LUCRARE PRACTIC 4

Analgezicele opioide
Cunotine
1. s descrie principiile de baz care guverneaz tratamentul antialgic n durerea tip nociceptiv
Abiliti, atitudini:
1. s aleag tratamentul adecvat n funcie de intensitatea durerii
2. s iniieze tratamentul cu opioide
3. s titreze la nevoie tratamentul cu opioide
4. s evalueze riscurile care deriv din utilizarea opioidelor
5. s prescie opioidele conform legislaiei n vigoare
I. Alegerea analgezicelor pentru durerea oncologic nociceptiv
Scara (treptele) analgeziei dup OMS

Principii generale:
Prescriere pe cale oral
Prescriere la intervale regulate around the clock, nu la nevoie
Prescrierea respectnd treptele analgezice stabilite de OMS
Prescrierea de antialgic pentru tratarea acceselor dureroase
Urmrirea efectelor adverse
Adaptarea dozelor n funcie de necesiti (Tratamentul durerii este simptomatic, se
bazeaz pe intensitatea durerii, nu pe gravitatea boli!). Nu exist doze standard la care s
se ajung prin titrare.

Treapta analgezic OMS I: analgezicele non-opioide (pentru durere uoar pna la

moderat)
1. Pacienii cu durere uoar trebuie tratai cu paracetamol (prima intenie) n doza de 500-1000
mg la 4-6 h (max 4 g/zi) sau cu un antiinflamator nesteroidian (n durerile inflamatorii). Alegerea
preparatului trebuie individualizat(A).
Treapta analgezic OMS II: opioide slabe + analgezice non-opioide (pentru durerea
moderat)
1. Pacienii cu durere moderat trebuie tratai cu codein, dihidrocodein sau tramadol PLUS
paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian (B).
2. Dac efectul opioidului slab la doz optim nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid
slab, ci se va avansa pe treapta III a scrii analgezice (C).
3. Analgezicele combinate, coninnd doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar trebui utilizate
pentru controlul durerii la pacienii cu cancer (C).
Treapta analgezic OMS III: opioide tari (pentru durerea moderat pn la sever)
1. Morfina este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderat pn
la sever la pacienii cu cancer (B).
2. Calea de administrare oral este cea mai recomandat i trebuie utilizat oricnd este posibil
(C).
3. Opioidele alternative trebuie luate n consideraie n cazul n care titrarea dozei de morfin este
limitat de efectele adverse ale acesteia (B). Conversia de la morfin la alte opioide va ine
seama de dozele echianalgezice.
Iniierea i titrarea morfinei administrate pe cale oral
1. Doza de opioid trebuie titrat n aa fel nct s asigure analgezie maxim cu minimum de
efecte secundare pentru fiecare pacient n parte (B).
2. Oricnd este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfin cu eliberare imediat
(C).
3. Preparatele de morfin cu eliberare imediat trebuie administrate la 4 ore pentru a menine
niveluri analgezice constante (C).
4. Cnd se iniiaz tratamentul opioid cu preparate de morfin oral cu eliberare imediat, se va
ncepe cu 5-10 mg la 4 ore dac nu exist contraindicaii.
5. La obinerea efectului analgezic dorit se va nlocui morfina oral cu eliberare imediat cu cu
preparate de sulfat de morfin cu eliberare prelungit (administrate la 12 h)
Analgezia pentru durerea incident (acutizare, durerea breakthrough)
1. Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie s aib acces la
analgezie pentru durerea incident (acutizare), cel mai frecvent sub forma preparatelor de
morfin cu eliberare imediat (C).
2. Doza de analgezic pentru durerea incident (durerea breakthrough) trebuie s fie de 1/6 -1/10
din doza total zilnic de morfin oral (C).
3. Analgezia pentru durerea incident poate fi administrat oricnd, asociat analgeziei regulate,
2

dac pacientul are durere (C). A nu se depi 4 doze succesive n 4 h nainte de a contacta
medicul
4. Frecvena crescut a episoadelor dureroase necesit reevaluarea i adaptarea dozelor de
morfin de baz
II. Reacii adverse la opioizi
A. Definii umtorii termeni:
Toleran ..............................................................................................................................
......
Care din efectele morfinei nu prezint toleran? ................................................................
Poate un pacient cu toleran la opioide s fac intoxicaie acut cu opioide? n ce
condiii?.................................................................................................................................
Cum se manifest?.................................................................................................................
Addicie ................................................................................................................................
......
Dependen
fizic .....................................................................................................................................
..
Ce se ntmpl dac un pacient aflat sub tratament cronic cu opioide i ntrerupe brusc
tratamentul? ..................................................................................................
B. n figur se prezint un experiment, care ilustreaz
efectele morfinei si naloxonei asupra contractilitii ileonului
de cobai induse de stimularea electric.
Descriei efectul morfinei pe contracia tubului

digestiv. ............................................................................................ Descriei mecanismul de

aciune al naloxonei. ...........................................................................................
Ce implicaii clinice are acest efect? .....................................................
Ce se ntmpl unui pacient tratat cronic cu opioide dac i administrm naloxon?
.......................................................................................................................................
Ce se ntmpl dac unui pacient intoxicat cu heroin i administrm
naloxon? ..........................................................................................................................................
..............
III. Prescrierea opioidelor
Legislaia naional n vigoare : .................................................
Scriei n dreptul fiecrui opioid crui tabel corespunde (potrivit Normei HG 1915/2006) :
3

Codeina..................
Tramadol...............
Morfina..................
Heroina..................

Tapentadol..................
Buprenorfina...............
Fentanil.......................
Oxicodona....................

Care din opiodele de mai sus necesit prescripie pe formulare

speciale? ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................
Cutai n Nomenclatorul Medicamentelor preparatele disponibile n Romnia (DC, forma
farmaceutic, doza i calea de administrare) pentru urmtoarele substane active:
Morfin..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Codeina..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Tramadol................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Fentanil .................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............
Bibliografie:
Vlaicu andor. Farmacografie. Reglementri. Noiuni practice. 2014 Editura UMF Cluj Capitolul
apte X: Prescrierea medicamentelor stupefiante i psihotrope
IV. Cazuri clinice
1. Calcularea dozelor echianalgezice de opioide la schimbarea preparatului si a cii de
administrare
Un pacient spitalizat pentru dureri dorsale intense datorit metastazelor vertebrale de la o
tumora primar prostatic este controlat corespunztor cu morfin intravenos n perfuzie 5 mg/h.
Pacientul urmeaz s fie externat i s i fie prescris medicaie oral. Calculai dozele
echianalgezice pentru Morfina oral la 12 h, Oxicodon i Fentanil transdermic. Scriei o reet
pentru fiecare medicament n parte.
4

................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2 .Titrarea opioidelor la pacienii cu durere neoplazic cronic acutizat
a. Brbat n vrst de 70 de ani cu carcinom pulmonar cu celule mici cu extindere la mediastin
i peretele toracic, a prezentat n urm cu 3 sptmni durere toracic sever, care a fost
controlat cu fentanil transdermic, 125 g /or, plasture schimbat la fiecare 3 zile i cu morfin
cu eliberare rapid, 30 mg oral la nevoie n caz de dureri subite. n ultima sptmn, a
nregistrat o cretere progresiv a durerii. Pacientul afirm c n urm cu o zi a luat 8 doze de
morfin (pe parcursul a 24 de ore). La examenul clinic pacientul nu pare a fi sedat, frecvena
respiratorie de 14/min. O examinare CT toracic a demonstrat progresia intratoracic a cancerului.
Cum ar trebui s gestionai acest caz? Scriei indicaiile pentru asistent n foaia
pacientului. .......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................
b. Domnul X, un bolnav cu cancer de colon este internat n unitatea de ngrijire medical
paleativ. Are dureri neoplazice cronice, care sunt bine controlate de Morfin cu aciune
prelungit 90 mg la fiecare 12 ore. Astzi, n timpul vizitei, domnul X se plnge de disfagie i
este n imposibilitatea de a lua morfina pe cale oral. La examenul clinic se deceleaza candidoza
oral sever pentru care i-ai administrat Nistatin i, de asemenea, decidei s-i schimbai
temporar tratamentul pe alt cale de administrare .
Care sunt opiunile pentru acest pacient (opioidul i calea de
administrare)? ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................
Calculai doza bazal i doza pentru durearea acutizata (breackthrougt) pentru fiecare n parte i
scriei indicaiile pentru asistent n foaia
pacientului. ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................
3. Diagnosticul diferenial ntre durerea real i dependen
5

Brbat de 23 ani a fost spitalizat timp de 2 sptmni cu limfom nou diagnosticat, tratat
cu chimioterapie combinat. La zece zile dup nceperea chimioterapiei pacientul dezvolt dureri
severe la nghiire - endoscopia superioar deceleaz esofagit herpetic. Nu este capabil s
mnnce alimente solide din cauza durerii, dei poate nghii unele lichide. Durerea este descris
ca "foarte intens" , nu este ameliorat de paracetamol cu codein (500mg/30mg) la 4 ore, la
nevoie. Pacientul cere n mod repetat, ceva pentru durere nainte de cele 4 ore de interval ntre
doze i este adesea vzut gemnd. Medicul este reticent n a utiliza unui opioid mai potent sau n
a administrara mai frecvent tratamentul antialgic, deoarece pacientul are un istoric de abuz
(poliabuz: tutun, alcool i cannabis), dei a fost abstinent n ultimii doi ani. Asistentele sunt
nervoase pe pacient din cauza cererilor repetate pentru medicaie i au notat n foaia de
observaie c pacientul caut permanent medicamente i c este posibil s fie un dependent.
Vi se cere s vedei pacientul ca i specialist n terapia antialgic. Dup consult recomandai
schimbarea terapiei cu 15 mg morfin clorhidrat soluie oral la 4 ore, cu reevaluare la 12 h.
Medicul rezident de pe secie, dup ce a citit recomandrile dvs din foaie, v d un telefon i v
spune Apreciez consultul dvs, dar eu chiar cred c acest pacient are risc de addicie, caut
droguri i nu m simt confortabil cu recomandrile dumneavoastr, m gndeam s cer s-l vad
un psihiatru pentru a ajuta cu gestionarea dependenei. A doua zi verificai fia i observai c
sugestia dvs nu a fost luat n considerare, c tratamentul iniial a fost nlocuit cu Oxicodon 5
mg i Paracetamol 325 mg la 4 ore. n urmtoarele zile pacientul se plnge n continuare de
dureri, fr a se modifica schema terapeutic.
1. Punei-v n locul medicului rezident sau a asistentei: care sunt preocuprile majore cu privire
la administrarea de opioide la acest pacient? Enumerai de cel puin patru temeri /
probleme. ..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................
2. Are acest pacient probleme de addicie? ............................................................................
3. 1Care sunt criteriile care v pot ghida dac pacientul solicit n scopuri ilicite sau euforic, mai
degrab dect pentru ameliorarea
durerii? .............................................................................................................................................
..........
4. Ce argumente sau tehnici ai putea folosi pentru a convinge pe colegul dvs s v urmeze
recomandrile? ..................................................................................................................................
..........................................................................................................

Este necesar cutarea n surse externe