UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

,,GR.T. POPA IAI

TEZ DE DOCTORAT
Cercetri clinice i de laborator n infecia sifilitic asociat cu
sarcina

REZUMAT

Conductor tiinific:
Prof. Dr. Zenaida Petrescu

Doctorand:
Dr. Mohamed Mamdouh Ali Ibrahim Daoud

IAI 2012

Cuvinte cheie:
Sifilis, Congenital, sarcin, Infecia, profilaxie

CUPRINS
ABREVIERI

I. INTRODUCERE

II. DOMENIUL ACTUAL AL CUNOATERII

10

1. Epidemiologia infeciei sifilitice

10

2. Date referitoare la agentul etiologic al sifilisului

17

3. Tabloul clinic n infecia sifilitic ctigat i n sifilisul prenatal

23

4. Diagnosticul de laborator al sifilisului

47

5. Tratametul sifilisului ctigat

56

6. Sifilisul i sarcina: evoluie i prognostic

64

III. CONTRIBUII PERSONALE I CERCETARE PROPRIE

67

SCOPUL CERCETRII

67

OBIECTIVELE LUCRRII

67

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioad de 9 ani

(2003-2011) al gravidelor i nou-nscuilor diagnosticai cu sifilis
1. Material i metode

68

2. Date statistice privind cazuistica luat n studiu

76

3. Discuii

87

4. Concluzii

91

Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,

investigaiile clinice i paraclinice pe o perioad de 6 ani (20052010) al gravidelor i nou-nscuilor diagnosticai cu sifilis

92

68

1. Material i metode

92

2. Date statistice privind cazuistica luat n studiu

118

3. Aspectele clinice i paraclinice ale infeciei sifilitice asociat cu

sarcin

128

4. Rezultatul investigaiei serologice la cazurile luate n studiu

144

5. Modificrile histologice ale placentei la parturientele cu sifilis

147

6. Tratamentul sifilisului la gravide

158

7. Tratamentul nou nscutului provenit dintr-o sarcin asociat cu

sifilis

160

8. Msuri de profilaxie a sifilisului n sarcin

160

9. Discuii

161

10. Concluzii

168

Studiul al III: Studiu prospectiv pe o perioad de 6 ani (20052010) al copiilor nscui din mame diagnosticate cu sifilis
1. Material i metode

169

2. Date statistice privind cazuistica luat n studiu

171

3. Discuii

182

4. Concluzii

186

IV. DISCUII

186

V. CONCLUZII

191

VI. BIBLIOGRAFIE

195

169

ABREVIERI
Ac = anticorpi
ACOG = Colegiul American de Obstetric i Ginecologie
Ag = antigene
AgHBs = antigen hepatit viral B
ANA = anticorpi antinucleari
ANOVA = ANalysis Of VAriance (metod de prelucrare statistic)
APGAR = Activitate muscular, Puls, G = reflexe, A = culoare a pielii,
Respiraie
AWHONN = Asociaia asistentelor medicale din Obstetric,
Neonatologie i Sntatea Femeii
BCF = btile cordului fetal
BSN = Basic Surveillance Network
CA = circumferina abdominal
CDC = Centers for Disease and Prevention
CEE = Comunitatea Economic European
cELISA = Competitive Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay
CRL = lungimea cranio-caudala
CTG = cardiotocografic
DAT = diametrul abdominal transvers
DBP = diametrul biparietal
DFA = direct fluorescent antibody test
DFO = diametrul fronto-occipital
DIP I = deceleraii precoce
DIP II = deceleraii tardive
DSP = Direcia de Sntate Public
DTT = diametrul transvers toracic
ECDC = The European Centre for Disease Prevention and Control
EDTA = Ethylene-Diamine-Tetraacetic Acid
EIA = enzyme-linked immunosorbent assay
5

ELISA = Enzyme Linked Immunosorbet Assay

FDA = US Food and Drug Administration
FTAAbs = Fluorescent Treponemal Antibody with Absorption Test
FTA-Abs DS = Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test
Double Stain
FMF = Fetal Medicine Foundation
HDD = hard drive disk
HFA = health for all
HIV = virusul imunodeficienei umane
IF = imunofluorescen
IFD = imunofluorescen direct
IFI = imunofluorescen indirect
Ig = imunogobuline
IHC = imunohistochimie
INCDS = Institutul Naional de Cercetare i Dezvoltare n Sntate
im = intramuscular
ITS = infecii transmisibile sexual
IUPC = Intrauterine Pressure Catheter
iv = intravenos
LA = lichid amniotic
LCP = lungimea craniu-pelvis
LCR = lichid cefalorahidian
LF = lungimea femurului
LS = seciune longitudinal
MEF = monitor fetal electronic
MHA-TP = microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum
MS = Ministerul Sntii
NICHD = Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
OMS = Organizaia Mondial a Sntii
ORL = oto-rino-laringologie
PCR = Polymerase Chain Reaction
6

PTA = testul anticorpilor marcai cu peroxidaz

RBW = reacia Bordet-Wassermann
RFC = reacia de fixare a complementului
RIA = Radio Immuno Assay
RPR = Rapid Plasma Reagin
SA = sptmni
SIDA = sindromul imunodeficienei dobndite
SOD = superoxid dismutaza
STD = Sexually Transmitted Diseases
SUA = Statele Unite ale Americii
TB, TBC = tuberculoz
TIT = Treponema imobilisation Test
TORCH = test complex pentru infeciile gravidei (Toxoplasmoz, Other
infections, Rubeol, infecie cu Cytomegalovirus, infecie cu virusul
Herpes simplex), alte infecii fiind cu: virusul Coxsakie, Treponema
pallidum, virusul varicelo-zosterian, HIV, parvovirusul B19, virusul
hepatitic B
TFS = tampon fosfat salin
TS = seciune transvers
TPHA = Treponema pallidum haemagglutination assay
TPI = Treponema pallidum immobilization test
TP-PA = Treponema pallidum particle agglutination assay
TRUST = Toluidine Red Unheated Serum Test
UE = Uniunea European
UI = uniti internaionale
USR = Syphilis Unheated Serum Reagin
UV = ultraviolete
VDRL = Venereal Disease Research Laboratory
VUE = villitis de etiologie necunoscut
WHO = World Health Organization

I. INTRODUCERE
Sifilisul este o boal contagioas sistemic, complex, cu
evoluie cronic, cu manifestri clinice proteiforme, imitnd multe
afeciuni dermatologice, produs de Treponema pallidum, care
afecteaz doar oamenii i unele primate.
Sifilisul a fost descris prima dat n Spania de Ruy Dias de Isla
din Barcelona n 1493. Se presupune c Christopher Columbus i
echipajul su au adus sifilisul de pe continentul American. Prima
epidemie de sifilis a fost nregistrat n Europa n 1495 n rndul
trupelor franceze care asediau Napoli.
Se evideniaz o constan n timp a semnelor clinice i a
evoluiei bolii i este remarcabil pstrarea sensibilitii la penicilin a
Treponemei pallidum din 1943, n prezent fiind descrise rareori tulpini
rezistente.
Infecia sifilitic este de o deosebit gravitate, att pe plan social,
prin marea contagiozitate a manifestrilor sale primo-secundare, ct i
pe plan individual, prin urmrile ndeprtate ale bolii.
Sifilisul a fost numit i marele imitator datorit tabloului clinic adesea
atipic.
Evoluia clinic ncepe de la stadiul primar n care prezena ancrului
sifilitic nedureros poate fi ignorat de pacient, apoi continu cu stadiul
de sifilis secundar cu sifilide eritematoase, papuloase sau erozive
diseminate, urmat de sifilisul latent cu minim simptomatologie, pentru
ca uneori s progreseze spre stadiul de sifilis teriar cu manifestri
cutanate, neurologice, cardiace etc.
Diagnosticul se face pe baza testelor serologice, iar tratamentul
se face cu antibiotice uzuale.De asemenea, T. pallidum poate traversa
placenta, putnd instaura infecia luetic a produsului de conceie,
cauznd afectarea n diferite grade n aceasta perioad: moartea
produsului de concepie, maladia abortiv, hipertrofia fetal, decese
perinatale, neonatale, modificri morfopatologice fetale: icter,
hemoragii, hepato-splenomegalie, modificri osoase i de dentiie.
8

Sifilisul congenital este o boal infecioas cauzat de trecerea

prin bariera placentar a spirochetei, de la mama infectat la ft, n
timpul vieii intrauterine i este rezultatul ineficienei filtrelor serologice
sau al contaminrii n timpul sarcinii.
Prin posibilitatea de a fi transmis descendenilor, sifilisul poate
avea o influen negativ asupra strii sociale i de sntate a
generaiilor urmtoare.
Odat diagnosticat boala, cade n sarcina specialitilor stabilirea
unui algoritm terapeutic corect. Limitele practicii medicale n anumite
situaii face dificil conducerea unui tratament n deplin acord cu
pacientele, din diverse motive.
De aceea devine necesar dezvoltarea de ctre medic a unor
strategii proprii, adaptate la realitatea clinic i socio-educaional
existent, care s deserveasc interesele bolnavului i ale societii.
Prima parte a tezei de fa a fost dedicat descrierii generale a
infeciei sifilitice, incluznd elemente de epidemiologie, etiopatogenie i
de diagnostic clinic i paraclinic, apoi am realizat o prezentare a
strategiilor actuale de tratament.
A doua parte a acestui studiu a pornit de la premisa c suferina
fetal nc mai este determinat ntr-un procent semnificativ de infecia
sifilitic transmis de la mam la ft n timpul perioadei de sarcin.
Studiul interdisciplinar a cooptat specialiti, obstetricieni, dermatologi,
pediatri, neonatologi, infecioniti, radiologi, de laborator i i propune
identificarea i evaluarea factorilor de risc care afecteaz ansele de
supravieuire i recuperare ale copilului nscut din mam cu sifilis,
nsumarea i analiza unor caracteristici clinice i paraclinice legate de
sifilisul matern i congenital, propuneri pentru obinerea limitrii
afectrii produilor de concepie de ctre T. pallidum n Romnia anului
2012.

II. CONTRIBUII PERSONALE

SCOPUL CERCETRII
Acest studiu a pornit de la premisele c mortalitatea infantil
nc mai este determinat de infecia sifilitic transmis de la mam la
ft n timpul perioadei de sarcin ntr-un procent semnificativ n lume.
Studiul i propune stabilirea incidenei sifilisului la gravidele i nou
nscuii din judeul Iai n perioada 2003-2011, identificarea i
evaluarea factorilor de risc care afecteaz ansele de supravieuire ale
copilului, descrierea unor caracteristici clinice i paraclinice legate de
sifilisul congenital i determinarea eficienei tratamentului n
combaterea acestei afeciuni.
OBIECTIVELE LUCRRII
Identificarea cazurilor de sifilis dobndit la gravidele investigate pe
o perioad de 9 ani, cuprins ntre 2003-2011.
Aprecierea unor verigi epidemiologice pe plan loco-regional i
ncadrarea acestora nfenomenul general.
Identificarea eficienei metodelor de diagnostic folosite la ora
actual n judeul Iai.
Urmrirea eficacitii schemelor terapeutice specifice adoptate de
MS din Romnia, care, aplicate corect n timp util, pot conduce la
vindecarea bolii att la mam, ct i la copil, cu sau fr sechele.
Aprecierea evoluiei i prognosticului cazurilor, cu posibilitatea
evidenierii unor coordonate generale n care se ncadreaz aceast
boal.
Primul studiu a cuprins o evaluare a 461 cazuri gravide suspecte
i apoi confirmate cu sifilis, precum i nou-nscuii acestora, printr-un
studiu retro-prospectiv pe o perioad de 9 ani, ntre 2003 i 2011.
Obiectivul a fost cel de a se stabili incidena, mediul de provenien,
evaluarea clinico-biologic, luarea n eviden a acestor cazuri de ctre
medicii de familie sau specialiti, aplicarea corect a tratamentului
instituit conform schemelor OMS adoptate de MS din Romnia i
10

evalurile serologice periodice dup tratament din cadrul urmririi

eficacitii tratamentului.
n al doilea studiu ne-am concentrat atenia asupra unui lot de
209 gravide, lehuze i avortone diagnosticate cu sifilis n Spitalul Clinic
de Obstertric-Ginecologie Cuza Vod i n Clinica de Dermatologie
a Spitalului Clinic Judetean de Urgen Sf. Spiridon din Iai, n
perioada 2005-2010.
Obiectivele acestui studiu au fost: urmrirea epidemiologic a
cazurilor luate n studiu, realizarea investigaiilor paraclinice aplicate
gravidelor pentru depistarea infeciei materne i fetale (dublu test i
triplu test privind malformaiile fetale, amniocenteza, efectul imediat al
tratamentului aspura contraciilor uterului gravidei i asupra produsului
de concepie prin toco-cardiografie, ecografie abdominal i pelvin,
teste serologice, examen histopatologic al placentei i al produsului de
avort, evaluare psihologic, urmrirea evoluiei sarcinii), diferenierea
infeciei nou nscuilor de simpla serologie slab pozitiv la copil
(datorat trecerii transplacentare doar a anticorpilor de la mam, fr a fi
o infecie propriu-zis cu spirochete), i aprecierea riscului fetal de
infecie.
n al treilea studiu au fost urmrii pe o perioad de pn la 6 ani
(2005-2010) 55 copii nscui din mame cu sifilis din Spitalul de Copii
Sf. Maria din Iai i 121 nou-nscui din mame cu sifilis n
Maternitatea Cuza Vod din Iai, pentru a depista apariia precoce sau
tardiv a semnelor bolii i pentru corelarea datelor clinice cu cele
serologice n vederea stabilirii diagnosticului cert de sifilis congenital.

11

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioad de 9 ani

(2003-2011) al gravidelor i nou-nscuilor diagnosticai cu sifilis
MATERIAL I METOD
Studiul retro-prospectiv statistic a fost realizat prin nsumarea i
corelarea datelor statistice i medico-legale obinute de la
ServiciulSupraveghere i Control Boli Transmisibile din cadrul
Direciei de Sntate Public Iai i din foile de observaie ale
gravidelor i nou-nscuilor diagnosticai cu sifilis pe o perioad de 9
ani (2003-2011) din Maternitile din judeul Iai (municipiul Iai i
oraele Pacani, Trgu Frumos, Hrlu).
n lotul de pacieni studiat au fost inclui 922 pacieni, din care
461 lehuze care au fost diagnosticate cu sifilis de ctre medici de
familie, medici specialiti n obstetric-ginecologie sau medici dermatovenerologi i 461 copii nscui din aceste mame.
Diagnosticarea gravidelor i lehuzelor, precum i a noilornscui s-a realizat prin metode clinice (inspecia i palparea) i
paraclinice, respectiv serologie: RPR, VDRL, TPHA, ELISA IgM,
ELISA IgG, FTA-Abs (IFI IgG, IFI IgM).
Datele obinute au fost prelucrate statistic folosind ANOVA
bifactorial si teste specifice de corelaie, apoi reprezentate grafic
utiliznd programul sofware Microsoft Office Excel 2007.
REZULTATE I DISCUII
n Romnia tendina este de scdere a incidenei sifilisului din 2003
pn n prezent (de la 15 cazuri noi oo locuitori n 2009 pn la
11oo n 2011), raportndu-se una dintre cele mai ridicate rate de
reducere a numrului de cazuri de sifilis (peste 30% ncepnd din anul
2006) n comparaie cu UE, unde incidena cazurilor noi de sifilis era
4,55oo n 2009 i a cunoscut o cretere constant.
12

Din datele furnizate de ctre DSP Iai, aproximativ 1/4 dintre

femeile din Romnia care au fost diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.
Numrul de cazuri de sifilis congenital confirmat nregistrate n
maternitile de pe teritoriul judeului Iai, a nregistrat o scdere
dramatic pe parcursul perioadei n care a fost studiat acest fenomen,
acest fapt fiind n concordan cu scderea numrului de cazuri noi de
sifilis raportat n ntreaga ar n acelai interval de timp.
Diferena semnificativ ntre cele dou grupuri populaionale
este aceea c ncepnd din anul 2008 nu a mai fost confirmat nici un
caz de sifilis congenital, datorit muncii intensive, de echip a
medicilor epidemiologi, dermatologi, obstetricieni, de familie. Nici una
dintre gravidele cu nou-nscui cu sifilis congenital nu a fost tratat
corect n timpul sarcinii pentru aceast afeciune.
Ponderea mai mare a cazurilor de sifilis congenital provenite
din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban. Din analiza
lotului de nou-nscui cu sifilis congenital confirmat n maternitile din
judeul Iai, se observ c 41% dintre acetia (11 cazuri) provin din
localitile din proximitatea oraelor Pacani i Trgu Frumos, acestea
reprezentnd dou focare epidemiologice importante n judeul Iai
(Figura 1).
Dintre cele 27 cazuri de lehuze care au avut copii cu sifilis
congenital confirmat, 15 cazuri nu au fost luate n eviden de ctre
medici de familie n timpul sarcinii. (Figura 2).
Patru dintre cele 12 cazuri urmrite de medici de familie pe toat
perioada sarcinii nu au efectuat niciodat teste de laborator. Acest lucru
este inadmisibil intr-o ar n care accesul la testele pentru serologia
sifilisului este gratuit i adeseori facilitat de deplasarea n teritoriu a
unor echipaje mobile de laborator (Figura 3).
Majoritatea nou-nscuilor din mame cu sifilis (78% cazuri) au
fost declarai ca fiind bolnavi cu sifilis congenital datorit titrului de
13

anticorpi crescut mai mult sau egal cu 4 dect titrul anticorpilor mamei
prin efectuarea testului VDRL cantitativ sau prin pozitivitatea testelor:
ELISA-IgM sau FTA-Abs IgM (figura 4).
Dintre cele 27 gravide diagnosticate perinatal cu sifilis, care au
avut nou-nscui cu sifilis congenital confirmat, ntre anii 2003-2011, pe
raza judeului Iai, nregistrate de Direcia de Sntate Public Iai, 12
paciente (44% cazuri) au afirmat c au suferit cel puin un avort spontan
i au nscut fei mori n antecedente (figura 5).
Repartiia procentual n funcie de aplicarea sau nu a unui
tratament pentru sifilis, a numrului de gravide care au avut nou-nscui
cu sifilis congenital confirmat ntre anii 2003-2011, pe raza judeului
Iai, nregistrate de Direcia de Sntate Public Iai este reprezentat n
figura 6.

Pacani
22%
44%

Trgu Frumos
19%

Alte judee

15%

din restul judeului

Iai

Figura 1. Repartiia procentual a gravidelor care au avut nounscui cu sifilis congenital confirmat (ntre anii 2003-2011) n funcie
de localitatea de domiciliu.
14

44%
56%

gravide neluate n evidena medicului de familie

gravide luate n evidena medicului de familie
Figura 2. Repartiia procentual a dispensarizrii gravidelor care au avut
nou-nscui cu sifilis congenital confirmat

gravide neevaluate
serologic
30%
70%
gravide evaluate
serologic de ctre
medicul de familie n
timpul dispensarizrii

Figura 3. Repartiia procentual a evalurii serologice pentru sifilis, pe

perioada sarcinii.
15

22%

78%

Cazuri de sifilis congenital cu semne clinice

Cazuri de sifilis congenital fr semne clinice
Figura 4. Repartiia procentual a cazurilor de sifilis congenital
confirmate n funcie de prezena/ absena semnelor clinice

44%

56%

Gravide cu avort spontan/ fei mori n antecedente

Gravide fr avort spontan/ fei mori n antecedente
Figura 5. Repartiia procentual a gravidelor care au avut nou-nscui cu
sifilis congenital confirmat n funcie de prezena/ absena unor
antecedente obstetricale patologice: avort spontan i fei mori
16

7%

93%

Fr tratament

Tratament neprecizat

Figura 6. Repartiia procentual a gravidelor care au avut nou-nscui cu

sifilis congenital confirmat n funcie de neefectuarea/ efectuarea
tratamentului pentru sifilis
Avnd n vedere faptul c tot mai muli prini neleg greit si exercite rolul de printe, refuznd tratamentul corect concomitent cu
partenerii sexuali, este imperios necesar s se renfiineze serviciul de
Poliie Sanitar (dizolvat dup anul 1989), care s activeze pe lng
Direciile de Sntate Public judeene i care s poat duce la
ndeplinire actul medical asupra genitorilor, n interesul copilului.
Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,
investigaiile clinice i paraclinice pe o perioad de 6 ani (20052010) al gravidelor, lehuzelor i avortonelor diagnosticate cu sifilis
i al produsului lor de concepie
MATERIAL I METOD
Lotul total de studiu a fost constituit din 209 gravide, lehuze i avortone
diagnosticate cu sifilis.
Gravidele au fost preluate n Clinica de Dermatologie i n
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza Vod Iai pe o
17

perioad de 6 ani, ntre 2005-2010. Anul 2011 a fost dedicat

interpretrii datelor epidemiologice, clinice, paraclinice i de tratament,
precum i prelucrrii statistice a acestora.
Cazurile acestea au fcut obiectul studiului curent bazat pe
examenul clinic i pe unele investigaii imagistice efectuate de ctre
doctorand.
Gravidelor i nou-nscuilor luai n studiu li s-au asigurat gratuit:
examenul clinic iniial i confirmarea paraclinic a diagnosticului,
instituirea terapiei corespunztoare i iniierea acesteia, supravegherea
efecturii tratamentului complet, precum i controalele i reevalurile
periodice.
n componena lotului studiat au intrat: 159 de gravide care au
nscut la termen sau prematur, fei vii sau mori, 50 de gravide cu avort
spontan sau la cerere.
Lotul de 209 paciente studiate a inclus: 185 gravide, lehuze i
avortone care au efectuat tratament corect pentru sifilis i 24 de
avortone i lehuze diagnosticate cu sifilis care nu au primit tratament
anterior internrii n maternitate.
paciente au fost explorate clinic (inclusiv evaluare psihologic)
i paraclinic prin: monitorizare serologic, examen ecografic, examen
citogenetic, examen anatomo-patologic al placentei sau al produsului de
avort efectuat n Laboratorul de Anatomie Patologic al Spitalului
Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai.
REZULTATE I DISCUII
ngrijirea prenatal precar reprezint un factor de risc major n
dezvoltarea sifilisului congenital.
n acest studiu s-a ncercat investigarea i definirea
caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a nate un copil cu sifilis
congenital.
Am nregistrat de asemenea o serie de paciente care nu au
beneficiat de o monitorizare adecvat n perioada prenatal i care s-au
18

prezentat fr nici un fel de date despre evoluia i monitorizarea

sarcinii precum i cazurile de avort n trimestrul al doilea.
n studiul efectuat s-a constatat ca vrsta medie a pacientelor din
lotul total de studiu a fost de 25,64 ani, cu o variaie de la 14 ani pn la
44 ani, iar distribuia pe grupe de vrst relev ponderea mai crescut a
cazurilor cu vrsta de 21-25 ani (Figura 7).
Se observ c n ciuda faptului c incidena sifilisului este n
scdere n general, cazurile tind s fie mai mult din mediul rural, cu
nivel de pregtire slab (Figura 8), fr loc de munc aa cum au indicat
i alte studii realizate n ar i n ntreaga lume.
n funcie de mediul de provenien s-a constatat o frecven mai
mare a cazurilor provenite din mediul rural (57,89%), iar 42,11% din
mediul urban (Figura 9 ).
Se remarc absena cazurilor de sifilis primar, iar procentul
deinut de gravidele cu sifilis secundar florid este de 11,96%. Dac
88,04% dintre pacietele din lot au ajuns n stadiul de sifilis latent
(recent, tardiv sau fr precizare) fr a fi depistate de medicii de
familie, fr ca pacientele sau partenerii lor sexuali s sesizeze prezena
semnelor clinice din stadiile primar i secundar, trebuie acordat o
atenie educaiei populaionale n aceast privin.
Dintre cele 209 gravide luate n studiu, 76% (159 cazuri) au dus
sarcina la termen sau au nscut prematur, iar n 24% cazuri (50 gravide)
sarcina a fost ntrerupt spontan sau la cerere (Figura 10).
Dintre cele 16 cazuri de avorturi spontane (trimestrele I i II de
sarcin), 7 paciente (44% cazuri) erau deja diagnosticate cu sifilis,
urmau sau ncheiaser tratamentul pentru sifilis conform schemei OMS.
Trebuie precizat i faptul c 2 dintre cele 7 avortone tratate au pierdut
sarcina (de 7 i, respective, 8 sptmni) n ziua administrrii unei doze
de Moldamin sau n ziua imediat urmtoare.
19

Pacientii pe categorii de vrst (ani)

25
20
15
10
5
0
2005
20

2006
21-25

2007

2008

26-30

31-35

2009
36-40

2010
41-45

Figura 7. Distribuia pe vrste i pe ani a pacientelor incluse n lotul de

studiu

30
25
20
15
10
5
0
2005

Necolarizate
Liceu

2006

2007

2008

coala primar
Facultate

2009

2010

Gimnaziu

Figura 8. Structura lotului studiat conform gradului de colarizare al

gravidelor
20

Proveniena gravidelor
35
30
25
20
15
10
5
0
2005

2006

2007

2008

Urbana

2009

2010

Rurala

Figura 9. Distribuia pe medii de provenien i pe ani a pacientelor

incluse n lotul de studiu
Lotul de studiu - evoluia sarcinei
24%
76%

sarcina evoluat

avort

Figura 10. Evoluia sarcinii n cazul pacientelor cu sifilis

21

Privit n ansamblu, situaia avorturilor n lotul studiat arat ca

majoritatea sarcinilor, i anume 68% dintre acestea, au fost oprite n
evoluie la decizia gravidei, care nu este justificat medical prin date din
literatura medical sau din teste, explorri, care s indice necesitatea
imperioas a ntreruperii sarcinii.
Dintre sarcinile cu evoluie pn la natere, 80% (127 cazuri) au
fost cu nou-nscui la termen, iar 20% (32 cazuri) au fost reprezentate
de nateri premature (Figura 11).

20%

80%

Natere la termen

Natere prematur

Figura 11. Repartiia cazurilor dup durata gestaiei

Este de menionat faptul c o gravid cu sifilis a prezentat 1 sau
mai multe boli asociate concomitent.
n cadrul lotului studiat s-a constatat existena a 24 paciente care
nu au beneficiat de monitorizarea sarcinii i se aflau la primul consult,
ele au reprezentat 11,48% din lotul total de 209 paciente.
22

Modificrile examenului clinic general, care au necesitat atenie

special i investigaii aprofundate: vegetaii veneriene (veruci genitale),
herpes simplex genital, vaginite, gravide cu manifestri cutanate.
Modificrile examenului paraclinic care au necesitat investigaii
amnunite: anemie, serologie discordant, diagnostic serologic fals
pozitiv.
45,7 % din gravidele lotului total au declarat ca au avut n
antecedente boli cu transmitere sexual, excluzndu-se infecia cu HIV.
Infecia fetal intrauterin poate fi diagnosticat n utero i poate
fi cauza unui hidrops fetal nonimun.
Caracteristicile ecografice descrise n literatur sunt: ngroarea
placentar-considerat un semn elocvent al infeciei intrauterine sifilitice,
ascit i edem cutanat.
n ciuda faptului c datele din literatur sunt limitate, unele
studii au artat c incidena hepatomegaliei ca fiind 57%,
placentomegalia a fost constatat la 62 % cazuri, iar ascita la 17% fei
infectai.
De asemenea, ecografic pot fi detectate i cteva din
caracteristicile osoase ale ftului infectat sifilitic.
Din lotul studiat 90% au fost diagnosticate folosind RPR si 10%
din totalul de paciente prin utilizarea VDRL.
n cadrul studiului au fost folosite teste treponemice de
confirmare a sifilisului 180 de cazuri diagnosticate prin realizarea
TPHA (86% cazuri) i 29 cazuri prin ELISA (14% din cazuri).
Considerm c este extrem de util introducerea i a testului
TPHA n practica de rutina a maternitatilor din Romania pentru ca:
1) este un marker care se mentine pozitiv, de obicei, mai mult timp
decat RPR, dup un tratament corect efectuat.
2) 11 cazuri din gravidele testate i excluse din lotul studiat au
prezentat RPR fals pozitiv si s-a interpretat acest rezultat ca fiind
posibil in contextul sarcinii.
23

3) Este stiut faptul ca RPR poate fi pozitiv si in afara infectiei cu T.

pallidum: varstnici, gravide etc.
4) RPR fals negativ poate fi datorat i unor truse vechi
5) RPR se pozitiveaza mai tarziu decat TPHA ( 2 saptamani)
6) la 5% dintre pacientii cu sifilis latent tardiv netratati se negativeaza,
n timp ce TPHA rmne pozitiv.
Discordana ntre rezultatele testelor netreponemice la mam i
nou-nscut, falsele pozitiviti sau negativiti ale acestora, ne determin
s recomandm clduros completarea testelor netreponemice cu teste
treponemice.
Chiar i nlocuirea testelor netreponemice cu teste treponemice
n scopul screeningului la gravide este de preferat, deoarece depistarea
TPHA pozitiv este posibil att la cazurile relative noi de sifilis, ct i la
cele vechi sau tratate corect anterior.
Este mai bine s constatm prezena unei cicatrice serologice de
TPHA pozitiv, cu verificarea ulterioar a negativrii testelor
netreponemice i / sau a absenei IgM prin ELISA sau FTA-Abs n urma
unui tratament corect urmat, dect s ignorm un caz de sifilis nou cu
teste netreponemice fals negative sau un caz vechi de sifilis cu
negativarea spontan a acestor teste.
S-au remarcat 7 cazuri dintre cele 159 nateri (5% din total) n
care nou-nscuii au fost seropozitivi la testele netreponemice pentru
sifilis, n timp ce aceleai teste au fost negative la mame.
Acest lucru ar putea fi explicat prin posibila negativare spontan,
fr tratament, a testelor netreponemice n sifilisul latent tardiv, n timp
ce la copil pot fi pozitive datorit noii infecii a ftului.
Unele mame au avut o fals negativitate a RPR perinatal, n timp
ce testul serologic al nou-nscutului a fost correct.
O alt explicaie ar consta n falsa pozitivitate a testelor
netreponemice la nou-nscut.
24

Din totalul de 209 gravide luate n eviden n scopul realizrii

acestui studiu, doar 54 (25,83% cazuri) au efectuat teste serologice
mpreun cu partenerii sexuali.
Dintre acetia, 16 parteneri au fost constant negativi la toate
testele serologice, n timp ce pozitivitatea femeilor s-a meninut, chiar
dac titrul anticorpilor a sczut.
Varsta gestaionalmedie n momentul aplicarii tratamentului a
fost 17,73,9 saptamani de sarcina.
Primul pas n diagnosticul sifilisului este un istoric amnunit al
simptomelor i al activitii sexuale, corelate cu examenul obiectiv.
Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste serologice.
Unii medici au sftuit pacientele gravide, diagnosticate cu
sifilis n trimestrul I de sarcin, s avorteze lund n calcul gravele
malformaii congenitale care ar fi putut compromite actualul produs de
concepie.
Acetia au considerat c este mai bine ca pacienta s se trateze,
s atepte negativarea serologiei i apoi s procreeze.
ns, este tiut faptul c negativarea serologiei poate dura muli
ani, iar n unele cazuri se poate menine chiar i pozitivitatea testelor
netreponemice toat viaa. n plus, Treponema pallidum traverseaz
bariera placentar dup vrsta gestaional de 16-18 sptmni.
Din aceste considerente este absurd indicaia de avort n cazul
sarcinilor depistate cu sifilis n primul trimestru.
Simplul tratament conform schemelor n vigoare asigur
dezvoltarea ftului neinfluenat de sifilisul tratat. n aceste cazuri nu se
poate vorbi de un avort terapeutic.

25

Ecografia
Utiliznd ecografia ca metod de monitorizare, au fost urmrite
145 sarcini pn la natere, care au primit i tratament pentru sifilis, din
totalul de 209 gravide incluse n lotul de studiu.
Rezultatele au artat c nu s-a putut constata ecografic prezena
placentomegaliei la nici unul dintre cazurile monitorizate (Figura 12).
S-au nregistrat n urma acestor examinari: dou cazuri de
hepato-splenomegalie i alte dou cazuri: unul cu ascit i
polihidramnios i altul cu hidrops fetal.
Examinrile eco-doppler ale feilor n timpul sarcinii nu au artat
modificri semnificative.

Figura 12. Msurarea grosimii placentei

26

Modificri anatomo-patologice ale placentei

n cadrul acestui studiu s-au analizat histopatologic 23 de
placente provenite de la mame cu serologie pozitiv pentru sifilis i 17
produse de chiuretaj (resturi trofoblastice i placentare).
Dintre cele 23 paciente ale cror placente au fost supuse
examenului anatomo-patologic, 19 au primit tratament corect pentru
sifilis anterior naterii, iar 4 gravide nu au fost tratate.
17 placente provenite de la mame cu serologie pozitiv pentru
sifilis i care au urmat tratament, nu au prezentat nici o anomalie
morfologic macroscopic sau microscopic.
Dintre cele 4 gravide netratate, 3 au nscut la termen (dintre care
un ft mort) i o gravid a avortat la 22 sptmni.
n acest din urm caz, placenta a prezentat leziuni de vilit
cronic, infiltraie plasmocitar intravilozitar, proliferare fibroblastic
i hipertrofie viloas.
Una dintre placente, provenit de la o gravid diagnosticat cu
sifilis i netratat a avut macroscopic cretere de volum i de greutate,
fr a se obiectiva modificri microscopice majore.
Cele 5 placente provenite din 2 gravide cu sifilis tratate i 3
dintre cele netratate au prezentat leziuni de tipul:
- chorioangioma-like (congestie vascular masiv cu
hipertrofie viloas cu vili imaturi) (Figura 13)
- edem i leziuni vasculare(Figura 14)
- hematom decidual bazal
- vilita cronic plasmocitar acutizat(Figura 15)
Nu a fost posibil evaluarea anatomo-patologic a vasculopatiei
sifilitice proliferative, n cazul placentei provenit din sarcina cu nounscut mort.
27

Arii vechi de infarct au fost evideniate pe preparatele

histopatologice provenite din aceast placent. Nu s-au constatat aspecte
caracteristice placentitei luetice.
Examenul histopatologic al produsului de chiuretaj n 17 cazuri
de gravide diagnosticate cu sifilis i care au prezentat avort spontan sau
la cerere la o vrst a sarcinii ntre 6-9 sptmni nu a menionat
modificri care ar putea dovedi prezena bolii sau a agentului etiologic
al acesteia. Eritroblastoza a fost constant i diferit semnificativ.
Membranele fetale au fost gsite ingroate datorit edemului si
leziunilor vasculare.
Aceste constatri sunt prezente n grade diferite ntr-o placent
afectat i nu sunt specifice pentru sifilis.
Rezultatele obinute, combinate cu observaiile noastre asupra
eritroblastozei placentar regsit aproape n ntregime la nscui mori
de cauza sifilitic sugereaz c anemia este un factor important n cazul
decesului ftului prin sifilis congenital.

Figura 13. Aspect placentar chorangioma-like

28

Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie i congestie vascular

Figura 15. Plasmocite care infiltreaz vilozitatea corial;

hiperplazie de celule Hofbauer - Placent sifilitic fr tratament
29

Discuii asupra studiului psihologic

Mai bine de 50% dintre medici sunt de parere c o femeie
gravid infectat cu sifilis trebuie s continue sarcina cu tratamentul de
rigoare, datorit posibilitii de vindecare i netransmiterea sifilisului
congenital pn la 16-18 sptmni de sarcin.
Atitudinea femeilor gravide a fost semnificativ influentat de
aflarea vestii (infectarea cu Treponema Pallidum), in sensul c si-au
facut apariia simptome de stress, tensiune psihic, ngrijorare pentru
copil, preocupare pentru tinuirea diagnosticului (48% nu au vorbit cu
familia despre aceast situaie, n timp ce 39% ascund sotului acest
eveniment).
Mai dificila pare a fi relaionarea cu cadrele medicale din care
reiese ca ar trata aceste femei cu reticenta, superioritate si par a le face
sa se simt vinovate (42% nu se simt in largul lor in relaionarea cu
cadrele medicale, in timp ce 28% sunt ruinate, stnjenite de cadrele
medicale, doar pentru ca sunt astfel diagnosticate.
Femeile afieaza incredere in medicul obstetrician si in
tratamentul pe care il vor urma, deci nu manifest griji semnificative
legate de starea viitorului nou-nscut, aceste griji fiind mult mai
pronunate si agasante in legatura cu parerea celorlai despre ele, in caz
ca s-ar afla despre boala ruinoas.
Tratamanetul gravidelor cu sifilis
Majoritatea gravidelor luate n studiu i care au primit tratament
n timpul sarcinii au fost depistate serologic cu sifilis n trimestrul I de
sarcin (57% cazuri, respectiv 106 bolnave din 185 tratate) i doar 3%
dintre paciente au fost depistate n trimestrul al III-lea de sarcin.
Tratamentul gravidelor cu sifilis a constat din administrarea de
Penicilin G cristalin n cantiti mici n ziua dinaintea nceperii
tratamentului propriu-zis, n 4 doze im la 6 ore interval, astfel: prima
30

doz: 25.000 UI; a doua doz: 25.000 UI; a treia doz: 50.000 UI; a
patra doz: 100.000 UI
A doua zi, deoarece reacia Jarisch-Herxheimer nu a impus
amnarea tratamentului, s-a trecut la administrarea de Moldamin, cte
2.400.000 UI/ doz, im profund, la 5 zile interval, cte 3 doze n cazul
sifilisului recent i, respectiv, 4 doze pentru sifilisul tardiv sau s-a
administrat Retarpen, 2.400.000 UI/ doz, im profund, la 7 zile interval,
cte 2 doze pentru sifilis recent i 3 doze pentru sifilis tardiv.
n studiul de fa s-a efectuat la 24 gravide tococardiograma n
timpul i selectiv n primele 12 ore dup injectarea intramuscular a
unei doze extrem de mici de Penicilin G cristalin (25.000 UI sau
50.000 UI), naintea administrrii dozei terapeutice de Moldamin/
Retarpen. Intenia acestui studiu a constat din evaluarea suferinei fetale
i a contraciilor uterine n timpul injectrii i n cazul manifestrii
reaciei Jarisch-Herxheimer.
Tococardiograma a fost realizat i n scopul supravegherii
evoluiei sarcinii n timpul i dup administrarea de Moldamin/
Retarpen n cantitate mare, conform terapiei actuale pentru sifilis.
Tococardiograma nu a nregistrat modificri notabile datorate
tratamentului urmat de gravidele aflate n trimestrul III de sarcin, ceea
arat c tratamentul pentru sifilis este sigur pentru mam i ft, avnd
totui mereu n vedere posibilitatea instalrii unei reacii JarischHerxheimer.
Ar fi de menionat faptul c gravidele cu risc crescut pentru
natere prematur au primit, ncepnd cu anteziua de tratament cu
Moldamin i pn la 7 zile, un tratament profilactic cu progestative i
antispastice pentru prevenirea instalrii contraciilor uterine.
n cazul iminenei de avort/ natere prematur, gravidele
urmrite au primit progestative (Duphaston 2 cp/ zi n primul trimestru
de sarcin sau Progesteron, Utrogestan 100 mg x 2-3/ zi n urmtoarele
dou trimestre de sarcin, n doze variabile, pentru perioade de timp
31

ajustate n funcie de fiecare caz) i tocolitice (No-Spa, scobutil,

scopantil etc).
Tratamentul partenerilor sexuali a fost indicat concomitent cu
cel al gravidelor cu sifilis.
Tratamanetul nou-nscututlui din mam cu sifilis
Nou-nscuii provenii din mame cu sifilis au fost tratai
conform schemelor n vigoare de ctre unii medici imediat dup natere
fr a cere rezultate ale testelor serologice la copil, din sngele obinut
din fontanel.
Ali medici au ateptat confirmarea pozitivitii RPR i TPHA
la copil, indiferent care ar fi fost titrul RPR comparativ cu al mamei,
ceea ce nu este echivalent cu o confirmare a diagnosticului de sifilis.
Ali medici au preferat confirmarea diagnosticului serologic
pentru sifilis la copil pentru a-l trata:
test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv
titrul anticorpilor netreponemici (RPR) ai nou-nscutului mai mare
de patru ori dect titrul anticorpilor netreponemici ai mamei
Tratamentul aplicat noilor-nscui a fost de penicilin G
cristalin timp de 14 zile, n doz de 50.000 UI/ kg corp, la 12 ore
interval n primele 7 zile de via (deoarece funcia renal nu permite
creterea dozei) i la 8 ore interval n urmtorele zile de via.
Tratamentul prompt al sifilisului este necesar pentru a vindeca
infecia, a preveni complicaiile i transmiterea la alte persoane.
Partenerii de via expui, trebuie s fie examinai, testai i
tratai.
Penicilina administrat parenteral este tratamentul de elecie al
sifilisului n toate stadiile, att n cazul pacientelor gravide ct si a celor
negravide.
Antibioticele pot vindeca sifilisul i preveni complicaiile.
Gravidele infectate trebuie tratate corect pentru sifilis ct mai
devreme n timpul sarcinii.
32

Pacienii care relateaz alergie la penicilin, inclusiv femeile

nsrcinate cu sifilis n orice stadiu, ar trebui desensibilizai i tratai cu
penicilin.
Sifilisul prenatal afecteaz nou-nscuii provenii din mame cu
sifilis netratat.
La 1 an dup tratamentul corect efectuat, doar o mic parte
dintre gravidele, lehuzele i avortonele studiate 12,91% (27 cazuri) au
prezentat VDRL sau RPR negativ, dar, n toate celelalte cazuri tratate
87,09% (182 cazuri) s-a remarcat o scdere a titrului RPR i VDRL
cantitativ.
Pentru femeile nsrcinate sunt recomandate investigaii de
screening pentru sifilis, datorit riscului infeciei ftului.
Screening-ul se realizeaz:
la prima vizit prenatala a femeii nsrcinate
la nceputul trimestrului trei de sarcin i, din nou, la natere,
pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.
Aa cum au evideniat i alte studii anterioare, rezultatele
screeningului antenatal ar trebui revazute de echipe specializate de
medici, echipe multidisciplinare care au experiena n managementul
sifilisului.
Acest lucru ar face posibil diagnosticarea la timp cu o evaluare
completa a mamei si fatului, aplicarea unei strategii de tratament
eficiente si rapide, precum si urmarirea in evolutie atat a mamei cat i a
copilului.
Studiul al III-lea: Studiu prospectiv pe o perioad de 6 ani (20052010) al copiilor nscui din mame diagnosticate cu sifilis
MATERIAL I METOD
Studiul prospectiv privind copiii provenii din mame cu sifilis sa desfurat ntre anii 2005 i 2010, iar anul 2011 a fost dedicat
prelucrrii informaiilor adunate i stocate n perioada anterioar de 6
ani.
33

n lotul studiat au fost inclui 121 nou-nscui suspeci de sifilis

congenital, provenii din mame cu sifilis, internai n Serviciul de
Neonatologie din cadrul maternitii Cuza Vod. Dintre acetia au
fost confirmai serologic cu diagnosticul de sifilis doar 8 nou-nscui.
n Spitalul Clinic Judeean de Urgen pentru Copii Sf. Maria
Iai au fost urmrii 55 copii de diferite vrste (0-14 ani), provenii din
toat aria geografic a Moldovei, diagnosticai cu sifilis congenital
precoce sau tardiv, ntre anii 2005-2010.
REZULTATE I DISCUII
Date despre copiii nou nascui din mame cu serologie pozitiva
Dintre cei 121 nou-nscui din mame cu sifilis, doar 8 cazuri au
fost confirmate serologic cu sifilis congenital.
Dintre nou-nscuii cu sifilis congenital confirmat, 62,5% au
avut scorul Apgar < 7 (Figura 16).

NN cu APGAR < 7
38%
62%
NN cu APGAR 7

Figura 16. Repartiia n funcie de scorul APGAR a nou-nscuilor cu

diagnosticul confirmat de sifilis congenital n Secia Neonatologie a
Maternitii Cuza Voda
34

Nou-nscuii prematuri provenii din mame diagnosticate cu

sifilis au reprezentat 14% (17 cazuri) din total.
n lotul urmrit la maternitate 4,96% (6 cazuri) au fost prematuri
cu sifilis congenital confirmat, acetia reprezentnd 3,77% dintre copiii
nscui din mame cu sifilis.
Procentul deinut de prematuri ntre nou-nscuii cu sifilis
congenital confirmat a fost 75% procente (6 cazuri din 8). Toi cei 8
copii diagnosticai cu sifilis congenital confirmat au provenit din mame
netratate sau incorect tratate pentru sifilis. Se remarc faptul c
prematuritatea este frecvent la copiii cu sifilis congenital confirmat
provenii din mame cu sifilis netratate.
n Spitalul Sf. Maria din Iai au fost internate, diagosticate
serologic i tratate corespunztor 55 cazuri copii cu sifilis congenital,
din care doar 19 (35% din cazuri) au fost simptomatici.
Dintre semnele ntlnite la aceste cazuri, se remarc prin
frecven: hepatomegalia (6 cazuri, reprezentnd 9,09%) i anemia (4
cazuri, reprezentnd 7,27%), iar prin raritatea cazurilor: nas n a asociat
cu craniotabes (1 caz), prematur cu necroza septului nazal, anemie i
detres respiratorie neonatal (1 caz), osteocondrita luetic
poliarticular congenital scapulo-humeral dr i cot stg i picior talus
valgus dr (1 caz), paloare tegumentar cu accentuarea desenului venos
abdominal, asociate cu hepatosplenomegalie (1 caz).
Testele non-treponemice utilizate pentru diagnosticarea infectiei
sifilitice la nou-nscut au artat c 25 copii au prezentat RPR negativ i
96 RPR pozitiv.
Nou nscuii au fost supui examenelor radiologice pentru a se
aprecia existena modificrilor scheletice semnalate n literatura de
specialitate.
Radiologia este una dintre cele mai bune metode de diagnostic
pentru sifilisul fetal i la nou-nscui.
35

n ciuda faptului c s-a insistat mult n literatur pe semnele

radiologice osoase ale sifilisului congenital, n cadrul studiului efectuat
nu s-au putut identifica dect 6 cazuri (9,84% din totalul copiilor cu
sifilis congenital) n care au fost depistate a fi atingeri osoase specifice
pentru sifilisul congenital.
Hepatomegalia a fost prezent n 8 cazuri (13,11%) dintre copiii
cu sifilis congenital ( Figura 17).

Figura 17. Radiografie toraco-abdominal nou-nscut cu sifilis

confirmat, hepatosplenomegalie
Plan de urmrire a copiilor cu sifilis congenital
Sifilisul congenital va fi suspectat la toti nou-nascutii
simptomatici sau nu, nascuti din mame seropozitive, insa diagnosticul
de sifilis congenital necesita evidentierea treponemelor in secretii sau
tesuturi.
36

Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu

penicilin G cristalin, conform schemei OMS.
Toi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la
natere) trebuie urmrii clinic i serologic (teste netreponemice) timp
de 3 luni, pn la negativarea testelor sau pn cnd titrul a sczut de 4
ori.
Dac copilul nu a fost infectat (adic testele pozitive s-au datorat
transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici
trebuie s scad pn la vrsta de 3 luni i testele trebuie s se
negativeze pn la vrsta de 6 luni.
Acelai rezultat va fi obinut i dac copilul a fost infectat, dar
tratat corect imediat dup natere. Rspunsul serologic dup tratament
n cazul copiilor tratai dup perioada neonatal poate fi mai lent. Dac
titrurile sunt stabile sau cresc dup vrsta de 6-12 luni copilul trebuie
evaluat, inclusiv LCR, i tratat cu o cur de 14 zile de penicilin G
parenteral.
Anticorpii materni treponemici transferai pasiv pot fi prezeni la
un copil pn la vrsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv dup
vrsta de 18 luni este ns un semn de diagnostic pentru sifilis
congenital.
Se recomand: toti copiii nascuti din mame cu serologie pozitiva
trebuie evaluati cu un test cantitativ non-treponemic (VDRL);
III. DISCUII
n acest studiu s-a ncercat investigarea i definirea
caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naste un copil cu sifilis
congenital.
Factorii de risc sunt foarte variati. Se constat o inciden
crescut la persoanele tinere active sexual mai ales din mediul rural
deoarece nu beneficiaza de o educatie sexuala adecvata, datorit
libertinajului sexual exagerat, uurinei extraordinare a contractrii
raporturilor sexuale i lipsei de educaie sanitar.
37

Se observ c 73% dintre paciente au un nivel economic precar,

nu beneficiaza de educatie si de aceea se cere existenta unormasuri
social-economice pentru ridicarea nivelului de cultura si educatie pentru
sanatate, igienizarea vietii cotidiene, combaterea practicilor sexuale cu
risc.
Numrul femeilor care dau nastere in fiecare an in Maternitatea
Cuza Vod nu s-a schimbat marcat de mai bine de 10 ani, dar
prezentul studiu evidentiaza faptul ca in aria judeului Iasi sifilisul
asociat sarcinii si congenital sunt strict legate de categoriile defavorizate
social.
Profilul matern cu riscul cel mai crescut l are femeia tnr care
nu a beneficiat de o monitorizare prenatal adecvat i care nu are
cunotinte despre normele personale de sntate i igien. O mare vina
revine in aceste cazuri sistemului primar de sanatate, respectiv
medicului de familie pentru ca majoritatea pacientelor care au prezentat
serologie pozitiv erau tinere fr educaie sexual elementar, dar i cu
o sarcin nesupravegheat la o vrst gestaional avansat.
Foarte multe dintre caracteristicile bolii au fost descrise de mai
bine de 100 de ani.
Costurile accesibile ale testelor utilizate pentru depistarea
sifilisului au fost introduse n programe antenatale de screening al bolii
tocmai pentru a putea controla sifilisul congenital.
Mai mult, se poate spune c aceste programe au fost
responsabile pentru scderea pn aproape de eliminare a sifilisului
congenital in foarte multe tari .
Sifilisul congenital este in special o consecinta a lipsei de
supraveghere antenatala si de control a infectiilor transmise sexual si
poate fi prevenit cu usurinta daca mamele infectate sunt identificate si
tratate corespunzator in timpul sarcinii.
Devalorizarea cstoriei i a noiunii de familie, existena
relaiilor extraconjugale i a partenerilor multipli sunt factori favorizani
ai bolii. Investignd persoanele n funcie de starea civil se observ un
procent ridicat al infeciei la cei necstorii i n concubinaj.
38

Se observ o inciden crescut la gravidele care nu au ocupaie

(omere, casnice etc.).
Un procent de 13,4% dintre femei (28 cazuri) au partenerii
sexuali muncitori care desfoar activiti vreme ndelungat departe
de familie (oferi de curs lung, petroliti marini, reprezentani
comerciali n localiti ndeprtate sau chiar in strainatate).
Nici una dintre gravidele din lotul studiat care au dat natere
unui copil cu sifilis congenital confirmat nu a aparinut altei etnii dect
romn. Gravidele aparinnd altor etnii (rrom, maghiar) s-au supus
tratamentului corect n timpul sarcinii dnd natere unor copii fr sifilis
congenital.
n cazul sifilisului, indiferent de stadiul n care se afl
tratamentul aplicat corect i la momentul oportun (la nceputul sarcinii,
chiar i n trimestrul 2 de sarcin) va avea rezultate eficiente.
n ultimii 4 ani (2008-2011) nu au fost diagnosticate cazuri de
sifilis congenital n judeul Iai.
Partenerii sexuali ai pacientelor cu sifilis chemai pentru a fi
testai serologic au rspuns n procent mic (25,83%). Din 54 de
parteneri ai gravidelor cu serologie pozitiva care au ales sa se prezinte la
controlul serologic rezultatele au demonstrat: 29,63% erau RPR negativ
si 70,37% RPR pozitiv.
Testele VDRL i RPR pot avea rezultate fals pozitive n diverse
condiii i, de aceea, trebuie confirmate prin teste treponemice: TPHA,
FTA-ABS, MHA-TP. Acestea raman pozitive toata viata si din acest
motiv nu pot fi utilizate pentru monitorizarea evolutiei bolii.
Testul FTA-ABS a fost introdus pentru diagnosticul sifilisului
congenital. Aceste test se bazeaza pe principiul ca IgM nu traverseaza
placenta i, n consecin, prezena lor n sangele sugarului este un
raspuns la o infectie sifilitica activa si nu un transfer pozitiv ca in cazul
IgG care traverseaza placenta.
39

IV. CONCLUZII
1. Sifilisul, afeciune cu tablou clinic polimorf, cu evoluie
imprevizibil i prognostic sumbru n cazurile nediagnosticate i
netratate la timp, a avut o frecven considerabil, de 0,4%, ntre
gravidele internate n Maternitatea Cuza Vod i n Clinica
Dermatologic din Iai n perioada 2005-2010.
2. Din datele furnizate de ctre Direcia de Sntate Public Iai,
aproximativ 1/4 dintre femeile din Romnia care au fost
diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.
3. Incidena cazurilor de sifilis congenital a sczut brusc pe raza
judeului Iai de la 59,2oo nateri n 2006, la 38,6oo nateri n
anul 2007, fiind apoi zero n ultimii ani (2008-2011), Acest lucru se
datoreaz muncii intensive, de echip a medicilor epidemiologi,
dermatologi, obstetricieni, de familie (Figura 18).
74

80

65
55

60

54

46

42

53

46

40

26

20

0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Cazuri suspecte de sifilis congenital

Cazuri confirmate de sifilis congenital
Figura 18. Comparaia numrului de cazuri suspecte/ confirmate de
sifilis congenital ntre anii 2003-2011, pe raza judeului Iai, nregistrate
de Direcia de Sntate Public Iai
40

4. O mare parte din vin pentru creterea numrului de cazuri de sifilis

congenital au avut-o medicii de familie care au urmrit gravidele cu
serologie pozitiv pe perioada sarcinii i nu au gsit o cale pentru a
convinge mamele s se trateze corect. Toii copiii care au fost
diagnosticai cu sifilis congenital au provenit din mame care nu au
fost pentru sifilis tratate n timpul sarcinii.
5. Pentru o anchet epidemiologic mai exact i pentru efectuarea
corect a tratamentului la toi partenerii sexuali concomitent cu
gravida depistat, ar trebui s vin n sprijinul medicilor un organ de
pe lng Direcia de Sntate Public Iai, care s duc la ndeplinire
ceea ce medicul prescrie, n interesul bolnavului pentru o via
sntoas, dar i al societii.
6. Toate gravidele cu sifilis ar trebui dispensarizate de ctre medicii de
familie, care ar trebui s aib o distribuie uniform n fiecare zon a
judeului Iai, fr hiatusuri n acoperirea nevoilor pacienilor ntr-o
arie geografic sau administrativ.
7. n judeul Iai, gravidele cu sifilis au provenit mai frecvent din
mediul rural, probabil prin cumularea efectelor factorilor
epidemiologici, incidena fiind influenat de o multitudine de
factori, dintre care mai importani ar fi: gradul de cultur, regulile de
igien, baza economic a individului, modificarea comportamentului
sexual, statusul imun al contacilor, cantitatea inoculului, extinderea
manifestrilor de patologie social comportamental.
8. Profilul matern cu riscul cel mai crescut l are femeia tnr, care nu
a beneficiat de o monitorizare prenatal adecvat, fr educaie
sexual elementar, care nu are cunotinte despre normele personale
de sntate i igien.
9. Gravidele cu sifilis din acest studiu au provenit mai ales din
categoria de populaie cu studii gimnaziale (46,88%) i doar 2,87%
au absolvit o facultate.
10. Sifilisul a afectat cel mai frecvent grupa de vrst 21-25 ani
(40,19% din 209 cazuri) la gravidele luate n studiu.
11. Analiznd ocupaia gravidelor cu sifilis se observ o inciden
crescut la cele care nu au ocupaie (omere, casnice etc).
12. n urma cercetarii noastre, rezult c atitudinea femeilor gravide a
fost semnificativ influentat de aflarea vetii (infectarea cu
41

Treponema pallidum), in sensul c si-au facut apariia simptome de

stress, tensiune psihic, ngrijorare pentru copil, preocupare pentru
ascunderea diagnosticului de familie i societate.
13. Atitudinea gravidei sufer schimbri, din momentul aflrii
diagnosticului de sifilis. Principalele sentimente cu care se confrunt
sunt cele de rusine si vinovaie i diminuarea stimei de sine.
Anxietatea creste ca urmare a starii tensionale.
14. Tabloul clinic este variabil de la un puseu la altul, dar tratamentul
trebuie corect instituit, conform schemei OMS, fr o variabilitate
prea mare de la o pacient la alta.
15. Formele clinice de sifilis ntlnite astzi la gravide sunt adesea pur
serologice sau cu leziuni cutaneo-mucoase minime, care adesea trec
neobservate.
16. Cu destul de mult certitudine, dozarea IgA i IgM poate aprecia
tipul de infecie recent sau tardiv, dar forma clinic a sifilisului o
stabilete medicul clinician.
17. Considerm c ar trebui s fie obligatorie testarea gravidelor n
materniti concomitent prin RPR i TPHA pentru a evita greelile
de diagnostic. n cazurile incerte, efectuarea unui test EIA sau FTAAbs pentru dozarea anticorpilor IgM pentru Treponema pallidum
poate fi extrem de util. Tehnica TPHA ar trebui s fie inclus n
arsenalul tehnicilor de rutin pentru diagnosticul sifilisului n
maternitate, deoarece acurateea rezultatelor este evident, dac sunt
respectate condiiile standard.
18. Tratamentul ct mai precoce al gravidelor depistate cu serologie
sifilitic pozitiv poate preveni instalarea sifilisului congenital.
19. n cadrul studiului efectuat nu s-au putut identifica dect 6 cazuri
(9,84% din totalul copiilor cu sifilis congenital) n care au fost
depistate a fi atingeri osoase specifice pentru sifilisul congenital.
Radiologia a oferit una dintre cele mai bune metode de diagnostic
pentru sifilisul fetal i la nou-nscui.
20. Hepatomegalia a fost prezent n 8 cazuri (12,7% dintre copiii cu
sifilis congenital), procentul fiind foarte mic fa de datele din
literatur (51%).
21. Avnd n vedere faptul c tot mai muli prini neleg greit s-i
exercite rolul de printe, refuznd tratamentul corect concomitent cu
42

partenerii sexuali, este imperios necesar s se renfiineze serviciul

de Poliie Sanitar (dizolvat dup anul 1989), care s activeze pe
lng Direciile de Sntate Public judeene i care s poat duce la
ndeplinire actul medical asupra genitorilor, n interesul copilului.
22. Toate femeile gravide vor efectua un test de screening serologic
pentru sifilis de cel puin dou ori pe parcursul sarcinii: n primul
trimestru, ct mai precoce i dup a 28-a sptmn de sarcin.
23. Urmrirea pacienilor n timp presupune controale periodice pentru
stabilirea strii de vindecare a sifilisului i pentru urmrirea
evoluiei sarcinii/ ftului, precum i a copilului dup natere.
24. Educaia sexual are un rol deosebit n prevenia sifilisului.
V. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists (eds). Antepartum care, in Guidelines
for perinatal care, 4th ed., Washington, D.C., 1997, pp: 65-92.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Perinatal
viral and parasitic infections, ACOG Practice Bull, 20, 2000, pp:
300-307.
3. Blank S., McDonnell D.D., Rubin S.R., Neal J.J., Brome M.W.,
Masterson M.B., Greenspan J.R., New approaches to syphilis
control. Finding opportunities for syphilis treatment and congenital
syphilis prevention in a women's correctional setting, Sexually
Transmitted Diseases, 24, 1997, pp: 218-226.
4. Bocan I.S., Izolarea in bolile infectioase, Epidemiologie practic
pentru medicii de familie, Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, pp: 220-223.
5. Bucur Ghe., Opri D. A., Monografii medicale. Boli
dermatovenerice, Editura Medical Naional, 2002, p. 118.
6. Buiuc D., Tratat de microbiologie clinic, Editura Medical,
Bucureti, 2008, p56.
7. Buttigieg G., Detection and management of syphilis in pregnancy,
British Journal of Hospital Medicine, 33, 1985, pp: 28-31.
43

8. Centers for Disease Control, Relationship of syphilis to drug use and

prostitution Connecticut and Philadelphia, PA. Morbidity and
Mortality Weekly Report, 37, 1988, pp: 755-764.
9. Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases, Morbidity and Mortality
Weekly Report , 47 1998, pp: 1-111.
10. Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians
and Gynecologists, Prevention of early-onset group B streptococcal
disease in newborns [opinion 173], American College of
Obstetricians and Gynecologists, Washington, D.C., 1996, pp: 112134.
11. Diaconu J.D., Coman A. O., Benea V., Tratat de terapeutic
dermato-venerologic, Editura Viaa Medical Romneasc, 2002,
pp: 37-78.
12. Fiumara N.J., Syphilis among Mothers and Children. In:
Proceedings of Impact of the Fetus of Parental STD, New York
Academy of Science, Washington, D.C., 1987.
13. Gheuca-Solovastru L., Dermatologie clinic i venerologie, Ed.
Junimea Iai, 2003, pp: 308-327
14. Ivan A., Teodorovici Gr. Pentru un concept epidemiologic in lupta
cu bolile netransmisibile, Viata medicala, Bucureti, 1981, pp: 419423.
15. Jackson F.R., Vanderstoep E.M., Knox J.M., Desmond M.M.,
Moore M.B., Use of aqueous benzathine penicillin G in the
treatment of syphilis in pregnant women, American Journal of
Obstretics & Gynecology, 83, 1962, pp: 13891392
16. Larsen S.A., Hunter E.F., Kraus S.J. (ed.), A manual of tests for
syphilis, 8th ed. American Public Health Association, Washington,
D.C, 1990, pp: 167-189.
17. Lynn W.A., Lightman S., Syphilis and HIV: a dangerous
combination, The Lancet Infectious Diseases, 4, 2004, pp: 456-66.
18. Malone J.L., Wallace M.R., Hendrick B.B. et. al., Syphilis and
neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1
seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after
therapy, American Journal of Medicine, 99, 1995, pp: 55-63.
44

19. Mamunes P., Cave V.G., Budell J.W., Andersen J.A., Steward R.E.,
Early diagnosis of neonatal syphilis: evaluation of a gammaMfluorescent treponemal antibody test, American Journal of
Diseases of Children, 120, 1970, pp: 17-21.
20. Mandell G., Bennett J.E., Dolin R., Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia,
2004, p.56.
21. Ministerul Sntii Direcia General de Sntate Public i
Inspecia Sanitar de Stat, Comisia de dermatovenerologie, Ghid de
diagnostic i tratament al infeciilor transmise sexual, 2004, pp: 622.
22. Moga M., Cristescu G., Infectia cu sifilis in sarcin, Obstetrica, 4,
2006, pp: 34-48.
23. Murray R.P., Baron J.E., Jorgensen H.J., Landri M.L., Pfaller A.M.,
Manual of Clinical Microbiology, ASM press., Washinghton, D.C.,
2007, pp: 12-17.
24. Nathan I., Bawdon R.E., Sidawi J.E., Stettler R.W., McIntire D.M.,
Wendel G.D. Jr., Penicillin levels following the administration of
benzathine penicillin G in pregnancy, Obstretics and Gynecology,
82, 1993, pp: 338-342.
25. Petrescu Z., Brniteanu D., ranu T., Sttescu L., Dermatologie i
infecii transmise sexual, Editura Junimea, Iai, 2008, pp: 446-459.
26. Popescu V., Dragomir D., Arion C., Infeciile nou-nscutului.
Sifilisul congenital curs litografiat, IMF, Bucuresti, 1979.
27. Rawstron S.A., Bromberg K., Comparison of maternal and newborn
serologic tests for syphilis, American Journal of Diseases
Children's, 145, 1991, pp: 1383-1388.
28. Sanchez P.J., Wendel G.D., Grimprel E., Goldberg M., Hall M.,
Arencibia-Mireles O., Radolf J.D., Norgard M.V., Evaluation of
molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the
diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system
invasion by Treponema pallidum, Journal of Infectious Diseases,
167, 1993, pp: 148-157.
29. Schmitz J.L., Gertis K.S., Mauney C., Stamm L.V., Folds J.D.,
Laboratory diagnosis of congenital syphilis by immunoglobulin M
45

(IgM) and IgA immunoblotting, Clinical and Diagnostic Laboratory

Immunology, 1, 1994, pp: 32-37.
30. Temmerman M., Fonck K., Claeys P., Bwayo J. et. al., Syphilis
Control During Pregnancy Effectiveness and Sustainability of a
Decentralized Program, American Journal of Public Health, 91, 5,
2001, pp: 705-707.
31. Tomizawa T., Kasamatsu S., Hemagglutination tests for diagnosis of
syphilis. A preliminary report, Japanese Journal of Medical Science
& Biology, 19, 1966, pp: 305-308.
32. iplica G.S., Dinu M., Slvstru C., Popescu S. Raportul anual al
cazurilor de sifilis nregistrate la Spitalul Clinic Colentina, DermatoVenerologie, 2003, vol. 48, nr. 3 (supliment), pag. 21, ISSN
1220/3734
33. United States Public Health Service, The serodiagnosis of syphilis,
Veneral Diseases Information, 9, 1939, pp: 211-224.
34. Wiley J. and Sons, Enzyme-Linked Immunosorbent Assays
(ELISA), in Current Protocols in Molecular Biology Supplement,
34, 1996.
35. Williams K., Screening for syphilis in pregnancy: An assessment of
the costs and benefits, Community Medical Centers, 7, 1985, pp: 3742.
36. Wisdom A., Color Atlas of Sexually Transmitted Diseases, Year
Book Medical Publishers, 1989, pp: 65-113.
37. Young H., Moyes A., Seagar L., McMillan A., Novel recombinantantigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis,
Journal of Clinical Microbiology, 36, 1998, pp: 913-917.
38. Zenker P.N., Rolfs R.T., Treatment of syphilis, Reviews Infection
Diseases, 12 (Supp 6), 1990, pp: 590-609.
39. Zenker P.N., Berman S.M., Congenital syphilis: reporting and
reality, American Journal of Public Health, 80, 1990, pp: 271-272.
40. Ziaya P.R., Hankins G.D.V., Gilstrap L.C., Halsey A.B.,
Intravenous desensitization and treatment during pregnancy, Journal
of the American Medical Association, 256, 1986, p. 2561.

46

LUCRARI PUBLICATE
1) M. Daoud , E. Duca, M. Onofriescu, Z. Petrescu Evaluari
asupra programelor de prevenie a sifilisului Congenital.
Revista Medico - Chirurgicala a Societaii de Medici i
Naturaliti din Iai; publicat in vol.115/2011 Nr.3, pag.934937.
2) M. Daoud, D. Scripcaru, S. Musca, C. Terinte, M. Onofriescu,
Z. Petrescu Placental pathology of Congenital Syphilis
Revista Romana de Anatomie Funcionala i Clinica, macro- i
microscopic i de Antropologie publicat in vol. X Nr.4
2011, pag. 465 467.
3) M. Daoud, E. Duca, Z. Petrescu Unele observaii privind
infecia sifilitica la gravide Revista Medico - Chirurgicala a
Societaii de Medici i Naturaliti din Iai; publicat in
vol.115/2011 Nr.4, pag. 1097-1101.

47