RECUPERARE NEUROLOGICA

Curs I

Introducere
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) defineste recuperarea ca un proces activ, in care
persoane cu dizabilitati datorate unor diverse afectiuni (traumatice, tumorale, vasculare,
infectioase, etc.) obtin revenirea completa la status- ul fizic si de performanta anterior declansarii
afectiunii respective sau, daca nu este posibil, revenirea la un potential (fizic, social si psihic)
care permite reintegrarea lor in societate. Este un domeniu de activitate complexa medicala,
educationala, sociala si profesionala prin care se urmareste restabilirea capacitatilor functionale
pierdute, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care sa permita desfasurarea unei
vieti independente din punct de vedere economic si/sau social.
Recuperarea neurologica se refera la afectiuni specifice ale sistemului nervos central (SNC) si
periferic (SNP), in principal sechele dupa accident vascular cerebral (AVC) sau traumatisme ale
SNC. Este o specialitate clinica de sine- statatoare, care face apel la o echipa multi- disciplinara
in cadrul activitatii sale. In aceasta vor intra atat un medic neurolog, cat si specialisti in
recuperare, dupa cum urmeaza:
-

Medic neurolog;
Specialist in recuperare (kinetoterapeut);
Specialist in terapie ocupationala (OT);
Specialist in recuperarea limbajului (logoped);
Asistente medicale specializate in recuperare;
Alti specialisti: dietetician, asistent social, etc.

Standardele actuale recomanda prezenta unui medic neurolog de recuperare la 100.000 locuitori.
Centrele de recuperare trebuie sa efectueze si activitati de invatamant pentru kinetoterapeuti si
asistente medicale, precum si activitate specifica de cercetare.
Inainte de inceperea programului de recuperare, este obligatorie efectuarea unui bilant al
deficitului neurologic sau neuro- motor al pacientului. Vor fi evaluate posibilitatile fizice restante
ale pacientului, profilul psihologic si capacitatea de a urma un program de recuperare. De
remarcat ca procesul de recuperare se concentreaza in principal pe managementul dizabilitatii/
handicapului si mai putin pe stabilirea diagnosticului. Stabilirea unui diagnostic complet
reprezinta insa prima etapa a acestui proces, in functie de diagnostic stabilindu-se atat strategia
de recuperare cat si eventualele limitari in procesul de reabilitare. Se vor efectua un examen
clinic amanuntit, precum si un set variabil de tehnici de evaluare/ cuantificare paraclinica, cum ar
fi: tehnici imagistice (CT, RMN, examene clasice Rx), studii vasculare (Doppler) sau tehnici
electrofiziologice de explorare neuromotorie (EMG, EEG, VCN, potentiale evocate corticale,

etc.). Examenul clinic este insa esential si va determina deficitul de forta sau tonus muscular,
tulburarile sfincteriene, modificarile trofice cutanate precum si afectarea neuro- psihologica.
De remarcat ca numeroase afectiuni neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a
simptomatologiei caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz nu pot obtine vindecarea,
si au ca scop mentinerea autonomiei functionale a paientului si evitarea complicatiilor cu risc
vital. Programele de kinetoterapie vor fi adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a
suferintelor.
Testarile neuropsihologice, si in special testele destinate diagnosticului afaziei, au devenit
esentiale pentru stabilirea unor terapii de recuperare in domeniul recuperarii tulburarilor
cognitive si de vorbire. Alte teste specifice sunt diversele tipuri de scale clinice, care permit
evaluarea deficitelor focale sau a celor legate de activitatea zilnica a pacientului (ex.: Motor
Assessment Scale, Rankin Scale, Stroke- Specific Quality of Life Scale, etc.).

Mecanisme de recuperare neurologica

Sunt extreme de complexe, uneori se intrica si prezinta evolutivitate pe parcursul procesului de
recuperare. Se descriu trei procese fundamentale: restitutia, substitutia si compensarea.
Restitutia este un proces independent de factori externi, cum ar fi stimularea fizica sau factorii
cognitive. Include o serie de fenomene biochimice care permit restaurarea functiei tesutului
nervos, cum ar fi: reducerea edemului post- traumatic; resorbtia colectiilor sanguine cerebrale
sau restaurarea curentilor ionici si a transportului axonal.
Substitutia defineste procese de adaptare a retelelor neuronale restante in vederea suplinirii
functiilor pierdute. Se realizeaza prin multiple mecanisme: reorganizarea reprezentarii corticale a
miscarilor; modificarea comportamentului functional al retelelor neuronale; activarea unor
modele biologice asociate cu invatarea sau cresterea eficientei activitatii corticale. Spre deosebire
de restitutie, substitutia depinde de unii factori externi (ex.: efectuarea de exercitii cu membrul
superior sau inferior afectat de hemipareza). In realizarea acestui mecanism participa retele
cognitive proprioceptive sau vizuale, care pot include mecanisme de control constient al atentiei,
motivatiei sau miscarilor generale ale organismului.
Compensarea este mecanismul prin care se realizeaza reducerea neconcordantei dintre
posibilitatile restante ale pacientului si necesitatile cerute de mediu. Este cel mai frecvent
mecanism implicat in recuperare si poate lua diverse forme, cum ar fi: remedierea
(antrenamentul progresiv al functiei pierdute); substitutia comportamentala (inlocuirea aptitudinii
pierdute cu una disponibila sau nou invatata inclusiv prin utilizarea de orteze); acomodarea
(schimbarea unui scop motor cu altul mai usor disponibil); asimilarea (schimbarea de mediu sau
atitudine a persoanelor din jurul pacientului), etc.

La nivel neuronal, procesele celulare care ofera suportul biochimic al acestor mecanisme sunt de
asemenea complexe si sunt dependente de plasticitatea retelelor neuronale, un concept
fiziopatologic relativ recent utilizat in practica recuperarii. Aceasta cuprinde mai multe aspecte:
-

recuperarea excitabilitatii neuronale;

activitatea pe cai neuronale partial normale sau recrutarea unor circuite noi;
modularea excitabilitatii controlate prin neurotransmitatori;
modificarea reprezentarilor corticale ale actului motor (mers, etc.)

Actualmente se iau in discutie si existenta unor modificari de functie sinaptica, precum si

posibilitatea existentei unor fenomene de regenerare neuronala. Date recente subliniaza si
posibilitatea recrutarii unor celule- stem neuronale din hipocamp si zonele subventriculare.
Progresele realizate in farmacologia clinica au permis introducerea in practica recuperarii
neurologice a unor produse noi, care stimuleaza plasticitate neuronala:
-

Cerebrolysin este un concentrat de factori neurotrofici, cu greutate molecular mica,

capabil sa traverseze bariera hemato- encefalica. Are actiune stimulatoare asupra proceselor de
troficitate, protectie si platicitate neuronala. Inhiba formarea de radicali liberi si stimuleaza
procesele de degradare oxidative a glucozei. Creste densitatea structurilor sinaptice. Numeroase
studii clinice sustin utilizarea produsului in tulburarile neurologice asociate cu AVC ischemic si
hemoragic, traumatismele SNC si toate formele de dementa;
-

Extractul de Ginkgo- biloba prezinta actiuni predominant la nivel vascular, cu cresterea

tonusului venos si rezistentei vasculare. Scade permeabilitatea capilara, are efecte anti- agregant
plachetar si anti- sludge. S- au descris si efecte de neutralizare a radicalilor liberi si stimulare a
metabolismului energetic al neuronului. Are efecte demonstrate in dementa;
-

Inhibitorii recaptarii serotoninei (SSRI), cum este Fluoxetina, exercita efecte de

stimulare a sinaptogenezei si participa la redesenarea hartilor corticale dupa producerea unui

AVC. Au de asemenea efect anti- depresiv, foarte util la pacientul aflat in proces de recuperare
neurologica. .

Programul de recuperare neurologica

Este un program de terapie si educatie utilizat pentru a creste calitatea vietii pacientilor cu
afectiuni neurologice si de a permite reintegrarea cat mai rapida din punct de vedere social si
profesional. Scopul general al recuperarii este acela de a ajuta pacientul sa-si recastige forma
fizica avuta anterior bolii, sa previna deconditionarea fizica si mai ales sa previna agravarea
afectiunii. Continutul acestor programe este complex si include: exercitii fizice terapeutice

monitorizate, sfaturi nutritionale, sprijin emotional si educarea schimbarii stilului de viata.

Programele de recuperare sunt adaptate perfect nevoilor fiecarui pacient in parte si tin cont de
diagnosticul si de stadiul de evolutie al afectiunii. Nu exista un program de recuperare care sa
poata fi considerat standard pentru toti pacientii. Este foarte important ca pacientul sa fie
constient ca reusita programului de recuperare depinde in totalitate de atitudinea pe care acesta o
are fata de program. Cu cat programul de recuperare este respectat mai bine, cu atat sansele ca
programul sa- si atinga scopul sunt mai mari.
Programele de recuperare are mai multe component:
-

Evaluarea medicala a pacientului: se va efectua inainte, in timpul si dupa incetarea

programului de recuperare. Aceste evaluari permit echipei medicale sa urmareasca
evolutia sub tratament a pacientului si sa aleaga un program de recuperare individualizat,
eliminand posibilitatea aparitiei unor complicatii;
Activitatea fizica: se adreseaza in mod direct restantului functional al pacientului si vor fi
adaptate particularitatilor fiecarea afectiuni;
Schimbarea stilului de viata: respectarea dietei si nutritiei permit pacientului sa- si
mentina greutatea sis a aleaga un stil de viata sanatos, bazat pe o nutritie si exercitii fizice
adecvate;
Sprijinul moral. Majoritatea pacientilor cu afectiuni neurologice sunt depresivi si anxiosi,
cu integrare sociala deficitara. Se adauga imposibilitatea de a fi activi din punct de vedere
profesional pentru perioade lungi de timp, ceea ce constituie dificultati in procesul de
recuperare. Este nevoie in aceste conditii de existent unui sistem de sprijin moral acordat
pacientului, in primul rand de catre familie, dar si de catre personalul de recuperare
implicat in supravegherea lui.

Contributia factorului psihic

Reprezinta un element fundamental care influenteaza succesul programului de recuperare. Cu cat
pacientul este mai optimist si mai increzator in fortele proprii si participa mai mult la procesul de
recuperare, cu atat rezultatele vor fi mai bune. Un pacient nemotivat si descurajat de boala are
sanse mult mai mici de a obtine rezultate bune in procesul de recuperare. Este important ca
pacientul sa fie constient ca reusita programului de recuperare depinde si de atitudinea pe care
acesta o are fata de program. Influenta factorului psihic a fost recunoscut in toate specialitatile
medicale. In actiunea de recuperare se incepe cu obtinerea increderii bolnavului si a cooperarii
acestuia, pentru ca in orice proces recuperator sunt implicate pacientul, familia acestuia si echipa
de recuperare. Terapeutul va stimula dorinta de vindecare, rezervandu-i totodata pacientului,
satisfactia pentru participarea sa. Bolnavul trebuie sa inteleaga oportunitatea terapiei, sa fie
convins ca in conditiile respectarii indicatiilor date, evolutia afectiunii sale va decurge in conditii
bune.

Se va comunica insa pacientului faptul ca fiecare organism raspunde diferit la actiunea

tratamentului, motiv pentru care nu se poate garanta vindecarea completa a afectiunii sale. Pentru
unii pacienti, un anumit tratament poate aduce vindecarea sau ameliorarea afectiunii in doar
cateva sedinte, iar pentru alti pacienti, cu aceeasi afectiune, nu poate fi vorba despre vindecare
nici in cativa ani de tratament. Totul depinde de felul in care reactioneaza organismul fiecarei
persoane la actiunile tratamentului. Este recomandat ca in afectiunile neurologice sa se comunice
pacientului ca boala sa poate sa nu se vindece complet, si poate fi vorba doar despre diminuarea
simptomalogiei afectiunii. Exista boli care pe parcursul tratamentului au perioade de stagnare sau
chiar care, in ciuda oricarui tratament, si chiar daca aparent apar efecte bune, cu ameliorari
semnificative, isi continua evolutia pana la invaliditate, iar in cel mai nefericit caz pana la
moarte.
Terapeutul nu poate garanta vindecarea afectiunii pentru care pacientul i s-a adresat. Avand in
vedere caracterul profesiei sale, apropiate de cea medicala, in care complicatii sau evenimente
neprevazute pot aparea oricand in evolutia unei afectiuni, nu se poate garanta vindecarea
afectiunii pacientului. Este lipsit de etica si imoral ca un terapeut sa- si faca o reclama prin care
sa garanteze rezultatul tratamentului, respectiv vindecarea completa! Prin acest mod se
protejeaza astfel profesia cat si arta terapiei in sine.

Terapia ocupationala (OT)

Terapia ocupationala este definita ca fiind "forma de tratament care foloseste activitati si metode
specifice, pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitaatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice". Terapia
ocupationala este o profesie care ajuta o persoana cu incapacitate sa-si castige potentialul maxim
pentru independenta si productivitate in propria viata; terapia ocupationala foloseste "activitati"
pentru cresterea si restaurarea starii fizice si psihice ale unei persoane, la nivel functional,
necesar vietii cotidiene.
Recuperarea prin terapie ocupationala urmareste sa dezvolte, sa amelioreze, sa sustina sau sa
refaca abilitatile fizice pentru viata zilnica (ADL), pentru munca sau pentru activitati productive,
pentru activitati de vacanta si distractie. Terapia ocupationala dezvolta sau restaureaza
performantele senzitivo-senzoriale, cognitive sau psiho- sociale. Identifica si faciliteaza
angajarea pacientului in ocupatii sanatoase, lipsite de factori de risc. Terapia ocupationala educa
pacientul, precum si familia acestuia sau ingrijitorul sau alte persoane in scopul de a realiza
interventiile posibile de asistare-ajutorare a pacientului.