F3.

(coasigurati)

CERERE
Catre,
Casa de Asigurari de Sanatate Ialomita
Nr. inregistrare________/______/ 2013
Subsemnatul(a) _____________________________________________________________
CNP________________________________domiciliat(a) n _______________________________
Str. _____________________________nr.___ bl. __sc.__et. ___ap._____ jud. _______________
solicit eliberarea unei adeverinte din care sa rezulte ca sunt asigurat(a) a Casei de Asigurari de
Sanatate Ialomita.
Anexez prezentei documente conform Legii 95/2006, n baza Ordinului CNAS nr. 617/2007,
cu modificarile si completarile ulterioare.
Data:
Semnatura ,
Nr. telefon:
_______________________________________________________________________________
(intretinator)
DECLARATIE
Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pana la data de____________,cu domiciliul n _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul__________________.
Declar catre CAS Ialomita, pe propria raspundere, constient fiind de prevederile art.
292
din
Codul
penal
cu
privire
la
falsul
n
declaratii,
ca
persoana____________________________________ CNP________________________________
este n ntretinerea mea din data de______________ si pna la data prezentei n calitate de
sot/parinte conform documentelor anexate n copie: acte identitate, certificate casatorie pentru
soti sau certificate nastere fii si acte identitate + certificate casatorie parinti, alte
documente_____________________________________________si ca a ndeplinit conditiile de
coasigurat conform Legii nr. 95/2006 si de persoana aflata n ntretinere conform art. 56 alin.
(7) din Legea 571/2003-Cod fiscal, ncepnd cu data de mai sus n toate perioadele n care nu
dovedeste ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte mentiuni_____________________________________________________________________
Data__________ Semnatura ___________
persoana intretinuta (coasigurat)
DECLARATIE
Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pana la data de____________,cu domiciliul n _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul__________________.
Declar catre CAS Ialomita, pe propria raspundere, constient fiind de prevederile art.
292 din Codul penal cu privire la falsul n declaratii, ca n ultimii 5 ani nu am realizat n tara
sau strainatate nici un fel de venit cu exceptia veniturilor din Romnia care sunt trecute n
carnetul de munca sau care au fost declarate la CAS Ialomita.

Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu

venituri din activitati independente si nu obtin venituri din terenuri agricole, chirii, dobanzi
sau alte venituri care se supun impozitului pe venit.
Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari
obligatorii de sanatate din Romnia sau din Uniunea Europeana, nu detin card european de
asigurari de sanatate emis de alta casa dect CAS Ialomita si ca nu detin permis de sedere
temporara/permanenta (rezidenta), pe teritoriul unei tari din Uniunea Europeana, alta dect
tara de domiciliu.
Declar ca am ndeplinit si ndeplinesc conditiile de coasigurat conform Legii nr. 95/2006
si de persoana aflata n ntretinere conform Legii 571/2003 art. 56 alin. (7)-Cod fiscal.
Ma oblig sa anun n termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri de
sntate despre orice schimbare care poate conduce la modificarea condiiilor de dobndire a
calitii de coasigurat.
Alte mentiuni_____________________________________________________________________
Data___________Semnatura____________

Art. 56 (7) Cod fiscal: Nu sunt considerate persoane aflate n ntreinere:

a) persoanele fizice care dein terenuri agricole i silvice n suprafa de peste 10.000 mp n zonele
colinare i de es i de peste 20.000 m n zonele montane;
b) persoanele fizice care obin venituri din cultivarea i din valorificarea florilor, legumelor i
zarzavaturilor n sere, n solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat, din cultivarea
i din valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor, precum i din exploatarea
pepinierelor viticole i pomicole, indiferent de suprafa.
Art. 292 din Codul Penal prevede ca: Declararea necorespunzatoare adevarului, facuta unui
organ sau institutii
de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, in vederea producerii unei consecinte
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta
serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau
cu amenda.
Art. 145 din Codul penal prevede ca: Prin termenul public se intelege tot ce priveste
autoritatile publice, institutiile publice, institutiile sau alte persoane juridice de interes public,
administrarea folosirea sau exploatarea bunurilor proprietate publica, serviciilor de interes public,
precum si bunurile de orice fel, care potrivit legii, sunt de
interes public.