Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu, 2014
I.
Datele de paaport
Numele de familie, prenumele: Postoronca Eugenia Petru
Data naterii: 04 martie 1999
Virsta: 15 ani
Sex F
Profesiunea i specialitate: elev
Domiciliul: raion Sngerei, sat. Dumbrvia
Trimis de: medic specialist de profil, SR Sngerei
Bolnav asigurat: DA
Asigurator: CNAM
Diagnostic de trimitere: Malformaie congenital de cord (MCC).Stenoza aortic
valvular. IC CF II NYHA;
Diagnosticul de internare: MCC. Stenoza Ao valvular moderat;
Diagnostic clinic la externare:
Diagnosticul principal: MCC. Stenoza aortic valvular moderat (GP
42mmHg) cu insuficiena valvei Ao de gr. II;
Diagnosticul secundar (complicaii): IC CF I-II NYHA;
Boli concomitente: Prolaps de valva mitral 4 mm. Cordaj fals n VS.
Pancreatita reactiv;
Data internrii: 08 septembrie 2014
Ora: 1030/1040
Staioneaz: Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (IMSPIM i C), or. Chiinu
Data externarii 16 septembrie 2014
Zile pat spitalizare: opt zile;
II.
Acuzele la internare
La internare pacientul acuz dureri retrosternale moderate fr iradiere cu
caracter de nghimptur ce apar la efort fizic minim, la emoii i uneori n repaos;
palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de munc, cefalee;
III.
Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei se consider bolnav din 2006 cnd p/t prima dat au
aprut simptomele specifice: dureri retrosternale dup efort fizic, palpitaii i
dispnee. La examenul medical i s-a diagnosticat MCC- Stenoza aortic valvular
moderat. Se afl la evidena la medic-cardiolog, cu un an n urma a fost consultat
de cardiochirurg, concluzia dup consultaie: prognostic favorabil, intervenia
chirurgical nu necesit. P/t perioada 24 septembrie 2013- 01 octombrie 2014 i s-a
stabilit de CEMV grad de diazabilitate accentuat, orele de educaie fizic nu
frecventeaz din clasa a doua. n ultimul timp bolnava observ o alterare mai
semnificativ a strii generale: accesele anginoase au devenit mai frecvente, apar i
la un efort minim sau n repaus, durerile mai severe, nu cedeaz la administrare de
Stng
Linia parasternal
Coasta VI
Linia
medioclavicular
Coasta VII
Linia axilar
anterioar
Coasta VIII
Coasta VIII
Linia axilar
posterioar
Coasta IX
Coasta IX
Linia scapular
Coasta X-XI
Coasta X
Linia paravertebral
La nivelul proces.
Spinos al vertebr. L I
La nivelul proces.
Spinos al vertebr. L I
Stnga
3 cm de la ungiul scapulei
Apetitul: Normal;
Pierdera n pondere: neag;
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,2 l;
Deglutiia: liber, nedureroas;
Scaunul: frecvena 1 data /1zi,consistena obinuit;
Gazele se elimina;
Inspecia:
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are
culoare roz-pal, curat. Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Limba umed, fr depuneri;
Dinii: fr modificri patologice;
Abdomenul: simetric, mobil, particip la actul de respiraie, de froma
obinuit, mrirea n volum este absent;
- Palpaia:
Palpaia superficial: abdomen suplu, indolor, semne de iritaie a peritoneului nu
se urmresc;
I. Nervul olfactiv
Pacientul corect determin mirosurile, manifestri patologice de tip anosmie,
hiper-/ hipoosmie, halucinaii olfactive nu prezint;
II. Nervul optic
Acuitatea vizual la ambii ochii pstrat.
Cmpurile vizuale la O. D. i O. S. sunt normale, scotoame patologice nu
prezint. Hemianopsiile bitemporale, binazale, omonime superioare i
inferioare; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente.
Sensibilitatea cromatic pstrat;
III. Nervii oculomotori ( III, IV, VI)
Fantele palpebrale simetrice, globii ocular situai medial, strabism nu este
prezent, pupilele de dimensiuni identice, motilitatea globilor oculari deplin,
nistagmus absent, diplopie pacientul neag.
Reflexele pupilare ( fotoreacia direct i asociat, reflexul de acomodare i
convergen) pstrate, normale, simetrice;
V. Nervul trigemen
a) Poriunea senzitiv:
Tulburri subiective: pacientul nu acuz amoreli i furnicturi n regiunea
feii. Sensibilitatea supeficial i profund nu este afectat.
La palparea punctelor de ieire a celor 3 ramuri ale nervului trigemen ( n.
oftalmic, n. maxilar, n. mandibular) pacientul durerea neag.
Reflexele cornean i conjunctival sunt n norm;
b) Poriunea motorie:
Tonusul muchilor masticatori: normal muchii maseteri i temporali opun
o rezisten egal att din dreapta ct i din stnga.
Reflexul mandibular: fr modificri patologice;
VII. Nervul facial
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se determin. esutul celuloadipos dezvoltat satisfctor. Glanda tiroid nu se palpeaz.
8. Sistemul hematopoietic:
Acuze din partea sistemului hematopoietic nu prezint (transpiraii abundente,
inapentene, pierderea n greutate, pierderea gustului i a mirosului). Splina nu
se palpeaz, GL nu se palpeaz, modificri ale esuturilor adiacente nu se
depisteaz. Percutarea oaselor nedureroas. Frotaia peritoneal i frotaia n
hipocondrul stng nu se ascult;
VI.
Diagnosticul preliminar:
Lund n consideraie:
a. Acuzele pacientului la internare i la momentul curaiei: dureri retrosternale la
efort i n repaos, palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de
munc,
b. Datele din istoricul actualei boli: Patologia a fost diagnosticat n 2006 cnd p/t
prima dat au aprut simptomele i semnele caracteristice ( dureri retrosternale,
dispnee, palpitaii). Copilul a fost supus examenului cardiologic, consultat de
specialitii n domeniu din IMSPCM i C, unde i s- a efectuat examen
ecocardiografic cu stabilirea diagnosticului de malformaie cardiac congenital,
stenoza aortic valvular moderat;
c. Datele examenului obiectiv:
Sistemul cardiovascular:
Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm
lateral de linia medioclavicular , puterea i rezistena accentuate,
suprafaa de 2,0 cm2, freamt sistolic n spaiul II intercostal din dreapt
Auscultaie: zgomotul II n punctul II modificat, se aude mai slab, e mai
scurt i de o tonalitate mai inalta, n focarul aortei suflu sitolic de ejecie
rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se propag peste limitele
cordului spre fosa axilar i supraclavicular,
PRESUPUNEM DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE:
MCC. Stenoza aortic valvular moderat. IC CF I-II dup NYHA;
VII. Algoritmul de examinare:
1. Analiza general a sngelui;
2. Analiza general a urinei;
3. Biochimia sngelui;
4. Sistemul de hemostaz;
5. ECG;
6. USG abdominal;
7. USG tarctului urinar;
8. ECO-CG Doppler color;
9. Consultaia stomatologului;
10.Consultaia chirurgului;
VIII. Rezultatele:
1. Analiza hematologic (09 septembrie 2014):
Rezultatul
Norma
Hb
125,0
120,0-140,0 g/l
Indicele de culoare
0,94
0,85- 1,05
Er
4,2
4,0-5,0 * 1012 l
Leucocite
4,8
4,0-9,0 * 109 l
Neutrofile:
66
48,0- 78,0%
Nesegmentate
1-6%
Segmentate
50
47-72%
Eozinofile
0,5-5,0%
Limfocite
38
19-37%
Monocite
3-11%
VSH
2,0-15,0 mm/h
Norma
Hb
129,0
Ht
0,39
Er
4,1
4,0-5,0 * 1012 l
Leucocite
8,7
4,0-9,0 * 109 l
Neutrofile:
66
48,0- 78,0%
Nesegmentate
1-6%
Segmentate
53
47-72%
Eozinofile
0,5-5,0%
Limfocite
34
19-37%
Monocite
3-11%
120,0-140,0 g/l
4,7
2,5-6,4 mmol/l
Creatinina
93,00
53,0-97,0 mcmol/l
Bilirubina total
8,60
3,4-17,1 mcmol/l
ALAT
5,0
<31 U/l
ASAT
14,0
<31 U/l
Glucoza
4,9 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
LDH
334
225,0-450,0 U/l
CK-MB
2,7
0-24 U/I
Colesterol total
4,4
3,0-6,0 mmol/l
Trigliceride
1,09
0,42-1,48 mmol/l
64-83 mmol/l
Reacia
Glucoza
Epiteliu plat
Proteine
Leucocite
Transparena
fr
patologice
4. ECG (09 septembrie 2014):
P
PQ
QRS
QT
FCC
Galben
Acid
microscopic:
Negativ
6-8 c/v
Negativ
1-2 c/v
Transparent
Concluzie:
modificri
Valori de referin
0,06-0,1 sec
0,04-0,1 sec
0,06-0,1 sec
0,34-0,40 sec
0,08
0,12
0,08
0,36
max 75
min 45
60-100 bti/min
med 60
Concluzie: Ritm sinusal, neregulat, perioade de bradicardie. AE-normal.
Majorat potenialul electric VS. Dereglarea proceselor de repolarizare;
100
80-100 %
Fibrinogen
2,8
2,2-4,4 g/l
>= 200
negativ
Cardiomiopatie hipertrofic
Clinic
Auscultativ
Suflu
X.
ECG
ECO-CG
Diagnosticul clinic:
Stenoza aortic
valvular
Scderea capacitii de
munc, dispnee la efort
fizic/ psihic, n strile
avansate inclusiv n
repaus, palpitaii,
cardialgie, vertij,
sincope, moarte subit
Zgomotul II modificat,
n formele severe chiar
absent
Suflu sistolic de ejecie
perceput cu maxima
intensitate n focarul Ao
sau parasternal stng cu
propagare spre gt sau
uneori n spate.
Mai apare suflu
diastolic precoce (la
dezvoltare a
insuficienei aortice)
Axa electric deviaz
spre stnga sau este
normal, semne de
HVS, n stenozele
severe are loc
subdinivelarea ST i
inversarea undei T n
D1, AVL, V5, V6
Stenoza aortic,
aprecierea gradului de
presiune transvalvular,
calcificarea valvulelor
aortice
Lund n consideraie:
Acuzele pacientului, istoricul actualei boli, examenul obiectiv, datele
investigaiilor paraclinice i concluziile suplimentare ale medicilor specialiti
confirmm urmtorul diagnostic final:
Diagnostic principal: MCC. Stenoza aortic valvular moderat (GP- 42
mmHg) cu insufuciena valvei aortice de gr. I
Complicaii ale patologiei de baz: IC CF I-II NYHA(!!! Argumente: dispnee
la efort, fatigabilitate, scderea toleranei la efort)
Boli asociate: Prolaps de valva mitral 4 mm. Cordaj fals n VS. Pancreatita
reactiv;
XI.
a.
b.
-
Planul de tratament:
Tratament farmacologic:
Tinctura de valeriana- cte 15 picturi de 2 ori/zi per os
Vitamina E 30%- cte 5 picturi de 2 ori/zi
Pastile Magnerot- cte o pastil de 2 ori/zi, dup mas
Pastile Pangrol- cte o pastil de 3 ori/zi per os, dup mas
Tratament non-farmacologic:
Dieta 10 (Bolile sistemului cardio-vascular cu insuficena circulaiei
sanguine gr.I-II.)
A.Lactatele: lapte degresat, brnza de vaci;
B.Carne (150-200 gr. De 3-4 ori/sptmna): vita, pui fiert sau pregtit pe
aburi;
C.Grsimile: unt (10-15 gr/zi), ulei de floare a soarelui, de soia, de masline
sau de porumb (40-50 gr/zilnic);
D.Fructele proaspete sau preparate sub forma de compoturi, sucuru;
E.Legumele srate n sodiu i celuloz: morcovi, dovlecei, fasole verde,
salata verde, vinete, roii;
F.Condimente:ptrunjel,tarhon, mrar, leustean, cimbru, lmie;
G.Dulciurile preparate din aluat fiert, uscat, fr biarbonat sau sare;
H.SE INTERZICE: lactatele srate i grase, carne gras, pinea neagr,
alcool sub orice form, cafea, ceai verde, condimente iute, legume cu
coninut crescut de sare (telina, spanac, varz acr) sau conservate
(murturile), dulciurile preparate cu bicarbonat, cu aluat dospit, cu cantitate
crescut de unt i galbenu de ou, grsimile emulsionate (maioneza, frica)
XII. Evoluie:
09 septembrie 2014
Starea general de gravitate medie, contiena clar, poziia n pat activ, expresia
feei obinuit. Acuzele la momentul interogarii lipsesc
Tegumentele de culoare roz-pal, curate, umiditate obinuit, GL periferici nu se
palpeaz, edeme lipsesc.
Sistem respirator: Acuze din parte sistemului respirator lipsesc. Ambele hemitorale
particip simetric n actul de respiraie, cutia toracic elastic. Percutor: sunet clar
pulmonar pe toata aria pulmonar. La auscultaie: murmur vezicular. FR- 18
respiraii/min
Sistemul cardiovascular: La momentul curaiei acuze lipsesc. La palpare se
apreciaz freamt sistolic n spaiul intercostal II din dreapta, ocul apexian
deplasat la stng, localizat cu 0,5 cm lateral de limia medioclavicular stnga. La
auscultaie: zgomotele cardiace ritmice, clare, n punctul II se determin o atenuare
a Zg II i suflu sistolic de ejecie de intensitate medie, se propag n gt. TA100/70 mmHg, FCC- 59 bti/min, puls pe artera radial- 59/min
Sistemul digestiv: Acuze din partea sistemului digestiv lipsesc. Normorexie. Limba
umed, depuneri patologice nu se constat. Abdomen n actul de respiraie
particip, la palpare moale, indolor, semnele peritoneale negative, actele
fiziologice n norm, scaunul oformat.
Aparatul uro-genital: Acuze lipsesc, schimbri n regiunea lombar nu se constat,
semnul de tapotament Giordano-Pasternaki pozitiv bilateral. Miciuni libere,
indolore;
Concluzie: Continu tratament conform fiei de indicaie!!
10 septembrie 2014
Starea general de gravitate medie, cu ameliorare, contiena clar, poziia activ,
facies obinuit, atitudinea fa de boala adecvat. Tegumentele curate, de culoare
roz- pal, umiditate obinuit, GL nu se palpeaz, febra- 37,10C msurat n fosa
axilar.
Sistem respirator: Acuze din partea SR lipsesc, la percuie: sunet clar pulmonar pe
toat aria pulmonar, la auscultaie: murmur vezicular, FR-18 respiraii/min
SCV: Dureri retrosternale de intensitate moderat, nu iradieaz. Din spusele
pacientei au aprut noapte, treptat intensitatea durerilor scade, vertij. La
auscultaie: Zgomotele cardiace ritmice, sonore, Zg II atenuat n punctul II i V,
suflu sistolic de ejecie n focarul aortic (se ascult n poziie vertical i orizontal,
n decubit lateral stng). TA- 110/70 mmHg, FCC- 58 bti/min, puls pe artera
radial- 58/min
TGI: Acuze lipsesc. Pofta de mncare prezent. Limba umed, curat, abdomenul
n actul de respiraie particip simetric cu torace, la plpare abdomenul moale,
Date clinic-paraclinice:
ECG
Concluzie: Ritm sinusal, neregulat, perioade de bradicardie. AE-normal.
Majorat potenialul electric VS. Dereglarea proceselor de repolarizare;
ECO-CG Doppler color
Dilatarea poststenotic a aortei ascendente pn 40 mm. Valvele aortice
ndurate i ngroate. Prolabarea valvei mitrale 4,0 mm anterior. SIV, SIA
etane.
Concluzie: cavitile cordului nu-s dilatate. Funcia de pomp a miocardului
VS nu este alterat ( FE=78%). MCC. Stenoza Ao valvular moderat cu GP
42 mmHg. PVM gr. I. Insuficiena valvei aortice gr. II.
Cordaj fals n cavitatea VS.
Probe reumatice:ASLO>200 U/ml(N<200 U/ml)
A fost stabilit diagnostic clinic de:
Diagnosticul principal: MCC. Stenoza Ao valvular moderat (GP
42mmHg) cu insuficiena valvei Ao de gr. II;
Diagnosticul secundar (complicaii): IC CF I-II NYHA;
Boli concomitente: Prolaps de valva mitral, 4 mm. Cordaj fals n
VS. Pancreatit reactiv;
A primit urmtorul tratament:
- Tinctura de valeriana- cte 15 picturi de 2 ori/zi per os
- Vitamina E 30%- cte 5 picturi de 2 ori/zi
- Pastile Magnerot- cte o pastil de 2 ori/zi, dup mas
- Pastile Pangrol- cte o pastil de 3 ori/zi per os, dup mas
Particularitile evoluiei bolii:
Boala nu progreseaz, prognostic favorabil,
Copilul este externat la a noua zi, starea general la externare- satisfctoare;
XIV. Recomandri:
- Evidena medicului de familie, cardiologului
- Evitarea stresului, supraefortului, eliberarea parial de la educaie fizic
(grupa special)
- Dieta 10
- Pangrol 10000*3ori/zi 10 zile
- Comprimate Ascortini 1 past.*3 ori/zi timp de 10 zile
- Aevit 1 caps*2 ori/ zit imp de o lun
- Magneziu B6 1 past.*2 ori 1 lun
- Reevaluarea la medic- cardiolog peste dou luni