Subsemnatul/Subsemnata,............................................., domiciliat()n..............................................,str.......................................nr. ........, bl. ........, sc. ....., ap. ......., judeul/sectorul ............................, legitimat() cu ........... seria ......... nr. ...................., CNP ..........................................., ncadrat() la ................................................................................... pe funcia de ......................................, declarpepropriarspunderecdocumenteledepuseladosarmiaparinicprinacestea suntconfirmate/certificateactivitiledesfurate. ntocmit ntrun exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexactesuntpedepsiteconformlegii.
