Sunteți pe pagina 1din 21

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitate de stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu
Departamentul PEDIATRIE
ef Departament:
dr. hab. t. med., profesor universitar Nineli Revenco
Conductorul grupei:
dr. t. med., confereniar universitar Adela Stamati

Foaia de observaie clinic


a pacientului Postoronca Eugenia Petru
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: Malformaia congenital de
cord. Stenoza aortic valvular (GP 42 mmHg)
moderat;
Diagnostice secundare: IC CF I-II NYHA;
Boli concomitetente: Prolaps de valva mitral, 4 mm.
Cordaj fals n VS. Pancreatita reactiv;
Data examinrii: 9/10/11/12.IX.2014
Data prezentrii fiei: 26.IX.2014
Curator : Malcova Tatiana, facultatea Medicina General, anul V

Chiinu, 2014

I.
Datele de paaport
Numele de familie, prenumele: Postoronca Eugenia Petru
Data naterii: 04 martie 1999
Virsta: 15 ani
Sex F
Profesiunea i specialitate: elev
Domiciliul: raion Sngerei, sat. Dumbrvia
Trimis de: medic specialist de profil, SR Sngerei
Bolnav asigurat: DA
Asigurator: CNAM
Diagnostic de trimitere: Malformaie congenital de cord (MCC).Stenoza aortic
valvular. IC CF II NYHA;
Diagnosticul de internare: MCC. Stenoza Ao valvular moderat;
Diagnostic clinic la externare:
Diagnosticul principal: MCC. Stenoza aortic valvular moderat (GP
42mmHg) cu insuficiena valvei Ao de gr. II;
Diagnosticul secundar (complicaii): IC CF I-II NYHA;
Boli concomitente: Prolaps de valva mitral 4 mm. Cordaj fals n VS.
Pancreatita reactiv;
Data internrii: 08 septembrie 2014
Ora: 1030/1040
Staioneaz: Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (IMSPIM i C), or. Chiinu
Data externarii 16 septembrie 2014
Zile pat spitalizare: opt zile;
II.
Acuzele la internare
La internare pacientul acuz dureri retrosternale moderate fr iradiere cu
caracter de nghimptur ce apar la efort fizic minim, la emoii i uneori n repaos;
palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de munc, cefalee;
III.
Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei se consider bolnav din 2006 cnd p/t prima dat au
aprut simptomele specifice: dureri retrosternale dup efort fizic, palpitaii i
dispnee. La examenul medical i s-a diagnosticat MCC- Stenoza aortic valvular
moderat. Se afl la evidena la medic-cardiolog, cu un an n urma a fost consultat
de cardiochirurg, concluzia dup consultaie: prognostic favorabil, intervenia
chirurgical nu necesit. P/t perioada 24 septembrie 2013- 01 octombrie 2014 i s-a
stabilit de CEMV grad de diazabilitate accentuat, orele de educaie fizic nu
frecventeaz din clasa a doua. n ultimul timp bolnava observ o alterare mai
semnificativ a strii generale: accesele anginoase au devenit mai frecvente, apar i
la un efort minim sau n repaus, durerile mai severe, nu cedeaz la administrare de

tinctura de valeriana. Periodic este internat n secie de cardiologie la IMSPCM i


C cu scop de reevaluare i tratament;
IV. Istoricul vieii bolnavului:
Date biografice succinte:
Evoluia sarcinii: Copil din sarcina a doua, naterea a doua. Sarcina a
decurs fr patologie, alimentaia mamei- corespunztoare. Naterea
natural la termen de 38-39 sptmni.
Perioada neonatal i de sugar: Masa la natere- 3400 kg, talia la natere50,0cm
Perimetrul cranian- 34,0cm
Scor Apgar: 8/9
Copilul a fost alimentat natural primele patru luni, ulterior alimentaia a
fost diversificat.
Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei- 3 ani, a colii- 7 ani;
Aprecierea dezvoltrii fizice i neuro- psihice conform vrstei;
Alimentaia copilului:
Pn la termen de ase luni a fost alimentat n exclusivitate la sn,
nceputul diversificrii alimentaiei- dup ase luni cu introducerea
piureului de legume, de fructe;
Vaccinoprofilaxia conform Calendarului vaccinrilor obligatorii n RM
Antecentele personale fiziologice: Se dezvoltat conform vrstei. Semnele
de maturizare sexual se ncadreaz n intervalele biologic normale ( prima
menstruaia la 10-11 ani [nu- i aduce aminte datle mai sigure], ciclu
regulat cu dureri moderate, pierderi de snge abundente neag);
Deprinderile nocive: fumator pasiv, consum de cafea, ceai tare, substane
tonizante de tip Coca- Cola, Red Bull n limite accesibile. Nu se
drogheaz. Consum de alcool neag. Consumul de sare, zahr, grsimi i
piper n exces nesemnificativ, dieta echilibrat nu respect;
Antecentele personale patologice: Amigdalectomie la vrsta de 13 ani,
dignosticul preoperator- amigdalita cronic, amigdalele hipertrofice.
Intervenia chirurgical, perioada post- operatorie au decurs fr
complicaii, vindecare complet aproximativ n dou sptmni. n contact
cu bolnavi infecioi nu a fost;
Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri,
produse alimentare, alergizarea inepturilor de insecte,accese de dispnee n
prezena animalelor sau n perioadele de nflorire a diverselor plante, polen
neag;
Anamneza de asigurare social: asigurat, asigurator- CNAM;
Antecedente eredocolaterale: aceeai patologie la rude nu este cunoscut;
V.
Starea prezent a bolnavului
1. Inspecia general
- Starea general a bolnavului: de gravitate medie;
- Contiena: clar

- Poziia bolnavului: activ;


- Facies: obinuit
- Tipul constuional: normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta,
dezvoltarea fizic satisfctoare
- Masa corporal: 62,0 kg
- Talia: 163,0 cm
- Tegumentele i mucoasele vizibile: Pielea de culoare roz, umiditatea
obinuit, elasticitatea obinuit; modificri patologice absente
- Fanere: tipul de pilozitate- feminin; starea prului-cu luciu pstrat,
cderea neconfirmat; unghiile- cu luciu pstrat, puls capilar nu se
determin;
- esutul adipos: Repartizare neuniform, dezvoltat n surplus pe abdomen,
grosimea plicii cutanate n regiunea inghinal 3,5 cm;
- Edeme: la momentul examinrii nu se depisteaz;
- Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali
nu se palpeaz;
- Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz,
percuia deasupra orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu
provoaca durere;
- Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena
venelor jugulare absente;
- Muchii: lipsa atrofiilor locale, induraii i durerii n timpul palprii a
membrului inferior drept este prezent, tonusul muscular- 5 puncte;
- esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie;
- Articulaiile: De forma obinuit, configuraia neschimbat, edem/
hiperemia esuturilor adiacente nu se constat. Dureri la micrile pasive
i active, n timpul palprii nu sunt prezente, limitarea mobilitii nu se
constat.
2. Aparatul respirator
- Acuze: plngeri din partea sistemului respirator neag;
- Inspecie: Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea
feei lipsesc; aripile nazale nu particip n actul respurator; vocea nu
este rguit. Cutia toracic este cilindric, fosele supra- i
infraclaviculare nivelate. Ambele hemitorace particip simetric n actul
respirator. Tipul respiraiei este abdominal cu amplitudine
ritmic.Frecvena respiraiei 17/min;
- Palpaia: Reinerea unui hemitorace la respiraie nu se constat, cutia
toracic elastic, locuri dureroase nu se evideniaz, vibraiile vocale se
transmit simetric;
- Percutia comparativa i topografic:

Percutor pe toata aria pulmonar se atest sunet clar pulmonar;


Nivelul apexului pulmonar anterior (drept, stng) 2,5 centimetri mai superior de
mijlocul claviculei. Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului
spinos al vertebrei cervicale VII;
Banda Kroening 5,0 cm;
Limitele inferioare ale plmnilor:
Drept

Stng

Linia parasternal

Coasta VI

Linia
medioclavicular

Coasta VII

Linia axilar
anterioar

Coasta VIII

Coasta VIII

Linia axilar
posterioar

Coasta IX

Coasta IX

Linia scapular

Coasta X-XI

Coasta X

Linia paravertebral

La nivelul proces.
Spinos al vertebr. L I

La nivelul proces.
Spinos al vertebr. L I

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:


Dreapta
3 cm de la unghiul scapulei
-

Stnga
3 cm de la ungiul scapulei

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin


murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
Bronhofonia n regiunile simetrice se propag uniform;
3. Aparatul cardiovascular

- Acuzele: dureri retrosternale de intensitate moderat, apar la efort fizic, n


situaii de stres, n repaos, fr iradiere, dispnee, palpitaii, fatigabilitate i
scderea toleranei la efort;
- Inspecia:
a. Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaii patologice absente;
b. Inspecia regiunii precordiace: retracii sau bombri nu se determin, ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu sunt;
c. Pulsaii n alte regiuni: nu se apreziaz;
- Palpaia:

a. Caracteristica ocului apexian: ocul apexian deplasat spre stnga, este


situat n spaiul intercostal stng V, cu o,5 cm lateral de linia medioclavicular, nlimea, puterea, rezistena sunt crescute, suprafaa 2,0 cm;
b. ocul cardiac: Nu se deteremin;
c. Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari: Freamt
sistolic localizat n spaiul intercostal II din dreapta;
- Percuia:
a. Matitatea relativ:
Dreapta
Stnga
Superior
Cu 1,5 cm lateral de linia Cu 0,5 cm lateral de linia Spaiul intercostal II, linia
parasternal dreapt n medioclavicular stng n medioclavicular stng
spaiul intercostal V
spaiul intercostal V
b. Configuraia cordului:
Spaiul intercostal
Dreapta
Stnga
I
Linia parasternal dreapt 1,0 cm lateral de linia
parasternal stng
II
0,8 cm lateral de linia 1,5 cm lateral de linia
parasternal dreapt
parasternal stng
III

1,0 cm lateral de linia 0,5 cm medial de linia


parasternal dreapt
medioclavicular stng
IV
1,5 cm lateral de linia Linia medioclavicular
parasteran dreapt
V
1,5 cm lateral de linia 0,5 lateral de linia
parasternal dreapt
medioclavicular stng
c. Limea pediculului vascular: 4 cm;
- Auscultaia:
a. n focarul mitral se asculta ambele zgomote.Primul zgomot e mai
accentuat,de o tonalitate mai joas i durata mai lunga decit zgomotul II.
Se observa diminuarea zgomotului I n acest focar;
b. n focarul aortal se asculta ambele zgomote,zgomotul II modificat, se
aude mai slab, e mai scurt si de o tonalitate mai inalta;
c. n focarul pulmonar se inregistreaza ambele zgomote,zgomotul II se aude
mai bine ca primul,e mai scurt si cu tonalitatea mai inalta;
d. n focarul tricuspidian primul zgomot e mai accentuat, mai jos i mai
lung dect zgomotul II;
e. n focarul aortei la auscultaie n poziiile orizontal i vertical se aude
un susflu sistolic de ejecie rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se
propag peste limitele cordului spre fosa axilar i supraclavicular;
f. La auscultaie dedublarea zgomotelor nu se depisteaza;
g. Frotaia pericardic, pleuro-pericardic sau suflul cardiopulmonar nu s-au
depistat auscultativ;

h. Aspectul susflului n focarul aortic- crescendo- descrencendo (romboidal)

Frecvena batilor cardiace 60 bti/min


i. Examenarea vaselor sangvine:
a. Starea arterelor e puin rigid, pulsaia ritmic, uniform. Vasele nu sunt
dilatate. Pulsul e uniform n regiuni simetrice;
b. Palparea pulsului pe arterele radiale- simetric pe ambele mini, ritmic- 60
batai/1; pulsul e plin, de rezistena moderat, forma nalt;
c. Caracteristica pulsului pe alte artere:
Pe arterele temporale, carotide femurale, poplitee, dorsale a piciorului pulsul
e simetric;
j. Auscultatia arterelor carotide: pe arterele carotide suflu nu se auscult;
k. Tensiunea arterial:
Mna stng- 100/70 mmHg; mna dreapt-90/70 mmHg;
4. Aparatul digestiv:
- Acuze: Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuz plngeri.

Apetitul: Normal;
Pierdera n pondere: neag;
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,2 l;
Deglutiia: liber, nedureroas;
Scaunul: frecvena 1 data /1zi,consistena obinuit;
Gazele se elimina;
Inspecia:
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are
culoare roz-pal, curat. Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Limba umed, fr depuneri;
Dinii: fr modificri patologice;
Abdomenul: simetric, mobil, particip la actul de respiraie, de froma
obinuit, mrirea n volum este absent;
- Palpaia:
Palpaia superficial: abdomen suplu, indolor, semne de iritaie a peritoneului nu
se urmresc;

Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului,


apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent- cilindric, moale, mobil,
cu suprafaa neted, indolor;
- Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile
abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau
ncapsulat;
- Auscultaia: Garguisment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult;
Ficatul:
Inspecie: nu se evideniaz pulsaie n hipocondrul drept, nu proemineaz
Percutia dup Kurlov: dimensiunile 12 cm (linia medioclavicular dreapt)*10
cm (linia median anterioar)*8 cm(rebordul costal stng);
Palpaia: marginea rotunjit, consistena moale, durerea absent;
Splina:
Inspecie: proeminena n hipocondrul stng nu se evideniaz;
Percuie: Perimetru longitudinal- 6,0 cm
Perimetru transversal- 5,0 cm
Palpare: splina nu se palpeaz;
Vezica biliar, pancreasul: nu se palpeaz;
5. Aparatul urogenital
- Acuze: pacienta acuz apariia periodic a durerilor de intensitate moderate
n regiunea lombar cu iradierea de a lungul ureterelor, n regiunea
inghinal. Durerile cedeaz treptat, fr tratament;
- Miciunea: liber, indolor, frecvena miciunilor n 24 h- 5/6 ori n
dependena de volum lichidelor ngerate. Schimbri de culoare, de miros al
urinei nu se confirm;
- Inspecie: Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se constat,
edeme periorbitale nu- s;
- Palparea rinichilor n poziie orizontal a bolnavului: rinichii nu se
palpeaz;
- Palpaia vezicii urinare: vezica urinar este situat la nivelul simfizei
pubiane;
- Semnul de tapotament Giordano-Pasternaki: pozitiv bilateral;
6. Sistemul nervos
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria
(de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este
real. Nu se remarca o incordare nervoasa. Somnul linitit, se trezete odihnit;
Nervii cranieni:

I. Nervul olfactiv
Pacientul corect determin mirosurile, manifestri patologice de tip anosmie,
hiper-/ hipoosmie, halucinaii olfactive nu prezint;
II. Nervul optic
Acuitatea vizual la ambii ochii pstrat.
Cmpurile vizuale la O. D. i O. S. sunt normale, scotoame patologice nu
prezint. Hemianopsiile bitemporale, binazale, omonime superioare i
inferioare; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente.
Sensibilitatea cromatic pstrat;
III. Nervii oculomotori ( III, IV, VI)
Fantele palpebrale simetrice, globii ocular situai medial, strabism nu este
prezent, pupilele de dimensiuni identice, motilitatea globilor oculari deplin,
nistagmus absent, diplopie pacientul neag.
Reflexele pupilare ( fotoreacia direct i asociat, reflexul de acomodare i
convergen) pstrate, normale, simetrice;
V. Nervul trigemen
a) Poriunea senzitiv:
Tulburri subiective: pacientul nu acuz amoreli i furnicturi n regiunea
feii. Sensibilitatea supeficial i profund nu este afectat.
La palparea punctelor de ieire a celor 3 ramuri ale nervului trigemen ( n.
oftalmic, n. maxilar, n. mandibular) pacientul durerea neag.
Reflexele cornean i conjunctival sunt n norm;
b) Poriunea motorie:
Tonusul muchilor masticatori: normal muchii maseteri i temporali opun
o rezisten egal att din dreapta ct i din stnga.
Reflexul mandibular: fr modificri patologice;
VII. Nervul facial

Faa este simetric, fantele palpebrale egale, lagoftalmul lipsete- fantele


palpebrale se deschid complet, pliurile nazolabiale simetrice i nu sunt
terse, sensibilitatea gustativ pe dou treimi anterioare ale limbii pstrat.
Reflexele supraorbital, nazopalpebral, conjunctival, cornean, cohleopalpebral normale i pstrate din ambele pri;

Semnul Bell, hiperlacrimaie, xeroftalmie- absente;


VIII. Nervul acustic- vestibular
a)Componenta cohlear:
Tulburri subiective absente.
Acuitatea auditiv normal.
b)Componena vestibular:
Vertij, nistagmus absente. Proba Romberg nu poate fi efectuat;

IX, X. Nervii glosofaringian i vag


Disfonia lipsete.
Disfagia absent- pacientul liber nchide produsele solide i lichide. Vlul
palatin situat pe linia median, la contracie este simetric i uniform.
Uvula este situat pe linia median, la pronunarea literei a. nu diviaz
lateral.
Reflexele vlului palatin i faringian pstrate.
Sensibilitatea gustativ p/ t treimea posterioar a limbii pstrat.
Semen de semne de automatism oral -absente.
Funcia salivar normal;
XI. Nervul accesoriu
La examenul reliefului i micrilor a muchilor SCM i trapezoid: umerii

sunt situai la un nivel, deplsare a capului la o parte ( n dreapta sau n


stnga) nu se depisteaz. Hipotrofia sau atrofia muchilor centurii scapulare
nu s-a decelat. n muchii centurii scapulare nu se determin fibrilaii.
Micrile capului i a minilor snt libere i simetrice;
XII. Nervul hipoglos
Limba este situat pe linia median pe diafragma cavitii bucale sau cnd
este scoas din gur.
Hipotrofia limbii cu sau fr fasciculaii absent.
Micrile limbii sunt pstrate n toate direciile, simetrice;
- Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fr
devieri de la norm;
- Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase: satisfctoare;
7. Sistemul endocrin:

Dereglri de cretere i a masei corporale nu se determin. esutul celuloadipos dezvoltat satisfctor. Glanda tiroid nu se palpeaz.
8. Sistemul hematopoietic:
Acuze din partea sistemului hematopoietic nu prezint (transpiraii abundente,
inapentene, pierderea n greutate, pierderea gustului i a mirosului). Splina nu
se palpeaz, GL nu se palpeaz, modificri ale esuturilor adiacente nu se
depisteaz. Percutarea oaselor nedureroas. Frotaia peritoneal i frotaia n
hipocondrul stng nu se ascult;
VI.

Diagnosticul preliminar:
Lund n consideraie:
a. Acuzele pacientului la internare i la momentul curaiei: dureri retrosternale la
efort i n repaos, palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de
munc,
b. Datele din istoricul actualei boli: Patologia a fost diagnosticat n 2006 cnd p/t
prima dat au aprut simptomele i semnele caracteristice ( dureri retrosternale,
dispnee, palpitaii). Copilul a fost supus examenului cardiologic, consultat de
specialitii n domeniu din IMSPCM i C, unde i s- a efectuat examen
ecocardiografic cu stabilirea diagnosticului de malformaie cardiac congenital,
stenoza aortic valvular moderat;
c. Datele examenului obiectiv:
Sistemul cardiovascular:
Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm
lateral de linia medioclavicular , puterea i rezistena accentuate,
suprafaa de 2,0 cm2, freamt sistolic n spaiul II intercostal din dreapt
Auscultaie: zgomotul II n punctul II modificat, se aude mai slab, e mai
scurt i de o tonalitate mai inalta, n focarul aortei suflu sitolic de ejecie
rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se propag peste limitele
cordului spre fosa axilar i supraclavicular,
PRESUPUNEM DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE:
MCC. Stenoza aortic valvular moderat. IC CF I-II dup NYHA;
VII. Algoritmul de examinare:
1. Analiza general a sngelui;
2. Analiza general a urinei;
3. Biochimia sngelui;
4. Sistemul de hemostaz;
5. ECG;
6. USG abdominal;
7. USG tarctului urinar;
8. ECO-CG Doppler color;

9. Consultaia stomatologului;
10.Consultaia chirurgului;
VIII. Rezultatele:
1. Analiza hematologic (09 septembrie 2014):
Rezultatul

Norma

Hb

125,0

120,0-140,0 g/l

Indicele de culoare

0,94

0,85- 1,05

Er

4,2

4,0-5,0 * 1012 l

Leucocite

4,8

4,0-9,0 * 109 l

Neutrofile:

66

48,0- 78,0%

Nesegmentate

1-6%

Segmentate

50

47-72%

Eozinofile

0,5-5,0%

Limfocite

38

19-37%

Monocite

3-11%

VSH

2,0-15,0 mm/h

Analiza repetat (15 septembrie 2014)


Rezultatul

Norma

Hb

129,0

Ht

0,39

Er

4,1

4,0-5,0 * 1012 l

Leucocite

8,7

4,0-9,0 * 109 l

Neutrofile:

66

48,0- 78,0%

Nesegmentate

1-6%

Segmentate

53

47-72%

Eozinofile

0,5-5,0%

Limfocite

34

19-37%

Monocite

3-11%

Concluzie: schimbri patologice nu-s;

120,0-140,0 g/l

2.Analiza biochimic a sngelui (09 septembrie 2014):


Proteine totale
73
Uree

4,7

2,5-6,4 mmol/l

Creatinina

93,00

53,0-97,0 mcmol/l

Bilirubina total

8,60

3,4-17,1 mcmol/l

ALAT

5,0

<31 U/l

ASAT

14,0

<31 U/l

Glucoza

4,9 mmol/l

3,5-5,5 mmol/l

LDH

334

225,0-450,0 U/l

CK-MB

2,7

0-24 U/I

Colesterol total

4,4

3,0-6,0 mmol/l

Trigliceride

1,09

0,42-1,48 mmol/l

Concluzie: fr schimbri patologice;


3. Analiza urinei (09 septembrie 2014):
Examen macroscopic:
Culoarea
Examen

64-83 mmol/l

Reacia
Glucoza
Epiteliu plat
Proteine
Leucocite
Transparena

fr
patologice
4. ECG (09 septembrie 2014):
P
PQ
QRS
QT
FCC

Galben
Acid

microscopic:

Negativ
6-8 c/v
Negativ
1-2 c/v
Transparent

Concluzie:
modificri

Valori de referin
0,06-0,1 sec
0,04-0,1 sec
0,06-0,1 sec
0,34-0,40 sec

0,08
0,12
0,08
0,36
max 75
min 45
60-100 bti/min
med 60
Concluzie: Ritm sinusal, neregulat, perioade de bradicardie. AE-normal.
Majorat potenialul electric VS. Dereglarea proceselor de repolarizare;

5. ECO-CG Doppler color (09 septembrie 2014):


Dilatarea poststenotic a aortei ascendente pn 40 mm. Valvele aortice
ndurate i ngroate. Prolabarea valvei mitrale 4,0 mm anterior. SIV, SIA
etane.
Concluzie: cavitile cordului nu-s dilatate. Funcia de pomp a miocardului
VS nu este alterat ( FE=78%). MCC. Stenoza Ao valvular moderat cu GP
42 mmHg. PVM gr. I. Insuficiena valvei aortice gr. II.
Cordaj fals n cavitatea VS.
6. USG cavitii abdominale. USG tractului urinar (09 septembrie 2014):
Ficat LD 121 mm/ LS 44 mm
Vena Porta 9,0 mm
Conturul regulat, omogen, ecogenitatea crescut medie
Vezica biliar 63*28 mm
Inflexiune periform dilatat
Pancreasul omogen, ecogenitatea crescut sporit.
Splina 91 mm omogen.
Rinichiul drept 101*38 mm/ Rinichiul stng 107*44 mm
Parenchimul drept 12 mm/ Parenchimul stng 12 mm
Sistemul colector cupereii ngroai, dilatat, deformat.
Bazinetul drept 8 mm, bazinetul stng 12 mm.
Vezica urinar nu-i plin.
7. Consultaia stomatologului (10 septembrie 2014):
Dinii sntoi.
7654321 1234567
7654321 1234567
8.
Sistemul de coagulare (09 septembrie 2014):
Indicele protrombinei

100

80-100 %

Fibrinogen

2,8

2,2-4,4 g/l

Concluzie: fr schimbri patologice;


9. Teste imunologice prin tehnici rapide (09 septembrie 2014):
Antistreptolizina-O (ASL-O)

>= 200

C-proteina reactiv (CPR)

negativ

Norma: < 200 Un/ml

Concluzie: creterea nivelului de ASL-O indic o infecie streptococic A


suportat;
10.Consultaia chirurgului (15 septembrie 2014):
Acuz dureri abdominale de pe 15 septembrie 2014 (aproximativ 1230),
greuri, vom absente. Abdomenul nebalonat, la palpare moale, dureri n
regiunea hipogastric. Semnele peritoneale negative. Defans muscular
absent. Scaunul astzi nu a fost. Miciile libere, indolore. Lund n

consideraie puine ore de la debutul bolii, copilul necesit evidena n


dinamic i examinare;
1. Ultrasonografia apendicelui
2. Clister evacuator;
IX. Diagnosticul diferenial:
Criterii

Cardiomiopatie hipertrofic

Clinic

Dispneea la efort, paroxistic


nocturn, angina pectoral/
durerea toracic, palpitaii,
fatigabilitate, ameeli, moarte
subit cardiac, sincopa/
presincopa, ortopneea,
insuficiena cardiac congestiv
Zg I normal sau accentuat, Zg II
dedublat din cauza prezenei
obstruciei severe la nivelul
tractului de ejecie a VS, prezena
Zg III/Zg IV;
Suflul mezosistolic de ejecie
stng parasternal i la apex, cu
iradierea la baza cordului, a crui
intensitate va crete prin manevre
vagale reflectorii

Auscultativ

Suflu

X.

ECG

Semne de HVS, modificri


secundare ale fazei de
repolarizare, undele Q sunt
anormale, diverse tulburri de
ritm i de conducere, posibil
asociere a sindromului WPW

ECO-CG

Creterea grosimii SIV,


micorarea volumului cavitilor
cordului

Diagnosticul clinic:

Stenoza aortic
valvular
Scderea capacitii de
munc, dispnee la efort
fizic/ psihic, n strile
avansate inclusiv n
repaus, palpitaii,
cardialgie, vertij,
sincope, moarte subit
Zgomotul II modificat,
n formele severe chiar
absent
Suflu sistolic de ejecie
perceput cu maxima
intensitate n focarul Ao
sau parasternal stng cu
propagare spre gt sau
uneori n spate.
Mai apare suflu
diastolic precoce (la
dezvoltare a
insuficienei aortice)
Axa electric deviaz
spre stnga sau este
normal, semne de
HVS, n stenozele
severe are loc
subdinivelarea ST i
inversarea undei T n
D1, AVL, V5, V6
Stenoza aortic,
aprecierea gradului de
presiune transvalvular,
calcificarea valvulelor
aortice

Lund n consideraie:
Acuzele pacientului, istoricul actualei boli, examenul obiectiv, datele
investigaiilor paraclinice i concluziile suplimentare ale medicilor specialiti
confirmm urmtorul diagnostic final:
Diagnostic principal: MCC. Stenoza aortic valvular moderat (GP- 42
mmHg) cu insufuciena valvei aortice de gr. I
Complicaii ale patologiei de baz: IC CF I-II NYHA(!!! Argumente: dispnee
la efort, fatigabilitate, scderea toleranei la efort)
Boli asociate: Prolaps de valva mitral 4 mm. Cordaj fals n VS. Pancreatita
reactiv;
XI.
a.
b.
-

Planul de tratament:

Tratament farmacologic:
Tinctura de valeriana- cte 15 picturi de 2 ori/zi per os
Vitamina E 30%- cte 5 picturi de 2 ori/zi
Pastile Magnerot- cte o pastil de 2 ori/zi, dup mas
Pastile Pangrol- cte o pastil de 3 ori/zi per os, dup mas
Tratament non-farmacologic:
Dieta 10 (Bolile sistemului cardio-vascular cu insuficena circulaiei
sanguine gr.I-II.)
A.Lactatele: lapte degresat, brnza de vaci;
B.Carne (150-200 gr. De 3-4 ori/sptmna): vita, pui fiert sau pregtit pe
aburi;
C.Grsimile: unt (10-15 gr/zi), ulei de floare a soarelui, de soia, de masline
sau de porumb (40-50 gr/zilnic);
D.Fructele proaspete sau preparate sub forma de compoturi, sucuru;
E.Legumele srate n sodiu i celuloz: morcovi, dovlecei, fasole verde,
salata verde, vinete, roii;
F.Condimente:ptrunjel,tarhon, mrar, leustean, cimbru, lmie;
G.Dulciurile preparate din aluat fiert, uscat, fr biarbonat sau sare;
H.SE INTERZICE: lactatele srate i grase, carne gras, pinea neagr,
alcool sub orice form, cafea, ceai verde, condimente iute, legume cu
coninut crescut de sare (telina, spanac, varz acr) sau conservate
(murturile), dulciurile preparate cu bicarbonat, cu aluat dospit, cu cantitate
crescut de unt i galbenu de ou, grsimile emulsionate (maioneza, frica)

- Regim de salon (cu restricie de la efort fizic greu)

XII. Evoluie:
09 septembrie 2014
Starea general de gravitate medie, contiena clar, poziia n pat activ, expresia
feei obinuit. Acuzele la momentul interogarii lipsesc
Tegumentele de culoare roz-pal, curate, umiditate obinuit, GL periferici nu se
palpeaz, edeme lipsesc.
Sistem respirator: Acuze din parte sistemului respirator lipsesc. Ambele hemitorale
particip simetric n actul de respiraie, cutia toracic elastic. Percutor: sunet clar
pulmonar pe toata aria pulmonar. La auscultaie: murmur vezicular. FR- 18
respiraii/min
Sistemul cardiovascular: La momentul curaiei acuze lipsesc. La palpare se
apreciaz freamt sistolic n spaiul intercostal II din dreapta, ocul apexian
deplasat la stng, localizat cu 0,5 cm lateral de limia medioclavicular stnga. La
auscultaie: zgomotele cardiace ritmice, clare, n punctul II se determin o atenuare
a Zg II i suflu sistolic de ejecie de intensitate medie, se propag n gt. TA100/70 mmHg, FCC- 59 bti/min, puls pe artera radial- 59/min
Sistemul digestiv: Acuze din partea sistemului digestiv lipsesc. Normorexie. Limba
umed, depuneri patologice nu se constat. Abdomen n actul de respiraie
particip, la palpare moale, indolor, semnele peritoneale negative, actele
fiziologice n norm, scaunul oformat.
Aparatul uro-genital: Acuze lipsesc, schimbri n regiunea lombar nu se constat,
semnul de tapotament Giordano-Pasternaki pozitiv bilateral. Miciuni libere,
indolore;
Concluzie: Continu tratament conform fiei de indicaie!!
10 septembrie 2014
Starea general de gravitate medie, cu ameliorare, contiena clar, poziia activ,
facies obinuit, atitudinea fa de boala adecvat. Tegumentele curate, de culoare
roz- pal, umiditate obinuit, GL nu se palpeaz, febra- 37,10C msurat n fosa
axilar.
Sistem respirator: Acuze din partea SR lipsesc, la percuie: sunet clar pulmonar pe
toat aria pulmonar, la auscultaie: murmur vezicular, FR-18 respiraii/min
SCV: Dureri retrosternale de intensitate moderat, nu iradieaz. Din spusele
pacientei au aprut noapte, treptat intensitatea durerilor scade, vertij. La
auscultaie: Zgomotele cardiace ritmice, sonore, Zg II atenuat n punctul II i V,
suflu sistolic de ejecie n focarul aortic (se ascult n poziie vertical i orizontal,
n decubit lateral stng). TA- 110/70 mmHg, FCC- 58 bti/min, puls pe artera
radial- 58/min
TGI: Acuze lipsesc. Pofta de mncare prezent. Limba umed, curat, abdomenul
n actul de respiraie particip simetric cu torace, la plpare abdomenul moale,

indolor, semnele peritoneale negative. Ficatul, splina nu se palpeaz. Actele


fiziologice libere, scaun este oformat;
SRU: Acuze lipsesc. Miciuni libere, indolore. Semnul de tapotament slab pozitiv
bilateral;
Continu tratament conform fiei de indicaie
11 septembrie 2014
Starea general de gravitate medie, cu ameriorare. Contiena clar, poziia n pat
activ, atitudinea fa de boal adecvat, facies obinuit.
Tegumentele curate, roz- pale, umiditate obinuit, turgor pstrat
SR: fr acuze, la percuie- sunet clar pulmonar, auscultativ- murmur vezicular,
FR- 18 respiraii/min;
SCV: acuze nu prezint. La auscultaie zgomotele cardice ritmice sonore, Zg II
atenuat n focarul II i V, suflu sistolic de ejecie n focarul aortic, de intensitate 4-5
puncte, iradiaz n fosa axilar, TA- 100/70 mmHg, FCC-56 bti/min, pulsul
apreciat pe artera radial-56 bti/min;
TGI: Acuze lipsesc. Normorexie. Limba umed, curat, abdomenul n actul de
respiraie particip simetric cu torace. La plpare abdomenul moale, indolor,
semnele peritoneale negative. Ficatul, splina nu se palpeaz. Actele fiziologice
libere, scaun este oformat;
SRU: Acuze lipsesc. Miciuni libere, indolore. Semnul de tapotament slab pozitiv;
Continu tratament conform fiei de indicaie
12 septembrei 2014
Starea general de gravitate medie, cu ameriorare. Contiena clar, poziia n pat
activ, atitudinea fa de boal adecvat, facies obinuit.
Tegumentele curate, roz- pale, umiditate obinuit, turgor pstrat
SR: fr acuze, la percuie- sunet clar pulmonar, auscultativ- murmur vezicular,
FR- 18 respiraii/min;
SCV: Acuze nu prezint. La auscultaie zgomotele cardica ritmice sonore, zg II
atenuat n focarul II i V, suflu sistolic de ejecie n focarul aortic, de intensitate 4-5
puncte, iradiaz n fosa axilar, TA- 100/70 mmHg, FCC-56 bti/min, pulsul
apreciat pe artera radial-56 bti/min;
TGI: Acuze lipsesc.Normorexie. Limba umed, curat, abdomenul n actul de
respiraie particip simetric cu torace, la plpare abdomenul moale, indolor,
semnele peritoneale negative. Ficatul, splina nu se palpeaz. Actele fiziologice
libere, scaun este oformat;
SRU: Acuze lipsesc. Miciuni libere, indolore. Semnul de tapotament slab pozitiv;
Continu tratament conform fiei de indicaie!!
15 septembrie 2014:

Starea general de gravitate medie, cu ameliorare, contiina clar, atudinea fa de


boal adecvat, poziia activ, faa obinuit.
SR: fr acuze, la percuie- sunet clar pulmonar pe toata suprafaa pulmonar, la
auscultaie- murmur vezicular, FR- 18 respiraii/min
SCV: acuze nu prezint. La auscultaie zgomotele cardice ritmice sonore, Zg II
atenuat n focarul II i V, suflu sistolic de ejecie n focarul aortic, de intensitate 4-5
puncte, iradiaz n fosa axilar, TA- 100/70 mmHg, FCC-56 bti/min, pulsul
apreciat pe artera radial-56 bti/min;
TGI: Dureri n hipogastrul drept de intensitate medie, cu caracter permanent, se
intensific la micare. Au aprut cu 5-6 ore n urma, treptat au devenit mai
puternice. Abdomenul moale, la palpare dolor n hipogastru drept, semne
peritoneale slab pozitive. Scaun este oformat, actele fiziologice n norm
ASU: dureri n regiunea lombar bilateral. Semnul de tapotament pozitiv bilateral,
miciuni libere, indolore
Cito!! Consultaia chirurgului
16 septembrie 2014:
Starea general satisfctore. Acuze la momentul curaiei nu prezint. Obiectiv:
tegumentele curate roz-pale, erupii absente. Pulmonar- murmur vezicular, raluri
absente. Cord: zgomotele cardiace ritmice. Abdomenul moale, indolor. Se
externeaz sub supravegherea medicului de familie, urmnd tratamentul indicat;
XIII. Epicriza:
Pacientul Postoronca Eugenia (data de natere 04 martie 1999) din raionul
Sngerei, satul Dumbrvia afost internat n secie de Crdiologie IMSPCM i
C de pe dat de 08 septembrie 2014 pn la 16 septembrie 2014 cu urmtorul
dignostic:
Diagnostic de trimitere: Malformaie congenital de cord (MCC). Stenoza aortic
valvular moderat. IC FC I-II NYHA;
Diagnosticul de internare: MCC. Stenoza Ao valvular moderat;
La internare prezint urmtoarele acuze: dureri retrosternale moderate fr iradiere
cu caracter de nghimptur ce apar la efort fizic minim, la emoii i uneori n
repaos; palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de munc, cefalee;
n urma examenului obiectiv s-a depistat:
Sistemul Cardio- Vascular: ocul apexian deplasat spre stnga, este situat
n spaiul intercostal stng V, cu 0,5 cm lateral de linia medio- clavicular,
nlimea, puterea, rezistena sunt crescute, suprafaa 2,0 cm;
Zg I nemodificat, sonor, de tonalitate joas, durata mai lung dect Zg II, se
aude n focarul mitral,Zg II modificat, de tonalitatea mai nalt, se aude mai
slab, susflu sistolic de ejecie rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se
propag peste limitele cordului spre fosa axilar i supraclavicular;

Date clinic-paraclinice:
ECG
Concluzie: Ritm sinusal, neregulat, perioade de bradicardie. AE-normal.
Majorat potenialul electric VS. Dereglarea proceselor de repolarizare;
ECO-CG Doppler color
Dilatarea poststenotic a aortei ascendente pn 40 mm. Valvele aortice
ndurate i ngroate. Prolabarea valvei mitrale 4,0 mm anterior. SIV, SIA
etane.
Concluzie: cavitile cordului nu-s dilatate. Funcia de pomp a miocardului
VS nu este alterat ( FE=78%). MCC. Stenoza Ao valvular moderat cu GP
42 mmHg. PVM gr. I. Insuficiena valvei aortice gr. II.
Cordaj fals n cavitatea VS.
Probe reumatice:ASLO>200 U/ml(N<200 U/ml)
A fost stabilit diagnostic clinic de:
Diagnosticul principal: MCC. Stenoza Ao valvular moderat (GP
42mmHg) cu insuficiena valvei Ao de gr. II;
Diagnosticul secundar (complicaii): IC CF I-II NYHA;
Boli concomitente: Prolaps de valva mitral, 4 mm. Cordaj fals n
VS. Pancreatit reactiv;
A primit urmtorul tratament:
- Tinctura de valeriana- cte 15 picturi de 2 ori/zi per os
- Vitamina E 30%- cte 5 picturi de 2 ori/zi
- Pastile Magnerot- cte o pastil de 2 ori/zi, dup mas
- Pastile Pangrol- cte o pastil de 3 ori/zi per os, dup mas
Particularitile evoluiei bolii:
Boala nu progreseaz, prognostic favorabil,
Copilul este externat la a noua zi, starea general la externare- satisfctoare;
XIV. Recomandri:
- Evidena medicului de familie, cardiologului
- Evitarea stresului, supraefortului, eliberarea parial de la educaie fizic
(grupa special)
- Dieta 10
- Pangrol 10000*3ori/zi 10 zile
- Comprimate Ascortini 1 past.*3 ori/zi timp de 10 zile
- Aevit 1 caps*2 ori/ zit imp de o lun
- Magneziu B6 1 past.*2 ori 1 lun
- Reevaluarea la medic- cardiolog peste dou luni