NURSING SI

GINECOLOGIE

BONACIU DELIA CARMEN

ANUL III, B

NURSING SI GINECOLOGIE
STUDIU DE CAZ

I. CULEGEREA DE DATE
1. Informatii generale
Nume: R
Prenume: F
Sexul: Feminin
Varsta: 67 ani
Starea civila: casatorita, 2 copii
Greutate : 70 kg
Inaltime : 1,69 m
Grup sangvin:AII , Rh(+)
Ocupatia: pensionara
Religia: ortodoxa.
Domiciliul: Sibiu, sat Maramuresului, nr. 24
Data internarii: 5.02..2010.
2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii decedati.
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort.
Traumatisme: nu a avut.
Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase
Utilizarea de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice
b) patologice
bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei.
spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
interventii chirurgicale: la varsta de 18 ani a fost operata de apendicita acuta.
2.3.Conditii de viata si de munca
locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune;
conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
se mai ocupa de treburi in gopodarie.
2.4.Comportare fata de mediu
nu fumeaza

nu consuma alcool
consuma in medie 2 cafele pe zi
alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile, portocalele si
bananele
somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de astm nu poate dormi.
Nu efectueaza exercitii fizice.
2.5. Profilil psiho-social si cultural:
Limba vorbita: romana
Etnia: romana
Echilibrata psihic
- Relatii normale cu familia si anturajul

3. Motivele internarii
-dispnee de tip expirator;
- tuse cu expectoratie mucopurulenta;
-cefalee, ameteli, palpitatii.
4.Istoricul bolii
Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani. Se intreneaza cu criza de
dispnee de tip expirator, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu ameteli care se
agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza in sectia interne pentru tratament
de specialitate.
5. Diagnostic medical la internare:
- Astm bronsic in criza.
6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare
Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nevoia fundamentala

Dependent

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Nevoia de a manca si a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca /dezbraca
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica

Independent
X
X
X

X
X
X
X
X
X

11.
12.
13.
14.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,

de a-si practica religia
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

X
X
X
X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin accese de dispnee
paroxistica si tuse cu expectoratie mucopurulenta.
Ii este afectata si circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate prin HTA.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta oboseala la mers.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza,
fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si
nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml
lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea
galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta
greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie
usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala
si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand o neliniste
manifestata prin insomnie.
Pentru a se putea odihni si pentru atenuarea crizelor urmeaza medicatia prescrisa si adopta
pozitii semisezande in pat.
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca
adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia
crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Tegumente curate, normale, fara leziuni.

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei
fizic.
Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place
anotimpul de primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9
.
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale.
Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.
Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia
ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea
ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la
momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si
nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa
gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Nora pentru mama.
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru
informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor
primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.

II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoi prioritare alterate

alterarea functiei respiratorii

alterarea functiei circulatorii
imposibilitatea de a se odihni
incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.

2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si evaluare

2.Diagnostic
de
3.Obiective
ingrijire (nursing)

1.Alterarea
functiei
respiratorii
datorita
aparitiei
obstructiei
bronsice manifestata
prin accese de dispnee
paroxistica si tuse
cu expectoratie
mucopurulenta.

2.Alterarea functiei
circulatorii
datorita
palpitatiilor si nelinistii
manifesta prin HTA

Pacienta sa
prezinte o
respiratie
buna si cai
respiratorii
permeabile.

Pacienta
sa prezinte
o circulatie
adecvata.

4. Interventii
Invat pacienta sa tuseasca
sa expectoreze si sa
colecteze sputa in recipeent,
administrez O2 la nevoie. Asigur
aerisirea
salonului,
asigur
pozitia semisezand (ortopnee) care
favorizeaza o respiratie mai buna.
Fac educatie sanitara pt
prevenirea
infectiei
bronsice.
Administrez tratamentul
prescris de medic cu expectorante,
bronhodilatatoare
si
descongestionante ale mucoasei
traheobronsice. Linistesc pacientul
psihic in vederea imbunatatiri
starii generale.
Invat pacienta sa evite consumul
excesiv de grasimi
si sa consume alimente bogate in
vitamine,zarzavaturi si fructe.
Administrez medicatia prescrisa
de
medic:
cardiotonice,vasodilatatoare
antiaritmice,diuretice,hipotensoare.
Urmaresc efectul medicamentelor
Administrez si aplic aplic tehnici
de favorizare a circulatiei,
efectuez exercitii pasive si
active, masaj al extremitatilor.
Sfatuiesc pacienta sa continue
tratamentul medicamentos atata
timp cat e necesar.

5.Evaluare
Pacienta
raspunde
bine
tratamentul
astmatic si
linisteste;
Starea
anexitate
a bolnavului
amelioreaza;
Pacienta
colaboreaza si
raspunde
intrebari.

la
se
de
se

la

Pacienta prezinta
o
TA in limite
normale,
Raspunde pozitiv
la
tratamentul
medica-mentos si evita
efortul fizic.

3.Imposibilitatea de a
se odihni datorita
nelinistii manifestata
prin insomnie.

4.Incapacitatea de a-si
acorda ingrijirii
igienice corporale
datorita alternarii starii
generale manifestata
prin cefalee, ameteli
tuse, dispnee de tip
expirator, wheezing,
HTA, palpitatii.

Calmez tusea si dispneea prin

adm. de medicamente prescrise
de medic. Invat pacienta tehnici
Pacienta sa
de relaxare, exercitii respiratorii
beneficieze
inainte de culcare. Sfatuiec
de un somn
pacienta sa consume o bautura
odihnitor
calda inainte de culcare (ceai
atat
sau lapte).
calitativ, cat
Psihoterapie-calmez si linistesc
si cantitativ.
Bolnava.
Asigur un mediu ambiant
linistitor, fara zgomote.
Combat starea de liniste a
pacientei care a provocat
transpiratiile. Asigur o stare de
curatenie perfecta a corpului
Pacienta sa
pentru a preveni aparitia
prezinte o
complicatiilor. Sterg pacientul
stare de bine
de transpiratii si schimb lenjeria
si sa isi
de corp de cate ori este nevoie.
pastreze
Asigur un aport important de
tegumentele
lichide pentri reechilibrare
intacte.
hidroeteclorlitica explicandu-i
pacientului necesitatea acestora
in vederea pastrarii elasticitatii
Pielii.

Pacienta prezinta
un somn
odihnitor, tonus
muscular prezent
echilibrata psihic

Dupa efectuarea
uei bai bolnava

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nevoia fundamentala
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Nevoia de a manca si a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca /dezbraca
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

Dependent Independent
X
X
X
X
X
X
X

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
de a-si practica religia
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

X
X
X
X
X
X
X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia, cunoscand si aplicand
acum mijloacele eficace de degajare si expectoratie, reusind sa mentina un ritm respirator
regulat, sa prezinte un puls periferic bine batut, sa mearga singura fara sa se oboseasca la fel de
repede ca inainte de internare.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza,
fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si
nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml
lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea
galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta
greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie
usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala
si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi exprime o0 stare de
bine si pe timpul noptii, reuseste sa doarma cate 3-4 ore fara intrerupere
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca
adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia
crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Tegumente curate, normale, fara leziuni.

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei
fizic.
Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place
anotimpul de primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9
.
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce
pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia
ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea
ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la
momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si
nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa
gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Nora pentru mama.
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru
informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor
primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.