Sunteți pe pagina 1din 44

TERAPIA INTENSIV N

INSUFICIENA RENAL
ACUT
DR. DUU MDLINA

RINICHIUL
Menine homeostazia apei i a srurilor
Garanteaz funcionarea mediului intern
Filtreaz 180 l lichide/zi ( ap+ sruri) doar o
mic parte este excretat prin echilibrul dintre
filtrarea glomerular i reabsorbia tisular

FILTRAREA GLOMERULAR
Rinichiul

primete 25 % DC

Consum

cel mai mult O2 / g esut

Fora

generatoare a filtrrii este presiunea


hidrostatic din capilarul glomerular (45 mm Hg)

Autoreglarea

= capacitatea rinichiului de a menine


fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular relativ
constante ntr-un interval larg de valori ale TA
( TAsist. 80-200 mm Hg)
- la TA sist.>200mmHg- reflex miogenic

Necesit

coordonarea sfincterelor aferent i


eferent ale capilarului glomerular
TA sist.
TA renal
dilatarea
art.aferente ( PG )
constricia. art.
eferente
( AG II )
Peretele

capilarului glomerular este impermeabil


pentru moleculele cu GM sau ncrcate negativ

REABSORBIA TUBULAR A Na
27.000 mmoli/zi filtrai 10 250 mmoli excretai
Reabsorbia are loc de-a lungul ntregului nefron:
- tubul proximal reabs. a 60 % din Na filtrat
- ansa Henle (segm. ascendent) abs. de Na+K+2 Cl
- tubii distal, colectori (sist. RAAaldosteron
reabs.Na)

HOMEOSTAZIA APEI
Excreia apei este separat de cea a Na
Este reglat de ADH, controlat de
osmoreceptori

reabsorbie de ap n tubii
colectori

FARMACOLOGIA DIURETICELOR
Diuretic

Locul aciunii

Tipul diurezei

Complicaii

Manitol

Tubul proximal

Hipotonic,
izoosmotic pl.

HiperNa
Depleie volemic

Acetazolamida

Tubul proximal
(inh.AC )

Bicarbonaturie
K-urie

Acidoza metab.

Diuretice de ansa
-furosemid
-acid etacrinic
-torsemid
-bumetanid

Segm.asc ansa
Henle

K-urie
Natriureza

Hipo K-emie
Alcaloza metabolica
Azotemie
Depletie volemica

Diuretice tiazidice

Tub distal+/Tub proximal

Natriureza moderata

Hipo Kemie
Alcaloza metabolica
hipoNa-emie

Spironolactona
Triamteren
Amilorid

Tubii colectori

Economisire K

Hiper K- emie
Acidoza metabolica

Antagonisti de
vasopresina
Litium,Demeclociclina

Tubii colectori

Diureza apoasa

Diabet insipid nefrogen

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( I )


CLEARANCE = rata la care un volum plasmatic
este curat de o substan
Cx = Ux V / Px
INULINA
- filtrat liber glomerular
- nu se reabsoarbe sau secret tubular
Cl.inulina = RFG
GOLD STANDARD

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( II )


CREATININA
- filtrat glomerular, secretat n tubii proximali
(cant. mic ).
Cl. Creatinin RFG
Cl. Creatinina - msurat
- estimat- met.Cockroft :
Cl. Cr. = (140 vrsta ) x G x 0,85 ( F )
Cr. Serica(mg/dl) x 72

EVALUAREA FUNCIEI RENALE ( III )


UREEA ( BUN ) se coreleaz slab cu RFG
! IRA prerenal flux urinar ce fav.
reabs.disproporionat a ureei fa de RFG si Cl.
Creatininei
CREATININA
cea mai consistent estimare a RFG
relaia ntre creatininei i RFG este asimptotic :
cr: 1 mg /dl RFG normala
2 mg /dl - RFG cu 50%
4 mg /dl - RFG cu 70 85 %
8 mg /dl - RFG cu 90 95 %

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( IV )

Densitatea
pH ( n 4,5 8, frecvent 5 6)
Osmolaritatea
Na urinar normal 10 20 mmoli/l
Na < 10 mmoli/l rinichiul absoarbe intens Na ( marker de IRA
prerenal )
Na > 40 mmoli/l afectarea reabs. tubulare ( marker de IRA
intrinsec )
FE Na = Naur.excr.x 100 = UNa x Vur x 100 = UNa x Pcr. X 100
Na filtrat
PNa x RFG
PNa Ucr.
FE Na < 1 % n IRA prerenal
> 1 % n IRA intrinsec

Definiie IRA:
Declinul

brusc al funciei renale secundar unei


injurii care determin modificri structurale sau
funcionale la nivel renal.

Clasificarea ADQI (Acute Dialysis Quality


Initiative), 2002

De ce s-a schimbat?
Severitatea

disfunciei renale acute msurate prin


RIFLE se coreleaz bine cu supravieuirea
dar
Sistemul nu include creteri <50% peste normal
Exist evidene c modificri mai mici n nivelul
creatininei au valoare prognostic

Chirurgia cardiac: creatinina> 20-25% x n se asociaz


cu creterea mortalitii de la 0-1% la 12-14%

Definiia AKI:
O reducere brusc (n 48 de ore) a funciei
renale caracterizat printr-o cretere a
creatininei serice cu cel puin 0,3mg/dl, cu cel
puin 50% (1,5x normalul) sau o reducere a
debitului urinar (oligurie documentat < 0,5
ml/kg/h timp de minimum 6 ore).

Limitele definiiei:
Creatinina- estimare RFG
Acuratee sczut diagnostic diferenial AKI

prerenal (funcional) i AKI intrinsec (injurie


constituit)
Necesare date clinice i de laborator pentru
diagnosticarea IRA intrinsec.
Nu exist corelaie-grad de severitate i
mecanismal injuriei renale

AKI Volume-Responsive i VolumeUnresponsive


Termenii

azotemie prerenal i renal nlocuii


cu AKI Volume-Responsive i VolumeUnresponsive
AKI volum responsive- disfuncie care poate fi
mbuntit de administrarea de fluide
Metoda optim de determinare a responsivit ii
la fluide n cercetare
Exist situaii n care cazuri de IRA prerenalse
traduc prin AKI non volume-responsive: ICC,
insuf. hepatic

Biomarkeri AKI:
Markeri

urinari ai injuriei tubulare:


kidney injury molecule-1(KIM-1)
IL-18
neutrophil gelatinase-associated
lipocalin(NGAL)
Markeri serici ai AKI:
NGAL
cystatin C
acidul uric
biomarkerii permit identificarea mai precoce a
AKI, detectai n urin cu ore, zile anterior
creterii creat seric

CLASIFICARE:
IRA prerenal
Hipovolemia
VSCE
Ocluzia arterial
renal
Tromboza vena renal
Vasoconstricia renal
Insuficiena
autoreglrii (AINS+
IEC)

IRA intrinsec
Necroza tubular
acut
Tubulointerstiial
Glomerulonefrite
Droguri nefrotoxice
Substane de contrast
Rabdomioliz

IRA postrenal
Obstrucie tubular
Obstrucie
ureteral bilateral
Obstrucie uretral

Clasificare IRA prerenal


Tip

I: rinichi normal funcional


Tip IIa: mecanisme de reglare afectate de
medicaia asociat (AINS, IEC)
Tip IIb: comorbiditi (insuf cardiac)
Tip III: sindromul hepatorenal din insuf.
hepatic terminal.

IRA PRERENAL ( I )
RAA tonusul eferent

perf. renale

meninere RFG
PG tonusul aferent

Hipoperfuzie prelungit activare SNS RAA AG II sist care


anuleaz efectul vasodilatator pe art. af al PG vasoconstr.
fluxului sg. glomerular RFG flux. sg. tubular
reabsorbia i Cl.uree

Creatinina nu se reabsoarbe n tubii renali Cl.creatinina nu e afectat


rata BUN creatinina n snge este ( n: 10/1 20/1)

IRA PRERENAL ( II )
CLINIC
-

Simptome legate de hipovolemie

Istoric de pierderi excesive de fluide

Pacient cu ICC

Pacient vrstnic, comatos sau sedat

Ex. fizic : - hTA, tahicardie, hTA ortostatic


- tegumente, mucoase uscate
- turgor tisular

IRA PRERENAL ( III )


Laborator
Ser

: raport BUN : cr.ser > 20 : 1

Urina

: - debit urinar
- sediment urinar normal
- densitatea urinar > 1018
- osmolaritatea ur. > 500 mOsm/kgH2O
- osmolaritatea ur./plasm. > 1
- Naur. (mEq/l) < 15-20
- FENa < 1 %

IRA INTRINSEC
Presupune leziune la

nivelul celulei epiteliale


tubulare
Eliminare crescut de Na
urinar
Obstrucie tubular cu
detritusuri celulare
epiteliale(feedback tubuloglomerular cu RFG)

INDICI DE LABORATOR
PRERENAL
>10:1

<10/1

<20mEq/l

>40mEq/l

>1020

1010-1020

Osmolaritatea urin

>500 mOsm/L

<300-400 mOsm/l

Cr urin/ Cr plasm
Na urin/Cl creat

>40
<1

<20

Fe Na
Sediment urinar

<1

BUN/creat
Na urinar
Densitatea urinar

Normal /cilindri hialini

RENAL

>2
>1
Cilindri granulari

NECROZA TUBULAR ACUT


Entitate

clinic responsabil de >50% din


cazurile de oligurie din TI
Form sever de AKI indus de ischemie i de
nefrotoxice
AKI cauzat de droguri nefrotoxice (AGZ, metale
grele, ciclosporina, amphoB)
AKI data de subst. de contrast iodate (f. de risc :
b. renala preexistenta, depleie volemic, doza >
2ml/kg, peste 60 de ani, hiperuricemie, insuf.
hepatic, DZ, MM)
AKI asociat hemolizei i rabdomiolizei

TRATAMENT
Prevenie:

- evitare hipotensiune, hipoxie


- limitare droguri nefrotoxice la pacienii cu
factori de risc
- expansiune volemic, bicarbonat de Na la
pacienii cu risc de AKI la substane de contrast.
(Efecte utile: N-Acetil Cisteina, Teolfilina).

TRATAMENT
AKI

oliguric stabilit
- ntrerupere nefrotoxice, inclusiv IEC,
AINS,inhibitori de receptori de Angiotensin
- limitare aport hidric
- ajustare doz medicaie cu metabolizare renal
la o RFG 0!
- Reducerea riscului de infecie( cateterizare
vezical intermitent preferabil ,asepsie strict)

TRATAMENT

Management

hemodinamic
- AKI nonoliguric mortalitate mai mic
- n absena congestiei vasculare: fluid challenge
15-30 mL/kg cristaloizi
- monitorizare invaziv( PVC, POCP, CO) la
pacienii cu rezerv cardiac limitat sau la care
nu se poate aprecia statusul volemic.
- Furosemid:1mg/kg
- volum intravascular adecvat, meninerea
TAm>60-65 mmHg cu vasopresoare
(Noradrenalina, Dopamina)

TRATAMENT
Diselectrolitemiile:

- restricie aport K < 2 g / zi


- administrare bicarbonat ( men. bicarb. seric >
12 mmol/dl )
- CaCO3 pt legare fosfat (men. fosfat < 5 mg/ dl)
- tratament numai al hipocalcemiei simptomatice
- tratamentul Hiperkaliemiei (kayexalate,
bicarbonat, Ca gluconic, Gluc+insulina, beta2
simpatomim,hemodializa).

TRATAMENT
Acidoza

metabolic:
- cu anionic gap normal, n caz de RFG extrem
de sever poate fi acidoz cu AG mare.
- la pH<7,15 cu acidoz sever refractar la
tratament conservator- indicaie de hemodializ
Coagulopatia:
- consecina uremiei (inhibare plachete, f VIII)
- tratament: hemodializ, concentrat f VIII,
crioprecipitat, PPC, desmopresin (DDAVP).

TRATAMENT
Nutriie

- 2500- 3000 calorii/zi


- carbohidrai >100 g/zi
- aport crescut de calorii lipidice
- aport proteic :predializ 50g
dializ 80-100g/zi
- nutriia enteral preferat.

INDICAIILE SUPORTULUI RENAL


ARTIFICIAL

Metabolic abnormality

Acidosis

Anuria/oliguria

Fluid overload

BUN > 76 mg/dl (27 mmol/L)

Relative

BUN > 100 mg/dl (35.7


mmol/L)

Absolute

Hyperkalemia > 6 mEq/L

Relative

Hyperkalemia > 6 mEq/L with


ECG abnormalities

Absolute

Dysnatremia

Relative

Hypermagnesemia > 8 mEq/L


(4 mmol/L)

Relative

Hypermagnesemia > 8 mEq/L


(4 mmol/L) with anuria and
absent deep tendon reflexes

Absolute

pH > 7.15

Relative

pH < 7.15

Absolute

Lactic acidosis related to


metformin use

Absolute

RIFLE class R

Relative

RIFLE class I

Relative

RIFLE class F

Relative

Diuretic sensitive

Relative

Diuretic resistant

Absolute

Tehnici de epurare renal: RRT


DIFUZIUNEA (CONDUCIA) transferul subst.
dizolvate ntr-o soluie (plasma) spre o solutie de
dializ printr-o membran semipermeabil n funcie
de gradientul de concentraie , permeabilitatea
membranei i rezistena la transfer
ULTRAFILTRAREA (CONVECIA) transferul
simultan de solvent + subst.dizolvate printr-o
membran datorit gradientului de presiune
transmembranar hidrostatic sau osmotic
OSMOZA - transferul de ap printr-o membran
impermeabil pentru solvii n funcie de gradientul de
concentraie

TERMINOLOGIE

n funcie de:
- metoda fizic de nlturare a solviilor(conducia,
convecia,ambele)
- modul continuu sau intermitent
- acces: arteriovenos, venovenos, peritoneal.

Hemofiltrarea
Eliminarea de lichid cu solvii printr-o membran

semipermeabil
Gradientul de presiune hidrostatic:diferena arteriovenoas sau pomp extracorporeal
Avantaje
- Modificrile de concentraie ale solviilor sunt
lentemodificri lente ale osmolaritiiinciden
hipotensiune i edem cerebral
- De elecie la pacienii instabili hemodinamic din TI

Hemodializa
Difuziune - sngele vine n contact cu o membran

semipermeabil dincolo de care exist o soluie de sruri n


echilibru (dializant ) difuziunea solviilor n ambele sensuri
Presiune pozitiv la un capt al dializoruluifiltrare solvent
Avantaje: clearance rapid i eficient al solviilor
Dezavantaje: modificri rapide de osmolalitate cu instabilitate
hemodinamic i edem cerebral, apariia sindromului de
dezechilibru de dializ, hipoventilaie cu hipoxemie.
Hemodiafiltrarea: difuziune + convecie (clearance de solvii
i eliminare crescut de ap)

Hemodializa continu vs intermitent


La pacienii stabili hemodinamic la care indicaia

de hemodializ este pentru eliminarea unui toxic


sau corectarea unui dezechilibru acido-bazic sau
a unei diselectrolitemii severe- HD intermitent
Tratamentul hipervolemiei- CRRT recomandate
(se evita reexpansiune volemic ntre edinele
de HD intermitent, permit nutriia optim)
Sepsis- MODS: CRRT pot mbunti
prognosticul- clearance mediatori ai inflamaiei.
inflamaiei

Hemodializa continu vs intermitent


Dezavantaje CRRT
Nevoie crescut de anticoagulare
Nursing intensiv
Probleme mai frecvente legate de
accesul vascular
Imobilizare pacieni
Epurare lent a solviilor n urgen
Costuri de 2,5 ori mai ridicate.

Dializa peritoneal
Peritoneul = membrana de dializ prin care
se fac difuziunea i osmoza
Acces cateter peritoneal
Intermediar /continu ( pomp )
Eficien n epurarea toxinelor i n diselectrolitemii
Stabilitate hemodinamic
Nu necesit acces vascular.
vascular

Lack of urine output in the acutely


hypovolemic patient is renal success, not
renal failure.
Ronald V. Maier, MD