Sunteți pe pagina 1din 30

PNEUMONIILE ACUTE

I.
DEFINIIE. GENERALITI
- Proces inflamator acut al parenchimului pulmonar, fiind coafectate
alveolele i interstiiul pulmonar. n funcie de forma clinic, mai pot fi
afectate i broniile, plus pleura.
- Organizaia Mondial a Sntii definete pneumonia pe aspecte clinice:
- trahipnee = 50 respiraii la sugar
- tiraj
- cianoz
- Semantic
- n funcie de etiologie

- pneumonii virale
- pneumonii bacteriene
- mixte
- Termenul de pneumonie mixt poate fi utilizat cu dou sensuri:
a). mixt din punct de vedere etiologic (virus+bacterie,
bacterie+bacterie, virus+virus)
b). mixt, termen rezultat din modificrile radiologice
- n funcie de leziunea histologic
alveolare
interstiiale
mixte
- Dac etiologia pneumoniei este bacterian, atunci pn pn la vrsta de 3
ani se va utiliza termenul de BRONHOPNEUMONIE.
- Peste 3 ani, se utilizeaz termenul de PNEUMONIE ACUT (lobar,
segmentar, etc.).
II. ETIOLOGIE
- se discut despre:

a). - factori determinani


b). - factori favorizani

a). Factori determinani


1.a. - virui
2.a. - bacterii - gram pozitive
- gram negative
- rar: b. difteric, b. Koch, b. Coli
3.a. - pseudovirui
4.a. - parazii
5.a. - fungi
Etiologia pneumoniilor acute va fi discutat pe larg n capitolul Forme
etiologice de pneumonii.
1

b). Factori favorizani


- vrsta
- boli cronice
- distrofia
- teren alergic sau atopic
- prematuritatea
- deficite imune (congenitale, dobndite)
- anemia
- condiii de mediu
- rahitismul florid
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR N FUNCIE DE VRST
0 1 lun

1 2 luni

2 4 luni

4 luni 4 ani

5 ani
adolescen

-streptococi grup B
-bacterii gramnegative
-L. monocytogenes

-streptococus
pneumoniae
-streptococi grup B
-bacterii gramnegative
-L. monocytogenes
-C. trachomatis
-V.R.S
-V. parainfluenzae

-streptococus
pneumoniae
-bacilul petursis
-C. trachomatis
-V.R.S.
-v.
parainfluenzae

-virusuri
-VRS
-parainfluenzae
-rinovirusuri
-adenovirusuri
-s.pneumoniae
-H. influenzae
-M. chataralis
-streptococ grup A
-M. pneumoniae
-Micobacteryum
tuberculozis

-M. pneumoniae
-C.pneumoniae
-S.pneumoniae
-M. tuberculozis
-V.R.S.
-parainfluenzae
-influenzae

III. CLASIFICAREA PNEUMONIILOR


- pneumonie lobar
- pneumonie segmentar
- bronhopneumonie
- pneumonie interstiiar

A. CLASIFICARE ANATOMIC

- pneumonii virale
- pneumonii bacteriene
- pneumonii mixte
- pneumonii micotice
- pneumonii parazitare

B. CLASIFICARE ETIOLOGIC

C. DUP MODUL DE APARIIE

- primitive
- secundare

IV. FIZIOPATOLOGIE
- Leziunile de la nivelul parenchimului pulmonar sunt variate, n funcie de
etiologie.
- n pneumoniile bacteriene, ptrunderea germenului se produce prin
inhalare sau aspiraie, mai rar pe cale hematogen
leziuni de ALVEOLIT FIBRINOLEUCOCITAR
= SINDROM DE CONDENSARE PARENCHIMATOAS
LEZARE PLEURAL
- n pneumoniile virale, viruii ajung la nivelul plmnilor prin aspiraia din
cile aeriene superioare DESCUAMAREA CELULELOR EPITELIALE
= OBSTRUCIE BRONIC I HIPERINFLAIE
n bronhopneumonii, este caracteristic
NODULUL BRONHOPNEUMONIC CHARCOT
= un focar inflamator, fibrino-leucocitar, centrat de o bronie mic i separat
de ali noduli Charcot prin zone de esut pulmonar normal.
- Pneumoniile n perioada de nou-nscut pot aprea ca i rezultat al
colonizrii nazofaringelui sau conjunctivei cu microorganismele prezente n
tractul genital al gravidei.
V. SEMIOLOGIA GENERAL A PNEUMONIILOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

sindromul infecios
sindromul funcional respirator
sindromul fizic pulmonar
sindromul cardio-vascular
sindromul neurologic
sindromul digestiv
sindromul hematologic

1. SINDROMUL INFECIOS
- alterarea strii generale stare septic;
- adinamie;
- hipotonie;
- FEBRA ntotdeauna prezent, ns poate lipsi la
nou nscui i prematuri
- de diferite tipuri;
- valori: 38,5 - 39 - 400 C
3

2. SINDROMUL FUNCIONAL RESPIRATOR


a) POLIPNEE : depete cu mult valorile normale
pentru vrst 60-80-100 respiraii / min
b) HIPONEE : apare concomitent cu polipneea;
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
c) HIPERPNEE: apare dac n evoluie se instaleaz
acidoza;
d) DISPNEE: expresia creterii efortului respirator;
- se traduce prin TIRAJ cu diferite localizri:
- intercostal
- supraclavicular
- suprasternal
- substernal
- generalizat
- mai poate aprea

- btaia aripioarelor nazale;


- propulsia ritmic a capului n
inspir ;
- geamtul respirator
e) TULBURRI DE RITM RESPIRATOR
- crizele de apnee-cianoz
- respiraii de tip patologic
Kssmaul
Cheyne-Stockes
Biot
f) TUSEA: ntlnit cel mai frecvent;
- seac cel mai frecvent;
- iritativ, fr efort
- aspecte variate:
- umed, emetizant
- n accese
AMPLFIC HIPOXIA
g) CIANOZA: apare cnd valoarea Hg reduse din sngele venos
crete peste 5%
- peri-oro-nazal
- exprim gradul de hipoxie
- la extremiti
- generalizat
4

3. SINDROMUL FIZIC PULMONAR


PERCUIA: date diferite n funcie de localizarea procesului
pneumonic i forma anatomic:
-

n bronhopneumonii dispersate: fr modificri


focare confluente: submatitate
pneumonie franc lobar: matitate
colecie pleural: matitate ferm
pneumotorace: hipersonoritate

ASCULTAIA:
a). - pneumonii segmentare lobare

- suflu tubar
- respiraie suflant

b). - < 3 ani: murmur vezicular mult nsprit


- Fenomenele ascultatorice cele mai importante i care traduc existena
focarelor de condensare pneumonic sunt: RALURILE SUBCREPITANTE
I/SAU CREPITANTE LOCALIZATE, N FOCAR
c). - pneumonii interstiiale: murmur vezicular nsprit i eventual raluri
bronice
d). - colecii pleurale:
- respiraie de baz diminuat
- respiraie de baz abolit
deasupra
RESPIRAIE SUFLANT
NU
e). - pneumotorace

- diminuat
- abolit

4. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR
- apare n cazurile severe de pneumonie
obstacol brusc n faa inimii drepte
a). Cord pulmonar acut: crete intensitatea polipneei i tahipneei,
accentuarea cianozei, apare hepatomegalia i turgescena venelor jugulare;
- zgomote cardiace asurzite, tahicardice;
- cardiomegalie cu creterea indicelui cardiotoracic
- P pulmonar;
- devierea QRS.
5

b). Colapsul:
- mecanism mixt

- clinic

- toxic
- suferin miocardic
- insuficien tranzitorie de suprarenal

- tahicardie extrem;
- puls filiform, slab btut;
- hipotensiune arterial;
- tegumente palide, teroase;
- oligurie

5. SINDROMUL NEUROLOGIC
- hipoxia + tulburri metabolice repercursiuni asupra celulei nervoase:
- agitaie
- insomnie
- adinamie
a). Sindromul encefalitic
encefalopatie acut hipoxic
- simptomele se datoreaz unor modificri primitiv
vasculare din encefal ( vasodilataie i staz)

CLINIC

- hipertermie
- agitaie marcat (uneori somnolen,
adinamie)
- convulsii
- com

b). Sindromul meningitic: - meningit autentic sau


- meningism

c). Convulsii:

- cefalee intens
- bombarea FA la sugar
- agitaie
- vrsturi
- redoare de ceaf

- febrile
- pot aprea i izolat, fr s fie nsoite i de alte semne
- hipoxice
- hipocalcemice
- n alcaloz respiratorie la sugarii hiperventilai.
6

6. SINDROMUL DIGESTIV
- semnele digestive sunt manifestri obinuite la sugar i copil mic:
- anorexie
- greuri
- vrsturi
- scaune diareice
SDA
COLAPS
- ILEUSUL DINAMIC (paralitic)
-

- hipoxiei
- acidozei
- hipopotasemiei

apare datorit

7. SINDROMUL HEMATOLOGIC
- anemie hipocrom, macrocitar ce poate fi anterioar i agravat de
pneumonie
- anemie hemolitic intrainfecioas;
- n formele severe de pneumonie trombocitopenie
coagulare intravascular
diseminat
VI.

EXAMINRI DE LABORATOR I PARACLINICE

A. Examinri bacteriologice

- frotiuri
- culturi
- imunofluorescen (direct i indirect)
- imunoenzimatice ( ELISA )

B. Examinri virusologice

titrul de anticorpi ( n dinamic )


culturi de celule
inoculare pe ou embrionat
etc

C. Teste bio-umorale nespecifice:


- V.S.H.
- Fibrinogen
- P C R
- nr de leucocite
- tablou sangvin
- testul N.B.T.
D. Determinarea gazelor sangvine
E. Examen radiologic
7

VIII. FORME ETIOLOGICE DE PNEUMONIE


8.A PNEUMONIILE VIRALE
- (INTERSTIIALE) - ocup ponderea cea mai important din totalul pneumoniilor
- creterea frecvenei i datorit perfecionrii metodologiei diagnosticului
viral
1). ANATOMIE PATOLOGIC:
- leziuni variate n funcie de natura viusului care a produs pneumonia
- trstur comun: afecteaz preponderent interstiiul pulmonar

- de aceea se utilizeaz
- la broniolele terminale;
termenul de pneumonie
- rar la nivelul alveolelor
interstiial
- Leziuni histopatologice
- infiltraia septelor intraalveolare cu celule
mononucleare
- limfocite
- plasmocite
- monocite
- edem interstiial
- hemoragii
- la broniolemucoas ngroat i descuamat+infiltraia cu mononucleare
2). TABLOU CLINIC:
- brusc
- debut necaracteristic

sau

n continuarea unui I.A.C.R.S.

- insidios
cu
- alterarea moderat a strii generale
- febr ( 38-390C )
- uneori subfebriliti
- la copilul mare - cefalee
- curbatur muscular
- stare - S. FUNCIONAL MARCAT
- tuse spastic, persistent
- dispnee marcat cu componenta expiratorie totdeauna prezent
- polipnee
- cianoz n formele grave
8

- S. FIZIC PULMONAR SRAC, MODEST


-

murmur vezicular normal sau


murmur vezicular nsprit, cu expir prelungit
raluri bronice tranzitorii

3). EXAMIRI DE LABORATOR


a).Examinri nespecifice

- V.S.H. normal
- limfocite N sau
- limfomonocitoz
- P C R negativ

- titru nalt al aglutinielor la rece (peste 1/32 la sugar , peste 1/64 la copilul
mare)
b).Examinri specifice

- creterea titrului de Ac n dinamic


- imunofluorescena

4). EXAMENUL RADIOLOGIC


- 4 aspecte radiologice mai importante:
a). opaciti hilifuge;
b). adenopatii hilare;
c). tram pulmonar accentuat;
d). opaciti zonale, segmentare.
+ emfizem;
+ imagini de scizurit interlobar
minim coleie pleural
= n realitate aceste imagini se combin ntre ele realiznd
aspecte de o mare varietate.
5). DIAGNSTICUL POZITIV
- pe baza discordanei dintre s. funcional marcat i s. fizic minim
- pe baza modificrilor radiologice caracteristice
6). DIAGNSTICUL DIFERENIAL
cu Pn. de etiologie bacterian
cu primo-infecia T.B.C.
pneumonia cu Pneumocistys Carini
stafilococia pleuro-pulmonar.
9

7). EVOLUIE
- la copii >3 ani evoluie benign, cu vindecare n 7-10 zile
- la sugari dramatic, cu prognostic sever.
8). COMPLICAII
- la sugar i copilul mic
a). suprainfecia bacterian

-stafilococ
-pneumococ
-H. Influenzae

b). miocardita ac
c). suferin nervos central s. encefalitic
d). complcaii digestive
e). - broniectazia
9). TRATAMENT
(vezi capitolul Tratamentul general al pneumoniilor)
10). PROGNOSTIC
- n general favorabil
- rezervat la vrste mici i la copii cu handicap biologic.
FORME ETIOLOGICE DE PNEUMONIE VIRAL
A. PNEUMONIA CU ADENOVIRUSURI
- Caracterizat printr-un polimorfism de manifestri clinice respiratorii i
extrarespiratorii
- Morfopatologic se caracterizeaz prin necroz pulmonar extins, emfizem
obstructiv (cu mecanism desupap)
- Vindecarea este foarte lent, cu multiple sechele: broiectazie, fibroz
pulmonar, bronit cronic.
- Tabloul clinic este cel al unei pneumonii cu proces de condensare
B. PNEUMONIA CU VIRUSUL SINICIAL RESPIRATOR
- Cel mai frecvent ntlnit
- Se manifest cu predilecie la vrsta de sugar
- Morfopatologic se manifest prin infiltraie interstiial important
- Tabloul clinic este cel al unei pneumonii interstiiale, la care se adaug
ntotdeauna fenomenele unei infecii acute de ci respiratorii superioare
(rinit, faringit, laringit).
- aspectul radiologic este de pneumonie interstiial edematoas.
10

C. PNEUMONIA GRIPAL
- Frecvena crescut la vrsta de colar i precolar
- Este tipul de pneumonie viral care pregtete cel mai bine epilteliul
pulmonar pentru viitoarea suprainfecie bacterian.
- Tabloul clinic este cel al unei pneumonii interstiiale severe
- Caracteristic este aspectul radiologic:
- aspect asemntor unui edem pulmonar acut;
- sau aspect micronodular, diseminat
- sau zone multiple de condensare, cu aspect vtuit
- sau zone de condensare, altennd cu zone de emfizem
compensator
8.B PNEUMONIILE BACTERIENE
A. BROHOPNEUMONIA
1). DEFINIIE
- Alveolit fibrino-leucocitar care intereseaz:
- o broniol terminal;
- ductul alveolar;
- alveolele corespunztoare
- la categoria de vrst 0-3 ani
2). ANATOMIE PATOLOGIC: caracteristic = nodulul bronhopneumonic, nodulul CHARCOT (vezi capitolul FIZIOPATOLOGIE)
- focar inflamator, fibrino-leucocitar centrat de o bronie mic i separat
de ali noduli prin zone de esut pulmonar normal
- rezorbie total
- evoluia
- abcedare
3). ETIOLOGIE
- bacterian, fie
- primitiv
- secundar n cadrul unei bacteriemii
- stafilococul (form de pneumonie tratat separat)
- pneumococul
- streptococul
- H. Influenzae
- la organisme handicapate
- klebsiella
- piocianic
- b. coli
- Proteus
11

4). TABLOU CLINIC


- Debutul

- brusc , brutal n formele primitive


- insidios, progresiv cnd survine peste o infecie viral
- febr
- tuse
- alterarea strii generale

Stare

- s. infecios grav
- s. funcional respirator sever
- s fizic pulmonar tipic

A). SINDROM
INFECIOS
GRAV

- stare general alterat


- hiperpirexie (39,5-400 C)
- la n.n. prematur: subfebriliti

B). INDROM
FUNCIONAL
RESPRATOR
GRAV

- polipnee (60-80 resp/min)


- hipopnee
- tiraj
- btaia aripioarelor nazale
- tuse moniliform, spastic, emetizant
- cianoz de diferite grade

C). SINDROM
FIZIC PULMONAR
TIPIC

- submatitate
- raluri subcrepitante, crepitante,
localizate n focar
- murmur vezicular nsprit

suferin cardio-vascular
suferin neurologic
suferin digestiv
5). LABORATOR
- examinri pentru diagnosticul etiologic
- hiperleucocitoz (20-30 mii L / mm3)
- neutrofilie
- V.S.H. , PCR +, test N.B.T. pozitiv
12

6). EXAMEN RADIOLOGIC


- opaciti nodulare de mrime variabil
- de intensitate medie, neregulate
- la n.n. prematur: bronhopneumonie pseudo-segmentar sau pseudo-lobar,
cu localizare paravertebral
7). DIAGNOSTIC POZITIV
a). s. toxiinfecios grav;
b). s. funcional respirator sever;
c). raluri subcrepitante localizate n focar;
d). modificri radiologice caracteristice;
e). testele etiologice pozitive
8). DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1). cu broniolit capilar
2). cu stafilococia pleuro-pulmonar
3). cu pneumonia viral
4). cu primoinfecia T.B.C.
9). EVOLUIE
- sever; fr tratament deces( 5% )
- complicaii numeroase
10). PROGNOSTIC
- rezervat
B. STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONAR
( Pneumonia stafilococic)
1). DEFINIIE
- produs de stafilococul Aureu-hemolitic, coagulazo-pozitiv
- locul 1 ntre pneumoniile bacteriene
- participare pleural Stafilococie Pleuro-pulmonar
- Caracteristici aparte ale stafilococului
- capacitate necrozant mare
- capacitatea de a produce de
toxine, deosebit
- probleme de tratament
2). EPIDEMIOLOGIE
- poate aprea sporadic sau n epidemii
- mai frecvent la copii sub vrsta de 6 luni
- colonizarea plmnului se face pe cale:
bronhogen
hematogen
13

3). ANATOMIE PATOLOGIC


- caracteristic general tendina de abcedare cu realizarea de leziuni
foarte variate
- tendina natural a zonelor de abcedare este de a se deschide i de a
fistuliza n arborele bronic
4). TABLOU CLINIC
- pneumonie grav cu aspecte particulare;
- BRUSC cnd nsmnarea s-a produs pe cale hematogen,
din focare preexistente
- alterarea profund a strii generale
- S. INFECIOS
- hipertermie
SEVER
- stare toxic
- polipnee
- dispnee
- cianoz

- S. FUNCIONAL

- S. FIZIC

- murmur vezicular nsprit


- s. bronitic
- raluri subcrepitante n focar

DEBUT
- s. pleural sau pneumotorace
- diaree accentuat
- ileus paralitic
- FULGERTOR cnd apare de la nceput pneumotoracele
suprapresionat
- INSIDIOS cnd nsmnarea se face pe cale bronhogen:
- subfebriliti
- indispoziie
- fenomene de I.A.C.R.S.
- discrete manifestri digestive

14

- s. toxiinfecios sever:
- stare general alterat
- persist hiperpirexia
- febra mbrac aspect septic
- se intensific s. funcional respirator
- polipnee(60-80 r/min)
- dispneea se accentueazcaracter paroxistic
dac apare npneumotoracele
- tiraj generalizat
- btaia aripioarelor nazale
- cianoz
- agitaie marcat

PERIOADA
DE
STARE

- s.fizic pulmonar:
- modificri minime (r. bronice)
- submatitate, matitate
- raluri crepitante i subcrepitante
- colecii pleurale: matitate dur i abolirea
murmurului vezicular
- pneumotorace, hipersonoritate i abolirea
murmurului vezicular
- semne de suferin cardio-vascular
- cord pulmonar acut
- colaps
- insuficien cardiac hipodiastolic
- suferin nervos-central
- agitaie
- insomnii
- convulsii
- suferin digestiv
- anorexie
- vrsturi
- scaune diareice
- sindrom de deshidratare acut
- maifestri hematologice
15

5). EXAMEN RADIOLOGIC


- multiple modificri, combinate ntre ele, cu evoluie rapid, cu schimbarea
aspectelor radiologice, (nspre agravare) uneori chiar de la o or la alta
- iniial doar desen interstiial accentuat cu un plmn cu aspect
granitat, hipoaerat
- abcedare opaciti micro i macronodulare
voalarea sinusurilor costo-diafragmatice
pneumotorace
- caracteristic PNEUMATOCELUL
- formaiune buloas
- coninut aerian
- rotund sau oval
- mrime variabil

- are un perete fin i este situat n


plin zon de condensare pulmonar
sau parenchim nemodificat

- i schimb mrimea, forma i volumul de la o examinare


radiologoc la alta
- pneumotorace cu deplasarea mediastinului
- pio-pneumotorace
6). DIAGNOSTIC POZITIV
- elemente de probabilitate - pneumonie cu tablou clinic grav
- s. fizic polimorf
- apariia de colecii purulente la copil sub 3 ani
- imagine radiologic de pneumonie buloas
- anchet epidemiologic. pozitiv
- elemente de certitudine izolarea stafilococului aureu hemolitic, dup
efectuarea punciei pleurale
7). DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- cu alte pneumonii bateriene:

- Klebsiella
- B. piocianic

- primoinfecia T.B.C.
8). EVOLUIE
- sever fr tratament
- la n.n. i sugarul mic evouie grav
9). COMPLICAII
- complicaiile generale
- accidente mecanice pneumotorace cu colabarea plamnului la hil
pneumatocel masiv
16

10). TRATAMENT
a).- igieno-dietetic, cu alimentaie parenteral, n caz de vrsturi
- atenie la cantitatea de lichide /kgc/24 ore
b).- etiologic: asocierea de 2 sau 3 antibiotice betalactamina i
un aminoglicozid:
- OXACILIN 100-300 mg/kg c/zi, 4 prize, i.v., i.m.
+
- GENTAMICIN 5-7 mg/kg c/zi, 2 subdoze, i.v., i.m.
sau
- OXACILIN
+
- PENICILIN, 200.000 u/kg c/zi
sau
- CEFALOSPORINE, 50-100 mg/kg c/zi
c). tratamentul complicaiilor mecanice
aspiraie pleural continu
C. PNEUMONIA FRANC LOBAR
= alveolit fibrino-leucocitar, confluent, cu topografie lobar sau
segmentar.
- etiologic
- clinic
se aseamn cu pneumonia adultului
- radiologic
- apare la copiii peste 3 ani fr deficit imun sau handicap biologic
-ETIOLOGIE

- 20-30% PNEUMOCOC
- Mycoplasma pneumoniae
- Klebsiella
- Haemophylus infleunzae

- TABLOU CLINIC - Debut acut


-caracteristic
HERPESUL
LABIAL
- aspect pseudoapendicular

- tratate separat

- febr(39-400C)
- frison
- junghi toracic
- tuse
- alterarea strii generale

- PERIOADA DE STARE - tusea accentuat


- dispnee, cianoz
- percuia submatitate, matitate
- ascultaia - suflu tubar, respiraie suflant
17

- Laborator: - hiperleucocitoz cu polinucleaz;


- V.S.H. mult crescut
- Examen radiologic: opacifiere omogen de intensitate medie, la nivelul
unui segment sau lob
- Diagnostic diferenial: - cu apendicita acut
- cu meningita acut
- Evoluie: - favorabil
- vindecare n 5-7 zile
- Complicaii: - pleurezia meta sau parapneumonic
- abcese pulmonare
- meningita
- pericardita
- broniectazia
- Tratament: - PENICILINA G 2.400.000 U.I.,i.m, i.v., n 4 prize
- Prognostic: - bun
D. PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
- Produs de PNEUMOCOCUS PNEUMONIAE tip 4 (62%)
- 25-28% din totalul pneumoniilor bacteriene
- caracteristic sezonier
- iarna
- primvara
- colonizarea plmnului se face pe cale limfatic
- Anatomie patologic: - empiem format din puroi dens, bogat n fibrin
- Tablou clinic:
- la copilul mic - bronhopneumonie
- la copilul mare pneumonie franc lobar
- TRATAMENT
- formele uoare - BISEPTOL, 5-10 mg Trimetoprin/kg/zi
- formele grave - PENICILIN, 1.200.000 U.I./zi sau
- ERITROMICIN, 25-30 mg/kg/zi
- CEFOTAXIM, 100 mg/kg/zi
- VANCOMICIN, la germenii rezisteni la penicilin
- Prognostic: n general favorabil, cu vindecare prin rezorbie total
18

E. PNEUMONIA STREPTOCOCIC
- streptococul beta-hemolitic grup A sau B;
- 10% din totalul pneumoniilor bacteriene;
- la nou nscui, n materniti mici epidemii
- frecvent dup o infecie viral
1).Anatomie patologic:
-leziuni caracteristice necroza mucoasei traheo-bronice+ulceraii bronice
+ leziuni de pneumonie hemoragic
- poate fi interesat i pleurapleurezie purulent, cu lichid subire, fluid.
2).Tablou clinic:
- simptomatologia pneumoniilor + 2 elemente caracteristice
- rasch scarlatiniform
- peteii la extremiti
empiem toracic
3).Tratament:
- pentru streptococ grupa A Penicilin G, 1.200.000 U.I. / zi, i.m., i.v., 4
subdoze
- Eritromicin, 30-40 mg / kg, per os
- Cefalosporine
- pentru streptococ grupa B Penicilin + Aminoglicozid
4). Prognostic: - bun,
- rezervat la n.n.
F. PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA
(Bacilul Piocianic)
- pneumonie grave (germen oportunist)
- bronhopneumonii abcedate, cu cointeresarea concomitent i a pleurei
- fibroz chistic, broniectazie risc crescut
- risc crescut la cei la care se efectueaz manopere de tratament sau
diagnostic invazive
- la n.n. contaminare dup natere
1). Diagnostic pozitiv izolarea germenului
2). Tratament
- GENTAMICIN+CARBENCILIN(piopen) 500mg/kg/zi i.m., i.v.,
4 subdoze
- msuri de profilaxie
3). Prognostic - grav
19

G. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
( Bacilul Friedlnder)
- saprofit al tractului digestiv
- n anumite condiii poate determina pneumonii:
- scderea rezistenei organismului gazd
- deficit imun
- tratament cu imunosupresoare sau antibiotice
- la n.n. pneumonia apare datorit absenei IgA, prezenei IgG cu spectru
incomplet i imunitii celulare deficitare
1). Tablou clinic - tablou de pneumonie + simptome digestive importante
+ localizarea la nivelul lobului superior drept
2). Aspecte radiologice - pneumonie pseudo-lobar a lobului superior drept
- n evoluie tendin de abcedare - apariia de
clarifieri unice sau multiple
- Vomic cantitate mare aeric sau hidroaeria
3). Diagnostic diferenial
- stafilococia pleuro-pulmonar
- cu bacilul piocianic
4). Evoluie - spre vindecare total
- spre conicizare
- letalitate pn la 10% la n.n. i prematuri
5). Tratament
- GENTAMICIN, 4 mg/kg/zi i.m., i.v., 2-3 subdoze
- CEFALOSPORINE , 30-100 mg/kg/zi
- profilaxie
6). Prognostic - rezervat
H. PNEUMONIA CU HAEMOPHYLUS INFLUENTZAE
( Bacilul Pfeiffer)
- Haemophylus germen saprofit al cilor aeriene superioare
dup o infecie viral ( cu virus gripal, n special)
1). Tablou clinic
- simptomele unei pneumonii bacteriene + semnele unei laringite acute
broniolite acute
- particularitate aparte: sputa de culoare verzuie, caracteristic
- frecvent empiem toracic
2). Laborator - hiperleucocitoz, cu neutrofilie ( peste 20.000 leuc./ mm3 )
3). Complicaii - complcaii septice, la distan meningit, artrit septic
4). Tratament - AMPICILIN 100-150 mg / kgc / zi, i.m., i.v., 4 subdoze
- CLORAMFENICOL 50-100 mg / kgc / zi, i.m.
- asociaie
5). Prognostic - n general bun
20

I. PNEUMONIA ATIPIC
DEFINIIE - termenul este atribuit pneumoniilor determinate de ali ageni
patogeni, dect cei cunoscui (clasici).
a). - Mycoplasma Pneumoniae;
b). - Chlamydia Pneumoniae;
c). - Alte specii de Chlamidya;
d). - Legionella Pneumoniae;
e). - Bordetella Pertussis;
f). - Diferii ageni virali patogeni
- cel mai frecvent ntlnii sunt primii doi ageni patogeni
- vrsta predilect: copii peste 5 ani
- dintre formele etiologice prezentate mai sus a) i b) au un tablou clinic de
pneumonie interstiial la care este prezent wheesingul. Radiologic, pot
mbrca rar, aspectul de pneumonie lobar. Rare sunt cazurile n care este
necesar internarea.
- Pneumonia cu Legionella se manifest cu simptome mai severe, cu durat
mai ndelungat (3-4 sptmni), fiind obligatorie spitalizarea.
TRATAMENT - tratament cu MACROLIDE
- cu TETRACICLINE, peste vrsta de 8 ani
- cu CHINOLONE, peste vrsta de 16 ani
J. PNEUMONIA NEONATAL
1). DEFINIIE
- pneumonia care apare la grupa de vrst o zi-1 lun
- cel mai frecvent este vorba de fapt de o septicemie neonatal n cadrul
creia pneumonia reprezint diseminarea septic la nivelul parenchimului
pulmonar
- ea trebuie difereniat de pneumonia congenital
2). ETIOLOGIE
- cel mai frecvent STREPTOCOCUL grup B
- apoi - Listeria monocytogenes
- germeni gram-negativi
3). TABLOU CLINIC
- este cel al unei bronhopneumonii severe, cu apariia rapid a complicaiilor
imediate (cord pulmonar acut, deshidratare, etc.);
- de foarte multe ori se va asocia i simptomatologia unei suferine cardiace
congenitale;
- coafectarea pleurei este deseori prezent.
21

4). TRATAMENT
- obligatoriu antibiotice cu spectru larg (Ampicilin+Gentamicin) sau
Cefotaxim;
- oxigenoterapie;
- deseori este necesar intubaia endotraheal i ventilaia cu presiune
intermitent pozitiv.
K. PNEUMONIA CONGENITAL
1). DEFINIIE
- este termenul care caracterizeaz pneumoniile ce apar n primele 24 de ore
de la natere;
- trebuie difereniat de pneumonia neo-natal;
- trei tipuri: - pneumonie congenital adevrat;
- pneumonia intrapartum;
- pneumonia postnatal.
2). ETIOLOGIE
- streptococ grup B
- E. Coli
- H. influenzae
- L. Monocytogenes

- Enterococi
- Treponema polidum
- Toxoplasma Gondi
- Chlamydia

3). FACTORI DE RISC


- travaliu prematur
- ruperea prematur a membranelor
- febra mamei

- lichid amniotic infectat


- infecii urinare ale mamei

4). TABLOU CLINIC


- tahipnee
- cianoz
- semne i simptome sistemice

- conjunctivit
- adenopatie
- hepatomegalie

5). TRATAMENT
- AMPICILIN + GENTAMICIN
- CEFOTAXIM
22

8.C PNEUMONIILE PARAZITARE


PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII
1). ETIOLOGIE

- factori determinani
- factori favorizani

a). Factorul determinant Pneumocystis carinii protozoar, din


grupul Haplosporidia (agentul cauzal)
- 3 forme

- chiste
- sporozoizi
- trofozoizi

- ciclu de dezvoltare2 etape principale: forma de parazit liber i forma de


chist
- chistul forma sferic
diametrul 5-7-10 microni
- sursa de infecie

- adult purttor
- sugar bolnav
- pisic, oaie, cine

b). Factorii favorizani

- prematuri
- distrofici
- deficite imune
- AIDS
- tratai timp ndelungat cu
imunodepresive

- n colectvitile de copii

- cree
- leagne
- secii de prematuri i distrofici

2). ANATOMIE PATOLOGIC


- pneumonie mixt - leziuni de pneumonie interstiial
- leziuni alveolare
- histogentic 3 stadii - iniial
- secundar
- final

- fiecare dintre ele corespunznd


incubaiei, debutului i perioadei
de stare
23

3). TABLOU CLINIC


- Debut insidios, dup o perioad de incubaie de 2-3 sptmni (de obicei
din a 2-a lun de via)
- simptome necaracteristice - stagnarea ponderal, apoi slbirea n greutate
- apetit diminuat
- agitaie pshomotorie
- diaree
- subfebriliti
S. FUNCIONAL RESPIRATOR CARACTERISTIC
- polipnee: 80-100-120 resp / min
- dispnee accentuat
- tuse - chinuitoare
- spastic
- moniliform
PERIOADA
DE
STARE

secreie aerat la nivelul


cavitii bucale

se poate izola parazitul

- cianoz - apare rapid


- evoluie progresiv
S. FIZIC PULMONAR MODERAT
- murmur vezicular diminuat
- submatitate
- raluri bronice, subcrepitante, crepitante
- rapid apar semne de cord pulmonar acut

4). ASPECTE RADIOLOGICE


- voalare difuz, neomogen, bilateral imagine de geam mat
- emfizem interstiial disecant
- emfizem mediastinal
- pneumotorace
5). EXAMINRI DE LABORATOR
- euzinofilie moderat
- izolarea parazitului din
- sput
- aspirat laringo-traheo-bronic
- puncie pulmonar
- spltur gastric
24

- reacie de fixare a complementului, imunofluorescena indirect, ELISA


6). DIAGNOSTIC POZITIV
a). anchet epidemiologic pozitiv;
b). existena factorilor favorizani;
c). sindrom funcional grav, cu evoluie trenant, n discordan cu sindrom
pulmonar modest
d). aspect radiologic de geam mat
e). Izoarea parazitului.
7). DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- pneumonii virale
- pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae
- proteinoza alveolar
- hemosideroza
- fibroza pulmonar
- sindromul Hamman-Rich de tip adult
8). EVOLUIE
- durat medie de evoluie este de 7-14 zile
- fr tratament deces 50% la sugari
- 100% la copii cu neoplazii
- cu tratament mortalitate de 3,5%
9). TRATAMENT
- CO-TRIMAZOL, 20 mg trimetopim/kg/zi, 2 doze p.o. sau 10-15 mg/kg/zi
i.m., 2 subdoze
- PENTAMIDINA (LOMIDINE) - 2 mg/kg/zi, i.m., doz unic, n prima zi
de tratament
- apoi 4 mg/kg/zi, i.m., 10-14 zile
10). PROFILAXIE
- izolarea sugarilor
- la contacii predispui Co-trimazol, din doza de atac
11). PROGNOSTIC - rezervat

25

IX. DIAGNOSTICUL POZITIV AL PNEUMONIILOR


A. DIAGNOSTIC TOPIC: se formuleaz pe criterii clinice i radiologice
- pneumonie franc - lobar
- pneumonie segmentar
- brohopneumonie
- pneumonie interstiial
pentru pneumonii
complicate

pentru pneumoniile
necomplicate

- cu pleurezie
- cu abces pulmonar
- cu pneumotorace
- cu pio-pneumo-torace

B. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

I. De probabilitate
(pe criterii clinice
i radiologice)

a. pneumonie bacterian
- debut brusc
- stare general alterat
- s. funcional intens
- s. fizic pulmonar important
- zone de condensare
- forma necomplicat - sub 3 luni - stafilococ
- streptococ
- euterobacteri
- 3 luni-5 ani - H.Influenzae
- pneumococ
- forma complicat:
- cu pleurezie - stafilococ, streptococ
- pneumococ
- H. Influenzae
- euterobacteri
- cu abces - anaerobi
- stafilococ
- Klebsiella
- piocianic
b. pneumonie cu M. Pneumoniae
c. pneumonie viral

- discrepan ntre s. funcional


marcat i s. fizic minim
- desen interstiial accentuat
d. pneumonie parazitar - vrst mic
- factori favorizani
- copii din colectiviti
- deficitele imune
26

A). pneumonii bacteriene:


- izolarea germenului din SF are valoare redus
- izolarea din hemoculturi (10-20%)
- izolarea din revrsat pleural i ALTB (100%)
- biopsie pulmonar (100%)
II. De certitudine
(plus criterii de laborator)

B). pneumonii virale:


- titrul de anticorpi crescut n dinamic
- titrul crescut al aglutininelor la rece
- imunofluorescena
- teste iunoenzimatice ( ELISA )
- izolarea virusului pe medii de cultur specifice

C. DIAGNOSTIC FUNCIONAL:
a). insuficien respiratorie: - cianoz
- dozarea gazelor sangvine
b). acidoz: - hiperpnee
- determinarea parametrilor ASTRUP
D. DIAGNOSTIC EVOLUTIV:
- la debut
- n perioada de stare
- n convalescen
E. DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR:
a). complicaii locale

- pleurezie
- abces pulmonar
- mediastinit
- miocardit
- pericardit

b). complicaii la distan

- meningit
- artrit

c). complicaii generale:

- cord pulmonar acut


- colaps
- sindromul de deshidratare acut
- sindromul ecefalitic
- sindromul menigean
- anemie hemolitic intrainfecioas
- coagulare intravascular diseminat
27

F. DIAGNOSTICUL BOLILOR ASOCIATE


a). preexitente (factori favorizani):

b). concomitente

- vrst mic
- distrofie
- prematuritate
- deficit imun

- rahitism florid
- diabet zaharat
- fibroz chistic
- etc.

X. TRATAMENTUL GENERAL AL PNEUMONIILOR


A. TRATAMENT GENERAL, IGIENO-DIETETIC
a). microclimat adecvat: 18-200 C, umiditate crescut;
b). modificarea frecvent a poziiei bolnavului;
c). alimentaie:
- n formele uoare fr restricii
- n formele severe alimentaie parenteral
- n formele cu insuficien cardiac restricie de
lichide i Na
B. TRATAMENT ETIOLOGIC
a). TRATAMENT INIIAL (de prim intenie)
- se va stabili n funcie de dou elemente:
1. pe baza istoricului i a strii la internare
2. pe baza cunotinelor teoretice
- se vor alege ntotdeauna unul sau dou antibiotice cu spectru larg
- tratamentul de prim intenie, va fi meninut pn la obinerea
rezultatelor examinrilor de laborator
- SUB NICIO FORM nu se va schimba zilnic tratamentul
- durata medie va fi de 48-72 ore
- dup obinerea rezultatelor de laborator, continuarea sau schimbarea
tratamentului se va face n funcie de urmtoarele:
- dac examinrile de laborator arat o etiologie anume se va alege
antibioticul conform antibiogramei
- n aceeai situaie, dac evoluia clinic este net favorabil, dei
antibioticul ales iniial nu este cel sugerat de laborator, nu se va
schimba tartamentul (situaia in vivo este deseori alta dect in
vitro)
28

b). TRATAMENT N FUNCIE DE REZULTATELE TESTELOR


SPECIFICE
1. pneumonii bacteriene necomplicate:
- sugar mic, sub 3 luni: AMPICILIN + GENTAMICIN
- stafilococ: OXACILIN + GENTAMICIN
- ntre 3 luni 5 ani - form uoar i medie:
- AMOXICILIN, 50 mg/kg/zi
- AMPICILIN
- PENICILIN
- form grav:
- AMPICILIN
- AMPICILIN + GENTAMICIN
- peste 5 ani - PENICILIN G
- suspect Mycoplasma: ERITROMICIN sau
TETRACICLIN
2. pneumonii bacteriene complicate:
a). cu pleurezie purulent

- durat
7-10 zile

- OXACILIN + GENTAMICIN

2-3 spt
- pneumatocel: idem
n stafilococii
- Klebsiella: CEFALOSPORINE + GENTAMICIN
10-14 zile n
- Piocianic: CARBENCILIN + GENTAMICIN
celelalte forme
b). cu pneumotorace - OXACILIN + GENTAMICIN
c). cu abces pulmonar - OXACILIN + GENTAMICIN
- CARBENCILIN + GENTAMICIN
- durata 5-6 saptmni
3. pneumonii cu Mycoplasma: - ERITROMICIN
- TETRACICLIN
4. pneumonii cu etiologie parazitar: - CO- TRIMOXAZOL
- LOMIDINE
- TETRACICLIN
5. pneumonii virale
- forme uoare sau medii NU ANTIBIOTIC!!!
- forme grave - AMPICILIN
- AMPICILIN + GENTAMICIN
6. pneumonii cu debut n timpul spitalizrii
- PENICILIN + GENTAMICIN
- AMPICILIN + GENTAMICIN

29

C. TRATAMENTUL INSUFICIENEI RESPIRATORII


- OXIGENOTERAPIE D. REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
- necesar la bolnavii cu deshidratare i diselectrolitemie
- cantitate de lichide redus: 80-90 ml / kg / zi
- per os: GESOL
- Na ( 4 mEg / kg / zi )
E. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR CARDIO -CIRCULATORII
- cord pulmonar acut cauza : HIPOXIAOXIGENOTERAPIA de elecie
+
corectarea acidozei
- tonicardiace (medicaie adjuvant)
- cu aciune rapid: LANATOZID C, DESLANOZID D 0,04-0,06 mg/kg/zi
- 1/2, la nceputul tratamentului
- 1/4, la 8 ore
- 1/4, la alte 8 ore
- durata 2448 ore, apoi 1/4 1/2 din doza de atac
- COLAPS - reechilibrare hidro-electrolitice i acido-bazice
- prima grij umplerea patului vascular cu soluii macromoleculare
F. ALTE MSURI TERAPEUTICE
1). - corectarea anemiei cu snge proaspt sau mas eritrocitar (va ameliora
transportul O2 la esuturi)
2).-corticoterapia: n cazuri severeH.HIDROCORTIZON, 6-8-10 mg/kg/zi
i.v., max 24-48 ore
3). - n pneumoniile cu component obstructiv :
- aerosoli cu bronhodilatatoare: ADRENALIN, IZOPROTERENOL
- MIOFILIN
4). - tratament simptomatic:
- antitermice: ASPIRIN, PARACETAMOL
- combaterea agitaiei: FENOBARBITAL
CLORALHIDRAT, 20-40 mg/kg/zi, n clism
5). - drenajul cavitii pleurale, n pleureziile masive sau la apariia
complcaiilor mecanice

ASPIRAIE PLEURAL CONTINU

30