Sunteți pe pagina 1din 12

CURSUL 1

DUREREA
Aspectele clinice privind diagnosticul si atitudinea terapeutica in patologia cu
caracter de urgenta oro-maxilo-faciala sunt indisolubil legate de prezenta durerii, in
majoritatea cazurilor.
Prin urmare, apare evidenta necesitatea prezentarii elementelor esentiale cu privire la
aparitia, instalarea, si modul sau de manifestare.
Vom prezenta date importante despre receptia, transmisia, procesarea, modularea si
integrarea fenomenului dureros.
Se vor prezenta date de neurofiziologie, neurochimie, farmacodinamie, fiziopatologie
care ne vor ajuta sa intelegem mai bine fenomenul dureros.
ALGORECEPTIA
Algoreceptia cutanata (cutaneo-mucoasa0
Cea mai simpla forma de organizare a receptorilor pentru durere este constituita
din terminatiile libere ale dendritelor neuronale. Dendritele sut prelungirea periferica
celulara a protoneuronilor senzitivi din ganglionul spinal si au o structura morfologica
apropiata de cea a axonilor acestor protoneuroni; acestia vor forma radacinile posterioare
senzitive medulare si vor realiza conexiunea cu deutoneuronii spinali. Dendritele acestea
spre deosebire de altele din neuronii centrali, prezinta in interior numeroase neurofibrile,
iar invelisul lor exterior are un strat de mielina, a carui existenta si grosime este in raport
cu calitatea senzatiei transmise si cu viteza de transmitere; aceste caracteristici faciliteaza
captarea si transmiterea semnalului prin intermediul acestor prelungiri periferice.
Dendritele pentru receptia si transmisia durerii sunt reprezentate de fibrele A-delta slab
mielinizate si de fibrele C amielinice. Terminatiile dendritice C constituie exteroceptorii
cu organizarea morfologica cea mai simplificata si cu o dispersie topografica foarte
variata. Unele dintre ele devin progresiv chiar denudate si se infiltreaza intre celulele
dermice, fiind in contact intim cu acestea, dar nu si interconectate protoplasmatic.
Unii autori (TOWER) au propus termenul de unitate senzoriala, corespunzator unei
dendrite cu toate ramificatiile sale terminale. Numarul acestor unitati este foarte variabil,
in raport cu regiunea topografica, iar intre ele exista si suprapuneri.
De asemenea, dimensiunile unitatilor senzoriale pentru durere sunt mult mai mici in
zonele cutanate sau mucoase unde densitatea lor este mult mai mare. Terminatiuni
nervoase denudate cu rol algoreceptor au fost evidentiate si la nivelul altor structuri
morfologice, de exemplu, cartilaje, periost, sau muschi.
Cercetarile privind caracterele functionale ale algoreceptorilor (nociceptorilor) mentionati
anterior au condus la clasificarea lor in doua tipuri principale:
1

-nociceptori monomodali (specifici), activati de stimuli mecanici, corelati cu fibrele Adelta;


-nociceptori polimodali (nespecifici), activati de stimuli termici, chimici sau mecanici,
corelati cu fibrele C.
Pragul de activare pentru acesti nociceptori este diferit, in functie de calitatea si
intensitatea stimulului, de durata de stimulare, dar elementul esential ramane atingerea
nivelului de stimulare eficient pentru a obtine senzatia specifica si hiperstimularea pentru
ca aceasta sa devina nociceptiva sau dureroasa. Senzatia de durere nu este receptata, daca
intensitatea stimularii nu atinge pragul necesar mentionat.
Algoreceptorii (nociceptorii) sunt distribuiti atat cutanat si mucos, cat si fascial,
ligamentar, articular, periostal, muscular, dar si visceral. Receptia periferica a durerii are
la baza intotdeauna un stimul nociceptiv (mecanic, termic, sau chimic) ce depaseste
pragul nociceptorilor specifici (monomodali) sau nespecifici (polimodali), devenind
astfel excitant dureros. Receptorii pentru acesti stimuli prezinta urmatoarele caracteristici:
-prag de excitatie corespunzator stimulilor nociceptivi algogeni;
-suprafata redusa a zonei de receptie;
-descarcari de tip tonic sustinute, putin adaptabile, ce pot continua si dupa disparitia
stimulului;
-inervatie prin fibre de diametru redus A-delta sau C.
Receptorii monomodali au un prag de excitabilitate la durere mai ridicat si necesita un
stimul nociceptiv cu intensitate mai ridicata. Receptorii polimodali au un prag de
excitabilitate mai scazut si raspund la stimuli multipli (termici, chimici, sau mecanici);
cei ai fibrelor C pot fi hipersensibilizati de stimularile repetitive, intrucat pot realiza
fenomenul de sumatie spatiala (recrutare) atat periferic, cat si central.
Cercetarile in acest domeniu au permis definirea a doua tipuri de receptionare a stimulilor
nociceptivi ce au ca rezultanta durerea:
-durerea primara; imediata, rapida, fugace, bine localizata, este interceptata de receptorii
specifici si transmisa de fibrele A-delta;
-durerea secundara: tardiva, lenta, prelungita, difuza, este interceptata de receptorii
nespecifici si transmisa de fibrele C.
Durerea primara presupune o hiperstimulare a receptorilor monomodali si este
considerata un mecanism fiziologic de sesizare nociceptiva si de aparare. Durerea
secundara este legata, de obicei, de leziuni tisulare, ce afecteaza integritatea
morfofunctionala a receptorilor sau a cailor de transmisie a durerii (durerea neuropatica).
In urma modificarilor mai sus mentionate la nivelul receptorilor si/sau al cailor de
transmitere a durerii, se produc o serie de reactii biochimice si anume:
-1. eliberarea extracelulara a ionilor de potasiu (K+);
-2. eliberarea de prostaglandine E;
3. formarea de bradikinine;
4. formarea si eliberarea de substanta P;
5. eliberarea de histamina si serotonina;
6. formarea de nitroxid (NO)
Aparitia acestor fenomene farmacodinamice conduce la dezvoltarea locala a unui proces
aseptic de inflamatie neurogena, caracterizat prin vasodilatatie, edem si cresterea
temperaturii. Consecinta acestor modificari este instalarea hipersensibilizarii
algoreceptorilor din zona inflamata si din zonele adiacente, ceea ce determina durerea

secundara, cu caracterele descrise anterior, prin desfasurarea reactiilor si formarea


compusilor mentionati.
Se prezinta in
farmacodinamice.

continuare

rezumativ

aceste

substante

si

modificarile

Ionii de potasiu (K+)


Intervin in stabilirea echilibrului potentialului de membrana al celulelor excitabile; prin
eliberarea extracelulara a K+ se produce cresterea excitabilitatii.
Prostaglandinele E (PGL-E)
Identificate in lichidul seminal si denumite initial vesiglandine, ele au capatat apoi
denumirea de prostaglandine, deoarece s-a presupus ca sunt secretate de prostata. S-a
constatat ulterior ca denumirea este improprie, intrucat majoritatea tesuturilor
organismului uman poseda capacitatea de a produce PGL.
Ca structura biochimica, ele sunt derivati ai acizilor grasi. Sinteza lor porneste de la unii
acizi grasi esentiali polinesaturati (care nu pot fi produsi de organism prin metabolism) cu
rol de precursori, si anume:
-acidul dihomo-y-linoleic (precursor al PGL -1);
-acidul arahidonic (precursor al PGL -2);
-acidul timnodonic (precursor al PGL -3)
Principalul precursor necesar este acidul arahidonic (provenit din acidul linoleic, de
origine alimentara), care este transportat prin intermediul cuplarii cu o proteina si
incorporat sub forma de fosfolipide in membranele celulare la nivelul tuturor tesuturilor.
PGL sunt impartite intr-o serie de categorii, in raport cu acidul gras precursor, precum si
cu dispozitia spatiala a structurii chimice de baza
(nucleul ciclopentanic), codificate prin litere (de la A la I) si, respectiv, prin cifre (de la 1
la 3); de exemplu: PGL E2.
PGL-E sunt substante intens vasodilatatoare, cu rol important in procesele inflamatorii,
prin stimularea formarii de histamina. Dupa eliberarea histaminei din mastocite, se
produce sinteza kininelor plasmatice (bradikinine si tahikinine). PGL-E, alaturi de
histamina, bradikinine si serotonina mediaza aspectele esentiale ale inflamatiei:
vasodilatatia, cresterea permeabilitatii peretilor vasculari si edemul, ce au ca efect
stimularea algoreceptorilor polimodali, hipersensibilizarea receptorilor si instalarea
durerii secundare.
Tahikininele contribuie la intensificarea hipersensibilizarii si la cresterea receptivitatii
algoreceptorilor la stimulii nociceptivi.
BRADIKININELE (BK)
Sunt peptide cu molecula formata din 9 aminoacizi, rezultate in urma actiunii
Kalicreinelor (enzime proteolitice serice) asupra alfa -2- globulinelor hepatice din
plasma. In doze foarte mici, exercita un efect hiperalgeziant prin scaderea pragului pentru
durere al receptorilor nespecifici la stimuli subliminari. Se mai produc hiperestezii
cutanate intense (de asemenea la stimuli subliminari), asociate cu reactii vegetative
respiratorii si cardiovasculare (hiperpnee, tahicardie, HTP), precedate sau acompaniate de
reactii emotionale si anxietate cu remanente memoriale.

Cercetarile efectuate dupa 1990 au evidentiat cresterea excitabilitatii euronale datorita


receptorilor B2 ai BK (consecutiv activarii proteinkinazelor C), in urma modificarii
permeabilitatii membranei pentru Na + si a concentratiei intracelulare de Ca 2+. S-a
dmonstrat ca BK, prin receptorii B 2 sunt implicate direct ca neuromediatori importanti ai
durerii secundare datorate inflamatiei neurogene.
Substanta P
Este un peptid cu molecula formata din 11 aminoacizi si face parte dintre tahikinine; este
unul dintre componentele normale ale neuronilor peptidergici din ganglionul spinal, la
nivelul axonilor acestor neuroni algoconductori, fiind prezenta si in interneuronii
substantei gelatinoase din cornul posterior medular.
La nivel spinal, substanta P coexista neuronal impreuna cu alte neuropeptide, de gen
colecistokinina si CGRP (calcitonine- gene-related peptide), iar la nivelul encefalic cu
GABA (cidul gamma aminobutiric). Cercetarile experimentale demonstraza scaderea
pragului de stimulare electrica a fibrelor nervoase C consecutiv cresterii cantitatii de
substanta P; aceasta pare sa intervina mai ales in durerile cronice.
SEROTONINA
Este o amina biogena (5 hidroxi-triptamina)), sintetizata din triptofan si depozitata sub
forma de granule in plachetele sanguine si in celulele enterocromafine (in peretele
intestinal). Neuronii serotoninergigi au functii multiple, intervenind in ciclul somn-veghe,
in termoreglare, in comportamentul sexual, in instalarea unor tulburari psihice (anxietate,
depresie, dementa), in receptia, transmisia si modelarea durerii. Aceste functii multiple
necesita prezenta mai multor receptori membranari celulari. Cercetarile recente au relevat
existenta a 7 tipuri de receptori (codificate numeric), iar la unii dintre acestia mai multe
subtipuri (codificate prin litere).
Denumirea substantei sugereaza prezenta ei in serul sanguin si proprietatile vasomotorii.
Are actiune de neuromediator chimic, fiind prezenta in cantitati semnificative in nucleii
rafeului median din trunchiul cerebral. Dintre cele 7 tipuri de receptori, unii sunt cuplati
cu canalele ionice de Na, iar altii, cu proteina G.
Actiunile sale se manifesta;
-la nivel periferic: prin inoculare intradermica produce durere, sub forma de arsura, si
inflamatie locala neurogena. Fenomenele vasoconstrictoare initiale datorate stimulilor
algogeni determina agregarea plachetara si, in consecinta, eliberarea de serotonina;
aceasta conduce la vasodilatatie si la cresterea permeabilitatii peretului vascular. Se
produce astfel extravazarea serotoninei, care, in spatiul perivascular, isi sumeaza efectele
cu celelalte substante algogene: histamina, bradikininele, prostaglandinele E, substanta P,
nitroxidul si acumularea extracelulara de K+. Se realizeaza astfel inflamatia neurogena si
hipersensibilizarea receptorilor adiacenti, oferind conditiile aparitiei durerii secundare;
-la nivel spinal: asupra neuronilor intermediari din substanta gelatinoasa a cornului
posterior medular, unde transmit impulsari modulatoare supraspinale depresoare
postsinaptice pe caile algoconductoare;
-la nivel cerebral: efectele sunt variate, in functie de subtipul receptorilor membranari
celulari stimulati.
NITROXIDUL (NO)

Este un radical liber, ca molecula gazoasa, prezentand o serie de proprietati caracteristice.


Participarea sa principala se produce in mentinerea vasodilatatiei. Efectul vasodilatator al
bradikininelor necesita eliberarea de NO din celulele endoteliului vascular. Nu are
receptori membranari specifici, in schimb poseda o afinitate crescuta pentru enzimele
intracelulare.
NO este implicat in algoreceptie prin hipersensibilizarea receptorilor la histamina.
ALGORECEPTIA MUSCULARA SI OSTEO-ARTICULARA
Receptorii de la acest nivel sunt reprezentati de terminatiile libere ale fibrelor C (in mod
principal) si auxiliar, de cele ale fibrelor A-delta. Stimulii nociceptivi pot fi
mecanici,umorali, sanguini (ischemie, hipoxie), chimici (acumularea extracelulara de H+
si/sau de K +, modificarea raportului Ca/K, eliberarea de substante algogene: histamina,
serotonina, bradikinine, substanta P). Se produce astfel hipersensibilizarea terminatiilor
libere algoreceptoare amintite, cu aparitia inflamatiei neurogene descrisa anterior.
Fenomenele dureroase care apar prezinta predominant caraterele durerii secundare
(difuza, persistenta), cu precadere caracteristica receptorilor polimodali. Aceste
manifestari dureroase sunt insotite insa de reactii vegetative diferite fata de algoreceptia
cutaneo-mucoasa, si anume de tip parasimpatic vagal (greturi, varsaturi, bradicardie,
aritmii, hipotensiune arteriala); sunt prezente cvasiconstant si spasme musculare marcate,
avand ca rezultat accentuarea intensitatii si prelungirea duratei durerii, din cauza stazei si
hipoxiei.
Algoreceptorii sunt distribuiti in muschi, fascii, periost, ligamente si cartilaje articulare.
Tensionarea lor (prin elongare sau compresiune) constituie, in raport cu intensitatea, un
factor nociceptiv care poate conduce la aparitia durerii, chiar in cazul unor stimuli
subliminari, in conditiile hipersensibilizarii acestor algoreceptori prin inflamatie
neurogena.
Pentru muschi, un factor algogen foarte frecvent este ischemia, alaturi de aparitia unui
element sensibilizant, de tipul substantei P. Spasmul muscular (contractura) este, de
asemenea, o componenta agresionala, avand ca rezultat durerea la acest nivel. Astfel,
traumatismele, inflamatiile acute, expunerile indelungate la frig, suprasolicitarile de efort
muscular si/sau osteo-articular conduc la instalarea unui cerc vicios multicauzal: aparitia
durerii antreneaza spasmul muscular, ischemia si hipoxia, care determina, la randul lor,
amplificarea si persistenta durerii secundare datorata factorului algogen initial.
Osul compact nu raspunde, in general, la factori nociceptivi mecanici sau chimici. Osul
spongios poate fi sensibil, in aumite cazuri, la unele modalitati de stimulare, dar
raspunsul obtinut nu este constant si clasificabil.

ALGORECEPTIA VISCERALA
La nivelul viscerelor exista receptori polimodali din categoria terminatiilor nervoase
libere ale fibrelor C, a caror stimulare duce la aparitia durerilor secundare lente,
prelungite si difuze. Substantele mediatoare si mecanismele de hipersensibilizare

nociceptiva sunt similare cu cele descrise anterior, dar stimulii implicati sunt diferiti; cel
mai adesea sunt incriminate:
-distensia si/sau contractiile de intensitate excesiva ale organelor cavitare;
-distensia capsulelor si/sau fasciilor acoperitoare ale organelor parenchimatoase;
-tractiunea mezourilor si/sau ligamentelor de fixare ale viscerelor;
-iritatia chimica directa a organelor cavitare;
-ischemia (mai ales a musculaturii netede viscerale si/sau a miocardului);
-inflamatia seroaselor.
Fibrele C care preiau si transmit durerea de origine viscerala sunt adiacente celor
vegetative simpatice, respectiv parasimpatice, urmand implicit traiectul acestora.
Acest tip de stimulare nociceptiva nu este implicat semnificativ in zona extremitatii
cefalice, datorita particularitatilor de la acest nivel .
ALGORECEPTIA CRANIO-CEFALICA SI MAXILO-FACIALA
Extremitatea cefalica prezinta o serie de caracteristici legate de algiile loco-regionale se
de receptivitatea la stimuli durerosi.
Craniul in sine nu raspunde dureros la nici un tip de stimul, indiferent de zona de
aplicare, in oricare dintre componentele sale; de asemenea, parenchimul cerebral, ca
atare, este o formatiune anatomica nedureroasa.
La nivelul cercetarilor si cunostintelor actuale, structurile morfologice senzitiv dureroase
sunt considerate a fi urmatoarele:
-tesuturile epicraniene, in totalitate (tegument, muschi, fascii, ligamente, periost, vase
sanguine);
-sistemul vascular al durei-mater (artere, vene si sinusuri);
-vasele sanguine mari de la baza craniului si ramurilor lor primare;
-dura-mater adiacenta bazei craniului
-nervii cranieni V, VII, VII bis, IX, X, cu toate ramificatiile si terminatiile lor oro-dentomaxilo-faciale, respectiv formatiunile anatomice inervate de acestia;
-radacinile posterioare ale nervilor rahidieni cervicali II si III.
Algoreceptorii tesuturilor epicraniene corespund terminatiilor fibrelor nervoase A-delta
si C. Durerile la acest nivel prezinta caracterele durerii cutanate (cutaneo-mucoase),
respectiv ale structurilor profunde (periost, ligamente, muschi). Stimulii algogeni
incriminati in cazul componentelor vasculare sunt cel mai adesea: constrictia, dilatatia si
elongatia (tractiunea sau deplasarea).
In ceea ce priveste nervii cranieni amintiti si teritoriile inervate de acestia, durerea este
provocata de stimularea directa prin excitanti nociceptivi diversi; mecanici, chimici,
procese inflamatorii de vecinatate, anevrisme sau alte modificari vasculare, procese
tumorale. Pe langa fibrele senzitive somatice corespunzatoare acestor teritorii, sunt
adesea implicate si fibrele aferente vegetative, precum si ganglionii anexati acestor nervi
cranieni.
ALGOTRANSMISIA LA NIVEL PERIFERIC

Fibrele nervoase din sistemul periferic sunt clasificate in functie de diametru


(inclusiv grosimea tecii de mielina), de viteza de conducere a impulsului ( care este
proportionala cu grosimea acestui invelis mielinic mentionat) si de tipul informatiei
transmise, conform schemei urmatoare (Erlanger si Gasser):
Fibrele A
Fibrele A-alfa
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru : 10-20 microni;
-viteza de conducere: 60-120m/sec;
-tipul informatiei;
Fibre aferente motorii somatice;
Fibre aferente de la fusul neuromuscular (terminatia anulospirala) si de la organul
tendinos Golgi.
Fibre A-beta
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru: 7-15 microni;
-viteza de conducere: 40-90 m/sec
-tipul informatiei:
Fibre aferente de la receptorii tactili, de presiune si kinestezici;
Fibre aferente de la fusul neuromuscular (terminatia in eflorescenta- Ruffini).
Fibre A-gamma
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru; 4-8 microni
-viteza de conducere: 30-40 m/sec;
- tipul informatiei;
-fibre aferente de la receptoriide presiune;
-fibre eferente motorii pentru fusul neuromuscular.
Fibre A-delta
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru : 2,5-5 microni;
-viteza de conducere: 15-25 m/sec
-tipul informatiei: fibre aferente de la receptorii monomodali pentru durere.
Fibrele B
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru: 1-3 microni;
-viteza de conducere: 3-5m /sec
-tipul informatiei: fibre eferente preganglionare (vegetative).
Fibrele C
7

Fibre Cs
Prezinta urmatoarele caracteristici:
-diametru 0,5-1,5 microni;
-viteza de conducere; 0,5-2m/sec;
tipul informatiei: fibre aferente de la receptorii polimodali pentru durere (terminatii libere
amielinice).
Toate aferentele senzitive, inclusiv cele nociceptive (preluate de fibrele A-delta si C),
indiferent de provenienta somatica (superficiala sau profunda) ori viscerala, ajung la
neuroni localizati in ganglionii spinali. De aici, impulsurile sunt transmise mai departe,
prin axoni scurti pe traseul radacinilor posterioare, catre maduva.
Radacinile posterioare conduc aceste aferente conform unui teritoriu specific de receptie
a excitatiilor respective (dermatom, sclerotom sau, respectiv, splahnotom). Ajunse in
dreptul jonctiunii radiculo-medulare, fibrele aferente radiculare se impart intr-un pachet
ventro-lateral (fibrele din categoria A-delta si C, subtiri, slab mielinizate sau amielinice,
termo-algoconductoare pentru impulsurile captate de receptorii mono si/sau polimodali)
si un pachet dorso-median (fibrele din categoria A-alfa, A- beta si A- gamma, mai groase,
bine mielinizate, pentru sensibilitatea discriminativa, tactila, extero si proprioceptiva,
precum si cea profunda). La intrarea in maduva, fibrele algoconductoare prezinta o
ramificatie ascedenta si o alta descedenta, care participa la formarea tractului Lissauer.
Sistematizarea mecanismelor de determinare a durerii de origine periferica (dupa
Sindou si Keravel) este, acceptata si se prezinta astfel:
Dureri prin exces de aferente nociceptive
Sunt determinate, cu precadere, de hipersensibilizarea receptorilor periferici.
Dureri prin deficit de inhibitie
Apar in urma distructiei fibrelor sensibilitatii discriminative constiente sau lemniscale ce
intervin in selectarea durerii la nivelul cornului posterior al maduvei, prin mecanismul
portii de control.
Dureri prin dezaferentare
Se produc prin multiplicarea fibrelor de tip C la capatul proximal (central) al unui ram
nervos periferic, dupa sectionarea acestuia. Fibrele respective conduc impulsuri
nociceptive, rezultate consecutiv excitarii lor de catre noradrenalina produsa in urma
intensificarii activitatii sistemului vegetativ simpatic adiacent zonei. Fenomenul este
demonstrat prin atenuarea temporara a durerii, obtinuta prin decuplarea simpaticului
loco-regional.
Dureri prin fenomene nociceptive reflexe
Sunt consecinta unui mecanism algogen initiat si autointretinut prin ischemie si hipoxie;
pot fi incriminati pentru aceasta orice stimuli nociceptivi somatici sau viscerali care induc
metameric la nivelul cornului anterior sau intermedio-lateral al maduvei raspunsuri
reflexe musculare somatice ori vasomotorii, responsabile de aparitia mecanismului
respectiv.

ALGOTRANSMISIA LA NIVEL SPINAL


Impulsurile aferente care constituie semnalul dureros sunt transmise prin axonii scurti ai
protoneuronilor din ganglioul spinal asociati fibrelor A-delta (pentru receptorii
monomodali) si fibrele C (pentru receptorii polimodali); dupa ce parcurg sectorul
ventrolateral al radacinilor posterioare, fac sinapsa, la nivelul cornului posterior al
maduvei, cu deuteroneuronii specifici si nespecifici ai cailor ascendente nociceptive.
Substanta cenusie medulara prezinta o distributie precisa morfofunctionala, bazata pe
structura lamelara (stratificata), demonstrata de Rexed si general acceptata la ora actuala.
Deutoneuronii nociceptivi specifici se gasesc cu precadere in straturile superficiale I
(superficiale) si II (substanta gelatinoasa) Rexed; intr-un numar mai redus, apar si in
straturile III si V Rexed. Ei prezinta o activitate spontana foarte redusa sau absenta, iar
raspunsul este liniar, descarcarile amplificandu-se in raport cu intensitatea stimulului
nociceptiv, sosit pe calea fibrelor A-delta si/sau C. Exista o convergenta somato-viscerala
a impulsurilor aferente spre acesti neuroni specifici, care prezinta multiple prelungiri
fibrilare in T.
Deutoneuronii nociceptivi nespecifici sunt situati mai ales in stratul V Rexed si, intr-o
masura mult mai mica, in straturile I si II Rexed. Ei reactioneaza la stimuli de intensitate
redusa; pe masura ce intensitatea creste, acesti stimuli sunt perceputi si integrati ca
nociceptivi, devenind algogeni.
Axonii deutoneuronilor specifici si nespecifici (cu localizare in straturile Rexed
mentionate) participa la constituirea celor doua cai principale de transmisie ascendenta a
semnalului dureros, precum si a unor cai auxiliare, descrise rezumativ in continuare.
Fasciculul spino-talamic
Denumit si neo-spino-talamic, acest fascicol este cel mai bine dezvoltat si general
acceptat drept cale principala de transmitere a durerii; el este format cu precadere din
fibre algoconductoare provenite de la deutoneuronii din cornul posterior al substantei
cenusiimedulare (straturile I, II si V Rexed), dar si din cornul intermediar.
Fibrele respective se incruciseaza in totaliate in comisura cenusie a maduvei, formand in
cordonul medular controlateral fasciculul mentionat, cu doua grupuri (pachete) distincte
de astfel de fibre:
o Grupul lateral, care contine fibrele de la deutoneuronii specifici, cu destinatia
finala in talamusul lateral (nucleul ventral postero-lateral);
o Grupul medial, care contine fibrele de la deutoneuronii specifici, cu destinatia
finala in talamusul medial (nucleii intralaminari).
Fasciculul spino-reticulo-talamic
Denumit si paleo-spino-reticulo-talamic, acest fascicul este confirmat si
recunoscut la ora actuala alaturi de fasciculul spino-talamic drept cale principala de
transmisie a durerii. Fibrele sale algoconductoare provin de la deutoneuronii medulari din
cornul posterior (straturile I, II, III si IV Rexed) si ajung, prin cordonul anterior si cel
antero-lateral, la substanta reticulara din trunchiul cerebral, de la nivelul bublului rahidian
(nucleul gigantocelular) pana la cel al mezencefalului (nucleul cuneiform si substanta
cenusie periapeductala). De aici, pe cai controlaterale (similar traseului spinotalamic), dar
si ipsilaterale, fibrele fascicolului isi continua traseul pana in talamusul medial.

Fasciculul spino-cervico-talamic
Constituie o cale auxiliara implicata in transmisia ascendenta a semnalului
dureros. Existenta sa pare sa fie inconstanta (la nivelul cercetarilor si cunostintelor
actuale). Fibrele isi au originea in neuronii din straturile IV si V Rexed si au un traseu
medular ipsilateral situat dorso-lateral, pana la nivelul unui nucleu cervico-lateral din
segmentul C2 (maduva cervicala). Apoi ele urmeaza calea lemniscului median, pana in
talamusul lateral.
Fibrele postsinaptice ale cordoanelor posterioare
Aceste fibre, descrise si ele drept o posibila cale auxiliara in transmiterea
mesajului nociceptiv, provin de la neuronii din straturile III si IV Rexed ale cornului
posterior, trec prin cordonul posterior ipsilateral pana la nucleii Goll si Burdach si ajung
in talamusul lateral. Implicarea lor este corelata la ora actuala cu aspectele
comportamentale ale durerii.
Ultimele doua cai auxiliare mentionate par sa transmita ascendent semnalele
dureroase consecutive activarii neuronilor lor de origine (din straturile III, IV si V Rexed)
prin stimulari nociceptive maximale sau supramaximale. Existenta lor, posibila si
probabila, este bazata pe cercetari de elecrtofiziologie, precum si pe observatii ale unor
manifestari si rezultate clinice indirecte, neputand fi demonstrate structuri anatomice
certe in acest sens.
Calea prioritara de transmitere a mesajelor nociceptive ramane cea spino-talamica
prin convergenta diverselor tipuri de sensibilitate (mecanica, termica, dureroasa). Este
semnificativ de mentionat ca aceste mesaje ajung la talamus, atat direct (pe calea de mai
sus), cat si indirect (pe calea sistemului reticulat activator ascendent-SRAA), aproape
concomitent, parcurgand traseul aceluiasi cordon lateral medular.
Aceste aspecte evidentiaza complexitatea transmiterii semnalelor nociceptive
algogene, precum si multiplele nivele de procesare a semnalelor respective.
Teoria portii (barierei) de control
Substanta cenusie a cornului posterior al maduvei joaca un rol esential in
algotransmisie. Acest releu spinal, unde se realizeaza prima sinapsa a protoneuronului
ganglionar cu deutoneuronul medular, iar la modularea semnalului contribuie si neuronii
inercalari, constituie o adevarata placa turnanta a traseului mesajelor nociceptive
algogene. La acest nivel se desfasoara un control local segmentar, la care participa si
fibrele lemniscale, descris sub denumirea de teoria portii (barierei) de control, propusa
de Melzack si Wall, care au sesizat si dezvoltat schema fenomenelor neurologice si
farmacodinamice care au loc aici. Astfel, straturile I si II Rexed, adica zona marginala si
substanta gelatinoasa Rolando, reprezinta o structura neuronala bogata in neuroni bipolari
cu axoni scurti si celule neuronale cu prelungiri in T, cu conexiuni in structurile Rexed
profunde. Prin intermediul acestora, substanta gelatinoasa constituie o statie de
convergenta a unei serii de impulsuri inhibitoare sau excitatoare care inchid sau
deschid poarta. La neuronii substantei gelatinoase si la cei intercalari (de transmisie)
sosesc asemenea impulsuri prin colateralele fibrelor de diametru mare, bine mielinizate;
aceste excitatii provenite de la receptorii proprioceptivi exercita la acest nivel un efect
inhibitor asupra transmiterii stimulilor durerosi, ce se efectueaza prin fibrele de diametru
mic, slab mielinizate sau amielinice.

10

Aspecte neurochimice si farmacodinamice in algotransmisia la nivel spinal


Componentele esentiale in transmisia si modularea mesajului dureros la acest
nivel sunt reprezentate de:
Canale ionice
Sunt cunoscute si acceptate la ora actuala circa 75 de canale ionice. Directia
fluxului ionic al unui canal este dependenta de concentratiile ionilor si de diferentele de
potential electric aparute intre cele doua suprafete ale membranei.
Neurotransmitatori
Notiunea este rezervata pentru definirea acelor mesageri chimici care actioneaza
direct pentru deschiderea si inchiderea canalelor ionice, prin cuplarea cu o :poarta
proteica a canalului respectiv. Ei se gasesc depozitati intr-o serie de vevicule mici,
grupate in zona activa a sinapsei. Aici se desfasoara biosinteza si reciclarea acestor
compusi, dintre care cei mai frecvent sunt implicati:
o Acetilcolina
o Glicina
o Glutamina
o Acidul gamma-aminobutiric (GABA)
Glutamina si GABA sunt legate cu precadere de algotransmisie. Prin exocitoza,
neurotransmitatorii (cu rol excitator sau inhibator) sunt eliberati in zona activa
sinaptica, timpul necesar fiind de ordinul milisecundelor. Prezenta Ca2+ favorizeaza
formarea de neurotransmitatori si exocitoza acestora.
Un aspect important legat de neurotransmitatorii excitatori care au structura
chimica de baza de tip acizi aminati (mai ales acidul glutamic si acidul aspartic),
denumiti din acest motiv aminoacizi excitatori (AAE), il constituie prezenta
indispensabila a unor receptori specifici pentru actiunea acestora. A fost demonstrata
existenta a patru tipuri diferite de receptori, dintre care primele trei (NMDA, AMPA si
Ka) sunt ionotrope si prezinta proprietati comune: sensibilitate la diferente de voltaj,
agonisti si antagonisti selectivi. Al patrulea este metabolotrofic (Qp).
Receptorii NMDA
Sunt ionotropi si activati de N-metil-D-aspartan. In repaus, nu participa la
transmisia sinaptica, fiind blocati de Mg2+. Depolarizarea membranara deblocheaza
obstacolul si deschide pasajul printr-un canal ionic de Ca2+, Na+ si K+. Acesti
receptori participa si la eliberarea substantei P si a CGRP (calcitonice-gene relatedpeptide), cu implicare in inflamatia neurogena.
Receptorii AMPA
Sunt ionotropi si activati de derivati ai acidului amino-metilic-propionic.
Participarea lor este indispensabila in algotransmisia sinaptica la nivelul sinapselor
glutaminergice.
Receptorii Ka
Sunt ionotropi si activati preponderent de kainati, dar si de acidul L-glutamnic.
Localizarea lor este presinaptica si, prin activare, permit influxul cationic (mai ales
Ca2+) prin canalele ionice controlate.
Receptorii Qp
Sunt metabolotrofici si activati preponderent de quisqualati si glutamati. Actiunea
lor are ca rezultat cresterea rapida a Ca2+ (in functie de diferenta de potential). Ei

11

participa la modularea algotransmisiei sinaptice, la stabilitatea metabolica neuronala


si la potentarea pe termen lung a activitatii sinaptice.
Nitroxidul (NO)
A fost evidentiat in endoteliul vascular, avand o participare esentiala in realizarea
tonusului vasodilatator; actiunea respectiva a acetilcolinei si a bradikininei se
realizeaza si prin intermediul eliberarii de NO la nivelul celulelor endoteliale. El
provoaca relaxarea musculaturii netede, cu cresterea nivelului intracelular de GMPc;
prin implicarea in activarea receptorilor NMDA, are rol stimulator al senzatiei
dureroase.
Spre deosebire de neurotransmitatorii clasici, NO nu este depozitat la nivel
sinaptic, ci este sintetizat direct in celulele endoteliale, de unde traverseaza
transmembranar difuzand in celulele musculare netede.
Neuropeptide mesagere
Sunt reprezentate de un grup numeros de compusi peptidici, cuplati pe proteina G
a membranei postsinaptice, descrisi drept mesageri primari: galanina, somatostatina,
colecistokinina, serotonina (unele dintre aceste substante, cu actiunile lor, au fost deja
prezentate algoreceptia cutanata). In plus, mai exista un grup bine reprezentat de
mesageri secundari: nucleotizi ciclici, Ca2+, proteinfosfataze, calmodulina.
Aceste neuropeptide mesagere se gasesc stocate in vezicule mai mari din corpul
neuronal si sunt eliberate tot prin exocitoza, dar nu prin zona activa a sinapsei, ci
prin zone adiacente. Transmisia semnalului este mediata de receptori postsinaptici
aditionali proteinei G.
Spre deosebire de calea rapida (canale ionice si neurotransmitatori), calea lenta
prin intermediul neoropeptidelor mesagere prezinta diferente semnificative, atat la
stimulare (timpul necesar este de peste 100 de milisecunde), cat si la raspuns (timpul
necesar este de secunde, minute sau chiar ore). Sinapsele dispun de ambele cai, avand
deci conduceri mixte. In final, rezultatul este cresterea excitabilitatii membranei
postsinaptice, ceea ce faciliteaza transmiterea semnelor primare si secundare.

12