Sunteți pe pagina 1din 84

BOALA

TROMBEMBOLICA
VENOASA
CLINICA DE CHIRURGIE ELIAS

DEFINITIE
Afectiune complexa ce reuneste tromboza
venoasa profunda (TVP) si complicatia acesteia,
embolismul pulmonar (EP)
Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie,
definite/denumite diferit: flebite, flebo-tromboze,
trombo-flebite.
Boala tromboembolica cea mai buna denumire
(cuprinde stadiul initial, de flebo-tromboza, pe
cel de trombo-flebita, cat si complicatiile
embolice)
Proces de coagulare intravasculara diseminata
aparuta in orice artera sau vena din organism,
dar care se cantoneaza, cu predilectie, in venele
membrelor pelvine.

ETIOPATOGENIE
Frecventa:
- mai mare dupa interventii operatorii;
1-3% din totalul operatiilor;
- in interventii pe micul bazin, obstetricale,
ortopedice, splenectomie, politraumatisme
- in serviciile de boli interne: in infectii
cronice, la casectici, neoplazici, cardiaci
- de 2 ori mai frecventa la femei
Cauze: favorizante si determinante

CAUZE FAVORIZANTE: - factori de mediu


- factori legati de individ

Factori de mediu:
- clima rece si umeda, sezonul rece,
schimbarile bruste de altitudine (flebita de
avion)
- stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai
ridicat ( lipide in alimentatie), poluarea urbana
- medicamente trombo-plastinice (vitamina K,
penicilina, digitala, ACTH, cortizon);
hipertensive; care produc iritatii ale
endoteliului (ganglioplegice, solutii hipertone);
anticonceptionale.

CAUZE FAVORIZANTE:
Factori care tin de individ:
- varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la tineri;
exceptional la copii
- sexul feminin (interventii obstetricale)
- tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza
fibrinoliza;
boli cardio-pulmonare intoarcerea
venoasa
staza)
- traumatisme imobilizare, leziuni endoteliale
- infectia leziuni parietale
- alergia hipersensibilizarea endoteliului vascular
- ereditatea (modificari geneticetulburari echilibru
fluido-coagulant, predispozitie leziuni parietale)

CAUZE DETERMINANTE
Triada Virchow
- leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin:
traumatisme - injectii, catetere; anoxie;
hipertroficitate intima prin compresie prelungita)
- staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta
cardiaca, hipovolemie, meteorism abdominal,
supuratie superficiala) timp de circulatie la
membrele pelvine (ziua a 5-a postoperator)
sedimentare elemente figurate (trombocite)
- modificari echilibru fluido-coagulant:
coagulabilitate sange dupa traumatisme,
interventii chirurgicale, deshidratare, hipertermie,
boli cardio-pulm.
fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei).

MECANISM
Multiple teorii
3 factori:
- Leziunea parietalaaglutinare trombocite
tromb alb
- Staza venoasa
formare tromb
secundar, rosu
- Hipercoagulabilitatea

MECANISM
Trombul se alungeste centripet (faza de
flebo-tromboza)
initial este flotant potential emboligen;
ajuns la o bifurcatie blocaj marire
diametru tromb si spasm venos incepe
organizarea trombului prin endoteliul lezat
(faza de tromboflebita);
apar manifestari clinice evidente

FIZIOPATOLOGIE
Sistem venos profund ineficient sangele este
obligat sa se intoarca prin sistemul superficial
(direct sau prin venele comunicante de sub
obstacol) varice secundare staza limfatica
edem.
Afectare perete venos spasm reflex (arteriole
sau artera aferenta venei trombozate) tulburari
trofice in tesuturile respective
gangrena de tip venos.
Migrare tromb embolie pulmonara tulburari
ale circulatiei pulmonare (chiar deces).

ANATOMIE PATOLOGICA
Debutul intr-o vena mica, se extinde
centripet
Cheagul este initial liber in lumen, fiind
aderent la endovena intr-un punct; ulterior
(faza de tromboflebita), adera intim de
endovena

ANATOMIE PATOLOGICA
Evolutia locala a trombului 2 procese:
- Organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu
vase de neoformatie si histiocite; in vasele mici,
procesul este rapid, simetric, pe toata
circumferinta peretelui; in vasele mari, nu adera
pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari
produc ramolirea sa (ramolismentul pruriform
clasic) sursa de embolii mici si repetate
- Repermeabilizarea:
* precoce (vase mari, prin retractia cheagului)
* tardiv (dupa ani de zile, prin vase de
neoformatie in interiorul trombului)

CLINICA
Debut - insidios, oligosimptomatic,
clasic - in ziua a 5-a postoperator; poate fi
direct cu semne de embolie pulmonara,
adesea mortala
Extensia la gamba si coapsa
simptomatologie caracteristica, evolutie
grava; semne de valoare inegala; desi
sunt precoce, nu sunt recunoscute

CLINICA
Semne generale:
- pulsul accelerat sau catarator (semnul
Mahler), primul semn la aproape 50% din
bolnavi
- febra 38C (semnul Michaelis), fara o
cauza evidenta, rezistenta la antibiotice,
scade la anticoagulante

CLINICA
Simptome functionale: neliniste, agitatie,
uneori lipotimii, fara alta cauza, traduce
microembolii pulmonare
- durere spontana, localizare in raport cu
sediul de debut (planta, gamba, coapsa),
de la senzatia de tensiune pana la
crampe dureroase, cu progresiunea bolii
iradiaza spre radacina coapsei si
regiunea iliaca

CLINICA
Ex. obiectiv: *. durerea provocata
- la compresie (s. Tschmarke)
- la tuse (s. Louvel) presiunii venoase,
distensia lumenului
- la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans)
*. dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt),
precoce, dupa unii foarte frecventa, dar neobservata
*. modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de
obicei palide si reci, posibil zone de cianoza distala
*. impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin
balotare si masurarea comparativa a circumferintei
gambelor (nu in trombozele bilaterale); mare
valoare diagnostica

CLINICA
Ex. obiectiv:
EDEMUL, cea mai mare valoare
diagnostica, tardiv, uneori prima
manifestare a bolii, initial perimaleolar, se
extinde cu progresiunea trombozei
(pana la genunchi= tromboza femuralei;
pana la radacina coapsei= flegmatia alba
dolens-tromboza s-a extins la iliaca
externa, prinzand si safena interna),
dur, deformeaza membrul pelvin

CLINICA
Semne clinice:
- semnul Payr durere la compresia musculaturii
plantare mediale; dg. dif. cu afectiuni
reumatismale articulare
- semnul Bisgaard durere la compresia culisei
- semnul Ducuing durere la scuturarea muschilor
gambei
- semnul Lowemberg durere la compresiune cu
manseta tensiometrului >100 mmHg
- semnul Rielander durere regiunea inghinala
- durere pe canalul muschilor adductori
- semnul Meyer durere medial de tibie, la o palma
distal de genunchi

Scorul clinic predictiv Wells


Cancer activ, sub tratament actual sau in ultimele 6 luni
Paralizie, pareza sau imobilizare gipsata recenta a mb
inf
Imobilizare la pat > 3 zile in ultimele 12 sapt
Sensibilitate la palparea sist venos profund
Marirea de volum a intregului mb inf
Diferenta circumferentiala gambiera cel putin 3 cm ( 10
cm sub tuberozitatea tibiei)
Edem cu godeu al mb inf
Vene superficiale colaterale (nevaricoase)
TVP ducumentata in antecedente
O alternativa diagnostica cel putin la fel de probabila ca
TVP

FORME CLINICE
a) FORME TOPOGRAFICE
Flebitele membrelor pelvine - vezi mai sus.
Forma particulara flegmatia alba dolens
tromboza a cuprins femurala, iliaca externa si
safena interna;
Clinic - edem voluminos al intregului membru
pelvin + durere spontana si provocata +
impotenta functionala + tegumente palide +
febra 38-39 + dilatarea sistemului venos
superficial

FORME TOPOGRAFICE
Flebitele pelvisului (Ducuing)
- apar dupa interventii ginecologice sau nasteri
laborioase;
- pct. de plecare - venele hipogastrice;
- clinic - dureri hipogastrice, tulburari vezicale
(disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale
(tenesme, dureri la defecatie, rectoragii),
meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros
(evidentiaza venele trombozate - cordoane
dure);
- extensie vena iliaca primitiva edem
voluminos al membrului, edem pubian si al
organelor genitale externe, cu predominenta
unilaterala

FORME TOPOGRAFICE

Tromboflebita venei cave inferioare


- de obicei, extensia unei tromboze inferioare
- dureri lombare iradiate in membre,
- edem al membrelor inf.,
- tulburari de mictiune si defecatie,
- meteorism abdominal,
- circulatie colaterala tip cavo-cav si portocav,
- edem voluminos ce poate ajunge la baza
toracelui

FORME TOPOGRAFICE
Tromboflebita membrului toracic
- in infectii, traumatisme, efort (sd. PagetSchroetter);
- mai frecventa pe dreapta;
- edem voluminos (uneori pana la degete),
- cianoza tegumentara,
- dezvoltarea circulatiei venoase
superficiale,
- cordon flebitic palpabil la humerala,
- durere

FORME TOPOGRAFICE

Tromboflebite venei cave superioare


- f. rara, prin compresie prelungita sau
mediastinita (ce intereseaza vena si
trunchiurile nenumite);
- clinic - edem in pelerina (fata, gat, torace
superior si membre toracice),
- cianoza,
- circulatie colaterala,
- dispnee,
- semne de staza cerebrala (cefalee,
vertij, somnolenta)

FORME TOPOGRAFICE
Tromboza venei porte
- la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei
ombilicale;
- la adult, in ciroza, afectiuni hematologice,
spontan, postoperator;
- debut brutal, cu febra, frison, tahicardie,
dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut),
alterarea starii generale sau instalare lenta;
- poate evolua spre ileus sau (mai rar) infarct
intestinal;
- diagnostic - ecografie Doppler, splenomanometrie, splenoportografie;
- tratament al afectiunii de baza, eventual
splenectomie

FORME TOPOGRAFICE
Flebita Mondor
- afecteaza venele superficiale ale toracelui
sau abdomenului;
- dupa interventii chirurgicale in zona
(nodul mamar, chist sebaceu, moluscum)
sau infectii postoperatorii;
- clinic - cordon venos rosu, dur, dureros,
continuu, uniform + dureri si ascensiune
termica;
- vindecare spontana

FORME TOPOGRAFICE

Tromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari)


- datorata unui inel congenital, unei membrane
complete sau incomplete, unei endoflebite, unei
hipercoagulabilitati (policitemia vera);
- clinic - hepatomegalie, ascita, insuficienta
hepatica;
- tratament - anastomoza porto-cava,
angioplastie percutana cu stent sau
membranectomie
Tromboflebita varicoasa
Tromboza sinusului cavernos

FORME CLINICE
b) FORME SIMPTOMATICE
Flebita albastra (flegmatia coerulea dolens)
- prin extinderea trombozei la femurala
comuna si iliaca externa, cand este iritata
si artera (spasm);
- durere brusca si intensa, cianoza
(rapid), pulsatii arteriale, tegumente reci,
edem, alterare stare generala soc

FORME SIMPTOMATICE
Flebitele migratorii (Barker)
- afecteaza segmentar si succesiv venele
superficiale sau profunde ale membrelor
pelvine;
- clinic - durere, inflamatie, edem, induratia
cordonului venos (cativa cm.);
- semnele dispar in 2-3 saptamani;
- etiologie infectii focale, neoplasme (sd.
paraneoplazic), pot precede trombangeita
Buerger;
- tratament etiologic, antiinflamator,
compresiune

FORME CLINICE
c) FORME ETIOLOGICE
- Idiopatice sau secundare (chirurgicale,
obstetricale, traumatice)
d) FORME EVOLUTIVE
- Acute forma descrisa
- Cronice simptomatice peste 14 zile
Alte clasificari
- Ocluzive / nonocluzive
- Asimptomatice (descoperite prin screening) /
simptomatice

EXPLORARI PARACLINICE
Probe biologice arata hipercoagulabilitatea
sangelui
- probe de coagulare globale, toleranta la
heparina, timp de protrombina, D-Dimerii
sensibilitate crescuta, specificitate redusa
Flebografie diag. de certitudine (imagine lacunara
intr-un segment profund, trecerea anormala a
substantei de contrast in colaterale sau in
sistemul superficial in prezent cvasiabandonata
Ecografii: - Doppler
- Duplexdoppler exam de electie asociaza
examenul in modul B cu compresie vasculara si
cel Doppler pulsatil si color
Pletismografie, venografia prin CT/RMN, scintigrafia
izotopica

Diagnostic diferential
- insuficienta venoasa cronica
- limfangita: pleaca de la o plaga infectata si
nu produce semne de tromboza
- nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)
- formele clinice ale tromboflebitelor
- chist popliteu Baker rupt
- celulita
- intinderi si rupturi musculare

EVOLUTIE
Evolutie in mai multe stadii (pentru
membrul pelvin)
- acut: toate semnele, predomina edemul
- convalescenta: fenomenele cedeaza in
clinostatism, edemul si cianoza reapar in
ortostatism
- stabilizare: cianoza dispare, edemul
ortostatic persista
- boala post-trombotica: edemul se mentine
sau se agraveaza si apar tulburari trofice

COMPLICATII
Sunt locale sau la distanta
Embolia pulmonara
Cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii;
desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic
inima arterele pulmonare sau ramurile lor
(obstructie totala sau partiala)
Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau mici
- mari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare
a.pulmonara si ambele ramuri sau o ramura si
a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord
dreptexitus
- mijlocii (2-3 mm) si mici (<1mm) - obstructie ramuri
lobare sau segmentare; durere toracica intensa,
dispnee, cianoza, tahicardie, febra;
ex. obiectiv - semne infarct pulmonar; de obicei,
evolutie favorabila; posibil HTP

Embolia pulmonara
Diagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie,
scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze sangvine,
probe biologice
Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de
aorta, astm, alte afectiuni pleuro-pulm., embolie
gazoasa sau grasoasa

COMPLICATII
Gangrena de origine venoasa
- apare la bolnavi la care circulatia venoasa a
membrului pelvin este blocata complet si se
asociaza spasmul arterial (flegmatia coerulea
dolens);
- stare generala grava;
- evolutie tip gangrena umeda (necesita
amputatia de urgenta)

COMPLICATII
Sindromul posttrombotic (postflebitic)
ansamblu de manifestari patologice,
vasculare si tisulare, aparute la un interval de
timp dupa o tromboza venoasa a membrelor
pelvine, prin decompensarea circulatiei
venoase (insuf. venoasa cronica)
Trombul poate evolua spre:
- Organizare fibroconjunctiva
- Repermeabilizare multicanalara
- Repermeabilizare unicanalara
- Repermeabilizare prin canale colaterale
nevalvulate, adiacente venei
- Repermeabilizare completa (rar)

COMPLICATII
5 tipuri de sindrom posttrombotic:
- obstructiv - obliterare persistenta a ax venos
sau repermeabilizare dificila
- supleant - dilatarea venelor pentru ocolirea
obstacolului
- restrictiv - compliantei sistemului venos
profund si a capacitatii de stocare venoasa
- cu reflux - prin avalvulare venoasa ce
inverseaza circulatia sangelui
- mixt - asocierea sindroamelor anterioare

COMPLICATII

Manifestari clinice:
- varicele secundare - prin suprasolicitarea
sistemului superficial; nesistematizate, nu
se golesc in clinostatism, asociate cu
tulburari trofice (prin presiune in capilare)
- edemul - elementul principal; distal sau pe
intreg membrul pelvin; initial doar in
ortostatism, devine dur si nedepresibil,
agravand circulatia tisulara

Manifestari clinice:
- Dermatita - pete lenticulare sau in placarde,
brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3
inferioara, pe fata antero-mediala gamba +
angiectazii pe fata dorsala a piciorului
(angiodermita pigmentara) pe un fond de
inflamatie subacuta difuza
- Celulita subcutanata indurativa - prin
organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a
gambei; placi dure, retractile
(dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene
inflamatorii in pusee

Manifestari clinice:
- Ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3
inf. a fetei mediale a gambei si paramaleolar;
apare in faza de edem ireductibil, prin
capilarita obliteranta asociata cu staza
venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia
venelor vecine
Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de
un placard scleros si pigmentat, margini bine
delimitate, contur circular, fund neregulat
(acoperit de granulatii si secretii murdare)
Raspunde greu la tratament

TRATAMENT
Tratament profilactic
- la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii
ortopedice, ginecologice, urologice;
varsta, obezitate, tulb. cardio-pulm.,
discrazii sangvine; anemie, deshidratare
- prevenirea leziunii venoase - evitare
pozitiilor ce comprima peretii venosi; saltea
moale (de apa); oxigenarea bolnavului;
respectare antisepsiei

Tratament profilactic
- prevenirea stazei venoase prin mobilizare
precoce postop., pozitie Trendelenburg,
evitare pansamentelor compresive,
cardiotonice
- reechilibrare hidroelectrolitica (vascozitate)
- administrare anticoagulante pre- si postop.
in doza profilactica: heparina in doze mici
5000 UI s.c. la 8 ore sau heparine fractionate
(Fraxiparina, Calciparina. Clexane, Clivarin,
etc) la 12-24 ore.
- aspirina tb pe zi; dextran in perfuzie

Tratament curativ medical: trombolitice si


anticoagulante
Trombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa,
trombul incepe sa se organizeze); in forme extinse
(ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si
mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA;
doze: atac 250 000 UI in 30 min, apoi 100 000 UI/zi
in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000
UI/ora iv si anticoagulante orale
C.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala),
operatii recente, alte afectiuni cu risc de sangerare
(ulcer, tumori, afectiuni renale)
Riscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare
tromb

Tratament curativ medical


Anticoagulante - prelungesc timpul de coagulare,
fara sa actioneze asupra timpului de sangerare

- Heparina - actiune antitrombinica (impiedica


transformarea fibrinogenului in fibrina);
doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora iv in
administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi,
adm. la 2-4 ore, 7-10 zile; apoi se continua cu
anticoagulante orale (asociere minim 3 zile);
controlul eficientei: timpul de coagulare (APTT) de
2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de protamina;
azi, heparine cu greutate moleculara mica, doze
curative, nu necesita controlul coagularii

- Cumarinicele
- antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea
protrombinei si proconvertinei (la 24-48 ore de la
administrare); preparate: Trombostop (2g),
Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile,
apoi in functie de timpul de protrombina Quick
(sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata;
controlul eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP
25-30%, INR 2-3); risc mare de supradozaj, ce
predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K
hidrosolubila iv, transfuzii sange proaspat
C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta
hepatica, endocardita bacteriana, alte afectiuni cu
risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale),
interventii pe creier

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii restranse, asociere cu anticoagulante
- trombectomie: incizia venei, cranial de tromb,
aspirarea sau extragerea cu sonda Fogarty; numai
pe vene mari; suprima riscul de embolii,
restabileste permeabilitatea, dispare focarul de
excitatie ce intretine spasmul arterial
- flebectomie: extirparea venei trombozate si a
tesutului scleros; vene mici, tromboze superficiale
sau supurate; suprima riscul de embolii, dispare
focarul de excitatie ce intretine spasmul arterial
- ligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale
sau profunde (pana la femurala superficiala);
previne repetarea emboliilor (intoleranta la
anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei
inferioare sub renale (sau filtre)

TRATAMENT SIMPTOMATIC
Suprimarea durerii, a spasmului arterial si
venos, combaterea inflamatiei
- antialgice (de obicei minore, pana la morfina
in embolia pulmonara) si sedative
(barbiturice, benzo-diazepinice)
- antispastice: No-spa (drotaverina),
papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu
xilina
- antiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi
(inflamatii locale accentuate)
- antibiotice: numai in caz de infectii evidente

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Embolia pulmonara:
tratament rapid, energic, in functie de
gravitate, cu trombolitice, anticoagulante,
antispastice, antialgice, reechilibrare
sustinuta si interventie chirurgicala
-embolectomie fara (operatia
Trendelenburg) sau cu circulatie
extracorporeala

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Sd. posttrombotic: repaus, evitarea
ortostatismului prelungit, drenaj postural,
contentie elastica, tonice venoase, AINS,
interventii chirurgicale (suprimarea
refluxului si a varicelor, transplant venos,
derivarea fluxului venos)
Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente,
unguente, grefe cutanate, ligaturi venoase,
simpatectomie lombara
Dermatita si celulita: unguente, bandaje,
fizioterapie

LIMFEDEMUL

DEFINITIE: insuficienta circulatiei


limfatice, cu retentie de lichid
hiperproteic in interstitii, ceea ce conduce
la fibrozarea si induratia tesutului celular
subcutanat, proces limitat la anumite
regiuni (de obicei membrele pelvine, mult
mai rar cele toracice)
Termeni: limfangiectazii, varice limfatice,
adenolimfocel, flebedem, edem cronic,
elefantiazis

CLASIFICARE
a) Primare 3 subgrupe: - congenitale
- precoce
- tardive
b) Secundare interesarea vaselor sau nodulilor
limfatici; etiologie:
- infectioasa/parazitara
- posttraumatica (mecanica, fizica, chimica)
- postflebitica (tromboza venoasa profunda)
- chirurgicala
- neoplazica (invazie ganglioni radacina membrelor)
- postradioterapie (scleroza nodulilor/trunchiurilor)

ETIOPATOGENIE
Cauze generale: afectiuni
cardiace, renale,
endocrine edeme
membre pelvine (alaturi
de alte localizari) =
simptom al bolii de baza
dispar prin tratament
al acesteia

ETIOPATOGENIE
Cauze locale:
- Malformatii congenitale limfatice
- Infectii: erizipel streptocociclimfangita si
scleroza; filariozalimfangita obliteranta;
infectii cronice (limfogranulomatoza
benigna, TBC, sifilis, sarcoidoza)
interesare ganglioni
- Traumatisme - distrugere sau obstructie
limfatica
- Afectiuni venoasestazacresterea
transudatului limfatic + blocaj limfatic
perivenos

ETIOPATOGENIE

Cauze locale:
- Interventii chirurgicale lezare trunchiuri colectoare
sau extirpare ganglioni (extirpare angioame, curaj
ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)
- Neoplasme avansate compresiune/invazie
trunchiuri venoase sau limfatice
- Radioterapie scleroza trunchiuri venoase,
limfatice si arii ganglionare

MECANISM
Dezechilibru intre filtratului interstitial si
resorbtiei acestuia
- Limfedem primar: filtrat normal, resorbtie
scazuta (malformatii limfatice)
- Limfedem secundar: filtrat normal sau
crescut (ex: staza venoasa), drenaj scazut
prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioni
acumulare interstitiala de proteine
(>2g/dl) presiune oncotica atragere
lichide edem

ANATOMIE PATOLOGICA
Edemspatiului intre celule si capilaretulburari
schimburi nutritive tulburari trofice
Macroscopic segment mult ingrosat (mai ales la
nivelul maleolelor si coapselor); piele destinsa,
ingrosata, aspra prin infiltratia dermului =
elefantiazis
Microscopic piele si tesut celular subcutanat
ingrosate, derm infiltrat, retea limfatica dilatata;
in tesutul subcutanat lacuri limfatice
inconjurate de tesut scleros
De obicei este afectata doar reteaua limfatica
superficiala, nu si cea subaponevrotica
(musculara); exceptie: limfedemul posttrombotic

CLINICA
Semne generale:
- in cazul neoplasmelor, infectiilor,
filariozei, postradioterapie
- astenie, adinamie, inapetenta, scadere
ponderala
- antecedente de episoade febrile, contact
cu zone de filarioza
- semnele bolii de baza in cazul edemelor
secundare (cardiace, renale, endocrine)

CLINICA
Semne subiective:
- sterse
- cele congenitale edem aparut de la
nastere, progresiv, remisiuni nocturne,
moale, bine suportate
- cele dobandite edem instalat rapid
sau lent, precedat de limfangita acuta,
tromboflebita acuta, interventii
chirurgicale, semnele din filarioza
- cu timpul, circumferinta creste
progresiv si bolnavul acuza oarecare
oboseala si deranjament cosmetic

CLINICA
Semne obiective
Inspectie: circumferintei, de la dorsul piciorului
la radacina membrului, pana la deformare
monstruoasa (elefantiazis);
- barbatiedem scrotal;
- femeiedem labial, piele alba, destinsa,
prezentand cute;
- avansat flictene pe coapsa si abdomen cu
lichid alb laptos, ce se pot sparge
- semne datorate cauzei: varice, pigmentare
radica, tumori

CLINICA
Semne obiective
Palpare:
piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul
subcutanat, care este indurat, scleros;
edem dur, nu lasa godeu;
initial moale, diminua in clinostatism;
cu timpul, caracter lemnos (fibroza datorata
bogatiei lichidului interstitial in proteine;
accentuata de infectiile repetate)
semne ale cauzei: tumori

EXPLORARI PARACLINICE
-

Limfoscintigrafia izotopica de electie


Limfografia directa/indirecta/prin RMN
Flebografia
Arteriografia
Ecografia
Explorarea cu substante fluorescente:
micro/limfografia fluorescenta
- Spectroscopia de bioimpedanta (BIS)

DIAGNOSTIC
Pozitiv: anamneza, semne clinice, explorari
paraclinice
Diferential:
- Edem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale,
lasa godeu
- Lipodistrofia membrelor inferioare bilaterala,
fara variatii de volum, tegumente normale,
articulatii si picior normale, proteine <1g/dl
- Hemangioame cavernoase profunde - limitate,
depresibile, se micsoreaza la ridicarea piciorului
- Tromboza venoasa profunda; in evolutie se poate
complica cu limfedem

FORME CLINICE
- Limfedemul primar (congenital) - instalat de la
nastere, evolutie lenta, frecvent bilateral, fara
tulburari functionale, frecvent aspect de
elefantiazis
- Limfedemul postraumatic - dupa un
traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu alte
sechele posttraumatice
- Limfedemul postinfectios - dupa infectii
streptococice sau adenite; asociat cu
pigmentari cutanate si adenopatii regionale;
filarioza - zona endemica + puseu infectios
acut anterior

- Limfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa


o tromboflebita profunda, asociat cu varice
secundare si leziuni trofice cutanate;
complicatii frecvente
- Limfedemul postneoplazic - semne generale
si locale de neoplazie; alterarea starii
generale a pacientului
- Limfedemul postradioterapic - prin scleroza
endoteliului limfaticelor; pigmentarea pielii
si modificari ale formulei sangvine

EVOLUTIE
- Odata constituit, nu regreseaza spontan,
ci se accentueaza, extinzandu-se pana la
radacina membrului, ajungand la
dimensiuni monstruoase si determinand
aparitia complicatiilor
- Tratamentul are rezultate slabe, nu se
poate obtine o vindecare completa

COMPLICATII
- Celulita recurenta si limfangita - complicatia
majora, dupa pusee infectioase repetate; febra,
greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si
durere; germen - streptococul hemolitic
- Leziuni trofice - prin staza limfatica si/sau
venoasa; pigmentari, induratii, flictene, ulceratii
ale pielii
- Limfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la
bolnavele operate pentru cancer se san; debut induratie tegumentara rosie-violacee; meta
pulmonare
- Enteropatia prin pierderea de proteine - prin
obstructie limfatica in peretele intestinal;
tratament - enterectomii segmentare

TRATAMENT
Profilactic - prevenirea aparitiei limfedemului
si evitarea complicatiilor infectioase
- Prevenirea aparitiei - tratament corect al
cauzelor; bandaje elastice membre pelvine
la bolnavii predispusi sau la debutul bolii
- Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena
locala, tratarea micozelor sau a ulceratiilor
interdigitale, evitarea traumatismelor,
antibioterapie profilactica (penicilina)

Tratament Medical
diminuarea volumului si intarzierea
progresiunii
- Repaus la pat, cu membrul afectat procliv
- Masaj in directia scurgerii limfei sau cu
aparate speciale (ciorap dublu din plastic sau
baloane tip ciorap)
- Diuretice
- Depolimerizante ale tesutului conjunctiv
(hialuronidaza, streptaza, tiomucaza)
- Antiinflamatorii (diminua permeabilitatea
vasculara) si antialgice

TRATAMENT MECANIC
- doua procedee:
- Cand se obtine scaderea maxima a edemului
prin tratament medicamentos, se aplica ciorap
elastic sau bandaj cu oxid de Zn invelis
semirigid sub care contractia musculara
impinge limfa spre radacina membrului
- Exprimarea mecanica a lichidului interstitial
prin infasurarea membrului din zona distala
spre radacina cu un tub de cauciucruptura
septurilor conjunctive, deplasarea lichidului
spre radacina coapsei si abdomen (zone
sanatoaseresorbtie); apoi bandaj semirigid

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii:
- marirea de volum a extremitatii, in ciuda
tratamentului medical
- edem excesiv, ce nu permite activitatea normala
- tulburari trofice cutanate importante
- pusee infectioase repetate
- tulburari psihice datorate aspectului monstruos
- ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre
membre, cicatrice postop. dizgratioasa)
Obiective:
- Stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice
- Ridicarea unor segmente de tesut limfedematos
- Transfer de limfatice normale in zona
limfedematoasa

METODE:
- Implantare fire matase, benzi teflon, fire
politenformare limfatice noi
- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie
legaturi limfatice tesuturi superficiale si
profunde
- Grefe pediculate de piele
- Transpozitia marelui epiploon
- Anastomoze microchirurgicale limfovenoase
- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie +
grefe piele totala pe muschi si periost