BOALA RENALA DIABETICA

nu e o complicatie a Dz, ci o boala renala cr ce evolueaza in mediu diabetic

scade progresiv rata filtrarii glomerurale (in SUA 1 % din pop au < 98 ml / min)
in evolutia ei IR cronica
prevalenta crescuta prin cresterea sperantei de viata
prima cauza de IR cronica
+ alte complicatii ale DZ curba de prevalenta
boala oculara liniara
boala renala:
curba gaussiana cu max 20 de ani de boala
la > 26 ani de boala practice nu exista cazuri noi
studii gen .- BRD DZ cu AHC cu HTA e au risc > decat
cei cu DZ cu AHC de DZ
markeri genetici- polimorfismul ECA de tip insertie deletie la
nivelul exonului 16 3 genotipuri; risc de 2,3 ori pt BRD daca au
DZ

Schimbatorul mb Na- H:
- transportor cationic de membrane
- 6 izoforme
- rol de a exporta protoni si de a importa in celula Na
- cuplat cu ATP-aza Na-K dep export net de H si Na + import de K
- vulnerabilitate genetica pt BRD set point crescut rata de reabs Na foarte
crescuta creste reabs Na creste reabs H2O
- apa se transmite in toate celuele creste vol cellular
- vol cellular = cel mai important stimul mitogen
- export crescut de hydrogen alcalinizeaza mediul intracellular stimul pt
sinteza proteica
- fenotip proliferativ: mezenchimale
mezangii glom
endot
cell din media arteriolara
- mezangiu- tesut reactive; reabs crecsuta Na si H2O = HTA e
Expansiune mezangiala rpimul aspect observabil al BRD
DZ (model DZ I)
I.
-

debut 30-50 % din pac prez hiperfiltrare glomerurala

Daca se pierde un procent critic din masa renala nefroni restanti suprasolicitati
creste rata filtrarii / nefron creste rata deshidratarii nefronilor
In DZ porcesul de hiperfiltrare apare de la debut
Hiperglicemia forteaza patrunderea glucozei in cell endoteliale (rata de metab
creste de 40 de ori)- fortare pe cai alternative- mai ales GLUT 1

Cresterea cant NO (initial numit EDRF)

NO regleaza fluxul microcirculatiei tisulare rata de inchidere /
deschidere sunturi precapilare
Prod de cell endoteliale
vasodil la niv art aferente / eferente art eferenta se deschid mai putin din
cauza tonusului S crescut la debut DZ (creste prod de Angiotensina Ag- II)
creste fluxul plasmatic glomerural : creste rata filtrarii glomerurale =
hiperfiltrare ; HTA intraglomerulara

Hipertensiunea intraglomerulara stress mechanic pe mezangiu creste prod de

matrix extracelular mezangial + activare enz metaloproteinoze
glomerulul renal : crestere a volumului; raport mezangio-glomerular crescut
In glomerul :
- creste matric extracelular
- secretie rapida si int de CK cresterea molec de adeziune migrare prin
diapedeza cel immune mezangiu creste sinteza de CK prin bucle de
amplificare
Dintre CK secretate:
- IL1, IL 6, TNF alfa, TGF beta- cele mai importante
- TGF secretat in mediu extracelular de cell activate, captat de cell elib act
asupra cell care l-au secretat
- In fctie de stadiul evolutiv al bolii- TGF act diferit:
primele stadii- effect proliferativ
stadii finale- effect sclerozant
- TGF = efector final al bolilor cornice degenerative
Glomerulul= unitate filtranta:
- endoteliu
- mb bazala compusa din 3 straturi: lamina rara int si ext; lamina densa
- mb bazala strct 3 D compelxa in special din fb de collagen 4 strct rezistenta
mechanic, hidrofoba
- mb bazala- rol structural si antiproteinuric
- incarcatura polianionica rol de respingere electrostatica a molec proteice
- in DZ ingrosare prin expansiune mezangiala
Podocite:
- orientate pt a preveni pierderile de proteine (org nu are rezerva proteice). Pierdere
cronica de proteine denutritie poteica cel mai imp factor de risc in toate
bolile cornice
- denutritie proteica tip 1 si tip 2 + inflamatie cr subclinica
- prelungiri cell ramificare = procese podocitare. Ultimele ramificatii se fixeaza pe
mb bazala Intre 2 procese = fanta de filtrare inchisa prin diafragma fontei
(nefrina si podocina)
- creste presiunea intraglomerulara- creste S de filtrare scade nr de podocite.
Stresul mechanic induce si un stimul apoptotic la niv podocitelor

II.
-

nefropatie cu leziuni minime- scaderea proceselor podocitare, latirea lor pe mb

bazala
distrugerea arb. Fontei de filtrare proteinurie = microalbuminurie (st II de BRD
dupa dupa cresterea presiunii de filtrare)
microalbuminurie= eliminare persitenta in urina a unei cantiati de urina
nedetectabila prin teste obisnuite:
30-300/ 24 h
raport albumina/ creatinina urinara = 30-299 mg/g
prezenta in 2 determinari din 3 in 6 aptamani
< 100 g = reversibila
apare si la indivizi sanatosi- 6 % din pop generala
microalbuminurie, colesterolemie crescuta- cei mai imp fact de risc CV la indivizi
nondiabetici
creste permeabilitatea microvasculara evidenta la niv renal, dar apare si la niv
altor organe- plamani, intestine, ficat, creie, ochi
expresia disfunctiei endoteliale= fen inflamator tubelinic- rasp inflamator
systemic

Rasp inflamator systemic la baza bolilor cornice

Microalbuminurie: BRD cr incipienta; este reversibila initial
III.
Proteinurie > 300 g/ 24 h
= BRD clinica / deschisa (overt diabetic nefropathy)
- irev
- IR diabetica
- scaderea filtrare glomerulara < 60 ml/ min
- = IR compensate
- evolutie : scade rata de filtrare/ crestere lenta a TA; creste proteinurie
IV.
IR cr decompensate = BRD avansata
- filtrare < 30 ml/ min
V.
IR cr terminala
- sdr. Uremic = intoxic cr (tulb metab) a tuturor cell organismului trat:
hemodializa, dializa peritoneala; transplant renal la DZ : transplant dublu renal
+ pancreas; rata de reject la 10 ani < 50 %
Tratamentul BRD:
1. echil metabolica
- indif de stadium de evolutie a BRD
- Studiu DCCT (diabetes control si complication trial)- pe DZ I
- 2 loturi: 2 prize insulina; 4 prize
- dupa 10 nai lot 2- scaderea BRD incid < 56 %
- CUMAMOTO scadrea incid 70 % pt DZ I trat intensive
- !!! BRD Insulino-rezistent, dar scade cleareance-ul renal al insulinei
predispune la hipoglicemie
- BRD la pac cu DZ II

39 % din pac dializti = diabetici

2.
3.
4.

dieta hipoproteica
0. 7 0, 8 / kgc / zi 2/3 prot animala
aport proteic recomandata- 0.9-1g / kgc/ zi
very low protein diet- 0.3 0.4 g / kg / zi
asociat cu ketoanalogi- aa esentiali pt preventia denutritia
trat HTA- prima alegere IECA
monitorizare + control

Mediu diabet = hiperglicemie + niv crescut al fctiei de crestere