Sunteți pe pagina 1din 61

HEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARE

IOB 2011

Introducere
HDS urgenta medico-

chirurgicala, caracterizata de
extravazarea de sange in
segmentele superioare ale
tubului digestiv, pana deasupra
unghiului Treitz

HDI extravazarea de sange in

segmentele inferioare ale tubului


digestiv, sub unghiul Treitz

Severitate:
acute/cronice/intermitente/oculte

Incidenta
HDS - 100/100.000
HDI - 20/100.000
Manifestarea unei afectiuni acute
Manifestarea unei complicatii a unei afectiuni cronice
Manifestarea unei afectiuni generale cu afectarea
mucoasei digestive
Ambele mai frecvente la barbati si varstnici

Mortalitate prin HDS 8-10 %, in ciuda progreselor


terapeuto-diagnostice, putand ajunge la 20-25% in
HDS masive

Semne clinice patognomonice


Melena: exteriorizare de sange modificat, digerat, prin

scaun
cea mai frecventa manifestare, cu scaun neformat,
negru, lucios, ca pacura degradarea hemoglobinei de
catre acidul clorhidric si bilirubina
minim 50ml sange in tubul digestiv, pentru minim 8 ore
sugereaza o sangerare proximal de valva ileocecal
pseudomelena sangerari din colonul drept sau sange
inghitit dintr-un epistaxis sau gingivoragie

Semne clinice patognomonice


Hematemeza: varsatura cu sange, fie cu aspect de zat
de cafea, fie cu sange proaspat si cheaguri, aparute la cca
500-1000ml sange acumulat in stomac
sange provenit din tubul digestiv deasupra unghiului
Treitz
provocata fie de distensia brusca a stomacului, fie de
iritatia mucoasei intestinale de hematina si alte proteine
degradate de sangele intragastric
Sangerari masive sange rosu si cheaguri
Sangerari lente aspect de zat de cafea degradarea
hemoglobinei sub actiunea acidului clorhidric in hematina

Hemoptizie sange proaspat aerat, spumos

Semne clinice patognomonice


Hematochezia: exteriorizarea de sange proaspat si
cheaguri prin defecatie
caracteristica HDI, dar si HDS abundente de peste 1000ml, in
conditiile unui tranzit accelerat

Hemoragii oculte : hemoragii de intensitate mica,


persistente, aparent fara expresie clinica
Nu dau modificari hemodinamice
Sunt evidentiabile doar prin teste de laborator
Determina in timp anemii cronice feriprive

Semne clinice patognomonice


Semnele sindromului anemic acut si ale
hipovolemiei
Preced de obicei hematemeza si melena
Tegumente palide, transpiratii profuze, anxietate
Tahicardie, hipotensiune arteriala, palpitatii
Ameteli, tendinta la lipotimie

Etiologie
Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare

Cele mai intalnite cauze de HDS in serviciile de


urgenta

Ulcerul duodenal 40%

Ulcerul gastric 10-20%

Gastrita difuza - 15-20%

Varicele esofagiene 10%

Sindromul Mallory-Weiss 10%

Cancerul gastric 4-5%

Etiologie
Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare
HDS (2225 pacienti):
Diagnostic:

UD
Gastrita eroziva
UG
Varice esofagiene
M-W sindrom
Esofagita
Duodenita
Neoplasm
Ulcer esofagian
Alte cauze

%
24.3
23.4
21.3
10.3
7.2
6.3
5.8
2.9
1.7
8.0

Etiologie
Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare

Afectiuni digestive
1. Esofagiene varice esofagiene, esofagita acuta eroziva, ulcer
peptic esofagian, tumori esofagiene, traumatisme, sindrom
Mallory-Weiss, diverticuli esofagieni

2. Gastro-duodenale ulcerele gastro-duodenale, ulcer peptic

postoperator, gastrite acute sau cronice, doudenite, gastrita


Menetrier, tumori, herniile hiatale, diverticuli, traumatisme,
prolapsuri de mucoasa gastro-dudenala, ampulom vaterian, boala
Crohn, volvulus gastric, gastrita de iradiere, anevrisme ale a.
gastro-duodenale, infectii (tbc, sifilis, herpes, citomegalice)

3. Alte afectiuni digestive ciroza hepatica, splenomegalii,


hemobilie( traumatisme, litiaza, tumori, iatrogena, anevrisme de
artera hepatica, pancreas aberant, pancreatita acuta), tromboze
(vena porta, a. splenica, vene suprahepatice)

Etiologie
Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare

Afectiuni extradigestive
1. Hemopatii purpura trombocitopenica idiopatica,
hemofilia, purpura alergica, policitemia vera, leucemii,
boala Hodkin, hipoprotrombinemii, hipofibrinogemii,
fibrinolize, trombastenia Glanzmann, boala von
Willebrand

2. Vasculopatii ateroscleroza, anevrism aortic


disecant, anevrisme de a. mezenterica/hepatica,
teleangiectazia ereditara hemoragica, hemangioame
intestinale, vasculite, fistula aorto-enterica, sarcom
Kaposi

Etiologie
Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare

Afectiuni extradigestive
3. Boli sistemice poliarterita nodoasa, sarcoidoza, mielomul
multiplu, amiloidoza intestinala, lupusul eritematos sistemic,

4. Boli renale - uremie


5. Stress
Ulcerul Cushing traumatisme cranio-cerebrale, tumori
Ulcerul Billroth stari toxico-septice
Ulcerul Curling arsuri intinse

Postmedicamentoase aspirina,steroizii, AINS,


citostaticele, anticoagulantele, rezerpina

Etiopatogenie HDS
Ulcerele gastro-duodenale
mecanismele sangerarii

Erodarea unui ram arterial important


a. gastrica stanga, gastroepiploica, gastro-duodenala,
splenice in ulcerele cronice,
caloase, penetrante in pancreas,
ficat, micul epipoon

Erodarea unei arteriole din


submucoasa

Ruperea unor capilare dilatate din


zona de inflamatie periulceroasa
intalnite si in stenoza pilorica

Erodarea unui ram venos

Extravazarea sangelui din tesutul de


granulatie de la baza ulcerului

Etiopatogenie HDS
HDS - ulcerele gastro-duodenale :
Endoscopic

% resangerare

Sangerare activa
Vas vizibil
Cheag aderent
Ulcer cu baza curata

55
43
22
<5

Lane, et al. 1994, NEJM, 31: 717-27

% mortalitate
11
11
7
2

Etiopatogenie HDS
Mortalitate crescuta la
primul episod de
mecanismele sangerarii
sangerare 50%, iar 70%
dintre cazuri repeta
Ruperea varicelor eso-gastrice, cu hemoragii sangerarea in urmatoarele
12 luni
grave intr-o cavitate

Hipertensiunea portala

Gastropatia cirotica
Tulburarile de coagulare trombocitopenie,
scaderea protrombinei si a fibrinogenului

Ruptura varicelor cauzata de :

Tulburari trofice mucoasa


Eroziuni sau ulcere
Modificari inflamatorii perete venos
Esofagita de reflux

Etiopatogenie HDS
Hipertensiunea portala

Obstructii flux portal intrahepatice 95% ciroze


primitive sau secundare, fibroze hepatice congenitale

Obstructii extrahepatice prehepatice(atrezia


sau stenoza portei, compresiuni extrinseci,
cavernoame) sau posthepatice(sindrom Budd-Chiari,
pericardita constrictiva)

Flux portal excesiv fistule arterio-venoase

HTP determina aparitia de cai derivative, predominant


hepatofuge, cu aparitia anastomozelor porto-cave
- dilatarea acestor sisteme anastomotice, merge pana la
efractii vasculare cu aparitia de hemoragii
- 3 derivatii importante : gastro-esofagiene (conexiune
portala- vv.splenica, gastrica stanga, gastrice scurte cu
sistemul cav superior plexul venos periesofagian,
vv.azygos, pericardice si bronhice), rectale si parietale

Hipertensiunea portala
cresterea presiunii in
vena porta peste
15mmHg

Algoritm procedural HDS


la prezentare
Evaluarea de urgenta a starii clinice :
Este pacientul in soc?
40% a volumului de sange circulant
Agitatie, paloare, tahicardie, hipotensiune

Isi poate mentine pacientul starea de


ortostatism?
20% a volumului de sange circulant
Hipotensiune posturala

Algoritm procedural HDS


la prezentare
Managementul initial al HDS :
Istoric/examen clinic
Refacerea volumului intravascular
Sonda de aspiratie nazogastrica
Oxigenoterapie
Evaluare de laborator :
HLG/trombocite/INR/PTT/uree/creatinina

Algoritm procedural HDS


la prezentare
Aspiratul nazogastric :
Determinarea evolutiei HDS si obtinerea
de informatii indirecte in HDI
Sange rosu sangerare activa
Zat de cafea sangerare redusa sau oprita
Limpede incerta(16% pot inca sangera)
Bilios HDS oprita

Diagnosticul pozitiv HDS


- date anamnetice istoric personal
Antecedente de HDS, ulcer, hepato-ciroze, pancreatite acute
Antecedente de protezare vasculara cu posibile fistule
protetico-enterice
Pierderi in greutate sau modificari ale tranzitului digestiv
Eforturi de varsaturi sau regurgitatii
Ingestie de alcool
Ingestie de antiinflamatoare nesteroidiene, cortico-terapie,
anticoagulante, chimioterapice
Ingestie de produse continand fier sau saruri de bismut ce pot
simula melena sua hematochezia alimente continand
sange, urzici, afine, spanac
Epistaxis inghitit sau hemoptizie

Diagnosticul pozitiv HDS


- date anamnetice episod actual
Episodul prezent
sursa, magnitudinea, durata sangerarii, repetabilitatea sangerarii
Forma de exteriorizare
Hematemeza +melena localizare inalta
Aparitia hematocheziei localizare inalta cu tranzit accelerat

Aspectul
Hematemeza cu sange rosu+cheaguri-sangerare activa, recenta, >500ml
Hematemeza in zat de cafeasangerarare mai putin abundenta, ritm lent

simptome GI asociate -voma, diaree, durere


simptome sistemice asociate - febra, rash, dureri articulare

Simptome podromale
Digestive : plenitudine gastrica, greata
Anemia acuta si hipovolemia : slabiciune, inapetenta, palpitatii, anxietate, transpiratii reci, paloare,
ce pot precede melena cu 12-24 ore

Diagnosticul pozitiv HDS


- examen clinic Semnele sindromului anemic acut
Tegumente si mucoase palide si transpirate
Puls rapid, hipotensiune, pensarea diferentei clino/orto

Semnele bolii ce determina HDS


Stelute vasculare,ascita, icter, eritem palmar,
ginecomastie, circulatie colaterala, splenomegalie in
afectiunile hepatice
Petesii si purpura in coagulopatii

Confirmarea melenei prin tact rectal si a


hematemezei prin sonda de aspiratie nazogastrica

Diagnosticul pozitiv HDS


- examen paraclinic Examene paraclinice hemograma (hematocrit, hemoglobina,
nr. eritrocite, reticulocite), coagulograma, uree
Hb, Ht, nr. eritrocite, cu valori scazute, in dinamica, modificate la 30min
dela debut, cu valori reale la 36-48 ore
VSH crescut prin hemodilutie
Leucocite si trombocite crescute prin mobilizare din microcirculatie si
stimulare medulara
Hiperglicemie tranzitorie
Uree crescuta prin hiperamoniogeneza intestinala si insuficienta
prerenala
Reticulocitoza
La cirotici pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie
Ionograma si echilibrul acido-bazic modificate

Diagnosticul HDS
- semne de gravitate Factori prognostici in HDS:
severitatea sangerarii initiale
varsta pacientului
co-morbiditati
ulcer gigant endoscopic
stigimate endoscopice prezente la endoscopie
necesitatea interventiei de urgenta

Diagnosticul HDS
- semne de gravitate Semne de gravitate in HDS:
Cantitatea de sange pierduta - Clasificarea Orfanidi
Ritmul pierderii - Clasificarea Orfanidi
Repetarea si continuarea sangerarii sub terapie
Persistenta setei, anxietate, vasoconstrictie, sange proaspat in aspiratie
TA si AV instabile, debit urinar <30ml/min

Varsta si tarele asociate


Tineri mecanisme compensatoare eficace; varstnicii >60 ani reactivitate
vasculara scazuta
Efect agravant ASC, HTA, diabet,insuficienta renala, respiratorie

Sediul si natura leziunilor


HTP, ciroza si cancerul hepatic
UG procent >mortalitate decat UD, proximitatea ulcer fata de arterele mari
Sangerarea activa

Diagnosticul HDS
- semne de gravitate
Clasificarea Orfanidi
Pierdere<500ml
TA si AV normale

Ht>35%
Hb>10-12

Pierdere - 500 si 1000ml


TA>100 si AV <100
Indice Algover <1
Vasoconstrictie periferica

Ht- 25%-30%
Hb- 8-10

HD mare

Pierdere - 1000 si 2000ml


TA<100 si AV >100-120
Indice Algover >1
Lipotimie, tahipnee, oligurie

Ht < 25%
Hb- 5-8

HD foarte grava

Pierdere - 2000 si 3000ml


TA<70 si puls filiform, slab perceptibil
Indice Algover >1,5

HD mica
HD mijlocie

HD cataclismica

viteza si volumul pierderilor de sange duc


rapid la deces, inainte de orice interventie
terapeutica

Diagnosticul etiologic HDS


Modalitati diagnostico/terapeutice :
Endoscopia superioara/inferioara
Angiografia
Scintigrafia secventiala abdominala
Capsula endoscopica (nu in situatiile acute)
NU SE REALIZEAZA NICIODATA TRANZITUL
BARITAT IN HDS

Diagnosticul etiologic HDS


Endoscopia: indicatii
Endoscopia superioara: hematemeza,
melena
Sigmoidoscopie flexibila : hematochezie
Colonoscopie: hematochezia
Enteroscopie: sangerari oculte

Diagnosticul etiologic HDS


Examen endoscopic de urgenta:
Eficienta diagnostica 95% in plina sangerare
Poate identifica :
Sangerare in panza, leziuni punctiforme active
Stigmate recente cheaguri aderente, petesii, vase
vizibile, ulceratii Dieulafoy
Leziuni cu potential de sangerare
Leziuni cu risc de resingerare

Clasificarea Forest risc crescut de resangerare FI,


FIIa, FIIb

FIa sangerare in jet, arteriala


Fib scurgere lenta nepulsatila, dintr-o leziune
FIIa vase vizibile
FIIb cheag aderent
FIIc baza de culoare neagra a leziunii
FIII stigmat de sagerare

Diagnosticul etiologic HDS


Examen endoscopic de urgenta:
Precizeaza sediul si natura leziunii
Efectuat si in conditii de soc cu instabilitate
hemodinamica
Metoda potential terapeutica
Varice esofagiene sclerozare, ligaturi
Ulcere hemoragice electro/termo/fotocoagulare
,injectare locala de adrenalina, alcool,
tamponade cu balonase

Diagnosticul etiologic HDS


Clasa de risc in HDS:
Risc foarte scazut -semne endoscopice:

Ulcer cu baza curata


Leziune Mallory-Weiss inactiva
Gastrita/duodenita/esofagita
Gastropatie portala

Externat si monitorizat ambulator daca rste


stabil

Diagnosticul etiologic HDS


Clasa de risc in HDS
Risc mediu -semne endoscopice :

Ulcer cu stigmate recente de hemoragie


Mallory-Weiss cu stigmate recente de hemoragie
Varice cu stigmate recente de hemoragie
Cancer

Hemostaza si internare cu supraveghere medicala

Diagnosticul etiologic HDS


Clasa de risc in HDS
Risc crescut -semne endoscopice :
Ulcer cu sangerare activa
Sangerare activa din varice esofagiene
Sangerare activa din leziune Dieulafoy
Hemostaza si internare in ATI

Diagnosticul etiologic HDS


Arteriografia selectiva si
supraselectiva celio-mezenterica
Hemoragii profunde in zone inabordabile
endoscopic
Hemoragii venoase
Hemoragii capilare cu debit > 0,5ml/min
Deceleaza afectiuni rare hemobilie,
teleangiectazie, diverticuli hemoragici
Valente terapeutice prin instilare de
vasopresina sau embolizare

Diagnosticul etiologic HDS


Arteriografia selectiva si supraselectiva celiomezenterica

Vasopresina Intra-arterial
Constrictie arteriolara si contractia
peretelui intestinal
Rata de succes 60-100% HDI,
complicatii 10-20%, resangerare 50%
Doar 15-30% din sursele piloroduodenale
Embolizare prin cateter
- Bureti gelatina, microgranule,
polyvinylalcool, balon
- 73 -100% rata de succes, in special in
tractul gastro-duodenal

Diagnosticul etiologic HDS


Scintigrafia secventiala abdominala
Metoda cea mai precisa de diagnostic,
neinvaziva
Evidentiaza hemoragii intermitente cu debit
scazut de la 0,05-0,1ml/min
Administrarea iv de hematii/albumina
marcate cu Tc99 si detectarea lor in tubul
digestiv
Nu poate preciza natura leziunii

Diagnosticul etiologic HDS


Endoscopia cu video-capsula
Endoscopia cu videocapsul este o investigaie care
ajut la vizualizarea aparatului digestiv. Procedura este
una facil, nedureroas, cu pregtiri minime i fr riscuri
pentru pacient. Videocapsula este destinat explorrii
intestinului subire sau a colonului.

Acest tip de endoscopie se bazeaz, practic, pe


nghiirea unei pastile de mrimea unui antibiotic, n care
este ncorporat o camer video i o surs de
lumin. Capsula endoscopic transmite imagini din
interiorul aparatului digestiv dup care este eliminat n
mod natural de ctre organism.

Diagnosticul etiologic HDS


Endoscopia cu video-capsula
Videocapsul are un sistem de captare a
imaginilor(2-4/secund), nregistrnd leziuni de o
zecime de milimetru. Pacientului i se ataeaz n
zona abdominal un receiver , aparat ce
capteaz imaginile n mod continuu.
De la receiver datele sunt trimise la un computer,
unde sunt analizate de specialiti prin confruntare
cu imagini dintr-o baz de date larg de imagini.
Videocapsula are dimensiunea unei pastile de
ampicilin. Pentru efectuarea endoscopiei cu
videocapsula aceasta se nghite cu ap n condiii
de repaus alimentar.
Videocapsula este de unic folosin i are o
independen energetic de pn la 10 ore.

Diagnosticul etiologic HDS


Tranzitul baritat gastro-duodenal
Se poate efectua dupa 24 ore, dupa oprirea hemoragiei, la
pacienti stabili hemodinamic - Indicat in conditiile unei
endoscopii negative, cu detalii in dublu contrast
Evidentiaza tumori, diverticuli, stenoze, varice esofagiene,
nise ulceroase - Nu are specificitate

Tranzit baritat intestinal - 0-5.6% rata de diagnostic pozitiv


Enteroclyzis - superioara tranzitului baritat intestinal
Dublu contrast, tub introdus in duoden
Injecteaza bariu, metilceluloza, aer
Combinat cu CT si MRI
Doar 10-21% rata de diagnostic pozitiv

Diagnosticul etiologic HDS


Explorarea intraoperatorie
Explorarea vizuala si palpatorie
Fata ventrala stomac, duoden, fornix, hiatus esofagian,ficat, splina, circulatia portala
Sectionarea ligamentului gastro-hepatic si gastro-colic explorarea fata posterioara stomac
Decolarea duoden manevra Kocher explorarea DII

Gastroduodenotomie intraoperatorie
Longitudinala, oblica sau transversala evidentierea ulcerelor, varicelor esofagiene, ulceratii de stress, sindrom Mallory-Weiss

Endoscopia intraoperatorie

Tratamentul HDS
Masuri de resuscitare pentru sustinerea functiilor vitale
Masuri de hemostaza
Tratamentul patogenic al bolii de fond
Metode terapeutice
Medicale
Chirurgicale

Tratamentul HDS
Algoritm pentru
managementul HDS

Tratamentul medical general


HDS
Masuri de prima urgenta
Internare de urgenta in spital
Monitorizare TA, AV, temperatura, frecventa respiratorie
Cateterizarea a 2 vene periferice sau un cateter central
Prelevare de analize
Reechilibrare volemica

Monitorizare PVC
Oxigenoterapie
Sonda de aspiratie nazo-gastrica, cu golirea si spalarea continutului gastric cu solutii reci
sonda urinara cu monitorizarea diurezei/min

Tratamentul medical general


HDS
Refacerea volemica si corectarea anemiei

Administrarea de solutii cristaloide Ringer, ser fiziologic, pana la


determinarea grup sangvin, cu compensarea pierderilor si realizarea unei
hemodilutii pentru cresterea disocierii hemoglobinei

Administrarea de plasmexpanderi dextran, ce cresc remanenta


intravasculara a solutiilor saline

Transfuzii de sange izogrup, izoRh - masa eritrocitara, masa trombocitara,


plasma proaspata

Transfuziile masive- >1/2 volemie/24h necesita corectii

Alcalinizare cu THAM sau bicarbonat


Ca gluconic
Glucoza tamponata cu insulina
Tonicardiac

Raspuns favorabil la corectia volemica

TA peste 100mmHg
AV , 100/min
PVC >8-10 cm H2O
Diureza . 80-100ml/h
Amelioararea Ht si Hg
Amelioararea clinica

Tratamentul medical general


HDS
Realizarea hemostazei prin metode conservatoare
Corectarea tulburarilor de coagulare
Plasma proaspata congelata, masa trombocitara
Vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, etamsilat, venostat
Medicatie antifibrinolitica fibrinogen, trasylol, crioprecipitat,
inhibitori de plasminogen
Concentrat plachetar, factori specifici de coagulare

Reducerea aciditatii gastrice


Instituirea sondei de aspiratie nazo-gastrica monitorizeaza
evolutia sangerarii, evacuarea si spalarea stomacului,
administrarea de citoprotectoare, efedrina, bicarbonat
antisecretorii parenteral

Tratamentul medical general


HDS
Realizarea hemostazei prin metode conservatoare
Administrare parenterala de vasoconstrictoare
splahnice risc de accidente ischemice, contracarate prin
administrare de nitroglicerina
Vasopresina scade presiunea portala si poate opri sangerarea
in 75% cazuri, cu efect de scurta durata
Somatostatin scade presiunea portala, fiind eficienta in ulcer,
varice rupte, gastrita, cu efecte secundare mai reduse

Administrare de propanolol previne hemoragia din varice


esofagiene scade debitul cardiac si nu este indicat in plina
hemoragie

Administrare de anxiolitice contraindicata la cei cu HTP


Clisme evacuatorii sau lactuloza pentru evacuarea
sangelui din intestin combate hiperamoniogeneza intestinala

Tratamentul specific HDS


Tratamentul general opreste sau reduce sangerarea in 6070% cazuri, permitand evaluarea endoscopica, un
diagnostic precis etiologic si un tratament specific
Endoscopic
Arteriografic
Tamponament cu sonda cu dublu balonas
Blakemore
Chirurgical

Tratamentul endoscopic HDS

Electrocoagulare
Bandare varice
esofagiene

Clipuri hemostatice

Coagulare cu
Argon

Sclerozare varice
esofagiene

Tratamentul arteriografic HDS


Embolizarea gelfoam, polivinilalcool
Injectarea de vasopresina
Sunt porto-sistemic intrahepatic
transjugular
Complicatii :
Locale : ischemie cu necroza si perforatie, spasm arterial, trombembolism,
perforatie vasculara
Generale : accidente coronariene si cerebrale

Tratamentul prin tamponament


cu sonda Blakemore HDS
Indicat in varicele esofagiene rupte
Controleaza hemoragia in 80% cazuri
Riscuri
Ulcerarea a mucoasei esofagiene prin leziuni de decubit
maxim 48h cu decomprimari repetate
Ruptura de esofag
Sindrom Mendelson de aspiratie traheala
Pneumonie, edem pulmonar acut
Dureri precordiale, aritmii, stop cardiac
Resangerare la scoaterea sondei

Tratamentul chirurgical HDS


90% din HDS se opresc sub tratament conservator, permitand o interventie
terapeutica programata, in caz de indicatie, dar 10% din HDS necesita
interventie chirurgicala de urgenta prin continuarea sangerarii

Indicatii tratament chirurgical


Hemoragie cataclismica pierdere de peste 40-50% din volumul
sangvin
Hemoragie grava asociata cu hipotensiune
Necesita >1,5 litri sange pentru resuscitarea initiala
Sangerare continua cu ritm >400ml/8h
Coronarieni, ATS, >60 ani
Hemoragie ce nu se opreste sub tratament medical corect
Reluarea hemoragiei dupa oprirea initiala 25% cazuri, mortalitatea fiind
de 30%, comparativ cu 3% la cei ce nu resangereaza
Criterii lezionale ulcere cu fistula vasculara, ulcere gastrice gigante
Situatii speciale refuzul transfuziei, grup sangvin rar

Tratamentul chirurgical HDS


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice

Indicatii orice ulcer hemoragic trebuie operat de urgenta sau mai


tarziu
Exceptii
Tineri cu reactivitate vasculara buna, cu hemoragie mica oprita
conservator, cu leziune mica endoscopic
Varstnici politarati cu un prim episod de HDS mic
Prima HDS fara suferinta G-D cunoscuta sau corect tratata
Factori iatrogeni corticoizi, AINS
Ulcer cu hemoragie mica/medie, asociat cu boli grave
decompensate
Refuz tratament chirurgical
Diagnostic incert
Teste de coagulare modificate

Tratamentul chirurgical HDS


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice

Urgente imediate

Varsta >60 ani, fara tare decompensate, cu antecedente hemoragice


Concomitenta ulcer perforat/hemoragic
Hemoragie grava cu ulcer cunoscut, cu lunga evolutie
Hemoragii recidivate la intervale scurte

Urgente amanate 24 - 48h


Hemoragie oprita, pacient reechilibrat pentru tratament conservator
Ulcere gastrice confirmate
Ulcere duodenale cronice, cu hemoragie mica/medie, cu stare generala
buna

Obiective tratament
Hemostaza definitiva
Tratament curativ al bolii de fond
Profilaxia recidivelor ulceroase

Tratamentul chirurgical HDS


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice - procedee
operatorii

Rezectie gastrica 2/3 cu GDA- indepartarea leziunii tratament


patogenic

VTB subdiafragmatica +bulbantrectomie sau hemigastrectomie


cu ridicarea leziunii si GDA tip Pean-Billroth I

Ulceroexcizie + VTB subdiafragmatica + piloroplastie

Hemostaza in situ + VTB subdiafragmatica + piloroplastie la


pacientii tarati, sau cu localizari ulceroase ce nu permit ridicarea
leziunii

Tratamentul chirurgical HDS


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice - procedee operatorii

Gastrectomie distala cu
GDA

Vagotomie tronculara/
Vagotomie selectiva

Tratamentul chirurgical HDS


Ulcerele acute de stress
Probleme de tactica chirurgicala privind localizarea,
numarul leziunilor, contextul de aparitie(sepsis, arsuri)
Gastrotomia exploratorie :
Ulceratii multiple antrale si duodenale hemigastrectomie cu
vagotomie
Ulceratii duodenale unice VTB+piloroplastie + hemostaza in situ
Ulceratii gastrice unice VTB + ulceroexcizie si sutura +piloroplastie
Ulceratii corporeo-fundice
Hemostaza in situ+piloroplastie+vagotomie
Gastrectomie totala sau subtotala

Tratamentul chirurgical HDS


Tumorile gastrice
Benigne rezectii gastrice limitate
Maligne rezectie cu intentie de radicalitate, in limite
oncologice

Sindrom Mallory-Weiss :
Electrocoagulare endoscopica
Gastrotomie larga cu sutura zonelor de dilacerare
mucoasa

Diverticulii esofagieni, gastrici sau duodenali diverticulectomie

Tratamentul chirurgical HDS


Hernia hiatala
Aparitia HDS prin
Esofagita cu ulceratii multiple
Ulcer esofagian
Ulcer gastric la nivelul coletului herniar

Obiective interventie :
Cura herniei hiatale rar fezabila in urgenta
Ulcer hemoragic
Gastrectomie polara superioara
Hemostaza in situ
Esogastrectomie polara superioara

Tratamentul chirurgical HDS


Algoritm pentru managementul
sangerarilor din HTP

Tratamentul chirurgical HDS


Varice esofagiene rupte
Ligatura directa a varicelor prin abord transgastric
Intreruperea surselor de vascularizatie ce alimenteaza
varicele :

Transsectiune esofagiana si reanastomoza mecanica


Transsectiune gastrica superioara Tanner
Devascularizare esogastrica asociata deconexiune azygo-portala
Esogastrectomie polara superioara
Sutura cu fir continuu a plexului venos pericardial deconexiune
Skinner-Suteu
Operatia Sugiura abord toracic si abdominal de devascularizare, cu
transectiune esofagiana si splenectomie

Sunt porto-cav in urgenta dificil de realizat, cu mortalitate mare


Sunt porto-cav termino-lateral, mezo-cav si spleno-renal

Voltaire
..the art of medicine
is to amuse the patient
while nature heals the
disease
Je

le pansai,
Dieu le gurit
Ambroise Par