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Fecha de postulacin:
Tipo de Beca:
Programa:
Universidad:
Carrera:
Sede:
N de documento:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fec. De Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Lengua Materna:
DATOS DE CONTACTO
Telefono fijo:
Telefono celular:
Correo eletrnico:
DOMICILIO ACTUAL
Ubicacin.
Departamento
Provincia
Direccin:
Dpto.
Manz.
Distrito
Centro Poblado:
Comunidad:
Grado de Instruccn:
N Registro
CONADIS:
En gestacin:
N de hijos:
Actividad Actual:
Lugar Estudio/trabajo.
Victima de violencia:
Nombre de Comunidad
Indigina:
Lote
Etapa
Beneficiario
JUNTOS:
DATOS COMPLEMENTARIOS
Razn por la cual postula a la Beca?
A su retorn, com piensa usted aplicar los conocimientos y e xperiencia adquiridas a favor del desarrollo de nuestro pas
Describa cmo el programa de estudios que realizar en el exterior impactar directamente en su carrera profesional?
ANEXO N 01
NSCRIPCION - POSTGRADO
Dpto.
AS DE VIOLENCIA / JUNTOS:
Manz.
Lote
Etapa