Consultaia axata pe pacient

in medicina de familie
Ludmila Balteanu
Catedra medicina de familie
USMF N. Testemiteanu

Plan prezentare

Definiia consultaiei
Modele de consultaie
Sarcinile consultaiei
Structura consultaiei dup modelul Ghidul
Calgary-Cambridge (GCC)
Procesul de consultaie
Eficiena consultaiei medicale
Consilierea n MF

Consultaia n Medicina de Familie

Dialog medic-pacient
Examen clinic al persoanei
Investigaii

Diagnostic
Pronostic
Tratament

(P. Freeling) (Ad. Restian, vol.1, p.253)

Consultaia n Medicina de Familie

Schimb social ntre 2 experi:

Pacientul - expert n resimirea maladiei proprii

(alte maladii), cu idei proprii, sentimente i frica legate

de problema existenta, ateptri, un plan posibil de
soluionare a problemei

Medic expert

evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, sociale) a problemei

pacientului
n gestionarea problemelor, aplicnd metode bazate pe dovezi
motivnd pacientul s creeze un plan nou de soluionare a
problemei, s-i modifice comportamentul, etc.

Modele de consultaii MF

Model medical (anamneza, examen clinic,

investigaii, diagnostic, tratament, supraveghere)

Model orientat ctre sarcini
Model de rezolvare a problemelor
Model de testare a ipotezelor

Modele de sarcini:

Vindecai: alinai, calmai, sftuii, prevenii, anticipai,

explicai;
Asigurai pacientul asupra capacitii de ai rectiga
controlul asupra propriei viei.

Modelul Complex (bio-psiho-social)

Georg Engel, 1978 Necesitatea unui nou

model medical: o provocare pentru
biomedicin

O nelegere mai ampl a bolii solicit concepte

adiionale
Considerarea factorilor psihologici, sociali i
culturali (simptomele sunt resimite i raportate de
orice individ)

Eric Cassel, 1984

Persoana ca obiect al medicinii

Abordarea centrata pe pacient

Schema modelului de boal biopsihosocial

(Engel)
Influena

Reacia de adaptare

Semnificaia
senzaiilor proprii

Absena bolii

Funcia de
comunicare

Reacia de rspuns a organismului

Ereditatea

Maladia

Influene necunoscute

Vrsta

Mediu microsocial
Biologici

Mediul macrosocial
Influene fizice, chimice

Sarcinile Medicului n timpul consultaiei

S afle ce crede pacientul despre problema

sa (ideile, ateptrile acestuia de la medic);

Grijile pacientului pentru problema sa - s

identifice emoiile i s reacioneze
corespunztor;

S identifice planul de aciuni al

pacientului i s-l ajute s-i modifice
acest plan (nu este identic cu oferirea de
recomandri);

Sarcinile MF n timpul consultaiei

(D.
Pendleton)
1. Stabilirea motivului de adresare;
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Discutarea problemelor de sntate;

Selectarea variantelor potrivite de rezolvare a
problemelor;
Stabilirea acordului cu pacientul asupra celei
mai bune soluii pentru problem;
Implicarea pacientului pentru soluionarea
problemei;
Utilizarea corect a timpului i altor resurse;
Stabilirea unei colaborri strnse i unei relaii
bune pe viitor cu pacientul.

Modele de consultaie medical (1)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Fizic, Psihologic i social (1972)

Stott i Davis ( 1979)
Byrne and Long (1976)
Analiza interveniei conform 6 categorii
Modelul popular Helman (1981)
Analiza tranzacional (1964)
Pendleton, Schofield, Tate and Havelock (1984, 2003)
Vecinul (1987)
de boal i suferin (1984)
Modelul tri-funcional a interviului medical (1989)

Modele de consultaie medical

(2)

11.
12.
13.
14.
15.

Abordarea Calgary-Cambridge de predare a

deprinderilor de comunicare (1996)
Modelul clinic complex/ Ghidul CalgaryCambridge (2002)
BARD 2002 Ed Warren (2002)
Balint 1986
Modelul medical bazat pe naraiune Launer J
(2002)

Consultatia complex
A

Soluionarea problemei
prezentate

Schimbarea atitudinii
Privind sntatea proprie
i ocrotirea sntii

Soluionarea problemelor
suplimentare

mbuntirea sntii
oportun

Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29

5. Modelul Popular

(Helman, 1981)

Experiena pacientului privind propria boala:

Ce s-a ntmplat?
De ce ?
De ce mi s-a ntmplat mie ?
De ce acum ?
Ce se ntmpl daca nu fac nimic ?
Ce ar trebui sa fac ?
Cui s m adresez pentru ajutor ?

6. Analiza tranzacional (1964)

Eric Berne, 3 stri ale ego-ului

Printe concept predat

Adult - concept nvat
Copil - concept simit

Pendleton, Schofield, Tate and Havelock

(1984,

2003)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definirea motivului de adresare a pacientului.

Considerarea altor probleme.
mpreun cu pacientul se alegerea aciunii potrivite
pentru fiecare problem.
Atingerea unei nelegeri comune a problemei
pacientului.
Antrenarea pacientului n conduita condiiei i
ncurajarea lui s accepte potrivit responsabilitatea.
S se foloseasc potrivit resursele i timpul.
Stabilirea i meninerea unei relaii cu pacientul,
care iar ajuta s ndeplineasc celelalte sarcini.

Modelul Vecinul (1987)

5 puncte de control: unde trebuie s ajungem i cum
vom ajunge acolo?
1. Conexiunea - stabilirea raportului cu pacientul
2. Sumarizarea - determinarea de ce a venit pacientul
folosindu-se de deprinderile de elucidare a ideilor,
ngrijorrilor i ateptrilor pacientului, recapitulnd
aceasta pentru pacient
3. Trecerea - medicii i pacienii au czut de acord.
Negocierea, influenarea i primirea recompenselor.
4. Reea de securitate - Ce dac?: analizai ce va
face medicul n fiecare caz.
5. Menaj Sunt n form bun pentru urmtorul
pacient?

Modelul de boal i suferin

(1984)

Pacientul prezint problema

Colectarea informaiei
Precutarea paralel a dou concepii

Concepia de boal

Perceperea biomedical
Simptomele
Semenele
Investigaiile
Patologia de fond

Balansarea
ntre aceste
2 concepii

Concepia de suferin

Diagnostic diferenial

Perceperea pacientuliu
Ideile
ngrijorrile pacientului
Ateptrile
Sentimentele pt
Efectele asupra vieii pt
nelegerea experienei
unice de boal a pt

nelegerea acestor 2 concepte

Explicarea i planificarea
nelegerea comun i luarea deciziei
Levenstien et al in Stewart and Roter (1989), and Stewart et al (1995 & 2003)

Modelul clinic complex/

Ghidul Calgary-Cambridge (2002)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Iniierea sesiunii
Colectarea informaiei
Formarea relaiei
Structurarea consultaiei
Explicarea i planificarea
ncheierea sesiunii

Etapele Consultaiei
Byrne and Long

Iniierea sesiunii;

Definirea motivului (motivelor) de adresare;

Colectarea anamnezei, Examinarea

obiectiv;

Evaluarea situaiei, discuia strii de lucruri;

Stabilirea unui acord asupra detaliilor

examinrilor i tratamentului ulterior;

ncheierea consultului;

1. Iniierea comunicrii

Atmosfer de siguran i confort n ncpere;

Interes fa de pacient;

Salutul: salut i obine numele pacientului;

Prezentarea: se prezint pe sine i rolul su;
Evaluarea disponibilitii pacientului pentru
comunicare;

Evaluarea unei posibile suprri, dezamgiri;

Demonstreaz interes, grij, respect pentru pacient

ca persoan (aici i pe parcursul interviului),
crearea confortului pacientului;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

2. Stabilirea motivului adresrii

Sarcina

Identificarea motivului (sau motivelor) de

adresare la medic

S stabileasc ce ateapt pacientul de

la medic

De ce pacientul dat cu problema data s-a adresat

la acest medic n acest moment?
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Manifestarea simptoamelor bolii

(1000 locuitori/2 spt) (Wadsworth, 1977, London)
cazuri %

Absena simptomelor

5,0

Existena simptomelor, lipsa reaciei

pacientului

19

Existena simptomelor , lipsa atenei medicale

56

Vizita la Medicul de Familie

17

Vizita la medic specialist

2,5

Spitalizare

0,5

Identificarea motivului de adresare la medic:

Agenda pacientului: identific problema sau

subiectul pe care pacientul dorete s fie precutat
eg. ce ai dori s discutm astzi?);

Screening: verific i confirm lista de probleme

(eg aa deci, cefalee i oboseala, ce altceva ai dori
s discutai de asemenea azi?);

Stabilirea agendei: negociai agenda lund n

consideraie necesitile ambilor pacientului i
medicului;

Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.

The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Explorarea problemei pacientului

Lista de probleme a pacientului

Explorarea problemelor pacientului

Perspectiva medical boal

Perspectiva pacientului
Suferin

Secvena evenimentelor

Ideile i credinele
ngrijorri

Analiza Simptoamelor
Revederea relevant pe
sisteme

Ateptrile
Efectul asupra vieii pt
Sentimenetele

ngrijorrile pacientului
(n timpul bolii pn la adresarea la MF)

Gndurile pacientului: ce e n neregul cu mine?

Sentimentele pacientului n special teama acestuia

fa de problema existent.

Ateptrile pacientului: ce ateapt pacientul de

la medic?

Care poate fi influena bolii asupra cursului vieii

ulterioare a pacientului?
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Informaia de fond - Contextul

Anamnez medical
Anamnez alergie
Anamneza familiar
Anamneza personal i social
Revederea pe sisteme

Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.

The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

3.Anamneza, Examinarea obiectiv

Pacientul ar trebui s neleag importana

colectrii informaiei.
ntrebri adecvate (cantitate, calitate);
Informarea naintea examenului obiectiv
despre ce urmeaz a fi examinat i de ce.
Se vor evita comentariile i interpretrile
asupra celor descoperite n timpul
examinrii.
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

4. Evaluarea si discutarea situatiei

Descrierea problemei (ipoteza d-str) n

cteva fraze, relevante pentru pacient;
Ascultai (ntrebai) cum nelege pacientul i
oferii posibilitatea de a pune ntrebri pentru
o nelegere mai bun;
Rspundei, lsnd loc i pentru alte
ntrebri;
ntrebai dac s-a mai confruntat anterior n
via cu astfel de probleme;
ntrebai cum se simte acum, cnd se
confrunt cu asemenea problem;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

5. Detalierea investigatiilor si tratamentului ulterior

Comunicai ce credei necesar s se

investigheze i de ce;
Obinei acordul pacientului;
ntrebai ce idei are pentru soluionarea
problemei sale;
Comunicai-i propunerea d-str pentru
soluionarea problemei, referindu-v la
medicina bazat pe dovezi;
Obinei acordul pacientului asupra planului de
tratament;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Informarea, Explicarea i Planificarea

Calibrarea volumului si tipului corect de informaii

necesara sa fie oferita fiecrui pacient individual;
Oferirea explicaiilor pe care pacientul poate sa le
nteleag si memorizeze;
Oferirea explicaiilor, care s relateze cu conceptul de
boala al pacientului;
Abordarea interactiva pentru obinerea nelegerii
comune cu pacientul a problemei;
Antrenarea pacientului n planificarea colaborativ
pentru a spori determinarea pacientului s adereze la
planul de aciuni;
Continuarea formrii relaiei i oferirea mediului de
suport;

6. ncheierea consultului

Asigurai-v c ateptrile pacientului au

fost satisfcute;
Obinei acordul asupra vizitei urmtoare
pentru continuitatea soluionrii problemei;
Anunai posibilitatea de adresare a
ntrebrilor ctre medic (asistent
medical), dac acestea apar dup
consultaie.
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Riscurile unui consul nereusit

(1)

Lipsa de timp;

Asistenta medical prezent n cabinet;

Alt persoan ntrerupe consultaia;

Stabilirea unui contact ne-satisfctor la

iniierea consultului;

Consultaia concomitent a mai multor

persoane (mama i copil, so i soie);

Riscurile unui consul nereusit

(2)

Cnd pacientul vine suprat (sau medicul

este suprat);

Cnd sunt consultai aa numiii pacieni

dificili;

Cnd pacientul spera s vad alt doctor;

Consultaia are loc seara;

Bariera lingvistic constituie obstacole n

comunicare;

Kurtz SM and Silverman JD (1996) The Calgary Cambridge Referenced

Observation Guides, Medical Education, 30, 83-9.

mbuntirea competentelor de

consultare

(1)

Acordai atenie comunicrii non-verbale

Identificai mai mult dect a fost spus

(metacomunicare)

Identificai ce se ascunde n spatele

ntrebrilor pacientului

mbuntirea competentelor de

consultare

(2)

nvatare experintiala

Demonstrare video
Joc pe roluri
Supervizia cu feed back constructiv
Doctor Pacient grup:
1.
2.
3.
4.

Cum v simii?
Ce v-a plcut n acest consul?
Ce ai fcut altfel?
Cum v simii?

Consilierea n MF
Consilierea

reprezint
dialogul confidenial dintre
persoan i consilier, care
ofer posibilitate de a lua o
decizie contient (informat)
i responsabil privind
aciunile sale de mai departe
n legtur cu problema sa.

Stiluri de consilierea

Directiv
Delegativ
Persuasiv
Participativ

Momentele principale ale consilierii

Interesele i problemele pacientului sunt n

centrul ateniei

s gseasc ci acceptabile de meninere a sntii

Suportul psihologic - esenial!!!

(stri nervoase, care mpiedic transmiterea informaiei)

Decizia o ia pacientul!

Modelul n 6 pai de efectuare a consilierii

1.
2.
3.

4.
5.
6.

Salutul (Ambian de ncredere)

Clarificai necesitile pacientului (aflai
cauza vizitei)
Oferii serviciile de consiliere (cmpul de
activitate, motivai i interesai pacientul n
informaie i consiliere)
Detectai eventualele probleme
(comportamentul de risc)
Recomandri, sfaturi, propuneri, informaii
Desprirea

Regula celor 6 G Kanfer i Scheft (1988)

Gndete n termeni comportamentali!

Gndete n soluii!
Gndete pozitiv!
Gndete n pai mici!
Gndete flexibil!
Gndete n viitor!

Particulariti ale consultaiei MF

Probleme multiple
Complexe ( de la simple la foarte complexe)
Abordare longitudinal

Particulariti ale consultaiei MF

Interaciunea clinic n MF

Abordarea problemelor nedifereniate

Tehnici de comunicare
Comportamentul medicului
Prezentarea informaiei pacientului i familiei
Antrenarea pacientului i familiei n luarea
deciziilor i soluionarea problemelor de sntate;
ngrijiri continue n contextul familiei i comunitii

Concluzii:
Consultaia n MF:

Organizat, Cost eficient, Relevant clinic;

Comunicare eficient;
Tehnici eficiente de diagnostic de
ambulatoriu;
Algoritm de luarea deciziilor;
Documentare concis (SOAP);
Fie Medicale Electronice;