Curs 5 Endocrinologie

Reglarea hormonal a homeostaziei calciului

-repartiia Ca n organism:
1. schelet->1000-1300 g esp.hidroxiapatit->confer oaselor rezisten mecanic
2. lichid intracelular->10 g
-medierea aciunii neurotransmitorilor i hormonilor
-cuplarea excitaiei cu contracia
-intr n compoziia membranelor celulare i subcelulare
3. lichid extracelular->calcemia = 9-10.4 mg%
-Ca ionic (50%)->forma difuzabil i biologic activ
-Ca legat de proteinele plasmatice (esp.albumine) (45%)
-sruri solubile (5%)
-pierderile de Ca:
-depunere n esutul osos sub form de fosfat de Ca
-pierdere prin fecale->130 mg Ca endogen + 400-500 mg Ca alimentar neabsorbit
-pierderi sudorale->15 mg/zi
-resursele de Ca:
-resorbie osoas sub aciunea osteoclastelor
-aport alimentar->800 mg/zi
-resorbia tubular renal
-hormoni hipercalcemiani:
1. parathormonul->hipercalcemiant,hipofosfatemiant,osteolitic
-VN = 11-50 pg/zi
-la nivelul esutului osos-> resorbia osoas rapid (periosteocitar) i lent (osteoclastic)
-la nivel renal-> reabsorbia Ca la nivelul TCD
- reabsorbia fosfailor la nivelul TCP
-stimuleaz hidroxilarea n poziia 1 a 25 OH vit.D
- excreia H i excreia bicarbonailor->acidoz metabolic
-la nivel intestinal->favorizeaz absorbia intestinal a Ca prin intermediul vitaminei D
-reglarea secreiei de PTH:
Ca-> eliminarea PTH
- sinteza PTH
-hiperplazia celulelor paratiroidiene
vit.D->inhib secreia genelor PTH
-inhib eliberarea PTH existent n stoc
-inhib hiperplazia celulelor paratiroidiene
hormonii steroizi (estrogenii,progesteronul,glucocorticoizii)->stimuleaz sinteza PTH
2. vitamina D
-vit.D2 (ergosterol)->origine vegetal
-vit.D3 (7-dehidrocolesterol)->origine animal
-roluri->hipercalcemiant,hiperfosfatemiant,favorizeaz mineralizarea osoas
-metabolism->iradierea UV i cldura duc la formarea n derm a ergo- i colecalciferolului (inactive)->
hidroxilare n poziia 25 la nivelul ficatului->25 OH vit.D->hidroxilarea n poziia 1 la nivel renal->
1,25 OH vit.D (forma activ)
-aciuni fiziologice:
la nivelul osului
- activitatea osteoblastic
-favorizeaz depunerea srurilor de Ca
la nivel renal
-favorizeaz resorbia fosfailor
la nivel intestinal
- absorbia intestinal a Ca prin proteinelor transportoare a Ca, difuziunii pasive,
numrului de viloziti intestinale

-reglarea secreiei->1 -hidroxilaza stimulat de hipofosfatemie i inhibat de hiperfosfatemie

-hormoni hipocalcemiani->calcitonina->hipocalcemiant,hipofosfatemiant,osteoprotector
-aciuni fiziologice:
la nivelul osului->inhibarea osteoclastelor
la nivel renal-> reabsorbia Ca i fosfailor
- eliminarea urinar
-reglarea:
-Ca->hipercalcemia stimuleaz;hipocalcemia inhib
-pentagastrina->rol stimulant

Hiperparatiroidismul primar
-apare esp.la (2/1) adulte
-la copil face parte din MEN
-etiologie:
-adenom paratiroidian
-hiperplazie global a paratiroidelor
-cancerul paratiroidian
-clinic:
1. semne osteoarticulare
-dureri osoase difuze esp.la nivelul oaselor mai solicitate (coloan vertebral,tibie)
-deformri osoase->tasri de corpi vertebrali
-neregulariti pe suprafaa oaselor lungi
-fracturi spontane sau la traumatisme minore
-artralgii->artropatii erozive,calcificri periarticulare,condrocalcinoz
2. semne reno-urinare
-litiaz renal fosfocalcic sau oxalocalcic
-nefrocalcinoz
3. semne determinate de hipercalcemie
-sete cu poliurie i polidipsie
-tulburri digestive->anorexie,greuri,vrsturi,constipaie,UGD,pancreatit
-tulburri neurologice->astenie,cefalee,deficit motor proximal,atrofie muscular,tulburri senzitive
-tulburri psihice->neurastenie,manifestri psihotice,depresii
-tulburri cardio-vasculare->palpitaii,tahicardie,dispnee de efort,HTA
-depunerea de Ca n esuturi moi:
-limb corneean->ochi rou
-cartilaje articulare->condrocalcinoz
-tegument->prurit
-membrana bazal a tubilor renali->nefrocalcinoz
-paraclinic:
a) pt.afirmarea hiperparatiroidismului
-hipercalcemie > 10.5 mg/dl
-hipercalciuria > 300 mg/24 h
-hipofosfatemia < 3 mg/dl
-hiperfosfaturia > 3 g/24 h
-fosfataza alcalin > 60 mU/ml
- vit.D
-cAMP urinar
- PTH circulant
-Rx osoas->modificrile apar n formele severe de boal:
-osteoporoz difuz
-chiste osoase subperiostale
-corticala osoas subiat
-resorbia extremitii distale a ultimei falange
-biopsie de creast iliac
b) pt.localizarea leziunilor->echografie paratiroidian,CT
-arteriografie paratiroidian,cateterizare venoas selectiv

-diagnostic diferenial:
alte stri de hipercalcemie
-hiperparatiroidism secundar
-intoxicaii cu vit.D
-boala Paget
alte leziuni osoase
-tumori osoase
-mielom multiplu
-complicaii:
-insuficien renal
-UGD,pancreatit acut/cronic
-deformri osoase + fracturi
-caexia paratiroidian
-tratament:
adenom->excizie chirurgical
hiperplazie difuz->se scot 3 glande paratiroidiene
-din a 4-a rmn 30-35 mg esut paratiroidian
carcinom paratiroidian->se excizeaz tiroida de partea afectat + limfadenectomie
-radio- i chimiorezistent
Ca->furosemid + aport hidric corespunztor
-calcitonin 100 U/zi
postoperator apare stri de hipocalcemie->preparate de Ca injectabile i per os

Hiperparatiroidismul secundar
-etiologie:
1. factori direci
-hipocalcemie
-hiperfosfatemie
- vit.D active
2. factori indireci
- vit.D alimentar
- aportul alimentar de Ca
-paraclinic:
-hipo/normocalcemie
-hipocalciurie
-hiperfosfatemie
-hipofosfaturie
-fosfataza alcalin normal sau uor
-PTH
-modificri Rx
-tratament:
medical->carbonat de Ca 3 g/zi dup mese bogate n fosfai
chirurgical

Hipoparatiroidismul
-etiologie:
1. insuficien secretorie
a) primar
-absena congenital a paratiroidelor
-agenezia timusului i a paratiroidelor
-sdr.Whitaker
-leziuni autoimune
b) secundar
-postoperatorie
-dup doz terapeutic de I radioactiv

-hemosideroz
-leziuni metastatice paratiroidiene
-hiperparatiroidism matern
2. rezisten periferic la aciunea PTH
-anomalii structurale ale PTH
-anomalii ale receptorilor pt.PTH
-clinic:
a) criza de tetanie
-debut->parestezii iniial n regiunea feei,periorale
-ulterior acroparestezii
-stare de tensiune muscular dureroas
-contracturi musculare:
-musculatura mimicii->trismus
-flexorii minii->mna de mamo
-flexorii piciorului->spasm carpo-pedal
-musculatura perioral->botul de tiuc
-opistotonus
-spasme laringiene i bronice->apar la copilul mic
-spasme pe musculatura gastric,intestinal
b) semne i simptome intercritice
1. excitabilitate neuromuscular
-semnul Chwostek->gradul II + III
-semnul Trousseau
-semnul Weiss
2. manifestri psihice
-anxietate
-nervozitate
-sdr.depresiv
3. manifestri neurologice
-comiialitate
-edem papilar i HTIC
-calcifieri ale nucleilor cenuii
4. modificri ale fanerelor
-fragilitate excesiv a unghiilor
-fir de pr friabil
-descuamri furfuracee
5. cataracta
6. tulburri cardio-vasculare
7. modificri dentare
-anomalii ale smalului dentar
-carii dentare
-anomalii de form i poziie
-paraclinic:
-hipocalcemie < 9.2 mg/dl
-hipocalciurie < 100 mg/24 h
-hiperfosfatemie > 4.2 mg/dl
-hipofosfaturie < 1 g/24 h
-Mg seric i urinar normal
- PTH
- cAMP urinar
-EMG,ECG,EEG
-modificri Rx->densificarea oaselor calotei
-diagnostic diferenial:
al crizelor de tetanie
-tetania normocalcemic->hiperventilaie->modificarea raportului Ca total/Ca ionic
-tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar

al hipocalcemiilor
-rahitism/osteomalacie
-hipomagnezemii severe
-sdr.de malabsorbie sever
-IRC
-hipocalcemii iatrogene
-pancreatit acut

-tratament:
-preparate de Ca->Ca gluconic i.v. 1-2 g Ca
-miorelaxante->diazepam i.m.
-vit.D
-tratament oral cu preparate de Ca
-suplimentarea aportului alimentar cu 0.5-1 g/zi Ca

Pseudohipoparatiroidismul
-transmitere A-D
-este o anomalie a receptorilor pt.PTH
-hipoparatiroidism
-deficit statural
-retard intelectual
-valori ale PTH seric
-scurtarea metacarpienelor esp.degeteleor 3-4
-pseudo-pseudohipoparatiroidism->doar deficit statural i intelectual