FORMATO DE INSCRIPCION 2015-1

ESCUELA

ESCUELA PROFESIONAL DE: ________________________

IMPORTANTE:
Los datos que el alumno consigne a continuacin tiene carcter de DECLARACION JURADA.
El hecho de falsearlos acarrea las responsabilidades contenidas en los Art. 57 y 59 de la Ley 23733 y en las normas estatutarias de
esta Universidad.

I. IDENTIFICACION
1. APELLIDOS Y NOMBRES
AP. PATERNO

AP. MATERNO

1er. NOMBRE

2do. NOMBRE

3er. NOMBRE

2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

REGION

PROVINCIA

3. ESTADO CIVIL
4. SEXO M ( )

SOLTERO
F (

DISTRITO

CASADO

DIA

CONVIVIENTE

MES

AO

DIVORCIADO

5. DOMICILIO
A. ACTUAL

REGION

PROVINCIA

CALLE / AVENIDA / JIRON

B. RESIDENCIA
D. INTERNET EN CASA

DISTRITO

Telef.
Casa

URBANIZACION / A.H./ P.J.

Telef.
Celular

PROPIA

ALQUILADA

SI

NO

6. E-MAIL ______________________________________

Telef.
Oficina

Anexo

7. DNI / BOLETA / L.M. _____________________________

II. ESTUDIOS REALIZADOS

7. GRADO DE ISNTRUCCION
9. AO DE EGRESO
SECUNDARIA (

SUP. NO UNIVERSITARIA ( )

SUP. UNIVERSITARIA ( )

8. INSTITUCION DE PROCEDENCIA
ESTATAL
NOMBRE DE LA INSTITUCION
AO DE INICIO Y TERMINO:

REGION

PROVINCIA

DISTRITO

PARTICULAR (

III. MODALIDAD DE ADMISION

ENSAYO (

ESTUDIANTE DEL AO

PREMIO DE EXCELENCIA

INGRESO PREFERENTE

TRASLADO EXTERNO

SEGUNDA PROFESIONALIZACION (

IV. SITUACION LABORAL

9. TRABAJA

SI (

NO (

)
DEPENDIENTE

( )

INDEPENDIENTE ( )
INSTITUCION Y/O EMPRESA

REGION

PROVINCIA

DISTRITO

INICIO DE LABORES

AREA

CARGO LABORAL

RUBRO DE LA
EMPRESA

10. CMO SE ENTER DE NUESTRAS CARRERAS PROFESIONALES?

COURRIER

CHARLAS INFORMATIVAS

MAILING
(

SPOT PUBLICITARIO TV

VISITAS DEL PROMOTOR (

EXPOFERIA ( )

FAMILIARES (

ALUMNOS DEL CONSORCIO ( )

AFICHES (

PAG. WEB

MODULO DE ATENCIN

( )

) SPOT PUBLICITARIO RADIO ( )

AVISOS PUBLICITARIO PRENSA ( )

VOLANTES / DIPTICOS
(

FIRMA O NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________

) PANELES VALLAS

( )
(

FECHA ____/____/____

DNI ______________________
INSCRITO POR:_________________________________

LUGAR / C.U. LIMA NORTE