Sunteți pe pagina 1din 6

REFERATE GENERALE

RINITA CRONIC HIPERTROFIC


Chronic hypertrophic rhinitis
Dr. Ramona Ungureanu1, Prof. Dr. Dorin Sarafoleanu2
1
ENT Departament, Centrul de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe, Bucureti
2
ENT Clinica Sarafoleanu, Bucureti

REZUMAT
Rinita cronic hipertrofic este una dintre cel mai frecvent ntlnite patologii din rinologie. Dei este o afeciune
cronic benign, boala are un impact major asupra calitii vieii pacienilor.
Rinita este o afeciune inflamatorie a mucoasei nazale caracterizat prin 2 sau mai multe din urmtoarele
simptome: obstrucie nazal, rinoree anterioar sau/i posterioar, prurit nazal, strnut.
Datorit strnselor legturi dintre nas, sinusuri, urechea medie i plmni, rinita cronic are comorbiditi
importante cum ar fi: sinuzita, faringita, otita medie, astmul bronic.
Diagnosticul de rinit cronic se pune pe baza: anamnezei, examenului clinic ORL, examenului endoscopic
nazal, rinomanometriei, imagisticii, testelor alergice.
Tratamentul rinitei cronice hipertrofice trebuie realizat n concordan cu etiologia acesteia i cuprinde:
tratament medicamentos, de prim intenie, i tratament chirurgical, dac tratamentul conservator nu a avut
nici un succes subiectiv sau obiectiv.
Cuvinte cheie: rinit cronic, obstrucie nazal, alergie, endoscopie nazal

ABSTRACT
Chronic hypertrophic rhinitis is one of the most common problems encountered in rhinology. Even if it is not lifethreatening, the disease has a major impact upon patients quality of life.
Rhinitis is an inflammatory disorder of nasal mucosa characterized by two or more of the following symptoms:
nasal obstruction, anterior and /or posterior rhinorrhea, itching, sneezing.
Due to intimate connections between the nose, the sinuses, the middle ear and the lungs, rhinitis has significant
comorbid associations. These include asthma, sinusitis, pharyngitis, otitis media with effusion and sleep
problems.
The elements of diagnosis for chronic rhinitis are: history, clinical ENT examination, endoscopic examination of the
nose, rhinomanometry, imaging, allergy tests (skin prick or blood tests).
Management of chronic rhinitis is medical, according to etiology and surgical if the conservative therapy has not
had any subjective and objective success.
Key words: chronic rhinitis, nasal obstruction, allergy, nasal endoscopy

Rinita cronic este o problem important de sntate public care afecteaz ntre 10 i 25% din populaie n diferite ri, avnd o prevalen n cretere i
reprezentnd aproximativ jumtate din patologia pacienilor care se adreseaz specialistului ORL.
Rinita este definit ca o afeciune inflamatorie a
mucoasei nazale, caracterizat prin 2 sau mai multe
dintre urmtoarele simptome:
rinoree anterioar i/sau posterioar;
obstrucie nazal;
prurit nazal/strnut.

Dei este o afeciune cronic benign, studiile


de calitate a vieii au demonstrat c rinita cronic
determin modificri importante ale calitii vieii
pacienilor, cu mari costuri economice i sociale,
prin prisma afectrii capacitii de munc i nvare
i prin asocierea cu afeciuni de tip astm bronic,
tulburri de somn, probleme de auz.
Studiile au demonstrat c rinita cronic afecteaz
calitatea vieii pacienilor ntr-o msur asemntoare cu astmul bronic uor sau moderat sau durerea cronic de spate.

Adresa de coresponden:
Dr. Ramona Ungureanu, Centrul de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe, Str. Mihai Bravu Nr. 281, Bucureti
e-mail: ramonaung@yahoo.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

185

186

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Toate acestea se datoreaz strnselor legturi pe


care nasul le are cu sinusurile paranazale, urechea
medie i cile respiratorii inferioare, rinita cronic
putnd sta la baza unor afeciuni ca rinosinuzita
cronic, faringita, disfuncia tubar i otita seroas,
astmul bronic, tulburri ale somnului.
Inflamaia mucoasei nazale poate fi indus de un
numr foarte mare de stimuli:
alergeni inhalatori;
infecii virale, bacteriene i fungice ale nasului i nazofaringelui;
expunerea la noxe chimice, medicamente sau
iritani;
stimuli non-inflamatori: expunere prelungit
la aer rece, alimente condimentate sau buturi
reci, inhalarea anumitor mirosuri.
Clasificarea rinitelor conform ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma):
infecioase: virale, bacteriene, ali ageni infecioi;
alergice: intermitente/persistente;
ocupaionale (alergice/non-alergice): intermitente/persistente;
induse medicamentos;
hormonale;
alte cauze: NARES (Non-Allergic Rhinitis
with Eosinophilia Syndrome), iritani, alimente, emoionale, atrofia mucoasei, reflux
gastro-esofagian;
idiopatice.
Manifestrile clinice ale rinitelor cronice sunt
reprezentate de una sau mai multe din urmtoarele
simptome:
obstrucie nazal;
strnut;
rinoree anterioar sau posterioar;
prurit nazal;
hiposmie.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE
Rinita alergic
Mecanismul fiziopatologic al rinitei cronice
alergice este caracterizat de o interaciune complex
a mediatorilor inflamatori, care este declanat de
rspunsul mediat IgE, la o protein extrinsec.
Rspunsul alergic se desfoar n dou faze:
faza precoce;
faza tardiv.
Iniial se produce sensibilizarea mucoasei nazale
la contactul cu alergenul, aceast reacie avnd o
important component genetic.
La persoanele atopice, expunerea la o protein
extrinsec determin sensibilizarea alergic, care

este caracterizat prin producerea de Ig E specifice,


orientate mpotriva proteinei extrinseci. Ig E specifice acoper suprafaa mastocitelor care se gsesc
la nivelul mucoasei nazale.
Faza precoce a rspunsului alergic apare la
cteva minute de la reexpunere.
De la nivelul celulelor mastocitare se elibereaz
mediatori de tipul histamin, kinin, triptaz, leucotriene i prostaglandin D2, care, prin variate interaciuni, determin vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare, stimularea secreiei glandelor
mucoase, stimularea inervaiei senzitive.
Toate aceste procese determin n final apariia
simptomelor fazei precoce, reprezentate de rinoree,
strnut, lcrimare, prurit nazal i/sau palatal, senzaie de presiune auricular, mai puin obstrucie
nazal.
Faza tardiv a rspunsului alergic apare dup
4-8 ore de la provocarea cu alergen i este consecina
activrii de ctre mediatorii mastocitari din faza
precoce a altor celule de tip eozinofile, bazofile, neutrofile, limfocite, macrofage. Aceste celule stimulate determin eliberarea altor mediatori proinflamatori, care acioneaz prin feedback pozitiv asupra
mediatorilor fazei precoce.
Se produce un rspuns inflamator care determin
apariia simptomelor fazei tardive dominate de obstrucia nazal.
Eozinofilul are rolul principal n aceast faz,
eliberarea mediatorilor citotoxici din granulele sale
determinnd alterri epiteliale, fibroz i remodelare, care definesc tabloul histologic al bolii cronice
alergice.
Eozinofilul are, de asemenea, un rol important i
n fiziopatologia rinitelor non-alergice eozinofilice.
Acestea sunt rinite persistente care nu pot fi puse n
corelaie cu alergene declanatoare. Ele asociaz
teste alergologice cutanate i teste RAST negative,
dar prezint n citologia nazal un infiltrat eozinofilic
de grade variate.
Sunt descrise dou entiti aparinnd acestei categorii:
NARES Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome;
BENARES Blood Eosinophilia Non-Allergic
Rhinitis with Eosinophilia Syndrome.
Inflamaia alergic nu se limiteaz la nivelul
mucoasei nazale, ea afectnd i sinusurile paranazale, conjunctiva ocular, urechea medie i mai
ales tractul respirator inferior, fiind demonstrat
deja, pe baza unor argumente de ordin anatomic,
fiziologic, fiziopatologic, clinic i epidemiologic,
conceptul de boal comun a cilor aeriene.
Conform acestui concept, tractul respirator superior

187

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

i inferior constituie o entitate unic, existnd studii


care demonstreaz c:
rinita este corelat cu astmul bronic i constituie un factor de risc pentru acesta;
prevenia i tratamentul precoce al rinitei
previne apariia astmului i reduce severitatea
simptomelor;
diagnosticul de rinit impune evaluarea obligatorie a tractului respirator inferior.
Rinitele non-alergice, non-infecioase
n aceast categorie, cea mai frecvent rinit
non-alergic a adultului este rinita idiopatic (sau
vasomotorie).
Termenul de rinit idiopatic se refer la inflamaia mucoasei nazale de cauz necunoscut, pacienii manifestnd o hiperreactivitate a tractului
respirator superior la trigerri nespecifici cum ar fi:
schimbri ale temperaturii sau umiditii mediului
ambiental sau expunerea la iritani (fum de igar).
Fiziopatologia acestui sindrom este neclar,
fiind bnuit o exagerare a mecanismelor normale
de aprare la stimuli nespecifici, cu dezechilibrul
sistemului nervos autonom n favoarea parasimpaticului, creterea produciei de VIP care acioneaz ca vasodilatator.
Simptomatologia rinitei idiopatice este dominat
de obstrucia nazal.
Rinitele ocupaionale sunt definite ca episoade
de strnut, rinoree, obstrucie nazal, corelate cu
expunerea la locul de munc, simptomatologie care
dispare n weekend sau n vacan.
Mecanismul de producere este iritativ sau imun.
Pot aprea ca entiti izolate sau asociate cu astmul
bronic.
Rinita medicamentoas este rinita produs exclusiv prin abuzul de decongestionante nazale (mai
mult de 5-10 zile). Ea nu trebuie confundat cu
simptomele nazale determinate de alte medicamente
(aspirina i alte antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptivele orale, antihipertensivele, psihotropicele,
alfa-blocantele topice pentru uz ocular) care sunt
reunite sub denumirea de rinit indus medicamentos.
Rinita medicamentoas se caracterizeaz prin
scderea duratei de aciune a decongestionantului
i congestie nazal de rebound care apare dup ncetarea tratamentului cu decongestionante.
Datorit utilizrii prelungite a simpatomimeticelor intranazale, alfa-receptorii nazali sunt treptat
desensibilizai att la stimularea exogen, ct i la
cea endogen. Prin urmare, pacienii prezint congestie nazal intens i rinoree, datorate mai mult

scderii tonusului adrenergic dect cauzei originale


a rinitei.
n condiii normale, inervaia simpatic regleaz
permeabilitatea nazal prin meninerea sinusoidelor
contractate la aproximativ jumtate din capacitate.
Aceast stare este modificat periodic de ciclul nazal, prin alternarea strii de congestie/decongestie a
mucoasei nazale, care afecteaz aproximativ 80%
dintre indivizii normali.
Mecanismele fiziopatologice declanate de administrarea decongestionantelor nazale n exces
sunt nc insuficient cunoscute, dar s-au propus mai
multe teorii:
teoria principal se bazeaz pe dereglarea
echilibrului simpatic parasimpatic la nivelul
cornetelor nazale, de ctre moleculele exogene vasoconstrictoare, cu scderea secundar a produciei de noradrenalin endogen
printr-un mecanism de feedback negativ.
aminele simpatomimetice au activitate att
pe receptorii alfa, ct i pe beta receptori, dar
efectul beta dureaz mai mult i produce edemul de rebound.
se produce alterarea tonusului vasomotor cu
creterea activitii parasimpatice, a permeabilitii vasculare i a edemului, acestea
creend congestia de rebound.
a fost descris i alterarea epiteliului nazal
sau agravarea rinitei medicamentoase dup
administrarea de vasoconstrictoare intranazale care conineau ca i agent de conservare
benzalkonium chlorid.
Exist dou clase de decongestionante nazale:
amine simpatomimetice: efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, amfetamina, mescalina.
Ele acioneaz prin activarea inervaiei simpatice cu eliberarea de noradrenalin endogen, care ulterior se leag de alfa receptori
i determin vasoconstricie local. Vasodilataia de rebound poate fi indus prin afinitatea
slab fa de beta-adrenoreceptori.
imidazolii: xylometazolina, oxymetazolina,
nafazolina, clonidina care determin vasoconstricie n primul rnd prin alfa-2-adrenoreceptori, dar pot s scad, de asemenea,
noradrenalina endogen printr-un mecanism
de feedback negativ.
Toate aceste mecanisme fiziopatologice duc n
majoritatea cazurilor la hipertrofia cronic a mucoasei cornetelor nazale.
Diagnosticul rinitelor cronice
Algoritmul de diagnostic al pacienilor cu rinit
cronic cuprinde urmtoarele:

188

Anamneza ocup un rol deosebit de important


n algoritmul de diagnostic al pacienilor, pentru
stabilirea etiologiei rinitei cronice: rinit cronic
alergic sau non-alergic.
Simptomul dominant al pacienilor cu rinit cronic, indiferent de etiologia acesteia, este obstrucia
nazal cronic.
n funcie de etiologia rinitei cronice, obstrucia
nazal este nsoit de rinoree anterioar sau posterioar, salve de strnut, prurit nazal, ocular sau palatal, lcrimare, hiposmie-anosmie. Tabloul clinic
poate fi completat de cefalee, senzaie de ureche nfundat, tulburri de somn, oboseal, iritabilitate
crescut, scderea capacitii de concentrare.
De asemenea, prin anamnez se stabilete debutul simptomatologiei, investigaiile i tratamentele efectuate de pacient pn n momentul prezentrii la consultaie, existena dependenei de substanele vasoconstrictoare nazale.
Antecedentele heredo-colaterale de alergie
sau manifestri atopice sunt importante n cazul pacienilor cu rinit alergic.
Examenul clinic ORL
Rinoscopia anterioar evideniaz cauza obstruciei nazale cronice: hipertrofia cornetelor nazale inferioare, deviaia septului nazal, prezena de
formaiuni polipoide sau tumorale la nivelul foselor
nazale.
Rinoscopia posterior urmrete evidenierea
hipertrofiei cozilor cornetelor inferioare, prezena
sau absena secreiilor posterioare, ca i evidenierea
modificrilor patologice la nivelul rinofaringelui
care pot determina obstrucie: resturi de vegetaii
adenoide, formaiuni tumorale rinofaringiene.
Bucofaringoscopia, laringoscopia indirect i
otoscopia urmresc evidenierea comorbiditilor,
ca i influena pe care obstrucia nazal i respiraia
predominant oral o au asupra cilor aeriene superioare.
Examenul endoscopic nazofaringian (Fig. 1)
efectuat dup anemizarea foselor nazale completeaz examenul clinic i urmrete evidenierea detaliilor anatomice i a modificrilor patologice care
nu pot fi vizualizate la examinarea clinic.
Investigarea paraclinic urmrete evaluarea
permeabilitii foselor nazale cu ajutorul rinomanometriei, evaluarea radiologic sinusal i pulmonar, ca i teste cutanate alergologice i determinarea IgE sanguine generale sau specifice, acolo
unde se suspicioneaz o etiologie alergic a rinitei.
Rinomanometria activ anterioar este o metod care ajut la evaluarea obiectiv a gradului obstruciei nazale prin nregistrarea fluxului aerian

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

FIGURA 1. Hipertrofie cornet nazal inferior


imagine endoscopic

transnazal i a diferenelor de presiune n respiraia


linitit ntr-o fos nazal, ntr-un anumit moment.
Este metoda cea mai utilizat i recomandat
pentru urmrirea rezultatelor chirurgiei intranazale.
La pacienii fr obstrucie nazal, rezistena
nazal msurat la o presiune de 150 Pa este cuprins ntre 0,15-0,39 Pa/cm3/s, ns cu ct valoarea
rezistenei fluxului de aer la trecerea prin fosa nazal crete, cu att este mai mare gradul obstruciei
nazale.
n funcie de valoarea rezistenei fluxului aerian
nazal la o presiune de 150 Pa, obstrucia nazal a
fost clasificat astfel:
obstrucie nazal uoar cu o valoare a rezistenei cuprins ntre 0,41-0,68 Pa/cm3/s;
obstrucie moderat cu o valoare a rezistenei
cuprins ntre 0,69-0,89 Pa/cm3/s;
obstrucie nazal sever la valori ale rezistenei cuprinse ntre 0,90-1,17 Pa/cm3/s.
Evaluarea radiologic cuprinde efectuarea de
radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ale
feei, radiografii pulmonare, examen CT cranio-facial (Fig. 2) sau examen RMN cranian, n funcie
de simptomatologia i comorbiditile pacienilor,
n scopul de a diagnostica patologia asociat rinosinusal sau pulmonar.
Testele cutanate alergologice sunt utilizate la
pacienii la care se suspicioneaz o etiologie alergic
pe baza simptomatologiei: strnuturi repetate, purit
nazal, ocular sau palatal, lcrimare, rinoree anterioar seroas.
Tratamentul rinitei cronice hipertrofice
Disfuncia cornetelor nazale poate fi determinat
de multiple cauze: alergice, inflamatorii, infecioase,
mecanice.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

FIGURA 2. Hipertrofie cornete nazale inferioare


imagine CT

Cheia unui management corect al rinitei cronice


hipertrofice este identificarea cauzei care a dus la
hipertrofia cornetelor nazale i tratarea acestei
cauze.
Tratamentul rinitei cronice hipertrofice trebuie
realizat n concordan cu etiologia acesteia i cuprinde:
tratament medical;
tratament chirurgical.
Tratamentul medicamentos
Reprezint prima linie de abordare a terapiei n
disfuncia cornetelor nazale.
n funcie de tipul, durata i gravitatea simptomatologiei, tratamentul medicamentos n rinita cronic hipertrofic poate utiliza urmtoarele clase de
medicamente:
decongestionantele nazale pot fi utilizate
att n forma topic, ct i oral;
antihistaminicele antireceptori H1, utilizate
la pacienii cu rinit de cauz alergic;
corticosteroizii intranazali sau pe cale oral;
cromone: cromoglicat sodic i nedocromil
sodic;
anticolinergice: bromura de ipratropium;
antileucotriene;
imunoterapia specific cu alergene, utilizat
n rinita alergic;
injectarea intramucoas de cortizon.
Tratamentul chirurgical
Este rezervat cazurilor n care tratamentul medicamentos corect i complet efectuat este ineficient
sau n caz de contraindicaie a tratamentului medicamentos.

189

Un factor de decizie important n managementul


chirurgical al hipertrofiei cornetelor nazale este determinarea tipului de hipertrofie: osoas, mucoas
sau o combinaie a celor dou.
De asemenea, este important de stabilit dac
este prezent sau nu o deviaie a septului nazal i
dac ea contribuie la simptomatologia pacientului.
Conform clasificrii Mladina, acceptat de ERS
(European Rhinologic Society) exist 7 tipuri de
deviaii septale:
Tipul I: deviaie vertical a septului nazal n
zona valvei nazale, ce nu interfereaz neaprat cu
funcionarea normal a acesteia.
Tipul II: deviaie vertical n aria valvei nazale
ce interfereaz cu funcionarea normal a acesteia.
Tipul III: deviaie vertical n imediata apropiere
a capului cornetului mijlociu.
Tipul IV: caracterizat prin dou deflexiuni verticale, una n zona valvei nazale de o parte, cealalt
n vecintatea capului cornetului mijlociu de partea
opus.
Tipul V: creast septal bazal unilateral cu
aspect plat n fosa nazal contralateral.
Tipul VI: este caracterizat de proeminene orizontale, unilateral n poriunea anterioar i bazal
a septului. Scobitura este plasat ntre creasta
septal palatinal i aripa hipertrofic a osului intermaxilar. Pe partea opus, la locul de coresponden
cu scobitura se remarc o creast. Nivelul podelei
n cele dou fose este diferit.
Tipul VII: este variabil, constnd n diverse
combinaii ale tipurilor precedente.
Au fost descrise multiple tehnici chirurgicale de
reducere a dimensiunilor cornetelor nazale, alegerea
uneia sau alteia dintre ele depinznd de mai muli
factori:
tipul de hipertrofie;
experiena i obinuina chirurgului;
dotarea tehnic a clinicii unde se realizeaz
intervenia chirurgical;
costurile interveniei.
Tipurile de hipertrofie a cornetelor nazale:
hipertrofie compensatorie;
hipertrofia osului turbinal;
hipertrofia izolata a capului cornetului inferior;
hipertrofia intregului cornet inferior;
hipertrofia izolat a cozii cornetului inferior.
n caz de hipertrofie osoas se folosete rezecia
total sau submucoas a cornetului inferior.
n caz de hipertrofie a mucoasei cornetului nazal, sunt disponibile mai multe tehnici:
fracturarea lateral a osului turbinal, unic sau
multipl, cu sau fr incizie submucoas;
turbinectomie: parial, total, submucoas,
anterioar;

190

tehnici de coagulare: electrocauterizare, coagulare diatermic submucoas, crioterapie,


coagulare cu radiofrecven, vaporizare LASER.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Cu excepia hipertrofiei compensatorii a cornetului nazal, tratamentul chirurgical ar trebui indicat numai dac tratamentul medicamentos nu a
avut nici un succes subiectiv i obiectiv, timp de 3
luni consecutiv.

BIBLIOGRAFIE
1. Sarafoleanu C. Patologia infecto-inflamatorie rino-sinusal, in:
Sarafoleanu C., (sub redacia), Rinologia, Ed. Medical, Bucureti 2003,
Cap. 6, pp 241-294
2. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A., et al. Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World
Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl
86):8-160.
3. EAACI nomenclature task force. A revised nomenclature for allergy.
Allergy 2001; 56:813-24
4. Druce H.M. Allergic and nonallergic rhinitis. In: Middleton EM Jr, Reed
CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, eds. Allergy:
Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby Year-Book;
1998:1005-16.
5. Lim M.C., Taylor R.M., Naclerio R.M. The histology of allergic rhinitis
and its comparison to cellular changes in nasal lavage. Am J Respir Crit
Care Med. 1995; 151:136-144.
6. Ellis A.K., Keith P.K. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome.
Curr Allergy Asthma Rep. May 2006; 6(3):215-20.
7. Leynaert B., Bousquet J., Neukirch C., Liard R., Neukirch F.
Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma in non-atopic
subjects: results from the European Community Respiratory Health
Survey. Allergy Clin Immunol 1999; 104:301-4.
8. Perlea V., Perlea S. Inflamaia alergic rinosinusal, in: Sarafoleanu
C., (sub redacia), Rinologia, Ed. Medical, Bucureti 2003, Cap. 7,
pp:295-360
9. Passalacqua G., Ciprandi G., Canonica W.G. United Airway Disease:
terapeutic aspects, Thorax, 2000; 55(Suppl.2),pp 26-27
10. Passalacqua G., Ciprandi G., Canonica W.G. The nose-lung
interaction in allergic rhinitis and asthma: united airway disease, Curr.
Opin. Allergy Clin. Immunol 2001; 1, pp. 7-13
11. Window H., Togias A. Rhinitis and asthma-manifestations of one
disease, ACI International, 2001; 13, pp154-161
12. Gendo K., Larson E.B. Evidence-based diagnostic strategies for
evaluating suspected allergic rhinitis. Ann Intern Med. Feb 17 2004;
140(4):278-89
13. Scadding G.K. Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr
Opin Allergy Clin Immunol. 2001; 1:15-20.
14. Siracusa A., Desrosiers M., Marabini A. Epidemiology of occupational
rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin Exp Allergy. Nov
2000; 30(11):1519-34.
15. Hellgren J., Karlsson G., Torn K. The dilemma of occupational
rhinitis: management options. Am J Respir Med. 2003; 2(4):333-41.
16. Graf P. Rhinitis medicamentosa: aspects of pathophysiology and
treatment. Allergy 1997; 52:33-40.
17. Lin C.Y., Cheng P.H., Fang S.Y. Mucosal changes in rhinitis
medicamentosa. Ann Otol Rhinol Laryngol. Feb 2004; 113(2):147-51.
18. Graf P. Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment.
Treat Respir Med. 2005; 4(1):21-9.
19. Doshi J. Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to
know. Eur Arch Otorhinolaryngol. May 2009; 266(5):623-5.
20. Caffier P.P., Frieler K, Scherer H, Sedlmaier B, Gktas O. Rhinitis
medicamentosa: therapeutic effect of diode laser inferior turbinate
reduction on nasal obstruction and decongestant abuse. Am J Rhinol.
Jul-Aug 2008; 22(4):433-9.
21. Bernstein I.L. Is the use of benzalkonium chloride as a preservative for
nasal formulations a safety concern? A cautionary note based on

compromised mucociliary transport. J Allergy Clin Immunol. Jan 2000;


105(1 Pt 1):39-44.
22. Marple B., Roland P., Benninger M. Safety review of benzalkonium
chloride used as a preservative in intranasalsolutions: an overview of
conflicting data and opinions. Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2004;
130(1):131-41.
23. Malm L., Anggard A. Vasoconstrictors. In: Allergic and Nonallergic
Rhinitis: Clinical Aspects. 1996:95-100.
24. Morissette G., Bouthillier J., Marceau F. Trapping of adrenergic
decongestant drugs into cellular endomembrane compartments:
toxicological and pharmacological consequences. Int Immunopharmacol.
Dec 20 2007; 7(14):1869-79.
25. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I., et al. The diagnosis and
management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin
Immunol. Aug 2008; 122(2 Suppl):S1-84
26. Banov C.H., Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the
treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma
Immunol. Jan 2001; 86(1):28-35
27. Mazzotta P., Loebstein R., Koren G. Treating allergic rhinitis in
pregnancy. Safety considerations. Drug Saf. Apr 1999; 20(4):361-75
28. Meltzer E.O. The pharmacological basis for the treatment of perennial
allergic rhinitis and non allergic rhinitis with topical corticosteroids. Allergy
1997; 52:33-40.
29. Naclerio R.M., Mygind N. Intranasal steroids. In: Allergic and
Nonallergic Rhinitis: Clinical Aspects. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
1996:114-22.
30. Scadding G.K., Lund V.J., Jacques LA, et al. A placebo-controlled
study of fluticasone propionate aqueous nasal spray and
beclomethasone dipropionate in perennial rhinitis: efficacy in allergic and
non-allergic perennial rhinitis. Clin Exp Allergy. Aug 1995; 25(8):737-43.
31. Middleton E. Systemic steroids. In: Allergic and Nonallergic Rhinitis:
Clinical Aspects. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1996:106-13.
32. EAACI Working Group on Immunotherapy. Local immunotherapy.
Allergy 1998; 53:933-44.
33. Passali D., Passali F.M., Damiani V, Passali G.C., Bellussi L.
Treatment of inferior turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial.
Ann Otol Rhinol Laryngol. Aug 2003; 112(8):683-8.
34. Sarafoleanu C. Metode de explorare paraclinic i funcional utilizate
in suferinele rino-sinusale, in Sarafoleanu C. (sub redactia), Rinologia,
Ed. Medical, Bucureti, 2003, Cap. 3, pp 83-127
35. Clement W.A., White P.S. Trends in turbinate surgery literature: a
35-year review. Clin Otolaryngol 2001; 26:124-8.
36. Hol M.K., Huizing E.H. Treatment of inferior turbinate pathology: a
review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000;
38:157-166.
37. Jackson L.E., Koch R.J. Controversies in the management of inferior
turbinate hypertrophy: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg
1999; 103:300-12.
38. Mori S., Fujieda S., Yamada T., Kimura Y., Takahashi N., Saito H.
Long-term effect of submucous turbinectomy in patients with perennial
allergic rhinitis. Laryngoscope 2002; 112:865-9.
39. Elwany S., Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four
techniques. J Laryngol Otol. Mar 1990; 104(3):206-9
40. Courtiss E.H. Management of inferior turbinate hypertrophy. Plast
Reconstr Surg 1999; 104:1197-8.