Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

N.Testemieanu
Catedra Pediatrie semiologie si Puericultura
Conducatorul grupei:Simon G.V.

Fisa de observatie clinica


Pacienta
Srbu Emilia
Diagnostic clinic MCC. DSA primar partea inferioara (8,0 mm). Stenoza
relativ a arterei pulmonare. IC CF I(NYHA).Bronho
pneumonie pe dreapta.IRo.

Curator:Fonariuc Ludmila
Studenta gr.1413
Perioada curatiei:20.09-26.09

Chisinau,2006

Date informative
1.Numele,prenumele bolnavului: Srbu Emilia
2.Data nasterii:9iulie 2005
3.Virsta implinita: 1an 3luni
4.Sexul:feminin
5.Locul de trai:or.Criuleni,str.Biruintei 28/25
6.Data internarii:18.09.2006,14.30
7.D-za institutiei ce a trimis:ICC.Stenoza arterei pulmonare
8.D-za la internare:MCC.DSA partea inferioara.IC CF I-II (NYHA).
9.D-za clinica:
. de baza:MCC.DSA primar partea inferioara(8.0mm). Stenoza
relativa a arterei pulmonare.
.complicatii:IC CF I(NYHA)
.patologii associate:Bronhopneumonie pe dreapta.IRo
10.Informatie despre parinti:-mama-Sirbu Tatiana,croitoreasa
-tatal-Sirbu Vadim,sofer

Acuze la internare si in timpul curatiei


La internare si in momentul curatiei din partea mamei nu au fost
prezentate acuze.

Istoricul bolii
Se considera bolnava de la virsta de 1 an cind in timpul vizitei de
rutina la medicul din raion,mamei i s-a recomandat consultatia
specialistului cardiolog de la Centrul Mamei si Copilului ,unde ulterior a
fost spitalizata.Acuze din partea mamei privitor la starea de sanatate a
copilului nu au fost prezentate.

Antecedente personale
A.Date biografice:
S-a nascut in r-nul Criuleni,primul copil de la prima sarcina.A crescut si
s-a dezvoltat normal.
De la nastere si pina la moment locuieste in aceeasi localitate,in casa cu
conditii satisfacatoare de viata.Alimentare regulata,3-4 ori pe
zi,deplina.Starea materiala a parintilor satisfacatoare.
B.Prenatale:
Starea de sanatate a mamei in timpul sarcinii a fost buna,nu a suferit
modificari pe parcurs.Vizitele la medic au fost regulate.Mama nu a

urmat regim dietetic in timpul sarcinii.In timpul sarcinii mama nu a


suferit de oarecare patologie ,dar a fost infectata in an.2000 cu virusul
hepatitei B .Intoxicatii exogene in timpul sarcinii,gestoza ,iradieri
Roentgen mama neaga.
C.Natale:
Nasterea a decurs fara complicatii,la saptamina a 40-a a sarcinii,expulzia
a durat in jur de 8 ore .In timpul expulziei mamei i s-au administrat
ocitocice.Fetita s-a nascut cu masa=270g si talia=50 cm.La nastere nu au
fost diagnosticate malformatii congenitale.
D.Neonatale:
Cordonul ombilical a cazut la a 3-a zi dupa nastere.In perioada neonatala
nu a suportat imbolnaviri.Externarea din maternitate la ziua a 5-a dupa
nastere.
E.Alimentatia:
Mama a luat cunostinta cu tehnica alaptarii in maternitate.Copilul a fost
alimentat la doar sin pina la virsta de 2 luni,cind la recomandarea
medicului de familie s-a introdus supliment Malis,din cauza ca copilul
nu adauga suficient in greutate .La 4 luni a fost inlaturat de la
piept.Numarul de alimentatii 5-6 pe zi.La virsta de 5-6 luni s-a facut
diversificarea alimentatiei.Alimentele noi au fost suportate bine,rareori
cu schmbarea culorii si consistentei scaunului.Apetitul este bun
,aversiuni pentru oarecare alimente nu prezinta.Manifesta alergie
alimentara la borsul cu sfecla(eruptii punctiforme pe tot corpul).
Copilul a primit supliment de vit.C la virsta de 1an,la 4luniHemofier.Profilaxia rahitismului a fost efectuata(Vit.D2 timp de 6 luni)
F.Cresterea si dezvoltarea:
Copilul adaoga in greutate normal,prima luna dupa nastere adaosul a
constituit 500g.In prezent copilul cintareste 9500g,talia 82cm.Luind in
consideratie datele la nastere si prezente,orientindu-ne dupa tabelele
centilice,copilul creste si se dezvolta armonios.
Fontanela anterioara nu este osificata.
Dezvoltarea psihomotorie:a tinut capul la 2 luni jumatate,la 7 luni a stat
bine pe sezute,a mers sprijinit la virsta de un an,la 1an si 2 luni a inceput
a merge liber.Primele cuvinte semnificative a spus la virsta de 9 luni
Dintii:Primul dinte a aparut la virsta de 8 luni si jumatate,acum are 8
dinti (4superior,4inferior).
Cresterea si dezvoltarea copilului comparative cu copiii de aceeasi virsta
este armonioasa.
G.Imunizari:

Copilul a primit toate vaccinele conform calendarului de vaccinare.


H.Boli anterioare:
Fetita nu a suferit de boli transmisibile.Mama acuza IRA dese din partea
copilului-aproximativ 1 data in luna in perioada toamnaprimavara.Tulburari digestive si alte afectiuni nu au fost prezentate.
I.Regim de viata si obiceiuri:
Somnul copilului linistit-3ore ziua,10 ore noaptea.Diverse deprinderi
(suptul degetului ,rosul unghiilor,ticuri) copilul nu are.
J.Personalitatea copilului:
Copilul este independent,supus,sociabil.Cu alti copii se comporta
adecvat,este jucaus,zburdalnic.

Antecedente familiale
Mama a suferit de hepatita virala B in 2000,dupa care a urmat mai multe
cure de tratament.In prezent acuze referitor la afectiuni ale sistemului
hepato-biliar,sau a altor sisteme nu prezinta.Tatal nu a suferit de oarecare
afectiuni relevante.
Probleme speciale ale familiei nu-s.Starea de sanatate a celorlalti
membri ai familiei-satisfacatoare.

Examen general:

Starea curenta

Starea generala a pacientei de gravitate medie.Constitutia


normostenica.Constiinta
clara.Expresia
fetei
vesela.Talia
82cm,greutatea 9500g,temperatura corpului 34,5 grade C
Tegumentele
palide,catifelate,umede,curate.
Mucoasele
vizibile
curate.Plagi,manifestari hemoragice,cicatrici pe piele nu sunt.Edeme
lipsesc.
Tesutul adipos subcutan pe torace slab dezvoltat(1 cm),pliul cutanat
abdominal revine imediat.Turgorul normal.Pilozitatea pe cap
moderata,parul moale nu cade.Forma unghiilor la miini si picioare
obisnuita,dupa spusele mamei unghiile friabile.
Sistemul muscular bine dezvoltat.La miscari active,pasive
indolori.Hipertrofia sau atrofia unor grupuri de muschi nu este.
Ganglionii
limfatici
regionali(submandibulari,cervicali,supra-,infraclaviculari,axiali,cubitali,
inghinali, poplitei) nu se palpeaza.Capul proportional,puncte dolore
lipsesc.Gitul fara deformatii.Glanda tiroida de dimensiuni
normale,consistenta obisnuita,omogena,indolora

Din partea sistemului osteo-articular acuze nu sunt.Deformatii osoase nu


se releva.Miscarea in articulatii maxima,deformari ai articulatiilor nu-s.
Perimetrul
cranian=46cm.Fontanela
anterioara
nu-i
osificata
complet,dimensiuni 2/2cm.

Sistemul respirator:
Acuze nu sunt.
Respiratia nazala,libera,FR=40 resp/min, aripile nazale nu participa in
actul
respirator.La
respiratie
ambele
hemitorace
articipa
simultan,uniform.Claviculele simetrice.
Cutia toracica indolora la palpatie,de rigiditate si elasticitate
moderata.La percutia plaminilor sunet clar, modificari nu au fost
depistate. Limitele plaminilor:
linia
plaminul drept
plaminul sting
medioclaviculara
coasta a VI-a
-------axilara medie
coasta a VII-a
coasta aIX-a
scapulara
coasta a X-XI-a
coasta a X-a
paravertebrala
La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei spinoase a vertebrei
aTh XI
aTh XI
Auscultativ:in plamini respiratie aspra,raluri nu sunt.

Sistemul cardio-vascular:
Acuze din partea sistemului cardio-vascular nu prezinta.Obiectiv
regiunea precardiaca nu este modificata.Socul apexian nu se
vizualizeaza.Palpator socul apexian in spatiul V intercostal stinga aria
1,0cm,de intensitate putin marita.
Percutor limitele cordului nu sunt modificate:
-Limita superioara-spatiul III intercostal
-Limita stinga-1,5 cm exterior de linia medioclaviculara stinga
-Limita dreapta- linia parasternala dreapta
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice,sonore. Suflu sistolic de gr.
3/6 la apex,trunchiul pulmonar si punctul Botkin-Erb.
Tansiunea arteriala 90/60 mm Hg.
Pulsul ritmic,120 bat/min,de umplere si putere satisfacatoare.

Sistemul digestiv:
Acuze nu sunt.Mucoasele umede,curate.Limba umeda,saburala.Istmul
faringian curat,moderat hiperemiat.Gingiile curate.

Abdomenul
simetric,moale
la
palpare,fara
modificari
patologice.Participa moderat la actul respirator.Hernii nu sunt.Semnul
Shiotkin-Blumberg negativ.
La palpare abdomenul indolor,fara modificari patologice.Auscultativ
peristaltismul intestinal in norma.
Ficatul elastic,proemina 1 cm de la rebordul costal.Dimensiunile dupa
Kurlov:
-linia medioclaviculara dreapta-12cm
-linia parasternala dreapta=10cm
-arcul costal drept-8cm
Vezica biliara nu se palpeaza.Pancreasul nu se palpeaza.Simptomul
Ortner si simptomul nervului frenic negativ.
Splina-normala.
Scaun oformat 1-2 ori pe zi.

Sistemul uro-genital:
Acuze nu prezinta.Vizual,regiunea lombara fara modificari.Semnul
Jordani negativ bilateral.Regiunile proiectiei ureterelor indolore.Vezica
urinara nu se palpeaza.Mictii libere, indolore

Diagnostic clinic preventiv


Pe baza:
Acuzelor bolnavei:acuze lipsesc.
Datelor anamnestice:este bolnava din copilarie.Mama a suferit de
hepatita virala B.
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia
cordului:suflu sistolic pronuntat(gr.3/6) la apex,focarul pulmonarei si
punctul Botkin-Erb.
putem presupune urmatorul diagnostic:
MCC.DSA partea inferioara.IC CF I-II(NYHA)

Planul examinarii
Hemograma-de rutina
Urograma-de rutina
Biochimia singelui:PCR,AST,protrombina,fibrinogen,ureea,creatininapentru aprecierea evolutiei afectiunii si tratamentului.
ECG-standart-aprecierea activitatii cardiace si a patologiei

EcoCG+Doppler-date informative pretioase referitor la activitatea


cardiaca si crucial in stabilirea diagnosticului.
Radiografia cutiei toracice-aprecierea relativa a dimesiunilor cordului,
studiul sistemului respirator
Consultatia cardiochirurgului-posibilitatea unei ulterioare interventii
cirurgicale.

Rezultatele examinarii(19.09.06)
1.analiza generala a singelui
Hemoglobina-122g/l 12
Eritrocite
-3,9 *10 /l
Leucocite -5,8*10 /l
VSH
-4mm/h
2.analiza generala a urinei
Culoarea-galbena
Transparenta-transparent
Dens.relativa-1,015
Reactia-acida
Proteina-neg
Epiteliu plat-3-5 cv
renal-4-6cv
Leucocite-25-28cv
3.analiza biochimica a singelui

Norma:-128g/l 12
-4,82*10 /l
-10,8*10 /l
-8-7mm/h
.Norma:-galbena
-transparent
-1,020-1,025
-slab acida
-neg.
-lipseste
-lipseste
-5-6 cv

Protrombina-86%
Fibrinogen-2,9g/l
Norma:-2-3,5g/l
Ureea-7,6 mmol/l
-3,3-5,6mmol/l
Creatinina-0,052 mmol/l
AsAT-0,77
-0.1-0,68mmol/l
4.analiza la helminti-negativa
5.ECG-standart
Ritm sinusal,neregulat.Frecventa 128/115/121.
PQ-0,13
QRS-0,09
R-R-0,424 -0,524
QT-0,30
Concluzie:AE-deviere spre stinga.Bloc partial prin ram drept si sting a
fascicolului Hiss.Hipertrofie a ventricolului sting si drept.Dereglari de
repolarizare.
6.EcoCG+Doppler
RAVD Ao =13/8mm
Dd =23mm
vTD=18ml

As =14mm
Ds =16mm
vTS =7,0ml
VD =18mm
Fs =3/6
FE=6/6
Este dilatata cavitatea VD.
Miscarea paradoxala a S/V.
Intrerupere de ecou in S/A de 8,0mm partea inferioara
Cordaj fals in VS
Aorta,artera pulmonara pe portiunea vizibila fara scimbari
Functia de pompa a miocardului VS usor diminuata
Doppler EchoCG
Vm=0,8m/s
vAo=1,4m/s
Vs=0,8-++
vP=1,6m/s
Doppler color flux mozaical la nivelul septului atrial
Concluzie:MCC.DSA primar.
Stenoza relativa a arterei pulmonare.Isuficienta tricuspidei gr.
I-II
7.Examen radiologic:
Cordul marit in dimensiuni.Desenul pulmonar dilatat,bogat,vasele
dilatate.In S10 pe dreapta infiltrat.
Diagnoza:Cardiopatie congenitala.Hipertensiune plmonara,hipervolemie
Pneumonie pe dreapta in S10.

Diagnosticul clinic si argumentarea lui


Pe baza:
Acuzelor bolnavei:acuze lipsesc.
Datelor anamnestice:este bolnava din copilarie.Mama a suferit de
hepatita virala B.
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia
cordului:suflu sistolic pronuntat(gr.3/6) la apex,focarul pulmonarei si
punctul Botkin-Erb.
Investigatiilor de laborator:Hemograma: Hb-122g/l;Er-3,9;Leuc.5,8;VSH-4mm/h -o usoara anemie hipocroma,leucopenie,VSH diminuat
An. gen. a urinei: izostenurie,prezenta epiteliului plat si
renal,leucociturie pronuntata
An.biochimica a singelui: ureea crescuta,cantitatea AsAT usor elevata.
R-grafia
cutiei
toracice:Cardiopatie
congenitala.Hipertensiune
pulmonara,hipervolemie.Pneumonie pe dreapta in S10.

ECG-standart:AE-deviere spre stinga.bloc partial prin ram drept si sting


a fascicolului Hiss.Hipertrofie a VD si VS.Dereglari de repolarizare.
EcoCG+Doppler:MCC.DSA primar .Stenoza relativa a arterei
pulmonare.Insuficienta tricuspidei de gr.I-II.
se stabileste diagnosticul clinic
# de baza: MCC.DSA primar.Stenoza relativa a arterei pulmonare.
#complicatii: IC CF I (NYHA)
#patologii asociate:Bronhopneumonie pe dreapta.

Tratament
1.Recomandari generale:
Este necesar de urmat Dieta 1,pentru crutarea activitatii muschiului
cardiac,cit si spre asigurarea necesitatilor energetico-plastice a
organismului.Se va efita supraincordarea fizica cit si psiho-emotionalase stabileste regim de salon.
2.Antihipertensive(inhibitori ai enzimei de conversie):
Se vor utiliza cu scopul de a impiedica retentia sodiului si apei in
organism.In rezultat se va diminua volemia,ceea ce va avea un impact
favorabil asupra activitatii cardiace (va diminua lucrul cordului).De
asemeni va inlatura hipertensiunea pulmonara.
3.Antibiotice:
Spre inlaturarea pneumoniei asociate la patologia de baza si evitarea
scaderii fortelor imuno-biologice a organismului.
4.Enzime(pancreatina):
Spre profilaxia dereglarilor dispeptice,luind in consideratie anturajul
necunoscut si schimbarea obisnuintelor alimentare a copilului.
5.Tratament chirurgical:
Valvuloplastie pulmonara percutana,cu balonas gonflabil,prin
cateterism.In caz de insucces,valvulectomie si valvulotomie
chirurgicala,pe cord deschis,cu circulatie extracorporala.

Agenda observatiilor zilnice


20.06.2006 Starea generala a copilului de gravitate medie.Acuze mama
nu prezinta.Tegumentele curate,palide.Temperatura corpului=36,4 C.In
plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.FR=42resp/min.Zgomotele

cardiace ritmice,FCC=97 bat/min.Suflu sistolic gr III in focarul


art.pulmonare.se ausculta suflul sistolic si la apex,si in punctul BotkinErb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani
negativ.Mictii libere, indolore.
21.06.2006 Starea generala grav-medie.Acuze la momentul curarii
mama
nu
prezinta.Copilul
activ,linistit,pofta
de
mincare
pastrata.Tegumentele curate,palide.Temperatura corpului=35,6 C.
In plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.FR=38resp/min.Zgomotele
cardiace ritmice,FCC=100 bat/min.Suflu sistolic
in focarul
art.pulmonare, la apex,si in punctul Botkin-Erb.TA=95/65 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani
negativ.Mictii libere, indolore.
22.09.2006 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta
de mincare buna.Somn linistit.Tegumentele curate,palide. Temperatura
corpului=36,2 C. Respiratia nazala libera. In plamini respiratie
aspra,raluri nu se aud.FR=38resp/min. Zgomotele cardiace
ritmice,FCC=100 bat/min. Suflu sistolic la apex gr.3/6,si in punctul
Botkin-Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani
negativ.Mictii libere, indolore.
23.09.2006 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta
de mincare buna.Copilul linistit.Tegumentele curate,palide.Temperatura
corpului=36,2 C.Respiratia nazala libera.In plamini respiratie
aspra,raluri
nu
se
aud.FR=36resp/min.Zgomotele
cardiace
ritmice,FCC=120 bat/min.Suflu sistolic in focarul pulmonarei,la apex
gr.3/6,si in punctul Botkin-Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Actele fiziologice fara particularitati
25.09.2006 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta
de mincare buna.Copilul linistit,jucaus. Tegumentele palide,muscaturi de
tintari pe git si fata. Temperatura corpului=35,8 C. Respiratia nazala

libera.In plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.FR=35resp/min.


Zgomotele cardiace ritmice,sonore,FCC=120 bat/min.Suflu sistolic in
focarul pulmonarei,la apex gr.3/6,si in punctul Botkin-Erb.TA=90/60
mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Scaunul neprelucrat,de 3 ori in zi.Mictii
libere,indolore.
26.09.2006 Starea generala stabila,somnul linistit.Pofta de mincare buna.
Tegumente palide,muscaturi de tintari. Temperatura corpului=36,5
C.Respiratia nazala libera. In plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.
FR=30resp/min. Zgomotele cardiace ritmice,sonore,FCC=115bat/min.
Suflu sistolic in focarul pulmonarei,la apex gr.3/6,si in punctul BotkinErb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.
Splina-normala. Scaunul verzui,neprelucrat,de 3-4 ori in zi. Mictii
libere,indolore.
Se externeaza la domiciliu.

Epicriza
Bolnava Sirbu Emilia,virsta 1 an 3 luni, s-a aflat la tratament stationar la
Centrul Mamei si Copilului in perioada 18.09.2006-26.09-2006 in
sectia
Cardiologie
cu
diagnosticul:
# de baza: MCC.DSA primar.Stenoza relativa a arterei pulmonare.
#complicatii: IC CF I (NYHA)
#patologii asociate:Bronhopneumonie pe dreapta.
Diagnosticul a fost stabilit pe baza:
Acuzelor bolnavei:acuze lipsesc.
Datelor anamnestice:este bolnava din copilarie.Mama a suferit de
hepatita virala B.
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia
cordului:suflu sistolic pronuntat(gr.3/6) la apex,focarul pulmonarei si
punctul Botkin-Erb.
Investigatiilor de laborator:Hemograma: Hb-122g/l;Er-3,9;Leuc.5,8;VSH-4mm/h -o usoara anemie hipocroma,leucopenie,VSH diminuat
An. gen. a urinei: izostenurie,prezenta epiteliului plat si
renal,leucociturie pronuntata.
An.biochimica a singelui: ureea crescuta,cantitatea AsAT usor elevata.

R-grafia
cutiei
toracice:Cardiopatie
congenitala.Hipertensiune
pulmonara,hipervolemie.Pneumonie pe dreapta in S10.
ECG-standart:AE-deviere spre stinga.bloc partial prin ram drept si sting
a fascicolului Hiss.Hipertrofie a VD si VS.Dereglari de repolarizare.
EcoCG+Doppler:MCC.DSA primar .Stenoza relativa a arterei
pulmonare.Insuficienta tricuspidei de gr.I-II.
Bolnava a urmat tratament cu antihipertensive,antibiotice,fermenti
digestivi spre a fi pregatita pentru interventie chirurgicala ulterioara.
medicul cardiochirurg a recomandat aminarea la moment a operatiei.
Se externeaza cu recomandari:
1.Regimul zilei si dieta de pastrat conform virstei
2.Evidenta la medic de familie,cardiolog
3.Tratament chirurgical in CSPCCV,SCR
4.Captopril 4,5mg*2 ori/zi
5.Caps.Subtil 1*3ori/zi-1 luna
6.Pancreatina *3ori/zi,in timpul mesei,5zile
7.Consultatia medicului cardiochirurg in policlinica SCR
8.Control la medicul cardiolog peste 3 luni.