PSEUDARTROZELE

Dr. Bodescu Adrian

Coordonator:
Dr. Paul-Dan Sirbu

Definitie:
este unanim acceptat c se poate vorbi de
pseudartroz atunci cnd intervalul mediu
admis pentru consolidare a fost depit i
nu exist, clinic i radiologic, nici un semn de
evoluie spre consolidare
reprezinta o complicatie in cursul formarii
unui calus, datorita neconsolidarii fragmentelor
si aparitiei unei mobilitati anormale

Intarzierea in consolidare apare cand o fractura

consolideaza mai lent decat timpul mediu si asteptarile clinice
pentru locul si tipul de fractura in discutie.
Pseudartroza apare atunci cand un focar de fractura
inceteaza in a mai arata semne radiologice de consolidare:
- prezenta traiectelor de fractura
- scleroza la capetele osoase
- decalaj
- calus absent
Daca nu exista o lipsa de substanta osoasa, o pseudartroza
poate fi diagnosticata la un interval de 6-8 luni de la
producerea fracturii (Manualul AO).

ETIOLOGIA PSEUDARTROZELOR
Factorii esentiali in aparitia pseudartrozelor sunt:
- vascularizatie deficitara
- instabilitate
- interpozitia de tesuturi moi interfragmentar
- diastazisul interfragmentar
- non-complianta
- neuropatii
- infectii
- interventii chirurgicale cu deperiostari masive
- fracturi rezultate in urma traumatismelor de
intensitate ridicata
Cu toate ca unul din factori poate fi predominant, de
obicei pseudartrozele au etiologie multifactoriala.

Rosen a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei:

Mobilitate excesiv: imobilizare inadecvat a fracturii;
Diastazis ntre fragmentele de fractur:
interpoziie de pri moi;
distracie n focar prin traciune excesiv sau prin
fixare intern;
reducere incorect a focarului de fractur;
existena unui defect osos;
Leziuni ale vaselor nutritive:
existena unor fragmente osoase libere;
leziuni ale periostului i muchilor;
Existena infeciei;
Factori generali:
vrsta;
starea de nutriie.

VASCULARIZATIA
Toate fracturile distrug/afecteaza vascularizatia
osoasa si a tesuturilor moi intr-o anumita
masura
Sediul fracturii este determinant (in special daca
fagmentul osos este vascularizat de o artera
terminala)
Tratamentul chirurgical (reducerea sangeranda)
va distruge suplimentar vascurizatia locala

O fractura cu un capat avascular sau prost

vascularizat poate consolida, dar intr-un timp
mult mai mare
Daca ambele capete sunt avasculare cel mai
probabil fractura nu va consolida
Oricat de anatomic se va reduce fractura din
punct de vedere mecanic nu va promova o
consolidare daca nu se face o remodelare a
tesutului osos necrotic sau o apozitie de tesut
periostal capabil sa refaca vascularizatia locala

INSTABILITATEA
Osteosinteza cu placi la o fractura simpla
(transversala) sau cu al treilea fragment fara
compactare interfragmentara va duce la instabilitate
locala si resorbtie osoasa la nivelul fracturii
Fracturile imobilizate in aparate gipsate largi sau de
proasta calitate vor conduce de asemenea la
instabilitate locala

NON COMPLIANTA
Este de responsabilitatea chirugului ortoped sa
aleaga un plan de trament compatibil cu
personalitatea si stilul de viata al pacientilor
Mersul cu sprijin partial sau total mai devreme
decat indicatiile date este un factor de risc ridicat
Fumatul este implicat in aparitia pseudartrozelor
se cunoaste ca fumatorii au in nivel scazut de oxigen
in tesuturile cutante si subcutanate
Antinflamatoriile nonsteroidine (AINS) luate in
exces duc la posibila aparitie a pseudartrozelor

NEUROPATIIILE
Exista o aparenta relatie intre consolidarea osoasa
si functia neurologica normala a membrului afectat
Diabetul, paraplegia, alcoolismul cronic, spina
bifida, pot afecta perceptia protectiva limitand deci si
abilitatea pacientului de a controla mersul cu sprjin
partial sau de a evita sprijinul
Distrugerea extensiva a partilor moi la nivelul
fracturii poate duce la pierderea sensibilitatii,
alterand si mai mult procesul de vindecare

CLASIFICARE
A. Clasificarea Weber-Cech
In functie de viabilitatea vasculara a capetelor osoase
pseudartrozele se impart in:
Hipervasculare sau hipertrofice
Avasculare sau atrofice
B. Clasificarea Paley-Herzenberg
In functie de mobilitate pseudartrozele se impart in:
rigide ( < 5 grade mobilitate )
partial mobile ( mobilitate intre 5 si 20 grade )
mobile ( mobilitate > 20 grade )

PSEUDARTROZELE HIPERTROFICE
au demonstrat o asimilare crescuta de Strontiu-85 deci o
vascularizatie bogata la capetele osoase
se clasifica in 3 grupe

Hypervascular nonunions : A. Elephant foot nonunion, B. Horse

hoof nonunion, C. Oligotrophic nonunion

Tipul A (in picior de elefant):

- sunt hipertrofice si bogate in calus
- rezulta in majoritatea lor dintr-o fixare instabila sau
sprijin prematur pe membrul afectat

Tipul B (in copita de cal):

- sunt usor hipertrofice si sarace in calus
- apar de obicei dupa o osteosinteza relativ instabila cu placi si
suruburi
- capetele osoase au calus dar insuficient pentru consolidare si
posibil putina scleroza

Tipul C (oligotrofice):
- nu sunt hipertrofice dar sunt vascularizate cu calus absent
- apar de obicei in fracturi cu deplasare majora, cu diastazis
interfragmentar sau la o osteosinteza fara apozitie corecta a
fragmentelor

Tipul C (oligotrofice):
- Sunt localizate de obicei la nivelul membrelor inferioare
- Apar de obicei din cauza unei instabilitati mecanice
- Gradul de instabilitate poate fi scazut astfel incat pacientul
poate folosi membrul dar apare durere la stresul mecanic
- In alte cazuri pacientul poate descrie aparitia durerii si a unei
deformari cand calca cu sprijin partial

De obicei conform examenelor radiografice apar cele

de tip A si B

Cea mai buna metoda de a corecta o pseudartroza

hipertrofica este de a mari gradul de stabilitate a fracturii
realizata prin:
- osteosinteza cu placi cu compactare
- alezare si osteosinteaza cu tija centromedulara
blocata
Stabilitatea mecanica va duce la o calcificare a
tesutului fibros care va fi penetrat de noi formatiuni
vasculare ce va duce in final la consolidare si
remodelare osoasa

Grefele osoase nu sunt de obicei necesare

Rezectia unei pseudartroze hipertrofice este
considerata eroare deoarece inlatura tesutul
osos pregatit pentru consolidare
Datorita posibilitatii de corectare a deformitatii si
accelerare a consolidarii osoase metoda chirugicala
de tratament este considerata gold standard

Pseudartrozele avasculare (atrofice)

- Sunt pseudartroze inerte incapabile la o reactie
biologica;
- Studiile cu strontiu 85 indica o vascularizatie scazuta a
fragmentelor osoase
- Sunt clasificate in 4 subtipuri

A. Cu al treilea fragment, B. Cominutive, C. Cu defect osos,

D. Atrophic nonunion

Tipul A (cu al treilea fragment):

- sunt caracterizate prin prezenta unui fragment intermediar in care
vascularizatia este diminuata sau absenta
- acest fragment consolideaza la unul din capetele osoase
- apar de obicei in fracturi de diafiza tibiala tratate cu placi si suruburi

Tipul B (cominutive)
- prezinta mai multe fragmente osoase nevascularizate, radiografic nu apare nici
un semn de formare a calusului

Tipul C (defect osos)

- prezinta un defect osos diafizat interfragmentar
- capetele osoase sunt viabile dar consolidarea peste defectul osos este imposibila
- apar de obicei dupa fracturi deschise, sechestru in osteomielita sau rezectie de
tumori osoase

Tipul D (atrofice)
- sunt de obicei rezultatul fragmentelor intermediare lipsa, iar tesutul fibrotic

fara potential osteogenic este prezent

- capetele osoase devin osteoporotice si atrofice

Clasificarea Paley poate fi aplicata

si in cazul altor oase. Astfel PA au
fost divizate din punct de vedere
clinic si radiologic in 2 tipuri
A cu pierdere osoasa mai putin de
1cm
a1 deformare mobila
a21 pseudartroza rigida fara
deformare
a22 pseudartroza rigida cu
deformare
B cu pierdere osoasa mai importanta
b1 cu defect osos
b2 pierderea lungimii osoase
b3 ambele

Evaluarea si examinarea unui pacient cu

pseudartroza
- trebuie axata pe gasirea posibilei etiologii, precum
si a gradului de disfunctie cauzata
- o anamneza detaliata poate aduce informatii
importante despre metoda de tratament folosita initial
precum si a posibilelor complicatii asociate
- necesita documentarea severitatii si frecventa
durerii precum si medicamentatia zilnica a pacientului

- se determina alinierea grosiera in plan frontal

si sagital a segmentului examinat,
- mobilitatea de la nivelul pseudartrozei trebuie
notata si diferentiata fata de mobilitatea
articulatiilor locale
- se noteaza diferentele de lungime intre
membre

Evaluare radiografica
- trebuie sa includa incidentele anteroposterioara si laterala
- radiografiile de stres sunt de ajutor in evaluarea instabilitatii
- examenul RMN este foarte util pentru evidentierea modificarilor
patologice in os si teusuturile subjacente
- examenul CT este util la persoanele cu implanturi metalice si poate ajuta
in evaluarea gradului de pseudartroza, modificari osoase, sechestru

PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiectivele principale:
Eliminarea durerii
Axarea focarului de fractura si consolidare
Restaurarea functiei membrului afectat
Chirurgia pseudartrozelor este complicata si ar
trebui recomandata doar cand semnele clinice
si radiologice de pseudartroza sunt prezente.

PRINCIPII DE TRATAMENT
cu exceptia pseudartrozelor cu lipsa osoasa si
vascularizatie afectata major, consolidarea poate fi
obtinuta intr-un singur timp operator cu posibilitatea
de sprijin total la 4-5 luni (Manualul AO)
este necesara o analiza detaliata a fiecarui caz si
controale clinice si radiologice repetate in special
postoperator pentru a evita eventualele complicatii
rata de succes si consolidare postoperatorie este in
general de 95% deci amputatia, artroplastia sau
artrodeza trebuie rezervate pentru cazurile dificile

DECORTICAREA OSOASA
este cea mai eficienta si simpla metoda de a
expune o pseudartroza fara devascularizare masiva
creste sectiunea transversala locala osoasa

Intr-o pseudartroza
diafizara periostul:
- este atasat intim la
muschii adiacenti si tesutul
osos subperiostal
- primeste vascularizatie
de la tesuturile
extraosoase

Decorticarea cu un osteotom ascutit va crea fragmente

osoase periostale vascularizate
De mentionat ca trebuie pastrate fragmente mari si bine
atasate la periost

Prin aceasta tehnica se obtine un pat intens

vascularizat crescand astfel sansele de consolidare.

Poate fi facuta circumferential in jurul

diafizei pentru a corecta deformarile
axiale si rotationale fara devascularizare
masiva.

Decorticarea in zona metafizara poate duce la

restrictii de miscare a articulatiei afectate.

RECONSTRUCTIA OSOASA
Este necesara doar daca este prezent un
segment de os necrotic sau defect osos
In cazuri cu viabilitate osoasa nesigura se poate
opta pentru reconstructie osoasa pentru siguranta

AUTOGREFE SPONGIOASE

 In asociere cu decorticarea este cea mai

eficenta metoda de a trece peste tesutul osos
necrotic sau peste un defect osos relativ limitat
cu o punte de os vital
Reprezinta gold standard-ul atat din punct de
vedere biologic cat si mecanic
Autogrefele sunt:
- osteogenice (sursa de celule osoase vitale)
- osteoinductive (recruteaza celule
mezenchimale locale)
- osteoconductive (reprezinta adevarate
schelete pentru viitorul tesut osos)

 Din punct de vedere biologic sunt net

superioare alogrefelor sau oricarui
substituient osos
Grefa spongioasa va fi vascularizata de
tesutul de granulatie ce inlocuieste
hematomul interfragmentar
In 6 saptamani spatiile dintre fragmentele de
os spongios vor fi vascularizate si conectate
printr-o retea de tesut osos
Acest tesut osos nou format va fi remodelat
sub influenta fortelor de transmisie

Zone de recoltare cele mai importante sunt:

a. Creasta iliaca anterioara (os spongios si corticospongios)
b. Creasta iliaca posterioara (cea mai mare rezerva de os
spongios)
c. Marele trohanter si femurul distal (ambele cu risc crescut de
fractura)
d. Tibia proximala (os de proasta calitate mai ales in cazul
pacientilor cu osteoporoza)

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca anterioara:

- incizie in lungul crestei, disectia muschilor abdominali
- se ridica periostul inelului interior a osului iliac cu ajutorul unui departator
- in caz de os osteoporotic se poate folosi o dalta in U
- se pot recolta grefe:
1. Fragmente corticospongiose
2. Blocuri osoase bicorticale
3. Tesut osos spongios

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca posterioara:

- sectionarea tesutului celular subcutanat
- ridicarea periostului si a muschilor de pe suprafata
osului iliac
- indepartarea corticalei cu o dalta curba
- recoltarea de os spongios pur
Cea mai mare cantitate de os spongios se gaseste in
vecinatatea articulatiei sacro-iliace.

Dezavantajele grefelor spongioase:

Morbiditatea asociata cu recoltarea si cantitatea
limitata disponibila
Posibilitatea pierderii unei cantitati importante de
sange in timpul recoltarii

Alogrefe si substituienti ososi (matrice osoasa

demineralizata, hidroxiapatita, tricalcium fosfatii) sau
substantele osteoinductive (factori de crestere,
proteine osoase morfogenice-BMP) sunt momentan
in stadiu experimental clinic dar nu s-au dovedit a fi
cu mult superiori autogrefelor.
Multe dintre aceastea pot contribui la reconstructia
cavitatilor osoase datorita capacitatilor
osteoinductive sau/si osteoconductoare dar
necesita un mediu vital pentru a putea fi eficiente.
In absenta vascularizatiei si elementelor celulare vii
nu exista posibilitate de vindecare.

Barbat 18 ani Pseudartroza

femur distal

6 luni postoperator

Grefa de alunecare (massive sliding graft)

Este descrisa ca o tehnica ce foloseste o grefa
mare de alunecare de aproximativ jumatate din
circumferinta osoasa si in lungime de 10-15 cm
Este folosita de obicei in pseudartrozele cu lipsa
osoasa semnificativa in special la tibie si femur
Cel mai mare dezavantaj apare cand grefa nu
reuseste sa consolideze iar o noua grefare va fi
foarte dificila

Transplantul de peroneu
Poate fi folosit in defecte osoase mari de radius
sau cubitus
Deoarece este tubular este mai rezistent decat
grefa tibiala cu aceeasi cantitate de os cortical
Datorita grosimii relativ scazute inchiderea plagii
este facila (in special in zona antebratului unde
rezerva de piele este scazuta)

Alogrefe fibulare intramedulare

Wright et al., Miller et al., and

Crosby et al. au raportat un
procent ridicat de rezultate
favorabile in pseudartrozele
de humerus folosind tehnica
grefei intramedulare fibulare
si fixare cu DCP 4,5 mm

Anteroposterior radiograph of humerus 5 months

after insertion of fibular allograft and compression
plating with 4.5-mm dynamic compression plate
revealing evidence of bridging callus formation and
incorporation of the allograft

OSTEOSINTEZA
Fixarea unei pseudartroze furnizeaza componenta
mecanica esentiala pentru a permite calcificarea
tesutului fibros.
Este dovedit experimental ca osteosinteza cu
compactare la nivelul unei pseudartroze cu os
indeajuns si calitativ fara rezectia ei va garanta
consolidarea.
O stabilizare adecvata poate fi obtinuta prin:
- osteosinteza (placi si suruburi sau tije
intramedulare)
- fixare externa

OSTEOSINTEZA CU PLACI
Este probabil cea mai adecvata metoda de osteosinteza in
pseudartroze
Permite compresiunea interfragmentara plus corectia
malpozitiilor si reconstructia osoasa (grefare) intr-o singura
etapa chirurgicala
Placile pot fi folosite atat in pseudartrozele diafizare cat si
in cele metafizare
In pseudartrozele oblice stabilitatea poate fi crescuta cu
ajutorul unui surub interfragmentar
De obicei datorita traiectului transversal al pseudartrozei si
a calitatii osoase compactarea se poate face numai axial

Pentru o compactare optima se poate recurge la

ajutorul unei compactor, deoarece nivelul de
compactare care se poate realiza cu ajutorul gaurilor
ovale a placilor ( DCP sau LC-DCP) nu este suficient
Amplasarea optima a placii este pe partea tensionata
a osului (convexa)

Osteosinteza cu placa si compactare pe partea convexa a deformarii

In cazurile cand se folosesc placi cu curbura (bridge

plate) pentru a trece peste pseudartroza este
recomandata grefarea cu os spongios intre os si
placa
Cele 2 mari avantaje a placilor cu curbura:

1. Distanta dintre capetele osoase ingustate si

curbura laterala a placii mareste diametrul
functional deci imbunatateste si stabilitatea locala
2. Distanta dintre placa si os permite plasarea de
autogrefe circular pe toata suprafata
pseudartrozei
Principalul dezavantaj al osteosintezei cu placi
este imposibilitatea de a calca cu sprijin total pe
membrul afectat timp de 2-5 luni in functie de
aspectul radiologic al consolidarii.

Osteosinteza cu tije blocate

Se folosesc in general in pseudartrozele membrului inferior
Factorii ce promoveaza consolidarea:
- stabilitatea datorata alezarii (folosirea unei tije
mai groase)
- stabilitatea rotationala
- compresiunea axiala cu ajutorul sprijinului partial
- fluxul de sange crescut in periost
Pentru a introduce ghidul in canalul ingustat este necesar
alezorul de mana
Tesutul fibros in combinatie cu resturile ramase in urma
alezarii sunt o combinatie buna ce se comporta ca o grefa
osoasa
Tijele blocate au avantaje restranse la nivelul membrului
superior si tijele subtiri nealezate nu furnizeaza stabilitatea
necesara

a. Instabilitate ridicata
datorata unei tije prea
scurte si neblocate
realizand astfel o zona de
resorbtie osoasa in femurul
distal
b. Dupa ablatia tijei se poate
mari stabilitatea alezand
canalul formand o cavitate
cilindrica proximal si distal
de fractura
c. Osteosinteza cu o tija mai
groasa si blocata

Fixarea externa
In majoritatea pseudartrozelor aseptice fixatoarele
externe nu sunt folositoare
Fixatorul extern Ilizarov este greu de montat dar
este folositor in special in pseudartrozele cu
scurtari, deformari, defecte osoase majore sau
infectii
Un mare avantaj al fixatoarelor externe este relativa
noninvazivitate (lasand astfel neatinse tesuturile
moi ce inconjoara pseudartroza)

ULTRASUNETELE DE INTENSITATE JOASA

Utilizarea ultrasunetelor promoveaza consolidarea osoasa
deoarece stimuleaza genele implicate in inflamatia si
regenerarea osoasa
De asemenea s-a dovedit stiintific ca ultrasunetele cresc
fluxul vascular din capilare si stimuleaza angiogeneza
crescand astfel fluxul de nutrienti la nivelul fracturii
Protocolul curent indica folosirea aparatului de ultrasunete
20 minute/zi
Ultrasunetele s-au dovedit un mijloc rezonabil si noninvaziv
in tratamentul fracturilor ce consolideaza greu sau cu risc de
pseudartroza

STIMULAREA ELECTRICA SI
ELECTROMAGNETICA
Se foloseste de obicei cu imobilizarea gipsata si sprijin partial
imediat
Este indicata in infectie sau cand interventia chirurgicala este
riscanta
Poate fi invaziva (necesita implantare de electrozi) sau
semiinvaziva necesitand plasarea percutana a numerosi
electrozi

TRATAMENTUL IN SITUATII SPECIALE

Artrodeza /artroplastie in general aceste metode
ar trebui folosite cand fixarea periarticulara a
pseudartrozelor este imposibila datorita pierderii
osoase, calitate osoasa inadecvata sau distructie
articulara ireparabila.
Amputatia poate fi indicata cand extremitatea
distala fata de pseudartroza este de o calitate slaba
(ax neurovascular intrerupt, miscari articulare
limitate si deformare considerabila). Decizia de
amputatie este una dificila si trebuie discutata intens
cu pacientul si familia.

FACTORI CE COMPLICA PSEUDARTROZELE

1. INFECTIA
2. PROASTA CALITATE A TESUTURILOR MOI
3. FRAGMENTE MICI PERIARTICULARE
4. DEFORMARI SEMNIFICATIVE

INFECTIA
Tratarea unei pseudartroze a unui os infectat necesita
timp, experienta si nu in ultimul rand, complianta din
partea bolnavului
Sunt descrise 3 metode complet diferite de tratament:
1. Metoda conventionala sau clasica
2. Metoda activa sau moderna
3. Tratamentul cu campuri pulsatile electromagnetice
Metoda Ilizarov este o metoda mai recenta de tratament ce
are similaritati cu metodele conventionale sau active

TRATAMENTUL CONVENTIONAL
Obiectivele principale
sa converteasca o pseudartroza supurata intr-una
ce nu dreneaza timp de cateva luni
sa promoveze consolidarea osoasa prin grefare
De obicei aceasta este metoda de lunga durata (1 an
sau mai mult) si in mod frecvent pacientul acuza redori
articulare

Tegumentul deasupra osului trebuie sa aiba

acelasi aspect ca si unul normal.
Pentru a obtine acest obiectiv sunt necesare un minim de 3
operatii:
1. Plaga este bine explorata si toate tesuturile straine,
infectate sau devitalizate sunt inlaturate pentru a obtine un
pat vascular optim
- orice suprapunere sau deplasare majora a
fragmentelor este corectata prin plaga
- nu se recomanda utilizarea fixarii interne deoarece va
mentine supuratia
- se poate folosi un fixator extern
- antibioticele se folosesc pe cale parenterala si locala
postoperator

2. Dupa o perioada de 4-7 zile cand un tesut fin de granulatie

apare la suprafata se va acoperi locul cu o grefa de piele
3. Dupa o perioada de 4-6 saptamani de la vindecare se
inlocuieste grefa de piele cu un grefon vascularizat complet
de piele
-. Poate fi folosit un lambou local de rotatie sau un lambou liber
vascularizat pentru a umple defectul de parti moi rezultat in
urma debridarii
-. Cand semnele clinice de infectie dispar si tegumentul are un
aspect normal se indica grefarea osoasa a focarului
-. Operatiile de reconstructie ar trebui in general amanate
pentru cel putin 6 luni din momentul in care semnele de
infectie dispar complet
-. In tratamentul conservator principiul de baza este
controlarea infectiei si apoi grefare osoasa

Tratamentul activ
Obiective:
consolidare osoasa rapida
scurtarea perioadei de convalescenta
mentinerea mobilitatii in articulatiile adiacente

Cel mai important aspect - restaurarea continuitatii osoase are un caracter prioritar asupra tratamentului infectiei:
- pseudartroza este expusa prin vechea cicatrice
- capetele osoase sunt decorticate subperiostal rezultand multiple grefe osteo- Toate tesuturile infectate sau necrozate sunt
periostale
indepartate
- Fragmentele osoase sunt aliniate si apoi fixate cu
un fixator extern cu compresie in focar daca este
posibil
- Osteosinteza cu placi si suruburi se foloseste
doar daca infectia a cedat
- Daca fractura a fost fixata ferm inainte cu placi
sau endomedular, nu se va umbla la fixare si se
vor urma pasii prezentati anterior
- La final un drenaj instilativ-aspirativ este atasat si
se inchide plaga
- Daca este necesar se poate face si o a doua
decorticare cu sau fara grefare spongioasa
- Dupa consolidare se inlatura eventualul
sechestru acoperind cu grefe de piele defectele
de parti moi

DEFORMARI, SCURTARI, PIERDERI

SEGMENTARE DE OS
METODA ILIZAROV

Conform lui Ilizarov pentru a elimina infectia si a

obtine consolidare avem nevoie de cresterea
vascularizatiei locale

Exista 3 posibilitati de aplicare a fixatorului extern

Ilizarov:
1. Monofocal
- compresie
- tractiune-compresie secventiala
- tractiune
- compresie-tractiune secventiala
2. Bifocal
- alungire prin tractiune-compresie
- transport osos prin tractiune-compresie
3. Trifocal

Combinatii de metode descrise la infectii pot fi

folosite pentru a trata componente separate a unei
pseudartroze complexe dar metoda Ilizarov permite
tratamentul tuturor componentelor simultan
incluzand deformarile de rotatie, angulatie,
translatie, scurtari sau pierderi segmentale osoase.
Cu toate ca se pot obtine rezultate spectaculoase
este o tehnica grea ce necesita antrenament si
experienta.

Pacient barbat 30 ani

A. fractura deschisa de gamba
1/3 medie tratata cu un fixator
extern;
S-a suprimat fixatorul datorita
infectiei purulente
B. Aspectul radiologic la un an
pseudartroza infectata cu
deformare
C. Deformarea tibiala este
corectata gradul de fixator in
timp ce pseudartroza este
compactata
D. Consolidarea obtinuta la 5
luni

Deformarile complexe pot consta in:

- scurtari
- rotatii
- angulatii
- translatii
Secventa de corectare a deformarilor variaza dar in
general este prioritara corectarea lungimii

Noile fixatoare externe de tipul Tailor spatial

frame (Smith and Nephew) vin cu un program pe
calculator pentru a asista pozitia exacta a pinilor,
balamalelor sau conectorilor in corectia
deformarilor complexe.

PARTICULARITATI IN
TRATAMENTUL
PSEUDARTROZEI
DIFERITELOR SEGMENTE
OSOASE

TIBIA
Pseudartrozele de tibie apar in general intr-un
procent de 2-15% din toate fracturile de tibie.
Sunt strans legate de:
- tipul severitatii lezionale
- gradul de cominutie
- alte comorbiditati
- stilul de viata a pacientului (fumat, AINS, status
nutritional etc)

Maleola mediala
Pseudartroza de maleola mediala apare mai ales
dupa imobilizarile gipsate
Tehnica chirurgicala include de obicei excizia
pseudartrozei, plombarea defectului cu grefa
autologa si osteosinteza cu un surub maleolar

Pseudartroza maleolei interne

tratata prin cura chirurgicala a
pseudartrozei si grefare a
defectului osos

Pseudartroza maleolei interne tratata

prin metoda grefei de alunecare

DIAFIZA TIBIALA
Multe metode de tratament au avut succes in
cazul pseudartrozelor de tibie
In pseudartrozele aseptice hipertrofice fixarea
interna are rata de succes de aproximativ 100 %
Tehnica folosita trebuie aleasa in functie de felul
pseudartrozei (hipertrofica/atrofica) si alinierea
osoasa
In multe cazuri simpla osteotomie de peroneu si
sprijin partial duce la consolidare

 In pseudartrozele hipervasculare capetele osoase

au capacitate de consolidare. In aceste cazuri
fixarea rigida interna cu placi de compresiune sau tije
blocate centromedulare dau rezultate excelente.
Grefarea osoasa nu este necesara in aceste cazuri.
In pseudartrozele avasculare fixarea rigida interna
trebuie sa fie suplimentata de decorticarea capetelor
osoase si grefarea osoasa.

Pseudartroza aparuta la un
pacient operat pentru o fractura
deschisa cu tija blocata
nealezata
Consolidare aparuta dupa
suprimarea tijei, alezare si
osteosinteza cu o tija blocata
mai groasa dinamizata

FEMUR
Datorita folosirii tijelor blocate si a implantelor
moderne pseudartrozele de femur sunt din ce in ce
mai rare.
In general se pot folosi:
- placi de compactare , grefare osoasa si sprijin
partial pe membrul afectat
- tija blocata centromedulara cu grefare spongioasa
sau dinamizarea tijei inlaturand surubul de blocare
- schimbarea tijei in special in pseudartrozele
hipertrofice cu urmatoarea marime dupa alezarea
canalului

Pentru regiunea supracondiliana avem 5 metode de tratament:

1. Cand pseudartroza este recenta fragmentele pot fi fixate
cu o lama placa, DCS, Butress Plate si grefare cu os iliac;
2. Tija blocata, centromedulara retrograda scurta si sprijin
partial pe membrul afectat
3. Cand fragmentele osoase sunt prea osteoporotice pentru a
fi fixate ferm intern se poate utiliza fixarea externa si
grefarea - totusi un fixator extern al nivelul genunchiul este
greu se suportat;
4. Cand cominutia este severa se poate face o artrosinteza
cu ajutorul unei tije ce trece din femur pana in tibia
proximala + grefarea osoasa a pseudartrozei
5. Cand articulatia genunchiul este prea afectata incat spijinul
partial nedureros si mobilitatea articulara este imposibila
se poate efectua o blocare (artrodeza) a genunchiului sau
artroplastie de genunchi

Pseudartroza si
deformare la 7 luni dupa
o fractura
supracondiliana de femur
anchiloza de genunchi

Fixare externa Ilizarov si

corectarea deformarii
Consolidare la 10 luni
postoperator

Defect osos femural la un baiat de 18 ani fractura deschisa tip III B

Aspect radiologic la 6 luni dupa grefare osoasa si osteosinteza cu tija
blocata

Regiunea trohanteriana si
subtrohanteriana
Aprox 1,5% din totalul fracturilor trohanteriene nu
consolideaza
Pentru regiunea subtrohanteriana se folosesc tije blocate
anterograde sau de reconstructie daca regiunea micului
trohanter este afectata.

COLUL FEMURAL
Pseudartroza apare in aproximativ 10-30% din totalul
fracturilor de col femural.
Factorii ce contribuie la aparitia pseudartrozei sunt:
Deficienta vasculara
Reducerea incorecta
Pierderea fixarii
Pot fi diagnosticate de obicei la 1 an postfractura dar o
predictie corecta se poate face de la aproximativ 6 luni cu
ajutorul CT sau RMN

Principiile de baza a tratamentului sunt:

1. La adulti sub 60 ani pseudartrozele in care capul femural este
viabil pot fi tratate prin osteotomie angulara
2. La copii si adulti sub 21 ani la care capul femural nu mai este
viabil se incearca artrodeza. In cazuri exceptionale un tanar
poate fi protezat.
3. La adulti intre 21-60 ani cand capul femural nu este viabil se
poate incerca hemiartroplastie, artroplastie totala sau
artrodeza depinzand de circumstantele pacientului, experienta
si preferinta chirurgului .
4. Pacientii peste 60 ani sunt tratati de obicei prin
hemiartroplastie sau artroplastie totala de sold.

CLAVICULA
Pseudartrozele de clavicula sunt rare
Apar de obicei dupa o refractura a osului sau traumatisme
severe
Numai pacientii ce prezinta suficiente simptome necesita
interventia chirurgicala
Se trateaza prin grefare si osteosinteza cu placa de
compactare

Pseudartroza
hipervasculara de
clavicula
A. aspectul la 1 an si
jumatate de la fractura
B. consolidare la 3 luni
dupa prealabila grefare
cu os iliac si
osteosinteza cu placa

HUMERUS
1/3 proximala:
cele mai bune rezultate apar cu fixare rigida interna
si grefare osoasa spongioasa
se recomanda o banda de tensiune care sa fixeze
coafa rotatorilor si capatul proximal al diafizei
humerale
se mai pot adauga si 2-3 suruburi de spongie in
fragmentul proximal

Pseudartrozele sau fracturile luxate de la nivelul

gatului anatomic pot fi tratate prin hemiartroplastie de
umar.

Diafiza humerala
Apar de obicei din cauza distractiei in focar,
interpozitii de parti moi sau pierdere osoasa
La pacientii in varsta cu osteoporoza masiva
este de considerat o functie diminuata a
bratului decat un risc operator
Se trateaza in general cu grefare si placa cu
compactare
Au avut un succes terapeutic si tijele
centromedulare blocate

ANTEBRAT
Se practica apozitia fragmentelor prin rezectie
Osteosinteza cu placi si grefare cu atentie la
curburi si spatiul interosos.
Pseudartrozele de radius in 1/3 proximala si
cubitus in ultimii 5-7 cm se trateaza prin rezectie.
In defectele mari se poate folosi transplant de
peroneu.

Pseudartroza de ulna tratata cu tija blocata si grefon

bicortical din cresta iliaca

Bibliografie
1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby
2007
2. Chapmanss Orthopaedic Surgery 3 rd edition Lippincot
williams 2001
3. AO Principles of Fracture Management AO Publishing
2000
4. Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon
Lippincot williams 2001
5. Surgical Treatement of Orthopaedic Trauma Thieme
2007
6. Tratat de chirurgie Vol X Ortopedie Traumatologie
Editura Academiei Romane 2009
7. Ortopedie Editia a II-a Paul Botez Editura Venus 2008
8. Complications in Orthopaedic Surgery second edition
Lippincot williams 1986