Sunteți pe pagina 1din 41

INTRODUCERE

Vrsta toxicologiei coreleaz cu vrsta medicinii. nc n papirusul Ebers (1500 ani p.e.n..
Egipt) se conin informaii despre plante otrvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii
de tratament, ori n scopuri criminale. Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea
noiuni concrete despre toxice, intoxicaii, i a formulat principii de baz de tratament al
intoxicaiilor, ca maladii provocate de substanele toxice ptrunse n organism. Un aport esenial n
dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrrile nvailor medici Galen (130-200), Avicena (9801037), care se ocupau cu lucrul practic i prin experiena proprie au confinat eficacitatea curativ a
unor antidoturi.
Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrnd c toxicul
este un preparat chimic cu o anumit structur, de care depinde toxicitatea lui i se deosebete de
preparatele medicamentoase numai prin doza.
Cauzele intoxicaiilor exogene acute pot fi divizate n subiective i obiective:

cauzele subiective depind de comportarea accidentatului i pot avea loc ntmpltor (din
greeal), ori intenionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice
sunt folosite n scop criminal.

cauzele obiective sunt condiionate de o "situaie toxic" concret cnd, sub influena
ncordrii sporite a condiiilor contemporane de via, unii oameni sunt nevoii s
foloseasc preparate sedative. n unele cazuri preparatele toxice sunt utilizate n scop de
ntrerupere a graviditii. Un loc deosebit se atribuie alcoolismului i toxicomaniei ca
factori de risc.

Asistentul de farmacie este singurul specialist care are la ndemna toate instrumentele
necesare acestor studii complexe. El este singurul capabil s vizualizeze" drumul parcurs de un
xenobiotic n organism (aa cum o face cu medicamentele n vederea optimizrii aciunii lor
terapeutice), slujindu-se de o etap important a acestuia i anume biotransformarea pentru a
nelege mecanismele intime de aciune toxic, activrile toxice i detoxifierile efectuate de
sistemele enzimatice din organism. n funcie de modul de producere, intoxicaiile medicamentoase
se clasifica n intoxicaii accidentale (90 %) i voluntare (10 %). Cele mai multe toxice ptrund n
organism pe cale digestiv (80 %), urmate fiind de ptrunderea prin piele (6-7 %), prin respiraie i
la nivelul ochilor (5-6 % fiecare).

CAPITOLUL I
INTOXICAIILE

Intoxicaia sau otrvirea este o reacie a organismului fa de o substan, strin corpului


(xenobiotic, substana exogen) care genereaz o stare patologic diferit de aceea produs de
boal. Complexitatea i intensitatea efectelor toxice, locale sau generale, adic gravitatea
intoxicaiei depinde de o nsuire a substanei -diferita de proprietile ei fizice i chimice - numit
toxicitate. Aceasta este o caracteristic similar nocivitat fiind o form de manifestare a unor aciuni
biologice nedorite, toxicitatea unei substane are o anumit cota' su grad de toxicitate' care depinde
nu numai de structura sa chimic, ci i de cantitatea care a ptruns n organism, de organele i
sistemele afectate ca i de mecanismul de aciune asupra acestora. N.Deleanu, un nainta important al
toxicologiei romneti, a mprit intoxicaiile funcie de natur (originea lor) n:
intoxicaii endogene', care sunt de fapt formal endogene sau fals endogene ntruct agentul
etiologic (un microorganism sau un parazit) provine din exteriorul organismului; el emite
toxinele generatoare de stri patologice din interiorul organismului, distribuindu-le prin
intermediul circulaiei sistemice), dar fr s fi fost produse de acesta;
Toate aceste intoxicaii sunt de domeniul medical (i, ca urmare, se trateaz medicamentos). Exist doar dou situaii
n care dei agentul etiologic primar este un microorganism i anume bacilul tetanic i bacilul botulinic efectele toxice
produse se datoresc toxinelor elaborate i emise de acetia fie de la poarta de intrare n cazul tetanosului (plag) fie
nainte de ptrunderea n organism n cazul botulinismuiui (alimentele infestate conin deja toxina botulinic). De
aceea aceste dou intoxicaii fac obiectul toxicologiei, agenii etiologici incriminai fiind bacteriotoxine.
Intoxicaii exogene' care sunt provocate efectiv de xenobiotice (xenos =
strin; bios = viaa) i intr n sfera de interes a toxicologiei. Intoxicaia,
datorat n principal toxicitii xenobioticului, este un proces extrem de complex nc cu mult timp
n urm, H.E.Stokinger, om de tiin din avangarda toxicologiei moderne afirma
c: Toxicitatea este consecin a dou reacii antagoniste: aciunea toxicului asupra organismului i
aciunea organismului asupra toxicului'.
Se poate concluziona c toxicitatea se instaleaz i se exprima sub form de efecte toxice de o
intensitate variabil, funcie de rezultanta disputei' intre procese diametral opuse (unele promoveaz,
altele se opun) care se petrec concomitent pe parcursul micrii toxicului de la locul de expunere la
locul su de aciune ntr-o form activ (aceasta micare a fost denumit sugestiv invazie sau
livrare). Intoxicaia cu medicamente este intoxicaie aprut n urma administrrii incorecte a
substanelor medicamentoase. De obicei, se produc la oamenii cu boli cronice, care au consumat
2

medicamente n doze mari, la copiii care le-au luat din ntmplare, la femei n cazurile de
ntrerupere a sarcinii cu ajutorul medicamentelor. Intoxicaiile cu medicamente sunt mai frecvente i
decurg mai grav la persoanele cu afeciuni cronice ale ficatului, rinichilor, sistemului
cardiovascular, la alcoolici i la persoanele de vrsta naintat. Majoritatea intoxicaiilor cu
medicamente au loc cnd se administreaz substane medicamentoase pe cale bucal, dei uneori ele
pot aprea i n urma aplicrii unor alifii pe sectoare mari de piele, mai ales la copii a cror piele
absoarbe uor substanele medicamentoase.
Astfel de intoxicaii pot aprea atunci cnd pentru friciune s-a folosit din greeal alifie
mercurial n loc de cea cu sulf sau cnd la sugaci se aplic pe o suprafa mare a pielii solu ie de
verde de briliant. Intoxicaiile cu somnifere i cele cu sedative ncep, de regul, cu un somn
ndelungat i profund, care trece apoi ntr-o stare de com, manifestat prin pierderea cunotinei.
Profilaxia intoxicaiilor cu medicamente const n consumarea preparatelor prescrise de medic
numai n strict corespundere cu indicaiile lui. Se interzice autotratamentul, mai ales mrirea dozei
fr indicaia medicului, precum i folosirea somniferelor i a preparatelor sedative mpreun cu
buturile alcoolice, deoarece ele intensific aciunea alcoolului. O atenie deosebit se va acorda
respectrii regulilor de pstrare a medicamentelor: n condiii casnice ele trebuie pstrate n locuri
inaccesibile pentru copii, n truse farmaceutice speciale, mpachetate i etichetate. Preparatele
medicamentoase, al cror termen de pstrare a expirat i cele cu etichete indescifrabile urmeaz a fi
aruncate.

1.1 Comportarea toxicilor n organism


n procesul apariiei intoxicaiei se pot deosebi trei faze:
Faza de expunere
Faza toxicocinetica
Faza toxicodinamica
Dup depirea fazei de expunere, cnd toxicul a ptruns n mediul intern, relaia dintre toxic i
organism mbraca dou aspecte:
Aciunea organismului asupra toxicului, corespuzand fazei toxicocinetice i cuprinznd
absortia, distribuia, depozitarea (eventual acumularea), biotransformarea, eliminarea.
Aciunea toxicului asupra organismului, corespuzand fazei toxicodinamice i cuprinznd
ansamblul fenomenelor care au loc n organism la diferite nivele, conducnd, n final, la
efectul toxic.
Ptrunderea se poate realiza pe diferite ci n raport cu natura toxicului i modul de
producere a intoxicaiei, i anume, pe cale digestive, respiratorie, transcutanata, transmucoasa
(oculara, vaginala), transplacentara, parentala.
3

Absortia reprezint trecerea toxicului din mediul extern n mediul intern (snge i limfa
circulant). Pentru a trece n mediul intern, toxicul trebuie s traverseze una sau mai multe
membrane: mucoasele tractului gastro - intestinal, mucoasele cailor respiratorii, straturile
superficiale ale tegumentelor. Traversarea membranelor este condiionat de natura chimic i
organizarea moleculelor constitutive ale membranei; proprietile fizico - chimice ale toxicului;
structura fizico - chimic a mediului de o parte i de cealalt a membranei.
Absortia pe cale digestiv are loc la toate nivelele: gura, esofag, stomac, intestin subire,
intestin gros dar este preponderenta n intestinul subire, datorit suprafeei mari i vascularizrii
intense. n gur i esofag contactul toxicului cu mucoasele este scurt, nct absortia este redus.
Totui toxicii foarte hidrosolubili se absorb rapid prin mucoasa bucal, putnd genera intoxicaii
mortale. Substanele corosive i caustice nu se absorb n esofag, ns i corodeaz peretele. n
stomac se absorb toxicii foarte hidrosolubili, iar cei iritani pot determina spasm piloric (cu reinerea
toxicului n stomac) sau vrsturi (cu eliminarea lui). Absortia este diminuat de prezena
alimentelor n stomac. n colon toxicul ajunge n cantiti foarte reduse, mai ales n caz de
accelerare a tranzitului intestinal. Factorii care influeneaz absortia digestiva depind de toxic (liposau hidrosolubilitate, grad de disociere, stabilitate chimic n tubul digestiv, mrimea moleculelor)
i de organism (motilitatea intestinal, debitul evacurii gastrice, interaciuni cu alimentele). n
tubul digestiv pot avea loc, naintea absortiei, fenomene fizice (adsorbie, dizolvare) i biochimice
(sub aciunea sucurilor digestive i a florei intestinale).
Absorbia pe cale respiratorie, caracteristic pentru gaze, vapori, aerosoli, este favorizat de
suprafa mare a alveolelor i de structura acestora, care permite trecerea rapid n circulaie.
Absorbia transcutanata este important n cazul toxicilor liposolubili, al unor sruri
minerale n suspensie fin, al gazelor i vaporilor, iar dac tegumentele nu sunt intacte pot ptrunde
i toxici hidrosolubili. Ptrunderea transcutanata este favorizat de umiditate, temperatura crescut,
masaj.
Absorbia transplacentara, este posibil pentru medicamente i muli toxici (gaze i
lichide volatile, metale grele, solveni organici), are implicaii deosebit de grave pentru dezvoltarea
fetusului.
Dup ptrunderea n mediul intern, toxicii sunt vehiculai n snge i limfa circula spre lichidul
interstiial i apoi spre celule. n timpul transportului, o fraciune din toxic se leag de proteinele
plasmatice, n special de albumine (vehicule plasmatice), formnd complexi inactivi, iar cealalt
fraciune rmne liber; numai aceast poate traversa membranele i deci este singura activ. ntre
ambele fraciuni se stabilete un echilibru dinamic.
Cantitatea de toxic legat depinde de concentraia lui sangvina, de afinitatea pentru situsurile
de legare i de capacitatea proteinelor plasmatice de a le fixa (aceast capacitate este limitat). n
4

general, substanele liposolubile i slab acide sunt mai puternic legate dect cele neutre. Substanele
cu capacitate mai mare de legare le deplaseaz pe cele cu capacitate redus: este fenomenul de,
competiie de transport".Dup ce ajung n lichidul interstiatial, toxicii sunt distribuii, depozitai
i/sau acumulai, nainte de a fi metabolizai.
Distribuia reprezint transferul toxicilor din snge n esuturi i organe. Unii toxici se
distribuie uniform toate esuturile, majoritatea ns se distribuie electiv n anumite esuturi, n raport
cu permeabilitatea membranelor celulare i cu proprietile fizico-chimice ale toxicului. n general,
toxicii foarte liposolubili strbat uor membranele i se distribuie n esuturi (organe) lipoide i bine
vascularizate.
Depozitarea reprezint procesul de fixare electiv a toxicului n diferite esuturi sau organe.
Intensitatea i modul de depozitare depind n principal de vascularizarea esutului i de afinitatea
chimic intre toxic i constituenii acestuia.
Acumularea n esuturi se realizeaz prin ptrunderea repetat su continua n organism de
doze subtoxice de xenobiotice, de obicei rezistente la metabolizare i cu grad redus de eliminare;
cnd, prin acumulare se atinge doza toxic, apare aciunea toxic. Organismul asupra cruia
acioneaz reacia biochimic rezultat din aciunea asupra organismului viu este n unele situaii
legat de specia respectiv: sunt substane foarte toxice pentru om i practic netoxice pentru alte
vieuitoare. Aceast caracteristic este datorat echipamentelor enzimatice diferite cantitativ i
calitativ ale diferitelor specii
Doza reprezint relaia dintre cantitatea de substan administrat i efectul produs asupra
organismului viu.
Aciunea supra organismului poate fi n cazul medicamentelor terapeutica sau toxic, de aici
i cele dou tipuri de doze cu referire la medicaie: doza maxim pentru o dat i doza maxim
pentru 24 de ore.
Compus

Concentraia

Concentraia toxicConcentraia

terapeutic sanguin sanguin

letal sanguin

Amitriptilina

5-20 mcg%

1-2 mg/100 ml

Imipramina

0.05-0.016 mg/100ml 0.07 mg/100 ml

0.2 mg/100 ml

Doxepin

0.02 mg/100 ml

3- 10 mg/100 ml

40mg%

1-8 mg/100 ml

Efectele toxice cu sfrit letal pentru toate substanele cu potenial toxic se exprim prin aprecierea
cantitativ a unei doze minime letale (DML) capabile s provoace moartea unei persoane adulte n
doza unic.

Aceasta doza a fost stabilit deobicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din studii
experimentale pe animale, care se apropie de reactivitatea organismului uman. Doza experimental
se exprim prin DL

(doz letal medie) i reprezint cantitatea de toxic, exprimat n

50

gram/kilocorp animal care provoac la administrarea n doza unica moartea ntr-un timp determinat
a 50% din animalele unui lot pe care se practica determinarea toxicitii acelei substane. n funcie
de valoarea DL50 i DML este apreciat gradul de toxicitate al unei substane ncadrnd-o n diverse
grupe: supertoxice, extrem de toxice, foarte toxice, moderat toxice, cu toxicitate redus i practic
netoxice.
CATEGORIA

DL50

SUPERTOXICE

5 mg/kg

EXTREM DE TOXICE

5-50 mg/kg

FOARTE TOXICE

50- 500 mg/kg

MODERAT TOXICE

0,5-5 g/kg

CU TOXICITATE REDUS

5-15 g/kg

PRACTIC NETOXICE

>15 g/kg

1.2 Clasificarea toxicelor


Pe larg se utilizeaz clasificarea chimic, dup care toxicele se divizeaz n organice, neorganice i
elementoorganice. Dar o nsemntate mai mare pentru profilaxia intoxicaiilor o are clasificarea
practic a preparatelor toxice, i anume:

1.2.1. Clasificarea toxicelor dup sfera de utilizare


1. Toxice industriale - solveni organici (dicloretan), combustibili (metan, propan, butan), reageni
chimici (alcool metilic), plastificatori.
2. Toxice utilizate n gospodria steasca - pesticide clororganice (hexacloran. Policlorpinen. Etc),
insecticide organofosforice (carbofos, clorofos, letafos, fosfatid, etc), preparate mercurorganice
(granozan);
3. Preparate medicamentoase care au clasificarea lor farmacologica.
4. Preparate chimice de menaj - ingrediente alimentare (acid acetic), mijloace de sanitario, igiena
personal i cosmetic; mijloace pentru ngrijirea hainelor, mobilei, automobilelor;
5. Toxice de origine vegetal i animal, care se conin n diferite plante i ciuperci, animale i
insecte otrvitoare.
6. Preparate toxice de lupt, utilizate ca arma chimic (zarin, zoman, iprit, fosgen\).
6

1.2.2. Clasificarea toxicelor dup "toxicitatea selectiv"


1. Cardiotoxine - cu tulburri de ritm i conductibilitate, distrofie toxic a miocardului.
Reprezentani - glicozidele cardiace (digitalis, digoxin, lantozid,), antidepresani triciclici
(imipramin,

amitriptilin);

toxice

vegetale

(aconit, veratrin,

chinin);

toxice

animale

(tetrodotoxin); sruri de bariu, kaliu.


2. Neurotoxine - cu tulburri ale activitii psihice, com toxic, hiperchineze i paralizii toxice.
Reprezentani - preparatele psihotrope (narcotice analgetice, tranchilizatori, somnifere);
insecticidele organofosforice; oxidul de carbon; derivaii izoniazidei (tubazid, ftivazid); alcoolul
i surogatele lui.
3. Hepatotoxine - cu distrofie toxic a ficatului. Reprezentani - hidrocarburile aromatice clorate
(dicloretan.); ciupercile otrvitoare (ciuperca alb); fenoli; aldehide.
4. Nefrotoxine - cu nefropatie toxic. Reprezentani - compuii metalelor grele; etilenglicolul;
acidul oxalic.
5. Hemotoxine - cu hemoliza, methemoglobinemie. Reprezentani -anilina i derivatele ei; nitriii;
hidrogenul arsnicos.
6. Toxice gastro-intestinale - cu gastroenterita toxic. Reprezentani - preparate corozive; compuii
metalelor grele i a arseniului.

CAPITOLUL II
7

CLASIFICAREA INTOXICAIILOR
2.1. Clasificarea etiopatogenetica
2.1.1. Intoxicaii ntmpltoare:
Accidente la producie ori n condiii de lenaj;
Intoxicaii alcoolice ori narcotice;
Supradozarea preparatelor medicamentoase.
2.1 2. Intoxicaii intenionate:
Criminale - cu tent de omor, ori imobilizare a jertvei;
Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;
Intoxicaii "poliieneti";
Alicarea armei chimice (preparate toxice de lupt).
Conform circumstanelor deosebim;
intoxicaii la producie;
intoxicaii de menaj.

2.2. Clasificarea clinic


1. Intoxicaii acute toxicul este absorbit n doza relativ mare i unic, sau n doze mai mici i
repetate la intervale scurte iar manifestrile toxice apar pe neateptate; sunt violente i pot fi urmate
de moarte.
2. Intoxicaii cronice toxicul este absorbit n doze mici i repetate iar manifestrile, determinate
de leziuni biochimice i morfofuncionale, apar lent dar continuu.
3. Intoxicaii subacute - toxicul ptrunde n organism ntr-o repriz, debutul este lent, se constat
tulburri de lung durat a strii sntii. De obicei se trateaz ca fiind mai apropiate de
intoxicaiile acute dup patogeneza i simptomatologie.
Crimele prin otrvire care n trecut se executau n special prin compuii de arsen, se practic n
prezent mai mult prin pesticide organofosforice sau prin substane cu efect cumulative.De altfel pe
plan mondial numrul crimelor prin otrvire a sczut, fapt datorat progreselor n depistarea toxicilor
ca i evoluiei contiinei umane.

2.1.1 Intoxicaii accidentale


8

1. Intoxicaii accidentale propriu-zise


Acestea sunt de obicei intoxicaii acute i constituie consecina neateniei, netiinei,
Imprudentei sau nerespectrii regulilor de protecia muncii n laboratoare sau industrie.
n farmacie, pentru prevenirea unor accidente prin confuzie, substanele puternic active i toxice se
pstreaz separat n dulapurile Separanda" i respectiv Venena", etichetate distinct de
medicamentele anodine. De asemenea, este obligatorie recepia calitativ a substanelor pure la
masa de analiza ntruct au existat cazuri de etichetri greite nc de la plecarea lor din depozite,
ceea ce a dus la eliberarea de BaS n loc de BaSO4 sau de KCIO3 n loc de KCI (legat de
interpretarea greit a denumirilor latineti ale substanelor: de ex. BaSO4 se numete barium
sulfuricum dar i Barii sulfas, iar BaS este barium sulfidum, iar KCI se denumete kalium
chloratum, dar i kalii chloridum, n timp ce KCIO3 este kalium chloricum). Etichetarea corect i
cunoaterea periculozitii acestora se pretind i pentru pesticide sau ngrminte agricole.
Acest tip de intoxicaii se produc i n zona casnic prin situarea n aceleai ncperi sau chiar
rafturi a alimentelor sau buturilor alturi de substane utile n gospodrie.
Pentru combaterea duntorilor sau pentru igien; astfel, s-au produs intoxicaii grave sau chiar
mortale prin confundarea cu buturi alcoolice a unor lichide fr miros sau gust evident neplcut i
care erau de fapt soluii de HgCI2 (sublimat coroziv), H2SO4, KOH, NaOH, verde de Paris
(acetoarsenit de cupru i nu paration); de asemenea, au fost confundate soda de rufe sau unii
detergeni cu sarea de buctrie sau faina.
Sunt destul de frecvene intoxicaiile acute cu oxid de carbon -multe chiar colective
(de ex. Familiale) -cauzate de arderea incomplet a combustbililor (inclusiv a gazului metan) n
instalaii i sobe cu tiraj defectuos; n industrie acest tip de intoxicaii este rar ntlnit (de ex.
Explozia unor recipiente cu NH3, O2 sau acetilen, lichefiate).

2. Intoxicaii profesionale
Majoritatea acestora sunt de tip cronic i se ntlnesc mai ales n industria metalurgic si
chimic. Dintre bolile profesionale mai bine cunoscute menionm (n parantez sunt indicai toxicii
care cauzeaz bolile respective): benzenismul (benzen), saturnismul (Pb), hidrargirismul (Hg),
manganismul (Mn), silicoza (SiO2), antracoza (praful de crbune), berilioza (Be), baritoza (Ba) i
pneumoconioze (mbolnvirea plmnilor prin praful industrial). Unii toxici produc cancer
profesional: beriliu, hidrocarburi aromatice cu minimum 4 nuclee condensate, dicromati, colorani
azoici etc.
Intoxicaii profesionale sunt i cele care se produc la lucrtorii care manipuleaz colorani n
vopsitorii sau n fabricile de cosmetice sau n cazul celor care manipuleaz pesticidele
(antidaunatorii).
9

Un pericol major pentru populaia care locuiete n proximitatea ntreprinderilor


productoare de noxe industriale i n care msurile de epurare a aerului (att a celui din interior ct
i a celui evacuat) sunt insuficiente este mbolnvirea de aceleai boii ca i n cazul celor care
lucreaz efectiv n halele industriale: de ex. Saturnismul (n zona Baia Mare) sau berilioza sau
fluoroza (situaii tipice de producere de intoxicaii la distan" sau de vecintate" prin
comportarea toxicului prin aer dar uneori chiar prin hainele lucrtorilor dac acetia nu se
decontamineaz nainte de a pleca acas), precum i variate pneumoconioze i alte afectri ale
plmnilor cauzate de praful industrial.

Pentru prevenirea mbolnvirilor profesionale,

laboratoarele uzuale trebuie s efectueze periodic (cel puin o dat la 6 luni) analize de snge i
urina urmrind eventualele modificri ale unor parametri biochimici sub influena noxelor inhalate
iar laboratoarele mobile pentru urmrirea polurii s fac, tot periodic, analiz cantitativ a noxelor
specifice locurilor de munc respective.

3. Intoxicaii medicamentoase
Ca i cele profesionale, i aceste intoxicaii sunt n majoritate cronice. Etiologia lor este
legat de greeli nfptuite de unui din cei trei factori implicai n utilizarea medicamentului: medic,
asistent de farmacie i bolnav.
A) Intoxicaii medicamentoase din eroarea medicului

prin prescrierea unor substane active sau indicarea unei posologii care ar presupune
depirea dozelor maxime terapeutice; n aceste cazuri dac medicul nu precizeaz sic
volo" farmacistul are obligaia profesioanla de a reduce corespunztor dozeie prescrise;

prin prescrierea de medicamente coninnd un principiu activ comun (efect cumulativ);

prin prescrierea de medicamente cu acelai loc de acsiune (sinergism de adiie) sau de


principii active care se poteneaz reciproc putnd duce la efecte toxice;

prin prescrierea unor medicamente fr a lua n seam c starea patologic i n general


forma fizic a pacientului ar putea determina modificri de aciune sau chiar efecte toxice
prin influenarea absorbiei, biotransformrii i eliminrii medicamentului;

n toate aceste situaii, asistentul de farmacie trebuie s discute cu medicul pentru a lmuri
problemele aprute, reinnd reeta.
B) Intoxicaii medicamentoase din eroarea asistentului de farmacie

prin nedescifrarea corect a reetei, urmat de eliberarea unei substane active sau a unui
medicament n locul altora (mai grav dac cele prescrise erau anodine, adic slab active);

10

eliberarea unui medicament de uz extern fr etichet corespunztoare sau a unuia de uz


intern;

nesemnalarea depirii dozelor maxime sau a asocierii de medicamente care genereaz


efecte toxice;

realizarea unui preparat necorespunztor tehnic (neomogen) care nu permite pacientului


administrarea de doze egale (ex. Emulsia de bromoform);

confundarea unor substane active (cazuri foarte rare);

consilierea insuficienta mai ales n cazul bolnavilor care practica automedicaia.

C) Intoxicaii medicamentoase din eroarea bolnavului

supradozari autodidacte;

automedicaie;

polifarmacie (polipragmazie);

confuzii privind calea de administrare sau chiar medicamentul (n cazuri de


semisenilitate).

Multe din greelile pacientului se datoreaz anturajului su i pot conduce la intoxicaii


polimedicamentose. Unele accidente toxice medicamentase se datoresc unui complex de factori sau
unor factori greu de controlat: sensibilitatea particular a unui bolnav fa de un medicament sau
producerea unor reacii secundare uneori dramatice; n acest ultim caz un exemplu l reprezint
administrarea de medicamente IMAO ambulatoriu (de altfel interzis) unor bolnavi care nu respecta
dieta din care sunt excluse alimentele i buturile coninnd amne presoare precum tiramina (bere,
vin, ciocolat), mezeluri, brnzeturi fermentate, heringi etc; la ingerarea acestora concomitent cu
IMAO are loc o potenare manifestat prin pusee de hipertensiune paroxistic cu hipertermie i risc
de hemoragie cerebral (tranilcipromina a generat astfel de cazuri).

2.1.2Intoxicatiile Intenionate
1. Crimele (otrviri criminale)
Dintre omucideri, crimele prin otrvire reprezint mijlocul cel mai vechi dar i cale mai las
de suprimare a vieii altuia. Majoritatea s-au derulat ca intoxicaii supraacute sau acute, dar au fost
i cazuri de Intoxicaii lente, cronice, consecutiv unei administrri intermitente care a dus la cumul
de efecte i n final la moarte. Acest ultim mod de otrvire criminal a fost practicat de criminali cu
11

unele cunotine n domeniu, iar rafinamentul" acestei practici a fcut uneori greu de dovedit
juridic' crim prin otrvire ntruct toxicul i metaboliii si eliminndu-se gradual, substana
rezidual gsit la expertiza toxicologic aprea ca provenind dintr-o cantitate administrat prea
mic pentru a provoca moartea. Acest fapt a fost mai posibil n cazul otrvurilor care se acumuleaz
n mic msur (n general mai hidrofile); desigur nsa c o dat identificat substana, s-a fcut apel
la toxicocinetica ei i, datele furnizate de aceasta mpreuna cu informaiile despre simptomatologie
(dac au existat martori), precum i cu analiza aspectelor anatomopatologtce, au condus prin
coroborare la stabilirea verdictului de crim prin otrvire.
Progresele majore fcute n analiza instrumentala prin apariia cromatografiei pe lichide de
nalta performan (HPLC) a gaz -cromatografiei (GC) asistata de spectrometrul de mas (GC -MS),
a spectrofluorimetriei i a altor tehnici i aparate extrem de sofisticate au permis identificarea unor
substane aflate n proba biologic n proporia de pri per quadrilion. Bibliotecile de spectre au
ajuns s conin date despre zeci de mii de substane.n acest fel, replica judiciara data de societate
crimelor prin otrvire a devenit att de energic nct a descurajat pe criminali i numrul crimelor
de acest tip a fost permanent n cdere liber n ultimele decenii (totui este de gndit dac
preferina" pentru arme de foc sau arme albe ori pur i simplu omorrea n btaie, crime mult mai
uor de dovedit, nu nseamn o tendin spre mentaliti i instincte primitive, dei oricum criminalii
sunt n majoritate primitivi).

2. Sinuciderile (auto - otrviri)


Sinuciderea (sau suicidul prin otrvire) este i ea o modalitate de suprimare a propriei viei
practicat nc din antichitate. Din statisticile medico-legale reiese c scderea n timp a numrului
acestora nu este nici pe departe ia fel de semnificativ ca n cazul crimelor prin otrvire. Oamenii se
sinucid att de prea mult ru ct i de prea mult bine, dar totdeauna exist un anumit fenotip psihoneurologic predispus la aceast practic. Substanele folosite sunt foarte adesea medicamente dintre
cele mai active (benzodiazepine, barbiturice, antidepresive, tranchilizante, neuroleptice etc.) dar i
unele anodine (de exemplu: aspirin).
Unii se sinucid fiind n semicunostinta de cauz: toxicomanii care i administreaz singuri
supradoze ne mai fiind mulumii de trairife" oferite de dozele de croazier" (de altfel, mereu
crescnde).

3. Toxicomaniile

12

Etimologic toxicomania nseamn mnia (nebunia) toxicului. Este vorba de o adevrat


boal care se instaleaz n urma inducerii dependentei i instalrii abuzului de substane psihoactive.
Ea afecteaz indivizi i uneori colectiviti din pturile extreme ale societii, att cele srace ct i
cele bogate. Ea se propag de la individ la individ i chiar de la ar ia ar din curiozitate i
respectiv spirit de imitaie.
Oamenii din rile care au cunoscut dictatura mult timp i care sunt srcite att material ct
i spiritual resimt sub form de frustrri tot ce decurge din irosirea existenei lor sau a ascendenilor
imediai i vor s recupereze rapid rmnerile n urm; i dirijeaz nsa inteniile n direcii greite,
aductoare de boala i de pierderea sensurilor umane. La noi n ar. Recuperarea" aceasta s-a
produs dramatic nct acum cuprinde masiv segmentul de vrsta 12-17 ani (sunt cunoscute cazuri i
la copii de 7 ani).Este un semnal de alarm care ar trebui s nspimnte, iar asistentul de farmacie
este unul din factorii sociali de prim importan n combaterea acestui flagel.
Dac la mijlocul secolului XIX toxicomaniile se limitau la opiomanle i cocainomanie, ele
s-au extins de la droguri naturale complexe (opiu, hai i marijuana, frunze de coc, peyotl, etc.) la
substane naturale pure (morfin), de semisinteza (heroin) sau chiar de sintez (LSD, STP, etc).
Uneori sunt utHteate produse i substane la care nu s-ar fi gndit nimeni cu ani n urm: clei de
lipit, coji de banane (torefiate ntr-un fel anume), solveni (eterul etilic i unii esteri organici).
Toxicomaniile constituie o form de intoxicaie cronic instalat prin autoadministrarea
repetat a unor substane psihoactive numite i droguri (dar puternic active i chiar toxice), care
genereaz euforie (de aici termenul de euforizante pentru substane i eufomanie pentru dependen
nsi), stupefacie asemntoare celei de la instalarea narcozei (de aici denumirea de stupefiante)
sau halucinaii (de aici termenul de halucinogene sau psihodisleptice), adic n general o stare de
satisfacie (cel puin n faza iniial), ceea ce explica instalarea dependenei de ordin psihic i de
multe ori i fizic fa de drogul respectiv.
nc n 1970 OMS definete dependen fa de euforizante i halucinogene ca fiind o stare
psihic i uneori fizic, care rezult din interaciunea unui organism viu i o substan cfctfmica, fie
ea i un medicament, care include ntotdeauna o compulsiune (dorina irezistibil) de a lua substana
continuu sau periodic n scopul obinerii efectelor sale: psihice i uneori al evitrii disconfortului i
neplcerii legate de privare".
Dependena psihic este trstura universal valabil a dependenei fa de un anumit drog i se
caracterizeaz prin puternicul sentiment de satisfacie (chiar senzaia de om fericit) pe care l
resimte toxicomanul i din care se nate impulsul psihic dominant de a continua autoadministrarea
drogului. Uneori dorina obinerii plcerii rmne secundar fa de necesitatea de a evita starea de
ru sau de a-i atenua senzaiile dezagreabile resimite prin lips (privarea) drogului. De cele mai
multe ori cel dependent continua s ia substana dei el i d seama c aceasta constituie un pericol
13

pentru sntatea sa, pentru familie i societate. De aici rezult c aceasta compulsiune reprezint
factorul cel mai important n intoxicaia cronic cu substane psihotrope i face din toxicomanie o
manifestare maniacal. De altfel, toxicomanii provin n general din rndurile unor oameni cu boli
psihice, diagnosticate sau nu, cum ar fi:
nevropai - care caut s-i combat anxietatea congenital sau dobndita;
psihopai -care urmresc obinerea unor plceri paroxistice;
psihotici -care ncearc s ias astfel din starea quasipermanent depresiva sau s
nlocuiasc propriile halucinaii (terorizante, obsesive) cu cele oferite de drog (de basm,
idilice).

4. Dopingul
Dopingul sau doparea nu este o intoxicaie n sensul strict al cuvntului, ntruct, de regul,
se practic la intervale relativ mari de timp, n timpul diverselor competiii sportive, cu ocazia
crora sportivii, ingernd diverse substane, urmresc s-i mbunteasc performanele.
Asemntor se ntmpla i n cazul unor persoane cu preocupri intelectuale care, n timpul
unor perioade de munc intens, eludeaz somnul lund cafein sau chiar amfetamina, substane
care le produc o stare de trezire cortical" dndu-le senzaia de for i energie; n acest din urm
caz chiar exist pericolul inducerii unor dependente sau toxicomanii (amfetaminomania).
n toate cazurile nsa, dup exaltarea temporar a unor funcii vitale ale organismului si n
special a SNC (o adevrat biciuire") urmeaz o cdere" la o cot a posibilitilor de efort att
fizic ct i intelectual mai mic dect cea iniial (nainte de dopare). Alternanta acestor stri
produce n timp dereglri att metabolice ct i nervoase care fac ca individul s semene cu un
toxicoman la nceputul dependenei.
Substanele folosite de sportivii de performan sunt dintre cele mai diverse ca structur,
natura i aciune: analgezice (salicilai, fenilbutazona, morfin), amne simpatomimetice
(amfetamine, efedrin, pseudoefedrin), analeptice (nicetamida, pentetrazol), antidepresive
(imipramina), stimulante xantice (cafein, teofilina), hormoni steroizi anabolizani.
Este cunoscut faptul c n timpul contraciei sale muchiul transforma energia chimic
rezultat din glicofiza n lucru mecanic i cldur. Glicemia scade, se formeaz acid lactic n
cantiti crescute i, ca urmare, se instaleaz acidoza cu hipoxie tisulara. Are loc degajarea excesiv
de cldur. La oxigenarea insuficient i cldura n exces sistemul nervos este foarte sensibil (aa se
explica cderea unor atlei n plin efort c fulgerai": este vorba i de acumularea acidului lactic la
nivelul plcii motorii dar i de un colaps temporar al SNC).Substanele enumerate cresc eficienta
mecanic a muchiului, cu ntrzierea apariiei semnelor de oboseal i asigur o mai bun adaptare
la efort a vaselor sanguine. Pe de alta parte-trebuie s se in seama i de faptul c n condiii de
14

efort fizic i temperatura excesiv a mediului ambiant toxicitatea multor substane crete n mod
neateptat; astfel, n timp ce amfetaminomanii suporta doze de pn la 1700 mg/zi fr manifestri
evidente, sunt citate cazuri de decese la sportivi la doze moderate, mult inferioare acestora i anume
50 - 60 mg amfetamina. Sportivii care practica dopingul au un regim alimentar care, predispunnd
la alcaloza, prentmpina acidoza metabolic.

5. Otrviri simulate
Victima" simuleaz unele simptome de otrvire, completeaz uneori cu semne, care se vor
obiective, tabloul otrvirii" ingernd vomitive sau purgative, ia un somnifer (n doza rezonabil)
lsnd nsa la vedere mai multe cutii goale pentru a sugera sinuciderea, sau, de multe ori, solicita
efectuarea analizei unor alimente sau buturi n care ea nsi a introdus otrava. Creeaz astfel de
situaii o persoan cu sindrom maniacal, care are sau a avut o boal psihic sau este perfect
sntoas dar folosete acest simulacru de otrvire n scop de antaj (mai ales sentimental). De aici
reiese c otrvirile simulate nu sunt intoxicaii propriu zise, dei uneori, n dorina unei ct mai bune
reuite a simulrii, exagereaz doza putnd ajunge ntr-adevr n pericol (de ex. Ingerarea de
digital pentru a demonstra prezena unor tulburri cardiace). Alteori, persoana care pune n oper
antajul chiar ingera cantiti toxice dintr-un medicament (de ex. Un tub de fenobarbital), dar i ia
msuri s fie descoperit la timp spre a fi dus la spital unde este salvat fr sechele prin spltura
stomacal precoce.

CAPITOLUL III
15

INTOXICAII MEDICAMENTOASE
1.Intoxicaia cu opiacee
Opiaceele acioneaz similar opoizilor peptidici endogeni (enkefaline, endorfine, dinorfine)
la nivelul receptorilor opoizi. Clasic, au fost identificate 3 clase de receptori opoizi: (miu),
(kappa), (sigma). Opiaceele acioneaz n special receptorii i i inhiba transmiterea
ascendenta a durerii i a sensibilitii nociceptive, eliberarea unor neurotransmitori (ACTH, betaendorfine), neurohormoni (factori de eliberare ai Gn-RH, CRH, LH, FSH); moduleaz transmisia
sinaptic. Repetarea administrrii duce la toleran i dependent. Aceste efecte sunt mediate n
special de receptorii ; dependena fizic implica i participarea receptorilor . Intoxicaia acut se
ntlnete frecvent la toxicomani.
Substanele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaii acute sunt:
utilizate mai ales n scop analgetic: morfin, tebain, meperidin=petidin (Mialgin),
pentazocin (Fortral), piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina i
tramadolul (agoniti pariali ai receptorilor );
utilizate mai ales ca antitusive: codein, propoxifen (levo/dextro), dextrometorfan (dau mai
rar intoxicaii acute);
utilizate mai ales pentru anestezie general (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil);
utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaii
acute);
utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependeni de opiacee (metadon);
utilizate exclusiv ca drog (heroina);
Cel mai frecvent intoxicaiile sunt produse ns de morfin, petidin-meperidin, heroin,
pentazocin.
Se distig dou situaii diferite prin circumstanele de producere, n care atitudinea terapeutic
trebuie s fie de asemenea direrit:
intoxicaia acut la o person nedepedent (fie un pacient tratat cu opiacee pentru
analgezie, contra tusei sau diareei au ca anestezic, ns care nu este dependent, fie la
persoan care utilizeaz aceste substane n scop euforizant, dar c nu a devenit dependent);

16

intoxicaia acut prin supradozaj la o persoan dependent (fie utilizeaz substana ca


drog, fie n unul din scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv,
anestezic general) sau la un pacient n perioada de meninere pe metadon.
Simptomele sunt identice la dependeni i nedependeni, ns la persoanele ne-dependente sunt
mai accentuate sau se manifest la doze mai mici de substan, datorit faptului c nu s-au instalat
fenomene de toleran ca n cazul celor dependeni.
Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central.
Opiaceele determin iniial o perioad de hiperexcitabilitate (agitaie, prurit cutanat,
determinat de fapt de eliberarea de histamin), euforie. Urmeaz la scut timp faza inhibitori
la nivel central (persoana manifest disforie, apatie, posibil i ostilitate, agresivitate chiar),
dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, ateniei, alterarea reflexelor,
somnolen,

contracturi

musculare

involuntare.

Supra-adugarea

simptomatologiei

vegetative poate s determine convulsii, com, colaps, deces.


Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ.
Opiaceele determin mioz, prin aciune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea
reflexelor de adaptare la lumin). Excepie face meperidina=petidina, datorit efectelor uor
muscarinolitice (determin midriaz). Opiaceele dau deprimare respiratorie (prin aciune
inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataie periferic (prin eliberare de
histamin i efect vasodilatator direct), cu scderea tensiunii arteriale, mai ales n
ortosatism. Eliberarea de histamin este responsabil i de rash cutanat, prurit,
bronhospasm. Alte simptome: constipaie, greuri, vrsturi, retenie acut de urin
(opiaceele determin spasm sfincterian), hipotermie, scderea tonusului muscular, scderea
frecvenei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxic.
Prim msur terapeutic este reprezentat de intubaie oro-traheal i suport ventilator. Se
prinde o linie venoas; nu se intervine cu diuretic pentru grbirea eliminrii toxicului, nici cu tonic
cardiac sau catecolamine pentru susinerea funciei cardiace.
La nedependeni antidotul este antagonistul pur al receptorilor , NALOXON. Acesta este
de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorit perioadei de
laten mai scurt. Doza este de 0,4 2 mg, intravenous, eventuale repetat pn la o doz
maxim de 10mg. Alt manier de dozare: 0,01mg/kg, crescnd pn la maxim 0,1mg/kg
sau 4 mg 1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate cte10 ml/h. Naloxon antagonizeaz
receptorii i . Crete tensiunea arterial, determin hiperventilaie, trezire, nu
17

influeneaz ns edemul pulmonar. Este necesar repetarea deci a dozei de naloxon,


ntruct efectele acestuia pot disprea n condiiile n care efectul drogului care a determinat
intoxicaia persist (se elimin din organism mai rapid ca agonistul).
La dependeni, naloxon (chiar o doz de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina
sindrom de abstinen. De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist
, stimlant i i ) de tipul Nalbufin [este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei
(nalorfin) datorit perioadei de laten mai scurt]. Alt variant: agonistul parial al
receptorilor de tip buprenorfin.

2. Intoxicaia cu beta - blocante


Medicamentele blocante ale receptorilor beta-arenergici sunt cunoscute n special pentru
efectele loratiaritmice, antianginoase, antihipertensive. Utilitatea lor terapeutica i unele
particulariti ale toxidroamelor sunt influenate de:
Selectivitatea fa de receptori (selective blocante beta 1: atenolol, metoprolol, esmolol,
acebutolol i neselective blocante beta 1 i beta 2: propranolol, nadolol, timolol);
Activitatea simpatomimetrica intriseca (acebutolol, pindolol, timolol);
Efectul chinidin-like (acebutolol, metoprolol, propranolol, pindolol)
Aceste medicamente acioneaz prin blocarea competitiv a receptorilor beta-adrenergici
neuromorali mpiedicnd aciunea fiziologic a catecolaminelor endogene la acest nivel. Toxicitatea
se manifest mai ales la nivel cardiac unde activitatea canalelor de calciu voltaj-dependente este
redus, urmrea fiind concentraie sczut de calciu n timpul sistolei i ntrziere a recaptarii sale n
diastola, cu efecte negative asupra contractilitii i conducerii cardiace.
Toxidromul determinat de beta- blocante este caracterizat de manifestri cardiovasculare
(bradicardie sinusala, prelungirea conducerii AV, bloc de ramura, asistolie, hipertensiune), nervos
centrale (letargie, confuzie, halucinaii, pierderea cunotinei, convulsii, com), respiratorii (edem
pulmonar acut, cianoza, depresie respiratori), metabolice (hipoglicemie, hiperpotasemie, acidoza
metabolic). Scopul major al tratamentului este restabilirea parametrilor cardiocirculatori.Ca
msur iniial adresat bradicardiei i hipotensiunii se utilizeaz atropina i lichide intravenos; n
caz de insucces, glucagon, izoprenalina (a doua opiune), adrenalina (a treia opiune). Antidotul
specific de elecie n aceast intoxicaie este glucagonul care stimuleaz contractilitatea cardiac prin
creterea AMPc printr- un mecanism nemeditat de receptorii beta-adrenergici; izoproterenolul,

18

prenalterolul, adrenalina, noradrenalina, dopamine, dobutamina pot fi de asemenea considerate


antidoturi specifice datorit aciunii beta-agoniste i competiiei cu toxicul la nivel de receptor.

BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU


Blocantele canalelor de calciu sunt utilizate n special pentru proprietile lor antiaritmice i

hipotensoare i sunt reprezentante de verapamil, diltiazem, dihidropiride (nifedipina, nicardipina,


isradipina, nimodipina, amlodipina, felodipina). Flumarizina i cinarizina au i ele proprieti
blocante la nivelul canalelor de calciu. Acioneaz prin scderea influxului de calciu la nivelul
canalelor de calciu lente voltaj-depedente, situate n miocard i miocard i musculatura neted
vascular; Ca urmare, scade contractibilitatea cardiac, frecventa descrcrilor NSA, viteza
conducerii AV; se produce vasodilataie. Toxicitatea acestora este favorizat de urmtoarele situaii:
insuficiena hepatica, asocierea diureticilor, beta-blocantelor, antiaritmicelor de clasa I.
Toxidromul

determinat

de

blocantele

canalelor

de

calciu

cuprinde

manifestri

cardiovasculare (bradiaritmii, hipotensiune, blocuri de ramura), neurologice (confuzie, vertij,


convulsii, com), hiperglicemie, acidoza metabolic, anurie.
Succesul tratamentului depinde de: oxigenarea adecvat, combaterea bradicardiei (atropine,
izoproterenol), hipotensiunii (lichide, adrenalina, noraadrenalina sau dopamine), deprimrii cardiace
(glucagons, dopamine). Antidot specific: sarurile de calciu 9clorura sau gluconat de calciu) care
reprezint surse de Ca2+ pentru combaterea blocrii influxului acestui ion n celul.

3.Intoxicaia cu benzodiazepine
Benzodiazepinele i exercita efectele prin interaciunea cu receptorii activai direct GABA
de la nivelul sinapselor neuroinhibitorii. Benzodiazepinele nu stimuleaz direct receptorii GABA A
ci poteneaz aciunea GABA la acest nivel (cresc fluxul ionic, la nivelul canalelor pentru C1 generat de activitatea receptorilor GABAA). Benzodiazepinele pot avea durata de aciune foarte
scurt (estazolam, midazolam, temazepam, triazolam), scurt (alprazolam, lorezepam, oxazepam)
sau prelungungita (diazepam, clordiazepoxid, clonazepam, flurazepam).
n urma unui supradozaj acut cu o benzodiazepin, debutul simptomelor este pan n 4 ore.
Pacienii iniial prezint o uoar pn la moderat insuficien a funciei sistemului nervos central.
Primele semne i simptome includ intoxicare, somnolen, diplopie, tulburri de echilibru,
alterarea funciei motorii, amnezie, ataxie. Reacii paradoxale, cum ar fi anxietatea, delirul,

19

halucinaii, i agresiunea pot aprea, de asemenea, dup supradozajul cu benzodiazepine.


Simptome gastro-intestinale, cum ar fi grea i vrsturi au fost raportate ocazional.
n cazurile severe de supradozaj au fost raportate i simptomele care includ com profund
prelungit sau com profund ciclic, apnee, depresie respiratorie, hipoxie, hipotermie,
hipotensiune arterial, bradicardie, stop cardiac, i aspiraie pulmonar, cu posibilitatea morii.
Consecinele grave sunt rare dup supradozajul cu benzodiazepine, dar numai gradul de severitate al
supradozajului este crescut n mod semnificativ n cazul n care benzodiazepinele sunt luate n
combinaie cu alte medicamente. Toxicitate semnificativ poate s rezulte dup folosirea abuziv de
droguri, n asociere cu alte deprimante SNC, cum ar fi opioide sau etanol. Durata simptomelor
supradozajului este, de obicei ntre 12 i 36 de ore, n majoritatea cazurilor.
n cele mai multe cazuri de supradozaj fatal, este probabil c lipsa de toleran la
opioide combinat cu efectele deprimante a benzodiazepinelor este cauza decesului. Simptome
ale unei supradozri, cum ar fi somnolena, agitaia i ataxia apar mult mai frecvent i mai sever
la tineret. Hipotonie poate s apar, de asemenea, n cazurile severe.
Tratamentul consta n susinerea funciilor vitale, decontaminarea intern n cazul ingestiei
(emez, lavaj gastric, crbune activat, purgative osmotic) i administrarea antidotului specific
(flumazenil).

4.Intoxicaia cu fier
Intoxicaia acut cu medicamente coninnd fier ionic are o frecven crescut la copii.
Fierul are efecte corozive la nivelul mucoasei gastro-intestinale, este toxic hepatic i renal; afectarea
vascular (creterea permeabilitii, pierderea tonusului postasteriolar i venos) determina
hipoperfuzie tisulara i hipovolemie cu acidoza metabolic i disfuncie miocardic. Sideremia mai
mare de 0,5 mg/dl este potenial letal.
Toxidromul din intoxicaia cu fier ionic evolueaz n 4 stadii:
Stadiul iniial (debut la 1-2 ore postingestie) cu vrsturi, diaree, dureri abdominale,
gastrica hemoragica, paloare, tahicardie, letargie, com;
Stadiu de laten (12-24 ore post ingestie) cu ameliorare aparent a strii bolnavului;
Stadiu de recurenta i agravare (12-48 ore post ingestie) cu simptome de afectare
multisistemica: digestiva (perforaie, hematemaza, melena), cardivasculara (colaps, cianoza,
edem pulmonar acut), sistem nervos central (letargie, convulsii, com), hepato-renal
(insuficien cu coagulopatii, hipoglicemie), acidoza metabolic.
Stadiu tardiv (4-6 sptmni) cicatrici gastrice, stenoza piloric.

20

Tratamentul intoxicaiei cuprinde msuri de decontaminare intern (n absena hemoragiei),


administrarea de soluii macromoleculare, dopamine, dobutamina (n caz de hipotensiune arterial),
diazepam (controlul convulsiilor)
Antidotul specific intoxicaiei cu fier ionic este deferoxamina.

5.Intoxicaia cu paracetamol
Paracetamolul (acetaminofen) este unul din cele mai utilizate antipiretice (substane care
combat febr) i antialgice (scad durerea) i se gsete n compoziia a peste 100 de produse
farmaceutice disponibile fr reet medical (aparin clasei de medicamente over the counter). Se
utilizeaz n special pentru ameliorarea febrei i durerii, a cefaleei, dar i a altor dureri minore, dar
suprtoare (i care nu au componenta inflamatorie), n stri gripale i rceli banale. n combinaie
cu antiinflamtoarele nesteroidiene sau chiar cu opiodele se poate folosi cu succes n tratamentul
unor dureri cronice severe (dorsalgii, lombalgii i chiar dureri neoplazice).
Se pare ns c amelioreaz durerea ridicnd de fapt pragul de apariie a acesteia (deci
stimulul dureros trebuie s aib o intensitate mult mai mare pentru a declana o senzaie ce poate fi
resimit i contientizat ca durere). Efectul antipiretic pare a fi realizat prin influena direct
asupra centrilor de termoreglare cerebrali (hipotalamici).
Paracetamolul este un preparat cu metabolizare primar hepatica. Aici este transformat n
produi netoxici prin 3 cai metabolice, iar la rndul lor, produii rezultai sunt eliminai urinar din
organism. Eficacitatea s demonstrat de-a lungul timpului a fcut ca acest compus s fie foarte
utilizat de ctre pacieni. Totui, dac se exagereaz i doza administrat este ridicat, paracetamolul
poate afecta grav organismul (n special ficatul i rinichii) punndu-l chiar n pericol vital. Uneori
hepatotoxicitatea i leziunile sunt att de importante nct pacienii au nevoie de transplant hepatic
pentru a supravieui intoxicaiei. Exist ns un antidot care trebuie administrat n primele 8 ore de
la ingestie - N acetil cisteina. Administrarea la timp a acestuia poate salva pacientul i poate limita
toxicitatea paracetamolului. De aceea, intoxicaia trebuie recunoscut, diagnosticat i tratat
imediat. Este o urgen medical iar pacientul trebuie s anune medicul dac considera c a luat o
doz prea mare.
n prezent paracetamolul este disponibil n multiple forme:

tablete, ;

comprimate;

supozitoare,

suspensii lichide sau preparate pentru administrarea intramuscular sau intravenoasa.

21

n cazul supradozelor acute, cile de metabolizare hepatic sunt sturate i nu mai fac fa
excesului de paracetamol. Ca urmare, metabolismul este deviat spre ci ce vor determina
apariia unor compui toxici. Acetia sunt capabili s interfere cu proteine celulare i cu
membrana celular a hepatocitului (celula hepatic). Aceasta cascad de reacii va duce n final
la necroza hepatocelulara (hepatocitul devine incompetent funcional i moare). Procentul
celulelor afectate depinde n mod direct de doz de paracetamol administrat i de intervalul de
timp n care a fost
Specialitii insist ca pacienii care consum mai mult de 3 pahare de buturi alcoolice
zilnic s evite paracetamolul i alte medicamente care l conin.Administrarea cronic de
paracetamol n dozele recomandate de ctre medic dar i de ctre productor nu determin apariia
leziunilor hepatice, chiar dac pacientul mai consuma, din cnd n cnd, un pahar de alcool slab.
Copii cu vrsta sub 5 ani se recupereaz mai bine dup intoxicaia cu paracetamol
comparativ cu adulii, n special datorit capacitii crescute de conjugare a acetaminofenului.
Toxicitatea acetaminofenului este exprimat clinic prin faze de evoluie a semnelor i
simptomelor. Imediat dup ingestia de paracetamol pacientul este asimptomatic, perioada de laten
avnd n general o durat de 48 de ore.
Semnele intoxicaiei cu paracetamol sunt i ele numeroase i uneori sunt specifice anumitor
faze, astfel:
Faza 1: paloare, maleza, voma, diaforez;
Faza 2: sensibilitate spontan i la palparea cadranului abdominal superior, tahicardie,
hipotensiune;
Faza 3: margine hepatic palpabil dureroas, icter, manifestri ale coagulopatiilor (inclusiv
hemoragii digestive), tremor, mers ataxic, reflexe hiporeactive, rigiditate muscular,
nistagmus. Din cauza semnelor i simptomelor att de diverse, medicul trebuie s fac
diagnosticul diferenial cu o serie de patologii care au uneori aceleai manifestri. Indicaia
de diagnostic diferenial este obligatorie dac medicul nu cunoate circumstanele de apariie
a simptomelor.
Tratamentul instituit la camera de gard depinde foarte mult de patologia de fond a pacientului
dar i de alte substane care puteau fi administrate concomitent. n cazul n care se suspicioneaz
intoxicaia cu paracetamol ns pacientul este asimptomatic, primele msuri includ:
Decontaminarea gastric - se realizeaz prin administrarea pe cale oral de crbune activat
(care are capacitatea de a adsorbi acetaminofenul) dac este administrat la 1 ora de la
ingestie. Crbunele activat este indicat n foarte puine cazuri deoarece pacienii nu se
prezint dect n rare cazuri la medic n primele minute dup ingestie. Golirea stomacului
22

are aceleai indicaii ca i administrarea crbunelui activat. Splaturile gastrice se fac pentru
a preveni i a reduce absorbia paracetamolului. Crbunele activat se recomand i n cazul
pacienilor care au ingerat i substane care pot diminua motilitatea sau golirea gastric. Se
recomand administrarea unei doze de 1 gram/kg corp sau de 10 ori cantitatea de
medicament ingerat. Nu trebuie administrat concomitent cu sirop de ipeca deoarece l
inactiveaz i nu trebuie administrat nici cu lapte, iaurt, ngheat, erbet (deoarece acestea
reduc semnificativ proprietile adsorbtive ale crbunelui). Crbunele este contraindicat
dac exist i o supradoz cu substane acide sau acaline, iar administrarea lui trebuie fcut
cu precauie n cazul pacienilor alcoolici sau care au coingerat litiu sau saruri de fier.
Administrarea de N-acetil cisteina - aceasta este antidotul n cazul supradozelor de
paracetamol. Se poate administra oral sau pe sonda nazogastrica sau chiar intravenos. Acetil
cisteina are un gust neplcut ns poate fi administrat cu un suc de fructe pentru a-i
mbunti aroma. N-acetil cisteina se administreaz timp de 20-72 de ore. Studiile au
demonstrat c substana este 100% hepatoprotectoare dac se administreaz n primele 8 ore
postingestie. n cazul n care acetilcisteina este administrat la peste 8 ore, eficienta ei se
reduce semnificativ deoarece cascada evenimentelor toxice a fost iniiat, crescnd astfel
foarte mult riscul de necroza hepatic. Se consider c acetil cisteina este eficient (n
msur diferit) dac este administrat cel trziu la 48 de ore de la ingestie. n spital,
protocolul de tratament prevede c dac pacientul se prezint mai trziu de 8 ore s fie
trecut imediat pe acetilcisteina deoarece se consider c etapa de administrare a crbunelui
activat este deja depit. Administrarea intravenoas pare a fi la fel de eficient ca i cea
oral (dac sunt realizate n 8 ore).
Cele mai frecvente reacii adverse ale acetilcisteinei includ reacii anafilactoide, manifestate de
obicei prin erupie tegumentar, wheezing i hipotensiune arterial (cu valori medii).

23

CAPITOLUL IV
TERAPIA ANTIDOT

Antidoturile sunt substane capabile s inactiveze toxicii prin fenomene fizice ori reacii
chimice, antidoturi chimice sau antidoturi propriu zise, sau s antagonizeze efectele toxicelor,
antidoturi fiziologice sau antagoniti.
Antidoturile trebuie s posede urmtoarele caliti:

S acioneze specific asupra unui complex funcional celular;

S aib activitate ridicat;

S nu determine efecte adverse importante;

S nu elibereze prin biotransformare metabolii toxici;

S posede efect antidotic persistent pentru o perioad de timp cunoscut.

Numrul antidoturilor cu aceste caliti este restrns, astfel nct numai 2 % din intoxicaiile
acute beneficiaz de tratament antidotic. Antidoturile se administreaz pe cale oral (nainte, o dat
cu, sau dup spltura gastric) pentru inactivarea toxicilor neabsorbiti din tubul digestive, sau pe
cale oral ori parentala pentru inactivarea toxicilor deja absorbii.
Antidoturile care inactiveaz toxicii din tubul digestiv acioneaz prin:
Adsorbie: crbunele activat adsoarbe muli toxici organici i anorganici, adsorbia este
micorata sau mpiedicat de alimentele din stomac care astupa porii particulelor de
carbine, dar nu este practice influenat de pH ul mediului. Eficacitatea este maxim la
30 minute dup ingerarea toxicului, dar antidotul este util i mai trziu, cnd toxicul a
trecut de pilor.
Oxidoreducere: permanganatul de potasiu, n prezent rar folosit, este efficient n intoxicaia
cu morfin, atropina, cocaina, barbiturice.
Activitatea antidotica este accentuate de mediul alcalin i limitat de causticitatea pentru
mucoasa gastric.
Formare de compui insolubili (puin solubili): albuul de ou i laptele, datorit proteinelor
din compoziia lor, precipita ca albuminatii unii alcaloizi i saruri de metale grele.

24

4.1. PARTICULARITILE TERAPIEI ANTIDOT


Studierea proceselor toxicocineticii preparatelor chimice n organism, cailor lor de
biotransformare, i a realizrii aciunii lor toxice, a permis o apreciere mai real a posibilitilor
terapiei antidot, i determinarea aportului ei n diferit faze ale intoxicaiilor exogene acute.
1. Terapia antidot pstreaz eficacitatea s numai n faza toxicogen precoce, durata creia depinde
de particularitile toxicocinetice a toxicului concret. Cea mai lung durat aceast faz o are n
cazul intoxicaiilor cu compui ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurt - n cazul
intoxicaiilor cu preparate de toxicitate nalta i metabolizare rapid (cianide, hidrocarburi
aromatice clorate s.a.).
2. Terapia antidot se caracterizeaz printr-o specificitate nalta, i deci poate fi aplicat numai dup
concretizarea veridica clinico-laboratorica a genului intoxicaiei acute. n caz contrar - se poate
manifesta aciunea toxic asupra organismului a nsui antidotului.
3. Eficacitatea terapiei antidot considerabil scade n perioada terminal a intoxicaiilor acute, cu
tulburri severe ale sistemului circulator i a schimbului de gaze, care necesit aplicarea n
paralel a msurilor de resuscitare.
4. Terapia antidot are un rol esenial n profilaxia strilor ireversibile n cazul intoxicaiilor, dar nu
poseda efect curativ cnd ele deja sunt declanate, mai ales n faza somatogena.

4.2.VARIETILE DE BAZ A ANTIDOTILOR


1. Antidoti chimici (toxicotropi)
A) Antidoti care acioneaz asupra strii fizico-chimice a preparatelor toxice n tractul gastrointestinal;
antidoti chimici de contact (TUM, antidotul metalelor, antidotul Srigevcki).
n prezent aceti antidoti i-au perdut insematatea practic, deoarece mai accesibil i mai simpl
este aplicarea lavajului gastric i a enterosorbtiei.
B) Antidoti, care realizeaz o interaciune fizico-chimic specific cu preparatele toxice n mediul
umoral al organisiului (antidoti chimici de aciune parenteral). Reprezentani: compuii de tiol
(unitiol, lecaptid) - utilizai n tratamentul intoxicaiilor cu compui ai metalelor grele i arseniului:

25

i helatizantele (srurile EDTA, tetacin) - care formeaz n organism compui netoxici - helati cu
srurile unor metale grele (plumb, cobalt, cadmiu s.a.).
2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici), care asigura o schimbare rentabil a metabolismului
preparatelor toxice n organism, ori a direciei reaciilor biochimice, n care ele participa, fr a
influena asupra strii fizico-chimice a nsui toxicului. Reprezentani: reactivatorii
colinesterazei (oximele) - la intoxicaiile cu preparate organofosforice; albastru de metilen - la
intoxicaiile cu methemoglobinizante; alcoolul etilic - la intoxicaiile cu alcool metilic i
etilenglicol; nalorfin - la intoxicaiile cu opiate; antioxidanii - la intoxicaiile cu tetraclorura de
carbon.
3. Antidoti farmacologici (simptomatici), care asigura efectul curativ prin antagonismul
farmacologic, acionnd asupra acelorai sisteme funcionale a organisiului, ca i preparatele
toxice.
4. Imunoterapia antitoxic, se utilizeaz la necesitate n cazul intoxicaiilor cu toxice de origine
animal (mucturi de erpi i insecte veninoase); n calitate de seruri antitoxice. Un neajuns
esenial al imunoterapiei antitoxice este eficacitatea redus n cazul utilizrii tardive (peste 3-4
ore dup intoxicare), ct i probabilitatea anafilaxiei.

Albastru de metil
Nitritul de natriu
Desferal
D-penicilamina
Unitiolul
Acetilcisteina
Flumazenil
Aminostigmina
Atropina
Naloxona
Piridoxina

Toxice methemoglobinizante Cianuri


Fe3+
Bi, A, Cu, Pb
Reactivarea fermenilor SH. - Metale grele
Paracetamol, cloroform, CCU
Benzodiazaepine
M-CB, efedrin, amitriptilina
SFO, barbiturice, rezerpina, clofelina, AB, Ca-bloc.
Opioizi, clofelina, etanol
Izoniazida, combust. de rachete, deriv, hidrazina Etilenglicol
Haloperidol, antidepresive triciclice, eufilina, carbamazepina

n toxicologia clinic mai pe larg se utilizeaz antagonistul farmacologic intre atropin si


acetilcolina - n cazul intoxicaiilor cu compui organofosforici; ntre prozerina i pahicarpina; ntre
cloridul de kaliu i glicozidele cardiace. Utilizarea lor permit jugularea multor simptome
periculoase cu preparate de acest gen, dar nu asigura efectul curativ complectamente.
26

Atropina combate, n intoxicaia cu substane organofosforice, efectele muscarinice


declanate de acumularea de acetilcolina, ns nu acioneaz asupra blocrii periferice a transmisiei
neuromusculare din aceast intoxicaie.
La administrarea de atropin trebuie inut seama de dou indicaii majore:
Urgen administrrii (intravenos), nainte de orice alt aciune, dac este posibil chiar la
locul accidentului;
Necesitatea administrrii a unei doze mari, cci pericolul supradozrii este mai mic dect al
subdozarii, ntruct toleran la atropina este foarte mare, iar dozele prea mici de atropin
pericliteaz viaa intoxicatului.

4.3. ANTIDOTURI IN INTOXICATIILE MEDICAMENTOASE


N-ACETILCISTEINA

Proprieti fizico-chimice: este derivatul N-acetil al L-cisteinei, solubil n ap (soluia are miros de
hidrogen sulfurat i este uor oxidabila).
Farmacodinamie: sursa de L-cisteina, Precursor al glutationului cu rol major n procesele redox
metabolice hepatice. Acioneaz intracelular ca substituent sau regenator de glutation; are activitate
antioxidant proprie. n consecin, previne acumularea de intermediari toxici i oxidarea
proteinelor, protejeaz membranele celulare contra peroxidarii lipidice.
Farmcocinetica: dup administrare oral este absorbit rapid gastro-intestinal, metabolizata
intensiv la primul pasaj hepatic N, N-diacetilcisteina i L-cisteina; L-cisteina este transformat mai
departe la glutation, sulfat i taurina; eliminare renal sub form de sulfai, mici cantiti de taurina
i sub forma neschimbat. Concentraia plasmatic maxim se realizeaz n 30-60 minute. Dup
administrare intravenos T1/2 este de aproximativ 6 ore.
Farmacotoxicologie:

Dup

administrare

intravenos

pot

aprea

reacii

anafilactoide,

trombocitopenie, rush, tahicardie, dureri toracice, febr, hipotensiune, angioedem, bronhospasm

27

(datorate probabil eliberrii de histamina prin mecanism neimunologic); acestea nu apar dup
administrare per os rareori sulfhemoglbinemie.
Farmacoterapie: intoxicaii cu paracetamol, tetraclorura de carbon.
Farmacografie: administrare per os: 140 mg/kg doz de ncrcare (diluat 5%), apoi 70 mg/kg la 4
ore, pn la 17 doze n cazuri grave. Pentru cazurile de administrare tartiva (mai mult de 16 ore) de
la ingestia de paracetamol, acest protocol poate fi mai eficient dect cel intravenos.
Administrare intravenos:

150 mg/kg n 200 ml glucoza 5% n 15 minute, apoi 50 mg/kg n 500 ml glucoza 5% n 4


ore i 100 mg/kg n 1000 ml glucoza 5%n urmtoarele 16 ore (doza total 300 mg/kg n 20
de ore) - regimul este eficace dac este nceput n primele 8 ore de la ingestia
paracetamolului;

140 mg/kg n soluie glucoza 5 % ntr-o or, urmate de o serie de 12 doze de 70 mg/kg n
soluie glucoza 5 %, fiecare administrate ntr-o or i spaiate la 4 ore interval (doza total
980 mg/kg n 48 de ore); e recomandat n primele 10-24 ore de la ingestia paracetamolului.

Farmacoepidemiologie:
Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la acetilcisteina.
Precauii: insuficien renal, respiratorie, vrstnici trebuie utilizate numai dispozitive din sticl,
materiale plastice, aluminiu, crom, oel (acetilcisteina reacioneaz cu fierul, cupru, cauciucul); nu
se administreaz p.o. concomitent cu crbunele activat; la astmatici este necesar asocierea de
bronhodilatatoare.
Interaciuni: nu se asociaz cu eritromicina, tetracicline, toleandromicina.

ATROPIN

Proprieti fizico-chimice: sulfatul de antropina este o substan cristalizat, inodora, cu gust amar,
foarte uor solubil n ap, uor solubil n alcool, practic insolubila n cloroform i eter. Atropina
este un eter format ntre un acid aromatic (acidul tropic) i o baz organic complex (tropina).
28

Eseniale pentru aciunea antimuscarinica sunt legtura tip ester ntre tropin i acidul tropic i
gruparea hidroxil liber de la nivelul gruprii acil. Legarea de receptorii muscarinici se realizeaz
prin cuplarea azotului teriar al atropinei cu acidul aspartic din poriunea N-terminala a celui de - al
treilea helix transmembranar al receptorului (mecanism probabil).
Farmacodinamie: atropina blocheaz toate subtipurile de receptori colinergici muscarinici
postsinaptici de la nivelul muchilor netezi miocardului, celulelor glandulare, ganglionilor
periferici. Receptorii la nivelul sistemul nervos central sunt acionai numai la doze mari sau toxice
(traverseaz greu bariera hematoencefalic). Este un antagonist competitiv al acetilcolinei,
mpiedicndu-i efectele muscarinice.
Aparat digestiv: scderea secreiilor salivare, uscciunea gurii, sete, greutate n deglutiie
(apar adesea naintea aciunii musculaturii netede intestinale). Dozeje terapeutice
influeneaz slab secreia gastric (numai faza cefalic). Dozele mari de atropin pot reduce
secreia gastric de HCI din perioadele interdigestive (aciunea este mai slab la bolnavii cu
ulcer gastro-duodenal). Diminu (nu suprim) secreia gastric stimulat prin histamina,
alcool sau cafein. Inhib peristaltismul intestinal (tonusul, amplitudinea i frecvena). Are
efect antispastic moderat asupra veziculei i cailor biliare. Asupra spasmului cailor biliare
produs prin morfin are efect mai slab dect al teofilinei i nitriilor.
Aparat respirator: scade secreia glandular; relaxeaz musculatura bronhiilor, crescnd
volumul de aer residual, mai intens cnd exist o bronhoconstricie produs de
parasimpatomimetice i mai slab cnd contracia bronic este provocat de histamine.
Aparat circulator: efectele sunt diferite, n funcie de doz i de tonusul vegetative; la doze
mai mici produce bradicardie i hipotensiune uoar prin stimularea centrului vegetal bulbar
(la cei cu tonus vagal normal); la personane cu tonus vagal crescut poate produce trahicardie
i uoar hipertensiune (aciune anticolinergica direct).
Aparat excretor: relaxeaz musculatura bazinetului, uretrelor, vezicii urinare; crete
tonusul sfincterului vezical; nu influeneaz semnificativ formarea urinei.

Ochi: efecte puternice asupra ochiului cnd este administrat n sacul conjuctival i mai
slabe pe cale oral sau parentala; produce dilatarea pupilei prin aciune asupra receptorilor
colinergici ai muscului circular al irisului (midriaza pasiv).

Sistem central nervos: la doze cuprinse ntre 0,5 l mg determina o uoar excitabilitate
vagala prin stimularea centrilor nervosa superiori; previne sau suprima efectele excitante
centrale ele unor anticolinesterazice (fizostigmina).La doze mari sau toxice se produce
stimulare urmat de inhibiie.
Farmacocinetica: se absoarbe bine dup administrare parental sau digestive i difuzeaz n toate
esuturile i organele; se leag de proteinele plasmatice n proporie de 14 22 %; jumtate din doz
29

este biotransformata n ficat n metabolii inactivi, prin hidroliza enzimatica la nivelul legturii
esterice, iar restul este excretata urinar n form neschimbat; volum de distribuie este aproximativ
2,1 l; clerance- ul este de 8 ml/min i kg; T1/2 este 4 ore.
Faramacotoxicologie: efectele toxice sunt cele determinate de parasimpatolitice, sunt depedente de
doz (intoxicaie sau supradozare), iar copii sunt mai susceptibili dect adulii. Doz letal pentru
un adult este de aproximativ 80 100 mg, iar pentru copii de 10 20 mg.
Farmacoterapie: intoxicaii cu substane cu aciune parasimpatomimetic (pilocarpina, metacolina,
anticolinesterazice).
Farmacografie: 2 4 mg intravenos care se repeat la 10 15 minute, pn la instalarea
simptomelor de atropinizare. Doza de 1 mg intravenous este folosit ca test diagnostic pentru
intoxicaia cu organofosforice.
Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: contraindicaiile uzuale nu se aplic atunci cnd atropine
trebuie folosit n situaii care pun n pericol viaa pacientului.
Interaciuni: asocierea cu alte anticolinergice (antidepresive triciclice, antihistaminice H1,
sedative, antiparkisoniene, anticolinergice centrale, disopiramida, chinidina, mequitazina i
neuroleptice fenotiazinice) determina adiia reaciilor adverse de tip antropina. Diminua aciunea
deprimant respiratory a morfinomimeticelor; mpiedica spasmul larigian care apare uneori dup
tiobarbiturice.
Incompatibiliti:
Sulfatul de antropina nu se administreaz n amestec cu alte produse medicamentoase.

DEFEROXAMINA

Proprieti fizico chimice: este un acid polihidroxamic produs de Streptomyces pilosus;


pulbere liofilizat de culoare roie, solubil n ap, stabilit la pH neutru.

30

Farmacodinamie: este un agent chelator care formeaz complexe predominant cu ionii de


fier i aluminiu; chelrea se produce n raport molar 1:1, astfel nct 1 g de deferoxamina poate lega
theoretic 85 mg fier ionic. Deferoxamina preia ionul ferric legat de hemosiderina, feritina i mai
puin din transferina, formandu se ferioxamina, nu afecteaz fierul din hemoglobina, mioglobina
i citocromi.
Farmacocinetica: absorbie digestiv redus; se leag slab de proteinele plasmatice (10 %)
i se distribuie n spaiul extracelular; metabolizat rapid n plasm; T1/2 al epurrii este de
aproximativ 6 ore.
Farmacotoxicologie: reacii adverse: anafilactice (IgE mediate) sau anafilactoide (prin eliberare de
histamine), mai ales dup administrare intravenoas rapid (eritem, urticarie, tahicardie,
hipotensiune, oc); senzoriale (neuropatie optic retrobulbara, cataract, hipoacuzie); renale
(disurie, insuficienta acut); pulmonare (sindrom ce asociaz hipoxemie, tahipnee, febr,
eozinofilie).
Farmacoterapie: intoxicaii cu fier, intoxicaii cu aluminiu la pacienii dializai.
Farmacografie: intoxicaii acute cu fier, dac fierul seric este peste 0,5 mg/dl:15 mg/kg/or
intravenous lent (doza maxim 90 mg/kg/24 ore); dac fieru seric este 0,35 0,5 mg/dl: 50 90
mg/kg/or intravenos profound la fiecare 8 ore, Intoxicaii cornice cu fier: 0,5 1 g p.o. dizolvate n
ap i bicarbonate de sodium 1 %. Doza de deferoxamina pentru tratamentul pacienilor dializai
este adaptat nivelului seric al aluminiului.
Farmcoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate la deferoxamina, insuficien renal,
anurie.
Precauii: administrat n sarcina numai dac nu exist alternative; administrarea oral poate fi
urmat de creterea absorbiei fierului, de aceea se utilizeaz carbine activate care absoarbe
ferioxamina.

DIAZEPAM

31

Proprieti fizico chimice: derivate de 1,4 benzodiazepin; pulbere cristalin alb, inodora, cu
gust amar, practice insolubila n ap. Este foarte liposolubil, fapt ce explica caracteristicile de
penetrabilitate prin membranele biologice i legarea nalt de proteinele plasmatice.
Farmacodinamie: se leag de un receptor specific care face din structura receptorilor GABA A
situai la nivelul sinapselor inhibitorii din sistemul central nervos, poteneaz legarea i aciunea
GABA la acest nivel prin facilitarea deschiderii canalelor de clor. Are effect sedative i anxiolitic (la
doze mici, fr afectarea funciilor cognitive); inhiva reflexele polisinaptice (cu efecte
miorelaxante), reduce salvele susinute de impulsuri neuronale de mare frecven (effect
anticonculsivant la doze mari). Alte efecte: scade tonusul miometrului; are influen redus asupra
aparatului cardiovascular; slab anticolinergetic.
Farmacocinetica: legat de proteinele plasmatice n proporie n foarte mare (98 -99%); volum de
distribuie este aproximativ 1 l/kg (crescut la vrstnici, cirotici, n hipoalbuminemie); T1/2 este de
30 56 ore (mai mare la vrstnici i la cirotici). Efectele centrale se dezvolt rapid i cad pe
msur ce substana se redistribuie n alte esuturi. Este biotransformat hepatic aproape n totalitate
prin deezalchilare oxidativa (se formeaz un metabolit mai puin activ N dismetildiazepam) i
prin hidroxilare urmat de glucuronoconjugare. Mai puin de 1% se elimin urinar nemetabolizat.
Farmacotoxicologie: reacii adverse: depresia centrilor respiratorii (doze mari); agravarea
disfunciei respiratorii la bolnavii cronici; risc de malformaii n cazul administrrii n primele 3 luni
de sarcin; ocazional hiperecitabilitate. Administrarea intravenoas poate determina local iritaie i
tromboza; apnee i/sau sincopa cardiac. La epileptici poate precipita instalarea crizelor tonicoclonice (grad mal).
Administrarea ndelungat de doze mari este cauzat de toleran i dependenta la medicament.
ntreruperea brusc a administrrii duce la instalarea sindromului de abstinena: anxietate, insomnie,
ameeli, cefalee, anorexie, grea, voma, vrsturi, diaree, hipotensiune posturala, hipertermie,
convulsii, psihoze. Supradoz determina sedare, somnolena, depresie, respiratorie, com, diplopie,
dizartrie, ataxie. Antidotul intoxicaiei cu diazepam (benzodiazepine) este flumazenilul.
Farmacoterapie: Controlul convulsiilor n intoxicaii cu clorochin, izoniazida (n asociere cu
piridoxina), salicilai, metilxantine, antidepresive triciclice i ali compui convusivanti.
Farmacografie: la adult: usual 5 - 10 mg intavenos lent, care se poate repeta la 10 - 15 minute
(maxim 30 mg); la copii sub 5 ani:0,3 0,5 mg/kg/doza, maxim 5 mg; la copii peste 5 ani, 1 2
mg/doza, maxim 10 mg.
Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: oc, com, intoxicaii acute cu alcool sau alte deprimante
centrale; nu se administreaz concomitant cu inhibitori de MAO; alergie la diazepam; primele trei
luni de sarcin; miastenia gravis, glaucom.

32

Precauii: la celebro vasculari, n insuficiena cardio respiratorie, la btrni i debilitate; se


evita administrarea intravenoas rapid i asocierea cu barbiturice, alcool, analgezice opoide; nu se
amestec cu alte medicamente i nu se adauga soluiilor perfuzabile.
Interaciuni: prelungete efectele succinicolinei, accentueaz efectele antidepresivelor triciclice i
hormonilor tiroidieni. Efectele diazepamului sunt sczute de paracetamol, contraceptive orale,
izoniazida, litiu i amplificate de rifampicina.

FLUMAZENIL

Proprieti fizico chimice: este un compus cu structura imidazobenzodiazepina; pentru funcia


de antagonist benzodiazepinic sunt determinate prezenta funciei ceto n poziia 5 i a
substituentului metal n poziia 4 a inelului diazepinic.
Farmacodinamie: antagonizeaz competitive legarea i efectele alosterice ale benzodiazepinelor la
nivelul receptorilor GABAA, pentru care are afinitate fin.La nivelul sistemului central nervos
antagonizeaz rapid efectele hypnotic i sedative ale benzodiazepinelor i nu antagonizeaz
deprimarea respiratorie produs de acestea.
Farmacocinetica: administrarea intravenoas: se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50
%; T1/2 este de aproximativ 1 or; epurat aproape n ntregime prin metabolizare hepatic,
compuii inactivi sunt eliminate renal; durata efectelor clinice: 30 60 minute, cu debut n 1 3
minute.
Farmacotoxicologie: sunt posibile: vertij, cefalee, vrsturi; posibil convulsii n cazul asocierii la
benzodiazepine a barbituricelor sau, mai ales, a antidepresivelor triciclice; declaneaz sindromul
de abstinena la pacienii cu toleranya i/sau dependenta la benzodiazepine; vasodilataie cutanat;
ataxie, labilitate emoional; diplopie; parestezii, aritmii, mai ales n cazul asocierii supradozei de
antidepresive triciclice, reacii la locul injectrii (tromboflebita); rare reacii de hipersensibilitate.

33

Supradoz: fr efecte semnificative n lipsa agonitilor benzodiazepinici; anxietate, agitaie,


creterea tonusului muscular, hiperestezie, posibil convulsii n cazul utilizrii unor doze excesiv de
mari pentru tratamentul intoxicaiei cu benzodiazepinelor. Convulsiile sunt prompt stopate de
administrarea barbituricelor, benzodiazepinelor, fenitoinei.
Farmacoterapie: tratamentul i diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu benzodiazepine;
tratamentul intoxicaiei cu zolpiden, zolpiclon; combaterea sedrii benzodiazepinice induse i
meninute la pacieni pentru proceduri diagnostice i terateutice (anestezie general, defibrilri
electrice, intervenii de mic chirurgie).
Farmacografie: 0,5 intravenos, repetabil n funcie de rspunsul clinic; n general, n cazul
supradozei benzodiazepinice, rspunsul apare dup doza total de 1 5 mg administrate n 2 10
minute. Lipsa rspunsului dup 5 mg flumazenil sugereaz o alt cauz de sedare. Dac sedarea
reapare dup 20 30 minute, pot fi administrate doze suplimentare de flumazenil.
Farmacoepidemiologie:
Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la produs; intoxicaii grave cu antidepresive triciclice.
Precauii: tratament recent cu benzodiazepine n doze repetate; pacieni cu dependena fizic de
benzodiazepine; controlul cu benzodiazepine al situaiilor amenintoare de via (presiune
intracranian, status epilepticus). Pacienii trebuie monitorizai minim 2 ore pentru detectarea
reapariiei depresiei respiratorii i sedrii datorate benzodiazepinelor.

FITOMENADIONA (Vitamina K1)

Proprieti fizico chimice: este un derivate de naftochinona; face parte din grupul vitaminelor
liposolubile.
Farmacodinamie: aciunea marmacologica a fitomenadionei este identical cu aciunea fiziologic a
vitaminei K endogene, fiind cofactor al biosintezei factorilor coagulrii II, VII.IX, X i proteinelor
C i S din precursori native. Cnd supradoz de antivitamine K are ca rezultat inhibarea formrii la
nivelul ficatului a factorilor de coagulare vitamino K dependeni, administrarea fitomenadionei
34

compeseaza deficitul de vitamina K biologic active i stimuleaz biosintezele menionate. Cantiti


adecvate de fitomenadiona normalizeaz activitatea protrombinica n 24 48 de ore.
Farmacocinetica: dup administrare intravenoas este metabolizat hepatic, rezultnd metabolite
polari excretai renal i biliar.
Farmacotoxicologie: produce efecte adverse numai la doze foarte mari: sudoraie, hiperemie,
dispnee,

cianoza,

tahicardie,

colaps

(n

special

dup

injectare

intravenous

rapid);

hiperbilirubinemie (la nou nscui); anemie hemolitica, methemoglobinemie. Rareori apar reacii
anafilactice.
Farmacoterapie: hemoragiile determinate de anticoagulante cumarinice i indandionice;
prevenirea hipoprotrombinemiei determinate de salicilai.
Farmacografie: hemoragii determinate de anticoagulante orale: 0,1 mg/kg corp/zi intravenous lent,
pn la normalizarea activitii protrombinei (pn la 40 mg/zi, n cazuri grave). Intoxicaii acute cu
salicilai; 1 mg vitamina K pentru fiecare gram de salicilai.
Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: intoleran la fitomenadiona.
Precauii: nou nscuii i sugari; nu se amestec cu alte soluii.

NALORFINA

Proprieti fizico chimice: clorhidratul de nalorfina este o pulbere alb, solubil n ap.
Substituia n molecula morfinei a gruprii metal de la atomul de azot cu gruparea metiletena este
determinate pentru aciunea malorfinei.
Farmacodinamiei: antagonist, pur al opiaceelor naturale i sintetice, blocheaz competitiv
receptorii , , ,. Previne i anuleaz depresia respiratorie, sedarea i hipotensiunea produse de
supradozele de opiacee naturale i sintetice (morfin, codeine, heroin, meperidina, fentanil),
efectele disforice i psihotice ale pentazocinei i ale altor angonisti antagoniti ai receptorilor
opoizi. Nu are efecte sedative i nici activitate parasimpatomimetic, nu determina fenomene de
dependena i toleran.
35

Farmacocinetica: nu se leag de proteinele plasmatice; biotransformare hepatic (n principal prin


glucuronoconjugare) n proporii mari, metaboliii sunt eliminate renal; T1/2 este 60 90 minute;
volum de distribuie 2 l/kg. Efectele apar dup aproximativ 2 minute dup administrarea
intravenoas i persista mult mai puin dect n cazul administrrii intramuscuar sau subcutanat;
efectele clinice se estompeaz uneori n mai puin de o or, n funcie de supradoza, durata de
aciune i timpul scurs de la administrarea morfinomimeticului.
Farmacotoxicologie: dozele mai mari de 24 mg produc la voluntari sntoi uoar somnolen;
dozele mici pot declana la toxicomani manifestri similare sindromului de abstinena: grea,
vrsturi, transpiraii, tremor, pusee de hipertensiune artificial, tahicardie, aritmii.
Farmacoterapie: tratamentul i diagnosticul diferenial al intoxicaiei acute cu opiacee naturale i
sintetice; postoperator pentru reducerea deprimrii respiratorii datorate opiaceelor (aciune n 3 4
minute); tratamentul toxidromului grav sedative hipnotic din intoxicaia sever cu etanol.
Farmacografie: la aduli: doza iniial este de 0,4 mg intravenous; la copii; 0,01 0,1 mg/kg
intravenos. Doza poate fi repetat dup cteva minute (doza total 10 mg). Dac repetarea dozei
este fr efect, depresia respiratorie are alt etiologie dect supradoz de opiacee.
Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate la naloxona; toxicomani, n afar
manifestrilor supradozei de opiacee.
Precauii: administrarea la gravide se face sub supraveghere strict; pacientul va fi supravegheat
chiar dup apariia efectelor terapeutice, administrarea intravenoas prea rapid poate declana
manifestrii similare sindromului de ntrerupere.
GLUCAGON

Proprieti fizico chimice: este un polipeptid format din 29 de aminoacizi.


Farmacodinamie: n organism este unul din hormonii implicaii n homeostazia glucozei.
Glucagonul interacioneaz cu receptori glicoproteici membranari cuplai cu protein GS rezultnd
activarea adenilciclazei i creterea AMPc intracelular. La nivel hepatocitar: este stimulate
activitatea i transcripia genic a unor enzyme implicate n metabolismul glucidic (fosforilaze,
kinaze), avnd ca rezultat creterea glicogenoliezei i gluconeogenezei, inhibarea glicogenogenezei
i glicolizei; scade concentraia intracelular a malonil CoA cu stimularea consecutive a oxidrii
acizilor grai. La concentraii mari sunt evidente efecte i la nivelul altor esuturi i organe: esut

36

adipos (creterea lipolizei), inima (crete contractilitatea), tub digestiv (relaxarea musculaturii
netede).
Astfel, glucagonul determina: creterea glicemiei (efect redus sau absent cnd depozitele de
glycogen hepatic sunt epuizate: hipoglicemie prelungit, nfometare, alcoolism), scderea
colesterolemiei, creterea eliminrii de Na, K, Cl, P independent de aciunea hiperglicemianta;
crete debitul cardiac i coronarian i produce uoar tahicardie; scade volumul i aciditatea
secreilor gastrice, scade motilitatea gastric.
Farmacocinetica: degradat enzymatic la nivel hepatic, renal i plasmatic; clearance plasmatic 10
ml/kg/min; T1/2 este de 3 6 minute; activitatea biologic este abolita prin nlturarea proteolitic a
histidinei de la captul amino terminal; efectele apar la aproximativ un minut dup injectarea
intravenoas i la 5 15 minute dup injectarea intramuscular i se menin 10 40 minute.
Farmacotoxicologie: grea, voma, reacii de hipersensibilizare; hipertensiune arterial n caz de
feocromocitom; doze mai mari de 2 mg produc hipopotasemie.

DOPAMIN

Proprieti fizico chimice: pulbere alb cristalin, solubil n ap, alcool.


Farmacodinamie: activeaz receptorii alfa i beta adrenergici (direct i indirect prin eliminarea
norepinefrinei din terminaiile nervoase) precum i receptorii dopaminergici. Efectele depind de
doz.La doze mici (ntre 0,0015 i 0,005 0,010 mg/kg. minut): vasodilataie renal, mezenterica,
coronariana, cerebral; crete fluxul sanguine renal, diureza i natriureza: efectele sunt rezultatul
activrii receptorilor dopaminergici D1 vasculari.La doze mai mari (0,010 mg/kg/minut): stimulare
cardiac (crete fora de contracie AV, frecven i debitul cardiac).
Farmacocinetica:

inactiv

oral;

administrat

intravenos

urmeaz

calea

metabolica

catacolaminelor, fiind rapid transformat n noradrenalina i metabolite proprii; T1/2 este 2 minute;

37

nu traverseaz bariera hematoencefalic. Efectele debuteaz la 5 minute dup administrare


intravenoas i dureaz puin de 10 minute.
Farmacotoxicologie: sunt posibile: tahicardie, aritmii, angor, hipertensiune, cefalee, grea,
vrsturi, necroza ischemic local (administrare paravenoasa n cantiti mari); gangrena degetelor
(perfuzie intravenoas prelungit). Supradozajul poate duce la activitate simpatamimetica excesiv;
hipertensiunea arterial marcat se trateaz cu izoproterenol, iar celelalte efecte se combat cu alfasau beta-adrenolitice.
Farmacoterapie: dopamin antagonizeaz specific scderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale
n intoxicaia cu beta-blocante, i specific situaii similare produse de ali compui cardiotoxici.
Farmacografie: se ncepe cu 0,002-0,005 mg/kg/minut perfuzie intravenoas i se crete gradat
pn la 0,020-0,050 mg/kg/minut sau mai mult, n funcie de tensiune arterial, debitul cardiac i
urinar.
Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: feocromocitom, tahiaritmii.
Precauii: la vrstnici, n caz de infarct miocardic, hipertensiune, sindrom Raynaud, hipertiroidie,
hipertensiune portala, insuficienta respiratorie acut; doza se reduce dac scade debitul urinar, apar
tahicardie sau aritmii; oprirea administrrii se face lent.
Interaciuni: se evita asocierea cu fenitoina intravenoasa, tolazolina (hipotensiune); ergotamina
(ischemie periferic i gangrena); antidepresivele triciclice (impredictibilitatea rspunsului);
inhibitor de monoaminoxidaza (crete marcat concentraia i efectele dopaminei). Inverseaz
aciunea antihipertensivelor.

BICARBONAT DE SODIU

38

Proprieti fizico chimice: are formula chimic NAHCO3 i este o pulbere cristalin, alb, cu
gust srat, leietic, solubil n ap i practic insolubila n alcool.
Farmacodinamie: prin alcalinizare plasmatic i urinara este micorat capacitatea de trecere prim
membrane a toxicelor acide (crete gradul de ionizare) fiind redus ptrunderea la locurile de
aciune i respectiv crescut eliminarea urinara a acestora.
Acidoza metabolic cu hiatus anionic, caracteristic a intoxicaiei cu salicilai, este compensate prin
aportul de HCO3 i consecutiv este mpiedicat ptrunderea intracelular a toxicului.
Este eficace n cazul hipotensiunii, lrgirii complexului QRS, blocului AV, tahiaritmiilor associate
cardiotoxicitatii determinate de supradozele de antidepresive triciclice, antiaritmice de clasa Ia i Ic
(posibil datorit efectelor cardioprotectoare ale sodiului extracelular i osmolaritatii crescute).
Farmacotoxicologie: sunt posibile: hipertensiune arterial, aritmii grave i edem pulmonary acut
(suprancrcare volemica i permeabilitate capilar pulmonara crescut).
Farmacoterapie: indicat pentru creterea eliminrii urinare a: salicilailor, barbituricelor,
metotrexatului, clorpropamidei; corecia acidozei n intoxicaiile cu salicilai, izoniazida, fier,
metilxantine, antidepresive triciclice; tratamentul antiaritmic n intoxicaii cu antidepresive
triciclice, antiaritmice de clasa Ia i Ic; util uneori n tratamentul tahiaritmiilor ventriculare associate
cu prelungirea intervalului QT i conducere intraventricular anormal n intoxicaii cu fenotiazine.
Farmacografie: 1 3 Eq/kg n perfuzie intravenoas pentru a menine pH-ul sangvin la 7,5 i pH-ul
urinar ntre 7,5 8; ca antiaritmic: 50 -100 mEq bolus intravenous.
Farmacoepidemiologie:

Contraindicatii:

alcaloza;

insuficient

renal;

edem

cerebral;

hipertensiune arterial; insuficient cardiac congestive.


Interaciuni: poate crete efectele amfetaminei, meperidinei, efedrinei, chinidinei i scade efectele
anticoagulantelor, acidului nalidixic, fierului, penicinelor, pentobarbitalului, fenibutazonei,
salicilailor, sulfamidelor, tetraciclinelor. Incompatibil n soluie cu ACTH, atropine sulfurica,
clorura i gluconat de calciu, efedrina sulfuric, insulina, lidocain clorhidrica, meperidina, morfin

39

sulfuric, penicilina G potasica sau sodica, procaine, sulfat de magneziu, thiopental sodic, vitamine
din complexul B.

CRBUNE ACTIVAT

Proprieti fizico-chimice: este o pulbere neagr, puin solubil n ap, obinut prin combustia
materialelor. Activarea se produce prin ndeprtarea materialelor adsorbite i prin diminuarea
mrimii particulelor, crescnd astfel suprafaa de aciune a crbunelui.
Farmacodinamie: are capacitatea s adsoarb anumite substane toxice; proprietile adsorbante
sunt correlate cu geneza forelor de interaciune de tip legturi de hydrogen, ion ion, dipol
dipole i van der Waals; pentru o adsorbie optim este necesar ca substanele s fie ct mai puin
ionizate i a fie dizolvate.
n plus fa de simpl adsorbie este acceptat existena unui mecanism suplimentar de exsorbtie
enterocapilara prin care compuii din snge retrodifuzeana n lumenul intestinal.
Acest mechanism crete eliminarea toxicului, eficacitatea sa fiind depedenta de fluxul sanguin,
afinitatea toxicului pentru crbunele activat, existena unei lungi faze de distribuie a
medicamentului, volumul de distribuie redus al acestuia i legarea redus de albuminele
plasmatice.
Acest mecanism explica eficacitatea crbunelui activate n eliminarea unor toxice care au o
circulaie enterohepatica redus sau absena. Eficacitatea crbunelui activate este condiionat i de
timpul scurs de la ingestia toxicului (variaia invers proporional), cantitatea de carbine
asministrata (variaie direct proporional); practic eficiena maxim se obine n prima or de la
ingestia toxicului.
Este practic inefficient n adsorbia acizilor i bazelir minerale, cianurilor inlt dissociate, fluorurilor,
metalelor, alcoolilor, glicolilor, hidrocarburilor alifatice i a altor substane anorganice.

40

Farmacocinetica: nu se absoarbe din tubul digestive, mpreun cu toxicul adsorbit se elimin prin
fecale.
Farmacotoxicologie: nu are aciune toxic direct; sunt posibile grea, vrsturi, constipaie
(uneori diareee), colorarea scaunelor n negru.
Complicaii: aspiraie, obstrucie intestinal, infecie (colmatarea crbunelui).
Farmacoterapie: decontaminare intern i creterea eliminrii toxicului n intoxicaii cu: salicilai,
barbiturice, antidepresive triciclice, paracetamol, glutetimida, fenitoina, digitalice, dapsona, nadolol,
fenilbutazona, piroxicam, izoniazida, penicilamina, amiodarona i a alte substane organice i
anorganice.
Farmacografie: 1-2 g/kg pe cale oral sub form de suspensie (8 ml lichid/1g carbine) sau pasta cu
ap la fiecare 2-4 ore. Doza uzual este de 60-100 g.
Farmacoepidemiologie: Contraindicatii : ingestie substane corozive (mpiedica vizualizarea
leziunilor pein endoscopie); nu se administreaz nainte, concomitent, sau imediat dup siropul de
ipeca i dup un antidote oral.

41