxim, cardit sever
Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptat

a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i celei


paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum
este posibil).
4. Managementul coreei:
Tratamente antibacterian i antiinflamator
Benzodiazepine Diazepam pentru copiii mari 2-5 mg n

1-2 prize pe zi, per os, pentru copiii mici pn la 0,5 mg/kg,
per os, n 1-2 prize pe zi.
Carbamazepin la indicaii speciale, pentru copiii mai

mari de 6 ani i sub supravegherea neurologului.

Date personale
NPP: Donos Daniela Dumitru
Vrsta: 17 ani
Data internrii: 28.10.2013
Tripul internrii: programat
Diagnostic de trimitere: Cardiopatie valvular
reumatismal. Insuficien mitral. Scolioz toracolombar
gr.I

Acuze la internare
Artralgii n articulaia radiocarpian dreapt i umrul

stng, redoare
matinal;
Dureri n regiunea lombar;
Cardialgii, n repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat;
Fatigabilitate;
Cefalee;
Vertij;

Istoricul bolii
Primele semne de boal au aparut cu aproximativ 10 ani n
urm, manifestate prin: dureri n regiunea articulaiei
talocrurale drepte, dimineaa. Cu cteva sptmni nainte
de apariia artralgiilor a suportat Amigdalit . Durerile n
articulaii cu caracter migrator, intensificate n perioada
rece a anului (primvara i toamna), cu redoare matinal.
De aproximativ 4 ani au aprut manifestri din partea
cordului: dispnee la efort, cardialgii de tip neptur.
Se afl la eviden la ORL din anul 2003 cu diagnosticul
de: Amigdalit hipertofic cronic.
Ultima internare a avut loc n luna a III-a a anului curent.
Se interneaz repetat pentru reevaluare clinico-paraclinic
i tratament.

Anamneza vieii
Nscut la 38 40 sptmni. Naterea a decurs pe cale
natural. Masa la natere 3500g.
Menarha s-a instalat la 13 ani.
Telarha la 9 -10 ani
Antecedente alergologice neag.
Vaccinoprofilaxia s-a efectuat la termenii corespunztori i
conform indicaiilor medicale.
n contact cu bolnavi infecioi nu s-a afla.
Antecedente eredo-colaterale mama periodic manifest
dureri articulare
Nu a suportat intervenii chirurgicale

Examenul obiectiv constat:


Starea general de gravitate medie,
Atitudinea activ.
Contiina pstrat,
Comportamentul adecvat vrstei.
Somnul cantitativ corespunztor vrstei, linitit
Apetitul- pstrat.
Poziia-activ
Facies-obinuit.
Tip constituional-normostenic
Fanere.
Pielea pal, curat. Limba saburat. Sclerele i mucoasele
vizibile roz, curate, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea
i turgorul sunt pstrate. Extremiile reci, uor cianotice.
Extremitile cu o uoar cianoz, reci.
Temperatura este de 36,9C.
Istmul faringian-hiperemiat, hipertrofia palatin gr.II

esutul adipos subcutanat repartizat uniform; induraii i edeme sunt


absente.
Ganglionii limfatici submandibulari 1,0 cm, indolori, mobili, elastici
( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, toracici, axilari,
inghinali palpator nu se determin).
Aparatul locomotor: Cutia toracic fr deformaii globale i locale,
coloana vertebral scolioz toracolombar gr.I.
Palpator, n articulatii, edemaiere, temperatur local, crepitaii nu se
determin.
Cap- proporional, fr patologie.
Gt- fr deformiti sau alte anomalii, proporional. Glanda tiroid fr
deformaiuni palpatorii.
Sistemul muscular -dezvoltat satisfctor, tonusul muscular fiziologic
Sistemul osteo-articular- Oasele nu prezint deformaii, durere la
apsare i percuie nu este. Pe traiectul coloanei vertebrale la apsare
cu marginea ulnar a minii dureri nu se constat. Se constat vizual i
palpator Scolioz toracolombar.
Articulaiile La inspecie sunt simetrice, nu sunt mrite n dimensiuni.
La palpare: temperatura corespunde cu cea a corpului, sensibilitatea nu
este crescut, crepitaii absente.

Gradele fiziologice de mobilitate a


1. Coloana cervicala
articulatiilor

- Flexie a capului, 80 grade (limita fiind barbia

care atinge pieptul)


- Extensie a capului, 50 grade
- Totalul miscarii antero-posterioare a capului

(flexie extensie), 130 grade


- Rotatie pe fiecare parte (dreapta stanga), 80

grade
2. Umar
- Abductie, 80-85 grade( norma 170 grade)
- Flexie, 75 grade ( norma 165 grade)
- Extensie, 60 grade
- Rotatie interna cu bratul la 90 grade in abductie,

45 grade ( norma 70 grade)


- Rotatie externa cu bratul la 90 grade in

abductie, 45 grade (norma 100 grade)


- Rotatie externa in extensie (mana trebuie sa

3. Articulatia cotului
- Flexie, 145 grade (degetele trebuie sa atinga

umarul de aceeasi parte)


- Pronatie, 75 grade
- Supinatie, 80 grade
4.Articulatia pumnului
- Dorsoflexie, 75 grade
- Flexie palmara, 75 grade
- Deviatie radiala, 20 grade
- Deviatie ulnara, 35 grade
- Pronatie, 75 grade
- Supinatie, 80 grade

7.Coloana toraco-lombara
- Flexie toracica, 45 grade
- Flexie lombara, 60 grade
- Flexie laterala combinata de fiecare parte, 30 grade
- Rotatia coloanei toracice de fiecare parte, 40 grade
8.Articulatia soldului
- Flexie, 120 grade (limitata de contactul cu

abdomenul)
- Extensie, 5-20 grade
- Abductie, 40 grade
- Adductie, 25 grade
- Rotatie interna, cu membrul inferior in flexie la 90
grade, 45 grade
- Rotatie externa, cu membrul inferior in flexie la 90
grade, 45 grade
- Rotatie interna, cu piciorul in pozitie indiferenta, 35
grade
- Rotatie externa, cu piciorul in pozitie indiferenta, 45
grade

9.Articulatia genunchiului
- Flexie, 135 grade (limitata de atingerea

calcaiului de fesa)
10.Glezna
- Dorsoflexie, 15 grade
- Flexie plantara, 55 grade
11.Antepiciorul
- Inversia calcaneului, 20 grade
- Eversia calcaneului, 10 grade
- Supinatie totala, 35 grade
- Pronatie totala, 20 grade,
Micrile de extensie, circulare i abducie n articulaia

umrului sunt limitate.


La flexia articulaiei radioulnare apar dureri pronunate.

Micrile de supinaie i pronaie efectuate liber.


Reflexele osteotendinoase (ROT) la membrele superioare

-al bicepsului, tricepsului, brahioradial prezente


Reflexele osteotendinoase (ROT) la membrele inferioare
-al cvadricepsului, achilian - prezente

Antropometrie
Masa actual 62 kg. ( coridorul 50-75 percentile)
Talia 175 cm.;( > percentila 97)
IMC=M/T=62/1,75=20,3 ( ideal 23)
Perimetrul cranian 56 cm;
Perimetru toracic 7 cm. (Indicele Erisman P. toracic
= *talia + 8 cm=95,5cm);
Dezvoltarea fizic armonioas ,corespunztor vrstei
conform staturei cu nivel foarte nalt

Sistemul respirator
Acuze
Nu prezint.
Inspecie
Respiraie nazal- liber.
Tuse nu manifest. Respiraie- fr participarea musculaturii auxiliare.
Frecvena micrilor respiratorii 18/min., respiraie ritmic. Cutia toracic
-simetric, de conformaie normostenic, fr deformri globale sau locale.
Palpaie
Elasticitatea cutiei toracice- pstrat. Vibraiile vocale se extind simetric pe
ntreaga arie pulmonar. Puncte dureroase nu se constat.
Percuie
Submatitate
Auscultativ
Se auscult murmur vezicular bilateral, simetric, pe toat aria pulmonilor. Nu
se auscult raluri, crepitaii sau frotaii.

Sistemul cardiovascular
Acuze
Cardialgii, tip neptur, cu iradiere n umrul stng, cu o durat de
10-15 minute, aprute n repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat
Inspecie
Pulsaie i turgescena venelor gtului nu se determin. Pulsaie
precordial i epigastral nu se determin. ocul apexian vizual nu
se determin.
Palpator
ocul apexian se palpeaz n spaiul V intercostal din stnga cu 1,5
medial de linia medioclavicular; el este de nlime medie, limea
de aproximativ 1,5 cm, puternic i rezistent. ocul cardiac nu se
palpeaz.
Pulsul pe ambele artere radiale -egal, FCC = 78 bti/min., TA11075 mmHg.
Auscultativ
Zgomotele cordului ritmice, sonore. Suflu sistolic la apex.

Sistemul digestiv
Acuze
Nu prezint acuze.
Apetitul este pstrat. Deglutiia- liber, indolor.
Inspecie
Mucoasa bucal de culoare roz., curat. Fr patologie.
Palpaia superficial
Abdomenul -moale, indolor, de conformaie obinuit fr patologie
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco patologii nu relev.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic difuz. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal.
Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul palpator nu se determin.
Splina nu se palpeaz.
Ficatul situat sub rebordul costal cu dimensiunile : 6, 8, 10.

Sistemul renal
Acuze
nu prezint.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare
eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual nu este prezent durerea n regiunea
lombar.
Percuia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaia
Suflu nu se determin.

Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase
nu se determin. Peteii, hematoame absente.
Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo- adipos subcutanat este repartizat uniform,
hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se
determin.
Galndele mamare- dezvoltare adecvat vrstei, mrirea n
diametru, pigmentaia areolei pronunat.
Pilozitatea- fire de pr drepte, rare n zona axilar.
Menarha-la 13 ani.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui,
deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid fr formaiuni.

Sistemul nervos
Acuze
Cefalee, vertij
Inspecie
Psiho-motor dezvoltarev adecvat vrstei. Reacia fotomotorie
direct i reciproc normal. Reacioneaz adecvat la vizite.

Diagnosticul prezumptiv
Avnd in vedere acuzele:
Artralgii n articulaia radiocarpian dreapt i umrul stng,
redoare
matinal;
Dureri n regiunea lombar;
Cardialgii, n repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat;
Fatigabilitate;
Cefalee;
Vertij;
Datele anamnezei bolii: Primele semne de boal au aparut cu
aproximativ 10 ani n urm, manifestate prin: dureri n regiunea
articulaiei talocrurale drepte, dimineaa. Cu cteva sptmni
nainte de apariia artralgiilor a suportat Amigdalit . Durerile n
articulaii cu caracter migrator, intensificate n perioada rece a
anului (primvara i toamna), cu redoare matinal.
De aproximativ 4 ani au aprut manifestri din partea cordului:
dispnee la efort, cardialgii de tip neptur.
Concluzie: Cardiopatie valvular reumatismal mitral.
Amigdalit cronic. Sindrom Raynaud. Scolioz toraco-lombar
gr.I

Cu scop de diagnostic s-au efectuat:

-hemoleucograma;
-analiza biochimic a sngelui;
-analiza general a urinei;
-examenul urinei proba Neciporenco;
-examenul probelor reumatice;
-examenul ecocardiografic;
-radiografia cutiei toracice;

Rezultatele examinrilor paraclinice

1.Hemoleucograma:
Er.-4,91 x 10/l
Hb.-112 g/l
Tr.-371 x 10/l
Leu-9,6 x 10/l
Nes-8%
Limf.-56%
Eoz.-1%
VSH-12 mm/h

2. Examenul biochimic al sngelui:


ureea 4,2
creatinina 0,088
bilirubina total 15,3
proba cu timol - 3,3
ALAT - 0,15
ASAT - 0,10
potasiu 5,o
sodiu - 144
calciu - 1,96
fosfor anorganic 1,45
fibrinogen - 3,3
protrombina - 89%
3. Examenul urinei proba Neciporenco
leucocite o,4, reacia acid
4. Examenul probelor reumatice negative
5. Radiografia cutiei toracice- desen pulmonar obinuit. Hili structurai. Cordul
normal
6. Ecocardiografia- FS VS 41 (26%) , FE VS 72 (50%).Va lva aortic intact, valva
mitral indurat, prolabarea valvei mitrale 4,5 anterioare. Cordaj fals n VS. PVM gr
.IInsuficiena v. mitrale gr.I, Insuficiena v. tricuspid gr. I.

Argumentarea diagnosticului
clinic
n baza datelor expuse n argumentarea diagnosticului
prezumtiv, inclusiv datelor paraclinice:
Ecocardiografia- FS VS 41 (26%) , FE VS 72 (50%).Va lva
aortic intact, valva mitral indurat, prolabarea
valvei mitrale 4,5 anterioare. Cordaj fals n VS. PVM gr
IInsuficiena v. mitrale gr.I, Insuficiena v. tricuspid gr.
I
Se stabilete diagnosticul clinic : Cardiopatie
reumatismal valvular. PVM gr. I. Insuficien mitral
gr. I. Amigdalit cronic.
Hipocalcemie. Sindrom Raynaud. Scolioz
toracolombar gr. I

Tratamentul indicat:
Masa nr. 10
Nimid 100 mg/zi 7 zile
Maalox 10 ml 2 ori/zi 3 zile
Zimax 15 ml/zi 5 zile
Dipiridamol 25 mg 3 ori/zi 7 zile
Riboxin 1 tab. 3 ori/zi 6 zile