Sunteți pe pagina 1din 43

Electrocardiograma

normala
Morfologia undelor si axul electric

Analiza ECG
Ritm
Frecventa
Axa QRS
Morfologia undei P
Interval PR
Morfologia QRS
Segment ST
Morfologia undei T
Morfologia undei U
Intervalul QT corectat

Frecventa=60/RR (sec)

Analiza undelor

Contur
Durata
Amplitudine maxima (pozitiva, negativa)
Ax

Derivatiile ECG standard (bipolare)

Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform


polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul
axei reprezentand punctul zero electric

Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului


electric care au proiectii favorabile in plan frontal

Derivatiile unipolare ale


membrelor

Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care


uneste electrodul explorator cu centrul electric
cardiac. Proiectiile pe acest segment al axei de
derivatie se inregistreaza pozitiv. Proiectiile pe
prelungirea in sens opus se inregistreaza negativ.
Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in
plan frontal

+
+

Plasarea electrozilor pentru derivatiile


precordiale

V1:

spatiul 4 intercostal parasternal drept

V2:

spatiul 4 intercostal parasternal stang

V3:

intre V2 si V4

V4:

spatiul 5 intercostal stang pe linia


medioclaviculara
V5:

la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara


anterioara

Sistemul de axe ortogonale

Unda P
Activarea atriala

incepe in nodul sinoatrial sau in


celule atriale cu functie de
pacemaker din vecinatate

se raspandeste radial si
depolarizeaza pe rand:
atriul drept,
septul interatrial,
atriul stang

Unda P

Portiunea initiala - depolarizarea


AD vector orientat care anterior
Depolarizarea AS si a peretelui
atrial drept inferior - orientata
catre posterior
Ambele componente ale undei P
sunt orientate catre inferior si
catre stanga si formeaza o
singura unda in plan frontal

Plan frontal

O analiza atenta a undei P sau amplificarea ei releva de obicei


prezenta unei incizuri la varf
Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile
precordiale drepte (V1 si V2)

Unda P

Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale


variaza intre 80 110 ms

Durata 120 ms anormala

Axa undei P

in plan frontal
variaza intre 0 si
+75, cel mai
frecvent intre +45 si
+60

Unda P in derivatiile
bipolare

Unda P sinusala este intotdeauna


pozitiva in DI si DII si negativa in
aVR

In derivatia DIII poate fi pozitiva, bifazica sau negativa


Bifazica deflexiunea initiala pozitiva si a doua componenta
negativa
Unda P bifazica in DIII - aproximativ 7% dintre subiectii normali
Unda P in aVL este de asemenea variabila ca polaritate
Negativa relativ frecvent
Cand este bifazica prima deflexiune este negativa si a doua

Unda P in derivatiile
precordiale
de obicei bifazica in V1 si V2
deflexiunea initiala pozitiva
cea terminala negativa
cand amplitudinea uneia
dintre cele doua deflexiuni
este prea mica unda poate sa
apara in intregime pozitiva
sau negativa in derivatia V1
dar in derivatia V2 foarte rar
unda P este in intregime
negativa
- In restul derivatiilor precordiale (V3-V6) unda P este
intotdeauna pozitiva pentru ca sensul depolarizarii atriale
este de la dreapta la stanga

Unda P

Derivatiile DII si V1 cele mai bune pentru analiza undei


P privesc depolarizarea atriala din 2 directii opuse

Unda P

Afectiunile care suprasolicita AD modificari ale primei


componente a undei P
Tipic - bolile pulmonare - unda P inalta P pulmonar

Afectiunile
care
suprasolicita
AS

modificari
ale
componentei terminale a undei P
P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1P mitral

DII

V1

P pulmonar

P mitral

Amplitudinea undei P
In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25
mV sau 25% din unda R normala
In derivatia V1, deflexiunea negativa este de
obicei sub 0.1 mV
In derivatiile precordiale componenta pozitiva a
undei P este de obicei sub 0.15 mV

De retinut
Depolarizare atriala normala incepe in NSA
Vectorul de depolarizare atriala este orientat
predominent catre inferior si de la dreapta la stanga
Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea
AD iar a doua componenta depolarizarea AS
Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza
undei P
Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are
amplitudinea maxima de 2,5 mm
Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si
V3 V6

Conducerea atrioventriculara
Impulsul electric este condus
de la NSA la NAV prin cai de
conducere specializate care
contin fibre Purkinje
anterioara,
mijlocie,
posterioar
internodala

Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si


atriul stang

Intervalul PR

Se masoara de la debutul undei P la


debutul complexului QRS

Timpul necesar propagarii impulsului


de la atrii prin NAV la fasciculul His,
ramurile sale si sistemul Purkinje pana
la debutul depolarizarii ventriculare

Nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la


miocardul atrial

Normal durata 120 200 ms

Se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul


QRS cu durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare
care pot sa apara in derivatiile in care portiunea initiala a undei P
sau a complexului QRS sunt izoelectrice

Durata 200 ms bloc atrioventricular

Intervalul PR

Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si repolarizarea atriala (Tp),


orientat in sens invers axei undei P.

Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul dintre sfarsitul undei


P si debutul complexului QRS e orizontal.

Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de efort), segmentul


PR este descendent in derivatiile conventionale cu exceptia aVR

Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm sunt in limite


normale

Complexul QRS

Reprezinta depolarizarea ventriculara


Vectorii depolarizarii
ventriculare:
- vectorul 1 reprezinta
depolarizarea initiala septala
si paraseptala
- vectorul 2 activarea
peretilor liberi ventriculari
- vectorul 3 depolarizarea
portiunii bazale ventriculare

Complexul QRS

Durata QRS

Se masoara in derivatia cu complexul QRS


cel mai larg deoarece in unele derivatii
portiunea initiala sau terminala a vectorilor
poate fi perpendiculara pe axul derivatiei
generand un segment izoelectric reducand
in mod fals durata QRS

Complexul QRS cel mai larg se regaseste cel


mai frecvent in derivatiile precordiale in
special V2 si V3

La adult in mod normal durata QRS este


intre 70 100 ms (50% dintre adulti 80 ms)

Durata QRS este mai mare la barbati decat


la femei si la indivizii inalti fata de cei scunzi

Axa QRS

Reprezinta directia vectorului


dominant al depolarizarii
ventriculare in plan frontal
Se determina folosind sistemul de
referinta hexaaxial derivat din
triunghiul echilateral al lui Einthoven

In general se cauta derivatia cu


complex QRS izoelectric :
directia axei QRS este
perpendiculara pe aceasta
derivatie
sensul - orientat catre polul
pozitiv al derivatiei in care
complexul QRS are deflexiunea
pozitiva cu cea mai mare
amplitudine
Metoda alternativa folosind derivatiile DI si aVF

Axa QRS
- Axul QRS in plan frontal este aproximativ +60 (intre
-30 si +105).
- Deviatie axiala stanga usoara- moderata intre
+30 si 0;
- Deviatie axiala dreapta usoara- moderata intre
+90 si +120,
- Deviatie axiala stanga marcata aproximativ -60.
- Deviatie axiala dreapta marcata aproximativ
+150.
- Deviatie axiala stanga superioara intre -60 si -90
- Deviatie axiala dreapta superioara intre -180 si
-90.
- Axa QRS tinde sa se orienteze spre stanga cu varsta
-Exista o relatie intre habitus si axul QRS:
-Persoanele slabe ax vertical
-Persoanele obeze - ax spre stanga

Morfologia complexului
QRS

Derivatiile membrelor

Unda Q
<30-40 ms
Amplitudine :
<1/3 din R in V5, V6
<1/4 din R in DIII, aVF

Apare cand vectorul initial al QRS fuge de electrodul explorator


Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferioare iar
cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL
Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardiografic al
infarctului miocardic
cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata undei
Q nu depaseste 30 ms
In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori poate fi de
50 ms

Unda R

Amplitudinea maxima a
undei R se inregistreaza in
derivatia a carei axa este
paralela si are aceeasi
polaritate cu vectorul
dominant al depolarizarii
ventriculare

Amplitudinea undei R:
- in DI este dominanta normal < 15mm
- in DII este dominanta normal < 19mm
- Variabila in DIII: R sau S dominante
- aVF similar DIII
-aVL similar DI
Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri

Unda S

Unda S este dominanta in aVR


La adultii tineri amplitudine pana la 16 mm
Unde S relativ ample pot fi prezente in
DIII si aVL in functie de axa QRS
Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mm
In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este sub 5
mm
Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate
derivatiile membrelor hipovoltaj

Derivatiile precordiale

Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al


depolarizarii ventriculare
Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva
a peretelui posterior explica componenta initiala
pozitiva si componenta terminala negativa a QRS in
derivatiile cu ax orientat anterior (V1-V4)

Derivatiile precordiale

Deoarece
vectorul
dominant
al
depolarizarii
ventriculare este orientat la stanga,
in derivatiile
precordiale
drepte
se
inregistreaza
deflexiuni
predominant negative (unde S) iar in cele stangi
deflexiuni predominant pozitive (unde R)
Unda R creste progresiv in amplitudine de la V1 la V6

Unda Q
La subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiale
stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 si
rar in V3 )
Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tineri
decat la cei > 40 ani
Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand
zona de tranzitie este deplasata la dreapta

Durata undei Q este < 30 ms


Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent la
subiectii tineri)
de obicei < 0.2 mV,
pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti

Unda R

Creste in amplitudine de la
dreapta la stanga
Poate fi absenta in V1
complex QS
Complex QS - rar in V2
Amplitudinea maxima a undei
R 6 mm
Pot fi mai inalte la adultii
tineri
Cea mai inalta unda R de
obicei in V4 sau in V3
Unda R in general mai mica in
V6 decat in V5
Apropierea VS de peretele
toracic

determina
in
principal amplitudinea undei R
in V5 si V6 la subiectii
normali.

Unda S

Cea
mai
adanca
in
derivatiile
precordiale
drepte de obicei in V1
Amplitudinea scade spre
derivatiile stangi
La
indivizii
normali
ocazional poate ajunge la
amplitudine de 30 mm
De obicei absenta in V5 si
V6
S < 3 mm in V1 anormal
Daca
amplitudinea
QRS
este sub 10 mm in orice
derivatie
precordiala

hipovoltaj

De retinut

Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular


dureaza intre 80 100 ms

Daca durata QRS este mai mare de 120 ms tulburare


de conducere

In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa


depaseasca 40 ms

Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat


din amplitudinea undei R in aceeasi derivatie

Unda r trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)

Segmentul ST

Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului QRS (punctul J


point, sau jonctiunea ST) si debutul undei T

In derivatiile membrelor segmentul ST e izoelectric la 75% dintre


adultii normali

Supra sau sub-denivelarea de pana la 1mm e in general considerata


normala

Supradenivelarea e mai
derivatiile inferioare.

Subdenivelarea e rareori prezenta in


deoarece vectorul ST in plan frontal,
inferior si la stanga

In derivatiile precordiale o discreta supradenivelare de ST e


prezenta la peste 90% din subiectii normali
Magnitudinea
supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea QRS.

frecventa

si

de

obicei

prezenta

derivatiile
I, II,
daca e prezent e

in

sau aVF
orientat

Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considerata


anormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterior si la

Unda T

Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si


inferior si in majoritatea cazurilor anterior
La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi
usor catre posterior
dar cu cresterea varstei orientarea
predominenta este spre anterior
Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in
plan frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si
inversate in aVR
In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de
orientarea verticala sau orizontala a vectorului
In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi
aplatizata sau usor negativa
In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga
si de cele mai multe ori anterior
Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6

Unda T

Amplitudine

Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor


Cea mai inalta unda T - de obicei in DII
in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV
La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la
barbati

in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se regasesc


in derivatiiile V2 si V3
undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale stangi
decat in V3 V4
normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a undei R

Unda T

normal unda T (pozitiva sau


inversata) este asimetrica
Panta portiunii initiale este
mai lenta decat cea a
portiunii terminale
Panta initiala a undei T este
usor concava

O unda T normala in derivatiile


precordiale drepte poate fi
bifazica cu o portiune initiala
pozitiva si o portiune terminala
negativa
In timp ce o unda T bifazica
negativa pozitiva este
intotdeauna anormala, o unda T
pozitiva negativa nu este
intotdeauna normala

Intervalul QT

Durata sistolei electrice ventriculare


De la debutul QRS la sfarsitul undei T in
derivatia cu unda T cea mai larga si care are
un sfarsit distinct
Intervalul QT scade cu cresterea frecventei
cardiace
Cea mai folosita formula pentru corectia la
frecventa cardiaca formula Bazett in care
limita superioara a duratei QT corectat este
de 440 ms pentru ambele sexe

Unda U

Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular


Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa
unda T
Jonctiunea T-U e situata la sau aproape de linia izoelectrica ,
dar poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelare
Unda U e de obicei:
o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi
si difazica
Are forma rotunjita
Durata de 0,15-0,25 sec
Ax similar cu cel al undei T
Amplitudine 2 mm