Sunteți pe pagina 1din 9

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru


Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

Cursul nr. 31
Subiectele nr. 3, 13 i 25. Farmacotoxicologia general. Stimulantele
psihomotorii. Aspectele generale ale toxicomaniei i dependenei.
Farmacotoxicologia general.
Principii generale de tratament n intoxicaii
Clasificarea intoxicaiilor:
- acute
- subacute
- cronice
accidentale
voluntare
Dup natura substanei ce produce intoxicaia:
- gazoas
- lichid
- solid
Toxic este orice compus chimic exogen, care ptruns n organism pe diferite ci,
provoac alterri structurale i funcionale, la diferite nivele de organizare a materiei vii, i
care se exprim pe plan clinic printr-o stare patologic.
Toxicitatea unei substane este determinat de:
-proprietile fizico-chimice ale toxicului
-doza
-concentraia
-calea i viteza de ptrundere a toxicului n organism
-vrsta, sexul i greutatea corporal a pacientului
-predispoziia individual
-obinuina i farmacodependena
-regimul alimentar
-eventualele stri patologice
Dup calea de ptrundere n organism, intoxicaiile pot fi:
digestive
respiratorii
tegumentare (pentru substanele liposolubile)
parenterale
transplacentare
Msuri de tratament n intoxicaii
a) iniiale: suport al funciilor vitale
b) generale: I) ndeprtarea toxicelor neabsorbite
II) Grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite
c) specifice: i) Antagoniti competitivi
ii) Antidoturi -fizice
-chimice
-fiziologice
1

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

Msuri iniiale
Sunt msuri prestabilite, de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale, pentru a
asigura supravieuirea intoxicatului i rgazul unei investigri amnunite a acestuia.
Aceste msuri constau n:
-resuscitare cardiorespiratorie;
-oxigenoterapie;
-intubaie orotraheal;
-ventilaie asistat cu presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP);
-corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic;
-combaterea i tratamentul convulsiilor i al comei.
Msuri generale:
I) ndeprtarea toxicelor neabsorbite
Anamneza corect (de la intoxicat sau de la anturaj) poate duce la depistarea toxicului.
Dac nu este posibil anamneza, se ncearc identificarea toxicului n lichidele biologice
(lichid de vrstur, snge, urin).
1. Pentru toxicele ptrunse pe la nivelul pielii, se va face spltura tegumentelor cu
mult ap i spun (cel puin 15 minute).
2. Dac toxicele au ptruns prin sacul conjunctival, se vor spla abundent ochii cu
mult ap sau cu ser fiziologic, n jet cu presiune mic, circa 10-15 minute.
3. Pentru toxicele ingerate:
Provocarea vrsturii este util doar n primele 2-3 ore de la ingestie, cnd nc toxicul
nu a fost absorbit. Se poate face prin:
- stimularea mecanic a luetei
- administrare de soluie de IPECA
- administrare de APOMORFIN (este agonist pe receptorii opiacei- produce greuri i
vrsturi prin mecanism central; se administreaz pe kg corp, i.v.).
NU se administreaz n intoxicaia cu opiacee (scade sensibilitatea centrilor respiratori
la concentraia de CO2, accentueaz deprimarea respiratorie). Dac dup administrarea
apomorfinei, persist depresia respiratorie, se administreaz un antagonist: NALOXON (cu
efect rapid 1-4 ore; blocheaz aciunea apomorfinei i, mai ales, nltur deprimarea
respiratorie produs).
Provocarea vrsturii are urmtoarele contraindicaii:
-com (risc de aspirare a coninutului gastric i asfixie);
-intoxicaii cu acizi sau baze (o nou trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaz
leziunile, iar efortul poate produce perforaii);
-intoxicaii cu solveni organici (care sunt volatili, putnd produce pneumonie chimic);
-cardiaci (risc de colaps);
-vrstnici cu ATS, HTA (pericol de hemoragie cerebral);
-emfizematoi (risc de pneumotorax);
-gravide (risc de declanare a travaliului).
Spltura gastric se face cu sonde moi tip Fouch, pentru ndeprtarea toxicelor
neabsorbite din stomac.
Spltura poate fi simpl, cu cantiti mici de lichid 100-150 ml, repetat pn la 1-2 l.
La lichidul de spltur se poate aduga crbune activat, ce adboarbe toxicul pe
suprafaa sa, mpiedicnd absorbia lui. n lichidul de spltur se mai poate aduga NaCl,
soluii slab acide sau antidoturi.
2

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

Ca i contraindicaii, spltura gastric are, n plus, fa de vrstur, urmtoarele:


convulsii;
bolnavi agitai;
intoxicaii cu substane convulsivante (stricnina) prin introducerea sondei
gastrice, exist riscul de cretere a frecvenei i severitii crizelor.
!!! Spltura gastric se poate face la comatoi, numai dup intubaie orotraheal.
Administrarea de purgative se face pentru ndeprtarea toxicului ingerat i a
eventualilor produi rezultai din biotransformarea acestuia, sau chiar ndeprtarea toxicului
ce se elimin prin bil sau prin mucoasa intestinal.
Se administreaz p.o. sau pe sond gastric sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, n
cantitate de 30 g, dizolvate n 200 ml ap. Se prefer purgativele osmotice, cu excepia
intoxicaiei produse cu acizi, baze sau solveni organici.
Contraindicaii: abdomen acut; sarcin.
Administrarea de diuretice se prefer diureticele osmotice. Dac este implicat un
nefrotoxic (att prin el nsui ct i prin metaboliii si activi), se folosesc cu precauie
diuretice de ans (Furosemid i.v.).
II) Grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite
Diureza forat se practic pentru substanele cu eliminare la nivel renal.
Contraindicaii:
-simptome de edem cerebral sau edem pulmonar;
-insuficien cardiac congestiv cronic;
-suspiciuni de hemoragie cerebral;
-insuficien renal cronic.
Se administreaz diuretic de ans Furosemid iv + soluii hiperosmolare sau volume
mari de soluii izotonice.
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin alcalinizarea
urinii, se administreaz perfuzie cu:
-MANITOL
-ser fiziologic
-glucoz
-bicarbonat de sodiu
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin acidifierea urinii,
se administreaz perfuzie cu:
-MANITOL
-ser fiziologic, glucoz
-clorur de amoniu
n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului NU este influenat de alcalinizarea
sau acidifierea urinii, se practic diurez osmotic neutr, cu:
-MANITOL
-ser fiziologic, glucoz
-clorur de potasiu
Hemodializa
Indicaii:
- intoxicaii cu substane cu dializan mare (toxice cu greutate molecular mic,
care nu se leag covalent de proteine: ex. Barbiturice, izoniazid,
difenilhidantoin);

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

- pentru substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorur de carbon, sruri solubile de


Hg, Pb, Ar, toxice din Amanita faloides, antibiotice nefrotoxice).
Contraindicaii:
-hemoragii digestive;
-hemoragii cerebrale recente;
-alergie la heparin.
Exsangvinotransfuzia
Indicaii:
-se aplic mai ales la copii;
-intoxicaii ce evolueaz cu hemoliz intravascular;
-insuficiena renal acut;
-intoxicaii n care substanele toxice realizeaz concentraii mari n snge.
Hemoperfuzia const n trecerea sngelui printr-un cartu filtrant, n care se gsete
crbune activat sau un schimbtor de ioni.
Indicaii:
- n intoxicaii severe, cnd terapia funcional i de susinere nu mbuntete evoluia
clinic;
- com toxic profund;
- complicaii pulmonare grave;
- com profund sau stop cardiorespirator tranzitor care a necesitat ventilaie imediat.
Msuri specifice:
Constau n utilizarea de antagoniti competitivi ai receptorilor sau situsurilor
enzimatice pe care acioneaz toxicele, sau n utilizarea de antidoturi.
i) Antagonitii competitivi acioneaz conform aciunii legii maselor, cuplndu-se cu
agonistul la nivelul situsului de afinitate, blocnd cuplarea agonistului cu receptorul. Astfel,
se antagonizeaz reacia de rspuns iniiat de agonist.
Exemple:
Atropina = antidot n intoxicaia cu organofosforate;
Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia cu atropin;
Flumazenil = antidot n intoxicaia cu benzodiazepine;
Naloxon, Naltrexon, Nalmefen = antidoturi n intoxicaia acut cu morfin sau cu
derivai de sintez i de semisintez ai acesteia agoniti ai receptorilor opioizi.
ii) Antidoturile fizice
Mecanismul de aciune este fizico-chimic simplu, legturile rezultate fiind stabile
pentru maximum 4 ore, astfel nct, este necesar grbirea evacurii complexului format, prin
administrarea de purgative. n caz contrar, legturile se rup i toxicul este din nou eliberat.
Exemplu: crbunele activat adsoarbe toxicul, formnd un complex inactiv care nu se
absoarbe, ci se elimin la nivel intestinal.
iii) Antidoturile chimice
Sunt ageni chelatori, ce posed grupri sulfhidrice sau amino, care reacioneaz cu
ionii metalici din toxice, formnd compui inactivi, care sunt rapid eliminai.
!!! Acioneaz i asupra ionilor endogeni ex. Ca2+, pe care-i vor chela; astfel, apare o
competiie ntre ionii metalici ai toxicului i ionii endogeni ex. Se produce eliminarea
crescut a calciului din organism, adic hipocalcemie.
Agenii chelatori formeaz cu ionii metalici compui relativ stabili, care se desfac i,
astfel, toxicul se acumuleaz la nivel renal; deci sunt nefrotoxice. De aceea, este necesar
4

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

grbirea eliminrii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. Aceste complexe se elimin la
nivel renal, predominant prin mecanism tubular, dar i prin filtrare glomerular.
Exemple:
- Dimercaptopropanol (DMP) - utilizat n intoxicaia cu metale Ar, Cu. Este
contraindicat n intoxicaia cu Pb formeaz un compus toxic.
- Sarea de calciu sau de sodiu a EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic) n intoxicaia
cu Pb.
- DTPA (acid dietilen-triamino-penta-acetic) utilizat n intoxicaia cu Pb, Hg.
- Desferal (Deferoxamina) utilizat n intoxicaia cu fier, hemocromatoz, hemolize
(cheleaz doar fierul liber, NU i pe cel legat n hemoglobin).
- D-Penicilamina (Cuprenil) cheleaz ionii de Cu, n boala Wilson (degenerescena
hepatolenticular).
iV) Antidoturile fiziologice
Sunt substane care acioneaz indirect asupra toxicului, de obicei prin intervenia unor
mecanisme enzimatice.
Exemple:
- Albastru de metilen utilizat n intoxicaia cu substane methemoglobinizante;
- Alcool etilic folosit n intoxicaia cu alcool metilic. Ambele substane folosesc
aceeai enzim de metabolizare. Metanolul nu e toxic dect dup metabolizare, cnd
rezult acid formic. Astfel, dac antidotul, (alcoolul etilic), se administreaz n
primele 2 ore de la intoxicaia cu metanol, etanolul capteaz enzima, astfel nct,
metanolul nu mai poate fi metabolizat.
- Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu utilizate n intoxicaia cu cianuri.

Stimulantele psihomotorii.
Sunt substane care stimuleaz activitatea mintal i pe cea motorie atenund efectele
oboselii. Stimularea psihomotorie i diminuarea oboselii se datoreaz excitrii scoarei
cerebrale, direct sau indirect (prin intermediul sistemului reticulat activator ascendent).
Psihostimulante sau psihotonice:
- pot ndeprta temporar starea de oboseal sau de somnolen,
- mresc activitatea i randamentul intelectual,
- corecteaz performana psihic, acuitatea senzorial i reactivitatea motorie.
Amfetamina, metamfetamina, fenmetrazina
Efecte farmacodinamice:
- favorizeaz eliberarea de catecolamine din terminaiile presinaptice, diminueaz
recaptarea i inhib inactivarea acestora de ctre monoaminooxidaza intraneuronal,
- exercit efecte stimulante psihomotorii, anorexigene i simpatomimetice.
- produc excitaie psihic, stare de trezire cortical, bun dispoziie, creterea capacitii
de concentrare, memorizare i de efort fizic,
- determin diminuarea nevoii de somn i a duratei acestuia,
- cresc presiunea intraocular, determin tahicardie,
- scad pofta de mncare.
Indicaii:
- creterea performanelor psihomotorii i ndeprtarea oboselii,
5

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

- narcolepsie, sindromul hiperkinetic la copii,


- ca medicaie adjuvant n boala Parkinson (la bolnavi cu intoleran la levodopa),
- enurezis nocturn.
Efecte adverse:
- anxietate, tremurturi, insomnie, somn neodihnitor,
- hipertensiune arterial,
- palpitaii, dureri anginoase,
- flatulen, constipaie,
- tulburri de comportament cu caracter depresiv, anxietate, nelinite,
- senzaie de depersonalizare i alterarea percepiei, pn la schizofrenie paranoid.
- dependen.
Metilxantine (Cafeina, Teofilina, Teobromina)
Efectele cafeinei sunt rezultatul unor aciuni directe i indirecte, consecutive eliberrii
de adrenalin i noradrenalin de ctre sistemul simpato-medulo-suprarenalian. Stimularea
psihomotorie se datoreaz probabil creterii proceselor excitatorii la nivelul scoarei
cerebrale.
Efecte farmacodinamice
- stimuleaz miocardul,
- produc vasodilataie splahnic i cerebral,
- vasodilataie arteriolar cu scderea rezistenei periferice, uneori creterea fluxului
coronarian,
- mresc consumul de oxigen al creierului i cordului,
- bronhodilataie,
- au slab efect diuretic,
- stimuleaz secreia clorhidropeptic gastric,
- stimulare psihomotorie.
Indicaii:
- migren i alte forme de cefalee vascular.
Efecte adverse:
- nervozitate, insomnie
- palpitaii, tremor
- tahicardie.
Activatoare ale metabolismului cerebral, sunt substane care:
- pot ameliora procesele metabolice neuronale i pot proteja creierul de diverse
agresiuni (traumatisme, hipoxie, chimice);
- pot mbunti procesele cognitive, uurnd nvarea, memorizarea, mrind
performanele psihice, ca urmare a ameliorrii funcionrii conexiunilor intercorticale
i cortico-subcorticale.
Piracetam este un derivat ciclizat al acidului gama aminobutiric (GABA).
- crete eficiena sistemelor colinergice i catecolaminice,
- produce diferite modificri metabolice: diminueaz consumul neuronal de oxigen,
faciliteaz oxidarea glucozei, favorizeaz formarea ATP-ului, etc.
Indicaii:
6

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

- sindroame psiho-organice involutive,


- sindroame de suferin cerebral acut sau cronic.
Reacii adverse:
- agitaie psihomotorie, agresivitate, insomnie.
Piritinol este un compus nrudit chimic cu piridoxina (vitamina B6).
- amelioreaz coordonarea psihomotorie,
- crete atenia i capacitatea de concentrare diminuate sub influena oboselii.
Indicaii:
- ateroscleroz cerebral,
- astenie psihic,
- sindrom funcional n traumatismele cerebrale.
Analepticele respiratorii sunt substane excitante ale SNC, capabile s stimuleze respiraia
mai mult sau mai puin selectiv.
Au utilizri limitate, datorit indicelui terapeutic mic i a efectului lor foarte scurt.
Doxapramul stimuleaz respiraia att prin excitarea direct a centrilor bulbari, ct i reflex
prin excitarea chemoreceptorilor carotidieni.
Indicaii:
- insuficien respiratorie cronic cu hipoxie i hipercapnie,
- n reanimare dup anestezia general, pentru grbirea trezirii i stimularea respiraiei
deprimate.
Alte analeptice respiratorii precum: Pentetrazol, Amifenazol au eficacitate sczut.
Stricnina este un alcaloid toxic extras din seminele de Strichnos nux vomica.
- produce hiperexcitabilitate reflex i crize convulsive tonice declanate de excitaie.
- efectul stimulant central al stricninei se realizeaz prin ndeprtarea controlului
inhibitor al diferitelor sisteme neuronale la nivel cerebral.
Beneficiul su terapeutic este ndoielnic, existnd n schimb risc de producere a intoxicaiei.

Aspectele generale ale toxicomaniei i dependenei.


Obinuina, dependena, adicia la medicamente
Obinuina la un medicament este o scdere a reactivitii dup administrarea repetat a
medicamentului respectiv, pentru meninerea constant a efectului fiind necesar creterea
progresiv a dozei.
Cauzele obinuinei pot fi:
modificare n farmacocinetica medicamentului (de exemplu, o metabolizare mai
rapid, prin inducie enzimatic);
scderea numrului de receptori sau trecerea lor dintr-o form n activ ntr-una
inactiv (de exemplu, scderea numrului de receptori la insulin n
hiperinsulinemie);
reacii homeostatice ce antagonizeaz efectul unui medicament (de exemplu, reglarea
secreiei de hormon tiroidian prin nivelul concentraiilor plasmatice ale acestuia);
7

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

mecanisme necunoscute.
Obinuina se poate produce inegal pentru diferitele efecte ale unei substane. De
exemplu, la opiacee, obinuina se produce pentru majoritatea efectelor, dar nu pentru efectul
intestinal, constipaia necednd, indiferent de durata administrrii.
Tahifilaxia este o obinuin ce se instaleaz rapid. Nu poate fi nlturat prin creterea
dozei. Mecanismele implicate pot fi:
a) depleia depozitelor de mediatori ntr-un ritm mai rapid dect cel de refacere (de
exemplu tahifilaxia la Efedrin);
b) depolarizarea: dozele cresctoare progresive de acetilcolin determin stimulare tot
mai puternic a structurilor sensibile, dar peste o anumit doz, aciunea dispare i
stimularea nu se mai produce, orict s-ar mri doza (motivul este meninerea
membranelor celulelor reactive n stare de depolarizare continu).
Dependena
O serie de substane, inhibitoare sau excitatoare ale SNC, pot ndeprta stri psihice
neplcute, pot provoca o senzaie de bun stare psihic i fizic sau creterea acestei senzaii,
dac ea exist n prealabil, pn la atingerea strii de euforie. Fenomenul se poate produce
att la oameni bolnavi, ct i la oameni sntoi.
Euforia este o stare subiectiv plcut, n care individul se simte satisfcut sub aspect
fizic i psihic, de propria sa persoan i netulburat sau deplin satisfcut de tot ceea ce l
nconjoar.
Substanele euforizante administrate repetat, pot produce, la anumite persoane, n
funcie de particularitile psihice, starea general a sntii i de factorii de mediu, stri de
farmacodependen. n instalarea unei stri de farmacodependen, se deosebesc dou etape:
instalarea dependenei psihice, urmat de instalarea dependenei fizice.
Dependena psihic se caracterizeaz prin:
a) senzaia unei cerine (care este foarte puternic, dar nu are caracter irezistibil) de a
consuma produsul respectiv, pentru a obine o stare de bun dispoziie sau pentru a
ndeprta proasta dispoziie instalat la ntreruperea consumrii sau din alte motive;
b) tendina de a crete doza consumat este limitat sau absent;
c) dependena psihic nu este nsoit de o dependen fizic, iar consumul produsului,
fa de care persoana este dependent psihic, poate fi ntrerupt, fr a se produce o
suferin somatic, dar pot exista, pentru durate variabile, unele dificulti psihice,
cefalee, insomnii;
d) efectele nocive, cnd exist, privesc pe dependent (de exemplu, n cazul tutunului),
dar uneori (n cazul halucinogenelor, de exemplu), pot fi comise i acte antisociale.
Dependenele psihice cele mai frecvent ntlnite sunt la tutun, cafea sau alte buturi
care conin cafein.
Dependena fizic este o stare de intoxicaie cronic sau periodic, consecin a
utilizrii unui agent farmacologic euforizant. Printre caracteristici se pot enumera:
a) o nevoie irezistibil (compulsiv) de a lua continuu agentul farmacologic, pentru
procurarea cruia dependentul utilizeaz orice mijloace;
b) o tendin de cretere a dozei;

Farmacologie clinic rezideniat


Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Asist. Dr. Liliana Taru

c) existena dependenei psihice, instalat n prealabil, precum i a dependenei fizice;


oprirea sau scderea brusc a consumului euforizantului respectiv produce reacii
somatice, uneori suficient de puternice pentru a provoca moartea dependentului;
d) efectele dependenei sunt nocive nu numai pentru dependent, ci, n majoritatea
cazurilor, i pe plan social.
Prezena simultan a dependenei fizice i a celei psihice se numete adicie.
Clinic, nu exist dependen fizic, fr dependen psihic, astfel nct, noiunea de
adicie se suprapune practic celei de dependen fizic.
Oprirea brusc a consumului substanei care a determinat adicia, produce reacii
somatice care se ncadreaz n sindromul de abstinen, ce difer n funcie de substana
implicat i, uneori, poate provoca moartea dependentului.
Alcoolul etilic provoac cele mai frecvente adicii. Alte substane cu aciune asupra
SNC, care pot provoca adicie, sunt: eterul, meprobamatul, barbituricele, paraldehida,
cloralhidratul, opiaceele.
Deoarece ntre starea de dependen psihic i fizic exist toate treptele intermediare
i, uneori, delimitarea celor dou stri este greu de fcut, OMS a introdus noiunea mai
cuprinztoare de farmacodependen.
Conform definiiei OMS, farmacodependena este starea psihic, cteodat i fizic,
care rezult din consumarea unui agent farmacologic i este caracterizat prin reacii de
comportare sau altele n care exist totdeauna nevoia compulsiv de a consuma un agent
farmacologic n mod continuu sau periodic, n scopul de a-i simi efectele psihice i,
cteodat spre a suprima starea de indispoziie consecutiv abstinenei: obinuina poate
coexista sau nu.
O persoan poate fi sub dependena mai multor substane.