Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conductorul grupei .
Copilul (N P)__________________________________________________________
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal:___________________________________________________
Diagnostice secundare (complicaii):________________________________________
Boli concomitente:______________________________________________________
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare-din foaie de observaie. Acuze la ziua curaiei (sunt expuse succint, concret).
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestrile clinice, evoluia bolii pn la
momentul curaiei, tratamentul administrat i eficacitatea lui).
Atenie!!! La sfritul seciunii se fac concluzii n baza acuzelor i a istoricului bolii cu
presupunere a organelor afectate i/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.
Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut;
Ritmul (respiraie ritmic, aritmic);
Tipul respiraiei: toracic, abdominal, mixt;
Tipul respiraiei patologice (haotic, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni);
Respiraia nazal: liber, dificil, absent;
Vocea: rguit, afonie, etc;
Tusea la momentul examinrii, prezena sputei;
Dispneea: inspiratorie, expiratorie, mixt;
Palpaia: Cutia toracic: forma, localizarea coastelor, uniformitatea i participarea n actul de
respiraie;
Freamtul vocal;
Percuia topografic: nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, limea cmpurilor Kroenig,
limita pulmonar inferioar, linia parasternal, medioclavicular, axilar anterioar, medie i
posterioar, linia scapular, paravertebral, excursia pulmonar;
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice- clar,
submat, mat, timpanic, sunet de cutie;
Auscultaia: respiraia pueril, vezicular, bronhial, aspr, diminuat, amforic, sacadat; raluri
uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale
cu precizarea localizrii; Bronhofonia.
Aparatul cardiovascular:
Examenul fizic (inspecia) i palpaia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor,
reeaua venoas, ghebul cardiac, ocul cardiac, pulsaia epigastric, ocul apexian (sediul, limea,
nlimea, rezistena), semnul torsului pisicii, pulsul pe artera radial si caracterul luifrecvena/minut, sincronizarea, amplitudine, intensitatea, ritmul;
Percuia: limitele matitii absolute i relative cardiace;
Auscultaia: caracterizarea zgomotelor cardiace (sonoritatea, tonalitatea, frecvena, accentele,
dedublarea, ritmul; caracteristica suflului sistolic i diastolic- tembrul, intensitatea, focarele de
auscultaie mai clar a suflurilor, iradierea, propagarea, modificarea lor la schimbarea poziiei
corpului i a efortului fizic), flotaia pericardic;
Tensiunea arterial;
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta pese 5 ani.
Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa (umed, uscat, curat, culoarea), istmul faringian (culoarea,
prezena/absena depunerilor, starea amigdalelor), limba (culoarea, umed, uscat, curat/cu
depuneri, modificri de relief, starea papilelor linguale, amprenta dentar, ulceraii, motilitatea
limbii , dinii (dentiia de lapte, dentiie permanent, formula dentar, carii);
Inspecia abdomenului: forma i configuraia, modificri de volum, tulburri circulatorii (circulaia
colateral), peristaltismul, participarea abdomenului n actul de respiraie, diastaza muchilor
drepi abdominali, starea ombilicului;
Percuia abdomenului: ascit, simptomul de balotare, determinarea dimensiunilor ficatului dup
Kurlov, simptomul Mendel;
Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas, hiperestezie, duritate, cu
precizarea prezenei i localizrii;
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers, palparea ficatului
(limita inferioar- ascuit, rotunjit, moale, dur, dureroas, nedureroas, suprafaa ficatului
neted, nodular, neregulat), semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr,
palparea stomacului (dureroas, sunetul de stropi), palparea splinei, a ganglionilor limfatici
mezenteriali, a pancreasului (semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson), semnul
Shetkin-Blumberg, Rowsing, etc.;
Auscultaia: dimensiunile stomacului dup metoda ausculto-percuie, intensitatea peristaltismului;
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal;
Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena, modificrile patologice.
Aparatul reno-urinar:
Inspecia: prezena paliditaii, edemelor, starea regiunii lombare;
Palparea: renal, vezica urinar, a ureterelor;
Percuia limitei superioare a vezicii urinare;
Semnul Gordano - Pasternaki;
Frecvena i caracteristica miciilor (intensitatea durerii, incontinen urinar);
Urina: Culoare, transparen, prezena de mucus, puroi, sedimentul;
Sistemul nervos:
La copiii de vrst fraged (< 3 ani) se descriu criteriile dezvoltrii neuro-psihice i corespunderea lor
etapei de formare.
n cazul devierilor patologice (prezena rigiditii muchilor occipitali, bombarea fontanelei anterioare,
semnul Kernig, Brudzinski pozitiv, etc.) datele se indic la toate grupele de vrst.
Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ.
Sistemul endocrin: modificri ale taliei (nanism, gigantism, hipostatur) i a masei corporale
(hipotrifia, anorexie, paratrofie sau obezitate), starea glandei tiroide (dimensiunile, consistena,
formaiunile nodulare), dezvoltarea sexual (caracteristicile sexuale secundare exprimate,
corespunderea vrstei, ciclul menstrual la fete).
Alte examene de specialitate (dup caz).
IV. Diagnosticul prezumtiv (cu argumentare).
V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului - investigaii de laborator, imagistice, etc.,
consultul specialitilor, care considerai c sunt necesare de efectuat pentru confirmarea
diagnosticului clinic.
VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinic a
lor.
VII. Consultaiile specialitilor - din datele cartelei de spitalizare.
VIII. Diagnosticul diferenial- se vor compara rezultatele obinute la examinare a pacientului cu
tabloul clinic al altor afeciuni care au manifestri clinico-paraclinice asemntoare maladiei de
baz. De menionat aceste afeciuni, de specificat trsturile comune cu boala suspect, dar i
deosebirile. De argumentat excluderea afeciunilor care au manifestri clinice asemntoare cu boala
suspect la pacientul n cauz.